ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩИМИ

Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ
С СОПУТСТВУЮЩИМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА
М.С. Акулов, В.И. Загреков, Г.А. Максимов, А.В. Таранюк
ФГУ «ННИИТО Росздрава», Нижний Новгород
1.16. Не рекомендуется использование ингаляционного анестетика галотана (фторотана) из-за его ваготропного действия.
1.17. Небольшие концентрации изофлурана, севофлурана и других галогенсодержащих анестетиков нового
поколения допустимы для наркоза у больных с нарушениями А-В проводимости.
1.18. Закись азота не является противопоказанной у
этой категории больных.
1.19. При нарушениях проводящей системы сердца не
рекомендуется использование листенона после ранее
введенного фентанила, так как во время интубации трахеи он вызывает урежение синусового ритма и угнетение
А-В проводимости,.
1.20. Если для облегчения интубации трахеи используется ардуан, то имеет место тахикардия за счет улучшения проводимости в А-В узле. Ардуан следует считать
релаксантом выбора при А-В блокадах.
1.21. При наркозе и операции у больных с А-В блокадами необходимо проведение максимального мониторинга.
2.Анестезия у больных с тахиаритмиями
(предсердной тахикардией, эктопической предсердной
тахикардией, мерцанием и трепетанием предсердий, тахи-бради-синдроме, узловой тахикардией, синдромом
Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), желудочковой тахиаритмией).
2.1. У больных с выраженными тахиаритмиями для
премедикации исключается применение атропина. Предпочтительно использование скополамина.
2.2. При выборе общего анестетика для вводного наркоза следует избегать препаратов, оказывающих отрицательное инотропное влияние на сердце. С большой осторожностью следует применять тиопентал-натрия, чтобы
избежать аберрантной проводимости. Предпочтительнее
сочетание небольших доз тиопентала (до 3 мг/кг) и седуксена (0,3 мг/кг).
2.3. У больных с тахиаритмиями недопустимо использование кетамина.
2.4. Использование дроперидола даже в минимальных
дозах (до 0,1 мг/кг) ухудшает гемодинамику во время приступов наджелудочковой тахикардии и поэтому при тахиаритмиях исключается из арсенала.
2.5. Целесообразно при тахиаритмиях использование
пропофола из-за его ваготропного эффекта, и оксибутирата натрия, вследствие вызываемого им урежения пульса.
2.6. Рекомендуется применение галотана, пентрана и
энфлурана, так как они могут приводить к развитию адренергической блокады и угнетению проводимости в А-В
узле, системе Гиса-Пуркинье и в миокарде желудочков.
2.7. Закись азота в концентрации до 70 % уменьшает
вероятность спонтанного возникновения приступов пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. В то же время
снижение до 50 % концентрации закиси азота во вдыхаемой смеси облегчает возникновение приступов наджелудочковой тахикардии.
2.8. Для миоплегии не рекомендуется применять панкурониум бромид (павулон), так как он дает ваголитический, а также непрямой симпатомиметический эффект,
1. Больные с атриовентрикулярными блокадами (А-Вблокадами).
1.1. Перед срочной или неотложной операцией больным с А-В- блокадой необходимо ввести временный водитель ритма, даже если в постоянном управлении ритмом нет необходимости.
1.2. Если у больного, оперируемого по плановым показаниям, нет никаких симптомов нарушений А-Впроводимости, то при А-В блокаде первой степени введение водителя ритма не требуется.
1.3. При А-В блокаде 1 степени в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса следует предусмотреть введение
временного водителя ритма.
1.4. При блокаде Мобитца первого типа (Венкебаха)
введение водителя ритма необходимо только в том случае, когда у больного есть настораживающие симптомы.
1.5. Временное введение водителя ритма очень важно
при блокаде Мобитца второго типа и в случае блокады
сердца третьей степени. Всегда под рукой должны быть
изопреналин (бета-адреномиметик) и катетер для водителя ритма.
1.6. Резорбция лидокаина, введенного в эпидуральное
пространство, может нарушать А-В проводимость и способна у больных с блокадой пучка Гиса привести к остановке сердца, поэтому использование лидокаина у этой
категории больных запрещено.
1.7. Следует соблюдать осторожность при использовании лидокаина для проводниковой анестезии у больных
с А-В блокадами. Предпочтительнее применять бупивакаин.
1.8. Вводный наркоз барбитуратами оказывает угнетающее действие на проводящую систему сердца, поэтому он не рекомендуется для анестезии у больных с нарушениями проводящей системы сердца.
1.9. Фентанил в дозах, превышающих 0,01 мг/кг⋅час,
оказывает угнетающее действие на синоаурикулярный
узел, поэтому следует избегать его применения при А-В
блокадах.
1.10. Категорически запрещено сочетание тиопентала
с фентанилом.
1.11. Оксибутират натрия у больных с А-В блокадами
создает угрозу полной поперечной блокады, поэтому его
применять нельзя.
1.12. При А-В блокадах противопоказано использование пропофола.
1.13. Дипидолор, угнетающий автоматизм синоаурикулярного узла и А-В проводимость, нежелателен у больных
с А-В блокадами.
1.14. Сочетание седуксена с фентанилом практически
не влияет на проводящую систему сердца, если доза
фентанила не высока, поэтому может быть использовано
у больных с нарушениями А-В проводимости.
1.15. Калипсол в дозе 2 мг/кг улучшает функциональное состояние синоаурикулярного узла, А-В проводимость
и проводимость по дополнительным путям, функционирующим как ретроградно, так и антероградно, поэтому он
показан для применения у больных с нарушениями А-В
проводимости.
6
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
что в ряде случаев может спровоцировать тахикардию и
гипертензию.
2.9. Предпочтительнее использовать пипекурония
бромид (ардуан).
2.10. При интубации трахеи рекомендуется использование деполяризующих миорелаксантов.
2.11. Неукоснительно следует проводить пульсоксиметрию, и при усилении тахикардии иметь все необходимое, чтобы ввести катетер для проведения водителя ритма.
3. Анестезия у больных с ишемической болезнью
сердца (ИБС)
3.1. Плановые операции у больных, перенесших инфаркт миокарда, можно выполнять не ранее чем, через 6
месяцев.
3.2. У больных с ИБС исключить использование для
премедикации атропина. Предпочтительнее скополамин и
метацин.
3.3. Не рекомендуется болюсное введение пропофола
для индукции анестезии из-за резкого снижения артериального давления и связанной с этим депрессией миокарда. Возможно применение пропофола методом постоянной инфузии.
3.4. Избегать использования деполяризующих миорелаксантов на фоне пропофоловой индукции из-за возможного развития фатальной брадиаритмии.
3.5. Альтезин, кетамин и дроперидол, вызывающие
повышение поглощения миокардом кислорода, в чистом
виде у больных с ИБС не показаны.
3.6. Использование бензодиазепинов для премедикации с целью профилактики развития психоэмоционального стресса и для индукции анестезии в сочетании с другими анестетиками и аналгетиками является "золотым
стандартом" у больных с ИБС.
3.7. Для поддержания анестезии рекомендуется сочетания гипномидата, бензодиазепинов, пропофола с опиоидами, кетамина с бензодиазепинами. Из ингаляционных
анестетиков рекомендуется изофлуран в концентрации
менее 1 %, энфлуран менее 0,5 %. Закись азота допускается использовать только в травматичные моменты операции. Исключается из арсенала анестетиков у больных с
ИБС галотан (фторотан).
3.8. Из нейромышечных препаратов у больных с ИБС
предпочтительнее использовать ардуан и тубарин. Панкурония бромид (павулон), атракурий, векуроний, галламин можно применять на фоне блокады β-рецепторов, так
как в противном случае потенциально опасно развитие
выраженной тахиаритмии.
3.9. Центральная регионарная анестезия, проводниковые блокады могут считаться методом выбора при внесердечных операциях у больных с ИБС.
3.10. При наркозе и операции у больных ИБС необходимо по возможности избегать развития гипертензии и
тахикардии, а также выраженной гипотензии.
3.11. У больных с ИБС при наркозе и операции необходимо стремиться поддерживать нормотонию.
3.12. Мониторинг дыхания и кровообращения (пульсоксиметрия, капнометрия) являются обязательным условием при проведении анестезии у больных с ИБС
ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
ПРИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
М.С. Акулов, М.Е. Федоров, Л.В. Млявых
ФГУ «ННИИТО Росздрава», Нижний Новгород
1. Анестезия у больных, получавших ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)
1.1. У больных, лечившихся ингибиторами МАО (ипразид, ниаламид, парстепин и др.), операция планового
порядка должны быть отменена на две недели до полной
элиминации препаратов.
1.2. У больных, оперируемых по экстренным показаниям, наркоз проводят на фоне лечения ингибиторами
МАО, но с условием, что ни во время подготовки к операции, ни интраоперационно, ни в послеоперационном периоде не будут применяться наркотические аналгетики и
вазопрессоры.
1.3. При использовании наркотических аналгетиков
на фоне лечения ингибиторами МАО развивается глубокая кома, коллапс.
1.4. В ответ на введение прессорных аминов происходит потенцирование их действия, что приводит к развитию тяжелой, иногда фатальной гипертензии, практически
не определяемой и неуправляемой.
1.5. Для коррекции возможной во время операции
гипотензии могут быть использованы только гормоны коры надпочечников, добутамин, добутрекс, интенсивная
инфузионно-трансфузионная терапия.
1.6. Анальгезии можно достичь глубокой ингаляционной анестезией, использованием ненаркотических
анальгетиков (противовоспалительных нестероидных
препаратов, клофелина, анальгина (в дозе 50 % - 5 мл),
кетамина, внутривенным введением новокаина (0,5 % 100-200 мл)).
1.7. Методом выбора является регионарная, проводниковая и местная анестезия.
2. Анестезия у больных, получавших трициклические
антидепрессанты (ТАД)
2.1. У больных, лечившихся ТАД (амитриптилин, дамилена малеинат, азафен, фторацизин), во время наркоза и операции возможно развитие острых сердечнососудистых нарушений, поэтому плановые операции
можно назначать только после трехнедельного перерыва
в приеме препаратов.
2.2. При острых хирургических заболеваниях следует
по возможности предпочесть местную, проводниковую
или регионарную анестезию.
2.3. Из схемы анестезии должны быть исключены деполяризующие мышечные релаксанты из-за опасности
развития тяжелых аритмий.
3.Анестезия у больных, лечившихся солями лития
3.1. Лечение солями лития должно быть отменено за
несколько дней до проведения плановой хирургической
операции.
3.2. При проведении экстренных и неотложных оперативных вмешательств следует очень осторожно применять бензодиазепины и барбитураты, так как на фоне лечения солями лития наблюдается потенцирование их
действия. Необходимо иметь все для проведения ИВЛ.
7
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
3.3. В связи с тем, что на фоне лечения солями лития
во время наркоза и операции могут иметь место нарушения проводимости и возбудимости сердечной мышцы,
требуется проведение ЭКГ-мониторинга.
3.4. Соли лития потенцируют действие как деполяризующих, так и недеполяризующих миорелаксантов. Поэтому при экстренных операциях следует сначала вводить тест-дозу миорелаксанта, а затем при отсутствии
побочных эффектов, выбирать дозу, эффективную для
данного больного.
4.Анестезия у больных с эпилепсией
4.1. У больных с эпилепсией антиконвульсантные
препараты должны применяться вплоть до дня операции.
4.2. Премедикация бензодиазепинами является методом выбора.
4.3. У больных эпилепсией следует избегать применения метогекситала, кетамина, этомидата, пропофола,
эфира и энфлурана.
5.
Индукция тиопенталом натрия и поддержание
анестезии опиоидами, изофлураном, закисью азота, виадрилом, бензодиазепинами, миорелаксантами с ИВЛ
(если требуется) являются приемлемой схемой анестезии
у этой категории больных.
6.
Если судороги возникают во время операции, они
купируются тиопенталом или гексеналом, бензодиазепинами. Если наркоз масочный, показаны релаксанты, интубация, ИВЛ 100 % О2, в послеоперационном периоде –
антиконвульсанты.
5. Анестезия у больных с демиелинизирующими заболеваниями
(рассеянным энцефаломиелитом, фуникулярным миелозом, боковым амиотрофическим склерозом, рассеянным или множественным склерозом)
5.1. При премедикации следует избегать антихолинестеразных препаратов из-за опасности подъема температуры.
5.2. Целесообразно использование бензодиазепинов, оказывающих антиспастическое и транквилизирующее действие.
5.3. При проведении общей анестезии следует избегать применения метогекситона, кетамина, этомидата,
эфира, энфлурана (опасность развития эпилептического
приступа) и метоксифлурана (при поражении почек).
5.4. Препаратами выбора являются фторотан, виадрил, бензодиазепины в сочетании с опиоидами и закисью
азота. Возможно использование сочетания бензодиазепинов с оксибутиратом натрия и средствами для НЛА.
5.5. Категорически запрещено использование деполяризующих мышечных релаксантов из-за развития выраженной гиперкалиемии и возможной остановки сердца.
5.6. Препаратом выбора среди релаксантов является павулон.
5.7. Противопоказано применение центральных сегментарных блокад.
5.8. Возможно проведение местной и проводниковой
анестезии.
6. Анестезия у больных с порфирией.
6.1. Абсолютно исключается использование барбитуратов в связи с возможностью развития параличей и
даже смертельного исхода.
6.2. Опасно применение аналгетиков, антипиретиков,
бензодиазепинов, фторотана.
6.3. Показаны, в связи с хорошей переносимостью,
виадрил и оксибутират натрия.
7. Анестезия у больных с синдромом Паркинсона.
7.1. У больных с синдромом Паркинсона, леченных
леводопой, плановое оперативное вмешательство надо
отменить на сутки, что позволяет значительно снизить
риск катехоламинемии.
7.2. При экстренных оперативных вмешательствах
из схемы премедикации должны быть исключены нейролептики, бензодиазепины, так как они увеличивают ригидность мышц.
7.3. Для премедикации можно использовать снотворные и антигистаминные препараты. Атропин следует
назначать в минимальных дозах, так как леводопа усиливает его эффект.
7.4. Фентанил у больных с синдромом Паркинсона,
леченных леводопой, увеличивает ригидность мышц и
применяться
не
должен.
Используются
агонисты−антагонисты наркотических аналгетиков и ненаркотические аналгетики.
7.5. Исключается использование дроперидола до, во
время и после операции из-за опасности развития ригидности мышц.
7.6. На фоне лечения леводопой нельзя применять
кетамин.
7.7. Категорически запрещается использование деполяризующих миорелаксантов в связи с развитием гиперкалиемии и возможной остановкой сердца.
8. Анестезия у больных с прогрессирующей мышечной
дистрофией
8.1. Категорически запрещается использование деполяризующих мышечных релаксантов из-за развития
гиперкалиемии и возможной остановки сердца.
8.2. Рекомендуется осторожное использование недеполяризующих мышечных релаксантов с предварительным проведением "тест-дозы".
8.3. Выбор общих анестетиков и аналгетиков определяется характером и тяжестью предстоящего оперативного вмешательства.
8.4. Возможно использование местной, проводниковой и регионарной анестезии.
9. Анестезия у больных с миотонией (болезнью Томсена)
9.1. Для премедикации можно применять только
атропин и один из нейролептиков, с целью профилактики
острой атаки миотонии.
9.2. Исключается использование барбитуратов и
наркотических аналгетиков, их агонистов-антагонистов изза выраженной депрессии дыхания.
9.3. Из общих анестетиков рекомендовано использование ингаляционных анестетиков закиси азота и галогенсодержащих, быстро элиминируемых из организма, а
из внутривенных можно использовать пропофол, кетамин,
небольшие дозы бензодиазепинов, ненаркотические
анальгетики.
9.4. Методом выбора являются местная, проводниковая или регионарная анестезия.
9.5. Полностью исключается использование каких бы
то ни было релаксантов, так как деполяризующие мышечные релаксанты способны вызывать генерализованный
спазм поперечно-полосатой мускулатуры, а недеполяризующие не оказывают никакого эффекта.
8
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В ДЕТСКОЙ ОНКОХИРУРГИИ
Н.Ч. Бархударова, Ю.В. Илларионов, Н.В. Матинян, З.С. Ордуханян, А.И. Салтанов
НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН
Методы и полученные результаты. Проанализировано
1157 общих анестезий при оперативных вмешательствах, выполненных в отделении анестезиологии-реанимации НИИ детской
онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН за
период с 2004 по 2006 г. Возраст детей – от 6 мес. до 15 лет,
длительность анестезии – от 20 мин до 8 ч. Структура способов
поддержания проходимости дыхательных путей и оксигенации
представлена в таблице 1
Актуальность проблемы адекватного выбора способа
поддержания проходимости дыхательных путей (airway
management) в анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств у детей отражено во многих исследованиях [1,2]. Вместе с тем, эта проблема мало освещена применительно к онкопедиатрической практике.
Цель исследования – представить характеристику
способов поддержания проходимости дыхательных путей
при оперативных вмешательствах в детской онкологии.
Таблица 1
Характеристика способов поддержания проходимости дыхательных путей
при оперативных вмешательствах в НИИ ДОГ за период 2003-2006 гг
Способ поддержания ПДП
2003 г.
2004 г.
2005 г.
Эндотрахеальная интубация
198
201
175
61,7 %
64,6 %
66,5 %
Лицевая маска
16
13
17
(ингаляционная анестезия)
5,0 %
4,3 %
6,4 %
Лицевая маска или
107
97
59
н/фарингеальный катетер
33,3 %
31,1 %
22,4 %
(в/венная анестезия)
Ларингеальная маска
12
4,7 %
Всего (1157)
321
311
263
2006 г.
179
68,3 %
16
6,2 %
47
17,9 %
20
7,6 %
262
Лицевая маска или назофарингеальный катетер в условиях спонтанного дыхания пациентов применены у 372
детей (32,1 %). В 62 случаях (5,3 %) лицевая маска была
применена для проведения аппаратно-масочного ингаляционного наркоза галотаном или севофлюраном; у 310
детей (26,8 %) лицевая маска (или назофарингеальный
катетер) использовались с целью оксигенации при тотальной внутривенной анестезии.
Лицевая маска или назофарингеальный катетер в условиях спонтанного дыхания пациентов применялись при
таких вмешательствах, как удаление опухолей мягких
тканей туловища и конечностей, опухолей яичка, резекция
трубчатых костей нижней конечности с эндопротезированием, а также удаление опухолей нижних конечностей
(включая ампутации) в условиях комбинированной спинально-эпидуральной и каудально-эпидуральной анестезии.
Ларингеальная маска (ЛМ) применяется нами с 2005
года. Несмотря на многосторонние исследования ЛМ [3,4],
применение ее в нашей практике проходит с учетом определенных предосторожностей, учитывая ряд неблагоприятных сторон этого метода поддержания проходимости
дыхательных путей. Так, применение ЛМ при операциях
на щитовидной железе мы считаем нецелесообразным и
даже недопустимым из-за риска ее смещения при ротации
головы больного во время вмешательства. При удалении
небольших новообразований кожи и мягких тканей головы
и шеи, биопсиях лимфатических узлов применение ЛМ не
противопоказано. Считаем достаточно эффективным и
безопасным использование ЛМ при онкоофтальмологических вмешательствах.
Нами зарегистрирован ряд осложнений, связанных с
установкой ЛМ и поддержанием с ее помощью проходимости дыхательных путей во воремя анестезии. Так, ги-
Эндотрахеальная интубация с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) применена у 753 больных (65,1 %). Использовались современные интубационные трубки из поливинилхлорида (ПВХ) с манжетами низкого давления
фирм Portex или Mallinсkrodt.
Индукция анестезии проводилась как внутривенными
анестетиками (пропофол, кетамин) в сочетании с опиоидами (фентанил, промедол), так и ингаляционными анестетиками (галотан, севофлюран). Для осуществления
миоплегии использовался атракуриум (тракриум), цисатракуриум (нимбекс) или рокурониум (эсмерон). Поддержание анестезии достигалось методом постоянной инфузии пропофола (у детей старше 3-х лет) или мидазолама
(у детей до 3-х лет), несколько реже – ингаляционными
анестетиками (галотан, севофлюран). Достижение адекватного обезболивания при абдоминальных и торакальных операциях, а также вмешательствах ниже пупка
обеспечивалось с помощью эпидуральной блокады.
В условиях эндотрахеальной интубации выполнялись
оперативные вмешательства по поводу опухолей печени,
почек, надпочеченика и забрюшинных тканей, кишечника,
органов и тканей малого таза; резекции легких, ребер,
удаление опухолей средостения; в области головы и шеи
(резекция языка, операции на верхней и нижней челюсти,
удаление опухолей глотки и гортани, вмешательства на
щитовидной железе, околоушной железе, а также при
энуклеации глаза, экзентерации орбиты). Эндотрахеальная интубация с ИВЛ применялась также при удалении
мягкотканых новообразований головы и шеи, длительных
операциях по поводу опухолей любой локализации с планируемой массивной кровопотерей, оперативных вмешательствах и процедурах в положении больного на животе
(включая эксфузию костного мозга).
9
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
персаливация отмечена у 25 (60 %) детей, ларингоспазм
– у 3 (7,1 %). Травматичная установка ЛМ имела место у 7
(16,6 %) детей с сопутствующим хроническим тонзиллитом. Установка ЛМ потребовало введения миорелаксантов у 37 (88 %) больных.
В целом, наш опыт позволяет считать применение ЛМ
достаточно адекватным методом поддержания проходимости верхних дыхательных путей в анестезиологическом
пособии при оперативных вмешательствах по поводу опухолей кожи, мягких тканей и биопсиях новообразований
различной локализации является, хотя очевидные преимущества ЛМ по сравнению с применением лицевой
маски выглядят сомнительными.
Учитывая, что в последние годы при операциях на
нижних конечностях (с эндопротезированием) мы отказались от методики общей анестезии на основе препаратов
для НЛА, миорелаксантов и ИВЛ, методом выбора анестезии явилось сочетание спинально- эпидуральной анестезии различными местными анестетиками (лидокаин,
бупивакаин, ропивакаин) с внутривенной седацией пропофолом. Анестезия проводится при спонтанном дыхании
пациентов, что позволяет избежать применения миорелаксантов и длительной постнаркозной депрессии.
При указанных оперативных вмешательствах нами
разработаны одно- и двухэтапные методы поддержания
проходимости дыхательных путей и оксигенации. Одноэтапный способ заключается в установке назофарингеального катетера, через который к самостоятельно дышащему больному постоянно поступает кислород. Сочетанная (двухэтапная) поддержка проходимости дыхательных путей включает применение назофарингеального
катетера для осуществления оксигенации при спонтанном
дыхании пациента на первом этапе и ЛМ (в условиях
вспомогательной вентиляции легких) – на втором.
Объективные данные показывают, что в течение 60–
120 минут анестезии показатели рО2, рСО2 капиллярной
крови, как правило, стабилизированы на приемлемом
уровне. В случаях повышения рСО2 проводилась установка ЛМ с последующим проведением вспомогательной
вентиляции легких (ВВЛ). Результаты показали, что двухэтапное пособие эффективно заменяет эндотрахеальную
интубацию, предупреждая постинтубационные осложнения и дополнительную постнаркозную депрессию, связанную с применением миорелаксантов в течение длительных вмешательств. При оперативных вмешательствах на
верхних конечностях применение ЛМ явилось адекватным
способом поддержания проходимости дыхательных путей.
Нами проведено исследование, в которое вошли 66
больных подросткового возраста (от 12 до 16 лет) со злокачественными новообразованиями костей нижней конечности (бедренная, большеберцовая и малоберцовая
кость): из них 48 – с остеосаркомой, 18 – с саркомой Юинга. Резекция бедренной кости с замещением дефекта эндопротезом выполнена у 33 пациентов, резекция большеберцовой кости с замещением дефекта эндопротезом – у
19, тотальное эндопротезирование бедренной кости, тазобедренного и коленного суставов – у 5, ампутации нижней конечности – у 4, резекция или удаление малоберцовой кости – у 5.
Продолжительность периода анестезии (от момента
подачи больного в операционную до транспортировки в
отделение реанимации) колебалась от 160 до 420 мин
(250±11,4 мин), Длительность операции – 206±9,6 мин (от
120 до 345 мин). Индукция анестезии осуществлялась
последовательным внутривенным введением дормикума
(0,1–0,2 мг/кг) и кетамина (2 мг/кг). В положении больного
на боку выполнялась пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне L2 – L3 иглами 18G
фирм B/ Braun или Portex. После введения «тест-дозы»
2 % р-ра лидокаина (1,5–2,0), при отсутствии явлений
спинального блока, на уровне L3 – L4 проводили субарахноидальную пункцию и введение «спинального» 0,5 % рра маркаина зависимости от массы больного (3,0 –5,0).
В период оперативного вмешательства у больных сохранялось самостоятельное дыхание с инсуффляцией
кислорода (FiO2 0,4–0,5) через носовой катетер или через
маску наркозного аппарата. Использование лицевой маски с герметичной манжеткой позволяло мониторировать
концентрацию CO2 газа в конце выдоха (EtCO2), дыхательный объем (ДО) и минутный объем дыхания (МОД).
Таблица 2
Показатели функции внешнего дыхания (средние значения) у больных
при самостоятельном дыхании на этапах спинально-эпидуральной анестезии (n=45)
Этапы анестезии
Волюметрические
Исходное
Через 10 мин после субарахОсновной этап
После отключения инфупоказатели
состояние
ноидального введения МА
анестезии
зии пропофола
ДО, мл
455±55
413±33*
396±46*
395±35*
МОД, мл
7080±545
7020±686*
5545±564*
6390±437*
ЧД, в 1 мин
16±3
15±2,1*
14±1,2*
16±2,8*
Et CO2
38±2,5
39±3,5*
41±3*
39±2*
*- р<0,05 по сравнению с исходными значениями
Исследования показали, что через 120–140 мин после
начала анестезии в 2-х наблюдениях была отмечена депрессия самостоятельного дыхания в виде брадипноэ (до
9 дых/мин), и больные были переведены на ВВЛ. В остальных наблюдениях депрессии дыхания не отмечена,
хотя прослежена тенденция к увеличению рСО2 капиллярной крови выше 45 мм рт.ст. По данным исследования
кислотно-основного состояния (КОС), исследованного у
50 больных, снижение рН менее 7,3 выявлено у 27,7 %,
повышение уровня рСО2 более 45 мм рт. ст. (через 120140 мин после начала анестезии) зарегистрировано у
65,0 % пациентов. Дыхательный ацидоз выявлен у 4
больных, смешанный ацидоз – 5 наблюдениях. Величина
рО2 капиллярной крови превышала 100 мм рт. ст. у 83,3 %
больных. В одном наблюдении отмечено снижение рО2 до
65 мм рт. ст., что сочеталось с гипокапнией (уровень рСО2
понизился до 25 мм рт. ст.), при этом значение рН сохранялось на уровне 7,44.
Применение ВВЛ без эндотрахеальной интубации позволяло в кратчайшие сроки корригировать выявленные
изменения функции внешнего дыхания и КОС. Следует
отметить, что во всех наблюдениях сатурация кислорода
10
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
(SpO2) во время операции и анестезии не претерпевала
существенных изменений.
Свой небольшой опыт применения ЛМ мы аргументируем рядом неудобств и отрицательных моментов, связанных с ее установкой и длительным применением. Так,
очевидна нерациональность ее применения при экстренных оперативных вмешательствах ввиду повышенного
риска аспирации желудочного содержимого; имеется риск
ее смещения при поворотах головы в течение оперативного вмешательства (например, при операциях на органах
и тканях головы и шеи). Установка ЛМ чаще всего сопровождается гиперсаливацией как после индукции, так и при
ее удалении, что требует обязательного введения атропина. В некоторых случаях гиперсаливация при удалении
ЛМ служит причиной ларингоспазма. Правильное разме-
щение ЛМ у пациентов с маленьким ртом, большим языком и сильно увеличенными миндалинами практически
невозможно. При установке ЛМ обязательным условием
являются глубокая седация или наркоз, а в определенных
случаях – введение миорелаксантов.
По нашему мнению, при оперативных вмешательств в
детской онкологии определить прямые показания к использованию ЛМ достаточно сложно. Хотя трудно опровергнуть аргументы в пользу того, что в ряде ситуаций ЛМ
может стать незаменимым воздуховодом. Так, ЛМ позволяет поддерживать проходимость верхних дыхательных
путей в случаях трудной интубации, а также как временная мера, пока не будет обеспечен надежный доступ к
дыхательным путям.
Таблица 3
Степень инвазивности и необходимые условия применения средств поддержания
проходимости дыхательных путей у детей в онкохирургии
Вид обеспечения проходимости
Инвазивность
Медикаментозное обеспечение установки
Интубационная трубка
Абсолютная
Наркоз, миорелаксанты
ЛМ
Относительная
Наркоз, миорелаксанты (условно)
Наркозная маска
Отсутствует
–
Назальный (назофарингеальный) катетер
Относительная
–
Таким образом, представленные нами данные свидетельствуют, что эндотрахеальная интубация современными трубками остается «золотым стандартом» при
большинстве оперативных вмешательствах, в том числе
при длительных и травматичных. Внедрение ларингеальной маски в практику детской онкоанестезиологии – процесс не простой, требующий достаточной аргументации,
так как ряд недостатков этого метода лимитирует применение ЛМ. Конкуренция ЛМ с интубационной трубкой, безусловно, возможна при ряде оперативных вмешательств,
исключая полостные вмешательства, длительные и травматичные операции в области головы и шеи, а также при
положении больных на животе. Недопустимо использование ЛМ при ИВЛ с высоким положительным давлением на
вдохе, а также в условиях «полного желудка». Поиск ра-
циональной «ниши» для применения ларингеальной маски в педиатрической онкоанестезиологии продолжается.
Литература
1. B. Carenzi, R.M.Corso, V.Stellino et al. Airway management in an
infant with congenital centrofacial dysgenesia British Journal of Anaesthesia, 2002, Vol. 88, No. 5 726-728
2. Easley RB, Segeleon JE, Haun SE, Tobias JD. Prospective study
of airway management of children requiring endotracheal intubation
before admission to a pediatric intensive care unit. Crit Care Med.
2000 Jun;28(6):2058-63.
3. Prengel A.W., Rembecki M., Wenzel V., Steinbach G. A Comparison of the Endotracheal Tube and the Laryngeal Mask Airway as a
Route for Endobronchial Lidocaine Administration Anesth Analg
2001;92:1505-1509
4. Weiss M, Schwarz U, Dillier C, Fischer J, Gerber AC. Use of the
intubating laryngeal mask in children: an evaluation using videoendoscopic monitoring. Eur J Anaesthesiol. 2001, Nov;18(11):739-44
СТАНДАРТ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
ПРИ АНТИФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИОННЫХ ПОЗИЦИЯХ
В.А. Беляков, М.С. Акулов, К.В. Беляков, М.В. Колесов, Н.Ф. Кузнецов
ФГУ «ННИИТО Росздрава», Нижний Новгород
Анестезия при вмешательствах на задней черепной
ямке в положении больного сидя
1.1. Для предупреждения постуральной гипотензии
необходимо придать больному правильное положение,
использовать эластичные бинты и проводить анестезию с
применением небольших доз наркотических анальгетиков.
1.2. Инвазивный мониторинг с канюлизацией лучевой артерии и контролем значений ЦВД позволит проводить инфузионную терапию для поддержания всех важнейших параметров церебральной перфузии.
1.3. Так как в положении сидя воздух всегда поступает в субарахноидальное пространство из-за потери ликвора, закись азота следует отключать до момента зашивания твердой мозговой оболочки. Расширение попавшего в полость черепа воздуха (пневмоцефалия) может компримировать мозг и вызвать задержку пробуждения больного после окончания операции.
1.4. Основным моментом превентивной терапии воздушной эмболии у больных, оперируемых сидя, является
установка двухпросветного венозного катетера для аспирации воздуха в верхнем квадранте правого предсердия.
1.5. Лечение после обнаружения воздуха должно
проводиться по следующей программе:
1)
Хирург должен быть информирован, операционное поле следует оросить физиологическим раствором,
края кости промазать воском.
2)
Закись азота должна быть отключена. Переход
на 100 % О2.
3)
Воздух должен быть удален через многопросветный подключичный катетер.
4)
ЦВД должно быть увеличено внутривенной инфузией растворов.
5)
Для коррекции гипотензии использовать вазопрессоры.
11
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
3.2. Если показано общее обезболивание c интубацией трахеи, то перевод больных в операционную позицию целесообразно осуществлять через правый бок.
3.3. Во время перемещения анестезированных
больных в положение на животе необходим постоянный
мониторинг пульса и АД.
4.
Анестезия в положении Тренделенбурга и Фовлера
4.1. При проведении операций в положении Тренделенбурга (при раке прямой кишки, на органах малого таза
при гинекологической патологии, как при лапароскопической, так и при лапаротомической технике), Фовлера (лапароскопические операции на желчных путях) перевод
больных в операционную позицию должен быть медленным и осторожным, чтобы имелось время для адаптации
сердечно-сосудистой системы к непривычным условиям.
Эта манипуляция должна занимать 5–10 минут.
4.2. Такая же тактика рекомендуется и при выведении больных из положения Тренделенбурга и Фовлера.
4.3. При проведении анестезии в этих позициях необходима ИВЛ с помощью ларингеальной маски или же
эндотрахеальным методом.
4.4. При использовании лапароскопической техники
с введением углекислого газа его давление не должно
превышать 8–12 мм рт.ст.
4.5. Нецелесообразно применение наркоза закисью
азота при лапароскопических операциях продолжительностью более 1 часа.
4.6. Необходим постоянный мониторинг АД, ЧCC,
SaO2, PaO2.
4.7. Больным пожилого возраста, с избыточной массой тела, ожирением, выраженной гипертензией и ИБС,
сердечной недостаточностью оперативные вмешательства в положении Тренделенбурга показаны только по жизненным показаниям.
5. Анестезия при операциях в желчнопузырной позиции.
Желчнопузырная позиция (валик под поясничной областью) может привести к тяжелым постуральным реакциям, вплоть до остановки сердца. Эта реакция связана с
растяжением солнечного сплетения на переразгибающемся позвоночнике. Выкручивание валика допускается в
небольших пределах, постепенно, под контролем измерения АД и пульса.
6)
Билатеральная компрессия яремных вен предупреждает дальнейшее поступление воздуха и позволяет
обнаружить источник.
7)
Можно использовать положительное давление в
конце выдоха для повышения ЦВД.
8)
При неэффективности указанных мер больной
должен быть уложен на левый бок для смещения воздушной пробки.
9)
Персистирующая остановка кровообращения
требует проведения реанимационных мероприятий в положении лежа на спине.
2. Анестезия при положении больного на боку
2.1. При проведении анестезии в боковых операционных позициях (операции на надпочечниках, урологические, торакальные, микрохирургические операции с выкраиванием торакодорсального лоскута, операции на позвоночнике и др.) наркоз должен проводиться эндотрахеальным методом с интубацией трахеи.
2.2. Для профилактики постуральных реакций при
переводе больных в правую боковую операционную позицию после интубации трахеи необходимо сначала повернуть голову вправо, а затем медленно и осторожно (не
рывком) придать больному нужное положение. При этом
необходим постоянный мониторинг АД и пульса.
2.3. Так как при переводе больных в левую операционную позицию эти меры предосторожности могут оказаться неэффективными, проведение вводного наркоза и
интубация трахеи должны осуществляться в положении
больного на левом боку.
2.4. Если при переводе в другую позицию развилась
резкая брадикардия, коллапс, асистолия, больной должен
быть переведен в положение на спине для проведения
необходимых реанимационных мероприятий.
3. Анестезия при проведении операций в положении
на животе
3.1. При выполнении операций в положении на животе (шов ахиллова сухожилия, удаление кисты Беккера
из подколенной ямки, некоторых травматологических операциях и др.) целесообразно проведение центральных
сегментарных блокад или проводниковой анестезии. Если
операции выполняются на позвоночнике необходимо проведение эндотрахеального наркоза.
СТАНДАРТ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ АЛЛЕРГИИ
И РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
В.А. Беляков, К.В. Беляков, М.Е. Федоров, С.В. Зыков
ФГУ «ННИИТО Росздрава», Нижний Новгород
1.
Тщательный аллергологический анамнез для выявления препаратов-аллергенов. При наличии аллерголога – его консультация. Если в учреждении имеется аллергологическая (иммунологическая) лаборатория – верификация препаратов-аллергенов in vitro. Все аллергены
должны быть исключены до, во время и после операции.
2.
Для подготовки больных к операции необходимо
в течение 2 – 3 дней осуществлять:
а) для снижения степени сенсибилизации – санацию
очагов хронической инфекции, устранение дисбактериоза
и кандидоза и т. д.;
б) желательны сеансы ГБО, гемосорбции;
в) воздействие на ЦНС назначением транквилизаторов
и антидепрессантов;
г) для подавления возможных аллергических реакций
целесообразно в предоперационном периоде назначение
глюкокортикоидов, наиболее эффективен − дексазон;
е) назначение блокаторов кальциевых каналов – коринфар по 1 т. 2 раза в сутки или изоптин однократно в
дозе 5 мг;
ж) введение 4 мл 25 % раствора магния сульфата (ионов магния);
з) обеспечение больного per os антигистаминными
препаратами (тавегил, супрастин и другие, за исключени-
12
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
ем димедрола, так как последний в 66 % сам является
аллергеном);
3.
В день операции все указанные препараты (дексазон, коринфар или изоптин, антигистаминные) вводят
внутривенно.
4.
Индукцию анестезии проводят диприваном или
калипсолом.
5.
Для поддержания анестезии используют оксибутират натрия, стероидные анестетики, аналгетики, не вызывающие аллергии у данного больного. То же самое относится и к другим общим анестетикам.
6.
Не рекомендуется использовать деполяризующие мышечные релаксанты, так как они вызывают «перекрестную аллергию».
7.
Предпочтительно введение ардуана и павулона
(стероидные релаксанты), так как они в меньшей степени
способствуют высвобождению гистамина. Исключается
использование мивакрона, при котором наблюдается выброс гистамина.
8.
Если в анамнезе у пациентов нет аллергии к местным анестетикам и операцию можно провести под од-
ним из видов видами местной, проводниковой или центральной анестезии, то это явится «золотым стандартом»
обезболивания для больных с поливалентной аллергией.
9.
Во время операции, при возможности, осуществлять контроль водно-электролитного обмена и устранять
гиповолемию, которая может стимулировать непереносимость ряда препаратов (гемодеза, полиглюкина, полидеза, растворов аминокислот).
10. Гемотрансфузия у больных с аллергией должна
проводиться по строгим показания, с индивидуальным
подбором крови. Метод выбора – трансфузия отмытых
эритроцитов.
11. При развитии аллергических реакций во время
наркоза и операции необходимо выяснить причины осложнения, по возможности устранить их, незамедлительно включить в инфузионную терапию введение антигистаминных препаратов, хлористого кальция, глюкокортикоидов и проводить симптоматическую терапию в соответствии с клиникой осложнения.
ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ
У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИЕЙ
В.А. Беляков, А.В. Таранюк, С.В. Зыков
ФГУ «ННИИТО Росздрава», Нижний Новгород
4. У больных, которые до операции лечились блеомицином, при наркозе подачу кислорода следует снизить до 22 - 25 %.
5. Кровопотеря должна восполняться коллоидами,
а не кристаллоидами.
6. Исключается использование также закиси азота,
фторотана и других галогеносодержащих анестетиков.
7. Показаны оксибутират натрия, бензодиазепины,
препараты для НЛА.
8. Наилучшим считается оксибутират натрия, так
как он является и антигипоксантом, и антиоксидантом,
препятствуя перекисному окислению липидов, что и
является одной из причин токсического действия кислорода.
Медикаменты для лечения глаукомы
1. Особенно опасными являются два органофосфата: эхотиофат и изофлюрофат. Они угнетают холинестеразу печени, ответственную за гидролиз и инактивацию деполяризующих мышечных релаксантов, новокаина, хлоропрокаина и тетракаина.
2. У больных с глаукомой, леченных органофосфатами, исключается использование деполяризующих
миорелаксантов, новокаина, хлоропрокаина и тетракаина.
3. При использовании для лечения глаукомы эпинефрина (адреналина) не должны применяться галогенсодержащие анестетики, а также другие препараты,
сенсибилизирующие миокард к действию экзогенных
катехоламинов (оксибутират натрия, кетамин, циклопропан).
4. У больных с глаукомой исключается использование для премедикации атропина.
5. Предпочтительнее использовать недеполяризующие миорелаксанты, которые не повышают внутриглазного давления.
6. Из анестетиков предпочтение отдается пропофолу, оксибутирату натрия, бензодиазепинам.
Антибиотикотерапия
1. Изониазид (тубазид и близкий к нему фтивазид)
индуцирует лизосомальные энзимы, ответственные за
метаболизм галогенсодержащих анестетиков. Это повышает опасность повреждения почек, вызванных
флюорином, содержание которого повышается изониазидом.
2. Больным, которые до операции получали антибиотики или препараты тубазида, фтивазида, методом
выбора должны быть негалогенсодержащие анестетики.
3. Исключается эфир.
4. Целесообразно применять НЛА+N2O, бензодиазепины, оксибутират натрия, диприван, а из релаксантов предпочтительнее короткодействующие.
5. Если используются недеполяризующие мышечные релаксанты, то их следует применять с самых малых тест-доз, а уже потом ориентироваться на эффективную дозу.
6. Рекомендуются различные виды регионарной и
проводниковой анестезии.
Противоопухолевые препараты.
1. Существует большая группа противоопухолевых
антибиотиков. Так, при использовании митрамицина
возможно развитие гепато- и нефротоксического эффекта, гипокалиемии, фосфатемии. У больных, получающих митрамицин, нельзя применять галогенсодержащие анестетики, а также эфир.
2. При лечении больных адриамицином имеет место кардиотоксический эффект. У этих пациентов нельзя использовать анестетики, угнетающие деятельность
сердца. К ним относятся эфир, фторотан, барбитураты.
3. Предпочтительнее бензодиазепины, наркотические анальгетики, оксибутират натрия, закись азота с
НЛА, различные виды регионарной и проводниковой
анестезии.
13
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Магнезия сернокислая
У больных, леченных магнезией, запрещается применение стандартных доз релаксантов. Необходимо
сначала использовать минимальные тест-дозы, чтобы
найти безопасную и эффективную.
Медикаменты, используемые в акушерстве
1. Циметидин уменьшает печеночный кровоток и угнетает ферменты, разрушающие препараты в печени.
Поэтому наблюдается их высокое содержание в крови
и длительный эффект. Это относится к лидокаину, новокаину, некоторым наркотикам и индералу (Feely J.
ea., 1982). У больных, которым до операции применяли
циметидин, необходимо с большой осторожностью
применять наркотики, индерал, лидокаин и новокаин.
Если возможно, лучше отказаться от применения этих
препаратов.
2. В акушерской практике при затяжных родах применяется их стимуляция. В случаях неудач прибегают к
оперативному родоразрешению. При этом необходимо
знать, что эргометрин потенцирует действие вазопрессоров до опасного состояния роженицы..
3. Использование питрессина, питуитрина на фоне
наркоза фторотаном, триленом, оксибутиратом натрия
вызывает коронароспазм и желудочковые фибрилляции. Поэтому сочетанное их применение запрещается.
4. Если роженицам применялся эргометрин, то при
снижении АД исключается использование вазопрессоров. Применяют кортикостероиды, интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, добутамин, добутрекс, допамин – только с соблюдением необходимой
предосторожности, с выжиданием эффекта после использования небольших доз ("тест-доз").
Контрацептивные препараты
Риск послеоперационных венозных тромбозов повышается, если больные перед операцией получали
контрацептивные препараты. Пациенткам их применявшим, перед наркозом и операцией рекомендуется
назначать небольшие дозы гепарина (2,5 - 5 тыс.ед.)
для профилактики тромбозов после операций.
СТАНДАРТ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКГО ПОСОБИЯ
ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
В.А. Беляков, М.Е. Федоров, Н.Ф. Кузнецов, С.В. Зыков
ФГУ «ННИИТО Росздрава», Нижний Новгород
ритмию чаще, чем энфлуран и изофлуран. При бронхиальной астме с успехом применяют закись азота с НЛА,
оксибутират натрия, пропофол.
6. Панкурониум и векурониум наиболее удобные и
безопасные недеполяризующие миорелаксанты у больных с бронхиальной астмой. Тубарин, алкурониум, метокурин, мивакрон способны вызывать выброс гистамина,
что может обусловить повышенную сопротивляемость
дыхательных путей.
7. Во время наркоза и операции необходимо удостовериться, что интубационная трубка располагается в
верхнем отделе трахеи и не раздражает карину.
8. При развитии бронхоспазма во время операции
применение антигистаминных средств не имеет смысла,
поскольку они ограничивают лишь последующее поступление гистамина, но не купируют действие уже высвободившегося медиатора. Атропин оказывает легкое бронхолитическое действие, но польза от его внутривенного
введения сомнительна, особенно при тяжелой форме
бронхоспазма. Лидокаин в большинстве случаев предупреждает бронхоспазм, связанный с манипуляциями на
дыхательных путях. Он обычно применяется болюсно
внутривенно с последующей непрерывной инфузией.
Этот метод обеспечивает двойное преимущество, уменьшая как частоту бронхоспазма, так и желудочковую тахикардию. Многие из известных β-агонистов, назначаемых в
ингаляциях, например, альбутерол, можно использовать
во время операции. Аэрозоли вводят непосредственно в
дыхательный контур с помощью соответствующего адаптера. Методом выбора для купирования острого бронхоспазма во время операции считается внутривенное введение аминофиллина в дозе 5 - 6 мг/кг в течение 20 минут с
последующим капельным вливанием по 0,1 - 0,7 мг/кг⋅ч.
Тербуталин (бета-адреномимети,. стимулирует преимущественно β-2 адренорецепторы бронхов и оказывает
бронходилатирующее действие) вводят подкожно в дозе
0,25 мг. В отдельных случаях появляется необходимость
1. С учетом вида операции предпочтительнее местная, проводниковая или регионарная анестезия. Регионарная анестезия является методом выбора для травматичных операций, однако следует избегать высокого сегментарного блока, способного повлиять на функцию
мышц грудной клетки.
2. Для премедикации показаны бензодиазепины и
атропин, позволяющий предотвратить бронхоспазм, спровоцированный ингибиторами холинестеразы. Исключается использование морфина в связи с возможностью высвобождения гистамина, вызывающего развитие бронхоспазма. Предпочтительнее другие µ-агонисты. Не рекомендуется также назначать препараты, угнетающие Н2рецепторы, например, ранитидин, омез, циметидин, так
как именно Н2-рецепторы могут оказаться критическим
компонентом в отношении подавляющей бронхоспазм
субстанции в петле обратной связи.
