функциональные и морфологические изменения стенки кишки
реклама
Оригинальные научные публикации ! в психокоррекционных мероприятиях следует уделять существенное внимание коррекции внутрисемейных отно! шений; ! наличие дружеских и доверительных семейных отно! шений в семье при редком употреблении спиртного спо! собствует воспитанию гармоничной личности, которая име! ет значительно меньше тенденций к аддиктивному алко! гольному поведению. Литература 1. Международная классификация болезней (10!й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. – СПб: «АДИС».!1994. 2. Наркология: национальное руководство/под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. – Москва: ГЭОТАР!Медиа, 2008. – 720 с. 3. Руководство по ведению протоколов Белорусского индекса тяжести аддикции (B!ASI)/В.Б. Поздняк и др.//Белорусский наркологический проект [Электронный ресурс]. – 2001. – Режим доступа: http//www.beldrug.org. 4. Bahr, S. J. Family, educational and peer influences on the alco! hol use of female and male adolescents/ S. J.Bahr, A. C Marcos, S. L. Maughan, // Journal of Studies on Alcohol. – 1995.!Vol. 56, № 4. – Р. 57!69. 5. Barnes, G. M. Impact of the family on adolescent drinking pat! terns// R. L. Collins, К. E. Leonard, J. S. Searles/ Alcohol and the family: Research and clinical perspectives.!New York: The Guilford Press. – 1990.!P. 137!161. 6. Baumrind, D. Parenting styles and adolescent development/ D. Baumrind,// The encyclopedia of adolescence/ J. Brooks!Gunn, R. Lerner, A. C. Peterson.!New York: Garland,!1991. – P. 746!758. 7. Brook, J.S., Brook D. W., De La Rosa M. et al. Adolescent illegal drug use: The impact of personality, family, and environmental fac! tors //J. Behav. Med.!2001.!Vol. 24, N. 2.!P. 183!203. Лечебно-профилактические вопросы 8. Dishion, T.J. The family check!up with high!risk young adoles! cents: Preventing early!onset substance use by parent monitoring / T.J. Dishion, S.E. Nelson, K. Kavanagh // Behavior Therapy. 2003.! Vol. 34.!P. 553 — 571. 9. 9. Eliason, M. J., Skinstad, A. H. Drug/alcohol addictions and mothering/ M. J. Eliason, A. H. Skinstad// Alcoholism Treatment Quarterly. – 1995. – Vol. 12. – P. 83!96. 10. Fletcher, A.C., Jefferies, B.C. Parental Mediators of Associa! tions Between Perceived Authoritative Parenting and Early Adoles! cent Substance Use. Journal of Early Adolescence, 1999. – Vol. 19, № 4. – P. 465!487. 11. Goodman, S.H., Brumley, H. E. Schizophrenic and depressed mothers: Relational deficits in parenting/ S. H. Goodman, H. E. Brum! ley// Developmental Psychology. – 1990. – Vol. 26,!P. 31!39. 12. Jacob, Т. Alcoholic!spouse interaction as a function of alcohol! ism subtype and alcohol consumption interaction/Т.Jacob, К. E. Le! onard // Journal of Abnormal Psychology. – 1988. – Vol. 97, 231! 237 13. Lamborn, S.D. Patterns of competence and adjustment among adolescents from authoritative, authoritarian, indulgent, and neglectful families/S. D. Lamborn [et. al]// Child Development. – 1991. – Vol. 62,!P. 1049!1065. 14. Lochman, J.E. Parent and family skills training in targeted prevention programs for at!risk youth / J.E. Lochman // Journal of Primary Prevention.!2000. Vol. 21, No 2.!P. 253 — 266. 15. Maccoby, E.E. Socialization in the context of the family: Parent! // Handbook of child child interaction/E. E. Maccoby, J. A. Martin// psychology: Vol. 4 Socialization, personality, and social develop! ment// P. H. Mussen, E. M. Hetherington.!New York:Wiley, 1983.!P. 1! 101. 