Закрытие дефекта межпредсердной перегородки на открытом

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ
им. акад. Е.Н. МЕШАЛКИНА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА
ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»
630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, www.meshalkinсliniс.ru
«Утверждено»
Федеральная служба
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
ФС № 2008/040 от 20.03.08
ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТА МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ
ПЕРЕГОРОДКИ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ
Медицинская технология
Новосибирск
2008
Медицинская технология закрытия дефекта межпредсердной перегородки
на открытом сердце включает модифицированный способ фиксации внутрисердечной заплаты разметочно-армирующим швом, преимущество которого заключается в том, что способ позволяет не только усилить прочность и герметичность линии фиксации заплаты за счет армирования линии шовной фиксации,
но и гарантирует проведение фиксирующего шва точно по намеченной в соответствии с оптимальной траекторией линии шовной разметки, что снижает риск
внутрисердечных повреждений проводящих путей сердца, шовных деформаций
внутрисердечных структур и в итоге улучшает результаты оперативного вмешательства при данном пороке сердца.
Медицинская технология закрытия дефекта межпредсердной перегородки
на открытом сердце адресована врачам-сердечно-сосудистым хирургам
Патентная защита: патент на изобретение № 2290090 «Способ фиксации внутрисердечных имплантатов разметочно-армирующим швом». Зарегистрирован
27 декабря 2006 г.
Заявитель новой медицинской технологии: Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи
Авторы новой медицинской технологии: доктор медицинских наук, профессор
Ю.Н. Горбатых, доктор медицинских наук, профессор Е.В. Ленько, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Стенин, кандидат медицинских наук А.А. Иванов, врач А.Н. Архипов
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом сердечно-сосудистой хирургии ГУ «НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН»,
Заслуженный деятель науки РФ В.М. Шипулин,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Новосибирского государственного медицинского университета А.И. Мосунов
©
ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий», 2008
ВВЕДЕНИЕ
Предложенный способ шовной фиксации внутрисердечной заплаты при закрытии дефекта межпредсердной перегородки на открытом сердце – новый, в патентной и научно-технической литературе
ранее не описан.
Известно, что внутрисердечный шов является сложным оперативным приемом, требующим от хирурга как исчерпывающих знаний анатомии сердца, так и владения высокой операционной техникой. Сложность обеспечения надежности шва заключается в сопряжении следующих моментов: минимальная травматизация сшиваемых тканей во время формирования шва, полная герметичность
сформированных соединений, отсутствие операционных осложнений
от наложения швов (аритмии, различные деформации внутрисердечных структур, прорезывание швов). На сегодняшний день в кардиохирургии широко используют различные варианты внутрисердечных швов (отдельные – например, узловатые, п- или z-образные швы;
непрерывные – например, обвивные однорядные, двухрядные, матрацные и другие варианты) [1, 2]. Несмотря на то, что оптимальный
прототип фиксации внутрисердечной заплаты, широко используемый
в хирургической практике, существует (это непрерывный обвивной
шов [1, 2]) у прототипа имеется слабая сторона. При фиксации имплантата возможно прорезывание части швов, что, во-первых, приводит к дополнительной травматизации тканей, а во-вторых, к ослаблению всей шовной линии анастомоза. Для укрепления слабых шовных областей применяют отдельные п-образные швы на биологических или синтетических прокладках. Однако применение синтетических материалов приводит к дополнительной травматизации
миокарда, повышенному осаждению различных циркулирующих
инфекционных агентов и способствует повышенному тромбообразованию, что, в конечном итоге, ведет к тромбоэмболиям.
Мы предлагаем новый способ шовной фиксации внутрисердечной заплаты при закрытии дефекта межпредсердной перегородки на
открытом сердце, условно названный нами «внутрисердечным разметочно-армирующим швом» (далее по тексту – РАШ), позволяющий
достичь надежную герметичность фиксирующего внутрисердечную
заплату шва, а также обеспечивающий профилактику повреждений
проводящих путей сердца и деформаций внутрисердечных структур.
Показания к использованию новой медицинской технологии
Единственным эффективным методом лечения врожденного порока сердца: дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) является операция ушивания или пластики дефекта. Однако это не означает, что всем больным с ДМПП показана операция [3].
Противопоказания к использованию
новой медицинской технологии
Операция не показана больным первой стадии с нулевой степенью легочной гипертензии, так как клинические проявления порока
у них минимальны и больные длительное время остаются трудоспособными, а также больным с легочной гипертензией IV степени [3].
