Тема 1. «Сахарный диабет I типа

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования
Ставропольский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской педиатрии
«Утверждаю»
Зав. кафедрой
к.м.н., доц. Климов Л. Я.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов V курса педиатрического факультета
по проведению практического занятия
по разделу «Детская эндокринология»
Тема №1: «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ I ТИПА»
Занятие №1: «Этиология и патогенез сахарного диабета. Роль наследственности,
инфекции. Классификация сахарного диабета. Диагностика и дифференциальная
диагностика. Принципы лечения. Управление сахарным диабетом»
Занятие №2: «Неотложные состояния: гипергликемические комы
(кетоацидотическая, гиперосмолярная), гипогликемия, лактатацидоз.
Осложнения сахарного диабета (диабетическая ретонопатия, нефропатия,
полинейропатия, хайропатия). Синдром диабетической стопы».
Обсуждена на заседании кафедры
факультетской педиатрии
(протокол №_____ от____________)
Составила:
ассистент кафедры Атанесян Р.А.
Ставрополь, 20__ г.
ТЕМА: «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ I ТИПА (СД)»
1. Тема: «Этиология и патогенез сахарного диабета. Роль наследственности,
инфекции. Классификация сахарного диабета. Диагностика и дифференциальная
диагностика. Принципы лечения. Управление сахарным диабетом»
«Неотложные
состояния:
гипергликемические
комы
(кетоацидотическая,
гиперосмолярная), гипогликемия, лактатацидоз. Осложнения сахарного диабета
(диабетическая ретонопатия, нефропатия, полинейропатия, хайропатия). Синдром
диабетической стопы».
2. Актуальность темы: В настоящее время в мире отмечается рост
распространённости и заболеваемости сахарным диабетом, в том числе – детей и
подростков сахарным диабетом 1 типа. Ранняя диагностика и своевременное начало
инсулинотерапии позволяет улучшить прогноз у больных и отсрочить развитие
сосудистых осложнений. Правильная тактика лечения больных на всех этапах
(диетотерапия, инсулинотерапия) является основой профилактики как поздних
осложнений, так и развития жизнеугрожаемых состояний. Знание клинических признаков
осложнений сахарного диабета 1 типа и принципов их лечения (особенно неотложных
состояний) необходимо врачам всех специальностей, учитывая распространённость и рост
заболеваемости сахарным диабетом, для своевременной и ранней их диагностики и
лечения с целью предотвращения угрожаемых жизни состояний.
3. Учебные и воспитательные цели.
3.1. Общая цель занятия - создать теоретическую основу о сахарном диабете: этиологии,
патогенезе, классификации, клинической картине, критериях диагностики и осложнениях
сахарного диабета у детей.
3.2. Частные цели занятия - в результате практического занятия студент должен:
ЗНАТЬ:
 основные этиологические факторы развития сахарного диабета;
 патогенетические механизмы развития заболевания;
 классификацию сахарного диабета;
 критерии диагностики сахарного диабета;
 особенности клинического течения у подростков;
 причины развития ком;
 пaтогенез и клинику кетоацидотической и гипогликемической ком;
 технику введения инсулина и принципы самоконтроля;
 определение: хлебная единица, коэффициент чувствительности, гликированный
гемоглобин;
УМЕТЬ:
 уметь поставить диагноз сахарный диабет;
 определить объём необходимых исследований при сахарном диабете;
 определить тактику лечения сахарного диабета, острых и хронических
осложнений;
 анализировать данные анамнеза (анамнеза жизни и болезни, наследственного);
 сформулировать развернутый клинический диагноз;
 проводить дифференциальную диагностику диабетической кетоацидотической
комы и кетоацидоза при ацетонемической рвоте, гипогликемической
диабетической комы и гипогликемии недиабетического генеза;
 Назначить лечение:
2

при диабетической кетоацидотической коме с гипергликемией, гипогликемией,
нормогликемией;

при гипогликемической коме;

