Резекция аневризмы суральной вены д.м.н., проф. В.Ю. БОГАЧЕВ* СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Резекция аневризмы суральной вены
К.м.н. О.В. ГОЛОВАНОВА, к.м.н. А.Н. КУЗНЕЦОВ, к.м.н. Е.П. МОСКАЛЕНКО,
д.м.н., проф. В.Ю. БОГАЧЕВ*
Отдел ангиологии и сосудистой хирургии НИИ клинической хирургии Российского национального исследовательского медицинского
университета им. Н.И. Пирогова (дир. — акад. РАН и РАМН В.С. Савельев); Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова
(гл. врач — проф. А.В. Шабунин), Москва
Resection of sural vein aneurysm
O.V. GOLOVANOVA, A.N. KUZNETSOV, E.P. MOSKALENKO, V.YU. BOGACHEV*
Department of Angiology and Vascular Surgery, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; N.I. Pirogov City Clinical
Hospital №1, Moscow
Представлено редкое клиническое наблюдение диагностики и хирургического лечения аневризмы медиальной суральной
вены. Делается вывод о преимуществах современного ультразвукового исследования в сравнении c рентгеноконтрастной флебографией при диагностике патологии венозной системы голеней, а также о необходимости более пристальной
оценки состояния суральных вен у пациентов с первичными формами хронических заболеваний вен.
Ключевые слова: суральные вены, венозная аневризма, хронические заболевания вен.
A rare clinical observation of diagnostics and surgical treatment of sural vein aneurysm is reported. It is concluded that modern
ultrasound studies have advantages over X-ray phlebography as a method for diagnostics of pathology in the crural venous system.
The necessity of the most thorough evaluation of the state of sural veins in the patients presenting with primary forms of chronic
venous diseases is emphasized.
Key words: sural veins, venous aneurysm, chronic venous diseases.
Аневризмы глубоких вен в клинической практике встречаются крайне редко. Совокупный международный опыт включает не более 200 наблюдений
аневризм яремной и подколенной вен. Показаниями к их хирургическому лечению служат состоявшиеся венозные тромбоэмболические осложнения
или их высокий риск, компрессия близко расположенных органов и нервов, кровотечения, косметический дефект, а также нарушение регионального
кровообращения [1—4].
Представляем казуистическое, не описанное ни
в одном источнике наблюдение дооперационного
обнаружения и резекции аневризмы медиальной суральной вены.
Система суральных вен представлена двумя парными vv. gastrocnemius (икроножные) и непарной
v. soleus (камбаловидной), дренирующими в подколенную вену синусы одноименных мышц. Медиальная и латеральная суральные вены выходят из головок икроножных мышц и в зависимости от вариантной анатомии на уровне суставной щели сливаются
непосредственно с подколенной или малой подкожной веной [5].
Роль суральных вен в патогенезе хронических
заболеваний вен до конца не ясна. Имеются данные
о том, что именно в суральных венах первично фор-
мируются тромбы, которые затем распространяются на подколенную и бедренную вены. Рефлюкс по
суральным венам рассматривают как триггер, приводящий к варикозной трансформации в бассейне
малой подкожной вены, и как одну из возможных
причин рецидива заболевания. С клапанной недостаточностью суральных вен связывают ночные судороги в икроножных мышцах, а также синдром тяжелых ног у женщин во время менструации и при
использовании препаратов половых гормонов [6, 7].
Благодаря промежуточному положению между
глубокими и поверхностными сосудами, а также
вследствие выраженной вариантной анатомии суральные вены часто не подвергаются детальному
ультразвуковому обследованию, и их возможные
аномалии остаются за кадром. В этой связи приводимый клинический пример, по нашему мнению,
не только демонстрирует роль современных ультразвуковых методов, но и подчеркивает необходимость индивидуализации лечебной тактики у пациентов с хронической венозной патологией.
Пациентка К., 59 лет, поступила с диагнозом варикозной болезни левой нижней конечности в стадии трофических расстройств (СЕАР 4sEpAsAdPr).
