Антибактериальная терапия больных с острой абдоминальной

Антибактериальная терапия больных с острой абдоминальной патологией
Переяслов А.А., Иванкив Т.М.
Львовский национальный медицинский университет им. Даниила Галицкого
Реферат. В работе проанализированы результаты применения комбинированного
введения Гепацефа и Амицила у 46 пациентов с острой хирургической патологией
органов брюшной полости, в частности 27 больных острым некротическим панкреатитом,
9 — острой эмпиемой желчного пузыря, 6 — с разлитым гнойным перитонитом и 4 — с
бактериальными абсцессами печени. Анализ результатов исследования показал высокую
клиническую эффективность (82,9%) комбинированного применения этих препаратов у
этой категории больных, а также низкое количество (8,7%) побочных эффектов.
Ключевые слова: Гепацеф, Амицил, абдоминальная патология.
Summary. Results of combined infusion of Gepacef with Amicil in 46 patients with acute
surgical pathology of abdominal cavity (27 patients with necrotizing pancreatitis, 9 — with acute
empyema of gall bladder, 6 — with extensive purulent peritonitis, and 4 — with bacterial liver
abscesses) were analyzed in this study. Analysis of results of this investigation confirmed the
high (82.9%) clinical efficacy of the combined applying these remedies in patients with surgical
pathology and low rate (8.7%) of side-effects.
Key words: Gepacef, Amicil, abdomen, surgical pathology.
Гнойно-септические осложнения являются одной из основных причин летальных
исходов среди пациентов с острой абдоминальной патологией [5], поэтому адекватная
антибиотикотерапия и профилактика является обязательной у этих больных. Широкое
использование в клиниках антибиотиков способствует появлению и распространению
антибиотикорезистентных бактерий [6]. Среди резистентных бактерий превалируют
метициллинорезистентные Staphylococcus aureus, коагулазоотрицательные стафилококки,
ванкомицинорезистентные
энтерококки
и
цефтазидиморезистентная
Pseudomonas
aeruginosa [7], растет также частота карбпинеморезистентной Klebsiella pneumonia [2].
Все это предопределяет необходимость использования комбинаций антибиотиков и
применения других путей их введения.
Вид исследования. Открытое проспективное рандомизированное методом «слепого
конверта» исследование (без placebo и без сравнения с другими антибактериальными
препаратами).
Материал и методы. В основу работы положены результаты лечения 46 больных с
острой абдоминальной патологией, которые находились на лечении во ІІ хирургическом
отделении Львовской областной клинической больницы в течение января–февраля 2006
года. У 27 (58,7%) из этих пациентов диагностирован острый некротический панкреатит, у
9 (19,6%) — острая эмпиема желчного пузыря, у 5 (10,9%) — разлитой перитонит на фоне
острого аппендицита, у 4 (8,7%) — бактериальные абсцессы печени и у 1 (2,2%) —
гнойный перитонит, предопределенный перфорацией толстой кишки.
В лечении всех пациентов использовали комбинацию антибактериальных препаратов
цефаперазон (Гепацеф — ОАО «Киевмедпрепарат») амикацин (Амицил — ОАО
«Киевмедпрепарат»). У 10 пациентов с некротическим панкреатитом Гепацеф вводили
интраартериально, у 4 пациентов с бактериальными абсцессами печени совмещали
внутривенные инфузии Гепацефа и Амицила с введением этих препаратов в полость
абсцесса, у остальных больных использовали традиционное внутривенное введение
препаратов. У больных острым некротическим панкреатитом Гепацеф использовали в
дозе до 6 г/сут, у других больных 2–4 г/сут, а Амицил — 1 г/сут.
Эффективность лечения оценивали по следующим критериям:
- отличные: полное исчезновение клинико-лабораторных признаков активности
гнойно-септического процесса;
- хорошие: полное исчезновение клинических признаков и значительное улучшение
лабораторных показателей, которое не требовало изменения антибактериальной терапии;
- удовлетворительные: частичное улучшение клинико-лабораторных признаков,
которое требовало расширения объема медикаментозного или хирургического лечения;
- неудовлетворительные: отсутствие позитивной динамики или нарастания клиниколабораторных признаков гнойно-септического процесса.
Кроме того, у больных острым панкреатитом критерием эффективности лечения
было отсутствие появления вторичного инфицирования, которое определяли с помощью
чрескожной
тонкоигольчатой
пункции
под
контролем
ультрасонографии
или
компьютерной томографии со следующей бактериоскопией и бактериологическим
исследованием для определения аэробных, анаэробных бактерий и грибов. Для
бактериологического исследования брали операционный материал (секвестры).
Результаты и обсуждение. На время госпитализации у всех пациентов отмечено
наличие признаков синдрома системного воспалительного ответа (высокая температура
тела, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение частоты
дыхания).
Среди пациентов с некротическим панкреатитом развитие инфицирования выявлено
у 4 (14,8%) больных. При интраартериальном пути введения антибиотиков появление
гнойно-септических осложнений диагностировано лишь у одного (10%) пациента, тогда
как при традиционной (внутривенной) терапии эти осложнения развились у 3 (17,6%)
больных (р<0,05). Развитие инфицирования у 3 пациентов отмечено в течение первых 10
суток, а у одного — в течение второй недели заболевания. У этих пациентов, по данным
компьютерной томографии, диагностировано субтотальное поражение поджелудочной
железы. Использование амикацина для профилактики гнойно-септических осложнений у
больных
острым
аминогликозиды
некротическим
плохо
панкреатитом
проникают
в
нецелесообразно,
паренхиму
поджелудочной
поскольку
железы
и
парапанкреатичческую клетчатку [4], однако применение комбинации цефаперазона с
амикацином
для
послеоперационного
лаважа
некротических
участков
является
эффективным, поскольку все штаммы микроорганизмов были чувствительными к этим
антибактериальным препаратам (таблица). Кроме того, Амицил высокоэффективен
относительно грамположительных бактерий, в частности Staphylococcus spp., которые
часто предопределяют вторичное инфицирование у больных некротическим панкреатитом
[1].