16. Stewart, Ch. Family factors of low!income African_American youth associated with substance abuse: an exploratory an analysis / /J. of Ethnicitv. in Substance Abuse.!2002.!Vol. 1, № 1.!P. 97!104. Поступила 11.05.2012 г. В. Е. Корик 1, С. А. Жидков 2, Т. А. Летковская1, А. П. Трухан1, Д. А. Клюйко 1 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕНКИ КИШКИ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ УО «Белорусский государственный медицинский университет» 1, Военно-медицинское управление Министерства обороны 2 V.E. Korik, S.A. Zhidkov, T.A. Letkovskaya, A.P. Trukhan, D.A. Klyuyko FUNCTIONAL AND MORPHOLOGICAL CHANGES IN THE BOWEL WALL IN EXPERIMENTAL SMALL BOWEL OBSTRUCTION Д аже при самом виртуозном исполнении такого слож! ного этапа операции, как наложение межкишечно! го анастомоза в раннем послеоперационном периоде риск развития несостоятельности кишечных швов велик и достига! ет 11%, а летальность при этом достигает 92%. [1, 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11]. Нормальному сращению тканей в зоне анастомоза способствует сохранение хорошего кровоснабжения стенок анастомозируемых органов. В микроциркуляторных наруше! ниях в зоне наложения швов во время и непосредственно после операции современные хирурги видят основную при! чину несостоятельности межкишечных соустий [1, 3, 12, 13]. Эта точка зрения основана на огромном клиническом опыте, при котором установлено, что первые признаки несостоятель! ности кишечных швов у 2/3 больных появляются в течение первых 2!3, а у 90%!первых 5 дней послеоперационного пери! ода. Наиболее выражены расстройства микроциркуляции на! чинают развиваться уже в 1!2!е сутки после операции, а воз! можно остаются незамеченными непосредственно в момент завершения ее. Тем не менее, до настоящего времени нет еди! 54 ного мнения по вопросу о времени развития несостоятельно! сти швов анастомоза. Большое число авторов считают, что это происходит на 3!6!е сутки после операции. Однако в ряде ис! следований обоснованно указывается на проницаемость ки! шечного шва для микрофлоры, находящейся в просвете киш! ки. Описанный феномен «биологической негерметичности» на! блюдается при любом типе кишечного шва независимо от его вида, рядности и сохраняется в течение 2!3 сут. Это, несомнен! но, оказывает неблагоприятное влияние на заживление ки! шечных швов и способствует развитию внутрибрюшных ос! ложнений [6]. Таким образом, надежность кишечного шва, на! кладываемого в условиях перитонита или кишечной непрохо! димости, всегда вызывает сомнение. Учитывая клинические и экспериментальные данные, а также патофизиологические и патоморфологические иссле! дования значение сосудистого фактора в процессе развития внутриорганных изменений при острой кишечной непроходи! мости и послеоперационной репарации органа не вызывает сомнения. Возможность объективизировать степень ишеми! Лечебно-профилактические вопросы Оригинальные научные публикации Таблица 1. Парциальное давление терпретации данных. ческого поражения стенки кишки позво! лит дифференцированно подходить к кислорода стенки кишки на расстоянии Измерения выполнялись на противо! 10 см от уровня непроходимости (мм брыжеечном крае приводящей петли тон! выбору границы ее резекции. .ст .) рт.ст .ст.) Цель исследования – сравнить фун! рт кой кишки на расстоянии 2 см, 5 см и 10 кциональные, полученные с помощью см от уровня обструкции. прямой оксиметрии и морфологические После выведения животных из экспе! изменения стенки кишки при острой ки! римента для гистологических исследова! шечной непроходимости. ний выполнялись срезы стенки тонкой Материал и методы кишки на расстоянии 2 см, 5 см и 10 см от Эксперимент проведен на 18 беспо! уровня обструкции, для исследования за! родных морских свинках со средней массой 700 – 800 г в бирались участки тонкой кишки, где перед этим проводилась