Острый миелобластный лейкоз

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «9» июля 2015 года
Протокол № 6
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ У ВЗРОСЛЫХ
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1.Название протокола: Острый миелобластный лейкоз у взрослых
2. Код протокола:
3.Код(ы) МКБ-10:
С92.0 – острый миелобластный лейкоз
С92.1 – хронический миелолейкоз (фаза бластного криза)
4. Дата разработки протокола: 2015 год.
5. Сокращения, используемые в протоколе:
* – препараты, закупаемые в рамках разового ввоза
6-МП – 6-мекаптопурин
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
аллоТКМ – аллогенная трансплантация костного мозга
АЛТ – аланинаминотрансфераза
Анти-Ха – антитромботическая активность
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
г – грамм
ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза
ГСК – гемопоэтические стволовые клетки
Гр – грей
ЕД – единица действия
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
л – литр
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МЕ – международная единица
мг – миллиграмм
МНО – международное нормализованное отношение
МПО – миелопероксидаза
мл – милилтр
НЭ – нафтилэстераза
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОМЛ – острый миелобластный лейкоз
ПХТ – полихимиотерапия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПЭТ/КТ – позитронно-эммисионная томография/компьютерная томография
СЗП – свежезамороженная плазма
ТКМ – трансплантация костного мозга стволовых клеток
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЦФ – циклофосфамид
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
ЯМРТ – ядерно-магнитная резонансная томография
6-МП – 6-Меркаптопурин
Ara-C – цитарабин
ATRA – полностью транс-ретиноевая кислота
DNR – даунорубицин
Ida – идарубицин
CALGB – Cаncer and Leukemia Group B
EBMT – European Group for blood and Marrow Transplantation
ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group
FAB классификация – франко-американско-британская классификационная
система
FISH – флюоресцентная in situ гибридизация
HLA – система лейкоцитарных антигенов человека
Mito – митоксантрон
PICC – peripherally inserted central catheter
6. Категория пациентов: взрослые пациенты с острым миелобластным
лейкозом или миелобластным вариантом бластного криза хронического
миелолейкоза.
7. Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, онкологи,
гематологи.
Шкала уровней доказательности [1]
Уровень
доказательности
А
В
С
D
Характеристика исследований, которые легли в основу рекомендаций
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных
клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой
вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых, могут быть
распространены на соответствующую популяцию.
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований
случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований
случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с
невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут
быть распространены на соответствующую популяцию.
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое
исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки
(+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической
ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно
распространены на соответствующую популяцию.
Описание серии случаев или
Неконтролируемое исследование или
Мнение экспертов
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
8. Определение:
Острый миелобластный лейкоз (миелоидный) – гетерогенное опухолевое
заболевание системы крови, характеризующееся клональной экспансией
миелобластов в костном мозге, периферической крови и других тканях и
органах. [2]
9.Клиническая классификация:
Классификация Всемирной организации здравоохранения [цит. по 2]
Острый миелоидный лейкоз со стабильно выявляемыми транслокациями
ОМЛ с транслокациейt(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1;
ОМЛ с транслокацией inv(16)(p13.1q22) ort(16;16)(p13.1;q22); CBFBMYH11;
ОМЛ с транслокацией t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL, а также
ОМЛ с транслокацией t(6;11)(q27;q23); MLLT4-MLL;
ОМЛ с транслокацией t(11;19)(q23;p13.3); MLL-MLLT1;
ОМЛ с транслокацией t(11;19)(q23;p13.1); MLL-ELL;
ОМЛ с транслокацией t(10;11)(p12;q23); MLLT10-MLL;
ОМЛ с транслокацией t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214 ;
ОМЛ с транслокацией inv(3)(q21q26.2) ort(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1;
ОМЛ (мегакариобластный) с транслокацией t(1;22)(p13;q13); RBM15MKL1;
Временно включены:
ОМЛ с мутацией NPM1;
ОМЛ с мутацией CEBPA.
Острый миелоидный лейкоз после предшествующей химиотерапии;
(алкилирующие препараты, ингибиторы топоизомеразы II, ионизирующая
радиация);
Острый миелоидный лейкоз, не соответствующие вышеперечисленным
критериям:
ОМЛ с минимальной дифференцировкой;
ОМЛ с признаками дифференцировки;
Острый миеломоноцитарный лейкоз;
Острый монобластный или моноцитарный лейкоз;
Острый эритроидный лейкоз;
Острый мегакариобластный лейкоз;
Острый базофильный лейкоз;
Острый панмиелоз с миелофиброзом;
Миелоидная саркома;
Миелоидные опухоли, ассоциированные с синдромом Дауна;
Острый лейкоз с неопределенной линейностью;
Острый недифференцированный лейкоз;
Острый лейкоз со смешанным фенотипом и t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1;
Острый лейкоз со смешанным фенотипом и t(v;11q23); MLL перестройкой;
Острый лейкоз со смешанным фенотипом, B/myeloid;
Острый лейкоз со смешанным фенотипом, T/myeloid.
FAB (French-American-British) классификация [2, 3]
Вариант М0: недифференцируемый острый миелоидный лейкоз. Характерные
морфологические особенности бластных клеток отсутствуют отсутствуют.
Вариант М1: острый миелобластный лейкоз без признаков созревания клеток.
Некоторые бластные клетки содержат азурофильные гранулы, палочки Ауэра
или и то, и другое.
Вариант М2: острый миелобластный лейкоз с признаками созревания. Многие
бластные клетки содержат азурофильные гранулы и палочки Ауэра. Вариант
M2Baso (острый миелобластный лейкоз с базофилией): бластные клетки с
базофильными гранулами.
Вариант М3: острый промиелоцитарный лейкоз. Гипергранулированные
промиелоциты с множественными палочками Ауэра. Вариант M3v: грануляция
выражена слабо.
Вариант М4: острый миеломоиобластный лейкоз. Бластные клетки несут
признаки, характерные для клеток моноцитарного и гранулоцитарного рядов.
Вариант М4Ео: (острый миеломонобластный лейкоз с эозинофилией):
повышенное содержание в костном мозге клеток эозинофильного ряда.
Вариант М5: острый монобластный лейкоз. Вариант М5а: бластные клетки без
признаков созревания. Вариант М5b: бластные клетки с признаками созревания.
Вариант М6: острый эритромиелоз (острый эритробластный лейкоз, болезнь Ди
Гульельмо). Эритробласты составляют более 50% всех ядро-содержащих клеток
костного мозга, миелобласты — более 30% клеток неэритроидных ростков.
Вариант М7: острый мегакариобластный лейкоз. Мегакариобласты составляют
более 30% всех ядросодержащих клеток костного мозга.
Фенотипическая характеристика FAB подтипов ОМЛ [2-4]
Подтип Наиболее распространенный фенотип
ОМЛ
MPO+, HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD34+,
М0
CD117+,CD7-/+, TdT-/+
М1
М2
М3
М4
М5
М6
М7
Особенности
MPO+, HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD34+
(слабее, чем при М0), CD117+,CD7-/+, TdT-/+, CD15/+
MPO+, HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD117+, CD34+,
TdT-/+,
CD15+, CD65+/-, CD11b+/MPO+, HLA-DR-, CD13+, CD33+, CD34-/+, CD117-/+,
CD15+,
CD2-/+
MPO+, HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD117-/+, CD15+,
CD14-/+,
СD34-/+, CD38+, CD4-/+, CD11b+/-,CD64+
MPO+, HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD117-/+, CD15+,
CD14-/+,
CD36+, CD11b+/-, CD11c, CD4-/+
MPO+, HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD117-/+, СD34-/+,
CD38+,
CD71+, CD235+ (гликофорин А)
MPO+, HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD117-/+, СD34-/+,
CD38+,
CD61+, HLA-DR+/-, CD41+, CD42b+
Бласты – 90%, бластная
популяция с низким значением
SS и FS, возможна экспрессия
лимфоидных маркеров:
CD2, CD4, CD7, CD10
Бласты – 90%
Бласты – 90%, возможна слабая
экспрессия CD19
Для бластов характерны высокие
значения бокового
светорассеяния (кроме формы
CD2+HLA-DR-)
Экспрессия CD2 коррелирует с
вариантом M4E0
Крупные бласты, возможна
экспрессия CD56
Не редко встречается экспрессия
CD7
Прилипание тромбоцитов к
бластам может исказить
результаты исследования
Цитохимическая характеристика FAB подтипов ОМЛ
Вариант ОМЛ
Миелопироксидаза
Судан чёрный
М0
М1
Отрицательная
Положительная в ≥3%
случаев
Положительная
Положительная
Положительная
Отрицательная
Отрицательная
Отрицательная
Отрицательная
Положительная
Неспецифическая
Эстераза
Отрицательная
Отрицательная
Положительная
Положительная
Положительная
Отрицательная
Отрицательная
Отрицательная
Отрицательная
Отрицательная
Положительная
Положительная
Отрицательная
Отрицательная
М2
М3
М4
М5
М6
М7
10. Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
•
впервые выявленный острый миелобластный лейкоз.
Показания для плановой госпитализации:
•
проведение курсов химиотерапии.
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые
на амбулаторном уровне:
• общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
• миелограмма.
11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне:
• цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-НЭ,
судан черный);
• иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной
цитофлуориметрии;
• стандартное цитогенетическое исследование;
• исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма;
• группа крови и резус фактор;
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЛДГ, Среактивный белок, щелочная фосфотаза);
• ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
• ИФА на маркеры ВИЧ;
• ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;
• ЭКГ;
• УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа,
желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин - малого таза;
• рентгенография органов грудной клетки.
