ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ВЫСШЕМУ ОБРАЗОВАНИЮ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПО ВЫСШЕМУ ОБРАЗОВАНИЮ
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ
на правах рукописи
Луценко Яна Викторовна
СПЕКТР КАРДИОСПЕЦИФИЧЕСКИХ АУТОАНТИТЕЛ И
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЁРЫ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ РИТМА СЕРДЦА И
ПРОВОДИМОСТИ
14 01 08 - педиатрия
Диссертация
на соискание учѐной степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
Кандидат медицинских наук
доцент
М.Г. Кантемирова
Москва 2014г.
1
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение................................................................................8-13
Глава I. Иммунологические и инфекционные аспекты
этиопатогенеза нарушения ритма сердца и
проводимости (Обзор литературы).................................................16-52
I.1. Нарушения ритма сердца и проводимости:
распространѐнность и аспекты этиологии и патогенеза.........16
I.2. Иммунологические аспекты формирования заболеваний
сердечно-сосудистой системы........................................................26
I.3. Значение герпесвирусной инфекции в развитии
соматической патологии.................................................................37
Глава II. Материалы и методы.....................................53-66
Глава III. Клиническая характеристика обследованных
детей с нарушением ритма сердца и проводимости и без
аритмии…………………………………………………. 67-99
III. 1. Клинико-анамнестическая характеристика………….67
III.1.1. Клинико-анамнестическая характеристика детей
c нарушением ритма сердца и проводимости..........................................67
III.1.2. Клинико-анамнестическая характеристика детей
с нарушением процесса реполяризации......................................................73
III.1.3. Клинико-анамнестическая характеристика детей
c вегетативной дисфункцией......................................................................75
III.1.4. Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика
детей c нарушением ритма сердца и проводимостии без аритмии…78
III. 2. Клинико-инструментальная характеристика……… 80
III.2.1. Клинико-инструментальная характеристика детей c
нарушением ритма сердца и проводимости..............................................81
III.2.1a. Клинико-инструментальная характеристика детей
c гетеротопными тахиаритмиям.
III.2.1b. Клинико-инструментальная характеристика детей
c экстрасистолией.
III.2.1c. Клинико-инструментальная характеристика детей
c синдромом слабости синусового узла I, II типов.
2
III.2.1d. Клинико-инструментальная характеристика детей
c удлинением интервала QТ.
III.2.1e. Клинико-инструментальная характеристика детей
c атриовентрикулярной блокадой.
III.2.1f. Клинико-инструментальная характеристика детей
с полной блокадой правой ножки пучка Гиса.
III.2.1g. Клинико-инструментальная характеристика детей
со сложными нарушениями ритма.
III.2.2. Клинико-инструментальная характеристика детей без
аритмии…………………………………………………………………………………95
III. 2.2a. Клинико-инструментальная характеристика детей
с нарушением процесса реполяризации.
III.2.2b. Клинико-инструментальная характеристика группы детей
c вегетативной дисфункцией.
III.3. Сравнительная клинико-инструментальная характеристика
детей c нарушением ритма сердца и проводимости и без аритмии….98
Глава IV.Характеристика спектра кардиоспецифических
аутоантител у детей с нарушением ритма сердца и
проводимости и без аритмии……………………….100-127
IV.1. Характеристика спектра кардиоспецифических
аутоантител у детей с нарушением ритма сердца и
проводимости..................................................................................101
IV.1.1. Особенности спектра кардиоспецифических аутоантител
у детей с нарушением ритма сердца и проводимости в зависимости от
возраста………………………………………………………………………105
IV.1.1а. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей с нарушением ритма сердца и проводимости
в возрасте от 2 до 6 лет.
IV.1.1b. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей с нарушением ритма сердца и проводимости
в возрасте от 7 до 10 лет.
IV.1.1c. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей с нарушением ритма сердца и проводимости
в возрасте от 11 до 16 лет.
IV.1.2. Особенности спектра кардиоспецифических аутоантител
у детей с различными типами нарушения ритма сердца и
проводимости………………………………………………………………112
IV.1.2а. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей с гетеротопной тахиаритмией.
3
IV.1.2b. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей с экстрасистолией.
IV.1.2с. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей с синдромом слабости синусового узла.
IV.1.2d. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей с полной блокадой правой ножки пучка Гиса.
IV.1.2e. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей с удлинением интервала QT.
IV.1.2f. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей с атриовентрикулярной блокадой.
IV.1.2g. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей со сложными нарушениями ритма.
IV.2. Характеристика спектра кардиоспецифических
аутоантител у детей без аритмии……………………………121
IV.2.1. Характеристика спектра кардиоспецифических аутоантител у
детей с нарушением процесса реполяризации……………………………121
IV.2.2. Характеристика спектра кардиоспецифических аутоантител у
детей с вегетативной дисфункцией………………………………………123
IV.3. Сравнительный анализ показателей кардиоспецифических
аАТ детей c НРСиП и без аритмии…………………………….124
Глава V. Серологические маркѐры герпесвирусной
инфекции у детей с нарушением ритма сердца и
проводимости и без аритмии……………...…….......128-145
IV.1. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной
инфекции у детей с нарушением ритма сердца и
проводимости...................................................................................129
V.1.1. Возрастные особенности инфицированности вирусом семейства
герпес у детей с нарушением ритма сердца и
проводимости…………………………………………………………………131
V.1.1а. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной инфекции у
детей с нарушением ритма сердца и проводимости
в возрасте от 2 до 6 лет.
V.1.1b. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной инфекции у
детей с нарушением ритма сердца и проводимости
в возрасте от 7 до 10 лет.
V.1.1c. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной инфекции у
детей с нарушением ритма сердца и проводимости
в возрасте от 11 до 16 лет.
4
V.1.2 Показатели серологических маркѐров герпесвирусной инфекции у
детей с нарушением ритма сердца и проводимости в зависимости от
типа аритмии………………………………………………………………..136
V.1.2а. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной инфекции у
детей с гетеротопными тахиаритмиями.
V.1.2b. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной инфекции у
детей с экстрасистолией.
V.1.2с. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной инфекции у
детей с синдромом слабости синусового узла.
V.2. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной
инфекции у детей без аритмии....................................................140
V.3.
Сравнительный анализ показателей серологических
маркѐров герпесвирусной инфекции у детей с нарушением
ритма сердца и проводимости и у детей без аритмии………….142
Глава VI. Заключение....................................................146-155
Выводы..................................................................................156
Практические рекомендации............................................158
Приложения ……………………………………………....159
Список литературы............................................................171
]
5
Список сокращений
АТ – антитела
аАТ – аутоантитела
АДФ – аденозиндифосфат
АТФ – аденозинтрифосфат
ВД – вегетативная дисфункция
ГТТА – гетеротопная тахиаритмия
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
ДКМП – дилятационная кардиомиопатия
ДСТ – дисплазия соединительной ткани
ЖА – желудочковая аритмия
ЖЭС – желудочковая экстрасистолия
ИФН-γ – γ- интерферон
ИЛ – интерлейкин
ИТК – инфекционно-токсическая кардиопатия
КДР – кардиодиастолический размер
КСР – кардиосистолический размер
Ла – лѐгочная артерия
ЛЖ – левый желудочек
МА – мерцательная аритмия
МАРС – малые аномалии развития сердца
МК – митральный клапан
МПП – межпредсердная перегородка
НБПНПГ – неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
НЖТА – наджелудочковая аритмия
НК – недостаточность кровообращения
НРСиП – нарушения ритма сердца и проводимости
ООО – открытое овальное окно
ОП – оптическая плотность
6
ПТ – пароксизмальная тахикардия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СССУ – синдром слабости синусового узла
СУ – синусовый узел
ТК – трикуспидальный клапан
УО – ударный объѐм
ФВ – фракция выброса
ФНО – фактор некроза опухоли
ФРН – фактор роста нервов
ХМ – холтеровское мониторирование
ХНТ – хроническая непароксизмальная тахикардия
ЦИ – циркадный индекс
ЦП – циркадный профиль
ЭС-экстрасистолия
АV-блокада – атриовентрикулярная блокада
βAR аАТ класса IgG к кардиальным β1-адренорецепторам
COS-05-40, аАТ класса IgG к цитоплазматическому белку кардиомиоцитов
COM-015-15 аАТ класса IgG к белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов
CMV / ЦМВ – цитомегаловирус
EBV / ЭБВ – Эпштейн-Барр вирус
Ig – иммуноглобулин
HSV 1,2 / ВПГ 1,2 – вирусы простого герпеса I и II типов
HHV6 – вирус герпеса человека VI типа
NOS аАТ класса IgG к NO-синтетазе
WPW – феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта
7
Введение
Актуальность проблемы: Нарушения ритма сердца и проводимости
(НРСиП) у детей различных возрастных групп характеризуются высокой
распространѐнностью
(15-20%)
в
структуре
сердечно-сосудистых
заболеваний, склонностью к хроническому течению, высоким риском
внезапной смерти [98,167,170,171,175,176,200,201,300]. Несмотря на то, что
у подавляющего
большинства
проводимости развиваются
детей с аритмиями нарушения ритма и
в отсутствии явного органического поражения
сердца, длительное катамнестическое наблюдение за такими
больными
отражает всю серьѐзность прогноза [89,167,168,169,173,174].
Высокая
распространѐнность малосимптомного и бессимптомного течения аритмий у
пациентов различных возрастных групп, достигающая 40-60%, нередко
определяет
случайный
необходимого
характер обнаружения патологии, отсутствие
наблюдения и своевременного лечении существующего
нарушения ритма [168,209]. Несмотря на возможности современной
диагностики, позволяющей выявить скрытые, преходящие нарушения ритма
сердца и проводимости (НРСиП) путѐм многочасового наблюдения или с
помощью различных лекарственных и нагрузочных
проб, длительность
существования аритмии и вероятный этиологический или триггерный фактор
часто
остаются
неустановленными,
что
затрудняет
подбор
этиопатогенической терапии [80,102,168,171,184,198,209].
Многочисленные научные работы указывают на полиэтиологичность
аритмического синдрома. Наиболее изученными этиопатогенетическими
факторами возникновения
(НРСиП) являются
нарушений ритма сердца и проводимости
нарушения нейровегетативной регуляции сердечного
ритма, в том числе на фоне дезадаптации,
электролитные нарушения,
наследственная предрасположенность, особенности развития проводящей
системы,
малые
структурные
сердечные
аномалии
на
фоне
соединительнотканной дисплазии [72,87,117,157,180,206,237,250,259].
8
Активно,
зачастую
дискуссионно,
обсуждается
роль
кардиоспецифических антител в формировании и диагностике патологии
сердечно-сосудистой системы, в том числе аритмий [41,62,63,65,66,
192,194,203,214,226,239,242,275,301,302].
Маркѐрами
электрической
нестабильности миокарда признаны антитела к β1-адренорецепторам,
фактору роста нервов [13,69,70]. Установлено значение высоких титров
антител к проводящей системе сердца в прогрессировании
синдрома
слабости синусового узла [125,126].
Иммунные механизмы поражения сердца как воспалительного, так и
невоспалительного генеза представляют особый интерес [69,111,184].
Иммунновоспалительный
процесс
в
миокарде
может
протекать
субклинически, не сопровождаться явными лабораторными признаками
воспаления
и
изменением
морфометрических
параметров
сердца.
Единственным признаком развивающихся изменений может являться
нарушение сердечного ритма [107,110,177]. Это ставит вопрос о проведении
донозологической диагностики, с этих позиций стоит обратить внимание на
изменения спектра кардиоспецифических аутоантител [118].
участии
Гипотеза об
гуморальных факторов в развитии нарушений ритма сердца и
проводимости требует дальнейшего изучения.
Обсуждается роль нарушений цитокинового баланса, активации системы
комплемента, механизмов клеточного
апоптоза у больных с различной
сердечной патологией (миокардитами, дилятационной,
кардиомиопатиями, стрессорной кардиомиопатией,
недостаточностью, лѐгочной гипертензией).
гипертрофической
хронической сердечной
Показано существование связи
между клиническими особенностями и стадиями
поражения миокарда,
возможностями рецидивирования, функциональным классом недостаточности
кровообращения и иммунологическими показателями, характеризующими
различную степень иммунного дисбаланса [24,73,198,199].
Развитие любого заболевания на молекулярном уровне сопровождается
нарушением синтеза и распада компонентов клеток органа, что приводит к
9
изменению продукции органоспецифических аАТ. Предполагается, что такие
аАТ принимают участие в клиренсе организма от продуктов естественного
катаболизма и участвуют в регуляции множества физиологических функций,
а также могут являться маркѐрами аутоиммунного процесса [53,118,119,263,
268].
Изучение спектра аАТ к антигенам тканей почек, поджелудочной
железы,
нервной
ткани
выявило
их
прогностическое,
клиникомодифицирующее значение в развитии нефритов, сахарного диабета,
миастении [92,93,100,139,238].
Согласно
современным
представлениям,
в
качестве
одного
из
возможных механизмов инициации органоспецифического аутоиммунного
процесса может рассматриваться вирусная инфекция. Известно, что вирусы
способны вызывать
как прямое повреждение клетки, так и опосредованно
влиять на иммунную систему, приводя к нарушению иммунного ответа
[74,118,287]. Особое внимание при этом уделяется инфекциям, способным к
длительной персистенции в организме, в частности вирусам семейства
Herpesviridae [30,33,42,60,218].
Обладая широким тканевым тропизмом, герпесвирусы могут принимать
непосредственное
участие
рецидивировании
и исходе
в
этиопатогенезе,
патологии
клиническом
течении,
различных органов и систем.
Описаны поражения нервной системы, лѐгких, печени, мочевыделительной
системы и пр.
герпесвирусов
[11,44,45,59,75,81,138].
на
течение
и
Имеются данные о влиянии
прогноз
лимфопролиферативных
и
онкогематологических заболеваний [46,84].
Кроме того, герпесвирусная инфекция может поражать проводящую
систему и любую из оболочек сердца с развитием эндокардита, миокардита,
перикардита и продуктивного васкулита сосудов сердца [28,33,51,61,134,
195,196,212,215,228,253,262].
Вызывая структурную перестройку в кардиомиоцитах, герпесвирусы
могут приводить к нарушению сократительной способности миокарда, а
10
изменяя их электрофизиологические свойства и нарушая
функции
проводящей системы, - к электрической нестабильности миокарда и
реализации различных нарушений ритма сердца, включая фатальные [28,69,
156,264,280,285]. Аутопсийные данные свидетельствуют
о
том, что
герпесвирусная инфекция может приводить к поражению синусового узла с
развитием
фатальной
аритмии,
очагового
плазмомоноцитарного
миокардита,
мышечных
явлениями
волокнах
или
диффузного
сопровождающегося
зернистого
распада,
полиморфизмом ядер мышечных клеток, развитием
в
лимфо-
отдельных
гипертрофией,
изменения ядер
эндотелия и фибробластов, а также вовлечением в процесс эндокарда и
перикарда [42,131].
Несмотря на то, что особое значение
в формировании различной
соматической патологии придаѐтся латентным инфекциям, сведения об
участии вирусов семейства Herpesviridae в формировании кардиальной
патологии, в частности НРСиП у детей, немногочисленны [30,33,42].
Таким образом, с целью уточнения этиопатогенетических аспектов
развития
нарушения
ритма
сердца,
перспектив
донозологической
диагностики иммуннопатологического процесса в миокарде, актуальным
является изучение особенностей спектра кардиоспецифических аутоантител
и показателей инфицированности вирусами семейства Herpesviridae у
пациентов с аритмией.
Цель работы: изучить особенности спектра кардиоспецифических
аутоантител и серологических маркѐров вирусов семейства Herpesviridae у
детей с нарушением ритма сердца и проводимости для определения новых
направлений в лечении аритмий.
11
Задачи исследования:
1.
Изучить клинико-анамнестические особенности и состояние
сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами нарушения
сердечного ритма и проводимости (НРСиП) и у детей без аритмии: с
нарушением процесса реполяризации (ST-Tизменения)
и вегетативной
дисфункцией (ВД).
2.
Определить
аутоантител
с
уровень
содержания
направленностью
к
кардиоспецифических
цитоплазматическому
белку
кардиомиоцитов (COS-05-40), к белку мембран кардиомиоцитов (COM-01515), к β1-адренорецепторам (βAR), к NO-синтетазе (NOS) у детей с НРСиП и
без аритмии.
3.
антител к
Проанализировать показатели специфических IgM и
IgG
вирусам семейства Herpesviridae (вирусу простого герпеса 1,2
типов, цитомегаловирусу, Эпштейн-Барр вирусу, вирусу герпеса 6 типа) у
детей с нарушением ритма сердца и проводимости и без аритмии.
4.
Сопоставить
изменения
спектра
кардиоспецифических
аутоантител и содержания противогерпетических IgM, IgG антител у детей с
нарушением ритма и проводимости (различными типами аритмий) и без
аритмии с целью определения новых подходов в терапии аритмий.
Научная новизна работы. Впервые проведено определение уровня
кардиоспецифических аутоантител к четырем сердечным антигенам у детей
с различными формами с НРСиП. Выявлен ряд особенностей спектра
кардиоспецифических аутоантител
с
повышением продукции одних и
угнетением продукции других типов аАТ. Рассмотрены возрастные
особенности гиперпродукции аутоантител у детей с аритмиями.
Проведен
анализ характера продукции кардиоспецифических аАТ в зависимости от
наличия и типа аритмии.
Впервые проведен анализ сывороточного содержания специфических
антител класса IgM, IgG
к вирусам семейства Herpesviridae у детей с
12
различными типами
НРСиП. Установлено, что для детей с аритмиями
наиболее характерна инфицированность вирусом герпеса 6 типа, с
преобладанием высоких показателей IgG АТ.
Показано, что у детей с
НРСиП также чаще обнаруживаются специфические антитела класса IgM,
свидетельствующие об активно текущей
герпесвирусной инфекции.
Выявлены особенности инфицированности герпесвирусами в зависимости от
возраста детей и типа аритмии.
Практическая
значимость.
Выявленные
изменения
спектра
кардиоспецифических аутоантител у детей с аритмиями свидетельствуют о
целесообразности определения уровня кардиоспецифических аАТ у детей с
НРСиП и решения вопроса о проведении противовоспалительной терапии у
пациентов с гиперпродукцией аутоантител.
Определена высокая инфицированность детей с НРСиП вирусом герпеса
6 типа. Показана необходимость определения уровня специфических
противогерпетических антител класса IgM, IgG для исключения активной
вирусной инфекции, требующей проведения противовирусной терапии.
Выявление у подавляющего большинства пациентов с аритмией,
вегетативной
дисфункцией
и
нарушением
процесса
реполяризации
изменений в спектре кардиоспецифических аутоантител в сочетании с
высокой инфицированностью герпесвирусами указывает на необходимость
поиска направлений иммунокорригирующей терапии с учѐтом характера
продукции (снижением или повышением содержания) аутоантител.
Положения выносимые на защиту:
1. Спектр антикардиальных аутоантител указывает на патогенетическую
неоднородность группы детей с НРСиП, что согласуется с положением о
полиэтиологичности аритмического синдрома.
2. Анализ содержания аАТ свидетельствует о преобладании у пациентов
с аритмиями невоспалительных функционально-регуляторных изменений
13
сердечно-сосудистой системы, характеризующихся угнетением продукции
кардиоспецифических аутоантител. При этом у четверти детей выявлены
маркѐры текущих иммунопатологических изменений в сердечной мышце –
гиперпродукция
аутоантител,
что
требует
исключения
течения
воспалительного процесса.
3.
Герпесвирус
человека
VI
типа
может
быть
одним
из
этиопатогенетических факторов развития нарушений ритма сердца и
проводимости, особенно гетеротопных тахиаритмий.
Внедрение результатов. Основные положения работы внедрены в
практику
кардиоревматологического
отделения
Морозовской
городской клинической больницы, Детской инфекционной
больницы №6, в
детской
клинической
учебный процесс на кафедре педиатрии Российского
университета дружбы народов (РУДН). Результаты могут быть использованы
в кардиологических и педиатрических стационарах и в первичном звене
здравоохранения.
Апробация работы: основные положения
диссертации доложены и
обсуждены на IV Конгрессе детских кардиологов 2006г. в рамках V
Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской
хирургии», Москва
24-26 октября 2006г.; Всероссийской научно-
практической конференции «Инфекционные аспекты в соматической
патологии у детей», Москва май 2008г.; V Конгрессе «Детская кардиология
2008» в рамках V Всероссийского конгресса, Москва 5-7 июня 2008г,
объединѐнной конференции кафедры детских болезней РУДН, кафедры
детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова, отделений МДГКБ и ДИКБ№6.
По теме диссертации опубликовано 8 работ: 4 статьи в журналах
рекомендованных ВАК, 4 материала исследования, представленные на трѐх
конгрессах.
14
Объѐм и структура диссертации: Диссертация состоит из введения,
шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы,
включающего 303 источника, из них 123 иностранных.
Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, содержит 28
таблиц и 27 рисунков.
15
Глава I. Инфекционные и иммунологические
аспекты этиологии и нарушения ритма сердца и
проводимости (обзор литературы).
I.1 Нарушения ритма сердца и проводимости:
распространѐнность, аспекты этиологии и патогенеза.
Значение аритмий в кардио-васкулярной патологии у детей различных
возрастных групп определяется их ведущим местом в структуре сердечнососудистых заболеваний детского возраста, склонностью к хроническому
течению, высоким риском внезапной смерти [98,175,176]. За период с 1989
по 1999 гг. отмечено четырѐхкратное увеличение выявляемости аритмий
среди детского населения в России [169].
Частота
обнаружения
аритмического
синдрома
у
детей
очень
вариабельна и зависит от целого ряда факторов: возраста обследуемых
пациентов; состояния их здоровья на момент проведения популяционного
исследования; наличия и характера
основной патологии
(кардиальной,
неврологической, другой соматической или инфекционной патологии);
методики обследования (обычное или пролонгированное одномоментное
электрокардиографическое исследование (ЭКГ), холтеровское суточное
мониторирование ЭКГ (ХМ) и др.), динамического наблюдения [79,87].
