ПРЕДИКТОРЫ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У
реклама
На правах рукописи СОРОКИНА Юлия Алексеевна ПРЕДИКТОРЫ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Ростов-на-Дону 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Волкова Наталья Ивановна Официальные оппоненты: Вёрткин Аркадий Львович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Батюшин Михаил Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 2 Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится ______________2013 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Автореферат разослан «___» ________________2013 г. Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Пшеничная Н.Ю. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Распространенность нарушений углеводного обмена [сахарного диабета (СД), нарушения толерантности к глюкозе и нарушения гликемии натощак] крайне высока и продолжает постоянно увеличиваться преимущественно за счет роста числа больных СД 2 типа, которых в мире насчитывается 285 млн. человек (IDF Diabetes Atlas, 2011), а в России – 2,5 млн. человек (Шестакова М.В., Дедов И.И., 2009). У больных СД 2 типа в 33,3 – 87 % случаев развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС), а сердечно-сосудистые осложнения являются причиной смерти до 75 % таких пациентов (Демидова Т.Ю., 2011). При этом наибольший вклад в развитие фатальных сердечно-сосудистых осложнений вносит безболевая ишемия миокарда, встречающаяся у 16 – 60 % асимптомных по ИБС больных СД 2 типа (Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Новикова И.М., 2005; Gutterman D.D., 2009; Cosson E., Nguyen M.T., Chanu B. et al., 2011). Несмотря на то, что безболевая ишемия миокарда давно известна, и раннее её выявление имеет очевидные преимущества, скрининг данной патологии в настоящее время у больных СД затруднен. Существующие критерии отбора больных с возможной безболевой ишемией миокарда в основном базируются на оценке профиля общепопуляционных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний и данных ЭКГ в покое (Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2008; Дедов И.И., Шестакова М.В. с соавт., 2011). Однако, принимая во внимание сложность патогенеза безболевой ишемии миокарда и наличие множественных общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа, можно говорить о несостоятельности вышеуказанных критериев. Таким образом, высокая распространённость больных СД и потенциальное наличие безболевой ишемии миокарда практически у каждого пациента делает рутинный скрининг экономически невыгодным. Кроме того, поскольку известно, что СД 2 типа развивается медленно, проходя стадии нарушения гликемии натощак и нарушения толерантности к углеводам, то также представляется необходимым выявление различных форм ИБС у больных и с ранними стадиями нарушения углеводного обмена, что еще больше увеличит финансовые затраты на скрининг. Наиболее рациональным решением этой проблемы видится стратификация пациентов по группам риска наличия безболевой ишемии миокарда с последующим целенаправленным обследованием только пациентов высокого риска. Однако к настоящему моменту не предложены методы стратификации пациентов с нарушениями углеводного обмена по риску наличия у них безболевой ишемии миокарда (Upchurch C.T., Barrett E.J., 2012). 4 Цель исследования Оптимизировать раннюю диагностику безболевой ишемии миокарда у больных с нарушениями углеводного обмена. Задачи исследования 1. Определить относительную частоту встречаемости различных форм ИБС у больных с нормальным и нарушенным углеводным обменом. 2. Провести сравнительный анализ профиля общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом. 3. Провести сравнительный анализ различных групп факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (общепопуляционных, «специфических» и «дополнительных») между больными СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда и СД 2 типа без ИБС, а так же СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда и СД 2 типа с болевой ИБС. 4. Выделить и стратифицировать показатели, характеризующие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и обладающие предсказательной ценностью в отношении риска наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа. 5. Разработать и апробировать в клинической практике математическую модель оценки риска наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа. Научная новизна исследования 1. Впервые была определена относительная частота встречаемости различных форм ИБС в группах пациентов с нарушенным и нормальным углеводным обменом. 2. Впервые было показано, что профили общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ИБС с ранними нарушениями углеводного обмена и лиц без нарушения углеводного обмена статистически значимо не различаются. 3. Впервые были выделены и стратифицированы по предсказательной ценности показатели факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, способные прогнозировать наличие безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа. 4. Впервые была разработана математическая модель, позволяющая оценить риск наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа, имеющая положительную прогностическую ценность 71 %, отрицательную прогностическую ценность 100 %. 