ОТЗЫВ официального оппонента доктора медицинских наук Алексея Николае-

ОТЗЫВ
официального оппонента доктора медицинских наук Алексея Николаевича Калягина на диссертационную работу Натальи Степановны Комендантовой «Клинико-диагностическое значение ферментов соединительно-тканного матрикса и цитокинов у больных ревматоидным артритом с гиперлипидемией», представленную к защите в диссертационный совет Д 208.007.04 при ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук по специальности 14.01.04 – Внутренние болезни (медицинские
науки).
Актуальность темы диссертации
Ревматоидный артрит – это одно из наиболее распространённых аутоиммунных ревматических заболеваний, приводящее к ранней инвалидизации
и преждевременной летальности. Хроническое иммунное воспаление вызывает гиперпродукцию «провоспалительных» цитокинов, активацию системы
протеолиза, которые запускают атеросклеротическое поражение сосудов у
больных ревматоидным артритом.
Концепция факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии у
больных ревматоидным артритом имеет некоторые особенности. Наряду с
традиционными факторами (возраст, пол, гиперлипидемия, уровень артериального давления и др.) необходимо учитывать и роль системного аутоиммунного воспаления. Сегодня нет единого подхода к оценке кардиоваскулярного риска у пациентов с ревматоидным артритом. Однако становится абсолютно ясно, что механизмы формирования сердечно-сосудистой патологии у
кардиологических больных отличаются от таковых у пациентов с аутоиммунными заболеваниями. В связи с этим особую ценность представляет анализ значения ферментов соединительно-тканного матрикса и цитокинов как
2
возможных предикторов кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом.
Несмотря на значительные успехи в терапии самого ревматоидного
артрита, нет общего подхода к профилактике и лечению сердечнососудистой патологии у данных больных. Исходя из патофизиологических
механизмов развития кардиоваскулярной патологии у пациентов с ревматоидным артритом, основной фокус внимания ведущих специалистов направлен на эффективное подавление иммунного воспаления и борьбу с традиционными факторами риска, в частности, гиперлипидемией. Сегодня хорошо
известны противовоспалительные и другие плейотропные эффекты статинов
и их вклад в снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений при
ревматоидном артрите. Однако до сих пор отсутствуют четкие показания к
назначению статинов у больных ревматоидным артритом, остаются открытыми вопросы своевременности, длительности и цели данной терапии.
Учитывая вышеизложенное, можно утверждать, что цель и задачи
представленного диссертационного исследования являются актуальными.
Научная новизна результатов исследования
Автором исследования впервые изучен вклад цитокинов и ферментов
протеолиза в патогенез ревматоидного артрита у пациентов с гиперлипидемией, бессимптомных по сердечно-сосудистой патологии. Проведена оценка
совокупности показателей липидного обмена, активности иммунного воспаления, включенных в исследование цитокинов и ферментов соединительнотканного матрикса и их взаимосвязи у больных ревматоидным артритом с
разной степенью гиперхолестеринемии. Показано, что при увеличении степени гиперхолестеринемии прямо пропорционально повышается уровень
изучаемых цитокинов и ферментов системы протеолиза.
Впервые определены уровни повышения матриксной металлопротеиназы-9 и комплекса матриксной металлопроеиназы-9 и её тканевого ингиби-
3
тора-2 у пациентов с гиперлипидемией без клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии. Выявлено, что наибольшее увеличение этих показателей характерно для больных ревматоидным артритом с более высокими
уровнями общего холестерина и его атерогенных фракций.
В соответствии с данными патогенетическими закономерностями автором выделена группа повышенного кардиоваскулярного риска, которая явилась целевой для назначения аторвастатина. Впервые изучена динамика концентраций матриксной металлопротеиназы-9 и комплекса матриксной металлопроеиназы-9 и её тканевого ингибитора-2 у пациентов с ревматоидным
артритом и гиперлипидемией. Доказано положительное влияние аторвастина
на липидный обмен, активность иммунного воспаления, цитокиновый профиль, металлопротеиназную активность, а, следовательно, и на кардиоваскулярный риск в целом у больных ревматоидным артритом с гиперлипидемией.
Практическая значимость диссертационной работы
Результаты исследования имеют несомненное практическое значение.
Полученные данные используются в учебном процессе при подготовке студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре госпитальной терапии и
фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Результаты исследования внедрены и освоены в практической медицинской деятельности кардиологического и ревматологического центров
Приморской краевой клинической больницы № 1 (г. Владивосток), терапевтического отделения Отделенческой клинической больницы на ст. Владивосток ОАО РЖД (г. Владивосток).
Обоснованность и достоверность основных положений и выводов
исследования
Достоверность полученных результатов и выводов основана на включении в исследование пациентов с верифицированными диагнозами, тща-
4
тельном формировании групп в соответствии с критериями включения и исключения, применении достаточного объема клинических, лабораторных и
инструментальных методов диагностики, детальном анализе полученных результатов, использовании современных методов статистической обработки.