Скрининговое обследование 370 практически
здоровых
школьников
г. Москвы, проведѐнное в 2000г. М. А. Школьниковой и соавт.,
выявило наличие аритмии у 1/5 обследованных детей. В 13,5 % случаев
зарегистрирована миграция водителя ритма сердца, в 3,5 % - синусовая
брадикардия, в 2,7 %
— ускоренный предсердный ритм, в 1,9%
—
экстрасистолия, в 0,5% — феномен WPW, в 0,5 % — АV-блокада I степени
и в 0,3 % случаев — феномен удлиненного интервала QT [176].
При проведении холтеровского ЭКГ-мониторирования, позволяющего
диагностировать скрытые нарушения ритма и проводимости,
регистрации аритмий резко возрастает. Так,
частота
миграция водителя ритма с
16
использованием метода холтеровского мониторирования ЭКГ была выявлена
у 80 % детей; суправентрикулярная экстрасистолия у 41%, а желудочковая
ЭС у 6% пациентов [79].
Авторы других
популяционных
ЭКГ исследований обнаружили
желудочковую ЭС у 0.8% новорожденных и 2.2 % подростков. При ХМ
ЖЭС удалось зафиксировать у 18% новорожденных и 50 % подростков [206].
Частота выявления экстрасистолии по данным ЭКГ исследований,
проводимых в Санкт-Петербурге
среди практически здоровых детей в
возрасте от 1 мес. до 15 лет оказалась несколько ниже и составила 0.7% для
предсердной и 0.2% для желудочковой ЭС [3,19,31,98].
Скрининг ЭКГ у 2958 детей, проведѐнный в Центральном районе
г. Тулы, выявил колебание частоты регистрации
НРСиП в различных
возрастных группах. Так, частота миграции водителя ритма составила 37.1% и была максимально выражена у детей 11-13 лет. Атриовентрикулярные
блокады регистрировались в 0.14-0.86% наблюдений и
старшей
возрастной
группе.
В
отличие
от
преобладали в
AV-блокад
экстрасистолии с возрастом уменьшалась в 2 раза от
0.95%
частота
до 0.40%
соответственно [29].
При вегетативной дисфункции частота выявления различных НРСиП
достигает 65% [79]. При этом наиболее часто аритмия регистрируется у
подростков,
предъявляющих
жалобы
кардиального
характера.
Так
экстрасистолия выявляется у 8.3% пациентов с ВД [29].
Многие исследования показали высокую распространѐнность НРСиП
у детей с дисплазией соединительной ткани, составляющую 64.4-76.2 % по
данным
ЭКГ-исследования
и
95%
по
данным
холтеровского
мониторирования. При наличии пролапса митрального клапана НРСиП были
зарегистрированы
в 77-90% случаев [47,79]. Отмечено, что частота
выявления аритмии коррелирует с выраженностью
соединительнотканной
дисплазии (ДСТ) [56,66,96,104,115]. У детей с выраженными проявлениями
ДСТ также достоверно чаще возникают и жизнеугрожающие аритмии [115,
17
146]. В структуре аритмий у пациентов с ДСТ преобладают экстрасистолии:
суправентрикулярная регистрируется у 34-66%, желудочковая – у 27-65%,
реже выявляется пароксизмальная тахикардия – 32.5%, синдром удлинѐнного
QT–35.7%, фибрилляция и трепетание предсердий – 6.3%. [104,105,115,146].
Частота выявления фенотипических маркѐров ДСТ у детей с НРСиП по
данным различных авторов колеблется от 74 до 85%, при этом при СССУ
определяется у 94%, при ПТ у 82-100%, при ХНТ- у 75-100% [32,56,66,96].
Распространѐнность малых аномалий развития сердца (МАРС) у детей с
НРСиП составляет 25-47% и наиболее часто определяется у пациентов с
гетеротопными аритмиями [32].
По данным ЭКГ исследований, проведѐнных в 2004-2006гг.
в
Морозовской детской городской клинической больнице, различные НРСиП
были зарегистрированы более чем у трети детей с острой неинфекционной
и обострением
бронхит,
хронической соматической патологии (обструктивный
бронхиальная астма, заболевания желудочно-кишечного тракта,
инфекции
мочевыводящих
путей,
психосоматические
расстройства,
эписиндром, острая аллергическая реакция). Наиболее часто (43%) аритмия
была обнаружена у пациентов с острыми аллергическими реакциями, спектр
аритмий не зависел от характера соматической патологии [64].
Значительно увеличивается частота выявления аритмий, в том числе
клинически значимых, у детей с органическими заболеваниями сердца. Так
среди детей, находившихся под диспансерном наблюдением кардиолога,
распространѐнность НРСиП составила 58.7% (ЭКГ), а при проведении ХМ
возрастала до 70.4% [32]. У детей с ВПС желудочковая экстрасистолия
определялась в 8% (ЭКГ) и 46% (ХМ) случаев [170,277].
Среди пациентов
с ГКМП и ДКМП распространѐнность аритмии достигает 87% и 100%
соответственно [79].
Тип нарушения ритма имеет принципиальное прогностическое значение
и определяет клиническое течение аритмии от
выраженных
бессимптомного,
до
субъективных жалоб, резко ухудшающих качество жизни
18
пациента,
и
развития
жизнеугрожающих
состояний
[177,193,216,217,220,260].
Высокая
распространѐнность
(40-60%)
малосимптомного
и
бессимптомного течения аритмий у пациентов различных возрастных групп,
определяет частый случайный
характер обнаружения нарушения ритма и
проводимости
сожалению,
[168,210].
К
единственным фатальным
проявлением
у
некоторых
пациентов
бессимптомно протекавшей
аритмии может являться внезапная смерть [86,124,187,200,201,248,297].
Несмотря на то, что в целом группа пациентов детского возраста
аритмиями
считается
относительно
прогностически
благоприятной,
длительное наблюдение за больными с различными НРСиП
отражает
всю
серьѐзность
прогноза.
Так,
с
в катамнезе
ретроспективный
анализ,
проводимый в Федеральном детском центре диагностики и лечения
нарушений ритма сердца,
показал, что в отсутствии адекватной терапии, в
течение 4-5 лет естественного течения аритмий у детей в 35.7% случаев на
фоне стойкой синусовой брадикардии и миграции ритма формируется
кардионейропатия с многоуровневым поражением проводящей системы
сердца; хроническая непароксизмальная тахикардия в 32% случаев приводит
к развитию аритмогенной кардиомиопатии; смертность при синдроме
Романо-Уорда через 3-5 лет после первой синкопальной атаки достигает
31,6% [89,165,168,174].
Высокая
вероятность
неблагоприятного
исхода
аритмий
диктует
необходимость их раннего выявления и лечения.
Нарушения сердечного ритма и проводимости могут
различные
сопровождать
тяжѐлые органические поражения сердца (врождѐнные и
приобретѐнные пороки
клапанного аппарата и сосудов, кардиомиопатии,
миокардиты и перикардиты, ИБС, атеросклероз, опухоли и кисты сердца,
очаговый фиброз, фиброэластоз), а
органической патологии
также
сердца [25,114,237].
возникать
в отсутствии
Причина даже самых
серьѐзных как желудочковых, так и наджелудочковых аритмий у взрослых,
19
по данным различных авторов, в10 - 30% случаев остаѐтся неустановленной,
и
нарушение
ритма
признаѐтся
«идиопатическим»
[80,
102,237]. Однако, и так называемая «идиопатическая аритмия», может
являться
клиническим
дебютом
серьѐзной
сердечной
патологии,
диагностируемой значительно позже [177,216].
Для пациентов детского возраста возникновение аритмий в отсутствии
явного
органического
поражения
сердца наиболее характерно.
Так,
многолетние катамнестические исследования, проводимые в Федеральном
центре нарушений ритма сердца, показали,
что
гетеротопной тахиаритмией, был верифицирован
лишь у 5% детей с
миокардит, врожденный
порок сердца или кардиомиопатия [167,168].
Изменение электрофизиологических свойств миокарда, в дальнейшем
приводящее к возникновению аритмии, как правило,
имеет сочетанный
генез. Наибольшее значение в развитии аритмий придается нарушениям
нейровегетативной
регуляции
сердечного
ритма,
электролитным
нарушениям, наследственной предрасположенности, особенностям развития
проводящей системы, малым структурным сердечным аномалиям на фоне
соединительнотканной дисплазии [87,157,174,180,259,298].
Участие соединительной ткани в формировании каркаса сердца в
онтогенезе,
определяет
внутрисердечной
возможность
архитектоники,
и,
как
формирования
следствие,
изменений
внутрисердечной
кинетики, связанных с особенностями соединительной ткани. Существует
мнение, что помимо того, что гемодинамически значимые аномально
расположенные хорды, инициируя аномальные тракции папиллярных мышц
и создавая турбулентные потоки, могут оказывать существенное влияние на
внутрисердечную гемодинамику, в их составе могут обнаруживаться клетки
проводящей системы, которые при определѐнных условиях, способны
формировать дополнительный путь проведения импульса, вплоть до
реализации механизма makro-reentry [48,180].
Именно это и определяет
высокую частоту НРСиП у детей с ДСТ.
20
Исследования на уровне клетки Т.В. Бершовой (1995) и С. А. Ушаковой
(1995) показали, что у
существенные
пациентов
изменения
в
с аритмией часто выявляются
структурно-функциональном
состоянии
цитомембран и кальциевом гомеостазе. Показано, что экстрасистолия и
эктопические
тахикардии
могут
мембранодестабилизирующими
фосфолипидов,
повышение
быть
обусловлены
процессами
концентрации
различными
(снижение
холестерина,
уровня
накопление
лизофосфатидов, снижение энергетического обмена с угнетением активности
креатинфосфокиназы). Одним из важнейших этапов развития аритмии
является
усиление
свободнорадикального
окисления
липидов
и
модификация липидного состава клеточных мембран, приводящие к
нарушению кальциевого гомеостаза в виде повышения его внутриклеточной
концентрации, оказывающей повреждающее действие на миокард и изменяя
трансмембранный потенциал кардиомиоцита [22].
В свою очередь
повышение уровня кальция активирует систему кальций-кальмодулин,
вследствие
ускорением
чего
повышается
образование
инозитолтрифосфатов,
сарколеммального
транспорта
кальция
электромеханического сопряжения в миокарде
и
с
нарушение
в виде аномальной
генерации импульса с нарушением его прохождения [22,149].
Выявленные в эксперименте особенности клеточного метаболизма при
изменениях автоматизма, возбудимости и сократимости миокарда указывают
на существенную роль стрессорных повреждений сердца в развитии аритмий.
Интенсификация свободно-радикального окисления липидов и снижение
активности
ферментов
антиоксидантной
защиты,
обусловливает
необходимость применения у пациентов с НРС антиоксидантных и
мембранопротективных средств, эффективность которых подтверждает Са2+опосредованную природу аритмий [23].
Одной из основных причин развития аритмий является нарушение
нейровегетативных
влияний.
Физиологическое
суточное
изменение
активности нейро-вегетативных регуляторных механизмов сердечного ритма
21
влечѐт за собой динамическое изменение параметров электрокардиограммы,
что проявляется максимальным увеличением продолжительности интервалов
PR (до развития атрио-вентрикулярной блокада I ст.), QТ, увеличением
амплитуды
зубца
Т
парасимпатических
и
подъемом сегмента ST
влияний
и
их
минимальными
симпатической активации [87,88,142,204,250].
при
повышении,
значениями
при
Так в работе посвящѐнной
изучению изменений сердечно-сосудистой системы в зависимости от
характера функциональной активности головнного мозга
у школьников,
продемонстрирована возрастная динамика длительности интервала
комплекса
QRS и зубца
PQ,
P с учѐтом повышения тонического влияния
блуждающего нерва и в зависимости от наличия и степени выраженности
дезаптационной задерджки электрогенеза на ЭЭГ [72].
Наиболее часто регистрируются миграции водителя ритма и ЭС 1 класса,
реализующиеся в условиях ваготонии и имеющие благоприятный прогноз.
Однако
даже
экстрасистолы
механизмов
единичные
суправентрикулярные
следует рассматривать как
регуляции
сердечного
результат
ритма
к
и
желудочковые
срыва адаптации
экстракардиальным
воздействиям [67, 87].
Более глубокие нарушения вегетативной регуляции (гиперваготония и
асимпатикотония) могут способствовать
развитием
гемодинамических
прогрессу дисфункции СУ с
нарушений и снижению физической
работоспособности [67].
С
начала 90-х годов важнейшим патогенетическим механизмом в
формировании гетеротопных нарушений ритма сердца были признаны
избыточные парасимпатические влияния [167]. Однако наибольший
постепенных
риск
изменений морфометрических показателей миокарда, с
развитием в дальнейшем сердечной недостаточности, создаѐт гетеротопная
тахиаритмия и ЭС 2-5 классов,
реализующиеся в условиях высокой
симпатикотонии [67].
22
Ещѐ одним подтверждением нейровегетативной теории является частая
транзиторность НРСиП у детей и их манифестирование
периоде,
в пубертатном
оказывающим дестабилизирующее воздействие на все звенья
регуляции сердечного ритма [67,87].
Тесная
связь
подтверждена
аритмии
с
нейрогенными
влияниями
документально
при синхронном мониторировании ЭЭГ и ЭКГ. Особенно
демонстративно эта связь определена у детей с возвратной формой ХНТ, когда
залпам суправентрикулярной тахикардии, выявляемым при ЭКГ, в 78% случаев
предшествуют
или
сопутствуют
залпы
медленноволновой
активности,
регистрируемые при ЭЭГ-исследовании [21,170].
В литературе также имеется описание пароксизмальной брадикардии,
переходящей
в
асистолию,
развивающуюся
в
момент
реализации
аффективно-респираторного пароксизма у детей раннего возраста [175].
Отсутствие адекватного вегетативного обеспечения неразрывно связано
с незрелостью неспецифических активирующих систем мозга, в виде
дисфункции
церебральных
диэнцефального
уровня,
как
структур
преимущественно
проявления
стволово-
резидуально-органического
поражения ЦНС, приводящей к возникновению специфических вегетативных
нарушений и, как следствие - к дисрегуляции сердечного ритма [4,127,275]. В
работе посвящѐнной изучению изменений сердечно-сосудистой системы в
зависимости от характера функциональной активности головнного мозга у
школьников
продемонстрирована
возрастная
динамика
длительности
интервала PQ, комплекса QRS и зубца P с учѐтом повышения тонического
влияния блуждающего нерва и в зависимости от наличия и степени
выраженности дезаптационной задержки электрогенеза на ЭЭГ [72].
У детей младшего возраста также прослеживается чѐткая связь между
ухудшением адаптации и вероятностью измениений на ЭКГ. [117].
Подтверждением тесной взаимосвязи между повреждением церебральных
структур и развитием
сердечно-сосудистой патологии также является
описание цереброкардиального синдрома
23
В основе
цереброкардиального синдрома могут
лежать различные
механизмы, начиная с постгипоксических метаболических нарушений,
приводящих к
электролитному балансу, и заканчивая каскадом
эндокринных реакций с вовлечением гипоталамо-гипофизарной оси и желѐз
внутренней секреции,
приводящих к выбросу биологически активных
веществ, в частности
гормонов щитовидной железы и катехоламинов
[7,127,129,153,274].
Клинической
являться
иллюстрацией
нарушения
новорожденных
со
цереброкардиального
стороны
синдрома
сердечно-сосудистой
могут
системы
у
(тахиаритмия, брадиаритмия, блокады ножек пучка Гиса),
перенесших гипоксию. В акушерском анамнезе у этих детей была отмечена
высокая частота родовых травм (22.5%) и асфиксии в родах(80%).
Изменения со стороны ЦНС были представлены тяжѐлыми нарушениями
ликвородинамики, наличием субэпиндимальных кист, перивентрикулярных
кровоизлияний и отѐка вещества головного мозга [5].
Динамическое
наблюдение
указывает
на
существование
прямой
корреляционной связи между тяжестью исходов перинатального поражения
ЦНС
и
выраженностью
кардиоваскулярных
расстройств
изменений
нарушений
подтверждает
на
со
фоне
стороны
коррекции
причастность
к
сердца.
Регресс
неврологических
развитию
аритмий
постгипоксического повреждения гипоталамуса как высшего вегетативного
центра и лимбико-ретикулярной системы, а также коры больших полушарий
как областей интеграции [5,7,117,166].
Другое исследование также демонстрирует высокую частоту патологии
беременности и родов в анамнезе среди
новорожденных с нарушением
ритма сердца. Так, по данным Н. В. Тюковой и соавт. (2000) частота
хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных с НРС составила
62.2% , а асфиксия в родах у 14.9%. У 30% детей отмечалось сочетание антеи интранатальной гипоксии.
В структуре нарушений ритма пациентов
24
данной группы преобладали тахиаритмии в сочетании с нарушением
процесса реполяризации [147].
Отмечено существование тесной связи между тяжестью перенесѐнной
перинатальной гипоксией, неонатальной гипоксией миокарда и нарушением
проводимости по правой ножке пучка Гиса. При этом наиболее глубокие
нарушения характерны для детей перенесших сочетанную острую и
хроническую внутриутробную гипоксию [128].
Тяжѐлая перинатальная гипоксия у новорожденных
приводить к формированию
может
электрической нестабильности миокарда,
характеризующейся развитием неспецифической дисфункцией миокарда и
клапанного аппарата (50%), нарушением проводимости (38%), нарушением
ритма сердца (28%). По данным аутопсии эти изменения сопровождаются
наличием
множественных, чаще субэпикардиальных,
периваскулярным
отѐком,
изменениями
кровоизлияний,
эндотелиальных
клеток;
в
сократительных кардиомиоцитах и клетках проводящей системы отмечено
снижение количества гликогена, изменение митохондрий, деформация ядра,
фрагментация сарколеммы,
изменения миофиблилл, характерные для
миоцитолиза, с последующим скоплением фибробластов и появлением
единичных коллагеновых волокон [135]. Таким образом,
перинатальное
повреждение сократительного миокарда, проводящей системы и коронарных
артерий, первоначально реализующееся на микроструктурном уровне,
инициирует развитие фиброза и склероза, способных сохраняться
годы,
объясняя
структурные
изменения,
выявляемые
у
долгие
взрослых,
страдающих идиопатическими аритмиями [18,257,293,294,295].
Согласно
данным
эндомиокардиальной биопсии, более чем у
40%
больных с идиопатическими нарушениями ритма выявлены патологические
изменения миокарда в виде интерстициального и периваскулярного фиброза,
васкулярного склероза,
инфильтративного
миоцеллюлярной гипертрофии и подострого
миокардита
[198,216,227,232,297].
При
этом
предполагается, что одним из возможных механизмов развития нарушения
25
функции проводящей системы может быть инициированный вирусами
аутоиммунный процесс, затрагивающий как проводящий миокард, так и
структуры нервной системы, отвечающие за регуляцию сердечного ритма
[69,156,272].
I.2. Иммунологические аспекты формирования заболеваний
сердечно-сосудистой системы.
В последнее время всѐ большее внимание уделяется значению
иммунных механизмов в реализации патологических процессов различной
локализации, в том числе и в развитии сердечно-сосудистых заболеваний
[13,14,65,69,239,243]. Согласно имеющимся данным, у пациентов разных
возрастных групп, включая детей раннего возраста с некоронарогенным
поражением миокарда (миокардиодистрофии, миокардиты, миоперикардиты,
дилятационная и гипертрофическая кардиомиопатия), ИБС, гипертонической
болезнью, пороками сердца, нарушением сердечного ритма могут отмечаться
разнообразные иммунные нарушения [13,14,94,99,143,144,145]. В миокарде,
как и в других органах и тканях,
воспалительные изменения возникают под
воздействием множества факторов: это и прямая инвазия инфекционного агента, и
иммуноопосредованное повреждение сердечной мышцы, и действие различных
токсинов.
Показано
существование
связи
между
клиническими
особенностями поражения миокарда и иммунологическими показателями,
характеризующими различную степень иммунного дисбаланса [143,145].
Иммунные механизмы поражения сердца как воспалительного, так и
невоспалительного генеза представляют особый интерес [69,111,158,184,
249].
В основе
воспалительных изменений любой локализации
инфильтрация органа
лежит
клетками иммунной системы, сопровождающаяся
секрецией цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6), накоплением окислительных
26
радикалов, перекисей и других биологически активных веществ,
под
влиянием которых происходит повреждение тканей.
В последнее время обсуждается роль активации системы комплемента и
нарушений цитокинового баланса при заболеваниях сердца [191,198,199,285].
У больных с различной сердечной патологией (миокардитами, дилятационной,
гипертрофической
кардиомиопатиями,
стрессорной
кардиомиопатией,
хронической сердечной недостаточностью) важная роль принадлежит медиаторам
ответа
острой фазы - интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, фактор некроза опухолей
(ФНО-α). Эти цитокины регулируют иммунный ответ и обеспечивают гомеостаз в
физиологических концентрациях, в высоких дозах те же цитокины
оказывать
патологическое
микрососудистую
эндокриноподобное
гиперкоагуляцию,
действие,
гемодинамические
могут
вызывая
нарушения
и
метаболическое истощение [41,235,249,285].
Отмечено
повышение уровня ФНО-α в сыворотке крови при сердечной
недостаточности развившейся на фоне ДКМП, при этом в части случаев степень
гиперпродукции коррелировала с функциональным классом недостаточности
кровообращения [133,189,222,252]. Большой интерес представляет работа Т. В.
Бершовой и соав. (2010), демонстрирующая активацию всех звеньев апоптоза при
хронической сердечной недостаточности у детей и подростков, причѐм
выраженность
индукции
апоптоза
зависит
от
стадии
недостаточности
кровообращения. Показано, что изменение содержания молекулярных агентов
апоптоза в зависимости от концентрации оксида азота и суперпероксиддисмутазы
свидетельствует об их участии в процессах регуляции программированной
клеточной гибели. Взаимосвязь показателей апоптоза и эхокардиографических
параметров
подтверждает участие
клеточного апоптоза в развитии
ремоделирования миокарда у детей [24].