3. Индукция анестезии ингаляционными анестетиками может вызывать раздражение дыхательных путей,
поэтому показано внутривенное введение в наркоз. Так
как тиобарбитураты способствуют развитию ларингобронхоспазма за счет высвобождения гистамина, следует
использовать гексенал или метогекситал. Наилучшие условия обеспечиваются кетамином, обладающим некоторым бронхолитическим эффектом. Возможно применение
пропофола, бензодиазепинов с последующим введением
оксибутирата натрия.
4. Лидокаин (1-2 мг/кг в/в), поверхностная анестезия
спреем или ингаляция бронходилататоров необходимы
после индукции анестезии для предотвращения реакций
со стороны дыхательных путей в ответ на интубацию трахеи.
5. Поддержание анестезии осуществляется с помощью галотана, энфлурана и изофлурана, обеспечивающих некоторое бронходилатирующее действие. Последние два наиболее безопасны, поскольку не сенсибилизируют миокард к катехоламинам. Галотан на фоне высокого уровня теофиллина в крови способен вызывать тахиа-
14
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
во внутривенном введении адреналина или изопротеренола. Гидрокортизон не должен применяться для экстренного купирования бронхоспазма, развившегося в
операционной. Его можно использовать только для профилактики последующих приступов бронхоспазма. Развитие метаболического ацидоза служит показанием для
введения гидрокарбоната натрия, повышающего действие
β-агонистов.
9. ИВЛ должна проводится с низкой частотой, что
способствует более полному распределению газа, и при
большей продолжительности выдоха для обеспечения его
полноты. Во время ИВЛ осуществляют контроль давления
в дыхательных путях, сатурации кислорода, концентрации
выдыхаемого СО2 и напряжения газов артериальной крови.
10. Прекращение мышечной блокады, вызванной недеполяризующими мышечными релаксантами с помощью
неостигмина или прозерина, может спровоцировать бронхоспазм, поэтому необходима надежная холинергическая
блокада атропином или гликопирролатом.
11. Экстубацию трахеи лучше всего осуществлять на
той стадии остаточной анестезии, которая позволяет предупредить реакцию дыхательных путей на эту манипуляцию.
МУЛЬТИГАЗОВЫЙ МОНИТОР – НЕОБХОДИМЫЙ СТАНДАРТ БЕЗОПАСНОСТИ
ПРИ НИЗКОПОТОЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Ю. В. Битюков
КФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С. Н Фёдорова Росздрава, Краснодар
составляла от 10 минут при лечебно-диагностических манипуляциях у детей (моноанестезия с помощью лицевой
маски) до 4 часов при косметологических операциях (комбинированная анестезия с применением ларингеальной
маски). Учитывая специфику оперативных вмешательств,
в филиале все операции проводятся без использования
миорелаксантов и интубации трахеи на спонтанном дыхании или ВИВЛ аппаратом «Фабиус» фирмы «Дрегер»
(Германия). Первые анестезии С проводились в обычном
режиме высокопоточной анестезии с потоком газовой
смеси 6 – 4 л/мин. Мониторинг соответствовал Гарвардскому стандарту безопасности (неинвазивное измерение
АД пульсоксиметрия, ЭКГ, измерение параметров вентиляции, капнометрия, концентрация кислорода в газовой
смеси, разгерметизация дыхательного контура). Нами
обращено внимание на более быструю утрату сознания
при ингаляции С (20–30 сек.) у детей в сравнении с используемым ранее фторотаном (60–90 сек). Соответственно уменьшились выраженность и продолжительность
фазы возбуждения, время ожидания хирургической бригады, что немаловажно при больших потоках пациентов.
Значительно менее длительный период пробуждения и
менее выраженная остаточная посленаркозная депрессия
оказались неожиданно для нас менее комфортными у
детей менее 2 лет, поскольку пробуждение чаще сопровождалось негативными эмоциональными реакциями
(плач, двигательное возбуждение). Однако более быстрое
пробуждение позволило раньше начинать пробное кормление детей и сократило пребывание их в палате recovery
в среднем на 30 мин. У взрослых пациентов, помимо быстрых утраты и восстановления сознания, в послеоперационном периоде отмечено более оптимистическое эмоциональное состояние, связанное вероятно с осознанием
мысли о благополучном завершении операции на фоне
быстрого восстановления высших функций ЦНС. Отсутствие у С свойства вызывать сенсибилизацию к катехоламинам [3] позволило шире использовать хирургам симпатомиметики для достижения операционного мидриаза,
при косметологических операциях использовать растворы
адреналина для уменьшения кровоточивости тканей.
Меньшие кардиотоксические эффекты С позволили расширить показания для общей анестезии у возрастной
группы пациентов [3,7].
Проведение анестезиологических пособий С по высокопоточной методике при более длительных операциях
С внедрением в анестезиологическую практику новых
газовых анестетиков ингаляционная анестезия галогенсодержащими препаратами вновь стала занимать все
большее внимание анестезиологов[1]. Разрешённые к
применению в России с конца 90-х годов изофлуран (Форан) и с 2005 года – севофлуран (Севоран) по своим клинико-фармакологическим характеристикам вплотную приближаются к гипотетическому «идеальному» анестетику
[2,3]. Высокая эффективность, управляемость, безопасность, быстрое пробуждение без пролонгированной посленаркозной депрессии, возможность избежать продлённой ИВЛ и ранняя активизация больных – вот только
некоторые из множества преимуществ галогенсодержащих анестетиков последнего поколения [2,3,4]
К недостаткам следует отнести высокую стоимость
препаратов, неизбежное загрязнение атмосферы отработанными газами с неблагоприятным воздействием на медицинский персонал, работающий в операционной [3,5].
Так исследования Американского общества медицинских
сестер показали увеличение перинатальной патологии,
количества выкидышей у медсестер-анестезисток в 2 раза
в сравнении с контрольной группой, увеличение риска
заболевания болезнью Альцгеймера более чем в 2,5 раза
у медсестёр при длительной работе с фторотаном [6].
Потери влаги и тепла при ИВЛ по полуоткрытому контуру
(как при ингаляционной анестезии, так и при внутривенных видах анестезии с ИВЛ) могут являться причиной
множества различных осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. К сожалению,
несовершенство отечественной наркозно-дыхательной
аппаратуры не позволяет решать эти проблемы, что являлось одной из причин «забвения» ингаляционной анестезии российскими анестезиологами [1,4]. Современная
наркозно-дыхательная аппаратура с высокоточным дозированием газовых составляющих, параметров вентиляции
и надёжной системой эвакуации отработанных газов нивелирует перечисленные выше недостатки ингаляционной анестезии.
В Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия
глаза» им. академика С. Н. Фёдорова Росздрава севоран
(С) для проведения анестезий применяется с середины
2005 года. За это время (до 2007 года) проведено 727
анестезий с использованием С как в качестве моноанестезии, так и в качестве компонента комбинированной
анестезии. Длительность анестезиологического пособия
15
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
«Вамос» фирмы «Дрегер» (Германия). После налаживания мониторинга концентраций С нами было отмечено
несоответствие показателей как во вдыхаемой, так и в
выдыхаемой смеси, концентрации, выставленной на испарителе. При снижении потока смеси разница показателей закономерно нарастала (при потоках 1 л/мин до 30 %,
при потоках 0,5 л/мин до 50 % и более!).
Нами проведён анализ выявленного феномена, представленный ниже.
Основываясь на физико-химических свойствах С [3,6]
легко высчитать, что 1 мл жидкого севорана (ЖС), весом
1,53 г., при испарении при н. у. образует 171,25 мл газа.
Таким образом, 1 мл газа образуется из 8,9 мг. жидкости,
что соответствует объёму = 0,00584 мл ЖС.
Из известных таблиц [3,6,8] мы можем высчитать время, необходимое для насыщения различных тканей равновесными концентрациями севорана (РКС) у гипотетического среднего пациента 70 кг весом. При расчётах исходим из предположения, что в контуре наркозного аппарата РКС достигнута и не меняется.
оказалось весьма затратным: так при среднем потоке газово-наркотической смеси 6 л/мин флакона С (250 мл)
хватало на 5 – 7 часов непрерывной работы. Учитывая
наличие хорошего наркозного аппарата, нами были предприняты попытки проводить анестезии в режимах low flow
(менее 3 л/мин.) и minimal flow (менее 1 л/мин.). Однако
при потоках менее 2 л/мин нами было обращено внимание на значительное ухудшение «управляемости» анестезии. При явной «болевой» реакции по монитору (тахикардия и гипертензия) даже предварительное увеличение
концентрации С перед травматическим этапом не сразу
устраняло признаки симпатической стимуляции; признаки
непреднамеренного углубления анестезии (брадикардия и
гипотония) также исчезали с значительной временной
задержкой после уменьшения концентрации подаваемого
испарителем С. В режиме minimal flow неоднократно были
отмечены «внезапные» пробуждения пациентов несмотря
на заданную концентрацию С 1,5 и более МАК (до 4
об. %!). В результате эксперименты с низкими потоками
были прекращены до закупки мультигазового монитора
.
Таблица 1
Анестетик
Севофлуран
Коэффициенты распределения севорана при 37 ºС
Кровь/газ
Мозг/кровь
Мышцы/кровь
0,59
1,7
3,1
Жир/кровь
48
Таблица 2
Характеристика
сектора
Доля массы тела, %
Доля сердечного
выброса, %
Группы тканей, выделенные в зависимости от перфузии
Хорошо васкуляризироКровь
Мышцы
Жир
ванные ткани (в т.ч. мозг)
7
10
50
20
100
75
19
6
Слабо васкуляризированные ткани
20
0
Сердечный выброс считаем равным 6000 мл/мин. Объёмы С приводим к количеству мл ЖС, необходимого для
образования нужного количества газа. Соответственно
при РКС, равной 2 % доставка в 1 мин будет составлять:
Д = МОК × РКС × К × Vsev., где
МОК – минутный объём кровообращения; (принимаем
равным 6000 мл/мин)
К - коэффициент распределения Кровь/газ; (равен
0,59)
Vsev. – объём ЖС, необходимый для образования 1
мл газа (равен 5,8 мкл)
Д = 6000 × 2об % × 0,59 × 0,0058 = 0,414 мл ЖС/мин.
Результаты представлены в таблице 3.
Для насыщения перечисленных секторов потребуется
количество С равное массе сектора, умноженной на коэффициент распределения (обмена между секторами не
будет при выравнивании парциальных давлений С в них)
и на РКС, которой мы добиваемся (выраженную для
удобства в мл жидкости, необходимой для образования
нужного количества газа). Для определения времени насыщения сектора полученную величину умножаем на долю сердечного выброса (скорость доставки), приходящуюся на сектор и делим на содержание С в циркулирующей крови (объём доставки). Для удобства пренебрегаем разницей удельного веса разных тканей. Учитывая
низкую степень кровоснабжения, слабо васкуляризированные ткани (кости, хрящи и т.д.) из расчёта исключаем.
Таблица 3
Время, необходимое для насыщения тканей С до РКС = 2 об % (из расчёта на «среднего» пациента, весом 70 кг)
Кровь
Хорошо васкуляризированные
Мышцы
Жир
Объём сектора (в мл)
4900
7000
35000
14000
Объём С для полного насыщения
0, 338
1,389
12,670
78,451
сектора (мл)
Объём С, доставляемый сектору
0,414 (равно С в
0, 311
0, 079
0, 025
в 1 мин (мл)
МОК)
Время для достижения равноСчитаем достигну4,5
160,4
3138
весной концентрации (мин)
тым по условию
ЖС в 1 мин. После насыщения мышечного сектора расход
сократится до 0,037-0,054 мл ЖС /мин (но будет продолжаться более 2 суток при условии сохранения режимов
анестезии). Поступление С в дыхательный контур при
разных потоках и РКС = 2 об % представлено таблицей 5.
По данным разных авторов [3, 6, 8] метаболизм С составляет 2-5 %, что равно 0,012-0,029 мл ЖС/мин. Из
представленной таблицы № 3. мы видим, что почти 3 часа
от начала анестезии на насыщение С мышц и жировой
ткани будет расходоваться около 0,1 мл жидкого С в 1
мин. С учётом метаболизма это составит 0,116-0,133 мл
16
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Таблица 5
Поступление С в дыхательный контур в зависимости от потока
Поток (мл газовой смеси/мин)
8000
6000
4000
3000
2000
1000
0, 117
Испарение С при 2 об % (мл 0, 934
0, 701
0, 467
0, 350
0, 234
ЖС/мин)
Испарение С при 3 об %
0,175
Испарение С при 4 об %
0,233
Испарение С при 5 об %
Расход С на насыщение мышц, жировой ткани и метаболизм (мл ЖС/мин)
500
0, 058
300
0, 035
0, 088
0,053
0, 117
0,070
0,146
0,088
0,116 – 0,133
тат расчёта. Использование мультигазового монитора
(МГМ) позволяет отслеживать тенденцию уменьшения
РКС и подобрать необходимые параметры для поддержания МАК. При уверенности в точности дозирования испарителя и отсутствии МГМ анестезиолог, работающий с
потоками смеси < 1 л/мин, может столкнуться с неожиданными для себя трудностями и осложнениями. Следует
также помнить о нарастании инерционности дыхательного
контура при попытке быстро увеличить концентрацию
анестетика «поворотом испарителя» при низких потоках.
Общий объём дыхательного контура равен ФОЕ + Адсорбер + Дыхательные шланги = 2300 + 2000 +1000 = 4300
мл. Выравнивание концентрации в нём (до РКС) при увеличении концентрации на испарителе произойдёт через
время, зависящее от потока свежей смеси (см. таблицу
№6).
Несомненно, приведённые расчёты не учитывают неравномерности вентиляции и кровотока, вариабельность
развития мышечной ткани и жировой клетчатки, снижение
альвеолярной концентрации С за счёт «разбавления»
углекислым газом и водой, выделяемыми в просвет альвеолы в процессе дыхания, потери при заборе проб газовыв монитором и многие другие параметры [8,9]. Однако,
ясно, что в процессе анестезии в режиме minimal flow концентрация С будет прогрессивно снижаться вследствие
его поглощения тканями организма и метаболизма в течение минимум 2 -3 часов (в зависимости от массы тела)
и может быть корригирована заведомым увеличением
концентрации на испарителе выше планируемой. Однако
расчётным путём определить необходимую степень увеличения концентрации на испарителе сложно из-за множества вариабельных показателей, влияющих на резуль-
Таблица 6
Время необходимое для выравнивания концентрации С в дыхательном контуре
в зависимости от потока свежей смеси
Поток
Количество испаряемого севорана
Время выравнивания
(мл/мин)
в 1 мин (мл жидкости)
концентрации (сек)
8000
0,467
32
6000
0,350
43
4000
0,234
64
3000
0,175
86
2000
0,117
129
1000
0,058
260
519
500
0,029
837
300
0,018
Т.е. при потоке 500 мл смеси/мин изменение показателя испарителя приведёт к аналогичному изменению
концентрации С в контуре более, чем за 8 минут! Учитывая данные таблицы №6, быстрое увеличение концентрации анестетика в контуре следует достигать не только
изменением параметров испарителя, но и увеличением
потока свежей смеси. При явных токсических эффектах
вследствие высокой концентрации анестетика кнопка экстренной подачи кислорода быстро снизит концентрацию С
в контуре.
Так есть ли необходимость проводить анестезию С
при потоках < 1 л/мин, ведь при потоке = 500 мл/мин испаритель должен быть установлен почти на вдвое большую величину, чем мы рассчитываем получить в альвеоле? (см. таблицу №5) Экономии С при этом не получается, зато выброс использованной смеси в атмосферу
уменьшается почти в 2 раза.
Выводы.
1.
Севоран по своим клинико-фармакологическим
характеристикам вплотную приближается к «идеальному»
анестетику, позволяет уменьшить сроки наблюдения и
начала питания у детей после вмешательства, расширить
показания к общей анестезии у пациентов пожилого и
старческого возраста. В офтальмохирургии и косметоло-
гии севоран позволяет безопасно использовать растворы
адреналина,
2.
Современная наркозно-дыхательная аппаратура
с высокоточным дозированием газовых составляющих,
параметров вентиляции и надёжной системой эвакуации
отработанных газов позволяет проводить анестезию низкими потоками газовой смеси с уменьшением загрязнения
атмосферы операционной и ограничением вредных воздействий на персонал остаточных концентраций анестетиков.
3.
Низкопоточная анестезия позволяет получить
значительный экономический эффект за счёт уменьшения
расхода современных анестетиков.
4.
При анестезии в режиме minimal flow значимыми
становятся объёмы С, поглощаемые мышцами и жировой
клетчаткой, что вызывает прогрессирующее снижение
РКС при потоках < 1 л/мин. Нивелировать этот эффект
можно подбором параметров испарителя выше запланированной альвеолярной концентрации, но только при наличии МГМ.
5.
Minimal flow – анестезия приводит к увеличению
инерционности дыхательного контура. Быстрое увеличение концентрации анестетика в контуре следует достигать
не только изменением параметров испарителя, но и уве-
17
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
личением потока свежей смеси. При необходимости быстро снизить концентрацию анестетика используется
кнопка экстренной подачи кислорода.
6.
Потоки 500 и менее мл/мин в течение первых 2 4 часов анестезии не приводят к значимому экономическому эффекту, зато значительно уменьшают загрязнение
атмосферы операционной.
7.
При проведении low flow – анестезии и minimal
flow – анестезии помимо Гарвардского стандарта безопасности анестезиологического пособия обязателен мониторинг концентрации газовых анестетиков (МГМ).
Литература
2. Лихванцев В.В.//Consilium medicum – 2005. – Внеочередной
выпуск. – С.10 -12.
3. Мизиков В.М., Бунатян А.А. Тематический обзор: Возможности и перспективы применения севофлурана в отечественной
анестезиологической практике. – М., 2005.
4. Лихванцев В.В., Печерица В.В. Современная ингаляционная
анестезия. – М. – 2003.
5. Михельсон В.А. //Consilium medicum – 2005. – Внеочередной
выпуск. – С.5 -6.
6. Ингаляционные анестетики - http://www.rusmg.ru/
7. Полушин Ю.С.// Consilium medicum – 2005. – Внеочередной
выпуск. – С.7 -9.
8. Руководство по клинической анестезиологии./ ред. Брайана
Дж. Полларда – М. -2006.
9. Смородников А.А. .//Клиническая анестезиология и реаниматология – 2006. – Т.3, №3. – С.73 - 76.
1. Молчанов И.В., Берлин А.З., Буров Н.Е., Осипов
С.А.//Клиническая анестезиология и реаниматология – 2006. –
Т.3, №3. – С.46 - 49.
К ВОПРОСУ МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
В.В. Болотов, В.В. Четвериков
ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава», Краснодар
эпидуральные наборы оставляют хорошее впечатление в
плане продуманности составных элементов и удобства
практического использования. Игла модификации Husteada позволяет относительно легко и плавно преодолеть
связки и направить катетер непосредственно вдоль главной оси эпидурального канала. Нанесенные через 1 см
метки позволяют контролировать глубину нахождения
иглы и ее продвижение. Шприц с потерей сопротивления
позволяет точно верифицировать эпидуральное пространство. Особенно хочется отметить качество армированного катетера, который идеально сочетает в себе гибкость и жесткость, он вводится легко, минимально травмируя ткани, при этом имеет низкий риск окклюзии или
смещения. Данный катетер сохраняет проходимость при
перегибах и сдавлении. Удобен в плане фиксации для
дальнейшего использования. Градуированные метки дают
возможность контролировать необходимую глубину введения. Легкая и эффективная заглушка на конце катетера
с бактериальным фильтром является важным дополнением, не создает дополнительных сложностей, надежна и
удобна в использовании. В наборе имеется адаптер–
переходник позволяющий использовать для введения
препаратов разные типы шприцев. Все перечисленное
определяет преимущество одноразовых эпидуральных
наборов фирмы ARROW, перед ранее применяемыми
многоразовыми наборами отечественного производства.
Во всех 209 случаев проведения сочетанной анестезии не было зарегистрировано случаев неэффективности
эпидурального блока и гнойно-воспалительных осложнений.
Таким образом, эпидуральные наборы фирмы ARROW
Int. (США) позволяют значительно облегчить постановку и
избежать неудач при проведении эпидурального катетера, исключить риск развития инфекционных осложнений.
В настоящее время для обеспечения сложных технологий в хирургической гастроэнтерологии все чаще используется сочетанная анестезия – тотальная внутривенная с эпидуральной анестезией и ИВЛ.
Эпидуральная анестезия – метод клинически используемый более полувека. Органы брюшной полости являются тем объектом оперативных вмешательств, при которых эпидуральная анестезия с первых лет своего использования до настоящего времени применяется наиболее
широко. Каждый анестезиолог, который использует в своей практике этот метод несомненно получает удовлетворение от тонкой, элегантной, и в то же время простой техники его выполнения. Катетеризация эпидурального пространства помимо положительных анестезиологических
сторон - таких как снижение дозы общих анестетиков при
сочетанной анестезии, гибкость в плане выраженности,
распространенности и длительности аналгезии, значительно расширяют тактические возможности хирурга, а
так же имеют положительные моменты в плане послеоперационного обезболивания и восстановления работы желудочно-кишечного тракта.
Однако до сих пор отечественная промышленность не
наладила выпуск качественных расходных материалов
для проведения эпидуральной анестезии. Наборы для
многократного использования требуют значительно
больших начальных капиталовложений и дополнительных
затрат времени для обработки, а так же связаны с большим риском заражения инфекционными заболеваниями.
Низкое качество игл и шприцов порой затрудняет выполнение эпидуральной анестезии. В связи с этим в ФГУ
«РЦФХГ Росздрава» стали использовать одноразовые
эпидуральные наборы фирмы ARROW Int. (США).
В 2004 - 2006 гг. в центре проведено 209 сочетанных
анестезий – ТВА + эпидуральная с ИВЛ с использованием
эпидуральных наборов фирмы ARROW. Одноразовые
18
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗНЫХ СПОСОБОВ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
ТОШНОТЫ И РВОТЫ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ
В.В. Болотов, А.В. Оноприев
ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава», Краснодар
значение в патогенезе развития ПОТР активация периферических и центральных 5HT3-рецепторов, находящихся в желудочно-кишечном тракте, area postrema, nucleus
tractus solitarii, возникающей вследствие травматического,
ишемического и реперфузионного повреждения тканей,
гиперкапнии, ацидоза, воздействия остаточного карбодиоксиперитонеума при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). В связи с чем, в последнее время для профилактики ПОТР все шире стали использоваться высокоселективные антагонисты 5HT3-рецепторов: ондансетрон,
трописетрон, гранизетрон (китрил), доласетрон. Однако,
данные об их эффективности в литературе весьма разноречивы [15, 20]. Другим фактором, который может привести к развитию ПОТР является ишемия органов брюшной
полости и нарушение моторики желудочно-кишечного
тракта, являющиеся следствием КДОП. Установлено, что
галидор обладает противоишемическим и прокинетическим действием, на чем основан его антиэмитический
эффект [3, 4, 6].
Цель исследования. Оценить эффективность разных
способов профилактики ПОТР после лапароскопических
холецистэктомий.
Наиболее частым послеоперационным осложнением
является тошнота и рвота [8, 19]. Особенно эта проблема
актуальна в лапароскопической хирургии [12,14,21]. Этиология осложнения многофакторная. Она может быть связана с особенностями больного, с проблемами во время
проведения вводной анестезии, длительностью оперативного вмешательства и уровнем внутрибрюшного давления, а так же видом анестезиологического обеспечения
[1]. Ведущим фактором, приводящим к ПОТР, является
карбодиоксиперитонеум (КДОП) и как его результат гиперкапния. В брюшной полости часть СО2 быстро всасывается брюшиной и попадает в кровь, где образует угольную кислоту [9, 10]. Она оказывает прямое влияние на
дыхательный центр и, в меньшей степени, на хеморецепторы синокаротидной зоны [9, 11, 16]. Вентиляционноперфузионные нарушения и диффузия СО2 в ткани может
вызвать дыхательный ацидоз [17, 18]. С одной стороны,
СО2, непосредственно воздействует на сосудистую стенку, что приводит к вазодилятации, компенсирующей увеличение периферического сопротивления сосудов [18,
22]. С другой - нарушения газообмена и респираторный
ацидоз стимулируют симпатоадреналовую систему и, тем
самым, способствуют выбросу катехоламинов [5, 9, 10].
Таким образом, прямое раздражающее действие СО2 на
брюшину, а также повышение рCO2 в крови приводит к
запуску известного механизма: гиперкапния – катехоламины – гипертензия. Больные хорошо переносят изменения рН, если не происходит всасывание избыточного количества СО2. При гиперкапнии, нарастающей на фоне
КДОП, необходимо немедленное выведение углекислоты
из организма [5, 9, 10, 17]. После десуфляции, накопленная CO2 в спавшихся перитонеальных капиллярах, достигает большого круга кровообращения, ведя к кратковременному увеличению в PаСО2 и VСО2, что обуславливает
необходимость его быстрого выведения из организма с
помощью сохранения режима гипервентиляции. Имеет
Материал и методы.иследования. Исследование проведено у 303 больных подвергнутых лапароскопической холецистэктомии в условиях общей анестезии. Больные разделены на 4
группы. 1-я (n = 127) группа профилактика ПОТР не проводилась.
2-я (n = 92) - с целью профилактики ПОТР использовали галидор
за 40 – 60 минут до операции в дозе 1 мг/кг [3], 3-я (n=38) – с антиэметической целью использовали антагонист 5HT3-рецепторов
китрил (Китрил, Smith Kline Beecham Pharmaceuticals), 4-я (n = 46)
– профилактику ПОТР проводили путем подбора параметров
искусственной вентиляции легких таким образом что бы, во время карбодиоксиперитонеума содержание СО2 на выдохе было в
пределах 32-38 мм рт. ст., а после снятия карбодиоксиперитонеума оставалось в пределах 30–32 мм рт. ст. в течение 5-10 мин, с
последующим снижением минутной вентиляции до достижения
содержания CO2 на выдохе до нормальных значений [7].
Таблица 1
Группа
Группа 1 (n =127)
Группа 2 (n = 92)
Группа 3 (n = 38)
Группа 4 (n = 46)
Возраст
42,7±0,58
42,0±0,69
44,4±1,74
44,2±1,21
Характеристика больных
Индекс массы тела
26,1±0,27
26,2±0,31
30,6±1,17
26,8±0,82
В исследование включены женщины в возрасте от 30 до 50
лет (таблица 1 1) не имеющие значимых сопутствующих заболеваний, подвергнутые лапроскопической холецистэктомии. Больные не отличались по физическому состоянию, оцененному по
шкале Американской ассоциации анестезиологов (ASA). В группах не было различий по возрастному составу и индексу массы
тела. Премедикация включала назначение бензодиазепинов на
ночь и утром внутрь и за 60 мин до операции внутримышечно в
сочетании с атропином в фармакопейной дозе. Во 2-й группе в
премедикацию добавляли галидор в дозе 1 мг/кг в/м. В 3-й – 1 мг
китрила per os за 60 мин до операции. Все больные оперированы
в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе сочетания кетамина с пропофолом и фентанилом. В качестве релаксантов использовали листенон и ардуан.
Мониторинг во время анестезии проводили с помощью монитора Nihon kohden (Япония) по показателям неинвазивного определения артериального давления, ЭКГ, пульсоксиметрии, капно-
Физическое состояние по ASA
1,2±0,04
1,1±0,02
1,3±0,08
1,2±0,08
метрии. Для ИВЛ использовали наркозно-дыхательный аппарат
Dräger Fabius.
В послеоперационном периоде у всех больных проводилось
наблюдение анестезиологом, целью которого, в том числе, была
регистрация случаев ПОТР.
Результаты исследования. Исследование не выявило различий гемодинамического профиля на этапах исследования. Во всех группах колебания гемодинамических показателей не выходили за пределы физиологической нормы.
Коэффициенты вариации (КВ) показателей гемодинамики, в определенной мере отражающие адекватность
течения анестезии, не имели межгрупповых различий.
Величина коэффициента вариации гемодинамических
показателей не превышала 14 % (допустимо до 20-25 %),
19
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
что свидетельствовало об адекватном течении анестезии
во всех группах.
Как следует из таблицы 2, длительность операции и
КДОП в группах не отличались. Время выхода на созна-
ние и экстубации было короче только в 4-й группе (p<0.05
по сравнению с другими группами).
Таблица 2
Группа
Группа 1 (n = 127)
Группа 2 (n = 92)
Группа 3 (n = 38)
Группа 4 (n = 46)
Длительность операции с основными показателями
восстановления после ее окончания
Время операции
Длительность КДОП
Восстановление яс(мин)
(мин)
ного сознания (мин)
47,2±1,74
36,5±1,80
39,3±3,45
48,9±2,64
41,5±3,43
38,6±3,03
41,1±3,43
33,7±3,21
39,7±2,81
45,2±3,73
34,5±3,79
30,8±3,54
Таким образом, группы не имели отличий по возрастному составу, физическому состоянию, индексу массы
тела. Все больные оперированы в условиях однотипного
вида анестезии, которая протекала адекватно. Длительность операции и КДОП так же не отличались. Все это
свидетельствует, что больные находились в одинаковых
условиях.
Исследования, проведенные в послеоперационном
периоде, показали, что в 1-й группе частота случаев
ПОТР составила 13 % (n = 16), во 2-й – 8 % (n = 7) (p <
0.05 по сравнению с 1-й). В 3-й – 5,3 % (n =2), в 4-й – 2 %
(n = 1) (p < 0.05 по сравнению с 1-й группой). Наименьший
процент развития послеоперационной тошноты и рвоты
отмечен в 3-й и 4-й группах. Следует отметить, что низкий
процент послеоперационной тошноты и рвоты в 1-й группе, где ее профилактика не проводилась (по данным литературы он значительно выше [7, 13, 14]) обусловлен
использованием пропофола в схеме анестезиологического обеспечения [2].
Выводы:
1.
Учитывая то, что наибольший процент развития
послеоперационной тошноты и рвоты имел место в группе, где не проводилась профилактика этого осложнения,
остается актуальным вопрос выбора способа профилактики ПОТР.
2.
Галидор значительно уменьшает риск развития
ПОТР, однако не совсем эффективно.
3.
Антагонисты 5HT3-рецепторов (в частности китрил) обеспечивают хорошую профилактику ПОТР, однако
высокая стоимость этого препарата увеличивает стоимость лечения одного больного.
4.
Наиболее эффективным способом профилактики
послеоперационной тошноты и рвоты является выбор
параметров искусственной вентиляции легких во время
карбодиоксиперитонеума и после его прекращения.
Литература
Анестезиология и интенсивная терапия: Справочник
1.
Экстубация после
операции (мин)
45,2±3,21
43,8±3,02
44,5±2,36
32,0±2,63
5.
Михайлова Е.В., Степанова Н.А., Лекманов А.У. Сравнительная оценка различных методов общей анестезии при
абдоминальных лапароскопических вмешательствах у детей//Анестезиология и реаниматология. - №1. -2004. – 20 –
23С.
6.
Патент на изобретение № 2161960. Способ профилактики послеоперационной рвоты у больного после лапароскопических холецистэктомий // Заболотских И.Б., Клевко В.А.,
Савищев О.В., Макеев С.А., 2001
7.
Патент на изобретение № 2292863 Способ профилактики послеоперационной тошноты и рвоты// Малыше Ю.П.,
Болотов В.В., Оноприев А.В., 2007
8.
Салтанов А.И., Давыдов М.И., Кадырова Э.Г. и др. Раннее постнаркозное восстановление // Руководство для врачей.
-Москва, 2000.-С.81-90.
9.
Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М. Медицина. – 1998. – 360с.
10. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия//Перевод с английского под редакцией д.м.н.,
профессора И.С. Осипова. – Москва. - БИНОМ. - 2000. - 319 с.
11. Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания в анестезиологии
и интенсивной терапии. – СПб.: «Издательство «Диалект».,
2003. – 416 с.
12. Cabrera J.C., Matute E., Escolano F. et al. Efficacy of ondansetron in the prevention of nausea and vomiting after laparoscopic
cholecystectomy (see comments) //Rev. Esp. Anestesiol.-Reanim.1997, Jan. - Vol. 44, №l.-P.36-8.
13. Eberhart L.H.J., Mayer R., Betz O. Seeling Ginger Does Not
Prevent Postoperative Nausea and Vomiting After Laparoscopic Surgery // Anesth. Analg.-2003, Apr.-Vol.96.-P.995 - 8.
14. Fujii Y., Tanaka H., Kawasaki T. Randomized clinical trial of
granisetron, droperidol and metoclopramide for the treatment of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy// Br. J. Surg.2000, Mar. -Vol.87, ЖЗ.-Р.285-8.
15. Fujii Y; Saitoh Y; Tanaka H; Toyooka H Effective dose of
granisetron for the prevention of post-operative nausea and vomiting
in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.// Eur-JAnaesthesiol. 1998 May; 15(3): 287-91
16. Gandara M.V., de-Vega D.S., Escriu N., Olmedilla C.,
Perez-Mencia M.T., Zueras R., Lopez A. Alteraciones respiratorias
durante la colecistectomia laparoscopica. Estudio comparativo de tres
tecnicas anestesicas.// Rev-Esp-Anestesiol-Reanim. 1997 May;
44(5): 177-81.
17. Gandara V., de Vega D.S., Escriu N., Zorrilla I.G .: Acidbase balance alterations in laparoscopic cholecystcctomy. //Surg.
Endosc. 11:707,1997
18. Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H. CO2 Pneumoperitonem: What we know and what we need to know. //World
J.Surgery, 1999, 23:794-800
19. Koivuranta M., Laara E., Snare L., Alahuhta S. A survey of
postoperative nausea and vomiting // Anaesthesia.-1997. -Vol.52.P.443-9.
20. Kyokong O; Somboonviboon W; Visalyaputra S; Pausawadi
S; Saratan P; Vongvises P Comparison of ondansetron and placebo
for preventing postoperative nausea and emesis in gastrointestinal
практикующего врача/Б.Р. Гельфанд, П.А. Корненко, Т.Ф. Гриненко, В.А. Гурьянов и др; Под общ. ред. Б.Р. Гельфанда, - М.
Литера, 2005. – 544 с.
2.
Гельфанд Б.Р., Грищенко Т.Ф., Мартынов А.Н. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты при лапароскопической холецистэктомии// Вестн. Инт. Тер., 1999. - №2ю – с.
323-37
3.
Заболотских И.Б., Оноприев А.В., Болотов В.В., Клевко В.А., Оноприев В.В., Макеев С.А. Способ профилактики рвоты после лапароскопических холецистэктомий/ Пособие для
врачей. – Краснодар, 2002. – 18 с.
4.
Заболотских И.Б., Клевко В.А., Савищев О.В., Макеев
С.А. Профилактика тошноты и рвоты в ближайшем послеоперационном периоде// Вестник интенсивной терапии. – 1999. №5-6. – С 15-18.
20
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
tract surgery: a multicenter randomized controlled trial.// J-MedAssoc-Thai. 1999 Feb; 82(2): 173-7
21. Nesek-Adam V., Grizelj-Stojcic E., Mrsic V. et al. Prophylactic
antiemetics for laparoscopic cholecystectomy: droperidol, metoclopramide,
and
droperidol
plus
metoclopramide
//
J.Laparoendosc.Adv.Surg.Tech.A.-2004, Aug.-Vol. 14, №4.-P.212-8.
22. Rishimani AS, Gautam, SC. Hemodynamic and respiratory
changes during laparoscopic cholecystectomy with high and reduced
intraabdominal pressure.// Surg-Laparosc-Endosc. 1996 Jun; 6(3):
201-4
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ВЫБОР МЕТОДА
АНЕСТЕЗИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ РАЗРЫВА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ АНЕВРИЗМ
Ж.С. Геккиева, Б.Х. Белимготов, З. Кожаев
Кабардино-Балкарский государственный университет, Республиканская клиническая больница, Нальчик
Спонтанные внутричерепные кровоизлияния являются
сложным разделом неотложной нейрохирургии и неврологии. Особое место среди них занимают субарахноидальные и другие формы внутричерепных кровоизлияний на
почве разрыва аневризм сосудов головного мозга и артериовенозных мальформаций (АВМ), которые составляют
50-62 % и 6-9 % соответственно [4,7]. Тяжесть состояния
больных определена формой аневризматического кровоизлияния
(субарахноидальное,
субарахноидальнопаренхиматозное кровоизлияние и внутричерепные гематомы) и выраженностью последовавших за ним патологических реакций [1].
Нарушения сердечно-сосудистой деятельности у
больных с аневризматическим внутричерепным кровоизлиянием являются неотъемлемой частью клинического
проявления болезни. В последние годы, благодаря созданию и внедрению в клиническую практику новейших высокоинформативных методов обследования головного мозга
и органов кровообращения, стало возможным изучение
проблем взаимодействия центральной нервной и сердечно-сосудистой систем как в норме, так и при различных
патологических состояниях. Однако остается неясным,
насколько эти проявления обусловлены самим САК, насколько они опасны для жизни, являются ли они противопоказанием к проведению ангиографического исследования и самой операции и что рациональнее для больного,
учитывая центральное происхождение описанных нарушений, - консервативное или хирургическое лечение и
каков должен быть объем хирургического вмешательства
[3].
Под воздействием патологического внутричерепного
процесса
возникает
нарушение
интегративноаналитической функции мозга. Вследствие этих нарушений формируется комплекс вегетативных реакций, не
имеющих, зачастую, полезного приспособительного компонента, обусловленных ошибками анализа афферентной
информации (неправильное замыкание обратных связей).
В этих условиях оперативное вмешательство и многокомпонентный наркоз являются дополнительным дезинтегрирующим фактором за счет появления дополнительной
афферентной стрессовой информации и многофакторного прямого влияния на головной мозг. Особенности реакции организма больного на операционную травму и фармакологические препараты во многом определяются степенью нарушений интегративно-аналитической деятельности мозга, определяющих клинические проявления,
динамику наркоза и формирование ответных реакций
функциональных систем на разнообразные воздействия.
Логично предположить, что одной из основных и специфических задач анестезиологического обеспечения операций на головном мозге является поддержание и модулирование определенного уровня интегративной деятельности ЦНС. Тогда какой уровень интеграции вегета-
тивных функций следует считать оптимальным для оперативного вмешательства на головном мозге? Желательно, чтобы этот уровень интеграции обеспечивал реализацию и физиологическую сопряженность системных и местных (мозговых) компенсаторных, адаптационных и саногенетических реакций [2]
Учитывая выше изложенное, разработать комплекс
клинико-физиологических показателей и выбор метода
анестезии при операциях в остром периоде аневризматического кровоизлияния остается актуальной проблемой.
Материал и методы исследования. Проведен анализ тактики ведения, которая включает в себя нейрохирургический диагностический комплекс, анестезиологическое пособие, интраоперационный период и уровень восстановления функциональной
активности мозга после окончания операции на операционном
столе у 23 пациентов. Объем операции в остром периоде предполагает клипирование аневризмы, позволяет удалить кровь,
содержащую потенциально спазмогенные вещества. Для облегчения выполнения операции использован вентрикулярный дренаж у 18 пациентов. Все больные поступили экстренно с клиникой внутричерепного кровоизлияния. Исследовался иммунный
статус: уровень общих Т-лимфоцитов (Т-РОК), активных Тлимфоцитов (Та), «нулевых» Т-клеток (То), а также содержание
иммуноглобулинов классов A, M, G, циркулирующих иммунных
комплексов (ЦИК) и лизоцима в сыворотке крови. Помимо общеклинического, нейрохирургического и неврологического обследования больным проводилось холтеровское мониторирование
(ХМ) ЭКГ в отведениях V2,V5,I (Inferior по Нэбу) на системе Кардиотехника-4000 (фирма ИНКАР, С- Петербург). Мы придерживались хирургической тактики в зависимости от типа (степени тяжести) течения аневризматического кровоизлияния. Больные оперировались в остром периоде (до 14 дней с момента начала заболевания), из них 12 женщин, 11 мужчин, средний возраст 48
лет. Локализация аневризм: внутренняя сонная артерия-3, средняя мозговая артерия-9, передняя соединительная -7. Артериовенозная мальформация выключена у 2 больных. У одного больного одновременно выключены 2 аневризмы переднего отдела
виллизиева круга. По форме внутричерепного кровоизлияния
больные распределились следующим образом: субарахноидальное 3, субарахноидально-паренхиматозное-4, внутричерепная
гематома-16, из них внемозговые-7, внутримозговые-2, внутрижелудочковые-7
Выбор метода анестезиологического пособия основывался
на двух принципиальных положениях: необходимость создания
максимально благоприятных условий для операций на аневризме
и максимальной безопасности используемых методов анестезии
[3]. Сформировано 2 группы. Первая группа (n=10) - индукция и
поддержание препаратом барбитурового ряда и фентанилом. Во
второй группе (n= 13) индукция и поддержание наркоза осуществлялись смесью дипривана, фентанила и клофелина. Миоплегия
вызывалась миорелаксантом антидеполяризующего типа действия. Длительность интраоперационного медикаментозного сна от
3 до 7 часов
Интраоперационный мониторинг включал постоянную регистрацию АД(систолического, диастолического и среднего (САД=АД
диаст.+1/3 (АД сист.- АД диаст)), ЦВД, частоты сердечных сокращений (ЧСС). Регистрировалась ЭКГ,ФПГ, форма кривой дыхания. Использовался монитор «Physiokard» фирмы «Bruker»
21
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Результаты и обсуждение. Так называемая «хирургическая стадия наркоза»» является активным состоянием, особой формой организации активной жизнедеятельности организма, направленной на сохранение постоянства своей внутренней среды (а значит и жизни) в условиях
экстремального воздействия на организм. Это фундаментальное положение о хирургическом обезболивании убедительно доказано и обосновано в работах отечественных авторов. Само понятие гомеостаза, сформулированное У. Кеннон содержит в себе идею уровней защиты постоянства внутренней среды организма. Ведь и в нормальных, т.е. обычных для индивида условиях, поддержание постоянства и сохранение устойчивости физиологических функций происходит в среде, внешних факторов
которой вполне достаточно, чтобы вызвать глубокие нарушения. Очевидно, что в ходе хирургической операции в
условиях многокомпонентной анестезии гомеостаз, в основном, обеспечивают те же функциональные системы,
что и в обычных условиях (других систем в организме
просто нет), но уровень организации их функционирования уже иной. Теория функциональных систем является
качественно новым представлением о принципах организации живого. Ее основные положения, на наш взгляд,
позволяют рационально оценивать адекватность анестезиологического обеспечения хирургических операций на
головном мозге. Наиболее важное, по нашему мнению,
для клиники положение теории функциональных систем
состоит в том, что в качестве определяющего принципа
функционирования и самого формирования системы в
ней выделяется приспособительная полезность формируемого системой результата. По-видимому, чем глубже
наркоз, тем элементарнее становится уровень организации функциональных систем (в основном в стволе головного мозга). Нечто подобное происходит с организмом
млекопитающих при экстремальном воздействии превышающем компенсаторные возможности организма без
анестезии, что приводит к развитию комы. Поэтому при
анализе адекватности анестезиологического обеспечения
оправдано наблюдение и оценка деятельности какойлибо относительно несложной функциональной системы с
очевидным для врача полезным приспособительным результатом.
Несмотря на раннее признание (1902 г) важности динамического наблюдения за жизненно важными функциями, документальная регистрация получаемых данных не
применялась до 70-х годов. Данные разных лет показывают возможность оценки состояния больного с помощью
скрытых закономерностей, заложенных в столь неспецифичном показателе, как ритм сердца, и давно привлекают
к себе внимание исследователей, разрабатывающих проблему оперативного контроля функциональных систем.
Сердечно-сосудистый мониторинг, как элемент функционального наблюдения представляет собой неотъемлемую
часть клинической анестезиологии.
Важность проблемы интраоперационного анализа
сердечного ритма нейрохирургиеских больных, обусловлено не только задачей слежения за состоянием сердечно-сосудистой системы пациента, но и необходимостью
поиска оптимальных способов определения адекватности
анестезии. При проведении хирургических вмешательств
на головном мозге объектом воздействия часто служат
анатомические структуры прямо или опосредовано регулирующие работу синусового узла сердца. Впервые в
1947 г. Byer с соавторами описал изменения на ЭКГ у
больных с острой патологией мозга различного генеза.
Burch с соавторами в 1954 г описал их у больных ранее не
имевших органической патологии сердца. Так было обнаружено, что у больных с кровоизлияниями из аневризм
переднего отдела виллизиева круга характерным является повышение общего периферического сопротивления
сосудов, а для больных с кровоизлияниями из аневризм
супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии
специфичным является повышение частоты сердечных
сокращений и увеличение минутного объема сердца.
Полученные результаты позволяют заключить, что
внутричерепные кровоизлияния оказывают выраженное
влияние на основные гематологические и иммунологические показатели. Кровоизлияние любой локализации приводит к формированию состояния острой фазы и сопровождается запуском различных медиаторных и гормональных каскадов воспаления, оказывающих системное
влияние [6]. Так величина СОЭ выше 15 мм/ч и уровень
палочкоядерных форм выше 6 % являются неблагоприятными признаками. Степень снижения доли То - лимфоцитов была прямо связана с типом кровоизлияния, а количество активных Т-клеток в наибольшей степени убывало
при формировании внутричерепной гематомы и было менее заметным при субарахноидальном и субарахноидально-паренхиматозном типах кровоизлияния. Иммунопатологическая роль циркулирующих иммунных комплексов подтверждается достоверной связью их уровня с тяжестью процесса по Ханту-Хессу.
В дооперационном периоде у 6 больных при ХМ и
обычной ЭКГ выявлены изменения сегмента ST и зубца T
(от элевации до глубокой депрессии), имитирующие картину острого инфаркта миокарда, хотя никаких клинических и лабораторных подтверждений инфаркта не было.
По мнению Gelb A.W, Graen R.A. задачами анестезиологического обеспечения в период индукции наркоза являются: 1) поддержание адекватной церебральной перфузии и кислородной доставки; 2) профилактика острых
сдвигов ВЧД. Анестезиологическое обеспечение должно
также максимально облегчить подход к аневризме и
уменьшить необходимую тракцию мозга, особенно у
больных, оперируемых в остром периоде САК, когда мозг
часто плотный и отечный. Именно период вводного наркоза оказывает определяющее влияние на состояние мозга и условия оперативного вмешательства на нем, но может быть и наиболее опасным для больного. С целью
клинического подтверждения этих соображений в ходе
работы анализировались методики индукции анестезиологического пособия при открытых операциях.