Выявить хронические осложнения сахарного диабета (ретинопатия, нефропатия,
кардиопатия, ангиопатия, нейропатия).
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ:
 об осложнениях при терапии кетоацидотической комы;
ВЛАДЕТЬ:
 медицинской этикой и деонтологией;
 методами общеклинического обследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
 интерпретацией
результатов
лабораторных,
инструментальных
методов
диагностики;
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
 способность и готовность устанавливать отклонения в здоровье пациента с учетом
законов течения патологии по органам, системам органов и организму в целом;
используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;
 способность соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с
пациентами разных категорий, а также их родственниками и близкими;
 способность и готовность проводить квалифицированный диагностический поиск
для выявления заболеваний на ранних стадиях притипичных, а также
малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические,
лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;
 способность и готовность правильно формулировать установленный диагноз с
учетом МКБ -10, провести дополнительное обследование и интерпретировать его
результаты;
 способность и готовность оценить необходимость выбора амбулаторного или
стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности;
оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность
диспансерного наблюдения;
 способность и готовность к ведению учетно-отчетной медицинской документации;
 способность и готовность к самостоятельной аналитической работе с различными
источниками информации, готовность анализировать результаты собственной
деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.
4. Схема интегративных связей:
Анатомия: «Поджелудочная железа: строение эндокринной части»
Физиология: «Механизм секреции и эффект инсулина в организме»
Биохимия «Основные пути метаболизма глюкозы (утилизация и образование);
Фармакология: «Фармакодинамика и фармакокинетика различных инсулинов»
Пропедевтика детских болезней «Методика обследования эндокринной системы у детей»,
семиотика сахарного диабета, методика сбора и оценка анализов мочи (глюкозурия, протеинурия,
кетонурия, проба Зимницкого, проба Реберга), оценка показателей физического развития
(антропометрии) у детей;
3




