Повышение уровня ИЛ-2, играющего основную роль в регуляции
дифференцировки
лимфоцитов,
ИФН-γ
способствующего
биосинтезу
плазматических клеток, а также колониестимулирующих факторов выявлено
пациентов с миокардитами [252]. Y. Оkura и соавт. (1997) показали, что при
27
моделировании развития миокардита у лабораторных животных
концентрация
ИЛ-2 повышается в ранней воспалительной фазе (14-й день эксперимента),
достигает максимума на 19-й день и снижается по мере выздоровления животного
(25-й день). Повышенные концентрации ИЛ-3, ИФН-γ и ФНО-α определялись
лишь в период максимальных проявлений заболевания.
ИЛ-10, угнетающий
продукцию цитокинов, присутствовал как в течение всего периода заболевания,
так и весь период реконвалесценции [269].
Представляют интерес сведения об особенностях популяционного состава
лимфоцитов периферической крови при заболеваниях сердца [133,228,233]. У
больных миокардитами не было выявлено грубых изменений со стороны СD4 и
CD8 субпопуляций Т-лимфоцитов, однако обнаружено достоверное снижение
популяции примированных антигеном зрелых лимфоцитов (CD72), а также
увеличение численности T-лимфоцитов, не экспрессирующих ни CD4-, ни СD8антигенов (9,73±1,49% у здоровых лиц, 14,39±2,77% у больных) [85]. По мнению
А. И. Макаркова и соавт. (1997), исчезновение с поверхности активированного
лимфоцита ко-стимуляторных молекул СD4 или CD8 предотвращает его
избыточную или неадекватную дополнительную стимуляцию, которая могла бы
привести к запуску апоптотической программы у пациентов с миокардитами [85].
Эта точка зрения согласуется с данными W. Mehal и I. Crispi (1998), показавшими,
что стимуляция СD8+-лимфоцитов приводит к формированию пула дважды
негативных клеток резистентных к апоптозу [256].
При врождѐнных пороках сердца отмечаются и другие изменения в
иммунной системе [49]. Так, при сравнительном анализе показателей
иммунного статуса в группах детей с врождѐнными пороками сердца синего
и бледного типа
и здоровых детей,
у детей с ВПС были
выявлены
особенности иммунного ответа. У больных ВПС отмечено нарушение
субпопуляционных
значительном
обладающих
соотношений
снижении
количества
хелперно-индукторными
лимфоцитов,
зрелых
выражающееся
CD3+
свойствами
клеток,
(CD4+),
в
клеток,
CD5+
В-
лимфоцитов, CD8+лимфоцитов с супрессорно-цитотоксическими свойствами,
28
клеток CD11b+, максимально выраженное у детей с тетрадой Фалло.
Снижение уровня зрелых В-лимфоцитов (CD22+), было соизмеримо в обеих
группах детей с пороками сердца и заметно ниже, чем в группе здоровых
детей [49]. В работе Н. П. Котлуковой и соавт. (2010) показано участие
провоспалительных цитокинов в ремоделировании миокарда и лѐгочного
сосудистого русла у детей раннего возраста с ВПС на ранних стадиях
формирования лѐгочной гипертензии [73].
Исследования
Н.
Р.
Палеева
и
соавт.
(2001),
показали,
что
популяционные и субпопуляционные соотношения лимфоцитов могут
отражать стадийность процесса и быть маркѐрами рецидива заболевания.
Так, при естественном течении заболевания первоначально повышается
активность Th1-лимфоцитов, определяющих цитотоксический и противовирусный
потенциал (что обеспечивает успешную элиминацию возбудителя), затем
возрастает активность Тh2-клеток, медиаторы которых подавляют функцию Tхелперов 1-го типа, благодаря чему воспалительная реакция в миокарде затухает
[111]. В отличие от пациентов с благоприятным течением процесса, у которых
избыточная активность
T-хелперов 1-го типа подавляется за счет умеренной
активации T-хелперов 2-го типа, с последующим торможением активационных
процессов в иммунной системе, у больных с рецидивирующим течением
миокардита чрезмерная активации Th1-клеток сменяется чрезмерной активацией
Тh2-клеток, что нарушает баланс иммунного ответа [110]. Патогенетическое
значение отмеченных иммунных изменений при миокардите подтверждают
результаты изучения популяционного состава лимфоцитов периферической крови
у больных постмиокардитическим кардиосклерозом [107,111]. По мере затухания
воспалительного процесса и развития кардиосклероза происходила нормализация
числа дважды негативных T-лимфоцитов и отмечалась тенденция к увеличению
числа CD4+- и СD8+-лимфоцитов. При этом общее количество Т- и В-лимфоцитов
не изменялось. Одновременно наблюдалось снижение количества естественных
киллерных клеток ниже показателя здоровых людей [110].
29
У больных миокардитом выявлено
тенденция
к
повышению
экспрессии
снижение численности В-клеток и
CD23-активационного
маркѐра
B-
лимфоцитов, а также достоверное повышение активационного показателя —
соотношения активированных клеток (CD23+) к примированным В-лимфоцитам
(СD72+-клетки) в сравнении со здоровыми донорами [110,111].
Таким
образом,
для
больных
миокардитом
характерно
усиление
функциональной активности как T-, так и B-клеточного звена иммунной системы,
которая снижается по мере выздоровления больного или перехода заболевания в
постмиокардитический кардиосклероз.
Данные об активации В-клеточного звена иммунитета обуславливают
особое внимание, уделяемое антикардиальным антителам в патогенезе разных
форм сердечно-сосудистой патологии, в том числе инфекционного генеза [268]. Еще
в 1986 г: L. Wolfgram и соавт. показали, что инфицирование мышей
миокардитогенными штаммами вирусов приводит к выработке в организме
животных антител не только против антигенных детерминант вируса, но и антител
против антигенов миокарда [299]. На участие антикардиальных антител в
развитии патологии указывают исследования, свидетельствующие об
избирательном повышении антител к наиболее изменѐнным структурам
сердца у пациентов с инфекционно-токсической кардиопатией (ИТК),
инициированной инфекционными агентами.
хламидийной
и
микоплазменной
Так при ИТК на фоне
инфекции,
сопровождающейся
патологической реакцией перикарда (утолщение его листков и/или их
сепарация)
отмечено
повышение
титра
антикардиальных
антител,
преимущественно к эндотелию [62]. При ИТК на фоне герпетической
инфекции, наряду со стойкими изменениями проводимости и реполяризации
на ЭКГ, был выявлен рост продукции антител к проводящей системе и
кардиомиоцитам
[63].
Высокий
уровень
комплементфиксирующих
антикардиальных антител в сыворотке крови обнаружен у детей с
миокардитами. Частота выявления этих антител, количественные показатели
и их динамика достоверно отличаются у пациентов с ИТК, приобретѐнными
30
и врождѐнными кардитами [65]. Повышение уровня антикардиальных
антител сопровождает развитие стресс-индуцированного ремоделирования
миокарда у молодых спортсменов [41].
Иммунный
ответ,
направленный
на
ограничение
репликации
и
элиминацию вируса в миокарде, может способствовать формированию
патологических аутоиммунных реакций. Некоторые кардиальные белки,
близкие по своей структуре к белкам мембран вирусов и бактерий, могут
приобретать
свойства
цитоскелета
и
аутоантигенов.
β1-адренорецепторы
Актин,
миозин,
начинают
другие
выступать
белки
в
роле
аутоантигенов, инициируя выработку специфических аутоантител [111,243].
В частности известны аАТ к β1-адренергическим
и мускариновым М2-
холинорецепторам, антитела к сарколемальному белку и тяжѐлым цепям
миозина, митохондриальной АТФ/АДФ-транслоказе [246,251,289,296].
Повышение уровня антикардиальных аАТ может отмечаться как при
воспалительных, так и при невоспалительных заболеваниях миокарда, причѐм
эти аАТ могут выступать как в роли свидетелей патологического процесса, так и
являться агрессорами [192,194,242]. В исследованиях А.В. Сумарокова и соавт.
(1987) показано, что при алкогольном поражении миокарда, застойной
кардиомиопатиии, ИБС антикардиальные аАТ выполняют роль свидетелей, не
способных индуцировать цитолиз кардиомиоцитов. Отсутствие зависимости
между титром антител и тяжестью поражения миокарда, в частности
в
терминальной стадии ДКМП, также позволяет рассматривать их как «антителасвидетели» заболевания [143]. В то же время, идентифицированные у больных
с миокардитом антитела к митохондриальным и сократительным белкам
миокарда, к β1-адренергическим и мускариновым холинорецепторам могут
быть
отражением
воспалительного
ответа,
сопутствующего
некрозу
кардиомиоцитов [144,246,251,289,296]. В работе А. В. Сумарокова, выявленные у
пациентов с
миокардитом аАТ,
in vitro обладали кардиоспецифической
цитотоксичностью [143].
31
Прямые кардиодепрессивные эффекты кардиальных антител в виде
снижения сократительной способности удалось продемонстрировать и in
vivo. В
пептидом,
экспериментах на животных было показано, что иммунизация
соответствующим
второй
экстрацеллюлярной
петле
β 1-
адренорецептора, вызывала сердечную недостаточность, подобную таковой
при
ДКМП
[213,246,251].
Вторая
экстрацеллюлярная
петля
β 1-
адренорецептора высокоиммуногенна и является антигеном для рецепторов
Т- и В-клеток, она принимает непосредственное участие в связывании
специфического лиганда –
норадреналина. В ряде работ показано, что
удаление IgG аутоантител к β1-адренорецепторам, приводит к улучшению
сократительной
способности
миокарда,
показателей
гемодинамики
и
качества жизни пациентов с ДКМП [208,210,265].
Циркулирующие аутоантитела к β1-адренорецепторам, являющиеся β1агонистами, могут вызывать уменьшение плотности β1-адренорецепторов,
что ведѐт к снижению сократительной способности миокарда [271]. Частота
выявления аутоантител к β1-адренорецепторам у больных с различными
сердечно-сосудистыми заболеваниями варьирует от 30 до 95%, тогда как у
здоровых лиц подобные аАТ определяются всего в 0 - 16% [106,226,265].
Изменения в иммунной системе наблюдаются и
у
пациентов с
нарушением ритма сердца при органических заболеваниях и при так
называемых идиопатических аритмиях. А. Baba и соавт.(1991) выявили, что у
23% пациентов с идиопатической мерцательной аритмией (МА) и у 40%
больных с МА на фоне ДКМП определяются аутоантитела к мускариновым
М2-холинорецепторам, что было достоверно выше, чем в группе контроля
(8%) [185]. Это соответствует
результатам Y. Fukuda и соавт. (2002),
обследовавших пациентов с хронической формой МА и выявивших наличие
у 29% из них антител к сердечному миозину и у 24% к М 2холинорецепторам. При этом уровень аутоантител к β1-адренорецепторам у
больных с МА не отличался от контрольной группы, однако отмечено
наличие достоверной связи между присутствием у пациентов аутоантител к
32
β1-адренорецепторам и изменением морфометрических показателей ЛЖ
[214]. Р. Chiale и соавт. (1995) установили,
что у пациентов с ДКМП,
осложнѐнной желудочковыми аритмиями (политопная желудочковая ЭС и
желудочковая тахикардия) аутоантитела к β1-адренорецепторам выявлялись
значительно чаще, чем у больных с ДКМП без аритмии. Отмечено также, что
содержание антител, взаимодействующих с функциональными эпитопами β1адренорецепторов у больных с ДКМП, осложнѐнной желудочковыми
аритмиями и нарушением проводимости, встречается значительно чаще, чем
у пациентов с ДКМП без аритмии [197].
По мнению некоторых исследователей, идиопатические нарушения
ритма сердца могут являться первым проявлением остро манифестирующего
единого
иммунопатологического
процесса
в
сердце,
в
дальнейшем
реализующегося как миокардит и ДКМП [25,214,304]. Однако НРС может
являться маркѐром и вялотекущего воспалительного процесса в миокарде
[107].
По данным М.С. Бекбосыновой (2008), частота выявления аутоантител
к
β1-адренорецепторам
(55%)
у
пациентов
с
идиопатическими
желудочковыми и наджелудочковыми тахиаритмиями (ЖА и НЖТА)
сопоставима со значениями этого показателя у больных с первичными
заболеваниями
миокарда
(59%
и
выше).
Это
подтверждает
роль
аутоиммунного повреждения миокард в развитии НРС у лиц, не имеющих
признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы [14].
В.А. Гусманов и соавт. (1998) выявили антитела к сарколемальному белку
кардиомиоцитов у 30% пациентов с идиопатической желудочковой ЭС [39].
Maixent и соавт. (1998) обнаружили циркулирующие аутоантитела к тяжѐлой
цепи миозина у больных параксизмальной мерцательной аритмией [247].
Е.Б. Полякова и М.А. Школьникова (2006) выяснили, что титр антител к
проводящей системе сердца достоверно коррелировал с наличием сведений о
внезапной смерти в семейном анамнезе, диаметром правого желудочка и
степенью брадикардии у детей с СССУ высоких градаций [125,126].
33
Многочисленные работы А. Б. Полетаева (1995-2012) и других авторов
показывают, что развитие любого заболевания на молекулярном уровне
сопровождается нарушением синтеза и распада компонентов клеток органа,
что приводит к изменению продукции органоспецифических аАТ, которые
синтезируются в организме человека на протяжении всей жизни, начиная с
внутриутробного
периода
в
довольно
узких
количественных
индивидуальных вариациях. Предполагается, что такие аАТ принимают
участие в клиренсе организма от продуктов естественного катаболизма и
участвуют в регуляции множества физиологических функций, а также могут
являться маркѐром аутоиммунного процесса [53,118,119,263,268]. Так у 60%
пациентов с сахарным диабетом I типа выявлено повышение уровня аАТ к
инсулину, что свидетельствует об иммунопатологических изменениях βклеток островков Лангерганса [139].
Изменения уровня аАТ могут являться прогностическим признаком
развития того или иного заболевания и определять особенности его течения.
Так, у новорожденных сочетанная гиперпродукции аАТ к нескольким типам
почечных антигенов является прогностическим фактором риска развития
пиелонефрита, а у пациентов с активно текущим пиелонефритом служит
критерием оценки риска рецидивирования [92,93].
Участие аАТ в регуляции физиологических функций
показано на примере
развития
организма,
нарушений синаптических связей у
пациентов с миастенией гравис,
реализующихся
в присутствии
повышенного уровня аАТ к ацетилхолину [100].
Причастность
аАТ
к
развитию
патологических
процессов
продемонстрирована в скрининговых исследованиях А. Б. Полетаева и соавт.
(1997,1998),
выявивших
β2-гликопротеину
у
изменение
беременных
продукции
женщин
с
аАТ
к
ДНК
и
диагностированной
фетоплацентарной недостаточностью, что позволяет применять определения
уровня различных аАТ у женщин детородного возраста с
целью
прогнозирования вероятности рождения здорового ребѐнка [91,120,122].
34
Таким
образом,
изменение
продукции
различных
типов
органоспецифических аАТ является подтверждением участия различных
патогенетических и патоморфологических механизмов в формировании и
течении заболеваний различной локализации и отражает риск развития
осложнений [100,139].
Известно, что пациенты с НРС могут представлять собой гетерогенную
группу по характеру выработки аутоантител, зависящую от многих факторов.
Так у детей с НРС на фоне ДСТ, отклонение уровня противоорганных антител
от средних величин выявляется значительно чаще, чем у больных без признаков
соединительнотканной неполноценности [66].
Нарушения нейрогенной регуляции сердечного ритма могут
обусловлены
дисфункцией
и
частичной
быть
незрелостью церебральных
и
периферических структур [20,166]. Согласно современным представлениям, в
основе церебральной дисфункции могут лежать аутоиммунные нарушения в
системе нейротрофических факторов (ФРН и другие белки), играющих
существенную роль в эмбриофетогенезе. К таким белкам относится
водорастворимый астроцитарный протеин S-100, глиальный фибриллярный
кислый
протеин
(ГФКП)
и
мембранный
белок
нервных
клеток
из
суперсемейства интегринов (МП-65) [119,120,122,225,287].
ФРН обеспечивает направленный рост и ветвление нервных окончаний,
установления контактов между клетками в процессе эмбрионального и
постнатального развития, а также поддержание жизнедеятельности зрелых
нейронов [207,223,239,279].
Сравнительный анализ уровня иммунной реактивности здоровых детей и
детей с жизнеугрожающими аритмиями (синдром Романо-Уорда - синдром
удлиненного интервала QT, и синдром слабости синусового узла)
по
отношению к ФРН, S-100, ГФКП, МП-65 с использованием твѐрдофазного
иммуноферментного анализа
выявил значительное число
пациентов,
иммунная реактивность сывороток которых выходила за пределы «нормы
реакции» как в сторону гипо- так и гиперреактивности, наиболее выраженную по
35
отношению к мембранному антигену МП-65. Изменение продукции аутоантител
класса IgG ко всем изученным антигенам нервной ткани в сыворотке крови
детей с жизнеугрожающими аритмиями
аутоантител
против глиального
мембранного белка
с достоверной гиперпродукцией
фибриллярного
протеина и
(ГФКП) и
(МП-65) позволяет предположить вовлечѐнность
аутоиммунных реакций в патологические процессы формирования тяжѐлых
нарушений ритма [69].
Следует учитывать, что повышение уровня аАТ в сыворотке крови далеко
не всегда является
причиной и признаком
иммуновоспалительного
процесса. Гиперпродукция аАТ той или иной органной специфичности
может быть вторичной адаптивной (саногенной) реакцией иммунной
системы, индуцируемой первичным поражением органа инфекционного,
токсического или иного генеза. Такого рода вторичный подъем синтеза аАТ
обеспечивает повышение эффективности клиренса пораженного органа от
продуктов ускоренного апоптоза его элементов и стимулирует процессы
регенерации [268].
При этом, как бы мы ни определяли роль аАТ в патогенезе различных
заболеваний (свидетели, защитники, агрессоры), очевидно, что колебания
уровней содержания аАТ являются маркѐром возникновения (или наличия)
патологического, в том числе инфекционного процесса в органе. Об этом
свидетельствуют имеющиеся в литературе данные о диагностическом,
дифференциально-диагностическом,
прогностическом
значении
клинико-модифицирующем
содержание
органоспецифических
аАТ
и
у
пациентов (в том числе детей) с различной патологией.
Таким образом, имеющиеся литературные данные указывают на то, что
иммунологические
нарушения,
в
том
числе
дисбаланс
выработки
аутоантител имеет большое значение в формировании сердечно-сосудистой
патологии, в развитии и прогрессированиии нарушений ритма сердца и
проводимости.
Это
кардиоспецифических
обусловливает
активное
изучение
спектра
аутоантител у детей с аритмиями. Одной из
36
возможных причин аутоиммунных нарушений, приводящих к аномальной
выработке аутоантител,
является вирусная инфекция, в
особенности
имеющая способность к персистенции.
I.3. Значение герпесвирусной инфекции в развитии
соматической патологии.
В настоящее время на фоне роста иммуннодефицитных состояний
отмечается значительные изменения в структуре инфекционной патологии, с
явным преобладанием оппуртунистических инфекций [60].
значения
придаѐтся
соматической
инфекционным
патологии,
в
факторам
том
числе
и
Не меньшее
в
развитии
кардиоваскулярной
[11,44,45,59,75,81,138,148,267,293].
Предложена вирусная теория реализации патологических процессов в
различных органах и тканях, возникающих как посредством прямого
повреждающего действия вируса на клетку, так и опосредованного влияния
вирусного агента на иммунную систему, зачастую приводящего к сбою
иммунного ответа и запуску аутоиммунных реакций [118,287]. Хорошо
известно значение вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов и других
вирусов в возникновении инфекционных заболеваний, манифестирующих
выраженной клинической симптоматикой и
угрожающих
развитием
серьѐзных осложнений [148,267,293]. Не меньшую опасность представляют
вирусы,
инфицированность
которыми
протекает
субклинически,
в
последующем же может приводить к самым разнообразным патологическим
состояниям, на первый взгляд не связанным с какой-либо инфекцией [35,39].
К числу вирусных агентов, вызывающих стѐртые длительно персистирующие
формы болезни относятся вирусы семейства Herpesviridae.
Персистенция (от лат. persist оставаться, упорствовать; термин был
предложен в 1923 году) может существовать в виде латенции, хронической
или
медленной
инфекции.
Латенция
–
бессимптомная
(скрытая)
37
персистенция вируса, при которой репродуктивный цикл вируса может быть
завершѐнным, с выделением зрелого вируса в окружающую среду,
или
прерываться на любом этапе репродукции. Активация персистирующего
латентного вируса приводит к реализации другой формы инфекционного
процесса
(острой,
хронической
или
медленной).
персистирующая инфекция – персистенция вируса,
клиническими
Хроническая
сопровождающаяся
проявлениями (периодами обострений), перемежающимися
с более или менее продолжительными ремиссиями. Не исключѐн переход
хронической инфекции в медленную, характеризующуюся долгосрочным, но
всегда проградиентным течением. Кроме этого существуют различные
промежуточные
и
переходные
формы
взаимоотношений
между
инфекционным агентом и макроорганизмом [52,54,55].
Признается
участие
герпесвирусной
инфекции
в
торпидном течении, резистентности к терапии, и
манифестации,
как следствие,
рецидивировании и хронизации патологических процессов различной
локализации.
Интерес
распространенностью
длительной
к
герпесвирусам
высокой
этой инфекции в популяции; способностью к
персистенции
и
латенции
встраиваться в геном различных клеток;
специфическим
обусловлен
влиянием
на
в
организме;
возможностью
широким тканевым тропизмом,
иммунную
систему,
способностью
инициировать аутоиммунный процесс [43,134,136].