Кроме того, операция не показана при наличии следующих ситуаций:
1. Гемодинамически незначительный врожденный порок сердца,
аналогичный открытому овальному окну.
2. Наличие показаний к эффективной и безопасной процедуре
эндоваскулярного закрытия дефекта межпредсердной перегородки.
3. Терминальная стадия врожденного порока сердца.
4. Наличие абсолютных противопоказаний по сопутствующей
соматической патологии.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Для выполнения медицинской технологии используют хирургическое оборудование и инструментарий серийного выпуска, а также лекарственные препараты, разрешенные к применению в медицинской практике на территории РФ.
4
1. Изделие медицинской техники: Хирургические инструменты и
аппараты фирмы ЭСКУЛАП (ФРГ).– Регистрационное удостоверение МЗРФ № 97/265.
2. Изделие медицинской техники: Аппарат искусственного кровообращения, модели Stockert. Производитель: Sorin Group Italia S.r.l.,
Sorin Group Deutschland GmbH., Италия, Германия.– Регистрационное удостоверение ФС № 2006/2307.
3. Изделие медицинской техники: Монитор пациента Solar 8000i
с принадлежностями. Производитель: GE Medical System Information
Technologies Inc., США.- Регистрационное удостоверение ФС № 2006/46.
Лекарственные препараты
раствор глюкозы для внутривенного введения 40% (ФГУП «Мосхимфармпрепараты» им. Н.А. Семашко, Москва, Россия, № гос. рег.
001186/01-2002);
папаверина гидрохлорид (ФГУП «Мосхимфармпрепараты» им.
Н.А. Семашко, Москва, Россия, № гос .рег. 02111/01-2003);
лидокаина гидрохлорида раствор для инъекции 2% (ФГУП «Мосхимфармпрепараты» им. Н.А. Семашко, Москва, Россия, № гос. рег.
00318/01-2001)
магния сульфата раствор для инъекции 25% (ОАО «АЙ СИ ЭН
Октябрь», Санкт-Петербург, Россия, № гос.рег 71/146/4-2001);
калия хлорид для инъекции 4% (ОАО «Новосибхимфарм», Новосибирск, Россия, № гос. рег. 002165/01-2003);
натрия хлорида изотонический раствор для инъекции 0,9% (АО
«Новосибхимфарм», Новосибирск, Россия, № гос. рег. 1119/01-2002);
натрия бикарбонат раствор для инфузии 5% (ОАО «Новосибхимфарм», Новосибирск, Россия, № гос. рег. 012519/01-2000);
солу-медрол (Метилпреднизолон) («Pharmacia», Бельгия, № гос.
рег. 4983/01-2003).
Все задействованные в медицинской технологии средства разрешены к применению в медицинской практике на территории РФ в
установленном порядке.
ОПИСАНИЕ НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Предлагаемая нами новая медицинская технология является модификацией, усовершенствованием базовой медицинской техноло5
гии закрытия дефекта межпредсердной перегородки в условиях «открытого» сердца [3].
Доступ к сердцу – срединная стернотомия. Обычным путем выделяют и забирают в турникет полые вены. Через ушко правого предсердия производят пальцевую ревизию для определения положения,
размеров дефекта и состояния его краев. Для того чтобы венозные
канюли не мешали доступу к межпредсердной перегородке, канюлю в верхнюю полую вену вводят через ушко, а в нижнюю – через
отверстие в стенке правого предсердия, созданного как можно ближе
к устью вены. Канюля артериальной магистрали аппарата ИК вводится в восходящую часть аорты. На небольшой участок передней
стенки восходящей части аорты накладывается кисетный шов, в пределах которого в конце ИК производят пункцию аорты для выпускания воздуха.
Основной этап операции. После начала ИК предсердие вскрывается продольным разрезом по боковой стенке. Кровь из полости
предсердия удаляют «коронарным» отсосом. Для предупреждения
воздушной эмболии аспирацию крови следует производить осторожно, не проводя кончика отсоса через дефект в левое предсердие.
После осмотра дефекта, во время которого уточняются его размеры и положение, разрабатывают дальнейший план операции. Дефекты диаметром менее 2 см ушивают, при большом дефекте необходима пластика перегородки заплатой, подшиваемой к краям непрерывным швом. Первичный дефект из-за возможного прорезывания швов от натяжения всегда закрывают заплатой. Согласно базовой технологии, для прочности швы на перегородку следует накладывать отступя от края не менее 3 мм [3]. Однако захватывание
в шов не менее 3 мм ткани края дефекта в ряде случаев может привести к деформации области имплантации, что особенно важно, например, в зоне, граничащей с проводящей системой сердца, особенно при операциях у младенцев.
