современные подходы к лечению патологии репродуктивной

Рецепт. - 2006. - №5.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПАТОЛОГИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ
СИСТЕМЫ, ВЫЗВАННЫХ АССОЦИАЦИЯМИ ПРОСТЕЙШИХ, БАКТЕРИЙ И
ВИРУСОВ.
Кулага О.К., Костюк С.А., Михалевич С.И.
Стремительное развитие науки, проявляющееся во внедрении новых прогрессивных
методик диагностики, изучении изменений биологических свойств и разновидностей
ранее имевшихся инфекций, открывает необходимость поиска и разработки новых
подходов к лечению, казалось давно изученных заболеваний.
Современные исследования отечественных и зарубежных ученых, занимающихся
изучением эпидемиологических и микробиологических особенностей циркулирующих в
настоящее время в человеческой популяции видов возбудителей, вызывающих патологию
репродуктивной системы (2,5) показывают, что в течение последних 5 – 10 лет произошло
значительное изменение как морфологических свойств патогенов, зачастую затрудняющее
диагностику инфекций, так и связанное с этим изменение других биологических свойств.
К ним можно отнести способность усиливать патогенность в ассоциациях с другими
возбудителями, изменять «классические» клинические проявления, а также измененную
устойчивость к антибактериальным средствам.
Научные исследования, проведенные ранее показали, что особенностью современного
течения инфекционного процесса является ассоциированный характер поражения, то есть
одновременное присутствие нескольких этиологически значимых возбудителей, часто
относящихся к разным таксономическим группам, например – вирусы, бактерии,
простейшие. При этом, одновременное их присутствие способно значительно изменить
клинические проявления вызываемых ими заболеваний, поскольку при ассоциативном
характере поражения происходит изменение патогенности каждого возбудителя и часто в
сторону еѐ увеличения. В последние годы отмечается увеличение числа микст-инфекций,
при которых происходит изменение вирулентности каждого возбудителя, длительности
инкубационного периода и клинических проявлений заболевания. Частота
воспалительных процесов, вызванных моно-инфекциями, составляет в настоящее время
от 4 до 12% (4). Так, по данным А.Ф. Пухнер (2006) удельный вес ассоциированных форм
инфекций достигает 70%. Наши исследования, проведенные
у женщин с
воспалительными процессами гениталий, показывают, что уровень сочетанного
инфицирования колеблется в пределах 77-96%, в зависимости от изучаемой патологии и
спектра патогенов, ее вызывающих (6).
Изучение роли ассоциированных инфекций (герпес, хламидии, уреаплазмы) в патологии
мочеполовых органов у мужчин провел Э.С.Балуянц (1991), который установил, что у
мужчин с воспалительными заболеваниями мочеполовых
органов хламидийная
урогенитальная инфекция выявляется в 36% случаев, уреаплазменная – в 40,5%,
хламидийно-уреаплазменная – в 23,4% случаев, ассоциированная герпетическохламидийно-уреаплазменная – в 36,4%. Автор обращает внимание на 100% поражение
семейных пар и отмечает, что у мужчин хронические уретриты и простатиты, вызванные
ассоциированными инфекциями чаще имеют асимптомное и субклиническое течение (1).
Часто практикующие врачи в своей работе встречают больных, страдающих
скрытыми, персистентными, инаппарантными, абортивными формами хламидиоза,
трихомоноза, микоплазмозов и вирусных инфекций, относя их к болезням невыясненной
этиологии, так как бактериологические и микробиологические обследования пациентов
не дают возможности выявить возбудителей, а общепринятые методы антибактериальной
терапии часто оказываются безуспешными. В таких случаях предлагается необоснованное
проведение многократных курсов антибиотиков, как правило, с тем же эффектом.
Подобный подход
является одним из механизмов формирования
генетической
устойчивости возбудителей к антибактериальным средствам, что значительно осложняет
дальнейшее лечение больных. Немаловажную роль при назначении лечения имеет
понимание механизмов резервирующей роли трихомонад в отношении бактерий и
вирусов, обладая способностью сохранять их в себе, она значительно затрудняет
возможность излечения от этих инфекций.
Поводом задуматься над необходимостью проведения дополнительных, более
информативных методов лабораторной диагностики может явиться рецидивирующий
воспалительный процесс придатков, эрозия шейки матки, кондиломы половых органов,
бактериальный вагиноз и другие проявления инфекционного воздействия на
репродуктивные органы.