Из 8 патогенных для человека вирусов семейства Herpesviridae у детей
наиболее часто встречаются
инфекции, вызванные
вирусами простого
герпеса I и II типов -Herpes simplex virus 1,2- (HSV1,2), III типа -Varicella
Zoster, IV типа- Epstain Barr Virus (EBV), V типа - Сytomegalovirus (CMV), и
вирус герпеса человека VI типа (HHV6). В настоящее время активно
изучаются вирусы герпеса VII (HHV7) и VIII (HHV8) типов [40,205].
По механизму действия на человека вирусы семейства герпеса делятся на
три подсемейства: α, β и γ.
38
Альфа-герпес вирусы (HSV1,2; Varicella Zoster) отличает короткий
репродуктивный цикл (8-10 часов), разрушение заражѐнных клеток,
способность
существовать
в
латентной
форме,
преимущественное
поражение кожи и слизистых, а также персистенция в нервных ганглиях.
Клинические проявления (сыпь, зуд и пр.) обусловлены проникновением
вируса в эпителиальную клетку, с его первичной репликацией и выбросом
биологически активных веществ. Затем вирус, проникая и распространяясь
по афферентным нервным волокнам, достигает паравертебральных ганглиев,
где вновь происходит его репликация. По эфферентным волокнам вирус
снова попадает в клетки кожи и слизистых, что сопровождается появлением
новых высыпаний [34,40,148,159].
Бета-вирусы (CMV; HHV6; HHV7) поддерживаются в латентной форме в
секреторных железах, лимфоретикулярных клетках, имеют более длительный
репродуктивный цикл. Для них характерна лимфоидная пролиферация,
однако, первичным является поражение Т-клеточного звена иммунной
системы. Попадая в кровь,
бета-вирусы
репродуцируются в лейкоцитах
или персистируют в лимфоидных органах. При неадекватном иммунном
ответе вирус разносится током крови и фильтруется в жидкие секреты и
экскреты.
Поражение слюнных желѐз и почек происходит в результате
резорбции вируса
из первичных фильтратов нефроцитами и эпителием
слюнных трубок. Сходный процесс происходит в лѐгких, где
вирус
поглощается системой альвеолярных макроцитов [34,148,159].
Гамма-вирусы (EBV; HHV8) реплицируются в лимфобластных клетках,
обладают
лимфотропностью, способностью размножаться в В-лимфоцитах
и пожизненно циркулировать в организме человека [159,271].
Возможности современной лабораторной диагностики, значительно
повысившие
вероятность
выявления
герпесвирусной
инфекции,
свидетельствуют о неуклонном росте числа инфицированных взрослых и
детей [7,58,131,179].
39
По данным эпидемиологических серологических исследований антитела
к вирусу простого герпеса выявляются у 70-100% населения, к CMV у 60%, к
EBV у 80-95%, к HHV6 типа у 80%. Распространѐнность вируса герпеса VII
(HHB7) среди здоровых доноров составила 93.7%. Вирус герпеса VIII типа
(HHB8) выделен у 25 % взрослого населения. В основном исследования
проведены у взрослых [16,34,83,95,97,123,132,154].
Исследования,
инфекции
у
посвящѐнные
детей
распространѐнности
немногочисленны.
герпесвирусной
Показатели
частоты
инфицированности по данным различных авторов колеблются в широких
пределах.
Количество детей, инфицированных вирусом цитомегалии в
раннего детства,
период
достигает 40-60% [36]. К 3-х летнему возрасту до 70%
детей становятся носителями Эпштейн-Барр вирусной инфекции [264].
Серологическое обследование детей раннего возраста
с различной
патологией (перинатальное поражение ЦНС, гипербилирубинемия, ОРВИ,
патология ЛОР-органов, бронхиты, пневмонии, инфекции мочевыводящих
путей и др.), выявило антитела к вирусу простого герпеса у 29.5% грудных
детей и у 21.8% детей от 1 года до 3 лет. В обеих возрастных группах
преобладали высокие титры IgG АТ [141]. Сведения о степени и характере
инфицированности практически здоровых детей различного возраста
единичны.
Так, по данным Н.Ю. Егоровой (2006), при обследовании 50
практически здоровых детей, обнаружена высокая частота латенции
герпесвирусов:
CMV - у 98% детей, EBV - у 58%, HHV6 - у 66%
обследованных. При этом у всех детей определялись низкие титры IgG АТ
[50].
Высокая
инфицированность цитомегаловирусом, отмечающаяся
беременных женщин,
беременности,
нередко приводит к
тяжѐлым осложнениям
спонтанному
беременности
у
прерыванию
и родов
[76,78,109,141]. По данным Омского городского перинатального центра, в
40
течение 7 лет (1998-2004гг.) был отмечен рост внутриутробных инфекций в
2.4 раза [45].
Среди матерей, родивших детей с внутриутробной инфекцией, частота
циркуляции антител к
CMV
достигает 90% и не имеет тенденции к
снижению, при сравнении показателей инфицированности с 1995 по 1999 гг.
и с 2000 по 2002гг. [76]. По данным А. М. Ожегова и соавт.(1999), антитела
к вирусу цитомегалии обнаруживаются у 81% новорожденных, однако
основная
их
часть
имеет
материнское
происхождение,
о
чѐм
свидетельствует быстрое снижение их титра к 5-6 месяцам жизни [108]. У
60% обследованных определены маркѐры герпесвирусной микстинфекции.
Несмотря на то, что гематогенно-трансплацентарный путь заражения
является основным, 5-7% новорожденных заражаются интранатально, и 30%
- в постанальном периоде (данные ВОЗ), при контакте с матерью [76].
Уникальным биологическим свойством всех герпесвирусов является их
способность ускользать от факторов иммунной защиты посредством
выработки белков, блокирующих рецепторы I и II классов HLA, что
приводит
к
нарушению
передачи
сигналов
к
пролиферации
и
дифференцировке во всей системе иммунного ответа, снижению продукции
интерферонов, подавлению активности цитотоксических лимфоцитов с
фенотипов CD8 и других иммунокомпетентных клеток. Это в свою очередь
создаѐт условия для непрерывного или циклического размножения
в
поражѐнных клетках органов мишеней, а также обеспечивает пожизненное
сохранение в морфологически и иммунохимически видоизменѐнной форме
в нервных клетках регионарных ганглиев чувствительных нервов, клеток
слюнных желѐз, почек и других органов, что создаѐт постоянную угрозу
развития активного инфекционного процесса [116,150,154,159].
Очевидно, что трансформация острого герпесвирусного заболевания в
хронический процесс, происходит при явном «попустительстве» иммунной
системы [17,21,95,165].
41
В иммунном статусе
80%
детей
с персистирующей герпетической
инфекцией обнаружена недостаточность Т-клеточного звена
иммунного
ответа, в основном в виде снижения показателей Т-хелперов, угнетения
фагоцитарной активности, снижения уровня эндогенного ά- и γ-интерферона
[26,155].
В исследованиях О. В. Кладовой (2003), проведенных у
детей
инфицированных герпесвирусами с рецидивирующим синдромом крупа и
повторными эпизодами обструктивного бронхита,
показана генетически
детерминированная несостоятельность Т-клеточного иммунитета по Th2
типу с дефицитом SIgA и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и
IgE, а также депрессия фагоцитарной системы и интерферонообразования
[68].
Значение
иммунодепрессии
подтверждается
преимущественно
также
в
течение
развитием
еѐ
герпесвирусной
инфекции
генерализованных
форм
у детей и пожилых людей [131]. Так по данным Л. В.
Кравченко и соавт. (2011) у детей первых месяцев жизни с генерализованной
цитомегаловирусной инфекцией, выявлены особенности цитокинового
статуса в виде достоверного увеличения уровня ИЛ-4, ИЛ-2, альфа-ИНФ,
ФНО независимо от формы заболевания,
коррелирующее с тяжестью
течения [74].
Каждый тип вируса семейства герпес имеет свой темп персистенции и
латенции. В этом отношении наиболее активны вирусы простого герпеса, в
меньшей степени EBV и
CMV [95,165].
Острая фаза
CMV инфекции
может быть представлена как мононуклеозоподобным синдромом, так быть
клинически невыражена, и в большинстве случаев, переходить в латентное
состояние и проявляться персистирующей инфекцией.
Основным очагом латентной инфекции являются макрофаги. Несмотря на то,
что внедряется CMV вирус в недифференцированные клетки-моноциты и их
предшественники,
экспрессия
генома
вируса
происходит
лишь
в
дифференцированных клетках макрофагального ряда. Процесс реактивации
42
вируса происходит
в
CD14+-клетках на этапе их макрофагальной
дифференцировки. [235,304]. Кроме того, очагом латенции являются
эндотелиальные клетки сосудов микроциркуляторного русла, альвеолярные
макрофаги, Т-лимфоциты и стромальные клетки костного мозга [211,234].
Клинически установлено, что у детей с перенесѐнной врождѐнной
цитовегаловирусной
и
герпетической
инфекцией
лимфоаденопатия
ассоциируется с реактивацией герпесвирусной инфекцией [46].
При исследовании цитокинового статуса больных хронической EBV
инфекцией
было
выявлено
увеличение
содержания
антагониста
интерлейкина-1 (ИЛ-1RA), который ингибирует ИЛ-1-зависимые механизмы
инициации иммунного ответа по клеточному типу [57]. Эпштейн-Барр вирус
инфицирует
человека, проникая через интактные эпителиальные слои,
путѐм трансцитоза и попадает в нижележащую лимфоидную ткань миндалин,
инфицируя
В-лимфоциты. При внедрении вируса в лимфоидные клетки
формируются структурные изменения, затрагивающие все звенья иммунной
системы
[183,218].
функциональной
Инфицирование
активности
EBV
факторов
приводит
врождѐнной
к
нарушению
резистентности,
формированию неполноценного иммунного ответа, кроме того, имеет место
недостаточная активация иммунокомпетентных клеток (DR-лимфоцитов) и
повышение их готовности к апоптозу (увеличение экспрессии СD95рецепторов). Также
важную роль в формировании хронической EBV
инфекции играет нарушение регуляции иммунного ответа Т-хелперами Th1
и Th2, приводящее к угнетению клеточного звена иммунитета [151].
Указанные
нарушения
являются
основой
развития
хронического
вялотекущего
мононуклеарноинфильтративного воспаления при развитии
инфекций
утратой
с
нейтрофилов
и
фагоцитарной
цитотоксических
функции
клеток,
где
тканевых
макрофагов,
фагосомы
макрофагов
превращаются в хранилище жизнеспособных микроорганизмов и являются
дополнительным фактором пролонгирования персистенции патогенов и
инфицирования других иммунокомпетентных клеток [68].
43
Вирус герпеса 6 типа - панлимфотропный вирус, способный поражать
иммунные клетки, включая Т- и В-лимфоциты, NK-клетки, мегакариоциты,
моноциты-макрофаги,
клетки предшественники костного мозга,
клетки
тимуса. Первичной мишенью для HHV6 являются CD4+-Т-клетки. В
эксперименте доказано, что
вирус в латентной форме сохраняется в
моноцитах-макрофагах [244,262,282].
Выделение HHV6, определение
вирусных белков и ДНК в образцах слюны и мокроты указывают на то, что
вирус 6 типа находится в слюнных железах и миндалинах. HHV6 обладает
также тропизмом к нервной ткани, поражая
астроциты, олигодендриты,
клетки глии. Доказано, что инвазированные вирусом клетки ЦНС, могут
служить сайтом латенции HHV6 инфекции [202,255]. Отмечено, что
суперинфекция
приводит
микстинфицирования и
состояния,
что
к
формированию
герпесвирусного
способствует углублению иммунодефицитного
замыкает
«порочный
круг»
иммунопатогенетических
механизмов, приводящих к реактивации инфекции [136, 154].
Ещѐ одной особенностью герпесвирусов является
широкий тканевой
тропизм, приводящий при генерализации инфекции к поражению многих
внутренних органов и систем с развитием
полиорганной недостаточности,
определяющей прогноз заболевания [161].
Согласно данным патоморфологического исследования аутопсийного
материала
инфекциями,
пациентов различных возрастных групп
поражение нервной системы
с герпесвирусными
может быть
хроническим герпетическим энцефалитом,
представлено
острым некротическим
менингоэнцефалитом, ганглионитом; поражение лѐгких – двухсторонней
очагово-сливной и деструктивной
пневмонией; поражение сердца –
миокардитом, некрозом кардиомиоцитов и
перинуклеарным лизисом
миофибрилл, продуктивным васкулитом сосудов сердца; поражение печени
–
развитием
альтеративно-продуктивного
мочевыделительной системы
–
гепатита;
некрозом тканей
поражение
почек и слизистой
оболочки мочевого пузыря. При этом в сохранившихся
клетках макро- и
44
микроглии,
эндотелиоцитах,
кардиомиоцитах,
клетках
альвеолярного
эпителия, гепатоцитах, клетках канальцев и клубочков почек, клетках
островков
Лангерганса,
коры
и
мозгового
вещества
надпочечников
обнаруживаются внутриядерные герпесвирусные включения [28,33,134].
У новорожденных генерализованная
герпетическая инфекция может
проявляться наличием множественных стигм дизэмбриогенеза [76].
Большое количество
работ посвящено
воздействию
вирусов
семейства Herpesviridae на нервную ткань. Помимо развития острых форм
поражения нервной системы у взрослых и детей (менингиты, энцефалиты,
менингоэнцефалиты, ганглиониты), имеются данные о рецидивах и
прогрессировании пролиферативных и демиелинизирующих процессах у
взрослых пациентов, страдающих энцефаломиелитами и полинейропатиями
герпетической этиологии [83,130]. У новорожденных и детей раннего
возраста герпетическая инфекция проявляется образованием псевдокист,
петрификатов вещества головного мозга, кровоизлияниями различной
локализации, нарушением ликвородинамики, нередко манифестирующих
судорожным синдромом [141].
Описаны поздние проявления CMV
инфекции в виде сенсорной глухоты и слепоты [78].
Установлена связь между
персистенцией вируса герпеса 6 типа и
рассеянным склерозом [34].
Сочетание эпителиотропности и тропизма к клеткам иммунной системы
объясняет вовлеченность герпесвирусной инфекции в развитие заболеваний
органов дыхания. Это подтверждает высокая
степень инфицированности
вирусами герпеса детей с рецидивирующим стенозирующим ларингитом и
обструктивными бронхитами, что позволяет признать
герпесвирусную
инфекцию одним из ведущих факторов формирования контингента часто
болеющих детей [9,26,27,154]. Персистенция герпесвирусной инфекции
также определяет характер течения заболеваний и значительно повышает
риск развития осложнений.
45
Герпесвирусам
отводят значительную роль в развитии, сроках
манифестации, тяжести течения и хронизации атопического дерматита,
аллергических ринитов и бронхиальной астмы. ПЦР-исследования выявили
персистенцию герпесвирусов в группе детей с дермореспираторным
синдромом (HSV1,2-73%; CMV-69%; EBV-17%). Показана прямая сильная
корреляционная зависимость между высоким уровнем противовирусных
антител и повышенным содержанием общего и специфических IgE у
пациентов с атопией [10,59,225].
По данным И.И. Балаболкина и соавт.(2005), у детей с бронхиальной
астмой выявлена высокая частота обнаружения IgM и IgG-антител к вирусу
простого герпеса, достигающая 57.1 и 92.8% соответственно [11].
Клиницистами описан случай генерализованной формы герпетической
инфекции, протекавшей по типу синдрома Стивенса - Джонса [137].
Вирусы семейства герпеса
в полной мере могут быть отнесены к
гепатотропным. Описаны CMV-, EBV- и HHV6-индуцированные поражения
печени от бессимптомного гепатита (острого или хронического) до
фульминантных форм, цирроза печени и гепатоциллюлярной карциномы, в
том числе у иммунокомпетентных больных [71,81,138,218,219,230,231,274].
Установлена также высокая степень инфицированности вирусами
семейства герпес пациентов с гломерулонефритом. Вирус простого герпеса 1
типа
определялся
у
половины
больных
с
острым
течением
гломерулонефрита, чаще у детей с нефротическим синдромом. Больные с
HSV1 часто оказывались резистентны к иммуносупрессивной терапии и
склонны к рецидивированию [44].
Высокая степень инфицированности
вирусами герпеса выявлена в
группе детей с офтальмопатологией. Подавляющее большинство детей с
эндогенными увеитами независимо от возраста были инфицированы
вирусами семейства герпес: HSV-1,2- 82-93%, СМV- 79%, EBV-92%, ННV684%. В целом активная инфекция определялась более чем у трети детей, с
явным преобладанием (35%) реактивации вируса простого герпеса [75].
46
Научные данные свидетельствуют о том, что EBV и ННV6-вирусная
инфекция может являться триггерным фактором развития и определять
тяжесть
течения
лимфопролиферативных
множественные поликлональные лимфомы,
периферическая
Т-клеточная
лимфомы, болезнь Ходжкина,
лейкемия,
процессов
(лейкозы,
неходжкинские лимфомы,
В-клеточная
и
Т-клеточная
назофарингеальная карцинома, лейкоплакия
языка и ротовой полости, рак желудка и кишечника) и
аутоиммунных
заболеваний (СКВ, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена, синдрома
Бехчета). Следует отметить, что эти заболевания могут развиваться через
большой промежуток времени после инфицирования [16,84,140].
Известно, что герпесвирусные инфекции играют важную роль в развитии
патологии сердечно-сосудистой системы [30,70,178,195,196,212,253,292].
Наиболее изученной является связь
герпесвирусной инфекции и
атеросклероза [1,15,163,241]. Впервые концепция «вирусного атерогенеза»
была представлена в 1973г. E. Benditt J. и Benditt, предложившими теорию
«доброкачественной неоплазии», согласно которой атеросклеротическая
бляшка развивается в результате клональной экспансии единственной
клетки, мутация которой произошла под влиянием вируса [186].
свойства вируса (в полной мере это относится к
Такие
цитомегаловирусу) как
способность повышать атерогенность липопротеидов низкой плотности за
счѐт стимуляции перекисного окисления липидов,
лизосомальных
и
цитоплазматических
понижать активность
ферментов,
осуществляющих
гидролиз эфиров холестерина, а также подавлять антикоагулянтные свойства
эндотелия, обеспечивают патогенное действие этих вирусов при атерогенезе
[12,296].
В последние годы появились исследования, показывающие, что процесс
атерогенеза во многом схож с обычным воспалительным процессом. И в том
и в другом случаях необходимо наличие окисленных липопротеидов,
пусковым моментом обоих процессов является воздействие инфекционного
агента [258].
47
Исследования М. А. Щербаковой и соавт.(1999), проводимые у взрослых
пациентов
(родителей),
страдавших
гипертонической
болезнью
и
перенесших инфаркт миокарда, а также их детей, показали достоверно
более высокую частоту семейной
родителей и их детей
в группах
атеросклероза
сравнению
по
инфицированности цитомегаловирусом
пациентов
с
с ранней манифестацией
группой
практически
здоровых
обследованных [178].
Работы другой группы авторов, проводивших иммуноцитохимическое
исследование культуры клеток, полученных из разных слоѐв аорты человека,
и выявивших высокую частоту обнаружения СМV-антигена в эндотелии
атеросклеротически
изменѐнных
аорт,
подтверждают
причастность
герпесвирусов к развитию атеросклеротического процесса [112]. Н. А.
Ардаматский и соавт. (2000) обнаружили у больных атеросклерозом
повышение инфицированности вирусами простого герпеса и снижение его
дезинтеграции, что так же согласуется с вирусно-герпетической гипотезой
атерогенеза [8].
О наличии
связи между внуртиклеточной инфекцией, дисфункцией
эндотелия и кардиоваскулярной патологией свидетельствует работа А. М.
Ханджана
(2008).
Его
исследования,
посвящѐнные
инфицированности Herpes Simplex Virus 1,2,
оценке
степени
Chlamydophila pneumonia и
Toxoplasma gondii взрослых больных с ишемической болезнью сердца и
гипертонической болезнью показали, что у больных с ИБС и ГБ достоверно
чаще,
по
сравнению
с
условно
здоровыми
лицами,
выявляются
сывороточные маркѐры перечисленных возбудителей. Между маркѐрами
инфекции,
факторами
сердечно-сосудистого
провоспалительных цитокинов
риска,
и белков острой фазы и
уровнем
показателями
эндотелиальной дисфункции существует достоверная корреляционная связь
[152]. При этом, в группе серопозитивных пациентов частота возникновения
неблагоприятных кардиоваскулярных событий (инфаркт миокарда, инсульт,
ТЭЛА, нарушения ритма сердца) достоверно выше,
чем в группе
48
неинфицированных пациентов. Показано также, что риск кардиальной
патологии при микстинфицировании выше, чем при моноинфекции [152].
Работы последних лет свидетельствуют о существенном значении вируса
герпеса человека 6 типа в развитии эндотелиальной дисфункции. А. Carol et
al (1998), А. Caruso A et al. (2002), L. Maximilian (2006) показали, что HHV6
имеют тропность к
персистировать
в
эндотелиальным клеткам и
эндотелии
пупочной
способны длительно
вены,
аорты,
сосудах
микроциркуляторного русла, в том числе сердца. Не обладая прямым
цитопатическим
действием,
HHV6
стимулируют
секрецию
провоспалительных цитокинов эндотелиальными клетками с развитием
иммунного воспаления [195,196,253].
Герпесвирусная инфекция может приводить к поражению всех оболочек
сердца с развитием эндокардитов, миокардитов и перикардитов.
О значении
герпетической инфекции
в
поражении эндокарда
свидетельствуют данные о высокой частоте (43% пациентов) обнаружения
реактивации
латентной ЭБВ инфекции у пациентов с инфекционным
эндокардитом [51].
Вирусы простого герпеса, цитомегаловирус и Эпштейн-Барр вирус
могут
служить причиной развития
миокардитов и перикардитов,
с
развитием кардиомегалии, гипертрофии миокарда, увеличения предсердий,
перикардиального выпота [76,215,221,228,262,267].
Герпесвирусы
могут
вызывать
структурную
перестройку
в
кардиомиоцитах, приводя к нарушению сократительной способности
миокарда
[28,131].