5 Практическая значимость исследования Разработанная модель, представляющая собой математическую формулу, может быть использована в реальной клинической практике для формирования групп больных СД 2 типа с высоким риском наличия безболевой ишемии миокарда, поскольку предлагаемые учетные показатели входят в план первичного обследования пациентов с СД 2 типа и не требуется проведение специальных дорогостоящих исследований, а для обработки данных используется стандартная компьютерная программа (Microsoft Exсel). Высокая прогностическая ценность разработанной модели позволит оптимизировать раннее выявление безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа, при этом уменьшит как гиподиагностику, так и гипердиагностику изучаемой патологии. Основные положения, выносимые на защиту Среди всех пациентов с различными нарушениями углеводного обмена, ИБС наиболее часто встречается в группе больных СД 2 типа. Кроме того, профиль общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа и ИБС является самым неблагоприятным. Относительная частота встречаемости ИБС у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена и нормальным углеводным обменом одинакова. Так же отсутствуют статистически значимые различия профиля факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в указанных группах. Между больными СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда и СД 2 типа без ИБС имеют место статистически значимые отличия по 10-ти факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (табакокурение, отягощенная наследственность по ИБС и/или СД 2 типа, нарушения в системе гемостаза, дислипидемия, гипергликемия, диабетическая нефропатия, кардиоваскулярная автономная нейропатия, периферическая полинейропатия, тревожные / депрессивные состояния, дисфункция левого желудочка); больными СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда и СД 2 типа с болевой ИБС – по 7-ми факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (возраст, табакокурение, гиподинамия, менопауза, ожирение, диабетическая ретинопатия, тревожные/депрессивные состояния). Из 21 показателя, характеризующего факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний и обладающего высокой предсказательной ценностью в отношении наличия безболевой ишемии миокарда, комбинация из 11-ти предикторов [мужской пол, длительность СД 2 типа, наличие отягощенного семейного анамнеза по ИБС и/или СД 2 типа, длина окружности талии, концентрации гликированного гемоглобина, холестерина липопротеидов высокой плотности, свободного тестостерона у мужчин, выраженность периферической 6 полинейропатии и кардиоваскулярной автономной нейропатии (симпатическая иннервация сердца), наличие гипертрофии и диастолической дисфункции I типа левого желудочка] обладает наибольшей способностью прогнозировать наличие обсуждаемой патологии у больных СД 2 типа. Разработанная с учетом выявленных предикторов математическая модель хорошего качества (AUC = 0,76; Zweig M.H., Campbell G., 1993; Davis J., Goadrich М., 2006) позволяет оценить риск наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа. Согласно клинической апробации чувствительность предложенного метода составляет 100 %, специфичность 91 %, положительная прогностическая ценность 71 %, отрицательная прогностическая ценность 100 %. Внедрение результатов исследования Результаты проведенного диссертационного исследования используются в работе городского эндокринологического центра МБУЗ «Городская больница № 4» г. Ростова-на-Дону, терапевтического отделения ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн Ростовской области» г. Ростова-на-Дону, а также применяются при чтении лекций на кафедрах терапевтического профиля ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России. В результате выполненного исследования был получен патент Российской Федерации на изобретение «Способ диагностики безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа» № 2454940 (зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 июля 2012 г.). Апробация работы Положения диссертации представлены на VIII Съезде кардиологов Южного федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2009); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (г. Москва, 2010); V Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2010); ХI Съезде кардиологов Юга России (г. Ростов-на-Дону, 2012); заседании Ростовского общества эндокринологов (г. Ростов-на-Дону, 2012); XXXI Всемирном конгрессе по внутренним болезням (Чили, 2012). Публикации По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 6 в рецензируемых научных журналах и изданиях для опубликования основных научных результатов диссертаций, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 патент Российской Федерации на изобретение. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, состоящих из 3-х глав, заключения, выводов, практических рекоменда- 7 ций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 180 источников, из них 63 отечественных и 117 зарубежных авторов. Личный вклад автора Автор принимала личное участие в сборе, обработке, анализе представленного научного материала. Вела и обследовала пациентов эндокринологического профиля, исследовала диабетическую нейропатию, анализировала результаты лабораторных и инструментальных исследований, выполняла статистический анализ данных, подготовила материалы к публикации и оформила заявку на выдачу патента Российской Федерации на изобретение. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа была выполнена на базе отделений эндокринологии и терапии НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО “РЖД”» (НУЗ «ДКБ»), городского эндокринологического центра МБУЗ «Городская больница № 4». В основу работы легло обследование 457 пациентов. Критериями включения пациентов в исследование были: возраст 40 лет и старше, отсутствие диагноза ИБС согласно медицинской документации пациента, информированное согласие. Критериями исключения – беременность, онкологические заболевания, заболевания щитовидной железы, анемия. В зависимости от этапов исследования были сформированы следующие группы пациентов: – для оценки частоты встречаемости различных форм ИБС в зависимости от состояния углеводного обмена (УО): группа I – 256 больных СД 2 типа, группа II – 92 больных с ранними нарушениями УО [нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушение гликемии натощак (НГН)], группа III (контрольная) – 54 пациента с нормальным УО (НУО). Для группы контроля критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст 40 лет и старше, отсутствие диагноза ИБС в медицинской документации пациента, информированное согласие. Критериями исключения – беременность, онкологические заболевания, заболевания щитовидной железы, анемия; – для сравнения профиля общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ) из групп I – III были выделены подгруппы больных с ИБС: 120 больных СД 2 типа и ИБС, 20 больных НТГ/НГН с ИБС, 14 пациентов с НУО и ИБС; – для выявления предикторов БИМ больные группы I разделены в зависимости от наличия и характера ИБС: 136 больных СД 2 типа без ИБС, 50 больных СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда (БИМ), 70 больных СД 2 типа с болевой ИБС (БИБС); 8 – для разработки и настройки модели, а так же математической оценки ее достоверности больные группы I были случайным образом разделены: 192 больных СД 2 типа (обучающая подгруппа), 64 больных СД 2 типа (тестовая подгруппа); – для клинической апробации модели была сформирована группа IV, состоящая из 55 больных СД 2 типа. Данная научно-исследовательская работа являлась обсервационным аналитическим исследованием по типу «случай – контроль» и состояла из четырех этапов. 