Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Северо-Западный
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова” Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи ЕЛИСЕЕВА Анна Фёдоровна СОЧЕТАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПАРОДОНТА И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 14.01.14 – стоматология 14.03.02 – патологическая анатомия Диссертация На соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А.В. Цимбалистов доктор медицинских наук, профессор В.А. Цинзерлинг Санкт-Петербург – 2014 2 Оглавление ВВЕДЕНИЕ……………………………..……………....……………....…………..…..4 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………….12 1.1 Теории этиологии заболеваний пародонта: исторический очерк ..………..12 1.2 Классификация и эпидемиология хронического генерализованного пародонтита ...…………………………………………………………………14 1.3 Роль микробного фактора в развитии хронического генерализованного пародонтита ……………………………………...……………………………18 1.3.1 Aggregatibacter actinomycetemcomitans ………...……………………..19 1.3.2 Porphyromonas gingivalis ...………….………………………………….20 1.3.3 Tannerella forsythensis ...………...………………………………………21 1.3.4 Prevotella intermedia ………….……………………………………..…..21 1.3.5 Treponema denticola ...……………...……………………………..…….21 1.3.6 Chlamydia trachomatis ...………………………………………….……..22 1.4 Эпидемиологические аспекты ишемической болезни сердца и атеросклероза ………...……….………………………………………………..……..25 1.5 Роль воспаления в развитии ишемической болезни сердца..…….………..28 1.6 Взаимосвязь заболеваний пародонта с соматической патологией ………..32 1.7 Сочетанное поражение пародонта и сердечно-сосудистой системы……. 36 1.8 Роль хламидийной инфекции в развитии сочетанной патологии ….….…..38 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……..….……...…...42 2.1 Клиническая характеристика пациентов…………………………….………42 2.2 Методы исследования………………………………………………………...43 2.2.1 Клинические методы….……………………………………………….....45 2.3 Лабораторные методы исследования ………..……………………….……...51 2.3.1 Молекулярно-микробиологические методы…..…...……………………51 2.4 Морфологическое исследование …....……………………………………….53 3 2.4.1 Иммунофлюоресцентный метод …….……………………….…….….54 2.4.2 Морфометрическое исследование……………………………………..55 2.5 Рентгенологические методы …..…………………………………….……….55 2.6 Статистические методы анализа результатов исследования ……...………56 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ …..…..……..57 3.1 Общая характеристика и анамнестические данные обследованных групп ……….……………….…………………………………………………57 3.2 Клиническая характеристика хронического генерализованного пародонтита у обследованных больных ……………………………………………61 Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ...71 4.1 Состав микробного пейзажа у пациентов исследуемых групп …...……….71 Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ..……78 Клинические наблюдения…….……………………………………………………85 Глава 6. ОБОСНОВАНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ФОРМУЛЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ .…...…………………………………………………………..…......109 Заключение …………………………………………………………………………..116 ВЫВОДЫ ………….………………………………………………………………...124 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……….………...…………………………125 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ………………………126 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ...……..………………………….…………..………... 127 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…...………………………………………………..……..129 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы В последние десятилетия проблема связи между состоянием здоровья полости рта у пациентов с сердечно-сосудистой патологией рассматривается как весьма актуальная [36, 38, 151]. Влияние очагов хронической инфекции ротовой полости на развитие общих заболеваний признается значимым во всех странах мира [17, 53, 67, 100, 110, 125, 139, 166, 171]. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, основанным на стоматологическом обследовании населения 53 стран, заболевания пародонта встречаются в 68-98% (Petersen P.E., 2005). В России общая заболеваемость пародонтитом к 40 годам достигает 98,5% [1, 13, 15, 36, 58, 61, 64, 87, 118]. Количество людей, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ), также велико во всем мире [4, 10, 84, 115]. В развитых странах сердечно-сосудистые заболевания остаются главной причиной смерти людей. По сведениям ВОЗ, от ССЗ ежегодно умирает 14 млн человек [114, 119]. По данным кардиологического общества, смертность от ИБС у лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высокой в Европе, и составила у мужчин более 350, а для населения в целом более 100 на 100 000 человек в год [143]. Заболевания пародонта, представлят собой важную медикосоциальную проблему, характеризуются постоянным ростом и широкой распространенностью у лиц не только пожилого, но и молодого возраста [4, 111, 121]. Воспалительные деструктивного заболевания процесса, пародонта приводящего к являются потере начальным зубов и этапом нарушению коммуникативной функции человека, что определяет социальную значимость проблемы [15, 38, 74, 96]. Важной особенностью функционирования органов и тканей полости рта является то обстоятельство, что все протекающие процессы осуществляются при постоянном присутствии разнообразных ассоциаций 5 микроорганизмов, являющихся либо причиной, либо участником патологических процессов в организме [126, 175]. Проявление и прогрессирование признаков пародонтита зависит от многих обстоятельств, включающих наличие соматических заболеваний, социальные, поведенческие, системные, генетические факторы, микробный состав зубного налета и другие индикаторы, и факторы риска [47, 183]. Среди заболеваний пародонта первое место занимает хронический генерализованный пародонтит [3, 6, 8, 13, 63, 87, 111, 128, 178, 198]. Ведущая роль в формировании воспалительного процесса в полости рта принадлежит резистентной облигатной анаэробной и микроаэрофильной микрофлоре [7, 8, 13, 15, 18, 20, 29, 51, 57, 64, 72, 95, 126, 131, 132, 183]. К факторам, индуцирующим длительное воспаление и разрушение тканей пародонта, обычно относят экзо- и эндотоксины пародонтопатогенных бактерий [39, 41, 199, 211]. Важным обстоятельством, влияющим на тяжесть течения хронического генерализованного пародонтита, (ХГП) является рост общесоматической патологии, в частности патологии сердечно-сосудистой системы, наличие у больного в анамнезе атеросклероза коронарных сосудов и ишемической болезни сердца [24, 34, 36]. По данным стоматологические диагностированы В.А. Козлова клиники фоновые по (1997), у больных, поводу периодонтита, соматические заболевания, обратившихся в 23,6% 16,9% в случаев составили заболевания сердечно-сосудистой системы. По наблюдениям Л.Ю. Ореховой (2005), отмечена ассоциация воспалительного процесса в пародонте с патологией внутренних органов. Так,по данным автора, гипертоническая болезнь наблюдалась в 26% случаев, ИБС – в 10,6%. С 1999 года, после первой публикации работы R. Ross, воспалительная природа атеросклероза коронарных сосудов признается большинством ученых. С этого времени во многих исследованиях идея о воспалении, как сути атеросклеротического процесса, является доминирующей [19, 23, 26, 28, 35, 97, 144, 156, 172, 179]. В течение последних двух десятилетий появляются сообщения об ассоциации между воспалением в тканях пародонта и сердечно-сосудистой 6 патологией. Ряд зарубежных авторов видит сходство патогенетических механизмов развития пародонтита и заболеваний сердечно-сосудистой системы в способности микроорганизмов и их эндотоксинов вызывать иммунно- воспалительные реакции в интиме сосудов, гемодинамические нарушения и метаболические поражения тканей [109, 126, 140, 178, 188]. Атеросклеротические изменения коронарных сосудов могут отягощать течение хронического генерализованного пародонтита, а он, в свою очередь, усугубляет тяжесть поражения сосудов сердца, что имеет патогенетическое значение. Степень разработанности темы исследования Анализ накопленных фактов и наблюдений приводит к пониманию, что развитие генерализованного воспалительного процесса в пародонте происходит на фоне сложных нарушений гомеостатического равновесия в организме [6, 9, 13, 17, 21, 41, 46, 49, 69, 78, 86, 109,176, 191, 197]. Спорным остается вопрос о взаимосвязи хронического генерализованного пародонтита с ишемической болезнью сердца, многие ранее полученные данные оказались противоречивыми [34, 53, 94, 124, 145, 154, 165, 166, 169, 179, 186, 187, 192]. В связи с вышеизложенным данный вопрос вызывает большой интерес и остается нерешенным, приобретая еще большую актуальность как для стоматологии, так и для медицины в целом. Работ с использованием морфологических методов для ориентировочной оценки этиологии и патогенетических механизмов развития пародонтита и поражений коронарных артерий в литературе нет. Практически нет сведений и о сопоставлении данных, полученных при патогистологических и микробиологических исследованиях. Таким образом, тема настоящего исследования находится на стыке двух специальностей − стоматологии и патологической анатомии – и требует дальнейшего изучения. 7 Цель исследования Выявление клинической, этиологической и патогенетической взаимосвязи воспалительных заболеваний пародонта и атеросклеротических поражений коронарных артерий. Задачи исследования 1. Оценить клинико-рентгенологические особенности течения хронического пародонтита у пациентов с ишемической болезнью сердца. 2. Изучить микрофлору содержимого зубодесневых карманов и определить наиболее значимые пародонтопатогены при хроническом генерализованном пародонтите, ассоциированном с ишемической болезнью сердца. 3. Сравнить характер морфологических изменений в сосудах пародонта и интимы коронарных сосудов. 4. На основе оценки клинического, морфологического и микробиологического статуса выявить взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта и атеросклеротических поражений коронарных артерий (ишемической болезни сердца). Научная новизна Проведен сравнительный анализ микрофлоры зубодесневых карманов у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой, средней и тяжелой степени и сосудов сердца и результатов гистологического и гистобактериоскопического исследований. Установлена взаимосвязь между степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита и степенью поражения сердечно-сосудистой системы. 8 Проведено сопоставление микробиологической картины клинической, морфологической и у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой, средней и тяжелой степени, страдающих ишемической болезнью сердца, установлены некоторые патогенетические механизмы, влияющие на их взаимодействие. Предложена формула прогноза развития ишемической болезни сердца, на основе определения пародонтопатогенов методом ПЦР в режиме реального времени. Оценена роль санации тканей полости рта для профилактики сердечно– сосудистых заболеваний и предотвращения осложнений ИБС. Теоретическая и практическая значимость работы На основе проведенного анализа стоматологического статуса больных с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ишемической болезни сердца выявлены характерные особенности клинического течения и рентгенологической картины заболевания. Установлено, что для хронического генерализованного пародонтита, протекающего на фоне ИБС, наиболее характерна тяжелая степень течения патологического процесса с преобладанием вертикального типа деструкции альвеолярной кости, образованием костных карманов, наличием экссудата, высокими показателями индексов гигиены и индекса кровоточивости. Выявлены наиболее значимые пародонтопатогены T. forsythensis, T. denticola, P. gingivalis и А. actinomycetemcomitans в содержимом зубодесневых карманов и интиме коронарных сосудов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ИБС. Доказана необходимость обязательного комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и динамический контроль 9 больных, для предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, в виде развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Показано, что в пародонте могут определяться разные варианты воспалительной реакции, которые позволяют судить о патогенетических механизмах поражений, а гистобактериоскопическое и иммунофлюоресцентное исследования при сопоставлении с результатами ПЦР позволяют верифицировать этиологию процесса. Предложена формула прогноза ишемической болезни сердца у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Положения, выносимые на защиту 1. Поражения характеризуются пародонта на преимущественно фоне ишемической длительным болезни хроническим сердца течением и проявляются в виде хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени. 2. При хроническом генерализованном пародонтите, ассоциированном с ишемической болезнью сердца, в пародонте и сосудах сердца содержится комплекс наиболее значимых пародонтопатогенов и их сочетание с Chlamydia trachomatis. 3. У больных с ишемической болезнью сердца существует сопряженность патологических изменений тканей пародонта и сосудов сердца. Морфологические изменения в интиме сосудов сердца аналогичны изменениям в пародонте, но менее выражены. 4. На основе изучения клинического, морфологического и микробиологического статуса выделен комплекс признаков, позволяющих с высокой прогностической значимостью судить об этиологии и патогенетических механизмах патологии тканей пародонта и коронарных сосудов. 10 Публикации По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Апробация работы Материалы и основные положения исследования доложены и обсуждены на конгрессах, конференциях, симпозиумах: на заседании научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2011); XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2012); Научной конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Р.И. Асфандиярова (Астрахань, 2012); XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2013). Диссертация представлена на заседании кафедры ортопедической стоматологии и проблемной комиссии «Стоматология» ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (2014). Внедрение результатов работы в практику Результаты исследований внедрены в практическую работу 1, 2, 3 отделений Практической стоматологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, стоматологической клиники «Петродент» г. Санкт- Петербурга, используются в материалах лекций и практических занятий на кафедрах ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. 11 Личный вклад автора Автором выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы; разработан дизайн исследования, проведено изучение анамнеза, клиническое обследование больных, забор материала; статистическая обработка результатов исследования; обоснование формулы прогноза, проведен анализ, обобщение, интерпретация полученных данных; сформулированы выводы, положения, выносимые на защиту, даны практические рекомендации. Доля работы автора в сборе информации – 100%, в статистической обработке материала – 100%, в обобщении и анализе результатов – 100%. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 50 рисунками. Библиографический указатель содержит 216 работ, в числе которых 123 отечественных и 93 иностранных авторов. 12 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Теории этиологии заболеваний пародонта: исторический очерк Изучение причин и механизмов воспалительных заболеваний пародонта насчитывает многие столетия [93]. 3000-2000 лет до н.э. в Древнем Египте в ходе археологических раскопок, в захоронениях той эпохи у ряда мумий обнаружены следы «стоматологических» вмешательств: зубы шинированные золотой проволокой, челюсти, просверленные при операциях [93]. В 2500 году до н.э. в Древнем Китае врач Хван Фи детально описывает гингивит, а также пародонтальный абсцесс. В 1000-300 гг. до н. э. заболевания пародонта упоминает «Аюрведа» – древнейший литературный памятник медицины Индии. Древнегреческий врач из школы асклепиадов – Гиппократ (460 – 377 гг. до н.э.) был первым, кто последовательно пытался объяснить болезни на основе естественных причин. Гиппократ наблюдал связь между расшатыванием зубов и гингивитом, который он объяснял накоплением зубного камня. Древнеримский врач Авл Корнелий Цельс (25 г. до н. э.), которого называли «римским Гиппократом», описывает в своих трудах заболевания десен, сопряженные с расшатыванием зубов [93]. Павел Эгинский (605-690 гг.) – византийский врач, автор трактатов по хирургии, в одной из своих работ предложил удалять зубные камни долотом. Он же предложил чистить зубы после еды, подчеркивая, что пища, прилипая к зубам, оставляет на них налет. В IX-X вв. багдадский медик Разес рекомендовал для лечения болезней пародонта розовое масло, при лечении десен проводил их скарификацию. Медицина XI - XIII веков развивалась под влиянием Авиценны [93]. В своем «Каноне» он подробно описал болезни пародонта. В рукописях арабского врача Абула Казима приведены первые указания о некоторых этиологических факторах пародонтопатий. Так, он указывает на отложение зубного камня как на этиологический фактор. В X веке Амбруаз Паре определяет этиологию и 13 патогенез пародонтопатий, как результат расслабления десны вследствие воспаления или действия ядовитых жидкостей, которые атакуют десны. В 1728 году Пьер Фошар пишет руководство по хирургии, несколько глав, которого посвящено описанию болезней десен. В 1877 году Ф. Рейнфинкель при описании воспалительных форм заболеваний впервые употребил термин «альвеолярная пиорея». В 1894 году Е. Кароли указал на большую роль перегрузки зубов в развитии патологии пародонта. Концепция классической патологии, которая являлась основой всех классификаций заболеваний пародонта 20-х годов прошлого века, повлияла на мировоззрение Б. Готтлиб и его коллег [158] .Они считали, что заболевания, которые не являются неопластическими патологиями, могут быть разделены на две группы: воспалительные и невоспалительные. Так как больные не имели ярко выраженных признаков воспаления десны, они полагали, что это заболевание невоспалительного характера. Учитывая подход классической патологии, утверждалось, что начальные стадии заболевания не связаны с воздействием местных факторов, таких как зубной налет и камень, и по этому, данное заболевание считалось «диффузной атрофией альвеолярной кости» или «пародонтозом». В 1920 году Б. Готтлиб впервые выделил три основные клинические формы заболеваний пародонта. H. Becks в 1929 году отмечает, что существует около 350 теорий развития «альвеолярной пиореи». Вплоть до годов 1970-х использовались понятия классической пародонтологии, где основными механизмами возникновения заболеваний пародонта рассматривались, деструктивные изменения и воспалительный компонент [93, 185]. С середины 70-х годов XX века до сегодняшнего дня, в основу классификаций заболеваний пародонта положена инфекционная теория [129]. На Всемирном симпозиуме по пародонтологии в 1977 году, в ее пользу были приведены следующие доводы: отсутствие изменений невоспалительного или дегенеративного генерализованного характера пародонтита. при Однако в возникновении хронического российской классификации заболеваний пародонта до сих пор сохранено понятие «пародонтоз». В 1994-1995 14 гг. ВОЗ рекомендовала среди нормальной или резидентной флоры полости рта выделять так называемые «периодонтопатогенные виды», которые отличаются от других высокими адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами по отношению к тканям периодонта [78]. В настоящее время большинство исследователей полагают, что причиной развития воспалительных заболеваний пародонта является взаимодействие микробного содержимого зубной бляшки (пародонтопатогенов) и локального тканевого ответа организма на нее [38, 71, 113, 115, 180, 186, 192, 203, 214]. 1.2 Классификация и эпидемиология хронического генерализованного пародонтита В современной пародонтологии известно несколько десятков классификаций заболеваний пародонта. Такое разнообразие классификационных схем объясняется не только многочисленностью видов патологии пародонта, но, главным образом, отсутствием единого принципа систематизации [19]. В нашей работе при постановке диагноза «пародонтит» использована классификация, принятая на XVI пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983) с дополнением Президиума секции пародонтологии Стоматологической ассоциации России (2001) [38]: По течению ХГП: 1. Хронический. 2. Агрессивный. По клиническим проявлениям: I. Гингивит – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления. а) Форма: катаральный, гипертрофический, язвенно-некротический. б) Фазы процесса: обострение, ремиссия. с) Течение: острый, хронический, обострение хронического. д) Распространенность: локализованный (очаговый), генерализованный. 15 II. Пародонтит – воспаление тканей пародонта, характеризующиеся прогрессирующей деструкцией периодонта и костной ткани альвеолярного отростка. а) Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. б) Фазы процесса: обострение процесса (абсцедирование), ремиссия. с) Течение: острый, хронический, обострение хронического, ремиссия. д) Распространенность: локализованный, генерализованный. III. Пародонтоз – дистрофическое поражение тканей пародонта. а) Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. б) Течение: хроническое, ремиссия. с) Распространенность: генерализованный. IV. Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта. V. Пародонтомы – опухоли и опухолевидные процессы в пародонте. По данным эпидемиологических исследований, в последние годы появилась явная тенденция к увеличению числа пародонтологических заболеваний среди населения нашей страны [38, 116]. Повышение частоты возникновения патологии пародонта приходится на возраст 33−48 лет и к 45 годам достигает 98%. Даже среди молодежи 16−20 лет заболеваемость пародонта возрастает и встречается в 55−89% [27, 74]. Распространению заболеваний пародонта способствуют многочисленные факторы, как местного, так и общего характера, вызывающие и поддерживающие воспалительные процессы в пародонте. Среди заболеваний пародонта первое место принадлежит хроническому генерализованному пародонтиту. В настоящее время пародонтит рассматривают как хроническое деструктивное иммунно−воспалительное заболевание пародонтальных тканей, которое является реакцией на присутствие анаэробной микрофлоры [9, 18, 28, 30, 52, 67, 90, 91, 102, 110, 118, 138, 141, 145, 177, 188, 196, 199]. Так называемые пародонтопатогены и их вирулентные факторы вызывают хроническое перманентное воспаление с выраженным воспалительно−иммунным 16 компонентом, в значительной степени определяемым индивидуальными и генетическими факторами. Это воспалительно-деструктивный процесс, захватывающий все ткани пародонта и приводящий в конечном итоге к резорбции костной ткани [38, 65, 109]. Темп резорбции костной ткани в 80% случаев составляет от 0,05 до 0,5 мм в год, зависит от состава микрофлоры пародонтальных карманов, гигиены полости рта, наличия сочетанной патологии и системных факторов риска [102, 137, 157, 191, 200]. Все еще не существует единой точки зрения на этиологию и патогенез поражений пародонта, но общепризнанным является мнение о том, что ведущая роль в формировании воспалительного процесса в полости рта принадлежит резистентной, облигатной, анаэробной и микроаэрофильной микрофлоре. К агентам, вызывающим воспаление пародонта, относят экзо- и эндотоксины пародонтопатогенных бактерий, которые могут инициировать превращение макрофагов в пенистые клетки [41, 152, 209, 211]. Это подтверждают экспериментальные модели пародонтита на животных. Установка лигатуры вокруг зуба приводит к накоплению бактерий, что способствует развитию воспаления, и резорбции альвеолярной кости. Оказалась, что у гнотобиотических крыс такое же вмешательство не приводит к патологическим изменениям в тканях пародонта, что свидетельствует об этиологической роли бактерий в патогенезе пародонтита [204]. Известно, что любое хроническое заболевание является заключительным этапом продолжительного патологического процесса, возникшего в организме под влиянием неблагоприятных факторов [27, 38, 64, 66, 77, 117, 121, 167, 171]. Воспалительные заболевания пародонта с характерной для них этиологической многофакторностью и четко выраженной этапностью (фазностью) развития (от легкого гингивита до тяжелого пародонтита), служат наглядной клинической иллюстрацией переходных состояний от полного здоровья пародонта до утраты зубов вследствие комплекса [53, 65]. разрушения основных составляющих пародонтального 17 В большинстве случаев ХГП предшествует гингивит различной степени тяжести, охватывающий с возрастом все большее число людей [16, 38]. Самым важным этиологическим фактором при заболеваниях пародонта большинство авторов считают микрофлору зубной бляшки [41]. Патогенная и условнопатогенная микрофлора полости рта признается одним из ведущих факторов в этиологии воспалительных заболеваний пародонта [53, 66, 71]. Результаты бактериологических исследований и изучения поддесневого зубного налета свидетельствует о многокомпонентном составе микрофлоры при заболеваниях пародонта. Среди микроорганизмов встречаются различные виды стрептококков, в том числе гемолитический, фузобактерии, актиномицеты, простейшие, Cytomegalovirus [94, 144, 148, 161, 195, 212]. Также в пародонтальных карманах обнаруживаются Porphyromonas специфические gingivalis, грамотрицательные Prevotella бактерии, intermedia, такие как Aggregatibacter actinomycetemcomitans [53, 71]. До 87% всех микробов являются анаэробами, из которых, по меньшей мере, 15 видов обладают патогенными свойствами и образуют группу пародонтопатогенов. Они обладают высокой адгезией, инвазивными и токсическими свойствами и, продвигаясь под десну, повреждают эпителий зубодесневой борозды [37]. Важнейшими факторами вирулентности пародонтопатогенов являются эндотоксины, являющиеся по своему химическому составу липополисахаридами, которые взаимодействуют с иммуноглобулинами A, G, M и различными компонентами комплемента [53, 148, 214]. Выделяемые экзо− и эндотоксины нарушают клеточный обмен, вызывают альтерацию тканей пародонта, что способствует развитию воспалительной реакции. Развитие и течение воспалительного процесса в пародонте, его генерализация и переход в хроническую форму, определяются не только видовым и количественным составом микробного пейзажа, сколько состоянием защитных сил самого организма и ответной реакцией иммунной системы. Иммунная реактивность играет важную роль в развитии воспалительных заболеваний пародонта [10, 15, 18, 31, 47, 50, 55, 58, 64, 78, 133, 203]. Значение системы защиты связано с индукцией противовоспалительной экспрессии тканевых 18 цитокинов, активацией хемоаттрактантов и привлечением противовоспалительных клеток, с изменениями локального и системного метаболизма, гемодинамики, иммунологическими нарушениями и сдвигами микробиоциноза [89, 90, 170, 179]. Наравне с общепринятыми пародонтопатогенами ряд зарубежных исследователей в качестве одного из микроорганизмов, играющих роль в развитии пародонтита, рассматривают класс Chlamydia [78, 105, 181]. 