герпетическая
Аутопсийные
данные
свидетельствуют,
инфекция может приводить к развитию
что
очагового или
диффузного лимфо-плазмомоноцитарного миокардита, сопровождающегося
в
отдельных
гипертрофией,
мышечных
волокнах
полиморфизмом
ядер
явлениями
мышечных
зернистого
клеток,
распада,
развитием
изменения ядер эндотелия и фибробластов, а также вовлечением в процесс
эндокарда и перикарда [131]. Миокардит при
герпетической инфекции
49
может симулировать клинику острого инфаркта миокарда, при сохранении
свободной проходимости коронарных артерий [28].
В настоящее время развитие дилятационной кардиомиопатиии у детей
нередко связывают с герпесвирусной инфекцией, что подтверждается фактом
обнаружения у 40% пациентов с тяжѐлой ДКМП активно персистирующей
ЦМВ и ЭБВ инфекцией [189,222,236,285].
Герпесвирусная инфекция может приводить к развитию экссудативных
и
постмиокардиотомных
Герпесвирусы
аутоиммунных
перикардитов
[203,255,262].
являются инфекционными патогенами, оказывающими
клинико-модифицирующее действие на течение перикардитов и могут быть
причиной длительно сохраняющегося перикардиального выпота. Так, по
данным
М. Г. Кантемировой и соавт. (2009), острое и тяжѐлое течение
перикардита у детей в 1.5 раза чаще ассоциируется с герпесвирусной
инфекцией, чем субклиническое, при этом большое и среднее количество
жидкости в полости перикарда чаще ассоциировано с вирусами простого
герпеса и цитомегаловирусом [61].
Возникновение экссудативного перикардита осложняет клиническое
течение постоперационного периода и определяет исход заболевания в 1040% всех
хирургических вмешательств на сердце [162,164,231,277].
Клиническая картина экссудативного перикардита бывает стѐртой, и нередко
осложнение
диагностируется
кровообращения
[37,38].
только
при
развитии
Посткардиотомному
недостаточности
перикардиту
может
сопутствовать экссудативный плеврит, реже пневмония [190, 288]. Трудности
ранней диагностики и отсутствие своевременной специфической терапии
аутоиммунного
постперикардиотомного
перикардита
способствуют
прогрессированию накопления экссудата и переходу перикардита в стадию
констрикции (0.2-0.3% случаев) [231,277]. М. А. Чичковой и соавт. (2005)
было проведено определение уровня специфических противогерпетических
иммуноглобулинов в сыворотке крови и перикардиальной жидкости у
пациентов, перенесших оперативное вмешательство на сердце. Группу
50
сравнения и контроля
составили пациенты с перикардиальным выпотом
транссудативного характера и здоровые доноры. У всех пациентов основной
группы были выявлены антитела класса IgM, IgG к цитомегаловирусу и
вирусу простого герпеса, что позволяет расценивать их в качестве
экссудатпродуцирующих
кардиотропных
герпесвирусов
[162].
Динамическое наблюдение показало, что пациенты с высокими титрами
антител отличались торпидным течением перикардита и склонностью к
рецидивированию [279,282].
Герпесвирусная инфекция имеет также отношение к
формированию
электрической нестабильности миокарда и возникновении различных
нарушений ритма сердца, включая фатальные. Одной из первых работ,
подтверждающих
данный
тезис,
является
патоморфологическое
исследование, обнаружившее частицы герпесвируса в синусовом узле у
внезапно умершего, предположительно вследствие фатальной аритмии,
пациента [42].
Установлена связь между частотой активации герпетической инфекции у
матерей во время беременности и
частотой возникновения нарушений
ритма и проводимости у новорожденных [69,208,223,240,278].
Коронароангиография с биопсией миокарда, проводимые С. Chimenti и
соавт.(2001), выявили у взрослых пациентов с желудочковой тахикардией
наличие одиночных или множественных микроаневризм левого желудочка с
признаками вирусного воспаления [198].
генерализованная
герпесвирусная
Субклинически протекающая
инфекция
может
стать
причиной
внезапной аритмогенной смерти. Это подтверждается данными аутопсии,
выявившей сочетанное поражение головного мозга, сердца и печени и
наличие в клетках этих органов внутриядерных герпетических включений у
скоропостижно скончавшейся женщины 24 лет. При гистологическом
исследовании в окрашенных срезах отмечены альтеративные повреждения
типа
субсегментарных
и
сегментарных
контрактур
миофибрилл
кардиомиоцитов с фрагментацией мышечных волокон по вставочным
51
дискам. Данные изменения имели множественный очаговый характер,
захватывая,
в
том
числе
группы
субэпикардиально
кардиомиоцитов, что могло привести
к
расположенных
фибрилляции желудочков
и
указывало на аритмогенный танатогенез [33].
Роль герпесвирусов в развитии различных типов НРС подтверждается
данными Р. Я. Войлоковой и соавт.(2000), отметившими развитие аритмий у
больных с клапанной патологией в 2 раза чаще при выявлении у них ДНК
герпесвирусов (CMV и
инфекции,
HSV1,2). Меньшая частота герпесвирусной
при отсутствии аритмии у больных с клапанной патологией
сердца, заслуживает самого пристального внимания
и дальнейшего
изучения, т.к. открывает возможность купирования аритмии, если она
связана с герпесвирусной инфекцией, противовирусными препаратами [30].
Таким образом, герпесвирусы могут играть этиологическую роль в
развитии целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний, имеющих как
классический инфекционно-зависимый характер (миокардит, перикардит,
инфекционный эндокардит), так и протекающих без явных признаков
инфекционно-воспалительных изменений (атеросклероз, кардиомиопатии,
нарушения ритма сердца и проводимости). Однако, работы посвящѐнные
изучению
ассоциации
герпесвирусов
и
кардиальной
патологии
немногочисленны, а исследования, касающиеся данного вопроса у детей единичны. В частности остаѐтся неизученной роль герпесвирусов в
формировании нарушений ритма сердца и проводимости, что и послужило
причиной для проведения нашего исследования.
52
Глава II.
Материалы и методы.
В течение 3 лет (2005-2007гг.) на базе Морозовской детской городской
клинической больницы (МДГКБ)
и Детской инфекционной клинической
больницы (ДИКБ) №6 УЗ САО г. Москвы было обследовано 104 пациента
в возрасте от 2 до 16 лет. Основную группу составили 77 пациентов
с
различными видами нарушений ритма сердца и проводимости. В группу
сравнения включены 27 детей, из них
12 пациентов
с выраженным
нарушением процесса реполяризации (ST-T изменениями)
и 15 детей с
вегетативной дисфункцией без НРСиП и ST-T изменений на ЭКГ.
НРСиП - 74%
ST-T - 11.6%
ВД - 14.4%
Рисунок 1. Количественое соотношение пациентов обследованных групп.
Среди обследованных детей более половины (53.9%) составили дети
старше 10 лет, 26.9% - дети в возрасте от 7до 10 лет, 19.2% - дети в возрасте
от 2 до 6 лет.
В целом
количество
девочек почти вдвое превышало
количество мальчиков, так как основная группа детей была обследована на
базе кардиоревматологического отделения МДГКБ для девочек.
В зависимости от возраста пациенты, составляющие основную группу
исследования (77 детей с НРСиП), были разделены на три подгруппы: от 2
до 6 лет
(I(2-6) подгруппа –18детей – 23.4%); от
подгруппа –21ребѐнок – 27.3 %) и от 11 до 16 лет (III
7 до 10 лет (II
(11-16)
(7-10)
подгруппа – 38
детей – 49.3%). Соотношение мальчиков и девочек составило 3:5.
Все дети с выраженными
ST-T изменениями были старше 10 лет.
Количество девочек в три раза превышало количество мальчиков.
53
В группе детей с ВД абсолютно преобладали дети старше 7 лет,
соотношение мальчиков и девочек можно представить как 2:3.
Все дети основной группы (77)
и дети с ST-T изменениями (12)
находились на стационарном лечении в отделениях
МДГКБ и ДИКБ№6,
из них 72 ребѐнка - в кардиологических отделениях. У 13 детей изменения
на ЭКГ
явились случайной находкой при обследовании по поводу
неврологических (7), гастроэнтерологических (5) и бронхолѐгочных (1)
заболеваний.
Дети с вегетативной дисфункцией без НРСиП и
ST-T
изменений были обследованы в условиях летнего санатория при ДИКБ№6.
Учитывая особенности методики определения уровня сывороточных
кардиоспецифических аутоантител, при отборе пациентов в основную группу
и группы сравнения учитывались определѐнные критерии.
Общие критерии включения детей в исследование:
- нормальная температура тела
проявлений острой инфекции
и отсутствие других клинических
или обострений хронической патологии на
момент обследования ребѐнка.
- отсутствие анамнестических данных о перенесенных в течение
предшествующих трѐх недель острых инфекциях, обострении хронических
заболеваний, острых аллергических реакциях, а также предшествующей
субфебрильной температуре тела.
- отсутствие лабораторных признаков течения острого или недавно
перенесѐнного инфекционного процесса (нормальный уровень лейкоцитов,
СОЭ, отсутствие сдвигов лейкоцитарной формулы, превышения значений
неспецифических факторов воспаления).
- отсутствие Эхо-признаков врождѐнного порока сердца и сосудов,
инфекционного эндокардита, новообразований сердца.
Критерием включения детей в основную группу являлось наличие
одного или нескольких типов нарушения ритма сердца или проводимости,
54
зафиксированного документально в ходе инструментального обследования
(ЭКГ и/или ХМ)
Критерием включения в группу сравнения детей пациентов с
нарушением
процесса
реполяризации
являлось
наличие
изменения
морфологии зубца Т, (изменение его амплитуды, сглаженность или его
инверсия) в трѐх и более отведениях.
Критерием включения детей с вегетативной дисфункцией в группу
сравнения являлось отсутствие у них ЭКГ-признаков
какого-либо
нарушения ритма сердца и проводимости, а также отсутствие нарушения
процесса реполяризации во всех отведениях.
В
соответствии
с
общепринятой
классификацией,
с
учѐтом
рекомендаций М.А. Школьниковой (1999) и Л.М. Макарова (2006),
выявленные
варианты
аритмии
были
сгруппированы
по
типам
все
и
представлены в таблице 1 (Табл.1).
В основной группе детей нарушения ритма сердца и проводимости
были представлены: гетеротопными тахиаритмиями (ГТТА) – 13 (16.9%)
пациентов, из них с хронической непароксизмальной тахикардией (ХНТ) –
5 детей, с пароксизмальной тахикардией (ПТ) – 8; экстрасистолией (ЭС) –
25 (32.5%)
пациентов; синдромом слабости синусового узла I-II типов
(СССУ) – 17 (22.1%) детей; полной блокадой правой ножки пучка Гиса
(ПБПНПГ) – 5 (6.5%) детей;
синдромом
удлинѐнного QT –
(QT)
6
(7.8%) пациентов; AV – блокадой I-III степени (AV) – 7 (9.1%) детей; 3
ребѐнка с хронической синусовой тахикардией и 1 ребѐнок с мерцательной
аритмией (Табл.1).
Кроме того, из обследованных пациентов основанной
группы была сформирована особая группа пациентов (10 человек), имеющая
сочетание нескольких типов нарушения ритма и проводимости, обозначенная
как группа со сложными нарушениями ритма (СлНР).
55
Таблица 1. Распределение различных типов НРСиП в основной
группе детей.
Тип НРСиП
Кол-во детей (n=77)
Гетеротопные тахиаритмии (ГТТА)
-ХНТ (хроническая непароксизмальная
тахикардия)
-ПТ (пароксизмальная тахикардия)
Экстрасистолия (ЭС)
-редкая (<10000/сут.(ХМ))
-частая (>10000/сут.(ХМ))
-суправентрикулярная
-желудочковая
-узловая
Синдром слабости синусового узла I-II
типов (СССУ)
Полная блокада правой ножки пучка
Гиса (ПБПНПГ)
Синдром удлинѐнного
интервала QT
(QT)
AV - блокада II-III (AV)
Хроническая синусовая тахикардия
Мерцательная аритмия
%
13
5
16.9
6.5
8
10.4
25
9
16
9
15
1
32.5
11.7
20.8
11.7
19.5
1.3
17
22.0
5
6.5
6
7
3
1
7.8
9.1
3.9
1.3
Анализ клинико-анамнестических данных осуществлялся на основании
изучения субъективных жалоб пациентов, информации полученной в ходе
бесед с родителями,
результатов предшествующих стационарных и
амбулаторных обследований, а также
пациентов. Большое
данных
амбулаторных карт
внимание уделялось особенностям акушерско-
гинекологического анамнеза матерей пациентов, распространѐнности среди
детей
всех
групп
аллергоанамнезу.
инфекционных
и
соматических
заболеваний,
Оценивался характер жалоб при поступлении в
стационар и частота жалоб в анамнезе.
56
Помимо оценки анамнестических и физикальных данных, всем детям
проведены общеклинические
крови,
общий
анализ
лабораторные исследования (общий анализ
мочи,
биохимический
анализ
крови).
Инструментальное обследование включало электрокардиографию в 12
отведениях
(ЭКГ),
эхокардиографию
мониторирование
ЭКГ
(ХМ).
(ЭхоКГ),
холтеровское
Рентгенография
черепа,
электроэнцефалография (ЭЭГ), эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) выполнялись по
показаниям.
Электрокардиография,
мониторирование
ЭКГ
эхокардиография
проводились
в
и
холтеровское
отделении
функциональной
диагностики МДГКБ (зав. отделения Л. Ю. Неижко ), на кафедре Детских
болезней РУДН
(зав. каф. д.м.н. Л.Г. Кузьменко)
и
ДИКБ №6 (гл. врач
с
использованием
д.м.н. Е. А. Дегтярѐва).
Электрокардиография
электрокардиографа
SHILLER
проводилась
(США)
по
общепринятой
методике,
включающей 12 отведений (3 - стандартных, 3 - усиленных от конечностей и
6 – однополюсных грудных). Всем детям исследование проводилось в
положении лѐжа, стоя и по показаниям после физической нагрузки. Детям с
ST-T изменениями проводилась калий-обзидановая проба. Оценивался ритм,
положение электрической оси сердца,
зубцы Р и T , комплекс QRS,
интервалы Р-Q и Q-T и сегмент ST во всех отведениях.
Эхокардиография
положении
проводилась
на аппарате VIVID 3 (Израиль) в
лѐжа на спине и левом боку с использованием стандартных
эхокардиографических позиций, по общепринятой методике, включающей
одномерное исследование (М-режим), двухмерное исследовании (В-режим) и
доплеровское исследование. Оценивались конечный-систолический (КСР) и
конечный-диастолический (КДР) размеры
выброса, размеры
левого желудочка, фракция
обоих предсердий и правого желудочка, толщина
межжелудочковой и межпредсердной перегородок, состояние клапанов,
наличие малых аномалий развития сердца, состояние перикарда.
57
Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось в отделении
функциональной диагностики МДГКБ, с использованием аппарата SHILLER
(США).
Запись проводилась в течение суток, и сопровождалась ведением
дневника с указанием действий ребѐнка и его субъективных ощущений.
Интерпретация данных проводилась согласно рекомендациям Л. М.
Макарова 2006г.
Оценивались следующие показатели: основной водитель
ритма, наличие эктопических ритмов, средняя дневная и средняя ночная
частота сердечных сокращений, максимальная и минимальная ЧСС в течение
суток, циркадный индекс, циркадный профиль. Циркадный индекс (ЦИ)
рассчитывается как отношение средней дневной к средней ночной ЧСС. У
здоровых детей и взрослых, а также у пациентов с компенсированной
кардиальной патологией значения ЦИ находятся в диапазоне от 1.24 до
1.44, в среднем 1.32 ±0.08. Циркадный профиль (ЦП) определяется по
показателям циркадного индекса и отражает циркадный, т. е. суточный
ритм сердца. Ригидность циркадного профиля соответствует снижению
ЦИ менее 1.2, и
отмечается при заболеваниях,
в патогенезе которых
задействовано прогрессирующее поражение интракардиального нервного
аппарата сердца, снижение вагосимпатической регуляции (вегетативная
«денервация» сердца), при длительном применении антиаритмиков с
симпатолитическим эффектом. Усиление ЦП формируется при увеличении
ЦИ выше 1.5.Развивается при заболеваниях
с блокадой афферентных
парасимпатических импульсаций, но с сохраненим чувствительности к
эфферентной симпатической стимуляции, например у пациентов с ЭС резко
учащающейся при нагрузке; у пациентов с исходным высоким уровнем
ваготонии при повышенной чувствительности ритма к симпатическим
влияниям; у спортсменов [89].
Определялось наличие экстрасистол с
определением их природы и количества, а также наличие куплетов,
триплетов
и
пробежек;
атриовентрикулярного
наличие
проведения
пауз
или
ритма
за
остановок
счѐт
нарушения
синусового
узла;
продолжительность интервала QT при максимальной и минимальной ЧСС,
58
по
показаниям
оценка
корригированного
интервала
(QT)
–
QTс
(рассчитывается по формуле QTс=QT/ RR); вариабельность сердечного
ритма с определением основного уровня функционирования СУ, функции
разброса, концентрации, оценка симпатических и парасимпатических
влияний. Исследование проведено всем детям основной группы, за
исключением пациентов с ПБПНПГ, в группах сравнения ХМ ЭКГ
проводилось по показаниям.
С целью
изучения
методом
иммуноферментного
анализа
(ИФА) сывороточного содержания естественных кардиотропных аутоантител
(аАТ)
и выявления степени и характера инфицированности вирусами
семейства Herpesviridae обследованных нами пациентов у детей всех групп
проводился забор крови из кубитальной вены. Сыворотка получалась путѐм
центрифугирования согласно стандартной процедуре.
хранились не более
микробной
Свежие образцы
одной недели при t 2-8°С в условиях отсутствия
контаминации.
Большинство
образцов
подвергались
однократному замораживанию и хранились при t минус 20°С.
Исследование
сывороточного
содержания
кардиотропных аутоантител у пациентов
естественных
всех групп проводились
с
помощью специализированных сертифицированных ИФА-наборов (ЭЛИКардио-Тест;
производства
МИЦ
«Иммункулус»,
Москва)
на
базе
лаборатории МИЦ «Иммункулус» (Москва) под руководством д.м.н. проф.
А.
Б.
Полетаева
(Научно-исследовательский
институт
нормальной
физиологии РАМН). Методика группы ЭЛИ-Тест (сокращение от ELISA –
Enzyme-Linked-Immuno-Sorbent-Assay),
разработанная
проф.
А.
Б.
Полетаевым применяется в целях выявления специфических иммунных
изменений, способных оказывать влияние на деятельность клеток различных
органов
и тканей.
Развитие заболеваний сопровождается стойкими
изменениями синтеза и распада молекулярных компонентов клеток
организма, что неизбежно находит отражение в изменении сывороточного
содержания тех или иных аутоАТ [118, 119, 120, 121, 122].
59
Учитывая характер патологии обследованных детей,
определялся
уровень
сывороточного
содержания
нами
естественных
кардиотропных аутоантител.
В каждой пробе сыворотки определяли содержание аутоантител
класса IgG, специфически направленных к цитоплазматическому белку
кардиомиоцитов COS-05-40, белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов
COM-015-15, кардиальным β1-адренорецепторам (βAR) и нитридоксидсинтетазе (NO-синтетазе (NOS)).
Следует отметить, что значение отклонений от нормы различных
типов кардиотропных аАТ неодинаково. Так аутоантитела,
специфически
направленные к цитоплазматическому белку кардиомиоцитов (COS-05-40)
АТ
к
NO-синтетазе
метаболических
(NOS),
свидетельствуют
невоспалительных
об
обратимых
и вегетативно-опосредованных
изменениях в миокарде, в то время как аутоантитела к белку мембран
цитоскелета кардиомиоцитов (COM-015-15) и аАТ к β1–адренорецепторам
могут
указывать на более грубые комплемент-зависимые деструктивные
изменения в миокарде и проводящей системе сердца, приводя к развитию
ремоделирования миокарда с дисфункцией левого желудочка.
С другой стороны – повышенная продукция аАТ β1–адренорецепторам
может быть вторичной реакцией и отражать первичное патологическое
повышение мембранной деструкции β1-адренорецепторов, связанной с
метаболическими
нарушениями
или
с
влияниями
инфекционных
агентов[118, 119, 120, 121, 122].
Определение сывороточного содержания естественных кардиотропных
аутоантител
проводили
с
иммуноферментного анализа.
использованием
стандартных
процедур
Непосредственно перед исследованием
сыворотку крови обследуемых детей разводили 1:200 0,15М NaCI, вносили в
лунки
ИФА-планшетов
(Нунк-Максисорб,
Дания)
с
предварительно
сорбированными антигенами, инкубировали при Т +2...+4° С в течение 14-16
часов, после чего проводили стандартную процедуру ИФА. В качестве
60
хромагена использовали раствор тетраметилбензидина с Н202. Регистрацию
проводили на длине волны 450 нм с помощью ИФА-анализатора («ЭФОС»,
Россия). Результаты сывороточной иммунореактивности
анализируемых
проб, полученные в единицах оптической плотности, пересчитывали по
отношению к иммунореактивности сыворотки «внутреннего стандарта» с
теми же антигенами и выражали в процентах от уровня реакции стандарта
(условные единицы).
Критерии «нормы реакции» по данным лаборатории, были определены с
учѐтом возраста пациентов и представлены следующими диапазонами
значений:
-40 … -10 усл.ед. – для детей от 2 до 6 лет.
-40 … 0 усл.ед. – для детей от 7 до 10 лет
-30 … +10 усл.ед. – для детей от 11 до 16 лет.
Определение сывороточного содержания естественных кардиотропных
аутоантител и интерпретация полученных результатов проводились согласно
требованиям методики группы ЭЛИ-Кардио-Тест и личном участии д.м.н.
проф. А. Б. Полетаева.