5. Вопросы для самостоятельной подготовки студентов во внеучебное время:
Основные этиологические факторы в развитии СД;
Роль наследственности;
Аутоиммунная деструкция В-клеток, инфекционный фактор;
Классификация сахарного диабета СД;
Патогенез сахарного диабета;
Клиническая характеристика сахарного диабета;
Диагностические критерии сахарного диабета;
Определить уровень гликемии и глюкозурии у курируемого больного (тест – полоски,
глюкометры);
Методы лечения СД 1 типа (режим, диета, инсулинотерапия);
Роль самоконтроля в профилактике осложнений СД 1 типа (острых и хронических);
Причины развития гипергликемической кетоацидотической комы;
Стадии развития диабетической комы;
Клинические проявления гипергликемической кетоацидотической комы на стадиях
развития;
Мероприятия на догоспитальном и госпитальном этапах при гипергликемической
кетоацидотической коме;
Терапия гипергликемической кетоацидотической комы на госпитальном этапе:
принципы инфузионной, дезинтоксикационной и инсулинотерапии;
Профилактика осложнений лечения кетоацидоза (отек мозга, ДВС – синдром, отек
легких, острая сердечная недостаточность, гипогликемия);
Причины развития гипогликемической комы, клинические проявления комы;
Лечебные мероприятия при гипогликемических состояниях и гипогликемической
коме;
Патогенез
поздних осложнений СД: диабетической нефропатии, нейропатии,
кардиопатии, остеортопатии, катаракта, энцефалопатия, дермопатия (некробиоз, с-м
диабетической стопы).
Лечение поздних осложнений СД.
6. Рекомендуемая литература:
Обязательная:
 И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.Ф. Фадеев. Эндокринология: учебник. 2-е изд.,
перераб. и доп. 2013. - 432 с.: ил.
 Справочник детского эндокринолога / И. И. Дедов, В. А. Петеркова. - 2-е изд.,
испр. и доп. - М. : Литтерра, 2014. - 496 с.
 Эндокринология: учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. / И. И. Дедов, Г. А.
Мельниченко, В. В. Фадеев. - М.: Литтерра, 2015. - 416 с.
Дополнительная:
 Эндокринная регуляция. Биохимические и физиологические аспекты: учебное
пособие. Смирнов А.Н. / Под ред. В.А. Ткачука. 2009. - 368 с.
 Эндокринные синдромы. Диагностика и лечение / А. В. Древаль. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2014. - 416 с.: ил.
 Эндокринология: национальное руководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А.
Мельниченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1072 с.
 Неотложная эндокринология: учебное пособие. Мкртумян А.М., Нелаева А.А.
2010. - 128 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")
 Эндокринология : национальное руководство / Под ред. И. И. Дедова, Г. А.
Мельниченко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1072 с.
4
 Инсулин - в норме и при патологии: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 64 с.: илл.
 Инструментальные методы диагностики в эндокринологи / Т.О. Чернова, О.В.
Ремизов, А.В. Воронцов, А.И. Бухман, Г.А. Давыдов, Н.А. Олейник, М.Я.
Смолярчук, В.Э. Ванушко, А.М. Артёмова, Т.В. Солдатова -M.: ГЭОТАР-Медиа,
2011.
 Лабораторные методы диагностики в эндокринологии / О.Ю. Гурова, Н.А.
Абрамова, Т.В. Чеботникова, А.Н. Тюльпаков, М.Г. Павлова, Д.В. Липатов -M.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011.
 Немедикаментозное лечение в эндокринологии / Ф.Х. Дзгоева, О.В. Ремизов - M.:
ГЭОТАР - Медиа, 2011.
7. Вопросы для самоконтроля:
 Дайте определение понятию сахарный диабет;
 Укажите этиологические факторы в развитии сахарного диабета;
 Укажите основные звенья патогенеза;
 Приведите классификацию сахарного диабета;
 Укажите какие клинические проявления характерны для сахарного диабета;
 Составить алгоритм терапевтических мероприятий при кетоацидотическорй коме;
 Проведите дифференциальный диагноз кетоацидотической и гипогликемической ком;
 Назовите классификацию осложнений сахарного диабета;
 Принципы работы с таблицей хлебных единиц;
8. Аннотация прилагается и входит в структуру методической разработки (приложение 1).
9. Контроль результатов усвоения темы: решение ситуационных задач по теме занятия
(приложение 2), использованием типовых тестовых заданий (приложение 3).
5
Приложение 1.
АННОТАЦИЯ
ПО ТЕМЕ: «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ I ТИПА»
«Этиология и патогенез сахарного диабета. Роль наследственности, инфекции.
Классификация сахарного диабета. Диагностика и дифференциальная диагностика.
Принципы лечения. Управление сахарным диабетом»
«Неотложные состояния: гипергликемические комы (кетоацидотическая,
гиперосмолярная), гипогликемия, лактатацидоз. Осложнения сахарного диабета
(диабетическая ретонопатия, нефропатия, полинейропатия, хайропатия). Синдром
диабетической стопы».
Сахарный диабет (СД) — этиологически неоднородная группа метаболических
заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной
нарушениями секреции или действия инсулина или сочетанием этих нарушений. При СД
отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые обусловлены
нарушением действия инсулина на тканях мишенях.
Таблица 1. Критерии диагностики сахарного диабета (ISPAD, 2009)
Диагностика СД основываются на изменении показателей глюкозы в крови и наличии или
отсутствия симптомов (табл. 1).
Диагноз.
Сахарный диабет: Натощак или 2-часовой
показатель
НТГ: натощак или 2-часовой показатель
Тест Гликемия, ммоль/л
≥ 6,1 ммоль/л;
≥ 11.1 ммоль/л;
< 6,1 ммоль/л;
7,8 – 11,0 ммоль/л;
НГН: натощак или 2-часовой показатель
5,6 - 6,9 ммоль/л ммоль/л;
< 7,8 ммоль/л;
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА (ВОЗ, 1999)
I.
II.
III.
IV.
ДИАБЕТ 1 типа (деструкция β-клеток, обычно ведущая к абсолютному дефициту
инсулина)
А. Аутоиммунный
Б. Идиопатический
ДИАБЕТ 2 типа (может колебаться от преобладающей инсулинрезистентности с
относительным инсулиндефицитом до преобладающих секреторных дефектов с
инсулинрезистентностью)
Другие специфические типы А. Генетические дефекты функции β-клеток Б.
Генетические дефекты действия инсулина В. Заболевания экзокринного аппарата
поджелудочной железы Г. Эндокринопатии Д. Диабет, индуцированный лекарствами или
химическими веществами Е. Инфекции (1) врожденная краснуха, 2) цитомегаловирус, 3)
другие) Ж. Необычные формы иммуноопосредованного диабета З. Другие генетические
синдромы, иногда ассоциированные с диабетом
Гестационный сахарный диабет.
Манифестация или дебют сахарного диабета
Клиника сахарного диабета варьирует от неургентных проявлений до тяжелой
дегидратации, диабетического кетоацидоза вплоть до развития коматозного состояния.
6
Неургентные проявления:
Ургентные проявления:
Полидипсия, полиурия
Тяжелая дегидратация (сухость кожных
покровов и слизистых, сниженный тургор
кожи, «запавшие глаза»)
Энурез
Многократная рвота
Прогрессирующая потеря массы тела
Дыхание Куссмауля — равномерное редкое
дыхание с глубоким шумным вдохом и
усиленным выдохом
Рецидивирующие кожные инфекции
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе
Слабость, утомляемость
Расстройство сознания (дезориентация,
прекоматозное или, реже, коматозное
состояние
Вульвит, баланит
Лабораторные исследования.
Гипергликемия — главный лабораторный признак СД.
Нормальные показатели уровня глюкозы в капиллярной крови:

Новорожденные - 1,6–4,0 ммоль/л;

Доношенные грудные дети - 2,78–4,4 ммоль/л;
 Дети раннего возраста и школьники — 3,3–5,0 ммоль/л.
Глюкозурия. В норме у здорового человека глюкоза в моче отсутствует.
Глюкозурия при нормальном уровне глюкозы в крови:

Почечный диабет;

Наличие других сахаров (фруктозы, галактозы,
наследственных заболеваний обмена веществ;
лактозы,
левулезы)
при
 Ранняя стадия MODY3
Кетоны. Исследуется ацетоацетат в моче и β-оксибутират в крови. Уровень βоксибутирата в крови выше 0,5 ммоль/л является повышенным.
Кетонурия при нормальном уровне глюкозы в крови:

Инфекционные заболевания с высокой температурой;

Рвота;

Низкоуглеводное питание, особенно у маленьких детей (ацетонемические
состояния раннего возраста).
Гликированный гемоглобин отражает состояние углеводного обмена в течение
последних трех месяцев. Используется для подтверждения диагноза СД и оценки степени
компенсации углеводного обмена у больных СД, получающих лечение. Нормальный
уровень HbA1c составляет 4–6,5 %.
Аутоантитела к антигенам β-клеток (ICA, GADA, IAA, IA2) — иммунологические
маркеры аутоиммунного инсулита.
С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина.

Базальный уровень С-пептида у здоровых людей 0,28–1,32 пг/мл (1,1–4,4 нг/мл);
7

При СД1 уровень снижен или не определяется;

После стимуляции глюкозой или стандартным углеводистым завтраком уровень
С-пептида у больных с СД1 значимо не повышается, а при СД2 — значительно
возрастает.
Лечение СД1 у детей складывается из следующих основных факторов:

инсулинотерапия;

правильное питание;

физические нагрузки;

обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях;

психологическая помощь.
Цели лечения детей и подростков с СД1:

достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного
обмена;

нормальное физическое и соматическое развитие ребенка;

развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю;