11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести
при направлении на плановую госпитализацию:
•
общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
•
миелограмма;
•
группа крови и резус фактор;
•
биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЛДГ, Среактивный белок);
•
УЗИ органов брюшной полости, селезенки, лимфатических узлов;
•
УЗИ органов малого таза – для женщин.
11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые
на стационарном уровне:
•
общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
•
миелограмма;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-НЭ,
судан черный);
иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной
цитофлуориметрии;
стандартное цитогенетическое исследование;
исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
HLA – типирование;
общий анализ мочи;
группа крови и резус фактор;
коагулограмма;
определение антитромбина III в плазмекрови;
количественное определение уровня D-димеров в плазме крови;
биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛТ, АСТ, билирубин,
щелочная фосфатаза, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота,
электролиты, ЛДГ, глюкоза, С-реактивный белок, иммуноглобулин G, A, M);
проба Реберга;
ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
ИФА на маркеры на ВИЧ;
рентгенография органов грудной клетки.
11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне:
•
pro-BNP (предсердный натрийуретический пептид) в сыворотке крови;
•
бактериологическое исследование биологического материала;
•
цитологическое исследование биологического материала;
•
иммунограмма;
•
гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, гребень подвздошной
кости);
•
исследование спинномозговой жидкости;
•
ПЦР на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус
простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster);
•
эхокардиография;
•
УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа,
желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), лимфатических узлов, у
женщин – малого таза;
•
рентгенография придаточных пазух носа;
•
рентгенография костей и суставов;
•
КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
•
ЯМРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
•
ФГДС;
•
УЗДГ сосудов;
•
бронхоскопия;
•
колоноскопия;
•
суточное мониторирования АД;
•
суточное мониторирование ЭКГ;
•
спирография.
11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой
медицинской помощи:
•
сбор жалоб и анамнеза заболевания;
•
физикальное обследование (определение ЧД, ЧСС, оценка кожных покровов,
определение размеров печени, селезенки, периферических лимфатических
узлов).
12. Диагностические критерии:
Основным критерием ОМЛ является наличие ≥20% бластов в костном
мозге, определяемых по иммунологическим и цитохимическим характеристикам
как миелобласты. При наличии t(8;21), inv(16), t(16;16) и в случае острого
эритробластного лейкоза диагноз может быть установлен при меньшем
количестве бластов.[2]
Хронический миелолейкоз в фазе бластного криза, миелоидный вариант по
клиническим и лабраторным признакам не отличим от ОМЛ, но диагностируется
при более высоком (≥30) количестве бластов в костном мозге или
периферической кровиили наличии экстрамедуллярных миелоидных сарком. [6]
12.1 Жалобы на:
Клинические проявления при ОМЛ обычно связаны с изменениями в ОАК
– цитопенией:
Нейтропения – бактериальные инфекции, проявляющиеся как правило
лихорадкой;
Анемия – слабость, утомляемость. Общая слабость присутствует у
большинства пациентов и может наблюдаться за несколько месяцев до
установления диагноза;
Тромбоцитопения – геморрагический синдром в виде петехий,
кровоточивости
десен,
рецидивирующих
носовых
кровотечений,
гиперполименорреи.
В некоторых случаях могут наблюдаться оссалгии, В-симптомы (лихорадка,
снижение массы тела, выраженная потливость).
Анамнез:
В ряде случаев у пациентов в течение нескольких месяцев до обращения
может наблюдаться немотивированная слабость.
При остром миеломонобластном лейкозе и остром миелобластном лейкозе
характерна гиперплазия десен и пациенты могут превоначально обращаться к
стоматологу.
12.2 Физикальное обследование:
При физическом обследовании у части пациентов (в основном с острым
миеломонобластным лейкозом,острым монобластным лейкозом, бластным
кризом хронического миелолейкоза) выявляются признаки пролиферативного
синдрома – спленомегалия, увеличение лимфатических узлов, кожные
лейкемиды. Лейкемиды выявляются в 13% случаев и имеют вид узлов
cизмененным цветом кожи над ними. [7]
В остальном проявления малоспецифичены и включают симптомы,
связаные с анемией и тромбоцитопенией.
12.3. Лабораторные исследования:
ОАК: как правило, выявляется нормохромная, нормоцитарная анемия различной
степени тяжести. Количество ретикулоцитов в пределах нормы или снижено.
Примерно у 75% пациентов имеется тромбоцитопения. [8] Средний уровень
лейкоцитов на этапе установления диагноза около 15х109/л. 20% пациентов
имеют лейкоцитоз более 100х109/л. [8] У 25-40% пациентов уровень лейкоцитов
не превышает 5х109/л. [8] В 95% случаев при цитологическом исследовании
периферической крови выявляют циркулирующие бласты. [8]
ОАМ: при выраженом геморрагическом синдроме может наблюдаться
гематурия
Исследование костного мозга. Костный мозг является основным материалом
для верификации диагноза. Миелоидная направленность бластов подветждается
на основании следующих признаков:
•
палочки Ауэра по данным световой микроскопии;
•
по данным цитохимического исследования позитивная реакция на Судан
черный В, миелопероксидазу, хлорацетатэстеразу или неспецифическую
эстеразу; [8, 9]
•
по данным проточной цитометрии идентифицируется эксрессия
миелоидных антигенов на бластных клетках. В 20% случаев ОМЛ имеется
коэкспрессия лимфоидных маркеров (например, CD7, CD19, CD2). «Истинный»
лейкоз со смешанным фенотипом (бифенотипический, билинейный) встречается
редко (в 2-5% случаев) и диагностируется на основе оценки балов по шкале
Европейской группы по иммунологической характеристике лейкемий (EGIL).
[10]
Персмотренная шкала EGIL для бифенотипических острых лейкозов.
Баллы В-линейные
Т-линейные
Миелоидная линия
СD79a
CD3 (cyt/m)
Anti-MPO
2
cytIgM
Anti-TCR α/β
Anti-Lysocyme
cytCD22
Anti-TCR γ/δ
CD19
CD2
CD13
1
CD10
CD5
CD33
CD20
CD8
CDw65
CD10
CD117
TdT
TdT
CD14
0,5
CD24
CD7
CD15
CD1a
CD64
Для установления диагноза бифенотипического лейкоза необходимо не менее
2 баллов по двум линиям
•
стандартное цитогенетическое исследование и исследование методом FISH
позволяет выявить маркеры благоприятного прогноза (t(8;21)/RUNX1/AML1;
inv(16)/CBFB/MYH11)
и
прогностически
неблагоприятные
маркеры
(моносомальный кариотип, t(9;11)/MLL, комплексные хромосомные абберации и
др.) в связи с чем, должно проводиться всем пациентам до начала химиотерапии.
Около 50% пациентов имеют те или иные цитогенетические аномалии. [3, 11]
•
молекулярно-генетическое исследование выявляет генетические аномалии,
такие как FLT3, NMP1, KIT, CEBPA, MLL имеющие прогностическое значение и
позволяющие проводить мониторинг минимальной остаточной болезни. [2-4, 20]
12.4 Инструментальные исследования: Проводятся для исключения
синдромосходных заболеваний и диагностики осложнений.
•
УЗИ органов брюшной полости – выявление увеличения размеров
печени, селезенки;
•
КТ грудного сегмента – выявление инфильтративных изменений
легочной ткани;
•
ЭКГ – выявление нарушения проводимости импульсов в сердечной
мышце;
•
ЭхоКГ – оценка функционального состояния сердечной мыщцы;
•
ФГДС – оценка состояния слизистой оболочки пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки, обнаружение источника кровотечения;
•
бронхоскопия – оценка состояния слизистой оболочки трахеи, бронхов,
обнаружение источника кровотечения.
12.5. Показания для консультации специалистов:
•
врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению – установка
центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC);
•
гепатолог – для диагностики и лечения вирусного гепатита;
•
гинеколог – беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при
назначении комбинированных оральных контрацептивов;
•
дерматовенеролог – диагностика кожновенерологических заболеваний;
•
инфекционист – подозрение на вирусные инфекции;
•
кардиолог – для коррекции стойкой АГ, хронической сердечной
недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности;
•
невропатолог – для определения диагностики и лечения острого
нарушения мозгового кровообращения;
•
нейрохирург – определение показаний для нейрохирургических
вмешательств;
•
нефролог (эфферентолог) – определение показаний к терапии почечной
недостаточности;
•
онколог – диагностика солидных опухолей;
оториноларинголог – для диагностики и лечения воспалительных
заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
•
офтальмолог – нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и
придатков;
•
психиатр – лечение психических расстройств;
•
психолог – для диагностики и коррекции психологических расстройств
(депрессия, анорексия и т.п.); проктолог – анальная трещина, парапроктит;
•
торакальный хирург – для определения показаний и проведения
плевральной пункции и биопсия легкого;
•
реаниматолог – лечение тяжелого сепсиса, септического шока, синдрома
острого легочного повреждения при синдроме дифференцировки и
терминальных состояний, установка центральных венозных катетеров;
•
ревматолог – подозрение на диффузное заболевание соединительной
ткани;
•
трансфузиолог – для подбора трансфузионных сред при положительном
непрямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой
массивной кровопотере;
•
уролог – инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной
системы;
•
фтизиатр – диагностика туберкулеза;
•
хирург – определение показаний для хирургических вмешательств;
•
челюстно-лицевой хирург - инфекционно-воспалительные заболевания
зубо-челюстной системы.
•
12.6. Дифференциальный диагноз.