1.3 Роль микробного фактора в развитии хронического генерализованного пародонтита Основным этиологическим фактором хронического генерализованного пародонтита являются микроорганизмы зубного налета. Для изучения изменений микробного состава зубной бляшки проведены исследования in vitro по изучению смешанных бактериальных популяций, имитирующих по составу микрофлору бляшки. Исследование сорока видов бактерий, выделенных более чем из 13000 образцов бляшек, позволило обнаружить пять основных бактериальных комплексов, состоящих из бактерий, связанных друг с другом в бляшке [43, 48, 77, 100, 128, 145, 190, 211]. Гипотеза о бактериальной этиологии деструктивных болезней пародонта служит основой для понимания их патогенеза и разработки методов их лечения. Биологической основой сформированных бактериальных комплексов могут быть важные метаболические и сигнальные взаимодействия между бактериями или их общая стимуляция под действием внешних факторов. Последние достижения в технологии секвенирования помогли выявить большое разнообразие микрофлоры в зубном налете. К настоящему времени установлено 19000 филотипов микроорганизмов в составе зубной бляшки. Количество бактерий в пародонтальных карманах глубиной 4-6 мм достигает 103 до 108, при этом микрофлора весьма разнообразна [62, 193]. Качественный и количественный состав микробного состава ЗДК и его изменения активно обсуждаются в литературе. 19 По результатам многочисленных микробиологических исследований были определены микробные пародонтальные комплексы, преобладающие при различных воспалительных процессах в пародонте. Они существенно отличаются по количественному и качественному составу, различают: красный, желтый, зеленый, оранжевый и пурпурный комплексы [78]. Красный комплекс представляет собой сочетание: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Treponema denticola. Присутствие этого комплекса обусловливает сильную кровоточивость десен и быстрое течение деструктивных процессов в пародонте. Взаимодействие микроорганизмов красного комплекса отличается агрессивным воздействием на пародонт. Зеленый комплекс представляет собой сочетание пародонтопатогенов: Campilobacter Actinobacillus concisus, actonomycetemcomitans, Eikenella corrodens. Capnocytophaga, actonomycetemcomitans, Capnocytophaga, Campilobacter concisus, Eikenella corrodens. Основным фактором вирулентности A. actinomycetemcomitans является лейкотоксин, вызывающий лизис нейтрофилов. Это сочетание микробов может явиться причиной, как заболеваний пародонта, так и других воспалительных поражений слизистой оболочки рта. Желтый комплекс состоит из трех стрептококков (S. mitis, S. israilis, S. sanguis). Пурпурный комплекс – это сочетание Actinomyces odontoliticus и Veillonella parvulla. Оранжевый комплекс обладает высокой патогенностью и представлен: Campylobacter rectus, Campylobacter showae, Eubacterium nodatum, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros. Prevotella intermedia продуцирует фосфолипазу А, нарушает целостность мембран эпителиальных клеток, является активным продуцентом гидролитических протеаз, расщепляющих белки пародонтальных тканей и тканевой жидкости на полипептиды, вырабатывает протеолитические ферменты, поэтому играет главную роль в образовании пародонтальных абсцессов [137]. Выделение этих комплексов не означает, что в их состав входят только перечисленные виды микроорганизмов, но именно эти сообщества видов являются наиболее устойчивыми. 20 В 1994-1995 гг. ВОЗ рекомендовала в ряду нормальной или резидентной флоры полости рта выделять так называемые «периодонтопатогенные виды», которые отличаются от других высокими адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами по отношению к тканям пародонта [54, 72, 78, 82, 136, 123, 192]. На Всемирном симпозиуме пародонтологов 1996 года выделили три основных пародонтопатогена: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, которые строго ассоциированы со статусом пародонтальной болезни. L.A. Ximenez-Fyvie с соавт. (2000) установили, что наиболее патогенными являются пародонтопатогены: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis и Treponema denticola. 1.3.1 Aggregatibacter actinomycetemcomitans Aggregatibacter actinomycetemcomitans − это неподвижные грамотрицательные факультативно-анаэробные палочки, играющие ключевую роль в развитии локализованного агрессивного пародонтита. Известная фенотипическая вариабельность штаммов Аа может отражаться на патогенезе пародонтита. Выявлено 6 серотипов Аа. Для ХГП наиболее типичен серотип а. Aggregatibacter actinomycetemcomitans выявляются также у пациентов, не страдающих пародонтитом, в основном серотип С. В ранних клинических исследованиях установлена способность Aggregatibacter actinomycetemcomitans проникать в десневой эпителий, причем очень необычным образом, со специфической внутриклеточной локализацией [148]. В ходе этого динамического процесса Aggregatibacter actinomycetemcomitans прикрепляется к клетке организма хозяина. Сначала сглаживаются микроворсинки эпителиоцита, затем бактерия окружается выступами мембраны и проникает внутрь клетки, приводя к образованию в ней вакуоли. После этого вакуоль быстро разрушается, а бактерии поступают в цитоплазму [128, 214]. Далее следует типичная для внутриклеточных паразитов перестройка функций клетки хозяина. В последние несколько десятилетий выявлено около 200 инфекционных болезней вне ротовой полости, ассоцированных с Aggregatibacter actinomycetemcomitans, хотя основным местом 21 его пребывания является ЗДК. Результаты исследований in vitrо позволили предположить, что вследствие проникновения в эпителиальные клетки и нарастания процесса внутри − и межклеточного распространения Aggregatibacter actinomycetemcomitans в соединительной ткани десны развивается деструкция, характерная для болезней пародонта. 1.3.2 Porphyromonas gingivalis Porphyromonas gingivalis – неподвижные грамотрицательные анаэробные палочки. Поверхность P. gingivalis покрыта перитрихиальными фимбриями. Они являются самыми частыми, после Aggregatibacter actinomycetemcomitans, возбудителями ХГП. Особенно много их можно обнаружить в свежих очагах поражения. Из предполагаемых возбудителей они наиболее тесно связаны с хроническим пародонтитом [213]. В опытах in vitro показана потенциальная роль фимбрий в адгезии к эпителиоциту, колонизации и деструкции пародонта. Многочисленные исследования in vivo указывают на важность фимбрий для развития инфекционного процесса, способность проникать в эпителиальные и эндотелиальные клетки десны. Внутриклеточно расположенные Porphyromonas gingivalis способны подчинить себе метаболизм клетки хозяина, что имеет прямое отношение к развитию заболевания [192, 206]. Так, после инвазии Porphyromonas gingivalis в десневых эпителиоцитах подавляется секреция интерлейкина-8, что в целом ослабляет естественную защиту пародонта. В создавшихся условиях макроорганизм лишается сигнала о присутствии бактерий и не направляет лейкоциты для их уничтожения. P. gingivalis может препятствовать миграции ПМЯЛ через эпителиальный барьер [147]. Обнаружение P. gingivalis указывает на риск прогрессирования ХГП. Их количество существенно возрастает при заболеваниях пародонта, особенно в свежих очагах поражения. С помощью метода исследования ПЦР, P. gingivalis обнаруживается в 25% проб из ЗДК здоровых тканей пародонта. Показано, что протеолитические ферменты могут разрушать различные белки организма хозяина и, возможно, нарушать функции его клеток. P. gingivalis синтезируют протеазы, разрушающие иммуноглобулины; 22 гингипаины, индуцирующие продукцию интерлейкина-6 нейтрофилами; гемолизины, эндотоксины. 1.3.3 Tannerella forsythensis Tannerella forsythensis − это веретенообразная, неподвижная грамотрицательная бактерия, облигатный анаэроб. Поверхностный S-слой этого микроорганизма способствует агрегации и инвазии в эпителиальные клетки, способствует агглютинации эритроцитов [122, 131]. При совместном культивировании с макрофагами и эпителиальными клетками Tf вызывает выделение противовоспалительных цитокинов, хемокинов, простагландинов Е. Для культивирования небольшой колонии бактерии требуется около 12 дней. Исследования, проведенные в 2004 году, показали, что этот пародонтопатоген выявляется у пациентов с неподдающимся лечению пародонтитом [213]. 1.3.4 Prevotella intermedia Prevotella intermedia представляет собой грамотрицательную бактерию. Является облигатным анаэробом. Многочисленные исследования показали, что этот пародонтопатоген резистентен к антибиотикам. Prevotella intermedia может проникать в эпителиальные клетки тканей полости рта [78, 80, 82]. Наличие Prevotella intermedia в организме способствует повышенному выделению матриксной металлопроитеиназы−8 и матриксной металлопроитеиназы−9 в пародонтальные ткани и в плазму крови. Исследования in vitro выявили Р. intermedia у больных пародонтитом в межклеточном пространстве пародонтальных тканей и в сыворотке крови. 1.3.5 Treponema denticola Treponema denticola − это грамотрицательная бактерия, облигатный анаэроб. Treponema denticola способствует продукции металлопротеиназ из ПМЯЛ, 23 вызывая деструкцию межклеточного вещества соединительной ткани. T. denticola может агглютинировать и лизировать эритроциты. Спирохета полости рта Treponema denticola не проникает в живые эпителиоциты, а индуцирует деполимеризацию и реаранжировку актиновых микрофиламентов, наряду с ослаблением крепления самих эпителиоцитов. Поверхностный белок T. denticola может перемещаться в мембрану эпителиоцита с ее последующей деполяризацией и образованием ионных каналов. В результате такой атаки функции эпителиоцитов нарушаются, и при ХГП в материале обнаруживается много трепонем [78]. Доказана способность этого пародонтопатогена активировать макрофаги, которые в свою очередь выделяют вещества, способствующие резорбции коллагена (закись азота и цитокины). T. denticola на фоне нарушенной и нормальной функции нейтрофилов вызывает глубокие очаги поражения [206]. Тreponema denticola может прикрепляться к эндотелию, связываться с клетками на всем их протяжении. Она образует агрегаты с P. gingivalis и Fusobacterium spp., что может иметь значение для формирования зубной бляшки, а также для питания бактерий. 1.3.6 Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis – это облигатный внутриклеточный паразит, имеющий размеры 250-300 нм. Представляет собой неподвижную грамотрицательную форму, которая при первичном инфицировании поражает клетки основных барьерных систем организма. Поскольку она имеет РНК, ДНК, клеточную стенку и рибосомы, сходные с рибосомами грамотрицательных бактерий, C. trachomatis классифицируется как бактерия. Ранее их называли гальпровиями, бедсониями, миягаванеллами. С 1 января 1980 года, согласно решению Международной Ассоциации Микробиологических Обществ, эти микроорганизмы получили родовое название "Chlamydia". Хламидийная инфекция поражает главным образом мочеполовую систему. Лобзин Ю.В. (2010) отметил таксономическую неоднородность вида C.trachomatis, он выделил два биотипа по степени адаптации к клетке хозяина и степени выраженности патогенных свойств. Chlamydia trachomatis может 24 длительно существовать в организме в скрытой форме. При неблагоприятных условиях (воздействие антибиотиков, перегревание, переохлаждение) хламидии способны трансформироваться в так называемые L-формы. Данный феномен способствует длительному внутриклеточному паразитированию без конфликтов с иммунной системой хозяина. При делении клеток организма неактивные хламидии передаются дочерним клеткам. Только в условиях иммуносупрессии возможно активное размножение и так называемая реверсия хламидий из L-форм. Инвазивность хламидий связывают со строением углеводной части главного липополисахарида их внешней мембраны [32, 73, 78, 112, 140, 181]. C. trachomatis обладает возможностью внутриклеточного паразитирования. Объединяясь с вирусами, она не может синтезировать свою АТФ, зависит от энергетических ресурсов клетки и в процессе паразитирования полностью разрушает её. Наличие клеточной оболочки объединяет хламидий с бактериями. Это позволяет применять антибиотики для лечения хламидиоза. C. trachomatis имеет выраженный тропизм к эпителию определённых органов. Основными морфологическими формами хламидий являются элементарные тельца (ЭТ) и ретикулярные тельца (РТ). ЭТ хламидий обладают всеми инфекционными качествами. Они представляют собой сферические образования диаметром 250-300 нм, покрытые снаружи трехслойной мембраной, толщиной 8 нм [141]. Данная форма хорошо сохраняется во внешней среде. РТ являются вегетативными формами. Они являются предшественниками ЭТ. Основной их особенностью является выраженная метаболическая активность. РТ представляют собой округлые образования, окруженные двумя трехслойными мембранами, под мембраной имеется промежуточный слой, цитоплазма имеет меньшую плотность, чем у РТ [103]. За счет отсутствия ригидного слоя РТ очень чувствительны к воздействию химических и физических факторов. При окраске по Романовскому РТ приобретают сине − фиолетовый цвет, ЭТ становятся розовыми [132]. 25 1.4 Эпидемиологические аспекты ишемической болезни сердца и атеросклероза Болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре причин смерти (более 50%), особенно в высокоразвитых странах мира [5, 6, 11, 33, 84, 120, 127, 129, 142]. Среди БСК первое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), включающая: внезапную сердечную смерть, стенокардию, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз. ИБС (коронарная болезнь сердца) – состояние, при котором нарушается кровообращение мышцы сердца, когда к некоторым участкам миокарда периодически, при наличии определенных условий, поступает недостаточное количество крови. Вследствие этого возникает несоответствие между повышенными потребностями миокарда в кислороде, переносимом кровью, с одной стороны, и пониженным уровнем коронарного кровотока в данный момент, недостаточным количеством поступающего с кровью кислорода, с другой. В результате возникающего дефицита кислорода в клетках сердечной мышцы нарушаются метаболические процессы, энергообразование. Диагноз ИБС отражает не этиологию заболевания, а главный симптомокомплекс – ишемию миокарда [87, 124]. При этом особенное внимание уделяется коронарному атеросклерозу, который является основной причиной ИБС. ИБС – понятие собирательное, включающее многообразные клинические формы и состояния, как острые, так и хронические, как обратимые, преходящие, так и необратимые, заканчивающиеся некрозом. Патогенез ИБС очень сложен и до конца не изучен. Однако общепризнанно, что основным этиологическим фактором, морфологической основой заболевания в подавляющем большинстве случаев является атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Морфологические признаки атеросклероза коронарных артерий обнаруживаются в 98% случаев у лиц, страдающих ИБС, и лишь у 2% больных венечные артерии в норме или изменены в незначительной степени [34, 45, 67, 75]. 26 Смысл термина «атеросклероз» на протяжении почти столетия претерпел ряд существенных изменений. Впервые он был определен как совокупность патоморфологических изменений, характеризующихся двумя признаками: накоплением жировых веществ и склерозом интимы артерий. Н.Н. Аничков (1913) полагал, что атеросклероз является системным поражением, проявлением системной липоидной инфильтрации. С.С. Халатов (1915) определил атеросклероз как липоидно−инфильтративный процесс, в основе которого лежат сдвиги липидно−холестеринового и белкового обмена. А.Л. Мясников (1965) рассматривает атеросклероз как системное поражение, результат нарушения кортико−висцеральной регуляции белкового−жирового, особенно холестеринового обмена, которым способствуют алиментарные условия. Е.И. Чазов (2005) расширил понимание атеросклероза как патологического процесса, который развивается в связи с биохимическими и биофизическими нарушениями в стенке сосудов, изменениями обмена липопротеидов и тромбообразующих свойств крови [120]. С.М. Лейтес (1967) полагает, что отложение липидов в стенке артерий зависит от недостатка липотропного холина. В ряде исследований большое внимание уделяется изменению тонуса коронарных артерий. Важная роль принадлежит состоянию эндотелия, который кроме выполнения барьерной функции, постоянно секретирует вещества, регулирующие просвет сосудов и вызывающие как их дилатацию, так и сокращение. Нарушение равновесия между секретируемыми эндотелием веществами (обусловленное повреждением эндотелиальных клеток, в том числе и формирующейся атеросклеротической бляшкой), способно вызвать спазм коронарных артерий с последующей ишемией миокарда. Поэтому резкий спазм коронарных артерий, приводящий к их окклюзии, может сочетаться как со слабо выраженным, так и со значительным коронарным атеросклерозом [5, 6, 75, 83]. В патогенезе ИБС имеют значение и другие факторы: гормональный дисбаланс, нарушение метаболических процессов (обмена липидов, углеводов, витаминов, ферментных систем, электролитов, активация перекисного окисления) 27 [87]. В настоящее время наиболее распространено мнение, что ИБС – многофакторное заболевание. В работе использована классификация сердечной недостаточности НьюЙоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964): Функциональный класс I – больные с заболеванием сердца, не имеющие ограничений, обычная физическая нагрузка не вызывает одышки, утомления или сердцебиения. Функциональный класс II – умеренное ограничение физической активности, при выполнении обычной физической нагрузки возникает одышка, утомляемость, сердцебиение или приступ стенокардии. Больные чувствуют себя комфортно в покое. Функциональный класс III – выраженное ограничение физической нагрузки. При незначительных физических нагрузках возникает одышка, утомляемость, сердцебиение, в состоянии покоя жалобы отсутствуют. Функциональный класс IV – невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта, симптомы застойной сердечной недостаточности определяются даже в покое. Факторы, которые способствуют развитию ИБС, принято называть факторами риска. Факторы риска не обязательно являются этиологическими, они могут проявиться, но могут и не оказывать своего действия [83, 84, 87, 151]. Чем больше факторов риска у человека, тем вероятнее развитие ИБС. С практической точки зрения факторы риска можно разделить на две группы: управляемые и неуправляемые. К неуправляемым относят: возраст человека, пол, наследственность. Управляемых факторов риска значительно больше, к ним относят: гиперхолестеринемию, артериальную гипертензию, курение, отрицательные эмоции, гиподинамию, ожирение (метаболический синдром), гормональные нарушения, нерациональное питание, воспалительный процесс, активацию дисфункцию, симпато−адреналовой повышение агрегационной системы, функции коагуляционного потенциала крови [29, 86, 99]. эндотелиальную тромбоцитов, общего 28 1.5 Роль воспаления в развитии ишемической болезни сердца Проблема патологии пародонта у больных, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, в частности ИБС, изучена недостаточно. В 1825 году связь атеросклероза и воспаления впервые подчеркнул Rayer. С 1999 года, после первой публикации работы R. Ross, воспалительная природа атеросклероза коронарных сосудов признается большинством ученых. С тех пор во многих проведенных зарубежных исследованиях и опубликованных статьях идея о воспалении как сути атеросклеротического процесса является доминирующей. В течение последних двух десятилетий появляются сообщения об ассоциации между воспалением в тканях пародонта и сердечно-сосудистой патологией. Опубликованные немногочисленные исследования затрагивают данный вопрос поверхностно. Так, известны результаты исследования J.H. Meurman с соавторами (2004), которые продемонстрировали, что уровни сывороточных сопутствующей маркеров воспаления значительно выше сердечно−сосудистой патологией, и у пациентов высокое с содержание факторов воспаления указывает на повышенный риск развития кардиологических заболеваний [146, 150, 173]. Результаты исследования группы зарубежных исследователей под руководством Ballantyne C. (2005) (ARIC) свидетельствуют о повышении риска атеросклероза коронарных артерий у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом [180]. В настоящее время накоплены многочисленные данные, дающие основание считать, что в развитии атеросклероза и ИБС значительная роль принадлежит воспалительному процессу [36, 94, 101, 151, 167, 168, 174, 176]. Все больше исследователей склоняется к «единой теории атерогенеза», в которой основную роль в атеросклерозе играет иммунный воспалительный процесс [24, 139]. Известно, что воспалительный процесс в организме человека – реакция неспецифическая. Ответ на микробную или вирусную инфекцию, циркуляцию в крови модифицированных макромолекул белка (ЛПНП), клеточные макроферменты, иммунные комплексы или гибель (некроз) клеток – во многом схож. Единственной универсальной реакцией развивающегося при этом 29 воспаления является активация нейтрофилов. При ИБС и атеросклерозе в воспалительный процесс вовлекаются несколько типов иммунокомпетентных клеток, прежде всего это моноциты, Т- и В-лимфоциты и, вероятно, тучные клетки. В процессе атеросклеротического воспаления ключевая роль принадлежит моноцитам и макрофагам [20]. Ранним этапом характерного для атеросклероза воспаления следует считать прилипание моноцитов к активированным клеткам интимы сосудов, вследствие чрезмерной экспрессии на их поверхности молекул адгезии сосудистых клеток (VCAM). Эндотелиальные молекулы адгезии, специфически и прочно связываясь с моноцитами и лимфоцитами крови, являются основой последующей дифференцированной миграции этих клеток под влиянием специфических факторов (МСР-1, фактор некроза опухолей – ФНО -α) в субэндотелиальное пространство коронарных сосудов. В инициации процесса атеросклероза большое значение имеет взаимодействие молекул CD40 с их лигандом на тромбоцитах, что приводит к воспалительному активированию клеток эндотелия и через увеличение экспрессии тканевого фактора усиливает коагулирующую способность крови. Как известно, молекула CD40 экспрессируется не только на В-лимфоцитах, но и на клетках эндотелия, макрофагах, а ее лиганд СD154 (CD40L) – на активированных Т-клетках, тучных клетках и базофилах. Активация CD40 и CD40L стимулирует экспрессию лейкоцитами молекул адгезии, хемокинов, цитокинов, вовлеченных в процесс атерогенеза, а также экспрессию и выделение матриксных металлопротеиназ. Специфическое взаимодействие CD40 и CD40L выявлено практически во всех клетках, при всех типах атеросклеротического поражения. Следующим этапом является дифференциация моноцитов в макрофаги. При участии моноцитарного колониестимулирующего фактора (M-CSF) происходит появление фенотипа макрофагов, не трансформирующихся в пенистые клетки и в дальнейшем секретирующих противовоспалительные цитокины (интерлейкин-1β, ФНО -α). Секретируемые хемоаттрактанты активируют гладкомышечные клетки, вызывая их миграцию из медии в интиму сосуда [30, 34, 87]. Остальные макрофаги, захватывая избыток модифицированных липопротеинов, 30 превращаются в пенистые клетки. Макрофаги и тучные клетки секретируют фактор роста, который вызывает пролиферацию ГМК и регулирует продукцию внеклеточного матрикса, влияет на рост атеросклеротической бляшки и вносит свой вклад в ее дестабилизацию с дальнейшим тромбообразованием. Последние, как функциональные фагоциты, поглощают и обезвреживают внедрившиеся в организм микроорганизмы и через увеличение экспрессии тканевого фактора усиливают коагулирующую способность крови, а моноциты-макрофаги (также функциональные фагоциты) поглощают в крови и тканях эндогенные макромолекулы белка после их физиологической денатурации (перекисное окисление, гликирование, формирование иммунных комплексов. На морфологических препаратах больных, погибших от ИБС, наблюдаются эрозии, разрывы фиброзной покрышки (наружной оболочки) атеросклеротических бляшек с формированием тромбов. Выявляется преобладание Т-лимфоцитов и макрофагов, особенно в местах поверхностных эрозий и разрывов бляшек, причем активированные макрофаги располагаются непосредственно под тромбом. Причины, приводящие к развитию воспаления при ИБС и атеросклерозе, в настоящее время до конца не выяснены. Обсуждается роль традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также инфекционного процесса. Идея о том, что в основе воспаления при атеросклерозе может лежать инфекционное начало, не нова. Предположение о возможной роли воспалительного процесса в патогенезе ИБС и атеросклеротического поражения было высказано в середине XIX века R. Virchow. В начале XX века W. Osler (1904) сформулировал инфекционную гипотезу атеросклероза. Углубленно данным вопросом занимался А.Н. Сененко (1972), в своей работе он показал, что очаги хронической инфекции могут быть причиной функциональных сердечно−сосудистых расстройств, нарушений коронарного кровообращения. По мнению автора, очаговая инфекция вызывает наклонность к длительным сосудистым спазмам, поражение эндотелия сосудов и метаболические нарушения [106]. 