Необходимо отметить, что в настоящее время проблема лечения заболеваний
репродуктивной системы вызванных ассоциациями возбудителей изучены недостаточно.
Актуальными остаются вопросы, связанные с разработкой подходов эффективной борьбы
с этими инфекциями.
На сегодняшний день, основными направлениями в лечении ассоциированных форм
инфекций, по данным научных исследований, широко представленных в монографиях
(3,6) является одновременное лечение
антибиотиками, противовирусными и
иммуномодулирующими лекарственными средствами. Авторы предлагают поэтапность,
как способ применения антибиотиков различного спектра действия. На первом этапе ими
проводится парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия
(цефалоспорины, фторхинолоны) на срок до 10 дней с целью санирующего действия на
вторичную инфекцию и благоприятного влияния на вирусные инфекции. После первого
этапа, когда происходит стихание воспалительных процессов, предлагался второй этап
специфического лечения
заключающийся в использовании повторного курса
антибиотиков с применением пероральных
таблетированных средств (группа
тетрациклинов, рифампицин, фторхонолоны, цефалоспорины) на срок до 7 дней в
сочетании с местным применением мазевых противовирусных лекарственных средств и
иммуномодуляторов на протяжении 2 недель.
Изменение биологических
свойств микроорганизмов, а также симбиотическое
взаимодействие их в организме человека, сформировавшееся в течение последних
десятилетий диктует необходимость разработки новых подходов к лечению. Они должны
оптимизировать показания к назначению антибиотиков широкого спектра действия,
исключить полипрагматический подход к лечению, когда эффект от одновременного
назначения множества лекарственных препаратов становится уже сложно
прогнозируемым.
Целью нашей работы явилась разработка новых подходов к лечению женщин с
патологией репродуктивной системы, ассоциированной с микст-инфекциями,
поражающими репродуктивную систему, с учетом изменения биологических свойств
возбудителей и особенностей современного эпидемиологического процесса.
Материалы и методы.
Нами обследовано 535 женщин, имеющих различные проявления воспалительных
процессов гениталий (аднексит, цервицит, эрозия шейки матки, дисплазия шейки матки,
вагинит и др.). В качестве используемых метолов лабораторной диагностики применялись
полимеразная цепная реакция (ПЦР), посев на культуру клеток МсСоу, посев на культуру
клеток Vero, реакция иммунофлюоресценции (РИФ), электронная микроскопия. В
качестве обязательного диагностического подхода было сочетание двух либо трех
различных методов диагностики для наиболее корректного установления этиологического
фактора заболевания. Культуральные и микроскопические методики проводились на базе
НИИ Эпидемиологии и микробиологии, ПЦР исследования - на базе ЦНИЛ БелМАПО.
Материалом для исследования являлись соскобы эпителиальных клеток из уретры,
цервикального канала, содержимое заднего свода влагалища. Изучалось наличие
следующих возбудителей – Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma
genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Herpes I, II, HPV 16,18 типов.
Результаты и обсуждение.
Обследование женщин показало, что основным этиологическим фактором в
возникновении воспалительных процессов гениталий с настоящее время являются не
моно-инфекции, а микст-инфекции в различных ассоциациях. Преобладающими в них
соответственно частоты встречаемости являются уреаплазменно-трихомонадная и
хламидийно-трихомонадная микст-инфекция, затем идут ассоциации различных видов
микоплазм.
Что касается вирусной инфекции, то она обнаруживается лабораторными методами
более чем у 90% больных. Клинические проявления вирусного поражения у обследуемых
женщин чаще всего выражались в виде вестибулярного папилломатоза, более или менее
выраженного кондиломатоза вульвы, маркеров герпетической инфекции на вульве и
малых половых губах. Редко отмечалось манифестное течение герпетической инфекции.
Учитывая современную особенность течения инфекционного процесса, перед нами
стояла задача разработать подходы к лечению форм инфекций, вызванных ассоциациями
бактерий, простейших и вирусов. Предыдущий опыт лечения таких больных показал
целесообразность поэтапного подхода к элиминации отдельных таксономических групп
возбудителей. Это в первую очередь связано с отказом от полипрагматического подхода к
лечению, когда назначается одновременно большое количество лекарственных средств,
имеющих разностороннее фармакологическое действие. Оправданность такого пути
видится еще и в том, что он способствует профилактике аллергических реакций, рост
которых в последние годы обращает на себя пристальное внимание.