Ведущим критерием диагностики ОМЛ является повышение количества
бластов более 20% и данные цитохимического исследования, проточной
цитометрии, которые позволяют определить принадлженость бластов к
миелоидной линии. [8]
Заболеваний, при которых имеется повышение количества миелобластов в
костном мозге не много – миелодиспластический синдром с избытком бластов,
хронический миелолейкоз и другие хронические миелопролиферативные
заболевания. [6, 8]
Количество бластов при миелодиспластическом синдроме не превышает
20%. При хроническом миелолейкозе в фазе акселерации/бластного криза и
других миелопролиферативных заболеваниях
важное значение для
дифференциальной диагностики с ОМЛ имеет цитогенетическое/молекулярно
генетическое исследования (в 100% случаев выявляется t(9;22) и/или химерный
ген BCR/ABL), анамнестические данные и наличие спленомегалии. [6, 8]
13. Цели лечения:
Достижение и удержание ремиссии.
14. Тактика лечения:
14.1 Немедикаментозное лечение:
Режим:
Общеохранительный.
Диета:
Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную
диету. В настоящее время данных, которые подтверждают эффективность так
называемой «нейтропенической диеты» нет (уровень доказательности В). [1217].
14.2 Медикаментозное лечение:
Основными этапами химиотерапии при ОМЛ являются индукция ремиссии,
консолидация ремиссии, при определенных условиях в качестве
послеремиссионной терапии проводится трансплантация гемопоэтических
стволовых клеток.
Индукция ремиссии.
Стандартным режимом индукции ремиссии у пациентов в возрасте 18-60
лет является схема 7+3: антрациклины (даунорубицин не менее 60 мг/ или
идарубицин 10-12 мг/м2 или митоксантрон 10-12 мг/м2 в течение 3-х дней) и
цитарабин в течение 7 дней в дозе 100-200 мг/м2 в виде продленной
внутривенной инфузии. Данный режим позволяет добиваться ремиссий у 60-80%
молодых взрослых и 40-60% пожилых. (Уровень доказательности B) [18]
У пациентов моложе 50 лет повышение дозы даунорубицина привело к
увеличению частоты ремиссий (59% vs 74%) и медианы общей выживаемости
(19 месяцев vs 34 месяца) без увеличения токсичности и летальности [19]. В
группе с неблагоприятными цитогенетическими аномалиями различия в общей
выживаемости были статистически незначимы. У пациентов старше 50 лет
существенного увеличения частоты ремиссий и выживаемости не наблюдалось.
У пациентов в возрасте 60-65 лет повышение дозы даунорубицина до 90 мг/м2
сопровождалось повышением вероятности достижения ремиссии после первого
курса, но не повлияло на общую выживаемость. [20]
В исследовании AML-10 было проведено сравнение эффективности
различных антрациклинов в индукции и консолидации и сделан вывод о
большей безрецидивной выживаемости при терапии идарубицином и
митоксантроном, однако в исследовании использовался даунорубицин в дозе 50
мг/м2 [20]. Кроме того, в исследовании не получено различий в частоте
достижения ремиссии ни в одной группе.
Антрациклины и антрациклиноиды играют важную роль в терапии ОМЛ, их
оптимальные дозы еще нуждаются в уточнении, но эти препараты являются
достаточно токсичными. В протоколе Гематологического научного центра
(г.Москва) ОМЛ-01.10 была использована высокая суммарная доза
антрациклиновых
антибиотиков
(720
мг/м2),
что
сопровождалось
продолжительными периодами миелосупрессии и требовало увеличения
межкурсовых интервалов и модификации протокола у 28% пациентов [22].
Известно, что в отдаленном периоде повышение суммарной дозы доксорубицина
с 450 до 600 мг/м2 приводит к увеличению частоты сердечной недостаточности с
3,3% до 8,7%. [23]
Никакие другие изменения схемы (увеличение дозы цитарабина, добавление
этопозида, флударабина и др.) не привели к повышению её эффективности [24].
Как американские, так и европейские исследовательские группы применяют
для индукции ремиссии у пожилых пациентов схему 7+3, причем в некоторых
трайлах с эскалацией дозы даунорубицина до 90 мг/м2 у пациентов в возрасте до
65 лет [25, 26]. Альтернативными режимами, особенно при плохом
соматическом статусе являются малые дозы цитозара и гипометилирующие
агенты. При использовании Ara-C в дозе 10 мг/м2 2 раза в сутки подкожно в
течение 10 дней 1 раз в месяц ремиссия достигается в 18% случаев и однолетняя
выживаемость составляет 25%. [27] (Уровень доказательности C)
У пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) и пациентов с ОМЛ в
исходе миелодиспластического синдрома индукционная терапия может
проводится
гипометилирующими
препаратами
–
децитабином
или
азацитидином*.
Децитабин в дозе 20 мг/м2/сут в виде одночасовой инфузии в течение 5
последовательных дней каждые 4 недели оказывает сопоставимый с малыми
дозами цитозара эффект на общую выживаемость. [28] (Уровень
доказательности B)
Азацитидин. Рандомизированное исследование применения азацитидина в
дозе 75 мг/м2/сут у пациентов старше 45 лет, с относительно небольшим
процентом бластов (20-30%), показало увеличение медианы выживаемости с 16
до 24 месяцев и частоты достижения полной ремиссии – с 16 до 18% (Уровень
доказательности В) [30].
Консолидация ремиссии.
В настоящее время используется две основные стратегии постремиссионной
терапии – химиотерапия и сочетание химиотерапии с трансплантацией
гемопоэтических стволовых клеток, причем преимущество имеет аллогенная
трансплантация.
Крупное исследование CALGB продемонстрировало преимущество 4
курсов HiDAC (3 г/м2 каждые 12 часов в 1, 3, 5 дни) в сравнении с
промежуточными (400 мг/м2 1-5 дни в виде продленной инфузии) и стандартных
(100 мг/м2 в/в 1-5 дни) у пациентов с аномалиями CBF гена и, в меньшей
степени, у пациентов с нормальным кариотипом. [22] 5-летняя безрецидивная
выживаемость в группе пациентов, имеющих аномалии CBF (inv(16); t(8;21) при
проведении высокодозной консолидации составила 78% в сравнении с 16% при
стандартном лечении. При нормальном кариотипе различия соответственно 40%
и 20%. Этой же группой было продемонстрировано преимущество 3-х курсов
HiDAC в сравнении с одним курсом у пациентов с аномалиями CBF (от англ.
Corebindingfactor). В этой группе пациентов никакие другие вмешательства в
виде пролонгирования интенсивной консолидации с 3х до 8ми курсов,
добавление других химиотерапевтических агентов и проведение аутологичной
или аллогенной трансплантации ГСК не превосходят монотерапию высокими
дозами цитозара [23-26]. Однако, группа CBF неоднородна и при наличии
других генетических аномалий, например, мутаций с-kit или EVI1 имеется риск
рецидива.
У пациентов без аномалий CBF при наличии совместимого донора
оптимальным методом постремиссионной терапии является аллогенная
трансплантация ГСК [38], которая обычно выполняется после первого курса
консолидации. При отсутствии донора пациентам проводится химиотерапия,
направленная на консолидацию ремиссии. В настоящее время нет единого
мнения о том какой режим и какое количество курсов является оптимальным для
консолидации у пациентов моложе 45 лет.
Исследование AML 8B доказало, что у пациентов в возрасте 46-60 лет
высокодозная консолидация не привела к увеличению 4-х летней выживаемости,
составившей 32% в интенсивной группе и 34% в стандартной (р=0,29). [29] В
интенсивной группе частота рецидивов была меньше, в сравнении со
стандартной (75% vs 55%), но выше летальность, связанная с лечением (22% vs
3%). Именно поэтому снижение частоты рецидивов не привело к увеличению
общей выживаемости в группе, где проводилась интенсивная консолидация.
У пациентов молодого возраста, особенно с нормальным кариотипом и без
неблагоприятных
молекулярно-генетических
маркеров,
высокодозная
консолидация, особенно с применением высоких доз цитозара применяется
большинством кооперативных групп, но её результаты остаются
неудовлетворительными и высокий риск рецидивов сохраняется. [28]
Результаты протоколов, которые не используют высокие дозы цитарабина,
достаточно сопоставимы с исследованиями, где они применяется. По данным
японского исследования после четырех курсов стандартной консолидации без
поддерживающей терапии 5-летняя общая выживаемость составила 52,4%. [29]
В немецком исследовании, где применялась высокодозная консолидация, 5летняя общая выживаемость составила 44,3% [32]. На результаты исследований
влияют не столько дозы и препараты, используемые в консолидации, количество
курсов, сколько трансплантационная активность.
В исследовании Финской группы показано, что 5-летняя общая и
безрецидивная выживаемость после проведения двух или шести курсов
интенсивной консолидации была сопоставима [32].
Таким образом, у пациентов из группы высокого и промежуточного риска
при отсутствии возможности аллогенной трансплантации ГСК выполняется
консолидация не менее, чем двумя курсами. В большинстве случаев, за
исключением пациентов молодого возраста с нормальным кариотипом и без
дополнительных
молекулярных
маркеров
плохого
прогноза
могут
использоваться режимы со стандартными дозами.
Аутологичная трансплантация ГСК может использоваться как элемент
консолидации у пациентов из группы промежуточного цитогенетического риска
при отсутствии совместимого донора или как «мост к аллогенной
трансплантации». [33] При низкой химиочувствительности опухоли (отсутствие
ремиссии после завершения индукции) и наличии неблагоприятных
цитогенетических аномалий результаты аутологичной трансплантации ГКС не
отличаются от стандартной химиотерапии [34].
