НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ» РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ»
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ
ОБУЧЕНИЕ ПРИНЦИПАМ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ
ОСТРОЙ АСФИКСИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПОКСИИ У
НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Москва 2011г.
Отчёт содержит:
1. тестовые задания – 30 тестов.
2. лекция-презентация 122 слайда
При разработке научно-образовательного материала использовано 65
источников.
Ключевые слова: внутриутробное развитие плода, перинатальная гипоксия,
асфиксия новорожденного, недоношенность, нарушение постнатальной
адаптации,
сердечно-легочная
перинатальные
поражения
реанимация,
головного
интенсивная
терапия,
мозга, отдаленные последствия
перинатальной патологии у детей раннего возраста, метаболические
нарушения у плода и новорожденного.
Объект разработки: комплекс современных представлений о нормальном
функционировании системы мать-плацента-плод, причинах перинатальной
гипоксии плода и асфиксии новорожденного, диагностике осложнений
постнатальной адаптации и
Цель работы: создание современных научно-образовательных материалов о
факторах риска, диагностике, профилактике, лечении, осложнениях и
отдаленных последствиях внутриутробной гипоксии плода и асфиксии
новорожденного, рожденных на разных сроках гестации для повышения
уровня знаний учащихся медицинских училищ г. Москвы.
Область применения: повышение уровня знаний учащихся медицинских
училищ в вопросах оценки факторов риска, диагностики и профилактики
внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного и их связи с
последующим формированием патологии нервной системы и соматической
патологии у новорожденных и детей первых лет жизни.
Методология проведения работы: сбор научного и иллюстративного
материала по современным представлениям об причинах и механизмах
возникновения перинатальной гипоксии плода и асфиксии новорожденного,
основных
осложнениях
периода
ранней
постнатальной
адаптации,
перинатальной патологии основных органов и систем новорожденных с
учетом
срока
гестации,
и
отдаленных
последствиях
перинатальной
патологии, обработка и анализ полученных данных, разработка научнообразовательного
материала
для
учащихся
медицинских
училищ,
обладающего высокой информативностью и наглядностью, разработка
материалов для оценки уровня усвоения знаний путем проведения
тестирования.
Степень внедрения: разработанные научно-образовательные материалы
предполагают проведение лекций, семинарских занятий и мастер-классов с
учащимися медицинских училищ.
Рекомендации по внедрению: рекомендуется проведение регулярных
обучающих
мероприятий
с
использованием
разработанных
научно-
образовательных материалов.
Учащиеся медицинских училищ после обучения должны:
1. знать анатомо-физиологические особенности формирования системы
мать-плацента-плод
в
условиях
нормально
протекающей
беременности, и при хронической внутриутробной гипоксии плода;
2. знать
факторы
риска,
предрасполагающие
к
хронической
внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного;,
преждевременным родам;
3. иметь
представления
о
современных
методах
пренатальной
диагностики и оценки состояния плода; методах инструментальной и
лабораторной диагностики и оценки при диагностике степени тяжести
постгипоксического поражения различных органов и систем у
новорожденных, рожденных на различных сроках гестации;
4. понимать риск отдаленных последствий перинатальной гипоксии и
острой
асфиксии
в
родах
и
их
роль
в
формировании
инвалидизирующей патологии у детей, рожденных в срок и
преждевременно, в том числе с низкой и экстремально низкой массой
тела;
5. знать показания к началу проведения реанимационных мероприятий
новорожденному ребенку.
ТЕМА: ОБУЧЕНИЕ ПРИНЦИПАМ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ
ОСТРОЙ АСФИКСИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПОКСИИ У
НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Правильный ответ на тестовое задание выделен жирным шрифтом.
1.
Выберите один правильный ответ.
Живорожденным считается плод:
А – с массой от 500 г и более (длиной 25 см и более), гестационным
возрастом от 22 нед. и более
Б – имеющий хотя бы один из признаков живорождения
В – все ниже перечисленное
2.
Выберите один правильный ответ.
Доношенным
считается
новорожденный,
родившийся
со
сроком
гестации:
А – более 42 недель
Б – 22-37 недель
В – 38-42 недели
Недоношенный ребенок - ребенок, родившийся при сроке беременности:
А – от 22 до окончания 37-й нед., т.е. до 260-го дня беременности
Б – от 22 до окончания 40-й нед.
В – до окончания 38-й нед.
