Мастоцитома, или тучноклеточ- вать системное воздействие опухо-

МАТЕРИАЛЫ
IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
МАСТОЦИТОМА –
ОБЕЗВРЕДИТЬ ДЖОКЕРА
Н.А. Игнатенко,
к.в.н., ветеринарный врач, член Европейского общества ветеринарных дерматологов
Мастоцитома, или тучноклеточная опухоль (гистиоцитарная мастоцитома, саркома тучных клеток mast
cell tumor, histiocytic mastocytoma,
mast cell sarcoma), – новообразование из тучных клеток – наиболее
часто встречаемая опухоль кожи
у собак (от 7 до 21% всех новообразований кожи у собак). У кошек
встречается реже, но стоит на втором месте среди новообразований
кожи. Нормальные мастоциты –
клетки, проходящие дифференциацию в костном мозге, затем мигрирующие в органы, контактирующие
с внешним миром – кожу, кишечник,
дыхательные пути. Продолжительность жизни мастоцитов – 1 месяц.
Они принимают участие в аллерги-
ческих реакциях, активируют эозинофилы и нейтрофилы, поэтому их
можно встретить в мазках у животных с выраженной аллергической
реакцией. Название «тучных клеток» мастоциты получили из-за гранул, которые делали их «тучными».
Они описаны в 1879 г. Эрлихом, который предполагал, что в гранулах
осуществляется запас питательных
веществ. Каждая тучная клетка содержит до 1000 гранул, в которых
имеются медиаторы воспаления
(гепарин, гистамин, фактор некроза
опухоли α, протеолитические энзимы и хемотаксические факторы),
а также на ее поверхности находятся рецепторы к иммуноглобулину Е,
кортизолу, что и может обуславли-
Таблица 1
Важные симптомы, вызываемые медиаторами тучных клеток
у людей (Valent et al. 2012)
Медиатор
Симптомы
Гистамин
Головная боль, низкое артериальное давление, уртикария
(с отеком или без)
Простагландин Д2
(PGD2)
Продукция слизи, констрикция бронхов, повышение
проницаемости сосудов
Фактор активации
тромбоцитов
Судороги, отек легких, уртикария, сужение бронхов,
низкое артериальное давление, нарушение сердечного ритма
Цитокины
(провоспалительные)
Лейкотриены
(LTC4 и LTD4)
88
Локальное воспаление, отек, миграция лейкоцитов
Продукция слизи, образование отека, усиление проницаемости
сосудов
Хемокины
Острое воспаление и активация лейкоцитов
Триптазы
Активация сосудистой стенки, включая ее воспаление
вать системное воздействие опухоли на организм.
Болеют чаще пожилые животные, но у молодых пациентов тоже
могут встречаться мастоцитомы,
половой
предрасположенности
нет. Большинство новообразований единичны, в 10-15% случаев
могут быть множественными, у 1040% собак мастоцитомы разовьются в будущем в других органах.
Клинические признаки
Мастоцитома – большой имитатор, может выглядеть как маленький и безобидный узелок или четко
ограниченная липома, может быть
большой и склонной к изъязвлению
и по виду не походить на новообразование (Рис. 1-7).
Прежде чем определиться с тактикой лечения при обнаружении
подкожного новообразования, необходимо провести тщательное клиническое исследование, а также цитологическое исследование аспирата новообразования для того, чтобы
решить, в каком объеме проводить
оперативное вмешательство (если
это возможно) или какие альтернативные пути решения использовать.
Диагностический алгоритм исследования подкожных новообразований
кожи изложен в Европейском руководстве по терапии мастоцитом.
С его первой частью можно ознакомиться ниже (Схема 1).