Материалы и отдельные положения диссертации неоднократно были
представлены и обсуждены на научно-практических конференциях, конгрессах российского и международного значений. Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в отечественных и зарубежных печатных изданиях: 17 работ по теме диссертации, 2 из них в рецензируемых
научных журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией для
публикации основных результатов диссертационного исследования.
Общая характеристика работы
Диссертация написана в классическом стиле, состоит из введения, обзора литературных источников, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 127
страницах печатного текста и содержит достаточное количество таблиц и рисунков. Список литературы содержит 174 литературных источника, в том
числе 59 – отечественных и 115 – иностранных.
Введение соответствует предъявляемым требованиям, содержит все
необходимые разделы: четко обоснована актуальность, сформулированы
цель и задачи исследования, представлены положения, выносимые на защиту.
Анализ литературных источников охватывает основные современные
аспекты изучаемой проблемы. В обзоре представлены существующие точки
зрения и мнения различных авторов, что свидетельствует о способности автора к аналитическому мышлению и зрелой интерпретации научных фактов
и гипотез. Глубокое изучение литературы по актуальной проблеме позволило
5
диссертанту четко сформулировать цель и задачи собственного исследования.
В главе «Материалы и методы исследования» представлены группы
обследуемых лиц с учетом критериев включения и исключения, весь спектр
клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики. Выбор используемых методов соответствует поставленной цели и задачам диссертационной работы.
Главы результатов собственных исследований соответствуют намеченным задачам и в конечном итоге отвечают цели работы.
Автор последова-
тельно излагает полученные данные. В главе «Обсуждение результатов исследования» проводит их сравнительный анализ и интерпретацию, дает
обоснованные заключения.
Выводы основываются на фактическом материале, полученном в процессе работы, отражают суть данного исследования и соответствуют заявленным цели и задачам исследования.
Характеризуя рукопись в целом, можно отметить грамотный стиль изложения, ясное понимание автором предмета исследования, достаточную иллюстративность материала, четкую логическую связь между главами.
Содержание автореферата соответствует диссертации, содержит основные результаты, необходимые для суждения об обоснованности выводов.
Вместе с тем в работе имеются стилистические погрешности, что не
умаляет ее высокой научной и практической ценности, не сказывается на
достоверности и обоснованности выдвинутых на защиту положений.
В качестве замечаний можно выделить следующее:
1. Обращает на себя внимание особенность медикаментозной терапии
группы больных с ревматоидным артритом. Большинство больных (сколько
не уточнено в автореферате и диссертации) принимали преднизолон в дозе 510 мг в сутки. Это противоречит современным подходам к ведению данной
6
категории больных и может приводит к увеличению частоты возникновения
дислипидемий.
2. В диссертации и автореферате отсутствует обоснование применения
параметрических методов статистического анализа.
Представленные замечания не меняют позитивной оценки работы.
Для будущих читателей работы рекомендуется сделать оговорку, что
эти данные получены в особой группе пациентов с ревматоидным артритом,
принимающей в течение длительного периода времени (от 1 до 10 лет) кортикостероиды. Такие больные, несомненно, встречаются в клинической
практике, но их на сегодняшний день не так много, как было 10-15 лет назад
и ранее.
Заключение
Работа
Натальи
Степановны
Комендантовой
«Клинико-
диагностическое значение ферментов соединительно-тканного матрикса и
цитокинов у больных ревматоидным артритом с гиперлипидемией», выполненная под руководством доктора медицинских наук, профессора Юрия Вячеславовича Кулакова, является завершенным научно-квалификационным
трудом, проведенном на высоком научно-методическом уровне, в котором
получен фактический материал и содержится решение конкретной задачи –
изучение клинико-диагностического значения ферментов системы «протеолиз-антипротеолиз» и цитокинов у больных ревматоидным артритом с гиперлипидемией и оценка эффективности аторвастатина у данной категории
пациентов, являющейся актуальной для ревматологии, кардиологии, иммунологии и патофизиологии.
Диссертация полностью соответствует требованиям п.9 «Положения о
порядке присуждения ученых степеней», утвержденного Постановлением
правительства Российской Федерации № 842 от 24 сентября 2013 г., предъявляемым к диссертациям на соискание ученой степени, а ее автор, Наталья
7
Степановна Комендантова, заслуживает присуждения искомой ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 – Внутренние болезни.
Заведующий кафедрой пропедевтики
внутренних болезней государственного
бюджетного образовательного учреждения
высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, доктор медицинских
наук, доцент
Алексей Николаевич Калягин
664003, Россия, Иркутская область,
г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д.1,
тел./факс: +7(3952) 24-36-61
E-mail: akalagin@mail.ru
Подпись А.Н. Калягина заверяю:
Начальник отдела кадров ГБОУ ВПО ИГМУ
Минздрава России
Л.В. Кузнецких