АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ... 429 ПИЕЛОНЕФРИТ Пиелонефрит – микробно-воспалительное заболевание почек (или одной почки) с преимущественной локализацией патологического процесса в тубулоинтерстициальной ткани и поражением чашечно-лоханочной системы. Классификация пиелонефрита. Представлена в табл. 15. Таблица 15 – Классификация пиелонефрита [М., 1980] Формы пиелонефрита Течение Активность болезни Функция почек Первичный Острое 1. Активная стадия 2. Период обратного развития 3. Полная клинико-лабораторная ремиссия 4. Переход в хронический пиелонефрит 1. Сохранение функции почек 2. Нарушение функции почек Вторичный: • обструктивный • необструктивный Хроническое: 1. Обострение • латентное 2. Неполная клинико-лабораторная ремиссия • рецидивирующее 3. Полная клинико-лабораторная ремиссия 1. Сохранение функции почек 2. Нарушение функции почек 3. Хроническая почечная недостаточность Первичный пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов исследования не удается выявить факторы и условия, способствующие развитию в тубулоинтерстициальной ткани почек. Вторичный пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, развивающийся на фоне аномалии или порока развития, дизэбриогенеза почечной ткани, метаболических нарушений, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и др. Вторичный обструктивный пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс, развивающийся при наличии органических (врожденных, наследственных или приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики. Вторичный необструктивный пиелонефрит – воспаление, возникающее на фоне обменных нарушений (оксалурия, уратурия, фосфатурия, цистинурия и т.д.), врожденных или приобретенных иммунодефицитных состояний, эндокринных дисфункций. Хронический пиелонефрит считается, если признаки болезни персистируют более 6 мес или в течение 6 мес от начала пиелонефрита имеет место 2 или более рецидивов. Основные принципы терапии. Антибактериальная терапия при пиелонефрите. Следует отдавать предпочтение бактерицидным антибиотикам. Способ введения зависит от формы пиелонефрита, возраста пациента, выраженности воспалительного процесса, состояния функции почек и печени, диуреза. Длительность терапии должна быть оптимальной до полного подавления активности возбудителя. Минимальный курс – 14 дней. Потенциируют действие антибиотиков: препараты рекомбинантного интерферона, фитотерапия. Возможные алгоритмы стартовой антибактериальной терапии пиелонефрита представлены в таблицах 16, 17. 430 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ... Таблица 16 – Эмпирическая стартовая антибиотикотерапия пиелонефрита Период болезни Вариант терапии Пиелонефрит в активной фазе и бострении с высокой степенью активности (парентеральное введение, возможна «ступенчатая» терапия) «Защищенные» аминопенициллины Цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон) Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин) Пиелонефрит в активной фазе и бострении с невысокой степенью активности, в период стихания активности (преимущественно пероральный путь введения) «Защищенные» амининоциллины Цефалоспорины 2-го поколения (цефтибутен), 3-го поколения (цефиксим, например, Супракс) Таблица 17 – Эмпирическая антибактериальная терапия при тяжелых формах пиелонефрита Нозологическая форма Пиелонефрит, тяжелая форма Препараты выбора Защищенный аминопенциллин + аминогликозид Тикарциллина/клавулонат Карбапенем Цефалоспорин 3-4 поколений + аминогликозид Фторхинолон (по жизненным показаниям) Ванкомицин* + цефалоспорин 3-4 поколений Ванкомицин* + амикацин * При стафилококковой или энтерококковой этиологии ПН Показания для комбинированной антибактериальной терапии при пиелонефрите: 1) тяжелое септическое течение ПН; 2) тяжелое течение, обусловленное микробными ассоциациями; 3) для преодоление полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (при «проблемных» возбудителях: протей, синегнойная палочка, клебсиелла); 4) для воздействия на внутриклеточных патогенов (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы). Показания и продолжительность противорецидивной терапии ИМС (пиелонефрита): 1) пиелонефрит у ребенка до 2 лет жизни (6 месяцев), 2) обструктивная уропатия (до коррекции); 3) пузырно-мочеточниковый рефлюкс (6 месяцев – несколько лет); 4) рецидивирующий/хронический цистит (6 месяцев – 1 год). Для противорецидивной терапии используются антибактериальные препараты в субингибирующих дозах. Преимущества использования антибактериальных препаратов в субингибирующих дозах: 1) сохраняют способность нарушать адгезию бактерий; 2) не оказывают действия на кишечную флору; 3) назначаются однократно вечером; 4) создают стабильную концентрацию в мочевом пузыре ночью; 5) хорошо переносятся; уменьшают частоту рецидивов инфекции. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ... 431 Дозы антибактерильных препаратов для противорецидивной терапии инфекции органов мочевой системы: нитрофурантоин – 1-2 мг/кг/сут; котримаксозол – 1-2 мг/ кг/сут по триметоприму; налидиксовая кислота – 5 мг/кг/сут; нитроксалин – 3 мг/кг/ сут; офлоксацин – 5 мг/кг/сут [Сукало А.В. и соавт., 2005]. При азотемии не в острую фазу может назначаться растительный препарат на основе артишока – Хофитол (детям 0-12 месяцев по 5-10 капель, в возрасте 1-5 лет – по 1020 капель, 6-12 лет по 1/2 чайной ложки или по 1 таблетке, старше 12 лет – по 1-2 таблетки 3 раза в сутки. Продолжительность курса терапии может составлять 20-30 дней.