31 Поскольку воспалительный процесс носит неспецифический характер, в роли возможных его факторов рассматриваются такие бактерии, как Chlamydia pneumoniae, H. pylori, Mycoplasma, Herpesviridae. K. Ross и L. Harker (1976) предложили модификацию оригинальной теории Р. Вирхова «реакции на повреждение». В ответ на разнообразные метаболические, механические, химические или инфекционные повреждения возникают местное воспаление и нарушение проницаемости эндотелия. Такое же воспаление могут инициировать высокие гемодинамические нагрузки (которые вызывают износ и разрушение интимы), токсины, иммунные комплексы, вирусы, микроорганизмы. Нарушение целостности эндотелия приводит к секреции факторов роста, миграции моноцитов и образованию жировых «полосок и пятен». В 70-е годы прошлого века Fabricant et al. (1971) продемонстрировали, что когда цыплят инфицировали вирусом герпеса, у них начинали проявляться признаки атеросклероза, внешне сходные с таковыми у человека. Espinola-Klein et al. (2001), обнаружили, что у людей, в организме которых происходят активные воспалительные процессы, внутренний слой сонной артерии гораздо толще, чем у здоровых людей. В результате наблюдения за этими людьми в течение нескольких лет было установлено, что развитие атеросклероза в их артериях сопровождалось повышением уровня антител к Chlamydia pneumoniae, вирусу герпеса и вирусу Epstein-Barr. Gupta et al. (1997) обнаружили, что у людей, перенесших инфаркт миокарда, вероятность возникновения повторных сердечнососудистых событий возрастает с увеличением титров антител к Chlamydia pneumonia. Reinhardt B. et al. (2002) сообщают, что цитомегаловирус (ЦМВ), принадлежащий к группе герпеса, способен индуцировать такую реакцию в клетках, которая приводит к атерогенезу. Результаты исследований взаимосвязи цитомегаловируса и атеросклероза различны. Saetta et al. (1994) не удалось обнаружить в артериальных бляшках ни частиц ЦМВ, ни последовательности оснований ДНК ЦМВ, тогда как Qavi et al. (2008) обнаружили следы ЦМВ у 53% изучаемых ими людей. Из этих 53% C. pneumoniae обнаружена у 41% лиц, а в 24% случаев обнаружены как ЦМВ, так и C. pneumoniae. Всего, у 71% лиц, 32 обследованных Qavi et al., были обнаружены ДНК цитомегаловируса и ДНК C. pneumoniae. Также было доказано, что инфекция, вызываемая С. pneumoniae, ведет к подавлению антикоагулянтного протеина – тромбомодулина – на поверхности эндотелиальных клеток интимы сосудов сердца. Нарушение гомеостаза эндотелия в ответ на инфекцию по отношению к прокоагулянтам может приводить к увеличению локального тромбообразования и коронарной болезни сердца [168, 174]. Присутствие вируса не обязательно для начала заболевания. Это свидетельствует о том, что в процесс вовлекается воспалительная иммунная реакция. Ameriso et al. (2001) обнаружили H. pylori в 53% изучаемых ими образцах артериальных бляшек. В артериях, не пораженных атеросклерозом, H. pylori обнаружен не был. В работе Габбасова З.А.(2009), изучено влияние клеток крови на стенозирующие поражения сосудов. Автор отмечает, что у пациентов с ИБС происходит повышение агрегационной активности тромбоцитов в ответ на воздействие низких доз целого ряда физиологических индукторов. Таким образом, тромбоциты, взаимодействуя с клетками−предшественниками, участвуют в развитии стенозирующих процессов в сосудистой стенке [29]. 1.6 Взаимосвязь заболеваний пародонта с соматической патологией Распространению заболеваний пародонта способствуют многочисленные факторы, как местного, так и общего характера. Важным аргументом, влияющим на тяжесть течения хронического генерализованного пародонтита (ХГП) является наличие соматической патологии, в частности, наличие у больного в анамнезе атеросклероза и ишемической болезни сердца [23, 34, 111]. Изучение влияния различных системных факторов на механизм локальной морфофункциональной тканевой реакции является актуальной проблемой пародонтологии [25, 56, 81, 185, 188]. Между тем, многочисленными исследованиями установлено, что при различных заболеваниях органов и систем происходят существенные функциональные и морфологические изменения в пародонтальном комплексе 33 [54]. Взаимосвязь между общесоматическими заболеваниями и состоянием органов полости рта связана с нарушениями метаболизма, гемодинамики, иммунологическими и нейрорегуляторными нарушениями и сдвигами микробиоценоза [2, 11, 12, 14, 16, 20, 21, 22, 24, 33, 37, 40, 41, 54, 55, 60, 66, 90, 95, 96, 98, 101, 115, 133, 159, 160, 174, 175, 202]. Так, нарушение микроциркуляции может стать основным звеном, нарушающим метаболический гомеостаз в тканях пародонта [59]. Прямое воздействие на состояние пародонта у пациентов оказывают сахарный диабет [215], остеопороз, нефрологические заболевания, ревматические заболевания системная красная волчанка [108], заболевания желудочно−кишечного тракта [100]. Степень тяжести заболеваний пародонта коррелирует со злоупотреблением алкоголем, табакокурением, состоянием нервной и гормональной систем (Мюллер Х.П.,2004), загрязнением окружающей среды и характером труда человека [23, 44]. Gutzeit (1937) доказал, что у лиц пожилого возраста, страдающих ИБС и атеросклерозом, наличие очаговой одонтогенной инфекции приводит к сенсибилизации организма, вызывает явления эндотелиоза, повышает проницаемость сосудов сердца и провоцирует длительные ангиоспастические реакции [160]. Perlick (1965) выявил, что очаговая одонтогенная инфекция способствует возникновению коронаротромбозов [189]. Для сочетанной патологии характерно взаимоотягощающее действие. Отмечено, что общесоматический статус может влиять на возникновение и характер течения заболеваний пародонта. Существует значительное количество исследований, посвященных взаимосвязи заболеваний пародонта и соматической патологии. Эндокринологические аспекты стоматологических заболеваний, отражены в ряде фундаментальных научных исследований, установлена тесная взаимосвязь поражений органов полости рта с патологией эндокринной системы [55, 125, 152, 216]. Одним из самых распространенных заболеваний эндокринной системы является гипотиреоз. Ряд авторов свидетельствуют о высокой распространенности хронического генерализованного пародонтита у пациентов с гипотиреозом [166]. 34 Взаимосвязь заболеваний пародонта с эндокринной патологией установлена для сахарного диабета. Сахарный диабет затрагивает все этапы этиопатогенеза ХГП, включая бактериальную инвазию, репаративные процессы, кровообращение, метаболизм в тканях пародонта [188]. При сахарном диабете активизируются хронические воспалительные заболевания. Степень выраженности ХГП зависит от тяжести и длительности протекания СД. По данным Л.М.Михалевой (2002) важную роль в патогенезе патологии пародонта играет диабетическая микроангиопатия, приводящая к гипоксии тканей пародонта и поражению их микроорганизмами [79]. В зарубежной литературе высказывается предположение, что наличие СД в анамнезе, увеличивает восприимчивость пародонта только у больных в возрасте старше 35 лет [125, 216]. По мнению ряда авторов, пародонтит у больных сахарным диабетом встречается в 100% случаев. Одна из наиболее частых причин резистентности генерализованного пародонтита к местному лечению – наличие у больного не диагностированной сопутствующей патологии, что значительно снижает эффективность пародонтологического лечения [163, 182]. По сведениям А.И.Кирсанова (2000), сахарный диабет начинается как болезнь обмена, а заканчивается как сосудистая патология. Работая в этом направлении, ряд авторов (Цепов Л.М. с соавт., 2003; Barber A.J., 2003) утверждают, что первыми признаками сахарного диабета являются макро − и микрососудистые нарушения со стороны органов полости рта. По данным Л.Ю. Ореховой (2005), все больные сахарным диабетом страдают генерализованным пародонтитом и имеют более высокий риск развития заболеваний пародонта, чем здоровые люди такого же возраста [57, 88, 115, 163, 182]. Оценка роли гормональной регуляции в функциональном состоянии тканей пародонта уже давно привлекает внимание исследователей [92, 169, 180, 182, 184]. Особый интерес у стоматологов вызывает остеопороз – системное заболевание из группы метаболических остеопатий [215]. Существует мнение, что остеопоретические изменения в костях скелета затрагивают и челюстные кости, усугубляя деструкцию альвеолярной части и отростка, а также соединительной 35 ткани периодонта [109]. В исследованиях связи нарушений минерального обмена с заболеваниями пародонта все чаще высказываются предположения о существенной генетической компоненте в развитии различных заболеваний пародонта [71, 104, 135]. Некоторые исследователи относят остеопороз к факторам риска развития хронического генерализованного пародонтита у женщин в постменопаузальном периоде [55, 152]. Во время беременности очень часто выявляется гингивит, который в некоторых случаях переходит в пародонтит с серьезными деструктивными поражениями тканей пародонта и альвеолярной кости челюсти [135]. Частота встречаемости заболеваний пародонта у беременных колеблется, по данным различных исследователей, от 35% до 96%. Сама по себе беременность не вызывает подобных осложнений, поражения пародонта возможны в случаях, когда до беременности имелись колонизированные бактериальной микрофлорой зубные бляшки [180]. Имеются также исследования, поддерживающие мнение о том, что инфекция в пародонте играет важную роль в развитии пневмонии. Инфекционный процесс из пародонтальных карманов служит источником реинфицирования пациентов с болезнями бронхолегочной системы. Бактерии, ассоциирующиеся с болезнями пародонта (prevotella), были обнаружены в легочном экссудате у пациентов с госпитальными формами пневмонии (Scannapieco F., Ho A., 2001). Доказана взаимосвязь между плохой гигиеной полости рта и хроническими обструктивными процессами в легких [145, 153]. Особое место в отношении к ХГП занимает нейроциркуляторная дистония (НЦД), которая при профилактических осмотрах выявляется в 32-50% случаев (Mutschelknauss R.E.,2000) и имеет тенденцию к росту. Частота поражений хроническим генерализованным пародонтитом у пациентов с НЦД по гипертоническому типу составляет 33,1%, по гипотоническому – 34,8% [56]. Нередко стоматологи встречаются с воспалительными заболеваниями пародонта у больных нейроциркуляторной астенией (НЦА). Данная патология обнаруживается у 25 − 80% взрослого населения и у 25% подростков [98]. 36 Имеются работы, доказывающие взаимное влияние воспалительных заболеваний пародонта и заболеваний почек. На фоне данной патологии у больных ХГП наблюдается хроническая или эпизодическая бактериемия. Микроорганизмы могут отфильтровываться в клубочках и внедряться в эндотелий или клетки мезангиального матрикса [188]. Также хронические воспалительные процессы в пародонте могут привести к развитию состояний, при которых запускаются аутоиммунные реакции. Подобный механизм считается ведущим в развитии гломерулонефрита [152]. 1.7 Сочетанное поражение пародонта и сердечно-сосудистой системы В литературе встречаются публикации о стоматологическом статусе больных при заболеваниях ССС [11, 54, 97, 102, 148, 173, 192]. Существование взаимосвязей между состоянием здоровья полости рта и развитием сердечно−сосудистой патологии подтверждено результатами эпидемиологических исследований. Данные о влиянии стоматологического лечения на результат терапии сердечно-сосудистых заболеваний незначительны. Исследования последних двух десятилетий показали существенные клинические и патогенетические взаимосвязи болезней пародонта и внутренних органов [13, 36, 51, 129, 158]. К примеру, у больных с кардиоваскулярными заболеваниями отмечается большая степень поражения тканей пародонта, в сравнении с пациентами без таковых [42, 68, 79, 81, 106, 155, 162, 208, 210]. Наличие у больных соматической патологии, ослабляющей защитные силы организма, создает условия для негативных воздействий на пародонт как со стороны микрофлоры, имеющейся в полости рта, так и под влиянием эндогенных пародонтопатогенных факторов [76, 162, Они 164]. способствуют аутосенсибилизации и развитию иммунопатологических процессов. Изменение деятельности одной или нескольких морфологически и функционально взаимосвязанных систем организма неизбежно сказывается на изменении морфофункционального состояния тканей полости рта [15]. Результаты 37 исследований показывают, что ХГП может приводить к тяжелым общим заболеваниям у особо восприимчивых пациентов, и наоборот [208]. По данным Valtonen V.V. (1999), этиологическая модель влияния очагов одонтогенной инфекции на развитие патологии сердечно-сосудистой системы выглядит следующим образом: бактерии, локализующиеся в зубном налете, кариозных зубах, пародонтальных карманах, выделяют эндо− и экзотоксины, которые инициируют превращение макрофагов в пенистые клетки [208]. Кроме этого, пародонтопатогенные эндотелиальные клетки возбудители коронарных способны артерий, инфицировать способствуя агрегации тромбоцитов. Большая роль отводится цитокинам, выделяющимся при воспалительной реакции. Воспаление является специфической, но однотипной реакцией эндотелия на повреждение, провоцируемое столь разными повреждающими воздействиями – факторами риска [38, 42, 44, 52, 68, 74, 93, 143, 149, 152, 155, 161]. Давно известны такие «классические» факторы риска, являющиеся общими для ИБС и ХГП, как стресс и курение. Beck и соавт. (1996) обнаружили, что при увеличении глубины пародонтальных карманов возрастает риск заболеваний коронарных сосудов, вне зависимости от прочих факторов. В основе взаимосвязи между сосудистыми заболеваниями и ХГП, по мнению исследователя, лежит гиперактивный фенотип макрофагов, вызывающий избыточное высвобождение противовоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления (IL-1-β, TNF-α, PGE 2) при контакте с липополисахаридами грамотрицательных бактерий [179]. Повышенное выделение медиаторов воспаления приводит к атеросклеротическим изменениям [140]. Сделав в итоге вывод, что любая инфекция – это фактор риска для атеросклероза, нельзя исключать влияние пародонтопатогенов, как повреждающего фактора. Данный подход на патогенез ИБС выглядит, как «ответ на повреждение» и воспалительную теорию атерогенеза. При этом найдены и значительные изменения гемомикроциркуляции в тканях пародонта у этих больных [22, 46, 61, 79, 134, 139]. У пациентов со снижением минеральной плотности кости отмечается риск тяжелых форм генерализованного пародонтита 38 (Кутушева Д.Р., 2010; Наумов А.В., 2011). Также проведенные исследования подтвердили, что к потенциальным «виновникам» ИБС в настоящее время относятся: Bacteroides Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, forsythus [82]. Данные пародонтопатогены обнаружены в атероматозной бляшке методом ПЦР. Предполагается, что эти бактерии могут влиять на течение ИБС либо напрямую, колонизируя сосудистый эндотелий, либо косвенно, продуцируя метаболиты, которые повышают противоспалительную и протромботическую активность в сосудистой стенке коронарных сосудов. В частности, Porphyromonas gingivalis может стимулировать агрегацию тромбоцитов. По данным А. Spahr (2006), в развитии ИБС большое значение могут иметь общая бактериальная обсеменённость периодонта и, в особенности, наличие Actinobacillus actinomycetemcomitans. Данная ситуация провоцирует эндотелиальную дисфункцию, которая считается предиктором высокого риска ИБС [24, 27, 167, 208]. 1.8 Роль хламидийной инфекции в развитии сочетанной патологии В настоящее время установлено, что хламидии (Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis) играют роль в этиологии и патогенезе не только воспалительных заболеваний пародонта, но также атеросклероза и ИБС. Имеется незначительное количество исследований, посвященных этиопатогенетической роли различных видов хламидий в развитии воспалительных процессов при заболеваниях пародонта и кардиоваскулярной патологии. В 1988 году появились работы финских исследователей о возможной роли С. pneumoniae в развитии атеросклероза [207]. При данной патологии обнаружены высокие титры антител к упомянутым микробам у пациентов с ИБС и инфарктом миокарда. Зарубежными учеными было проведено исследование, in vitro определялась возможность инфицирования эндотелия сосудов Chlamydia pneumoniae и Chlamydia trachomatis (тип Н & L 2/434/BU) [194]. Кроме того, изучалась способность инфицированных эндотелиальных клеток к экспрессии прокоагулянтных тканевых факторов (с помощью хромогенных субстратов), количественно оценивались адгезия 39 тромбоцитов к клеткам, инфицированных хламидиями. Обнаружено, что типы Chlamydia pneumoniae и Chlamydia trachomatis (тип Н & L 2/434/BU) могут инфицировать человеческие эндотелиальные клетки вен и артерий, а также стимулировать экспрессию тканевого фактора, концентрация которого достигает пика через 18 часов после инфицирования. Адгезия тромбоцитов значительно возрастает, если эндотелиальные клетки инфицируются различными видами хламидий [26, 73, 132, 133, 195, 201]. C.A. Gaydos с соавт. (2001) выявили взаимосвязь атеросклеротических кардиоваскулярных заболеваний с наличием инфекции C. pneumoniaе. E.From, B.R. Moller с соавт. (1985) доказали, что респираторный васкулярными использование патоген C. ассоциирован pneumoniaе заболеваниями, включая иммуногистохимии, атеросклероз ПЦР, с окклюзивными [141]. трансмиссивной Более того, электронной микроскопии и гибридизации in situ подтвердило взаимосвязь хламидиоза с патологией сосудов выявлением микроорганизма в очагах атеросклероза [138, 149, 194]. Это подтверждено V.Y.Hoymans, J.M.Bosmans с соавт. (2002), доказавшими, что C. pneumoniaе обнаруживается в очагах атеросклероза прямыми и непрямыми методами значительно чаще, чем в стенке здоровых сосудов. По данным J.A. Ramirez с соавт. (1996), C. pneumoniaе оказалась связана с миокардиальными инфарктами и развитием атеросклероза, что было подтверждено эпидемиологическими данными, иммуногистохимическими и электронномикроскопическими исследованиями [194]. Изучается роль хламидий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда [73]. По данным А.Л. Поздняк (2010), у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, чаще всего выявлялась высокая распространенность хламидийной инфекции. При этом C. trachomatis обнаружена в 11,1% случаев, С. pneumoniae – в 55,5%, С. psittaci в 22,2%. Автор выявил семейный характер патологии сердечно-сосудистой системы, что, вероятно, связано с ранним инфицированием детей в семьях, где родители болеют различными формами хламидийной инфекции. Л.В. Жукова, Н.И. Тапильская (2003) в своей работе, проведенной в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, обнаружили хламидийную инфекцию в 78,2% случаев в содержимом 40 ЗДК у исследуемых пациентов (C. trachomatis). А.М. Савичева (1998) сообщила, что в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга частота встречаемости урогенитального хламидиоза составляет 10-12%. Также известна работа Ю.В. Лобзина (2010) , в которой исследовались хламидийные поражения сердечнососудистой системы [73]. В 61,4% наблюдений возбудители хламидийной инфекции выделены у больных с ИБС. В 75% случаев ее присутствие осложнялось инфарктом миокарда. B. Chiu (1999) выявил участие хламидийной инфекции в развитии механизмов воспаления при ХГП и кардиоваскулярных заболеваниях. H.P. Muller (2001) определил влияние инфекции, в том числе и хламидийной, на развитие кардиоваскулярных заболеваний, при заболеваниях пародонта [177]. Ю.Ю. Иващенко (2004) в своей работе определила влияние хламидийной инфекции, а именно С. pneumoniae, на патогенез ХГП и ИБС. В работе А.В. Митронина и В.Н. Царева (2005), при изучении содержимого пародонтальных карманов методом ПЦР, авторы обнаружили ДНК С. trachomatis в 30% наблюдений. Похожие данные были получены Е.А. Александровой (2010), в содержимом исследованных пародонтальных карманов методом ПЦР определено наличие ДНК С. trachomatis в 26,7% наблюдений. В работе Х.М. Геворгяна (2001) , проведенной на кафедре ортопедической стоматологии МАПО, было доказано, что у больных урогенитальным хламидиозом C. trachomatis в 60% случаев обнаруживается в полости рта [112]. Таким образом, результаты многочисленных исследований подтверждают достаточно высокую частоту выделения различных видов хламидий при изучаемых заболеваниях. Учитывая порой противоречивые сведения о влиянии и роли хламидийной инфекции на этиопатогенез ХГП и ИБС, необходимо продолжать исследования в данном направлении. Исходя из вышеизложенного, роль микробного фактора в этиологии заболеваний пародонта не вызывает сомнений. При бактериологических исследованиях пародонтопатогены выделяются в различных сочетаниях, как по количеству, так и по составу. Х.−П. Мюллер (2004) отметил, что большое значение для колонизации микроорганизмами поддесневого пространства имеют 41 синергизм и антагонизм между пародонтопатогенами и другими бактериями полости рта [177]. Определить роль каждого из видов микроорганизмов в процессе возникновения и развития воспаления в тканях пародонта достаточно сложно. Образование микробной пленки и инвазия пародонтопатогенов в пародонтальные ткани − сложный процесс [41, 70, 81, 83, 85]. Между микроорганизмами «биопленки» развиваются сложные взаимоотношения (обмен питательными веществами, генетической информацией). В каждом случае «биоценоз» имеет свои характерные особенности, соответствующие определенному микробному профилю [71]. Речь идет о смешанной инфекции, отдельные представители которой вряд ли самостоятельно смогут вызвать патологический процесс, сопровождающийся иммунно−воспалительной реакцией и деструкцией тканей. 42 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Клиническая характеристика пациентов Для того чтобы определить группы обследования, проведен анализ распространенности хронического генерализованного пародонтита на фоне ишемической болезни сердца. Обследовано 145 человек в возрасте от 40 до 60 лет, у всех пациентов отмечены признаки ХГП. Поскольку 95% доверительный интервал исключает наличие группы с ИБС в анамнезе и отсутствием ХГП, в объеме большем 7%,было принято решение не пытаться включать в исследование группу пациентов ИБС «+» ХГП «−», в виду ее малочисленности. В соответствии с поставленными задачами исследования сформировано 2 группы: I (основная) группа – 50 пациентов (39 мужчин и 11 женщин) с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ИБС: стенокардия напряжения II-IV функционального класса (по Канадской классификации), осложненной ХСН II-IV ФК (хроническая сердечная недостаточность), в возрасте от 43 до 60 лет. 33 (66,0%) больных этой группы имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда. II (контрольная) группа – 45 пациентов (10 мужчин и 35 женщин) с патологией пародонта (ХГП), без заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) в возрасте от 40 до 60 лет. Обследовано 95 человек (49 мужчин и 46 женщин) в возрасте от 40 до 60 лет (в среднем 50,4±0,6 года, медиана (Me)– 51 года), страдающих хроническим генерализованным пародонтитом. Лица этого возраста входят по классификации ВОЗ в среднюю возрастную группу. 50% обследованных имели возраст от 50 до 58 лет. Для всех участников исследования являлось обязательным ознакомление и подписание информированного согласия, одобренного в локальном этическом 43 комитете ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ. Следует обратить внимание, что все включенные в исследование пациенты были обследованы кардиологом. Для уточнения диагноза ИБС всем пациентам на базе клиники ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова проводилось физикальное и инструментальное обследование: ЭКГ в покое в 12 общепринятых отведениях, двухмерная эхокардиография, коронарография, суточное мониторирование АД, 24-часовое холтеровское мониторирование. Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование сыворотки крови с определением уровня глюкозы, общего билирубина, общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов. Обследование больных проводилось на базе 1-го, 2-го и 3-го отделений Практической стоматологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Критериями исключения больных из исследования явились: 1. Наличие: сахарного диабета I и II типа, остеопороза, аллергических и инфекционных заболеваний. 2.Проживание в районах экологических, техногенных катастроф, воздействие вредных для организма физических, химических факторов. 3.Беременность и период лактации. 4.Больные с новообразованиями в анамнезе. 5.Хронический тонзиллит. 6.Прием лекарственных препаратов, влияющих на уровень костной резорбции и гипертрофию десен. 2.2 Методы исследования В соответствии с поставленными задачами исследования были выбраны методы обследования (таблица 1). 44 Таблица 1 – Методы исследования Методы Краткое описание Количество обследований 1 2 3 Анкетирование, анализ Больные основной группы при госпитализации в ГБОУ ВПО историй болезни СЗГМУ им. И.