Для того чтобы иметь возможность формирования прочного, но
более поверхностного, чем при базовой технологии, шва, мы предложили армировать зону имплантации наложением разметочно-армирующего шва (описание технологии выполнения РАШ см. стр. 9).
Известно, что техника закрытия ДМПП имеет некоторые особенности в зависимости от его расположения. Задний дефект закрыва6
ют подшиванием его переднего края непосредственно к стенке предсердия с таким расчетом, чтобы линия швов проходила кпереди на
5–10 мм от устья правых легочных вен. Передние дефекты ушивают так же, как и расположенные в центре перегородки, с тем лишь
отличием, что по переднему краю швы из-за отсутствия края приходится накладывать непосредственно за стенку предсердия и прилегающую к ней восходящую часть аорты [3]. Проведение этих швов
требует наибольшей осторожности, потому что даже прокол аорты
может привести к возникновению аорто-предсердного свища [3]. В
данной ситуации, при выполнении базовой технологии закрытия
ДМПП, более глубокое выполнение шва может привести к формированию ятрогенной аорто-предсердной фистулы. Поверхностное же
наложение шва при реализации базовой технологии может привести к его прорезыванию и рецидиву ДМПП. Для того чтобы иметь
возможность наложения прочного, но поверхностного шва, мы предложили армировать Аорта
зону имплантации наложением разметочно-армирующего шва.
Наиболее сложной в техническом отношении является операция
закрытия ДМПП, расположенного
Легочный у устья нижней полой вены и не
имеющего края в этом сегменте.
стволСложность операции состоит в том,
чтобы правильно оценить состояние краев дефекта и ошибочно не
принять за нижний край заслонку нижней полой вены. Такая ошибка при ушивании дефекта неминуемо приведет к перемещению устья полой вены в левое предсердие и развитию тяжелой гипоксемии [3]. Для того чтобы предупредить это осложнение, F. Lewis
(1953) разработал методику операции, по которой дефект начинают
закрывать с самого нижнего края. Первым проколом иглы прошивают передний край дефекта, затем делают 1–2 стежка по задней полуокружности устья нижней полой вены и проводят нить через задний край дефекта. Затягивание шва обеспечивает надежное закрытие нижнего полюса дефекта и перемещает устье полой вены в правое предсердие. Убедившись в правильности и прочности шва, приступают к закрытию остальной части дефекта [3].
Однако сборивание задней полуокружности устья нижней полой
вены по методике Lewis на практике может привести не только к
выраженной деформации этой области швом, но и к сильному натяжению самого шва с угрозой его прорезывания, особенно при операции у взрослых пациентов.
7
В данной ситуации для профилактики перемещения нижней полой вены в левое предсердие мы предложили первым этапом накладывать шов-держалку на край евстахиего клапана и отводить его
швом-держалкой по направлению к ногам пациента. После этого следует приступать к выполнению разметки будущей линии фиксации
заплаты – наложением разметочно-армирующего шва. При этом хирург достоверно убеждается в том, где располагается основание заслонки клапана полой вены, где его край с наложенным на него держалкой, где граница нижнего атрио-кавального соединения, где край
ДМПП, либо, при его отсутствии, где граница с левым предсердием. Разметочная часть РАШ в этой ситуации должна проходить вдоль
границы между левым и правым предсердиями – по наиболее оптимальной линии. Наложенный РАШ обеспечивает не только армирование будущей линии фиксации, но и является маркером прецизионного её расположения. Хирургу не требуется постоянно определять оптимальные ориентиры вколов и выколов фиксирующего шва,
поскольку ориентиры оптимальной траектории фиксации заплаты уже
обозначены РАШ – визуально хорошо различимым и проведенным
на релаксированном сердце еще до этапа подшивания заплаты.
Таким образом, базовая традиционная технология закрытия
ДМПП на открытом сердце, имея полувековой опыт практического
применения, детально разработана, отшлифована многими поколениями кардиохирургов. Однако, как было показано [3], базовая технология все же не гарантирует от возникновения ряда специфических осложнений, которые можно было бы избежать, если бы было
возможно накладывать фиксирующий шов более поверхностно, без
риска прорезывания. Кроме того, предварительная разметка будущей
линии шва в условиях релаксированного сердца, даже при таком,
казалось бы, относительно простом врожденном пороке сердца, гарантировала бы избежание таких досадных осложнений, как перемещение нижней полой вены в левое предсердие или деформация
проводящих путей сердца.
