Оценка качества жизни в педиатрии
реклама
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ Оценка качества жизни в педиатрии Е.М.Лукьянова Российский государственный медицинский университет, г. Москва Цель данной статьи заключается в освещении важных вопросов, касающихся оценки качества жизни в педиат8 рии. Внимание уделяется концепции качества жизни в педиатрии, методологии проведения исследований уровня ка8 чества жизни в педиатрии. В обзоре освещены также основные методологические ошибки при проведении исследова8 ний для оценки качества жизни. Предлагается обзор некоторых основных опросников, применяемых в педиатрии. Так8 же освещены вопросы научно8исследовательской деятельности в области исследования качества жизни в России. Общие вопросы оценки качества жизни. Универсаль% ного определения «качества жизни» (КЖ) не существу% ет. По мере развития человеческого общества отноше% ние к этому понятию будет меняться. Каждое следую% щее поколение, выдвинув свои требования к жизни, само определит критерии ее «нормальности» и «каче% ственности». Тем не менее, Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) была проделана большая ис% следовательская работа по выработке основополагаю% щих критериев КЖ человека конца ХХ века. Критерии и составляющие представляются следующими: % физический – сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых; % психологические – положительные эмоции, мы% шление, изучение, запоминание, концентрация внимания, самооценка, внешний вид, негатив% ные переживания; % уровень самостоятельности – повседневная ак% тивность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения; % общественная жизнь – актуальна для подростков – личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность (для детей не рассматривается); % окружающая среда – благополучие, безопас% ность, быт, обеспеченность, доступность и каче% ство медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обуче% ния и повышения квалификации, досуг, эколо% гия; % духовность – религия, личные убеждения [5]. Основываясь на этих рекомендациях, КЖ следует рассматривать как индивидуальное соотношение свое% го положения в жизни общества, в контексте культуры и систем ценностей этого общества, с целями данного индивидуума, и его планами. Другими словами, КЖ – степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества. На практике существуют несколько подходов к 34 №4, 2002 оценке качества жизни: физиологический, экономичес% кий [2, 3], социологический, психологический и меди% цинский, включающий в себя также концепцию качест% ва жизни, связанного с состоянием здоровья человека. Качество жизни определяется «физическими, социаль% ными и эмоциональными факторами жизни пациента, имеющими для него важное значение существования и непосредственно на него влияющими». Данная форму% лировка основана на многоуровневом определении здо% ровья, предложенном ВОЗ и представляющей здоровье как «состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствия забо% левания или недомогания». Качество жизни, связанное с состоянием здоровья, рассматривается как «исследо% вания качества жизни (QoL), изменяемые в зависимос% ти от состояния здоровья». Поэтому разделены понятие «качества жизни» % QoL (Quality of Life) и понятие «ка% чества жизни, связанного с состоянием здоровья» % HR% QoL (Heath%Related Quality of Life). Методы определения качества жизни. Итогом актив% ной работы международных исследовательских групп стал консенсус, касающийся стандартизированного изучения мнений пациентов о своем здоровье как мо% ниторинга результатов усилий здравоохранения. Ко% нечной целью любой инициативы, связанной с охра% ной здоровья, сегодня следует считать достижение бо% лее качественной жизни пациентов, наряду с сохране% нием ими работоспособности и хорошего самочувст% вия [5]. Сбор стандартных ответов на стандартные вопросы оказался самым эффективным методом оценки статуса здоровья. Тщательно сформулированные вопросы и подобранные варианты ответов, составленные для подсчета по методу суммирования рейтингов, легли в основу современных опросников по КЖ. Сегодня в мире применяется более 50 вариантов опросников (у взрослых) для оценки КЖ. Общие опросники направлены на оценку здоровья населения в целом, независимо от патологии, а специH КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ альные – при конкретных заболеваниях. Преимущест% во общих опросников в том, что их валидность (значи% мость, уместность, адекватность) установлена для са% мых различных нозологий, что позволяет проводить сравнительную оценку влияния разнообразных меди% цинских программ на КЖ как отдельных субъектов, так и всей популяции. Недостатком таких инструмен% тов является неадекватная их чувствительность к изме% нениям состояния здоровья в рамках отдельно взятого заболевания. Таким образом, общие опросники целе% сообразно применять для оценки тактики здравоохра% нения в целом и при проведении эпидемиологических исследований. При применении общего опросника может проводиться определение выборочного показа% теля (preference%based measures). Этот показатель ха% рактеризует сочетанное влияние физических, эмоцио% нальных и социальных факторов на качество жизни. Таким образом, общий показатель коррелирует с со% стоянием здоровья или уровнем благополучия индиви% дуума. Данный показатель может быть получен с помо% щью стандартного игрового метода (standard gamble – SG) или использования визуальных аналоговых шкал (VAS). Также могут использоваться «непрямые» мето% ды его получения, многозначные системы, такие как опросник QWB [22] , HUI Mark 2 & 3 [39] (см. ниже). Преимуществом выборочных показателей является то, что они могут использоваться при вычислении количе% ства качественно сохраненных лет жизни (QALYs) для проведения фармакоэкономического анализа (cost% effectiveness, cost%utility). Специальные опросники сфокусированы на конкретной нозологии и ее лече% нии. Они позволяют уловить минимальные изменения в КЖ пациентов, произошедшие за относительно ко% роткий промежуток времени, обычно 2%4 нед. Специ% альные опросники применяют для оценки эффектив% ности конкретного метода ведения и лечения данного заболевания, и именно их используют при клиничес% ких испытаниях фармакологических препаратов. Единых критериев и стандартных норм КЖ не су% ществует. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценки. Для различных групп, регионов и стран можно определить условную норму КЖ, а в дальней% шем проводить сравнение с этим показателем. Опрос% ники позволяют выявить лишь тенденции изменения КЖ в той или иной группе респондентов. Методология выполнения исследования. Исследова% ние и оценка могут быть проведены опытным интер% вьюером или самим пациентом. Опрос может быть осуществлен по телефону или лично. Каждый из вари% антов имеет свои преимущества и недостатки. В случае проведения опроса опытным специалистом, затраты на проведение исследования увеличиваются, но сни% жается количество пунктов, оцененных с ошибками и оставленных без ответа. При заполнении опросника пациентом самостоятельно финансовые затраты сни% жаются, но возрастает количество пропущенных пунк% тов и снижается точность ответов. Одним из компро% миссов является проведение исследования пациентом под контролем специалиста. Другая возможность – проведение опроса по телефону с относительным уп% рощением структуры опросника. Используются ком% пьютеризированные телефонные интервью (CATI), позволяющие усложнить опрос и упростить ввод дан% ных. Учитывая эти возможности, процент ошибок и недостающих данных может быть сведен к минимуму вместе с увеличением эффективности использования ресурсов. Дальнейшее расширение использования и упроще% ние проведения исследования можно достигнуть с по% мощью применения компьютеров. В настоящий мо% мент существует специально разработанная методика для компьютерного применения – версия опросника для детей по астме – PAQLQ для ноутбуков. Примене% ние таких версий опросников поможет сэкономить время, затрачиваемое на заполнение опросников, сде% лать оценку КЖ более эффективной, сбор данных своевременным и аккуратным. С 1995 г. во Франции работает международная не% коммерческая организация по изучению КЖ – Инсти% тут MAPI. Одним из направлений деятельности Ин% ститута является координация работ по разработке оп% росников и их культурной адаптации к различным языковым и экономическим формациям. К опросни% кам предъявляются строгие требования. Они должны быть: 1) универсальными (охватывать все параметры здоровья); 2) надежными (фиксировать индивидуальные уровни здоровья у разных респондентов); 3) чувствительными к клинически значимым из% менениям состояния здоровья каждого респондента; 4) воспроизводимыми (тест = ретест); 5) простыми в использовании и краткими; 6) стандартизированными (предлагать единый вариант стандартных вопросов и вариантов ответов для всех групп респондентов); 7) оценочными (давать количественную оценку параметров здоровья). Терминология, применяемая для описания опросников Чувствительность – способность метода определять клинически значимые (релевантные) изменения даже при небольшой выраженности изменений. КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №4, 2002 35 КАЧЕСТВО ЖИЗНИ Надежность – способность метода при одних и тех же условиях, при одном и том же виде лечения давать одинаковые результаты при повторных исследованиях. Термин «валидность» (релевантность, значимость, адекватность) применяется для определения соответ% ствия результатов изучаемого теста с результатами стандартного применения (т.е. существующего стан% дарта) применения, т.е. соответствие теста своему на% значению. Различают несколько видов валидности: % внешнюю % очевидное соответствие стандартно% му (референтному) качеству, которое определя% ется существующими представлениями о нем; % содержательную % соответствие состава и конст% рукции применяемого теста измеряемому каче% ству; % различительную % способность теста различать индивидуумов и группы людей с различитель% ными качествами или в различных состояниях; % критериальную (диагностическую) % способ% ность изучаемого теста измерять свойство, кото% рое необходимо измерить; % интерпретативную – степень правильности за% ключений; % валидность по одновременности – сопоставление результатов по изучаемому тесту с референтны% ми оценками в данный момент, т.е. без учета ис% ходных различий людей и индивидуального раз% личного эффекта обучения (тренировки); % валидность по соответствию – сопоставление изучаемого теста с результатами референтного, имеющего заранее известную ценность; % валидность конструктивного целого и др. Под ва% лидностью конструктивного целого понимают способность отображения изучаемых качеств совокупностью тестов. Учитывая то, что в России пока не существует наци% ональных методик оценки КЖ, вопрос адаптации к русскоязычным пациентам международных опросни% ков чрезвычайно сложен и предполагает тесное со% трудничество переводчиков, медицинских работни% ков, психологов, с одной стороны, и авторов оригина% лов, с другой. Тем не менее, сегодня можно с уверенностью ут% верждать, что в распоряжении российских ученых уже имеются разнообразные и надежные инструменты оценки КЖ, прошедшие полный курс культуральной