И. Мечникова проходили полное обследование по определенному алгоритму на Кардиохирургическом отделении. Пациенты контрольной группы обследованы амбулаторно, данные фиксировались участковым кардиологом и оформлялись документально с выдачей заключения Клиническое Состояние уздечек и преддверия полости рта обследование Оценка состояния десны (форма, цвет) Упрощенный гигиенический индекс OHI-S (G&V) Индекс CPITN Глубина пародонтального кармана Степень потери зубодесневого прикрепления Индекс кровоточивости по Muhleman H.R. (1971) Подвижность зубов по шкале Miller (в модификации Fleszar, 1980) Забор экссудата из пародонтальных карманов Рецессия десны по классификации Miller P.D. (1985) Рентгенологическое Внутриротовые рентгенограммы 145 человек 95 человек 45 Ортопантомограмма МолекулярноAggregatibacter микробиологическое actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis исследование (ПЦР в режиме реального Tannerella forcythensis времени) Prevotella intermedia Treponema denticola Chlamydia trachomatis Морфометрическое Проведена оценка в биоптатах 10 исследование полей зрения, при увеличении х40,с расчетом средних величин или полуколичественной оценкой показателей Морфологические Биопсийный материал пародонта исследования и коронарных сосудов заливали в парафин по общепринятым методам: срезы окрашивались гематоксилином-эозином, азуромэозином по Романовскому Прямая Прямая иммунофлюоресценция с иммунофлюоресценция моноклональной сывороткой на Chlamydia trachomatis в парафиновых срезах Статистическое Statistica for Windows v. 6.0 95 человек 95 человек 235 препаратов пародонта, 135 препаратов сосудов сердца 235 препаратов пародонта, 135 препаратов сосудов сердца 95 препаратов 2.2.1 Клинические методы При клиническом обследовании больных анализировали анамнез жизни и болезни пациентов, предшествующую медицинскую документацию, клиникорентгенологические данные. Оценивали уровень индивидуальной гигиены и состояние тканей пародонта. Оценку распространенности и интенсивности заболеваний пародонта проводили с помощью индекса нуждаемости в лечении заболеваний пародонта CPITN [144]. Для определения этого индекса обследовали 10 зубов (1.7, 1.6, 1.1, 2.6, 2.7, 3.7, 3.6, 3.1, 4.6, 4.7). При обследовании каждой пары моляров учитывали 46 только один код, характеризующий самое неудовлетворительное состояние. Каждый секстант оценивали при наличии в нем двух или более зубов, не требующих удаления. Если в секстанте остался один зуб, он включался в соседний секстант. Зондирование проводили в средней, медиальной и дистальной зонах вестибулярных и язычных поверхностей зубов. Коды и критерии индекса: 0. Здоровая десна, нет признаков патологии; 1. После зондирования наблюдается кровоточивость десны; 2. Зондом определяется поддесневой зубной камень; черная полоска зонда не погружается в десневой карман; 3. Определяется карман 4-5 мм; черная полоска зонда частично погружается в зубодесневой карман; 4. Определяется карман более 6 мм; черная полоска зонда полностью погружена в десневой карман. Код 0 свидетельствует об отсутствии необходимости лечения. Код 1 или выше указывает на необходимость улучшения гигиены полости рта. Код 2 или выше требует улучшения индивидуальной и проведения профессиональной гигиены полости рта, устранение факторов, способствующих ретенции зубного налета. Код 3 свидетельствует о необходимости проведения профессиональной гигиены полости рта и проведения кюретажа. Код 4 указывает на необходимость комплексного лечения заболеваний пародонта. Гигиеническое состояние полости рта определяли методом ГринаВермиллиона (OHI-S) (Simplified Oral Hygiene Index) [156]. Упрощенный индекс гигиены полости рта заключается в оценке площади поверхности зуба, покрытой налетом и/или зубным камнем. С помощью зонда исследовали индексные зубы: щечная поверхность 1.6 и 2.6, язычная поверхность 3.6 и 4.6 и губная поверхность 47 1.1, 3.1. Зондирующие движения производили от режущего края к десне. Критерии оценки результатов исследования с использованием метода ГринаВермиллиона представлены в таблице 2. Таблица 2 – Критерии оценки метода Грина - Вермиллиона (OHI-S) Количество баллов Зубной налет Зубной камень 1 2 3 0 1 Отсутствует Отсутствует Мягкий зубной налет Наддесневой зубной камень до 1/3 покрывает до 1/3 коронки коронки и/или любое количество плотного пигментированного налета 2 Налет покрывает от 1/3 до Наддесневой зубной камень от 1/3 2/3 поверхности до 2/3 и/или поддесневой зубной камень в виде отдельных островков 3 Мягкий налет покрывает Наддесневой зубной камень более более 2/3 поверхности 2/3 коронки и/или поддесневой зубной камень циркулярно охватывает шейку зуба Расчет упрощенного индекса гигиены полости рта проводили по формуле: Где n – количество зубов; ЗН – зубной налет; ЗК – зубной камень. 48 Результаты для оценки индекса: 0 – 1,2 балл: низкий, хорошая гигиена 1,3 – 3,0 балл: средний, неудовлетворительная гигиена 3,1 – 6,0 балл: высокий, плохая гигиена Проведено измерение глубины пародонтального кармана (ПК) и потери зубодесневого прикрепления (ПЗП). При измерении ПК оценивали расстояние между краем десны и клинически зондируемым дном пародонтального кармана или десневой борозды. Для оценки ПЗП измеряли расстояние между эмалевоцементной границей зуба и клинически зондируемым дном пародонтального кармана. Определение индексов проводилось с помощью пародонтального зонда фирмы «LM - Instruments» (Финляндия). Кровоточивость десен оценивали с помощью индекса кровоточивости десен по H.R. Muhleman по следующей схеме: 0.Кровоточивость отсутствует. I.Кровоточивость возникает не раньше чем через 30 секунд после зондирования. II.Кровоточивость возникает сразу или в течение 30 секунд после зондирования. III.Кровоточивость появляется при приеме пищи или чистке зубов. Подвижность зубов определяли по шкале Miller (в модификации T.J. Fleszar) [205]. Коды и расшифровка индекса: 0. Зуб устойчивый, имеется только физиологическая подвижность. I. Смещение зуба относительно вертикальной оси несколько больше, но не превышает 1 мм. II. Зуб смещается на 1 − 2 мм в щечно-язычном направлении, функция не нарушена. III. Подвижность резко выражена, при этом зуб движется не только в щечно−язычном направлении, но и по вертикали, функция его нарушена. 49 Для выявления развившихся форм патологии пародонта использовали пародонтальный индекс (PI, Russel, 1956). Он отражает воспаление десны, наличие зубодесневых карманов и резорбцию костной ткани альвеолярной части, фактическую потерю функции зуба. Регистрацию ограничивают выраженными поражениями, которые очевидны при осмотре (таблица 3). Таблица 3 – Критерии оценки пародонтального индекса (PI, Russel, 1956) Балл Массовые исследования Дополнительные рентгенологические исследования 1 2 3 0 Отсутствуют признаки воспаления Нет 1 Легкое воспаление десны, не Рентгенологическая картина без окружающее зуб вокруг изменений Гингивит вокруг шейки зуба, но нет Рентгенологическая картина без нарушения циркулярной связки изменений Эта оценка дается только при Начальная степень резорбции рентгенологическом обследовании вершин межзубных перегородок Гингивит с образованием десневого Горизонтальная резорбция кармана, эпителиальное альвеолярной межзубной прикрепление повреждено, но не перегородки, достигающая ½ нарушена жевательная функция, зуб длины корня зуба 2 4 6 не смещен 8 Выраженная деструкция тканей Резорбция превышает ½ длины пародонта с потерей жевательной корня, может определяться функции, зуб легко подвижен, внутрикостный карман может быть смещен Оценивают состояние пародонта каждого имеющегося зуба – от 0 до 8, с учетом степени воспаления десны, подвижности зуба и глубины клинического 50 кармана. В сомнительных случаях ставят максимальную из возможных оценок. При возможности рентгенологического исследования пародонта вводят оценку «4», при которой ведущим признаком служит состояние костной ткани, проявляющееся исчезновением замыкающих кортикальных пластинок на вершинах альвеолярного отростка. Рентгенологическое исследование особенно важно для диагностики начальной степени развития патологии пародонта. Для расчета индекса полученные оценки складывают и делят на число имеющихся зубов по формуле: ПИ = Сумма оценок каждого зуба / Число зубов. Значения индекса следующие: 0,1 – 1,0 – начальная и легкая степень патологии пародонта. 1,5 – 4,0 – среднетяжелая степень патологии пародонта. 4,0 – 4,8 – тяжелая степень патологии пародонта. Рецессия десны по классификации Miller P.D. (1985) Рецессия десны – это патологический процесс, при котором происходит апикальное перемещение десневого края с частичным обнажением корня зуба. Возникновение рецессии десны обусловлено рядом причин: наличие зубной бляшки, нарушение положения зубов в зубной дуге, неправильная чистка зубов, нарушение технологии пломбирования зубов (таблица 4). Таблица 4 – Критерии оценки рецессии десны по классификации Miller P.D. (1985) Класс I Описание состояния десны Рецессия десны, которая не доходит до границы между слизистой оболочкой и десной. Нет потери мягких тканей, костной ткани в межзубных областях. 100% закрытие корня возможно с предсказуемым результатом II Рецессия десны, которая доходит до границы между слизистой 51 оболочкой и десной или распространяется дальше. Нет потери мягких тканей, костной ткани в межзубных областях. 100 % закрытие корня возможно с предсказуемым результатом Рецессия десны, которая доходит до границы между слизистой III оболочкой и десной или распространяется дальше. Имеется умеренная потеря мягких тканей, костной ткани в межзубных областях или смещение зубов. Невозможен предсказуемый результат Рецессия десны, которая доходит до границы между слизистой IV оболочкой и десной или распространяется дальше. Имеется выраженная потеря мягких тканей, костной ткани в межзубных областях или выраженное смещение зубов. Закрытие корня невозможно 2.3 Лабораторные методы исследования 2.3.1 Молекулярно-микробиологические методы Для определения качественного и количественного состава микроорганизмов в пародонтальных карманах использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. Исследования проведены на базе научно−исследовательской лаборатории «Диагностика». Там же проведено исследование качественного состава микроорганизмов интимы коронарных сосудов. Пробы для микробиологического исследования пародонтального кармана осуществляли согласно протоколу выполнения забора материала Международной Организации Стандартов (ISO), принятому Ассоциацией специалистов микробиологов и Американской организацией по контролю за качеством Bacteriological Analytical Manual (BAM, 1986). Для изучения микрофлоры пародонтальных карманов удалены наддесневые зубные отложения. В область самых глубоких зубодесневых карманов вводили до дна кармана по 3 стерильных эндодонтических бумажных 52 штифта (ISO 35). Через 10 секунд штифты переносили в контейнер с анаэробной транспортной средой. Из материала выделяли тотальную ДНК при помощи набора для выделения «ДНК-сорб В» (АмплиСенс, Россия) соответственно инструкции производителя. Для количественного анализа анаэробной микрофлоры рта использовали метод ПЦР в реальном времени со специфическими праймерами и Taqman-зондами. Реакция ПЦР была выполнена в буфере, содержащем 67 мМ Трис-HCl (pH 8,3), 17 мМ (NH4)2SO4, 2,5 мМ MgCl2, 0,1% Tween-20, 0,12 мкг БСА, 8% глицерола, с 200 мкМ каждого дезокситрифосфата, 15 пмоль каждого праймера и зонда, 2,5 U Tag ДНК-полимеразы (Силекс, Россия) (таблица 5). В качестве матрицы использовали 5 мкл выделенного образца ДНК [116]. Амплификация выполнена на приборе MiniOpticon (Biorad, США) по программе: первичная денатурация при 94 °С в течение 2 минут, последующая амплификация в течение 45 циклов при 94 °С − 30 секунд, 60 °С − 30 секунд, 72 °С − 30 секунд. Количественная оценка осуществлялась по методу сравнения кинетики накопления сигнала в исследуемых образцах с кинетикой накопления сигнала в стандартных калибровочных образцах с известным количеством ДНК-мишени. Таблица 5 – Праймеры для проведения молекулярно-микробиологического исследования содержимого ЗДК методом ПЦР в реальном времени Пародонтопатоген Aggregatibacter actinomycetemcomitans Праймер+ Праймер- ДНКзонд 5atcaccggtgtaaaagacggtgaa 5 ggaaattcagccctttgtccacat FAM catagtaaagaggcggtgaacggt Пародонтопатоген Porphyromonas gingivalis 5tactgcagggtatgagccggt 5aagctgttcaactcggctgtgg FAM cctgaaattcgcgatagttcggca Пародонтопатоген Tennerella forcythensis 53 5attgttaaaacagcccccgacggt 5tgtctgaggcttgattgcaggaa FAM tttcacaatgccggtcaagcg Пародонтопатоген Treponema denticola 5attgttaaaacagcccccgacggt 5tgtctgaggcttgaattgcaggaa FAM tttcaacaatgccggtcaagcg Пародонтопатоген Privotella intermedia 5atctcgcacgacgacgacga 5cttcagtccgtgtgcccagc FAM atgcggtggaaagctacgaagacc Chlamydia trachomatis 5 gttgcttcttcgaaggatccatgc3 5-ggccatgtttaggatcattcttg-3 5JOE-d(n)25-BHQ-13 2.4 Морфологическое исследование Забор биологического материала произведен у 95 пациентов. Для морфологического анализа тканей пародонта проводили забор биоптатов десны (рисунок 2) во время удаления зубов и в ходе хирургического лечения пародонта(95 пациентов), под местной анестезией с использованием анестезирующего препарата «Ultracain D-S forte» (Sanofi Aventis, Германия). Биоптаты сосудов сердца (рисунок 1) получены во время операций аортокоронарного шунтирования. Исследование проведено у 50 пациентов. Рис. 1. Биоптат коронарного сосуда 54 Биопсийный материал, полученный из тканей пародонта и сосудов сердца, после макроскопического исследования фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина. Рис. 2. Биоптат пародонта Далее проводилась стандартная гистологическая обработка материала с последующей заливкой в парафин. Из полученных парафиновых блоков приготавливали срезы толщиной 5−7 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином, азуром−эозином по Романовскому, выполняли ШИК − реакцию. Степень выраженности воспалительных изменений оценивали полуколичественно. 2.4.1 Иммунофлюоресцентный метод Выявление антигенов микроорганизма методом флуоресцирующих антител (МФА). Сущность МФА заключается в соединении антител, меченных флуорохромом со специфическим антигеном и затем наблюдении продукта распада реакции под люминесцентным микроскопом. Используются меченные флуоресцином моноклональные антитела к липополисахаридам (ЛПС) и основному белку наружной мембраны (МОМР) хламидий, проводилась прямая флюоресценция с сывороткой к Chlamydia trachomatis. 55 2.4.2 Морфометрическое исследование Морфометрическое исследование препаратов проводили следующим образом. После обзорного морфологического изучения микропрепрата с учетом окрашенных дополнительными гистохимическими методиками параллельных срезов находили гистотопографически удаленные друг от друга артериолу, венулу и капилляр, что исключало возможность «перекрывания» периваскулярных зон сосудов микроциркуляторного, и при увеличении микроскопа в 400 раз производили подсчет абсолютного числа клеточных элементов в 10 полях зрения вокруг каждой сосудистой единицы. Подсчет клеточных элементов производили в непосредственной близости от них, при этом сосуд старались гистотопографически поместить в центр поля зрения. Для этого в окуляры устанавливали измерительную шкалу с ценой деления 100 мкм. В дальнейшем полученные данные морфометрических исследований подвергались статистическому анализу. Интенсивность иммунного окрашивания оценивали полуколичественно и выделяли 4 типа реакции: 1) отсутствие показателя (0); 2) с минимальной инфильтрацией (слабая степень выраженности ( + )); 3) с умеренной инфильтрацией (++); 4) с выраженной инфильтрацией (+++). 2.5 Рентгенологические методы Рентгенологические методы позволяют оценить глубину и тяжесть поражения пародонта, ориентируясь на уровень резорбции костной ткани альвеолярных частей челюстей [84, 162]. С целью получения объективных данных состояния полости рта и постановки диагноза проводили ортопантомографию с использованием аппарата «Planmeca Intra» аппарата (Planmeca Oy, Финляндия). При необходимости выполнялись внутриротовые контактные рентгенологические исследования с помощью радиовизиографа «Planmeca Intra» (Planmeca Oy, Финляндия). 56 2.6 Статистические методы анализа результатов исследования Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики заключались в оценке среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (m) – для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретным значением. Для оценки межгрупповых различий средних значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Вилкоксона − Манна − Уитни, а при сравнении частоты величин − χ2-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ). Использовали также метод одно- и двухфакторного дисперсионного анализа. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона, rs-критерия Спирмена и χ2-критерия Пирсона. Для выведения формулы прогноза использовали линейный дискриминантный анализ. Статистическая обработка материала выполнена с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (отсутствие значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. 57 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Общая характеристика и анамнестические данные обследованных групп Возраст пациентов с ХГП на фоне ИБС составил в среднем 53,9±0,8 года, Me =54 лет, а в группе с ХГП без патологии ССС − 51,8±0,8 года, Me =50 лет. Возраст больных в основной группе был достоверно выше, чем в контрольной (t=2,70; р<0,008; U=773,50; p<0,008), величина разброса (вариабельности) значений возраста в обеих группах была одинаковой (критерий Фишера, F=1,10; p>0,10) (рисунок 3). Boxplot by Group Variable: Age 62 60 58 56 Age 54 52 50 48 46 ±Std. Dev. ±Std. Err. 44 0 1 Mean Group Рис. 3. Распределение пациентов по возрасту в группах (0-контрольная группа,1-основная группа) Соотношение количества мужчин и женщин в обеих группах достоверно различалось. В основной группе было 39 (78,0%) мужчин и 11 (22,0%) женщин, в контрольной – 10 (22,2%) мужчин и 35 (77,8%) женщин (χ2=27,31; p<0,001). 27 (69,2%) из 39 мужчин основной группы имели в анамнезе инфаркт миокарда. 58 Таким образом, основную группу отличали от контрольной не только наличие сопутствующей ИБС, но также больший возраст больных и преобладание в ней доли мужчин (рисунок 4). муж жен 78% 77,8% 22,2% 22% ХГП ХГП+ССП Рис. 4. Распределение пациентов в группах исследования по половому составу Эти результаты соответствуют представлению о том, что ИБС чаще встречается у мужчин, чем у женщин. По данным зарубежных исследователей, в возрасте до 55 лет заболеваемость ИБС среди мужчин в 3-4 раза выше, чем у женщин. После 75 лет заболеваемость ИБС среди мужчин и женщин одинакова (Jochmann N., Stangl K., Garbe E. et al., 2005). В нашем исследовании 75% процентиль возраста составила 58 лет, максимальное значение возраста – 60 года, что и обусловило значительное преобладание относительного числа мужчин в основной группе. На вопрос анкеты о длительности заболевания ХГП (судя по моменту появления его первых признаков – обнажению шейки зуба, кровоточивости и, отечности десны, подвижности зубов – 3 (6,0%) пациента с ХГП на фоне ИБС отметили, что длительность заболевания составляет от 1 года до 5 лет, 15 (30,0%) 59 человек − от 5 до 10 лет, 32 (64,0%) пациента – более 10 лет. В контрольной группе распределение больных по давности заболевания составило 15 (33,3%), 19 (42,22%) и 11 (24,45%) человек соответственно. Таким образом, длительность заболевания ХГН была большей в основной группе (χ2=18,52; p<0,001) (рис. 5). 0,7 0,6 64% 0,5 42,22% 0,4 30% 0,3 33,33% 0,2 24,45% 0,1 0 0 6% 0 ХГП до 1 года 1-5 лет ХГП+ИБС 5-10 лет Более 10 Рис. 5. Распределение пациентов в группах исследования по давности заболевания ХГП Основными жалобами больных с ХГП на фоне ИБС являются: потеря здоровых зубов (92,0%), кровоточивость десен (82,0%) и подвижность зубов (78,0%). В контрольной группе пациенты чаще всего отмечают запах изо рта (77,7%), кровоточивость десен (77,7%) и обнажение шеек зубов (64,4%). Следует отметить, что жалобы на потерю здоровых зубов, подвижность зубов и наличие трем встречаются в основной группе больных достоверно чаще, чем в контрольной группе (таблица 6). Наличие таких жалоб, как подвижность, обнажение шеек и потеря здоровых зубов, свидетельствует о тяжелых поражениях тканей пародонта у пациентов, что служит основным поводом для обращения больных за лечением. Из этого можно сделать вывод, что ранняя диагностика ХГП отсутствует. 60 Таблица 6 – Основные жалобы пациентов в группах сравнения (n=95) ХГП ХГП + ССС (n=45) (n=50) Запах изо рта 35 (77,7%) Кровоточивость десен Обнажение шеек зубов Жалобы Подвижность зубов Появление пространств между зубами Гиперчувствительность зубов Потеря здоровых зубов χ2 p 37 (74,0%) 0,04 >0,10 35 (77,7%) 41 (82,0%) 0,07 >0,10 29 (64,4%) 34 (68,0%) 0,02 >0,10 8 (17,7%) 39 (78,0%) 32,00 <0,001 5 (11,1%) 38 (76,0%) 37,67 <0,001 21 (46,6%) 18 (36,0%) 0,72 4 (8,8%) 46 (92,0%) 62,33 <0,001 >0,10 Частота обострений в основной группе достоверно выше, чем в группе контроля (χ2=12,96; p<0,002). Так, у 23 (46,0%) пациентов с сочетанной патологией обострения отмечаются 2 раза в год, у 16 (32,0%) человек 1 раз в год, а 11 (22,0%) больных отмечают отсутствие обострений. В группе контроля обострения бывают 2 раза в год в 20 (44,4%) случаях, 1 раз в год – в 25 (55,6%) случаях. 61 Рис. 6. Пациентка Х., 48 лет. Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, контрольная группа пациентов без ИБС 3.2 Клиническая характеристика хронического генерализованного пародонтита у обследованных больных При общем осмотре губ, слизистых оболочек и языка у больных основной группы наиболее часто обращает на себя внимание: сухость, истонченность слизистой оболочки, атрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка, сглаженность контура десны в области всех зубов, наличие трещин уголков рта и губ, проявления афтозного стоматита, ярко выраженный сосудистый рисунок, нередко кровоизлияния под языком (таблица 7). У пациентов группы контроля наблюдали: отечность и гипертрофическое увеличение десны, сухость слизистой оболочки, налет на языке. 62 Таблица 7 – Клинические признаки изменений в полости рта пациентов в группах сравнения (n=95) ХГП ХГП + ССС (n=45) (n=50) Сухость полости рта 14 (31,1%) Стоматит Налет на языке Признак χ2 p 34 (68,0%) 11,46 <0,001 8 (17,8%) 22 (44,0%) 5,16 =0,023 27 (60,0%) 34 (68,0%) 0,36 >0,10 Атрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка Гипертрофия десны 3 (6,7%) 29 (58,0%) 26,69 <0,001 7 (15,6%) 31 (62,0%) 19,40 <0,001 Болезненность десны 25 (55,6%) 41 (82,0%) 6.61 =0,010 22 (48,9%) обследованных больных контрольной группы ранее проходили пародонтологическое лечение, в то время как в основной группе лечились у пародонтолога всего 12 (24,0%) больных (χ2=5,35; p=0,021). Пациенты отмечают, что лечение заключалось в профессиональной гигиене полости рта, использовании «Метрогил-дента», ополаскивателей, инъекции антибактриальных препаратов в десну, применении специализированных зубных паст. Обращает на себя внимание большее количество жалоб на состояние тканей пародонта в группе больных с сочетанной патологией (рисунок 7). Рис. 7. Количество жалоб в группах сравнения 63 В таблице 8 представлено распределение ХГП по степени тяжести в группах исследования. Таблица 8 – Распределение ХГП по степени тяжести в группах исследования (n=95) Тяжесть Пациенты с ХГП Пациенты с ХГП и ХГП (n=45) ИБС (n=50) χ2 p Легкая 20 (44,4%) 0 (0) 24,54 <0,001 Средняя 22 (48,9%) 31 (62,0%) 1,16 >0,10 Тяжелая 3 (6,7%) 19 (38,0%) 11,36 <0,001 Примечание: в основной группе тяжесть ХГП более высокая, чем в контрольной (χ2=32,99; p<0,001) Как видно из таблицы 8, по степени тяжести течения ХГП наиболее значимые различия выявлены при легкой степени тяжести (χ2=24,54; p<0,001): она выявлена у 20 (44,4%) у больных контрольной группы, а в основной группе − отсутствовала. У пациентов основной группы наблюдается более высокая частота ХГП тяжелой степени, чем в контрольной группе (χ2=11,36; p<0,001) (таблица 8). В основной группе обследованных пациентов обнаружена отчетливая связь между наличием инфаркта миокарда в анамнезе и тяжестью течения ХГП. У больных без инфаркта миокарда (17 человек) среднюю степень – 17 (100%) пациентов; в подгруппе больных с инфарктом миокарда в анамнезе (33 человека) среднюю степень ХГП имели 16 (48,5%) пациентов, тяжелую – 17 (51,5%) 64 пациентов. Таким образом, при наличии инфаркта миокарда в анамнезе у больных с ИБС наблюдалась достоверно более значительная тяжесть ХГП (χ2=14,35; p<0,001) (рисунок 8). 20 15 48,5% 100% 51,5% 10 5 0 0 нет ИМ ИМ ХГП ср. ХГП т. Рис. 8. Встречаемость ХГП различной степени тяжести среди больных ИБС в зависимости от наличия инфаркта миокарда в анамнезе Для оценки состояния пародонта проводили расчет индекса CPITN. Данные таблицы 9 демонстрируют, что более тяжелое поражение пародонта наблюдается в основной группе, это показывают высокие значения индекса CPITN. Так, у пациентов с сочетанной патологией ССС соответствует значениям индекса 4 в 26 наблюдениях (53%), что свидетельствует о необходимости комплексного лечения заболеваний пародонта (p<0,001). У пациентов контрольной группы значение индекса 4 отмечено в 6 случаях (15%), 3 в 31 случае (67%), 2 в 8 наблюдениях (18%), различия достоверны (χ2=21,19; p<0,001). 65 Таблица 9 – Индекс гигиены CPITN у больных различных групп (n=95) Индекс нуждаемости в Пациенты Пациенты с лечении заболеваний с ХГП ХГП и ИБС пародонта (CPITN) (n=45) (n=50) 2 18% (8) 3 4 χ2 p 0% (0) 7,54 <0,006 67% (31) 47% (24) 3,43 =0,064 15% (6) 53% (26) 13,42 <0,001 Примечание: χ2=21,19; p<0,001 Анализ индекса гигиены ОНI-S (G&V) показывает, что более высокие значения отмечаются также в основной группе. При сопоставлении зависимости резорбции костной ткани альвеолярного отростка челюсти oт индекса гигиены ОНI-S установлено, что чем выше индекс гигиены, тем значительнее резорбция костной ткани. По результатам обследования больных с ХГП на фоне сочетанной патологии в 83% случаев индивидуальная гигиена полости рта оценена как плохая (ОНI-S>2,8), тогда как в 68% (ОНI-S>1,9) (p>0,01; χ2=4,32), наблюдений в группе контроля гигиена была оценена как неудовлетворительная. 66 Рис. 9. Пациент М., 45 лет. Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, контрольная группа, CPITN – 2, OHI-S = 2,1 Рис. 10. Пациент М.,47 лет. Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, основная группа пациентов, CPITN – 4, OHI-S = 3,2 Индекс PI, отражающий тяжесть поражения пародонта, в основной группе равен 4,2±0,5, а в контрольной группе − 3,4±0,4 (р=0,001). При этом максимальное значение индекса PI отмечено при ХГП на фоне ИБС II функционального класса, оно составляет 4,6, что соответствует тяжелой степени патологии пародонта. 67 Показатели степени подвижности зубов по шкале Miller (в модификации Fleszar, 1980) у пациентов основной группы показали следующие результаты. У больных основной группы подвижность III степени выявлена в 3 (5%) случаях. Подвижность II степени определена в 16 (31%) наблюдениях. У пациентов контрольной группы II степень подвижности определялась в 3 (7%) случаях, I степень в 14 (31%), и отсутствовала в 28 (62%) случаях, различия достоверны (р=0,0001; χ2=36, 54; rs=0,618). В основной группе диагностированы различия глубины зубодесневых карманов. Зубодесневые карманы более 5,5 мм определены в 10 случаях (19%) и зубодесневые карманы до 5,5 мм в 26 наблюдениях (52%), менее 3,5 мм у 14 больных (29%). В группе контроля глубина зубодесневых карманов не превышала 3,5-5,5 мм в 25 наблюдениях (56%), а менее 3,5 мм в 20 случаях (44%) (p<0,001; χ2 =6,7). Отмечена зависимость резорбции костной ткани альвеолярного отростка oт индекса гигиены ОНI-S: чем он выше, тем значительнее резорбция альвеолярного отростка (р=0,001) (рисунок 11). Box & Whisker Plot: IND_G 4,2 3,8 3,4 3,0 OHI-S 2,6 2,2 1,8 ±Std. Dev. ±Std. Err. 1,4 Mean Рез.меньше 1/2 1/2 Рез.больше.. 