Клиническая анатомия коронарных артерий при ишемической болезни сердца Бойко Д.И., Бойко Е.И. – студентки 4 курса ИГМУ Научный руководитель: доц., к.м.н. Галеева О.П. Цель работы Изучить возрастные и регионарные особенности сегментарных поражений коронарных артерий при ИБС, определяющих тактику современных реконструктивных и восстановительных вмешательств. Материалы и методы • Материалом исследования послужили 300 коронарографий больных ИБС, выполненных в 2010 году в ГУЗ Иркутской областной клинической больнице. • Для статистического анализа данных использована программа Statistica 6,0. Общая характеристика группы Средний возраст группы р ( ; , ; , ) 80 Распределение по полу 56,8 70 60 83% муж чины 17% No of obs ж енщины 50 40 30 20 10 0 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 возраст Распределение по возрасту у мужчин Распределение по возрасту у женщин p 140 18 55,8 16 120 14 61,4 100 80 No. of obs. No. of obs. 12 60 10 8 6 40 4 20 2 0 30 40 50 60 X <= Category Boundary 70 80 0 40 45 50 55 60 X <= Category Boundary 65 70 75 Сегментарная анатомия коронарных артерий Схема (руководство по коронарографии АСС/АНА ) Сегментарная анатомия коронарных артерий Левая коронарная артерия 1 А 2 Б 3 В 4 А‐ ствол левой коронарной артерии. • • • • Б‐ огибающая артерия. 1‐ задняя межжелудочковая ветвь. 2‐ветвь тупого края. В‐ передняя межжелудочковая артерия. 3‐ первая диагональная ветвь. 4‐ вторая диагональная ветвь. Левая коронарная артерия 2 1 3 5 4 6 7 3 1 – устье ЛКА 2 – ствол ЛКА 3 – ПМЖВ (передняя межжелудочковая ветвь) 4 – ДВ (диагональная ветвь) 5 – ОА (огибающая артерия) 6 – ВТК (ветвь тупого края ) 7 – ЗМЖВ (задне‐ межжелудочковая ветвь) Сегментарная анатомия коронарных артерий Правая коронарная артерия А Б В А – правая коронарная артерия. Б – задняя межжелудочковая ветвь. В – ветвь острого края Правая коронарная артерия 1 – ПКА (правая коронарная артерия) 2 – ЗМЖВ (задне‐ межжелудочковая ветвь) 3 – ВОК (ветвь острого края ) 1 3 2 Результаты исследований Частота поражений сегментов КА у больных ИБС в Иркутской области по данным коронарографий за 2010год. Ствол ЛКА 3% 18% 32% 3% 31% ПКА Средний сегмент ПКА 17% ствол ЛКА ПМЖВ ОА Проксим. сегмент ПМЖВ 13% Средний сегмент ПМЖВ 16% Результаты исследований Особенности поражения сегментов коронарных артерий в зависимости от пола. Ж (n=50) М(n=250) P (х2) Проксимальный сегмент ПКА 10 (20%) 52 (20,8%) 0,64 Средний сегмент ПКА 30 (60%) 167 (66,8%) 0,35 Дистальный сегмент ПКА 18 (36%) 90 (36%) 1,0 Задняя межжелудочковая ветвь ПКА 6 (12%) 10 (4%) 0,02 4 (8%) 30 (12%) 0,41 Проксимальный сегмент ПМЖВ 18 (36%) 128 (51,2%) 0,05 Средний сегмент ПМЖВ 31 (62%) 156 (62,4%) 0,95 Дистальный сегмент ПМЖВ 5 (10%) 23 (9,2%) 0,85 1-ая диагональная ветвь 6 (12%) 55 (22%) 0,28 2-ая диагональная ветвь 3 (6%) 19 (7,6%) 0,69 Проксимальный сегмент ОА 17 (34%) 84 (33,6%) 0,95 Средний сегмент ОА 20 (40%) 85 (34%) 0,89 1-ая ветвь тупого края 8 (16%) 38 (15,2%) 0,46 2-ая ветвь тупого края 2 (4%) 17 (6,8%) 0,37 Задняя межжелудочковая ветвь ОА ЛКА 1 (2%) 12 (0,4%) 0,37 Сегмент Ствол ЛКА Результаты исследований Частота поражения сегментов коронарных артерий в зависимости от возраста 90% 80% прокс.сег-т ПКА 70% сред.сег-т ПКА 60% дист.сег-т ПКА 50% ЗМЖВ ПКА 40% ствол ЛКА 30% сред.сег-т ПМЖВ 20% прокс.