М.Н.Копина, М.Э.Керхер, С.Н.Вебер НОВЫЙ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ
реклама
1998 ВЕСТНИК НОВГОРОДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА № 7 УДК 616.61 – 07 М.Н.Копина, М.Э.Керхер, С.Н.Вебер НОВЫЙ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ ПУТЕМ ВЫЯВЛЕНИЯ АУТОЭРИТРОФАГОЦИТОЗА В МОЧЕ There is suggested a new method of diagnostics of non-specific diabetic nephropathy by the way of authoerythrophagocytose exposure by luminescent microscopy the organized urinary sediment. The investigation of 176 patients with diabetes mellitus showed that the method suggested is a diagnostical marker of inflammatory process that patients with the second type diabetes mellitus have in their kidneys; the method also raises the effectiveness of diagnostics of nephropathy 5 times, comparing with the routine general clinical urine analysis; it may serve as the additional test for differentiation of diabetes types. Во всех промышленно развитых странах, в том числе и в нашей, сахарный диабет (СД) является широко распространенным заболеванием. СД относится к числу заболеваний, накапливающихся в популяции, а рост его распространенности происходит преимущественно за счет инсулинонезависимого сахарного диабета (ИНСД, или СД II типа) [1]. Прогноз сахарного диабета во многом определяется проявлением и тяжестью сосудистых осложнений: микроангиопатиями (нефропатия, ретинопатия, нейропатия) и макроангиопатиями (ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, гангрена нижних конечностей) [2]. Диабетическая нефропатия — основная причина смерти каждого второго больного инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД, или СД I типа) и каждого пятого больного ИНСД [3]. Патогенез развития диабетической нефропатии до настоящего времени неясен и во многом остается дискуссионным. Основную роль в патогенезе диабетической нефропатии отводят плохой компенсации диабета [4], гормонально-метаболическим изменениям и их ключевому звену — гипергликемии, ведущим к нарушениям внутрипочечной гемодинамики [5]. Среди многочисленных концепций патогенеза диабетической нефропатии обсуждается также роль генетической детерминированности [6] и иммунологических механизмов [7]. Показано также, что у больных СД повышена частота присоединения инфекционновоспалительного поражения почек — пиелонефрита, что дало основание отдельным авторам отнести его к диабетической нефропатии [8]. Так, бактериурия у больных СД встречается в 2-5 раз чаще, чем у других больных, а пиелонефрит, по данным аутопсии, обнаруживается у 24-40% больных диабетической нефропатией [9]. Трудности диагностики этого осложнения связаны с тем, что на ранних стадиях пиелонефрит течет латентно, а его наличие существенно ухудшает течение диабетической нефропатии [8,9]. Поэтому ранняя диагностика неспецифической диабетической нефропатии, а именно пиелонефрита, у больных СД позволит начать раннее лечение этого осложнения, снизить темп прогрессирования диабетической нефропатии и развития почечной недостаточности. В настоящее время общепризнанным критерием диагностики доклинической стадии диабетической нефроангиопатии является микроальбуминурия, превышающая нормальные показатели 30-300 мг в сутки [5]. Ее можно выявить только высокочувствительными и дорогостоящими методами — радиоиммунологическим, иммунологическим или с помощью высокочувствительных тестовых полосок. Предложен также метод оценки резерва фильтрационной функции почек в условиях острой пероральной нагрузки белком [3]. Однако все эти способы направлены на обнаружение нефроангиопатии, а не воспалительного процесса в почках у больных СД. Кроме того, выявление микроальбуминурии наиболее диагностически значимо для больных ИЗСД, при ИНСД информативность этого теста гораздо ниже изза того, что часто наблюдаются недиабетические поражения почек [6]. Поэтому поиск и разработка новых подходов в диагностике диабетической нефропатии остаются актуальны- ми. Цель настоящего исследования — показать диагностическую значимость обнаружения аутоэритрофагоцитоза в моче для выявления нефропатии у больных ИНСД. Методы исследования Нами разработан и зарегистрирован в качестве изобретения “Способ диагностики неспецифической диабетической нефропатии”, позволяющий диагностировать воспалительный процесс в почках — пиелонефрит у больных СД на ранних стадиях присоединения этого осложнения [10]. Обследовано 