1/2 Резорбция альвеолярной кости челюсти Рис. 11. Зависимость степени резорбции альвеолярной кости челюсти от индекса ОНI-S 68 Анализ показателей степени рецессии десны по классификации Miller P.D. (1985) выявил, что у пациентов основной группы она более выражена. Так, IV класс рецессии обнаружен у 11 пациентов (23%), III класс у 26 человек (51%), II класс в 13 случаях (26%). В сопоставлении с группой контроля, где были получены следующие результаты: IV класс всего у 1 (2%) пациента, III класс у 12 (28%), II класс у 23 (52%), I класс – у 9 (18%) пациентов. Различия достоверны (p<0,001; χ2 =7,05). Проанализирована интенсивность и определен характер экссудата зубодесневых карманов у пациентов обеих групп (рисунок 12). Экссудация наиболее выражена у пациентов с сочетанной патологией. Так, гнойный экссудат выявлен в 5 (9%) наблюдениях, серозный в 36 (72%) и в 9 (19%) случаях отсутствовал. У пациентов контрольной группы отсутствие экссудата выявили в 29 наблюдениях (65%), серозный в 15 (33%) и лишь в 1 (2%) обнаружен гнойный экссудат. Различия достоверны (p<0,001; χ2=14,045). нет серрозный гнойный 65% 72% 33% 2% 19% 9% ХГП ХГП+ССП Рис. 12 Характер экссудата из зубодесневых карманов у пациентов исследуемых групп 69 Деструкция тканей пародонта при ХГП является результатом хронического воспалительного процесса в окружающих зуб тканях. При анализе степени резорбции костной ткани альвеолярного отростка видно, что наблюдается неравномерная вертикальная резорбция с формированием костных карманов. Она наиболее выражена в группе с сочетанной патологией (рисунок 13), где 21 больной на фоне ИБС (42%) имел деструкцию альвеолярной кости больше 1/2 длины корня зуба. У пациентов контрольной группы подобная резорбция выявлена у 4 пациентов (8,8%). Различия достоверны (p>0,0001; χ2=20,35), что подтверждает наиболее тяжелое течение ХГП у больных с сочетанной патологией. Рис. 13 Отпечаток ортопантомограммы. Пациент К., 58 лет, ХГП тяжелой степени, ИБС, основная группа При сравнении степени резорбции альвеолярного отростка челюсти выявлена ее достоверная зависимость от возраста (р=0,008; χ2=20,35) и пола пациентов (р=0,0001; χ2 =18,03) в группах сравнения. Проанализирована степень резорбции костной ткани альвеолярного отростка в зависимости от вида экссудата из ЗДК. Результаты показали, что 70 наличие гнойного экссудата сопровождается резорбцией свыше ½ длины корня зуба (р=0,0001; χ2 =25,04; rs=0,46131). Также имеется достоверная зависимость степени резорбции альвеолярного отростка от глубины пародонтальных карманов (р=0,001; χ2 =93,24), и степени подвижности зубов у обследованных пациентов (р=00000,1; χ2 =22,5). Получены достоверные различия от степени тяжести ХГП (p=0,0001; χ2=76,2) в группах сравнения. 71 ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 4.1 Состав микробного пейзажа у пациентов исследуемых групп Для определения качественного и количественного состава микрофлоры пародонтальных карманов в группах исследованы пять пародонтопатогенов: A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythensis, P. intermedia, T. denticola, которые являются самыми значимыми в развитии хронического генерализованного пародонтита. Результаты анализа микрофлоры в области зубодесневых карманов, проведенного с помощью ПЦР в режиме «реального времени», представлены в таблице 10. В работе учитывались пародонтопатогены, обнаруженные в значимом количестве больше 103 . Таблица 10 – Частота выявления пародонтопатогенов в различных группах (n=95) ХГП ХГП + ССС (n=45) (n=50) A. actinomycetemcomitans 21 (46,7%) P. gingivalis χ2 p 31 (62,0%) 1,67 >0,10 27 (60, 0%) 39 (78, 0%) 2,82 =0,093 T. forsythensis 25 (55, 6%) 46 (92, 0%) 14,79 <0,001 T. denticola 23 (51, 1%) 44 (88, 0%) 13,78 <0,001 P. intermedia 19 (42,2%) 34 (68,0%) 5,38 =0,020 Пародонтопатогены Примечание: χ2=1,01 Наиболее часто встречаются в группе с сочетанной патологией: ДНК Tannerella forsythensis в 46 (92%) наблюдениях и ДНК Treponema denticola 44 (88%) случаях (таблица 10). В группе контроля преобладали: ДНК Porphyromonas gingivalis (Pg) у 27 (60%) человек и ДНК Tannerella forsythensis (Tf) в 25 (55,6%) 72 случаях. Реже всего в группе с сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы встречался пародонтопатоген: Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Аа) у 31 человека (62%), а в группе контроля Prevotella intermedia (Pi) в 19 случаях (42, 2%). Одновременно все пять видов пародонтопатогенов (рисунок 14) были идентифицированы у 31 пациента (62%) основной группы (с сочетанной патологией) и у 19 больных контрольной группы (42,2%). (χ2=2,96; p=0,085) ХГП+ССП 62%, основная группа 70 ХГП 42,2%,групп а контроля 60 50 40 30 20 10 0 ХГП+ССП ХГП Рис. 14 Сочетание пяти пародонтопатогенов в группах сравнения Оценено сочетание пародонтопатогенов в пародонтальных карманах в группах сравнения. Сопоставлена частота встречаемости 4 пародонтопатогенов. В основной группе (рисунок 16) 36% наблюдений приходится на сочетание Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Treponema denticola. 25% приходится на сочетание Aa, Pg, Tf и Td. Другие три сочетания пародонтопатогенов составили по 13 %. В группе контроля (рисунок 15) сочетание, по 23% приходится на сочетание Pg, Tf, Td, Pi и Aa, Tf, Td, Pi, другие сочетания составили по 18% . 73 Рис. 15. Частота встречаемости 4 пародонтопатогенов в контрольной группе Рис. 16. Частота встречаемости 4 пародонтопатогенов в основной группе Сопоставлена частота встречаемости 3 пародонтопатогенов. У пациентов основной группы Aggregatibacter (рисунок 18) в actinomycetemcomitans, 46% наблюдений Porphyromonas обнаруживаются: gingivalis, Tannerella forsythensis. У больных группы контроля (рисунок 17) совпадение в 26% 74 наблюдений составили: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis ,Tannerella forsythensis и 26% Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia. Рис. 17. Частота встречаемости 3 пародонтопатогенов в контрольной группе Рис. 18. Частота встречаемости 3 пародонтопатогенов в основной группе 75 В материале, выделенном из сосудов сердца (рисунок 19), также как и в содержимом тканей пародонта, были идентифицированы Tannerella forsythensis у 29 больных (57%), Aggregatibacter actinomycetemcomitans в 24 (48%) наблюдений, Treponema denticola в 19 случаях (38%) и Prevotella intermedia у 14 (28%) больных (p<0,01). 28% 57% T.f. 38% A.a. T.d. P.i. 48% Рис. 19. Содержание пародонтопатогенов в интиме коронарных сосудов В таблице 11 представлена частота встречаемости пародонтопатогенов у пациентов основной группы в интиме сосудов и содержимом зубодесневых карманов. Из таблицы 11 следует, что наиболее значимым в патогенезе ХГП на фоне ИБС являются пародонтопатогены T. forsythensis и T. denticola. В содержимом ЗДК они обнаружены методом ПЦР Tf у 92% (46) пациентов, в интиме сосудов у 58% (29) больных. Td в содержимом ЗДК у 88% (44) пациентов. Различия достоверны (p<0,001). Пародонтопатоген P. gingivalis вовсе не был идентифицирован в интиме сосудов у обследованных пациентов, хотя в содержимом ЗДК обнаружен 78% (39) случаев (p=0,01). 76 Таблица 11 – Частота встречаемости пародонтопатогенов в интиме сосудов сердца и в содержимом зубодесневого кармана у больных основной группы (n=50) Положительные результаты ПЦР в интиме в содержимом сосудов ЗДК (n=50) (n=50) 24 (48,0%) χ2 p 31 (62,0%) 1,46 >0,10 0 (0,0%) 39 (78,0%) 60,70 <0,001 T. forsythensis 29 (58,0%) 46 (92,0%) 13,65 <0,001 T. denticola 19 (38,0%) 44 (88,0%) 24,71 <0,001 P. intermedia 14 (28,0%) 34 (68,0%) 14,46 <0,001 Пародонтопатогены A. actinomycetemcomitans P. gingivalis Используя статистический анализ таблиц (таблица 12) сопряженности, мы определили влияние пародонтопатогенов на степень тяжести ХГП. Таблица 12 – Частота выявления пародонтопатогенов и Chlamydia trachomatis у различных групп в зависимости от тяжести ХГП (n=95) Легкая Средняя Тяжелая (n=20) (n=53) (n=22) 11,3% 22% 66,7% 1% 38,3% 60,7% T. forsythensis 4,3% 36,7% 59% T. denticola 16,3% 32,1% 51,6% P. intermedia 21% 23,8% 55,1% Chlamydia trachomatis 2,6% 25% 72,4% Микроорганизмы A. actinomycetemcomitans P. gingivalis Примечание: χ2=24,46; p<0,01; rs=0,51 77 Наиболее значимыми при ХГП легкой степени тяжести (таблица 12) являются пародонтопатогены:21% P. intermedia (p=0,0069), T. denticola (p=0,001) и 11,3% A.actinomycetemcomitans (p=0,037). При прогрессировании ХГП (средняя степень тяжести), начинают активно присоединяться пародонтопатогены:38,3% P. gingivalis (p=0,037), 36,7% T. forsythensis (p=0,001), а также 25% Chlamydia trachomatis (p=0,552), хотя по этому возбудителю различия недостоверны. При тяжелой степени тяжести хронического пародонтита чаще всего определяли A. actinomycetemcomitans 66,7% и P. gingivalis 60,7%. Количество и сочетание пародонтопатогенов оказалось настолько разнообразным, что выделить одну или даже целую группу бактерий, как этиологический фактор ХГП не представилось возможным. В проведенном исследовании в 87% случаев у пациентов с сочетанной патологией и в 68% пациентов в группе контроля в пародонте Chlamydia trachomatis (p<0,05) выявлена методом ПЦР в «реальном времени» (Real-Time PCR). Данная находка подтверждена методом прямой иммунофлюоресцентной диагностики и морфологическим исследованием, при окраске биопрепаратов ПАС и по Романовскому. Выявлена достоверная зависимость наличия Chlamydia trachomatis и усиления степени резорбции альвеолярной кости (р=0,004; χ2=11,03). Также установлено влияние Chlamydia trachomatis на индекс кровоточивости (р=0,0001; χ2=17,85), характер экссудата в пародонтальных карманах (р=0,009; χ2=9,540) и степень подвижности зубов (р=0,0001; χ2 =21,64). Оценено сочетание пародонтопатогенов с Chlamydia trachomatis , наиболее значимыми оказались комбинация с Td (р=0,005; χ2= 7,845) и Tf (p=0,001; χ2 = 12,12). Таким образом, наличие в организме Chlamydia trachomatis является одним из компонентов, предрасполагающих к отягощению течения ХГП. 78 Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ При исследовании выраженные биопсийного изменения, материала характеризующиеся, пародонта прежде выявлены всего, наличием воспалительной инфильтрации соединительнотканных прослоек собственного слоя слизистой. (таблица 13). Таблица 13 – Характер воспалительной инфильтрации и её степень в биоптатах пародонта Характер инфильтрации Мононуклеарная Незначительная (+) 20 Умеренная (++) 26 Значительная (+++) 18 Нейтрофильная 2 4 6 С примесью эозинофилов и тучных клеток 1 6 3 существенно различается Характер инфильтрации довольно p=0,01 в разных наблюдениях (таблица 13). Чаще преобладает преимущественно моноцитарномакрофагальная инфильтрация (рисунок 20), реже нейтрофильная (рисунок 21). Рис. 20. Гистологическая картина ткани пародонта больного Ч., 53 года, ХГП Выраженная моноцитарно-макрофагальная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х125 79 Рис. 21. Гистологическая картина ткани пародонта. Больной С., 56 лет, ХГП, ИБС Нейтрофильная инфильтрация пародонта Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х125 В части случаев отмечена большая или меньшая примесь эозинофильных лейкоцитов (рисунок 22) и тучных клеток. Рис. 22. Гистологическая картина ткани пародонта. Больной С., 56 лет, ХГП, ИБС Мононуклеарная инфильтрация с примесью эозинофилов Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение × 150 80 Характер инфильтрации в сочетании с данными гистобактериоскопического исследования позволил ориентировочно судить о ведущих этиологических факторах патологического процесса (бактериальная, вероятно хламидийная) и о выраженности иммунопатологических реакций. Проведено выраженности сопоставление воспалительной полуколичественно инфильтрации и оцененной тяжестью степени клинических проявлений (таблица 14). Отмечается принципиальная согласованность этих показателей. Из таблицы 14 следует, что степень выраженности воспалительной инфильтрации у пациентов со средней степенью тяжести ХГП выражена в основном слабо в 44,2% случаев или умеренно − 40,4% наблюдений, а у пациентов с тяжелой степенью ХГП инфильтрация проявляется умеренно: 50,0% случаев или сильно − 40,9% наблюдений, различия достоверны. Таблица 14 – Связь между тяжестью клинических проявлений пародонтита и выраженностью воспалительной инфильтрации (n=74) Тяжесть пародонтита по клиническим данным Степень выраженности воспалительной инфильтрации Количество пациентов + ++ +++ Средняя (n=52) 23 (44,2%) 21 (40,4%) 8 (15,4%) Тяжелая (n=22) 2 (9,1%) 11 (50,0%) 9 (40,9%) p 0,001 81 Кроме воспалительной инфильтрации также констатировались изменения со стороны многослойного плоского эпителия – акантоз, дистрофические изменения, отёк (рисунок 23). Рис. 23. Гистологическая картина ткани пародонта больного Ф., 57 лет, ХГП, ИБС Плотная, преимущественно мононуклеарная инфильтрация, акантоз. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×100 Проведено сопоставление изменений, выявленных при исследовании пародонта у лиц с наличием и отсутствием выраженной сердечно-сосудистой патологии (таблица 15). Отмечено, что тяжесть поражений пародонта у лиц с сердечно−сосудистой патологией выше. Она характеризуется выраженным воспалительным инфильтратом, клеточные элементы располагаются, как в пределах эпителиального слоя, так и в собственной пластинке слизистой оболочки десны в виде диффузной инфильтрации, единичные элементы располагаются интраэпителиально. 82 Таблица 15 – Степень выраженности воспалительной инфильтрации в пародонте у больных с наличием и отсутствием выраженной патологии сердечно – сосудистой системы (n=95) Клиническая группа Без патологии ССС (n=45) Степень выраженности воспалительной инфильтрации Количество пациентов + ++ +++ 22 (48, 9%) 20 (44, 4%) 3 (6, 7%) p p=0,001 С патологией ССС (n=50) 12 (24, 0%) 23 (46,0%) 15 (30, 0%) У пациентов контрольной группы в биоптатах пародонта, воспалительный инфильтрат, в большинстве случаев умеренный, его состав исключительно мононуклеарный с доминированием лимфоцитов и макрофагов. Акантоз слабо выражен. При исследовании биопсий коронарных артерий у лиц с сердечно – сосудистой патологией выявлены васкулиты разной степени тяжести (легкой и средней степени) (рисунок 24). Морфологические изменения в коронарных сосудах аналогичны наблюдаемым в пародонте, но микроскопически менее информативны, в связи с особенностями структуры тканей. Они характеризуются: утолщением, отеком, инфильтрацией тканей тучными клетками и моноцитами. При гистобактериоскопическом исследовании и проведении прямой иммунофлюоресценции (рисунок 25) в 68% случаев возможно подозрение на хламидийную этиологию процесса. 83 Рис. 24. Гистологическая картина коронарных сосудов больного А., 56 лет, ИБС, ХГП. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение × 400 Умеренная воспалительная мононуклеарная инфильтрация в стенке коронарной артерии. Рис. 25. Прямая иммунофлюоресценция с моноклональной сывороткой на Chlamydia trachomatis в парафиновых срезах. Больной А., 56 лет, ИБС, ХГП 84 Заключение Результаты морфологического исследования тканей пародонта и сосудов сердца, позволяют воспалительного констатировать процесса в различную исследуемых степень проявления препаратах. Результаты гистологического исследования позволяют говорить о смешанной этиологии поражения пародонта с участием: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Chlamydia trachomatis. Важно отметить, что признаки хламидийного поражения выявлены и при гистологическом исследовании биоптатов коронарных артерии. Характер инфильтрации существенно различается в разных наблюдениях. Чаще преобладает преимущественно моноцитарно−макрофагальная инфильтрация. Также встречается значительная примесь эозинофильных лейкоцитов к преимущественно мононуклеарному экссудату, что позволяет предположить участие в патогенезе ХГП иммунопатологических механизмов по реагиновому типу немедленной гиперчувствительности. Поражение пародонта сопровождается умеренными воспалительными изменениями стенок коронарных артерий, в механизме повреждения которых определенную роль играют механизмы гиперчувствительности, о чем свидетельствует выявление значительного числа тучных клеток в окружающей сосуды соединительной ткани. Следует отметить, что структурно−функциональные изменения в тканях пародонта по мере прогрессирования патологии ССС имеют более выраженную воспалительную направленность и активное течение. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что гистологическая картина в 33,7% случаев расходится с клинической. Это, по нашему мнению, связано с отставанием клинических проявлений в ротовой полости от изменений в тканях на микроскопическом уровне. 85 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Под нашим наблюдением находилось 95 пациентов (49мужчин и 46 женщин), в возрасте от 40 до 60 лет. В соответствии с задачами исследования были сформированы 2 группы: 50 с патологией ССС (ИБС) и 45 больных без патологии ССС. Представлены клинические примеры, иллюстрирующие клиникоаналитический и морфологический статус пациентов исследованных групп. Клиническое наблюдение 1 Больной К., 60 лет, считает себя больным с 2002 года, когда впервые появились слабость и боли за грудиной после физической нагрузки. Патогенетическая терапия не проводилась. Заболевания пародонта отмечает в течение 15 лет. У стоматолога − пародонтолога не наблюдался. На момент осмотра жалобы пациента на кровоточивость десен, подвижность и расхождение зубов, сухость во рту. Диагноз Основное заболевание: ИБС, прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ 2009 г.). Фоновое заболевание: Атеросклероз коронарных сосудов. Сопутствующие заболевания: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Общеклинические данные: Рост 172 см, вес 79 кг. Семейный анамнез отягощен. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Шумов нет. ЧСС-74 в мин. Границы сердца при перкуссии не расширены. Периферических отеков нет. Больной не курит. Артериальное давление (рабочее) 120/90 мм рт. ст. Подъем артериального давления наблюдается до 180/110 мм рт. ст. При углубленном клиническом стоматологическом обследовании выявлено: слизистая оболочка межзубных сосочков и десневого края отечна, 86 гиперемирована, контур сглажен, кровоточит при зондировании (Индекс кровоточивости = 3). Слизистая полости рта сухая, истонченная, имеются кровоизлияния в подъязычной области. Цвет десны розовый с синюшным оттенком (рисунок 25). Обнажение шеек зубов, некариозные поражения твердых тканей, сопровождающиеся гиперестезией. Зондируются зубодесневые карманы до 4,5 мм, отделяемое из ЗДК серозного характера. Имеются множественные мягкие и твердые над − и поддесневые зубные отложения. Рецессия десны по Miller II класс. Наблюдается подвижность зубов II степени. Индекс PI 3,8. CPITN – 3. Индекс OHI-S 2,9. Рис. 26. Больной К., 60 лет. ИБС, ХГП Рис. 27. Отпечаток ортопантомограммы. Больной К., 60 лет. ИБС, ХГП 87 На ортопантомограмме неравномерная резорбция костной ткани более ½ длины корня (рисунок 27). Диагностирован хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Методом ПЦР в режиме реального времени из зубодесневых карманов выделены 3 пародонтопатогена и Chlamydia trachomatis (таблица 16). Таблица 16 – Пародонтопатогены у больного К., 60 лет Возбудитель Наличие Aggregatibacter actinomycetemcomitans − Porphyromonas gingivalis + Tannerella forsythensis − Treponema denticola + Prevotella intermedia + Chlamydia trachomatis + Рис. 28. Гистологическая картина ткани пародонта. Больной К., 60 лет, ХГП, ИБС, основная группа Плотная, преимущественно мононуклеарная инфильтрация с примесью эозинофилов. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×250 При гистологическом исследовании биоптата ткани пародонта выявлена довольно значительная, преимущественно мононуклеарная инфильтрация 88 (рисунок 28) с примесью эозинофильных лейкоцитов. При окраске методом Шиффа и азуром-эозином по Романовскому (рисунок 29) выявлены внутриклеточные мелкие и более крупные внеклеточные включения, сходные с наблюдаемыми при хламидиозе. Рис. 29. Гистологическая картина ткани пародонта. Больной К., 60 лет, ХГП, ИБС, основная группа В области макрофагально-моноцитарной инфильтрации определяются вне- и внутриклеточные тельца, сходные с хламидиями. Окраска по Романовскому. Увеличение ×500 Рис. 30. Гистологическая картина коронарного сосуда. Больной К., 60 лет, ХГП, ИБС, основная группа. Выраженный васкулит мелкой артериолы. Окраска гематоксилин и эозин. Увеличение ×500 89 Заключение Результаты клинико − лабораторных и морфологических исследований позволили констатировать, что у больного К. имеется сочетание ишемической болезни III функционального класса и хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести. Результаты ПЦР исследования позволяют говорить о смешанной этиологии поражения пародонта с участием: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Chlamydia trachomatis. Результаты гистологического исследования позволяют констатировать, что одним из ведущих возбудителей в данном случае является хламидия (рисунок 29). Важно отметить, что признаки хламидийного поражения выявлены и при гистологическом исследовании биопсии коронарной артерии (рисунок 30). Довольно значительная примесь эозинофильных лейкоцитов к преимущественно мононуклеарному экссудату позволяет предположить участие в патогенезе заболевания иммунопатологических механизмов по реагиновому типу немедленной гиперчувствительности. Поражение пародонта сопровождается воспалительными изменениями стенки коронарной артерии различной степени выраженности, при повреждении которой определенную роль сыграли механизмы гиперчувствительности, о чем свидетельствует наличие значительного числа тучных клеток в окружающей сосуд соединительной ткани. Клиническое наблюдение 2 Больной М., 46 лет. Считает себя больным с 2006 года, когда впервые появились слабость и загрудинные боли сжимающего характера. В течение года отмечал незначительные давящие боли в области сердца, но к врачам не обращался. Патогенетическая терапия не проводилась. Заболевания пародонта отмечает в течение 15 лет. Подтверждает семейный характер заболеваний. У стоматолога-пародонтолога не наблюдался. 90 Рис. 31. Больной М., 46 лет. ИБС стенокардия напряжения III-IV ФК, ХГП На момент осмотра жалобы пациента на кровоточивость, болезненность десны, подвижность зубов, запах изо рта. Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III-IV ФК. Острый интрамуральный передний распространенный ИМ от 2009 года. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Гипертоническая болезнь III стадии. Фоновое заболевание: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести. Общеклинические данные: Рост 178 см, вес 75 кг. Конституция нормостеническая. Тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичные. Шумов нет. ЧСС-74 в 1 мин. Границы сердца при перкуссии расширены влево на 1,5 см. Периферические отеки не выражены. Больной не курит. Рабочее давление 130/100 мм рт. ст. Подъем артериального давления наблюдается до 150/115 мм рт. ст. При углубленном клиническом стоматологическом обследовании выявлено: слизистая оболочка межзубных сосочков и десневого края отечна гиперемирована, кровоточит при зондировании. Цвет десны розовый. Слизистая сухая, язык обложен налетом, гиперплазия нитевидных и грибовидных сосочков. 91 Обнажение шеек зубов, некариозные поражения твердых тканей, сопровождающиеся гиперестезией (рисунок 31). Зондируются зубодесневые карманы до 6,5 мм, отделяемое из ЗДК серозно-гнойное. Имеется пародонтальный абсцесс в области 27 зуба, множественные мягкие и твердые над− и поддесневые зубные отложения. Наблюдается подвижность зубов III степени. Рецессия десны по Miller III класс. Индекс PI 4,6. CPITN – 4. OHI-S= 4,2. Рис. 32. Отпечаток ортопантомограммы. Больной М., 46 лет. ИБС, ХГП На ортопантомограмме неравномерная резорбция костной ткани челюсти более 1/2 длины корня зуба (рисунок 32). Диагностирован: пародонтит тяжелой степени тяжести. Данные ПЦР исследования из зубодесневых карманов представлены в таблице (таблица 17). Таблица 17 – Пародонтопатогены у больного М., 46 лет Возбудитель Наличие Aggregatibacter actinomycetemcomitans ++ Porphyromonas gingivalis + Tannerella forsythensis − Treponema denticola − Prevotella intermedia + Chlamydia trachomatis + 92 При гистологическом исследовании биоптата пародонта выявлена довольно плотная, но неравномерная, преимущественно мононуклеарная инфильтрация соединительнотканной прослойки (рисунок 33). При окрасках реактивом Шиффа (рисунок 34) и по Романовскому определяются многочисленные включения, сходные с хламидиями. В биоптате коронарного сосуда воспалительные изменения умеренные (рисунок 35), однако в области соединительнотканных прослоек определяется значительное количество тучных клеток (рисунок 36). Рис. 33. Гистологическая картина пародонта. Больной М., 46 лет В субэпителиальном слое видна выраженная, неравномерная, преимущественно мононуклеарная инфильтрация. Окраска гематоксилин и эозин. Увеличение ×100 93 Рис. 34. Гистологическая картина пародонта. Больной М., 46 лет Вакуолизация клеток преимущественно мононуклеарного характера, экссудат. Мелкие вне− и внутриклеточные ПАС-положительные включения. Окраска ПАС. Увеличение × 640 В области моноцитарномакрофагальной инфильтрации определяется довольно значительное количество вне− и внутриклеточных ПАС-положительных включений. Рис. 35. Гистологическая картина коронарного сосуда. Больной М., 46 лет, основная группа Умеренная воспалительная мононуклеарная инфильтрация в стенке коронарной артерии. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×320 94 Рис. 36. Гистологическая картина коронарного сосуда. Больной М., 46 лет, основная группа Тучные клетки в соединительнотканной прослойке вокруг коронарной артерии. Окраска по Романовскому. Увеличение ×640 Заключение Результаты клинико-лабораторных и морфологических исследований позволили установить, что у больного М. имеется сочетание ишемической болезни III-IV функционального класса и хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени. Результаты ПЦР исследования позволяют говорить о смешанной этиологии поражения пародонта с участием: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Chlamydia trachomatis. Результаты ПЦР и гистологического исследования позволяют констатировать, что одним из возбудителей в данном случае явилась хламидия. Поражение пародонта изменениями стенки определенную роль сопровождается коронарной играют умеренными артерии, механизмы при воспалительными повреждении гиперчувствительности, которой о чем свидетельствует выявление значительного числа тучных клеток в окружающей сосуд соединительной ткани. 