адаптации. Например: Общие опросники: % SF%36 – The MOS 36%Item Short%Form Health Survey, автор J. Ware; % SIP % Sickness Impact Profile, автор M. Bergner. Специальные опросники: % AQLQ – Asthma Quality of Life Questionnaire (во% просник для оценки качества жизни при астме) автор % E.Juniper; % AQ%20 – 20%Item Asthma Questionnaire (короткая форма опросника по астме из 20 вопросов), ав% тор % P.W. Jones; % PAQLQ – Pediatric Asthma QoL Questionnaire (опросник по качеству жизни при астме для де% тей), автор % E.Juniper [26]; % CAQ (A, B, C) – Childhood Asthma Questionnaire (опросник по астме для детей), автор % D. French [24, 25]. Изучение качества жизни у взрослых проводится с 1966 г. и включено в качестве рутинного метода во мно% гие клинические исследования, в то время как интерес к оценке качества жизни у детей возник только лишь после 1980 г. До этого момента были представлены лишь единичные сообщения на эту тему. Методы оценки качества жизни достаточно хорошо разработаны для взрослой практики, и некоторые из них применяются для детей (в основном, адаптированные опросники). Данный подход не является обоснованным из%за недостаточной достоверности методов для детской практики и различий в процессе выполнения. Слож% ность заключается, прежде всего, в том, что дети должны осознавать наличие у них заболевания, смысл задавае% мых вопросов, что является особенностью для каждой возрастной группы. Повседневная активность детей зна% чительно отличается от таковой у взрослых. Для разных групп детей и разных возрастных групп детей требуется применение различных опросников. Существуют труд% ности адаптации письменной формы опроса (для Рис. 1. Оценка интенсивности боли – “Рожицы” 36 №4, 2002 КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ школьников и подростков) на форму опроса, подходя% щую для детей 3%летнего возраста. Альтернативой, учи% тывая познавательные навыки, поведенческие и функ% циональные характеристики маленьких детей, является использование картинок, пиктограмм и визуальных ана% логовых шкал вместо слов. При применении визуальных аналоговых шкал, например, используются картинки с изображением «человечков» с выражением лица от мак% симально негативного до максимально позитивного (рис. 1). Ребенок с помощью курсора выбирает подходя% щее ему выражение лица. С обратной стороны панели обозначена шкала, которая может быть выражена в бал% лах, в единицах и в процентах. В мае 1999 г. по инициативе врачей, научных работ% ников и психологов из различных городов России бы% ла создана общественная организация «Межнацио% нальный центр исследования качества жизни» [4]. Ос% новной целью деятельности центра является внедре% ние концепции методологии оценки КЖ в отечествен% ную медицину и социологию, координация нацио% нальных программ исследования КЖ в здравоохране% нии и социальной политике. В центре разработаны на% учные и образовательные программы, касающиеся следующих направлений: ревматология, онкология, гематология, гастроэнтерология, гепатология, невро% логия, трансплантология, педиатрия (валидация оп% росника PedsQL, популяционные исследования каче% ства жизни у детей, оценка качества жизни у детей с онкологическими заболеваниями и бронхиальной аст% мой), паллиативная медицина. Концепция исследования КЖ в педиатрии, разра% ботанная экспертами Межнационального центра ис% следования качества жизни, включает ряд принципи% альных положений, наболее существенными из кото% рых являются следующие: 1. Для улучшения качества медицинской помощи в педиатрии необходимо расширение объема диа% гностической информации о ребенке за счет включения в перечень первичных диагностичес% ких данных показателей его физического, пси% хологического состояния и социального функ% ционирования, интегрированных в понятие «ка% чество жизни». 2. Оценка эффективности программы лечения ре% бенка должна опираться, наряду с традицион% ными показателями, на параметры качества его жизни. 3. Общепринятые подходы, включающие физи% кальные методы обследования, а также лабора% торные и инструментальные исследования не позволяют получить полное представление о многоплановых изменениях в физическом, пси% хологическом состоянии и социальном функци% онировании ребенка, вызванных болезнью и ле% чением. 4. Оценка параметров физического, психологичес% кого и социального состояния ребенка, вызван% ных болезнью и лечением, должна проводиться в строгом соответствии со стандартизированной методологией исследования КЖ. Целесообразно отметить следующие особенности исследования КЖ в педиатрии: % до пятилетнего возраста КЖ ребенка оценивают родители; % после достижения ребенком 5 лет в оценке КЖ участвуют как родители, так и дети. В международной практике этим двум подходам соответствуют термины: % proxyHreport 8 это оценка КЖ детей родителями, родственниками, врачами, медсестрами и другими лицами из окружения ребенка; % selfHreport – это оценка собственного КЖ самими детьми после достижения 58летнего возраста. Таким образом, при оценке КЖ детей необходим комплексный подход, учитывающий в совокупности мнение детей (self%report) и родителей (proxy%report). Стоит отметить, что в оценке КЖ детей между ро% дителями и детьми довольно часто выявляются разно% гласия. Это так называемый «proxy%problem» или «cross%informant variance» феномен, достаточно по% дробно описанный в литературе. Известно также о су% ществовании разногласий между родителями в оценке КЖ их ребенка. Так, в исследовании КЖ детей с мен% тальными нарушениями, выполненном в Германии (HUI Mark 3 [39], Barr и др.), было показано, что отцы, как правило, оценивают КЖ своих детей по