В связи с вышесказанным нами разработана поэтапная схема элиминации патогенных
возбудителей в различных ассоциациях бактерий, простейших и вирусов:
I этап - элиминация этиологически значимой патогенной протозойной флоры
(трихомонада);
II этап - элиминация этиологически значимой патогенной бактериальной флоры (
хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и другие виды);
III этап – элиминация вирусной инфекции (онкогенные типы герпетической группы
вирусов, папилломавирусы).
Первый этап лечения отражает необходимость предусмотреть возможность
резервирующей роли простейших в отношении бактерий и вирусов. Антипротозойное
лечение назначалось нами с учетом возможного и наиболее вероятного хронического
течения трихомонадной инфекции. Принимая во внимание тот факт, что клинических
проявлений острого трихомоноза не наблюдалось ни в одном случае, при назначении
лечения пациентки учитывались клинические признаки, косвенно указывающие на
длительность воспалительного процесса гениталий, то есть, наличие эрозии или других
фоновых процессов шейки матки, хронического воспалительного процесса придатков,
доброкачественных образований матки и придатков, признаки вирусного поражения
гениталий и др. При наличии анамнестических указаний на длительное течение
воспалительного процесса и неоднократное и безуспешное лечение, пациентке
назначалось более длительное лечение. В соответствии с вышеуказанными критериями,
по длительности курса антипротозойной терапии все пациентки условно были разделены
на 2 группы:
1 группа – длительность лечения составила в среднем 10 дней;
2 группа – длительность лечения составила в среднем 20 дней.
При лечении использовались препараты нитроимидазолового ряда - орнидазол,
ниморазол, тинидазол. Назначались они в общепринятых суточных дозах ( 500 мг 2 раза в
сутки) в сочетании с энзимами, иммуномодуляторами и гепатопротекторами, а также
местное лечение ( 500 мг нитроимидазолов на ночь во влагалище). Препараты
метронидазола назначались только в виде местного лечения. В целом переносимость
лечения пациентками была хорошей. Контрольные исследования проводились не ранее
чем через 40 дней после окончания лечения и приурочивались к эстрогеновой фазе
менструального цикла. В качестве контроля излеченности применялся ПЦР метод.
Результаты показали, что эффективность проведенного лечения в 1 группе составила 43%,
а во 2 группе – 94%. При обнаружении возбудителя в контрольных исследованиях
повторный курс лечения назначался сразу же. Исследования показывают, что в настоящее
время в клинике преобладают хронический бессимптомный трихомоноз и
трихомонадоносительство, которые сложнее поддаются лечению, что диктует
нобходимость в проведении более длительных и по необходимости - повторных курсов
лечения.
Дополнительным фактором, имеющим большое значение в достижении хорошего
результата при лечении является соблюдение полного полового покоя на протяжении
всех этапов лечения и в промежутках между ними. Наш опыт лечения половых партнеров
показывает, что применение презервативов в процессе проведения лечения в большинстве
случаев (87%) приводит к реинфекции. Чаще в данном случае страдают женщины, ввиду
анатомических особенностей расположения уретры и благоприятной возможности
попадания в нее инфекции с контаминированных наружных половых органов и
презерватива.
Второй этап лечения включает в себя комплекс медикаментозных мероприятий,
направленный на удаление этиологически значимой патогенной флоры. Как правило, это
хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная инфекции и ассоциированные с ними
условно-патогенные возбудители, которые в условиях микстинфекций проявляют
патогенные свойства, усиливая клинические проявления заболевания. В данном случае
целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия, оказывающих
влияние на указанные группы возбудителей. Препаратами выбора являются макролиды,
фторхинолоны и тетрациклины. Общий курс лечения может колебаться от 17 до 24 суток,
препараты назначаются с учетом общепризнанных подходов к назначению
антибактериальных средств. Одновременно с антибиотиками мы практикуем назначение
иммуномодуляторов, гепатопротекторов, противогрибковых препаратов и местного
лечения (по показаниям).
В целях предупреждения неэффективности лечения, обусловленной генетической
устойчивостью возбудителей к антибактериальным препаратам, нами проводилось
дополнительное исследование проб для выявления генетических детерминант
устойчивости к применяемым антибиотикам. Исследования показали, что у 83% больных
имеется
генетическая
устойчивость
возбудителей
к
группе
антибиотиков
тетрациклинового ряда. Контроль излеченности после второго этапа лечения проводился
по принципам аналогичным первому этапу. При проведении лечения указанным
способом, контрольные исследования показали, что уровень элиминации патогенных
возбудителей достигнул 97%.