95 Клиническое наблюдение 3 Больная П., 54 года. Заболевания пародонта отмечает в течение 10 лет. У стоматолога-пародонтолога наблюдалась. Лечение заключалось в снятии зубных отложений 1-2 раза в год, использовании специализированных зубных паст, ополаскивателей, «Вектор» - терапии. Больная не курит. На момент осмотра жалобы пациентки на кровоточивость десны, запах изо рта, смещение зубов, боли от холодного в пришеечной области зубов. Основное заболевание: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. При углубленном клиническом стоматологическом обследовании выявлено: слизистая оболочка межзубных сосочков и десневого края отечна, контур сглажен в области всех зубов, кровоточит при зондировании через 30 секунд. Цвет десны розовый. Обнажение шеек зубов, некариозные поражения твердых тканей, сопровождающиеся гиперестезией (рисунок 38). Рецессия десны по классификации Miller I-II. Зондируются зубодесневые карманы до 3,5 мм, отделяемого из ЗДК нет. Имеются мягкие и твердые над - и поддесневые зубные отложения. Наблюдается подвижность зубов I степени. Индекс PI = 3,8; CPITN – 3;OHI-S = 3,1. На ортопантомограмме неравномерная резорбция костной ткани более 1/3 длины корня зуба (рисунок 37). Диагностирован: пародонтит средней степени тяжести. Результаты ПЦР исследования из зубодесневых карманов представлены в таблице (таблица 18). Таблица 18 – Пародонтопатогены у больной П., 54 года Возбудитель Наличие Aggregatibacter actinomycetemcomitans + Porphyromonas gingivalis + Tannerella forsythensis + Treponema denticola − Prevotella intermedia + Chlamydia trachomatis + 96 При исследовании биоптатов пародонта выявлена выраженная инфильтрация, в ряде мест с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов (рисунок 39) или мононуклеаров. При гистобактериоскопическом исследовании(при окраске по Романовскому) выявлены скопления кокков и палочек (рисунок 40). В других участках, в зонах преимущественно моноцитарно−макрофагальной инфильтрации, в умеренном количестве выявлены вне− и внутриклеточные ПАСположительные включения, сходные с хламидиями. Рис. 37. Отпечаток ортопантомограммы. Больная П., 54 года, ХГП средней степени тяжести 97 Рис. 38. Больная П., 54 года, ХГП средней степени тяжести Рис. 39. Гистологическая картина пародонта. Больная П., 54 года, ХГП Смешанная нейтрофильно − мононуклеарная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×250 98 Рис. 40. Гистологическая картина пародонта. Больная М., 54 лет, ХГП В ткани видны значительные скопления палочек и умеренное количество кокков (Aggregatibacter actinomycetemcomitans).Окраска по Романовскому. Увеличение ×640 Заключение Результаты позволяют клинико-лабораторных и констатировать, что у морфологических больной П. имеется исследований хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Результаты ПЦР исследования позволяют говорить о смешанной этиологии поражения пародонта с участием: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia ,Aggregatibacter actinomycetemcomitans , Tannerella forsythensis, Chlamydia trachomatis. Результаты ПЦР и гистологического исследования позволяют констатировать, что одним ведущих возбудителей в данном случае является хламидия. Однако незадолго до взятия биопсии произошло наслоение дополнительной бактериальной микробиоты, что привело к развитию гнойного воспаления. Клиническое наблюдение 4 Больная М., 50 лет. Отмечает наследственный характер заболеваний пародонта. У стоматолога-пародонтолога наблюдается 5 лет. Боли в деснах в 99 течение 13 лет. Проводила пародонтологическое лечение: снятие зубных отложений 1 раз в год, пользовался ополаскивателями, специализированной зубной пастой «Лакалют-актив». Больная не курит. Основное заболевание: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести. На момент осмотра жалобы пациента на кровоточивость десны, смещение и подвижность зубов. При углубленном клиническом стоматологическом обследовании выявлено: слизистая оболочка межзубных сосочков и десневого края отечна гиперемирована, кровоточит при зондировании. Слизистая влажная, язык обложен налетом белого цвета. Цвет десны розовый (рисунок 42). Обнажение шеек зубов, некариозные поражения твердых тканей, сопровождающиеся гиперестезией. Зондируются зубодесневые карманы до 5,5 мм, отделяемое из ЗДК серрозно-гнойное. Имеются множественные мягкие и твердые над и под десневые зубные отложения. Наблюдается подвижность зубов III степени. Рецессия десны по классификации Miller I-II. Индекс PI 4,0, CPITN – 4, OHI-S 3,6. На ортопантомограмме неравномерная резорбция костной ткани челюсти более 1/2длины корня. Диагностирован пародонтит тяжелой степени. При ПЦР исследовании материала из зубодесневых карманов получены следующие результаты (таблица 19). Таблица 19 – Пародонтопатогены у больной М., 50 лет. Возбудитель Наличие Aggregatibacter actinomycetemcomitans − Porphyromonas gingivalis + Tannerella forsythensis + Treponema denticola − Prevotella intermedia + Chlamydia trachomatis + 100 Рис. 41. Отпечаток ортопантомограммы. Больная М., 50 лет, ХГП тяжелой степени тяжести Рис. 42. Больная М., 50 лет, ХГП тяжелой степени тяжести При гистологическом исследовании биоптата пародонта выявлена неравномерная смешанная инфильтрация с преобладанием мононуклеарных клеток с небольшой примесью нейтрофильных лейкоцитов. Часть клеток воспалительного инфильтрата имеет несколько увеличенные гиперхромные ядра, отдельные из которых подверглись кариолизису (рисунок 43). При окраске реактивом Шиффа, в субэпителиальном слое обнаруживаются вне- и внутриклеточные ПАС-положительные включения, сходные с хламидиями 101 (рисунок 44). В аналогичных участках биоптата определяются скопления тучных клеток (рисунок 45) . Рис. 43. Гистологическая картина пародонта. Больная М., 50 лет Смешанная инфильтрация. Гиперхроматоз и кариорексис отдельныхклеток. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×250 Рис. 44. Гистологическая картина пародонта. Больная М., 50 лет, ХГП. В субэпителиальной зоне видны довольно многочисленные вне − и внутриклеточные ПАС −положительные включения. Окраска ПАС. Увеличение ×640 102 Рис. 45. Гистологическая картина пародонта. Больная М., 50 лет, ХГП. В субэпителиальной зоне видны тучные клетки. Окраска по Романовскому. Увеличение ×640 Заключение Результаты клинико − лабораторных и морфологических исследований позволяют констатировать, что у больной М. имеется хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Результаты ПЦР исследования позволяют говорить о смешанной этиологии поражения пародонта с участием: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Chlamydia trachomatis. Результаты гистологического исследования показывают наличие у данной пациентки изменений, связанных с ДНК-содержащими вирусами (группа герпеса или аденовирусов), а также значимым возбудителем у пациентки М. является хламидия. Определенное значение в патогенезе заболевания имели иммунопатологические механизмы, подтверждаемые обнаружением в ткани пародонта увеличенного количества тучных клеток. 103 Клиническое наблюдение 5 Больная М., 44 лет. У стоматолога−пародонтолога не наблюдалась. Отмечает заболевания пародонта у матери. На момент осмотра жалобы пациента на кровоточивость десны, запах изо рта. Больная не курит. Основной диагноз: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. При углубленном клиническом стоматологическом обследовании выявлено: слизистая оболочка межзубных сосочков и десневого края гиперемирована, кровоточит при приеме пищи. Цвет десны розовый. Обнажение шеек зубов, некариозные поражения твердых тканей, сопровождающиеся гиперестезией (рисунок 46). Зондируются зубодесневые карманы до 3 мм, отделяемое из ЗДК серозное. Имеются множественные мягкие наддесневые зубные отложения. Наблюдается подвижность зубов I степени. Рецессия десны по классификации Miller I класс. Индекс PI 2,6.CPITN – 2, OHI-S 2,7. На ортопантомограмме неравномерная резорбция костной ткани челюсти более 1/3 длины корня. Диагностирован пародонтит средней степени тяжести. Данные ПЦР исследования из зубодесневых карманов пациента, показали следующие результаты (таблица 20). Таблица 20 – Пародонтопатогены у больной М., 44 года (до лечения) Возбудитель Наличие Aggregatibacter actinomycetemcomitans + Porphyromonas gingivalis + Tannerella forsythensis + Treponema denticola + Prevotella intermedia − Chlamydia trachomatis + 104 Рис. 46. Больная М., 44 года. ХГП средней степени тяжести Рис. 47. Отпечаток ортопантомограммы. Больная М., 44 года, ХГП средней степени тяжести При гистологическом исследовании биоптата пародонта обнаружены явления акантоза, преимущественно мононуклеарная инфильтрация с примесью 105 эозинофильных лейкоцитов (рисунок 50). При окраске реактивом Шиффа определены вне − и внутриклеточные мелкие ПАС-позитивные включения, сходные с хламидиями, в субэпителиальной зоне определяются скопления тучных клеток (рисунок 48). При гистобактериоскопическом исследовании(при окраске по Романовскому) выявлены в большом колличестве, скопления кокков и палочек (рисунок 49). Рис. 48. Гистологическая картина ткани пародонта. Больная М., 44 года Вакуолизация клеток. В области моноцитароно − макрофагальной инфильтрации видны довольно многочисленные вне− и внутриклеточные ПАС − положительные включения. Окраска ПАС. Увеличение ×400 106 Рис. 49. Гистологическая картина ткани пародонта. Больная М., 44 года В ткани видны значительные скопления кокков. Окраска по Романовскому. Увеличение ×250 Рис. 50. Гистологическая картина ткани пародонта. Больная М., 44 года Выраженная мононуклеарно−эозинофильная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×250 У данной пациентки был составлен и реализован план и проведено лечения: коррекция индивидуальной гигиены, мотивация к профилактике и лечению 107 заболеваний пародонта, профессиональная гигиена полости рта. Профессиональная чистка зубов ультразвуком, закрытый кюретаж, с назначением антибактериальной Избирательное терапии, соответственно пришлифовывание результатам анализа ПЦР. зубов. Терапевтическое лечение зубов. Изготовлена индивидуальная разгрузочная каппа для ослабления травматической окклюзии. Повторный осмотр через 3 месяца показал отсутствие субъективной симптоматики, положительную динамику индексов гигиены и воспаления пародонта. Данные ПЦР диагностики указывают на отсутствие раннее обнаруженных пародонтопатогенов. Результаты повторного ПЦР исследования через 5 месяцев после проведенного лечения (таблица 21). Таблица 21 – Пародонтопатогены у больной М., 44 года (после лечения) Возбудитель Наличие Aggregatibacter actinomycetemcomitans − Porphyromonas gingivalis − Tannerella forsythensis + Treponema denticola − Prevotella intermedia − Chlamydia trachomatis − Заключение Результаты клинико−лабораторных и морфологических исследований позволяют констатировать, что у больной М. имеется хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Результаты ПЦР исследования позволяют говорить о смешанной этиологии поражения пародонта с участием: Porphyromonas actinomycetemcomitans, gingivalis, Chlamydia Prevotella trachomatis. intermedia, Aggregatibacter Результаты ПЦР и 108 гистологического исследования показывают, что одним из ведущих возбудителей у данной пациентки явилась хламидия. Проведенное интенсивное этиотропное и патогенетическое лечение привело к отчетливому клиническому эффекту. Существенное значение имеет и исчезновение после проведенного лечения большинства пародонтопатогенов при повторном ПЦР − исследовании. 109 ГЛАВА 6. ОБОСНОВАНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ФОРМУЛЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ Ранее было показано, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом, протекающем на фоне сопутствующего заболевания сердечнососудистой системы, ряд показателей, характерных для пародонтита, имеют достоверно иные значения, чем у больных с пародонтитом, не имеющих сопутствующей сердечно – сосудистой патологии. Для комплексной оценки имеющихся различий стоматологического статуса у пациентов этих групп в нашей работе применен линейный дискриминантный анализ. На первом его этапе отобраны (выделены) клинические и лабораторные стоматологические показатели, совокупная оценка которых позволяет сделать наиболее вероятное предположение о наличии у больного хроническим пародонтитом сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы (таблица 22). Таблица 22 – Клинические и инструментальные стоматологические показатели, оценка которых позволяет сделать предположение о наличии у больного хроническим пародонтитом сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы (по результатам линейного дискриминантного анализа) Показатель F p Подвижность зубов 13,77 0,0004 Глубина пародонтального кармана 11,61 0,001 Td (пародонтопатоген) 7,14 0,009 Tf (пародонтопатоген) 6,49 0,013 Пол 5,30 0,024 Примечание: клинико-инструментальные показатели приведены в порядке уменьшения их диагностической значимости в отношении заболеваний ССС 110 Различия между двумя сравниваемыми группами пациентов описываются формулой (1): D1 = 0,22×(ПЗ) + 0,21×(ГПК) + 0,22×(Td) + 0,21×(Tf) − 0,19×(Пол) где (1) D1 − дискриминантная функция; ПЗ – подвижность зубов (степень); ГПК – глубина пародонтального кармана (степень); Td – исследуемый пародонтопатоген в количестве больше 103; Tf – исследуемый пародонтопатоген в количестве больше 103 ; Пол – пол пациента (1 – мужской, 2 – женский). Числовые значения коэффициентов в формуле рассчитываются эмпирическим путем, при анализе исходной базы данных для всех пациентов. После подстановки в формулу показателей для каждого отдельного пациента рассчитывается производится значение на основе дискриминантной предварительно функции, оценка сформулированного которой решающего диагностического правила (РДП). Решающее диагностическое правило, на основании которого делается вывод о наличии или отсутствии у обследованного стоматологического больного сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания (ИБС, АС): если D1 ≤ 0,69 – ИБС у больного отсутствует; если D1 > 0,69 – ИБС имеется. Решение о качестве предложенной диагностической модели включающей формулу + РДП принимается после сравнения предсказанных и фактических результатов. В таблице 23 представлено сравнение расчетных результатов, полученных с помощью дискриминантного анализа (формула 1 + РДП 1), с фактическими данными о наличии у обследованных больных хроническим пародонтитом сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы. 111 Таблица 23 – Сравнение расчетных результатов, полученных с помощью дискриминантного анализа (формула 1), с фактическими данными о наличии у обследованных больных хроническим пародонтитом сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы (n=95) Предполагаемое наличие заболевания ССС Фактическое наличие заболевания ССС отсутствует имеется (n=47) (n=48) отсутствует (n=45) 42 (89,4%) 3 (6,2%) имеется (n=50) 5 (10,6%) 45 (93,8%) Примечание: χ2=65,80; p<0,001; rs=0,83; p<0,001 Сравнение расчетных результатов с фактическими данными о наличии заболеваний ССС у больных хроническим пародонтитом показало высокое совпадение результатов: χ2=65,80; p<0,001; отношение шансов, OR=126,00; 95% CI – 28,34–560,12. Операционные характеристики метода, основанного на использовании дискриминантного анализа (формула 1): чувствительность 90,0%, специфичность 93,3%, прогностическая ценность положительного результата 93,8%, прогностическая ценность отрицательного результата 89,4%. Общая точность прогностической модели 91,6%. Данная формула обладает наилучшим диагностическим прогнозом. В таблице 24 приведены (в порядке убывания диагностической значимости) пародонтопатогены, оценка которых позволяет сделать наиболее обоснованное, наиболее вероятное предположение о наличии у больного хроническим пародонтитом сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы. 112 Таблица 24 –Пародонтопатогены (в количестве больше 103), оценка которых, позволяет сделать предположение о наличии у больного хроническим пародонтитом сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы (по результатам линейного дискриминантного анализа) Показатель F p Tf (пародонтопатоген) 19,55 0,0001 Td (пародонтопатоген) 14,80 0,0003 Pg (пародонтопатоген) 11,42 0,001 Aa (пародонтопатоген) 5,29 0,024 Примечание: пародонтопатогены приведены в порядке уменьшения их диагностической значимости в отношении заболеваний ССС Различия между двумя сравниваемыми группами пациентов, основанные на совокупной оценке показателей, приведенных в таблице 24, описываются формулой (2): D2 = 0, 44× (Tf) + 0, 36× (Td) + 0, 32× (Pg) + 0, 19× (Aa) (2) Где D2 − дискриминантная функция; Tf – исследуемый пародонтопатоген; Td – исследуемый пародонтопатоген; Pg – исследуемый пародонтопатоген; Aa – исследуемый пародонтопатоген. Решающее диагностическое правило (РДП), на основании которого делается вывод о наличии или отсутствии у обследованного стоматологического больного сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания (ИБС, АС): если D2 ≤ 1,06 – ИБС у больного отсутствует, если D2 > 1,06 – ИБС имеется. В таблице 25 представлены результаты сопоставления расчетных данных, полученных с помощью дискриминантного анализа (формула 2 + РДП 2), с 113 фактическими данными о наличии у обследованных больных хроническим пародонтитом сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы. Таблица 25 – Сравнение расчетных результатов, полученных с помощью дискриминантного анализа (формула 2, РДП 2), с фактическими данными о наличии у обследованных больных хроническим пародонтитом сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы (n=95) Предполагаемое наличие заболевания ССС Фактическое наличие заболевания ССС отсутствует имеется (n=59) (n=36) отсутствует (n=45) 42 (71,2%) 3 (8,3%) имеется (n=50) 17 (28,8%) 33 (91,7%) Примечание: χ2=35,43; p<0,001; rs=0,61; p<0,001 Сравнение расчетных результатов, полученных на основании только инструментального метода диагностики, без учета дополнительных клинических характеристик (подвижность зубов, глубина пародонтальных карманов, пол пациента), с фактическими данными о наличии заболеваний ССС у больных хроническим пародонтитом показало достаточно высокое совпадение результатов (χ2=35,843; p<0,001; отношение шансов, OR=27,18; 95% CI – 7,34–100,65.) Операционные характеристики метода, основанного на учете показателей Tf, Td, Pg и Aa, с использованием дискриминантного анализа (формула 2, РДП 2): чувствительность 66,0%, специфичность 93,3%, прогностическая ценность положительного результата 91,7%, прогностическая ценность отрицательного результата 71,2%, общая точность прогностической модели 78,9%. Данная модель прогноза обладает худшими характеристиками, чем модель, представленная в формуле (1), но учитывая отсутствие инструментальных методов диагностики заболеваний пародонта, является более значимой. Коэффициент ранговой 114 корреляции между предсказанными и фактическими результатами у неё ниже (rs=0,61; p<0,001), чем в модели по формуле (1): (rs=0,83; p<0,001). Важной и нежелательной особенностью этой диагностической модели является существенная недооценка вероятности наличия у больного заболевания ССС (высокая частота ложноположительных диагностических выводов при вполне удовлетворительной предсказательной ценности вывода о наличии заболевания ССС) (таблица 19). Ещё одно решающее диагностическое правило (РДП 3), основанное на формуле (2), уравнивает шансы принять ложноположительное или ложноотрицательное решение о наличии у больного заболевания ССС. Оно формулируется следующим образом: если D2 ≤ 0,83 – ИБС у больного отсутствует; если D2 > 0,83 – ИБС имеется. В таблице 26 приведены результаты сопоставления предсказанных и фактических данных, основанных на РДП 3. Таблица 26 – Сравнение расчетных результатов, полученных с помощью дискриминантного анализа (формула 2, РДП 3), с фактическими данными о наличии у обследованных больных хроническим пародонтитом сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы (n=95) Предполагаемое наличие заболевания ССС Фактическое наличие заболевания ССС отсутствует имеется (n=44) (n=51) отсутствует (n=45) 34 (77,3%) 11 (21,6%) имеется (n=50) 10 (22,7%) 40 (78,4%) Примечание: χ2=29,40; p<0,001; rs=0,56; p<0,001 Как показано в таблице 20, при использовании РДП 3, также имеется достаточно хорошее совпадение между предсказанными и фактическими 115 результатами (χ2=29,40; p<0,001; отношение шансов, OR=12,36; 95% CI – 4,68– 32,64). Операционные характеристики метода, основанного на использовании формулы (2) и РДП 3: чувствительность 80,0%, специфичность 75,6%, прогностическая ценность положительного результата 78,4%, прогностическая ценность отрицательного результата 77,3%, общая точность прогностической модели 77,9%. Из трех рассмотренных вариантов диагностики сопутствующего заболевания ИБС у больных хроническим генерализованным пародонтитом наилучшим является способ, основанный на применении формулы (1) и РДП 1. 116 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В последнее время возрос интерес к изучению заболеваний с сочетанной патологией. В этой связи большое внимание привлекает взаимосвязь ХГП и кардиоваскулярных заболеваний, в частности ишемической болезни сердца [109, 111, 139, 149, 152, 188]. Основным этиологическим фактором хронического генерализованного пародонтита является воздействие микробного фактора [38, 53, 66, 71, 113, 115, 180, 186, 192, 203, 214, 216]. Известно, что данное заболевание развивается на фоне общего и местного иммунодефицитного состояния (Михалева Л.М. с соавт., 2004). В 1998 году было проведено исследование Page R.C., которым доказано, что бактерии ротовой полости, проникнув в кровеносное русло и циркулируя в нем, могут увеличивать восприимчивость к системным заболеваниям. В настоящее время накоплены многочисленные данные, указывающие на то, что в развитии атеросклероза и ИБС значительная роль принадлежит воспалительному процессу [122, 129, 187, 140, 148, 157, 169]. Исследования подтвердили, что пусковым элементом воспаления являются микроорганизмы, в том числе, возможно, и пародонтопатогены (Мюллер Х.-П., 2004, 2007). Также необходимо отметить наличие общих факторов риска у ХГП и ИБС, к числу которых относятся: наследственность, гиперхолестеринемия, нарушение обмена веществ, курение, сахарный диабет, ожирение и гиподинамия. В свете вышеизложенного, было проведено данное исследование. Целью исследования было выявление этиопатогенетической и клиникоморфологической взаимосвязи воспалительных заболеваний пародонта и ИБС (атеросклеротических поражений коронарных артерий). В ходе проведенной работы в период с 2009 по 2012 год обследовано 145 человек, в возрасте 40-60 лет. Для того чтобы определить группы обследования, проведен анализ распространенности хронического генерализованного пародонтита на фоне ишемической болезни сердца. Осмотрено 145 человек, у 117 всех пациентов отмечены признаки хронического генерализованного пародонтита. Ввиду того, что 95% доверительный интервал исключает наличие группы пациентов с наличием ИБС и отсутствием ХГП в анамнезе, в объеме большем 7%, было принято решение не включать в исследование группу с ИБС и отсутствием ХГП, ввиду ее малочисленности. Из числа обследованных 45 больных с диагнозом хронический генерализованный пародонтит, без патологии ССС (контрольная группа) и 50 человек с хроническим генерализованным пародонтитом, с патологией ССС (ИБС и АС) (основная группа). Возраст пациентов с ХГП на фоне ИБС составил в среднем 53,9±0,8 года, Me = 54 лет, а в группе с ХГП без патологии ССС 51,8±0,8 года, Me = 50 лет. Соотношение количества мужчин и женщин в обеих группах достоверно различалось. В основной группе было 39 (78,0%) мужчин и 11 (22,0%) женщин, в контрольной – 10 (22,2%) мужчин и 35 (77,8%) женщин (χ2=27,31; p<0,001). Для выявления особенностей клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита проводили анкетирование и определение стоматологического статуса больных обеих групп. Выполнено ПЦР исследование содержимого зубодесневых карманов у пациентов обеих групп и ПЦР сосудов сердца у пациентов основной группы. С целью морфологического анализа тканей пародонта осуществляли забор биоптатов десны в ходе хирургического лечения пародонта. Во время операций аортокоронарного шунтирования (основная группа) производили забор фрагментов сосудов сердца. При анализе данных анамнеза выявлено, что основными жалобами больных с ХГП на фоне ИБС являются: потеря здоровых зубов (92,0%), кровоточивость десен (82,0%) и подвижность зубов (78,0%). В контрольной группе пациенты чаще всего отмечают запах изо рта (77,7%), кровоточивость десен (77,7%) и обнажение шеек зубов (64,4%). Длительность заболевания ХГП была большей в основной группе больных. Пародонтологический статус пациентов контрольной группы характеризуется менее значимыми симптомами пародонтита, нежели у пациентов основной группы. В основной группе отсутствует ранняя обращаемость к 118 стоматологу и своевременное лечение заболеваний пародонта. Обращение к стоматологу вызывалось болью или необходимостью удаления подвижных зубов. Пациенты не отмечали проведение врачем-стоматологом обучения методам индивидуальной гигиены полости рта и полученияе информации о необходимости соблюдения поддерживающей терапии. Отмечена зависимость резорбции костной ткани альвеолярного отростка челюсти oт индекса гигиены ОНI-S: чем он выше, тем значительнее резорбция альвеолярного отростка (р=0,001). Анализ индекса гигиены ОНI-S (G&V) показывает, что более высокие значения отмечаются также в основной группе. По результатам обследования больных с ХГП на фоне сочетанной патологии в 83% случаев индивидуальная гигиена полости рта оценена как плохая (ОНI-S>2,8), тогда как в 68% (ОНI-S>1,9) (p>0,01; χ2=4,32), наблюдений в группе контроля гигиена была оценена как неудовлетворительная. Это подтверждает, что основным этиологическим фактором для пародонтита являются микроорганизмы зубного налета и показывает значимость гигиены полости рта. Именно имеющийся воспалительный процесс и отсутствие его раннего выявления усугубляет и отягощает течение основного заболевания (ИБС). Создание диагностического алгоритма и формулы прогноза для выявления лиц с предрасположенностью к ИБС является важным элементом профилактики ИБС и ее осложнения инфарктом миокарда. Необходима мотивация пациента на лечение, проведение беседы о причинах и факторах риска развития ХГП, а также о роли самого больного в успехе проводимой терапии. Как показало наше исследование, у всех обследованных больных диагностирован ХГП различной степени тяжести. Причем, в основной группе с заболеваниями ССС тяжелая степень ХГП встречалась в 19 наблюдениях (38%), а в контрольной группе ХГП тяжелой степени выявлен всего у 3 пациентов (8%). То есть в основной группе тяжесть ХГП более высокая, чем в контрольной (χ2=32,99; p<0,001). 