эффективность актовегина в лечении больных с

УДК
616.379-008.64:616.152.11-08:615.21
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АКТОВЕГИНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ДИАБЕТИЧЕСКИМ КЕТОАЦИДОЗОМ
В.А.
СЕДИНКИН
Городская клиническая
больница
№
9,
г.
Днепропетровск
Резюме. В работе приведены результаты клинического исследования препарата актовегин в комп­
лексе интенсивной терапии у больных с декомпенсированным сахарным диабетом. Обследовано 57
больных сахарным диабетом I типа, у которых течение заболевания осложнилось диабетическим
кетоацидозом, сопровождающимся расстройствами сознания вплоть до комы или прекомы. Изучены
изменения показателей обмена кислорода, мозгового метаболизма, центральной гемодинамики при
данной патологии, а также проведено исследование психоневрологического статуса. Установлено
нейропротекторное действие актовегина при включении его в базисную терапию диабетического
кетоацидоза, проявляющееся в ускорении восстановления сознания и лучшей сохранности когнитив­
ных функций после перенесенного эпизода мозговой гипоксии.
Ключевые
слова:
диабетический
кетоацидоз,
Сахарный диабет (СД) — одна из наиболее серьезных
проблем современной мировой медицины, что связано с ог­
ромной распространенностью заболевания, а также с самой
ранней из всех хронических заболеваний инвалидизацией
больных и высокой их смертностью (третье место после сер­
дечно-сосудистой патологии и злокачественных новообра­
зований). В последние годы отмечается четкая тенденция к
росту сахарного диабета. По оценкам ВОЗ, количество боль­
ных СД в 2000 г. составляло 151 млн человек, до 2010 года
их количество достигнет 221 млн, а к 2025 году это число
вырастет до 330 млн, что дает основания говорить о глобаль­
ной эпидемии диабета [1, 2]. В Украине насчитывается око­
ло 1 млн больных [3].
Кетоацидотическая кома является наиболее частым и тя­
желым острым осложнением, которое возникает при СД I типа
[4, 5]. По данным Американской диабетической ассоциации,
смертность при диабетическом кетоацидозе (ЯКА) в специа­
лизированных учреждениях составляет около 5 %, частота
новых случаев ДКА составляет 4,6-8 на 1000 пациентов в год.
Ежегодно в США происходит около 100 тыс. госггитализаций
по поводу ДКА, при этом затраты на стационарное лечение
ДКА превышают один биллион долларов в год [6].
Гипергликемия с комплексом водно-электролитных рас­
стройств и кетоацидоз являются ведущими метаболически­
ми синдромами, которые лежат в основе патогенеза ДКА.
На базе этих синдромов развивается множество вторичных
обменных, органных и системных нарушений, в первую оче­
редь — выраженная гипоксия, постоянно сопровождающая
декомпенсацию диабета и во многом определяющая тече­
ние ДКА и его тяжесть [7-9].
Эффективность лечения может быть существенно повы­
шена при введении в схему препаратов, способствующих вос­
становлению энергетического обеспечения метаболических
процессов. Такой подход имеет особое значение для коррек­
ции церебральных расстройств, играющих ведущую роль в
развитии фатальных нарушений жизненно важных функций
организма [10]. На сегодняшний день существует большой
арсенал лекарственных средств, улучшающих биоэнергети­
ческие процессы в ЦНС. Когда речь идет о СД, для избежа­
ния полипрагмазии целесообразно выбирать препараты, со­
четающие эффекты активации метаболизма, улучшения ге­
модинамики и нормализации углеводного обмена. Таким
условиям отвечает актовегин — высокоактивный стиму­
актовегин,
обмен
кислорода,
нейропротекторы.
лятор утилизации кислорода и глюкозы в условиях гипоксии,
увеличивающий транспорт и накопление глюкозы в клетках,
что улучшает аэробный синтез макроэргических соедине­
ний и повышает энергетические ресурсы нейронов, препят­
ствуя их гибели [11, 12].
Целью нашего исследования явилось изучение нейропротекторного эффекта актовегина у больных с диабетическим
кетоацидозом, имеющих нарушения сознания (прекома, кома).
