ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА на диссертационную работу Черняевой Марины Сергеевны <особенности метаболизма тромбоцитов и прогнозирование сердечно-сосудистых катастроф у больных с острым инфарктом миокарда с подъемоМ сегмента ST и тревожно-депрессивными расстройствами), представленной на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специztльности 14.01.04- внутренние болезни Острый инфаркт миокарда является актуальной проблемой современной кардиологии, поскольку занимает ведущее место среди сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от которых в Российской Федерации крайне высока. Уменьшение показателей лет€Lльности, госпитЕuIьной наблюдаемых в последние годы, не сочетаются со снижением смертноСти даннОй категоРии пациентоВ в постиНфарктном периоде. Що сих пор акту€Lлен поиск наиболее точных предикторов ближайших и отд€tленных неблагоприятных исходов, выявление которых позволит обосновать наиболее эффективные подходы к вторичной профилактике. в последние годы большое внимание исследователей привлекает проблема нарушений тромбоцитарного гемост€ва как причины дестабилизации пациентов С любыми проявлениями атероскJIероза. Обсуждаются р€вличные подходы к коррекции данных нарушений, однако, несмотря на использование длительной двойной антитромбоцитарной терапии в постинфарктном периоде, частота ишемических событий высока. ,щанный факт акту€lлизирует поиск иных путей, ограничивающих высокую тромбоцитарную реактивность у пациентов с коронарным атеросклерозом. связь между депрессией и инфарктом миокарда известна. обсуждаются р€вличные механизмы, объединяющие эти патологические состояния адренергия с закономерным формированием дисфункции эндотелиrI, гиперагрегации тромбоцитов, системной воспаJIительной реакцией. Однако, точные механизмы, посредством которых тревожнодепрессивные расстройства моryт влиять на прогноз пациентов с острым коронарным синдромом, не ясны. Кроме того нет данных о наиболее информативных и простых тестах, позволяющих оценить кJIиническую и прогностическую ценность функциональной активности тромбоцитов. факты определяют несомненную акту€lльность Представленные диссертационного исследов ания. Науrная новизна диссертации Черняевой м.с. закJIючается в том, что автором впервые проведено комплексное сопоставление нарушений в системе коаryляционного пок€вателями, И сосудисто-тромбоцитарного гемост€ва с характеризующими кJIиническую тяжесть и прогноз пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от н€шичия и отсутствия тревожно-депрессивных расстройств. Выявлено, что пациенты с н€шичием тревожно_депрессивных расстройств отличаются более выраженными нарушениями в системе гемост€ва в течение госпитztльного периода заболевания. Представленные факты, а также выявленные корреляционные связи между пок€вателями коаryляционного, сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемост€ва и активностью нАд- и НАЩФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных с инфарктом миокарда в сочетании с тревожнодепрессивными расстройствами, позволяют предполагать нЕUIичие причинноследственньIх взаимосвязей. теоретическая ценность работы состоит в том, что автором доказаны положения, вносящие вклад в расширение научных знаний о роли тревожнодепрессивных расстройств в качестве триггера острых сосудистых событий. кроме того, разработанный на основе Пол)п{енных данных, метод прогноза рiввития сердечно-сосудистых катастроф у больных острым инфарктом миокарда В зависимости от психологического статуса пациентов, да_гtьнейшем можно рекомендовать для выделениrI группы в риска неблагоприятного течения заболевания ипроведения более агрессивных мер вторичной профилактики. Практическая значимость работы закJIючается в том, что автором обоснован факт необходимости контроля психофизиологических харакТеристик для оценки риска р€ввития неблагоприятного течения постинфарктного периода. Кроме того, автором арryментирован спектр ЛабОРатОрНых Маркеров нарушений в системе гемостаза, контроль за которым позволит не только оценивать риск