1 - роль ультразвукового исследования в

РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН
Б.Б.Мкртчян, К.А.Тохунц, А.Э.Хачатрян
(Клиническая больница N3, «Сурб Аствацамайр» МЦ роддом, НИЗ МЗ РА)
Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) – является
одной из наиболее важных проблем урологии и гинекологии. Им в той или иной
степени страдает до 20% населения Земли [1,2]. Большинство пациенток, отмечающих
симптомы непроизвольной потери мочи при физической нагрузке, кашле и т.п.,
находятся в возрасте 40-50 лет, т.е. составляют наиболее социально активную часть
женского населения.
Стрессовое недержание мочи у женщин, возникающее при недостаточности
сфинктера мочевого пузыря, чрезмерной подвижности шейки мочевого пузыря
нередко сочетается с опущением тазовых органов и стенок влагалища [1]. При этом
шейка мочевого пузыря находится в растянутом или смещенном положении и мышца
сфинктера мочевого пузыря не может сокращаться полноценно, не обеспечивая
достаточного сопротивления давлению мочи в мочевом пузыре, вследствие чего с
повышением внутрибрюшного давления при смехе, кашле, физической нагрузке,
чихании, беге происходит выделение мочи.
Оценка проблемы недержания мочи осложняется тем, что многие пациентки
считают это обычным и неизбежным возрастным явлением, что удерживает их от
обращения к врачу. Другие страдают психологически и стесняются говорить о
недержании мочи. По данным Jang J. et all (2009), за квалифицированной помощью
обращается не более 30%.
Методы исследования стрессового недержания мочи (СНМ) отличаются большим
разнообразием, что связано с необходимостью четкого определения степени
недержания и зависимости его от повреждения тех или иных структур. Диапазон
исследований широк – от тщательного сбора анамнеза до сложных мультиканальных
видеоуродинамических процедур [2,7].
УЗИ наряду с высокой точностью, низкой стоимостью и отсутствием лучевой
нагрузки является простым, неинвазивным методом исследования, сопровождаясь
минимальным дискомфортом для больного [3,4,6,8,].
Целью настоящей работы явилась оценка роли комплексного ультразвукового
исследования в диагностике СНМ, а также сравнительная оценка результатов
-1-
ультразвукового исследования у женщин с “чистыми” формами
СНМ и с
сопутствующим опущением и выпадением внутренних половых органов.
Материал и методы
С 2007 по 2010гг. в клинической больнице “Сурб Нерсес Мец”, в клинической
больнице №3, в роддоме Мед.Центра “Сурб Аствацамайр” ультразвуковым методом
были обследованы 72 больных со СНМ. Диагноз СНМ выставлен на основании
субьективных жалоб, функциональных проб (“кашлевая” проба, проба Вальсавы, тесты
Маршала
и
Боннея),
комбинированного
уродинамического
исследования,
включающего урофлуометрию, ретроградную водную цистометрию и профилометрию.
Все пациентки в зависимости от наличия сопутствующего опущения гениталий
были разделены на 2 группы. В I группу (n=30) включены женщины с “чистыми
формами” СНМ (с клиническими симптомами СНМ без опущения гениталий). II
группу (n=42) составили женщины, которые на фоне СНМ имели опущения гениталий
с развитием уретроцеле, цистоцеле, ректоцеле, а также женщины с полным пролапсом
матки и стенок влагалища. Средний возраст пациенток I группы составил 42,4 года, II
группы - 44,8 лет. Средняя продолжительность заболевания у пациенток обеих групп
составила 3,8 ± 1,3 (от 0,5 года до 22 лет). 19 (26,4%) женщин обеих групп были в
периоде менопаузы. У 6 (14,3%) женщин II группы имелось полное выпадение матки
(исследование проводилось после вправления матки во влагалище). В исследование не
включены женщины с воспалительными заболеваниями, мочекаменной болезнью,
наличием дивертикулов и проявлениями “нейрогенного” мочевого пузыря.
Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковыx сканераx ACUSON
S2000,
Aloka
SSD
4400
PureHD
методом
поочередного
абдоминального
и
промежностного сканирования в два этапа: в состоянии покоя и при напряжении (при
натуживании пациентки). Использовались мультичастотные линейные и конвексные
датчики с частотой 3,5-7,5 МГц. Минимальный объем мочевого пузыря, при котором
производилось обследование, составлял 200 мл. Промежностное обследование больных
проводилось в положении лежа на спине со сложенными в коленях и разведенными
ногами. Между малыми половыми губами помещался датчик с рабочей частотой 5МГц,
который располагался таким образом, чтобы один его конец плотно прилегал к
лонному сочленению, а второй находился над преддверием влагалища.
У всех обследуемых женщин при ультразвуковом исследовании определялись
следующие параметры: форма, контуры, положение мочевого пузыря, толщина стенок,
-2-
количество остаточной мочи после мочеиспускания, конфигурация шейки мочевого
пузыря, задний уретро-везикальный угол (ЗУВУ), локализация уретро-везикального
сегмента (УВС) по отношению к лонному сочленению в состоянии покоя и в
напряжении. При максимальном натуживании определялось наличие цистоцеле,
расширение уретры в дистальной трети (уретроцеле), измерялся ЗУВУ и подвижность
уретры.
Результаты
В норме мочевой пузырь на поперечных сканограммах имеет округлую форму, а
на продольных выглядит как овоидное анэхогенное образование. Контуры мочевого
пузыря ровные, четкие, нижний контур своей полуокружностью расположен на уровне
симфизарной линии. При слабости сфинктерных механизмов мочевого пузыря при
натуживании нижняя граница приобретает коническую форму, происходит заметная
транслокация нижнего контура относительно верхней линии проекции лонных костей.