всем шка% лам опросника выше, чем матери. Степень разногласий в оценке КЖ детей между де% тьми и их родителями зависит от социальных, психо% логических, клинических и других параметров. Так, при обследовании детей%интровертов степень разно% гласий между детьми и родителями была выше. При обследовании детей%экстравертов степень разногласий была ниже. Juniper и др., используя опросник PAQLQ [26], про% вели опрос детей и их родителей, либо лица, ухажива% ющего за ребенком. Оказалось, что общая оценка из% менений посимптомно у детей ближе к клиническим данным, чем оценка сиделки. Выяснилось также, что при исследовании детей моложе 11 лет нужная инфор% мация складывается из ответов и родителей, и детей, тогда как у пациентов старше 11 лет родители могут лишь немногим дополнить содержание ответов ребен% ка (Guyatt и др). КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №4, 2002 37 КАЧЕСТВО ЖИЗНИ Существуют возрастные различия основных со% ставляющих КЖ ребенка. Данная особенность носит название «age%specificity» и имеет отношение ко всем составляющим КЖ ребенка: физической, психологи% ческой и социальной. Проявление каждого из компонентов КЖ зависит от возраста ребенка, что влияет на структуру шкал оп% росников для оценки КЖ у детей. Так, у детей младше% го возраста отражением социального функционирова% ния является уровень игровой активности и общения с детьми в детском саду. В школьном возрасте вопросы составляющей социального функционирования осно% ваны на активности ребенка в школе и связаны с его адаптацией в коллективе, коммуникабельностью и школьной успеваемостью. Особенности методологии исследования КЖ у детей Общие принципы построения протокола при про% ведении исследования КЖ у детей и взрослых не име% ют принципиальных различий, тем не менее ряд осо% бенностей методологии исследования КЖ в педиатрии необходимо учитывать. Существует ряд требований к выбору опросников для исследования КЖ у детей. В соответствии с международными стандартами опрос% ники, используемые в педиатрии, должны обладать следующими характеристиками: % наличием хороших психометрических свойств (надежности, валидности (достоверности), чув% ствительности); % практичностью (доступностью для чтения и по% нимания детьми различного возраста, удобным форматом для заполнения, статистической об% работки и интерпретации результатов); % возможностью применения в определенных группах детей в соответствии с задачами иссле% дования (здоровых детей широкого возрастного диапазона, в различных клинических группах); % наличием шкал общего характера, наряду с мо% дулями для отдельных заболеваний, высокочув% ствительных для выявления симптомов, обус% ловленных самим заболеванием или его лечени% ем; наличием параллельных форм опросника для детей и родителей. Эффективное применение международных опрос% ников в России для исследования КЖ у детей возможно при выполнении следующих условий: % перевод на русский язык в соответствии с обще% принятыми требованиями; % культурная и языковая адаптация русского вари% анта опросника в формирование так называе% мых фокусных групп: групп детей и родителей 38 №4, 2002 по 4%5 человек для проведения индивидуального интервьюирования с целью выявления и кор% рекции неточностей перевода, а также учета эт% нолингвистических особенностей. При этом учитывают и анализируют все комментарии де% тей и родителей в отношении содержания, фор% мата опросника, речевых оборотов, степени сложности слов и задаваемых вопросов, кор% ректности предложенных вариантов ответов (за% висит также от принадлежности родителей и де% тей к какой%либо социальной группе, уровня их интеллекта и образования); % валидация (адаптация и достоверность) русской версии опросника. Для оценки конструктивной валидности и чувствительности опросника пред% полагается определение некоторых клинических и социальных показателей для детей с последую% щим анализом взаимозависимости между ними и показателями шкал КЖ опросника (это относит% ся к разработке специальных клинических карт – приложений к опроснику КЖ). Перед началом проведения исследований КЖ детей целесообразно обратить внимание на ряд этических, юридических и психологических моментов. Коорди% натор протокола или ответственный исполнитель должны: % получить согласие родителей и детей на участие в исследовании, заверенное личной подписью, как родителей, так и детей старше 7 лет в инфор% мированном согласии, разработанном отдельно для родителей и для детей; % объяснить родителям и детям в доступной фор% ме, для чего изучают КЖ детей, каким образом будет проходить исследование, как будет ис% пользована полученная в ходе исследования ин% формация; % обеспечить соблюдение общепринятых деонто% логических правил при работе с детьми и роди% телями; % обеспечить конфиденциальность информации, предоставляемой детьми и родителями; % предоставить помощь детям и родителям в разъ% яснении непонятных вопросов; % обеспечить право ребенка и/или его родителей не отвечать на те или иные вопросы. Возможности метода оценки качества жизни у детей Спектр возможных сфер применения методологии исследования КЖ в педиатрии достаточно обширен. 1. Определение популяционных норм КЖ детей в России: КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ % исследование особенностей показателей КЖ де% тей, относящихся к различным национальным и географическим популяциям; % изучение влияния демографических, социаль% ных и других факторов на показатели КЖ детей. 