Интересные данные получены в исследовании AML96. Выживаемость у
пациентов из группы промежуточного риска (post-remission treatment score
groups) после аутологичной трансплантации составила 62% и значимо
превышала не только группу химиотерапии (41%), но и группу пациентов с
аллогенной трансплантацией ГСК (44%) [35].
У пожилых пациентов по данным рандомизированного исследования Cancer and
Leukemia Group B повышение дозы цитозара не улучшает ответ и повышает
частоту побочных эффектов, в особенности нейротоксических. В настоящее
время отсутствует конценсус по вопросу постремиссионной терапии у пожилых
пациентов. Вопрос решается в основном индивидуально в зависимости от
общего состояния и коморбидного статуса и выбор может варьировать от
аллогенной транспланатации ГСК с кондиционированием пониженной
интенсивности до проведения паллиативной терапии или адекватного ухода без
специфического лечения.
Поддерживающая терапия.
В отличие от острого лимфобластного и острого промиелоцитарного
лейкозов, роль поддерживающей терапии при ОМЛ остается спорной. Во многих
центрах у молодых взрослых поддерживающая терапия не используется.
Поддерживающая терапия может увеличить выживаемость, свободную от
болезни, но не оказывает влияния на общую выживаемость [36, 37]. При этом
эффективность поддерживающей терапии имеет большее значение при
отсутствии или минимальной интенсивности консолидации. В случае
применения высокодозной консолидации поддерживающая терапия не приводит
к статистически значимому увеличению безрецидивной выживаемости.
Терапевтическая тактика в ходе проведения индукционного лечения.
Выбор курса индукции ремиссии для всех пациентов определяется согласно
возрасту:
• 18-45 лет;
• 46-55 лет;
• >55 лет.
Всем пациентам первой возрастной группы (18-45 лет) проводится курс
индукции ремиссии по схеме: 7+3 (DNR 60 мг/м2). Если после первой индукции
на 14 или 21 день констатирована ремиссия, то пациент переводиться на этап
консолидации-I. Если ремиссии нет, то пациент ведется по программе «двойной
индукции».
Пациентам второй возрастной группы (46-55лет) рекомендовано
проводить 2 курса по схеме: 7+3 (DNR 45 мг/м2). Если после первой индукции на
14 или 21 день констатирована ремиссия, то пациент переводиться на этап
консолидации-I. Если ремиссии нет, то пациент также ведется по программе
«двойной индукции».
Пациентам >55 лет рекомендуется проведение 2 курсов индукции
ремиссии малыми дозами Цитарабин (AraC) – в течение 14-28 дней.
Исключение: пациентам в возрасте 55-60 лет – при удовлетворительном
соматическом статусе и отсутствиитяжелой сопутствующей патологии возможно
проведение курса ПХТ по схеме: 7+3 (DNR 45 мг/м2).
Всем
пациентам
до
начала
ПХТ
необходимо
проведение
иммунофенотипирования,
стандартного цитогенетического исследования
костного мозга и молекулярно-цитогенетического исследования методом FISH.
Расчет доз цитостатических препаратов - цитозин-арабинозида Цитарабин,
даунорубицина - проводится в соответствии с площадью поверхности тела
больного. Дозы цитостатических препаратов пересчитываются после каждого
курса индукции и консолидации, так как многие больные худеют во время
лечения. Снижение доз препаратов во время курса недопустимо ни в одном
случае, за исключением ниже оговоренных ситуаций.
Рис. 1. Алгоритм терапии ОМЛ.
У пациентов старше 60 лет с плохим соматическим статусом (ECOG≥3) возможно проведение терапии гипометилирующим
агентами (Децитабин, Азацитидин). Ответ (достижение ремиссии) оценивается после четырех курсов.
Снижение доз препаратов производят:
• при почечной недостаточности;
• при печеночной недостаточности.
Коррекция дозы препаратов при почечной недостаточности
Даунорубицин
Если креатинин >262,2 мкмоль/л, доза снижается на 50%
(Daunomycin)
Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности
Цитарабин (Ara-C)
Если билирубин 26,65 мкмоль/л-51,3 мкмоль/л, доза снижается на 25%;
Если билирубин >51,3 мкмоль/л, доза снижается на 50%
Даунорубицин
Если билирубин 26,65 мкмоль/л-51,3 мкмоль/л, доза снижается на 25%;
(Daunomycin)
Если билирубин 51,01 мкмоль/л-85,5 мкмоль/л, доза снижается на 50%;
Если билирубин >85,5 мкмоль/л, продолжать не рекомендуется
После завершения первого курса химиотерапии необходимо выполнение
программы сопроводительной терапии.
Первая контрольная пункция костного мозга выполняется на 14 или 21
день после окончания первого индукционного курса (но не позже 21 дня).
Ремиссия констатируется при наличии в пунктате костного мозга 5% и
менее бластных клеток (при подсчете не менее чем на 200 клеток) при
количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,5 х109/л, при
количестве тромбоцитов более или равном 100х109/л, при отсутствии
экстрамедуллярных очагов лейкемического роста.
Больным, у которых достигнута полная ремиссия после 7+3, проводят
второй курс консолидации 7+3.
Если у больных в контрольном пунктате костного мозга, выполненного на
14 или 21 день после курса 7+3 – ремиссия не достигнута (более 5% бластных
клеток), то второй курс индукции рекомендуется начинать сразу по стратегии
«двойной индукции», независимо от показателей перефирической крови и не
ожидая полного их восстановления. Исключение: начало курса откладывается
при некупирующихся инфекционных осложнениях (пневмонии, инвазивного
аспергиллеза, диссеминированного кандидоза, сепсиса и т.д.), вопрос
о
пролонгировании перерыва после первой индукции решается индивидуально. В
остальных случаях второй индукционный курс продолжается по схеме 7+3
(максимальная продолжительность перерыва между курсами 28-35 дней).
Если стратегия
«двойная индукция» не применяется, то пункция
повторяется через 7 дней и если в первом пунктате препарат малоклеточный, то
цитологическое исследование повторяется еще через 7 дней (на 28 день
перерыва).
У некоторых больных период глубокой цитопении (менее 1-1,5х109/л
лейкоцитов) после индукционного курса может быть длительным (более 4
недель). Контрольная пункция костного мозга все равно проводится не позже,
чем на 21 день после курса независимо от показателей периферической крови.
Если в этом пунктате, произведенном в период сохраняющейся
цитопениина 21 день перерыва, определяется менее 5% бластных клеток, то
можно отложить начало следующего курса до 28-35 дня и обязательно
выполнить повторную пункцию. Максимальный срок удлинения курсового
интервала после 7+3 в отсутствии бластоза составляет 35 дней. Обязательно
выполняется вторая контрольная пункция уже восстановления показателей.
Если цитопения после первого индукционного курса очень глубокая –
число лейкоцитов 1,0х109/л и менее сохраняется к 35 дню после курса, - то
рекомендуется выполнить повторную пункцию костного мозга с подсчетом
миелограммы, оценить вероятность инфицирования вирусами (периферическая
кровь и костный мозг на маркеры вирусов гепатитов, группы герпеса),
выполнить трепанобиопсию (при возможности, следует выполнить и
иммуногистохимическое исследование антигенов вирусов семейства герпеса и
вирусов гепатитов в трепанобиоптате).
Если
в
трепанобиоптате
на
фоне
глубокой
цитопении
продолжительностью более 35 дней выявляется нормоклеточный или
гиперклеточный костный мозг независимо от процента бластных клеток в
пунктате, то больным может быть начат второй курс индукции.
До начала второго курса индукции производят перерасчет доз
цитостатических препаратов, поскольку высока вероятность того, что после
первого курса вес больного уменьшился, и общая поверхность тела изменилась.
Этот курс требует такого же выполнения алгоритмов сопроводительной
терапии, что и первый индукционный (антиэметическая терапия, заместительная
терапия компонентами крови, антибиотическая терапия при развитии
инфекционных осложнений).
Если у больного после второго курса индукции на 14 или 21 день в
контрольном пунктате костного мозга определяется более 5% бластных клеток
то констатируется резистентная форма острого лейкоза, и больной переводиться
на протоколы лечения рефрактерных ОМЛ:
18-45 лет:
• При наличие донора проведение курса FLAG;
• При отсутствии донора проведение курса HAI.
46-55 лет:
• Проведениекурсапосхеме: 7+3 Ida.
> 55 лет:
• При ECOG<3 баллов, пациенту проводиться 5+2 Ida;
• При ECOG>3 баллов, пациенту проводиться терапия «малыми доза
цитозара» или 6-МП (также возможно применение исследовательских
протоколов лечения).
При установлении диагноза ОМЛ всем пациентов и сибсам обязательно
провести HLA-типирование (среднее разрешение).
Терапевтическая тактика в ходе проведения консолидирующего лечения.
Программы консолидации ремиссии определяются исходя не только из
возраста пациентов (как в индукционном курсе), но также имеет немаловажное
значение группа риска пациента:
18-45 лет:
Группа высокого риска: 1-2 курса по схеме 7+3 Mito
Группа низкого риска: 3 курса по схеме НА (доза Ara-С 2-3 г/м2).
46-55 лет:
Группа высокого риска: 1-2 курса по схеме 7+3 (DNR 45 мг/м2).
Группа низкого риска: 3 курса НА (доза Ara-С 2 г/м2).
>55 лет:
При ECOG> 3 баллов и при наличии тяжелой сопутствующей патологии
проводят 2 курса «малые дозы» Цитарабин – Ara-C, в течение 14-28 дней.
При ECOG< 3 баллов и при отсутствии тяжелых сопутствующих патологий,
рекомендовано проведение 2х курсов консолидации ремиссии по схеме 5+2.