профилактика специфических осложнений сахарного диабета.
Инсулинотерапия:
По рекомендациям ВОЗ и Сент-Винсентской Декларации для лечения детей и
подростков с сахарным диабетом необходимо использовать только «человеческие»
инсулины по интенсифицированной схеме введения. Это позволяет точнее моделировать
секрецию эндогенного инсулина и предотвратить развитие поздних осложнений.
Для расчета дозы инсулина пользоваться следующими ориентировочными цифрами
суточной дозы: при впервые выявленном диабете (1 год) – 0,2-0,5 ед/кг, при анамнезе
заболевания более 1 года, в препубертате – 0,6 – 1,0 ед/кг, у подростков – 1,0 – 2,0 ед/кг,
при кетоацидозе – до 1 ед/кг и более.
Распределение
доз
рекомендуется
для
схемы
интенсифицированной
инсулинотерапии: инсулин средней продолжительности (пролонгированный) – по 25%
суточной дозы (утром и вечером), инсулин короткого действия (простой инсулин) – всего
– 50% от суточной дозы с возможным распределением перед приемами пищи: п/з – 1520%, п/о – 15-20%, п/у – 15% от суточного количества
Для расчета питания – 1) определить суточную калорийность – по формуле: 1000 +
100 (n – 1) – до пубертата, на каждый год пубертата – для мальчиков – прибавляется по
200 ккал/год, для девочек – по 80 ккал/год; 2) из суточной калорийности на углеводы
приходится 50-60%; 3) расчитывается количество углеводов (в гр.): поделить N ккал на 4;
4) определить количество хлебных единиц: Кол-во углеводов (гр.) разделить на 12.
Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома.
ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким
повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в
моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания
или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.
Биохимические критерии диагностики ДКА:

гипергликемия > 11 ммоль/л;

венозный PH < 7,3 или бикарбонаты < 15 ммоль/л;

кетонемия или кетонурия.
8
Стадии развития кетоацидотической комы
1) гиперкетоз: гипергликемия, компенсированный метаболический ацидоз (рН>7,3),
ацетонемия, ацетонурия, симптомы дегидратации.
2) Декомпенсированный кетоацидоз: то же, + Рн
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОИ КОМЕ: ОБЪЕМ
ЖИДКОСТИ:
100-120 МЛ/КГ - В ПЕРВЫЕ СУТКИ 6 часов – 50%, 6 часов – 25%, 12 часов – 25%.
СКОРОСТЬ ВВЕДЕНИЯ: 10-15 МЛ/КГ/ЧАС,
ПРИ ШОКЕ - 10 МЛ/КГ – БОЛЮСНО
1. КАЧЕСТВО ЖИДКОСТИ - ЗАВИСИТ ОТ ГЛИКЕМИИ:
> 14 ММОЛЬ/Л - СОЛЕВЫЕ Р-РЫ (0,9% NaCl, р-р Рингера)
> 8-14 ММОЛЬ/Л - ГЛЮКОЗА 5% + СОЛЕВЫЕ Р-РЫ (1:1)
< 8 ММОЛЬ/Л - ГЛЮКОЗА 5% (10%)
2. ИНСУЛИН - ВНУТРИВЕННО ПОСТОЯННО, КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ
("ИНФУЗОМАТ"):
! - НЕЗАВИСИМО ОТ ГЛИКЕМИИ! - ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫИ АЦИДОЗ (рН < 7,3) –
0,1 ЕД/КГ/ЧАС - КОМПЕНСАЦИЯ АЦИДОЗА - 0,05 ЕД/КГ/ЧАС - ПРИ ВЫХОДЕ ИЗ
КОМЫ, КУПИРОВАНИИ КЕТОАЦИДОЗА - 0,7-0,8 ЕД/КГ/СУТКИ (7-8 РАЗ - П/К)
3. КС1 4% - 3-5 ММОЛЬ/КГ/СУТКИ (НЕ БОЛЕЕ 50 ММОЛЬ/Л В ИНФУЗИОННОМ РРЕ) (П/ПОКАЗАНИЯ: ШОК, АНУРИЯ/ОЛИГУРИЯ, ГИПЕРКАЛИЕМИЯ)
4. АНТИБИОТИК ШИРОКОГО СПЕКТРА (полусинтетический пенициллин)
5. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ
(НООТРОПНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ,
ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ, ЭНТЕРОСОБЕНТЫ И ДР.)..