3.
Выберите один правильный ответ.
Новорожденный с низкой массой тела:
А – родившийся с массой тела менее 3500 г
Б – родившийся с массой тела менее 2500 г
В – родившийся с массой тела менее 1000 г
4.
Выберите один правильный ответ.
Новорожденный с очень низкой массой тела:
А – родившийся с массой тела менее 2700 г
Б – родившийся с массой тела менее 1500 г
В – родившийся с массой тела менее 750 г
5.
Выберите один правильный ответ.
Новорожденный экстремально низкой массой тела:
А – родившийся с массой тела менее 1000 г
Б – родившийся с массой тела менее 3000 г
В – родившийся с массой тела менее 2000 г
6.
Выберите один правильный ответ.
Под неонатальной смертностью подразумевают:
А – число детей, умерших в течение первых полных 7 суток жизни из 1000
живорожденных
Б – число детей, умерших в течение первых полных 28 суток жизни из 1000
живорожденных
В – число детей, умерших в течение первых полных 7 суток жизни из 1000
родившихся живыми и мертвыми
7.
Выберите один правильный ответ.
Укажите границы перинатального периода, согласно критериям ВОЗ:
А – с 22-й полной недели внутриутробного развития до 7 полных дней
после рождения
Б – с 37 недели внутриутробного развития до конца первой недели
внеутробной жизни плода
В – с 28 недели внутриутробного развития до конца 1 суток внеутробной
жизни плода
8.
Выберите один правильный ответ.
Период от образования зиготы до родов (начала родовой деятельности)
носит название:
А – ранний неонатальный период
Б – антенатальный
В – интранатальный период
9.
Выберите один правильный ответ.
Самым достоверным методом ранней диагностики нарушений маточноплацентарного кровотока являются:
А – УЗ фетометрия
Б – амниоскопия
В – УЗ допплерометрия
10. Выберите один правильный ответ.
Кардиотокография (КТГ) - это:
А – непрерывная регистрация сокращений матки,
Б – непрерывная регистрация внутриматочного давления
В – непрерывная одновременная регистрация сокращений матки и ЧСС плода
11. Выберите один правильный ответ.
При оценке КОС плода в процессе родов уровень рН в норме:
А – > 7,3
Б – < 7,2
В – 7,25-7,29
12. Выберите один правильный ответ.
Частыми
осложнениями
хронической
недостаточности со стороны плода являются:
А – все перечисленное
фетоплацентарной
Б – недоношенность
В – задержка внутриутробного развития плода
13. Выберите один правильный ответ.
Для оценки плода при анализе кардиотокограммы учитывают:
А – наличие и число акцеллераций
Б – наличие децеллераций
В – все перечисленное
14. Выберите один правильный ответ.
Фетальная тахикардия:
А – ЧСС плода > 160 уд/мин.
Б – ЧСС плода > 90 уд/мин.
В – ЧСС плода > 120 уд/мин.
15. Выберите один правильный ответ.
Кровь матери и плода не смешивается, так как их разделяет:
А – гематоэнцефалический барьер
Б – гематоофтальмический барьер
В – плацентарный барьер
16. Выберите один правильный ответ.
Укажите соотношение интенсивности кровотока по фетоплацентарному
и маточно-плацентарному кровообращению
А – интенсивность кровотока одинакова
Б – выше по фетоплацентарному кровообращению
В – выше по маточно-плацентарному кровообращению
17. Выберите один правильный ответ.
Минимальный прирост массы плода отмечается:
А – после 15-16 недели беременности
Б – к 26-27 неделе беременности
В – после 38 недели беременности
18. Выберите один правильный ответ.
В формировании плаценты принимают участие:
А – производные трофобласта и эмбриобласта
Б – децидуальная ткань
В – все перечисленное
19. Выберите один правильный ответ.
Отдав кислород и питательные вещества в организме плода, кровь,
обедненная кислородом и богатая углекислым газом, оттекает от плода:
А – по двум артериям пуповины
Б – по вене пуповины
В – по капиллярам
20. Выберите один правильный ответ.
Обогащенная кислородом кровь течет к плоду:
А – по двум артериям пуповины
Б – по вене пуповины
В – по капиллярам
Впишите правильный ответ:
1. Фетоплацентарная
недостаточность
(ФПН)
представляет
собой
1)__________, при котором возникают различные нарушения как со
стороны 2)____________, так и со стороны 3)___________ вследствие
различных заболеваний и акушерских осложнений.