Наша модификация базовой техники операции закрытия дефекта
межпредсердной перегородки направлена на профилактику указанных осложнений. Суть модификации сводится к следующему: чтобы иметь возможность более поверхностного наложения надежного фиксирующего шва, нужно предварительно усилить прочностные
8
свойства ткани сердца. Чтобы выполнить прецизионную траекторию
линии шва, её надо предварительно наметить на релаксированном
сердце тонкой атравматической нитью. Оба условия реализуются в
разработанной нами методике фиксирования внутрипредсердной заплаты особым «разметочно-армирующим швом».
Описание методики
наложения «разметочно-армирующего шва»
Способ фиксации внутрисердечной заплаты с использование РАШ
осуществляется следующим образом. Во время выполнения хирургического вмешательства на сердце оперирующий хирург выполняет последовательно два приема. Первым приемом производит наложение РАШ. Вторым приемом производит фиксацию имплантата (заплаты), например, непрерывным обвивным швом, проводимым вокруг нити РАШ.
Известно, что особенностью строения эндокарда является его неоднородность, участки с большим количеством соединительных волокон локализованы преимущественно вокруг септальных дефектов
и на границе предсердно-желудочковых клапанов и артериальных клапанов (аорты и легочного ствола). Эти участки хирург определяет
визуально по тонким белесоватым полоскам или островкам, незначительно выступающим над поверхностью эндокарда. Для лучшей
герметизации швов (за счет большого количества коллагеновых волокон внутри этих участков эпикарда) и профилактики возникновения ятрогенных хирургических аритмий (за счет отсутствия внутри
этих фиброзных участков эпикарда проводящей системы сердца), необходимо фиксировать заплату, используя эти фиброзные участки.
Для осуществления первого приема необходим шовный материал – монофиламентная полипропиленовая нить (4/0–6/0) с двумя колющими иглами длиной от 9 до 17 мм на концах. Она хорошо заметна глазу, поскольку имеет синюю окраску, контрастирующую с
тканями оперируемого сердца.
Наложение разметочно-армирующего шва осуществляется следующим образом. Хирург визуализирует фиброзные участки вокруг отверстия септального дефекта. Затем производит вкол иглой в
наиболее выступающий фиброзный участок вокруг дефекта.
Ход иглы лежит под эпикардом до следующего фиброзного бугорка. Далее производят выкол, а затем новый вкол на 0,5–1,0 мм
9
от точки выкола в центральной части фиброзного участка. И так до
тех пор, пока окружающие вокруг септального дефекта фиброзные
участки эпикарда не будут соединены. Последний выкол производят рядом со швом, с которого хирург начинал формировать кисетный шов. В итоге получают замкнутую линию непрерывного шва, у
которого стежки, находящиеся вне ткани, имеют длину 0,5–1,0 мм,
а стежки, идущие внутри ткани и на глубине 3,0–3,5 мм, имеют длину
4–5 мм. Следующим этапом слегка подтягивают за обе нитки до появления первых признаков гофрирования для того, чтобы центральные фиброзные участки, через которые проходили вкол и выкол иглой, собрались по типу гофры и слегка приподнялись над всей гладкой поверхностью эндокарда. После этого шов завязывают обычным способом, применяемым в хирургии. В результате получается
сформированная особая конструкция – своеобразная арматура: опорное кольцо из нити шва, проведенной по прецизионной траектории:
с учетом наиболее прочных участков эпикарда, расположенных вне
зоны прохождения проводящей системы сердца. Эта арматура усиливает прочностные свойства ткани сердца, если её использовать в
качестве опоры для шва, которым фиксируется заплата к краям дефекта.
Второй этап: фиксация заплаты к сформированному из фиброзной ткани и нити РАШ опорному кольцу осуществляется, например,
непрерывным обвивным швом, при этом иглу при вколе проводят
тотчас под нитью первого разметочно-армирующего шва и, таким
образом, в непрерывный обвивной шов захватывают нить, лежащую
под эпикардом и участками фиброза. Таким образом, за счет армирующих опорных свойств первого шва достигается прочность сформированного соединения даже при более поверхностном, чем при
традиционной методике, проведении швов.