1-й этап. Диагностика ИБС у больных групп I – III c целью определения относительной частоты встречаемости БИМ и БИБС, а также сравнительный анализ общепопуляционных ФР ССЗ у больных ИБС в обсуждаемых группах. 2-й этап. Сравнительный анализ показателей различных групп ФР ССЗ у больных СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа без ИБС, а так же СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа с БИБС. Для реализации 2-го этапа все ФР ССЗ были сгруппированы следующим образом: – 11 общепопуляционных ФР ССЗ: мужской пол, пожилой возраст, табакокурение, злоупотребление алкоголем, семейный анамнез по раннему развитию ИБС, менопауза, гиподинамия, ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушения в системе гемостаза (гиперфибриногенемия) (Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2008); – 8 «специфических» ФР ССЗ, характерных для СД: длительность СД 2 типа, гипергликемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, диабетическая нефропатия (ДН), диабетическая ретинопатия (ДР), диабетическая периферическая полинейропатия (ПН), диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия (КАН) (Лупанов В.П., Наумов В.Г., 2002; Дедов И.И., Шестакова М.В. с соавт., 2011); – 3 «дополнительных» ФР ССЗ, которые потенциально способны вызвать развитие ИБС: тревожные/депрессивные состояния, возрастной андрогенодефицит, дисфункция левого желудочка (ЛЖ) (Van den Beld A.W., Bots M.L., Janssen J.A. et al., 2003; Chyum D.A., Melkus G.D., Katten D.M. et al., 2006; Yidirimturk О., Kiliçgedik М., Tuğcu А. et al., 2009). 3-й этап. Разработка математической модели оценки риска наличия БИМ у больных СД 2 типа. 4-й этап. Апробация разработанной модели в клинической практике. Характеристика методов обследования 1. Первичное обследование. Стандартный клинический опрос и объективный осмотр. Семейный анамнез по наличию ИБС и/или СД 2 типа оценивали по введенному понятию – «коэффициент наследственности» (КН). КН считали 9 равным 0 при отсутствии у всех близких родственников (родителей, родных братьев и сестер) как ИБС, так и СД 2 типа. КН считали равным 1 при наличии у одного или нескольких из указанных родственников одного и того же заболевания. В остальных случаях считали равным 2. Физическую активность оценивали по опроснику IPAQ – SF (The International Physical Activity Questionnaire – Short Form) (Van Poppel M.N.M., Chinapaw M.J.M, Mokkink L.B. et al., 2010). В ходе объективного осмотра измеряли артериальное давление по стандартной методике, рост, вес, длину окружности талии (ОТ) и рассчитывали индекс массы тела. 2. Биохимический анализ крови. У больных СД 2 типа определяли концентрации глюкозы плазмы натощак (ГПН) и через 2 часа после еды, а у лиц без нарушения УО в анамнезе выполняли пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г. глюкозы (Кишкун А.А., 2007). Исследование проводили глюкозооксидазным методом. Концентрацию гликированного гемоглобина (НbА1с) определяли высокоэффективной жидкостной хроматографией [автоматический анализатор «D-10» (Bio-Rad Laboratories, США)]; креатинина плазмы – колориметрическим методом по Яффе в модификации Поппера; общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) – гомогенным энзиматическим колориметрическим методом [диагностические наборы «КлиниТест-Холестерин» (НПЦ «Эко-Сервис», Россия) биохимический анализатор «Stat Fax 1904+» (Awareness Technology, США)], а холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) – расчетным методом по формуле Фридвальда. Концентрацию фибриногена плазмы определяли методом Клауса [набор реагентов «Multifibren-U» (Siemens, Германия), автоматический анализатор коагуляции крови «СА-1500» (Sysmex, Япония)]. 3. Гормональный анализ крови. У всех пациентов определяли концентрацию иммунореактивного инсулина (ИРИ), у мужчин – дополнительно концентрацию общего тестостерона и связывающего половые гормоны глобулина, иммуноферментным анализом [соответствующие диагностические наборы (Abbott Laboratories, США; ЗАО «Алкор Био», Россия), анализатор-автомат «AxSYM» (Abbott Laboratories, США)]. Индекс инсулинорезистентности НОМА (homeostasis model assessment) (НОМА-ИР) рассчитывали по следующей формуле (Wallace Т., Levy J., Matthews D., 2004): НОМА ИР ИРИ мкЕд / мл ГПН ммоль / л 22,5 При значении НОМА-ИР более 2,77 диагностировали синдром инсулинорезистентности. 10 Концентрацию свободного тестостерона рассчитывали по общепринятой формуле, исходя из значений общего тестостерона и связывающего половые гормоны глобулина (Vereuler А., Verdonk L., Kaufman J.M. et al.,1999). 4. Выявление поражения органов-мишеней. Микроальбуминурию определяли полуколичественным методом [тест – полоски «Урибел» (Биосенсор, Россия)], суточную протеинурию – сульфасалициловым или пирогаллоловым методами, стадию хронической болезни почек – по расчету скорости клубочковой фильтрации [формула Cockroft-Gault, приведенная к стандарт площади поверхности тела 1,73 м2]. Ретинопатию диагностировали при офтальмологическом осмотре с помощью прямой офтальмоскопии. ПН диагностировали по шкале «Нейропатический дисфункциональный счет» (NDS), а КАН – по результатам стандартного кардиоваскулярного тестирования [вегетотестер «ВНС-Микро», программа «Поли-Спектр-Ритм» («Нейрософт», Россия)]. Результаты представляли в баллах. Функцию ЛЖ изучали в ходе эхокардиографии по стандартному протоколу [ультразвуковой аппарат «Acuson Sequoia 512» (Acuson, США), линейный датчик 3V2с 2 – 3 ,5 мГц]. Наличие гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) определяли