Наши исследования реакции системной гемодинамики
на индукцию наркоза показали, что у всех больных снижалось систолическое и диастолическое давление, урежалось число сердечных сокращений (ЧСС). Эти изменения были более выражены у больных 1 группы: у них АД
снижалось до 20-30 мм рт ст, ЧСС урежалось 12±5 ударов
в минуту, тогда как у больных 2 группы незначительно
снижалось АД и урежался пульс, практически были близкими к исходному. Тиопентал натрия обладает выраженным прямым (т.е., непосредственным через структуры
ЦНС) депрессивным действием на сердце, сосуды и периферические ганглии. Масочная вентиляция легких, ларингоскопия, интубация трахеи и перевод больного на
аппаратную ИВЛ не оказывали существенного влияния на
эти показатели, несмотря на то принцип упреждающей
анальгезии использовался у больных 2 группы. Разрез
кожи, формирование лоскута характеризовались стабильностью гемодинамических показателей в обеих группах,
использованные методики поддержания наркоза обеспечивали адекватную защиту больного от ноцицептивных
22
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
воздействий. При анализе результатов исследований мы
использовали предложенную ранее в РНХИ им. проф.
А. Л. Поленова шкалу податливости мозга: удовлетворительная: когда доступ к базальным отделам не представлял технических трудностей; б) неудовлетворительнаядоступ к базальным отделам затруднен. Неудовлетворительная податливость мозга для анестезиолога — это
всегда применение таких дополнительных мер стабилизации вязко-эластических свойств мозга, как дегидратация, усиление гипервентиляции и пр. У больных 1 группы
выявлено напряжение ТМО у 7 больных, у двух больных повторный разрыв на столе, неудовлетворительная податливость у 6 пациента. У больных со второй группы
ТМО умеренно напряжена, затруднена ретракция у одного
пациента. В интраоперационном периоде у больных первой группы были отмечены колебания частоты синусового
ритма, различные виды аритмий, удлинение интервала QT, морфологические изменения зубцов T и Р. Этот тип
реакций не был связан с непосредственным воздействием на структуры ствола мозга, в основном, это стойкая
тахикардия реже брадикардия, даже негрубая аритмия.
Данным нарушениям ритма сердца, как правило, сопутствуют ухудшение податливости мозга, нестабильность его
объема, повышенная кровоточивость в ране.
Одним из клинических признаков адекватности анестезиологической методики является уровень восстановления функциональной активности больного после операции на операционном столе. Восстановление адекватного спонтанного дыхания произошло у 4 из больных первой группы и у всех больных второй групп. Ни у одного
больного первой группы на операционном столе не восстановилось сознание и не один больной не был экстубирован. У больных 2 группы восстановление сознания у 8
больных, 5 были экстубированы. Умерло 5 больных, из в
первые сутки - три пациента первой группы, один из второй группы, имевший две аневризмы и один пациент, у
которого была гигантская аневризма 6×4 см доминантного
полушария).
Выводы:
1.Для решения вопроса тактики ведения больных с
внутричерепным аневризматическим кровоизлиянием
необходима реализация многокомпонентной программы
комплексного обследования.
2.У значительного количества этих больных при ХМ
ЭКГ выявляется картина острого инфаркта миокарда.
3.Вовлеченность и выраженность иммунных реакций
организма у больных с внутричерепным аневризматиче-
ским кровоизлиянием зависит от клинико-.анатомической
формы
4.Сердечно-сосудистый мониторинг, как элемент
функционального наблюдения представляет собой неотъемлимую часть клинической анестезиологии.
5.При современном многокомпонентном наркозе регистрация реакций ССС не дает возможность уловить первопричину этих реакций, но обладает особой чувствительностью и возможностью «предсимптомного» выявления нейровегетативного напряжения до появления гемодинамических признаков стресс-реакции.
6.Использование для вводного и основного наркозов
дипривана, фентанила и клофелина обеспечивает стабильность АД и ЧСС и хорошее состояние мозга после
декомпресии.
7.
Методика
вводного
наркоза
«фентанилклофелиновая смесь+диприван» для открытых операций
предпочтительней и имеет преимущества при отеке мозга
тем что максимально защищает от дополнительной гиперемии и повышения ВЧД.
Литература
1. Белимготов Б.Х. // Система специализированной нейрохирургической помощи в Кабардино-Балкарской Республике при
аневризматических внутричерепных кровоизлияниях. Автореф.
Дис. ...д-ра мед. наук С-П 1998.
2. Геккиева Ж.С.// Вводный наркоз диприваном, фентанилом и
клофелином у нейрохирургических больных. Авторреф.
Дис.канд. мед. наук С-П 1997.
3. Лебедев В.В., Крылов В.В., Холодов С.А., Шелковский В.Н. //
Хирургия аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния. М. 1996.С 254.
4. Маневич А.З.,Салалыкин В.И. // Нейроанестезиология.- М.:
Медицина.1977.- С.320.
5. Никифоров Б.М. // Хирургическое лечение мешотчатых
аневризм переднего отдела виллииева многоугольника в различные периоды геморрагии. Автореф. дис. ...д-ра мед. наук Л.1972.
6. Кондратьев А.Н., Гречанинов Е.Я., Мамий В.И. // Опыт использования аппаратно-программного комплекса «TELECARD»
в целях интраоперационного кардиомониторинга у нейрохирургических больных. Поленовские чтения. СПб.,1996.
7. Корнева Е.А., Шхинек Э.К. //Гормоны и иммунная система.
Л.,Наука.1988.-С.250.
8. Самойлов В.И. // Субарахноидальное кровоизлияние.- Л.,
Медицина, 1990. С. 232.
9. Lindgren F,Wohlfart B, Pahlm O, Johansson BB. Electrocardiographic changes in stroke patients without primary heart disease//
Clin Physiol 1994 Mar; 14 (2): 223-31
ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ АНЕСТЕЗИИ НА НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ГОМЕОСТАЗА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
НА БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ И СОСУДАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
И.Е.Голуб, А.В. Ковыршин, Е.С. Нетесин, Л.В. Сорокина
Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск
кого риска возникновения осложнений, связанных с сопутствующей патологией (особенно в пожилом возрасте),
наличием нескольких уровней окклюзии сосудов и поражением дистального артериального русла [9].
Исключительно важным является то, что у больных
старшего и пожилого возраста, наиболее часто подвергающихся оперативным вмешательствам, значительно
снижена
резистентность
и
компенсаторноприспособительные возможности организма, что значи-
По данным Второго Европейского (1992) и Российского
(2002) консенсуса по хронической критической ишемии
нижних конечностей, хроническая артериальная непроходимость в целом диагностируется у 2–3 % населения. В
возрастной группе 35–44 года хроническая недостаточность кровообращения встречается у 0,6 % пациентов, а в
возрасте старше 70 лет – у 5–7 %. Только 60 % больных с
хронической артериальной ишемией нижних конечностей
подвергаются реконструктивным операциям. из-за высо-
23
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
изучении динамики гормона стресса – кортизола были
получены следующие результаты. На травматичном этапе
операции наиболее высокие показатели концентрации
кортизола наблюдались в группе больных, оперированных в условиях ЭА, – 653,5 (561,0–736,0) нмоль/л. В группе больных, оперированных в условиях ЭА в сочетании с
ВЛОК, концентрация кортизола снижалась 16,3 %
(Р=0,010) по сравнению с 1-й группой и составила 561,5
(496,5–628,0) нмоль/л. В группе пациентов, оперированных в условиях КСЭА в сочетании с ВЛОК, концентрация
кортизола была статистически значимо ниже, чем в 1-й
группе, на 28,1 % (Р<0,001) и составила 510,0 (462,0–
564,0) нмоль/л. К концу первых суток, в 1-й группе концентрация кортизола составила 562,0 (451,0–654,0) нмоль/л,
во 2-й группе – 470,0 (426,0–543,0) нмоль/л и была статистически значимо ниже, чем в 1-й группе, на 16,3 %
(Р=0,021). В 3-й группе концентрация кортизола составила
426,0 (364,0–455,0) нмоль/л и по сравнению с 1-й группой
уменьшилась на 24,1 % (Р=0,008), 2-й группы – на 9,3 %
(Р=0,035). К концу третьих суток концентрация кортизола
во всех группах находилась в пределах границ нормы, но
в 1-й группе она оставалась максимальной. В 3-й группе
уровень кортизола был ниже, чем 1-й группы на 23,9 %
(Р=0,008) и составил 400,0 (358,0–432,0) нмоль/л.
На следующем этапе исследования были изучены показатели перекисного окисления липидов и получены
следующие результаты. На травматичном этапе операции
самые высокие значения ДК получены у пациентов, оперированных в условиях ЭА (1-я группа), – 17,6 (16,3–19,5)
мкмоль/мл. При проведении ЭА в сочетании с ВЛОК (2-я
группа) концентрация ДК составила 15,3 (14,6–15,6)
мкмоль/мл и была меньше по сравнению с 1-й группой на
14,3 % (Р=0,002). В 3-й группе пациентов, где использовалась КСЭА в сочетании с ВЛОК, концентрация ДК равнялась 13,0 (12,3–13,9) мкмоль/мл и была ниже показателя
1-й группы на 26,1 % (Р<0,001), 2-й группы – на 15,0 %
(Р<0,001). После окончания операции в 1-й группе сохранилось высокое содержание ДК – 18,4 (16,2–19,4)
мкмоль/мл. Во 2-й группе содержание ДК снизилось по
сравнению с 1-й группой на 17,4 % (Р<0,001) и составило
15,2 (14,6–15,6) мкмоль/мл. В 3-й группе концентрация ДК
составила 12,6 (12,1–13,5) мкмоль/мл и уменьшилась по
сравнению с 1-й группой на 31,5 % (Р<0,001), со 2-й группой – на 17,1 % (Р<0,001). В первые сутки после операции
в 1-й группе концентрация ДК была 16,2 (11,9–18,4)
мкмоль/мл, во 2-й группе – 12,6 (8,5–16,2) мкмоль/мл, что
меньше чем в 1-й группе на 19,7 % (Р=0,010). В 3-й группе
содержание ДК составило 12,5 (12,1–13,5) мкмоль/мл и по
сравнению с 1-й группой снизилось на 22,8 % (Р=0,010).
На третьи сутки после операции содержание ДК в 1-й
группе составило 15,5 (14,0–16,5) мкмоль/мл и было выше
чем во 2-й группе на 21,3 % (Р<0,001), 3-й группе – на
20,0 % (Р=0,006). Во 2-й группе концентрация ДК составила 10,2 (9,2–11,5) мкмоль/мл, в 3-й группе – 10,4 (10,3–
10,9) мкмоль/мл. На травматичном этапе операции в 1-й
группе концентрация МДА равнялась 3,46 (2,52–4,31)
мкмоль/мл и превышала значение 2-й группы на 19,1 %
(Р<0,001), 3-й группы – на 23,4 % (Р<0,001). Концентрация
МДА во 2-й группе составила 2,80 (2,40–3,03) мкмоль/мл,
в 3-й группе – 2,65 (2,42–2,97) мкмоль/мл.
После окончания операции у пациентов 1-й группы содержание МДА составило 4,20 (3,48–4,50) мкмоль/мл. Во
2-й группе уровень МДА был равен 2,65 (2,40–2,81)
мкмоль/мл, что ниже на 36,9 %, чем в 1-й группе
(Р<0,001). В 3-й группе концентрация МДА 2,67 (2,33–3,01)
мкмоль/мл и было ниже, чем в 1-й группе на 36,4 %
тельно отягощает течение основного заболевания, а также переносимость хирургического стресса, неизбежно
развивающегося при оперативных вмешательствах [7, 8,
10]. Наиболее перспективными методами, позволяющими
ограничить альтерирующее действие хирургического
стресса, являются эпидуральная анестезия, спинальная
анестезия и их комбинация, как наиболее щадящие и
безопасные, обеспечивающие эффективную защиту пациентов при минимальном воздействия на гомеостаз, позволяющих обеспечить блокаду патологической импульсации на различных уровнях [1, 3]. В отечественной и зарубежной литературе появляются работы, посвященные
сочетанному применению различных видов обезболивания, медикаментозных препаратов, физических методов
для воздействия на разные механизмы восприятия и проведения боли (мультимодальный характер обезболивания) [6, 12]. Одним из таких способов является использование внутрисосудистого лазерного облучения крови, которое устраняет дисбаланс в центральной нервной системе, активирует метаболизм нейронов, синтез и секрецию гамма-оксимасляной кислоты, опиоидных пептидов,
увеличивает секрецию простагландинов и обладает неспецифическим антистрессорным действием [2, 4, 11].
Цель исследования. Провести сравнительный анализ
различных вариантов анестезиологического обеспечения
реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и
артериальных сосудах нижних конечностей и оценить их
влияние на некоторые показатели гомеостаза.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 85 пациентов с атеросклеротическим поражением артериальных сосудов нижних конечностей и брюшного
отдела аорты. Всего мужчин было 81 (95,3 %), женщин 4 –
(4,7 %). В зависимости от варианта анестезиологического пособия больные разделены на три группы. Первую группу (контрольная группа) составили 30 пациентов, которым проводилась стандартная эпидуральная анестезия (ЭА); вторая группа пациентов
(группа клинического сравнения 1) (25 человек) оперирована в
условиях эпидуральной блокады в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови (ВЛОК). Больным третьей
группы (группа клинического сравнения 2) (30 человек) проводилась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
(КСЭА) в сочетании с ВЛОК. Изучаемые пациенты представляли
группу больных, соответствующих ΙΙ–ΙΙΙ классу (риск анестезии)
по классификации Американского общества анестезиологов. У
больных 1-й и 2-й групп выполнялась эпидуральная анестезия. У
больных 3-й группы проводилась КСЭА методом «игла в иглу».
Субарахноидально вводили Бупивакаин 15 мг, эпидурально Бупивакаин в дозе 1мг на кг веса. У больных 2-й и 3-й группы после
пункции периферической вены в дополнение к регионарной блокаде проводили ВЛОК с использованием гелий-неоновой лазерной установки «Алок-1» с длиной волны λ=632,8 нм, мощностью
излучения на конце световода 2 мВт и общей экспозицией 60
мин. Оценка динамики изменения лабораторных и функциональных показателей производилась на следующих этапах: за 20 мин
до операции; в травматичный этап операции; поcле операции и
наркоза; в первые сутки после операции; на третьи сутки после
операции. Концентрацию кортизола в плазме крови (нмоль/л)
определяли методом иммуноферментного анализа. Об активности ПОЛ судили по уровню диеновых конъюгатов (ДК, мкмоль/мл)
и малонового диальдегида (МДА, нмоль/мл). Антиокислительную
активность плазмы крови (АОА, усл.ед.) определяли по методу
Г.И. Клебанова с соавт. (1988). Исследования омега-потенциала
проводили с помощью программно-аппаратного комплекса «Радар-2».. Определяли базовый потенциал. Для оценки характера
распределения полученных данных использовали критерий Колмогорова–Смирнова (Шиган Е.Н., 1986). Учитывая имеющийся
характер распределения, полученные результаты исследования
представлены медианой (Mе) и интерквартильным размахом (25й и 75-й процентили).
Результаты исследования и их обсуждение. При
24
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
(Р<0,001). В первые сутки послеоперационного периода
уровень МДА в 1-й группе снизился до 3,83 (3,30–4,43)
мкмоль/мл, во 2-й группе до 2,66 (2,26–3,27) мкмоль/мл и
был ниже чем в 1-й группе на 30,5 % (Р=0,003). В 3-й
группе уровень МДА составил 2,54 (2,26–2,82) мкмоль/мл
и был ниже чем в 1-й группе на 33,6 % (Р<0,001). На третьи сутки послеоперационного периода концентрация
МДА во всех группах снизилась, оставаясь наиболее высокой в 1-й группе – 3,12 (2,10–3,20) мкмоль/мл, и была
выше, чем в 2-й группе, на 18,3 % (Р=0,040) и в 3-й группе
– на 19,2 % (Р=0,032). Исследование АОА показало, что
на травматичном этапе операции у пациентов 1-й группы
наблюдалось угнетение АОА – 0,490 (0,410–0,490) усл.ед.
По сравнению со 2-й группой АОА снизилось на 41,8 %
(Р<0,001), 3-й группой – на 39,7 % (Р<0,001). Во 2-й группе
АОА составила 0,695 (0,666–0,725) усл.ед., в 3-й группе –
0,685 (0,650–0,710) усл.ед. После операции АОА в 1-й
группе оставалась низкой. Во 2-й группе пациентов АОА
составила 0,680 (0,658–0,710) усл.ед. и была выше чем в
1-й группе на 43,4 % (Р<0,001). В 3-й группе АОА составила 0,685 (0,550–0,711) усл.ед. и была статистически значимо выше чем в 1-й группе на 44,5 % (Р<0,001). Через
сутки после операции уровень АОА в 1-й группе составил
0,540 (0,465–0,600) усл.ед., во 2-й группе – 0,665 (0,650–
0,679) усл.ед. и был выше на 23,1 % (Р=0,001), чем в 1-й
группе. В 3-й группе уровень АОА составил 0,670 (0,650–
0,684) усл.ед. и был выше чем в 1-й группе на 24,0 %
(Р=0,001). На третьи сутки послеоперационного периода
АОА в 1-й группе равнялась 0,580 (0,540–0,640) усл.ед.,
во 2-й группе – 0,676 (0,651–0,710) усл.ед., что выше, чем
в 1-й группе, на 16,5 % (Р=0,003). В 3-й группе уровень
АОА составил 0,672 (0,638–0,680) усл.ед. и был выше чем
в 1-й группе на 15,8 % (Р=0,010).
Полученные результаты показывают, что у больных с
хронической ишемией нижних конечностей на предоперационном этапе отмечается активация процессов ПОЛ,
частично компенсированная повышением АОА плазмы
крови. В ходе оперативного вмешательства при использовании ЭА происходит дальнейшая активация процессов
ПОЛ на фоне блокады АОА плазмы крови, что обусловлено развитием стресс-реакции и указывает на неэффективность данного вида анестезии в прерывании ноцицептивной эфферентной импульсации. Включение в программу анестезиологического пособия ВЛОК обеспечивало стабилизацию процессов ПОЛ на фоне сохраняющейся высокой АОА плазмы крови, что связано с антиоксидантным эффектом и блокадой механизмов развития
стресс-реакции.
На начальном этапе обследования показатели омегапотенциала отражали снижение уровня активного бодрствования, что проявлялось в быстрой истощаемости психических и физических функций, при этом адаптивные
функциональные резервы организма ограничены и обусловлены имеющимся патологическим процессом. На
травматичном этапе операции в 1-й группе значение омега-потенциала составило 10,7 (10,0–11,3) мВ, во 2-й группе повысилось на 54,2 % (Р<0,001) и составило 16,5
(16,0–19,6) мВ. В 3-й группе зарегистрирован омегапотенциал со значением 35,7 (34,0–36,5) мВ, что превысило данные 1-й группы на 140,1 % (Р<0,001) и 2-й группы
на 116,3 % (Р<0,001). Эти значения омега-потенциала
отражают оптимальный уровень бодрствования и отмечается оптимальная подвижность нервных процессов. После окончания операции во всех исследуемых группах
значения омега-потенциала не отличались от данных
предыдущего этапа и составили: для пациентов 1-й груп-
пы – 16,4 (16,0–17,4) мВ, для пациентов 2-й группы – 19,0
(18,3–19,6) мВ, для пациентов 3-й группы – 36,0 (34,4–
37,7) мВ. Самое высокое значение отмечено в 3-й группе,
которое на 137 % (Р<0,001) и на 116,1 % (Р<0,001) превысило показатели 1-й и 2-й групп пациентов. В послеоперационном периоде к концу первых суток у пациентов 1-й
группы базовый омега-потенциал соответствовал низким
значениям.
Во 2-й и 3-й группах значения базового омегапотенциала было равно среднему показателю, который
характеризует оптимальный уровень бодрствования с
отчетливой тенденцией к хорошей переносимости длительных нагрузок. К концу третьих суток послеоперационного период значения омега-потенциала остались на
прежнем уровне. Так, в 1-й группе составила 19,2 (18,3–
20,4) мВ, во 2-й группе – 30,4 (26,6–31,4) мВ, что превысило значение 1-й группы на 58,3 % (Р<0,001). В 3-й группе базовый омега-потенциал составил 36,7 (35,4–37,7) мВ
и превысил показатель 1-й группы на 91,1 % (Р<0,001), 2й группы – на 20,7 % (Р<0,001). Таким образом, учитывая
полученные данные, можно заключить, что в условиях
традиционной ЭА и ЭА в сочетании с ВЛОК во время оперативного лечения регистрируются низкие значения омега-потенциала, что может быть связано с неадекватной
защитой от операционного стресса.
При проведении КСЭА в сочетании с ВЛОК у всех
больных отмечается стабильность механизмов нейрорефлекторной и вегетативной регуляции, что свидетельствует об адекватной защите больного от хирургической
травмы.
Выводы:
1. Эпидуральная анестезия и эпидуральная анестезия
в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением
крови у больных при реконструктивных операциях на
брюшном отделе аорты и артериальных сосудах нижних
конечностей не эффективно обеспечивает анестезиологическую защиту.
2. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови при реконструктивных операциях на брюшном
отделе аорты и артериальных сосудах нижних конечностей обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту за счет влияния на центральный, сегментарный и
периферический механизмы болевой импульсации.
Литература
1. Акатов А.В. Оптимизация эпидуральной анестезии при
операциях по поводу синдрома Лериша [Текст] автореф. дис.
канд. мед. наук: 14.00.37: защищена 14.05.2004 / А.В. Акатов. –
Новосибирск, 2004. – 26 с.
2. Голуб. И.Е. Закономерности развития и пути предупреждения альтерирующих эффектов хирургического стресса: Дис. дра мед. наук: 14.00.16, 14.00.27 / И.Е. Голуб. – Иркутск, 1998. –
285 с.
3. Жмурко О.В. Спинально-эпидуральная анестезия при протезировании тазобедренного сустава / О.В. Жмурко, В.В. Унжаков, Е.А. Бачинин // Матер. VIII Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов (Омск, 11–15 сент., 2002 г.). – Омск,
2002. – С. 141.
25
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
4. Кожура В.Л. Низкоэнергетическое лазерное облучение крови
как способ профилактики декомпенсации кровообращения при
геморрагическом шоке / В.Л. Кожура [и др.] // Анестезиология и
реаниматология. – 1999. – № 1. – С. 48–49.
5. Кузнецов М.Р. Предоперационная подготовка микроциркуляторного русла у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей / М.Р. Кузнецов [и др.] // Ангиология и
сосудистая хир. – 2005. – № 1. – С. 19–22.
6. Маячкин Р.Б. Нестероидные противовоспалительные средства в терапии послеоперационной боли / Р.Б. Маячкин, В.В.
Никода // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – № 6. –
С. 73–78.
7. Неймарк М.И. Периоперационная профилактика сердечнососудистых расстройств у больных с атеросклеротическим
поражением сосудов / М.И. Неймарк, О.А. Киричук // Вест. интенсивной терапии. – 2005. – № 5. – С. 180–181.
8. Покровский А.В. Аспирин или оральные антикоагулянты
после реконструктивных сосудистых операций на артериях
нижних конечностей: что лучше? / А.В. Покровский [и др.] //
Ангиология и сосудистая хир. – 2004. – № 1. – С. 12–16.
9. Савельев В.С. Критическая ишемия как следствие неадекватного лечения больных хроническими облитерирующими
заболеваниями артерий нижних конечностей на амбулаторном
этапе / В.С. Савельев [и др.] // Ангиология и сосудистая хир. –
2004. – № 1. – С. 7–11.
10. Butterworth J. Local anesthetics: Pharmacology and clinical use /
J. Butterworth // Anesth. Analg. – 2002. – Vol. 94. – P. 22–26.
11. Konop A.G. The red sentsized self developed dichromate gelatin
layer synthesis for the holography / A.G. Konop, A.N. Malov, S.P.
Konop // Proceed. SPIE. – 2003. – Vol. 5134. – P. 173–179.
12. Perkins F. Chronic pain as an outcome of surgery / F. Perkins, H.
Kehlet // Anesth. – 2000. – Vol. 93. – P. 1123–1133
СТЕПЕНЬ СРОЧНОСТИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
И.Б. Гот, Е.М. Шифман,
МУЗ Муниципальный родильный дом №2, Новосибирск,
Республиканский перинатальный центр, Петрозаводск
должает вызывать интерес у анестезиологов всего мира
[4]. Одним из аргументов, сдерживающих применение
нейроаксиальных методов при обезболивании операций,
выполняемых в срочном порядке, является опасение увеличения частоты развития артериальной гипотонии по
сравнению с теми случаями, когда оперативное вмешательство выполняется планово. Проводя аналогию с нашими данными, полученными во время многоцентрового
исследования безопасности спинномозговой анестезии
при операции кесарева сечения [2], можно предположить,
что кроме степени срочности операции, немаловажную
роль играет и выбор местного анестетика.
Цель: сравнительный анализ изменений гемодинамики при эпидуральной анестезии (ЭА) у женщин, находящихся в родах с группой женщин у которых операция выполнялась в плановом порядке.
Поскольку сегодня правовой кризис в медицине, очевидно, достиг своего пика, причем как в акушерстве, так и
в анестезиологии, страховые компании уделяют особенно
пристальное внимание качеству оказания медицинской
помощи в акушерских стационарах. Под пристальным
вниманием находятся все вопросы, связанные с риском
материнской и перинатальной смертности.
Срочная операция всегда несет в себе большую степень риска, чем плановая. Так, по данным наших норвежских коллег, при выполнении плановых операций осложнения регистрировались в 16,3 % случаев, по сравнению
с незапланированными операциями – 24,1 %. Эти различия были статистически значимы для интраоперационных
осложнений, кровопотери и эндометрита. Осложнения во
время операции, кровопотеря и средняя частота всех осложнений были более частыми у родильниц, получивших
общую анестезию, при сравнении с женщинами, у которых
оперативное родоразрешение произведено в условиях
регионарной анестезии [7].
Для нас, как анестезиологов-реаниматологов, наиболее интересные данные – это осложнения, связанные с
анестезией. Как моновариационный, так и поливариационный анализ выявил, что общая анестезия являлась независимым фактором риска осложнений во время операции, для кровопотери и показателя средней частоты осложнений. Следует отметить преимущества регионарной
анестезии даже для предотвращения осложнений во время операции. Хотя есть и спорные вещи. К примеру, связь
кровопотери и анестезии при операции кесарева сечения
спорна. Есть исследование, которое показало значительно больший объем кровопотери при общей анестезии по
сравнению с регионарной анестезией [5], а также есть
доказательства против этой точки зрения [8]. Но есть и
бесспорные истины, такие как артериальная гипотония. В
акушерстве к этому осложнению относятся особенно трепетно, вследствие двух взаимно отягощающих обстоятельств: состояние матери и плода.
Развитие артериальной гипотонии при нейроаксиальных методах анестезии при кесаревом сечении является
обычным и нежелательным осложнением, которое про-
Материал и методы исследования. Проспективное и рандомизированное исследование проводились на базе МУЗ
Муниципальный родильный дом №2 г. Новосибирска с 10.04.05
по 22.11.06. Всем пациенткам проводились клинические и
биохимические исследования крови, клинический анализ мочи с
использованием стандартных методик. Артериальное давление
(АД) измерялось автоматическим сфигноманометром до
выполнения ЭА и после выполнения каждую минуту в течение 5
мин и каждые 2-3 мин в последующем до извлечения ребенка.
Частота сердечных сокращений и насыщение крови кислородом
контролировалось с помощью пульсоксиметра монитором
МАИТ–01
«ДАНКО»
(Россия).
Изучение
состояния
фетоплацентарного
комплекса
производилось
методом
кардиотокографии (КТГ) с помощью кардиотокографического
многофункционального монитора FETASCAN 1200 Antepartum
(Air-Shields, Vickers Medical, США).
Под наблюдением находилось 121 относительно здоровых
беременных женщин в возрасте от 18 до 42 лет (26,38±0,45).
Группа сравнения (I группа, n=38) – оперированных в условиях
ЭА с использованием лидокаина. Основная группа (II группа,
n=83) – оперированных в условиях ЭА с использованием ропивакаина. Средний гестационный возраст в основной группе –
38,99±0,1 нед., группе сравнения – 39,23±0,21 нед. Структура
паритета отражена на рис.1. Достоверных различий в индексе
массы тела пациенток основной группы и группы сравнения не
выявлено (индекс массы тела II группы – 26,85±0,39 и I группы –
28,15±0,66 (р> 0,4).
26
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
24
76
группы
2
29
1
0
Первородящие
20
71
40
60
Повторнородящие
80
100
%
1 - Группа сравнения; 2 - Основная группа
Рисунок 1. Распределение пациенток по паритету в исследуемых группах
твора ропивакаина 0,75 % (Наропин, «Astra Zeneka»). Через 5
мин вводилась оставшаяся доза препарата (15 мл). Изменения
технологии проведения тест-дозы были сделаны преднамеренно
для сохранения однородности групп исследования. В группе
сравнения использовался в качестве анестетика раствор лидокаина 2 %. Методика выполнения ЭА идентична основной группе.
После введения основной дозы в течение 20 мин до начала операции проводилась КТГ с оценкой по Фишеру. Операционный
стол был, повернут влево под углом 15° с целью профилактики
аорто-кавальной компрессии. Состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар на 1 и 5 мин. Интенсивность боли оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Основными показаниями для плановой операции кесарева сечения явились: рубец на матке после кесарева сечения-14-15 %, тазовое предлежание плода – 10-15 %, возрастная первородящая, отсутствие
готовности родовых путей – 10-11 %, миопия высокой степени-610 %. Из приведенных данных можно сделать вывод, что по показаниям к плановой операции кесарева сечения группы наблюдения существенно не отличались (таблица 1).
Достоверных статистических различий по возрасту, сроку гестации, паритету в основной и группе сравнения выявлено не было. Из наблюдения исключены пациентки, имеющие пороки
сердца, нарушения сердечного ритма, ишемической болезни
сердца, хронической артериальной гипертензии, грубые нарушения гемодинамических показателей. Риск анестезиологического
пособия по шкале Американского общества анестезиологов
(ASA) составил I-II ст. Мы включали в исследование женщин
только с одноплодной беременностью без известной патологии
плаценты, без артериальной гипертензии, индуцированной беременностью или задержки внутриутробного развития плода.
До начала проведения анестезии выполнялась КТГ в течение
25-30 мин. В это же время проводилась преинфузия жидкости в
объеме 900 мл: из них – 400 мл физиологического раствора хлорида натрия, 500 мл раствора модифицированного раствора
желатина (Гелофузин, B|Braun). Пункция и катетеризация эпидурального пространства выполнялась на уровне L1-L2. Катетер
проводился на 3 см краниально. Были использованы наборы для
ЭА Epidural minipac (Portex Ltd), калибр иглы 18G. После выполнения манипуляции через катетер вводилась тест-доза 5 мл рас-
Таблица 1
Показания для плановой операции кесарева сечения
Группы наблюдения
Показания
Группа сравнения (n=38)
Основная группа (n=83)
Миопия высокой степени
4 (10 %)
5 (6 %)
Рубец на матке после кесарева сечения (неполноценность
6 (15 %)
14 (17 %)
рубца, отсутствие готовности родовых путей)
Тазовое предлежание плода, крупный плод
6 (15 %)
8 (10 %)
Возрастная первородящая, отсутствие готовности родовых
4 (10 %)
9 (11 %)
путей, крупный плод
Состояние шейки матки после ДЭЭ
–
2 (2 %)
Предлежание плаценты
–
1 (1 %)
Дисплазия тазобедренных суставов, коксартроз
–
2 (2 %)
Удвоение половой системы
–
1 (1 %)
ИТОГО
20 (53 %)
42 (51 %)
Основными показаниями для экстренной операции кесарева сечения явились: слабость родовой деятельности, неподдающаяся
медикаментозной коррекции – 20-24 %, тазовое предлежание
плода, крупный плод – 5-12 %, рубец на матке после кесарева
сечения – 4-8 %, прогрессирование хронической внутриутробной
гипоксии плода – 2-5 %. Данные результаты подтверждают отсутствие существенных различий в показаниях к экстренной операции кесарева сечения в исследуемых группах (таблица 2).
27
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Таблица 2
Показания для экстренной операции кесарева сечения
Показания
Группы наблюдения (n=121)
Группа сравнения (n=38)
Основная группа (n=83)
Миопия высокой степени
–
1 (1 %)
Рубец на матке после кесарева сечения (неполноценность
3 (8 %)
3 (4 %)
рубца, отсутствие готовности родовых путей)
Тазовое предлежание плода, крупный плод
2 (5 %)
10 (12 %)
Возрастная первородящая, отсутствие готовности родовых
1 (3 %)
1 (1 %)
путей, крупный плод
Состояние шейки матки после ДЭЭ
–
2 (2 %)
Слабость родовой деятельности
9 (24 %)
17 (20 %)
Клинически узкий таз
–
3 (4 %)
Прогрессирование хронической в/у гипоксии плода
2 (5 %)
2 (2 %)
Острая в/у гипоксия плода
1 (3 %)
1 (1 %)
Состояние после перелома таза
–
1 (1 %)
ИТОГО
18 (47 %)
41 (49 %)
При распределении пациенток слепым методом по показаниям плановое/экстренное вмешательство с учетом относительных
значений по группам наблюдения существенно не различались
(р>0,05) и в общей выборке имели однородную структуру.
Сами по себе акушерство и анестезиология считаются
медицинскими специальностями высокого риска, поэтому
вполне логично считать акушерскую анестезиологию одной из самых рискованных специальностей. Это мнение
подкрепляется и публикациями, в которых говорится об
огромных материальных компенсациях, которые выплачивают страховые компания при анестезиологических
осложнениях в акушерстве [10]. Чтобы улучшить качество
анестезии, как практикующие врачи, так и исследователи
используют возможности современных способов анализа
клинического материала, чтобы выявить и устранить факторы риска, которые сопровождают анестезиологареаниматолога, работающего в акушерстве. Не избежали
этого соблазна и мы.
В группах наблюдения анестезия и операция протекали без осложнений. Сенсорный блок в основной группе
(ропивакаин) развивался через 20,13 ± 0,17 мин, с последующим развитием моторного блока через 25,46 ± 0,22
мин и оценкой 3 балла по Бромейджу, от момента введения общей дозы препарата. В группе сравнения (лидокаин) сенсорный блок развивался через 15,26 ± 0,18 мин, с
последующим развитием моторного блока и оценкой в 2
балла по Бромейджу через 20,52 ± 0,25 мин. Полученные
результаты развития сенсорного и моторного блоков в
группах достоверны (р<0,0001). Данные изменений АД
представлены в таблице 3.
Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии статистически достоверных различий в изменении
гемодинамики, как при плановых, так и при срочных операциях кесарева сечения, выполненных в условиях ЭА.
Наибольшая степень изменений АД и данных КТГ отмечена в группе сравнения, что свидетельствует об отрицательном воздействии местного анестетика лидокаина на
сердечно-сосудистую систему женщины и маточноплацентарный кровоток вне зависимости от степени срочности, выполняемой операции кесарева сечения. Это согласуется с данными наших предыдущих исследований, в
которых выявлено отрицательное влияние лидокаина на
состояние плода и фетоплацентарного кровотока [2, 11].
Для того чтобы объяснить полученные нами данные, позволим себе краткое отступление.
Результаты исследования и их обсуждение. Несмотря на значительные достижения акушерской анестезиологии, до сих пор случаются жизненно опасные осложнения. Одной из главных задач нашей специальности остается безопасность матери и плода, как при плановой,
так и при срочной операции кесарева сечения. Безусловно, что, как сама по себе операция, так и анестезия являются серьезными факторами риска материнской смертности. J.L.Hawkins et al. описали случаи анестезиологической материнской смертности в США за период с 1979 по
1990 гг., разделив их по непосредственной причине, и
связали эти смертельные исходы с видом проводимой
анестезии и видом акушерского вмешательства [6]. Большинство женщин, которые умерли от осложнений анестезии в данном исследовании, рожали путем кесарева сечения (82 %), тогда, как только 5 % – через естественные
родовые пути. Причины анестезиологической смертности
зависели от применяемого метода анестезии. Женщины,
которые умерли от осложнений общей анестезии (52 %
всех погибших) в основном умерли от проблем, связанных
с поддержанием проходимости дыхательных путей (аспирация, проблемы с интубацией трахеи, неадекватная вентиляция, дыхательная недостаточность). Около 25 % всех
случаев анестезиологической материнской смертности
были связаны с осложнениями регионарной анестезии. В
большинстве случаев смерть при использовании регионарной анестезии наступала при ЭА – 70 % случаев, в
остальных 30 % случаев использовалась спинномозговая
анестезия. В большинстве случаев непосредственной
причиной смерти было токсическое действие местного
анестетика или очень высокий блок. Остановка сердца во
время анестезии была единственной причиной смерти в
23 % случаев. Интересно, что все эти случаи были непосредственно связаны с применением лидокаина и бупивакаина для ЭА. Анализ зависимости причины смерти от
вида анестезиологического пособия показал, что 50 %
случаев остановки сердца возникали во время общей
анестезии, и 7 % – во время регионарной анестезии.
28
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Таблица 3
Окончание
операции
После наступ- Исходления ЭА
но
Гемодинамические показатели (направленность АД) в группах
Группа сравнения (n=38)
Основная группа (n=83)
плановые
экстренные
плановые
экстренные
АДс
128,45±2,45
130,72±3,68
124,69±1,22
123,97±1,57
АДд
79,0±1,6
82,27±3,0
77,14±1,24
76,28±1,18
АДср
95,0±1,76
98,0±3,07
92,64±1,17
91,82±1,22
АДс
95,1±4,11 9
98,22±5,45 9
102,52±1,74 9
102,71±1,75 9
Ì (25,96 %)
Ì (24,86 %)
Ì (17,78 %)
Ì (17,14 %)
АДд
51,75±3,67 9
56,66±4,42 9
55,11±1,93 9
57,3±1,82 9
Ì (34,49 %)
Ì (31,12 %)
Ì (28,55 %)
Ì (28,81 %)
АДср
66,3±3,7 9
70,16±4,69 9
70,92±1,76 9
72,2±1,72 9
Ì (30,21 %)
Ì (28,4 %)
Ì (23,44 %)
Ì (5,31 %)
АДс
115,7±2,96 9
118,61±2,2 9
109,16±1,06 *
110,38±1,12 *
Ê (21,66 %)
Ê (20,75 %)
Ê (6,47 %)
Ê (7,46 %)
АДд
68,85±2,76 9
73,61±2,48 9
64,52±1,19 9
65,64±1,02 9
Ê (33,04 %)
Ê (29,91 %)
Ê (17,07 %)
Ê (14,55 %)
АДср
84,8±2,69 9
88,22±2,24 9
78,95±1,02 9 *
80,05±0,95 9 *
Ê (27,9 %)
Ê (25,74 %)
Ê (11,27 %)
Ê (10,87 %)
* - различия между группами достоверны (р < 0,04);
9 - различия между этапами в группах достоверны (р < 0,04);
Ì - снижение АД по сравнению с исходными показателями;
Ê - повышение АД по сравнению с предыдущим этапом.
Литература:
Местные анестетики – это слабые основания (рКа от
7,7 до 8,5), и они в значительной степени связываются с
белками плазмы (ропивакаин и бупивакаин >95 %). Но в
этом ряду, особняком стоит лидокаин – он связывается с
белками плазмы на 70 %. Все местные анестетики могут
проходить через плаценту, но у лидокаина это получается
лучше всего. Возможно, это связано с его относительно
высокой свободной фракцией. Бупивакаин и ропивакаин
хуже проходят через плаценту [9]. В начале восьмидесятых годов было показано, что лидокаин оказывает побочное действие в отношении новорожденных («вялые дети») [3]. Сегодня, эти работы стали уже классикой. Если у
плода имеется ацидоз, то отрицательное действие местных анестетиков может усиливаться, так как эти препараты задерживаются в тканях плода в ионизированной
форме. Естественно, что это утверждение справедливо
только для тех случаев, когда у матери поддерживается
адекватное среднее АД. Вот почему, при срочных операциях кесарева сечения, когда в большинстве случаев
плод уже страдает, он гораздо хуже переносит лидокаин,
чем ропивакаин.
Выводы:
1.
Не обнаружено статистически достоверных различий в частоте и степени тяжести артериальной гипотонии, как при плановой, так и при срочной операции кесарева сечения, выполняемых в условиях эпидуральной
анестезии.
2.
Применение ропивакаина для проведения эпидуральной анестезии операции кесарева сечения, выполняемой в плановом или срочном порядке, вызывает значительно меньшие изменения показателей артериального
давления у матери и нарушения частоты сердечных сокращений плода по сравнению с лидокаином.
1.
Гот И.Б., Шифман Е.М. Влияние эпидуральной анестезии на состояние плода // Сибирский консилиум. –2006, №1(48),
–С.25.
2.
Шифман Е.М., Филиппович Г.В., Антипин Д.П., Букин В.
Е., Вайнштейн Б.Д., Геронимус В. Ю., Жемчугов А.В., Зарубина
И.Е., Калинин А.Л., Кацман А.Б., Кацман О.Б., Маслак В.Н., Мошенский В.Н., Номоконов Г. Г., Смирнов И.В., Терентьев Н. В.
Влияние нейроаксиального блока на изменения гемодинамики у
рожениц//Общая реаниматология, 2006, Т.II, №.2, –С.20-24.
3.
Abboud T.K., Khoo S.S., Miller F., Doan T., Henriksen E.H.
Maternal, fetal and neonatal responses after epidural anesthesia with
bupivacaine, 2-chloroprocaine, or lidocaine // Anesth. Analg., 1982,
v.61, p.638-644.
4.
Chanimov M., Gershfeld S., Cohen M.L., Shermant D.,
Bahar M. Fluid preload before spinal anaesthesia in Caesarean section: the effect on neonatal acid-base status // European Journal o f
Anaesthesiology, 2006, v.23, p.676-679.
5.
Gilstrap L.C., Hauth J.C., Hankins G.D. Effect of type of
anesthesia on blood loss at cesarean section//Obstet. Gynecol.,
1987, v. 69, p.328-332.
6.
Hawkins J.L, Koonin L.M., Palmer S.K. Anesthesia-related
deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990 //
Anesthesiology, 1997, v.86, p.277-284.
7.
Häger R.M.E., Daltveit A.K., Hofoss D., Nilsen S.T., Kolass
T, Øian P., Henriksen T. Complication of Cesarean Deliveries: Rates
and Risk Factors // American Journal of Obstetrics and Gynecology,2004, v.190, p.428-434.
8.
Hood D.D., Holubec D.M. Elective repeat cesarean section.
Effect of anesthesia type on blood loss // J.Reprod.Med., 1990, v.35,
p.368-372.
9.
Ralston D.H., Shnider S.M. The fetal and neonatal effects
of regional anesthesia in obstetrics // Anesthesiology, 1978, v.48, p.
34-64.
10.
Ross B.K. ASA closed claims on obstetrics: lessons
learned // Anesth. Clin. North. Am., 2003, v.21, p.183-197.
11.
Shifman E.M., Got I.B. The effect of epidural anaesthesia
on fetal wellbeing // Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2006,
v.31, N.5, Suppl.2, p.49.
29
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТОРАКАЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРЦИЙ
В.Е. Груздев, Е.С. Горобец
Отдел анестезиологии и реаниматологии ГУ РОНЦ им. Блохина Н.Н РАМН.
многоуровневого принципа трехкомпонентной эпидуральной
анальгезии (по H.Breivik и G.Niemi, 7): фентанил – подавляет
передачу болевых импульсов в задних рогах спинного мозга на
уровне пре- и постсинаптических опиоидных рецепторов; адреналин – подавляет передачу болевых импульсов в задних рогах
спинного мозга на уровне пре- и постсинаптических α2 – рецепторов, а наропин в низких концентрациях – блокирует кальциевые
каналы и передачу возбуждения в синапсах задних рогов спинного мозга. Низкие дозировки каждого компонента определяют слабую выраженность побочных явлений.
Вводный наркоз мидазоламом (1-2,5 мг), фентанилом (200
мкг) и тиопенталом (100-250 мг) внутривенно. Раздельная интубация бронхов трубками Карленса. Поддержание наркоза ингаляцией паров севофлурана в дозе 0,9-1,6 об. % (0,7 – 0,9 МАК)
при FiO2 0,5-0,9. Проводили низкопоточный наркоз (газоток 1-2
л/мин) аппаратом “Kion” (Siemens) с интегрированным в него
многофункциональным монитором “Sirecust 9000”. Исследование
центральной гемодинамики проводили с помощью капнометрического монитора “NICO” (Respironics).
Объёмы проведенных оперативных вмешательств представлены в таблице 1.
Таблица 1
Анестезия при хирургических вмешательствах по поводу опухолей грудной полости традиционно считается
сложной (2). Положение больного на боку на валике, однолегочная вентиляция, открытый пневмоторакс, манипуляции на жизненно важных органах и т.п. сами по себе
могут считаться факторами риска. (1, 4). Боковая торакотомия, чаще всего используемая при этих операциях источник длительной и интенсивной болевой импульсации, требующий качественной анестезии во время операции и эффективного послеоперационного обезболивания
(1). Кроме того, анестезия при торакальных вмешательствах должна быть легко управляемой, безопасной и четко
прогнозируемой. Она должна сочетать в себе достаточно
глубокий уровень антиноцицепции и стабильность гемодинамических показателей, что достигается не всегда
легко, учитывая вазодилатацию, свойственную всем препаратам для общей и местной анестезии. После операции
необходимо как можно раньше перевести больного на
самостоятельное дыхание, чтобы предупредить развитие
дыхательных осложнений, связанных с продленной ИВЛ.
Практически всем необходимым требованиям отвечает
наркоз современными, легко управляемыми, мощными и
крайне мало токсичными ингаляционными анестетиками,
изофлураном и севофлураном. Пары анестетика поступают непосредственно в легкие и далее в легочные сосуды, поэтому скорость его попадания в артериальную
кровь значительно выше, чем у внутривенных анестетиков (2). Аналогичный путь элиминации обусловливает
хорошую управляемость ингаляционного наркоза (5). В то
же время, применение ингаляционного мононаркоза при
торакальных операциях требует больших концентраций
паров анестетика, при которых подавляется гипоксическая вазоконстрикция (2,4) - компенсаторный механизм
уменьшения шунтирования крови при однолегочной вентиляции. Этот эффект практически незначим только при
МАК<1, а при такой низкой концентрации ингаляционного
анестетика необходимо дополнительное обезболивание.