событий, но и эффективность проводимых лечебных и профилактических меропр иятий. Степень нау{ных положении обоснованности рекомендаций. I]ель поставленной цели. четко сформулирована. Наl"тные выводы практических Задачи соответствуют объективны, подробно арryментированы, логически вытекают из результатов работы и, в целом, отвечают ее задачам. Методы исследования были современными и позволяли адекватнО решитЬ поставленные задачи. Сочетание В одной работе СОВРеМеНных Воспроизводимых лабораторных методов исследования, ПОВЫШаеТ Достоверность полr{енных результатов. Научная новизна и основные положения, выносимые на защиту, обоснованы, обобщают главные ДОСТИЖеНИЯ ДИССеРТационноЙ работы и исходят из ан€uIиза кJIинического МаТеРи€tла. Использованы корректные методики статистической обработки с rIетом непараметрического распределениrI вкJIючая данных, ВЫСОКОИНфОРмативную неЙросетевую модель классификации для прогноза р€ввития сердечно-сосудистых осложнений. содержание диссертации. .щиссертация Черняевой М.с. включает введение, обзор литературы, главу, посвященную матери€шам и методам исследования) главу с результатами и обсуждением пол)п{енных данных собственных исследований и закJIючение. В ан€UIитическом литературЫ диссертанТ критически проанапизиров€rла и обзоре обобщила существующие данные о современном представлении проблемы ведения пациентОв с инфарктоМ миокарда, о состО яниИ системы гемост€ва категории пациентов, акту€Lльность исследования. выбранной Вторая выделила нерешенные проблемы, у данной обоснов€uIа темы, на основе чего сформулировала цель глава посвящена клинической характеристике исследуемых групп, дизайну работы и описанию методов исследования. В ТреТЬеЙ гЛаВе автор представила результаты обследования и их обсуждение. Выявлены особенности морфо-функциональной характеристики сердечноСОСУДИСТОЙ Системы у больных с инфарктом миокарда в зависимости от наlrичия ТреВожно-депрессивных расстройств. Представлена динамика состояниrI системы гемост€lза, метаболизме тромбоцитов а также активность ферментов, }п{аствующих в у больных инфарктом миокарда в госпит€uIьном периоде заболеваниrI, в зависимости от психологического статуса пациентов. На основе нарушения взаимосвязей между физиологией тромбоцитов и гемост€вом пок€ваны корреляционные связи между активностью ОПРеДеленных ферментов с уровнем показателеЙ системы гемост€ва. ПредложеНы методы прогноза развития сердечно-сосудистых катастроф дл, больных инфарктом миокарда в зависимости от их психологического статуса. Пол1.,rенные данные проанализированы и литературы, предложены интерпретирующие концепту€lJIьные выявленные факты. сопоставлены с данными положениrI, убедительно Суждения соискателя последовательны, арryментированы. ,Щиссертация Черняевой М.С. процша широкую апробацию на конференциях международного, всероссиЙского и регион€uIьного уровня. По 2З печатных работ, из них шесть реферируемых журналах, рекомендованных ВАК материаJIам диссертации опубликовано статей в ведущих на)п{ных РФ. Объем рукописи (1б8 страниц), оформление и стиль изложения соответствуют требованиям к на}л{но-исследовательским работам. Рисунки (3l) и таблицы (19), а также клинические примеры наглядно иллюстрируют текстовыЙ материал. Указатель литературы содержит 68 работ россиЙских, и Автореферат правильно и полно передает основное содержание диссертации, оформлен в соответствии с установленными требованиями. В представленной работе есть ряд ограничений. Автором не tIриводятся данные-о том, каким образом проводился отбор пациентов для исследования. Учитывая отсутствие различиЙ в исходноЙ клиническоЙ 4 тяжести обследованных пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами и с их отсутствием, создается впечатление, что принцип включения - случай - контроль. Однако указаний на такой принцип в дизайне исследования не описан. В связи с этим не ясна причина исходной сопоставимости пациентов с н€Lличием и отсутствием аффективньгх расстройств. В настоящее время известно, что пациенты с тревожнодепрессивными состояниями на фоне острого