С целью выявления
степени и характера инфицированности детей с
НРСиП вирусами семейства Herpesviridae в сыворотке крови 84 пациентов
(62
ребѐнка
с
НРСиП
и
22
ребѐнка
без
аритмии)
методом
иммуноферментного анализа (ИФА) определялись серологические маркѐры
(уровни антител (АТ) класса IgM и IgG) вирусов простого герпеса 1,2 типов
(НSV 1,2 типов), цитомегаловируса (CMV), Эпштейн-Барр вируса (EBV),
вируса герпеса 6 типа (ННV6)). Исследования проводились на базе
лаборатории МИЦ «Иммункулус» (Москва).
У всех детей были определены уровни антител (АТ) класса IgM и IgG
к НSV 1,2 типов, CMV, IgM к капсидному антигену (VCA) EBV и IgG к
ядерному антигену (ЕВNA) EBV, IgG ННV6.
61
Применялись тест-системы «Вектор Бест» г. Новосибирск. Данные тест
системы (вектоВПГ-IgM, вектоВПГ-IgG-стрип; вектоЦМВ-IgM (основной
реагент - рекомбинантные антигены ЦМВ), вектоЦМВ-IgG-стрип (основной
реагент - очищенный рекомбинантный антиген ЦМВ); вектоВЭБ-VCA-IgM
(основной реагент - очищенный рекомбинантный белокVCA-18), вектоВЭБNA-IgG IgM (основной реагент - очищенный рекомбинантный белок ЕВNA1р72); вектоННV-6-IgG (основной реагент - очищенные рекомбинантные
белки р41 и р100)) предназначены для выявления соответствующих
иммуноглобулинов в сыворотке (плазме) крови человека и могут быть
использованы для диагностики первичной и рецидивирующей герпетической
инфекции.
Суть процесса:
На первой стадии процесса образцы инкубируются в лунках планшета с
иммобилизированными антигенами. Антитела связываются с антигенами,
несвязавшийся материал удаляется отмывкой. Связавшиеся АТ выявляют
при инкубации с конъюгатом АТ к АГ сыворотки с пероксидазой хрена.
После второй отмывки количество связавшегося конъюгата определяют
цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы – перекиси
водорода и хромогена – тетраметилбензидина. Реакцию останавливают
добавлением стоп-реагента и измеряют оптическую плотность.
Для большей достоверности все исследования были поставлены в дублях.
Методика:
Приготовление реагентов:
После
30
минутной
выдержки
при
комнатной
температуре,
цефленовый пакет со стрипами вскрывается, после чего стрипы готовы к
использованию.
Исследуемые сыворотки разводятся в 10 раз готовым
раствором для
разведения сывороток (РРС). Для этого в лунки вспомогательного планшета
вносится по 90 мкл раствора для разведения сывороток и добавляется по 10
62
мкл цельной сыворотки, при тщательном перемешивании, при этом
малиновый цвет раствора меняется на жѐлтый.
Для отмывки планшетов в соответствие с инструкцией готовится
необходимое количество фосфатного буфера (ФСБ-Т).
Для приготовления раствора конъюгата (РК) используются раствор
для разведения конъюгата (РРК) и конъюгат, соотношение которых,
указано в инструкции.
Для приготовления раствора тетраметилбензидина (раствор ТМБ) в
соответствующих
пропорциях
соединяется
концентрат
ТМБ
и
субстратный буферный раствор (СБР).
В лунку А-1 планшета с иммобилизированным антигеном вносят 100мкл
РРС. Лунка А-1 является контролем поглощения раствора ТМБ. В лунки В-1,
С-1 и D-1 вносится по 100 мкл отрицательного контрольного образца
инактивированного (К-), в лунки и Е-1 и F-1
положительного
вносится
по 100 мкл
контрольного образца инактивированного (К + ). В
остальные лунки вносится по 90 мкл РРС и по 10 мкл предварительно
разведенных исследуемых сывороток. Перемешивание осуществляется
пипетированием.
Закрытый
плѐнкой
планшет
инкубируется
при
t(37.5±0.5)°С в течение 30±3 мин. После окончания инкубации стрипы
необходимо промыть. Используя
вошер, осуществляется
5-кратная
отмывка в растворе ФСБ. В каждую лунку стрипа кроме А-1 вносится по
100 мкл раствора конъюгата, в лунку А-1 вносится 100мкл РРК. Закрытый
плѐнкой планшет инкубируется при t(37.5±0.5)°С в течение 30±3 мин. По
окончании
инкубации
необходимо
повторить
5-кратную
отмывку
планшета. В каждую лунку вносится по 100 мкл ТМБ и инкубируется в
темноте 25 мин. при 18-25°С. Реакция останавливается добавлением в
лунки стоп-реагента.
Результаты ИФА регистрируются с помощью спектрофотометра. При
этом измеряется оптическая плотность в двухволновом режиме: основной
63
фильтр – 450нм, рефренс-фильтр – в диапазоне 620-650 нм. Калибровка
спектрофотометра осуществлялась по воздуху.
Методика выполнения ИФА с применением тест-систем «Вектор Бест»
идентична для всех типов герпесвирусов. Оценка же результатов зависит от
типа вируса.
Для того чтобы проводить оценку результатов, необходимо
было
удостовериться в корректности проведѐнного исследования. Качество тестсистемы считается удовлетворительным, если оптическая плотность (ОП)
контроля поглощения без конъюгата (лунка А-1) не превышает 0.1 о.е.,
(оптических единиц) среднее значение ОП в лунках с отрицательным
контрольным образцом (ОПср К- ) не превышает 0.250 о.е. ( для ВПГ IgG 0.20
о.е.), среднее значение ОП в лунках с положительным
контрольным
образцом (ОПср К+ ) не менее чем в три раза превышает ОПср К-.
При оценке корректности проведения исследования все пробы были
признаны удовлетворительными.
Для оценки
результатов анализов вычисляют контрольный уровень
оптической плотности ОПкрит.
Для каждого типа вируса ОПкрит
определяется по соответствующей формуле:
НSV 1,2 - IgM ОПкрит = ОПср К- + 0.20
Положительными считают пробы с ОП>ОПкрит +10%
Отрицательными считают пробы с ОП<ОПкрит -10%
Пробы имеющие оптическую плотность, входящую в интервал ОПкрит±10%
считают сомнительными.
- IgG ОПкрит = ОПср К- + 0.10
Диагностические значения оптической плотности для HSV 1,2:
IgM - 0.3 о.е., IgG - 0.11 о. е.,
(согласно рекомендациям производителя тест- систем показатели IgG менее
0.90 о.е. расценены как умеренное превышение диагностических титров,
показатели IgG более 0.90 о.е. – как резкое);
64
- IgM ОПкрит = ОПср К- + 0.30
CMV
Положительными считают пробы с ОП>ОПкрит +10%.
Отрицательными считают пробы с ОП<ОПкрит -10%.
Пробы,
имеющие
оптическую
плотность,
входящую
в
интервал
ОПкрит±10% считают сомнительными.
- IgG ОПкрит = ОПср К- + 0.10
Диагностические значения оптической плотности для CMV:
IgM - 0.45 о.е., IgG - 0.15 о. е.,
(согласно рекомендациям производителя тест- систем показатели IgG менее
1.10 о.е. расценено как умеренное превышение
диагностических титров,
показатели IgG более 1.10 о.е. – как резкое);
ЕВV - IgM ОПкрит = ОПср К- + 0.20
- IgG ОПкрит = ОПср К- + 0.10
Положительными считают пробы с ОП>0.9*ОПкрит
Отрицательными считают пробы с ОП<1.4*ОПкрит
Пробы, имеющие оптическую плотность, входящую в интервал
0.9*ОПкрит - 1.4*ОПкрит считают сомнительными
Диагностические значения оптической плотности для EBV:
IgM - 0.25 о.е., IgG - 0.18 о. е.,
(согласно рекомендациям производителя тест- систем показатели IgG менее
1.25 о.е. расценено как умеренное превышение
диагностических титров,
показатели IgG более 1.25 о.е. – как резкое);
ННV-6
- IgG ОПкрит = ОПср К- + 0.20
Положительными считают пробы с ОП>0.9*ОПкрит
Отрицательными считают пробы с ОП<1.15*ОПкрит
Пробы, имеющие оптическую плотность, входящую в интервал
0.9*ОПкрит - 1.15*ОПкрит считают сомнительными.
Диагностические значения оптической плотности IgG для ННV6 - 0.28 о. е.
65
(согласно рекомендациям производителя тест- систем показатели IgG менее
1.45 о.е. расценено как умеренное превышение
диагностических титров,
показатели IgG более 1.45 о.е. – как резкое).
Об инфицированности судили на основании выявления специфических
антител. Согласно имеющимся в научных работах
рекомендациям,
первичная инфицированность (острая инфекция) устанавливалась при
наличии
диагностически
Одновременное
значимых
обнаружение
показателей
диагностически
специфических
значимых
IgM.
показателей
специфических IgM и IgG расценивалось как реактивация персистирующей
инфекции.
Выявление
умеренного
повышения
показателей
IgG
расценивалось как свидетельство анамнестически отдалѐнной латентной
инфекции, а резко высокие показатели IgG - как маркѐры хронической
персистирующей инфекции или анамнестически близкого инфицирования
[16, 83, 154, 155]
Статистическая обработка данных проводилась с использованием
непараметрических
методов
вариационной
статистики
(программное
обеспечение – STATISTIKA 6.0.). Средние величины представлены с
указанием стандартных среднеквадратичных отклонений (М±m). Для
определения статистической значимости различий в частоте встречаемости
анализируемых признаков в изучаемых группах применялись коэффициент
Стъюдента (t) для абсолютных величин и критерий соответствия χ2 для
относительных величин, df – число степеней свободы.
66
Глава III. Клиническая характеристика
обследованных детей c нарушением ритма сердца
и проводимости и без аритмии.
III. 1. Клинико-анамнестическая характеристика.
Анализ клинико-анамнестических данных осуществлялся на основании
изучения
особенностей акушерско-гинекологического анамнеза матерей
пациентов, распространѐнности среди детей всех групп
инфекционных и
соматических заболеваний, характера субъективных жалоб пациентов.
III. 1.1. Клинико-анамнестическая характеристика детей
c нарушением ритма сердца и проводимости.
Осложнѐнный акушерско-гинекологический анамнез имели 49(63.7%)
матерей детей с НРСиП (Табл.2). Ни одна из женщин не была обследована на
носительство внутриутробных инфекций ИФА методом. Неблагоприятное
течение
беременности отмечено у 35(45.5%) матерей, патология родов у
29(37.7%) беременных.
Сочетанные осложнения беременности и родов
имели место у 32(41.6%) женщин. У 3(3.9%) женщин имелись указания на
тяжѐлые
осложнения
предшествующей
беременности
(выкидыш,
мертворожденность, неразвивающаяся беременность).
Настоящая беременность была отягощена следующими факторами:
острыми инфекционными
(10.4%), железодефицитной
и обострением
хронических
заболеваний
анемией (7.9%), гестозом I
половины
беременности (32.5%), гестозом II половины (24.7%), угрозой прерывания
беременности (26.0%). Патология родов отмечалась у трети беременных.
Преждевременными роды были у 2(2.6%) женщин, запоздалыми у одной.
Слабость родовых сил, со стимуляцией родовой деятельности отмечалась у 8
(10.4%) женщин, у 3(3.9%) из них сопровождалась длительным безводным
промежутком. Экстренное кесарево сечение
было проведено
6(7.9%)
беременным (Табл. 2).
67
Таблица 2. Сравнительная характеристика осложнений беременности и
родов у матерей обследованных детей в различных группах.
Характер осложнений
беременности и родов
Группа с
НРСиП
(n=77)
35(45.5%)
Группа с ST-T
изменениями
(n=12)
7(58.3%)
Группа с
ВД
(n=15)
7(46.7%)
6(7.9%)
2(2.6%)
6(7.9%)
25(32.5%)
1(8.3%)
3(25.0%)
2(13.3%)
6(40.0%)
19 (24.7%).
1(8.3%)
6(40.0%)
20(26.0%)
5(41.7%)
2(13.3%)
1(1.3%)
3(25.0%)
-
Патология родов
29(37.7%)
3(25.0%)
4(26.6%)
Преждевременные роды
2(2.6%)
1(8.3%)
1(6.7%)
1(1.3%)
8(10.4%)
8(10.4%)
1(8.3%)
1(8.3%)
-
2(13.3%)
2(13.3%)
6(7.9%)
2(2.6%)
3(3.9%)
6(7.9%)
16(20.8%)
1(8.3%)
1(8.3%)
2(16.7%)
2(13.3%)
2(13.3%)
3(20.0%)
3(3.9%)
-
2(13.3%)
16(20.8%)
10(13.0%)
2(2.6%)
2(2.6%)
1(1.3%)
2(16.7%)
1(8.3%)
-
3(20.0%)
1(6.7%)
Осложнения
текущей
беременности.
ОРВИ на ранних сроках
Обостр. хр. пиелонефрита
Железодефицитная анемия
Гестоз
I
половины
беременности
Гестоз
II
половины
беременности
Угроза
прерывания
беременности
Фетоплацентарная нед-ть
Переношенность
Слабость родовых сил
Стимуляция
родовой
деятельности
Стремительные роды
Затяжные роды
Длит. безводн. промежуток
Экстренное кесарево сечение
Гипоксически-травматич.
осложнения
2-3
кратное
обвитие
пуповины
Гипоксия в родах
Асфиксия
Необходимость ИВЛ
Родовая травма
Наложение
акушерских
щипцов
68
Ранний неонатальный период
церебральной ишемией
16(20.8%) детей характеризовался
I-II степени, развившейся вследствии тяжѐлых
гипоксически-травматических перинатальных осложнений: гипоксии плода
16(20.8%),
асфиксии
в
родах
10(13.0%),
связанной
у
3(3.9%)
новорожденных с тугим 2-3-кратным обвитием пуповины и потребовавшей
у 2(2.6%) пациентов проведения ИВЛ, наложения акушерских щипцов у
1(1.3%) ребѐнка (Табл.2). Впоследствии эти дети наблюдались у невролога
по поводу синдрома
мышечной дистонии, повышенной
нервно-
рефлекторной возбудимости, гипертензионного синдрома.
Анализ анамнестических данных о распространѐнности инфекционных и
соматических заболеваний в группе детей с НРСиП выявил высокую частоту
инфекционных заболеваний у одной трети пациентов (используются
кретерии оценки частоты заболеваемости согласно рекомендациям В. Ю.
Альбицкого, А. А., Баранова 2003г. [6]): частые респираторные инфекции
(35.1%), хр. тонзиллит (29.9%), ангины (14.3%), пневмонии (10.4%) (Табл. 3).
Анализ инфекционной заболеваемости
также показал высокую частоту
встречаемости детских вирусных инфекций с преобладанием ветряной оспы
(50.6%) и краснухи (26.0%). Среди детей с аритмиями у 30% в анамнезе
имели место различные проявления стрептококковой инфекции, у половины
из них – скарлатина. У детей с аритмиями отмечалось значительное (более
40%) распространение патологии ЖКТ
(дискинезия желчевыводящих
путей, реактивный панкреатит, хр. гастродуоденит). У 9 (11.7%) детей в
анамнезе имелись указания
на патологию
почек. Аллергоанамнез был
отягощѐн у 22% детей и характеризовался абсолютным преобладанием
пищевой аллергии, с развитием у 8 пациентов атопического дерматита. У 4
детей имел место поллиноз, с развитием бронхиальной астмы у 2.
Сотрясение головного мозга в анамнезе верифицировано у 7 (9.1%) детей.
69
Таблица 3. Частота встречаемости различных
инфекционных заболеваний в группе детей с НРСиП.
Перенесѐнные заболевания
Частые ОРВИ
Ангина
Хр. тонзиллит
Пневмония
Пиелонефрит
Интерстиц. нефрит
Пиелоэктазия
Пищ. аллергия, ат. дерматит
ДЖВП
Р. панкреатит
Хр. гастродуоденит
НЯК
Краснуха
Ветряная оспа
Паротит
Корь
ГепатитА
Инф. мононуклеоз
Скарлатина
Дифтерия (кардит)
Кишечная инфекция
Стрептодермия
Менингит
ЗЧМТ (сотрясение ГМ)
Аутизм
соматических
и
Группа детей с НРСиП
n=77
%
27
35.1
11
14.3
23
29.9
8
10.4
3
1
7
17
33
35
7
1
20
39
2
1
2
3
11
1
2
1
2
7
2
3.9
1.3
9.1
22.1
42.8
45.5
9.1
1.3
26.0
50.6
2.6
1.3
2.6
3.9
14.3
1.3
2.6
1.3
2.6
9.1
2.6
При изучении анамнеза настоящего заболевания выяснилось, что более
чем у половины 42(54.%)
пациентов
нарушение ритма было выявлено
впервые, при этом у 29(37.7%) детей – во время данной госпитализации,
непосредственно перед госпитализацией амбулаторно – у 13(16.9%) детей.
18(23.4%) детей уже находились под наблюдением кардиолога в связи с ранее
выявленными изменениями на ЭКГ: сроком менее 6 мес. –1 ребѐнок,
от 6 до
70
12 мес. – 4 детей, от 1 до 3 лет – 5детей, более 3 лет – 8 детей, двое из которых
наблюдались
с грудного возраста.
наблюдением кардиолога, 8(10.4%)
Среди детей, находившихся под
были направлены в стационар в связи с
отрицательной динамикой ранее зарегистрированных ЭКГ изменений или
ухудшением самочувствия.
В профильное отделение в связи с
резко возникшими жалобами
обратился 31(40.3%) пациент. В связи с различными изменениями на ЭКГ,
выявленными при обследовании по поводу другого заболевания, в стационар
были направлены 10(13.0%) пациентов. У 7(9.1%)
были
выявлены впервые случайно при
детей изменения на ЭКГ
последнем диспансерном
обследовании, что и явилось поводом для госпитализации. Остальные дети
поступили в кардиологическое отделение в плановом порядке. 13(16.9%)
пациентов кардиальных жалоб не предъявляли и были госпитализированы в
другие отделения с учѐтом характера предъявляемых жалоб.
Жалобы кардиального характера при поступлении предъявляли 25(32.5%)
детей: кардиалгии (11), сердцебиение (12), перебои ритма
Жалобы вегетативного
головокружение (12),
характера
сердца (1).
– 17(22.1%) детей: головные боли (11),
изменения АД (4), ощущение нехватки воздуха (4) ,
плохая переносимость физических нагрузок (9).
Пресинкопальные и
синкопальные состояния отмечались у 5 детей.
Сочетанные жалобы
кардиального и вегетативного характера предъявляли 11(14.3%) пациентов.
В анамнезе жалобы кардиального характера присутствовали у 23(29.9%)
детей. Из них сроком не более 6 мес. – у 5, от 6 до 12 мес. – у 3, от 1 года до 3
лет – у 8,
Жалобы
более 3 лет – у 4 детей.
вегетативного характера в анамнезе отмечались у 21(27.3%)
детей. Из них сроком не более 6 мес. – у 4, от 6 до 12 мес. – у 3, от 1 года до 3
лет– у 3, более 3 лет у 5 детей . Синкопальные состояния в анамнезе
присутствовали у 8(10.4%) пациентов.
Бессимптомное течение аритмии отмечалось у 26(33.8%) пациентов.
71
Необходимо отметить, что ЭКГ на первом году жизни регистрировалась
лишь у двух детей (были выявлены миграция водителя ритма, единичная
предсердная ЭС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса; ПБПНПГ).
Отсутствие достаточных анамнестических данных об особенностях ЭКГ не
позволяет
с уверенностью судить об истинной
давности существования
аритмий у обследованных детей.
При осмотре в отделении умеренно выраженная астенизация отмечалась у
8(10.4%) детей, бледность кожных покровов отмечалась у трети пациентов,
признаки вегетативной дисфункции в виде
мраморности, гипергидроза и
локальной гипотермии дистальных отделов конечностей у 20.8% пациентов.
Изменение области сердца визуально не определялось ни у одного ребѐнка.
Расширение перкуторных границ сердца влево выявлено у 5(6.5%) детей: у 4
(5.2%) - незначительное (0.5-1см.) влево от средне-ключичной линии; у 1
ребѐнка – значительная кардиомегалия (левая граница по средне-аксиллярной
линии). При аускультации небольшое снижение звучности I тона на верхушке
отмечено у 13(16.9%) детей, у остальных пациентов определялись
удовлетворительной
громкости.
Изменение
сердечного
ритма
тоны
в
виде:
брадикардии от умеренной (у 12 детей ) до выраженной (у 5 детей ) отмечено
у 22.1% пациентов;
преобладанием
тахикардии у 11 детей (14.3%) с абсолютным
выраженной (у 10 детей ); экстрасистолии – у
25 детей
(32.5%), из них у 4 пациентов по типу аллоритмии.
Почти
у
половины
пациентов
36(46.8%)
выслушивался
мягкий
систолический шум функционального характера на верхушке и в V точке
аускультации. Признаки НК IIb степени отмечались у одной девочки с
аритмогенной дилятацией ЛЖ, развившейся на фоне ХНТ.
72
III.1.2. Клинико-анамнестическая характеристика детей
с нарушением процесса реполяризации.
Осложнѐнный акушерско-гинекологический анамнез имели 8 из 12
матерей детей с нарушением процесса реполяризации (ST-T изменениями)
(Табл. 2).
У 6(50%) женщин отмечалось сочетание различных осложнений
беременности и родов. Осложнение текущей беременности имело место у 7
(58.3%) матерей: токсикоз 1 половины беременности присутствовал у одной
четверти женщин -3(25%), у одной беременной (8.3%) - токсикоз 11 половины
и железодефицитная анемия, угроза прерывания беременности отмечалась у 5
(41.6%) матерей, фетоплацентарная недостаточность - у 3(25%). Патология
родов
имела место
у 3(25%) беременных: преждевременные оперативные
роды на 36 нед; экстренное оперативное родоразрешение вследствие тяжѐлой
гипоксии плода; стремительные роды
осложнившиеся
на 43 недели беременности,
асфиксией плода. Впоследствии
эти дети наблюдались у
невролога по поводу мышечной дистонии, повышенной нервно-рефлекторной
возбудимости,
гипертензионного
синдрома,
задержкой
темпов
психо-
моторного развития (ЗПМР).