Материалы и методы
Ha базе городской клинической больницы № 9 г. Днепро­
петровска было обследовано 57 больных сахарным диабетом
I типа (19 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 17 до 55 лет
(средний возраст 34 года). У всех больных течение СД ослож­
нилось диабетическим кетоацидозом, сопровождающимся
расстройствами сознания вплоть до комы или прекомы. В за­
висимости от интенсивной терапии (ИТ) больные были раз­
делены на две группы. 1 -я группа (27 человек) получала лече­
ние по традиционной схеме. Во 2-й группе больных (30 чело­
век) в ИТ был включен актовегин. Препарат вводили внутри­
венно капельно в суточной дозе 800 мг до 5 суток на фоне
традиционной ИТ. Она включала регидратацию, коррекцию
водно-электролитных нарушений, инсулинотерапию, терапию,
направленную на улучшение микроциркуляции, симптомати­
ческую терапию. У всех больных изучали обмен кислорода в
притекающей и оттекающей от мозга крови (ABL-620,
«Radiometer», Дания), определяли уровень глюкозы в крови,
притекающей к головному мозгу и оттекающей от него («Эксан-Г»). Содержание лактата в крови, которая притекает и от­
текает от мозга, исследовали энзиматичееким методом с по­
мощью стандартного набора реактивов фирмы «Lachema»
(Чехия) на спектрофотометре. Параметры центральной гемо­
динамики измеряли методом интегральной реографии по
М.И. Тищенко. Исследования проводили при поступлении, на
1,2,3 и 5-е сутки заболевания. Для оценки когнитивных функ­
ций использовали следующие нейропсихологические методи­
ки: корректурную пробу с использованием таблиц В.Я. Анфимова, позволяющую оценить объем и концентрацию внима­
ния; методику «10 слов», направленную на изучение кратковре­
менной и долговременной вербальной памяти; методику «Ис­
ключение понятий», предназначенную для исследования мыш­
ления [13, 14]. Нейропсихологическое обследование пациен­
тов проводилось в 3 этапа: при выходе больного из комы (на
3-й сутки), на 5-е и на 28-е сутки после начала лечения. Стати­
стическую обработку полученных данных проводили на ПК
Celeron-1,2 с помощью программ MS Excel-2000.
Результаты и их обсуждение
При поступлении состояние пациентов обеих групп мы
оценивали как тяжелое, обусловленное декомпенсацией СД
по типу кетоацидоза. Оценка неврологического дефицита
по шкале Глазго — Питтсбург у больных составляла 12-24
балла.
Проводимая традиционная ИТ в течение всего периода
лечения не увеличивала исходно низкий ударный объем сер­
дца (УО) и слабо снижала исходно высокое общее перифе­
рическое сопротивление сосудов (ОПСС).
В группе пациентов, получавших актовегин, значения УО
имели достоверную тенденцию к росту с 3-х суток при сни­
жении ОПСС с этого же периода (табл. 1).
Использование актовегина улучшало обмен кислорода.
Так, уровень VO на фоне лечения актовегином уже со 2-х
суток достоверно превышал значения контрольной группы
при сохранении данной тенденции на протяжении всего пе­
риода наблюдения, и к 5-м суткам он превышал значения
нормы на 16 %, достигая 195,9 ± 5,8 мл/мин х м (табл. 2).
Уровень доставки кислорода (DO ) к 3-м суткам превы­
шал показатель контрольной группы на 34 %. Вместе с тем
коэффициент утилизации кислорода (КУО ) в обеих груп­
2
2
2
пах постепенно увеличивался, достигая нормы к 3-м суткам
лечения, без достоверной разницы между группами.
Анализ не выявил достоверного влияния актовегина на
скорость нормализации гликемии (табл. 3). При этом уро­
вень лактата в притекающей к головному мозгу крови к 3-м
суткам был достоверно меньшим на фоне введения актове­
гина, что свидетельствовало об ускорении нормализации
обменных процессов под влиянием препарата. Это позволя­
ло предполагать большую сохранность функционального
состояния головного мозга при применении актовегина.
И действительно, изучение когнитивных функций пока­
зало, что во 2-й группе больных коэффициент устойчивости
внимания (КУВ) с 3-х суток стабильно превышал значения
у пациентов 1-й группы. На фоне актовегина отмечали дос­
товерный рост КУВ на 5-е и 28-е сутки на 30,2 и 67,9 % соот­
ветственно (табл. 4).
На фоне традиционной интенсивной терапии темп вос­
становления мыслительных процессов был меньшим. Под
влиянием актовегина увеличивалось количество правильных
ответов на 5-е и 28-е сутки соответственно на 44,1 и 26,2 %
(табл. 4). Это указывало на лучшую сохранность мыслитель­
ных процессов после перенесеного эпизода мозговой гипок­
сии.
При исследовании вербальной памяти на фоне актовеги­
на отмечался достоверный рост количества правильных по­
вторений, что проявлялось в ускорении запоминания и увели-
та економіка цукрового діабету (міні-огляд) //Ендокринологія. —
2000. — Т.5,№1. — C 109-114.
4. Маньковский Б.Н. Неотложные состояния при сахарном
диабете // Мистецтво лікування. — 2004. — №9. — С. 86-91.
5. Богданович В.Л. Интенсивная и неотложная терапия в
эндокринологии. —H Новгород: Изд-во НГМА, 2000. — 324 с.
6. American Diabetes Association. Standarts of medical care for
patients with diabetes mellitus //Diabetes Care. — 2001. — Vol. 24,
Suppl. 1.—P. 33-43.