176 больных СД в возрасте от 18 до 65 лет. Все они были разделены на три группы: первая — 64 больных с впервые выявленным ИНСД; вторая — 80 болеющих ИНСД от 1 до 20 лет; третья — 32 больных ИЗСД с длительностью заболевания от 1 до 25 лет. Контрольную группу составили 45 здоровых лиц. Обследование включало общеклинические методы исследования (общий анализ крови, мочи), ЭКГ, исследование глазного дна, углеводного обмена (глюкоза в крови, в суточной моче, кетоновые тела; по показаниям — тест толерантности к глюкозе) и разработанный нами способ обнаружения аутоэритрофагоцитоза в свежевыпущенной моче [10]. Результаты и их обсуждение Сравнительное исследование аутоэритрофагоцитоза в моче обнаружило определенную зависимость этого феномена от типа диабета. Таблица 1 Выявление аутоэритрофагоцитоза в моче при различных типах диабета Количество обследован- Группы Наличие аутоэритрофагоцитоза в моче ных Выявлено больных %±m 1. Впервые выявленный ИНСД 64 14 21,9 ± 5,2 2. Длительно болеющие ИНСД 80 24 30,0 ± 6,2 3. ИЗСД 32 — р1-3 р2-3 < 0,001 р1-2 < 0,05 < 0,001 Более высокий показатель обнаружения аутоэритрофагоцитоза в моче у больных, длительно болеющих ИНСД, по сравнению с впервые выявленным ИНСД (р < 0,05), свидетельствует об определенной зависимости его развития от продолжительности течения ИНСД. Следовательно, у больных, длительно болеющих ИНСД, неспецифическая диабетическая нефропатия развивается чаще, и сам диабетический процесс усугубляет ее течение. Из табл. 1 также видно, что обнаружение феномена аутоэритрофагоцитоза в моче может служить дополнительным дифференциальным тестом между I и II типами СД, поскольку у больных ИЗСД он не обнаружен. Особенно это важно в ситуациях, когда диабет диагностирован впервые. Для определения диагностической значимости феномена аутоэритрофагоцитоза в моче нами проведен сравнительный анализ мочевого осадка, определяемого в световом микроскопе при общеклиническом анализе мочи и предложенным нами способом, в группах больных СД с аутоэритрофагоцитозом и без него. Таблица 2 Зависимость обнаружения аутоэритрофагоцитоза в моче в диагностике нефропатии у больных сахарным диабетом КолГруп- во Патолог. пы обсле- осадок дованмочи ных n %±m Характер патологического осадка мочи (клиническое исследование) лейкоциту- эритроцитурия, рия, протеинурия протеинурия n %± m n %± m I 38 24 63,2±4,5 14 36,8±1,9 – II 106 33 31,1±4,5 9 8,5±2,1 6 III 32 14 43,7±8,8 1 3,1±3,1 5 15,6±6,5 5,7±2,2 протеинурия цилиндрурия сочетание признаков n n %± m n 3 7,9±3,0 – 7 18,4±6,3 11 10,4±3,0 2 1,9±4,5 5 4,1±1,9 4 1 3,1±3,1 1 3,1±3,1 12,5±5,8 %± m %± m р1-2 <0,001 <0,001 <0,01 р1-3 <0,001 <0,001 <0,01 Примечание: римскими цифрами обозначены следующие группы больных: I — ИНСД с аутоэритрофагоцитом; II — ИНСД без аутоэритрофагоцита; III — ИЗСД; р дано для существенных различий. В анализ мы включили такие показатели мочи, которым вследствие минимальности или транзиторности их появления не придается диагностического значения в клинической практике: протеинурия — 0,033 г/л, транзиторная эритроцитурия — от 0-1 до 0-2 в поле зрения, лейкоцитурия — 8 в поле зрения, сочетание этих признаков. Ни у одного больного, имевшего эти изменения в моче, диагноз нефропатии не возникал и не выставлялся в процессе наблюдения и лечения как в условиях поликлиники, так и в условиях стационара. Из приведенных данных видно, что у больных ИНСД с аутоэритрофагоцитозом патологический осадок в моче при общеклиническом анализе обнаружен в 2 раза чаще, чем у больных ИНСД без аутоэритрофагоцитоза, и в 1,2 раза чаще, чем у больных ИЗСД. Характер осадка мочи, исследованного световым микроскопом, у больных ИНСД с аутоэритрофагоцитозом и без него отличается количественно и качественно от такового у больных ИЗСД. Полученные данные свидетельствуют о том, что аутоэритрофагоцитоз в моче наличествует чаще у больных ИНСД, имеющих “воспалительный” осадок мочи, выявляемый общеклиническим исследованием. Стало быть, аутоэритрофагоцитоз является маркером воспалительного процесса в почках у больных ИНСД и служит его диагностическим критерием. Известно, что лейкоцитурия является классическим признаком инфекционновоспалительного процесса в мочевых путях. Следовательно, значительная частота выявления у больных ИНСД с аутоэритрофагоцитозом воспалительного характера мочевого осадка может свидетельствовать в пользу того, что феномен