Анализ анамнестических данных о распространѐнности инфекционных и
соматических заболеваний в группе детей с ST-T выявил высокую частоту
ОРВИ
и ангин, 41.7% и 33.3% соответственно. Детские инфекции
представлены ветряной оспой (33.3%) и скарлатиной (8.3%) (Табл. 4). Кроме
того, у трети детей
желчевыводящих
путей,
отмечалась
реактивный
патологии ЖКТ
панкреатит,
хр.
(дискинезия
гастродуоденит).
Аллергоанамнез в виде пищевой аллергии был отягощѐн у 33.3% детей.
73
Таблица 4.
Частота встречаемости различных соматических
инфекционных заболеваний в группе детей с ST-T изменениями.
Перенесѐнные заболевания
Группа детей с ST-Tизменениями
n=12
%
5
41.7
4
33.3
2
16.7
1
8.3
Частые ОРВИ
Ангина
Хр. тонзиллит
Пневмония
Пищ.
аллергия,
дерматит
ДЖВП
Р. панкреатит
Ветряная оспа
Скарлатина
и
ат.
4
33.3
4
4
4
1
33.3
33.3
33.3
8.3
При изучении анамнеза заболевания выяснилось, что почти у всех детей
(10) ST-T изменения выявлены впервые: во время данной госпитализации (7),
непосредственно перед госпитализацией амбулаторно (3). У 2 детей ST-T
изменения на ЭКГ выявлены около года назад.
Жалобы при поступлении
предъявляли 9 детей.
Жалобы кардиального характера в виде кардиалгий
при поступлении
предъявляли трое пациентов. Восемь детей предъявляли жалобы вегетативного
характера (слабость – 7, головные боли – 7, головокружение – 5, ощущение
нехватки воздуха – 2, тошнота – 2, изменение АД – 3). Сочетанные жалобы
предъявляли двое пациентов. Двое детей поступили в отделение после впервые
возникшего синкопального состояния.
В анамнезе жалобы кардиального характера,
отмечали 3 детей.
Жалобы
вегетативного
сроком от
6 до 12 мес.,
характера
в анамнезе
присутствовали у 8 пациентов. Из них сроком не более 6 мес.(2), от 6 до 12
мес.(3), от 1 года до 3 лет (3). Двое детей отмечали синкопальные состояния в
анамнезе.
74
Отсутствие жалоб, несмотря на выраженные ST-T изменения, имело место
у одной девочки-спортсменки.
При осмотре в отделении бледность кожных покровов отмечалась у 2
детей.
Проявления вегетативной дисфункции в виде
мраморности (2) ,
гипергидроза и локальной гипотермии дистальных отделов конечностей (4),
дистального цианоза (1)
отмечалась у 5 (41.7%) детей. Незначительное
расширение перкуторных границ сердца на 0.5 см. влево от средне-ключичной
линии
определялось
у 2 пациентов. Умеренная приглушенность I тона на
верхушке отмечалась
у 3(25%), наличие дополнительного III тона – у 1
ребѐнка. У остальных
детей аускультативно тоны удовлетворительной
громкости. У трѐх пациентов при осмотре отмечена умеренная брадикардия, у
двух - умеренная тахикардия. Мягкий систолический шум функционального
характера на верхушке и в V точке аускультации выслушивался у 8(75%)
пациентов.
III. 1.3. Клинико-анамнестическая характеристика детей
c вегетативной дисфункцией.
Осложнѐнный акушерско-гинекологический анамнез имели
матерей детей с ВД (Табл. 2).
8 из 15
У 5(33.3%) отмечалось сочетание различных
осложнений беременности и родов. Осложнение текущей беременности имело
место у 7 (46.7%) матерей: токсикоз I половины беременности присутствовал
у 6(40.0%) женщин,
токсикоз II половины – также у
6 (40.0%),
железодефицитная анемия у 2 (13.3%), угроза прерывания беременности – у 2
(13.3%) матерей.
Патология родов имела место
преждевременными
вследствие
у 4 (26.6%) беременных:
роды были у 1(6.7%) женщины; затяжные роды,
слабости родовых сил с длительным безводным промежутком,
потребовавшие стимуляции родовой деятельности – у 2 (13.3%) женщин; у 1
женщины нарушение механизма родов потребовало наложения акушерских
щипцов. Гипоксия в родах имела место у 3(20.0%) детей. Трое детей
впоследствии наблюдались у невролога по поводу мышечной дистонии,
75
повышенной
нервно-рефлекторной
возбудимости,
гипертензионного
синдрома, задержки темпов психо-моторного развития.
Анализ анамнестических данных о распространѐнности инфекционных и
соматических заболеваний в группе детей с ВД выявил частые ОРВИ и ангину
в анамнезе у 4 (26.6%) детей (Табл. 5). Детские инфекции в этой группе детей в
основном представлены ветряной оспой (46.7%)
и краснухой (20.0%).
Отмечено значительное 6(40.0%) распространение патологии ЖКТ
(ДЖВП,
реактивный панкреатит, хр. гастродуоденит). Аллергоанамнез, в виде пищевой
аллергии, был отягощѐн у 4(26.7%) детей.
При изучении анамнеза заболевания выяснилось, что никто из детей
кардиологом не наблюдался. Пятеро детей обратились в стационар в связи с
возникшими жалобами. Остальные дети находились на санаторном лечении на
базе ИДКБ №6. Жалоб при поступлении они не предъявляли.
Таблица 5. Частота встречаемости различных соматических и
инфекционных заболеваний в группе детей с вегетативной дисфункцией.
Перенесѐнные заболевания
Частые ОРВИ
Ангина
Хронический тонзиллит
Железодефицитная анемия
Пищевая аллергия,
атопический дерматит
Дискинезия
желчевыводящих путей
Реактивный панкреатит
Хронический
гастродуоденит
Краснуха
Ветряная оспа
Паротит
Корь
Эписиндром
Группа детей с ВД
%
n=15
3
20.0
1
6.7
1
6.7
1
6.7
4
26.7
6
40.0
6
1
40.0
6.7
3
7
1
1
1
20.0
46.7
6.7
6.7
6.7
76
Жалобы кардиального характера в виде кардиалгий
при поступлении
предъявляли двое пациентов. Трое детей предъявляли жалобы вегетативного
характера: слабость (2), головные боли (3), головокружение (1), изменение АД
(2). У одной девочки вегетативные жалобы предшествовали синкопальному
состоянию.
Десять детей отмечали различные жалобы в анамнезе, в связи с чем
проходили плановое обследование и
профилактическое лечение
на базе
летнего санатория при ДИКБ №6. При поступлении жалоб не предъявляли.
В анамнезе у 3 детей отмечались редкие кардиалгии, сроком около 6 мес.,
возникающие в основном после эмоциональных нагрузок.
Жалобы
вегетативного характера, сроком от 6 мес. до 3 лет, возникающие в основном
при переутомлении в анамнезе отмечали 10 пациентов: в виде повышенной
утомляемости (5), редких головных болей(8), головокружения(2), изменений
АД(4), плохой переносимости физических нагрузок(2). Сочетанные жалобы
отмечали двое детей. У одной девочки отмечались повторные синкопальные
состояния в течение последних 2 лет.
При осмотре в отделении умеренно выраженная астенизация и бледность
кожных покровов отмечалась у 1 девочки.
Проявления вегетативной
дисфункции в виде мраморности (3) , гипергидроза и локальной гипотермии
дистальных отделов конечностей (4), изменение АД отмечалось у половины
детей, преобладала гипотония.
У большинства детей аускультативно тоны
сердца удовлетворительной громкости, незначительная приглушенность I тона
на верхушке была отмечена у 2 детей. У 2 детей при осмотре определялась
умеренная брадикардия, у 1 ребѐнка умеренная тахикардия. Более чем у
половины детей выслушивался мягкий систолический шум функционального
характера на верхушке и в V точке аускультации.
77
III.1.4. Сравнительная клинико-анамнестическая
характеристика детей c нарушением ритма сердца и
проводимости и без аритмии.
При сравнении особенностей акушерско-гинекологического анамнеза
матерей детей основной группы (с аритмией) и групп сравнения (без
аритмии) в целом заметных различий отмечено не было
(частота
осложнений беременности и родов в группе с НРСиП составила 63.2%, в
группе сравнения – 59.3%), в том числе по частоте сочетанных осложнений
(41.6%,и 40.7% соответственно). Однако выявлено, что в группе детей с
НРСиП
статистически
достоверно
чаще
отмечалась
патология
интранатального периода: экстренное кесарево сечение, стремительные
роды, асфиксия в родах, в том числе требующая ИВЛ,
гипоксически-травматического
поражения
ЦНС
с развитием
(Табл.6),
что
соответствует одной из основных гипотез патогенеза аритмий как
результата нарушения вегетативной регуляции центрального генеза
[5,7,128,147].
Оценка частоты заболеваемости показала, что
изменениями,
у детей с ST-T
респираторные инфекции и ангины регистрируются чаще,
чем в других обследованных группах, что соответствует научным данным о
связи часто рецидивирующих
инфекций (особенно носоглоточных),
хронических очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний (особенно
хронического тонзиллита)
с формированием
воспалительных изменений миокарда
дистрофических и
и развитием нарушения процесса
реполяризации [82] (Табл.6). В группе детей с аритмией отмечались более
высокие показатели частоты перенесѐнных детских вирусных инфекций
(ветряная оспа, краснуха, инфекционный мононуклеоз) (Табл.6), в том числе,
вызванных возбудителями, имеющими тенденцию к персистенции.
Частота регистрации и выраженность
кардиальных жалоб были
сопоставимы во всех группах, однако для одной трети детей с НРСиП было
78
характерно отсутствие жалоб, что достоверно выше, чем у детей без
аритмии
(Табл.6),
и
соответствует
литературным
данным,
свидетельствующим о частом субклиническом и бессимптомном течении
аритмии у детей [168,209].
При физикальном осмотре у детей с НРСиП и групп сравнения не было
выявлено значительных изменений
системы.
Исключение
составили
со стороны сердечно-сосудистой
дети
в
приступном
периоде
пароксизмальной тахикардии и ребѐнок с длительно существующей ХНТ,
приведшей к формированию аритмогенной дилятации ЛЖ и развитию
недостаточности кровообращения IIАВ степени.
Таблица 6. Основные особенности клинико-анамнестической
характеристики групп детей в зависимости от наличия или отсутствия
аритмии.
Клинико-анамнестические
Группа с НРСиП
Группа детей без
особенности
(n=77)
аритмии ( n=27)
Осложнения интранатального периода
6(7.9%)
1(3.7%)
Экстренное кесарево сечение
6(7.9%)
Стремительные роды
10(13.0%)
1(3.7%)
Асфиксия
2(2.6%)
ИВЛ
*
Всего
25(32.5%)
2(7.4%)*
Перенесѐнные вирусные детские инфекции
20(26.0%)
3(11%)
Краснуха
39(50.6%)
11(40.7%)
Ветряная оспа
3(3.9%)
И. мононуклеоз
47(61%)
13(48%)
Всего переболевших детей
Клинические проявления
25(32.5%)
6(22.2%)
Кардиальные жалобы при
поступлении
17(22.1%)
10(37,0%)
Вегетативные жалобы при
поступлении
23(29.9%)
6(22.2%)
Кардиальные жалобы в
анамнезе
21(27.3%)
18(66.7%)
Вегетативные жалобы в
анамнезе
Бессимптомное течение
26(33.8%)**
1(3.7%)**
кардиальной патологии
р* <0.05 (χ2=6.51; df=1); p** <0.05 ( χ2=6.54; df=1)
79
III.2. Клинико-инструментальная характеристика.
Инструментальное обследование включало электрокардиографию в 12
отведениях
(ЭКГ),
эхокардиографию
(ЭхоКГ)
и
холтеровское
мониторирование ЭКГ (ХМ).
Всем
обследованным
детям
ЭКГ
исследование
проводилось
в
положении лѐжа, стоя и по показаниям после физической нагрузки. Детям с
ST-T изменениями проводилась калий-обзидановая проба. Оценивался ритм,
положение электрической оси сердца,
зубцы Р и T , комплекс QRS,
интервалы Р-Q и Q-T и сегмент ST во всех отведениях.
Эхокардиография проводилась по общепринятой методике в М- и Врежимах с доплеровским исследованием. Оценивались морфометрические
показатели всех отделов сердца,
состояние клапанов, наличие малых
аномалий развития сердца, состояние перикарда.
Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось в течение суток и
сопровождалось ведением дневника. Интерпретация данных проводилась
согласно рекомендациям Л. М. Макарова 2006г.
Оценивались следующие
показатели: основной водитель ритма, наличие эктопических ритмов,
средняя дневная и средняя ночная частота сердечных сокращений,
максимальная и минимальная ЧСС в течение суток,
циркадный профиль.
циркадный индекс,
Определялось наличие экстрасистол с определением
их природы и количества, а также наличие куплетов, триплетов и пробежек;
наличие пауз ритма за счѐт нарушения атриовентрикулярного проведения
или
остановок
синусового
узла;
продолжительность
интервала
QT,
вариабельность сердечного ритма с определением основного уровня
функционирования
СУ,
функции
разброса,
концентрации,
оценка
симпатических и парасимпатических влияний. Исследование проведено всем
детям основной группы, за исключением пациентов с ПБПНПГ, в группах
сравнения ХМ ЭКГ проводилось по показаниям.
80
III.2.1. Клинико-инструментальная характеристика детей
c нарушением ритма сердца и проводимости.
В
соответствии
с
общепринятой
классификацией,
с
учѐтом
рекомендаций М.А. Школьниковой (1999) и Л.М. Макарова (2006),
выявленные варианты НРСиП были сгруппированы по типам.
образом,
все
Таким
были сформированы следующие группы пациентов:
с
гетеротопными тахиаритмиями (ГТТА) – 13 (16.9%); с экстрасистолией (ЭС)
– 25 (32.5%); с синдромом слабости синусового узла I-II типов (СССУ) – 17
(22.1%); с полной блокадой правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ) – 5 (6.5%);
с синдромом удлинѐнного QT – (QT) 6
(7.8%); с AV – блокадой I-III
степени (AV) – 7 (9.1%) и группа со сложными нарушениями ритма (СлНР),
состоящая из 10 (13%) пациентов соответственно.
Анализ клинико-
инструментальных данных проводился по группам в соответствии с
характером НРСиП.
III.2.1а. Клинико-инструментальная характеристика детей
c гетеротопными тахиаритмиями.
Группа детей с гетеротопными тахиаритмиями (ГТТА – 13 детей)
включала пациентов с хронической непароксизмальной тахикардией
–
(ХНТ– 5 детей ) и пациентов с пароксизмальной тахикардией (ПТ – 8 детей).
Из 5 пациентов с хронической непароксизмальной тахикардией у 2 детей
отмечалась тахикардия возвратного типа, у 3 детей постоянная форма
тахикардии. Абсолютно преобладала суправентрикулярная тахикардия (4),
только у одного ребѐнка с возвратной формой ХНТ имела место
желудочковая тахикардия. У 1 из пациентов с суправентрикулярной ХНТ
возвратного типа частота эпизодов гетеротопных ритмов была столь высока,
что СУ не являлся основным водителем ритма.
По данным ЭКГ
электрическая ось сердца занимала нормальное
положение у 4 детей, у 1 ребѐнка была отклонена вправо. У 3 детей имело
81
место
нарушение
атриовентрикулярной
проводимости
преходящего
характера, в виде укорочения интервала PQ (1), AV блокады I-II ст. (1) и AVдиссоциации (1).
Нарушение процессов реполяризации в виде снижения
амплитуды или сглаженности зубцов Т в стандартных и грудных отведениях
отмечено у всех детей, у 2 из них – инверсия зубцов Т в III стандартном и
aVF отведениях. Перегрузка полостей сердца по данным ЭКГ имела место у
2 пациентов, у 1 ребѐнка – обоих предсердий, у другого ребѐнка – ЛЖ.
По данным ХМ ригидность циркадного профиля с ЦИ<1.2 отмечалась у
3 детей, у 1 из них (с суправентрикулярной ХНТ) ЦИ был близок к 1 (1.07).
На фоне пробежек гетеротопной тахикардии у 2 детей с ХНТ возвратного
типа регистрировались различные по характеру ЭС: суправентрикулярные с
узким
и
широким,
с
различной
степенью
аберрации,
комплексом,
блокированные и желудочковые ЭС в виде одиночных сокращений периодов
аллоритмии, куплетов, и триплетов. У одного ребѐнка предсердная
тахикардия
переходила
в
трепетание
предсердий
с
предсердно-
желудочковым проведением 2:1. Паузы ритма, зарегистрированные у 1
ребѐнка, не превышали 1500мс.
Удлинение интервала QT 0.03-0.05 мс
отмечено у 3 детей.
По данным ЭхоКГ изменение морфометрических показателей ЛЖ
выявлено у 4 детей: увеличение КСР ЛЖ (от +4 до +19мм) от нормы
рассчитанной с учѐтов площади поверхности телы зафиксировано у 2 детей,
КДР (от +2 до +14мм.) - у 3. Снижение систолической функции ЛЖ (норма
фракции выброса (ФВ) 60-75%) было зарегистрировано у 4 детей (у 1 ФВ<
60%, у 3 ФВ<50%). У девочки с постоянной формой суправентрикулярной
ХНТ отмечалась выраженная дилятация всех камер сердца, со значительным
увеличением кардиосистолических и кардиодиастолических размеров и
объѐмов левых отделов и снижением УО и ФВ ЛЖ до 23%. У другого
ребѐнка
значительное снижение ФВ ЛЖ
тахикардии (ФВ
SIN
64%, ФВ
Экт..р.
возникало в пароксизме
43%). Межжелудочковая перегородка у
всех детей была интактна, у одного
ребѐнка отмечалась
гипокинезия
82
верхней трети МЖП. Грубых структурных изменений клапанного аппарата
не отмечалось. Регургитация на клапанах выявлена у 4 детей, сочетанная на
МК, ТК и клапане Ла у трѐх. У двух детей регургитация на МК достигла 2+.
Малые аномалии развития в виде дополнительной трабекулы ЛЖ и ООО
выявлены у 2 детей.
С пароксизмальной тахикардией наблюдалось 8 детей. У 7 из них
выявлена суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (у 6 с узким
QRS комплексом, у 1 с широким
аберрантным).
У одного пациента
зарегистрирована желудочковая пароксизмальная тахикардия.
В
момент
приступа
ЧСС
у
детей
с
суправентрикулярной
пароксизмальной тахикардией достигала 183-240уд/мин, с желудочковой - до
160 уд/мин.
При оценке стандартной ЭКГ вне приступа и суточного
мониторирования
в постприступном периоде
у всех детей
выявлена
синусовая аритмия, у 1 ребѐнка резко выраженная аритмия с периодами тахибрадикардии.
На
ЭКГ
покоя
у
1
ребѐнка
выявлялась
редкая
суправентрикулярная экстрасистолия с аберрантными комплексами.
У 6 детей при ХМ в течение суток отмечалась брадикардия. В ночное
время у двух детей (2.5 и 5 лет) зафиксирована выраженная «патологическая»
брадикардия до 48-43 уд/мин соответственно.
Умеренная тахикардия
отмечена у 2 детей. Электрическая ось сердца отклонена у 3 детей: вправо
(2), влево (1). Синдром предвозбуждения желудочков зарегистрирован у двух
пациентов: в виде короткого PQ (1), преходящего WPW (2).
При ХМ экстрасистолия фиксировалась у 4 пациентов: у двух детей единичная суправентрикулярная ЭС, у одного ребѐнка редкая с широкими
комплексами с различной степенью аберрации, как в виде одиночных
сокращений, так по типу аллоритмии, сливных комплексов, переходящих в
замещающий ритм. Частая желудочковая одиночная экстрасистолия с
периодами аллоритмии по типу три-, квадригеминии с переходом в
пароксизм желудочковой тахикардии отмечалась у девочки 2.5 лет. У этого
же ребѐнка выявлена преходящая AV-диссоциация.
Паузы ритма,
83
зарегистрированные у 4 детей, из них ≥ 1500мс у одного ребѐнка. Нарушение
проводимости выявлено у 3 детей (СА-блокада I типа, нарушение
внутрижелудочковой проводимости, НБПНПГ). Удлинение интервала QT
0.03- 0.05 мс отмечено у 1 ребѐнка. По данным ЭКГ нарушение процессов
реполяризации и перегрузок камер сердца отмечено не было.
Повышение парасимпатической регуляции сердечного ритма в виде
увеличения ЦИ ≥1.45, выявлено у 3 детей. Структура ночного сна была не
сформирована у 1 ребѐнка. Пробуждение с резким приростом ЧСС
зарегистрировано у 4. Функция разброса изменена у 6 детей, отмечается
равное соотношение еѐ снижения и усиления. Функция концентрации
ослаблена у 4 детей, усилена у 1. Изменение вегетативной регуляции
отмечено у всех детей. Преобладают парасимпатические влияния, а также
повышение чувствительности к симпатическим влияниям.
По данным ЭхоКГ у всех детей морфометрические показатели ЛЖ и
других камер сердца не отличались от возрастной нормы. У 7 из 8 детей
отмечался эукинетический тип кровообращения. Лишь у 1 ребѐнка ФВ
превышала
75%,
что
соответствует
гиперкинетическому
кровотоку.
Регургитация на клапанах, выявленная у 3 детей, не превышала 1+: на МК у
(1), на
ТК (2)
и клапане Ла (2).
дополнительной трабекулы ЛЖ и
Малые аномалии развития в виде
ООО выявлены у 7детей, у 2 из них
сочетанные.
III.2.1b. Клинико-инструментальная характеристика детей
c экстрасистолией.
Группа
детей
с
экстрасистолией
(ЭС)
оказалась
наиболее
многочисленной и составила 25 пациентов. Характер ЭС оценивался в
соответствии с классификацией Л.М. Макарова (2006г.)
Из 25 пациентов на ЭКГ покоя экстрасистолия зафиксирована у 22 детей.