Использование высоких доз опиоидов или применение
кетамина неизбежно связано с подавлением сознания и
угнетением дыхания, что мало приемлемо в современной
торакальной хирургии. Наилучший способ – сочетание
поверхностного ингаляционного наркоза с эпидуральной
аналгезией небольшими дозами местных анестетиков (6).
В настоящей публикации представлен опыт таких комбинированных анестезий при торакальных онкологических
операциях, выполненных в РОНЦ РАМН в 2006-2007 г.
Цель данного исследования - изучение комбинированной анестезии с использованием севофлурана и трехкомпонентной эпидуральной анальгезии при выполнении
онкологических операций на легких и органах средостения.
Виды оперативных вмешательств
Пневмонэктомия
Резекция легкого
Лобэктомия:
в т.ч. с бронхопластикой:
Удаление опухоли средостения
Всего операций
14
11
23
3
3
51
Распределение больных по исходному физическому
состоянию (ASA).
ASA I
14%
ASA IV
4%
ASA III
35%
ASA II
47%
График 1. Распределение больных по исходному физическому стату
На 1-ом графике представлено распределение больных по исходному физическому статусу.
Результаты исследований:
Средняя продолжительность операций составила 2 ч
41 мин ± 59 мин.
Были проанализированы:
•
Параметры гемодинамики.
•
Динамика этапа пробуждения пациентов.
•
Оценка послеоперационной анальгезии, седации
и общего состояния больных в ранний посленаркозный
период.
Динамика показателей гемодинамики и газообмена
представлена в таблице 2.
Материал и методы. В исследование включен 51 пациент в
возрасте от 15 до 74 лет. Все больные получали внутримышечную премедикацию 2,5-5 мг мидазолама. Эпидуральное пространство катетеризировали в операционной на уровне Th4-Th7
непосредственно перед началом операции. Сразу начинали введение смеси, содержащей 2 мг/мл наропина, 2 мкг/мл фентанила
и 2 мкг/мл адреналина со скоростью от 4 до 10 мл/час с помощью
шприцевого дозатора (6, 7). Данная смесь отвечает требованиям
30
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Таблица 2
Показатели гемодинамики и газообмена на этапах оперативного вмешательства
ОднолеНаложение
ОперациПоказатели
Исходные
Разрез когочная
ранорасонный
Ушивание
(ср.знач ± станд.
данные
жи
вентиляширителя
прием
откл)
ция
1
2
3
4
5
6
АДср
95,2 ± 14,9
81,8 ± 14,7*
83,3 ± 18,6
89,5 ± 16,7
83,2 ± 13,4*
96,2 ± 16,9
ЧСС
84,8 ± 15,7
70,5 ± 11,1*
71,6 ± 11,9
75,6 ± 15,5
78,9 ± 13,5
76,2 ± 12,5
2,54 ± 0,69
2,58 ± 0,9
2,46 ± 0,81
2,49 ± 0,92
2,84 ± 1,05
2,87 ± 0,97
Сердечный индекс (CI),
2
л/мин/м
Ударный индекс
34,1 ± 7,5
36,9 ± 11,7
35,7 ± 11,2
33,8 ± 10,7
36,5 ± 13,3
37,9 ± 12,3
2
(SVI), мл/удар/м
ОПСС,
1415 ± 516
1413 ± 693
1513 ± 574
1553 ± 582
1271 ± 526*
1270 ± 612
дин/сек/см-5
МАК севофлюра0,76 ± 0,6
0,86 ± 0,5
0,9 ± 0,5
0,7 ± 0,2*
0,7 ± 0,3
на
* - достоверное изменение показателя по сравнению с предыдущим этапом (р<0,05)
Анализируя данные, представленные в таблице, можно сказать, что данная методика анестезии обеспечивает
хорошую кардиостабильность. АД и ЧСС снижались только после индукции, но не более чем на 17 %, что объясняется лекарственной вазодилатацией и снижением эндогенной симпатической стимуляции. Ударный и сердечный
индекс на всех этапах анестезии был практически неизменен.
ОПСС постепенно уменьшалось примерно на 20 %,
что можно объяснить нарастанием эффекта эпидуральной аналгезии (сегментарная вазодилатация). Как правило, это совпадало по времени с резекцией органа. В
среднем для обеспечения адекватной глубины анестезии
было достаточно концентрации севофлюрана в пределах
0,9 МАК.
Динамика периода пробуждения представлена в таблице 3:
Экстубация
7
96,9 ± 16,7
86,1 ± 15,0
3,05 ± 1,05
40,7 ± 14,2
1190 ± 525
Как видно из таблицы, проведение анестезии севофлураном позволяет экстубировать больных в среднем
через 9-12 минут после отключения испарителя. Примерно через 6 мин концентрация анестетика падает до нуля
(при условии газотока 8 л/мин), а еще через 30-50 сек у
больных восстанавливается спонтанное дыхание. Эти
данные еще раз подтверждают хорошую управляемость
анестезии севофлураном, обусловленную малой растворимостью препарата в крови.
После оперативного вмешательства 49 из 51 (96 %)
пациента экстубированы на операционном столе. Продленная ИВЛ потребовалась в двух случаях: у пациента
61 года в процессе лобэктомии произошло ранение левого предсердия с общей кровопотерей 4800 мл и у пациентки 18 лет после удаления большой опухоли переднего
средостения комбинированным стерноторакотомным доступом из-за большого объема и продолжительности операции.
В таблице 4 приведены показатели, которые описывают послеоперационную седацию и частоту развития
побочных эффектов анестезии в ранний послеоперационный период. Данные систематизированы в соответствии
со шкалой Ramsay и визуально-аналоговой шкалой оценки боли (ВАШ).
Таблица 3
Выведение из анестезии
(прекращение подачи летучего анестетика)
Время падения концентрации
5 мин 46 сек
анестетика до нуля
± 2 мин 05 сек
Время восстановления спонтан6 мин 21 сек
ного дыхания
± 3 мин 24 сек
Время экстубации
10 мин 32 сек
± 3 мин 10 сек
Таблица 4
Оценка послеоперационной седации и состояния больного после операции
Шкала Ramsay
Через 5 минут*
Через 15 минут*
Через 30 минут*
(кол-во пациентов)
(кол-во пациентов)
(кол-во пациентов)
Пациент бодрствует, взволнован
2 (4 %)
и/или нетерпелив.
Пациент бодрствует, спокоен, ориентирован.
38(78 %)
48(98 %)
49 (100 %)
Пациент в сознании, но реагирует только
9(18 %)
1 (2 %)
на команды, дезориентирован.
Другие критерии
Тошнота.
Озноб.
3(6 %)
5(10 %)
3(6 %)
Оценка болевого синдрома (ВАШ)
0 баллов – 34(69 %)
0 баллов – 37(76 %)
0 баллов – 35(71 %)
1 балл – 7(15 %)
1 балл – 4(8 %)
1 балл – 7(15 %)
2 балла - 5(10 %)
2 балла - 5(10 %)
2 балла - 3(6 %)
3 балла – 2 (4 %)
4 балла – 2 (4 %)
3 балла – 3 (6 %)
4 балла – 1 (2 %)
5 баллов – 1 (2 %)
4 балла – 1 (2 %)
* – после экстубации
31
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
График 2. Скорость инфузии смеси анестетиков в эпидуральное пространство.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
О Р И Т /П П
экстубац ия
уш ивание
операц ион ны й
прием
н алож ение
ранорасш ирителя
1-легочн ая
вен тиляц ия
разрез кож и
С корость ин ф узии
в эпидуральн ое
пространство,
м л/час, исход
0
можным экстубировать подавляющее большинство больных в среднем на 9-12 минуте после прекращения подачи
ингаляционного анестетика.
4.
Через 30 минут после экстубации ни один пациент не имел признаков послеоперационной седации. При
этом качество обезболивания было высоким и обеспечивало возможность глубокого дыхания.
Литература
Исходя из полученных данных, можно сказать, что
данная методика анестезии обеспечивает хорошее качество и быстроту послеоперационного пробуждения. Уже
на 15 минуте после экстубации 98 % пациентов имели
хорошие показатели по шкале Ramsay, а через 30 минут у
100 % не было признаков послеоперационной седации.
Через 30 мин после экстубации 71 % больных не испытывали боли при глубоком вдохе (0 баллов по ВАШ), а
максимальная выраженность боли не превышала 4 баллов.
На приведенном выше графике представлено изменение скорости инфузии смеси для эпидурального обезболивания на этапах операции. Средняя доза смеси составила 23,3±7,4 мл.
Общая доза фентанила, введенного внутривенно за
операцию, составила 313±118 мкг.
Выводы:
1.
Комбинация ингаляции севофлюрана и эпидуральной аналгезии с использованием малых доз наропина, фентанила и адреналина позволяет провести хорошо
управляемую, адекватную, безопасную и предсказуемую
анестезию при торакальных вмешательствах любого объёма.
2.
Данная методика анестезии не оказывает выраженного влияния на центральную гемодинамику и общее
периферическое сопротивление.
3.
После анестезии быстро наступает пробуждение
и восстановление спонтанного дыхания, что делает воз-
1. Поллард Б.Д. Руководство по клинической анестезиологии. –
М.: МЕДпресс-информ, 2006. с. 448-450.
2. Морган Д.Э.мл, Михаил М.С., Клиническая анестезиология.
М.: Бином, т.2, с 168-194.
3. Deslauries J., Mehran R. Handbook of perioperative care in general thoracic surgery. PA, USA, Elsevier Mosby 2005, p. 159-168.
4. Dunn P.F. Physiology of the lateral decubitus position and one-lung
ventilation. Int. Anesthesiol. Clin. 2000; 38: 25-53.
5. Eger E.I. New inhaled anesthetics. Anesthesiology; 1994; 80(4):
906-922.
6. Ishiyama T., Kashimoto S., Oguchi T. et al. Epidural ropivacaine
anesthesia decreases the bispectral index during the awake phase
and sevoflurane general anesthesia. Anesth Analg 2005;100:728732.
7. Niemi G., Brevik H. The minimally effective concentration of
adrenaline in a low-concentration thoracic epidural analgesic infusion
of bupivacaine, fentanyl and adrenaline after major surgery. Acta
Anesthesiol Scand 2003; 47: 439-450.
8. Suzuki A, Osawa S, Kanai A, Ozawa A, Okamoto H, Hoka S. Effectiveness of ropivacaine and fentanyl for postoperative epidural analgesia following thoracic surgery. Masui. 2005 Jan;54(1):2-7.
32
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПЕРВОЙ УСПЕШНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ОТ ЖИВОГО БЛИЗКОРОДСТВЕННОГО ДОНОРА В ЮФО
П.И. Данилюк, Е.В. Больбот, К.А. Долмова, С.В. Григорьев, С.В. Синьков, К.Ф. Иванов,
А.Ю. Миндияров, И.Б. Заболотских, С.Э. Восканян, В.И. Оноприев
ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава»,
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
мости от степени травматичности этапа операции. Миоплегия
достигалась постоянной инфузией нимбекса в дозе 0,04-0,06
мг/кг×час.
Донором правой доли печени явился отец реципиента. Основным методом анестезии у донора явилась сочетанная анестезия. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства
(ThVII–ThVIII) выполняли в условиях операционной по общепринятой методике за 16 часов до операции. Катетер проводили в краниальном направлении на глубину 4 см. Развитие центральной
блокады проверяли при сохраненном сознании перед началом
индукции. В ходе операции использовали 2 % лидокаин со скоростью введения 6-10 мл/час.
На этапе индукции у донора использовалась следующая методика: дормикум 0,08 мг/кг, кетамин 1,7 мг/кг, фентанил 3,5
мкг/кг, нимбекс 0,2 мг/кг. Для поддержания анестезии использовали ингаляционный анестетик изофлюран в дозе 0,6-1 МАК в
режиме minimal flow; для поддержания миоплегии использовали
непрерывную инфузию нимбекса в дозе 0,06-0,12мг/кг×час.
ИВЛ и у реципиента, и у донора проводилась в режиме нормовентиляции с помощью наркозно-дыхательного аппарата
Fabius (Dräger, Германия). Анализ газообмена в дыхательном
контуре осуществлялся с помощью газоанализатора Vamos
(Dräger, Германия).
На этапах анестезии у реципиента и донора в режиме on line
осуществлялся инвазивный мониторинг параметров центральной
гемодинамики, почасового диуреза, термометрии (центральной и
периферической), капнометрии – парциального давления углекислоты в выдыхаемой смеси, пульсоксиметрии. Контролировали
сатурацию и напряжение газов, КОС, гематокрит, содержание
гемоглобина, электролитов, глюкозы и лактата в артериальной
крови, биохимический состав крови, коагулограмму.
Дополнительно у реципиента регистрировали давление в легочной артерии, давление заклинивания легочных капилляров,
давление в правом предсердии, сердечный выброс катетером
Swan-Ganz (B/Braun, Германия). Гемодинамический мониторинг
осуществлялся с помощью монитора Nihon Kohden 4103 (Япония).
С целью снижения интраоперационных теплопотерь использовали согревающие матрац и одеяло, а также подогрев инфузионных сред, что позволило избежать критического охлаждения
пациентов при длительном оперативном вмешательстве с огромной раневой поверхностью (нижний уровень центральной
температуры тела составил 35,4°С).
Ортотопическая трансплантация печени до настоящего времени остается одной из наиболее сложных операций в клинической трансплантологии, требующей повышенной сосредоточенности, большого опыта и внимания
анестезиологов-реаниматологов для успешного проведения анестезиологического пособия и лечения больных.
Сложность проведения этого вида оперативного лечения
обусловлена тяжестью исходного состояния реципиента,
многоэтапностью, объемом и травматичностью операции,
большой кровопотерей, изменяющимися во время операции условиями гомеостаза. Успешный исход такого вмешательства во многом определяется адекватностью анестезиологического обеспечения, правильной тактикой
интенсивной терапии в периоперационном периоде и качеством технического оснащения. При анестезиологическом обеспечении важен правильный выбор методики
анестезии, при которой возможно обеспечить надежную
антиноцицептивную и нейровегетативную блокаду, адекватную коррекцию нарушений гомеостаза и системной
гемодинамики на различных этапах операции, как у реципиента, так и у донора.
На донорском этапе основной задачей анестезиолога
является создание благоприятных условий для выполнения гемигепатэктомии и обеспечение оптимального состояния забираемой доли печени. Ни оперативное вмешательство, ни, тем более, анестезиологическое пособие
не должны стать причиной инвалидизации донора. Анестезиологическое обеспечение операции у реципиента
является еще более сложным моментом, поскольку оно
осуществляется больным с декомпенсацией всех функций
печени и организма в целом. Задачей анестезиолога на
этом этапе является прогнозирование, профилактика и
своевременная коррекция нарушений гомео- и гемостаза
и системной гемодинамики.
Целью работы явилось проведение анализа и выявление особенностей анестезиологического обеспечения
первой успешной трансплантации правой доли печени от
живого близкородственного донора.
Материал и методы исследования. Анализу были подвергнуты протоколы анестезий, проведенных при близкородственной
трансплантации правой доли печени. Во время трансплантации
было выполнено две операции: первая у донора – резекция печени и забор правой доли и вторая – трансплантация этой доли
реципиенту.
Реципиент – больная К., 29 лет, с диагнозом «Цирроз печени
вирусной этиологии «С», декомпенсация, активная фаза, синдром портальной гипертензии, стадия декомпенсации: варикозное расширение вен пищевода II-III ст., асцит, синдром гепатоцеллюлярной недостаточности, печеночная энцефалопатия I-II
ст., хроническая почечная недостаточность II ст.». Состояние
больной расценивалось как крайне тяжелое и соответствовало IV
классу по ASA. Операция у реципиента была произведена в условиях комбинированной общей анестезии на основе изофлюрана: индукция – дормикум – 0,2мг/кг, фентанил 2 мкг/кг, нимбекс –
0,2 мг/кг; поддержание осуществлялось с помощью низкопоточной техники анестезии газонаркотической смесью кислород+воздух+изофлюран. Доза изофлюрана варьировала от 0,5
до 1 МАК, суммарный поток газов (кислород+воздух) составлял
0,5 л/мин. Анальгетический компонент осуществлялся постоянной инфузией фентанила в дозе от 3,6 до 10 мкг/кг×час в зависи-
Полученные результаты.
Донорский этап трансплантации печени. Общее
время операции у донора составило 10,5 часов. Гемодинамическая стабильность, отражающая адекватность
анестезиологической защиты, сохранялась на всем протяжении операции. Несмотря на то, что гемигепатэктомия
относится к операциям, сопровождающимся значительной
кровопотерей, в нашем случае она составляла 400 мл и
приходилась на этап резекции печени. Общий объем инфузии составил 8260 мл (средний темп инфузии 13
мл/кг×час). Качественный состав инфузии, ее скорость и
объем определялись этапами анестезии и операции.
Ориентировочным критерием, по которому оценивались
скорость и объем инфузии, являлось ЦВД, измеряемое в
режиме on line через независимую сосудистую магистраль, и почасовой диурез, который составил 4 мл/кг×час.
Применение эпидуральной анестезии позволило использовать низкие дозы фентанила (средняя доза 1,3
мкг/кг×час), что, в свою очередь, привело к быстрому восстановлению самостоятельного дыхания и сознания сразу
33
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
ления ОПН были купированы консервативными мероприятиями. Послеоперационную иммуносупрессию проводили по двухкомпонентной схеме: циклоспорин А (сандиммун неорал) 7,5 мг/(кг×сут) внутрь, пульс-терапия метилпреднизолоном (Солу-Медрол) начиная с 750 мг/сут с
постепенным снижением дозы до 60 мг/сут и отменой.
Коррекция гипераммонемии препаратом L-орнитин-Lаспартат (Гепа-Мерц) 20 г/сут внутривенно. Антиоксидантная и мембронопротективная терапия мексидол 200
мг/сут. Преимущественными компонентами инфузионной
терапии первые 5 суток были коллоидные растворы: альбумин 1-1,5 г/(кг×сут), далее 0,5 г/(кг×сут); в среднем объем инфузии составил 1-1,5 мл/(кг×час). Восполнение дефицита факторов свертывания (СЗП 7,5-10 мл/(кг×сут)),
коррекция гиперфибринолиза (ингибиторы протеаз), стабилизация сгустка (дицинон 1-1,5 г/сут) по строгим показаниям. Антикоагулянтом выбора в течение 8 суток явился нефракционированный гепарин в дозе 100-200 ЕД/час
внутривенно в виде непрерывной инфузии. При достижениии гемостазиологической стабильности – низкомолекулярный гепарин (Фрагмин) 5000 ЕД/сут подкожно. Терапия
гепаторенального синдрома продолжена в послеоперационном периоде: эуфиллин 1 г/сут внутривенно, спиронолактон (Верошпирон) 100-150 мг/сут внутрь. Гипердинамия кровообращения корригировались непрерывным
внутривенным введением ингибиторов АПФ (Энап Р) 5
мкг/(кг×час), блокаторов кальциевых каналов (Изоптин)
0,02 мг/(кг×час), изосорбида динитрата (Изокет) 1-3
мг/час. В соответствии с протоколом в послеоперационный период продолжили антибактериальную терапию
карбопенемы (Меронем) 3 г/сут внутривенно, селективную
деконтоминацию кишечника, профилактику возникновения
стресс-язв ЖКТ омепразол (Лосек) 80 мг/сут внутривенно.
Энтеральное питание возобновили спустя 5 суток (Нутрикомп Ренал), 35-40 ккал/(кг×сут). Особое внимание уделяли ранней активизации пациентки.
Течение послеоперационного периода у донора – протекал без осложнений.
На 16 сутки пациенты были выписаны. В настоящее
время реципиент чувствует себя удовлетворительно, социально адаптировалась, находится на монокомпонентной иммуносупрессивной терапии. Донор также социально адаптировался, работает по профессии.
после окончания операции. Экстубация донора была выполнена через 1 час после поступления в ОРИТ. Эпидуральная анестезия продолжалась в течение 2 суток, что
способствовало ранней активизации и реабилитации
больного.
Анестезиологическое обеспечение операции у
реципиента. Общее время операции у реципиента составило 16 часов. Время тепловой ишемии составило 4
минуты, время холодовой ишемии – 42 минуты. Продолжительность агепатического периода составила 25 минут.
Общий объем кровопотери составил 4500 мл. Возврат
отмытых эритроцитов аппаратом Cell Saver 5 (Haemonetic)
составил 2000 мл. Общий объем инфузии составил 16000
мл (средняя скорость инфузии 15 мл/кг×час). Интенсивная
инфузионно-трансфузионная терапия, основу которой
составляла свежезамороженная плазма (8 мл/кг×час),
была обусловлена исходным тяжелым состоянием больной, кровопотерей, выраженной и продолжающейся на
протяжении операции лимфореей, большими перспирационными потерями, которые мы оценивали в объеме 10
мл/кг×час и объемом удаленной асцитической жидкости в
объеме 7000 мл.
Расширенный гемодинамический мониторинг позволил
достаточно точно контролировать уровень волемии и определять необходимость и скорость инфузионнотрансфузионной терапии, что в свою очередь позволило
избежать интраоперационного использования кардиотоников и вазопрессоров. Коррекция постреперфузионного
синдрома в послебеспеченочном периоде проводилась
контролируемым введением адекватных доз солумедрола, глюконата кальция, бикарбоната натрия, трасилола. В
данном случае качественная и адекватная инфузионнотрансфузионная терапия позволила обеспечить нам хорошую кислородтранспортную функцию крови, оптимизировать коагуляционные и реологические свойства крови,
своевременно корригировать гемодинамические и метаболические нарушения.
Послеоперационное ведение реципиента осуществлялось в условиях ОРИТ с соблюдением всех общепринятых санитарно-гигиенических мероприятий. Восстановление сознания на операционном столе. Экстубация трахеи через 46 часов после операции (ИВЛ аппаратом Puritan Bennett 760 во вспомогательных режимах) в связи с
развитием РДСВ умеренной степени тяжести и ОПН. Яв-
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПУНКЦИИ СУБДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ
Ю.В. Дынько, О.А. Сазонов, Е.В. Григорьева
Краевая клиническая больница № 1 им. С.В. Очаповского, Краснодар
Спинномозговая анестезия (СМА) является эффективным методом обезболивания, относящимся к регионарной
анестезии, в первую очередь из-за технически простого
выполнения, качества анальгезии, экономического преимущества по сравнению с другими методами обезболивания.
Вместе с тем, кажущаяся лёгкость выполнения пункции субарахноидального пространства, а в дальнейшем,
через несколько минут после введения раствора местных
анестетиков, отсутствие признаков СМА, ставят анестезиолога, даже опытного в затруднительное положение:
1.
Почему не развилась анестезия?
2.
Какой вид обезболивания нужно применить в
данной конкретной ситуации, в связи с отсутствием субарахноидального блока?
В любом случае, задача анестезиолога остаётся
прежней: провести обезболивание таким образом, чтобы
безопасность больного и адекватность анестезии стояли
на первом месте. Анестезиолог должен заранее предусмотреть возможность неудачи. Разрез кожи не должен
быть первым тестом на эффективность блока.
Можно долго рассуждать об анатомии позвоночника,
размерах субарахноидального пространства, уровне
люмбальной пункции и т.д. Однако наш опыт применения
СМА показывает, что основная причина неудач кроется в
недостатке технических навыков её выполнения врачом.
34
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Цель работы: Оценить технические трудности и минимизировать процент неудач при выполнении спинномозговой анестезии.
При выполнении пункции субарахноидального пространства необходимо соблюдать несколько условий:
● Осмотр пациента накануне операции. Изменения позвоночника в виде сколиоза, кифоза должны вызвать настороженность анестезиолога. Здесь всё будет зависеть
от опыта врача. Однако можно использовать дополнительный тест: указательный и средний пальцы руки прикладывают к остистым отросткам пациента в положении
стоя и предлагают сделать наклон вперёд. Если расстояние между пальцами увеличивается на 2-3 см, то вероятность удачной пункции будет выше.
● Укладка больного на операционном столе.
Пункция субдурального пространства выполняется в
положении пациента сидя или лёжа на боку.
Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, туловище максимально
согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях. Данный вариант
предпочтителен при ожирении.
Положение лёжа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси.
Это очень важный момент. Неправильная укладка пациента, по нашим наблюдениям, приводит к затруднению
пункции в 90 % случаях, а иногда делает её невозможной.
Связано это с тем, что позвоночник за счёт своих анатомических особенностей – структура гибкая. Связочный
аппарат позволяет ему смещаться, в связи с чем расстояние между остистыми отростками крайне вариабельно.
● Адекватная премедикация и местная анестезия места пункции позволяют расслабить связочный аппарат позвонков, что соответственно облегчает доступ к субарахноидальному пространству.
● Техника спинномозговой анестезии.
Истечение ликвора из иглы – абсолютный признак ее
точной локализации в субарахноидальном пространстве.
Одинаковый интервал между каплями, отсутствие «попутной» крови (опасность ранения венозного сплетения) говорит о правильном местонахождении иглы. Однако здесь
сохраняется проблема выхода иглы из субдурального
пространства в момент введения анестезирующего рас-
твора на завершающем этапе пункции. Это происходит,
как правило, в случае неправильного удержания иглы.
Игла для пункции должна быть фиксирована следующим
образом: большой и указательный палец кисти удерживают канюлю, а тыл кисти должен упираться в спину пациента. При таком удержании иглы (а эта методика используется и при фиксации игл для проведения эпидуральной анестезии) выход кончика иглы из субарахноидального пространства минимален.
В случае недостаточного поступления ликвора из иглы, а это может быть обусловлено тем, что не весь срез
иглы прошёл через внутренний листок твёрдой мозговой
оболочки, иглу продвигают на 1-2 мм вперёд. Или острие
иглы, проколов твёрдую мозговую оболочку, дошло до
тела позвонка. В этом случае иглу оттягивают на 1-2 мм.
В любом случае, поступление ликвора должно быть равномерным.
● Какой доступ предпочтителен, медиальный или парамедиальный?
Каждый анестезиолог сам выбирает метод пункции.
Серединный доступ даёт более чёткие тактильные ощущения, т.е. во время прохождения иглы через связки,
ощущение попадания в субарахноидальное пространство
наиболее чёткое. При парамедиальном доступе игла проходит лишь жёлтую связку, а кроме того, проблема расстояния между остистыми отростками уже не имеет столь
большого значения.
Материал и методы исследования: Спинномозговая анестезия была проведена в период 2004–2006 гг. в нефроурологическом центре ККБ № 1. Всего выполнено 1948 анестезий пациентам при проведении различных эндоурологических операций.
Возраст больных составил 18-85 лет. Использовались иглы
типа Pencilpoint размером 22- 25G. В качестве анестетика, вводимого интратекально, применялся 0,5 % раствор маркаина.
Таблица 1
Метод доступа и положение пациента
на операционном столе
В положении лёжа на боку
1562
80 %
В положении сидя
386
20 %
Парамедиальный доступ
1786
92 %
Медиальный доступ
162
8%
Как показано в таблице 1, пункция субдурального пространства и парамедиальный доступ использованы соответственно в 80 % и 92 % случаев.
Таблица 2
Анализ характера неудач при пункции субдурального пространства
Положение больного,
вид доступа
В положении
Парамедиальный
В положении сидя
Медиальный доступ
Характер
лёжа на боку
доступ
неудачи
при пункции
Технические сложности.
2
5
1
6
0.1 %
1,3 %
0,05 %
3,7 %
Смещение иглы
2
3
1
4
0.1 %
0,8 %
0,05 %
2,5 %
Таким образом, как видно из таблицы 2, общее количество неудачных пункций субдурального пространства
составило 0,6 % (n = 12). Неудачная пункция чаще встречается при медиальном доступе. Несмотря на незначи-
тельное процентное соотношение к общему количеству
проведенных спинномозговых анестезий, за всем этим,
как указывалось выше, стоит необходимость проведения
другого вида обезболивания.
35
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Выводы:
1.Спинномозговая анестезия на сегодняшний день остается простым и эффективным методом обезболивания.
2. Использование правильной техники выполнения
пункции сводит к минимуму количество неудач.
3. Парамедиальный доступ в техническом выполнении
более простой и риск неудачи минимален.
Литература
2. Клиническая анестезиология. Кн. 1. Дж. Эдвард-мл. Мэгид С.
Михаил. Бином; Москва. 1998.
3. Корячкин В.А., Страшнов В.И. «Эпидуральная и спинномозговая анестезия». Санкт- Петербург. 1997
4. Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический
сборник. Под редакцией Овечкина А.М., Ситкина С.И. Москва –
Тверь,2004
5. Дынько Ю.В., Сазонов О.А., Кузнецов В.С. Профилактика
постпункционной цефалгии при проведении субдуральной анестезии. Вестник интенсивной терапии. Краснодар 2006
6. Чен Г. Сола Х.Е. Лиллема К.Д. «Руководство по технике
врачебных манипуляций» Витебск Белмедкнiга, 1996.
1. Шифман Е.М. «Сто лет головной боли. Клиническая
физиология постпункционной боли». Петрозаводск, 1999.
СУБМЕНТАЛЬНАЯ ТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ – СПОСОБ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ТЕЧЕНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ ОПЕРАЦИЙ
Н.Л. Елизарьева, А.К. Ровина, О.Б. Левин, А.Н. Колосов, С.Л. Палкин, И.А. Панин
Новосибирский государственный медицинский университет, Государственная Новосибирская областная клиническая больница,
Новосибирск
Обеспечение проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии представляет специфическую
проблему у пациентов с переломами средней зоны лица,
панфациальными переломами и переломами основания
черепа. Назотрахеальная интубация у этих пациентов
является спорной, особенно если она выполнена без использования фиброоптической бронхоскопии вследствие
потенциальных осложнений, включающих краниальную
интубацию, интракраниальную и синоназальную инфекцию [4]. Кроме того, средне-фациальный и назо-орбитоэтмоидальный комплекс переломов могут препятствовать
продвижению назальной трубки, а сама трубка может
быть сдавлена этими отломками [2]. Оротрахеальная интубация препятствует вправлению лицевых переломов,
мешая восстановлению дентальной оклюзии и выполнению интраоперационной межчелюстной фиксации, что
вызывает необходимость обмена трубками. Подобная
проблема возникает и в ортогнатической хирургии [10].
Традиционная оротрахеальная интубация мешает достижению необходимой окклюзии и окклюзионному контролю
в ортогнатической хирургии, когда интраоперационно хирургу необходимо позиционировать верхнюю и/или нижнюю челюсть. Назотрахеальная интубация может быть
невозможна в случаях развития уродства (искривление
назальной перегородки, узкий или кривой назальный канал, обструкция назальной полости опухолью или полипами), которые сами требуют коррекции.
Использование альтернативных методов интубации,
таких как трахеостомия, крикотиреоидотомия или ретромолярное положение трубки – предпочтительно избегаются, что обусловлено высокой частотой развития осложнений. Когда ни назотрахеальная, ни оротрахеальная интубация не пригодны, временная трахеостомия является
оптимальным выбором. Трахеостомия рассматривается
методом выбора у пациентов с обширными краниомаксиллофациальными повреждениями и мультисистемными
травмами, которым требуется респираторная поддержка
длительное время. Однако она ассоциируется с осложнениями, такими как кровотечение, подкожная эмфизема,
пневмомедиастинум, пневмоторакс, повреждение возвратного нерва, инфекция респираторного тракта и стомы, дисфагия, проблемы с декануляцией и косметически
грубый рубец [9]. Предполагаются различные решения,
как альтернативы трахеостомии. При панмаксиллофациальной травме, когда требуется максилломандибулярная
фиксация и вправление перелома носа, переводят эндотрахеальную трубку из назального направления в ротовое
без экстубации [3]. Этот маневр может быть произведен
меньше, чем за 10 минут. Тем не менее такая техника
исключается у пациентов с фронтобазилярными переломами, ассоциированными с максиллофациальной травмой, из-за опасности осложнений назотрахеальной интубации
В 1986 г. Altemir [1] описал метод субментальной эндотрахеальной интубации. Он намеревался избежать
трахеостомии при случаях максилло-фациальной травмы,
где требовалась кратковременная интрамаксиллярная
фиксация. Его метод был одобрен для случаев фациальной травмы.
Цель работы: оценить эффективность субментальной
интубации трахеи и поддержания проходимости дыхательных путей в течение челюстно-лицевых операций.
Материал и методы исследования. Было проведено проспективное исследование пациентов (n=6), которым выполнены
операции по поводу мидфациальных переломов, опухоли верхней челюсти и при ортогнатических операциях (таблица 1).
Таблица 1
Распределение больных по нозологии
Диагноз
Количество
больных
Опухоли верхней челюсти
2
Неправильно консолидированные
1
переломы верхних и нижней челюстей
Переломы верхних челюстей
2
Врожденная ращелина
1
верхней губы и неба
Всего
6
Были прооперированы 6 пациентов с использованием
субментальной трахеальной интубации (1 женщина и 5 мужчин).
Этот метод был использован, когда назальная интубация была
невозможна
или
мешала
операционному
доступу,
а
оротрахеальная интубация не показана из-за планируемой
интраоперационной межчелюстной окклюзии. Возраст пациентов
33-59 лет. По поводу травматических повреждений костей
средней зоны лица и их последствий субментальная интубация
использована в 3-х клинических наблюдениях. В двух случаях
оперативное вмешательство – остеометаллосинтез – проведено
по поводу суббазальных переломов верхних челюстей. В одном –
по поводу неправильно консолидированных переломов верхних и
нижней челюстей, произведены остеотомии. В двух случаях
произведено оперативное лечение по поводу новообразований
верхней челюсти и одна операция выполнена у пациента с врожденной расщелиной верхней губы и неба.
36
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Методика анестезии. Премедикация: внутривенно атропин
0,1 %-0,5 мл и седуксен 0,5 %-2,0 мл. Преоксигенация в течение
5 минут через маску наркозно-дыхательного аппарата «Fabius»,
затем индукция в анестезию тиопенталом 200 мг и фентанилом
0,005 %-2,0 мл. После введения миорелаксанта (тракриума) проведена масочная принудительная вентиляция. Выполнена стандартная
оротрахеальная
интубация
трубкой
LMATM
FASTRACH ETT с внутренним диаметром 7,5 мм, и подсоединен аппарат ИВЛ с FiO2 100 %.
В асептических условиях был сделан разрез кожи 1,5 см в
субментальном парамедиальном регионе слева, отступив от
нижнего края нижней челюсти 2 см (рисунок 1).
Закрытые бранши артериального зажима были введены через субментальный разрез в полость рта тупым расслоением
тканей непосредственно по внутренней поверхности нижней челюсти (рисунок 2).
Нужно было избегать ранения подчелюстного протока и
язычного нерва, которые находились медиально от места предполагаемого продвижения трубки. Артериальный зажим был проведен через подкожную мышцу, слой глубокой цервикальной
фасции, m. mylohyoideus и слизистую дна полости рта. Эндотрахеальная трубка была отсоединена от дыхательного контура.
Артериальным зажимом первым был захвачен баллон манжеты
(воздух, из которой был предворительно удален) и проведен
через дно полости рта в субментальную область. Коннектор
TM
трубки LMA-FASTRACH ETT был отсоединен. Затем бранши
артериального зажима быстро были вновь введены через субментальный доступ, чтобы захватить проксимальный конец трубки, которая была проведена тем же путем в субментальную область. В течение процедуры субментальной интубации трубка
внутри рта была прочно фиксирована для предотвращения случайной экстубации. После того, как трубка была позиционирована в субментальном положении, коннектор был вновь присоединен, манжета вновь раздута и трубка присоединена к дыхательному контуру аппарата ИВЛ (рисунок 3).
Общая анестезия, комбинированная с ИВЛ: нейролептаналгезия (фентанил и дроперидол) и закись азота с кислородом.
Рисунок 1.
Результаты исследования. На корректную установку
эндотрахеальной трубки указывали двусторонняя аускультация, адекватная капнография (Et CO2 32,2±2,1 мм
рт.ст.) и пульсоксиметрия (SpO2 99,0±0,3 %.) (таблица 2).
Внутри рта трубка располагалась на слизистой дна полости рта справа между языком и челюстью. Не было трудностей в продвижении трубки через дно рта. Общая продолжительность процедуры субментальной интубации
составила 5 мин. Время отсоединения от аппарата ИВЛ
15-20 сек. Субментальная интубация была выполнена без
каких-либо проблем, таких, как деоксигенация, показатели
SpО2 были в пределах 98,0±0,3 %, и трубка была
фиксирована лигатурой к коже субментальной области.
Общая анестезия протекала во всех случаях наблюдений
без осложнений. Операции были выполнены без
технических особенностей. Интубация никогда не мешала
планируемой операции. Внутриротовые манипуляции
были свободными при всех процедурах. Интрадентальная
окклюзия была легко контролируема. Длительность
операции составила 2,55±1,0 час. У 4 пациентов
эндотрахеальная трубка была возвращена в полость рта
в конце операции, и пациенты были экстубированы в
операционной в ясном сознании и с адекватным
самостоятельным дыханием. Два пациента имели
отсроченную экстубацию в палате интенсивной терапии,
что было обусловлено характером операции и отеком
лица (таблица 3). Трубка в субментальной области
оставалась вследствие фациального отека. Максилломандибулярная фиксация в послеоперационном периоде
сохранялась и пациенты были экстубированы из
субментального
направления.
Трахеальная
трубка
удалялась путем протягивания ее через субментальный
разрез. На кожу в области разреза накладывали шов.
Рисунок 2.
Рисунок 3.
37
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Таблица 2
Показатели системной гемодинамики и вентиляции на этапах исследования
Этапы исследования
Перевод трубки в суПоказатели
Через 10 мин. начала
мен6тальное направисходный
ИВЛ.
ление
АД сист.
125 ± 3,0
115,0 ± 3,5*
118,0 ± 3,4
АД диаст.
80,0 ± 2,0
77,0 ± 2,0
75,2 ± 2,0
ЧСС в мин.
82,1 ± 3,5
76,5 ± 2,8
79,0 ± 2,0
PaO2 мм рт. ст.
90,4 ± 3,0
98,3 ± 0,2*
118,6 ± 2,3*
PvO2 мм рт. ст.
34,6 ± 0,2
40,7 ± 0,3*
57,2 ± 0,2*
PaСO2 мм рт. ст.
36,2 ±0,2
35,4 ± 0,3*
35,5 ± 0,2*
PvСO2 мм рт. ст.
36,8 ± 0,3
36,7 ±,0,2
36,3 ± 0,2
SpO2 %
98,0 ± 0,4
99,0 ± 0,3
99,5 ± 0,3
Et CO2 32 мм рт. ст.
32,2 ± 2,1
* - p<0,05 по сравнению с I этапом.
Таблица 3
Продолжительность продленной вентиляции
Продленная вентиляция (час.)
Количество больных
0 (экстубация в операционной)
4
17
1
24
1
M±m 20,5±3,3 час.
6
ниям субментаольной интубации является поверхностная
инфекция, повреждение подчелюстной и подъязычной
желез, повреждение подъязычного протока и язычного
нерва, ротокожная фистула и формирование рубца [2]. В
нашей группе пациентов мы не наблюдали каких-либо
осложнений ни в течение интубации трахеи, ни в течение
общей анестезии.
Полагают, что подходящее устройство для субментальной интубации трахеи должно иметь свободно отделяемый коннектор и быть достаточно гибким [8]. Мы приTM
менили эндотрахеальную трубку LMA-FASTRACH ETT.
Коннектор трубки LMA-FASTRACHTMETT отделим, так как
эта эндотрахеальная трубка предназначена для проведения через интубационную ларингеальную маску. Она достаточно гибкая, чтобы сохранить просвет, несмотря на
острые углы дыхательных путей и операцию на голове и
шее.
Заключение. Субментальная оротрахеальная интубация – безопасная и простая техника для обеспечения
проходимости дыхательных путей при максиллофациальной травме, опухолях верхней челюсти, а так же при ортогнатических операциях. Это относительно безопасный
метод, дающий минимальное количество осложнений.
Субментальное направление не оставляет заметных рубцов, так как кожный разрез делается в субментальном
регионе без последующего образования фистулы. Эта
методика позволяет избежать трахеостомии и связанных
с ней осложнений, в то время как делает возможным неограниченный хирургический доступ к полости рта средней области лица. Кроме того, субментальная интубация
не ограничивает хирурга в отношении интраоперационной
максилло-мандибулярной окклюзии. Эту метод интубации
не следует ограничивать лишь пациентами с травмой, а
следует распространять на широкий спектр пациентов,
ограничивая некоторые проблемы, связанные с трахеостомией. Очень существенна взаимосвязь в работе хирурга и анестезиолога, это минимизирует какие-либо потенциальные осложнения. Требуется дальнейшее изуче-
Ни в одном случае не было воспаления, формирования плохого рубца или кровотечения на месте интубации.
Раны заживали хорошо. Субментальный рубец оставался
минимальным.
Обсуждение. Субментальная эндотрахеальная интубация – альтернатива назотрахеальной интубации и трахеостомии используется для обеспечения проходимости
дыхательных путей у пациентов с максиллофациальной
травмой, так как является простой и малоосложненной
процедурой. Она не мешает операционному доступу и
проведению самой операции [9,2]. Субментальная трахеальная интубация также избегает потенциальных осложнений, ассоциированных с назальной интубацией и трахеостомией и устраняет необходимость обмена трубками
в течение операции. Трахеостомия приводит к таким осложнениям, как: кровотечение, хирургическая эмфизема,
инфекция области стомы, повреждение возвратного ларингеального нерва, трахеальный стеноз и грубый рубец
[8]. Поэтому выполнение элективных трахеостомий лишь
для переоперационного периода не всегда оправдано.
Субментальная интубация не мешает планируемой операции, внутриротовые манипуляции остаются свободными при всех процедурах. Интрадентальная окклюзия может быть легко контролируема. Как при панфациальной
травме, которая требует временной интраоперационной
межчелюстной фиксации, субментальная интубация может так же быть показана у пациентов подвергнутых одновременной избирательной нижнечелюстной ортогнатической операции и ринопластическим операциям. Больным с расщелиной верхней губы и неба, которым выполняются ортогнатические операции, может быть показана
субментальная интубация, так как назальная обструкция
может препятствовать назальной интубации.
Осложнения субментальной интубации описаны у небольшого числа пациентов. Описаны такие осложнения,
как обструкция трубки, случайная экстубация, утечка воздуха из манжеты интубационной трубки, что приводило к
определенным трудностям в управлении ситуацией при
субментальной интубации [6]. Потенциальными осложне-
38
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
ние возможностей данного метода интубации трахеи в
челюстно-лицевой хирургии.
Литература
6. Caron G., Paquin R., Lessard M. et al. Submental endotracheal
intubation: an alternative to tracheostomy in patients with midfacial
and panfacial fractures. J Trauma 2000; 48:235-240.
7. Drolet P., Girard M., Poirier J., Grenier Y. Facilitating submental
endotracheal intubation with an endotracheal tube exchanger. Anesth
Analg 2000; 90: 222-224.
8. Kim K.J., Lee J.S., Ha J.Y. et al. Submental intubation with reinforced tube for intubating laryngeal mask airway. Yonsei Med J 2005
Aug 31; 46(4); 571-574
9. Malhotra N., Bhardwaj N., Chari P. . Submental endotracheal intubation: a useful alternative to tracheostomy. Indian J Anaesth 2002;
46(5): 400-402.
10 Nyarady Z., Sari F., Olasz L. et al.Submental endotracheal intubation in concurrent orthognathic surgery: a technical note. . J of CranioMaxillofac Surg 2006; 34: 362-365.
1.Altemir F.H.The submental rout for endotracheal intubation. J Maxillofac Surg 1986; 14: 64-65.
2. Amin M., Dill-Russel P., Manisali M. et al. Facial fractures and
submental tracheal intubation. Anaesthesia 2003; 58: 496-497.
3. Biglioli F., Mortini P., Coisis M. et al. Submental orotracheal intubation: an alternative to tracheotomy in transfacial cranial base surgery.
Skull Base 2003; 13(4): 189-195.
.4. Bahr W., Stoll P., Schilli W., Scheramet R. Nasal intubation for
frontobasal fractures? Deutsche Zahnarztliche Zeitschrift Z 1992; 47:
43-45.
5. Bond A., Nussey A. Clinical prediction of a difficult intubation.
Anaesth Intens Care 1993; 21:358-360.
ОМЕГАМЕТРИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ НЕАДЕКВАТНОЙ СЕДАЦИИ
И.Б. Заболотских, Ю.П. Малышев, Е.В. Песняк
Кубанский государственный медицинский университет,
Краснодарская краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар
вошли женщины, имевшие тяжелые сердечно-легочные, эндокринные, неврологические заболевания, ожирение III ст., а так же
страдавшие алкоголизмом и наркоманией. У всех пациенток получено письменное согласие на участие в исследовании.
Уровень пункции эпидурального пространства от Т12 до L3,
уровень сенсорной блокады Т6-Т5. В качестве местного анестетика применяли, ропивакаин 0,75 %. Объем местного анестетика
(от 15 до 20 мл) подбирали по следующим критериям по мере их
значимости: возраст, место инъекции, масса тела, рост.
Премедикацию не назначали. Технология интраоперационной
седации состояла из внутривенного болюсного введения мидазолама в дозе 0,06 мг/кг после пункции эпидурального пространства, кетамина 0,5-0,7 мг/кг перед разрезом, с последующей инфузией пропофола 20-50 мкг/кг*мин в течение операции. Уровень
седации оценивали по шкале седации Rаmsay (7).
У всех больных за 12-24 часа до оперативного вмешательства регистрировали сверхмедленные биопотенциалы (СМБП).
Регистрацию СМБП осуществляли методом омегаметрии аппаратно-компьютерным комплексом «Омега–4» по стандартной
методике в течение 10 минут в состоянии покоя. Для регистрации
использовали неполяризующие жидкостные хлорсеребряные
(Ag/AgCl) электроды. Отведениями для наложения электродов
служили середина лба и тенар кисти доминирующей руки. Согласно характеристикам фонового значения постоянного потенциала, больные были разделены на 2 группы:
- 1 группа (n=30) – пациентки с низкими фоновыми значениями ПП от -5 до -20 мВ;
- 2 – группа (n=62) – со средними негативными значениями
ПП от -20 до -40 мВ.