коронарного синдрома имеют б ольrrгуrо кJIиниче В с кую тяжесть з аболе ваниrI. диссертационном исследовании не представлены данные о проведенииу пациентов реперфузионной терапии. Вместе с тем, применение тромболитической терапии и чрезкожных коронарных вмешательств с обилием антикоаryлянтного и антиагрегантного сопровождения - причина длЯ выраженныХ сдвигов в системе коаryляционного и тромбоцитарно- сосудистого гемостаза. Более того, результаты контроля показателей коаryляциии тромбоцитарного гемостаза в течение суток может быть крайне динамичен, дозы и сроки введения препаратов у р€вличных пациентов меняютСя в течение суток. В связи с этим перв€UI контрольная точка- 1 сутки инфаркта миокарда выглядит расплывчато. Автор не приводит В работе дет€UIьный анализ структуры осложнений госпитЕLльного и отдаJIенного периода наблюдений, потребность в повторных госпитЕtлизациях и реваскуляризации, а также структуры тревожно- депрессивных расстройств, объединяя их в общую характеристику группы. Однако эти данные крайне ценны для сопоставления, как с кJIиническими проявлениями инфаркта миокарда, так и с лабораторными маркерами нарушений гемост€ва. Кроме того, не и целесообр€вность использования лабораторного теста коэффициента глико-лимонного отношения для прогнозирования постгоспит€llrьных работе осложнений, поскольку в не приводится сопоставление этого метода прогнозирования известными традиционными шкаJIами и пок€IзатеJUIми риска. с представленные замечания не ограничивают теоретическую и практиIIескую значимостЬ диссертации, а являются предметом для да-пьнейшего научного поиска. При знакомстве с диссертационным исследованием возникJIи следующие вопросы: 1. У пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами были ли использованы антидепрессанты? 2. Насколько реально внедрение в клиничесчrю практику предложенного автором для прогнозирования лабораторного маркера позиции экономической клинической целесообразности? Заключение. Таким образом, диссертация Черняевой Марины сергеевны <особенности метаболизма тромбоцитов и прогнозирование сердечно-сосудистых катастроф у больных с острым инфарктом миокарда с подъемоМ сегмента выполнена в ST и тревожно-депрессивными расстройствами), соответствии с п.1 ((изучение этиологии и патогенеза заболеваниЙ внутренних органов: сердечно-сосудистых заболеваний, патологии респираторного, желудочно-кишечного тракта, болезни почек, соединительной ткани и суставов во всем многообразии их проявлений и сочетаний)), п. З ((совершенствование лабораторных, инструмент€UIьных и других методов обследов ания терапевтических больных, совершенствование диагностики и дифференциальной диагностики болезней внутренних органов> и п. 5 (совершенствование и оптимизация лечебных мероприятий и профилактики возникновения или обострения заболеваний внутренних органов)) паспорта специ€шьности 14.01.04 - Внутренние болезни, является законченной самостоятельной научно-квалификационной работой, где на основаниИ новыХ результатов сформулированы научные и практические положения, совокупность которых можно квалифицировать как решение акту€tльной и имеющей значение для внутренних болезней наl^rной задачи по изуIению инфаркта миокарда. (О .Щиссертационная работа удовлетворяет требованияпd ПРИСУЖДении ученых п. 9 Положения степеней>>, утвержденного постановлением от 24 сентября 20lЗ г. Правительства Российской Федерации N 842, ПРеДЪяВЛяеМым к кандидатским диссертациlIм, а ее автор Черняева Марина СеРгеевна Заслуживает присуждения уlеной степени кандидата медицинских наук по специчtльности 14.01.04 - Внутренние болезни. ,.Щиректор Федерального государственного бюджетного наr{ного учреждения " На1..rно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний " доктор медицинских наук, профессор (_-- Ольга Леонидовна Барбараш почтовый адрес: 650002, Кемерово, Сосновый бульвар, 6 Тел. +7-3842-64ЗЗ08; e-mail оlЬбl@mаil.ru Подпись проф. Барбараш О.Л. заверяю: , ". Ученый секретарь Iil,fuI кПССЗ кандидат медицинских наук (18) сентября 2015 г. - ,i. .,] j",i .Янб Владимировна Казачек ,