Разметочная функция описанного шва заключается в том, что,
во-первых, при подшивании заплаты к окружающим дефект тканям,
формируют линию будущего анастомоза, проходящую через более
прочные островки фиброза, а во-вторых, хирург, накладывая непрерывный шов, ведет его в строгом соответствии с топографией области проводящих путей сердца (вне этой опасной зоны) и, таким
образом, снижает риск возникновения ятрогенных шовных брадиаритмий. Армирующая функция шва заключается в создании едино10
го каркасного кольца за счет прохождения под островками фиброзных тканей опорной нити, прочность которой выше прочности фиброзных островков, а расположение этой нити под этими островками позволяет равномерно распределять давление стежков второго
шва и снижать за счет этого опасность прорезывания стежков второго шва.
Далее, после закрытия ДМПП, перед завязыванием последнего
шва необходимо провести комплекс мероприятий, предупреждающих
воздушную эмболию. После снятия турникетов с полых вен начинают вентиляцию легких, заполняют кровью левое и правое предсердия. Через 3–5 мин из полостей сердца удаляют воздух, например, через пункционное отверстие в стенке восходящей аорты. Вся
процедура удаления воздуха из полостей сердца должна производиться очень тщательно (не менее 5–6 мин).
Разрез стенки правого предсердия ушивают двухрядным непрерывным швом. ИК прекращают. Деканюляцию сосудов производят
по обычной методике. Рану грудной стенки зашивают наглухо с оставлением дренажей в полости перикарда и переднем средостении.
Больного переводят в послеоперационную палату.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ
ИХ УСТРАНЕНИЯ
Закрытие ДМПП под контролем зрения на открытом сердце –
чрезвычайно эффективная операция. При полном закрытии дефекта у больных даже с умеренной степенью легочной гипертензии
сразу наступает нормализация гемодинамики. Операция хорошо
разработана и при соблюдении показаний не сопровождается летальными исходами [3].
При выполнении описанного алгоритма медицинской технологии (как базовой, так и модифицированной) в строгом соответствии
с настоящим описанием какие-либо осложнения, связанные с реализацией настоящей технологии, полностью исключены.
11
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Способ позволяет усилить прочность и герметичность линии фиксации заплаты за счет армирования линии шовной фиксации, гарантирует проведение фиксирующего шва точно по намеченной линии
шовной разметки, что позволяет снизить риск внутрисердечных повреждений проводящих путей сердца, шовных деформаций внутрисердечных структур, и, в итоге, улучшить результаты оперативного
вмешательства для пациента.
Наш опыт применения РАШ для закрытия дефекта межпредсердной перегородки заплатой насчитывает более 300 операций, выполненных за пять последних лет (325 операций у пациентов с врожденным пороком сердца: дефектом межпредсердной перегородки, в
возрасте от 1 года до 54 лет (медиана 28,5 лет). Распределение клинического материала по возрасту: женщины 65%, мужчины 35%. По
анатомии порока сердца: ДМПП без верхнего края 15%, без переднего края 8%, без нижнего края 18%, без заднего края 3%, субтотальный ДМПП 2%, центральный ДМПП диаметром более 25 мм –
54%. В 16% случаев были сопутствующие пороки сердца: трикуспидальная недостаточность (11%), дефект межжелудочковой перегородки (5%). Среднее время окклюзии аорты 24±6 мин. Средняя
продолжительность ИК 56±22 мин. Продолжительность дооперационного периода 2 дня. Пребывание в палате интенсивной терапии
1 сутки. Продолжительность послеоперационного периода 9±2 дня).
Течение послеоперационного периода во всех случаях было без особенностей (отсутствие решунтов, атриовентрикулярных блокад и других осложнений). Как мы убедились на своем опыте, наложение разметочно-армирующего шва не вызывает ощутимого увеличения продолжительности пережатия аорты.
Эмпирически средняя длительность наложения разметочно-армирующего шва составляет 5–7 мин. Таким образом, при незначительном удлинении этапа пережатия аорты достигается главное: надежная профилактика послеоперационных осложнений – ни в одном случае, при котором использован разметочно-армирующий шов, реканализации септальных дефектов, а также атриовентрикулярных блокад не было.
12
Предлагаемый способ обеспечивает успешный исход операции
и доступен для выполнения в кардиохирургических клиниках. Преимущества метода заключаются, на наш взгляд, в двух аспектах:
возможность абсолютно точной фиксации имплантата (заплаты) в
заранее намеченную стежками оптимальную позицию; усиление опорных (прочностных) свойств зоны имплантации заплаты.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
Слепцов И.В., Черников Р.А. Узлы в хирургии. СПб.: Салит-Медкнига, 2000. 176 с.