По возрасту, антропологическим характеристикам подгруппы
между собой не отличались.
Инфузионная программа базировалась на введении кристаллоидных растворов в объемах, не превышающих 12,5 мл/кг/ч.
Исходно и во время операции регистрировали частоту сердечных
сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД). Рассчитывали
параметры системной гемодинамики: среднее артериальное
давление (САД), сердечный (СИ) и ударный (УИ) индексы, индекс
общего периферического сопротивления (ИОПСС) по общепринятым формулам. Адекватность самостоятельного дыхания контролировали по данным пульсоксиметрии, капнометрии, минутного объема (МОД) и частоты дыхания (ЧД).
Исследования выполняли на следующих этапах: исходный
уровень за 24 часа до операции; после перевода больной в операционную; после выполнения ЭА; перед разрезом. С целью
стандартизации исследования время операции разделили на 3
равные части, каждая из которых являлась этапом операции: I, II,
III и после окончания операции.
Полученные данные статистически обработали при помощи
компьютерных программ Primer of Biostatistics 4.03, Microsoft Excel. На этапах исследования внутри групп определяли достовер-
Важным компонентом нейроаксиальной анестезии является интраоперационная седация. Согласно принципам
современной анестезиологии, седация должна быть эффективной, безопасной и комфортной для пациента. Одним из обязательных компонентов седации является не
только угнетение сознания, но и достижение психоэмоционального комфорта (ПЭК). Это подразумевает отсутствие у больного дискомфорта от долгого и неудобного
положения на операционном столе, ощущения боли, страха, тошноты и рвоты, а так же достижение состояния
амнезии периода операции (3).
Одной из причин неудач сохранения стабильного состояния ПЭК и отсутствия эффекта от возрастающих доз
седативных препаратов является развитие психоэмоционального дискомфорта (ПЭД). Среди известных
этиологических факторов, ответственных за возникновение ПЭД, возможными причинами неконтролируемого
пробуждения могут быть индивидуальные психо- и нейрофизиологические особенности пациентов. В свою очередь психоэмоциональный дискомфорт может стать пусковым механизмом операционного стресса (5). В этой
связи, очевидно, что поиск критериев, позволяющих не
столько мониторировать, как прогнозировать возможность
развития ПЭД, является крайне востребованным.
Известные методы контроля уровня седации (клинические, инструментальные) имеют недостатки, и в целом
характеризуют состояние ЦНС человека только в момент
измерения и не могут помочь в прогнозировании надвигающихся изменений. Накопленные к настоящему времени убедительные данные об использовании анализа
сверхмедленных биопотенциалов (СМБП) с помощью метода регистрации постоянного потенциала (ПП) (2) подтверждают высокую диагностическую значимость в оценке текущего функционального состояния организма, компенсаторно-приспособительных возможностей основных
регуляторных систем и стрессорной устойчивости организма и широко используются для прогнозирования течения анестезии, послеоперационного периода.
Цель исследования. Методом омегаметрии выявить
группу риска развития неадекватной седации.
Материал и методы исследования. Обследовано 94 женщины II возрастной группы, оперированных в плановом порядке.
Физическое состояние больных соответствовало II классу по
ASA. Им выполнили экстирпацию матки и пластику влагалища в
условиях эпидуральной анестезии и седации. В исследование не
39
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
ность различий между исследуемыми параметрами критериями
Фридмана и Ньюмена-Кейлса, между группами критерием Крускала-Уоллиса. Данные представили в виде Медиана (25-75 персентили).
буждения, что расценивали как признак наличия психоэмоционального дискомфорта. Средняя продолжительность операции 1,5 (1,3-1,8) час, анестезии 2,5 (2-3) часа и
седации 2 (1,8-2,3) была одинакова у всех пациенток. Начальная частота инфузии седативных препаратов была
одинаковой у всех пациентов, однако пациенткам с нестабильным уровнем седации приходилось увеличивать скорость инфузии с целью купирования ПЭД (таблица 1). В
результате общая доза пропофола в этой группе пациентов была выше на 0,03 мг/кг/час (р< 0,05).
Результаты исследования. В результате проведенного исследования обнаружили, что у пациенток 2 группы
уровень интраоперационной седации – умеренноглубокий – был стабилен в течение всего периода введения седативных препаратов, соответствовал 5-6 баллов
по шкале Rаmsay. У пациенток 1 группы на фоне умеренно-глубокого уровня седации были эпизоды частого про-
Таблица 1
Течение интраоперационной седации и общие дозы седативных препаратов
в зависимости от исходного функционального состояния
Общие дозы седативных препаратов
Уровень интраоперационной седации
Группы
Всего
пациентов
Мидазолам,
Пропофол,
Кетамин,
Умеренно – глубокий (5-6 баллов по
мг/кг
мг/кг/час
мг/кг
шкале Rаmsay)
1
30 (32 %)
0,06
2,1*
2
Нестабильный, с эпизодами пробуждения
(1,8-3,6)
(1,5-2)
2
62 (68 %)
0,06
1,8
1,5
Стабильный
(1,5-2,5)
(1,2-2,5)
* - р< 0,05 по критерию Крускала-Уоллиса
На всех этапах операции центральная гемодинамика
сохранялась достаточно стабильной и подчинялась законам нейроаксиальной блокады – очетание первичной вазодилятации с компенсаторным нарастанием производительности сердца, от выраженности которого зависит
компенсация системной гемодинамики в целом. Основные
показатели гемодинамики сохранялись на уровне физиологической нормы, приходя к исходным значениям к концу
оперативного вмешательства (таблицы 2 и 3). Кислородтранспортная функция крови не претерпевала серьезных
нарушений и оставалась на приемлемом физиологическом уровне.
Обращает на себя внимание, что в отсутствии премедикации на подготовительном этапе в операционной ис-
пытывали психо-эмоциональный стресс только пациентки
1 группы. Они жаловались на чувство страха, и в отличие
от пациенток 2 группы у них увеличилась ЧСС на 12,5 %
(до 90 в мин) повысилась сократительная способность
сердца (СИ увеличился на 30 %). Данную реакцию можно
расценить как комплекс соматовегетативных расстройств
или «церебро-висцеральный синдром эмоционального
стресса». Синдром проявляется в виде гипердинамических реакций кровообращения, усиления дыхания и разных видов метаболизма, в результате активации симпатико-адреналовой
и
гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой систем (1, 4, 6).
Таблица 2
Показатели гемодинамики у пациенток с оптимальным уровнем бодрствования
Этапы
САД
ЧСС
УИ
СИ
ИОПСС
исследования
мм рт.ст.
Исходно
102
76
35
2,6
1737
(93-113)
(68-80)*
(28-42)
(2,1-3,1)
(1430-2040)*
В операционной
96
82
41
3,3
1305
(89-105)
(75-90)*
(32-49)
(2,6-4,2)
(1032-1626)
После пункции
87
81
44
3,3
1079
(79-100)
(68-90)
(36-52)
(2,7-4,4)
(904-1364)
Перед разрезом
83
79
41
3,0
1153
(75-98)
(71-85)
(35-51)
(2,4-3,8)
(940-1433)
I
81
75
40
3,0
1099
(71-89)
(67-82)
(37-46)
(2,5-3,6)
(954-1320)
II
70
70
41
3,0
1049
(63-81)
(65-78)*
(38-49)
(2,6-3,4)
(806-1279)
III
70
71
40
2,8
1106
(64-80)
(64-79)*
(34-49)
(2,3-3,4)
(833-1345)
Конец
76
73
40
2,8
1162
операции
(70-86)
(65-78)*
(36-47)
(2,3-3,5)
(916-1389)
* - р < 0,05 между группами в таблице 3
40
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Таблица 3
Этапы
исследования
Исходно
В операционной
После пункции
Перед разрезом
I
II
III
Конец операции
Показатели гемодинамики у пациенток с низким уровнем бодрствования
САД
ЧСС
УИ
СИ
мм рт.ст
98
80
35
2,7
(92-107)
(76-84)*
(26-39)
(2,3-3,1)
95
90
42
3,5
(89-100)
(78-100)*
(36-47)
(3,1-4,2)
83
86
45
3,8
(75-96)
(76-94)
(38-51)
(3,3-4,1)
86
80
40
3,2
(75-90)
(69-93)
(37-44)
(3,0-3,7)
81
81
42
3,3
(69-87)
(70-94)
(39-46)
(3,1-3,8)
73
83
41
3,2
(71-86)
(72-90)*
(34-45)
(2,9-3,9)
74
79
37
3,0
(63-82)
(72-90)*
(33-47)
(2,7-3,6)
76
82
39
3,1
(71-87)
(68-91)*
(33-43)
(2,7-3,4)
Поскольку частота послеоперационных осложнений и
исход заболевания, особенно у больных гинекологического профиля в значительной степени зависят от адекватности анестезиологического обеспечения, нами было
проанализировано течение послеоперационного периода.
ИОПСС
1424
(1290-1934)*
1147
(990-1179)
977
(803-1154)
1062
(918-1246)
1087
(908-1173)
1038
(887-1165)
1046
(859-1265)
1033
(904-1232)
Амнезия послеоперационного периода наблюдалась у
всех обследованных пациенток
Как видно из таблицы 4, частота неблагоприятных
симптомов в послеоперационном периоде у пациенток с
низким уровнем бодрствования (УБ) статистически значимо выше, чем у пациенток с оптимальным УБ.
Таблица 4
Осложнения послеоперационного периода
Группы
Степень удовлетворения качеством
Осложнения послеоперационного периода
анестезиологического пособия по 4 бальной
Тошнота
Рвота
озноб
шкале
1
47 % (14)*
25 % (7)*
50 % (15)
Отлично - 4 %, хорошо -28 %, удовлетворительно -36 %, неудовлетворительно -32 %
2
20 % (12)*
5 % (3)*
37 % (23)
Отлично –16 %, хорошо–70 %, удовлетворительно –12 %, неудовлетворительно –2 %
* - р< 0,05 по критерию Крускала-Уоллиса
Считается, что ведущей этиологической причиной
тошноты и рвоты является снижение перфузии головного
мозга, обусловленное артериальной гипотонией во время
операции. Наши результаты свидетельствуют о том, что
частота послеоперационной тошноты и рвоты зависела от
исходного функционального состояния.
Желание избежать тошноты и рвоты в послеоперационном периоде является приоритетным, даже в большей
степени, чем отсутствие боли, озноба или послеоперационной сонливости. Действительно, тошнота и рвота являются для пациентов черезвычайно неприятным и тягостным событием, негативно влияющим на удовлетворенность качеством лечебного процесса (таблица 4).
Негативная психоэмоциональная окраска, сопровождающая тошноту и рвоту, спосбна выработать у больных
отрицательное отношение к качеству проведения анестезии, что отражается на престиже врача, специальности и
лечебного учреждения.
Таким образом, фоновые значения ПП позволяют прогнозировать течение интраоперационной седации. При
исходных низких значениях ПП (ПП от -5 до -19 мВ), что
соответствует низкому уровню бодрствования с психологическими и клиническими проявлениями астенического
состояния, ограничением приспособительных возможностей основных регуляторных систем, снижением адаптивных функциональных резервов и неспецифической рези-
стентности организма к стрессорным воздействиям прогнозируют неадекватную седацию в виде эпизодов пробуждения во время седации, высокой частоты тошноты и
рвоты. При значениях ПП от – 20 до – 40 мВ, которые характеризуют оптимальный уровень бодрствования (УБ) с
широкими приспособительными возможностями организма, адекватными и оптимальными реакциями организма
на любые виды воздействий, высокой стрессорной устойчивостью при введении общепринятых дозировок седативных препаратов, ПЭД не будет.
Прогнозирование риска развития неадекватной седации и профилактика послеоперационных осложнений направлено на индивидуализацию анестезиологического
пособия при нейроаксиальной анестезии. Такой индивидуальный подход и обеспечение адекватной седации за
счет более жесткого контроля позволяют сократить и/или
исключить послеоперационные синдромы, что влечет за
собой повышение медико-социальной реабилитации
больного, улучшение качества жизни.
Литература
1.
Заболотских И.Б., Стаканов А.В. Прогнозирование
течения длительной анестезии у больных с симпатикотонией
// Тез. докл. VII Всеросс. съезда анестезиологов и реаниматологов.- СПб, 2000.- С. 95-96.
2.
Илюхина В.А., Заболотских И.Б. Типология спонтанной и вызванной динамики сверхмедленных физиологических
процессов, регистрируемых с поверхности головы и тела здо-
41
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
рового и больного человека // Кубанский научный медицинский
вестник.- 1997.- №1-3(23-25).- С. 12-26.
3.
Лихванцев В.В. Анестезия в малоинвазивной хирургии.-М., «Миклош», 2005., 13 с.
4.
Осипова Н.А. Подготовка больного к анестезии и операции // Руководство по анестезиологии.- М.: Медицина, 1997.С. 116-145.
5.
Светлов В.А., Зайцев А. Ю., Козлов С.П. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и
тактика // Анестезиология и реаниматология, № 4, стр. 4 –
11, 2006.
6.
Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального
стресса.- М.: Медицина, 1981.- С. 5-17.
7.
Ramsay M.A., Savege T.M., Simpson B.R. et al. Controlled
sedation with alphaxalone-alphadolone // Br. Med. J. – 1974. –Vol. 2.
– Р.656-659.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ
АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
И.Б. Заболотских, Е.Ю. Рудометкина, С.В. Григорьев
ФГУ Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗСР РФ,
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
На этапах анестезии проводили мониторинг основных параметров гемодинамики и вегетативного индекса Кердо. Показатели центральной гемодинамики (СИ, ОПСС, УИ) определяли расчетным методом, применяя модифицированную формулу Старра
(Станченко И.А., Скопец А.А., Григорьев С.В., 2001). Регистрировались параметры газового гомеостаза (рСО2, DO2, VO2, ERO2),
кислотно-основного гомеостаза (рН, рСО2, НСО3), метаболического гомеостаза (лактат и глюкоза крови). На этапах анестезии
регистрировалась центральная температура (Тц) в верхней трети
пищевода и кожная температура (Тп) на коже большого пальца
кисти. С учетом непараметрического характера распределения
данных, статистическая обработка производилась с помощью
критериев Крускала-Уоллиса и Данна. Данные представлены в
виде медианы и процентилей (р25 и р75).
До сих пор открытым остается вопрос о совершенствовании анестезиологического пособия при длительных
абдоминальных операциях. Любое оперативное вмешательство является формой агрессии, вызывающей активацию стресс-реализующих систем. Создание надежной
защиты от операционного стресса на основе мониторинга
функционального состояния методом омегаметрии может
способствовать оптимизации анестезиологического обеспечения (Астахов В.А. и др., 2004). Омегаметрия позволяет выявить неоднородность функциональных состояний
стресс-реализующих систем организма в предоперационном периоде и мониторировать характер течения анестезии (Заболотских И.Б. и соавт., 1993, 1997).
Цель исследования: определить особенности течения сочетанной анестезии при различных функциональных состояниях.
Результаты исследования и их обсуждение: При
анализе результатов было выявлено, что при оптимальном уровне бодрствования на всех этапах сочетанной
анестезии сохраняется нормодинамический, эукинетический, нормотонический тип кровообращения. При низком
уровне бодрствования после 3 часа анестезии развивался
гиподинамический, гипокинетический тип кровообращения
с сохранением нормотонического типа кровообращения
на всех этапах анестезии. Отсутствие реактивной вазоконстрикции может говорить о нарушении регуляции сосудистого тонуса у больных с низким уровнем бодрствования. Гемодинамика при высоком уровне бодрствования
характеризовалась эукинетическим, гипертоническим типом кровообращения с тенденцией к гиподинамии кровообращения. Также следует отметить, что у больных с
ВУБ, начиная с первых часов анестезии, наблюдалась
ваготония, а у больных с ОУБ - симпатотония (Таблица 1).
Уже описанный тип кровообращения у пациентов с
ВУБ привел к более выраженному снижению периферической температуры, чем у пациентов с НУБ и ВУБ. При
этом во всех группах изменения центральной температуры на этапах анестезии укладывались в признаки умеренной гипотермии. Нарушение ауторегуляции сосудистого
тонуса у больных с НУБ привело к менее выраженной
разнице между центральной и периферической температурой (∆Т).
При высоком и оптимальном уровнях бодрствования
от этапа к этапу отмечалось повышение доставки кислорода тканям, хотя он все же оставался ниже нормы. При
этом потребление кислорода тканями в данных группах
превышало нормальные значения, не изменяясь от этапа
к этапу. У пациентов с низким уровнем бодрствования при
адекватной доставке кислорода тканям, потребление было снижено, что может говорить гипометаболизме.
Материал и методы исследования. Исследование проводилось у 45 пациентов в возрасте от 42 до 60 лет, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний желудочнокишечного тракта. Длительность операций составляла от 9 до 14
часов. Операции выполнялись в условиях сочетанной анестезии:
интраоперационная седация на основе применения бензодиазепинов и кетамина с ИВЛ в комбинации с продленной эпидуральной анестезией. Уровень пункции и катетеризации эпидурального
пространства от ТVIII до ТX, уровень сенсорной блокады ТI - ТII. В
качестве местного анестетика применяли 0,5 % наропин в дозе
30,6 (18-45) мг/ч и 0,5 % маркаин в дозе 14,7 (11,8-21) мг/ч. Всем
больным проводилась стандартная премедикация путем двукратного (на ночь и утром за 1,5-2 часа до операции) назначения
сибазона внутрь по 0,14 мг/кг, с последующим внутримышечным
введением за 40 минут до общей анестезии реланиума (0,14
мг/кг) и атропина (0,01 мг/кг). Индукция в анестезию осуществлялась следующими препаратами: реланиум 0,2-0,3 мг/кг, кетамин
2 мг/кг, фентанил 3 мкг/кг, тест-доза антидеполяризующего релаксанта (пипекуроний 0,015-0,02 мг/кг), деполяризующий миорелаксант (листенон 2 мг/кг). Поддержание анестезии проводилось
кетамином в дозе 1,55 (1,4-1,7) мг/кг и реланиум 0,03 мг/кг, миорелаксация обеспечивалась пипекуронием в дозе 0,02-0,03 мг/кг.
В дооперационное обследование был включен метод омегаметрии. В зависимости от фоновой величины постоянного потенциала все пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу
составили пациенты со значениями фонового потенциала (ФП)
от +12 до -14 мВ, что соответствует низкому уровню бодрствования (НУБ). Во вторую группу были включены пациенты со значениями потенциала от -15 до -30, что соответствует оптимальному
уровню бодрствования (ОУБ). В третью группу вошли пациенты
со значениями потенциала от -31 до -65 мВ, что соответствует
высокому уровню бодрствования (ВУБ). Исследование проводилось на 4 этапах: I этап – показатели пациентов перед индукцией;
II этап – 1-3 час анестезии; III этап – 4-6 час анестезии, IV этап –
7-9 час анестезии.
42
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Таблица 1
Этапы
I
II
III
IV
Показатели центральной гемодинамики и вегетативного индекса Кердо на этапах анестезии
Фоновый
УИ
СИ
ОПСС
ВИК
потенциал
мл/м2
л/мин·м2
дин·с·см-5
ВУБ
40 (30-42)
2,9 (2,5-3,2)
1334 (1279-1411)
5 (-7-17)
ОУБ
38 (35-43)
3,2 (2,6-3,4)
1391 (1188-1800)
2 (-5-14)
НУБ
37 (25-39)
2,7 (2,2-3,5)
1543 (1164-1773)
9 (-12-14)
ВУБ
34 (32-37)
2,5 (2,3-2,8)
1742 (1387-1870)
-8 (-12-6)
ОУБ
45 (35-47)
2,9 (2,4-3)
1406 (1231-1620)
3 (-4-6)
НУБ
36 (42-33)
3 (2,6-3,2)
1341 (1244-1595)
8 (0-17)
ВУБ
36 (32-41)
2,4 (2,3-3)
1661 (1210-1866)
-2 (-13-15)
ОУБ
44 (39-46)
2,8 (2,5-3,2)
1327 (1170-1572)
3 (-3-19)
НУБ
30 (26-35)*
2,3 (2-2,6)*
1539 (1349-2047)
2 (-15-9)
ВУБ
43 (39-48)
2,8 (2,6-3)
1415 (1288-1517)
-2 (-11-7)
ОУБ
39 (35-43)
2,9 (2,7-3)
1495 (1305-1616)
3 (-5-12)
НУБ
32 (28-39)
2,5 (1,8-3,4)
1505 (1149-2261)
-2 (-32-26)
Таблица 2
Этапы
I
II
III
IV
Показатели температурного гомеостаза на этапах анестезии
Фоновый
Тц
Тп
потенциал
С°
С°
ВУБ
35,8 (35,4-36,3)
29,3 (26,3-31,3)
ОУБ
35,2 (35-35,6)
28,4 (25,9-30,2)
НУБ
35,7 (35,1-36)
31,3 (28,3-33)
ВУБ
35,6 (34,9-35,7)
26,7 (25-33,4)
ОУБ
34,8 (34,4-35,2) *
29,5 (25,6-31,6)
НУБ
35,3 (34,4-35,4)
32 (30,7-33)
ВУБ
34,9 (34,5-35,5)
25,4 (24,3-28,3) *
ОУБ
35,4 (34,5-35,8)
26 (25-29,6)
НУБ
34,7 (34,4-34,9)
31,9 (30,4-32,9)
ВУБ
34,8 (34,7-36)
25,5 (24,3-25,9) *
ОУБ
34,2 (33,7-35,5)
26,7 (25,7-27,3)
НУБ
34,4 (33,6-35,2)
30 (25,2-33,8)
∆Т
6 (4-9)
5 (5-9)
5 (2-6)
8 (2-9)
5 (2-8)
2 (1-4) *
9 (6-10)
8 (6-10)
2 (1-4) *
9 (8-11)
8 (7-9)
5 (1-8)
Таблица 3
Показатели доставки, потребления и утилизации кислорода и уровня лактата на этапах анестезии
Этапы
Фоновый
DO2
VO2
ERO2
Лактат
мл/кг·мин
мл/кг·мин
%
моль/л
потенциал
ВУБ
8,8 (6,6-13,4)
3,3 (2-3,8)
28 (25-33)
1,3 (0,8-1,4)
II
ОУБ
8 (6,6-12)
2,9 (2,1-3,3)
31 (25-39)
0,8 (0,7-0,8)
НУБ
12 (10,9-14,7)
3 (1,6-4)
23 (18-39)
1,4 (1,1-1,5)
ВУБ
11 (8,4-13)
3,2 (2,7-3,8)
33 (27-40)
2,5 (1,3-2,6)
III
ОУБ
9,6 (7,5-10)
3,1 (2,4-4,1)
35 (28-42)
1 (0,8-1,5)
НУБ
12 (8,7-13)
2 (1,2-4,2)
19 (14-33)
1,4 (1-1,4)
ВУБ
11 (7,5-11,9)
3,3 (2,2-3,9)
29 (26-37)
2,4 (2,4-2,6)
IV
ОУБ
9,8 (8-11,3)
3,1 (1,8-4)
32 (20-38)
1 (0,9-2,8)
НУБ
12,3 (10,8-12,9)
2,9 (2,4-3,5)
26 (20-33)
1,8 (1,3-1,9)
Выводы:
Проведенный анализ свидетельствует о том, что сочетанная анестезия для пациентов с низким уровнем бодрствования не является методом выбора при длительных
абдоминальных операциях.
Полученные закономерности помогают заблаговременно прогнозировать течение сочетанной анестезии при
длительных абдоминальных операциях и индивидуализировать профилактику прогнозируемых расстройств.
Литература
Таким образом, при оптимальном уровне бодрствования наблюдалось наиболее адекватное течение сочетанной анестезии, что объясняется сбалансированностью
стресс-реализующих систем у данной группы больных.
При высоком уровне бодрствования отмечалась тенденция к угнетению сердечной деятельности и компенсаторному возрастанию общего периферического сосудистого
сопротивления, несмотря на влияние сочетанной анестезии, что указывает на напряжение стресс-реализующих
систем организма. На что указывает и значимое повышение лактата в данной группе. У пациентов с низким уровнем бодрствования наблюдалось угнетение сердечной
деятельности со снижением сосудистого тонуса, что может говорить об ограничении адаптивных функциональных резервов и неспецифической резистентности организма.
1. Астахов В.А., Хачатурова Э.А., Крикунова А.А. Влияние эпидуральной анестезии на центральную гемодинамику при вмешательствах на прямой кишке, сопровождающихся лимфаденэктомией. // Вестник интенсивной терапии. – 2004. - №5
1.Заболотских И Б. Физиологические основы различий функциональных состояний у здоровых и больных лиц с разной то-
43
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
лерантностью к гиперкапнии и гипоксии: Автореф. дис. докт.
наук. СПб. –1993
2. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. Омегаметрия в оптимизации анестезиологического обеспечения длительных операций в
брюшнополостной хирургии // Кубанский научный медицинский
вестник.-1997. – №1-3 (23-25). – С.52-61.
3. Станченко И.А., Скопец А.А., Григорьев С.В. Определение
ударного индекса расчётным способом при различных величинах АД и ЧСС // I Съезд анестезиологов и реаниматологов Юга
России. Тез. докл., - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 188-189
ОРГАНИЗАЦИЯ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ
ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ПИЩЕВОДЕ
А.П. Землянский, А.Л. Семенов, В.А. Леоско, В.С. Удалов, М.Ю. Кособрюхов
НУЗ ДКБ ОАО «РЖД», Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург
нарушений предоперационная подготовка проводилась от
3-х до 7 суток.
Нельзя не учитывать при проведении парентерального
питания наличия интоксикации, в том числе вследствие
перифокального воспаления в области поражения пищевода, сопровождающегося гипертермией, как правило, на
уровне субфибрилитета. Данный синдром приводит к
большим энергозатратам и требует соответствующего
восполнения за счет увеличения объема питания. Необходимый и достаточный уровень гликемии восстанавливается уже на первых сутках внутривенной инфузии Кабивена. Показатели сахара крови сохраняются в пределах
4,0 – 6,0 ммоль/л. При правильном подборе скорости введения (суточный объем вводится в течение 12 – 24 ч с
возможными перерывами). Гипергликемия, требующая
введения инсулина, не отмечалась.
На этом фоне к моменту оперативного вмешательства
удавалось восполнить дефицит ОЦК, белков, электролитов, устранить катаболический синдром и т.д..
Оперативные вмешательства производились в объеме
резекции пищевода с одномоментной пластикой желудочным трансплантатом.
В раннем послеоперационном периоде продолжалось
парентеральное питание препаратом Кабивен в течение 3
– 5 суток. Объем инфузии уменьшался с 30 мл/кг в первые сутки до 10-15 мл/кг к пятым суткам вследствие постепенного перехода на энтеральное питание по нарастающим объемам : 2-е сутки – Нутризон 5 % - 200 мл х 3
раза в день, к 4-5-м суткам Нутризон 10-20 % - 300 мл х 4
раза в день. Ввиду характера операции (инвагинационный
эзофаго-гастроанастамоз) риск развития несостоятельности последнего крайне низок и составляет, по нашим данным, менее 2 %. Это позволяет ко вторым суткам послеоперационного периода извлечь зонд из культи желудка и
проводить энтеральное питание per os. Осложнений в
ходе ее использования, в том числе аллергических реакций, не отмечалось.
Выводы: Мы считаем, что использование в качестве
парентерального питания препаратов «три в одном», в
частности Кабивена, наиболее оправдано, так как они:
1. имеют оптимальный сбалансированный состав,
2. удобны и просты в использовании,
3. экономически выгодны,
4. у них резко снижен риск инфекционных осложнений.
Нутриционная поддержка при радикальных операциях
на пищеводе является одним из основных направлений в
интенсивной терапии больных в условиях отделений реанимации. Во многом исход лечения и выживаемость пациентов зависит от организации и практического выполнения правил нутриционной поддержки.
Цель: определение оптимальной схемы нутриционной
поддержки для подготовки больных к радикальным операциям на пищеводе и в послеоперационный период.
Материал и методы исследования. В клинике используются стандартные смеси «Нутрикомп» и «Берламин модуляр», при
парэнтеральном питании – растворы аминокислот «Аминостерил
КЕ» «Аминостерил Гепа» «Аминостерил Нефро», учитывая сопутствующую патологию, жировые эмульсии «Интралипид», «Липофундин МСТ/ЛСТ», раствор Глюкозы 20 %, а также комбинированный препарат «Кабивен». Закупка препаратов производиться
централизованно аптекой. Для расчета нутритивного статуса
пациента и выбора метода привлекается врач-диетолог (к пациентам, нуждающимся в длительном питании и при назначении
комбинированных препаратов), а также в рутинных случаях используется программа фирмы «B/BRAUN». Пути введения энтеральный, парэнтеральный и смешанный в зависимости от степени дисфагии.
Данная методика ведения больных с оперативными
вмешательствами на пищеводе была применена у 41 пациента. Совершенно закономерно, что пациенты этой
категории страдали обменными нарушениями первично
алиментарного генеза (водно-электролитные, белковые, и
т. д.). Именно у этой группы больных выявлялись обменные нарушения тяжелой степени, прогрессирующий катаболический синдром. У 21 больного отмечался дефицит
массы тела более 10 кг, снижение белка плазмы менее 60
г/л, дефицит жидкости более 3 л, гипокалиемия, гипонатриемия. Кроме этого, сохранялась стойкая тенденция к
гипогликемии (2,5 – 3,0 ммоль/л), что нередко сопровождалось приходящей энцефалопатией. Отмечались симптомы олигурии, повышение креатинина до 0,2 – 0,3
ммоль/л и мочевины до 10 – 15 ммоль/л.
С нашей точки зрения, методом выбора для предоперационной подготовки у данной категории больных являлось сбалансированное парентеральное питание. С этой
целью нами использовался комбинированный препарат Кабивен (фирма Fresenius Kabi), содержащий глюкозу
19 %, вамин 18 Новум, интралипид 20 %, с энергетической ценностью 1 ккал/мл. Объем инфузии в сутки составлял 25-35 мл/кг. В зависимости от степени обменных
44
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЛИКВОРОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В СИНДРОМЕ
СДАВЛЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ И ОСОБЕННОСТИ
НЕЙРОАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
С.Г. Ибрагим, И.С. Абазова, Б.Х. Белимготов, Э.Л. Камбиев
Республиканская клиническая больница, Нальчик
Несмотря на широкое внедрение в практику неинвазивных методов исследования (КТ, МРТ), а также доказанность отсутствия градиента давления между субарахноидальным и субдуральным пространствами, и отсутствием субдурального пространства как анатомически самостоятельного образования, в последнее время в отечественных публикациях часто встречается информация о
благополучном исходе хирургического лечения больных с
так называемыми травматическими гидромами.
Цель
исследования:
сопоставление
клиниконеврологических и компьютерно-томографических данных
в патогенезе патологии ликворных систем и нейроанестезиологическое обеспечение синдрома сдавления головного мозга.
Период вводного наркоза. Недопустимы гипоксия и
изменение артериального давления от исходного уровня,
сформированного на дооперационном этапе.
Период от начала ИВЛ до рассечения ТМО. На этом
этапе существует опасность увеличения объема пораженных тканей за счет феномена обратного обкрадывания в условиях гипервентиляции и ограниченного внутричерепного объема. В данном периоде требуется достаточный уровень анестезии и нейровегетативной стабилизации. Отсутствие гемодинамических нарушений при манипуляции свидетельствует об адекватной анестезии.
Период удаления гематомы (опухоли, очагов размозжения и т.д.). Целесообразно использовать управляемое
снижение артериального давления без ухудшения перфузии мозга (применение клофелина). В данном периоде
возможны реакции без афферентного звена, которые не
зависят от проводимой анестезии. Механическое воздействие на головной мозг вызывает реакцию в виде гемодинамических изменений. Углубление анестезии нецелесообразно.
Период, в котором осуществляется гемостаз, ушивание раны, пробуждения, уровень показателей гемодинамики должен обеспечивать надежный гемостаз и приближаться к показателям, на которых планируется ведение в
послеоперационном периоде.
Выводы:
1. Вытеснение и перемещение ликвора в субарахнодальном пространстве является основным компонентом
синдрома сдавления головного мозга различными факторами.
2. Так называемые травматические гидромы являются
последствиями вытеснения и перемещения ликвора при
синдроме сдавления головного мозга различными факторами в субарахноидальном пространстве и вероятнее
всего, являются причиной возникновения опухолевых
кист.
3. При КТ или МРТ мониторинге восстановление ликвороциркуляции в субарахноидальном пространстве является благоприятным прогностическим показателем.
4. Данная категория пациентов нуждается в пристальном внимании анестезиолога в плане проведения предоперационной подготовки (коррекция показателей крови,
гемодинамики, водно-электролитного баланса) с целью
снижения вероятности возникновения осложнений в ходе
операции и послеоперационного периода.
Материал и методы исследования. Нами обследовано 410
больных с синдромом сдавления головного мозга (очаги размозжения, сдавление костными отломками, интракраниальные гематомы – эпи-, субдуральные, внутримозговые, гипертензивные
внутримозговые гематомы, опухоли головного мозга), возраст от
1 года до 75 лет; женщин 189 (46,2 %), мужчин 221 (53,8 %), все
пациенты находились на лечении в нейрохирургической клинике
Республиканской клинической больницы г. Нальчика на базе
КБГУ в период с 2001 по 2006 г. Больные обследованы в соответствии с нейрохирургическим стандартом (неврологический
осмотр, R-графия черепа в 2-проекциях, эхоскопия, включая КТ
или МРТ головного мозга).
Выявлено, что обязательным компонентом синдрома
сдавления головного мозга является перемещение ликвора в ликворосодержащих пространствах. В зависимости
от объема и локализации сдавливающего фактора, выявлено перемещение и скопление ликвора в субарахноидальных пространствах в ближайших и отдаленных полушариях головного мозга, латеральных щелях большого
мозга, в противоположных боковых желудочках, базальных цистернах. Оперативное вмешательство проводилось
исключительно по отношению к основному фактору сдавления головного мозга, при КТ мониторинге восстановление ликвороциркуляции в ликворосодержащих путях являлось благоприятным прогнозом исхода заболевания.
Улучшение состояния больного после дренирования
так называемых субдуральных гидром, на которое ссылаются некоторые авторы, являлось временным, и связано с некоторым снижением внутричерепного давления.
На современной этапе методом выбора анестезии у
больных с внутримозговой патологией является комбинированная атаралгезия с ИВЛ. Выделяют 4 основных периода наркоза:
СТАНДАРТЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВЕ
Н.А. Иванов, В.С. Удалов, В.А. Леоско, М.С. Шайхзаде, О.П. Лисовский, А.П. Землянский
НУЗ ДКБ «ОАО РЖД», Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург
Пациенты пожилого и старческого возраста составляют значительный процент от общего числа больных с переломами бедренной кости (шейки и верхней трети). Это
связано с выраженностью остеопороза, что приводит к
переломам даже при незначительной травме. Не менее
частым заболеванием, приводящим к инвалидизации,
является деформирующий артроз тазобедренных суставов. У этой категории больных, как правило, имеется вы-
45
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
нания и мышечного тонуса. Учитывая объем и тяжесть проводимой операции, а так же выраженную сопутствующую патологию у
пациентов, в течении всей операции осуществлялся мониторинг
жизненно важных функций организма – ЭКГ, пульсоксиметрия,
капнография, мониторинг кровопотери. ИВЛ проводилась аппаратом «OHMEDA EXCEL» 210 SE, позволяющим использовать
низкопоточный метод вентиляции.
раженная сердечно-сосудистая патология, которая значительно снижает компенсаторные возможности организма.
При этом практически единственным адекватным методом лечения является операция (эндопротезирование
тазобедренных суставов, металлоостеосинтез), так как
консервативное лечение подобной патологии приводит в
дальнейшем к развитию опасных осложнений. Выработка
стандартов подготовки и проведения анестезии у данной
категории пациентов является чрезвычайно важной задачей. Решение этой проблемы на общероссийском уровне
практически невозможно по ряду причин, в том числе: 1)
весомыми различиями в материальной и технической
возможности лечебных учреждений страны. 2) недостаток
высококвалифицированных специалистов. В данной работе нам хотелось бы выработать некий стандарт подготовки и проведения анестезиологического пособия конкретно для нашей больницы.
Цель работы: выработать стандарты проведения
анестезии при операциях на тазобедренном суставе у
больных пожилого и старческого возраста.
Результаты исследования. Во время операций под
данной анестезией аналгезия была достаточной. Показатели гемодинамики и газообмена на всех этапах операции
оставались удовлетворительными. Проводимая в операционной трансфузионная терапия позволяла минимизировать инфузионную терапию в послеоперационном периоде. Субъективно больные отмечали комфортный выход из наркоза, а так же длительный безболевой период
после окончания операции. Послеоперационная аналгезия Морфином 1 %-0,5 в эпидуральное пространство позволяет не только адекватно обезболить, но и максимально рано активизировать больного (с учетом специфики данной операции), что значительно снижает количество послеоперационных осложнений.
Заключение. Данный метод проведения анестезиологического пособия при конкретной операции был выбран
не случайно. Объем и травматичность, значительная кровопотеря, наличие, как правило, тяжелой сопутствующей
патологии с низкими компенсаторными возможностями у
данной категории больных, являются, на наш взгляд, показанием к проведению общей комбинированной анестезии в условиях ИВЛ. Исходя из этого, мы позволили себе
сформулировать стандарты ведения данной категории
больных в нашей больнице:
1) Полномасштабное и тщательное обследование
пациентов перед операцией.
2) Интраоперационный мониторинг жизненно важных функций организма.
3) Операция проводится под общей комбинированной анестезий в условиях ИВЛ.
4) Проведение эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде с целью адекватного обезболивания и ранней активизации пациентов.
Материал и методы исследования. У 40 больных было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу
перелома шейки бедра (15) и артроза (25). Из них 23 мужчины и
17 женщин. Средний возраст составил 61 год(±5 лет).
У 27 больных (67,5 % от общего числа пациентов) имелось
сочетание трех и более сопутствующих заболеваний. 10 больных
были с изолированной ишемической болезнью сердца (25 %), 2
больных с гипертонической болезнью (5 %), у 1 больного – хронический обструктивный бронхит (2,5 %). У 3 больных наблюдалась анемия средней степени тяжести, у 10 больных (25 % от
общего числа больных) исходный гемоглобин был не выше 110
г/л.
Все пациенты получали стандартную премедикацию, включающую в себя антигистаминные и седативные препараты. В
операционной, непосредственно перед вводным наркозом, производилась катетеризация эпидурального пространства на уровне L3-L4 для проведения адекватного послеоперационного обезболивания. Операции проводились под общей комбинированной
анестезией в условиях ИВЛ, с использованием препаратов НЛА.
В среднем длительность операции и наркоза составляла 2 и 2,5
часа соответственно. Пробуждение и экстубация больных проводилась в операционной после адекватного восстановления соз-
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОЙ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЫ
И.З. Китиашвили, Н.Е. Буров
НУЗ медико-санитарная часть, Российская медицинская академия постдипломного образования, Москва
Целью нашего исследования является клиническое
и экономическое обоснование и оптимизация общей анестезии ксеноном в хирургической практике.
Появлению в арсенале анестезиолога современных
ингаляционных препаратов и учитывая пристальное внимание специалистов и органов управления здравоохранением к социально-экономическим аспектам лечения больных и качество жизни оперированных, в настоящее время
получили признание и широкое развитие анестезиологических пособий (1).
Одним из основных аспектов экономического анализа
при расчете стоимости операции является расчет
средств, необходимых для обеспечения анестезиологического пособия.
Вместе с тем продолжается дискуссия о необходимости применять ксенон в качестве компонента общей анестезии т.к. до конца не оценены экономические вопросы.
В этой связи актуальным являются анализ экономических
аспектов и применение анестезии ксеноном у больных
хирургического профиля.
Материал и методы исследования. Исследования произведены в условиях рандомизации у 144 больных с одинаковой
хирургической патологией. Все пациенты находились в хирургических отделениях клиники АГМА и ГКБ им. С.П.Боткина
(г.Москва) с диагнозом хронический калькулезный холецистит в
фазе ремиссии, и в плановом порядке им выполнялась холецистэктомия.
Возраст больных составил 38-69 лет. Длительность оперативных вмешательств колебалась от 50 мин до1 ч 30 минут (в
среднем 75±20).
У 72 больных из 144 при поступлении в клинику выявлены
различные сопутствующие заболевания.
В зависимости от варианта обезболивания больные условно
были разделены на две группы, каждая из которых разделена на
подгруппы. Подгруппы сформированы относительно «здоровых»
и больных с выраженной сопутствующей патологией и условно
выделены как больные с исходно напряженным иммунитетом.
46
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
I-ая группа: N2O+O2+HЛA (n=76)
ΙА подгруппа (n=39) - «здоровые»
ΙБ подгруппа (n=37) – с сопутствующими заболеваниями
II-ая группа: Xe+O2 (n=68)
ΙΙА подгруппа (n=33) - «здоровые»
ΙΙБ подгруппа (n=35) – с сопутствующими заболеваниями
Состояние всех больных в предоперационном периоде было
удовлетворительным. Операционно-анестезиологический риск
определен I-II степени по МНОАР.
Подготовка к оперативному вмешательству осуществлялась
по общепринятой схеме. Хирургические вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Методика общей анестезии во всех группах была идентичной.
Перед индукцией внутривенно вводили 1 мг ардуан. После
оксигенации чистым 02 проводили вводный наркоз путем внутривенного введения тиопентала натрия из расчета 4-6 мг/кг и фентанила 0,005 % – 2 мл. Миорелаксация достигалась листеноном 2,5 мг/кг. После интубации проводили денитрогенацию с помощью ручной ИВЛ в течение 5-6 минут 100 % 02 по полуоткрытому
контуру с использованием клапана Рубэна с потоком 8 л/мин. В
обоих случаях ИВЛ проводилась по закрытому контуру с подачей
газообразующих анестетиков с минимальным газотоком. По
окончании сеанса денитрогенизации в дыхательном мешке оставляли не более 500 мл О2 и переходили на закрытый контур с
потоком О2, равном метаболической потребности пациента (4
мл/кг), что в среднем составляло 300 мл/мин. В обоих случаях
ИВЛ проводилась по закрытому контуру с подачей газообразующих анестетиков с минимальным газотоком.
Газоток Хе составлял 900 мл/мин. Через 5-6 мин при снижении фракционной концентрации кислорода в выдыхаемой смеси
до 33-35 % переходили на минимальные значения газотока и
поддерживали его для Хе на уровне 150-250 мл/мин. При достижении устойчивой хирургической стадии ксеноновой анестезии
газоток Хе постепенно уменьшался, поддерживался на уровне
90-120 мл/мин до конца операции.
В процессе анестезии закисью азота или ксеноном при необходимости осуществлялось фракционное введение фентанила в
дозе 0,1 мг. Критерием введения очередной дозы фентанила
являлись подъем АД более чем на 20-25 % от исходной величины и клиническая картина анестезии. Общее количество фентанила, введенное пациенту, было использовано как косвенный
показатель антиноцицептивного эффекта анестетика. Миоплегия
поддерживалась ардуаном. Инфузию осуществляли коллоиднокристаллоидными растворами в дозе 8-10 л/кг/час.
Пробуждение больных было быстрым. Через 3-4 минуты пациенты приходили в полное сознание с ориентацией в пространстве и времени. Продолжительность послеоперационной аналгезии после ксеноновой анестезии составляла более 90 мин с приятными
субъективными
ощущениями.
После
анестезии
N2O:O2+НЛА период послеоперационной аналгезии заканчивался
к 15-20 мин. Больные оставались сонливыми, вялыми, заторможенными с ощущением легкой тошноты.
Методика низкопоточной анестезии закисью азота была аналогичной за исключением процесса утилизации газового анестетика. Газонаркотическая смесь при этом выбрасывалась за пределы операционного блока.
Затраты на каждый вариант обезболивания определялись с
учетом стоимости лекарственных препаратов и расходных материалов.
В стоимость 1 часа общей анестезии, помимо расхода лекарственных препаратов, закладывали амортизацию наркознодыхательного аппарата (НДА), стоимость расходного материала
(эндотрахеальные трубки, наркотические анальгетики, мышечные релаксанты, инфузионные растворы и др.). Расходы на зарплату анестезиологической бригады не учтены, т.к. в обоих случаях они практически одинаковы из-за примерно одинаковой
длительности предполагающихся вмешательств.
При расчете амортизации наркозно-дыхательного аппарата
(НДА) принимали во внимание следующие положения:
1. срок службы НДА – 5 лет;
2. общая анестезия на основе ксенона с минимальным газотоком,
требует
использования
современного
наркознодыхательного аппарата, с расширенными возможностями вентиляции, прообразом которого был Хирана «Анемат-8», (Словения);
3. интраоперационный мониторинг безопасности.
Обсуждение результатов. Результаты показали, как
и следовало ожидать, что комбинированная общая анестезия (КОА) закисью азота с препаратами нейролептанальгезии оказалась наиболее дешевым методом по
стоимости одного часа 1 191 руб. Достаточно дорогим
методом оказалась общая анестезия ксеноном 2 640 руб.
Использование современных технологии («Low flow
anesthesia») обеспечивает и суммарный выигрыш в цене.
Если брать за основу две составляющие, оказывающие
реальное влияние на выбор метода общей анестезии
(клиническая эффективность, экономическая целесообразность, безопасность и комфортность), то следует
предпочесть «Low flow anesthesia» ксеноном для обеспечения наиболее длительных и травматичных операций.
В анестезиологической практике особое внимание
уделяется показателям посленаркозной реабилитации
пациентов: быстрота восстановления и ясность сознания,
отсутствие неприятных ощущений (тошнота, рвота и т.д.),
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений,
что сокращает сроки пребывания больных в стационаре.
В связи с быстрой и адекватной посленаркозной реабилитацией больные после анестезии ксеноном из операционного блока переводились в профильное отделение. А пациенты, оперированные под N2O+O2+НЛА, часто оставались под наблюдением в реанимационной палате не менее суток, что приводит к дополнительным расходам. Таким образом, несмотря на дороговизну ксенона, мы экономим 2918-5836 рублей, что в современных условиях
весьма актуально.