по индексу массы миокарда ЛЖ (Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al., 1986). Диастолическую дисфункцию I типа ЛЖ (ДДЛЖ I тип) диагностировали по времени изоволюметрического расслабления ЛЖ, отношению пиковых скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ. Для выявления ишемических изменений миокарда проводили амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ [система «Миокард-Холтер» (ООО «НИМП ЕСН», Россия)] с обязательным достижением субмаксимальной ЧСС в ходе исследования. Критериями ишемии миокарда являлись наличие одного или более эпизодов депрессии сегмента ST > 2 мм длительностью не менее 1 минуты и времени между отдельными эпизодами не менее 1 минуты (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007). При наличии корреляции с болевым эпизодом диагностировали БИБС, при отсутствии – БИМ. Коронарная ангиография выполнялась в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения НУЗ ДКБ [ангиографическая система AXIOM Artis U (Siemens)]. 5. Наличие тревожных/депрессивных состояний (психоэмоциональный статус) оценили по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии» (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). Статистическая обработка данных. Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы «Statistica 7.0» (StatSoft Inc, США). Характер распределения данных оценивался критериями Колмого- 11 рова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилкса. Результаты количественных показателей представляли в виде M ± SD, где М – среднее значение, SD (standard deviation) – стандартное отклонение, а качественных – в виде абсолютных и относительных (%) величин. Для сравнения количественных показателей использовали критерий Стьюдента (при нормальном распределении признаков) и критерий Манна-Уитни (при распределении, отличном от нормального). Учитывая наличие эффекта множественных сравнений, применяли поправку Бонферрони. Качественные показатели сравнивали при помощи критерия хи-квадрат (χ 2). Для разработки математической модели использовали ROC (Receiver Operator Characteristic) – анализ, регрессионный анализ (логистическая регрессия), корреляционный анализ (коэффициент Спирмена – R). Модель была создана при помощи платформы Deductor, модуль Data Mining (BaseGroup Labs, Россия), настроена с учетом ошибок I и II рода в соотношении 50/50. Качественные характеристики разработанной модели (чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностические ценности) рассчитывались по общепринятым формулам (Zweig M.H., Campbell G., 1993). Критический уровень значимости (p) для проверки статистических гипотез при сравнительном анализе количественных показателей между тремя группами принимался 0,017 [p/k, где k – количество сравнений (k = 3) или поправка Бонферрони], в остальных случаях при попарном сравнении – 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты 1-го этапа исследования. В ходе 1-го этапа была определена относительная частота встречаемости различных форм ИБС у больных с нарушенным и нормальным УО. БИМ была выявлена у 50 (19,5 %) больных СД 2 типа, у 8 (8,7 %) больных НТГ/НГН и у 4 (7,4 %) пациентов с НУО. Таким образом, БИМ встречалась у больных СД 2 типа чаще, чем у пациентов с ранними нарушениями УО (рI – II = 0,017) и НУО (рI – III = 0,033). БИБС была выявлена у 70 (27,3 %) больных СД 2 типа, у 12 (13,0 %) больных НТГ/НГН и у 10 (18,5 %) пациентов с НУО. Относительная встречаемость БИБС среди больных СД 2 типа была выше, чем среди обследованных с НТГ/НГН и НУО (рI – II < 0,001 и рI – III = 0,033). При этом у последних 2-х категорий пациентов одинаково часто встречались и БИМ (рII – III = 0,784), и БИБС (рII – III = 0,372). 12 В ходе сравнительного анализа общепопуляционных ФР ССЗ среди больных ИБС групп I – III были выявлены следующие статистически значимые различия (таблица 1). Таблица 1 Характеристика общепопуляционных ФР ССЗ у больных ИБС с нарушенным и нормальным УО Показатель n (%) Мужчины Женщины Возраст, г. Табакокурение Алкоголизм КН 0 КН 1 КН 2 Менопауза Гиподинамия Ожирения нет Абдоминанальное ожирение 1 ст. Абдоминанальное ожирение 2 ст. Абдоминанальное ожирение 3 ст. ГБ нет (n, %) Дислипидемия ОХС, ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л ТГ, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л Гиперфибриногенемия Больные ИБС с СД 2 типа ИБС с НТГ/НГН ИБС с НУО (n = 120) (n = 20) (n = 14) 55 (45,8 %) 14 (70 %) 6 (42,9 %) 65 (54,2 %) 6 (30 %) 8 (57,1 %) 60,3 ± 8,33 54,25 ± 6,84 52,29 ± 8,55 78 (65,0 %) 8 (40,0 %) 5 (35,7 %) 2 (1,7 %) – – 22 (18,3 %) 8 (40,0 %) 8 (57,1 %) 56 (46,7 %) 11 (55,0 %) 4 (28,6 %) 42 (35,0 %) 1 (5,0 %) 2 (14,3 %) 62 (95,4 %) 4 (66,7 %) 5 (62,5 %) 39 (32,5 %) 7 (35,0 %) 3 (21,43 %) 31 (25,8 %) 2 (10,0 %) 3 (21,4 %) Р рI – II рI – III рII – III 0,045 0,832 0,113 0,005 0,034 0,561 0,029 0,49 0,007 0,009 0,825 0,122 0,006 0,033 0,627 0,001 0,198 0,118 0,001 0,381 0,72 0,552 0,8 – 0,324 0,127 0,348 0,872 0,393 0,354 42 (35,0 %) 5 (25,0 %) 5 (35,7 %) 0,381 0,958 0,5 31 (25,8 %) 11 (55,0 %) 4 (28,6 %) 0,008 0,825 0,127 16 (13,4 %) 2(10,0 %) 2 (14,3 %) 0,68 0,921 0,703 5 (4,2 %) 113 (94,2 %) 5,52 ± 1,09 1,2 ± 0,39 1,78 ± 0,78 3,43 ± 1,02 86 (71,7 %) 4 (20,0 %) 19 (95,0 %) 5,61 ± 1,04 0,99 ± 0,27 1,31 ± 0,28 4,02 ± 0,94 13 (65,0 %) 3(21,4 %) 14 (100,0 %) 6,27 ± 1,36 1,16 ± 0,36 1,23 ± 0,3 4,0 ± 1,5 9 (64,3 %) 0,008 0,882 0,703 0,004 0,012 0,018 0,544 0,01 0,353 0,019 0,634 0,007 0,084 0,565 0,919 0,396 0,184 0,08 0,599 0,7 0,966 Примечание: рI – II – уровень значимости при сравнении показателей больных ИБС с СД 2 типа и ИБС с НТГ/НГН; рI-III – уровень значимости при сравнении показателей больных ИБС с СД 2 типа и ИБС с НУО; рII – III – уровень значимости при сравнении показателей больных ИБС с НТГ/НГН и ИБС с НУО. Такие ФР ССЗ как табакокурение, отягощенный семейный анамнез по наличию ИБС и/или СД 2 типа, гипертоническая болезнь (ГБ), менопауза чаще встречались среди больных ИБС с СД 2 типа по сравнению с больными ИБС с НТГ/НГН и ИБС с НУО. Помимо этого, больные ИБС с СД 2 типа были стати- 13 стически значимо старше. Из лабораторных показателей больные ИБС всех трех групп