Семенов Г.М., Петрушин В.П., Ковшова М.В. Хирургический шов.
СПб.: Питер, 2002. 256 с.
Сердечно-сосудистая хирургия / под. ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. М., 1989. С. 94–95.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДМПП
ИВЛ
ИК
РАШ
ЭКГ
ЭхоКГ
– дефект межпредсердной перегородки
– искусственная вентиляция лёгких
– искусственное кровообращение
– разметочно-армирующий шов
– электрокардиография
– эхокардиография
13
Приложение 1
Клинический случай
Больная В., 25 лет, номер истории болезни В100618. Госпитализирована в
клинику 29 ноября 2007 года с диагнозом: врожденный порок сердца, дефект
межпредсердной перегородки вторичного типа. По данным ультразвукового
обследования сердца, у больной имеется дефект межпредсердной перегородки диаметром 20 мм, без нижнего края. Соотношение легочного кровотока
к системному равно 2,5:1. Расчетное давление в легочной артерии равно 46
мм рт. ст. По электрокардиограмме определяется гипертрофия правых отделов сердца.
30 ноября 2007 года выполнена операция: закрытие дефекта межпредсердной перегородки вторичного типа заплатой из ксеноперикарда.
На операции: в условиях стандартного анестезиологического обеспечения выполнена срединная стернотомия. Стандартное подключение аппарата
ИК. Нормотермическая перфузия. Окклюзия полых вен и восходящей аорты.
Стандартная фармакохолодовая кардиоплегия. По вскрытии правого предсердия визуально обнаружен ДМПП без нижнего края размером по длиннику
25–30 мм. По периметру ДМПП наложен РАШ. При этом для усиления опорной прочности зоны имплантации и обеспечения прецизионности траектории линии шва по оптимальной линии фиксации, нить шва проводили вокруг
ДМПП через фиброзные участки эпикарда вне зоны проекции проводящей системы сердца – до получения замкнутой линии непрерывного шва (разметка
фиксирующего шва, армирование), затем концы нити завязали, сформировав
«опорное кольцо» в виде гофрированной эпикардиальной линии, после чего к
нему фиксировали внутрисердечную заплату, при этом иглу при каждом вколе проводили под нитью разметочно-армирующего шва, захватывая таким
образом в шов нить, лежащую под эпикардом и островками фиброза. Перед
завязыванием фиксирующего шва возобновили ИВЛ, заполнили кровью полость
левого предсердия, после чего завязали концы нити фиксирующего шва. Визуальный контроль герметичности фиксирующего шва: герметизм полный. Гидравлическая проба на трикуспидальном клапана: функция клапана не нарушена. Затем герметизировали рану правого предсердия, восстановили кровоток по полым венам. После вытеснения воздуха из правого предсердия завязали шов на ране его стенки. Воздух из левых отделов эвакуирован через кардиоплегическую канюлю. Стандартное отключение аппарата ИК. Стандартное ушивание раны грудной клетки с оставлением дренажных трубок в переднем средостении и перикардиальной полости. Перевод в палату интенсивной терапии. Послеоперационный период протекал без осложнений. На момент выписки по данным ЭхоКГ ДМПП закрыт герметично. По данным ЭКГ,
синусовый ритм.
Приведенный клинический пример демонстрирует надежность и безопасность закрытия дефекта межпредсердной перегородки операцией на открытом сердце с применением разметочно-армирующего шва.
14
Приложение 2
Схема операции у больной В., 25 лет
ДМПП
ДМПП
ДМПП
1. Наложение
РАШ
Фиксирующий
шов
2. Завязывание
РАШ
Заплата
3. Подшивание
заплаты к РАШ
Заплата
РАШ
Миокард
4. Схема технологии
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДМПП
ИВЛ
ИК
РАШ
ЭКГ
ЭхоКГ
–
–
–
–
–
–
дефект межпредсердной перегородки
искусственная вентиляция лёгких
искусственное кровообращение
разметочно-армирующий шов
электрокардиография
эхокардиография
15
Медицинская технология
ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТА МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ
ПЕРЕГОРОДКИ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ
Редактор Т. Ф. Чалкова
Оригинал-макет О. Н. Савватеева
Подписано в печать 25.12.08. Формат 60×84 1 /16 . Офсетная печать.
Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №
Редакционно-издательский центр НГУ,
ул. Пирог ова , 2, Новоси бирск, 6300 90