Поражение надколенника

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПОРАЖЕНИЕ НАДКОЛЕННИКА
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Поражение надколенника
2. Код протокола:
3. Код(ы) по МКБ-10:
М 22.0 Привычный вывих надколенника
М 22.1 Привычный подвывих надколенника
М 22.2 Нарушение между надколенником и бедренной костью
М 22.3 Другие поражения надколенника
М 22.9 Поражение надколенника неуточненное
4. Сокращения, используемые в протоколе:
АО – акционерное общество
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
DHS - Dynamic Hip Screw
DCS - Dynamic condylar screw
КТ – компьютерная томография
НИИТО – научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ПТИ – протромбиновый индекс
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма
5. Дата разработки протокола: 2014 год
6. Категория пациентов: взрослые
7. Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей
практики, терапевты.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и
уровни доказательств
Классы рекомендаций
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного
воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу
пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного
воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение
неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
Уровни доказательства эффективности
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или
мета-анализа
В – результаты одного рандомизировнного клинического исследования или крупных
нерандомизированных исследований
С – Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований,
ретроспективных исследований, регистров.
8. Определение: Поражения надколенника – смещение надколенника в латеральную
сторону [1].
9. Клиническая классификация: [2]
• врожденный вывих надколенника;
• приобретенный вывих надколенника.
10. Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: нет
Показания для плановой госпитализации:
• болевой синдром;
• неоднократные вывихи надколенника;
• нарушения функции пораженной конечности (ограничения движения в коленном
суставе).
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• рентгенография коленного сустава.
11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном
уровне: нет.
11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при
направлении на плановую госпитализацию:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• рентгенография коленного сустава;
• реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови
• биохимический анализ крови (печеночные пробы, мочевина, креатинин, белок и его
фракции, остаточный азот, ПТИ, фибриноген, время и длительность кровотечения);
• ЭКГ.
11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• рентгенография коленного сустава.
11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном
уровне: нет.
11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
нет.
12. Диагностические критерии.
12.1 Жалобы:
• на частые вывихи надколенника в латеральную сторону;
• ограничения движения в коленном суставе.
Анамнез: болен с рождения или после перенесенной травмы, безуспешные
консервативные лечения.
12.2 Физикальное обследование:
• смещение надколенника в латеральную сторону в покое или при сгибании.
12.3 Лабораторные исследования
• отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.
12.4 Инструментальные исследования:
• рентгенография коленного сустава в двух проекциях: латеропозиция надколенника,
изменение наружного мыщелка бедра.
12.5 Показанием для консультации специалистов
• консультация отоларинголога, стоматолога с целью выявления очагов хронической
инфекции);
• консультация кардиолога (при изменениях на ЭКГ);
• консультация инфекциониста при сопутствующих инфекционных заболеваниях.
13. Цель лечения: восстановление правильного положения надколенника.
14. Тактика лечения:
14.1 немедикаментозное лечение:
Режим в зависимости от тяжести состояния:
• Режим 1 – постельный режим;
• Режим 2 – ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
• Режим 3 – ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и
выход на улицу;
• Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей
патологии.
14.2.Медикаментозное лечение (таблица1):
Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для
профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются
антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин
при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия
метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям
Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде
операций настоятельно рекомендована [3,4,5,6]. Изменение перечня антибиотиков для
периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического
мониторинга в стационаре.
Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен
или кеторолак; парацетамол).
НПВС в целях обезболивания назначается перорально [7].
НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин
до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное
введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости
концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией [6],
исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение).
НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями
из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора
будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного
тракта.
Не следует комбинировать НПВС между собой.
Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [6].
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при повреждениях
голеностопного сустава (за исключением анестезиологического сопровождения)
№
1
Препарат,
формы выпуска
Дозирование
Длительность
применения
Местноанестезирующие препараты:
0,25%,0,5%,
1 раз при
Прокаин
1%, 2%. Не
поступлении
более 1 г.
пациента в
стационар или
при обращении в
амбулаторнополиклиническую
службу
Антибиотики
Уровень
доказатель
ности
1
Цефазолин
1 г. в/в
2
Гентамицин
3 мг/кг в/в
3
Ванкомицин
1 г. в/в
4
1 раз за 30IA
60 минут до
разреза кожных
покровов; при
хирургических
операциях
продолжительнос
тью 2 часа и более
– дополнительно
0,5-1 г во время
операции и по
0,5-1 г каждые 68 часов в течение
суток после
операции.
1 раз за 30IА
60 минут до
разреза кожных
покровов. Менее
300 мг в/в
болюсно 3-5 мин,
Более 300 мг – в/в
инфузия в 100 мл
физ. раствора в
течение 20-30 мин
1 раз за 2 часа до IА
разреза кожных
покровов.
Вводится не более
10 мг/мин;
продолжительнос
ть инфузии
должна быть не
менее 60 мин.
Опиоидные анальгетики
Разовая доза
1-3 сут.
Трамадол
раствор
для для в/в
инъекций
введения
100мг/2мл по 2 составляет 50мл в ампулах
100 мг. При
50 мг в капсулах, необходимости
таблетках
дальнейшие
инъекции
возможны через
30-60 мин, до
IА
5
6
7
8
максимально
возможной
суточной дозы
(400мг). При
пероральном
применении
дозирование
как и при в/в.