Обычный срок начала первого курса консолидации - 21-28 день (3-4
недели) перерыва после второго курса индукции, максимальный - 35 день (5
недель). Максимальный срок определяется лишь наличием тяжелых
инфекционных осложнений, не купированных в течение послекурсового
периода.
Если в пунктате костного мозга у больных с продолжительным
цитопеническим синдромом (число лейкоцитов 1,0х109/л и менее в течение 35
дней после курса и более) определяется увеличенное содержание бластных
клеток, а в трепанобиоптате выявляется значительная гипоплазия костного мозга
(жир более 80%) рекомендуется проведение терапии малыми дозами цитарабина.
Если в трепанобиоптате определяется значительная аплазия при отсутствии
увеличенного процента бластных клеток в пунктате, то рекомендуется еще на
неделю (+42 день после курса) отложить начало курса консолидации.
Всем больным независимо от возраста целесообразно исследовать
функциональное состояние сердечной мышцы (перед курсами консолидации и
ТКМ обязательно). При обнаружении значительного снижения сократительной
способности миокарда (фракция выброса менее 40%) или повышения
концентрации предсердного натрий уретического пептида более 100 нг/мл
целесообразна консультация кардиолога и выбор курсов без антрациклинов.
Дозы цитостатических препаратов в курсах консолидации назначают
соответственно площади поверхности тела больного, определенной перед
каждым курсом.
Инфузия цитарабина в высоких дозах должна осуществляться в течение 3
часов. При избыточно коротком введении (до 1 часа) и очень длительном
(круглосуточно) возможно развитие легочного дистресс-синдрома, связанного
цитарабиновой эндотелиопатией.Премедикация перед введением цитарабина в
высоких дозах проводиться дексаметазоном 4-8 мг в/в или метилпреднизолоном
в перерасчете на дексаметазон. За 12 часов до начала курса НА пациенту
назначаются глазные капли с кортикостеридами и проводится все 5 дней курса +
первый день перерыва. Сопроводительная терапия осуществляется по тем же
принципам, как и в период индукционного лечения.
Контрольную пункцию костного мозга после каждого курса консолидации
производят:
1. После «высоких доз Цитарабина» – на 28 день;
2. После других программ ПХТ – на 21 день.
Если после программ консолидации показатели периферической крови не
восстанавливаются к 35 дню, то необходимо выполнить тот же алгоритм
обследования больного с цитопенией, который описан для индукционного курса.
Критерии низкого риска
1) Наличие изолированной t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1
2) Наличие inv(16)(p13.1q22) ИЛИ t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
3) Мутация NPM1 без FLT3-ITD (нормальный кариотип)
4) Мутация CEBPA (нормальный кариотип)
При выявлении только одной из имеющихся генетических аномалий в дебюте
заболевания пациента относят к группе низкого риска. В противном случае
(наличие двух и более генетических аномалий) пациента относят к группе
высокого риска, в т.ч. с нормальным кариотипом.
Если пациент был отнесен к группе низкого риска, но после первого курса
индукции, проведенного в полных дозах ремиссии не достигнуто, то пациента
относят к группе высокого риска.
Дальнейшее ведение.
Пациентам из группы стандартного риска и пациентам из группы высокого
риска проводят 2 курса консолидации ремиссии и далее в течение 2х лет
поддерживающую терапию. Перерывы в терапии допустимы только в случаях
инфекционных осложнений, в т.ч. фебрильной нейтропении, в случае отсутствия
эффекта от стартовой антибактериальной терапии. Лейкопения (агранулоцитоз)
и/или тромбоцитопения сами по себе не являются достаточным основанием для
прерывания химиотерапии в периоде индукции. Если число лейкоцитов менее
1,0х109/л, но отсутствуют инфекционные осложнения – терапия не
прекращается.
При установлении инвазивного аспергиллеза глюкокортикостероидная
терапия прекращается сразу.
Химиотерапия возобновляется при отсутствии лихорадки в течение 3-х дней
(при сохраняющемся агранулоцитозе – 5 дней) с того момента, когда была
прервана (за исключением инвазивного аспергиллеза и септического шока).
Терапевтическая тактика в ходе поддерживающего лечения [39].
Начало поддерживающей терапии возможно при соблюдении следующих
условий:
 сохранение ремиссии заболевания;
 отсутствие инфекционных осложнений;
 лейкоциты более 2,5х109/л;
 гранулоциты более 750/мкл;
 тромбоциты более 100х109/л.
Поддерживающее лечение проводится пациентам из группы «высокого
риска» в ремиссии после завершения 2-х курсов консолидирующей терапии, не
имеющих HLA идентичного донора.
Всем больным от 18 до 55 лет, которым было проведено 3-4 курса
индукции/консолидации,
осуществляют
терапию
поддержания
по
«ротирующей» программе – 5+5 с 6-МП, 5+Циклофосфамид.
Пациентам старше 55 лет проводиться поддерживающая терапия с 6Меркаптопурином из расчета 50 мг/м2 в непрерывном режиме с коррекцией дозы
препарата в зависимости от изменений показателей периферической крови:
Число лейкоцитов
более 2,0х109/л
от 1,0х109/л
до 2,0х109/л
менее 1,0х109/л
Число
тромбоцитов
более 100х109/л
от 50х109/л
до 100х109/л
менее 50х109/л
Доза 6-МП
100% дозы
50% от дозы
0%
Курсы поддерживающей терапии начинают после последнего курса
консолидации
на
фоне
полностью
восстановленных
показателей
периферической крови и проводят их с интервалом в 35 дней.
Снижение доз всех цитостатических препаратов при проведении
поддерживающей терапии производится на 1/3, если уже после первого курса
поддерживания ремиссии развивается миелотоксический агранулоцитоз
(лейкоциты менее 1х109/л, гранулоциты менее 0,5х109/л) и тромбоцитопения
(20х109/л).
Каждый последующий курс, проводимый через 35 дней от первого дня
предыдущего курса, должен начинаться при числе тромбоцитов более 100х109/л
и лейкоцитов более 2х109/л. Если показатели не восстановлены, курс проводят в
сниженных уже на 50% дозах цитостатических препаратов.
Поддерживающая терапия проводится до 2-х лет от дня констатации
ремиссии.
Пункции костного мозга производятся 1 раз в 3 месяца, или при
необходимости, в частности, при подозрении на развитие рецидива болезни.
Программы индукции, консолидации и поддерживающего лечения
Индукция
7+3
Цитарабин
Даунорубицин
«Двойная
индукция»
100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов в/в 30-минутная
инфузия ИЛИ 100-200 мг/м2непрерывная
круглосуточная инфузия в 1-7 дни курса
45 или 60 мг/м2 в/в инфузия в течение 10 минут на 50
мл физ.р-ра в 1-3 дни курса, через 2 часа после введения
цитарабина.
Два курса 7+3, проводимых по принципу двойной
индукции (второй курс начинается на 22 или 29 день от
начала первого, то есть, на 14 или 21 день перерыва).
Цитарабин
100 мг/м2 в день в виде постоянной инфузии, 1-7 день
Даунорубицин
45 или 60 мг/м2 в/в инфузия в течение 10 минут на 50 мл
физ.р-ра в 1-3 дни курса, через 2 часа после введения
«Малые дозы
цитозара»
Консолидация
7+3 Mito
5+2
Цитарабин
Цитарабин
100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов 30-минутная в/в
инфузия в 1-7 дни курса
Митоксантрон
10 мг/м2 в/в инфузия в течение 30 минут на 50 мл физ.
раствора в 1-3 день курса, через 2 часа после введения
цитарабина
100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов п/к или в/в1-5
дни курса
Цитарабин
Даунорубицин
HA
Цитарабин
Поддерживающая терапия
5+ЦФ
Цитарабин
Циклофосфамид
5+6-МП
цитарабина.
10 мг/м2 (не более 20 мг) 2 раза в сутки п/к в течение 1428 дней
Цитарабин
45 мг/м2 в день в/в инфузия в течение 10 минут на 50 мл
физ.р-ра в 1-2 дни курса
2000 или 3000 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов 3-х
часовая в/в инфузия в 1,3,5 дни курса
100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов п/к или в/в 1-5
дни курса
650 мг/м2 в день в/в инфузия в течение 1 часа на 400 мл
физ.раствора в 1-й день курса
100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов п/к или в/в 1-5
дни курса
60 мг/м2 в день внутрь в 1-5 дни
6-меркаптопурин
50 мг/м2 в день, принимать внутрь под контролем ОАК,
до двух лет
Программы интенсивных курсов ПХТ для больных с рефрактерными формами ОМЛ
FLAG(±Ida)
Флударабин
30 мг/м2 в/в в течение 30 мин 1-5 дни курса
6-меркаптопурин
6-меркаптопурин
HAM
Цитарабин
2000 мг/м2 в/в в течение 3х часов в 1-5 дни курса через
3,5 часа после флударабина
G-CSF Филграстим
300 мкг п/к 1 раз в сутки за 12 часов до первого
введения цитостатиков
Идарубицин
Цитарабин
10 мг/м2 в/в в течение 10 минут 1,3,5 дни курса
3000 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов в/в капельно в
течение 3х часов в 1-3 дни курса
Митоксантрон
10 мг/м2 в/в короткая инфузия (не более 30 минут) на 50
мл физ. раствора в 3-5 день курса.