При поступлении больная предъявляла жалобы на
наличие варикозных вен на левой голени, регуляр-
© Коллектив авторов, 2013
*e-mail: vbogachev@akado.ru
40
ФЛЕБОЛОГИЯ, 3, 2013
РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ СУРАЛЬНОЙ ВЕНЫ
Рис. 1. Ультрасонограмма вен голени в продольной проекции (положение пациентки лежа на животе).
Визуализируется расположенная более поверхностно малая подкожная вена и неравномерно расширенная медиальная суральная вена.
Рис. 2. Рентгеноконтрастная флебограмма в боковой
проекции (дистальная восходящая флебография).
ные сильные судороги в икроножных мышцах, отек
нижней трети голени к концу дня, ощущение тяжести и потемнение кожи голени. Варикозной болезнью страдает около 35 лет. Потемнение кожи голени
возникло около 2 лет назад. Вместе с тем в последнее время доминирующей жалобой считает мучительные судороги в икроножных мышцах левой
нижней конечности, возникающие при любой статической нагрузке. Из сопутствующих заболеваний
в анамнезе узловая эритема. При осмотре левая
нижняя конечность обычной окраски, теплая на
ощупь, на голени пастозна, артериальная пульсация
определяется на всем протяжении, объем активных
движений и чувствительность сохранены. Определяются варикозно-расширенные вены на голени в
бассейне малой подкожной вены. По медиальной
поверхности в нижней трети голени имеется участок
гиперпигментации кожи 10×12 см.
При ультразвуковом исследовании выявлен
рефлюкс по малой подкожной вене до границы
верхней и средней трети голени, где обнаружено соустье v.s. parva с медиальной суральной веной, которая на протяжении 5—6 см неравномерно расширена до 2—3 см и извита (рис. 1). На основании данных
ультразвукового исследования был поставлен диагноз аневризмы медиальной суральной вены с рефлюксом через недостаточный перфорант в систему
малой подкожной вены.
С целью уточнения диагноза была выполнена
дистальная восходящая флебография левой нижней
конечности в двух проекциях. На флебограммах отмечено контрастирование глубоких и поверхностных вен в бассейнах v.s. magna et parva. В средней
трети голени и в подколенной области обнаружен
ФЛЕБОЛОГИЯ, 3, 2013
В подколенной ямке и в верхней трети голени визуализируется
конгломерат расширенных и извитых вен, топографоанатомическую принадлежность которых определить не удалось.
сброс контрастного вещества по недостаточным
перфорантным венам из глубоких вен в поверхностные. Визуализируется резко расширенная и извитая
вена, топографоанатомическую принадлежность
которой точно определить не удалось, но предположительно это аневризматически измененная медиальная суральная вена (рис. 2). Данных о дисплазии
глубоких вен не выявлено.
С учетом обнаруженной патологии решено провести хирургическое вмешательство, объем которого предполагается скорректировать в соответствии с
интраоперационной ситуацией. Под перидуральной
анестезией в положении больной на животе после
редукции кровотока манжетой Лофквиста выполнен продольный срединный разрез по задней поверхности верхней трети голени. После рассечения
кожи и подкожной клетчатки обнаружена малая
подкожная вена диаметром до 5 мм. Продольно рассечена мышечная фасция, после мобилизации которой обнаружена аномально расширенная до 3 см и
извитая на участке 10 см медиальная суральная вена, лежащая между мышечными волокнами и пролабирующая через перемизий. После выделения тупым и острым путем аневризматического мешка
установлено, что его стенки склерозированы с явлениями кальциноза и выраженного перепроцесса.
Вместе с тем свежих и организованных тромботических масс в просвете венозной аневризмы и медиальной суральной вены обнаружено не было. Аневризма медиальной суральной вены мобилизована в
41
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Рис. 3. Этап хирургического вмешательства. Мобилизация аневризмы медиальной суральной вены в проксимальном направлении.
Стрелками обозначен аневризматический мешок и отпрепарированный от него нерв.