2. Изучение влияния заболевания на показатели КЖ детей. В этом разделе принципиальным этапом исследо% вания является сравнение параметров КЖ больных и здоровых детей. В этой связи следует подчеркнуть, что выполнение задачи по изучению влияния заболевания на параметры КЖ ребенка в полной мере станет воз% можным после получения данных о популяционных нормах КЖ детей в России. Метод исследования КЖ позволяет получить ис% ключительно ценную информацию о влиянии заболе% вания на различные составляющие КЖ ребенка, а так% же дает представление об индивидуальной реакции ре% бенка на болезнь. В настоящее время изучение влия% ния заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование ребенка проводят в пульмонологии, онкологии, гематологии, эндокрино% логии, кардиологии, нефрологии, неврологии, ревма% тологии, трансплантологии, дерматологии и др. 3. Качество жизни как метод индивидуального мо% ниторинга на разных этапах лечения. На основании сведений об изменении уровня раз% личных составляющих КЖ больного ребенка в резуль% тате того или иного терапевтического воздействия ме% тод оценки КЖ может быть исключительно полезным для оптимизации и индивидуализации проводимой те% рапии. 4. Качество жизни как критерий оценки эффектив% ности новых методов лечения. Учитывая современное многообразие многоцент% ровых клинических исследований, посвященных оценке эффективности новых методов лечения, при% знано, что физикальных, лабораторных и инструмен% тальных параметров недостаточно для полноценной верификации ответа на терапию. В перечень необходи% мых критериев оценки эффективности лечения вклю% чены показатели КЖ. В случае определения в результа% те рандомизированного исследования одинаковой клинической эффективности разных программ лече% ния именно результаты исследования КЖ позволяют отдать предпочтение тому или иному подходу. 5. Качество жизни как компонент фармакоэконо% мических расчетов Методология оценки КЖ является важной состав% ляющей фармакоэкономических расчетов, позволяю% щих установить экономическую целесообразность применения новых препаратов или схем лечения для детей и обосновать наиболее целесообразные стандар% ты лечения в педиатрии на основании оценки таких показателей как «стоимость/эффективность» и «стои% мость/полезность». Концепция исследования КЖ в педиатрии – это новое перспективное научное направление, имеющее большие потенциальные возможности применения в клинических исследованиях и медицинской практике. Типичные ошибки при оценке КЖ По мере роста интереса к КЖ все отчетливее выяв% ляется ряд типичных ошибок, которые допускают ис% следователи при изучении этого понятия. 1. Часто приходится сталкиваться с ситуацией, ког% да в качестве индикатора уровня КЖ используется функциональный статус пациента. Между тем ВОЗ ре% комендует определять «функциональный статус» как способность индивидуума в данное время выполнять задание или функцию, которые должны иметь факти% ческий результат. При этом абсолютно не учитываются психоэмоциональное состояние индивидуума, уровень его независимости и общественного положения, лич% ные убеждения и др., составляющие полноценную жизнь человека. Функциональный статус является лишь одним из аспектов более сложного понятия КЖ. 2. Также ошибка – отношение к КЖ как к критерию степени тяжести заболевания. Важно понимать, что КЖ оценивает не тяжесть течения процесса, а то, как пациент переносит свое заболевание. Так, при дли% тельно текущей болезни пациент привыкает к своему состоянию и перестает обращать на него внимание. У таких пациентов можно зарегистрировать повышение КЖ, что, однако, не будет означать регрессию заболе% вания. 3. Некоторые исследователи пытаются подтвердить субъективное мнение пациентов объективными оцен% ками. Между тем установлены значимые несоответст% вия между показателями КЖ, оцененными самими па% циентами и «сторонними наблюдателями», например, родственниками или врачом. Родственники и близкие обычно дают гипертрофированную картину снижения уровня КЖ больного, здоровьем которого они крайне обеспокоены. В данном случае срабатывает так назы% ваемый «синдром телохранителя». И, наоборот, меди% цинские работники отмечают всегда более высокий уровень КЖ у своих пациентов – так называемый «синдром благодетеля» % это объясняется тем, что спе% циалист уверен, что лучше знает как защитить интере% сы своего подопечного, и строит свои заключения, в большей степени доверяя объективным клиническим показателям. КЖ % «объективный показатель субъек% тивности». Но педиатрия является исключением, где КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №4, 2002 39 КАЧЕСТВО ЖИЗНИ должны учитываться мнения медицинских работников и членов семьи ребенка. 4. Определенное недоумение вызывают работы, в которых все выводы строятся на единственном свод% ном показателе КЖ. Следует напомнить, КЖ является многокомпонентной структурой. Задача исследователя % оценка всех критериев, составляющих КЖ гораздо в большей степени, чем концентрация внимания на са% мом этом понятии. В заключительном разделе данного обзора приведе% ны примеры стандартных опросников, наиболее часто применяемых в педиатрии для оценки качества жизни, в том числе и в России. Характеристика опроса прово% дится по определенному плану. Указываются обяза% тельные оцениваемые параметры, шкалы оценки, са% мостоятельно ли заполнялся опросник и т.