2. Фетоплацентарная недостаточность при анемии обусловлена снижением
уровня железа, как в 1)___________, так и в самой 2)__________, что
приводит к угнетению активности дыхательных ферментов и транспорта
железа к 3)__________.
3. Назовите возбудители инфекции, которыми может быть поражена
плацента: 1)________, 2)__________, 3)_________
4. Адаптационной реакций на гипоксию является 1)______________ крови в
пользу 2)__________, сердца и надпочечников с одновременным
3)_____________ кровоснабжения остальных органов.
5. Назовите 3 формы фетоплацентарной недостаточности 1)___________,
при которой имеют место начальные проявления патологического
процесса;
2)____________,
характеризуется
усугублением
тяжести
осложнения. Возможности фетоплацентарного комплекса при этом
практически исчерпаны; 3)____________, при которой имеет место
перенапряжение и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов.
В
фетоплацентарной
системе
происходят
необратимые
морфофункциональные нарушения.
6. Важное место в лечении фетоплацентарной недостаточности занимают
препараты
1)____________
и
2)___________
действия,
а
также
лекарственные средства, нормализующие 3)____________.
7. В последние годы, в связи с изменением критериев живорождения,
ВОЗ рекомендует считать "перинатальным" период, который
начинается с 1)_____________полной недели внутриутробной жизни
плода (в это время в норме масса тела составляет 2)______________) и
заканчивается спустя 3)_______ полных дней после рождения.
8. Перечислите
ведущие
клинические
проявления
новорожденного ребенка: 1)_________,2)_________3)________.
асфиксии
у
9. Чем определяется характер течения периода ранней неонатальной
адаптации
3__________.
при
перинатальной
гипоксии:
1)_______,
2)_________,
10. Отметьте, какие данные имеют основное значение в определении
тяжести перинатальной гипоксии для практического врача: 1)________,
2)_______, 3)_______.
Эталоны ответов на тестовый контроль:
1. 1- симптомокомплекс, 2- плаценты 3- плода
2. 1- в материнской крови, 2- в самой плаценте, 3- к плоду
3. 1- бактериями 2- вирусами, 3- простейшими
4. 1- перераспределение, 2-мозга, 3- уменьшением
5. 1- компенсированная, 2- субкомпенсированная, 3- декомпенсированная
6. 1- антиагрегантного, 2- антикоагулянтного, 3- сосудистый тонус
7. 1-22-й нед., 2-500 г, 3- 7 дней
8. 1-
неадекватное
внешнее
дыхание,
2-
урежение
сердечных
сокращений, 3- угнетение нервно-рефлекторной деятельности
9. 1-
тяжестью
асфиксии,
2-
эффективностью
первичных
реанимационных мероприятий, 3- качеством интенсивной терапии
10. 1- акушерский анамнез, 2- оценка по шкале Апгар, 3- динамика
клинического состояния ребенка в первые часы жизни
ГБОУ ВПО «Российский национальный
исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации»
Научно-образовательный материал
Обучение принципам диагностики и
профилактики острой асфиксии и
хронической гипоксии у новорожденных
детей
Руководитель научно-образовательного коллективазав. кафедрой неонатологии ФУВ,
профессор, д.м.н. М.В. Дегтярева
Москва 2011
Основные понятия неонатологии
•Доношенный ребенок - родившийся при сроке
беременности от 37 полных (на 38-й) до 42 нед.
Беременности
•Недоношенный ребенок - родившийся при
сроке беременности от 22 до окончания 37-й нед.
•Переношенный ребенок - родившийся в 42 нед
беременности или более
Основные понятия неонатологии
•Антенатальный период - это период от
образования зиготы до родов (начала родовой
деятельности).
период
начинается
•Интранатальный
одновременно с началом родовой деятельности и
заканчивается рождением ребенка.
•Неонатальный период начинается от момента
рождения и заканчивается в 28 полных дней жизни
Перинатальная гипоксия
• Гипоксия – недостаточное снабжение
кислородом тканей и органов или
неадекватная утилизация ими кислорода.
• «Перинатальный период» с 22-й полной
недели внутриутробной жизни плода до
полного 7-го дня жизни.