Гипогликемия.
Гипогликемия — наиболее частое острое осложнение СД1, состояние опасно низкого
уровня глюкозы в крови:
у новорожденных — менее 1,7 ммоль/л;
у недоношенных — менее 1,1 ммоль/л;
ухудшение самочувствия при СД – в пределах от 2,6 до 3,5 ммоль/л (в плазме — 3,1–
4,0 ммоль/л);
при хронической декомпенсации сахарного диабета ухудшение самочувствия может
наблюдаться при показателях гликемии порядка 6–7 ммоль/л;
относительная гипогликемия – появление типичных симптомов гипогликемии при уровне
глюкозы в крови выше 3,9 ммоль/л, купирующиеся при приеме легкоусвояемых
углеводов.
Причины гипогликемий:
Передозировка инсулина;
Недостаточное количество углеводов;
Физическая нагрузка;
Алкоголь;
Нарушение всасывания (целиакия).
Признаки гипогликемий:
1. Внезапно возникающая слабость, проходящая после приема углеводистой пищи.
2. Внезапно возникающая головная боль, проходящая после приема углеводистой пищи.
9
3. Головокружение.
4. Внезапно и быстро проходящие нарушения зрения.
5. Снижение физической и интеллектуальной работоспособности.
6. Нарушения сна (поверхностный, тревожный).
7. Трудное пробуждение, чувство разбитости по утрам.
8. Сонливость в течение дня.
9. Немотивированные внезапные смены настроения и поведения: депрессия, слезливость,
капризность, агрессивность, негативизм, отказ от еды.
10. Профузная потливость.
11. Феномен Сомоджи (постгипогликемическая гипергликемия).
Неотложная помощь при тяжелой гипогликемии:
1. Р-р 20-40% глюкозы – в/в струйно (10-60 мл),
2. Р-р 10% глюкозы – в/в капельно – до нормализации гликемии,
3. Р-р гидрокортизона гемисукцината – 50-100 мг – в/в
4. Р-р глюкагона – 0,05 мг/кг.
Диабетическая ретинопатия (ДР).
ДР — специфическое поражение сетчатки глаза и ее сосудов, характеризующееся
образованием экссудативных очагов, ретинальных и преретинальных кровоизлияний,
ростом новообразованных сосудов, тракционной отслойкой сетчатки, развитием
рубеозной глаукомы.
Диабетическая нефропатия (ДН).
ДН - или собственно диабетический гломерулосклероз — поражение сосудов
клубочков и канальцев почек с вовлечением артериол, проявляющееся протеинурией,
артериальной гипертензией и прогрессирующей почечной недостаточностью,
терминальная стадия которой может развиться много лет спустя, и потребуется
проведение гемодиализа или трансплантации почки.
Диабетическая дистальная полинейропатия