Анализ нашего исследования показывает, что при
применении традиционного варианта обезболивания у
больных с сопутствующей патологией с высокой степени
операционно-анестезиологического риска часто наблюдается затяжной выход из наркоза. При отсутствии палат
пробуждении подобный случай является показанием перевода больных в отделение реанимации для проведения
продленной ИВЛ. Как видно из таблицы 1, нахождение
пациентов в условиях отделения реанимации увеличивает стоимость лечения на 2 918 руб. А если в послеоперационном периоде отмечаются осложнения как хирургического, так и терапевтического характера, в свою очередь
увеличиваются и сроки пребывания больного в стационаре.
В таблице 1 представлены сравнительные данные о
материальном расходе, при проведении ингаляционной
анестезии низким газотоком. Кроме того, снижение расхода ингаляционных анестетиков при работе с низкими потоками свежего газа дает возможность уменьшить степень загрязненности операционных ингаляционными анестетиками и устранить хроническую интоксикацию работающих в операционной (2, 3, 4, 5, 6).
47
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Таблица 1
Общая стоимость различных видов общего обезболивания
Показатель
N2O+O2+НЛА
1 191 руб
Стоимость наркоза
Стоимость койко-дня:
хирургическое отделение (790 руб)
реанимационное отделение (1 459 руб)
Общий койко-день
Итоговая стоимость
10 270 руб
2 918 руб
15
14 379
Это наглядно демонстрирует тот факт, что, несмотря
на многократную разницу в стоимости между закисью азота и ксеноном, проведение ингаляционной анестезии с
ксенонсберегающей технологией при низких потоках газа
обходится дешевле, чем по схеме с использованием традиционных
вариантов
анестезии,
в
частности
N2O+O2+НЛА.
По результатам нашего исследования наиболее частые осложнения в послеоперационном периоде встречаются при использовании традиционного варианта общей
анестезии, что значительно увеличивает стоимость анестезии и лечения, больных за счет расхода допольнительных медикаментозных средств. То же самое относится и к тошноте, рвоте, адинамии, пареза кишечника на
фоне использования наркотических анальгетиков. В случае возникшей необходимости продленной ИВЛ, пребывание больных в отделении реанимации более суток существенно увеличивает стоимость отдельно взятого случая, что отражено в таблице 1. И здесь нам видятся преимущества анестезии ксеноном.
При оценке стоимости послеоперационного лечения
нами также учтена стоимость проведенных дней в стационаре. Расчет проводили, исходя их из рассчитанной
бухгалтерией нашего стационара стоимости койко-дня
для хирургического отделения. Вычисления проводили по
ценам, рекомендованным фондом обязательного страхования (ОМС), они составили 790 руб. в сутки на одного
больного.
Даже если исходить из расчетов, касающихся пребывания пациента в хирургическом стационаре приведенных
в таблице 1, из стоимости по ОМС, суммарные затраты на
одного больного, оперированного под общей анестезией
ксеноном наиболее привлекательны, чем при проведении
традиционных вариантов обезболивания. Одним из показателей эффективности проводимого лечения в клинике
является количество дней, проведенных больным в стационаре (койко-день), который, в свою очередь, подразделяется на два параметра: общий и послеоперационный
койко-дни.
В (Хе) IIА и IIБ (Хе) подгруппах отмечено статистически
достоверное снижение общего койко-дня и послеоперационного койко-дня на по сравнению с аналогичными показателями в подгруппах IА (N2O) и IБ (N2O).
У больных с «хирургическими» осложнениями срок
пребывания в стационаре увеличился на 4,5±1,5 койкодня.
Оценка эффективности общей анестезии с применением нового газообразного анестетика ксенона у хирургических больных с хроническим калькулезным холециститом наглядно демонстрирует, что применение ксенона
Хе+O2
2 640 руб
6 320 руб
9
8 960 руб
позволяет добиться существенного улучшения течения
общей анестезии данной категории больных.
Это также подтверждается результатами исследований, что показывает отсутствие осложнений при применении методики анестезии ксеноном, в том числе у больных
с повышенным риском, тем самим, существенно снижает
послеоперационные осложнения и свидетельствует, что
данный метод обезболивания вполне безопасен.
Проведенный анализ показывает преимущество использования ксенона, как основного компонента общей
анестезии. Дополнение анестезии ксеноном минимальными дозами фентанила повышает качество анестезии,
позволяет снизить необходимую дозу всех остальных
компонентов общей анестезии, а, следовательно, и их
побочные эффекты.
Суммируя финансовые затраты на исследуемые варианты общей анестезии, терапию в послеоперационном
периоде, продолжительность пребывания в стационаре
после операции и затраты на лечение пациента в стационаре, стоимость анестезии ксеноном не отличается от
стоимости анестезии закисью азота с НЛА. Пребывания
пациента в хирургическом стационаре суммарные затраты на одного больного, оперированного под общей анестезией ксеноном существенно ниже, чем при проведении
традиционных вариантов обезболивания.
Из вышеизложенного следует, что использование ксенона в качестве основного метода обезболивания экономически оправдано и выгоднее. Конечно, мы далеки от
того, чтобы полностью исключить N2O с препаратами НЛА
из своего арсенала, но ксеноновая анестезия заслуживает
большего внимания, чем ей уделялось до сих пор.
Литература
1.Бунятян А.А., Баклаев А.В., Смирнов И.В., Мизиков В.М. Человеческий фактор в анестезиологии//Анестезиология и реаниматология. -2000. -№ 5. –С.4-10
2. Буров Н.Е. Потапов В.Н., Макеев Г.Н. Ксенон в анестезиологии/ клинико-экспериментальные исследования.-М.-2000.
3. Сидоров В.А., Гребенников В.А., Лушкевич А.И. Ингаляционная
анестезия с использованием низких газотоков свежего газа у
детей//Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии.-2000. №1. –С.23-27
4. Спенс А. Ведущие подходы к анестезии на низком потоке.//В
кн.:Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии(освежающий курс лекции). Архангельск-Тромсе. -1998. –
С.63-69
5. Эрдман В. Анестезия посредством закрытого контура.//В
кн.:Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии(освежающий курс лекции). Архангельск. -1995. –С.108-112
6.Cotter SM., Petros AJ., Dore CJ. Low flow anesthesia. Anesthesia
46: 1009-1012/ -1998.
48
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ДИАГНОСТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ЭТАПАХ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ (ЧАСТЬ 1)
А.Н. Костылев
Краснодарское муниципальное лечебно-диагностическое объединение, Краснодар
Целью данного сообщения явилось представление
накопленного нами опыта диагностики и интенсивной терапии пациентов с сопутствующей вертебро-базилярной
недостаточностью (ВБН) на этапах анестезиологического
пособия в условиях многопараметрического церебрального мониторинга.
неврологической клиники при проведении теста и осложнениями анестезии (рисунок 1).
Дополнительные методы исследований, проводимые с
горизонтально расположенной головой и максимально
запрокинутой назад, позволили определить резервные
возможности ауторегуляции мозговой гемодинамики, вовлекающие компенсаторные экстракраниальные механизмы, так как в горизонтальном положении человека
значительно увеличивается отток крови по позвоночным
венам.
Мониторинг. Многопараметрический церебральный
мониторинг требует сочетания с рутинными методами
динамической оценки состояния пациента. В наших исследованиях мы придерживались «Гарвардского стандарта».
Церебральный венозный кровоток изучали при помощи ультразвукового допплеровского прибора «Сономед»
С-325 («Спектромед», Россия) с набором датчиков с частотой 2,4 и 8 МГц. Оценивались показатели линейной
скорости кровотока (ЛСК) в прямом венозном синусе головного мозга. Инсонация прямого синуса проводилась
через затылочное окно на глубине 56 мм.
По результатам измерений диастолического давления
центральной вены сетчатки (дЦВС) оценивали внутричерепное давление (ВЧД). Давление в ЦВС измеряли электронным офтальмодинамометром ЭО-1 в горизонтальном
положении исследуемого после местной анестезии склеры 0,1 % раствором дикаина и расширения зрачков 1%
раствором тропикамида. При одновременной офтальмоскопии диска зрительного нерва офтальмоскопом, датчиком офтальмодинамометра осуществлялось давление на
наружную поверхность склеры глазного яблока. За величину дЦВС принимали показания офтальмодинамометра
в момент максимального усиления имеющейся пульсации
с последующим ее исчезновением в ЦВС при постепенно
увеличивающимся надавливании датчика на глазное яблоко (Бердичевский М.Я., 1989). По данным Н.В. Заболотских (2003) величины дЦВС у здоровых лиц варьируют от
4 до 10 мм рт. ст. Наличие у пациентов дЦВС более 10 мм
рт. ст. авторы считают не только патогномоничным, но и
более чувствительным и ранним симптомом повышения
ВЧД, чем застойный сосок диска зрительного нерва.
Классификация венозной сосудистой дисфункции головного мозга
На основании комплексного изучения патофизиологических механизмов нарушений церебрального кровообращения у хирургических больных с сопутствующим шейным остеохондрозом нами выделены патогенетические
варианты формирования венозной сосудистой дисфункции головного мозга (рисунок 2):
1. Функционально-динамический компенсированный
вариант (дЦВС 4-10 мм рт. ст. (наличие пульсации ЦВС)).
2. Ангиодистонический венозный вариант с субкомпенсированным повышением ВЧД (дЦВС 11-14 мм рт. ст.
(слабая пульсация ЦВС))
3. Ликвородинамический вариант со стойким повышением ВЧД (дЦВС более 14 мм рт. ст. (отсутствие пульсации ЦВС)).
Материал и методы исследования. Основные принципы
оптимизации анестезиологического обеспечения разработаны в
результате комплексных исследований, проведенных у 485 хирургических больных с абдоминальной патологией в возрасте от
21 до 75 лет, которым выполнялись оперативные вмешательства
в плановом порядке.
Неврологический статус оценивался по классификации сосудистых заболеваний нервной системы Института неврологии
РАМН (Шмидт Е.В., 1985) с выделением групп с умеренновыраженными клинико-неврологическими симптомами (НПНКМ –
начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга)
и резко выраженными клинико-неврологическими симптомами
(ПНМК – преходящие нарушения мозгового кровообращения)
(рисунок 1).
Результаты исследования.
Патофизиологические
механизмы
вертебробазилярной недостаточности. Частота нарушений мозговой гемодинамики на этапах анестезии у хирургических
больных связана с прогрессированием сопутствующей
хронической цереброваскулярной патологии. Циркуляторные расстройства в вертебро-базилярном бассейне (ВББ)
составляют до 30 % всех нарушений мозгового кровообращения, в 80 % случаев эти нарушения представлены
экстракраниальной патологией на фоне шейного остеохондроза. Это обусловлено, прежде всего, анатомотопографическими особенностями шейного отдела позвоночника, в частности, прохождением позвоночной артерии, вены и нерва в поперечных отростках позвонков. В
анестезиологической практике недостаточность кровообращения в ВББ чаще проявляется у больных при запрокидывании головы назад во время интубации трахеи или
смещении ее в стороны на этапах анестезии (Бунятян
А.А., 2005). Эти манипуляции могут сопровождаться нестабильностью центральной гемодинамики (гипотония,
брадикардия, аритмия).
Разгибание головы в шейном отделе позвоночника
значительно стимулирует гемодинамические и перфузионные изменения мозгового кровотока и может быть главной причиной развития впоследствии синдрома POS (Perioperative Stroke) – периоперативное нарушение кровообращения головного мозга (Weintraub M.J., Khoury A.,
1998), влияющее на постнаркозное восстановление с центральной депрессией дыхания и сознания.
Для выявления латентно протекающей цереброваскулярной патологии и определения резервной емкости краниовертебрального кровотока нами предлагается проведение теста с запрокидыванием головы назад (модель
интубации трахеи) на этапе предоперационного исследования церебральной и центральной гемодинамики. Данный метод предложен нами впервые в клинической анестезиологии.
Принципиально важным для обоснования диагностической ценности данного метода явилась выявленная
взаимосвязь между появлением или усилением исходной
49
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Рисунок 1. Осложнения анестезии, обусловленные нарушением мозговой гемодинамики
верифицированной люмбальной пункцией. Параллельное
измерение давления ЦВС и вентрикулярного ликворного
давления у нейрохирургических больных показало наличие прямой линейной зависимости повышения давления
ЦВС и вентрикулярного ликворного давления (Юхнов
В.А., 2002). Ослабление пульсации ЦВС вызвано увеличением давления в венах сетчатки при замедлении оттока
крови из полости черепа и повышением внутричерепного
венозного давления. Спонтанная пульсация ЦВС может
быть ослаблена при увеличении давления в ретинальных
венах, например, при пробе Квеккенштедта (искусственное увеличение внутричерепного венозного давления
посредством пальцевого прижатия яремных вен на шее).
Длительное пережатие приводит к исчезновению спонтанной пульсации ЦВС (Заболотских Н.В., 2003).
Преходящее повышение ВЧД выявлено в основном во
II группе. При данной венозной дистонии компенсаторные
механизмы удерживают ВЧД на субкомпенсированных
цифрах, что подтверждается проведением предоперационного теста и изменением показателей церебральной
гемодинамики менее 25 %. Увеличение изменений более
25 % позволяет данных больных выделить в группу риска.
На данном этапе измерений дЦВС диагностически
значимым являлось исследование степени пульсации
ЦВС при постепенном надавливании офтальмодинамометра на глазное яблоко, отражающее, учитывая анатомические особенности ЦВС, как внутримозговое давление, так и ликворное давление в субарахноидальных пространствах головного мозга (Бердичевский М.Я., 1989;
Заболотских Н.В., 2003). Интерес исследователей к этому
феномену объясняется тем, что исчезновение пульсации
ЦВС происходит во всех случаях ликворной гипертензии,
50
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Рисунок 2. Алгоритм диагностики стадий внутричерепной гипертензии
Таблица 1
Этапы
исследований
в группах
Показа
тели
гемодина
мики
Изменения показателей церебральной и центральной гемодинамики
при цереброваскулярной недостаточности разной степени выраженности
Классификация венозной недостаточности головного мозга
ГРУППА РИСКА
ФункциональноАнгиодистонический вариант с
Ликвородинамический вариант
динамический
субкомпенсированным повысо стойким повышением ВЧД
вариант
шением ВЧД
ЧСС
N
↑, ↓
Послеоперационный период
N, ↑
↑
↓, ↓↓
Послеоперационный период
↓
САД
N
↑, ↓
N, ↑
↑
↓, ↓↓
СИ
N
↑
N, ↓
↓
УИ
N
↑
N
ОПСС
N
↓
N
Исходные
Анестезия
↑
↓↓, ↓↓↓
Послеоперационный период
↓, ↓↓
↓
↑↑
↓↓
↓↓, ↓↓↓
↑
↑
↓
↑↑
↑, ↑↑
↓
↑
↑
↓
↑↑
↑, ↑↑
↑
↓
↓
↑
↓, ↓↓
↓↓
↑
↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↓↓
↓↓, ↓↓↓
↓↓↓
↓↓↓
Исходные
Анестезия
ВЧД
(по данным ОДМ
N
↑
N
↑
↑↑
дЦВС)
ТКДГ
↓
(венозный кроN
N
↓
↓↓, ↓↓↓
воток)
N – физиологическая норма показателей по возрасту
↑ или ↓ - повышение или снижение показателей до 15 % от исходного
↑↑ или ↓↓ - повышение или снижение показателей на 15 % - 25 % от исходного
↑↑↑ или ↓↓↓ - повышение или снижение показателей более 25 % от исходного
51
Исходные
Анестезия
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
следствие нарушений механизмов центральной регуляции сосудистого тонуса, ведущих как к системным нарушениям
кровообращения,
так
и
функциональнодинамическим расстройствам венозной циркуляции головного мозга. Они первоначально проявлялись в рефлекторной вазоконстрикции, сменяющейся вазодилатацией, затем – стойким вазопарезом, развивающимся за счет
ареактивности вазомоторного центра. При длительном
существовании венозной дисгемии нарушались венозная
циркуляция, изменялась работа клапанного аппарата, что
проявлялось гиперволемическим вариантом венозной
гипертонии и ростом ВЧД (вазодилатационный каскад).
Таким образом, неблагоприятные гемодинамические
сдвиги усиливали развитие церебральной сосудистой
дисциркуляции, проявляющееся на этапах анестезии
стойким
повышением
внутричерепного
давления.
Следовательно, повышение ВЧД может быть обусловлено как венозной гипертензией (слабая пульсация ЦВС
при дЦВС равной 10 – 14 мм рт.ст.), так и ликворной гипертензией (отсутствие пульсации ЦВС при дЦВС более
14 мм рт.ст.), что являлось прогностически значимым для
обеспечения предоперационной подготовки и тактики ведения анестезии, влияющих на длительность послеоперационного восстановления больного.
Особенности изменений церебральной и центральной
гемодинамики на этапах анестезиологического пособия
Обнаруженные закономерности взаимосвязи изменений показателей центральной гемодинамики, повышения
дЦВС и изменений кровотока в прямом венозном синусе
на этапах анестезии (таблица 1), позволили сделать вывод, что в условиях данной церебральной патологии венозная недостаточность возникала, прежде всего, как
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ДИАГНОСТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
НА ЭТАПАХ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ (ЧАСТЬ 2)
А.Н. Костылев
Краснодарское муниципальное лечебно-диагностическое объединение, Краснодар
б) фентанил 4-5 мкг/кг, ардуан 0,08-0,1 мг/кг, тиопентал-натрия 2-3 мг/кг;
в) к схеме а) или б) + лидокаин 1,5-2 мг/кг.
Интубация трахеи в улучшенном положении Джексона
(при необходимости с использованием фиброволоконной
оптики), после интубации – угол 150 – 300 голова + плечи.
При изменении показателей церебральной гемодинамики более 25 % от исходного необходимо перейти к тактике ведения анестезии III группы.
Таким образом, в основе анестезиологического обеспечения у данной категории больных лежит принцип от
простого к сложному, то есть последовательное нарастание терапии с учетом данных многопараметрического
мониторинга. При этом следует учитывать, что артериальная гипотензия и гиповолемия являются основной
причиной развития вторичных повреждений мозга.
Анестезия. I и II группы - ТВА: диазепам 0,09 – 0,12
мкг/кг/ч или мидазолама 0,01-01 мкг/кг/ч, кетамин от 0,7-05
до 1,1 – 2 мкг/кг/ч, ардуан 0,022-0,025 мг/кг/ч, фентанил
4,5-5 мкг/кг/ч с подключением клофелина в премедикации
и постоянной инфузией даларгина в индивидуальной дозе
III группа - ТВА: а) диприван 4-5 мг/кг/ч, ардуан 0,0220,025 мг/кг/ч, фентанил 3,5-4,5 мкг/кг в сочетании с клофелином 1,5-2,5 мкг/кг (введение болюсное);
б) тиопентал-натрия 1-4 мг/кг (болюсно либо инфузия),
инфузия фентанила и клофелина (1,0-1,5 и 0,3-0,5
мкг/кг/ч, соответственно) в сочетании с даларгином (24
мкг/кг •ч).
Контроль гипотонии на фоне гиповолемии. Поддержание САД не ниже исходных показателей (удержание МПД
≥ 70 мм рт. ст., МПД = САД – ВЧД). Контроль диуреза
(компенсация выделенной жидкости и электролитов).
С точки зрения клинициста, резюмировать выше сказанное можно следующим образом: а) поддержание стабильного уровня системной гемодинамики позволяет избежать колебания ВЧОК и ВЧД; б) нормальный или повышенный уровень АД уменьшает ВЧОК и ВЧД. При этом
гемодилюция (поддержание Ht 30-34 %) уменьшает вязкость крови и увеличивает мозговой кровоток.
Современная концепция адекватной анестезии у
больных с сопутствующей патологией подразумевает сочетание по крайней мере двух основных задач: а) диагностика и прогнозирование возможных осложнений анестезии; б) мониторинг и своевременная коррекция возникших
нарушений.
Общие принципы интенсивной терапии при нарушениях мозговой гемодинамики.
С целью индивидуальной подготовки к различным
объемам и длительности хирургических операций у данной группы больных необходимо дополнительно исследовать мозговую гемодинамику при помощи теста с запрокидыванием головы (модель интубации трахеи) (рисунок
1).
Предоперационная подготовка.
I группа - функционально - динамический вариант:
- коррекция реологических и коагуляционных свойств
крови (накануне операции).
II группа – ангиодистонический вариант с субкомпенсированным повышением ВЧД.
Дополнительно к терапии I группы:
- улучшение перфузии, оксигенации ткани мозга;
- коррекция энергетического дефицита;
- антиоксиданты (подготовка в течение 1-2 дней).
III группа – ликвородинамический вариант со стойким
повышением ВЧД (группа риска).
Дополнительно к терапии I и II групп:
- нейропротекторная терапия;
- мембраностабилизирующая терапия
(подготовка в течение 2-3 дней).
Вводный наркоз и интубация трахеи.
•
премедикация
I и II группы – бензодиазепины
III группа - бензодиазепины не назначают
•
индукция в анестезию – интубация трахеи
I группа – ТВА, классическая интубация трахеи
II группа - ТВА, интубация трахеи в улучшенном положении Джексона
III группа - ТВА: а) диприван 2-3 мг/кг, ардуан 0,08-0,1
мг/кг, фентанил 4-5 мкг/кг;
52
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Рисунок 1. Особенности анестезии в группах у больных с сопутствующим нарушением мозговой гемодинамики
53
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Стандарт ИВЛ во время анестезии подразумевает целесообразность поддержания нормовентиляции при условии контроля над системой дыхания на основании клинических признаков, капнографии, пульсоксиметрии и волюмоспирометрии, герметичности дыхательного контура
и концентрации кислорода в дыхательной смеси, то есть
PaCО2 33-45 мм рт. ст., транскутанное рО2 75-96 мм рт.
ст. и насыщение гемоглобина кислородом 94-96 %. Считается, что во время анестезии достаточным является
такой МОД, при котором поддерживается нормальное
напряжение СО2 в артериальной крови. Этим предотвращаются возможные осложнения, связанные с гипокапнией.
Управление уровнем PaCO2 является одним из доступных и эффективных способов коррекции ВЧГ: умеренная гипервентиляция действует только в зонах с сохраненным морфо-функциональным состоянием сосудистого
русла (функционально-динамический и ангиодистонический варианты) и дает положительный клинический эффект снижения ВЧД. В группе риска для уменьшения отрицательного влияния неизбежного повышения внутригрудного давления на отток крови из черепа голова паци0
ента и плечи должны быть приподняты на 15-30 и желательно, чтобы Р на входе не превышало 12 см вод. ст.
У данных больных необходимо соблюдать 3 нормы показателей: нормовентиляция, нормоволемия, нормогликемия. При повышении ВЧД более 25 % от исходного целесообразно применять диуретики.
Для проведения продленной ИВЛ выделены пациенты
со стойким повышением ВЧД в конце операции (увеличение показателей дЦВС на 15-25 %, отсутствие пульсации
ЦВС). Больные с сопутствующим шейным остеохондрозом, экстубированные в ближайший час после операции,
нуждались в повышенном внимании с целью предупреждения отсроченной дыхательной недостаточности.
При изменении исходной церебральной гемодинамики
более 25 % - ПИВЛ в течение 2-4 часов.
Следовательно, исходная экстракраниальная венозная недостаточность у больных с шейным остеохондрозом при запрокидывании головы назад во время интубации трахеи играла ведущую причинно-следственную роль
в развитии каскада типовых патологических реакций, являясь пусковым фактором, приводящим к формированию
вторичных функциональных нарушений мозгового кровообращения, даже после устранения первопричины (приведение головы в горизонтальное положение). В таких
условиях дополнительное использование препаратов,
повышающих цереброваскулярный резерв, позволяло
уменьшить тяжесть повреждения ЦНС как во время самой
анестезии, так и в послеоперационном периоде.
Литература
1. Бердичевский, М. Я. Венозная дисциркуляторная патология
головного мозга / М.Я. Бердичевский - М. : Медицина, 1989. - 224
с.
2. Бунятян, А. А. Руководство по кардиоанестезиологии / А. А.
Бунятян, Н. А. Трекова, А. В. Мещеряков - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. – 688с.
3. Заболотских, Н. В. Офтальмодинамометрия центральной
вены сетчатки: анатомо - физиологические и клинические аспекты / Н. В. Заболотских. - Петрозаводск, 2003. – 56 с.
4. Шмидт, Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга / Е. В. Шмидт // Журнал невропатологии и
психиатрии. - 1985. - № 9. - С.1281 - 1287.
5. Юхнов, В. А. Оценка внутримозгового и ликворного давления
у нейрореанимационных больных. Автореф. дис.канд.мед. наук /
В. А. Юхнов. – Краснодар, 2002. – 22 с.
6. Michael, I.Weintraub. Cerebral Hemodynamic Changes Induced by
Simulated Tracheal Intubation: A Possible Role in Perioperative
Stroke? / Michael, I.Weintraub, A. Khoury // Stroke. –1998. - 29:16441649.
ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
С ПОЗИЦИИ УЛУЧШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ОБЛАСТИ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
С.Л. Кулыгина, О.Г. Анисимов, И.Ф. Ахтямов, А.С. Короткова
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», Казань
В современной литературе хорошо освещено воздействие анестезиологического обеспечения на изменение
функций органов и систем организма во время оперативного вмешательства, однако, современные методики общей анестезии не обеспечивают адекватной защиты
структур центральной нервной системы от хирургической
агрессии. Кроме того, общая анестезия сама по себе приводит к изменениям гомеостаза еще до присоединения
операционной травмы и фактически является компонентом операционного стресса и напрямую влияет на течение послеоперационного периода. Задачей анестезиологического обеспечения при операции эндопротезирования
тазобедренного сустава является эффективная и адекватная защита от хирургического стресса с одной стороны, и наименьшее влияние на систему гомеостаза с другой.
В доступной литературе данные о влиянии методов
анестезиологического обеспечения на систему микроциркуляции отсутствуют.
Цель исследования: изучить степень влияния различных методов анестезиологического обеспечения на
системы гомеостаза и микроциркуляции в операционной
ране после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Материал и методы исследования. После одобрения
этическим комитетом ГОУ ВПО Казанского государственного
медицинского университета были обследованы 90 пациентов в
возрасте от 39 до 60 лет (52 мужчины и 38 женщин), которым
выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава. Все
больные имели риск анестезии II – III по ASA. Процент пациентов
с сопутствующей патологией составил – 24,4 %. У всех больных
проведено двухполюсное эндопротезирование тазобедренного
сустава протезами Zimmer, Aesculap (таблица 1).
Тотальную внутривенную анестезию проводили по методике
инфузии по целевой концентрации препарата Диприван – 3,8-6,2
мкг/мл с использованием диприфузора Graseby 3500 (Англия) и
аналгезией центральным наркотическим аналгетиком Фентанил в
обычной дозировке.
Нейроаксиальные блокады проводили с использованием соответствующих одноразовых наборов Spinocan; Perifix; Espocan
производства компании B.Braun. В качестве местного анестетика
для интратекального введения в группах, где применялась спинальная анестезия или комбинированная спинально – эпидуральная анестезия использовали S. Marcain spinal 0,5 %. Для
введения в эпидуральное пространство в группе с эпидуральной
54
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
анестезией использовали S. Marcain 0,5 %, S. Naropin 0,75 %
производства компании AstraZeneca. Для обезболивания в послеоперационном периоде у больных группах со спинальной
анестезией или комбинированной спинально-эпидуральной анестезией применяли методику постоянной эпидуральной инфузии
S. Naropin 0,2 % с использованием перистальтического насоса
Infusomat (B.Braun). Скорость введения составляла 4-8 мл в час,
в зависимости от индивидуальной чувствительности, в течение
72 часов. В группах, где применялась тотальная внутривенная
или спинальная анестезия, наркотические аналгетики применяли
по традиционной методике, в режиме «по требованию». Группы
исследований не отличались по проводимой инфузионной терапии и использованным симтоматическим средствам.
Для косвенной оценки времени смены фазы альтерации на
фазу репарации, происходящей в раневом канале, нами предложена следующая методика (Анисимов О.Г., Кулыгина С.Л., Ибатуллин И.А. Приоритет от 21.07.2004, № 19216621/12-013905). У
больных после операции эндопротезирования тазобедренного
сустава через имеющийся дренаж операционной раны стерильным катетером равной или большей длины производили забор
раневого отделяемого с интервалом в три часа. Из полученного
аспирата готовили мазок для подсчета количества эритроцитов
по стандартной методике и определяли количество свежих эритроцитов. Результат выражали в процентном отношении к количеству эритроцитов капиллярной крови, взятой из пальца в то же
время. Значения близкие к нулю указывают, на наш взгляд, на
восстановление капиллярной сети и смену повреждения восстановлением.
По нашему твердому убеждению фаза альтерации сменяется
репарацией именно тогда, когда восстановлена целостность
капиллярной сети и, как следствие, восстанавливаются условия
для адекватной тканевой микроциркуляции. Таким образом, отсутствие свежих эритроцитов в раневом канале свидетельствует
о полном восстановлении целостности сосудистой стенки и формировании условий для дальнейшего процесса заживления раны.
Традиционно в ране после эндопротезирования тазобедренного сустава оставляют два дренажа. Один в области вертлужной впадины, другой в подкожной жировой клетчатке, после тщательного ушивания широкой фасции бедра. Таким образом, мы
имели возможность изучать состояние локальной микроциркуляции, имеющей разную сегментарную иннервацию. Поэтому для
удобства дальнейшего анализа и обсуждения результаты каждой
группы исследования выделены в две подгруппы: «Центральный
бассейн» - данные полученные из ложа эндопротеза (S1-S5) и
«Периферический бассейн» - из подкожной жировой клетчатки
(Th11-L3).
При отработке модели данного эксперимента, эмпирически
выявлено, что в отделяемом из раны всегда присутствует небольшое количество свежих эритроцитов. Значение менее 2,8 %
получать не удавалось при любом сроке нахождения дренажей, а
среднее минимальное значение во всех группах незначительно
колебалось около значения 5 %. Это, по видимому, объясняется
некоторой постоянной травматизацией мягких тканей самими
дренажами. Поэтому за минимальное значения приняли 5 %,
которое и учитывали в дальнейшем анализе и обсуждении результатов (уровень условного нуля).
Таблица 1
Характеристика групп в зависимости от метода анестезиологического обеспечения
Группы исследований
Больные
Средний возраст
Количество наблюдений
«Тотальная внутривенная анестезия»
Мужчины
47, 6
17
(контрольная)
Женщины
50,9
13
«Спинальная анестезия» (исследуемая)
Мужчины
50,1
10
Женщины
59,8
10
«Эпидуральная анестезия» (исследуеМужчины
39,1
10
мая)
Женщины
54
10
«Комбинированная
спинальноМужчины
50,7
15
эпидуральная анестезия» (исследуеЖенщины
45
5
мая)
ВСЕГО
90
Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов статистического анализа SPSS,
версия 10,0, реализуемых на PC Intel Pentium IV Windows XP.
Достоверность различий в случае нормального распределения и
однородности дисперсий между сравниваемыми показателями
определяли по критерию Стьюдента, а также его аналогу для
непараметрических распределений – критерию Манна–Уитни.
Статистически значимыми считали различия при p<0,05. [Гублер
Е. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. – М., 1978.]
часов в области ложа эндопротеза и подкожной клетчатки
соответственно.
Наиболее интересные результаты получены в группе,
где использовалась эпидуральная анестезия (рисунок 3).
В ложе эндопротеза стабилизация количества свежих
эритроцитов происходит на уровне 88 %. Процесс полностью заканчивается через 71 час. В подкожной клетчатке
фаза «плато» находится на 75 %, но заканчивается на 7
часов раньше.
Наглядные результаты получены в группе комбинированной спинально – эпидуральной анестезии. Снижение
количества свежих эритроцитов происходит с начала исследования и прогрессивно уменьшаясь, достигает минимума в «Центральном бассейне» в 51 час, в «Периферическом» на 39 часе исследования (рисунок 4).
Статистически значимые различия в группах на протяжении первых 10 часов исследования не обнаружены. Это
объясняется тем, что на данном этапе основную роль
играет тромбообразование как главный этап первичного
гомеостаза.
Результаты и их обсуждения. На представленных
рисунках приведены точные пропорциональные графики
по группам исследования.
На рисунке 1 представлены данные, полученные при
изучении количества свежих эритроцитов в группе, где
использовалась тотальная внутривенная анестезия. В
центральном бассейне процесс восстановления целостности микроциркуляторного русла составляет около 88
часов.
На рисунке 2 представлены количество свежих эритроцитов при субарахноидальной анестезии. Пропотевание свежих эритроцитов в раневой экссудат при субарахноидальной анестезии прекращается через 79 часов и 90
55
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
120
%
80
Ложе эндопротеза
100
88%
60
40
20
0
-20
5%
0
3
12
15
24
45
54
63
72
81
90
72
81
90
Часы послеоперационного периода
120
%
80
Подкожная клетчатка
100
89%
60
40
20
10%
0 5%
-20
0
3
12
15
24
45
54
63
Послеоперационный период (в часах)
Рисунок 1. Изменение количества свежих эритроцитов по времени наблюдения
из подкожной жировой клетчатки и ложа эндопротеза при тотальной внутривенной анестезии
120
%
80
Ложе эндопротеза
100
89%
60
40
20
0
5%
-20
0
9
18
27
36
45
54
63
72
81
90
72
81
90
Послеоперационный период (в часах)
120
%
80
Подкожная клетчатка
100
90%
60
40
20
5%
0
-20
0
9
18
27
36
45
54
63
Послеоперационный период (в часах)
Рисунок 2. Изменение количества свежих эритроцитов по времени наблюдения
из подкожной жировой клетчатки и ложа эндопротеза при спинальной анестезии
56
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
120
%
80
Ложе эндопротеза
100
88%
60
40
20
0
-20
5%
0
9
18
27
36
45
54
63
72
81
90
72
81
81
Послеоперационный период (в часах)
120
Подкожная клетчатка
100
%
80
60
75%
40
20
0
5%
-20
0
9
18
27
36
45
54
63
Послеоперационный период (в часах)
Рисунок 3. Изменение количества свежих эритроцитов по времени наблюдения
из подкожной жировой клетчатки и ложа эндопротеза при эпидуральной анестезии
120
Ложе эндопротеза
100
%
80
60
40
20
5%
0
-20
0
9
18
27
36
45
54
63
72
81
90
Послеоперационный период (в часах)
Подкожная клетчатка
120
100
%
80
60
40
20
5%
0
-20
0
9
18
27
36
45
54
63
72
81
81
90
Послеоперационный период (в часах)
Рисунок 4. Изменение количества свежих эритроцитов по времени наблюдения
из подкожной жировой клетчатки и ложа эндопротеза при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии
57
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Выводы:
1.
Полученные результаты не коррелируют с полом
и возрастом больных и отражают универсальные процессы, происходящие в раневом канале в зависимости от
использованного метода анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства.
2.
Поясничная эпидуральная анестезия не обеспечивает на должном уровне блокаду сегментарных нервов
крестца и, как следствие не оказывает влияния на процессы репарации в области вертлужной впадины в послеоперационном периоде.
3.
Восстановление целостности капиллярной сети в
группах, использующих регионарное обезболивание, происходит на 29,8 % раньше, чем в контрольной группе.
Литература
1. Волков В.Е. Влияние поясничной новокаиновой блокады на
функциональную активность надпочечников / В.Е. Волков //
Экспериментальная хирургия. – 1964. – № 2. – С. 83–85.
2. Назипов А.А. Интестинальная гемодинамика у больных во
время операции в условиях эпидуральной анестезии / А.А. Назипов // Анестезиология и реаниматология. – 1985. – № 4. –С. 47–
49.
3. Ушакова П.В. Влияние различных новокаиновых блокад на
внешнюю секрецию поджелудочной железы в эксперименте /
П.В. Ушакова // Экспериментальная хирургия и анестезиология. – 1973. – № 1. – С. 83–85.
4. Aitkinhead A. Effect of subarachnoind spinal nerve block and arterial PCO2 on colon blood flow in the dog / A. Aitkinhead, D. Gilmour,
A. Hothesall, I. Ledingham // Br. J. Anaesth. – 1980. – Vol. 52. – P.
1071–1077.
5. Hickey N.C. The effect of epidural anaesthesia on peripheral resistance and graft flow following femorodistal reconstruction / N.C.
Hickey, M.P. Wilkes, D. Howes et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.
– 1995. – Vol. 9. – P. 93–96.
ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У БОЛЬНЫХ
С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Г.А. Максимов, Н.Б. Комиссарова, А.В. Таранюк
ФГУ «ННИИТО Росздрава», Нижний Новгород
фентанила не велика, что позволяет их использоватьпри
оперативных вмешательствах у больным с СССУ.
1.12. Закись азота может применяться у больных с
СССУ как анальгетический компонент анестезии.
1.13. При проведении анестезии у больных с СССУ
должно быть предусмотрено наличие всего необходимого
для экстренного ведения водителя ритма.
1.14. Во время наркоза и операции требуется проведение максимального мониторинга.
2. Анестезия при внесердечных операциях у больных с
приобретенными пороками сердца
2.1. Анестезия при митральном стенозе
2.1.1. У больных с митральным стенозом для премедикации нельзя применять атропин. Предпочтение должно
быт отдано метацину, который практически не вызывает
тахикардии.
2.1.2. Если больной до операции получал сердечные
гликозиды, то их целесообразно отменить до операции.
2.1.3. В тех случаях, когда сердечные гликозиды (дигоксин) необходимы для поддержания сократимости миокарда на фоне выраженной сердечной недостаточности,
больному, доставленному в операционную, следует ввести небольшую поддерживающую дозу препарата.
2.1.4. При барбитуровом вводном наркозе может развиться выраженная депрессия дыхания и кровообращения даже при использовании слабоконцентрированных
растворов в небольших дозах. Поэтому у больных с митральным стенозом лучше применять бензодиазепины.
2.1.5. Бензодиазепины оказывают на сердце и сердечно-сосудистую систему минимальное влияние. Они могут
быть использованы как для индукции, так и для поддержания анестезии в сочетании с опиоидами.
2.1.6. Этомидат (гипномидат) при внутривенном введении в дозе 0,15 мг/кг быстро вызывает состояние
анестезии,
продолжающееся
2-3
мин.
Препарат
значительно
менее
токсичен,
чем
барбитураты,
минимально воздействует на сердечно-сосудистую
систему. Рекомендуется для проведения анестезии у
больных с тяжелыми нарушениями функции сердечнососудистой системы, вызванными митральным стенозом.
1. Анестезия у больных с синдромом слабости синусового узла (СССУ)
1.1. До анестезии и операции очень важно начать временное ведение ритма, поскольку брадикардия трудно
поддается медикаментозному воздействию, а лечение
тахикардии может привести к резкой брадикардии.
1.2. В связи с тем, что барбитураты оказывают кардиодепрессивный эффект, обладают ваготропным действием, угнетают проводящую систему сердца, они не рекомендуются у больных с СССУ.
1.3. Фентанил в дозах, превышающих 0,01 мг/кг⋅час,
оказывает угнетающее воздействие на синусовый узел,
которое с увеличением дозы приводит к значительным
изменениям проводимости. Кроме того, фентанил провоцирует слабость синусового узла за счет блуждающего
нерва, действие которого он усиливает, поэтому целесообразно избегать его применения у больных с СССУ.
1.4. Категорически воспрещается сочетание барбитуратов с фентанилом.
1.5. При СССУ исключается болюсное использование
пропофола и капельное введение пропофола в сочетании
с фентанилом.
1.6. Во избежание усиления брадиаритмии нежелательно использовать агонист-антагонист наркотических
анальгетиков норфин в сочетании с седуксеном.
1.7. Исключается применение дипидолора у больных с
СССУ.
1.8. Необходимо исключить использование листенона
для облегчения производства интубации трахеи в тех
случаях, когда предварительно вводился фентанил.
1.9. Оксибутират натрия в дозе 70 мг/кг массы тела не
изменяет функционального состояния синоаурикулярного
узла, поэтому он показан при проведении анестезии у
больных с СССУ.
1.10. У больных с СССУ показано использование для
анестезии калипсола, поскольку в дозе 2 мг/кг он улучшает функциональное состояние синоаурикулярного узла.
1.11. Сочетание седуксена с фентанилом практически
не влияет на проводящую систему сердца, если доза
58
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
2.1.7. Пропофол должен применяться у больных с
митральным стенозом осторожно и только капельно, по
методу "титрования".
2.1.8. Использование сочетания пропофол-атракурий
во избежание значительных нарушений гемодинамики
должно быть исключено из практики.
2.1.9. Ингаляционные анестетики фторотан и энфлюран, вследствие их депрессорного эффекта на миокард,
могут быть опасны при значительном снижении сердечного выброса в покое. При удовлетворительном сердечном
выбросе эти анестетики использовать можно. При всех
прочих равных условиях предпочтение должно отдавать
энфлюрану. Рекомендуется по возможности избегать использования галотана.
2.1.10. Закись азота у ряда больных с легочной гипертензией может оказывать заметное отрицательное влияние, снижая сердечный выброс. Ее использование допускается у больных с удовлетворительным сердечным выбросом при митральном стенозе I - II степени. При тяжелых степенях митрального стеноза от применения закиси
азота надо воздержаться.
2.1.11. В связи с тем, что при анестезии следует избегать препаратов, способствующих возникновению тахикардии, кетамин должен применяться с особой осторожностью. Однако у больных со значительно сниженным
сердечным выбросом кетамин, оказывая стимулирующее
действие на миокард, может в определенной степени
компенсировать отрицательный эффект учащения частоты пульса.
2.1.12 При выборе миорелаксацтов у больных с митральным стенозом необходимо иметь в виду, что тубокурарин вызывает выброс гистамина, обладает ганглиоблокирующими свойствами, что может привести к развитию
вазоплегии с неблагоприятными гемодинамическими изменениями у больных со сниженным сердечным выбросом. Поэтому у этой категории больных тубарин применять не следует.
2.1.13. Релаксантами выбора являются метокурин, павулон, ардуан, которые практически не обладают ни вазоплегическими, ни ганглиоблокирующими свойствами.
2.1.14. У больных с митральным стенозом податливость сосудов легких часто снижена. Высокое давление в
легочных капиллярах ведет к увеличению давления в
центральных венах. Поэтому больные склонны к ортостатическим реакциям вследствие наклона головного конца
операционного стола, а также к периферической
вазоконстрикции. Поэтому следует очень осторожно,
медленно с временными интервалами, менять положение
больных на операционном столе для исключения
ортостатических реакций.
2.1.15. Максимальный мониторинг.
2.2. Анестезия при недостаточности митрального клапана
2.2.1. Исключить применение препаратов, способствующих
урежению
сердечного
ритма
(βадреноблокаторов, лидокаина, сердечных гликозидов и
т.п.).
2.2.2. Можно использовать сочетание бензодиазепинов, кетамина, этомидата с опиоидами.
2.2.3. Очень осторожно использовать пропофол, так
как он способен привести к развитию брадикардии.
2.2.4. Исключается использование барбитуратов и оксибутирата натрия по причине опасности возникновения
брадикардии.
2.2.5. Фторотан, энфлюран и другие галогенсодержащие анестетики нового поколения следует применять с
осторожностью, даже при нерезко выраженной митральной недостаточности. Несмотря на положительный эффект вазодилатации, наблюдающийся при фторотане
(галотан), нарушения гемодинамики могут развиться за
счет его кардиодепрессивного действия.
2.2.6. Нежелательно использовать закись азота из-за
вызываемого ею повышения резистентности сосудов легких и угнетающего влияния на миокард.
2.2.7.
Нежелательно
использовать
агонистыантагонисты наркотических анальгетиков (морадол, норфин, лексир и др.), вызывающие усиление сосудистого
легочного сопротивления.
2.2.8. Максимальный мониторинг.
2.3. Анестезия при аортальном стенозе
2.3.1. При снижении сердечного выброса показано использование сердечных гликозидов.
2.3.2. Анаприлин и другие β-адреноблокаторы у больных с тяжелым аортальным стенозом повышают конечный диастолический объем левого желудочка, снижают
сердечный выброс и скорость укорочения фибрилл, поэтому их следует применять осторожно.
2.3.3. Рекомендуется осторожное использование нитроглицерина при ангинальных болях.
2.3.4.Для анестезии можно применять бензодиазепины, этомидат, оксибутират натрия.
2.3.5. Наилучшими препаратами для обезболивания
оперативных вмешательств у больных с аортальным стенозом следует считать морфин и наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, альфентанил) в сочетании с
закисью азота.
2.3.6. Исключается применение галогенсодержащих
анестетиков, поскольку они не только снижают сократимость миокарда левого желудочка, но и вызывают депрессию α-β-проводимости, способствуя развитию аритмии, фибрилляции предсердий, что крайне опасно у
больных аортальным стенозом.
2.3.7. Максимальный мониторинг.
2.4. Анестезия при недостаточности аортального клапана
2.4.1. В связи с тем, что больные с этой патологией
очень плохо переносят брадикардию, в премедикацию
обязательно включают атропин.
2.4.2. При резко возникшей брадикардии необходимо
применять изадрин в небольших дозах.
2.4.3. Из релаксантов следует применять те, которые
обладают ваголитическим эффектом (панкуроний бромид,
галламин и др.).
2.4.4. Нельзя применять оксибутират натрия из-за вызываемого им урежения пульса.
2.4.5. Пропофол с его ваготропным эффектом необходимо применять крайне осторожно, методом титрования.
При развитии урежения пульса анестезию препаратом
прекратить.
2.4.6. Исключается использование галогенсодержащих
анестетиков вследствие негативного влияния и вазоплегического эффекта.
2.4.7. Не исключается использование бензодиазепинов, этомидата, кетамина с наркотическими анальгетиками и закисью азота.
2.5. Анестезия при сдавливающем перикардите
2.5.1. Так как при данной патологии компенсация сердечного выброса осуществляется за счет тахикардии, во
время анестезии опасно развитие брадикардии. В премедикацию возможно включение атропина.
2.5.2.
Исключается
использование
βадреноблокаторов, оксибутирата натрия, пропофола.
59
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
2.5.3. Следует избегать депрессии сократимости миокарда, поэтому применение таких анестетиков, как
барбитураты, галогенсодержащие, лучше исключить.
тураты, галогенсодержащие, лучше исключить.
2.5.4. Методом выбора является кетамин.
ОМЕГАМЕТРИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ И ТОТАЛЬНОЙ
ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
Е.Ю. Рудометкина
ФГУ Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗСР РФ,
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Разработка и внедрение новых технологий в абдоминальной хирургии повысили продолжительность операций, что потребовало новых подходов к совершенствованию анестезиологического обеспечения. Оперативные
вмешательства в данной области характеризуются максимальной степенью хирургической агрессии и радикализмом, а компенсаторные возможности организма у данных пациентов резко снижены. Метод омегаметрии позволяет объективно оценить функциональное состояние
больного, его индивидуальную стрессорную устойчивость
и на основании полученных данных прогнозировать течение анестезии при длительных анестезиях (Заболотских
И.Б. и соавт., 1993, 1997; Шеховцова С.А., 1997).