7. Кэйттал B.M., Арки PA. Патофизиология эндокринной
системы: Пер. с англ. — СПб.: Невский диалект; M.: БИНОМ,
Выводы
2001. —336 с.
1. Использование актовегина в условиях диабетического
8. Delaney M.F., Zisman A., Kettyle W.M. Diabetic ketoacidosis
кетоацидоза обеспечивает раннюю мобилизацию различных
and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome // Endocrinol.
звеньев обмена кислорода для коррекции митохондриаль­
Metab. Clin. North Am. —2000. — Vol. 29, №4.—P. 683-705.
ных нарушений при гипоксии.
9. Palmer R.An overview of diabetic ketoacidosis //Nurs. Stand. —
2. Нейропротекторное действие актовегина у больных с
2004 Nov. 17-23.
19 (10). —P. 42-44.
10. Бурчинский СГ. Современные подходы к нейропротекции
диабетическим кетоацидозом, осложнившимся прекомой и
//Новостимедицины и фармации.—2004. —№10-11. — С. 6-7.
комой, выражается ускорением восстановления сознания и
11. Бояринов А.П., Пенкнович А.А., Мухина Н.В. Метаболи­
лучшей сохранностью когнитивных функций.
ческие эффекты нейротропного действия актовегина в услови­
ях гипоксии //Актовегин. Новые аспекты клинического приме­
Литература
нения. —М., 2002. — С. 10-14.
1. Zargar А.Н., Wani Al, Masoodi S.R. Mortality in diabetes
12. Румянцева С.А.Фармакологическая характеристика и
mellitus—datafrom a developing region ofthe world //Diabetes Res.
механизм действия актовегина // Актовегин. Новые аспекты
Clin. Pract. —1999. — Vol. 43, № 1. —P. 67-74.
клинического применения. —M., 2002. — С. 3-9.
2. ZimmetP, McCartyD., De Courten M. The global epidemiology
13. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и
vf non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome нейрохирургии. — M.: Медицина, 2004. — 432 с.
//J. Diabetes Complications. —1997. —№ 11. —P. 60-68.
14. Хамская Е.Д. Нейропсихология. — М: Изд-во МГУ, 1987. —
3. Прудіус П.Г., Северин O.B., Письменна KB. Епідеміологія
288 с. •
чении количества слов, которые запоминались правильно. При
сравнении 1-й и 2-й групп отмечалось достоверное (р < 0,05)
тревышение объема и скорости запоминания на 28-е сутки у
больных, которые в ИТ ДКА получали актовегин (табл. 5).
Таким образом, актовегин способствовал улучшению ког­
нитивных функций у больных, перенесших ДКА, что про­
являлось ростом устойчивости внимания, улучшением про­
цессов мышления и памяти.
ЕФЕКТИВНІСТЬ АКТОВЕПНУ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ
З ДІАБЕТИЧНИМ КЕТОАЦИДОЗОМ
ACTOVEGIN EFFICIENCY IN THE TREATMENT
OF THE PATIENTS WITH DIABETIC KETOACIDOSIS
Міська клінічна лікарня № 9, м. Дніпропетровськ
V. Sedinkin
Municipal Clinical hospital № 9, Dniepropetrovsk, Ukraine
Резюме. У роботі наведено результати клінічного дослідження
препарату актовегін у комплексі інтенсивної терапії у хворих з деком­
пенсованим цукровим діабетом. Обстежено 57 хворих на цукровий
діабет І типу, у яких перебіг хвороби ускладнився діабетичним
кетоацидозом, що супроводжувався розладами свідомості аж до коми
або прекоми. Вивчено зміни показників обміну кисню, мозкового
метаболізму, центральної гемодинаміки при цій патології, а також
проведено дослідження психоневрологічного статусу. Встановлено
нейропротекторну дію актовегіну при включенні його до базисної
терапії діабетичного кетоацидозу, що виявлялася в прискоренні
відновлення свідомості та кращому зберіганні когнітивних функцій
після перенесеного епізоду мозкової гіпоксії.
Ключові слова: діабетичний кетоацидоз, актовегін, обмін
кисню, нейропротектори.
Summary. There are the results of clinical study of actovegin
in the complex of intensive therapy of the patients with
decompensated diabetes. 57 type 1 diabetes patients were
observed. The clinical course was complicated with diabetic
ketoacidosis with disorder of consciousness, coma and
precoma. The changes of indexes of oxygen, cerebral
metabolism, central hemodynamics at this pathology were
studied as well as psychoneurological status. The
neuroprotective action of actovegin was found while including
to the basic therapy of diabetic ketoacidosis. It is evident in
renewing of consciousness and better keeping of cognitive
functions after cerebral hypoxia.
Key words: diabetic ketoacidosis, actovegin, oxygen metabolism,
and neuroprotectors.
В.А.
СЄДИНКІН