Скрининг:
Наличие специфических нейропатических жалоб в сочетании с:
оценкой всех видов чувствительности
и/или данными электромиографического исследования.
Окончательное подтверждение диагноза – только на фоне
субкомпенсации углеводного обмена.
компенсации
или
Начало скринирования ВСЕХ осложнений сахарного диабета должно проводиться
у заболевших:
в детском возрасте – с возраста 11 лет при длительности заболевания 2 и более года, с 9
лет – при длительности 5 и более лет. Далее – ежегодно.
в пубертатном возрасте – сразу при постановке диагноза. Далее – ежегодно.
в постпубертатном возрасте – спустя 5 лет от дебюта СД 1 типа. Далее – ежегодно.
10
Приложение 2.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
К ЗАНЯТИЮ НА ТЕМУ:
«Этиология и патогенез сахарного диабета. Роль наследственности, инфекции.
Классификация сахарного диабета. Диагностика и дифференциальная диагностика.
Принципы лечения. Управление сахарным диабетом. Неотложные состояния:
гипергликемические комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная), гипогликемия,
лактатацидоз. Осложнения сахарного диабета (диабетическая ретонопатия,
нефропатия, полинейропатия, хайропатия). Синдром диабетической стопы»
Задача 1.
На приеме - больной диабетом 1 типа, 13 лет. Болен 4 года, находится на
интенсифицированной инсулинотерапии (с самоконтролем). В субботу целый день
катался на лыжах. В ночь на воскресенье - резкая слабость, чувство голода, обильное
потоотделение, «озноб». Состояние улучшилось после приема глюкозы. Объективно: рост
- 152 см, масса - 42 кг. Кожные покровы чистые теплые умеренно влажные. Температура
нормальная. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 72 в мин. АД - 115/70 мм рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме.
Формула пубертата: А0, Р2, L0, F0, V0. По данным недавней диспансеризации - гликемия
- от 4,7 до 8,0 ммоль/л, аглюкозурия, гликированный гемоглобин (НвА1 - 7,0%),
самочувствие хорошее. Находится на интенсифицированной инсулинотерапии (35
ед/сутки).
Вопросы:
1. Причина ухудшения состояния?
2. Возможные пути профилактики такого состояния?
3. Соответствует ли показатель гликированного гемоглобина целевым значениям для
пациента?
Задача 2.
Аня Л., 12 лет. Ребёнок от 2-й беременности, протекавшей с нефропатией, 2 срочных
родов, родился с массой 4100 г, рост 52 см.
Из анамнеза известно, что у девочки после перенесённой ОРВИ появились следующие
симптомы: слабость, вялость, ухудшение аппетита, чувство жажды, стала часто мочиться,
периодически жидкий стул, потеряла в весе. В течение последней недели состояние
ребёнка резко ухудшилось: появилась тошнота, многократная рвота, боли в животе без
чёткой локализации, фруктовый запах изо рта, сонливость.
Девочка поступила в отделение интенсивной терапии в тяжёлом состоянии, без
сознания.
Объективно: запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Кожные покровы и видимые
слизистые сухие, тургор тканей и тонус глазных яблок снижен, черты лица заострены,
выраженная гиперемия кожных покровов в области щек и скуловых дуг. Дыхание шумное
(типа Куссмауля). Пульс учащён до 140 ударов в минуту, АД 75/40 мм рт.ст. Язык сухой,
обложен белым налётом. Пальпация живота затруднена, живот напряжён.
Общий анализ крови: Hb – 135 г/л, Эр. – 4.1* 10¹²/л, Лейк. – 14,5*109/л; нейтрофилы:
п/я – 4%, с/я – 50%; э – 1%, л – 35%, м – 10%, СОЭ – 11 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – слабо мутная; удельный вес – 1035,
реакция - кислая; белок – нет, сахар – 10%, ацетон - +++.
11
Биохимический анализ крови: глюкоза – 28.0 ммоль/л, натрий – 132.0 ммоль/л, калий
– 5.0 ммоль/л, общий белок – 70.0 г/л, холестерин – 5.0 ммоль/л.
Вопросы:
1. Ваш заключительный диагноз.
2. Что привело к развитию данного заболевания? Назовите факторы риска
сахарного диабета?
3. Оцените лабораторные показатели.
4. Каковы патогенетические механизмы развития данного состояния?
5. Назовите принципы терапии гипергликемической кетоацидотической комы.
6. Какие лабораторные исследования необходимо проводить каждый час при
проведении инфузионной терапии?
7. Какие осложнения могут возникнуть в процессе инфузионной терапии?
8. Продолжительность инфузионной терапии?
9. В какой дальнейшей терапии нуждается пациент в эндокринологическом
отделении?
10. Назовите хронические осложнения сахарного диабета I типа.