д. Также обозначены исследования, в которых эти опросники применялись, обозначены литературные ссылки. Общие методы оценки HRHQoL в педиатрии CHIPHAE H Child Health and Illness Profile – Adolescent Edition % Здоровье ребенка и графики за% болевания – исследование подростковой группы – метод, разработанный для описания показателей физического и умственного здоровья подростков, при помощи которого были выявлены различия в состоянии здоровья, обусловленные возрастными, половыми и социально%экономическими особенно% стями. Обязательными оцениваемыми параметрами являются ощущения комфорта/дискомфорта, вос% приятие своего состояния и здоровья в целом, фи% зические ограничения и физическая форма, имею% щиеся заболевания, степень достижений в основ% ных видах социальной деятельности и различные факторы окружающей обстановки и поведения, влияющие на состояние здоровья пациента. В ис% следовании участвуют подростки от 11 до 17 лет. Са% мостоятельно оценивают по 3%5%бальной шкале та% кие признаки, как дискомфорт, недомогание, удов% летворение состоянием здоровья, успехи, факторы риска, способность к восстановлению. Исследова% ния: Starfield и др. 1993 г. [11], 1995 г. [12], 1996 г. [13]; Riley и др. 1998 г. [9, 10]. Опросник здоровья детей (Child Health Questionnaire – CHQ) в трех модификациях PF50, PF28, CF87 (Landgraf [7]) CFH child form опросник по здоровью де% тей, заполняется детьми; PF – parental form (заполняет% ся родителями). Оригинал на английском языке. На вопросы отве% чают самостоятельно дети в возрасте 10%15 лет либо родители детей в возрасте 5%15 лет. Оценивают следу% ющие признаки: общее состояние, изменения в состо% 40 №4, 2002 янии, физическая форма, болевые ощущения/дис% комфорт в теле, ограничения школьных занятий и со% циальной деятельности, поведение, умственные спо% собности, самооценка. Эмоциональное/временное влияние на родителей, ограничение участия в семей% ных мероприятиях, атмосфера в семье. Количество пунктов зависит от модификации – 50, 28 или 87 соот% ветственно. Dartmouth COOP Charts (Dartmouth Primary Care Cooperative Information Project (Дартмутский совмест% ный информационный проект первой помощи) (Wasson и др. 1994 г. [14], 1995 г. [15]). Оригинал существует на голландском или англий% ском языке. Выполняется самостоятельно детьми двух возрастных групп: 8%12 и 13%20 лет. Метод включает 6 рисунков и устный тест из 26 пунктов. Оценивается физическая форма, эмоции, школьная деятельность, социальная поддержка, общение в семье, полезные привычки по 5%бальной шкале. FS II ( R ) H functional status (функциональный статус). (Stein& Jessop FS II ( R ) % 1990 [6]). Оригинал на анг% лийском языке. С помощью опроса или самостоятель% но (при коротком варианте) родителями детей в возра% сте 0%16 лет оценивается физическое, эмоциональное, социальное, психологическое благополучие, социаль% ные взаимоотношения, физическое состояние, каждо% дневная активность по 3%бальной шкале. KINDL (Ravens8Sieber & Bullinger 1999 [16]). На не% мецком языке самостоятельно дети 8%16 лет и 1 роди% тель по 40 пунктам оценивали психологическое благо% получие, социальные взаимоотношения, физическое состояние, каждодневную активность по 5%бальной шкале (от значения «всегда» до значения «никогда»). Nordic Quality of Life Questionnaire for Children (Lindstrom 1991 г. [2], 1993 г. [17], 1994 г. [18] исследова% ли детей, страдающих фиброзом мочевого пузыря, ми% еломенингоцеле). Оригинальный вариант на швед% ском языке. Родители или дети в возрасте от 2 до 18 лет по 75 пунктам самостоятельно оцениваются четыре вида состояния: общее, внешнее, внутреннее, индиви% дуальное (физическое, умственное, душевное, эконо% мическое). OCHS H Ontario Child Health Study (исследование здоровья детей в Онтарио). Оригинальный вариант на английском языке. Разработан для детей 12%16 лет, ро% дителей детей 4%16 лет, учителей детей 4%11 лет. Состо% ит из более чем 100 пунктов. Проводится путем опроса или самостоятельно. Оцениваются факторы риска (ра% нее начало, семейный, со стороны родителей, демогра% фический). Состояние здоровья (4 заболевания, хро% нические заболевания, функциональные ограничения, использование наркотиков, алкоголизм, курение), по% КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ следствия (медицинские/социальные службы, оценка отклонений). TACQOL TNOHAZL Child Quality of Life (переведен на русский язык) (Thenunissen 1998 г. [19]). Оригинал на голландском языке. Разработан для детей 8%15 лет и родителей детей 6%15 лет для оценка качества жизни и функционального статуса. Самостоятельно оценива% ются жалобы на физические нарушения. Моторные функции, самостоятельность, познавательные навы% ки, социальные функции, положительные/отрица% тельные эмоции. WCHMP – Warwick Child Health and Morbidity Profile (Варвикские графики здоровья и заболеваемости детей) (Spencer & Coe 1996 г. [20]). Оригинал на английском языке. Родители дошкольников по 10 параметрам при помощи опроса оценивают общее состояние, наличие острых заболеваний, поведение, несчастные случаи, тяжелые острые заболевания, госпитализации, при% вивки, хирургические заболевания, функциональное состояние HR%QoL. 16D – 16Hdimensional (Apajasalo и др. 1996 г. [21]). Оригинал на финском и английском языке. Разрабо% тан для детей 12%15 лет. По 16 пунктам самостоятельно оцениваются подвижность, зрение, слух, дыхание, сон, аппетит, речь, физиологические отправления, ежедневная деятельность, круг знакомств, физическое и умственное развитие, ощущения дискомфорта, де% прессия, дистресс, энергичность. Выбирают уровень функционирования по шкале от 1 до 5 . 