имели отличия только по концентрации ТГ. Как видно из таблицы 1, в ходе сравнительного анализа общепопуляционных ФР ССЗ у больных ИБС с СД 2 типа были выявлены статистически значимые различия количественных и качественных показателей относительно больных ИБС с НТГ/НГН и ИБС с НУО. При этом профили всех рассмотренных общепопуляционных ФР ССЗ между больными ИБС с НТГ/НГН и ИБС с НУО статистически значимо не различались. Учитывая, что относительная частота встречаемости всех форм ИБС была статистически значимо выше у больных СД и эти пациенты имели самый неблагоприятный профиль общепопуляционных ФР ССЗ, в то время как данные показатели не различались в группах больных с НТГ и НУО, целесообразно было дальнейшее исследование только группы больных СД 2 типа с целью выявления предикторов БИМ. Результаты 2-го этапа исследования. В ходе 2-го этапа исследования был выполнен сравнительный анализ различных групп ФР ССЗ (общепопуляционных, «специфических», «дополнительных») у больных СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа без ИБС, а также у больных СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа с БИБС. Сравнительный анализ общепопуляционных ФР ССЗ. При сравнении общепопуляционных ФР ССЗ между больными СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа без ИБС были выявлены качественные и количественные отличия по показателям 4-х ФР ССЗ: – частота табакокурения: 50,0 % против 23,5 % (р < 0,001); – отягощенная наследственность по ИБС и/или СД 2 типа: КН = 0, 20,0 % против 42,7 % (р = 0,005), КН = 2, 34,0 % против 15,3 % (р = 0,005); – нарушения в системе гемостаза: частота встречаемости гиперфибриногенемии 70,0 % против 39,7 % (р < 0,001); – дислипидемия: концентрация ХС ЛПВП 1,13 ± 0,36 ммоль/л против 1,3 ± 0,39 ммоль/л (р = 0,002). При сравнении общепопуляционных ФР ССЗ между больными СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа с БИБС были выявлены различия по показателям 5-ти ФР ССЗ: – возраст: 57,18 ± 8,21 л. против 62,53 ± 7,71 л. (р < 0,0001); – частота табакокурения: 50,0 % против 75,7 % (р = 0,004); – частота гиподинамии: 18,0 % против 42,9 % (р = 0,004); – менопауза: длительность 8,73 ± 8,58 л. против 14,67 ± 8,67 л. (р = 0,003); – ожирение: ОТ 104,74 ± 16,34 см против 112,21 ± 12,46 см (р = 0,005). Таким образом, такие ФР ССЗ, как табакокурение, отягощенная наследственность, нарушения в системе гемостаза статистически значимо чаще встречались в группе больных с СД 2 типа с БИМ по сравнению с больными 14 СД 2 типа без ИБС. В то же время больные СД 2 типа с БИМ имели более благоприятный профиль общепопуляционных ФР ССЗ по сравнению с больными СД 2 типа с БИБС. Сравнительный анализ «специфических» ФР ССЗ. При сравнении «специфических» ФР ССЗ между больными СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа без ИБС были выявлены следующие статистически значимые отличия по показателям 4-х ФР ССЗ: – гипергликемия: концентрация НbА1с 8,78 ± 2,1 % против 7,89 ± 2,14 % (р = 0,006); – ДН: частота встречаемости ДН в стадии протеинурии с развитием хронической болезни почек 2 ст. 8,0 % против 0,7 % (р = 0,007); – КАН: частота встречаемости пограничных значений теста с изометрической нагрузкой 22,0 % против 46,3 % (р = 0,003), патологических – 76,0 % против 52,9 % (р = 0,005); – ПН: частота встречаемости умеренной ПН 46,0 % против 78,7 % (р < 0,0001), выраженной ПН – 52,0 % против 16,2 % (р < 0,0001), нарушения температурной чувствительности 2,36 ± 1,24 б. против 1,85 ± 0,91 б. (р = 0,016), тактильной чувствительности – 2,46 ± 1,22 б. против 1,69 ± 0,99 б. (р < 0,001), вибрационной чувствительности – 3,18 ± 1,68 б. против 2,16 ± 1,23 б. (р < 0,001), ослабление ахиллова рефлекса 2,26 ± 1,08 б. против 1,22 ± 1,18 б. (р < 0,0001), общее значение NDS 14,14 ± 5,26 б. против 10,17 ± 4,16 б. (р < 0,0001). При сравнении «специфических» ФР ССЗ между больными СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа с БИБС были выявлены статистически значимые отличия только в частоте встречаемости препролиферативной ДР, 16,0 % против 37,1 % (р = 0,01). Таким образом, больные СД 2 типа с БИМ имели более выраженное поражение как периферической, так и автономной нервной системы в сравнении с больными СД 2 типа без ИБС. Однако, при сравнении профиля больных СД 2 типа с БИМ и СД2 типа с БИБС каких-либо существенных отличий показателей «специфических» ФР ССЗ выявлено не было. Сравнительный анализ «дополнительных» ФР ССЗ. При сравнении «дополнительных» ФР ССЗ между больными СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа без ИБС были выявлены следующие статистически значимые качественные и количественные отличия по показателям 2-х ФР ССЗ: – тревожные/депрессивные состояния: частота встречаемости клинически выраженной тревожности 34,0 % против 17,6 % (р = 0,017), частота встречаемости субклинически выраженной депрессии 42,0 % против 21,3 % (р = 0,005); – дисфункция ЛЖ: частота встречаемости ГЛЖ 68,0 % против 47,8 % (р = 0,014), масса миокарда ЛЖ 274,87 ± 78,31 г. против 238,48 ± 55,46 г. 15 (р = 0,008), индекс массы миокарда ЛЖ 134,88 ± 44,75 г/м2 против 116,24 ± 25,74 г/м2 (р = 0,003). При сравнении «дополнительных» ФР ССЗ между больными СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа с БИБС были выявлены отличия по тем же показателям ФР ССЗ: – тревожные/депрессивные состояния: тревожность отсутствовала у 46,0 % против 21,4 % (р = 0,004), частота встречаемости субклинически выраженной тревожности 20,0 % против 40,0 % (р = 0,02), субклинически выраженной депрессии – 42,0 % против 21,4 % (р = 0,016), клинически выраженной депрессии – 10,0 % против 45,7 % (р < 0,0001). Таким образом, больные СД 2 типа с БИМ чаще имели тревожные/депрессивные состояния и дисфункцию ЛЖ по сравнению с больными СД 2 типа без ИБС. В то же время больные СД 2 типа с БИМ имели более благоприятный психоэмоциональный статус по сравнению с больными СД 2 типа и БИБС. Принципиальных различий других показателей обсуждаемых групп ФР ССЗ выявлено не было. Всего в результате сравнительного анализа различных групп ФР ССЗ у больных СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа без ИБС были выявлены статистически