соответствии с этическими нормами обращения с животны! прямая оксиметрия. Препараты окрашивались гематоксили! ми и с разрешения этической комиссии БГМУ, а также требо! ном и эозином. ваниями мирового сообщества «Европейская конвенция по Полученные ре! защите позвоночных, используемых для экспериментальных зультаты обрабаты! и иных научных целей» (Страсбург, 1986). вались на персо! Оперативные вмешательства производили в условиях опе! нальном компьютере рационной с соблюдением правил асептики и антисептики. с помощью програм! Все операции животным выполняли под общим наркозом при мы «STATISTICA 6.0». помощи внутриплевральной анестезии 1% раствором тиопен! Соответствие рас! тала натрия в дозе 70 мг на 1 кг массы тела в сочетании с пределения количе! внутримышечным введение 0,005% раствора фентанила в ственных признаков объеме 0,5 мл. закону нормального После фиксации животного и введения в наркоз выпол! распределения про! няли срединную лапаротомию. Тонкокишечную непроходи! веряли при помощи Рисунок 2. Фрагмент стенки тон! мость моделировали путем перевязки кишечной трубки на критерия Колмогоро! кой кишки на расстоянии 2 см от протяжении лигатурой 5!0, тотчас в месте впадения тонкой ва!Смирнова. В свя! уровня непроходимости, окраска ге! кишки в толстую (ориентир – илеоцекальный угол). Брюшную зи с тем, что часть матоксилином и эозином, увеличение полость зашивали наглухо. В послеоперационном периоде данных характеризо! 400 лечение животного не проводилось. вались непараметри! 1 – слизистая, 2 подслизистая, 3! Все животные были разделены на три группы. Первая груп! ческим распределе! мышечная, 4 – серозная, 5 – ганглий па (6 животных) – оксиметрия проводилась через 24 часа нием, для адекватно! межмышечного сплетения. (одни сутки) после операции, вторая (6 животных) – через 48 го сравнения все по! часов (2 суток), третья – через 72 часа (6 животных). Оксимет! лученные результаты представлены в виде Me (25% – 75%), рия выполнялась на протяжении кишки в проксимальном где Me – медиана, (25% – 75%) – 25 и 75 процентили. Анализ направлении от места обструкции после снятия швов с лапа! статистической значимости различий между тремя группами ротомной раны, после чего животное выводилось из экспери! признаков, не соответствующих закону нормального распре! мента путем интраплеврального введения тиопентала натрия деления, определяли с помощью критерия K!W Крускала!Уол! из расчета 200 мг/кг. лиса. Результаты считали достоверно различными при уров! У всех животных выполняли прямую оксиметрию по при! не значимости p < 0,05. Резуль таты и обсуждение нятой методике, [8]. Применялся портативный поляризацион! Результаты ный оксиметр, представляющий собой устройство, состоящее Анализ стационарного уровня парциального давления из кислородного сенсора типа Clark, блока преобразователя, кислорода в стенке тонкой кишки при экспериментальной персонального компьютера с программой для записи и ин! острой кишечной непроходимости выявил определенные за! кономерности. На расстоянии 2 см от уровня обструкции были получены статистически значимые различия между значени! ями в различные сроки длительности кишечной непроходимо! сти (K!W= 36,95; р=0,0000) (рис. 1). Через 24 часа после начала заболевания было отмечено повышение стационарного уровня парциального давления кислорода (даже по сравнению с интактной кишкой). По на! Рис. 1. Парциальное давление кислорода стенки кишки на расстоянии 2 см от уровня непроходимости (мм рт.ст.) Рисунок 3. Фрагмент слизистой оболочки тонкой кишки на расстоянии 2 см от уровня непроходимости, окраска ге! матоксилином и эозином, увеличение 400. 