ОКС. Инвазивная тактика. Неотложная коронарография и ангиопластика. Седова Е.В., Алексеева Н.С., Козлов К.Л.
реклама
«КардиоКлиника» Партнер Университетского Сердечнососудистого центра Гамбурга ОКС. Инвазивная тактика. Неотложная коронарография и ангиопластика. Седова Е.В., Алексеева Н.С., Козлов К.Л. Санкт-Петербург, 2010 Острый коронарный синдром Жизнеугрожающая стадия ИБС Общая патофизиологическая причина: Надрыв бляшки Ассоциированный с бляшкой тромб С подъемом ST: STEMI Без подъема ST: Нестабильная стенокардия 13% Тропонин положит.: NSTEMI 41% 46% Senges, ACOS-Register 2003 Острый коронарный синдром •Ежегодные госпитализации – 2,5 миллиона человек по всему миру Braunwald et.al. JACC 2000 •ОКС с отсутствующим подъемом сегмента ST – самая частая причина ошибочного диагноза и преждевременной выписки пациента из приемного покоя Pope et al., NEJM 2003 Ранняя инвазивная стратегия при ОКС без подъема ST Повышенный уровень тропонина Динамика сегмента ST или зубца Т (симптомные или немые)>= 5 мм Сахарный диабет Почечная недостаточность Снижение фракции выброса менее 40% ИМ в анамнезе Ранняя постинфарктная стенокардия Ангиопластика в течение последних 6 месяцев АКШ в анамнезе Antman et al., JAMA 2000 Острый коронарный синдром (NSTE-ACS): ESC Guidelines Не постоянный подъем сегмента ST Аспирин, Клопидогрель, Нитраты, Бетта-блокаторы, гепарин Высокий риск: Тропонин, возвращающаяся ишемия, гемодинам.нестабильность, тяжелые нарушения ритма Неотложная (< 2.5h) GPI сразу после Ранняя (< 48 h) Предварительно GPI (tirofiban, Низкий риск: Нормальны тропонин при двукратном измерении Стресс-тест перед выпиской eptifibatide) PCI + abciximab или eptifibatide PCI + продолжение tirofiban или eptifibatide Ангиопластика и при потребности abciximab или eptifibatide Медикаменто зное лечение Guidelines for PCI, Eur Heart J 2005 Острый коронарный синдром (NSTE-ACS) Инвазивная против неинвазивной стратегии в нестабильной стенокардии (n= 2457) 0.14 Noninvasive Strategy FRISC II 12,1% Probability of Death or Infarction 0.12 9,4% P 0,031 0.10 0.08 Invasive Strategy 0.06 0.04 0.02 0 0 30 60 90 120 150 FRISC II Investigators 180 Lancet 1999;354:708-15 Острый коронарный синдром (NSTE-ACS) Тропонин Т + a. b. ПКА перед A.B. 98 После имплантации стента 25 мм Пациент К.С. 48 лет. Имплантация стента в ПМЖВ Пациент К.С. 48 лет. ЭКГ до и сразу после стентирования Острый коронарный синдром Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) Пациентка П.М. 56 лет. Симптомы: Внезапный приступ загрудинных болей и одышка после совещания Диагноз бригады скорой помощи: Острый Q-ОИМ передней локализации. Тропонин + 2 часа от начала болей Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь III cтепени, Сахарный диабет II типа, инсулинзависимый, декомпенсация. Терапия в операционной: клопидогрель 75 мг – 8 табл., Гепарин 7,5 тыс.ЕД, интегрилин болюс и инфузия, обезболивание Лечение острейшей стадии ИМ передней стенки ЛЖ Феномен “no reflow” Кровоток по ПМЖВ после введения интегрилина Контрольная коронарография через 3 месяца ЭКГ при поступлении ЭКГ спустя 2 месяца Острый коронарный синдром Механизм агрегации тромбоцитов Антагонисты GP IIb/IIIa рецепторов Соединение с фибриногенактивными GP IIb/IIIa- рецепторами Фибриноген GP IIb/IIIa Рецептор Platelet Abciximab Eptifibatide Ангиопластика при ИМ с подъемом ST Инфаркт миокарда с подъемом ST (STEMI) Первичная PTCA vs. Tромболизиса Обобщенные данные, 11 рандомизированных исследований 30 Дней 6 Mесяцев Grines et al., Circulation (Suppl), 1999 Острый коронарный синдром Первичная ангиопластика по отношению к тромболизису имеет