значимые качественные и количественные отличия по показателям 10-ти ФР ССЗ (общепопуляционные – 4, «специфические» – 4, «дополнительные» – 2); у больных СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа с БИБС – по 7-ми ФР ССЗ (общепопуляционные – 5, «специфические» – 1, «дополнительные» – 1). Причем больные СД 2 типа с БИМ имели более благоприятный профиль ФР ССЗ по сравнению с больными СД 2 типа с БИБС, но менее благоприятный – по сравнению с больными СД 2 типа без ИБС. Результаты 3-го этапа исследования. Цель третьего этапа исследования состояла в разработке математической модели оценки риска наличия БИМ у больных СД 2 типа. Учитывая, что наличие статистически значимой разницы показателей ФР ССЗ больных СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа без ИБС лишь косвенно говорило о наличии связи с БИМ, необходимо было проведение ROC-анализа и определение прогностического значения в отношении наличия БИМ всех показателей, характеризующих общепопуляционные, «специфические» и «дополнительные» ФР ССЗ. Посредством построения ROC-кривых и расчета численных показателей площади под ними (AUC) методом трапеций были выделены и стратифицированы по прогностической ценности показатели, имеющие AUC > 0,5 (таблица 2). 16 Таблица 2 Предсказательная ценность (ПЦ) показателей Показатель ПН (NDS), балл КАН (симпатическая иннервация), баллы НbА1с, % Депрессия Отягощенная наследственность по ИБС и/или СД 2 типа Возраст, г. ХС ЛПВП, ммоль/л ДР, стадия Гиподинамия ДН, стадия Длительность СД 2 типа, AUC = 0,51 ПЦ (AUC) 0,79 0,66 0,65 0,62 0,61 0,60 0,60 0,59 0,59 0,57 Показатель ДДЛЖ I тип Табакокурение Пол НОМА-ИР Свободный тестостерон, нг/мл Менопауза, г. ТГ, ммоль/л ОТ, см ХС ЛПНП, ммоль/л ГЛЖ ПЦ (AUC) 0,56 0,55 0,55 0,54 0,54 0,53 0,53 0,53 0,52 0,52 Таким образом, третий этап исследования подтвердил, что 9 показателей ФР ССЗ, по которым были найдены статистически значимые различия между больными СД 2 типа с БИМ и СД 2 типа без ИБС, имели высокую предсказательную ценность в отношении риска наличия БИМ. Однако, учитывая, что скрининговая модель должна обладать максимальной чувствительностью, нами в дальнейший анализ были добавлены еще 12 показателей, обладающих, согласно проведенному ROC-анализу, высокой ПЦ в отношении риска наличия БИМ. Полученные результаты были использованы для разработки регрессионной модели оценки риска наличия БИМ у больных СД 2 типа. Для этого методом пошагового включения (forward selection), используя логистическую регрессию и корреляционный анализ, была выбрана комбинация из 11-ти показателей, обладающая максимальной прогностической ценностью в отношении наличия БИМ. Для выбранных показателей были рассчитаны коэффициенты логистической регрессии (коэффициенты прогнозирования) и предложена оригинальная математическая модель, позволяющая оценить риск наличия БИМ у больных СД 2 типа: К = (1 + е–у)–1, где К – коэффициент наличия безболевой ишемии миокарда; – е – основание натуральных логарифмов, е = 2,72; – y – коэффициент регрессии, у = 0,766 х КН + 0,539 х ИС + 0,253 х ПН + 0,241 х КГ + 0,187 х СТ + 0,112 х КП – 0,834 х ЛП – 0,059 х ГГ – 0,056 х ДСД – 0,049 х КД – 0,027 х ОТ; – КН – коэффициент наследственности, при отсутствии у всех близких родственников (родителей, родных братьев и сестер) и ИБС, и СД 2 типа «0», 17 при наличии у одного или нескольких из указанных родственников ИБС или СД 2 типа – «1», в остальных случаях – «2»; – ИС – выраженность нарушения симпатической иннервации сердца, баллы; – ПН – выраженность периферической полинейропатии, баллы; – КГ – коэффициент ГЛЖ, при наличии ГЛЖ – «1», при отсутствии – «0»; – СТ – числовое значение уровня свободного тестостерона, для мужчин в нг/мл, для женщин «–1»; – КП – коэффициент половой принадлежности, для мужчин «1», для женщин – «0»; – ЛП – числовое значение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, ммоль/л; – ГГ – числовое значение уровня гликированного гемоглобина, %; – ДСД – округленное с точностью до полугодия числовое значение длительности заболевания СД 2 типа, годы; – КД – коэффициент ДДЛЖ I типа, при наличии ДДЛЖ I типа – «1», при отсутствии – «0»; – ОТ – числовое значение длины окружности талии, см; При значении К < 0,3 риск наличия БИМ расценивается как низкий, а К ≥ 0,3 – как высокий. При тестировании на обучающей подгруппе ПЦ модели составила 0,84, на тестовой – 0,76 (рисунок 1), что позволило оценить качество разработанной модели как хорошее (Zweig M.H., Campbell G., 1993; Davis J., Goadrich M., 2006). Рисунок 1. ROC-кривая разработанной модели для тестовой подгруппы. Результаты 4-го этапа исследования. В ходе 4-го этапа настоящего исследования разработанная модель была апробирована в клинической практике, а также определены ее качественные характеристики. Для этого была создана груп- 18 па IV (n = 55). Всем пациентам было выполнено обследование согласно предложенной методике и получены следующие результаты: низкий риск наличия БИМ (К < 0,3) был выявлен у 41 больного, а высокий (К ≥ 0,3) – у 14 пациентов. Далее всем обследуемым группы IV было выполнено амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ с обязательным достижением субмаксимальной ЧСС, по результатам которого БИМ была диагностирована у 10 из 14 пациентов высокого риска и ни у одного из пациентов с низким риском наличия БИМ. Всем больным СД 2 типа и БИМ была выполнена коронарная ангиография (n = 10), по результатам которой атеросклероз коронарных артерий различной степени выраженности был выявлен у 100 % обследованных (n = 10). Гемодинамически значимое сужение просвета коронарных артерий было выявлено у 5 (50 %) пациентов. По результатам коронарной ангиографии двум больным было рекомендовано выполнить аортокоронарное шунтирование, а одному – стентирование коронарной артерии, остальным семи пациентам рекомендована интенсивная фармакотерапия и повторное проведение коронарной ангиографии через 1 – 1,5 года. Следовательно, согласно апробируемой методике было получено 10 истинно положительных результатов, 4 ложно положительных результата, 41 истинно отрицательный результат и ни одного ложно отрицательного. Исходя из этого, чувствительность разработанной