55 Оригинальные научные публикации шему мнению, это связано со снижением дыхательной актив! ности ткани кишечной стенки, т.е. с угнетением способности утилизировать доставленный к ней кислород, при сохранен! ном кровоснабжении или возможно компенсаторном усиле! нии кровоснабжения этого участка. По мере увеличения сро! ка длительности кишечной непроходимости (к исходу третьих суток) происходило снижение уровня парциального давления кислорода, что свидетельствует о развитии глубокой ишемии стенки кишки, т.е. угнетение утилизации кислорода сопровож! дается и прогрессированием микроциркуляторной недоста! точности кровоснабжения, что является проявлением срыва компенсаторных механизмов. При анализе гистологических препаратов стенки тонкой кишки на расстоянии 2 см от уровня обструкции, полученных через 24 и 48 часов от момента перевязки тонкой кишки нами не было выявлено патологических изменений в гистологичес! кой картине, т.е. полученные препараты практически не отли! чались от среза интактной кишки (рис.2). Причем на расстоя! нии 5 и 10 см гистологическая картина была такой же. Так, стенка кишки состояла из 4 оболочек: слизистой, под! слизистой, мышечной и серозной. В слизистой оболочке име! лись неизмененные ворсинки обычной длины. Слизистая обо! лочка была покрыта призматическим железистым эпители! ем, в собственной пластинке слизистой оболочки имелись кон! цевые отделы желез, в соединительной ткани – небольшое количество лимфоцитов, единичные плазматические клетки и сегментоядерные лейкоциты, а так же сосуды. Подслизистая оболочка представляла собой тонкий слой рыхлой соедини! тельной ткани, содержащей фибробласты и волокна межкле! точного вещества, в котором проходили сосуды. Мышечная обо! лочка состояла из нескольких слоев гладкой мышечной ткани, между слоями имелись ганглии межмышечного нервного спле! тения. Серозная оболочка была представлена слоем мезоте! лия. Это объясняется тем, что для развития морфологических изменений, определяемых микроскопически, требуется вре! мя. Прямая оксиметрия уже через 24 часа после начала об! струкции позволяет зафиксировать объективные изменения дыхательной активности кишечной стенки. Патологические морфологические изменения в стенке киш! ки были отмечены у животных через 72 часа после начала заболевания (рис.3). Как видно на представленных рисунках (рис. 3А) в слизи! стой оболочке отмечалась выраженная воспалительная ин! фильтрация стромы, преимущественно нейтрофильными лей! коцитами, некроз единичных клеток поверхностного эпителия, Рис. 4. Парциальное давление кислорода стенки кишки на расстоянии 5 см от уровня непроходимости (мм рт.ст.) 56 Лечебно-профилактические вопросы Рисунок 5. Фрагмент слизистой и серозной оболочек тонкой кишки на расстоянии 5 см от уровня непроходимос! ти, окраска гематоксилином и эозином, увеличение 400. мелкие кровоизлияния в подслизистом слое, серозная обо! лочка отечна, отмечались множественные кровоизлияния со скоплением кристаллов гемосидерина и очаговая инфильт! рация нейтрофильными лейкоцитами (рис.3Б). Этим измене! ниям соответствовала картина резкого угнетения тканевого дыхания с падением уровня парциального давления кислоро! да до значений близких к нулю. На расстоянии 5 см от уровня обструкции также были по! лучены различия в уровне минимального парциального кис! лорода в зависимости от сроков заболевания (рис. 4). Дан! ные различия статистически значимы (K!W= 20,86; р=0,0000). Как видно из представленных данных, на удалении около 5 см от уровня обструкции в течение первых двух суток проис! ходит поддержание нормального уровня оксигенации стенки тонкой кишки за счет внутренних компенсаторных механиз! мов. Однако на третьи сутки от начала развития патологичес! кого процесса в стенке кишки появляются признаки ишемии, проявляющиеся снижением стационарного уровня кислоро! да практически до нуля, это указывает на глубокую ишемию тканей, т.