3000 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов в/в капельно в
течение 3х часов в 1,3,5 дни курса
HAI
Цитарабин
7+3 Ida
Идарубицин
Цитарабин
12 мг/м2 в/в в течение 10 минут 1-3 дни курса
100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов п/к или в/в 1-7
дни курса
5+2 Ida
Идарубицин
Цитарабин
12 мг/м2 в/в в течение 10 минут 1-3 дни курса
100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов п/к или в/в 1-5
дни курса
Идарубицин
12 мг/м2 в/в в течение 10 минут 1-2 дни курса
Индукция, консолидация с использованием гипометилирующих препаратов у пациентов
старше 60 лет
Децитабин
Децитабин
20 мг/м2/сут в/в в течение 1 часа 1-5 день курса. Курсы
повторяются каждые 4 недель. Ответ оценивается после
не менее, чем после 4х курсов.
Азацитидин
Азацитидин
75 мг/м2/сут подкожно 1-5 день курса. Курсы
повторяются каждые 4 недели. Доза может быть
увеличена до 100 мг/м2 при отсутствии эффекта после 2х
курсов. Ответ оценивается после 4х курсов.
Трансфузионная поддержка.
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую
очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с
учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и
развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные
показатели
для
определения
показаний
имеют
вспомогательное значение, в основном для оценки необходмиости
профилактичесиких трансфузий концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения
курса химиотерапии – принимаются во внимание прогнозируемое снижение
показателей в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (уровень доказательности D):
• Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и
компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей
тканей в кислороде;
• Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих
сред при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся
тахикардией, одышкой, стенокардией, синкопе, de novo депрессией или
элевацией ST);
• Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для
трансфузии эритроцитов;
• При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой
системы и легких показаниями для профилактической трансфузии
эритроцитов при хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:

Возраст (лет)

Триггерный уровень Hb (г/л)

<25

35-45

25-50

40-50

50-70

55

>70

60
•
Концентрат тромбоцитов (уровень доказательности D):
При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л или появлении
геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится
профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов;
•
•
Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с
лихорадкой, пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство
может проводится при более высоком уровне – 20 х109/л;
При наличии геморрагического синдрома петехиально-пятнистого типа
(носовые, десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других
локализаций) трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной
целью.
Свежезамороженная плазма (уровень доказательности D):
• Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед
проведением инвазивных вмешательств;
• Пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5)
рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании
инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение
не менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут
внутривенно или внутрь.
14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
−
перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска
(имеющих 100% вероятность применения):
Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства:
•
азацитидин*, 100 мг, флакон;
•
даунорубицин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора
для инъекций или раствор для внутривенного введения 20мг;
•
дексаметазон, раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл;
•
децитабин, 50 мг, флакон;
•
доксорубицин, для инфузий, 10мг;
•
идарубцин*, 5 мг, флакон;
•
меркаптопурин*, таблетка 50 мг;
•
митоксантрон, 10 мг, флакон;
•
циклофосфамид, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для
инъекций 200 мг, 500 мг, 1000 мг;
•
цитарабин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для
инъекций 100 мг, 1000 мг.
Лекарственные
средства,
ослабляющие
токсическое
противоопухолевых препаратов:
• филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл, 1 мл;
• ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.
Антибактериальные средства:
• азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг;
• амоксициллин/клавулановая
кислота,
оболочкой, 1000мг;
таблетка,
покрытая
действие
пленочной
•
•
•
•
•
моксифлоксацин, таблетка, 400 мг;
офлоксацин, таблетка, 400 мг;
ципрофлоксацин таблетка, 500 мг;
метронидазол, таблетка, 250 мг, гель стоматологический 20г;
эритромицин, таблетка 250мг.
Противогрибковые лекарственные средства:
• анидулафунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора
для инъекций, 100 мг/флакон;
• вориконазол, таблетка, 50 мг;
• итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
• каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
• клотримазол, раствор для наружного применения 1% 15мл;
• микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для
инъекций 50 мг, 100 мг;
• флуконазол, капсула/таблетка 150 мг.
Противовирусные лекарственные средства:
• ацикловир, таблетка, 400 мг, гель в тубе 100000ЕД 50г;
• валацикловир, таблетка, 500мг;
• валганцикловир, таблетка, 450мг;
• фамцикловир, таблетки, 500мг.
Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
• сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг.
Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного,
электролитного и кислотно-основного баланса:
• вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
• декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл;
• натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл.
Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
• гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл; (для промывания
катетера);
• надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных
шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
• ривароксабан, таблетка;
• транексамовая кислота, капсула/таблеткаь 250 мг;
• эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл,
8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.
Другие лекарственные средства:
•
амброксол, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
•
амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
атенолол, таблетка25мг;
ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3
г;
дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
дротаверин, таблетка 40 мг;
кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
левофлоксацин, таблетка, 500 мг;
лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
лизиноприл, таблетка 5мг;
метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;
метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
омепразол, капсула 20 мг;
повидон– йод, раствор для наружного применения 1 л;
преднизолон, таблетка, 5 мг;
смектит диоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для
приема внутрь 3,0 г;
спиронолактон, капсула 100 мг;
торасемид, таблетка 10мг;
фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч; (для лечения
хронических болей у онкологических больных)
хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин
мазь для
наружного применения 40г;
хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл;
хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.
14.2.2 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
− перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска
(имеющих 100% вероятность применения):
Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства:
•
азацитидин*, 100 мг, флакон;
•
даунорубицин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора
для инъекций или раствор для внутривенного введения 20мг;
•
дексаметазон, раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл;
•
децитабин, 50 мг, флакон;
•
доксорубицин, для инфузий, 10мг;
•
идарубцин*, 5 мг, флакон;
•
меркаптопурин*, таблетка 50 мг;
•
митоксантрон, 10 мг, флакон;
•
циклофосфамид, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для
инъекций200 мг, 500 мг, 1000 мг;
•
цитарабин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для
инъекций 100 мг, 1000 мг.
Лекарственные
средства,
ослабляющие
токсическое
противоопухолевых препаратов:
• филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл, 1 мл;
• ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.
действие
Антибактериальные средства:
•
азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг, порошок лиофилизированный для
приготовления раствора для внутривенных инфузий, 500 мг;
•
амикацин, порошок для инъекций, 500 мг/2 мл или порошок для
приготовления раствора для инъекций, 0,5 г;
•
амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной
оболочкой, 1000мг, порошок для приготовления раствора для
внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг+500 мг;
•
ванкомицин, порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий
1000 мг;
•
гентамицин, раствор для инъекций 80мг/2мл 2мл;
•
имипинем, циластатин порошок для приготовления раствора для инфузий,
500 мг/500 мг;
•
колистиметат натрия*, лиофилизат для приготовления раствора для
инфузий 1 млн ЕД/флакон;
•
метронидазол таблетка, 250 мг, раствор для инфузий 0,5% 100мл, гель
стоматологический 20г;
•
левофлоксацин, раствор для инфузий 500 мг/100 мл, таблетка 500 мг;
•
линезолид, раствор для инфузий 2 мг/мл;
•
меропенем, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций
1,0 г;
•
моксифлоксацин, таблетка 400 мг, раствор для инфузий 400 мг/250 мл
•
офлоксацин, таблетка 400 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
•
пиперациллин, тазобактам
порошок для приготовления раствора для
инъекций 4,5г;
•
тигециклин*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора
для инъекций 50 мг/флакон;
•
тикарциллин/клавулановая кислота, порошок лиофилизированный для
приготовления раствора для инфузий 3000мг/200мг;
•
цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000
мг;
•
цефоперазон, сульбактам порошок для приготовления раствора для
инъекций 2 г;
•
ципрофлоксацин, раствор для инфузий 200 мг/100 мл, 100 мл, таблетка 500
мг;
•
эритромицин, таблетка 250мг;
•
эртапенем лиофилизат, для приготовления раствора для внутривенных и
внутримышечных инъекций 1 г.
Противогрибковые лекарственные средства:
•
амфотерицин В*, лиофилизированный порошок для приготовления
раствора для инъекци, 50 мг/флакон;
•
анидулофунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора
для инъекций, 100 мг/флакон;
•
вориконазол, порошок для приготовления раствора для инфузий 200
мг/флакон;
•
вориконазол, таблетка, 50 мг;
•
итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
•
каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
•
клотримазол, крем для наружного применения 1% 30г, раствор для
наружного применения 1% 15мл;
•
микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для
инъекций 50 мг, 100 мг;
•
флуконазол, капсула/таблетка 150 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл,
100 мл.
Противовирусные лекарственные средства:
•
ацикловир, крем для наружного применения, 5% - 5,0, таблетка - 400 мг,
порошок для приготовления раствора для инфузий, 250 мг;
•
валацикловир, таблетка, 500мг;
•
валганцикловир, таблетка, 450мг;
•
ганцикловир*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500мг;
•
фамцикловир, таблетки,500мг №14.
Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
•
сульфаметоксазол/триметоприм,концентрат для приготовления раствора для
инфузий (80мг+16мг)/мл, 5 мл, таблетка 480 мг.