аутоэритрофагоцитоза является маркером воспалительного процесса в почках. Мы сопоставили наличие местных (почечных) и общеклинических признаков воспаления (ускоренная СОЭ, лейкоцитоз в крови, повышение температуры тела) в группах больных ИНСД с аутоэритрофагоцитозом (I) и без него (II). Больных, у которых имели место какие-либо воспалительные процессы в других органах помимо предполагаемого воспалительного процесса в почках, из анализа исключили. Таблица 3 Взаимосвязь общеинфекционных и местных (почечных) признаков воспаления у больных ИНСД с аутоэритрофагоцитозом в моче Группы Кол-во обследованных Общеклинические признаки воспаления Ускорение СОЭ Лейкоцитоз Сочетание признаков Всего n %± m n %± m n %± m n %± m I 35 5 14,3±5,9 3 8,0±4,7 2 5,7±3,9 10 28,6±7,6 II 101 10 9,9±3,0 5 5,0±2,2 1 1,0±0,16 16 15,8±3,6 р <0,001 <0,001 Примечание: р дано для существенных различий. Из таблицы видно, что частота общих воспалительных признаков у больных ИНСД с аутоэритрофагоцитозом в моче в 1,8 раза больше, чем у больных без аутоэритрофагоцитоза. Таким образом, взаимосвязь аутоэритрофагоцитоза в моче с признаками местного и общего воспаления, обнаруживаемыми общеклиническими методами исследования, позволяет считать феномен аутоэритрофагоцитоза в моче маркером воспалительного процесса в почках — пиелонефрита. Для выяснения разрешающей диагностической значимости выявления аутоэритрофагоцитоза в моче мы сопоставили частоту этого признака с общеклиническим рутинным исследованием мочи, по результатам которого клинически был поставлен диагноз нефропатии, и обнаружили, что выявление аутоэритрофагоцитоза в моче предлагаемым способом повышает диагностику воспалительного процесса в почках с 4,9±1,8 % при рутинном исследовании мочи до 26,4±3,7 %, т.е. более чем в 5 раз. В литературе не описаны методы выявления феномена аутоэритрофагоцитоза непосредственно в моче. Его выявляли косвенно путем индукции в донорской крови клеточных феноменов мочой больных гломерулонефритом, системной красной волчанкой. Л. В. Козловская и соавт.[11] обнаруженный ими феномен аутоэритрофагоцитоза оценили в качестве критерия активности воспалительного процесса в почках при этих заболеваниях, являющихся классическими представителями органоспецифических аутоиммунных процессов в организме. В нашем исследовании обращает на себя внимание факт отсутствия аутоэритрофагоцитоза в моче больных ИЗСД, относимым к аутоиммунным заболеваниям, и его наличие у больных ИНСД, никем не относимым к аутоиммунным. Возможно, этот факт подтверждает патогенетический иммунный механизм нефропатии у больных ИНСД. Мы полагаем, что обнаруженный нами впервые феномен аутоэритрофагоцитоза в моче больных ИНСД является маркером иммунного воспаления тубуло-интерстициальной ткани в почках — пиелонефрита. Подобную точку зрения на пиелонефрит высказал Б.И.Шулутко [9]. Выводы 1. Способ выявления аутоэритрофагоцитоза люминесцентной микроскопией организованного осадка мочи является диагностическим тестом неспецифической диабетической нефропатии инфекционно-воспалительной природы. 2. Аутоэритрофагоцитоз в моче обнаруживается у больных ИНСД и не обнаруживается у больных ИЗСД. 3. Аутоэритрофагоцитоз в моче является маркером активности воспалительного процесса в почках. 4. Аутоэритрофагоцитоз в моче может служить дополнительным дифференциальнодиагностическим тестом для двух типов сахарного диабета. 1. 2. Балаболкин М.И., Креминская В.М. // Терапевт. архив. 1996. № 10. С. 5-11 Спесивцева В.Г., Мамаева Г.Г., Базарова А.В. // Клин. медицина. 1990. № 6. С. 1924. 3. Шестакова М.В., Выхристюк С.Г., Миленькая Т.М. и др. // Терапевт. архив. 1996. № 10. С. 18-21. 4. Drury P.L., Watkins P.J., Viberti G.C., Walker J.D. // Brit. med. Bull. 1989. N 1. P. 127147. 5. Шестакова М.В. Автореф. диcс. ... канд. мед. наук. М., 1990. С. 22. 6. Лукьянчиков В.С. // Кардиология. 1991. № 11. С. 88-94. 7. Последние достижения в клинической иммунологии / Под ред. Томпсона: Пер. с англ. М., 1983. 8. Мамаева Г.Г. Состояние внутренних органов при сахарном диабете. Ташкент: Медицина, 1985. С. 158-185. 9. Шулутко Б.И. Вторичные нефропатии. Л.: Медицина, 1987. С. 205. 10. A.с. 1608462 СССР. Способ диагностики неспецифической диабетической нефропатии / М.Э. Керхер, М.Н. Копина, В.В. Иванов // Изобретения, 1990. 11. Козловская Л.В., Полянцева Л.Р., Кочубей Л.Н. // Актуальные вопросы нефрологии. М.: Медицина, 1977. С.123-127.