Актуальность проблемы
•
Современные научные достижения в области перинатальных
технологий позволили повысить уровень выживаемости
недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально
низкой массой тела при рождении (ОНМТ и ЭНМТ) и перейти к
критериям живорожденности, рекомендуемым ВОЗ. Это явилось
одной из причин роста перинатальной заболеваемости и
увеличения числа детей, имеющих тяжелые неврологические
исходы.
•
Среди детей с ОНМТ и ЭНМТ число выживших приближается к
50%, в то время как число здоровых среди них не превышает 1025%, а процент тяжелых инвалидизирующих неврологических
отклонений составляет от 12 до 32%
Схема структуры плаценты и маточно
плацентарного кровообращения
1 - артерии пуповины
2 - стволовая ворсина
3 - децидуальная
перегородка
4 - децидуальный слой
5 - миометрий
6 - вены
7 - спиральные артерии
8 - хорион
9 - амнион
10 - межворсинчатое
пространство
11 - вена пуповины
12 - котиледон
Схема циркуляции крови в организме
плода
1 - верхняя полая вена
2 - овальное отверстие
3 - нижняя полая вена
4 - венозный проток
5 - портальный синус
6 - воротная вена
7 - вена пуповины
8 - артерии пуповины
9 - плацента
10 - надчревные артерии
11 - артериальный проток
Схема строения плацентарного барьера
1 - эндотелий капилляров
терминальных ворсин
2 - капилляр ворсины
3 - строма ворсины
4 - эпителиальный покров ворсин
Основные причины перинатальной гипоксии
1) Внутриутробная асфиксия с нарушением газообмена в плаценте и
дыхательная недостаточность, возникающая в момент рождения
2) Постнатальная дыхательная недостаточность, развивающаяся вследствие РДС
или повторяющихся приступов апноэ
3) Выраженный право-левый шунт в постнатальном периоде,
связанный с сердечной патологией или обусловленный персистированием
фетальных коммуникаций
Причины тяжелой ишемии в перинатальном периоде
1) внутриутробная асфиксия с сердечной недостаточностью, как антенатально,
так и сразу после рождения;
2) постнатальная сердечная недостаточность, обусловленная повторными
глубокими приступами апноэ, функционирующими фетальными коммуникациями
или тяжелым врожденным пороком сердца;
3) постнатальными (посткардиальными) нарушениями системной гемодинамики,
связанными с различными причинами, но проявляющиеся клинически
в виде снижения системного АД или сосудистого коллапса
Влияние гипоксии на органы и системы
плода
Сердечнососудистая
система
Эндокринная
система
Выделительная
система
Центральная
Нервная
система
Желудочнокишечный тракт
Перинатальные поражения нервной системы
представляют собой большую группу
патологических состояний, объединенных
между собой временем воздействия
неблагоприятного фактора на плод и
новорожденного (22 неделя в/у развития и 7
дней после рождения) и схожей
клинической картиной.
Распространенность ГИЭ
В США Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)
отмечается в 1-8 случаев на 1000 живорожденных.
Тяжелые формы ГИЭ встречаются редко - в среднем 2-4 случая на 1000 родов
Распространенность в технологически развитых странах – такая же, как в США
По данным ВОЗ ГИЭ является одной из 5 основных причин смерти детей до 5 лет
Асфиксия является причиной смерти около 920000 детей ежегодно в мире
При тяжелых формах ГИЭ летальность превышает 50%.
Более половины детей погибают в первый месяц жизни
Часть детей с тяжелыми неврологическими нарушениями умирают
в младенчестве от сопутствующих инфекций
MD Santina A Zanelli, MD Dirk P Stanley,
MD David A Kaufman, University of Virginia, Nov 19, 2009
Острое гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС
Нарушение энергетического баланса - ↓ АТФ
Молочная кислота ↑
Нарушение клеточного
ионного равновесия
Ацидоз
Нейротрансмиттеры
Дофамин,
норадреналин
Самоокисление
Свободные
радикалы
↑ Са2+
↑ NO
Fe2+
Глютамат ↑
Эксайтотоксичность
Отклонения в
цикле Кребса
Активация генов
апоптоза
Нарушения структурной
организации нейронов
Некроз
Свободные
радикалы
Повреждение
нейроглии
Апоптоз
Этапы биохимических и патофизиологических нарушений
при церебральной гипоксии-ишемии
Снижение кровотока и содержания О2,
образования
циклических нуклеотидов и утилизации О2
Развитие отека, набухания мембран
нейронов
и увеличение их проницаемости
Накопление в зоне ишемии лактата и
свободных радикалов
эксайтоксичность
Поступление в клетку натрия,
хлора,кальция и воды
Гибель лизосом и освобождение
лизосомальных ферментов
- нейрональный
некроз
Нарушение
функционирования
эндотелиоцитов и развитие
блока микроциркуляции
Местная
реакция
воспалительная
Состояние нервной ткани
Механизмы повреждения головного мозга у новорожденных
Гибель нервных клеток
Воспаление
Репарация
Оксидативный
стресс
Эксайтотоксичность
Часы
Сутки
Недели
Месяцы
Постишемический период (стадия реперфузии) характеризуется параллельным развитием
целого каскада патофизиологических реакций в нервной ткани.