Цель исследования: определить особенности течения сочетанной (СА) и тотальной внутривенной анестезии
(ТВА) при различных функциональных состояниях.
группа ТВА), 2 подгруппа – пациенты, которым проводилась сочетанная анестезия (подгруппа СА).
Исследование проводилось на 4 этапах: I этап – показатели
пациентов перед индукцией; II этап – 1-3 час анестезии; III этап –
4-6 часы анестезии, IV этап – 7-9 час анестезии.
На этапах анестезии проводили мониторинг основных параметров гемодинамики. Показатели центральной гемодинамики
(СИ, ОПСС, УИ) определяли расчетным методом, применяя модифицированную формулу Старра (Станченко И.А., Скопец А.А.,
Григорьев С.В., 2001). Регистрировались параметры газового
гомеостаза (рСО2, DO2, VO2, ERO2), кислотно-основного гомеостаза (рН, НСО3). На этапах анестезии регистрировалась центральная температура (Тц) в верхней трети пищевода и кожная
температура (Тп) на коже большого пальца кисти. С учетом непараметрического характера распределения данных, статистическая обработка производилась с помощью критериев МаннаУитни и Данна. Данные представлены в виде медианы и процентилей (р25 и р75).
Материал и методы исследования. Исследование проводилось у 70 пациентов в возрасте от 42 до 70 лет, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний желудочнокишечного тракта. Физическое состояние больных соответствовало II-III классу по ASA. Длительность операций составляла от 9
до 14 часов. Операции выполнялись в условиях сочетанной анестезии (интраоперационая седация на основе применения бензодиазепинов и кетамина в комбинации с продленной эпидуральной анестезией) и ТВА на основе применения бензодиазепинов и кетамина с ИВЛ. При выполнении СА уровень пункции и
катетеризации эпидурального пространства от Т8 до Т10, уровень сенсорной блокады Т1-Т2 (Park W.Y., 2004). В качестве местного анестетика применяли 0,3 % наропин. Все больные получили стандартную премедикацию: двукратный (на ночь и утром
за 1,5-2 часа до операции) прием сибазона внутрь по 0,14 мг/кг, с
последующим внутримышечным введением за 40 минут до общей анестезии реланиума (0,14 мг/кг) и атропина (0,01 мг/кг).
Индукция в анестезию осуществлялась следующими препаратами: реланиум 0,2-0,3 мг/кг, кетамин 2 мг/кг, фентанил 3 мкг/кг,
прекураризация антидеполяризующего релаксанта (пипекуроний
0,015-0,02 мг/кг), деполяризующий миорелаксант (листенон 2
мг/кг). Поддержание анестезии проводилось кетамином в дозе
1,6±0,6 мг/кг и реланиум 0,03 мг/кг, миорелаксация обеспечивалась пипекуронием в дозе 0,02-0,03 мг/кг. Доза фентанила в
группе ТВА составляла от 5±3,1 мкг/кг·ч до 8,9±3 мкг/кг·ч в зависимости от травматичности этапа операции.
В дооперационном периоде больным определяли функциональное состояние методом омегаметрии. Исходя из исходного
функционального состояния, были выделены 3 группы. Первую
группу составили пациенты со значениями фонового потенциала
(ФП) от +12 до -14 мВ, что соответствует низкому уровню бодрствования (НУБ). Во вторую группу были включены пациенты со
значениями потенциала от -15 до -30 мВ, что соответствует оптимальному уровню бодрствования (ОУБ). В третью группу вошли пациенты со значениями потенциала от -31 до -65 мВ, что
соответствует высокому уровню бодрствования (ВУБ). В зависимости от вида проводимой анестезии все пациенты были разделены на 2 группы. В каждой группе в зависимости от вида проводимой анестезии были выделены две подгруппы: 1 подгруппа –
пациенты, которым проводилась ТВА на основе кетамина (под-
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ
результатов показал, что у пациентов с оптимальным
уровнем бодрствования в течение ТВА формировался
гиподинамический, гипокинетический, гипертонический
тип кровообращения, в то время как на всех этапах сочетанной анестезии у данной группы больных сохранялся
нормодинамический, эукинетический, нормотонический
тип кровообращения. Гемодинамический профиль в течение ТВА у больных с низким уровнем бодрствования характеризовался нормодинамическим, эукинетическим,
нормотоническим типом кровообращения. При низком
уровне бодрствования в условиях сочетанной анестезии
после 3 часа анестезии развивался гиподинамический,
гипокинетический тип кровообращения с сохранением
нормотонического типа кровообращения на всех этапах
анестезии. Гемодинамика больных в условиях ТВА при
высоком уровне бодрствования характеризовалась гипокинетическим, гипертоническим типом кровообращения с
тенденцией к гиподинамии кровообращения. При сочетанной анестезии у данной группы больных формировался эукинетический, нормодинамический тип кровообращения с тенденцией к повышению периферического сосудистого сопротивления (таблица 1).
Таким образом, наблюдаемые изменения говорят о
том, что оптимальное течение сочетанной анестезии наблюдается при оптимальном и высоком уровне бодрствования. В условиях сочетанной анестезии у пациентов с
низким уровнем бодрствования наблюдается угнетение
сердечной деятельности с нарушением регуляции сосудистого тонуса и развитием умеренной гипотермии. При
оптимальном и высоком уровне бодрствования в условиях ТВА у пациентов есть риск развития централизации
кровообращения, что может привести к снижению перфузии тканей, в то время как сочетанная анестезия у данных
больных протекает благоприятно.
60
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Таблица 1
Показатели центральной гемодинамики на этапах анестезии при ТВА и СА в зависимости от функционального состояния
Низкий уровень бодрствования
ТВА
СА
Этапы
I
II
III
IV
I
II
III
IV
34
36
35
38
37
36
30
32
УИ,
2
23-42
30-39
34-37
35-41
25-39
32-43
26-35
28-39
мл/м
СИ,
3,2
2,5
2,6
3
2,7
3,0
2,3
2,5
л/мин·м2
2,5-3,5
2,1-3,2
2,2-2,8
2,3-3,1
2,1-3,4
2,6-3,2
2,0-2,6
1,8-3,4
1401
1610
1451
1432
1543
1341
1539
1505
ОПСС,
-5
1094-1892
1325-1836
1335-1714
1225-1761
1164-1773
1244-1595
1349-2047
1149-2261
дин·с·см
Оптимальный уровень бодрствования
30
30*
29*
34*
38
45
44
39
УИ,
2
17-32
27-33
27-36
30-36
35-43
36-47
39-46
34-45
мл/м
2,4
2,3*
2,3*
2,4*
3,2
2,9
2,8
2,9
СИ,
2
1,8-3,4
2,0-2,4
1,8-2,6
2,1-2,6
2,6-3,4
2,4-3,0
2,5-3,2
2,7-3,0
л/мин·м
ОПСС,
1804
1847*
1781*
1648*
1391
1406
1327
1495
дин·с·см-5
1617-2915
1640-2053
1562-1995
1442-1947
11881231117013051800
1620
1572
1616
Высокий уровень бодрствования
35
30
33
35*
40
34
36
42
УИ,
2
33-37
27-39
25-39
26-38
30-42
32-37
32-42
38-48
мл/м
СИ,
3,0
2,5
2,3
2,3*
2,9
2,5
2,4
2,8
л/мин·м2
2,4-3,4
2-2,8
1,7-2,4
1,9-2,9
2,5-3,2
2,3-2,6
2,3-3,0
2,6-3,0
ОПСС,
1484
1788
1880
1903*
1334
1742
1661
1415
дин·с·см-5
1288-1765
15251532-2078
1402-2123
1279-1411
1387-1870
1210-1866
1288-1517
1856
Таблица 2
Показатели температурного гомеостаза на этапах анестезии при ТВА и СА в зависимости от функционального состояния
Низкий уровень бодрствования
ТВА
СА
Этапы
I
II
III
IV
I
II
III
IV
Тц, С°
36
35,8*
35,5*
35,7*
35,7
35,3
34,6
34,4
35,9-36,2
35,5-36,0
35,3-35,8
34,4-34,9
35,1-36
34,4-35,4
34,4-34,9
33,6-35,2
Тп, С°
31,9
30,8
26,4*
26,9*
31,3
32
31,8
30,0
27,6-32,9
28,5-31,7
24,5-28,3
24,4-27,9
28,3-33
30,7-33
30,4-32,8
25,2-31,8
∆Т
4
5
9
10
5
2
2
5
3-8
4-7
7-11
7-11
2-6
1-4
1-4
1-8
Оптимальный уровень бодрствования
Тц, С°
36,2
35,3
35
34,5
35,2
34,6
35,4
34,2
35,7-36,4
34,9-35,7
33,9-35,3
33,5-35,2
35-35,6
34-35,2
34,4-35,8
33,6-35,5
Тп, С°
32,3
29,8
29,3
25,9
28,4
29,5
25,9
26,6
30,2-33,2
28,8-32,5
25,2-30,6
24,3-29,7
25,9-30,2
25-31,6
25-29,5
25,6-27,3
∆Т
3
6
5
8
5
5
8
8
2-5
3-6
3-9
5-9
5-9
2-8
6-10
7-9
Высокий уровень бодрствования
Тц, С°
36,3
35,2
34,7
34,8
35,8
35,6
35
34,8
36-36,6
34,8-36
34,3-35,8
33,8-36
35,4-36,3
34,9-35,7
34,6-35,5
34,7-36
Тп, С°
30
29,4*
26,6
25,2
29,3
26,7
25,4
25,5
29,1-32,3
28,2-31,3
25,1-29,9
24,6-27,8
26,3-31,3
25-33,4
24,3-28,3
24,3-25,9
∆Т
5
6
8
10
6
8
9
9
4-7
3-7
6-10
8-11
4-9
2-9
6-10
8-11
Вывод. Применение сочетанной анестезии наиболее
обоснованно у пациентов с оптимальным и высоким уровнем бодрствования. У пациентов с низким уровнем бодрствования методом выбора является тотальная внутривенная анестезия.
Литература
2. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. Омегаметрия в оптимизации анестезиологического обеспечения длительных операций в
брюшнополостной хирургии // Кубанский научный медицинский
вестник.-1997. – №1-3 (23-25). – С.52-61.
3. Шеховцова С.А. Омега-потенциал в прогнозировании гемодинамических изменений при тотальной внутривенной анестезии // Кубанский научный медицинский вестник.-1997. – №1-3
(23-25). – С.71-74.
4. Park W.Y., Thompson J.S., Lee K.K. Effect of epidural anesthesia
and analgesia on perioperative outcome // Annals Of Surgery - 2001Vol. 218, N
1. Заболотских И Б. Физиологические основы различий функциональных состояний у здоровых и больных лиц с разной толерантностью к гиперкапнии и гипоксии: Автореф. дис. докт.
наук. СПб. –1993
61
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС И АНТИОКСИДАНТНАЯ ЗАЩИТА КАК КОМПОНЕНТ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Ю.С. Сидоренко, С.В. Туманян, Л.Г. Иванова
Научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону
В связи с выраженностью и распространенностью опухолевого процесса, хирургическое лечение онкологических заболеваний нередко сопровождается высокой травматичностью, длительностью и массивной кровопотерей.
В этих условиях анестезиологическое обеспечение хирургических операций у онкологических больных предъявляет повышенные требования к обеспечению их безопасности. Это обусловлено органическими и функциональными
изменениями в различных органах и системах, наличием
тяжелых сопутствующих заболеваний и нередко пожилым
возрастом пациентов [1,7,10].
Известно, что у онкологических больных выражены
нарушения в системе антиоксидантной защиты, которая
первой отвечает на неконтролируемое образование свободных радикалов, приводящее к повреждению нуклеиновых кислот, индукции хромосомных аберраций, нарушениям регуляции клеточной пролиферации и апоптоза,
играющих важную роль в злокачественной трансформации клеток и опухолевой прогрессии. Фундаментальные
исследования последних лет аргументировали представления о роли перекисного окисления липидов (ПОЛ) и
антиоксидантной системы (АОС) в нейрогуморальной регуляции приспособительных механизмов организма и в
формировании физиолого-биохимических основ типологических реакций на стрессорное воздействие [6].
Возникающий при этом комплекс патофизиологических
и биохимических изменений у этой категории больных,
быстро приводит к выраженным нарушениям гомеостаза,
центральной и периферической гемодинамики, коагулопатии, иммунодепрессии, эндогенной интоксикации, декомпенсации сопутствующей патологии и, как результат, к полиорганной дисфункции [8].
В свою очередь, операционная травма и анестезия
усугубляют активацию перекисного окисления липидов и
нарушают состояние антиоксидантной системы, что в сочетании с уже имеющимися нарушениями может приводить к угнетению важнейших функций и систем организма
у онкологических больных [4]. В результате возрастает
операционный риск и повышаются требования к анестезиологическому обеспечению хирургического лечения
онкологических больных [2].
В современной анестезиологической практике для
обеспечения травматичных операций используются такие
виды анестезии, как тотальная внутривенная анестезия,
центральная анальгезия, сочетание общей с эпидуральной анальгезией [3]. Однако, даже самые совершенные
методы анестезиологического пособия, обеспечивающие
надежную антиноцицептивную защиту пациента, могут,
тем не менее, способствовать развитию окислительного
стресса [9]. Поэтому, одним из направлений обеспечения
безопасности онкологических больных в интраоперационном периоде является оценка целесообразности использования антиоксидантов для повышения эффективности
анестезиологического пособия и коррекции нарушений
механизмов антиоксидантной защиты на этапах хирургического лечения.
Цель исследования: разработка оптимального варианта анестезиологического обеспечения на основе изучения роли антиоксиданта цитофлавина в стресс-
протекторной защите организма при хирургических вмешательствах у онкологических больных.
Материал и методы исследования. Исследование проведено у 56 пациенток, оперированных по поводу онкогинекологических заболеваний. Оперативное лечение проводилось больным раком яичников (26 пациенток) и раком тела матки (30 пациенток), находящихся на разных стадиях заболевания. Наиболее
общими и частыми проявлениями опухолевой болезни в обеих
группах были: слабость, отсутствие аппетита, ноющие боли внизу
живота, усиливающиеся после небольшой физической нагрузки,
кровотечения (различные по степени выраженности), запоры,
связанные с компрессией или прорастанием опухоли в петли
кишечника, нарушение диуреза, потеря в весе, депрессивное
состояние. Все пациентки были разделены на две группы: основную и контрольную. В основной группе (31 больная) анестезиологическое пособие предусматривало использование многокомпонентного антиоксиданта - цитофлавина. В контрольной группе (25
больных) анестезиологическое пособие проводилось по общепринятой методике.
В основной группе у 85 % больных и у 82,5 % больных в контрольной группе выявлены сердечно-сосудистые заболевания.
Вместе с тем, у 77,5 % больных основной группы и у 75 % больных контрольной группы имело место различное сочетание патологии желудочно-кишечного тракта, осложненной нарушением
функции печени. Тяжесть состояния больных оценивали по шкале Карновского (Чиссов В.И., 1993) и по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA). В основной (90 %) и в
контрольной (87,5 %) группе больные имели высокую степень
риска развития различных осложнений в ходе анестезиологического пособия и хирургического вмешательства (ASA III). Группы
сопоставимы между собой по возрасту, физическому состоянию
больных, объему хирургического вмешательства. Продолжительность операций составила в обеих группах больных в среднем 78,2±6,4 мин. Объем операций зависел от диагноза и распространенности процесса, и заключался либо в пангистерэктомии, либо в надвлагалищной ампутации матки с придатками и
экстирпацией сальника.
Все пациентки оперированы в условиях общей многокомпонентной анестезии в сочетании с закисью азота и кислорода в
соотношении 2:1 или 1:1. Анестезиологическое пособие предусматривало введение бензодиазепина (у 25 пациенток дормикум
в дозе 0,017±0,001 мг/кг•ч, у 21 — реланиум в дозе 0,04±0,002
мг/кг•ч), тиопентала натрия (1,3мг/ кг•ч), фентанила (0,0021
мг/кг•ч), кетамина (0,52±0,02 мг/кг•ч). По показаниям вводился
дроперидол (у 44 больных в дозе 0,014±0,002 мг/кг•ч), а также
пропофол (у 13 больных дозе 0,74±0,1 мг/кг•ч). Миоплегия поддерживалась ардуаном (0,0286±0,001 мг/кг•ч). Во всех группах
пациенток анестезиологическое пособие предусматривало использование контрикала для уменьшения посттравматического
повреждения тканей (30 000 АТрЕ) и перфалгана (450±65 мг/ч)
как блокатора циклооксигеназного метаболизма. У основной
группы пациенток введение цитофлавина начинали при поступлении в операционную и поддерживали во время операции. Мониторинг анестезии предусматривал Гарвардский стандарт.
Исследование проведено за 1сутки до операции, на травматичном этапе операции и на 1-е сутки послеоперационного периода. Больным обеих групп на указанных этапах проведено
динамическое исследование показателей перекисного окисления
липидов и антиоксидантной системы (ПОЛ/АОС). Изучали содержание МДА и ДК, активность супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, церулоплазмина (ЦП) в эритроцитах и плазме крови, а
также концентрацию витаминов А и Е. С целью определения
формирования адаптационных реакций и уровня стрессорного
воздействия на этих же этапах исследовали лейкоцитарную
формулу крови (Л.К. Гаркали и соавт., 2003). Статистическая
обработка материала проводилась на компьютере типа IBM/PC с
62
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
применением программ Microsoft Excel XP и Statistica 6.0
(Statsoft).
стресса. Активность СОД увеличивалась на 37,5±3,4 %, а
каталаза плазмы - на 59,5±6,8 % (р<0,05). Содержание
витамина Е в плазме и эритроцитах больных повышалось
на 43,6 и 73,3 % соответственно (р<0,05), а витамина А в
эритроцитах крови – на 47,2 % (р<0,05). На первые сутки
после операции у пациенток основной группы началась
активизация антиокислительных процессов. Это сопровождалось повышением активности СОД на 49,7 % по сравнению с предыдущим этапом исследования (р<0,05). Отмечено также повышение уровня витаминов Е и А в мембранах эритроцитов на 46,2 и 32 % (р<0,05). Сохранение
на достаточном уровне концентрации каталазы и СОД в
плазме крови, указывало на формирование срочных компенсаторно-приспособительных процессов во время хирургического стресса у основной группы больных. Содержание МДА в эти же сроки исследования достоверно не
отличалось от тех же значений у здоровых людей. Таким
образом, использование многокомпонентного антиоксиданта цитофлавина позволило достичь стабилизации
процессов баланса ПОЛ/АОС и формирования процессов
срочной адаптации у пациенток основной группы уже в
интраоперационном периоде.
В послеоперационном периоде со стороны системы
ПОЛ/АОС сохранялась такая же закономерность, что в
период наивысшей травматичности, указывая на сохранение целостности мембран клеток от повреждающего
действия окислительного стресса, и характеризовалась
формированием процессов долговременной адаптации.
Полученные данные подтверждают мнение, что для
пациентов с онкологическими заболеваниями характерна
активация свободнорадикальных процессов, угнетение
антиоксидантной защиты и механизмов адаптации. Эти
нарушения усугубляются в интра- и послеоперационном
периоде, причем их выраженность тем выше, чем выраженнее хирургическая агрессия.
Анестезиологическое пособие может также оказывать
непосредственное влияние на свободнорадикальные
процессы, ускоряя или замедляя образование свободных
радикалов в мембране. Кроме того, нельзя не учитывать,
что анестетики могут воздействовать на процессы ПОЛ и
опосредованно, влияя на кровообращение, обмен веществ, опиатные рецепторы и их лиганды, изменяя уровень гормонов, существенно изменяющих регуляцию свободнорадикального окисления в организме. Проведенные
исследования показали, что применение на различных
этапах хирургического вмешательства цитофлавина как
компонента анестезиологического пособия, способствовало устранению повреждающих факторов, возникающих
в результате активации свободнорадикального окисления.
Полученные данные указывают на необходимость применения антиоксидантов, способных защитить организм на
этапе стрессорного воздействия, вызванного не только
патологическим процессом, но и операцией, анестезией.
Таким образом, разработанный вариант анестезиологического пособия, основанный на применении цитофлавина у
онкогинекологических больных с высоким анестезиологическим риском, обеспечивает адекватный уровень анестезии с сохранением защитно-приспособительных реакций на этапах хирургического лечения.
Выводы.
1. Традиционный вариант анестезиологического пособия не обеспечивает адекватной защиты и адаптации
пациентов на травматичных этапах хирургического вмешательства и не предупреждает развития окислительного
стресса.
Результаты исследования и их обсуждение. У пациенток как в контрольной, так и в основной группе перед
операцией выявлены нарушения, проявляющиеся в активизации процессов ПОЛ: повышение уровня ДК на 34 %
(р<0,05) и МДА в среднем на 19 % от нормы (р<0,05). Показатели АОС в обеих группах, были характерны для онкологических больных с распространенным опухолевым
процессом, проявляющиеся в напряжении АОС: у 76 %
больных была снижена активность ЦП 39 %, и у 98 % —
СОД в эритроцитах в среднем на 42,4 % (р<0,05). У 93 %
пациенток активность каталазы, напротив, повышена на
35,6 % (р<0,05). Это приводило к снижению в 2,3 раза
значений коэффициента СОД/каталаза, характеризующего работу физиологического каскада антиокислительных
ферментов. Уровень содержания витаминов Е и А в мембранах эритроцитов онкогинекологических был снижен по
сравнению с нормой в 3,9 и 2,5 раза. В плазме крови
больных найдено подавление активности неферментативного звена антиокислительной защиты – содержание
витаминов Е и А, было снижено по сравнению с показателями у здоровых доноров в среднем на 73,5 и 80 % соответственно (р<0,05). В плазме крови онкогинекологических пациенток отмечено повышение активности каталазы
на 26,3 % (р<0,05) что, вероятно, следует рассматривать
как нарушение целостности клеточных мембран, в результате которого происходит утечка внутриклеточных
ферментов.
На втором этапе исследования, когда хирургическая
агрессия была наиболее выражена, в контрольной группе
пациенток происходила дальнейшая активизация процессов ПОЛ. Показатели антиоксидантного звена свидетельствовали о еще более значительном подавлении антиокислительных процессов. Так в плазме и эритроцитах
крови больных отмечено возрастание МДА на 14,9 и
14,3 % соответственно (р<0,05). Уровень содержания витамина А в плазме и мембранах эритроцитов, а также
активность каталазы не изменялись. Содержание витамина Е в плазме и эритроцитах больных снижалось на 17,3 и
26,8 % соответственно (р<0,05). Активность СОД в крови
больных снижалась на 15,7 % (р<0,05). Коэффициент соотношения активности СОД и каталазы в эритроцитах
крови онкогинекологических больных также достоверно
снижался на 21,2 % по сравнению с фоновыми значениями (р<0,05). В первые сутки после операции, у этой же
группы пациенток, сохранялся повышенный уровень ДК и
МДА, а активность антиокислительных процессов снижалась: уменьшались СОД на 19,4 % (р<0,05), и каталаза в
эритроцитах крови на 21,3 % (р<0,05), свидетельствуя о
продолжающемся дисбалансе антиокислительных процессов и истощении системы адаптации. В эти же сроки
отмечено и снижение коэффициента СОД/каталаза на
23 % (р<0,05), указывая на структурные нарушения мембран клеток и прежде всего эритроцитов. Остальные показатели находились на прежнем уровне. Таким образом,
традиционный вариант многокомпонентной анестезии не
обеспечивает адекватной защиты пациентов, приводит к
усугублению метаболических нарушений, связанных с
прогрессированием в их организме оксидатного стресса.
У больных основной группы на травматичном этапе
исследования, показатели АОС демонстрировали стабильность антиокислительных процессов, соответствующих уровню активности процессов ПОЛ. На этапе наибольшей травматичности не обнаружено нарушения
адаптационных процессов во время хирургического
63
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
2. Анестезиологическое пособие, включающее многокомпонентный антиоксидант цитофлавин, предупреждает
развитие окислительного стресса, с сохранением защитно-приспособительных реакций на всех этапах хирургического лечения.
Литература
5. Ю.С.Донскова, Е.П.Немцова, Н.В.Эделева, Н.А.Осипова,
Р.И.Якубовская Состояние окислительно-антиокислительного
баланса и иммунного статуса онкологических больных на этапах хирургического лечения с интраоперационной лучевой терапией // Анестезиология и реаниматология. 2005 №5. С. 17-22
6. Зенков Н.К., Ланкин В.З., Меньшикова Е.Б. Окислительный
стресс: биохимический и патофизиологический аспекты.- М.,
2001
7. Напалков Н.П. Актуальные вопросы обезболивания в онкологии. Л., 1984. C. 6-7.
8. Осипова Н.А., Ветшева М.С., Данильченко Е.А., Евдокимов
Е.А. Операционный риск, общее обезболивание и интенсивная
терапия у онкологических больных с ограниченными функциональными резервами: Методические рекомендации. М., 1994. 23
с.
9. Пасечник И.Н. Окислительный стресс как компонент формирования критических состояний у хирургических больных
Дис. … докт.мед.наук.-Ростов-на-Дону., 2004.
10. Петерсон Б.Е., Павлова З.В., Народницкая Н.А., Свиридова
С.П. Интенсивная терапия в онкологии. М., 1975. 238 с.
1. Алиев У.А. Общая анестезия на основе морадола в онкохирургии: Дис. канд. мед. наук. М., 1992. 133 с.
2. Горобец Е.С., Свиридова С.П., Буйденок Ю.В., Громова Е.Г.,
Кононенко Л.П., Мазурина О.Г., Плесков А.П., Кашия Ш.Р., Нехаев И.В., Типисев Д.А. Проблемы и достижения анестезиологии
и реаниматологии в онкологии // Анестезиология и реаниматология. 1999. №6. С. 37-41.
3. Горобец Е.С., Феоктистов П.И. Особенности анестезиологического обеспечения операций удаления злокачественных
новообразований с опухолевым тромбом в нижней полой вене //
Анестезиология и реаниматология. 2005 №5. С. 9-13
4. Ю.С.Донскова Анестезиологическое обеспечение онкологических операций с интраоперационной радио- и гипоксирадиотерапией: Дис. канд. мед. наук.-М., 2000.
ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ИНДУКЦИИ В АНЕСТЕЗИЮ
И ПРОВЕДЕНИЯ НИЗКОПОТОЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
А.А. Смородников
ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росздрава», Новосибирск
Перечисленные особенности определяют высокий
операционно-анестезиологический риск вертебрологических операций, поэтому основной задачей анестезиологического обеспечения является адекватная защита больного от воздействия всех факторов вынужденной хирургической агрессии [1].
Общая анестезия с использованием ингаляционных
анестетиков в сочетании с препаратами для НЛА и искусственной вентиляцией легких [12] более управляема, чем
ТВА, что позволяет добиться быстрого, адекватного восстановления сознания и самостоятельного дыхания [2].
Известно, что ингаляционные анестетики почти никогда
не применяются в виде мононаркоза, так как технологически неизбежно сочетание их с неингаляционными компонентами, необходимыми для индукции наркоза, миоплегии, а затем поддержания эффективной антистрессовой и
антиноцицептивной защиты в связи с хирургической
травмой. Правильнее выделять ингаляционный и неингаляционный компоненты общей анестезии. Дискуссия о
выборе гипнотического компонента общей анестезии (ингаляционный или внутривенный) особенно активизировалась в последние годы в связи с созданием и внедрением
в практику новых и модифицированных общих анестетиков обоих классов с улучшенными свойствами. При решении этого вопроса главными являются такие факторы, как
характер, объем операции и кровопотери, травматичность
и продолжительность вмешательства.
Операционный стресс и сама анестезия являются теми экстремальными факторами, которые могут определять ряд «типовых» патофизиологических системных реакций организма. Анализ существующих сведений по
проблеме анестезиологического обеспечения вертебрологических операций, потребность в выборе наиболее
эффективных и безопасных способов антистрессовой и
антиноцицептивной защиты определяют актуальность
обсуждаемой проблемы. Успехи современной анестезиологии, появление анестетиков нового поколения, технических средств мониторинга и поддержания жизненноважных функций организма создали предпосылки для
Проблема лечения пациентов с травматическими повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного
аппарата сохраняет свою актуальность. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов лечения пострадавших с данной патологией, количество
неудовлетворительных результатов остается высоким и
составляет 23-58 % [6]. Огромное социальное значение
обусловлено еще и тем, что до 90 % пациентов являются
лицами трудоспособного возраста [5].
Течение операций на вентральных отделах шейных
позвонков, в положении гиперэкстензии, вследствие раздражения барорецепторов общей сонной артерии при ее
смещении характеризуются рефлекторной артериальной
гипертензией. Характерной особенностью операций, сопровождающихся передней декомпрессией спинного мозга у больных с вертебробазилярной недостаточностью,
является нестабильность гемодинамики.
Оперативный доступ к передним отделам грудного и
грудопоясничного отделов позвоночника сопровождается
специфическими особенностями внутригрудных операций: латеральной позицией больного, флотацией средостения, снижением венозного возврата к сердцу, открытым пневмотораксом, коллапсом легкого, эффектами парадоксального дыхания, нарушением вентиляционноперфузионных
соотношений,
патофизиологическими
рефлексами при раздражении обширных рефлексогенных
зон, коррекцией травматического кифоза на основном
этапе операции в условиях гиперэкстензии, возможностью
травматического повреждения магистральных сосудов и
ткани легкого, высокой вероятностью массивной кровопотери [1]. Дополнительными факторами, усугубляющими
степень операционного риска, при операциях вентрального спондилодеза в условиях искусственного пневмоторакса являются эффекты от расправления коллабированного
легкого и повторного расправления легкого с проверкой
дренажной системы [10]. При хирургических вмешательствах, выполняемых из заднего доступа, операционные
положения могут имитировать синдром позиционного
сдавления [1].
64
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
поиска новых и совершенствования уже существующих
методов анестезиологического обеспечения операций в
травматологии и ортопедии.
Современные ингаляционные анестетики метаболически инертные, менее токсичные, эффективные, управляемые [4, 8, 9]: изофлуран, севофлуран, ксенон – можно
отнести к категории «почти идеальный анестетик». Течение общей анестезии подразделяют на три фазы: индукцию, поддержание, пробуждение. Индукцию ингаляционными анестетиками целесообразно применять у детей,
потому что они плохо переносят установку системы для
в/в инфузии. У взрослых, наоборот, предпочтительна быстрая индукция анестезии с помощью неингаляционных
анестетиков. Вне зависимости от возраста больного ингаляционные анестетики применяются для поддержания
анестезии. Пробуждение зависит главным образом от
элиминации анестетика из организма.
Ингаляционная анестезия с высоким газотоком (high
flow anesthesia) по сути дела остается традиционной (поток газов более 4 л/мин), так как широко используется как
у взрослых, так и у детей. При низкопоточной анестезии
(low flow anesthesia) поток свежего газа составляет менее
2 л/мин [3, 11], в этом диапазоне принято выделять три
основных функциональных режима: анестезию с низким
газотоком (low flow anesthesia), анестезию с минимальным
газотоком (minimal flow anesthesia) и анестезию по закрытому контуру (closed system anesthesia). К характерным
преимуществам последнего метода относятся: повышение температуры и влажности дыхательной смеси, снижение отрицательного воздействия анестетиков на персонал операционной, расхода медицинских газов и стоимости анестезии [3, 7], снижение риска микробной контаминации дыхательных путей и раннее пробуждение больного.
Экономичный и эффективный режим дозирования этих
анестетиков может быть достигнут лишь в том случае,
если анестезиологическое пособие проводится по закрытому или полузакрытому контуру с низким или минимальным потоком свежего газа. При уменьшении газотока в
контуре увеличивается доля рециркулирующей выдыхаемой газовой смеси с высоким содержанием СО2. Так, при
потоке свежего газа 6 л/мин к пациенту возвращается всего 3-5 % выдыхаемой газовой смеси, при газотоке 1 л/мин
– уже 55-60 %, а при газотоке 0,5 л/мин – 75-80 %. В связи
с этим наркозные аппараты, используемые для проведения анестезии с низким газотоком, должны быть укомплектованы адсорберами для удаления СО2 [3, 7]. Известь в адсорбере должна быть признана выработавшей
свой ресурс и заменяться на новую, если концентрация
EtСО2 превышает отметку 43-46 мм.рт.ст [8]. Целесообразно использовать сорбент с цветовым индикатором. По
мере прогрессирования абсорбции СО2 происходит изменение цвета от белого до фиолетового или розового (при
отсутствии контакта с СО2 цвет использованной извести
может меняться в обратном порядке), что служит еще
одним достоверным признаком истощения адсорбента.
Окрашивание извести может быть обусловлено интенсивным ультрафиолетовым излучением. Величина допустимой утечки газовой смеси из контура с минимальным газотоком не должна превышать 100 мл/мин [8, 9]. При снижении газотока в контуре необходим тщательный мониторинг концентрации галогенсодержащих анестетиков в
контуре (как минимум концентрации на выдохе) вне зависимости от того, насколько высока точность дозирования
испарителя, что обусловлено особенностями фармакокинетики летучих анестетиков в дыхательном контуре с низ-
ким газотоком. При проведении низкопоточной анестезии
большое клиническое значение приобретает проблема
герметичности дыхательного контура, возможными «местами утечки» могут быть: интубационная трубка и коннекторы (дефицит газа в дыхательном контуре), тепловлагообменники и фильтры, анализатор СО2 и тракт забора
смеси, клапан выдоха, резервуар для натронной извести.
Цель: оценить клиническую и фармако-экономическую
целесообразность применения низкопоточной анестезии
на основе севофлурана в травматологии и ортопедии.
Задачи исследования:
1) разработать способ анестезиологической защиты с
минимальным воздействием фармакологической нагрузки
на гомеостаз больного при использовании низкопоточной
анестезии на основе севофлурана,
2) установить особенности течения периоперационного периода в условиях ингаляционной анестезии,
3) с учетом современных требований разработать системный подход к проведению низкопоточной анестезии,
3) оценить фармако-экономическую целесообразность
применения низкопоточной ингаляционной анестезии.
Материал и методы исследования. 136 анестезиологических пособий при выполнении хирургических вмешательств высокой травматичности – 41 (вентральный спондилодез в условиях искусственного пневмоторакса, двухэтапные хирургических
вмешательства при повреждениях грудного и грудопоясничного
отделов позвоночника, тотальное эндопротезирование коленного
сустава, корригирующая остеотомия и синтез при переломах
конечностей), средней травматичности – 66 (транспедикулярная
фиксация, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, удаление межпозвонковых грыж), низкой – 30 (межтеловой
спондилодез при повреждениях шейного отдела позвоночника,
удаление металлоконструкций, артроскопии и т.д.). Продолжительность хирургического вмешательства колебалась от 25 мин
до 500 мин, анестезиологического пособия от 25 мин до 425 мин,
в среднем 140,56±6,61 и 170,55±7,27 мин соответственно.
Премедикацию проводили за 30 мин до начала анестезии
супрастином в дозе 0,25 мг/кг, за 15 минут до индукции в анестезию вводили в/в солевые растворы в объеме 6-7,5 мл/кг, вводный
наркоз проводили атропином 0,013 мг/кг и фентанилом 1,33
мкг/кг.
По схеме индукции в анестезию пациенты разделены на 3
группы, сопоставимые по возрасту, полу, длительности вмешательства, степени хирургического и анестезиологического риска.
В I группе (n=44) индукцию осуществляли введением тиопентал-Na в дозе 6,24 мг/кг; во II группе (n=25) – ингаляцией севофлурана (севоран, Abbott) через лицевую маску 6-8 об. % по полуоткрытому контуру с газотоком 4-5 л/мин в кислородновоздушной смеси (FiO2=50 %), при этом расход севорана в среднем составил 6,06 мл; в III группе (n=67) – индукция пропофолом
1 % (Fresenius) – 2,85 мг/кг. Далее вводили атракуриум (тракриум, GSK) в дозе 0,7 мг/кг, через 2 мин после наступления адекватной миоплегии производили ларингоскопию и интубацию трахеи.
Поддержание анестезии достигали ингаляцией 3,5-1,3 об. %
(МАК 1,2-0,6) в кислородно-воздушной смеси (FiO2=35-45 %).
Искусственную вентиляцию легких с газотоком 1,2-1,4 л/мин осуществляли аппаратами Titus (Dräger) у 65 % больных, с газотоком 0,6-0,8 л/мин – Fabius (Dräger) в 35 % случаев. Интраоперационная анальгезия фентанилом в дозе 2,64 мкг/кг/ч, миоплегию
поддерживали инфузией тракриума в дозе 0,36 мг/кг/ч; ИВЛ в
режиме IPPV, с ДО=7 мл/кг и МОД=75-82 мл/кг, FiO2 40 % (приоритетная справка №2006109813, от 29.03.2006).
С учетом системного подхода к проведению низкопоточной
анестезии для профилактики инфекционных осложнений применяли бактериально-вирусные фильтры с тепловлагообменником
(Unomedical). При 18-ти двухэтапных хирургических вмешательствах использовали дыхательный контур «Single Limb» (Unomedical), шланг вдоха синего цвета расположен внутри шланга выдоха, вследствие чего не происходит перепада температур между
вдыхаемой и выдыхаемой смесями (рисунок 1, 2).
65
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Рисунок 1 и 2. Внешний вид контура (аппаратная часть и подсоединение к пациенту)
В качестве сорбента – гранулированную натронную известь с
цветовым индикатором (Intersurgiсal).
Основными этапами периоперационного периода согласно
исследованию являлись: до операции (исходные данные), после
интубации трахеи, через 15 минут после интубации, после кожного разреза, в интраоперационном периоде каждые 30 мин, на
основном этапе хирургического вмешательства, по окончанию
операции, на момент выписки из отделения анестезиологии и
реаниматологии.
Неинвазивное измерение АД каждые 5 мин., с визуальным
контролем ЭКГ и ЧСС, ЧДД, SрO2 и ЕtСО2 (Сardiocap-II, Datex) с
забором газовой смеси каждые 15 мин (для уменьшения утечки
из контура и снижения «загрязненности» в операционной); Ppeak,
С (комплайнс), FiО2 и EtО2, LО2 (уровень утилизации) в %, FiSevo
и EtSevo, МАК (Cardiocap-ULTIMA, Datex). Определяли рН, Hb, Ht,
pO2, pCO2, sO2, tCO2, HCO3, ABE, SBC, SBE (Radiometer ABL-5);
уровень калия, глюкозы крови, кортизола. При сокращенном мо-
ниторинге проводили измерение АД каждые 5 мин, SрO2, ЕtСО2,
Ppeak, FiО2.
Результаты и их обсуждение. В условиях проведения низкопоточной анестезии показатели оксигенации,
газообмена, респираторной функции и гемодинамики не
выходили за пределы физиологической нормы.
Для индукции в анестезию пропофол 1 % (Fresenius)
вводили в течение 50 секунд, только в 10 % случаев
больные отмечали незначительную болезненность по
ходу введения. При использовании севорана в качестве
гипнотика для вводной анестезии некомфортные условия
в 48 % случаев испытывали больные, средний мед. персонал – 68 %, продолжительность индукции в анестезию и
время интубации трахеи приведены на рисунке 3.
7
6
минуты
5
4
3
2
1
0
1
2
введение миорелаксантов
3
группы
интубация
Рисунок 3. Продолжительность индукции в анестезию и время интубации трахеи
тельное дыхание – 1,07±0,18 мин (р<0,0001), экстубация –
5,6±1,01 мин (р<0,00001).
К факторам, влияющим на проведение анестезии относят: утечку через тракт анализатора СО2 (до 100
мл/мин) и скопление конденсата. При использовании дыхательного контура «Single Limb» (внутри шланга выдоха
расположен шланг вдоха) мелкодисперсный конденсат
влаги скапливался в интубационной трубке, тепловлагообменнике в объеме до 0,6±0,04 мл/ч, на шланге вдоха –
1,1±0,2 мл/ч, на шланге выдоха – 4,8±0,4 мл/ч.
Скопление конденсата при традиционном расположении шлангов и температуре в операционной 20ºС (на
шланге вдоха до 5,6±0,4 мл/ч, на шланге выдоха – 2,5±0,5
Из приведенных данных следует, что достоверное отличие в сроках интубации отмечено только во II группе
(р<0,03). Время от прекращения инфузии тракриума в I
группе составило 23,48±1,71 мин, во II группе – 17,8±1,99
мин (р<0,04), в III группе – 24,43±1,61 мин. Отключение
подачи севорана до окончания хирургического вмешательства в I группе – 10,72±0,84 мин, во II группе –
9,52±0,64 мин, в III группе – 10,67±0,78 мин. Самостоятельное дыхание восстанавливалось в I группе через
4,52±0,89 мин, экстубация – 20,88±2,53 мин; во II группе
самостоятельное дыхание – 0,86±0,26 мин (р<0,003), экстубация – 7,59±1,39 мин (р<0,0003), в III группе самостоя-
66
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
мл/ч) приводило к увеличению Ppeak на 26,4 %, снижению
МОД на 15,3 % и увеличению ЕtСО2 до 11,4 %.
Фармако-экономические аспекты. Принимая во
внимание объективные факторы и все, более строгие финансово-экономические требования в медицине вообще, и
в анестезиологии в частности, представляется закономерным повышенный интерес к низкопоточной анестезии.
При расчете стоимости низкопоточной анестезии во внимание принимали среднезакупочные цены для НИИ с мая
2005 г по август 2006 г. Стоимость первого часа анестезии
(с учетом индукции) в потоке 0,6-0,8 л/мин в I группе составила 556 руб, во II группе – 726 руб, в III группе – 766
руб, в потоке 1,2-1,4 л/мин стоимость первого часа увеличивалась на 25 руб. Поддержание анестезии в I группе –
513 руб/ч, во II группе – 385 руб/ч, в III группе – 375,5
руб/ч. Таким образом, с учетом стоимости первого часа
анестезиологического пособия и поддержания анестезии
разница между I и II группами составила 3,9 %, между I и
III группами – 6,7 %, что статистически не является достоверным.
Разработанная методика с учетом клинической и
фармако-экономической эффективности позволяет применять низкопоточную анестезию на основе севорана для
обеспечения операций в травматологии и ортопедии.
Выводы:
1.
Индукция пропофолом 1 % (Fresenius) достоверно сокращает сроки индукции в анестезию, восстановления сознания и адекватного спонтанного дыхания. Кроме
того, уменьшает риск отрицательного воздействия газовых анестетиков на медицинский персонал.
2.
Использование севорана для поддержания анестезии позволяет снизить фармакологическую нагрузку на
гомеостаз больного, а синергизм с центральным анальгетиком (фентанил) и миорелаксантом (тракриум) позволяет
уменьшить стресс-индуцированный ответ на хирургическую агрессию.
3.
Низкопоточная анестезия способствует исключению фактора интраоперационного охлаждения пациента
холодными газами, свойственного высокопоточной анестезии.
4.
Применение дыхательного контура «Single Limb»
(хирургические вмешательства более 3,5 ч) способствует
дополнительному согреванию дыхательной смеси и
уменьшает раздражающее действие на паренхиму легких,
не приводит к изменению параметров дыхания, отсутствует необходимость обработки шлангов дезинфицирующими растворами. Таким образом, соблюдение принципа
системного подхода (применение разовых расходных материалов) снижает микробную контаминацию дыхательных путей больного, уменьшает время дезинфекции наркозно-следящей аппаратуры и расход дезинфекционных
средств, соответствует современным требованиям,
предъявляемым к обеспечению высокотехнологичных
хирургических вмешательств.
Литература
1. Анестезиологическое обеспечение хирургических операций
на позвоночнике / Под ред. д.м.н., проф. Фомичева Н.Г., д.м.н.
Шевченко В.П. // –Новосибирск: Изд-во СО РАМН. –2002. –С.8,
16-19. ISBN 5-93239-037-9.
2. Гречишкин А.И., Исаев А.О., Пашков А.А., Башкловкин В.А.
Использование севорана при лапароскопических оперативных
вмешательствах // Вестник интенсивной терапии. –2006.
Приложение к №5. Стандарты и индивидуальные подходы в
анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. –
С.25. ISSN 1726-9806.
3. Николаенко Э.М., Миронов Н.П., Стародубцева Е.В., Морохова О.К., Жуков О.И. Низкопоточная прецизионная ингаляционная анестезия аппаратом нового поколения КИОН // Вестник
интенсивной терапии. –2000. –№1. –С.37-38.
4. Плотникова И.В., Павленко П.А. Применение севофлурана
при лапароскопических операциях по поводу ЖКБ с наложением
карбоксиперитонеума // Вестник интенсивной терапии. –2006.
Приложение к №5. Стандарты и индивидуальные подходы в
анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. –
С.69. ISSN 1726-9806.
5. Пустовойтенко В.Т., Медведев Л.Ф. Динамика и тяжесть
инвалидности при повреждениях позвоночника // Повреждения и
заболевания позвоночника и суставов. Материалы научнопрактической конференции травматологов и ортопедов Республики Беларусь. 3-4 декабря 1998 г. –Минск. –1998. –С.207209.
6. Радченко В.А. Реконструктивно-восстановительные операции при заболеваниях и травмах грудного и поясничного отдела позвоночника // Человек и его здоровье. –1996. –№2. –
С.174.
7. Сидоров В.А., Короткова П.В., Михельсон В.А., Цыпин Л.Е.,
Гребенников В.А. Ингаляционная анестезия с минимальным и
низким газотоком у детей: обзор литературы. Часть 1. //
Вестник интенсивной терапии. –2005. –№4. – С.42, 44.
8. Смородников А.А. Необходимый мониторинг при использовании галогенсодержащих анестетиков // Сибирский консилиум
– медико-фармацевтический журнал. –2006. Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии. –№1 (48). –
С.70-71. ISSN 1681-021Х.
9. Смородников А.А. Использование дыхательного контура
«Singl Limb» при проведении низкопоточной анестезии на основе севофлурана // Вестник интенсивной терапии. –2006. Приложение к №5. Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. – С.82.
ISSN 1726-9806.
10. Смородников А.А., Шевченко В.П. Модифицированная методика ТВА при выполнении операций вентрального спондилодеза
// Материалы международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», 4-5 октября, 2005. Изд-во «Копиринг». –Москва. –С.96.