17D – 17Hdimensional healthHrelated measure (Apajasalo и др. [21]). Оригинал на финском и английском языке для детей 8%11 лет. Разработан для оценки по 17 пунк% там (с рисунками) при помощи опроса таких парамет% ров, как подвижность, зрение, слух, дыхание, сон, ап% петит, речь, физиологические отправления, школьная деятельность, круг знакомств, физическое и умствен% ное развитие, депрессия, тревожность, способность к концентрации, обучение/запоминание, энергичность. Уровень функционирования оценивается по 5%баль% ной шкале. Выборочные показатели HUI Mark 2 & 3 (Feeny 1992 г. [8]). Канадское ори% гинальное исследование на английском или француз% ском языке. Было разработано для детей, страдающих раком. В исследовании принимают участие дети стар% ше 6 лет либо родители, либо врач, либо другие люди, окружающие ребенка. Опросник заполняется самосто% ятельно либо путем опроса. Во второй модификации исследуют чувствительность, подвижность, эмоцио% нальность, познавательная деятельность, самогигиена, болевые ощущения, фертильная функция (не включа% ется для детей). В третьей – зрение, слух, речь, амбула% торное лечение, ловкость, эмоциональность, познава% тельные навыки, болевые ощущения. Шкала QWB (Quality of Well%Being – Качество жиз% ни) (Bradlyn 1993г. [22]) Первоначально разработан для пациентов, страдающих раковыми заболеваниями. При проведении исследования дети с родителями или дети 12%18 лет с помощью опроса по 40 пунктам, оригинально на английском языке, оценивают по% движность, физическую и социальную активность. Специальные опросники Оценка качества жизни у детей с астмой. Наиболее широко представленный в литературе раздел. AMA H about my asthma (о моей астме) (Mishoe [23]). Оригинал на английском языке. Дети 6%12 лет самостоятельно или при помощи оп% роса 55 пунктам оценивают симптоматику заболева% ния, наличие стрессовых агентов. Оценка проводится по 4%бальной шкале. CAQ – Childhood Asthma Questionnaire (опросник для детей по астме). (French & Christie [24, 25]). Ориги% нал на английском языке. Дети с помощью родителей самостоятельно оцени% вают активное качество жизни, дистресс, тяжесть забо% левания, пассивное качество жизни. Оценка прово% дится по 4%5%бальной шкале картинок «человечков». PAQLQ % существует русский вариант % Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (опросник по каче% ству жизни при астме) (Juniper и др. [26]). Оригинал на английском языке. Дети 7%17 лет по 23 пунктам самостоятельно или в форме опроса оценивают тяжесть и наличие симпто% мов заболевания, ограничения активности, эмоцио% нальный статус по 7%бальной шкале. Оценка качества жизни у детей с эпилепсией Для оценки качества жизни детей с эпилепсией наиболее часто могут быть использованы объектив% ные и субъективные опросники для детей либо роди% телей. Выполнение может быть самостоятельным или методом опроса. При выборе шалы оценки либо оп% росника учитываются следующие моменты: цель оценки, время, выделенное на исследование, возмож% ность получить информацию напрямую от ребенка. Для детей до 6 лет используются картинки в качестве объективного метода. Для возраста 6%12, старше 12 лет могут быть использованы DUCATQOL (объектив% но), How are you?(субъективно). Для родителей каж% дой возрастной группы разработаны опросники и шкалы оценки как объективные, так и субъективные (CHQ, HARCES, HASS) [1]. КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №4, 2002 41 КАЧЕСТВО ЖИЗНИ Оценка качества жизни детей с ревматологическими заболеваниями Дети с хроническими ревматологическими заболе% ваниями могут быть лишены полноценного участия в социальной жизни. Заболевание оказывает влияние на формирование независимости, собственного «эго» в подростковом возрасте из%за ограничения двигатель% ной активности. Наиболее часто в педиатрической ревматологии используется опросники % Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) % Опросник оценки здоровья детей [40] HRQoL Juvenile Arthritis Quality of Life Questionnaire (JAQQ) – опросник оценки качества жизни у больных с ювенильным артритом, предложенный Daffy [32], Childhood Arthritis Health Profile (CAHP) – опросник оценки здоровья детей с ар% тритом, предложенный Tucker [41]. Также предлагается визуальная аналоговая шкала от 0 до 10 баллов, позво% ляющая самостоятельно детям оценивать свое само% чувствие (Feldman, Gill, Feinstein) [42]. Также разработаны опросники для детей, страдаю% щих раком [27% 31], болезнью Крона [33], дерматологи% ческих больных [34], пациентов с диабетом [35], оп% росник для детей, страдающих головными болями [36, 37], опросник для детей с ЛОР%заболеваниями (рино% конъюнктивит) [38]. Abstract This review is concerned with the global questions and concep6 tual approaches to understand Quality of Life and it’s measur6 ing in children. Despite the rapid growth in development of measures of child QoL, results of this review suggest that: qual6 ity of life measures should be implemented in pediatric research. Investigators have to mention the link between theo6 ry and measurement development. Child6centred approaches to measurement should be adopted. We have to make a clarifica6 tion of the relationship between child and proxy rating. In this article also you can find a review of some main questionnaires for measuring quality of life in children. ЛИТЕРАТУРА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 42 John E. Chaplin, I. Olson SU/ Ostra Hospitals, Goteborg, Sweden 3rd European Congress of Epileptology, Warsaw, Poland, May 24%28, 1998. Lindstrom B, Koehler L. Youth, disability and quality of life. Pediatrician 1991; 18 (2): 121%8. Nussbaum MC. The fragility of goodness. Cambridge University Press; 1986. Вестник Международного Центра Исследования Качества Жизни. http://www.cl.spb.ru/mcqlr/inform_MCQLR.htm Формулярная система. Приложение к журналу «Пульмонология» 1999 г. Stein REK, Jessop DJ. Functional status II (R): a measure of child health status. Med Care 1990; 28 (11):1041%55. Landgraf JE, Abetz LN. Functional status and well%being of children