следующие преимущества: Высокая частота успеха Спасение большей части миокарда Улучшает выживание и прогноз Уменьшает повторный инфаркт Уменьшает количество инсультов Первичная ангиопластика особенно показана при : Большом инфаркте Противопоказаниях к тромболизису Перенесенном АКШ Острый коронарный синдром Выводы (1) Инфаркт миокарда без подъема ST ( тропонин +) или нестабильная стенокардия с депрессией ST Риск смерти/повторного ИМ в течение 30 дней: 20% Самый эффективный способ уменьшить этот риск – раннее ( < 48 часов) имплантация стента Если ангиопластика возможна в период от 6 до 48 часов – в этот период должны вводиться блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Острый коронарный синдром Выводы (2) Инфаркт миокарда с подъемом ST Терапия выбора при длительности симптомов до 12 часов: Ранняя имплантация стента с одновременным введением блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (< 90 мин после прибытия пациента – “doorto-balloon” time) Преимущества перед тромболизисом: в течение первых 3 часов уменьшение числа инсультов на 50% в период с 3-12 часов – уменьшение размера инфаркта и числа инсультов на 50% Острый коронарный синдром Выводы (3) Инфаркт миокарда с подъемом ST Пациенты, которые поступают в клинику без возможности коронарографии – должны быть переведены в клинику с возможностью коронарографии в течение 90 мин. В случае первичного тромболизиса: при отсутствии реперфузии – АП «спасения» при эффективном тромболизисе – проведение коронарографии с готовностью к ангиопластике в интервале времени 24-48 часов. «Door-to-balloon» меньше 90 мин Пациент А. 41 год 6 часов от начала болей в грудной клетке Факторы риска: курение, дислипидемия, повышенная масса тела Терапия: 600 мг плавикса, 500 мг аспирина, 5000 ЕД гепарина. Острейшая стадия нижнего ОИМ ЭКГ пациента А. Пациентка П.М., 56 лет Фото Острейшая стадия нижнего ОИМ Окклюзия правой коронарной артерии Острейшая стадия нижнего ОИМ Заведение баллонного катетера Острейшая стадия нижнего ОИМ Результат после ангиопластики. Синдром реперфузии Острейшая стадия нижнего ОИМ Результат после стентирования. Коронарный стент а. Стент в сложенном состоянии б. Стент в расправленном состоянии в. Различные виды стентов Стенты с лекарственным покрытием Полимер позволяет пролонгировать выделение препарата Препарат блокирует клеточную пролиферацию Стенты с лекарственным покрытием Эффективность стентов, покрытых сиролимусом и паклитакселом была доказана в нескольких рандомизированных исследованиях: •Снижение бинарного рестеноза с 41,7% до 3,9% (р<0,001) по данным исследования E-SIRIUS •Уменьшение неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и повторной реваскуляризации целевого сосуда через 9 месяцев на 80% и 70% соответственно •Свою высокую эффективность эти стенты проявили и у пациентов с сахарным диабетом (снижение рестеноза в сегменте с 53,3% до 10,3%) E-SIRIUS Investigators, Lancet 2003;362:1093-9 Стенты с лекарственным покрытием •Основными показаниями для имплантации стентов с лекарственным покрытием являются : •наличие сахарного диабета у пациента •реканализацию после хронических полных окклюзий • малый диаметр (менее 2,5 мм) сосуда •бифуркационные поражения •стентирование главного ствола левой коронарной артерии Ведение пациентов после острого коронарного синдрома Более длительное наблюдение с контролем динамики ферментов и ЭКГ Продленная инфузия гепарина и блокаторов IIbIIIa рецепторов к тромбоцитам, нитратов Более частое использование закрывающих устройств после артериальной пункции Двойная антиагрегантная терапия на 12 месяцев Благодарю за внимание