модели составила 100 %, специфичность – 91 %, положительная прогностическая ценность – 71 %, а отрицательная прогностическая ценность – 100 %. Таким образом, в ходе настоящего исследования была разработана математическая модель хорошего качества (AUC = 0,76; Zweig M.H., Campbell G., 1993; Davis J., Goadrich М., 2006), позволяющая оценить риск наличия БИМ у больных СД 2 типа. Разработанная модель соответствует требованиям, предъявляемым к скрининговым моделям, и может быть использована в клинической практике для оценки риска наличия БИМ у больных СД 2 типа. ВЫВОДЫ 1. У больных СД 2 типа относительная частота встречаемости безболевой ишемии миокарда составляет 19,5 %, болевой ИБС – 27,3 %; среди больных с ранними нарушениями углеводного обмена – 8,7 % и 13,0 %; у пациентов с нормальным углеводным обменом – 7,4 % и 18,5 %, соответственно. Таким образом, больные СД 2 типа чаще страдают всеми формами ИБС по сравнению с пациентами с ранними нарушениями углеводного обмена и нормальным углеводным обменом. При этом разницы в относительной частоте встречаемости всех форм ИБС у пациентов последних 2-х категорий больных не выявлено. 19 2. Профиль общепопуляционных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний у больных ИБС и СД 2 типа является самым неблагоприятным, в то время как у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена и нормальным углеводным обменом он статистически значимо не различается. 3. Больные СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда по сравнению с больными СД 2 типа без ИБС имеют статистически значимо более выраженные нарушения показателей 4-х общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (табакокурение, отягощенная наследственность по ИБС и/или СД 2 типа, нарушения в системе гемостаза, дислипидемия; р < 0,05; р < 0,017), 4-х «специфических» (гипергликемия, диабетическая нефропатия, кардиоваскулярная автономная нейропатия, периферическая полинейропатия; р < 0,05; р < 0,017) и 2-х «дополнительных» (тревожные/депрессивные состояния, дисфункция левого желудочка; р < 0,05; р < 0,017). Больные СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда по сравнению с больными СД 2 с болевой ИБС имеют статистически значимо менее выраженные нарушения показателей 5-ти общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (возраст, табакокурение, гиподинамия, менопауза, ожирение, р < 0,05; р < 0,017), 1-го «специфического» (диабетическая ретинопатия; р < 0,05) и 1-го «дополнительного» (тревожные/депрессивные состояния; р < 0,05). 4. Определен 21 показатель, описывающий общепопуляционные, «специфические» и «дополнительные» факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и обладающий предсказательной ценностью (ПЦ) в определении риска наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа: периферическая полинейропатия (0,79), кардиоваскулярная автономная нейропатия (симпатическая иннервация сердца) (0,66), гликированный гемоглобин (0,65), депрессия (0,62), отягощенный семейный анамнез по ИБС и/или СД 2 типа (0,61), возраст и холестерин липопротеидов высокой плотности (0,60), диабетическая ретинопатия и гиподинамия (0,59), диабетическая нефропатия (0,57), диастолическая дисфункция I типа левого желудочка (0,56), табакокурение и мужской пол (0,55), индекс инсулинорезистентности НОМА и свободный тестостерон у мужчин (0,54), менопауза, триглицериды и окружность талии (0,53), холестерин липопротеидов низкой плотности и гипертрофия миокарда левого желудочка (0,52), длительность СД 2 типа (0,51). 5. Разработана математическая модель хорошего качества (AUC = 0,76), позволяющая оценить риск наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа. Согласно клинической апробации чувствительность метода составила 100 %, специфичность – 91 %, положительная прогностическая ценность – 71 %, отрицательная прогностическая ценность – 100 %. 20 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Всем асимптомным по ИБС больным СД 2 типа необходимо проводить оценку риска наличия безболевой ишемии миокарда. 2. Для оценки риска наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа необходимо определить 11 параметров: пол, длительность СД 2 типа, наследственность по ИБС и/или СД 2 типа, длину окружности талии, концентрацию гликированного гемоглобина, холестерина липопротеидов высокой плотности, свободного тестостерона у мужчин, результаты кардиоваскулярного тестирования (сумма результатов ортостатического теста и теста с изометрической нагрузкой), результаты шкалы «Нейропатический дисфункциональный счет», наличие гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции I типа левого желудочка. Подставить значения показателей в предложенную формулу (Microsoft Exсel) и рассчитать коэффициент наличия безболевой ишемии миокарда (К). При значении К < 0,3 риск наличия безболевой ишемии миокарда расценивается как низкий, а К ≥ 0,3 – как высокий. 3. При низком риске наличия безболевой ишемии миокарда дальнейшее обследование не рекомендовано, а при высоком риске – необходимо специфическое обследование для верификации данной патологии. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Волкова, Н.И. Выявление факторов риска развития безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, А.Н. Гульмагомедова, М. Саид // Сб. статей IV Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа «Улучшение качества первичной медико-санитарной помощи – гарантия здоровья населения». – Ростов-на-Дону, 2008. – С.46 – 48. 2. Сорокина, Ю.А. Оценка факторов риска развития безболевой ишемии миокарда у больных с нарушениями углеводного обмена / Ю.А. Сорокина, Н.И. Волкова, Е.М. Лондон, Л.Ю. Шабанова, А.Н. Гюльмагомедова // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. материалов. – М., 2009. – С. 347. 3. Сорокина, Ю.А. Выявление частоты встречаемости, факторов риска безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / Ю.А. Сорокина, Н.И. Волкова // Материалы IV научно-практической конференции молодых учёных с международным участием «Завадские чтения». – Ростов-наДону, 2009. – С.33 –34. 21 4. Сорокина, Ю.А. О необходимости ранней диагностики безболевой ишемии миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа / Ю.