Таблица
Результаты бактериологического исследования
Микрофлора
Количество Штаммы,
больных
Штаммы,
чувствительные чувствительные
к цефаперазону
к амикацину
Острый некротический панкреатит (n=4)
Escherichia coli
2
2
2
Pseudomonas aerogeneus
1
1
1
Escherichia coli + Enterococcus spp. +
1
1
1
Candida
Острая эмпиема желчного пузыря (n=9)
Escherichia coli
3
2
2
Enterobacter spp.
3
2
3
Pseudomonas aerogeneus
2
2
1
Proteus spp.
1
1
1
Перфоративный аппендицит (n=5)
Escherichia coli
2
2
1
Escherichia coli + Enterobacter spp.
2
1
1
Escherichia coli + Bacteroides fragilis
1
1
0
Бактериальные абсцессы печени (n=4)
Klebsiella spp.
2
1
0
Escherichia coli
1
1
1
Proteus spp.
1
1
0
Перфорация толстой кишки (n=1)
Proteus vulgaris + Moraxella lacunata
1
1
1
+ Enterobacter spp.
Среди пациентов с некротическим панкреатитом у двух инфицирование было
вызвано E. coli, еще у одного она присутствовала в ассоциации микроорганизмов, а у
одного
—
Pseudomonas
aerogeneus.
Таким
образом,
инфузии
Гепацефа,
как
интраартериальные, так и внутривенные, являются патогенетически обоснованными, хотя
интраартериальный путь эффективнее. Гепацеф, который является цефалоспориновым
антибиотиком ІІІ поколения, проявляет свои бактерицидные свойства относительно этих
микробов, а появление резистентных штаммов E. сoli к цефалоспоринам ІІІ поколения
остается ниже 6% во многих странах Европы [3].
У больных с острой эмпиемой желчного пузыря 75% штаммов E. сoli и Enterobacter
spp. (таблица) оказались чувствительными к цефаперазону и амикацину, что отразилось в
позитивной динамике клинико-лабораторных показателей (нормализация температуры
тела, уменьшение лейкоцитоза) в послеоперационный период. Лишь у одного пациента
эта
комбинация
оказалась
неэффективной,
что
заставило
перейти
на
другие
противомикробные средства. Хотя концентрация амикацина в желчи низкая, его
синергическое действие с цефалоспоринами обеспечило эффективность лечения у 88,9%
больных.
Подобные результаты получены и у пациентов с бактериальными абсцессами
печени:
у
одного
больного
идентифицирован
нечувствительный к Гепацефу и Амицилу.
штамм
Klebsiella
pneumoniae,
У пациентов с разлитым гнойным перитонитом противомикробная терапия
Гепацефом и Амицилом оказалась эффективной у 5 (83,3%) больных.
Побочные эффекты комбинированного введения Гепацефа и Амицила отмечены у 4
(8,7%) пациентов, в частности у трех возникла умеренная гипохромная анемия, а у одного
(с бактериальными абсцессами печени) — диарея, которая исчезла после уменьшения
дозы препаратов.
Результаты
наших
исследований
свидетельствуют,
что
при
использовании
комбинации цефаперазон + амикацин отличные и хорошие результаты получены у 82,9%
пациентов, удовлетворительные — у 6,4% пациентов с острой хирургической патологией
органов
брюшной
полости,
и
у
8,5%
больных
результаты
признаны
неудовлетворительными.
Выводы.
Основываясь
на
высокой
клинической
эффективности
(82,9%)
комбинированного применения Гепацефа и Амицила, это сочетание антибактериальных
средств можно рекомендовать для начального эмпирического лечения больных с острой
хирургической патологией органов брюшной полости. Для лечения больных острым
некротическим панкреатитом оптимальным путем введения цефаперазона являются
длительные
интраартериальные
инфузии
с
клинической
эффективностью
90%.
Бактерицидный эффект комбинации Гепацеф + Амицил обусловлен синергическим
действием этих препаратов и феноменом перекрытия противомикробного действия.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Переяслов А.А., Чуклін С.М., Іванків Т.М. та ін. Антибактеріальна терапія у
комплексному лікуванні некротичного панкреатиту // Хірургія України. — 2005.— №
1.— С. 92-95.
2.
Bratu S., Landman D., Haag R. et al. Rapid spread of carbapenem-resistant
Klebsiella pneumonia in New York City: A new threat to our antibiotic armamentarium //
Arch. Intern. Med.-2005.-Vol.165.-P.1430-1435.
3.
Europen Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. European
Antimicrobial Resistance Surveillance System Annual Report. 2003.
4.
Isenmann R., Büchler M.W., Friess H. et al. Antibiotics in acute pancreatitis //
Dig. Surg.-1996.-Vol.13.-P.365-369.
5.
Lizan-Garcia M., Garcia-Caballero J., Asensio-Vegis A. Risk factors for surgical
wound infection in general surgery: a prospective study // Infect. Control. Hosp. Epidemiol.1997.-Vol.18.-Р.310-315.
6.
Tiemersma E.W., Bronzwaer S.L., Lyytikainen O. et al. Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in Europe, 1999-2002 // Emerg. Infect. Dis.-2004.-Vol.10.-P.16271634.
7.
Wilcox M.H. Tigecycline and the need for a new broad-spectrum antibiotic class
// Surg. Infect.-2006.-Vol.7.-P.69-80.