119 Обнаружены существенные различия в состоянии полости рта у больных исследуемых групп. Это подтверждено результатами оценки индексов: OHI-S (G&V), CPITN, индекса кровоточивости по Muhleman H.R. (1971), подвижности зубов по шкале Miller (в модификации Fleszar 1980), рецессии десны по классификации Miller P.D. (1985). Выявлены достоверные различия в степени резорбции костной ткани альвеолярных отростков в исследуемых группах. При анализе степени резорбции костной ткани альвеолярного отростка видно, что наблюдается неравномерная вертикальная резорбция с формированием костных карманов. Она наиболее выражена в группе пациентов с сочетанной патологией, где 21 больной на фоне ИБС (42%) имел деструкцию альвеолярной кости челюсти больше 1/2 длины корня зуба. У пациентов контрольной группы подобная резорбция выявлена у 4 пациентов (8,8%). Различия достоверны (p>0,0001; χ2=20,35). При наличии инфаркта миокарда в анамнезе у больных с ИБС наблюдалась достоверно более значительная тяжесть ХГП, так у всех пациентов основной группы с ХГП тяжелой степени инфаркт миокарда в анамнезе. Проведенное ПЦР исследование выявило выраженное разнообразие микрофлоры ЗДК и показало вариабельность состава микрофлоры у каждого пациента. Наиболее значимым было сочетание 3 пародонтопатогенов в исследуемом материале из зубодесневых карманов. Так, в основной группе больных Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis и Tannerella forsythensis составили 46%. У пациентов в группе контроля наиболее часто встречались два варианта сочетания пародонтопатогенов: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Aggregatibacter Porphyromonas actinomycetemcomitans, gingivalis, Tannerella Porphyromonas forsythensis gingivalis, и Prevotella intermedia, по 26% в каждом варианте. При бактериологических исследованиях, пародонтопатогены выявляются в разных соотношениях, как по составу, так и по количеству, а также при наличии здорового либо пораженного пародонта. Выявление этих соотношений является интересом многих исследователей и, несмотря на накопление знаний, до настоящего времени сложно утверждать, что 120 какая-то конкретная бактерия является этиологическим фактором ХГП. Заселение патогенных микроорганизмов в области пародонтальных тканей и образование микробной биопленки сложный процесс, требующий изначально преодоления не только защитных иммунных факторов организма, но и воздействия защитной микрофлоры полости рта. Роль пародонтопатогенов в патогенезе ХГП, можно рассматривать как комплементарную. Возможно также, что каждый из этих видов микроорганизмов может оказывать синергетическое влияние по отношению к другим представителям пародонтопатогенной микрофлоры, в том числе и по отношению друг к другу. Подчеркивая влияние инфекционной нагрузки пародонтопатогенов на организм человека, в частности на интиму сосудов, приводящую к эндотелиальной дисфункции, можно предположить, что ХГП может привести к ИБС. А при наличии в анамнезе пациента ишемической болезни сердца, хронический генерализованный пародонтит приведет к пародонта и осложнению ИБС в виде инфаркта миокарда. Проведенное морфологическое исследование сосудов коронарных сосудов, показало наличие клинико-морфологической корреляции состояния пародонта с изменениями в коронарных сосудах. Оценен характер воспалительной инфильтрации интимы сосудов и её степень выраженности, как в пародонте, так и в исследованных сосудах. По нашим наблюдениям, чаще преобладала преимущественно моноцитарно-макрофагальная инфильтрация. Обнаружена связь между тяжестью клинических проявлений пародонтита и выраженностью воспалительной инфильтрации биоптатов, как пародонта так и сосудов сердца. Проведено сопоставление изменений, выявленных при исследовании пародонта у лиц с наличием и отсутствием выраженной сердечно-сосудистой патологии. Отмечено, что тяжесть поражений пародонта у лиц с сердечнососудистой патологией выше и характеризуется наличием значительно более выраженного воспалительного инфильтрата. В ходе работы установлены особенности клеточных инфильтратов пародонта и сосудов сердца. Характер инфильтрации в сочетании с данными гистобактериоскопического исследования 121 позволяет судить о ведущем этиологическом факторе процесса: бактериальный, и о значительной выраженности, в большинстве случаев, иммунопатологических реакций. Проведенное сопоставление полуколичественно оцененной степени выраженности воспалительной проявлений пациентов у инфильтрации исследуемых и групп тяжестью выявило клинических принципиальную согласованность этих показателей. Степень выраженности воспалительной инфильтрации у пациентов с ХГП средней степени тяжести в основном слабая у 44,2% пациентов или умеренная в 40,4%, а у пациентов с ХГП тяжелой степени инфильтрация проявляется умеренно в 50% или сильно выраженная в 40,9% случаев. Проанализированы полученные результаты исследования, определены клинические и лабораторные стоматологические показатели, совокупная оценка которых позволяет сделать наиболее вероятное предположение о наличии у больного хроническим пародонтитом ИБС. На основании этого созданы прогностические формулы патологии следующими со определения вероятности операционными сердечно-сосудистой характеристиками: D1- чувствительность 90,0%, специфичность 93,3%, прогностическая ценность положительного результата 93,8%. D2 - чувствительность 66,0%, специфичность 93,3%, прогностическая ценность положительного результата 91,7%, прогностическая ценность отрицательного результата 71,2%, общая точность прогностической модели 78,9%. D1 = 0,22×(ПЗ) + 0,21×(ГПК) + 0,22×(Td) + 0,21×(Tf) − 0,19×(Пол) где: D1 − дискриминантная функция; ПЗ – подвижность зубов (степень); ГПК – глубина пародонтального кармана (мм); Td – исследуемый пародонтопатоген ; Tf – исследуемый пародонтопатоген; Пол – пол пациента (1 – мужской, 2 – женский). (1) 122 Решающее диагностическое правило, на основании которого делается вывод о наличии или отсутствии у обследованного стоматологического больного сопутствующего сердечно-сосудистой заболевания (ИБС): если D1 ≤ 0,69 – ИБС у больного отсутствует, если D1 > 0,69 – ИБС имеется. D2 = 0, 44× (Tf) + 0, 36× (Td) + 0, 32× (Pg) + 0, 19× (Aa) (2) Где D2 − дискриминантная функция; Tf – исследуемый пародонтопатоген; Td – исследуемый пародонтопатоген; Pg – исследуемый пародонтопатоген; Aa – исследуемый пародонтопатоген. Решающее диагностическое правило, на основании которого делается вывод о наличии или отсутствии у обследованного стоматологического больного сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания (ИБС): если D2 ≤ 1,06 – ИБС у больного отсутствует, если D2 > 1,06 – ИБС имеется. В настоящем лабораторных, исследовании морфологических, была проведена оценка микробиологических клинических, признаков течения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ишемической болезнью сердца и без нее. Работа продемонстрировала, что пациенты с ИБС характеризовались более выраженной морфологической и генерализованного пародонтита. клинико−рентгенологической, микробиологической Следует активностью отметить, что хронического структурно- функциональные изменения в тканях пародонта по мере прогрессирования патологии ССС имеют более выраженную воспалительную направленность и активное течение. Результаты морфологического исследования тканей пародонта и сосудов сердца, позволяют определить различную степень проявления воспалительного процесса в исследуемых препаратах. Результаты гистологического исследования позволяют говорить о смешанной этиологии 123 поражения пародонта с участием: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Chlamydia trachomatis. В материале, выделенном из сосудов сердца, также как и в содержимом тканей пародонта, методом ПЦР (в режиме реального времени), идентифицированы Tannerella forsythensis у 29 больных (57%), Aggregatibacter actinomycetemcomitans в 24 (48%) наблюдений, Treponema denticola в 19 случаях (38%) и Prevotella intermedia у 14 (28%) больных (p<0,01). Показана важность комплексной оценки состояния пациентов с ХГП, и предложено оценивать ХГП, как фактор риска возникновения и формирования неблагоприятных форм течения ИБС. Таким образом, в результате проведенной работы достигнута поставленная цель и решены основные задачи исследования. 124 ВЫВОДЫ 1. Хронический генерализованный пародонтит у пациентов с ишемической болезнью сердца характеризуется длительным хроническим течением и тяжелой степенью выраженности. 2. При хроническом генерализированном пародонтите, ассоциированном с ИБС, в содержимом зубодесневых карманов и сосудах сердца содержатся значимые пародонтопатогены: T. forsythensis (F=19,55; p=0,0001), T. denticola (F=14,80; p=0,0003), P. gingivalis (F=11,42; p=0,001) и их сочетание с Chlamydia trachomatis. Степень тяжести хронического генерализованного пародонтита зависит от частоты встречаемости Chlamydia trachomatis (χ2=24,46; p<0,01; rs=0,51), отягощающей течение ишемической болезни сердца. 3. У больных с хроническим генерализованным пародонтитом и ишемической болезнью сердца существует сопряженность морфологических изменений тканей пародонта и интимы сосудов моноцитарно-макрофагальной сердца, характеризующаяся инфильтрацией. В патогенезе выраженной хронического генерализованного пародонтита имеют значение повреждения, обусловленные как непосредственным воздействием биологических возбудителей, так и опосредованные иммунопатологическими механизмами. 4. Степень находится в выраженности корреляционной морфологических зависимости от изменений клинических в пародонте проявлений хронического генерализованного пародонтита: при ХГП средней степени инфильтрация выражена умеренно в 40,4% наблюдений, при ХГП тяжелой степени инфильтрация проявляется умеренно в 50,0% случаев и сильно выражена в 40,9% наблюдений. 5. Обнаружена взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта и атеросклеротических поражений коронарных артерий. Доказана связь степени тяжести ХГП с перенесенным инфарктом миокарда (χ2=14,35; p<0,001). 125 6. Степень вероятности развития клинической симптоматики ИБС у больных хроническим генерализованным пародонтитом может быть определена по предложенной формуле прогноза: D2 = 0,44×(Tf) + 0,36×(Td) + 0,32×(Pg) + 0,19×(Aa), где D2 − дискриминантная функция; Tannerella forsythensis, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, – исследуемые пародонтопатогены. Если D2 ≤ 1,06, – ИБС у больного отсутствует; если D2 > 1,06, – ИБС имеется. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В ходе лечения хронического генерализованного пародонтита обязательно определение состава микрофлоры зубодесневого кармана (методом ПЦР, в режиме «реального времени»), с подбором средств направленной антибактериальной терапии. Пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, отягощенным ишемической болезнью сердца, стоматологическое лечение необходимо осуществлять в условиях дневного стационара. 2. Перед хирургическим вмешательством в объеме аортокоронарного шунтирования обязательно проведение планового стоматологического осмотра и качественной санации полости рта для предупреждения осложнений ИБС. 3. Санацию очагов хронической инфекции полости рта у пациентов с ИБС необходимо проводить регулярно, минимум два раза в год, с целью предупреждения развития осложнения ИБС инфарктом миокарда. Необходима мотивация пациентов на предмет индивидуальной гигиены полости рта. 4. Пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом целесообразно проводить скрининг на вероятность предложенной формуле прогноза. ишемической болезни сердца по 126 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в уточнении патогенетических пародонтита на механизмов развитие влияния ишемической хронического болезни генерализованного сердца у пациентов; совершенствовании методов лечения и диагностики пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и ишемической болезнью сердца для улучшения социального прогноза, качества жизни. . 127 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКШ – аортокоронарное шунтирование АС – атеросклероз БСК – болезни системы кровообращения ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ГАП – генерализованный агрессивный пародонтит Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ГМК – гладкомышечные клетки ЗДК – зубодесневой карман ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЛ-1 – интерлейкин-1 ИЛ-17 – интерлейкин-17 ИЛ-6 – интерлейкин-6 ИМ – инфаркт миокарда ЛПС – липополисахариды ММП – матриксные металлопротеиназы МОМР – основной белок наружной мембраны ПМЯЛ – полиморфноядерные лейкоциты ПК – пародонтальный карман ПЗП – потеря зубодесневого прикрепления ПЦР – полимеразная цепная реакция РТ – ретикулярные тельца ССС – сердечно-сосудистая система ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ФК – функциональный класс (ИБС) ХГП – хронический генерализованный пародонтит ЦМВ – цитомегаловирус Э – эозинофилы ЭТ – элементарные тельца A a – Aggregatibacter actinomycetemcomitans 128 M-CSF – моноцитарный колониестимулирующий фактор С t – Chlamydia trachomatis OR – отношение шансов (Odd ratio) P g – Porphyromonas gingivalis P i – Prevotella intermedia T d – Treponema denticola T f – Tannerella forsythensis 129 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аболмасов, Н. Н. Стратегия и тактика профилактики заболеваний пародонта / Н. Н. Аболмасов // Стоматология. – 2003. – № 4. – С. 34-39. 2. Акиншина, А. О. Профилактика системных инфекционных осложнений при стоматологическом лечении больных с заболеваниями сердечнососудистой системы : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Акиншина Александра Олеговна. – М., 2009. – 23 с. 3. Акулович, А. В. Патология пародонта. Часть II. Диагностика заболеваний пародонта / А. В. Акулович // Мир медицины. – 1999. – № 5. – С. 912. 4. Алимский, А.В. Особенности распространения заболеваний пародонта среди лиц пожилого и преклонного возраста./А.В.Алимский // Стоматология для всех .-№2 .-2000. - С.46-49. 5. Арабидзе, Г. Г. Атеросклероз и факторы риска: клиническое значение аполипопротеинов в развитии ИБС: руководство для врачей / Г. Г. Арабидзе, К. И. Теблоев. – М.: Литтерра, 2008. – 240 с. 6. Аронов, Д. М. Лечение и профилактика атеросклероза / Д. М. Аронов. – М.: Триада-X, 2000. – 412 с. 7. Артюшкевич, А. С. Клиническая периодонтология: практическое пособие / А. С. Артюшкевич, Е. К. Трофимова, С. В. Латышева. – Минск: Ураджай, 2002. – 303 с. 8. Артюшкевич, А. С. Заболевания периодонта / А. С. Артюшкевич. – М.: Медицинская литература, 2006. – 328 с. 9. Афанасьева, У. В. Роль микробного фактора в развитии начальных форм воспалительных заболеваний пародонта / У. В. Афанасьева, А. М. Соловьева, Г. Е. Афиногенов // Клиническая имплантология и стоматология. – 2001. – № 3-4. – С. 81-84. 130 10. Бажанов, Н. Н. Использование иммунологических показателей для оценки тяжести лечения пародонтита и эффективности лечения / Н. Н. Бажанов, Г. П. Тер-Асатуров, В. Ю. Кассин // Стоматология. – 1996. – № 1. – С. 15-18. 11. Баласанянц, Г. С. Эпидемиология и профилактика сердечно- сосудистых заболеваний: пособие для врачей / Г. С. Баласанянц. – СПб., 2008. – 123 с. 12. Банченко, Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Г. В. Банченко, А. И. Рыбаков. – М.: Медицина, 1978. – 232 с. 13. Банченко, Г. В. Сочетанные поражения слизистой оболочки полости рта и внутренних органов / Г. В. Банченко. – М.: Медицина, 1979. – 190 с. 14. Барер, Г. М. Болезни пародонта: клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие / Г. М. Барер, Т. И. Лемецкая. – М.: ВУМНЦ, 1996. – 85 с. 15. Безрукова, И. В. Быстропрогрессирующий пародонтит / И. В. Безрукова. – М.: Медицинская книга, 2004. – 144 с. 16. Безрукова, И. В. Микрофлора пародонтальных карманов у пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом / И. В. Безрукова // Пародонтология. – 2004. – № 4. – С. 24-26. 17. Боднева, С. Л. Комплексная оценка неспецифических факторов риска при генерализованном пародонтите / С. Л. Боднева, М. Н. Пузин, Е. С. Кипарисова // Российский стоматологический журнал. – 2003. – № 2. – С. 29-35. 18. Болезни пародонта: руководство для врачей / А. С. Григорьян, А. И. Грудянов, Н. А. Рабухина, О. А. Фролова. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 320 с. 19. Боровский, Е. В. Биология полости рта / Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев; 2-е изд., стереотип. – М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. – 304 с. 20. Братусь, В. В. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром / В. В. Братусь, В. А. Шумаков, Т. В. Талаева – Киев: Четверта Хвиля, 2004. – 576 с. 131 21. Булгакова, А. И. Совершенствование местной терапии хронического генерализованного пародонтита : дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Булгакова Альбина Ирековна. – Уфа, 1999. – 108 с. 22. Булкина, Н. В. Нарушение анититромбогенных свойств сосудистой стенки как фактор патогенеза быстропрогрессирующего пародонтита / Н. В. Булкина, Е. В. Понукалина, И. Н. Карпенко // Пародонтология. – 2007. – № 1. – С. 7-9. 23. Бутюгин, И. А. Возрастные особенности течения и лечения воспалительных заболеваний пародонта : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Бутюгин Иван Александрович. – Екатеринбург, 2003. − 23 с. 24. Ватутин, Н. Т. Инфекция как фактор развития атеросклероза и его осложнений / Н. Т. Ватутин, В. А. Чупина // Кардиология. – 2000. – № 2. – С. 6771. 25. Вейсгейм, Л. Д. Состояние вопроса о влиянии соматических заболеваний на клинику и лечение пародонтитов / Л. Д. Вейсгейм // Новое в стоматологии. – 2004. – № 6. – С. 75-76. 26. Власова, Э. Е. Антитела против Chlamydia pneumoniae в сыворотке крови больных ишемической болезнью сердца и риск развития осложненного поражения коронарных артерий / Э. Е. Власова, Е. В. Белоконь, Б. А. Руденко // Кардиология. – 2006. – № 1. – С. 8-13. 27. Волошин, А. И. Воспаление (этиология, патогенез, принципы лечения) / А. И. Волошин, Д. Н. Маянский. – М.: ММСИ, 1996. – 111 с. 28. Воспалительные заболевания пародонта и периодонта: системный анализ / И. А. Афанасьева, Л. Ю. Орехова, Т. В. Кудрявцева, М. Я. Левин, В. А. Осипова. – СПб. : Олимп-СПб, 2005. – 160 с. 29. рестеноза Габбасов, З.А. Клеточные аспекты стенозирования артерий и стентов (передовая)/З.А. Габбасов, С.Г.Козлов//Клиническая Геронтология.-2009.-т.153.-C. 3-9. 30. Ганджа, И. М. Вирусная инфекция сердца, атеросклероз и ИБС / И. М. Ганджа // Врачебное дело. – 2001. – № 1. – С. 65-67. 132 31. Герберт, Ф. В. Пародонтология / Ф. В. Герберт, М. Эдит, К. Р. Ратейцхак. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 548 с. 32. Глазкова, Л. К. Практические аспекты персистирующей хламидийной инфекции / Л. К. Глазкова, О. Е. Акилов // Инфекции, передаваемые половым путем. – 1999. – № 4. – С. 29-34. 33. Горбачев, В. В. Практическая кардиология / В. В. Горбачев. – Минск: Высшая школа, 1997. – 366 с. 34. Горбачев, В. В. Ишемическая болезнь сердца / В. В. Горбачев. – Минск: Высшая школа, 2008. – 479 с. 35. Горбачева, И. А. Общесоматические аспекты патогенеза и лечение генерализованного пародонтита / И. А. Горбачева // Стоматология. – 2000. – № 1. – С. 13-16. 36. Горбачева, И. А. Единство системных патогенетических механизмов при заболеваниях внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом / И. А. Горбачева, А. И. Кирсанов, Л. Ю. Орехова // Стоматология. – 2004. – № 3. – С. 6-11. 37. Григорьян, А. С. Морфогенез ранних стадий заболеваний пародонта / А. С. Григорьян // Стоматология. – 2002. – № 1. – С. 19-25. 38. Грудянов, А. И. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонта / А. И. Грудянов, Е. В. Фоменко. – М.: Медицинское информационное агентство, 2010. – 96 с. 39. Дмитриева, Л. А. Многофункиональное состояние тканей десны при пародонтозе в возрастном аспекте : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / Дмитриева Людмила Аркадьевна. – М., 1980. – 32 с. 40. Долгих, В. Т. Клиническая патофизиология для стоматологов / В. Т. Долгих, И. Е. Матусов. – М.: Медицинская книга, 2000. – 200 с. 41. Дунязина, Г. М. Современные методы диагностики заболеваний пародонта: методическое пособие для врачей и студентов стоматологических факультетов / Г. М. Дунязина, Н. М. Калинина, И. Д. Никифорова. – СПб. : Изд-во Института стоматологии, 2001. – 48 с. 133 42. Евдокимов, А. И. Атеросклероз в этиологии и патогенезе пародонтоза / А. И. Евдокимов, Е. В. Малько // Актуальные проблемы в стоматологии. – 1972. – С. 83-85. 43. Евдокимов, Е. И. Факторы этиологии и патогенеза пародонтоза / Е. И. Евдокимов // Стоматология. – 1975. – № 3. – С. 6-13. 44. Ермолаев, С. Н. Распространенность, лечение и профилактика заболеваний пародонта у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, проживающих в условиях резко континентального климата : автореф. дис…. д-ра мед. наук : 14.00.21 / Ермолаев Сергей Николаевич. – М., 2006. – 36 с. 45. Ермольев, С. Н. Особенности гемодинамики в тканях пародонта у пациентов с ИБС / С. Н. Ермольев // Стоматология (спец. выпуск). – 2007. – С. 3436. 46. Жижина, Н. А. Инициальная роль функциональных изменений сосудов пародонта в патогенезе пародонта / Н. А. Жижина, А. А. Прохончуков // Стоматология. – 1981. – № 4. – С. 81-86. 47. Жяконис, Й. М. Иммунологические аспекты гингивита и пародонтита: автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / Жяконис Йонас Марцелинович. – Москва, 1986. – 44 c. 48. Заболевания пародонта: атлас / Н. Ф. Данилевский, Е. А. Магид, Н. А. Мухин, В. И. Миликевич. – М.: Медицина, 1999. – 320 с. 49. Заболевания пародонта и здоровье / P. M. Bartold, R. I. Marshall, T. Georgion, F. B. Mercado // Пародонтология. – 2003. – № 3 (28). – С. 3-9. 50. Заболотный, Т. Д. Особенности клинического течения, комплексное лечение и профилактика заболеваний пародонта при сердечно-сосудистой патологии : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / Заболотный Тимофей Данилович. – Киев, 1992. – 48 с. 51. Зайчик, А. Ш. Патохимия (эндокринно-метаболические нарушения): учебник; 3-е изд. / А. Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов. – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2007. – 768 с. 134 52. Зимин, Ю. В. Липидоснижающая терапия при ИБС / Ю. В. Зимин // Кардиология. – 2003. – № 4. – С. 74-82. 53. Иванов, В. С. Заболевания пародонта / В. С. Иванов. – М.: Медицина, 2001. – 294 с. 54. Канканян, А. П. Болезни пародонта (новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении) / А. П. Канканян, В. К. Леонтьев. – Ереван: Тигран-Мец, 1998. – 358 с. 55. Кирсанов, А. И. Изучение взаимосвязи заболеваний пародонта с общим состоянием организма / А. И. Кирсанов // Пародонтология. – 1996. – № 2. – С. 41-42. 56. Кирсанов, А. И. Механизмы взаимосвязи патологии внутренних органов и пародонта / А. И. Кирсанов, И. А. Горбачева // Пародонтология. – 1999. – № 1. – С. 95-96. 57. Кирсанов, А. И. Подходы к лечению генерализованного пародонтита как симптоматического проявления патологии внутренних органов : учебное пособие / А. И. Кирсанов. – СПб. : СПбГМУ, 2000. – 46 с. 58. Клиника генерализованного пародонтита, ассоциированного с грибами рода Candida / Р. В. Ушаков, В. Н. Царев, Т. В. Ушакова, А. С. Носик // Стоматология. – 2005. – № 4. – С. 25-28. 59. Ковалевский, А. М. Комплексное лечение пародонтита / А. М. Ковалевский. – СПб. : Нормед-Издат, 1999. – 136 с. 60. Ковалевский, А. М. Лечение пародонтита / А. М. Ковалевский. – М. : Медицинское информационное агентство, 2010. – 160 с. 61. Козлов, В. И. Состояние гемоциркуляции в тканях пародонта при пародонтите / В. И. Козлов, Е. К. Кречина, О. А. Герман // Новое в стоматологии. – 1993. – № 4. – С. 31-36. 62. Комплексное лечение генерализованного пародонтита тяжелой степени с применением депульпирования зубов / А. В. Цимбалистов, Э. Д. Сурдина, Г. Б. Шторина, С. Д. Жидких. – СПб.: Специальная литература, 2008. – 109 с. 135 63. Копейкин, В. Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта / В. Н. Копейкин. – М.: Триада-Х, 1998. – 177 с. 64. Кунин, А. А. Клининическая гистохимия барьерной функции слизистой оболочки десен при пародонтите / А. А. Кунин // Стоматология. – 2001. – № 8. – С. 13-16. 65. Курякина, Н. В. Заболевания пародонта / Н. В. Курякина, Т. Ф. Кутепова. – М.: Медицинская книга, 2000. – 162 с. 66. Курякина, Н. В. Заболевания пародонта. 3-е изд., испр. и доп. / Н. В. Курякина. – М.: Медицинская книга, 2007. – 292 с. 67. Кушаковский, М. С. О профилировании больных гипертонической болезнью / М. С. Кушаковский // Кардиология. – 1994. – № 12. – С. 31-35. 68. Леонова, Л. Е. Особенности патогенеза и лечения хронического генерализованного пародонтита у больных гипертонической болезнью : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / Леонова Людмила Евгеньевна. – Пермь, 1998. – 36 с. 69. Леонтьев, В. К. Профилактика стоматологических заболеваний / В. К. Леонтьев, Г. Н. Пахомов. – М.: КМК-ИНВЕСТ, 2006. – 416 с. 70. Леус, П. А. Микробный биофильм на зубах. Физиологическая роль и патогенное значение / П. А. Леус // Стоматологический журнал. – 2007. – № 2. – С. 100-111. 71. Леус, П. А. Биофильм на поверхности зуба и кариес / П. А. Леус. – М.: STBOOK, 2008. – 88 с. 72. Лечение заболеваний пародонта // Новое в стоматологии (спец. выпуск). – 2000. – № 1. – С. 84. 