Это прежде всего оксидативный стресс, эксайтотоксичность и инициированное ими
неспецифическая воспалительная реакция микроглии.
Позднее, спустя 72-96 часов активируются репаративные и восстановительные процессы.
Гибель нейрональных и глиальных клеток начинается в первые часы и продолжается в
течение последующих недель и месяцев.
На начальных этапах преобладают некротические изменения, которые постепенно сменяются
явлениями клеточного апоптоза.
Пренатальная диагностика- методы
оценки внутриутробного состояния плода
• 1. Ультразвуковое сканирование.
• 2. Кардиотокография.
• 3. Оценка биофизический профиля плода
4. Доплерография.
• 5. Генетическое консультирование.
• 6. Инвазивные диагностические процедуры (амниоскопия, биопсия хориона, кордоцентез).
• 7. Оценка гормонального статуса беременной и факторов материнской
сыворотки – эстрогены, плацентарный лактоген, хорионический
гонадотропин, α-фетопротеин и т.д.
Шкала Апгар
Симптомы
Баллы
0
1
2
Частота сердечных
сокращений в 1 минуту
отсутствует
Менее 100
100 и более
Дыхание
отсутствует
Брадипноэ,
нерегулярное
нормальное,
громкий крик
Мышечный тонус
конечности
свисают
некоторое сгибание
конечностей
активные движения
Рефлекторная
возбудимость
Нет реакции
Окраска кожных
покровов
Генерализованная
бледность или
разлитой цианоз
Слабая гримаса
Крик, чихание
(раздражение подошв,
реакция на носовой
катетер)
Розовая окраска
кожи и синюшные
конечности
(акроцианоз)
Розовая окраска
тела и конечностей
Приказ
Министерства Здравоохранения
Российской Федерации
№ 372 от 28.12.1995
«О первичной
и реанимационной помощи
новорожденным
в родильном зале»
Приложение к приказу № 372
Стандартная форма для оценки
тяжести состояния новорожденного
и объема необходимой
реанимационной помощи в родзале
Клинический пример ГИЭ тяжелой степени у
новорожденного 39 – 40 нед гестации
Мать 32 лет, группа крови 0(I) Rh-положительная
Соматический анамнез не отягощен.
Гинекологический анамнез: 2 мед аборта с интервалом в 3 года, эрозия шейки матки
Данная беременность - III , протекала без осложнений.
В 3-м триместре отеки голеней с 38 нед, общая прибавка массы 15 кг, молочница
DS: I-е срочные роды в заднем виде затылочного предлежания. Отеки беременных.
Декомпенсация хронической фетоплацентарной недостаточности.
Вакуумэкстракция плода
1-й период родов - 12 часов 2-й период - 25 минут Безводный промежуток 9 часов 55 мин
Околоплодные воды: передние - светлые, задние - мекониальные
Ребенок женского пола группа крови 0(I) Rh-положительная
Оценка по шкале Апгар: на 1-й минуте 3 балла на 5-й минуте 6 баллов. ИВЛ со 2-й минуты
При рождении масса тела 4050 гр рост 54 см окружность головы 37 см груди 36 см
Доношенная девочка родилась в очень тяжелом состоянии за счет острой
дыхательной недостаточности, обусловленной тяжелой асфиксией в родах,
церебральной депрессией, гиповолемическим синдромом.
В родильном зале проводился закрытый массаж сердца, с эффектом в течении 40 секунд,
ИВЛ, коррекция гиповолемии через вену пуповины 0,9% р-ром NaCl, коррекция ацидоза
4% раствором NaHCO3 (бикарбоната натрия).