Дополнительные иммуносупрессивные лекарственные средства:
•
дексаметазон, раствор для инъекций 4 мг/мл 1 мл;
•
метилпреднизолон, таблетка 16 мг, раствор для инъекций 250 мг;
•
преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл 1мл, таблетка 5 мг;
Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного,
электролитного и кислотно-основного баланса, парентерального питания:
•
альбумин, раствор для инфузий 10 %, 100мл;
•
альбумин, раствор для инфузий 20 % 100 мл;
•
вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
•
декстроза, раствор для инфузий 5% - 250м, 5% - 500мл; 40% - 10 мл, 40% 20 мл;
•
калия хлорид, раствор для внутривенного введения 40мг/мл, 10мл;
•
кальция глюконат, раствор для инъекций 10%, 5 мл;
•
кальция хлорид, раствор для инъекций 10% 5мл;
•
магния сульфат, раствор для инъекций 25% 5 мл;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
маннитол, раствор для инъекций 15%-200,0;
натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл;
натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 250мл;
натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый раствор для инфузий
во флаконе 200мл, 400мл;
натрия хлорид, калия хлорид, натрия ацетат раствор для инфузий 200мл,
400мл;
натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат раствор для инфузий
400мл;
L-аланин, L-аргинин, глицин, L-гистидин, L-изолейцин, L-лейцин, L-лизина
гидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин,
L-триптофан, L-тирозин, L-валин, натрия ацетат тригидрат, натрия
глицерофосфата пентигидрат, калия хлорид, магния хлорид гексагидрат,
глюкоза, кальция хлорид дигидрат, оливкового и бобов соевых масел смесь
эмульсия д/инф.: контейнеры трехкамерные 2 л
гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал), раствор для инфузий 6 % 500 мл;
комплекс аминокислот, эмульсия для инфузий, содержащая смесь
оливкового и соевого масел в соотношении 80:20, раствор аминокислот с
электролитами, раствор декстрозы, с общей калорийностью 1800 ккал 1 500
мл трехсекционный контейнер;
нутрикомп* 500 мл в контейнерах.
Лекарственные средства, применяемые для проведения интенсивной
терапии (кардиотонические средства для лечения септического шока,
миорелаксанты, вазопрессоры и средства для наркоза):
•
аминофиллин, раствор для инъекций 2,4%, 5 мл;
•
амиодарон, раствор для инъекций, 150 мг/3 мл;
•
атенолол,таблетка 25мг;
•
атракурий безилат, раствор для инъекций, 25мг/2,5мл;
•
атропин, раствор для инъекций, 1 мг/ мл;
•
диазепам, раствор для внутримышечного и внутривенного применения
5мг/мл 2мл;
•
добутамин*, раствор для инъекций 250 мг/50,0 мл;
•
допамин, раствор/конценрат для приготовления раствора для инъекций 4%,
5 мл;
•
инсулин простой;
•
кетамин, раствор для инъекций 500 мг/10 мл;
•
морфин, раствор для инъекций 1% 1мл;
•
норэпинефрин*, раствор для инъекций 20мг/мл 4,0;
•
пипекурония бромид, порошок лиофилизированный для инъекций 4 мг;
•
пропофол, эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл 20 мл, 10 мг/мл
50 мл;
•
рокурония бромид, раствор для внутривенного введения 10мг/мл, 5 мл;
•
тиопентал натрий, порошок для приготовления раствора для внутривенного
введения 500мг;
•
•
•
•
фенилэфрин, раствор для инъекций 1% 1мл;
фенобарбитал, таблетка 100мг;
человеческий нормальный иммуноглобулин, раствор для инфузий;
эпинефрин, раствор для инъекций 0,18 % 1 мл.
Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
• аминокапроновая кислота, раствор 5%-100 мл;
• антиингибиторный коагулянтный комплекс, лиофилизированный порошок
для приготовления инъекционного раствора, 500 МЕ;
•
гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл, гель в тубе 100000ЕД 50г;
• губка гемостатическая, размер 7*5*1, 8*3;
• надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных
шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
• эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл,
8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.
Другие лекарственные средства:
• бупивакаин, раствор для инъекций 5 мг/мл, 4 мл;
• лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
• прокаин, раствор для инъекций 0,5% по 10 мл;
• иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgA+IgM] раствор для
внутривенного введения 50 мг/мл- 50 мл;
• омепразол, капсула 20 мг, порошок лиофилизированный для приготовления
раствора для инъекций 40 мг;
• фамотидин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для
инъекций 20 мг;
• амброксол, раствор для инъекций, 15 мг/2 мл, раствор для приема внутрь и
ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
• амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
• ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3
г;
• дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
• дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
• дротаверин, раствор для инъекций 2%, 2 мл;
• каптоприл, таблетка 50мг;
• кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
• лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
• левомицетин, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для
наружного применения 40г;
• лизиноприл, таблетка 5мг;
• метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
• нафазолин, капли в нос 0,1% 10мл;
• ницерголин, лиофилизат для приготовления раствора инъекций 4 мг;
• повидон – йод, раствор для наружного применения 1 л;
• сальбутамол, раствор для небулайзера 5мг/мл-20мл;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
смектитдиоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для
приема внутрь 3,0 г;
спиронолактон, капсула 100 мг;
тобрамицин, капли глазные 0,3% 5мл;
торасемид, таблетка 10мг;
трамадол, раствор для инъекций 100 мг/2мл; капсулы 50 мг, 100 мг;
фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч (для лечения
хронических болей у онкологических больных);
фолиевая кислота, таблетка, 5 мг;
фуросемид, раствор для инъекций 1% 2 мл;
хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин
мазь для
наружного применения 40г;
хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл
хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.
14.3. Другие виды лечения:
14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не
применяются.
14.3.2 Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия.
Если вследствие осложнений или технических трудностей не
представляется возможным провести полную программу профилактики
нейролейкемии интратекальными введениями цитостатических препаратов, то
больным рекомендуется выполнить краниальное облучение в дозе 24 Гр.
Показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток от родственного
донора показана всем больным в первой полной ремиссии острого
лимфобластного
лейкоза
после
завершения
им
программы
индукции/консолидации, у кого есть HLA-идентичные сиблинги, за
исключением группы низкого риска.
14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской
помощи: не применимо.
14.4. Хирургическое вмешательство:
14.4.1 Хирургическое вмешательство,
условиях: не применимо.
оказываемое
в
амбулаторных
14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных
условиях: при развитии инфекционных осложнений пациентам могут также
проводиться вмешательства, направленные на дренирование/устранение
инфекционного очага.
14.5. Профилактические мероприятия: не применимо.
14.6. Дальнейшее ведение: Контроль ОАК - каждые 7-14 дней, биохимического
анализа крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, электролиты),
контроль концентрации циклоспорина.
После завершения лечения согласно протоколу, пациенты в течение 2х лет
получают поддерживающую терапию. При условии сохранения ремиссии
заболевнаия, после окончания поддерживающей терапии, пациенты находятся на
«Д» учёте и наблюдаются у гематолога по месту жительства в течение 5 лет.
15. Индикаторы эффективности лечения:
Критерии ремиссии:
Периферическая кровь
• отсутствуют бласты с палочками Ауэра;
• отсутствуют экстрамедуллярные очаги;
• абсолютное количество нейтрофилов более 1х109/л;
• тромбоциты более 100х109/л.
Костный мозг
• в костном мозге менее 5% бластов. Подсчет должен быть произведен не
менее, чем на 200 клеток. Если результат неоднозначный, то исследование
должно быть повторено с интервалом в 5-7 дней. В случае «сухого» прокола (dry
tap) должно быть выполнено гистологическое исследование костного мозга.
Нет зависимости от трансфузий эритроцит содержащих сред.
Отсутствие экстрамедуллярных очагов.
Нейролейкоз - выявление бластов в спино-мозговой жидкости при
цитологическом исследовании. Может наблюдаться цитоз более 5 кл/мкл, но
данный признак не является обязательным.
Резистентность – отсутствие
индукционного курса.
ремиссии
на
21
сутки
после
второго
Рецидив:
• Костно-мозговой рецидив – выявление при очередном исследовании в
костном мозге более 5% бластов у пациента с ранее подтвержденной костномозговой ремиссией;
• Нейрорецидив – выявление бластов в спинномозговой жидкости вне
зависимости от цитоза или объемного внутричерепного образования с
гистологическим подтверждением. При отсутствии возможности проведения
биопсии образования может быть выполнена ПЭТ/КТ.
•
Другие экстрамедуллярные рецидивы – поражение кожи, орбиты,
средостения, лимфоузлов, миндалин и др. верифицируется гистологически и
иммуногистохимически.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных
данных:
1) Кемайкин Вадим Матвеевич – кандидат медицинских наук, АО
«Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий
отделением онкогематологии и трансплантации костного мозга.
2) Клодзинский Антон Анатольевич – кандидат медицинских наук, АО
«Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», врач гематолог
отделения онкогематологии и трансплантации костного мозга.
3) Рамазанова Райгуль Мухамбетовна – доктор медицинских наук, профессор
АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»,
заведующая курсом гематологии.
4) Габбасова Сауле Телембаевна – РГП на ПХВ «Казахский научноисследовательский институт онкологии и радиологии» заведующая отделением
гемобластозов.
5) Каракулов Роман Каракулович – доктор медицинских наук, профессор,
Академик МАИ РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт
онкологии и радиологии» главный научный сотрудник отделения гемобластозов.
6) Рапильбекова Гульмира Курбановна доктор медицинских наук, профессор
АО «Национальный научный центр материнства и детства», старший ординатор
акушерского отделения №1, врач акушер-гинеколог.
7) Табаров Адлет Берикболович – Начальник отдела инновационного
менеджмента РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами
Президента Республики Казахстан" клинический фармаколог.
17. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
18. Рецензенты:
1)
Афанасьев Борис Владимирович - Доктор медицинских наук, директор
Научно-Исследовательского Института Детской онкологии, гематологии и
трансплантологии имени Р.М. Горбачевой, Заведующий кафедрой гематологии,
трансфузиологии
и
трансплантологии
Государственного
бюджетного
общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования
Первого Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета
им. И.П. Павлова.