к. клетки поглощают практически весь кислород из датчика. Эти данные хорошо иллюстрирует гистологическая картина (рис.5). Слизистая оболочка тонкой кишки через 72 часа от нача! ла обструкции на расстоянии 5 см от уровня непроходимости с явлениями воспалительной инфильтрации в строме ворси! нок и единичными интраэпителиальными нейтрофильными лейкоцитами в поверхностном слое эпителия, встречаются очаговые кровоизлияния с единичными кристаллами гемоси! дерина (рис.5А). В серозной оболочке отмечаются единичные очаговые кровоизлияния в строме и слабовыраженная ин! фильтрация нейтрофильными лейкоцитами (рис.5Б). Это явление обусловлено перерастяжением стенки кишки и, как следствие, нарушением ее кровоснабжения. На расстоянии 10 см от уровня обструкции полученные значения минимального уровня парциального давления кис! лорода в различные сроки от начала заболевания статисти! чески не различались (K!W=3,17; р=0,2050) (таблица 1). Рисунок 6. Фрагмент слизистой и серозной оболочек тонкой кишки на расстоянии 10 см от уровня непроходимо! сти, окраска гематоксилином и эозином, увеличение 400. Лечебно-профилактические вопросы Как видно из представленных данных на расстоянии 10 см от уровня обструкции стационарный уровень кислорода колебался от 22,5 до 35,5 мм рт. ст., что находится в пределах физиологической нормы, полученной нами в экспериментах ранее. На расстоянии 10 см от уровня обструкции существенных патологических изменений в гистологических срезах нами вы! явлено не было (рис.6). Слизистая оболочка тонкой кишки нормального строения без признаков воспаления (рис.6А). Серозная оболочка тон! кой кишки нормального строения, периваскулярно отмечают! ся единичные нейтрофильные лейкоциты (рис.6Б). Таким образом, выраженность выявленных морфологи! ческих изменений зависела от сроков, прошедших после на! чала заболевания и удаления от уровня обструкции. Следова! тельно, нами выявлена зависимость содержания кислорода в стенке тонкой кишки от расстояния до уровня обструкции в проксимальном направлении при острой тонкокишечной не! проходимости. В наиболее приближенных участках, практи! чески возле механического препятствия, в первые сутки про! исходит компенсаторное повышение снабжения кислородом, однако при наличии препятствия для пассажа кишечного со! держимого данный показатель быстро возвращается к обыч! ным значениям и продолжает прогрессивно снижаться, сви! детельствуя о развитии грубого ишемического повреждения кишечной стенки. На более удаленных от уровня непроходимо! сти участках стационарный уровень парциального давления кислорода остается практически неизменным в течение пер! вых двух суток заболевания, однако затем, вследствие пере! растяжения и истощения компенсаторных механизмов, про! исходит развитие ишемии стенки кишки. На достаточно уда! ленных участках кишки стационарный уровень кислорода в течение трех суток от начала заболевания значимо не изме! няется, что еще раз подтверждает четкую зависимость изме! нений в стенке кишки от расстояния до уровня кишечной об! струкции и времени прошедшего от начала патологического процесса. Выводы 1. Прямая оксиметрия является объективным, неинвазив! ным методом, позволяющим оценить тканевое дыхание в орга! нах и тканях, страдающих от нарушения микроциркуляции и гипоксии, на расстоянии от основного патологического очага. 2. Выраженность функциональных и морфологических из! менений в стенке тонкой кишки при острой кишечной непро! Оригинальные научные публикации ходимости находятся в прямой зависимости от сроков заболе! вания и в обратной зависимости от расстояния до уровня обструкции. 