11. Spence A.A. et al. Low flow and closed system for the administration of inhalation anaesthesia. Br.J.Anaesth., 1981; 53: 69-73.
12. Steven H.R., Elliot B.A., Horloker T.T. Anesthesia, positioning and
postoperative pain management for spine surgery // The adult spine:
nd
principles and practice, 2 edition. –1997. -Philadelphia. –P.703-718.
ОЦЕНКА МЕТОДОВ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Г.В. Соколенко
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Положительные эффекты эпидуральной анестезии
связывают не только с адекватным обезболиванием, но и
со специфическим терапевтическим воздействием блокады симпатической иннервации, проявляющимся улучшением периферического кровообращения в зоне оперативного вмешательства [2,4,5]. Вместе с тем, медикаментозная десимпатизация при нейроаксиальном блоке нередко
сопровождается выраженной артериальной гипотонией.
Для профилактики гипотонии некоторые авторы использовали преинфузию растворами кристаллоидов и коллоидов объемом от 10 до 30 мл/кг [8]. Как показали дальнейшие исследования, хотя преинфузия и снижает частоту и
тяжесть гипотонии при регионарной анестезии, но не предотвращает ее полностью [6, 9]. Кроме того, введение
67
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
В зависимости от метода коррекции гипотонии все больные
разделены на 3 равнозначные по возрасту и сопутствующей патологии группы. В первую группу вошли 30 больных, которым для
профилактики артериальной гипотонии болюсно внутривенно
вводился эфедрин. Вторую группу составили 30 больных, у которых коррекция гипотонии осуществлялась титрованной инфузией
мезатона. У больных третьей группы (50 человек) гемодинамика
поддерживалась внутривенным введением дофамина.
Измерялось среднее артериальное давление (АДср), число
сердечных сокращений (ЧСС), по результатам регистрации интегральной реограммы тела рассчитывались ударный индекс (УИ),
сердечный индекс (СИ) и общее периферическое сопротивление
сосудов (ОПСС), проводился мониторинг ЭКГ, сатурации гемоглобина кислородом (SpO2). У части больных исследовалось напряжение кислорода в артериальной крови (PaO2).
столь значительных объемов жидкости далеко не безразлично для больных со скомпрометированной сердечнососудистой системой. Поэтому, некоторые анестезиологи
отказываются от преинфузии и предпочитают использовать вазопрессоры [7]. Однако, профилактическое введение эфедрина до развития нейроаксиального блока так
же не всегда давало желаемый результат [11].
Наш 30-летний опыт проведения более двух тысяч
эпидуральных анестезий в абдоминальной хирургии показал, что профилактические мероприятия, направленные
на предотвращение артериальной гипотонии при развитии нейроаксиальной блокады, в большинстве случаев
оказываются недостаточно эффективными и медикаментозная десимпатизация у 68 % больных сопровождается
гипотонией, требующей помимо инфузионной терапии
медикаментозной коррекции, а при блокаде верхних грудных сегментов у пациентов пожилого и старческого возраста эта цифра составляет 100 %. Сходные результаты
приводят и другие авторы [8,10].
Целью работы явилось изучение воздействия различных адреномиметиков на центральную гемодинамику и
сократительную способность миокарда при эпидуральной
анестезии во время оперативных вмешательств у больных старших возрастных групп и выбор рационального
метода коррекции гипотонии
Результаты исследования. В таблицах 1, 2, 3 представлены показатели центральной гемодинамики на следующих этапах исследования: 1 - исходные данные, зарегистрированные при поступлении больного в операционную; 2 - через 10-15 минут после введения лидокаина в
эпидуральное пространство на фоне развивающегося
эпидурального блока; 3 - при коррекции гемодинамики
адреномиметиками; 4 - через час после начала операции;
5 - через час после окончания операции и введения вазопрессоров.
У больных всех трех групп развитие эпидурального
блока сопровождалось снижением артериального давления. При уменьшении АДср на 20-25 % от исходного уровня (2 этап) отмечено достоверное снижение ОПСС,
уменьшение ЧСС, возрастание УИ и СИ, на этом фоне
начиналась инфузия вазопрессоров (3 этап). Если введение вазопрессоров в этот период задерживалось, то продолжалось прогрессирующее снижение АД, сопровождавшееся падением УИ и СИ ниже исходного, нарастала
брадикардия.
В первой группе больных для коррекции гипотонии потребовалось применение эфедрина в общей дозе
53,7±2,2 мг. Динамика исследованных показателей представлена в таблице 1.
Материал и методы исследования. Обследовано 110 пациентов в возрасте от 56 до 75 лет, оперированных по поводу желчекаменной болезни из минилапаротомного доступа. Пункция
эпидурального пространства выполнялась по общепринятой методике на уровне Th7-8, эпидуральный катетер продвигался в
краниальном направлении на 3-4 см. Для индукции использовался 2 % раствор лидокаина из расчета 1,2-1,5 мл на сегмент, что в
среднем составило 14,7±0,5 мл. Поддержание анестезии обеспечивалось болюсным введением лидокаина в объеме 1/3-1/4 первоначальной дозы через каждые 30 минут. Медикаментозный сон
во время операции осуществлялся непрерывной инфузией дипривана со скоростью 2,5-3,0 мг/(кг · ч). Во время операции миорелаксанты не применялись, проводилась ингаляция кислорода
потоком 5-6 л/мин.
Таблица 1
Показатели центральной гемодинамики при коррекции гипотонии эфедрином (M±m, n=30)
Показатели
Этапы исследования
1
2
3
4
5
АДср мм рт.ст.
104,3±2,8
80,4±2,7*
112,1±2,8*
105,3±3,0
85,6±2,9*
ЧСС уд/мин
75,3±1,0
69,5±0,9*
91,1±1,2*
87,9±1,1*
86,7±1,3*
УИ мл/м2
36,4±0,9
42,3±0,8*
33,8±1,1
32,7±1,0*
31,4±0,9*
СИ л/(мин·м2)
2,76±0,06
2,96±0,07*
3,06±0,08*
2,84±0,07
2,70±0,09
ОПСС дин·с·см-5
1699±41
1230±39*
1688±50
1711±52
1400±59*
* - статистически достоверные отличия (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем.
Восстановление сосудистого тонуса при болюсном
внутривенном введении эфедрина, как правило, приводило к неконтролируемому повышению артериального давления, развитию тахикардии, появлялась тенденция к
снижению сократительной способности миокарда. На ЭКГ
у 47 % больных регистрировались одиночные и групповые
экстрасистолы. Во время операции сохранялась тахикардия, аритмия, нарастала гипосистолия, о чем свидетельствовало уменьшение УИ. В ближайшем послеоперационном периоде сохранялась умеренная тахикардия на
фоне низких цифр УИ. На всех этапах исследования SpO2
составляло от 95 до 99 %.
Во второй группе больных (таблица 2) коррекция гипотонии мезатоном со скоростью 2,2±0,2 мкг/(кг·мин) приводила к повышению ОПСС на 30-40 % от исходного уровня
и сопровождалась выраженным снижением УИ (на 24 %) и
СИ (на 29 %). Во время операции УИ и СИ оставались
сниженными на фоне высокой постнагрузки, у 11 больных
(37 %) развилась брадикардия менее 60 ударов в минуту,
что потребовало введения атропина. У 5 больных (17 %)
на ЭКГ появились признаки перегрузки левого желудочка.
На 4 этапе у больных второй группы SpO2 снизилось с
98,3±0,9 % до 93,7±1,5 %, при этом PaO2 оставалось на
уровне выше 100 мм рт. ст.
В послеоперационном периоде после прекращения
инфузии мезатона ОПСС снижалось, однако, сократительная способность миокарда оставалась низкой, и сердечный выброс поддерживался на уровне, близком к исходному, за счет умеренной тахикардии.
68
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Таблица 2
Показатели центральной гемодинамики при коррекции гипотонии мезатоном (M±m, n=30)
Этапы исследования
1
2
3
АДср мм рт.ст.
105,6±2,9
76,9±3,0*
102,1±3,1
ЧСС уд/мин
74,3±1,0
67,9±0,9*
70,1±0,9*
УИ мл/м2
38,2±1,0
44,3±1,1*
29,2±1,2*
СИ л/(мин·м2)
2,80±0,07
2,99±0,06*
1,99±0,07*
ОПСС дин·с·см-5
1687±43
1141±52*
2293±49*
* - статистически достоверные отличия (р < 0,05) по сравнению с исходным уровнем.
Показатели
У больных третьей группы (табл. 3) инфузия допамина
со скоростью 5,6±0,3 мкг/(кг·мин) приводила к повышению
ОПСС и стабилизации артериального давления на запланированном уровне – на 15-20 % ниже исходного. При
этом УИ и СИ оставались увеличенными на 19,5 и 12,3 %
соответственно, что, по нашему мнению, свидетельствует
4
99,7±2,9
69,3±1,0*
33,0±1,0*
2,28±0,08*
1952±55*
5
90,1±3,1*
79,7±1,1*
33,3±1,2*
2,64±0,1
1520±60*
об удовлетворительной сократительной способности миокарда. Во время операции и в послеоперационном периоде показатели центральной гемодинамики оставались
стабильными на фоне умеренной вазоплегии. Статистически значимых изменений SpO2 в третьей группе больных не отмечено.
Таблица 3
Показатели центральной гемодинамики при коррекции гипотонии дофамином (M±m, n=50)
Показатели
Этапы исследования
1
2
3
4
5
АДср мм рт.ст.
106,7±2,7
78,9±2,5*
93,3±2,6*
85,4±2,5*
82,7±2,4*
ЧСС уд/мин
76,4±0,9
70,3±0,8*
66,9±0,7*
65,8±0,6*
71,1±0,7*
2
УИ мл/м
37,5±0,8
45,3±0,9*
44,8±0,7*
42,1±0,8*
39,7±0,9
СИ л/(мин·м2)
2,85±0,04
3,20±0,05*
3,01±0,04*
2,81±0,06
2,88±0,03
ОПСС дин·с·см-5
1767±35
1148±29*
1443±31*
1416±25*
1338±34*
* - статистически достоверные отличия (р < 0,05) по сравнению с исходным уровнем
дозе 5-6 мкг/(кг·мин) приводит не только к увеличению УИ
и СИ, снижающихся при блокаде ускоряющих нервов
сердца, но и восстанавливает сосудистый тонус преимущественно в зоне эпидурального блока без значительного
возрастания ОПСС.
Выводы:
1. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости
сопровождается артериальной гипотонией, требующей
медикаментозной коррекции вазопрессорами.
2. Применение эфедрина у больных пожилого и старческого возраста не гарантирует стабильности гемодинамики при высоком нейроаксиальном блоке, приводит к развитию выраженной тахикардии и нарушениям ритма.
3. Использование титрованной инфузии мезатона при
эпидуральной блокаде позволяет обеспечивать стабильность артериального давления, однако у пожилых больных нередко приводит к перегрузке левого желудочка
вследствие значительного возрастания ОПСС.
4. Внутривенная инфузия дофамина со скоростью 5-6
мкг/(кг·мин) позволяет восстановить сосудистый тонус в
зоне симпатического блока и поддерживает удовлетворительную сократительную способность миокарда на фоне
блокады ускоряющих нервов сердца.
5. Методом выбора коррекции гипотонии при эпидуральной блокаде верхних грудных сегментов следует признать титрованную инфузию дафамина.
Литература
Анализ полученных результатов показал, что применение эфедрина не гарантирует стабильности гемодинамики при эпидуральном блоке. Неконтролируемые колебания артериального давления, тахикардия и нарушения
ритма делают этот препарат малопригодным у больных
старших возрастных групп, большинство из которых имеют сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы. О неудовлетворительных результатах использования эфедрина для коррекции гипотонии при нейроаксиальной блокаде сообщают и другие авторы [11].
Титрованная инфузия мезатона позволяет достаточно
надежно удерживать артериальное давление на заданном уровне за счет существенного увеличения ОПСС.
Выраженное увеличение постнагрузки отражается на сократительной способности миокарда пожилых пациентов,
приводя к снижению сердечного выброса и нарушению
периферического кровообращения, о чем свидетельствовало уменьшение SpO2 на фоне нормальной оксигенации
артериальной крови.
Применение допамина при высокой эпидуральной
блокаде методом титрованной инфузии со скоростью 5-6
мкг/(кг·мин) позволяет обеспечивать надежную гемодинамическую поддержку, не вызывая выраженного повышения сосудистого сопротивления и не приводя к перегрузкам левых отделов сердца.
Мы склонны объяснять это дозозависимыми эффектами допамина. Известно, что допамин в дозе 2-8
мкг/(кг·мин)
проявляет
себя
как
агонист
β–
адренорецепторов, увеличивая сердечный выброс и
ударный объем крови без существенного влияния на сосудистый тонус [3]. Вместе с тем доказано, что денервированные структуры становятся более чувствительными к
своему медиатору [1]. Вероятно, сосуды в зоне симпатической медикаментозной денервации становятся чувствительными к низким дозам дофамина, в отличие от сосудов вне нейроаксиальной блокады. Поэтому дофамин в
1. Кеннон У., Розенблют А. Повышение чувствительности
денервированных структур.-М.:Медицина, 1951.-120 с.
2. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия.- СПб.:Санкт-Питербургское мед. издательство, 2000.-95 с.
3. Морган Дж. М., Михаил М.С. Клиническая анестезиология:
кн. 1/Пер.с англ. - М.-СПб.: БИНОМ,1998.-431 с.
4. Руководство по клинической анестезиологии /Под ред. Б.
Дж. Полларда; пер. с англ.- М.: МЕДпресс-информ, 2006.- 912 с.
69
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
5. De Tommaso O, Caporuscio A, Tagariello V. //European Journal
of Anaesthesiology 2002; 19: 705-716.
6. French G.W., White J.B., Howell S.J.//Br. J. Anaesth.1999;
83:475-477.
7. Jackson R., Reid J., Thorburn J.//Br. J. Anaesth.1995;75:262265.
8. Park G.E., Hauch M.A., Curlin F. et al.//Anesth. Analg.1996;
83:299-303.
9. Riley E., Cohen S., Rubenstein A.et al.// Anesth. Analg. 1995;
81:838.
10. Rout C.C., Rocke D.A.// Int. Anesth. Clin.1994; 32:117-135.
11. Webb A.A., Shipton E.A.//Can. J. Anaesth.1998; 45:367-369.
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕКУЩЕГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
А.В. Стаканов, Е.А. Поцелуев, Л.Н. Зиборова, И.Б. Заболотских, С.В. Григорьев
МЛПУЗ "Городская больница №1 им. Н.А. Семашко", Ростов-на-Дону,
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
микум 0,05 мг/кг, кетопрофен 1,4-1,8 мг/кг, атропин 0,01 мг/кг),
индукция кетамином 1,5-2 мг/кг, промедолом 0,5-0,7 мг/кг, дормикумом 0,08–0,1 мг/кг. Поддержание анестезии пропофолом, кетамином в виде непрерывной инфузии с помощью инфузомата
«ВЭДА-5», фентанилом болюсно.
В предоперационном периоде пациентам выполнялась пункция и катетеризация эпидурального пространства по общепринятой методике на уровне L1–L2. Эпидуральный катетер проводился
на 5 см краниально с введением тест-дозы – 4 мл 0,5 % раствора
маркаина.
Показатели центральной гемодинамики фиксировали исходно при поступлении в реанимацию для предоперационной подготовки, после премедикации, после интубации трахеи (перед разрезом), 1-й час операции, 2-й час операции, 3-й час операции (с
интервалом 5 минут) – всего шесть этапов.
В предоперационном периоде, а так же во время операции
больным проводился неинвазивный мониторинг систолического,
диастолического и среднего артериального давления, частоты
сердечных сокращений, ЭКГ, сатурации гемоглобина кислородом, центральной и периферической температуры тела (аппаратом РМ-8000). Расчётным методом определяли СДД, УИ, СИ,
ОПСС.
Волемический статус пациентов оценивался по результатам
измерения центрального венозного давления, контроля почасового диуреза, патологических потерь, уровня гематокрита.
Для оценки интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) использовали непрямой метод измерения внутрибрюшного давления
(ВБД) в мочевом пузыре. На этапах подготовки больных к операции мы измеряли ВБД при поступлении в реанимационное отделение, после катетеризации эпидурального пространства с введением местных анестетиков и непосредственно после операции.
За критерий диагностики синдрома ИАГ принимали ИАГ 15 мм Hg
и более [3].
Активное развитие анестезиологии и интенсивной терапии сделало возможным проведение оперативных
вмешательств у наиболее тяжёлых контингентов больных. В связи с этим, в целях оптимизации анестезиологического пособия, актуальными остаются вопросы, связанные с объективной и оперативной оценкой тяжести состояния пациентов. Шкалы оценки тяжести состояния учитывают физиологические показатели на момент поступления, и оценка прогноза строится без учёта проводимой
терапии. Между тем, известно, что не сам факт повреждения органа решает степень компенсации или декомпенсации, а ответ организма на повреждение и на проводимую терапию являются важнейшим критерием для характеристики декомпенсации и, соответственно, прогностической оценки [2,4]. С этой точки зрения актуальна проблема выбора методов интегральной оценки функциональных состояний, компенсаторно-адаптационных возможностей регуляторных систем и стрессорной устойчивости в изменяющихся условиях внешней и внутренней
среды организма. Таким методом является регистрация
сверхмедленных физиологических процессов (СМФП).
Многочисленными исследованиями показаны реальные
возможности использования мониторинга сверхмедленных биопотенциалов (СМБ) в прогнозировании течения
анестезии у больных с тяжёлой хирургической патологией
желудочно-кишечного тракта.
Цель исследования. Определить особенности течения анестезии при различном текущем функциональном
состоянии у больных с острой толстокишечной непроходимостью (ОТКН).
Результаты и обсуждение. Исходно, у больных ОТКН
выявлено повышение внутрибрюшного давления, что соответствовало 1 ст. интраабдоминальной гипертензии в 1й и 2-й группах и 2 ст. интраабдоминальной гипертензии в
3-й группе (медиана/мин-макс).
После катетеризации эпидурального пространства и
симпатолитического действия вводимых местных анестетиков во всех трёх группах отмечено умеренное снижение
ВБД, более заметное у пациентов 1-й и 3-й групп. После
ушивания операционной раны уровень ВБД имел тенденцию к увеличению, наиболее выраженную во 2-й группе в
сравнении с исходным уровнем ИАГ.
При поступлении в реанимационное отделение у
больных всех групп отмечена тенденция к тахикардии,
снижению работы сердца (более выраженное в 3-й группе), центрального венозного давления на фоне повышения общего периферического сосудистого сопротивления,
олигурии. В процессе предоперационной подготовки во
всех группах была тенденция к нарастанию УИ, СИ, нормализации ЦВД, снижению ОПСС, увеличение темпа диуреза, имевшее достоверные межгрупповые различия.
Материал и методы исследования. Исследования выполнены у 52-х пациентов, в возрасте от 63 до 82 лет, оперированных в экстренном порядке по поводу обтурационной ОТКН, обусловленной
раком
толстой
кишки.
Операционноанестезиологический риск оценивался по классификации МНОАР
и соответствовал 4-5 степени. Тяжесть состояния пациентов
оценивалась по шкале АРАСНЕ-III и составила 66–75 баллов.
В комплекс предоперационного обследования была включена
регистрация (СМБ) по стандартной методике с определением
уровня бодрствования по величине ОП [1]. Согласно уровню фонового ОП пациенты были разбиты на 3 группы. 1-я группа (n=22)
− пациенты со значениями фонового ОП от –15 до –30 мВ (уровень компенсации), 2-ю группу (n=18) составили пациенты с высокими негативными значениями ОП – от –31 до –65 мВ (уровень
субкомпенсации), в 3-ю группу (n=12) включены больные с низкими негативными и позитивными величинами фонового ОП – от
+12 до –14 мВ (уровень декомпенсации).
В 1-й группе предоперационная подготовка проводилась в
течение 2,5–3,5 часов, во второй группе от 3-х до 5-6-и часов,
сроки проведения предоперационной подготовки в 3-й группе
определялись продолжительностью стабилизации системной
гемодинамики и восстановления диуреза и составили 5 – 8 часов.
Пациентам всех групп осуществлялась стандартная премедикация внутримышечно за 40 минут до начала анестезии (дор-
70
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Таблица 1
Динамика изменения ВБД на этапах исследования
ВБД
Этап исследования
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Исходно
12,51 (10,67–13,98)
11,8 (9,56 – 17,6)
16,19 (14,6 – 20,97)1
После эпидур. блока
10,3 (7,8 – 11,4)*
11,04 (9,9 – 15,45)
14,72 (12,88 – 19,13)* 1,2
*1
После операции
13,24 (11,8 – 14,72)
16,2 (12,14 – 18,76)
17,29 (13,98 – 21,34)1
*
1,2
- p<0,05 по отношению к исходным величинам; - p<0,05 межгрупповые различия (кр. Крускала-Уолисса)
Таблица 2
Пред- и интраоперационная инфузия с учётом ЦВД и диуреза
Показатели
ЦВД (мм вод.ст.)
Инфузия (мл/кг/час)
Диурез (мл/час)
группы
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Этапы
Предоперационный период
10/
10/
0/0-0
Исходно
0-30
0-15
60/
40/
40/
12,8/
13,1/
14,8/
120/
551/
19,61,2/
Перед вводным
*
*
*
30-80
35-70
20-60
10,211,813,690-160
20-70
10-35
наркозом
14,6
15,5
16,9
Этапы
Интраоперационный период
1
50/
16,2/
13,2/
18,52/
50/
30/
40/
40/
20 /
1-й час
*
*
20-60
10-40
14,512,116,320-80
15-50
20-60
40-70
анестезии
18,2
14,0
20,2
50/
301,2/
15,8/
15,3/
16,2/
70/
70/
50/
50/
2-й час
*
*
30-70
20-50
14,313,814,030-90
20-90
10-70
40-60
анестезии
16,2
16,5
17.5
45/
401/
11,3/
17,51/
16,81/
165/
701/
301,2/
65/
3-й час
*
*
40-60*
30-60
8.5-12,0
16,515,480-210
15-110
10-60
40-80
анестезии
22,4
22,5
*
- p<0,05 по отношению к исходным величинам; 1,2- p<0,05 межгрупповые различия (кр. Крускала-Уолисса)
Тип кровообращения в 1, 2-й группах гипокинетический
гиподинамический нормотонический, в 1-й группе – эукинетический нормодинамический нормотонический.
После интубации трахеи у пациентов исследуемых
групп отмечается нарастание тахикардии, снижение ударного и сердечного индексов, умеренный рост ОПСС. Тенденция к тахикардии и увеличению СДД во 2-й группе на
первом часу анестезии обусловило потребность в увеличении дозы фентанила и дипривана. Обращает внимание
снижение ЦВД на 1-м часу операции, что можно объяснить как относительной гиповолемией на фоне вазодилатационного эффекта эпидуральной блокады и общих анестетиков, так и нивелированием внутрибрюшной гипертензии в результате лапаротомии и, как следствие этого,
снижением давления в малом круге кровообращения. Это
потребовало увеличения темпа инфузии в 3-й группе, где
с первого часа анестезии для поддержания приемлемых
гемодинамических параметров требовался больший темп
инфузии в сравнении со 2-й группой.
В дальнейшем, со 2-го по 3-й час анестезии, у пациентов 2, 3-й групп отмечается снижение ударного и сердечного индексов, нарастание ОПСС, уменьшение почасового диуреза. Наметившаяся тенденция к брадикардии к 3му часу анестезии, возможно, также объясняется симпатоблокирующим действием эпидурального блока, в сочетании с ваготропным эффектом дипривана. Выраженное
угнетение сердечной деятельности на фоне периферической вазоконстрикции на 3-м часу операции во 2-й и 3-й
группах потребовало снижения дозы маркаина и увеличе-
ния темпа инфузии в сравнении со 2-м часом операции.
Тип кровообращения - гипокинетический гиподинамический гипертонический.
В 1-й группе с 1-го по 3-й час также отмечены явления,
характерные для симпатолитического эффекта эпидуральной блокады (урежение ЧСС, относительное снижение СДД), однако, значимых различий между гемодинамическими параметрами по сравнению с исходными величинами не выявлено. Преходящее снижение СИ на
втором часу анестезии может быть связано со снижением
ЧСС, а не с уменьшением УИ. Тип кровообращения – гипокинетический нормодинамический нормотонический.
Таким образом, проведённое исследование подтверждает
данные литературы о взаимосвязи между сверхмедленными биопотенциалами головного мозга и функциональным состоянием организма при острой абдоминальной
патологии.
Выводы.
1. У больных острой обтурационной толстокишечной
непроходимостью, в зависимости от текущего функционального состояния, в группах субкомпенсации и декомпенсации на 3-м часу анестезии следует ожидать усиления гиподинамии кровообращения с развитием синдрома
«малого выброса».
2. У пациентов острой обтурационной толстокишечной
непроходимостью с различным текущим функциональным
состоянием выявлена внутрибрюшная гипертензия разной степени выраженности с тенденцией к нарастанию
после оперативного вмешательства.
71
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Таблица 3
Гемодинамический профиль на этапах исследования
Этапы
ПараГруппы
метры
1
2
3
4
5
1-я
99/73-114
92/80-106
116/90-120*
102/74-141
95/77-120
2-я
ЧСС
92/64-120
92/60-114
94/58-122
82/60-1081
99/56-1151
1
1,2
1
1
3-я
83/54-96
81/78-96
94/55-118
101/76-118
83/60-111
*
87/73-107
105/84-131
89/47-143
1-я
92/63-113
88/57-122
1
*
97/83-107
2-я
110/70-120
100/78-132
97/65-143
86/64-135
СДД
1
*1,2
*1
100/72-105
87/83-94
77/65-104
78/44-144
3-я
95/80-125
26/17-50
28/10-48
28/16-42
1-я
29/20-40
39/23-46*
1
1
33/22-431
2-я
29/22-46
33/24-41
32/13-58
29/15-51
УИ
30/29-401
27/15-392
28/5-472
29/22-44
3-я
27/23-35
3,5/2,0-4,6*
2,8/1,9-5,9
1-я
2,9/1,8-3,7
2,7/0,9-6,2
2,6/1,4-4,2
2-я
СИ
2,9/1,9-4,7
3,0/2,0-4,1
2,9/1,1-5,8
2,6/0,9-4,3
2,9/1,4-4,31
1,2
1
2
2,7/1,8-3,2*
3-я
2,4/1,4-2,6
2,4/0,5-4,1
2,4/1,3-4,3
2,6/2,3-3,1
1-я
1589/
1111/
1467/
1298/
1447/
728-2462
848-2408*
846-2715
699-4884*
853-2968
2-я
1920/
1592/
1470/
1513/
1515/
ОПСС
1031-2673
904-2285
1224-2723*
734-3256
964-4008*
3-я
1881/
1573/
1479/
1664/
1702/
1475-3007
1362-3036
1219-2006*
508-12450
675-2567
*
- p<0,05 по отношению к исходным величинам; 1,2- p<0,05 межгрупповые различия (кр. Крускала-Уолисса)
6
85/73-112*
72/58-100*1
1
72/55-102
87/72-122
93/77-115
94/84-127
29/11-39
1
25/14-35
29/16-422
2,5/0,8-4,0
1,9/0,9-3,3*1
2,2/1,0-3,7
1580/
855-4902
2018/
1248-38831
2201/
1103-5430*1
Таблица 4
Фармакологическое обеспечение анестезии
Препарат
1-я группа
2-я группа
3-я группа
1
6,9/4,79-8,0
5,50/2,44-6,45
1час
5,09/2,63-8,14
*
*
3,45/1,6-4,0
2,28/1,22-3,77
2час
2,56/1,33-4,55
1,92/1,11-3,61*
1,81/0,0-3,61*
2,28/1,33-3,23
3час
1час
2,07/1,07-3,03
2,41/1,82-4,31
1,61/1,13-4,03
Диприван
2час
1,55/0,66-2,42
2,41/1,6-4,311
1,43/0,8-2,92
(мг/кг/час)
*
1
*2
3час
1,18/0,78-1,52
2,09/1,76-2,41
1,23/1,13-1,33
1
2
1час
0,49/0,38-1,45
1,2/1,0-2,07
0,63/0,33-1,42
Кетамин
2час
0,49/0,38-1,45
1,33/0,59-2,241
0,64/0,47-0,972
(мг/кг/час)
*
3час
0,38/0,3-0,58
0,9/0,0,59-1,2
0,17/0,1-0,33
0,07/0,04-0,08
0,06/0,05-0,08
1час
0,06/0,04-0,07
*
*
*
0,02/0,01-0,02
0,03/0,02-0,06
2час
0,03/0,02-0,04
Ардуан (мг/кг/час)
*
*
*
0,01/0,01-0,02
0,02/0,01-0,02
0,0/0,0-0,0
3час
10/8-15
1час
9/6-15
12/8-15
Маркаин 0,25 %
*2
5/4-8
2час
7/5-10
10/7-12
(мл/час)
*
4/3-5*
3час
8/6-10
6/5-8
*
- p<0,05 по отношению к исходным величинам; 1,2- p<0,05 межгрупповые различия (кр. Крускала-Уолисса)
Фентанил
(мкг/кг/час)
Литература
1. Заболотских И.Б. Физиологические основы различий функ-
биопотенциалов. Вестник интенсивной терапии. – 2006. – №5.
– с.264-271.
3. Гельфанд Б.Р., Хрипун А.И., Чадаев А.П., Проценко Д.Н.,
Махуова У.Б. Синдром интраабдоминальной гипертензии. Перитонит. М.: Литера – с.116-125.
4. Sicignano A., Giudici D. Customization of SAPS II for the assessment of severity in Italian ICU patients. Minerva Anestesiol. 2003 Mar;
66(3):139-45. PMID: 10817003
циональных состояний у здоровых и больных лиц с разной толерантностью к гиперкапнии и гипоксии: Автореф. дис. докт.
мед. наук. – СПб 1993.
2. Заболотских И.Б., Арзуманян В.М., Клевко В.А. Эффективность шкал оценки тяжести состояния и сверхмедленные биопотенциалы в прогнозе летальности у гастроэнтерологических больных. Модернизация шкал с учётом сверхмедленных
АНЕСТЕЗИЯ СЕВОФЛЮРАНОМ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
М.В. Чумаков, Н.Ю. Зверева, А.В. Дублев, А.А. Ефремов, Я.Б. Бранд, В.Х. Тимербаев
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Распространенность ишемической болезни сердца
(ИБС) в России постоянно увеличивается [4]. Общность
морфологического субстрата нестабильной стенокардии и
инфаркта миокарда, приводящая, зачастую, к невозможности проведения четкого разделения между этими остро
развивающимися состояниями, способствовала распространению со второй половины 90х годов прошлого столетия такого определения, как «острый коронарный синдром» ОКС [8] или «острое расстройство коронарного
кровообращения» (ОРКК). Понятие ОРКК включает в себя
72
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
зависимости от динамики артериального давления. Параллельно
осуществляли внутривенное введение фентанила 2,5-3,5 мкг/кг.
Ингаляция Севорана у 2 пациентов сопровождалась умеренным
кашлем и психомоторным возбуждением. Интубацию трахеи проводили после наступления миоплегии на фоне введения эсмерона в принятых дозировках (0,9 мкг/кг). С момента выключения
сознания и до интубации трахеи больным проводилась принудительная вентиляция легких через маску. Базисная анестезия
поддерживалась ингаляцией севофлюрана от 0,5 до 2,0 МАК в
зависимости от этапа операции, в потоке свежего газа 1,5-2,0
л/мин при содержании кислорода в дыхательной смеси 50 % и
внутривенным введением фентанила в дозе 2,5±0,3 мг/кг/час.
Миорелаксация проводилась эсмероном в дозе 3,5±0,05
мкг/кг/мин. ИВЛ осуществлялась наркозно дыхательным комплексом Datex-ohmeda (фирмы Datex-Engstron, Финляндия) в
режиме умеренной гипервентиляции.
У больных исследуемой группы показатели центральной гемодинамики регистрировались на следующих этапах: 1 - до введения в анестезию, 2 - во время вводного наркоза, 3 - после интубации трахеи, 4 - через 10 минут после интубации, 5 - после
стернотомии, 6 - перед ИК, 7 - после ИК, 8 - в конце операции.
Гемодинамический и метаболический мониторинг проводили в
режиме «on-line» с помощью модуля M-CaiOV монитора AS/5
(DATEX-Ohmeda, Финляндия).
Статистическую обработку материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ STATISTICA-6, используя методы дисперсионного и корреляционного анализа. Вычисляли
среднее значение (М), стандартное отклонение (s), ошибку средней величины (m). Разницу средних величин оценивали с помощью непараметрического метода (критерии Вилкоксона), и признавали ее достоверной при вероятности р<0,05. Зависимости
между анализируемыми показателями оценивали с помощью
коэффициента Спирмана и Кендалла r, признавая выявляемые
связи достоверными при вероятности р<0,05.
любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать у больного острый инфаркт или
нестабильную стенокардию, и используется при первом
контакте с пациентом еще до постановки окончательного
диагноза. В зависимости от клинического течения и характера повреждения миокарда тактика лечения ОРКК
может варьировать от традиционной медикаментозной
терапии до инвазивного вмешательства, включающего
ангиопластику и аортокоронарное шунтирование (АКШ) [1,
2, 5]. Весьма сложным и до конца неясным остается вопрос о хирургическом лечении ОРКК [7]. Нет окончательного мнения о выборе оптимального метода анестезии
при операциях неотложной реваскуляризации миокарда
[3]. Хорошо известно, что ингаляционные анестетики обладают способностью снижать потребность миокарда в
кислороде. Севофлуран незначительно подавляет сократительную функцию миокарда, снижает сосудистое сопротивление и артериальное давление, не вызывая синдрома обкрадывания коронарного кровотока [6, 9, 10].
Поэтому применение данного препарата при операциях у
пациентов с острым расстройством коронарного кровообращения является перспективным.
Цель работы: разработка и оценка методики анестезии с применением севофлюрана при экстренных операциях коронарного шунтирования у больных острыми расстройствами коронарного кровообращения.
Материал и методы исследования. В 2006 году в отделе
неотложной кардиохирургии НИИ СП им Н.В. Склифосовского
было проведено 127 операций коронарного шунтирования в условиях анестезии севофлюраном (Севораном), из них 95 вмешательств выполнено у больных с ОРКК. В настоящее исследование включены 18 мужчин среднего возраста 56,5±2,4 года, оперированных на сердце по поводу ОРКК в экстренном и отсроченном порядках. По данным ЭКГ острая ишемия миокарда отмечалась у 7 пациентов, у 2 больных был острый Q-образующий инфаркт миокарда (ОИМ), еще у 2 – Q-необразующий ОИМ, подтвержденный динамикой кардиотропных ферментов. По данным
суточного Холтеровского мониторирования у 6 пациентов от 5 до
15 раз отмечались эпизоды снижения сегмента ST, а у 1 больного 21 раз фиксировалась безболевая депрессия сегмента ST до 3
мм. Критерием для оперативного вмешательства при ОИМ считалось тотальное поражение коронарного русла. По данным коронаровентрикулографии критическое поражение ствола левой
коронарной артерии, либо его эквивалент был у 14 (78 %) пациентов. Фракция изгнания левого желудочка у пациентов исследуемой группы колебалась от 30 до 62 %, в среднем составляя
45±2 %. У 10 (55 %) пациентов в анамнезе был инфаркт миокарда, у 2 (10 %) – с исходом в аневризму левого желудочка. Оперативное вмешательство проводилось в объеме аорто- и маммарокоронарного шунтирования, а у 4 пациентов сопровождалось
эндартерэктомией из коронарных артерий, и у 2 – резекцией
аневризмы левого желудочка. Среднее количество дистальных
анастомозов составило 4,4. Искусственное кровообращение (ИК)
проводили в условиях гипотермии (28-32°С) и фармакохолодовой
кардиоплегией раствором «Консол». Длительность ИК и ишемии
миокарда составили 97±6 и 58±4 минут соответственно.
Больные с ОРКК подавались в операционную из палаты интенсивной терапии в сопровождении анестезиолога при постоянной внутривенной инфузии препаратов нитроглицерина (изокет
2,1-3,0 мкг/кг/мин) и гепарина – 2500 Ед/час, под мониторным
контролем (АД, ЭКГ, Sat) после премедикации реланиумом
0,125±0,04 мг/кг и промедолом 0,25±0,01 мг/кг внутримышечно.
Показатели гемодинамики и газообмена больных во время
транспортировки были стабильными. В операционной под местной анестезией им пунктировали и катетеризировали лучевую
артерию. Вводная анестезия осуществлялась комбинированным
способом: путем ингаляции Севорана через лицевую маску и
внутривенного введения фентанила и миорелаксантов. Подачу
Севорана проводили в потоке свежего газа до 8 л/мин с быстрым
повышением концентрации анестетика до 8 об %. После выключения сознания пациента концентрацию анестетика снижали в
Результаты исследования и их обсуждение. Исходные показатели центральной гемодинамики у больных с
ОРКК были нормальными (таблица 1).
Выключение сознания на фоне ингаляции Севорана и
введения фентанила сопровождалось достоверным
(p<0,05) снижением АДср на 14 %, СИ - на 17 %, ИУРЛЖ на 25 %. В то же время отмечалась тенденция к увеличению ЦВД на 20 %, ДЛАср на 11 %, ДЗЛК на 27 % (p>0,05).
Таким образом, ингаляция Севорана на фоне внутривенного введения фентанила приводила к умеренному в пределах допустимых величин снижению показателей центральной гемодинамики, что особенно важно у данной
категории больных. У больных с ОРКК во время интубации трахеи чрезвычайно важно предупредить как развитие гипертензии и тахикардии, так и гипотонии и брадикардии, приводящих к повышенному потреблению кислорода на фоне увеличения работы миокарда, либо к критическому снижению коронарного кровотока. В этот период
у больных отмечалось статистически достоверное
(p<0,05), но клинически не значимое увеличение ЧСС на
16 % (с 62±2 до 72±2,8 уд/мин), снижение ИУРЛЖ и
ИУРПЖ на 37 % и 42 %, уменьшение КПД и тенденция к
снижению ИОПСС на 14 % (p>0,05), АД - на 9 %, ИОЛС на 10 % (р>0,05). Через 10 минут после интубации трахеи
показатели центральной гемодинамики оставались стабильными, КПД выросло на 21 % (р<0,05 в сравнении с
исходом). Введение в анестезию больных высокого риска
с острым расстройством коронарного кровообращения
комбинированным способом при помощи ингаляции севофлюрана и внутривенного введения фентанила и миорелаксантов не сопровождалось значительными скачками
показателей центральной гемодинамики. Умеренное снижение КПД во время начала индукции не вызывало серьезных последствий. Однако, более выраженное снижение
коронарного кровотока у данной категории больных может
представлять значительную опасность и требует повы-
73
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
лось на 15 % (p<0,05), ДЛА - на 25 % (p<0,05), ДЗЛК - на
45 % (p< 0,05), при этом VO2I увеличился на 7 %. КПД было ниже нормы на 9 % (p>0,05). Стабильность основных
показателей гемодинамики и кислородного баланса, отсутствие ишемический изменений ЭКГ позволяет сделать
вывод о том, что использование севофлюрана в дозе 0,5–
1,5 МАК в сочетании с рекомендованными дозами опиатов обеспечивает хорошую управляемость и адекватный
уровень анестезии у больных с низкими резервами коронарного кровообращения на доперфузионном этапе операции.
шенного внимания со стороны анестезиолога в связи с
угрозой развития критической ишемии миокарда. На наиболее травматичных этапах операции (разрез кожи, стернотомия) анестезия поддерживалась повышенной концентрацией севофлюрана до 1-1,5 (1,2±0,1) МАК. При этом
параметры гемодинамики статистически значимо не отличались от предыдущих этапов. В период с момента выделения внутренней грудной артерии и до начала ИК доза
подаваемого севофлюрана колебалась от 0,5 до 1 МАК (в
среднем 0,6±0,2) при потоке свежего газа 1,5-2,0 л/мин. К
моменту канюляции аорты ЧСС увеличилась на 11 % по
сравнению предыдущим этапом (p<0,05), АДср. уменьши-
Таблица 1
Показатели центральной гемодинамики у больных с ОРКК
ЧСС
65±2
62±2
72±2,8*
10 мин
после ИТ
77±6,0*
70±2,3*
78±2,7* **
90±3,2* **
Адср
92±2
79±2,5*
72±2,9*
88±4
89±2
76±1,2* **
77±1,5*
78±2,1*
ЦВД
6±1
8±1
8±1
7±1
7±1
5±0,4*
7±0,7**
9±0,7* **
ДЛАср
18±1
20±1
18±2
19±1
17±1
13±0,7* **
19±1,1**
17±1
ДЗЛК
10±2
12±2
12±2
12±1
11±1
6±0,8* **
10±1,0**
9±1
2,9±0,1
2,4±0,1*
2,6±0,1
2,6±0,2
2,6±0,1
2,9±0,2
3,7±0,2* **
3,2±0,2* **
исход
СИ
УИ
вводный наркоз
интубация трахеи
стернотомия
перед ИК
после ИК
конец
операции
84±2,1*
44±2
40±2
36±1,6*
35±1,9*
37±1,6*
39±2,6*
41±2
39±2
ИОПСС
2440±101
2447±153
2101±104
2401±139
2650±133
2009±131*
1593±94* **
1821±104*
ИОЛСС
274±26
248±27
237±25
204±22*
204±22*
211±18
208±20
215±18
ИУРЛЖ
48±3
36±1,9*
30±1,8*
38±2,8*
39±1,8*
37±2,2* **
37±2,1*
37±2,0*
ИУРПЖ
8±1
7±1
5±0,5*
6±1
5±0,5*
4±0,4* **
7±0,7**
4±0,4* **
КПД
55±2
51±4
43±3* **
58±3**
52±3
53±3
44±3* **
54±2**
VO2I
83±10
88±12
94±15*
100±10*
104±14*
DO2I
513±96
554±194
549±131
451±108* **
460±103*
*р<0,05 по сравнению с исходным этапом
**р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом
Выводы:
1. У больных с острыми расстройствами коронарного
кровообращения применение комбинированного способа
вводной анестезии путем быстрой ингаляции Севорана и
внутривенного введения фентанила и миорелаксантов
позволяет обеспечить гладкую индукцию, предупредить
развитие гипотонии или гипердинамии на этапе интубация
трахеи и избежать критического снижения коронарного
кровотока, или увеличения потребности миокарда в кислороде.
2. Базисный наркоз Севораном обеспечивает стабильное течение анестезии в до и постперфузионном периодах и позволяет избежать выраженных скачков гемодинамики. Наблюдающееся при этом снижение КПД может представлять определенную опасность для больного
и требует принятия своевременных мер со стороны анестезиолога по предотвращению развития критической
ишемии миокарда.
3. Стабильность основных показателей гемодинамики
и транспорта кислорода, отсутствие ишемический изменений на ЭКГ позволяет сделать заключение о том, что
использование Севорана в дозах 0,5 – 1,5 МАК в сочетании с опиатами, обеспечивает хорошую управляемость и
создает адекватный уровень анестезии у пациентов с
ОРКК при операциях коронарного шунтирования.
В период ИК больным проводилась внутривенная анестезия путем постоянной инфузии пропофола (3 мг/кг/час)
и фентанила (1,3±0,3 мкг/кг/час). После окончания ИК ингаляцию севофлюрана в концентрации 0,3-0,4 МАК, начинали к моменту завершения наложения проксимальных
анастомозов, после того, как ЕТСО2 достигало значений
24-26 мм рт. ст. C окончания этапа искусственного кровообращения наблюдались достоверное повышение ЧСС,
ЦВД, ДЛАср, ДЗЛК и СИ. АДср. не изменилось. При этом
абсолютные значения показателей оставались в пределах нормальных величин. На момент окончания перфузии
отмечен наименьший уровень КПД, значение которого
соответствовало 83 % от такового на предыдущем этапе
(р<0,05).
В период завершения операции ингаляция Севорана
осуществлялась в дозе 0,4±0,02 МАК. После проведения
остеосинтеза прекращалось введение фентанила и миорелаксантов, и с целью послеоперационного обезболивания проводилась инфузия ненаркотического анальгетика
«Перфалган» в дозе 1000 мг. В конце операции на 8 этапе
исследования показатели гемодинамики больных оставались стабильными. К моменту перевода больных из операционной у них появлялись признаки сознания, проявляющиеся реакцией на обращенную речь открыванием
глаз. Экстубация производилась в отделении реанимации
и интенсивной терапии через 2-3 часа после окончания
операции.
74
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы общей и регионарной анестезии
Литература
сосудистые заболевания. X Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва, ноябрь 2004г. Том 5, №11,
стр.67.
#
6. Abbott Laboratories. Sevoflurane NDA 20-478, Stude 26 (sevo-92010). Data on file.
7. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevarion Myocardial Infarction. A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina). JACC 2000; 36: 9701062.
8. Albes J. M., Gross M., Franke U. // Ann. Thorac. Surg. – 2002. –
Vol. 74. – P. 102-108.
9. Ebert T.J., Harkin C.P., Muzi M. Cardiovascular responses to sevoflurane: a review. Anesth Analg. 1995. Dec.81. Suppl. 6S: S11-22.
10.Rodig G., Keyl C., Wiesner G., et al. Effect of sevoflurane and
isoflurane on systemic vascular resistance: use of cardiopulmonary
bypass as a stude model. Br/ Anaesth. 1996 Jan; 76 (1): 9-12.
1. Агапов А.А., Тарасова Л.В., Ширяев А.А., Акчурин Р.С. Факторы риска коронарного шунтирования при нестабильной стенокардии // Кардиология, 1996, №11, стр.49 -53.
2. Акчурин Р.С., Бранд Я.Б., Ширяев А.А., Долгов И.М., Мазанов
М.Х. и др. Актуальные вопросы хирургического лечения пациентов с острыми расстройствами коронарного кровообращения // Кардиология – 2005, Том 45, №3 с. 46-52.
3. Никифоров Ю.В., Спирочкин Д.Ю. Обезболивание при остром
коронарном синдроме. // Российский кардиологический журнал.2004.-Т2.№46.- С.80-86
4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно- сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине XX столетия:
тенденции,
возможные
причины,
перспективы.//Кардиология. -2000.-№6.- С.4-6.
5. Россейкин Е.В., Сколец А.А., Садыков В.И., Барбухати К.О.
Хирургическая тактика при остром коронарном синдроме //
Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-
75