73. Лобзин, Ю. В. Хламидийные инфекции. Диагностика, клиника, лечение, реабилитация / Ю. В. Лобзин, А. Л. Позняк, С. Н. Сидорчук. – СПб. : Фолиант, 2010. – 488 с. 74. Логинова, Н. К. Патофизиология пародонта / Н. К. Логинова, А. И. Волошин. – М.: Партнер, 1995. – 108 с. 136 75. Люсов, В. А. Инфаркт миокарда / В. А. Люсов // Кардиология. – 1999. – № 9. – С. 8-12. 76. Метаболические предпосылки развития стоматологических патологий при пневмонии / В. П. Бережной, Э. М. Гильмияров, И. Г. Кретова, Н. И. Гергель // Стоматология. – 2003. – № 2. – С. 35-28. 77. Механизмы развития стоматологических заболеваний : учебное пособие / Л. П. Чурилов, М. А. Дубова, А. И. Каспина, Строев Ю. И., Сурдина Э. Д., Утехин В. И., Чурилина Н. И. – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2006. – 534 с. 78. Микробиология и иммунология для стоматологов / Р. Дж. Ламонт, М. С. Лантц, Р. А. Берне, Лебланк Д. Дж.; пер. с англ. – М.: Практическая медицина, 2010. – 504 с. 79. Михалева, Л. М. Ультраструктурная характеристика сосудов микроциркуляторного русла десны при хроническом пародонтите / Л. М. Михалева, Т. Г. Бархина, В. Д. Шаповалов // Архив патологии. – 2002. – Т. 64, № 2. – С. 45-48. 80. Морфология микроорганизмов содержимого зубодесневого кармана в зависимости от тяжести пародонтита / В. В. Хазанова, А. Н. Балашов, В. Ф. Загнат, Н. А. Дмитриева // Стоматология. – 1993. – № 3. – С. 16-18. 81. Муниев, Б. Х. Клинико-функциональные особенности поражения тканей пародонта у больных ишемической болезнью сердца : автореф. дис. … канд. мед. наук / Муниев Баходур Хамрокулович. – Душанбе, 2004. – 19 с. 82. Мюллер, Х. П. Пародонтология / Х. П. Мюллер; пер. с немецк. – Львов: Гаг Дент, 2004. – 256 с. 83. Нагорнев, В.А. Новые представления о механизме развития атеросклероза / В. А. Нагорнев // Российские медицинские вести. – 2000. – № 1. – С. 48-52. 84. Нестеров, Ю. И. Атеросклероз: диагностика, лечение, профилактика / Ю. И. Нестеров. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. – 254 с. 137 85. Николаев, А. И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие; 9-е изд. / А. И. Николаев, Л. М. Цепов. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 548 с. 86. Оганов, Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи, перспективы / Р. Г. Оганов // Тер. архив. – 2004. – № 6. – С. 22-24. 87. Окороков, А. Н. Диагностика болезней внутренних органов / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2011. – 464 с. 88. Орехова, Л. Ю. Иммунологические механизмы в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Орехова Людмила Юрьевна. – СПб., 1997. – 34 с. 89. Орехова, Л. Ю. Комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта при диабете / Л. Ю. Орехова, Э. С. Оганян, М. Я. Левин. – Стоматология нового тысячелетия: сб. тезисов. – М.: Авиаиздат, 2002. – С. 183184. 90. Орехова, Л. Ю. Заболевания пародонта / Л. Ю. Орехова. – М.: ПолиМедиа Пресс, 2004. – 432 с. 91. Орехова, Л. Ю. Клинико-иммунологические и микробиологические параллели в течении хронического генерализованного пародонтита и язвенной болезни желудка / Л. Ю. Орехова, Д. М. Нейсберг // Стоматология. – 2006. – № 6. – С. 22-26. 92. Пародонтит и метаболические нарушения: учебно-методическое пособие / А. В. Пасечник, Е. Г. Моисеева, В. А. Фролов, Г. А. Дроздова. – М. : Российский Университет дружбы народов, 2011. – 30 с. 93. Пашков, К. А. Зубоврачевание и стоматология в России IX-XX веков. Основные направления развития / К. А. Пашков. – М.: МГМСУ, 2007. – С. 319. 94. Перемот, С. Д. Роль герпесвирусов в развитии осложнений ИБС / С. Д. Перемот, М. В. Смелянская, Ю. С. Рудых // Клиническая антибиотикотерапия. – 2001. – № 3. – С. 27-29. 138 95. Петрова, М. Д. Ткани пародонта: норма, патология, пути восстановления / М. Д. Петрова. – М.: Триада, 2005. – 312 с. 96. Полторак, Н. А. Взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта с ишемической болезнью сердца : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Полторак Наталья Андреевна. – М., 2007. – 25 с. 97. Попков, В. Л. Морфологический анализ воздействия рихлокаина на слизистую оболочку десны при обострении хронического пародонтита / В. Л. Попков, Л. А. Фаустов, Н. Л. Сычева // Бюл. эксперим. биол. мед. – 2005. – Т. 140, № 12. – С. 701-704. 98. Пузин, М. Н. Изменения нервной системы и их значение в патогенезе генерализованного пародонтита / М. Н. Пузин, Ю. А. Петрович, Т. В. Сухов // Российский стоматологический журнал. – 2001. – № 1. – С. 38-41. 99. Ребров, А. П. Роль воспалительных и инфекционных факторов в развитии атеросклероза / А. П. Ребров, И. В. Воскобой // Тер. архив. – 2004. – № 1. – С. 78-82. 100. Робакидзе, Н. С. Состояние полости рта у Helicobacter pyloriинфицированных больных при различных вариантах язвенной болезни : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Робакидзе Наталья Серафимовна. – СПб., 1999. – 21 с. 101. Рудык, Ю. С. Инфекция как фактор развития ишемической болезни сердца / Ю. С. Рудык // Врачебная практика. – 2001. – № 4. – С. 35-42. 102. Рыбаков, А. И. Стоматологические заболевания и их взаимосвязь с внутренними органами / А. И. Рыбаков. – Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1976. – 202 с. 103. Савичева ,A.M. Диагностика и лечение генитального хламидиоза/ А.М.Савичева, В.М.Пекер,В.М. Милородович.-// Заболевания, передающиеся половым путем.- СБ. работ.- Горький, 1989.-С. 207. 104. Самусев, Р. П. Основы клинической морфологии зубов / Р. П. Самусев, С. В. Дмитриенко, А. И. Краюшкин. – М.: Оникс 21 век; Мир и образование, 2002. – 368 с. 139 105. Севишко, М. В. Закономерности и механизмы формирования, диагностика и особенности клинического течения генерализованного пародонтита, ассоциированного с хламидийной инфекцией : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.16; 14.00.21 / Севишко Мария Вадимовна. – Иркутск, 2007. – 18 с. 106. Сененко, А.Н. Сердце и очаговая инфекция/А.Н. Сененко.-Ленинград: «Медицина», Клин. мед.,1965.-134с. 107. Сивовол, С. И. Клинические аспекты пародонтологии / С. И. Сивовол. – М.: Триада-Х, 2001. – 168 с. 108. Сильвестрова, А.С., Некоторые периферические проявления системной красной волчанки/А.С.Сильверстова, В.М. Гринин, Т.М. Решетняк Маэстро стоматологии. - 2004. - №4. - С. 20-21. 109. Straka, M. Parodontitis и atherosclerosis – существует ли между ними связь? / M. Straka // Новое в стоматологии (спец. выпуск). – 2001. – № 8. – С. 2633. 110. Трезубов, В. Н. Стоматология: учебник для системы послевузовского профессионального образования врачей-стоматологов / В. Н. Трезубов, С. Д. Артюнова. – М.: Медицинская книга, 2003. – 580 с. 111. Трухан, Д. И. Изменение органов и тканей полости рта при заболеваниях внутренних органов / Д. И. Трухан, И. В. Викторова. – М.: Практическая медицина, 2012. – 208 с. 112. Участие Chlamydia trachomatis в формировании пародонтологического статуса больных с урогенитальным хламидиозом и у здоровых лиц / А. В. Цимбалистов, А. М. Савичева, Г. Б. Шторина, Х. М. Геворгян // Съезд стоматологической ассоциации России: материалы. – М., 1999. – С. 56. 113. Феди, П. Пародонтологическая азбука / П. Феди, А. Вернино, Д. Грей; пер. с англ. – М.: Азбука, 2003. – 293 с. 114. Филиппова, Л. В. Состояние неспецифической резистентности организма при пародонтозе. Профилактика лечения основных стоматологических заболеваний / Л. В. Филиппова. – 1984. – С. 24-26. 140 115. Цепов, Л. М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему / Л. М. Цепов. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 192 с. 116. Цепов, Л. М. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта / Л. М. Цепов, А. И. Николаев, Е. А. Михеева. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 272 с. 117. Цимбалистов, А. В. Влияние стоматологического статуса больных язвенной болезнью на инфицирование полости рта и слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori / А. В. Цимбалистов, Н. С. Робакидзе // Институт стоматологии. – 2000. – № 1. – С. 16-18. 118. Цимбалистов, А. В. Инструментальное обеспечение профессиональной гигиены полости рта / А. В. Цимбалистов, Г. Б. Шторина, Е. С. Михайлова // СПб.: Санкт - Петербургский Институт стоматологии. – 2003. – 80 с. 119. Чазов, Е. И. Как повысить эффективность лечения сердечнососудистых заболеваний / Е. И. Чазов // Здравоохранение. – 2004. – № 3. – С. 3-5. 120. Чазов, Е. И. Реальность и надежды кардиологии / Е. И. Чазов // Вестник РАМН. – 2005. – № 11. – С. 3-6. 121. Черных, А. М. Воспаление / А. М. Черных. – М.: Медицина, 1979. – 448 с. 122. Чухловин, А. Б. Метод ПЦР-детекции пародонтопатогенных бактерий и Streptococus mutans в биологических образцах из ротовой полости / А. Б. Чухловин, С. К. Матело, А. М. Соловьева // Клиническая лабораторная диагностика. – 2007. – № 4. – С. 35-38. 123. Шторина, Г. Б. Современные методы диагностики на этапах реабилитации больных генерализованным пародонтитом / Г. Б. Шторина, Е. Д. Жидких, Е. С. Михайлова // Институт стоматологии. – 2001. – № 2. – С. 58-60. 124. Шулутко, Б. И. Ишемическая болезнь сердца / Б. И. Шулутко. – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2005. – 160 c. 141 125. Янушевич, О. О. Влияние микрофлоры полости рта на регенерацию тканей пародонта у больных сахарным диабетом / О. О. Янушевич, В. Н. Царев, С. Н. Парунова // Ортодонтия. – 2004. – № 3. – С. 15-20. 126. Accardini, R. Periodontal disease as a potential risk factor for acute coronary syndromes / R. Accardini, M. F. de Godony // Arg. Bras. Cardiol. – 2006. – Vol. 87, № 5. – P. 592-596. 127. Al-Zahrani, M. S. Periodontitis and cardiovascular disease : a review of shared risk factors and new findings supporting a causality hypothesis / M. S. AlZahrani, R. A. Kayal, N. F. Bissada // Quintessence Int. – 2006. – Vol. 37, № 1. – P. 1118. 128. Ashley, F. P. The occurrence of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedius and spirochaetes in the subgingival microflora of adolescents and their relationship with the amount of supragingival plaque and gingivitis / F. P. Ashley, J. Gallagher, R. F. Wilson // Oral Microbiol. Immunol. – 1988. – Vol. 3, № 2. – P. 77-82. 129. Armitage, G. C. Periodontal infections and cardiovascular disease – how strong is the association? / G. C. Armitage // Oral Dis. – 2000. – Vol. 6, № 6. – P. 335350. 130. Atherosclerosis and Chlamydia / N. S. Thomas, M. Lusher, C. C. Storey, I. N. Clarke // Microbiology. – 1997. – Vol. 143, Pt. 6. – P. 1847-1854. 131. Bacterimia due to periodontal probing : a clinical and microbiological investigation / C. G. Daly, D. H. Mitchell, J. E. Highfield, D. E. Grossberg, D. Stewart // J. Periodontol. – 2001. – Vol. 72, № 2. – P. 210-214. 132. Balows, A. Manual of Clinical Microbiology / A. Balows, W. J. Hausler. 5th ed. – Washington: American Society for Microbiology, 1991. – 1394 p. 133. Beck, J. D. Epidemiology of periodontal diseases / J. D. Beck, G. D. Slade // Curr. Opin. Periodontol. – 1996. – Vol. 3. – P. 3-9. 134. Beck, J. D. Issues in assement of diagnostic tests and risk for periodontal diseases / J. D. Beck // Periodontol. 2000. – 1995. – Vol. 7. – P. 100-108. 142 135. Bartolucci, E. G. Parodontologia / E. G. Bortolucci; 2 vol. – Milano: Edizioni sientifiche, 1999. – 671 p. 136. Cann, A. J. Principles of Molecular Virology; 3rd ed. / A. J. Cann. – San Diego: Academic Press, 2001. – 339 p. 137. Carranza, F. A. Clinical Periodontology; 8th ed. / F. A. Carranza, M. G. Newman. – Philadelphia: Saunders, 1996. – 782 p. 138. Chapple, J. L. C. Understanding Periodontal Diseases Assessment and Diagnostic Procedures in Practice / J. L. C. Chapple, A. D. Gilbert. – London: Quintessence Publ., 2003. – 174 p. 139. Chiu, B. Multiple infections in carotid atherosclerotic plaques / B. Chiu // Am. Heart J.. – 1999. – Vol. 138, № 5, Pt. 2. – P. S534-S536. 140. Chlamydia and atherosclerosis / V. Y. Hoymans, J. M. Bosmans, M. Ieven, C. J. Vrints // Acta Chir. Belg. – 2002. – Vol. 102, № 5. – P. 317-322. 141. Chlamydia, mycoplasmas, ureaplasmas, and yeasts in the lower genital tract of females. Comparison between a group attending a venereal disease clinic and a control group / B. R. Møller, S. A. Jørgensen, E. From, A. Stenderup // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 1985. – Vol. 64, № 2. – P. 145-149. 142. Chlamidya pneumoniae and vascular disease : an update / F. F. Mussa, H. Chai, X. Wang, Q. Yao, A. B. Lumsden, C. Chen // J. Vasc. Surg. – 2006. – Vol. 43, № 6. – P. 1301-1307. 143. Conroy, R.M. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. /R.M. Conroy, K. Pyorala, A.P. Fitzgerald et al. //Eur. Heart J. - 2003-№24- P.987-1003. 144. Development of the world health organization (WHO) community periodontal index of treatment needs (CPITN). / J. Ainamo, D. Barmes, G. Beagrie et al. // Int Dent J. — 1982. — Vol. 32. — P. 281–291.CPITN 145. Dental infections and serum inflammatory markers in patients with and without severe heart disease / J. H. Meurman, S. J. Janket , M. Ovarnström, P. Nuutinen 143 // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2003. – Vol. 96, № 6. – P. 695-700. 146. Die Rolle von Inflammation und Infection bei akutem Koronarsyndrom / S. Blankenberg, H. J. Rupprecht, C. Bickel, G. Hafner, J. Meyer // Herz. – 2001. – Bd. 26, Suppl. 1. – S. 9-18. 147. Effect of Porphyromonas gingivalis-induced inflammation on the development of rheumatoid arthritis / P. M. Bartold, V. Marino, M. Cantley, D. R. Haynes // J. Clin Periodontol. – 2010. – Vol. 37, № 5. – P. 405-411. 148. Effect of root debridgement on the elimination of Actinobacillus actinomyceterncomitans and Bacteriodes gingivalis from periodontal pockets / S. Renvert, M. Wikström, G. Dahlen, J. Slots, J. Egelberg // J. Clin. Periodontol. – 1990. – Vol. 17, № 3. – P. 345-350. 149. Elevation of systemic markers related to cardiovascular diseases in the peripheral blood of periodontitis patients / B. G. Loos, J. Craandijk, F. J. Hoek, P. M. Wertheim-van Dillen, U. van der Velden // J. Perodontol. – 2000. – Vol. 71, № 10. – P. 1528-1534. 150. Epstein, S. E. Infection and atherosclerosis: emerging mechanistic paradigms / S. E. Epstein, Y. F. Zhou, J. Zhu // Circulation. – 1999. – Vol. 100, № 4. – P. e20-e28. 151. Fong, I. W. Emerging relations between infectious diseases and coronary artery disease and atherosclerosis / I. W. Fong // CMAJ. – 2000. – Vol. 163, № 1, – P. 49-56. 152. Fowler, E. B. Periodontal disease and its association with systemic disease / E. B. Fowler, L. G. Breault, M. F. Cuenin // Mil. Med, – 2001. – Vol. 166, № 1. – P. 85-89. 153. Gaydos, C. A. Chlamydia pneumonia and its proposed link to multiple sclerosis: to be or not to be? / C. A. Gaydos // Neurology. – 2001. – Vol. 56, № 9. – P. 1126-1127. 154. Gender differences in the relationship between periodontal disease, tooth loss and atherosclerosis / M. Desvarieux, C. Schwahn, H. Völzke, R. T. Demmer, J. 144 Ludemann, C. Kessler, D. R. Jacobs, U. John, T. Kocher // Stroke. – 2004. – Vol. 35, № 9. – P. 2029-2035. 155. Gendron, R. Disease cavity as a reservoir of bacterial pathogenesis for local infections / R. Gendron, D. Grenier, L. Maheu-Robert // Microbes Infect. – 2000. – Vol. 2, № 8. – P. 897-906. 156. Greene, J. C. The simplified oral hygiene index. / J. C. Greene, J. R. Vermillion // J. Amer Dent Assoc. — 1964. — Vol. 68. — P. 7–13. 157. Global goals for oral health 2020 / M. Hobdell, P. E. Petersen, J. Clarkson, N. Johnson // Int. Dent. J. – 2003. – Vol. 53, № 5. – P. 285-288. 158. Gottlieb, B. The new concept of periodontoclasia / B. Gottlieb // J Periodontol. — 1946. — Vol. 17. — P. 7–23. 159. Heart disease contributes to high stroke mortality in Poland / A. Czlonkowska, D. B. Hier, T. Mendel, D. Ryglewucz // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. – 2000. – Vol. 9, № 2. – P. 76-78. 160. Gutzeit, K., K.Gutzeit // Med. Klin.-1937.-Vol.23-P. 757 161. Herpesviral-bacterial interrelationships in aggressive periodontitis / I. Saygun, A. Kubar, A. Ozdemir, M. Yapar, J. Slots // J. Periodontal Res. – 2004. – Vol. 39, № 4. – P. 207-212. 162. Identification of periodontal pathogens in atheromatous plaques / V. I. Haraszthy, J. J. Zambon, M. Trevisan, M. Zeid, R. J. Genco // J. Periodontol. – 2000. – Vol. 71, № 10. – P. 1554-1560. 163. Ilgüy, M. Dental lesions in adult diabetic patients / M. Ilgüy, D. Ilgüy, G. Bayirli // N. Y. State Dent. J. – 2007. – Vol. 73, № 1. – P. 58-60. 164. Infectious dental disease in patients with coronary artery disease : an orthopantomographic case-control study / K. Oikarinen, M. Zubaid, L. Thalib, K. Soikkonen. W. Rashed, T. Lie // J. Can. Dent. Assoc. – 2009. – Vol. 75, № 1. – P. 35. 165. Interactions of oral pathogens with toll-like receptors : possible role in atherosclerosis / G. Hajishengallis, A. Sharma, M. W. Russell, R. J. Genco // Ann. Periodontol. – 2002. – Vol. 7, № 1. – P. 72-78. 145 166. Kinane, D. F. Periodontal manifestations of systemic disease / D. F. Kinane, G. J. Marshall // Aust. Dent. J. – 2001. – Vol. 46, № 1. – P. 2-12. 167. Kolmos, H. J. [Infections and cardiovascular disease] / H. J. Kolmos, C. N. Gluud // Ugeskr. Laeger. – 1999. – Vol. 161, № 37. – P. 5161-5164. 168. Kotronias, D. F. Herpes simplex virus as a determinant risk factor for coronary artery atherosclerosis and myocardial infarction / D. F. Kotronias, N. Kapranos // In Vivo. – 2005. – Vol. 19, № 2. – P. 351-357. 169. Lagervall, M. Systemic disorders in patients with periodontal disease / M. Lagervall, L. Jansson, J. Bergstrom // J. Clin. Periodontol. – 2003. – Vol. 30, № 4. – P. 293-299. 170. Lamont, R. J. Bacterial Invasion of Host Cells / R. J. Lamont. – London: Cambridge Universty Press, 2004. – 344 p. 171. Lindhe, J. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 4th ed. / J. Lindhe, T. Karring, N. P. Lang. – Copenhagen: Blackwell Munksgaard, 2003. – 1030 p. 172. Marquis, R. E. Applied and ecological aspects of oxidative-stress damage to bacterial spores and to oral microbes / R. Marquis // Sci. Prog. – 2004. – Vol. 87, Pt. 3. – P. 153-157. 173. Meurman, J. H. Oral health, atherosclerosis, and cardiovascular disease / J. H. Meurman, M. K. Sanz, S. J. Janket // Crit. Rev.Oral Biol. Med. – 2004. – Vol. 15, № 6. – P. 403-413. 174. Microorganisms in the aetiology of atherosclerosis / S. A. Morré, W. Stooker, W. K. Lagrand, A. J., van der Brule, H. W. Niessеn // J. Clin. Pathol. – 2000. – Vol. 53, № 9. – P. 647-654. 175. Mitral annulus calcification – a window to diffuse atherosclerosis of the vascular system / Y. Adler, N. Fink, D. Spector, I. Wiser, A. Sagie // Atherosclerosis. – 2001. – Vol. 155, № 1. – P. 1-8. 176. Muhlestein, J. B. Bacterial infections and atherosclerosis / J. B. Muhlestein // J. Investig. Med. – 1998. – Vol. 46, № 8. – P. 396-402. 177. Müller, H. P. Parodontologie : Checklisten der Zahnmedizin / H. P. Müller. 3rd ed. – Stuttgart : Thieme Georg Verlag, 2001. – 231 S. 146 178. Müller, H. P. [Does chronic periodontitis play a role in the pathogenesis of cardiovascular and cerebrovascular diseases?] / H. P. Müller // Gesundheitswesen. – 2002. – Bd. 64, № 2. – S. 89-98. 179. Mutschelknauss, R. E. Lehrbuch der klinischen Parodontologie / R. E. Mutschelknauss. – Berlin: Quintessence, 2000. – 819 S. 180. Nambi, V. Role of biomarkers in developing new therapies for vascular disease/V. Nambi, V. Ballantyne CM. //World J. Surg. -2007.-№ 31(4)-Р.676-681. 181. Oral Chlamydia trachomatis in patients with established periodontitis / S. G. Reed, D. E. Lopatin, B. Foxman, B. A. Burt // Clin. Oral Investig. – 2000. – Vol. 4, № 4. – P. 226-232. 182. Oral infection, hyperglycemia, and endothelial dysfunction / S. J. Janket, J. A. Jones, J. H. Neurman, A. E. Baird, T. E. Van Dyke // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2008. – Vol. 105, № 2. – P. 173-179. 183. Oral infections as predictors of mortality / P. Hämäläinen, J. H. Meurman, M. Kauppinen, M. Keskinen // Gerodontology. – 2005. – Vol. 22, № 3. – P. 151-157. 184. Page, R. C. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of periodontal disease / R. C. Page // J. Periodontal Res. – 1991. – Vol. 26, № 3, Pt. 2. – P. 230-242. 185. Paquette, D. W. The periodontal infection-systemic disease link : a review of the truth or myth / D. W. Paquette // J. Int. Acad. Periodontol. – 2002. – Vol. 4, № 3. – P. 101-109. 186. Periodontal Disease; 2nd ed. / S. Schluger, R. Yuodelis, C. Page, R. H. Johnson. – Philadelphia: Lea and Farbiger, 1990. – 349 p. 187. Periodontal disease and cardiovascular disease / J. D. Beck, R. G. Garsia, G. Heiss, P. S. Vokonas, S. Offenbacher // J. Periodontol. – 1996. – Vol. 67, № 10, Suppl. – P. 1123–1137. 188. Periodontal infections and coronary heart disease : role of periodontal bacteria and importance of total pathogen burden in the Coronary Event and Periodontal Disease (CORODONT) study / A. Spahr; E. Klein, N. Khuseyinova, C. Boeckh, R. 147 Muche, M. Kunze, D. Rothenbacher, G. Pezeshki, A. Hoffmeister, W. Koenig // Arch. Intern. Med. – 2006. – Vol. 166, № 5. – P. 554-559. 189. Perlick, E. Antikoagulantien.III /Е. Perlick //Aufl.- Leipzig- 1965 190. Potential role of microorganisms isolated from periodontal lesions in the pathogenesis of inflammatory bowel disease / T. E. Van Dyke, V. R. Dowell, S. Offenbacher, W. Snyder, T. Hersch // Infect. Immun. – 1986. – Vol. 53, № 3. – P. 671677. 191. Preus, H. R. Periodontal Disease / H. R. Preus, L. Lavrell. – London : Quintessence, 2003. – 89 p. 192. Prevalence of Porphyromonas gingivalis in relation to periodontal status assessed by real-time PCR / M. Kawada, A. Yoshida, N. Suzuki, Y. Nakano, T. Saito, T. Oho, T. Koga // Oral Microbiol. Immunol. – 2004. – Vol. 19, № 5. – P. 289-292. 193. Pyrosequencing analysis of the oral microflora of healthy adults / B. J. F. Keijser, E. Zaura, S. M. Huse et al. // J Dent Res. — 2008. — Vol. 87. — P. 1016–1020. 194. Ramirez, J. A. Isolation of Chlamydia pneumoniae from the coronary artery of a patient with coronary atherosclerosis / J. A. Ramirez // Ann. Intern. Med. – 1996. – Vol. 125, № 12. – P. 979-982. 195. Reinhardt, B. Opinion article: cytomegalovirus is a risk factor in atherogenesis / B. Reinhardt, R. Minisini, T. Mertens // Herpes. – 2002. – Vol. 9, № 1. – P. 21-23. 196. Reynolds, H. Y. Modulating airway defenses against microbes / H. Y. Reynolds // Curr. Opin. Pulm. Med. – 2002. – Vol. 8, № 3. – P. 154-165. 197. Risk factors for atherosclerosis in cases with severe periodontitis / K. Buhlin, M. Hultin, O. Norderyd, L. Persson, A. G. Pockley, P. Rabe, B. Klinge, A. Gustafsson // J. Clin. Periodontol. – 2009. – Vol. 36 № 7. – P. 541-549. 198. Rovin, S. The influence of bacteria and irritation in the initiation of periodontal disease in germfree and conventional rats. / S. Rovin, E. R. Costich, H. A. Gordon // J Periodontal Res. — 1966. — Vol. 1. — P. 193–204. 148 199. Salyers, A. A. Bacterial Pathogenesis: A Molecular Approach, 2nd ed. / A. A. Salyers, D. P. Whitt. – Washington: ASM Press, 2001. – 560 p. 200. Schou, S. Non-human primates used in studies of peridonal disease pathogenesis: a review of the literature / S. Schou, P. Holmstrup, K. S. Kornman // J. Periodontol. – 1993. – Vol. 64, № 6. – P. 497-508. 201. Sikku, P. Serological evidence of an association of novel Chlamydia TWAR, with coronary heart disease and acute myocardial infarction / P. Sikku, K. Mattila, M. S. Nieminen // Lancet. – 1988. – Vol. 2, № 8618. – P. 983-986. 202. Systemic release of endotoxins induced by gentle mastication: association / S. O. Geerts, M. Nys, M. P. De, J. Charpentier, A. Albert, V. Legrand, E. H. Rompen // J. Periodontol. – 2002. – Vol. 73, № 1. – P. 73-78. 203. Teng, Y. T. The role of acquired immunity in periodontal disease progression / Y. T. Teng // Crit. Rev. Oral Biol. Med. – 2003. – Vol. 14, № 4. – P. 237252. 204. The use rodent models to investigate host-bacteria interactions related to periodontal diseases. /D.T. Graves, D. Fine, Y.T. Teng et al. //J. Clin Periodontol.2008.-ol.35.-P.89-105. 205. Tooth mobility and periodontal therapy / T. I. Fleszar, J. W. Knowles, E. C. Morrison et al. // Journal of Clinical Periodoniology. — 1980. — Vol. 7. — P. 495–505. 206. Treponema denticola and Porphyromonas gingivalis as prognostic markers following periodontal treatment / L. G. Simonson, P. J. Robinson, R. J. Pranger, M. E. Cohen, H. E. Morton // J. Periodontol. – 1992. – Vol. 63, № 4. – P. 270-273. 207. Tsirpanils, G. Chlamydia pneumonia and atherosclerosis: no way-out or long way? What about renal failure patients? / G. Tsirpanils // Kidney Blood Press. Res. – 2004. – Vol. 27, № 3. – P. 134-142. 208. Valtonen, V. V. Role of infections in atherosclerosis / V. V. Valtonen // Am. Heart J. – 1999. – Vol. 138, № 5, Pt. 2. – P. S431-S433. 149 209. Van Dyke, T. E. The role of host response in periodontal disease progression: Implications for future treatment strategies / T. E. Van Dyke, M. A. Lester, L. Shapira // J. Periodontol. – 1993. – Vol. 64, № 8, Suppl. – P. 792-806. 210. Vitkov, L. V. Bacterial internalization in periodontitis / L. V. Vitkov, W. D. Krautgartner, M. R. Hannig // Oral Microbiol. Immunol. – 2005. – Vol. 20, № 5. – P. 317-321. 211. Weinberg, M. A. Laboratory animal models in periodontology / M. A. Weinberg, M. Bral // J. Clin. Periodontol. – 1999. – Vol. 26, № 6. – P. 335-340. 212. Wilson, M. Bacterial Adhesion to Host Tissues / M. Wilson. – London: Cambridge University Press, 2002. – 344 p. 213. Yang, H. W. Occurrence of Porphyromonas gingivalis and Tannerella for sythensis in periodontally diseased and healthy subjects / H. W. Yang, Y. F. Huang, M. Y. Chou // J. Periodontol. – 2004. – Vol. 75, № 8. – P. 1077-1083. 214. Zambon, J. J. Serology of oral Actinobacillus actinomycetemcomitans and serotype distribution in human periodontal disease / J. J. Zambon, J. Slots, R. J. Genco // Infect. Immun. – 1983. – Vol. 41, № 1. – P. 19-27. 215. Zannad, F. ESC Working Group on CardioVascular Pharmacology and Drug Therapy. Risk stratification in cardiovascular disease primary prevention – scoring systems, novel markers, and imaging techniques/ F. Zannad, G. De Backer, I.Graham, et al //undam Clin Pharmacol. - 2012.-26(2)-Р.163-174. 216. Zella, J. B. Vitamin D and autoimmune diabetes / J. B. Zella, H. F. De Luca // J. Cell. Biochem. – 2003. – Vol. 88, № 2. – P. 216-222.