2)
Рахимбекова Гульнара Айбековна – доктор медицинских наук, профессор,
АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела.
3)
Пивоварова Ирина Алексеевна – Medicine Doctor, Master of Business
Administration, Главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Казахстан.
19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3
года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более
высоким уровнем доказательности.
20. Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные
исследования на перечисленные источники в тексте протокола).
1.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline
developer’s handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). [October
2014]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk.
2.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Acute Myelogenous
Leukemia. Available at http://nccn.org. Accessed Jan, 2015.
3.
Döhner H, Estey EH, Amadori S, Appelbaum FR, Büchner T, Burnett AK et al.
Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations
from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet Blood.
2010 Jan 21;115(3):453-74.
4.
JolantaWoźniak, Joanna Kopeć-SzlęzakClinical immunology.
5.
Standard immunophenotyping of leukemia cells in acute myeloid leukemia
(AML)CentrEur J Immunol 2008; 33 (1): 24-32.
6.
Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. Chronic myeloid leukemia: an update of
concepts and management recommendations of European Leukemia Net. J ClinOncol
2009; 27: 6041–6051.
7.
Bakst RL, Tallman MS, Douer D, Yahalom J. How I treat extramedullary acute
myeloid leukemia. Blood 2011; 118:3785.
8.
Charles A Schiffer, John Anastasi Clinical manifestations, pathologic features,
and diagnosis of acute myeloid leukemia. UpToDate.com, Sept 30, 2011.
9.
Baer MR, Stewart CC, Dodge RK, et al. High frequency of immunophenotype
changes in acute myeloid leukemia at relapse: implications for residual disease
detection (Cancer and Leukemia Group B Study 8361). Blood 2001; 97:3574.
10.
Weinberg O.K., Arber D.A. Mixed-phenotype acute leukemia: historical
overview and a new definitionLeukemia (2010) 24, 1844–1851.
11. Estey E. High cytogenetic or molecular genetic risk acute myeloid
leukemiaHematology Am SocHematolEduc Program. 2010;2010:474-80.
12. Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Feasibility and safety of a pilot
randomized trial of infection rate: neutropenic diet versus standard food safety
guidelines. J PediatrHematolOncol. 2006 Mar;28(3):126-33.
13. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S,
Brandt M, Estey E. Randomized comparison of cooked and noncooked diets in
patients undergoing remission induction therapy for acute myeloid leukemia. J
ClinOncol. 2008 Dec 10;26(35):5684-8.
14. Carr SE, Halliday V. Investigating the use of the neutropenic diet: a survey of
UK dietitians. J Hum Nutr Diet. 2014 Aug 28.
15. Boeckh M. Neutropenic diet--good practice or myth? Biol Blood Marrow
Transplant. 2012 Sep;18(9):1318-9.
16. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Questioning the role of a neutropenic
diet following hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant.
2012; 18: 1387–1392.
17. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., and Jacobs, L.A. The effect of the
neutropenic diet in the outpatient setting: a pilot study. OncolNurs Forum. 2006; 33:
337–343.
18. Büchner T, Schlenk RF, Schaich M, Döhner K, Krahl R, Krauter J, Heil G, Krug
U, Sauerland MC, Heinecke A, Späth D, Kramer M, Scholl S, Berdel WE, Hiddemann
W, Hoelzer D, Hehlmann R, Hasford J, Hoffmann VS, Döhner H, Ehninger G, Ganser
A, Niederwieser DW, Pfirrmann M. Acute Myeloid Leukemia (AML): different
treatment strategies versus a common standard arm--combined prospective analysis by
the German AML Intergroup. J ClinOncol. 2012 Oct 10;30(29):3604-10.
19. Padron E, Fernandez H. Anthracycline dose intensification in young adults with
acute myeloid leukemia TherAdvHematol. 2012 Feb;3(1):17-27.
20. Löwenberg B, Ossenkoppele GJ, van Putten W, Schouten HC, Graux C, Ferrant
A et al. High-dose daunorubicin in older patients with acute myeloid leukemia N Engl
J Med. 2009 Sep 24;361(13):1235-48.
21. Mandelli F, Vignetti M, Suciu S, Stasi R, Petti MC, Meloni G at al.
Daunorubicin versus mitoxantrone versus idarubicin as induction and consolidation
chemotherapy for adults with acute myeloid leukemia: the EORTC and GIMEMA
Groups Study AML-10 J ClinOncol. 2010 Mar 10;28(8):1438.
22. Паровичникова Е. Н., Клясова Г. А., Соколов А. Н., Троицкая В. В.,
КохноА. В., Кузьмина Л. А. Первые результаты лечения острых миелоидных
лейкозов взрослых по протоколу ОМЛ-01.10 Научно-исследовательской группы
гематологических центров России Терапевтический архив. 2012;84(7):10-5.
23. Volkova M, Russell R 3rd. Anthracycline cardiotoxicity: prevalence,
pathogenesis and treatment CurrCardiol Rev. 2011 Nov;7(4):214-20.
24. Estey E, Dohner H. Acute myeloid leukaemia.Lancet. 2006;368(9550):18941907.
25. Anderson JE, Kopecky KJ, Willman CL, et al. Outcome after induction
chemotherapy for older patients with acute myeloid leukemia is not improved with
mitoxantrone and etoposide compared to cytarabine and daunorubicin: a Southwest
Oncology Group study. Blood. 2002; 100(12):3869-3876.
26. Gardin C, Turlure P, Fagot T, et al. Post-remission treatment of elderly patients
with acute myeloid leukemia in first complete remission after intensive induction
chemotherapy: results of the multicenter randomized Acute Leukemia French
Association (ALFA) 9803 trial. Blood. 2007;109(12):5129-5135.
27. Burnett AK, Milligan D, Prentice AG, et al.: A comparison of
lowdosecytarabine and hydroxyurea with or without all-trans retinoic acid for acute
myeloid leukemia and high-risk myelodysplastic syndrome in patients not considered
fit for intensive treatment. Cancer 2007; 109: 1114–24.
28. Mayer J, Arthur C, Delaunay J, Mazur G, Thomas XG, Wierzbowska A,
Ravandi F, Berrak E, Jones M, Li Y, Kantarjian HM.Multivariate and subgroup
analyses of a randomized, multinational, phase 3 trial of decitabine vs treatment choice
of supportive care or cytarabine in older patients with newly diagnosed acute myeloid
leukemia and poor- or intermediate-risk cytogenetics. BMC Cancer. 2014 Feb 6;14:69.
29. Huang XJ, Zhu HH, Chang YJ, Xu LP, Liu DH, Zhang XH The superiority of
haploidentical related stem cell transplantation over chemotherapy alone as
postremission treatment for patients with intermediate- or high-risk acute myeloid
leukemia in first complete remission Blood. 2012 Jun 7;119(23):5584-90.
30.
Fenaux P, Mufti GJ, Hellström-Lindberg E, Santini V, etc. Azacitidine prolongs
overall survival compared with conventional care regimens in elderly patients with low
bone marrow blast count acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2010 Feb 1;
28(4):562-9. doi: 10.1200/JCO.2009.23.8329. Epub 2009 Dec 21.
31. Fernandez HF, Sun Z, Yao X, Litzow MR, Luger SM, Paietta EM et al.
Anthracycline dose intensification in acute myeloid leukemia N Engl J Med. 2009 Sep
24;361(13):1249-59.
32. Löwenberg B, Ossenkoppele GJ, van Putten W, Schouten HC, Graux C, Ferrant
A et al. High-dose daunorubicin in older patients with acute myeloid leukemia N Engl
J Med. 2009 Sep 24;361(13):1235-48.
33. Huang XJ, Zhu HH, Chang YJ, Xu LP, Liu DH, Zhang XH The superiority of
haploidentical related stem cell transplantation over chemotherapy alone as
postremission treatment for patients with intermediate- or high-risk acute myeloid
leukemia in first complete remission Blood. 2012 Jun 7;119(23):5584-90.
34. Fernandez HF, Sun Z, Yao X, Litzow MR, Luger SM, Paietta EM et al.
35. ПаровичниковаЕ. Н., КлясоваГ. А.,
СоколовА. Н., ТроицкаяВ. В.,
КохноА. В., Кузьмина Л. А. Первые результаты лечения острых миелоидных
лейкозов взрослых по протоколу ОМЛ-01.10 Научно-исследовательской группы
гематологических центров России Терапевтический архив. 2012;84(7):10-5.
36. Estey E, Do¨hner H. Acute myeloid leukaemia.Lancet. 2006;368(9550):18941907.
37. Koreth J, Schlenk R, Kopecky KJ, et al. Allogeneic stem cell transplantation for
acute myeloid leukemia in first complete remission: systematic review and metaanalysis of prospective clinical trials. JAMA. 2009;301(22):2349-2361.
38. Hengeveld M, Suciu S, Karrasch M, Specchia G, Marie JP, Muus P, Petti MC et
al. Intensive consolidation therapy compared with standard consolidation and
maintenance therapy for adults with acute myeloid leukaemia aged between 46 and 60
years: final results of the randomized phase III study (AML 8B) of the European
Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) and the
GruppoItalianoMalattieEmatologicheMalignedell'Adulto
(GIMEMA)
Leukemia
Cooperative Groups Ann Hematol. 2012 Jun; 91(6):825-35.
39. Büchner T, Schlenk RF, Schaich M, Döhner K, Krahl R, Krauter J Acute
Myeloid Leukemia (AML): Different Treatment Strategies Versus a Common
Standard Arm-Combined Prospective Analysis by the German AML Intergroup J
ClinOncol. 2012 Oct 10; 30(29):3604-10.