Вводят в/в, в/м, 1-3 сут.
Тримеперидин
раствор для
п/к 1 мл 1%
инъекций 1% в
раствора, при
ампулах по 1 мл необходимости
можно
повторить через
12-24ч.
Нестероидные противоспалительные средства
суточная доза
Длительность
Кетопрофен
раствор для
при в/в
лечения при в/в
инъекций 100
составляет 200- не
должна
мг/2мл в ампулах 300 мг (не
превышать
48
по 2 мл
должна
часов.
150мг
превышать 300 Длительность
пролонгированн мг), далее
общего
ый в капсулах
пероральное
применения не
100мг в таб. и
применение
должна
капс.
пролонгирован превышать 5-7
ные капсулы
дней
150мг 1 р/д,
капс. таб. 100
мг 2 р/д
В/м введение
В/м и в/в
Кеторолак
Раствор
для взрослым
применение не
инъекций
для рекомендуемая должно
внутримышечног начальная доза превышать 2 дней.
о
и составляет 10
При пероральном
внутривенного
мг, с
применении не
введения
последующим
должна
30 мг/мл
повторением
превышать 5 дней.
Таблетки 10 мг
доз до 30 мг
каждые 6 часов
до
максимальной
суточной дозы
90 мг/день.
По 500-1000мг 3-5 дней
Парацетамол
500мг таблетки
3-4 раза в день
IC
IIaB
IIaB
IIaB
14.2.1. Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
• прокаин 0,5%
Нестероидные противовоспалительные средства:
• кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней
• парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней
Дополнительный перечень: нет
14.2.1. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
• прокаин 0.5%
Антибиотики:
• цефазолин 1гр вм х 3 раза в день в течении 7 дней
• гентамицин 80мг х 2 раза вм в течении 5-7 дней
• ванкомицин 1гр вв х 1 раз
Опиоидные анальгетики:
• трамадол 50мг х 2 раза вм в течении 3 дней
• тримеперидин 1% 1,0мл один раз в день в течении 3 дней
•
•
•
•
•
Нестероидные противовоспалительные средства:
кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней
кеторолак 10мг вм х 2 раза в день в течении 3 дней
парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ирригационные растворы для разведения медикаментов:
натрия хлорид
декстроза
14.3. Другие виды лечения:
14.3.1. другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
• ношение ортопедических изделии (брейс. ортез).
14.3.2. другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
• наложение гипсовой лонгеты;
• наложение циркулярной гипсовой повязки;
• ношение ортопедических изделии (брейс. ортез).
14.3.3. другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: нет
14.4 Хирургическое вмешательство:
14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
в амбулаторных условиях оперативные вмешательства не проводятся.
14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
• транспозиция собственной связки надколенника, укрепляющие перемещения
близлежащих сухожилий;
• трансплантация надколенника;
• другие восстановительные и пластические манипуляции на кости надколенника;
• стабилизация надколенника;
• другая транспозиция сухожилия.
14.5 Профилактические мероприятия:
Профилактика травматизма: нет необходимости
14.6. Дальнейшее ведение:
Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:
•
механотерапия для восстановления объема движений в суставах;
•
в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной
гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
- изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность
напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество
повторений 8-10 за одно занятие;
- активные многократные сгибания и разгибания пальцев кистей, а так же
упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с
последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
- упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса
различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному
придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц
сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые
движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
- упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной
конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации
репаративных процессов в зоне повреждения;
- упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики
оперированной конечности;
- облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с
самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.
Рекомендации:
• контрольные рентгенологические снимки проводятся на 2, 6 и 12 месяце после
операции;
• проведение иммобилизации сроком 1-12 недель.
Диспансеризации подлежат.
15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и
лечения:
• устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;
• восстановление двигательной функции конечности на 4-10 неделе после операции:
1)
2)
3)
4)
Индекс Бартела – выше 85 баллов;
MRC- scale – от 3 баллов;
Индекс Карновского – 80 баллов;
Гониометрия – менее 80% от нормы.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук РГП на ПХВ
«Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», заместитель
директора по клинической работе
2. Тажин Кайрат Болатович – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Научноисследовательский институт травматологии и ортопедии», заведующий отделением
ортопедии №2
3. Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, PhD АО
«Медицинский университет Астана», и.о. зав. кафедрой клинической фармакологии и
фармакотерапии
17. Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.
18. Рецензенты: Набиев Ергали Нугуманович – кандидат медицинских наук АО
«Медицинский университет Астана», профессор кафедры травматологии и ортопедии
19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года
и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем
доказательности.
20. Список использованной литературы:
1. Оперативная ортопедия. Мовшович И.А. – М.: Медицина, 2006. – 448 с.
2. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. – Том 2. - М.: Медицина
– 1997. – 322 с.
3. Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish
Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009
4. Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally
effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg.
2009 Apr;249(4):551-6.
5. Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и
антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина,
С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр.
6. Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D,
Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH.
Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of
Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references]
7. BNF 67, April 2014 (www.bnf.org)