А. Сорокина, Н.И. Волкова, О.В. Буданова, А.В. Донец, Л.Ю. Шабанова, А.В. Харахашян // Материалы VIII съезда кардиологов Южного федерального округа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями – новые подходы и перспективы». – Ростов-на-Дону, 2009. – С. 185 – 186. 5. Сорокина, Ю.А. Выявление потенциальных факторов риска безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / Ю.А. Сорокина, Н.И. Волкова, Ю.А. Рудакова, Е.В. Беспалова // Материалы съезда терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра». – Ростов-на-Дону, 2009. – С. 84. 6. Волкова, Н.И. Ишемия миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: правильно ли мы диагностируем и лечим? / Н.И. Волкова, И.С. Джериева, А.В. Харахашян, Ю.А. Сорокина, И.Ю. Давиденко // V Всероссийский диабетологический конгресс: Сб. тезисов. – М., 2010. – С. 280. 7. Волкова, Н.И. К вопросу о факторах риска развития безболевой ишемии миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, И.Ю. Давиденко, А.В. Харахашян // Материалы IX съезда кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечнососудистой патологии». – Ростов-на-Дону, 2010. – С. 19 – 20. 8. Волкова, Н.И. К вопросу о безболевой ишемии миокарда у больных с сахарным диабетом и факторах риска ее развития / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина. И.Ю. Давиденко, А.В. Харахашян // Сб. статей I конгресса врачей первичного звена здравоохранения Юга России, VI конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России. – Ростов-на-Дону, 2010. – С 45 – 47. 9. Волкова, Н.И. Факторы риска развития безболевой ишемии миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: кто главнее? / Н.И. Волкова, И.Ю. Давиденко, А.В. Харахашян, О.А. Харьковская, Ю.А. Сорокина // Пятый Национальный конгресс терапевтов: Сб. материалов. – М., 2010. – С. 50. 10. Волкова, Н.И. Снижение сердечно-сосудистого риска у больных сахарным диабетом 2 типа: теория и практика / Н.И. Волкова, А.В. Харахашян, Ю.А. Сорокина // Владикавказский медико-биологический вестник. – 2010. – Т. Х. – Выпуск 17. –С. 127 – 134. 11. Волкова, Н.И. Модель по оценке риска развития безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.И. Волкова, И.Ю. Давиденко, А.В. Харахашян, Ю.А. Сорокина // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. материалов. – М., 2011. – С. 35 – 36. 12. Волкова, Н.И. Формирование группы риска развития безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, А.В. Харахашян, И.Ю. Давиденко // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские 22 чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазова. – СПб., 2011. – С. 58. 13. Волкова, Н.И. О возможности диагностики безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, А.В. Харахашян // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки.– 2011. – № 4. – С. 103 – 106. 14. Волкова, Н.И. Анализ некоторых показателей углеводного и липидного обменов у больных сахарным диабетом 2 типа с различными формами ишемической болезни сердца / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, А.В. Харахашян // Материалы II Съезда терапевтов Юга России. – Ростов-на-Дону, 2011. – С. 52. 15. Волкова, Н.И. Диабетическая периферическая нейропатия как фактор риска развития ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, А.В. Харахашян, И.Ю. Давиденко // Шестой Национальный конгресс терапевтов: Сб. материалов. – М., 2011. – С. 42. 16. Волкова, Н.И. Оптимизация прогнозирования развития безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, А.В. Харахашян // Врач скорой помощи. – 2011. – № 12.– С. 29 – 35. 17. Волкова, Н.И. Стратификация больных сахарным диабетом 2 типа по риску развития безболевой ишемии миокарда / Н.И. Волкова, А.В. Харахашян, Ю.А. Сорокина, И.Ю. Давиденко // Сахарный диабет. – 2012. – № 1. – С.19–24. 18. Волкова, Н.И. Анализ различных форм диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, А.В. Харахашян, И.Ю. Давиденко // VI Всероссийский конгресс эндокринологов: Сб. тезисов. – М., 2012. – С. 90-91. 19. Волкова, Н.И. Взаимосвязь между некоторыми показателями метаболизма и риском развития различных форм ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2-го типа / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, А.В. Харахашян // Вестник Южного научного центра РАН. – 2012. – Т.8 – № 2.– С. 62 – 68. 20. Волкова, Н.И. Способ диагностики безболевой ишемии миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа / Н.И. Волкова, А.В. Харахашян, Ю.А. Сорокина, И.Ю. Давиденко // Патент Российской Федерации на изобретение № 2454940, МПК A61B10/00, заявка 2011109832/14 от 15.03.2011, опубликовано 10.07.2012. 21. Волкова, Н.И. Оценка риска наличия безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.И. Волкова, Ю.А. Сорокина, А.В. Харахашян, Л.Ю. Шабанова // Медицинский вестник Юга России. – 2013. – №1.– С. 16 – 19. 23 ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ БИБС БИМ ГБ ГЛЖ ГПН ДДЛЖ I тип ДН ДР ИБС ИРИ КАН КН ЛЖ НТН НТГ НУО ОТ ОХС ПН ПЦ СД ТГ УО ФР ССЗ ХС ЛПВП ХС ЛПНП AUC НbА1с НОМА-ИР NDS р ROC – болевая форма ишемической болезни сердца – безболевая ишемия миокарда – гипертоническая болезнь – гипертрофия левого желудочка – глюкоза плазмы натощак – диастолическая дисфункция I типа левого желудочка – диабетическая нефропатия – диабетическая ретинопатия – ишемическая болезнь сердца – иммунореактивный инсулин – кардиоваскулярная автономная нейропатия – коэффициент наследственности – левый желудочек – нарушение гликемии натощак – нарушение толерантности к глюкозе – нормальный углеводный обмен – окружность талии – общий холестерин – периферическая полинейропатия – предсказательная ценность – сахарный диабет – триглицериды – углеводный обмен – факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний – холестерин липопротеидов высокой плотности – холестерин липопротеидов низкой плотности – численный показатель площади под ROC-кривой – гликированный гемоглобин – индекс инсулинорезистентности НОМА – шкала «Нейропатический дисфункциональный счет» – критический уровень значимости для проверки статистических гипотез – Receiver Operator Characteristic