сег-т ОА 10% сред.сег-т ОА 0% до 45 46-55 56-65 >66 Результаты исследований Частота поражения сегментов коронарных артерий в зависимости от типа внутрисердечного кровообращения. Сегмент Правый тип (n=269) Левый тип (n=14) Смешанный тип (n=17) p Проксимальный сегмент ПКА 55 (20%) 3 (21%) 4 (24%) Средний сегмент ПКА 183 (68%) 8 (57%) 7 (41%) 0.02 Дистальный сегмент ПКА 102 (38%) 1 (7%) 5 (29%) 0.02 Задняя межжелудочковая ветвь ПКА 16 (6%) - - Ствол ЛКА 33 (12%) - 1 (6%) Проксимальный сегмент ПМЖВ 130 (48%) 4 (29%) 12 (71%) Средний сегмент ПМЖВ 168 (62%) 10 (71%) 9 (53%) Дистальный сегмент ПМЖВ 27 (10%) 1 (7%) - 1-ая диагональная ветвь 52 (19%) 5 (36%) 4 (24%) 2-ая диагональная ветвь 22 (8%) - - Проксимальный сегмент ОА 93 (35%) 4 (29%) 4 (24%) Средний сегмент ОА 92 (34%) 4 (29%) 9 (53%) 1-ая ветвь тупого края 42 (16%) 2 (28%) 2 (12%) 2-ая ветвь тупого края 18 (7%) 1 (7%) - Задняя межжелуд-ая ветвь ОА ЛКА 11 (4%) - 2 (12%) 0.02 0.06 Частота поражения сегментов коронарных артерий в зависимости от типа внутрисердечного кровообращения. Средний сегмент ПКА Проксимальный сегмент ПМЖВ Дистальный сегмент ПКА 1-ая диагональная ветвь ПМЖВ Результаты исследований Количественные поражения коронарных артерий 80% 67% 70% 60% 22% 50% 6 и более сегментов до 5-ти сегментов 40% 30% 20% 10% 32% 45% 0% до 3-х сегментов 3 сегмента и более до 3-х сегментов Результаты исследований Хирургическая тактика Аорто-коронарное шунтирование (АКШ ) 36% Стентирование «Гибридная» тактика (АКШ+стентирование) Нет данных 28% 1% 35% Результаты исследований Подход к хирургическому лечению больных ИБС в Иркутской области соответствует современным рекомендациям по хирургическому лечению (European Journal of Cardio‐thoracic Surgery 38, S1 (2010)): • При степени стеноза ствола левой коронарной артерии ≥50% 20 больным выполнено АКШ, стентирование не проводилось. При стенозе ПМЖА ≥70% и ПМЖВ и ОА ≥70% достоверно чаще выполнялось АКШ (p<0,05). • При многососудистом поражении со стенозами ≥50‐70% достоверно чаще выполнялось АКШ и МКШ (51%), чем стентирование (21%). • При двухсосудистом поражении при наличии проксимального стеноза ПМЖА ≥70% выполнялось АКШ. • При одиночных стенозах любой из коронарных артерий (кроме основного ствола ЛКА), при одиночных стенозах не более 2 коронарных артерий, при поражении среднего и дистального отдела ПМЖА достоверно чаще выполнялось стентирование (p<0,05). Выводы 1. 2. 3. 4. 5. Особенностью течения ИБС в Иркутской области является мультисегментарное поражение КА (до 5 сегментов). Риск развития атеросклеротического поражения КА существенно увеличивается после 55 лет. У больных ИБС выявляется более высокий процент поражения ПКА (32%). У женщин в бассейне ПКА преобладает поражение задней межжелудочковой ветви ПКА (р=0,02), а в бассейне ЛКА – поражение среднего сегмента ПМЖВ; у мужчин в бассейне ПКА преобладает поражение среднего сегмента ПКА, а в бассейне ЛКА – проксимального сегмента ПМЖВ (р=0,05). У больных ИБС с правым типом внутрисердечного кровообращения достоверно чаще поражаются средний и дистальный сегменты ПКА, у больных с левым типом – 1-я ДВ ПМЖВ, а со смешанным – проксимальный сегмент ПМЖВ. Это может быть связано с различными гемодинамическими нагрузками сегментарных артерий при разных типах кровообращения. Благодарим за внимание!