С А НКТ-ПЕТЕРБУРГ | 2-3 А ПРЕ ЛЯ 2015 ГОДА
IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
Как для любого злокачественного новообразования для выработки стратегии лечения необходимо определиться со стадией
процесса. Для этого в большинстве случаев проводятся рутинные
исследования:
• Биохимический и общий анализ
крови;
• Цитологическое
исследование
регионарных лимфатических узлов;
• УЗИ брюшной полости (в случае
обнаружения
патологических
изменений – цитологическое исследование аспиратов печени
и селезенки);
• Рентген грудной клетки (у 90%
пациентов с мастоцитомой метастазы в грудной клетке появляются после регионарного метастазирования или метастазирования
в брюшную полость);
Мастоцитома в области паха
у 9-летнего американского бульдога
Рис.3
МАТЕРИАЛЫ
Рис.1
Мастоцитома в подмышечной
области у 9-летней среднеазиатс­
кой овчарки
Рис.2
• Исследование костного мозга;
• Гистологическое исследование.
В цитологии мастоцитомы выглядят как округлые клетки, которые по
размеру в 1,5-3 раза больше нейтрофила, с круглыми или овальными
ядрами, содержат гранулы в цито-
плазме (которые можно не увидеть
при окрашивании дифф-квик). Впоследствии мастоцитомы могут терять
гранулы и становиться менее дифференцированными. Иногда для выявления гранул необходимо дополнительное окрашивание виметином.
Мастоцитома на морде
у лабрадора
Рис.5
Рис.4
Мастоцитома в области губы у 11-летнего сфинкса
до химиотерапии
Рис.6,7
С А НКТ-ПЕТЕРБУРГ | 2-3 А ПРЕ ЛЯ 2015 ГОДА
Мастоцитома в области
холки у 8-летнего бордоского дога
Цитологическая картина масто­
цитомы (увеличение объектива х100)
Мастоцитома в области
губы у 11-летнего сфинкса после
химиотерапии
Рис.8
89
МАТЕРИАЛЫ
IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
Схема 1
Диагностический алгоритм новообразований кожи (European consensus document on mast cell tumors
in dogs and cats)
Подкожное новообразование
Изменяется ли масса в размерах (увеличиваетсяуменьшается)? Изолированное новообразование без
волос на поверхности? Наблюдается ли покраснение?
Зуд? Похоже ли на липому?
Наблюдается ли увеличение
лимфатических узлов? Рвота?
Мелена?
Проводилась ли тонкоигольная биопсия?
(была ли она результативной?)
Нет
Да
Повторить тонкоигольную
биопсию или провести
инцизионную биопсию, или
эксцизионную биопсию
Следуем диагностическому
алгоритму 2
Цитология лимфатических узлов и УЗИ
брюшной полости
Таблица 2
Гистологическая классификация мастоцитом
Мастоцитома
Классификация
по Bostock
Классификация
по Patnaik
Морфология клеток
Анапластическая / низко
дифференцированная
1
3
Частые митотические фигуры; плохо ограниченная цитоплазма,
несимметричные ядра, редкие гранулы
Промежуточная / средне
дифференцированная
2
2
Редкие митозы; отношение ядро / цитоплазма меньше,
чем у анапластического типа. Среднее количество гранул
Высоко
дифференцированная
3
1
Редкие митотические фигуры; большие гранулы, овоидные
или сферические ядра, ограниченная цитоплазма
Таблица 3
Стадии мастоцитомы ВОЗ
0
Полностью удаленная опухоль, что подтверждается результатами гистологического исследования
I
Единичная хорошо ограниченная опухоль без метастазов в лимфоузлах
II
Единичная хорошо ограниченная опухоль с метастазами в лимфоузлах
III
Множественные опухоли; большая, инфильтрирующая ткани, единичная опухоль с / без метастазов в лимфоузлах
IV
Любая опухоль с отдаленными метастазами, включая инвазию костного мозга
А – без общих симптомов
В – с наличием общих симптомов
90
С А НКТ-ПЕТЕРБУРГ | 2-3 А ПРЕ ЛЯ 2015 ГОДА
IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
МАТЕРИАЛЫ
Схема 2
Алгоритм терапии мастоцитомы I стадии (Kessler)
Мастоцитома без метастазов в л.у (стадия 1)
Возможно ли куративное оперативное вмешательство?
Тонкоигольная цитология
Хорошо дифференцирована:
Резекция:
• Край 1-З см по периферии
• При размере меньше 3 см,
край меньше
• Глубина удаления минимум
на одну фасцию ниже
Да
Хорошо дифференцирована:
Резекция:
• По периферии край >3 см
• Минимум 2 слоя
подлежащих фасций
Нет
Возможна ли
циторедукция?