На третьем этапе лечения после предварительной элиминации патогенной
протозойной и бактериальной флоры, мы назначали курс противовирусной терапии.
Подобный подход к лечению позволил нам добиться элиминации вирусной инфекции у
73% пациенток уже после первого курса противовирусной терапии. Дифференцированная
специфическая противовирусная терапия назначалась такими препаратами, как валтрекс,
виролекс, ациловир в средних терапевтических дозировках. Дифференцированный подход
проявлялся в длительности курса лечения, которая может варьировать от 20 дней до 2
месяцев, и подходам к местному и хирургическому лечению.
Одновременно с женщиной рекомендовано проведение лечения полового партнера у
уролога, учитывая влияние указанных возбудителей на морфофункциональное состояние
уретры и предстательной железы.
Всем 535 пациенткам было назначено дифференцированное поэтапное лечение, с
учетом выделенных возбудителей. Результатом проведенной терапии явилось излечение
от воспалительных процессов гениталий различной степени выраженности, а также
медикаментозное и неинвазивное излечение эрозии шейки матки у 55% женщин,
имевших данную патологию. Причем значительное клиническое улучшение наступало
уже после первого этапа – противотрихомонадного лечения. Полная эпителизация
эрозированной поверхности шейки матки в большинстве случаев наступала после
заключительного
этапа
лечения,
что
подтверждалось
кольпоскопическими
исследованиями.
У 26% пар, проходивших поэтапное лечение микст-инфекций, ассоциированных с
первичным и вторичным бесплодием
возникла беременность, завершившаяся
нормальными срочными родами.
Выводы
Современный подход к лечению патологии репродуктивной системы, вызванной
ассоциацией простейших, бактерий и вирусов состоит в поэтапном подходе к элиминации
каждой таксономической группы возбудителей в соответственной последовательности. В
процессе лечения таким способом достигается значительный терапевтический эффект
(неинвазивное медикаментозное излечение эрозии шейки матки, ликвидация длительно
текущих воспалительных процессов гениталий и других проявлений микробного и
вирусного поражения гениталий).
Только поэтапное лечение с дифференцированным подходом к каждому пациенту в
отдельности поможет решить проблему терапии ассоциированных форм инфекций,
способствуя снижению гинекологической заболеваемости женщин с одновременной
санацией мужчин, у которых воспалительные процессы урогенитальной сферы могут
длительно протекать скрыто, без выраженной симптоматики.
Подобный подход к лечению патологии репродуктивной системы, вызванной
ассоциацией простейших, бактерий и вирусов, явится одним из путей решения
демографической проблемы в нашей стране, будет способствовать профилактике и
лечению первичных и вторичных форм бесплодия, часто возникающих на фоне скрыто
текущих воспалительных процессов гениталий.
Литература
1. Балуянц Э.С. Этиологическое значение ассоциированных инфекций в
патологии мочеполовых органов у мужчин. Клинико-иммунологические
особенности, диагностика, лечение.// Автореф. дис. д.м.н., - М.-1991.
2. Клименко Б.В., Авазов Э.Р., Барановская В.Б., Степанова М.С. Трихомониаз у
женщин и детей.- Издат. «Русская графика»,- 2001.- 185с.
3. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные
заболевания гениталий. // Руководство для врачей.- М,- 2003.- С 365 – 379.
4. Кулага О.К. распространенность ИППП у женщин с проявлениями
воспалительного процесса гениталий.// Материалы международной научнопрактической конференции «Современные подходы к диагностике, лечению и
профилактике инфекций, передаваемых половым путем»,- Гродно.- 2005.С.134-135.
5. Морфологические особенности уретральных амебовидных и безжгутиковых
форм Trichomonas Vaginalis и подходы к их элиминации. /Полещук Н.Н.,
Кулага О.К., Скворцова И.Ю. и др.// Материалы международная научнопрактической конференции «Экология человека в постчернобыльский
период».- Минск,2005.- С. 105-108.
6. Пухнер А.Ф., Козлова В.И. Скрытые формы генитального герпеса и
урогенитального хламидиоза.- «Триада-Х».- М.,2006.- 110С.