Приложение 3.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
К ЗАНЯТИЮ НА ТЕМУ:
«Этиология и патогенез сахарного диабета. Роль наследственности, инфекции.
Классификация сахарного диабета. Диагностика и дифференциальная диагностика.
Принципы лечения. Управление сахарным диабетом. Неотложные состояния:
гипергликемические комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная), гипогликемия,
лактатацидоз. Осложнения сахарного диабета (диабетическая ретонопатия,
нефропатия, полинейропатия, хайропатия). Синдром диабетической стопы»
1. ДЛЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА ХАРАКТЕРЕН ТИП НАСЛЕДОВАНИЯ:
а)
доминантный
б)
рецессивный
в)
гетерогенный
г)
аутосомно-рецессивный
д)
полигенный
2. ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» НЕОБХОДИМО
ПРОВЕСТИ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ:
а)
исследования глазного дна
б)
ультразвуковое исследование
в)
тест толерантности к глюкозе
г)
определение глюкозурии
д)
определение гликемии
3. ДЛЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА ПЕРВОГО ТИПА ХАРАКТЕРНО:
а)
нормальный уровень ИРИ крови
б)
ожирение
в)
нормогликемия
г)
стабильное течение
д)
дефицит массы тела
12
4. ПРИ НЕФРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ СТАДИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
НЕФРОПАТИИ НАБЛЮДАЕТСЯ:
а)
транзиторная альбуминурия
б)
увеличение клубочковой фильтрации
в)
высокая относительная плотность мочи
г)
гиперхолестеринемия
д)
повышение креатинина и остаточного азота крови
5. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТА ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ:
а)
пневмония
б)
хронический тонзиллит
в)
дисбактериоз
г)
гипотиреоз
д)
ожирение
6. КРИТЕРИЕМ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
ЯВЛЯЕТСЯ:
а)
гепатомегалия
б)
склонность к кетоацидозу
в)
нормогликемия в течение суток
г)
задержка физического развития
д)
отеки
7. ПРИ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ РАЗВИВАЮТСЯ ОСЛОЖНЕНИЯ:
а)
анемия
б)
жировая инфильтрация печени
в)
кетоацидоз
г)
почечная недостаточность
д)
гипогликемия
1. ДЛЯ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ ХАРАКТЕРНО:
а)
гипотония
б)
эксикоз
в)
кетоацидоз
г)
кашель
д)
профузное потоотделение
9. НАИБОЛЕЕ ЧАСТНЫМИ ВАРИАНТАМИ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ
ДИАБЕТЕ 1 ТИПА ЯВЛЯЮТСЯ:
а)
введение инсулина продленного действия I раз в сутки
б)
введение инсулина продленного действия 2 раза в сутки
в)
введение инсулина короткого действия 1 раз в сутки
г)
введение инсулина короткого и продлённого действия 1 раз в сутки
д)
введение инсулина короткого действия 3 раза и продленного 2 раза в сутки
10. ДИАГНОЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА ОСНОВЫВАЕТСЯ НА:
а)
клинических проявлениях
б)
гипергликемии
в)
глюкозурии
г)
ацетонурии
11. ПРИЧИНА КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ:
13
а)
б)
в)
г)
избыток инсулина
дефицит глюкагона
избыток глюкагона
дефицит инсулина
12. ПЕРВАЯ ДОЗА ИНСУЛИНА В СОСТОЯНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЫ,
ВВОДИМАЯ СТРУЙНО:
а)
0,1 ед/кг/час
б)
1 ед/кг
в)
0.2 ед/кг
г)
2 ед/кг
13. ХАРАКТЕРНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ ПРИ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЕ:
а)
б)
в)
г)
гипергликемия
гиперкетонемия
ацидоз
гипокалиемия
14. ДЛЯ БОРЬБЫ С КЕТОАЦИДОЗОМ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЕ
ПРИМЕНЯЮТ:
а)
введение инсулина
б)
содовая клизма
в)
промывание желудка содовым раствором
г)
ингаляции кислородом
15. ДЛЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЫ ХАРАКТЕРНО:
а)
гипергликемия
б)
ацидоз
в)
гиперосмолярность
г)
дыхание Куссмауля
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
К ЗАНЯТИЮ НА ТЕМУ:
«Этиология и патогенез сахарного диабета. Роль наследственности, инфекции.
Классификация сахарного диабета. Диагностика и дифференциальная диагностика.
Принципы лечения. Управление сахарным диабетом. Неотложные состояния:
гипергликемические комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная), гипогликемия,
лактатацидоз. Осложнения сахарного диабета (диабетическая ретонопатия,
нефропатия, полинейропатия, хайропатия). Синдром диабетической стопы»
1.
Д
2.
В
3.
Д
4.
Д
14
5.
Д
6.
В
7.
Д
8.
Д
9.
Д
10.
А, Б, В, Г
11.
А
12.
А
13.
А, Б, В, Г
14.
А, Б
15.
А, В
15