3. Прямая оксиметрия уже на начальных стадиях патоло! гического процесса позволяет выявлять изменения в стенке кишки, которые еще не определяются другими методами. Литература 1. Алексеев, С. А. Кишечный гомеостаз при абдоминальном сепсисе: руководство для врачей / С. А. Алексеев, Ю. М. Гаин, В. Н. Бордаков. – Минск: БГАТУ, 2004. – 339 с. 2. Ашрафов А. А., Рафиев С. Ф. Результаты хирургического лечения острой кишечной непроходимости. Тез. докл. 1!го международного конгресса ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова. Ташкент 1996; 73!74. 3. Бордаков, В. Н. Диагностика и лечение интраабдоминальной инфекции в неотложной хирургии / В. Н. Бордаков. – Минск, 2008. – 280 с. 4. Вилянский, М. П. Методы соединения тканей в хирургии органов брюшной полости. Хирургия 1977; 4: 36!40. 5. Гончаренко, О. В. Этиология патогенеза и комплексная профилактика несостоятельности кишечных швов / О. В. Гончаренко // Клин. хирургия. – 1997. – № 9!10. – С. 24 – 25. 6. Горский, В. A., Воленко A. В., Леоненко И. В., Фаллер A. П., Медведев С. С. О повышении надежности кишечного шва Хирургия 2006 №2. 7. Ерюхин, И. А. Кишечная непроходимость / И. А. Ерюхин, В. П. Петров, М. Д. Ханевич. – СПб.: Питер, 1999. – 443 с. 8. Жидков, С. А., Корик В. Е., Клюйко Д. А. Возможности применения прямой оксиметрии для оценки состояния поджелудочной железы при остром панкреатите в эксперименте // Новости хирургии. – 2010.!№ 3. Том – 18.!С. 9!16 9. Милюков, В. Е. О патогенезе послеоперационного перитонита после устранения острой странгуляционной кишечной непроходимости / В. Е. Милюков, М.Р. Сапин // Анналы хирургии. – 2006. – №1. – С. 70 – 71. 10. Перловская, В. В., Носков А. П., Подкаменев В. В. Несостоятельность кишечных анастомозов у детей. Пробл. здоровья женщин и детей Сибири 1996; 2: 9. 11. Романов, Э. И., Ерастов Н. А. Анализ причин летальности при ОКН. Нижегородский мед журн 1999; 2: 80!83. 12. Шулейко, А. Ч. Регионарная гемодинамика тонкой кишки при экспериментальной кишечной непроходимости / А. Ч. Шулейко, А. В. Воробей, Г. Я. Хулуп // Новости хирургии. – 2008. – Т. 16, №1. – С. 8 – 16. 13. Zanoni, F. L. Mesenteric microcirculatory dysfunctions and translo! cation of indigenous bacteria in a rat model of strangulated small bowel obstruction // Clinics (Sao Paulo). – 2009. – V.64, №9. – P. 911 – 919. Поступила 29.02.2012 г. О. Е. Лазовская СУИЦИДАЛЬНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ КАК ДИСКРИМИНИРУЮЩИЙ ФАКТОР КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ДЕПРЕССИВНОГО СИНДРОМА У СТУДЕНТОВ ВУЗОВ Г. МИНСКА УО «Белорусский государственный медицинский университет» Представлены результаты эмпирического исследования комплекса социальных и клинико-психологических характеристик, сопутствующих депрессивным расстройствам и суицидальным тенденциям у студентов. Исследование показало, что наличие суицидальных тенденций у студентов вузов связано с особенностями внутренней организации картины депрессивных переживаний, ведет к снижению качества жизни и может служить надежным дискриминирующим фактором таких психологических характеристик, как смысложизненные ориентации, самоотношение, поведенческие стратегии совладания со стрессом. Формальная оценка депрессивных расстройств у студентов вузов может быть недостаточно эффективной для оценки риска суицидального поведения и должна включать комплексный анализ социальной ситуации и клинико-психологических характеристик. Ключевые слова: депрессия, суицидальные тенденции, студенты вузов, социальные характеристики, клинико-психологические характеристики. 57