проксимальном направлении до места впадения в
подколенную вену и дистально — до границы нормального (3—4 мм в диаметре) просвета и резецирована. При этом острым путем в условиях гидравлической препаровки с использованием хирургической бинокулярной лупы мобилизован нерв (вероятно, мышечная ветвь большеберцового нерва),
плотно подпаянный к аневризматическому мешку
(рис. 3). Малая подкожная вена перевязана в области сафеноподколенного соустья, ее ствол в дистальном направлении удален в пределах операционной раны, выполнена микрофлебэктомия варикозно-расширенных притоков на голени. Наложены
швы на кожу, сняты манжеты Лофквиста. Время
ишемии 35 мин. Компрессионный бандаж.
В послеоперационном периоде проведен курс
консервативной терапии, включающий профилактические дозы гепарина и антибиотики. При контрольном ультразвуковом исследовании на 3-и и 10-е сутки после операции: глубокие вены обеих нижних конечностей проходимы на всем протяжении, клапаны
их достаточны. Левая малая подкожная и медиальная
суральная вены в верхней трети голени удалены.
В средней трети голени визуализируется тромбированный приток малой подкожной вены. Дистальный
отрезок медиальной суральной вены проходим, по
нему регистрируется спонтанный поток крови, дренирующийся в систему мышечных вен. Швы сняты
на 10-е сутки. В течение первых 10 сут больная жаловалась на боли в оперированной конечности, преимущественно в области послеоперационной раны
(по задней поверхности в верхней трети голени). Через 8 нед после операции пациентка жалоб не предъявляла, отека оперированной конечности нет, судорожный синдром прошел, неврологического дефицита нет, активные движения в полном объеме.
С нашей точки зрения, данное наблюдение примечательно не столько описанием редкой сосудистой патологии, сколько тем, что оно поднимает ряд
вопросов, нуждающихся в дальнейшем изучении и
обсуждении.
Во-первых, дуплексное ангиосканирование в
очень сложной клинической ситуации оказалось более информативным, чем рентгеноконтрастная флебография — общепризнанный референтный метод во
флебологической практике. Значит ли это, что для
обследования всей венозной системы нижних конечностей достаточно лишь дуплексного ангиосканирования? Во-вторых, остается неясной причина развития аневризмы суральной вены, причем в сегменте,
расположенном в толще икроножной мышцы. Было
ли это последствием латентно протекающего тромбоза или травмы, а может быть, и сосудистым осложнением узловатой эритемы — не ясно. Очевидно
лишь то, что формирование венозной аневризмы
протекало с выраженным воспалением, о чем свидетельствуют многочисленные кальцинаты в ее стенке
и перепроцесс. И, наконец, представленное наблюдение, а именно исчезновение судорожного синдрома после резекции венозной аневризмы, говорит о
необходимости переоценки роли суральных вен в патогенезе хронической венозной недостаточности и
их более детального обследования.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Дан В.Н., Сапелкин С.В. Ангиодисплазии (врожденные пороки развития сосудов). Вердана 2008; ISBN 978-5-901439-30-2.
5.
Флебология. Руководство для врачей. Под ред. В.С. Савельева. М:
Медицина 2001; ISBN 5-225-04702-5.
2.
Cronenwett J.L., Johnston K.W. Rutherford’s vascular surgery (7-th edition).
Saunders Elsevier 2010; ISBN: 978-1-4160-5223-4.
6.
Амбулаторная ангиология. Под ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина,
В.Ю. Богачева. Litterra 2007; ISBN-978-5-98216-089-8.
3.
Celoria G., Brancaccio G., Russo D., Lombardi R. Popliteal venous
aneurysm: case report. Phlebology 2011; 26: 6: 246—248.
7.
4.
Римша А.С. Современные подходы в диагностике и тактике лечения
аневризм яремных вен: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2013.
Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Кузнецов А.Н. Клапанная недостаточность суральных вен при варикозной болезни. Грудная и сердечно-сосуд хир 1998; 4: 42—44.
42
ФЛЕБОЛОГИЯ, 3, 2013