Да
См. схему 2
Нет
См. схему 3
Полное удаление и МИ <5
KI67 низкий
Гистологическая градация
Полное удаление (?)
Перимембранозный KIT
Наблюдение
регулярный
контроль
Полное удаление, но МИ >5
KI67 высокий
Стадия 1, полная резекция
или абберантный KIT
Да
Стадия 2, полная резекция
Стадия 1, неполная резекция
Гистологические/ имуно­
гистохимические специальные исследования:
• Митотический индекс
• КI67
Стадия 2, неполная резекция
Неполное удаление, но МИ <5
KI67 низкий
Нет
Неполное удаление и МИ >5
КI67 высокий
Или абберантный KIT
Облучение
Стадия 3
Возможна ли повторная
полная резекция?
Гистологическое
исследование мастоцитом очень важно для
определения прогноза. Уже несколько десятилетий используются две классификации: по Patnaik
и по Bostock, которые основаны
на размере опухоли, морфологии
клеток и митотического индекса
(Табл. 2). Однако в последние годы
появилась новая система классификации Kiupel, в которой мастоцитомы оцениваются как опухоли
либо низкой, либо высокой степени
дифференцировки, поскольку наибольшее количество разночтений
у морфологов вызывали именно
С А НКТ-ПЕТЕРБУРГ | 2-3 А ПРЕ ЛЯ 2015 ГОДА
Химиотерапия
ингибиторами
тирозинкиназы
умеренно дифференцированные
мастоцитомы.
Для мастоцитом также определили некоторые индексы пролиферации, которые важны для
определения прогноза. К ним относятся: КI67, AgNor, Антиген ядерной пролиферации клетки (PCNA).
91
МАТЕРИАЛЫ
Большой размер мастоцитом также
ассоциирован с неблагоприятным
прогнозом, кроме того, инвазивность, воспаление, плохая ограниченность от окружающих тканей,
быстрый нерегулируемый рост, системные нарушения являются также факторами неблагоприятного
прогноза.
Стадия процесса определяет возможности терапии. Алгоритм принятия решений при мастоцитоме 1
стадии изложен на схеме 2 (Kessler).
Клинические стадии мастоцитомы показаны в таблице 3.
Суммируя данные, приведенные
в схеме, можно сказать, что при
возможности хирургического удаления его необходимо проводить
с обязательным широким отступом
от краев новообразования.
Кроме оперативного вмешательства используются также различные
IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
агенты для проведения химиотерапии, если оперативного вмешательства недостаточно или оно невозможно: кортикостероиды (описано
также не только их системное, но
и интратуморальное введение, которое однако не рекомендуется сегодня большинством европейских онкологов), алкилирующие агенты (циклофосфан, ломустин), алкалоиды
винки (винбластин, винкристин использовать не рекомендуется). Если
лучевая терапия является доступным
методом лечения, то ее также применяют в сочетании с химиотерапией неоперабельных мастоцитом. Из
современных препаратов в арсенале зарубежных ветеринарных онкологов есть ингибиторы тирозинкиназы: палладия и масивет, которые
могут применяться как самостоятельно, так и комбинироваться с химиотерапией.
Литература
1. European consensus document on
mast cell tumours in dogs and cats /
L. Blackwood, S. Murphy, P. Buracco,
J.P. De Vos, P. De Fornel-Thibaud, J.
Hirschberger, M. Kessler, J. Pastor,
F. Ponce, K. Savary-Bataille and D.J.
Argyle.
2. Kessler Kleintieronkologie, – Enke, –
2013.
3. S.J. Withrow at al. / Small animal
clinical oncologie, 2013.
4. Mast cell tumors // Vortrage fuer
Weiterbildung im Bereich Kleintieronkologie, Muenchen, 2013.
5.h t t p : / / w w w . d i s s . f u berlin.de/diss/servlets/
MCRFileNodeServlet/FUDISS_
derivate_000000002524/03_
litue.pdf?hosts
6. http://inspired.com.ua/video/
ukraine-in-us-movies/