representing three cultural groups: initial self%reports using CHQ%CF87/ Psychol Health 1997; 12 (6): 839%54. Feeny D, Furlong W, Barr RD, Torrance GW, Rosenbaum P, Weitzman S. A comprehensive multiattribute system for classifying the health status of survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 1992; 10 (6): 923%8. Riley AW, Forrest CB, Starfield B, Green B, Kang M, Ensminger M. Reliability and validity of the adolescent health%profile types. Med Care 1998; 36 (8):1237%48. Riley AW, Green BF, Forrest CB, Kang M, Ensminger ME. A taxonomy of adolescent health profile%types. Med Care 1998; 26 (8): 1228%36. Starfield B, Bergner M, Ensminger M, Riley A, Ryan S, Green B. Adolescent health status measurements: development of the Child Health and Illness Profile. Pediatrics 1993; 91 (2): 430%5. Starfield B, Riley AW, Green BF, Ensminger ME, Ryan SA, Kelleher K. The adolescent child health and illness profile: a population based measure of health. Med Care 1995; 18 (4): 465%72. Starfield B, Forrest CB, Ryan SA, Riley AW, Ensminger ME, Green BF. Health Statistics of well vs ill adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150 (12):1249%56. Wasson JH, Kairys SW, Nelson EC, Kalishman N, Baribeau P. A short survey for assessing health and social problems of adolescents. J Farm Pract 1994; 38 (5): 489%94. Wason JH, Kairys SW, Nelson EC. Adolescent health and social problems: a method for detection and early management. Arch Fam Med 1995; 4:51%6. Ravens8Siberer U et al. Assessing quality of life in chronically ill children – the parents and the parent’s view. 11th International Congress of the European Society or Child and Adolescent Psychiatry; 1999 Sep 15%19: Congress Centrum Hamburg; 8 (S2). Lindstrom B. Quality of life among children in Nordic countries. Qual Life Res 1993; 2 (1):23%32. Lindstrom B. Quality of life for children and disabled children based on health as a resource concept. J Epidimiol Community Health 1994; 48 (6): 529%30. Theunissen NC et al. The proxy problem: child report versus parent report in health%related quality of life research. Qual Life Res 1998; 7 (5): 387%97. Spencer NJ, Coe C. The development and validation of a measure of parent%reported child and morbidity: The Warwick Child Health and Morbidity Profile. Child Care Health Dev 1996; 22 (6): 367%79. Apajasalo M et al. Quality of life in pre%adolescence: a 17%dimentional health%related measure (17 D).QualLife Res 1996; 5 (6): 532%8. Bradlyn AS et al. An investigation of the validity of the quality of Well%Being Scale with pediatric oncology patients. Health Psychol 1993; 12 (3):246%50. Mishoe SC et al. Development of an instrument to assess stress levels and quality of life in children with asthma. J Asthma 1998; 35 (7):553%63. Christie MJ et al. Development of child%centered disease%specific questionnaires for living with asthma. Psychosom Med 1993; 55 (6): 541%8. French DJ et al. The reproducibility of the Childhood Asthma Questionnaires. Qual Life Res 1994; 3 (3): 215%24. Juniper EF et al. Measuring quality of life in children with asthma. Qual Life Res 1996; 5 (1):35%46. Phipps S et al. Measurement of behavioral, affective, and somatic responses to pediatric bone marrow transplantation: development of the BASES scale. J Pediatr Onco Nurs 1994; 11 (3):109% 17. Phipps S et al. Assessment of health related quality of life in acute in%patient settings: use of the BASES scale in cildren undergoing bone marrow transplantation. Int J Cancer 1999; S12: 18% 24. Varni JW et al. The Pediatric Cancer Quality of Life Inventory%32 (PCQL%32); I. Reliability and validity. Cancer 1998; 82 (6):1184%96. Varni JW et al. The Pediatric Cancer Quality of Life Inventory (PCQL). I. Instrument development, descriptive statistics, and cross%information variance. J Behav Med 1998; 21 (2):179%204. Goodwin DA et al. Development and validation of the Pediatric Oncology Quality of Life Scale. Psychol Assess 1994; 6 (4):321%8. Duffy CM, Duffy KN. Health assessment in the rheumatic diseases of childhood. Curr Opin Rheumatol 1997; 9 (5): 440%7. Rabbett H et al. Quality of life in children with Crohn’s disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996; 23 (5):528%33. Lewis8Jones MS et al. Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI): initial validation and practical use. Br J Dermatol 1995; 132 (6): 942%9. Ingersoll GM, Marrero DG. A modified quality%o%life measure for youths: psychometric properties. Diabetes Education 1991; 17 (2): 114%8. Langeveld JH et al. Headache intensity and quality of life in adolescents related to changes in experienced quality of life? Headache 1997; 37 (1): 37%42. Langeveld JH et al. Do experienced stress and trait negative affectivity moderate to relationship between headache and quality of life in adolescents? J Pediatr Psychol 1999; 24 (1): 1%11. Juniper EF et al. Assessment of quality%o%life in adolescents with allergic rhinoconjunctivitis % development and testing of a questionnaire for clinical%trials. J Allergy Clin Immunol 1994; 93:413%23. Eiser C et al. Children’s perceptions of health and illness. Singapoure: Harwood Academic Publishers; 1997. Singh G et al. Measurement of health status in children with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994; 37:1761%9. Tucker LB et al. The Childhood Arthritis Health Profile: validity and reliability of the condition specific scales. Arthrirtis Rheum 1995; 38 Suppl: S183. Gill TM et al. A critical appraisal of the quality of QoL measurements. JAMA 1994; 272:619%26. №4, 2002 КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