Изменение контуров мочевого пузыря, неоднородность структуры, истончение,
повышение эхогенности стенки мочевого пузыря выявлены у 4 (13,3%) больных I
группы и 36 (86%) больных II группы. Асимметричность формы мочевого пузыря,
понижение эхогенности стенки выявлены у 37 (88%) больных II группы.
У 29 (69%) больных II группы положение мочевого пузыря, обусловленное
несостоятельностью удерживающих мышечно-фасциальных образований тазового дна,
изменялось – имела место картина “провисающего” мочевого пузыря.
Толщина стенки мочевого пузыря определялась на поперечных и продольных
срезах у дна, кзади и латерально от треугольника Льето и составила в среднем 3-4мм у
женщин обеих групп.
Объем остаточной мочи у обследуемых женщин колебался от 5 до 50 мл.
Воронкообразная
конфигурация
шейки
мочевого
пузыря
и
раскрытие
проксимального отрезка уретры по типу колбы (уретроцеле), что указывает на слабую
замыкательную функцию уретры при СНМ, выявлены в обеих группах исследования.
Подвижность уретро-везикального сегмента по отношению к нижнему краю
симфиза, которая измеряется по отношению к линии, проведенной перпендикулярно к
нижнему краю симфиза, при напряжении составила более чем 1см у пациенток обеих
групп со СНМ (табл.1).
-3-
Таблица 1
3-4мм
3-4мм
II группа
(СНМ с опущением
гениталий), n=42
ассиметричная
Картина
провисающего
мочевого пузыря
3-4мм
до 50 мл
-
до 50мл
воронкообразная
до 50мл
воронкообразная
нет
по типу колбы
по типу колбы
<1см
>1см
>1см
125-1300
1400-1700
140 0-1700
Норма
Форма мочевого пузыря
Контуры мочевого пузыря
Толщина стенок мочевого
пузыря
Количество остаточной мочи
Конфигурация шейки
мочевого пузыря
Расширение проксимальной
уретры (уретроцеле)
Локализация УВС по
отношению к лонному
сочленению
Задний уретро-везикальный
угол
Округлая
Четкие
I группа
(СНМ без опущения
гениталий), n=30
Округлая
Коническая форма
нижнего контура
В норме ЗУВУ составляет 1250 и не превышает 130 0 при напряжении. При СНМ в
состоянии покоя он достигает 140 0 и повышается до 170 0 при стрессе, что выявлено в
обеих группах (рис.1).
-4-
Рис.1. Схематическое изображение топографических соотношений заднего
уретро-везикального угла (α) и угла инклинации уретры (β) в норме и при СНМ,
где α1 – ЗУВУ в норме, α 2 – при СНМ, β1 – угол инклинации уретры в норме, β2 –при
СНМ.
Заключение
1. Патогенетическими механизмами развития различных форм СНМ
являются
несостоятельность замыкательной функции шейки мочевого пузыря, проксимальной
уретры и парауретральных тканей, что на УЗИ выявляется изменениями
конфигурации шейки мочевого пузыря, расширением проксимальной уретры при
напряжении,
подвижностью
УВС
по
отношению
к
лонному сочленению,
сглаживаемостью ЗУВУ.
2. Такие параметры как форма, контуры, положение, толщина стенок мочевого пузыря,
а также количество остаточной мочи не являются патогномоничными признаками
СНМ и изменяются в зависимости от наличия и степени несостоятельности мышц
тазового дна.
Таким образом, ультразвуковое исследование являясь легко выполнимой и
высокоинформативной методикой в диагностике СНМ, позволяет детально изучить
топографоанатомические взаимоотношения мочевого пузыря, мочеиспускательного
канала и парауретрального пространства и, по нашему мнению, является методом
выбора при исследовании пациенток, страдающих СНМ.
Литература:
1. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология // Харьков «Факт» – 2000, стр. 96.
2. Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Диагностика и лечение недержания мочи при
напряжении у женщин // Consilium medicum. – 2001. – том 3, №7.
3. Cassadó J, Pessarrodona A, Tulleuda R, Cabero L, Valls M, Quintana S, RodríguezCarballeira M. Introital ultrasonography: a comparison of women with stress incontinence
due to urethral hypermobility and continent women. BJU Int. 2006 Oct;98(4):822-8.
4. Dalpiaz O, Curti P. Role of perineal ultrasound in the evaluation of urinary stress
incontinence and pelvic organ prolapse: a systematic review. Neurourol Urodyn.
2006;25(4):301-6; discussion 307.
5. Gagarina SV, Chunaeva EA. Reconstructive surgery in stress urinary incontinence
comorbid with genital prolapse. Urologia. 2008 Jan-Feb;(1):35-8.
-5-
6. Jiménez C. MA, López-Fando L.L, Quicios D.C, de Castro G.C, Fraile P.A, Mayayo D.T.
Ultrasound for the diagnosis of female urinary incontinence. Arch Esp Urol. 2006
May;59(4):431-9.
7. Nazarishvili GI, Gagua GA, Gabunia NG. Diagnostics of stress-incontinence in women.
Georgian Med News. 2007 Apr;(145):26-30.
8. Yang JM, Yang SH, Yang SY, Yang E, Huang WC. Reliability of real-time ultrasound to
detect pelvic floor muscle contraction in urinary incontinent women. J Urol. 2009
Nov;182(5):2392-6. Epub 2009 Sep 24.
-6-