По морфологии преобладала желудочковая ЭС (ЖЭС) – у 15 пациентов
(Табл.7).
84
Основным водителем ритма являлся СУ, у 4 отмечалась миграция
водителя ритма, у
3 из которых регистрировались длительные эпизоды
предсердного ритма.
Синусовая аритмия выявлялась у 10 пациентов.
У 6 детей при ХМ
отмечалась брадикардия в течение суток, у 2 детей (14 и 9 лет) выраженная,
до 41-47 уд/мин, возникающая
преимущественно в ночное время.
Умеренная тахикардия отмечена у 7 детей. Электрическая ось сердца
отклонена у 5 детей: вправо (4), влево (1). Феномен
желудочков в виде короткого интервала PQ
предвозбуждения
и феномена
WPW
зарегистрирован у двух пациентов.
По данным ХМ у 4 детей
отмечались
редкие одиночные ЖЭС
в
количестве от 600 до 4000 за сут. У 11 пациентов частые (от 10000 до 62000
за сутки) желудочковые ЭС были
представлены
как одиночными
сокращениями, так и с периодами аллоритмии от би- до квадригеминии (7),
куплетами (4), сливными комплексами (5), пробежками (1), переходящими в
короткий залп тахикардии (1) (Табл.7).
У 9 пациентов выявлена суправентрикулярная экстрасистолия: с узким
комплексом – у 4 детей, с аберрантным комплексом – у 5 пациентов, у 1 из
них с ретроградной AV блокадой. У 5 пациентов
количество ЭС не
превышало 5000 ЭС/сут, у 4 регистрировалась частая ЭС (более 10000
ЭС/сут).
Экстрасистолия
была представлена
как
в виде одиночных
комплексов, так и в виде аллоритмии (5), куплетов (4), сливных комплексов
(3).У 1 ребѐнка выявлена частая (10300/сут.), одиночная узловая ЭС.
Оценка циркадности экстрасистолии выявила абсолютное преобладание
смешанного (13) и дневного (10) типа ЭС. Ночной тип ЭС зарегистрирован
лишь у 2 детей (Табл. 7).
85
Таблица 7. Характеристика
морфологии (по данным ХМ).
Морфология и
частота
ЭС
Морфология
экстрасистолии
по
частоте
и
Суправентрикулярная
Всего
С узким
С
комплексом аберрантным Желудочковая Узловая
комплексом
4 (16%)
5 (20%)
15 (60%)
1 (4%)
ЭС
25
(100%)
Редкая< 10000
2 (8%)
3 (12%)
4 (16%)
-
9 (36%)
Частая >10000
2 (8%)
2 (8%)
11 (44%)
1 (4%)
16(64%)
-одиночная
4 (16%)
5 (20%)
15 (60%)
1 (4%)
25
(100%)
-аллоритмия
3 (12%)
2 (8%)
7 (28%)
-
12
(48%)
бигимения
тригеминия
-
-
5 (20%)
-
5 (20%)
2 (8%)
2 (8%)
7 (28%)
-
11
(44%)
квадригеминия
1 (4%)
-
-куплеты
2 (8%)
2 (8%)
триплеты
-
-сливные
комплексы
пробежки
1 (4%)
-
2 (8%)
4 (16%)
-
8 (32%)
-
1 (4%)
-
1 (4%)
2 (8%)
1 (4%)
5 (20%)
1 (4%)
8 (32%)
-
-
1 (4%)
-
1 (4%)
Паузы ритма зарегистрированы у 4 детей, из них ≥ 1500мс у одного
ребѐнка.
Нарушение
проводимости,
представлено: СА блокадой
выявленное
у
5
детей,
было
I-IIтипа (3), неполной блокадой передней
левой ветви пучка Гиса (1), ПБПНПГ(1). Повышение электрической
активности правых отделов отмечено у 2 детей. Удлинение интервала QT на
0.03- 0.05 мс выявлено
у 7 пациентов.
По данным ЭКГ значимых
нарушений процесса реполяризации отмечено не было.
86
Изменение вегетативной регуляции сердечного ритма, оцененное у 11
детей, выявлено у 6
пациентов. Усиление симпатических влияний
определялось у 2 детей, парасимпатических у 4, также у 4 детей отмечено
снижение вегетативной регуляции сердечного ритма в виде ригидности
циркадного профиля, а у 10 – повышение чувствительности к симпатическим
влияниям с резким приростом ЧСС при пробуждении.
Основной уровень функционирования СУ, оцененный у 13 пациентов,
оказался изменѐнным у 9,
снижение уровня его функционирования
отмечалось в 2 раза чаще.
Более подробная оценка вариабельности
сердечного ритма невозможна вследствие высокой частоты экстрасистолии.
По данным ЭхоКГ в группе детей с ЭС у 3 детей отмечалось изменение
морфометрических показателей ЛЖ. Увеличение КДР ЛЖ до +3мм у двух
пациентов, также у двух – снижение ФВ ЛЖ до 50-59%. Остальные
морфометрические показатели в пределах нормы. При оценке систолической
функции ЛЖ в экстрасистолических комплексах у 5 детей отмечено
значительное снижение эффективности ЭС (ФВ ≤ 50% у 3, ≤ 30% у двух
детей). У 6 детей ФВЭС составила 51-59%, у остальных детей систолическая
функция ЛЖ в экстрасистолических комплексах не отличалась от нормы.
Регургитация на клапанах, выявленная у 13 детей, не превышала 1+, у 6
пациентов регургитация носила сочетанный характер. Частота регургитации
абсолютно преобладала на клапане лѐгочной артерии (Ла) (13 пациентов). В
3 раза чаще отмечалась на трикуспидальном клапане (ТК), по сравнению с
митральным
клапаном
(МК).
У
7
детей
атриовентрикулярных клапанов без регургитации:
выявлен
пролапс
митрального (4) и
трикуспидального (4), у 1 ребѐнка сочетанного характера. Малые аномалии
развития выявлены у 13 пациентов: дополнительная трабекула ЛЖ (5),
аномальная хорда (4), ООО (2) , аневризма МПП (1), сочетание аномалий у
2 детей.
87
III.2.1c. Клинико-инструментальная характеристика детей
c синдромом слабости синусового узла I, II типов.
Группа из 17 пациентов с синдромом слабости синусового узла (СССУ)
была сформирована в соответствии с классификацией М. А. Школьниковой
(1999г.). Основным водителем ритма у этих пациентов
отмечались эпизоды
миграции водителя ритма, у
являлся СУ, у 5
3 из которых
регистрировались длительные эпизоды предсердного ритма.
По данным ЭКГ покоя у 8 детей регистрировалась брадикардия, у троих
- выраженная. Резкая синусовая аритмия определяется у 6 пациентов. По
данным ХМ в ночное время также значительно преобладает брадикардия,
резко выраженная у 2 детей. У всех детей выявлена синусовая аритмия, со
значительным преобладанием брадикардии, более выраженной в ночное
время.
У
5
детей
в
ночное
время
зарегистрированы
периоды
«патологической» брадикардии (от 45уд/мин у ребѐнка 2.5 лет, до 30 уд/мин
у пациента 16 лет). Электрическая ось сердца отклонена вправо у 2 детей.
Нарушение атриовентрикулярной проводимости выявлено у 6 детей: в
виде AV блокады I ст. (2), AV блокады II ст. (2), AV диссоциации (2).
Кроме того, нарушение проводимости
блокадой I типа (6), II типа (6),
было представлено также:
СА
нарушением внутрижелудочковой
проводимости (3), НБПНПГ (1).
В ходе суточного мониторирования
у троих
детей с СССУ выявлена
редкая суправентрикулярная ЭС: с узким комплексом (2) , с аберрантными
комплексами (1),
одиночная
и по типу аллоритмии, у 2 детей
формированием замещающего ритма. Удлинение интервала QT
с
на 0.03-
0.05мс отмечено у 4 пациентов. Паузы ритма зафиксированы у 15 детей, у 8
из них ≥ 1500мс. Повышение циркадного индекса (≥1.45) отмечено у 6
пациентов. У 7 детей выявлено
ригидность у 1 ребѐнка.
усиление циркадного профиля, его
Структура ночного сна была не сформирована у 5
детей. Пробуждение с резким приростом ЧСС зарегистрировано
у 8
88
пациентов.
Снижение
уровня
функционирования
СУ
отмечено
у
подавляющего количество пациентов, однако у 3 уровень функционирования
СУ оказался повышен.
У 5 детей отмечено снижение функции разброса.
Ослабление функции концентрации выявлено у 9 пациентов. Преобладало
усиление парасимпатических влияний и ослабление симпатических (12). У 5
пациентов отмечено повышение чувствительности к симпатическим.
По
данным
ЭхоКГ
в
группе
детей
с
СССУ
изменение
морфометрических показателей ЛЖ отмечено у 7 пациентов: у 4 детей –
увеличение КДР ЛЖ (от +2 до +6мм), при сохранении его систолической
функции;
у
2
детей
незначительное
гиперкинетический кровоток (81%) –
снижение
ФВ
до
57%;
у 1 ребѐнка. В целом в группе
преобладал эукинетический тип кровообращения (ФВ 65-73%).
Регургитация на клапанах сердца, в основном на клапане Ла(6) и ТК(5),
выявлялась
у 8 детей данной группы и не превышала 1+. У 3 детей
регургитация носила сочетанный характер. Пролапс МК определялся у 3
детей: у 2 – без регургитации, у 1 ребѐнка с регургитацией 1 +.
Малые аномалии развития выявлены у 14 детей: в виде дополнительной
трабекулы ЛЖ(12) и аномальной хорды (2), в виде ООО (1).
III.2.1d. Клинико-инструментальная характеристика детей
c удлинением интервала QT.
В группе детей с удлинением интервала QT (QT) (значимым считалось
удлинение более 0.05мс.), насчитывающей 6 детей, основным водителем
ритма являлся СУ, у двух детей отмечались эпизоды миграции водителя
ритма. Электрическая ось сердца отклонена у 2 детей: вправо(1), влево(1). По
данным ЭКГ умеренное
нарушение процесса реполяризации в виде
снижения амплитуды, отрицательных или двухфазных зубцов Т в I, II, III и
aVF отведениях отмечено у 3 детей.
мониторирования
у
одного
На ЭКГ покоя и в ходе суточного
ребѐнка
зафиксирована
частая
суправентрикулярная ЭС с аберрантными комплесками, с преобладанием
89
аллоритмии по типу бигемении. У одного ребѐнка отмечалась единичная
предсердная экстрасистолия в течение суток.
У двух пациентов при ХМ отмечалась выраженная
брадикардия в
течение суток, с минимальной ЧСС до 41-47 уд/мин у детей 14 и 9 лет
соответственно. Умеренная тахикардия, сохраняющаяся в течение суток,
отмечена у 1 ребѐнка. У 3 детей имело место нарушение проводимости в
виде: укорочение интервала PQ (1), преходящая AV блокада II ст. (1),
неполная блокада ЛПНПГ (1). У всех детей удлинение интервала QT было
более 0.05мс., а длина коррегированного интервала QT (QTс) колебалась от
520 до 620 мс. Паузы ритма ≥ 1500мс выявлены у двух детей.
Изменение циркадного индекса с его снижением (<1.2) и ригидностью
циркадного профиля
отмечено
у одного ребѐнка. Также
у 1 их
обследованных детей структура ночного сна была не сформирована.
Пробуждение с резким приростом
ЧСС зарегистрировано также у 1
пациента. Вегетативная регуляция была изменена у половины детей и имела
разнонаправленный характер, с преобладанием снижения как функции
разброса, так и функции концентрации и ослаблением парасимпатических
влияний.
По данным ЭхоКГ в группе детей с удлинением интервала QT у 3 детей
отмечено увеличение КДР ЛЖ (до +3мм.), причѐм у 2 в сочетании со
снижением сократительной способности до 57%.
У одного пациента с
увеличением КДР отмечались частые ЭС со значительным снижением
гемодинамической неэффективности (30%)
на фоне гиперкинетического
кровотока с ФВ 79% при синусовом ритме. Регургитация на клапанах,
выявлялась у 3 детей данной группы и не превышала 1+. У двух пациентов
носила сочетанный характер. У 1 из детей выявлен пролапс МК клапана без
регургитации. Малые аномалии развития в виде дополнительной трабекулы
ЛЖ отмечены у 4 пациентов.
90
III.2.1e. Клинико-инструментальная характеристика детей
c атриовентрикулярной блокадой.
Нами было обследовано 7 пациентов с атриовентрикулярной блокадой
(AV). По данным ЭКГ и ХМ основным водителем ритма у пациентов этой
группы являлся СУ, у 3 отмечались эпизоды миграции водителя ритма, у 2
из которых регистрировались
длительные эпизоды предсердного ритма.
Электрическая ось сердца отклонена у 3 детей: вправо (2), влево (1). В
дневное время преобладала возрастная норма ЧСС.
У 4 детей в ночное
время регистрировалась умеренная брадикардия, у 2 из них с развитием
резко выраженной «патологической» брадикардии с минимальной ЧСС 30
уд/мин.
Нарушение атриовентрикулярной проводимости было представлено:
AV блокадой I ст. (1), AV блокадой II ст. 1, 2 типов (5), в том числе по
типу Мобиц II(1), полной AV блокадой (1). Резкая брадикардия в дневное и
ночное время зарегистрирована у 1 мальчика с полной AV блокадой (AV
блокадой III ст.). У этого ребѐнка имело место удлинение интервала QTС до
533 мс.
Единичная суправентрикулярная ЭС с широким комплексом QRS
зафиксирована у 2 детей, редкая желудочковая – у одного ребѐнка. У всех
детей паузы ритма превысили 1500мс, у 3 из них более 2000мс. Нарушение
внутрижелудочковой проводимости выявлено у 2 детей, у 1 из них в виде
неполной блокады ПЛНПГ.
Изменение циркадного индекса, представленное
(≥1.45),
его повышением
и усиление циркадного профиля, отмечено у 4 пациентов.
Структура ночного сна была не сформирована у 2 детей. Пробуждение с
резким приростом ЧСС зарегистрировано также у 2 пациентов. Уровень
функционирования СУ изменѐн у троих детей. Нарушение вегетативной
регуляции сердечного ритма, отмеченное у всех детей, представлено
снижением функции разброса (4), усилением функции концентрации (3) и
91
ослаблением парасимпатических влияний (3), повышением чувствительности
к симпатическим (2).
По данным ЭхоКГ в группе детей с AV блокадой изменение
морфометрических показателей ЛЖ отмечено у 2 детей: у 1 ребѐнка умеренное увеличение (на +4мм.) КДР
ЛЖ, при сохранении его
систолической функции; снижение ФВ <60% определялось у девочки, у
которой
AV блокада II
степени сочеталась с гемодинамически
неэффективной (ФВ13%) ЖЭС. У одного пациента КДР ЛЖ находился на
верхней границе нормы. Регургитация на клапанах, выявлялась у 3 детей
данной группы и не превышала 1+. У двух носила сочетанный характер. У 2
из детей выявлен пролапс МК клапанов без регургитации. Малые аномалии
развития выявлены у 3 пациентов: в виде дополнительной трабекулы ЛЖ (2),
в сочетании с аномальной хордой ЛЖ (1), аномалии строения клапана аорты
(1).
III.2.1f. Клинико-инструментальная характеристика детей
с полной блокадой правой ножки пучка Гиса.
В группе детей с полной блокадой правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ)
обследовано 5 пациентов. Основным водителем ритма по данным ЭКГ
являлся СУ, у 1 ребѐнка отмечен стойкий предсердный ритм. У 3 детей
выявлена
синусовая
аритмия,
у
одного
умеренная
брадикардия.
Электрическая ось сердца отклонена вправо у 4 детей, у 1 – вертикальная.
Нарушение реполяризации в виде сглаженности зубца Т в III стандартном
отведении выявлено у 1 ребѐнка. Удлинение интервала QT0.03-0.05мс имело
место
у
1
ребѐнка.
Нарушение
внутрижелудочковой
проводимости
представлено постоянной формой полной блокады правой ножки пучка Гиса.
По данным ЭхоКГ
у всех
детей с ПБПНПГ морфометрические
показатели камер сердца и систолическая функция ЛЖ оставались в пределах
нормы. Увеличения правых отделов не выявлено ни у одного ребѐнка. МПП
также была интактна у всех детей. У 2 из
детей выявлен пролапс МК
клапанов без регургитации, у 1 в сочетании с пролапсом ТК. Малые
92
аномалии развития в виде дополнительной трабекулы ЛЖ выявлены у 3
детей.
У детей с ПБПНПГ изменений требующих проведения ХМ выявлено не
было.
III.2.1g. Клинико-инструментальная характеристика детей
со сложными нарушениями ритма.
Десять
пациентов, у которых отмечалось сочетание нарушения
проводимости и эктопической активности сформировали группу детей со
сложными нарушениями ритма (СлНР).
Основным водителем ритма у всех детей являлся СУ, у 2 отмечалась
миграции водителя ритма, с эпизодами
предсердного ритма. У 5 детей
регистрировалась брадикардия, от умеренной (3), до
выраженной (2), с
минимальной ЧСС от 42 до 47 уд/мин, преимущественно в ночное время. У
одного ребѐнка 4 лет зарегистрированы периоды «патологической»
брадикардии до 49 уд/мин. Умеренная дневная тахикардия отмечалась у 2
детей. Электрическая ось сердца отклонена у 3 детей: вправо (2), влево(1).
Нарушение проводимости выявленное у 6
блокадой Iтипа (1),
детей
представлено: СА
AV блокадой I ст. (2), AV блокадой II ст. (4), AV
диссоциацией (3); неполной блокадой ПЛНПГ (1), ПБПНПГ (1).
Экстрасистолия зафиксирована у 8 пациентов: суправентрикулярная у 6,
желудочковая у 2 детей, в сочетании
с ретроградной AV блокадой у 1
ребѐнка. Абсолютно преобладала редкая (7) экстрасистолия. Из 6 детей с
суправентрикулярной ЭС с узким комплексом у 4 детей, с аберрантными
комплексами у двух. Суправентрикулярная
ЭС в этой группе
была
представлена как одиночными сокращениями, так и в виде преходящей
тригемении (2), у 2 детей с формированием замещающего ритма.
У 2 детей в дневное и ночное время зарегистрированы короткие эпизоды
суправентрикулярной
и
желудочковой
фибрилляцией предсердий.
тахикардии
с трепетанием
и
У 1 ребѐнка регистрировалась неполная
AVдиссоциация, переходящая в ритм из AV соединения с ретроградным
93
возбуждением
предсердий
и
меняющимся
V-A
проведением
с
формированием возвратных ЭС.
Удлинение интервала QT до 493-520 мс (норма при ХМ480мс)
по
данным ХМ выявлено у 2 детей. Транзиторное функционирование
дополнительного предсердно-желудочкового
пути проведения
преходящего WPW феномена выявлено у одного ребѐнка.
в виде
Паузы ритма
зафиксированы у 7 детей, у 6 из них ≥ 1500мс, у 1 ≥ 2000мс,
По данным ЭхоКГ в группе детей со СлНР изменение морфометрических
показателей отмечено у 5
детей: увеличение КДР
ЛЖ до +3мм (3),
снижение ФВ ЛЖ менее 60% (3). У одного ребѐнка зарегистрирован
гиперкинетический тип кровообращения.
Остальные морфометрические
показатели в пределах нормы. При оценке систолической функции ЛЖ в
экстрасистолических комплексах у 2 детей отмечено резкое
гемодинамической
эффективности
ЭС.
У
всех
детей
снижение
отмечалась
регургитация
на клапане Ла, не превышающая 1+, у одного ребѐнка
сочетании
регургитацией
с
на
ТК.
У
3
детей
выявлен
в
пролапс
атриовентрикулярных клапанов без регургитации: пролапс митрального (2)
и пролапс трикуспидального (1). Малые аномалии развития выявлены у 5
пациентов в виде дополнительной трабекулы ЛЖ (4), ООО(1).
94
III.2.2. Клинико-инструментальная характеристика детей
без аритмии.
В группу сравнения включены 27 пациентов, из них 12 пациентов
с
выраженным нарушением процесса реполяризации (ST-T изменениями)
и
15 детей с вегетативной дисфункцией без НРСиП и ST-T изменений на ЭКГ.
III. 2.2а. Клинико-инструментальная характеристика детей
с нарушением процесса реполяризации.
Группу
детей
с
нарушением
процесса
реполяризации
(ST-T изменениями (ST-T)) составили 12 пацинтов.
По данным ЭКГ основным водителем ритма является СУ, у 1 ребѐнка
отмечена миграция водителя ритма, у 3 детей на ЭКГ зафиксирован стойкий
предсердный ритм.
умеренная
У 4 детей выявлена синусовая аритмия, у троих
брадикардия,
у
одного
ребѐнка
умеренная
тахикардия.
Отклонений электрической оси сердца не выявлено. Удлинение интервала
QT
на
0.03
-
0.05мс
имело
место
у
1
ребѐнка.
Нарушение
внутрижелудочковой проводимости выявлено у 4 детей, из них у двух в виде
НБПНПГ.
Регистрируемое у всех детей
данной группы нарушение процесса
реполяризации, в виде изменения морфологии зубца Т, было представлено
изменением его амплитуды, сглаженностью, вплоть до изоэлектричности или
его инверсией в трѐх и более отведениях. У двух детей выявлено снижение
амплитуды
зубца Т в правых и левых
грудных отведениях и его
сглаженность в III стандартном и усиленном aVF отведениях. У одного
мальчика на фоне общего
снижения вольтажа зубцов
комплекса QRS
зафиксирована инверсия зубцов Т в V4 -V6 отведениях.
У 5 пациентов
отмечена сглаженность зубца Т в левых грудных отведениях, в сочетании с
инверсией зубца Т во II и III стандартных и в усиленном aVF отведении. У
трѐх детей изменения морфологии зубца Т затрагивали
почти все
стандартные и грудные отведения, преобладала инверсия.
У 5 детей
95
выявлена элевация сегмента ST-T в грудных отведениях. У всех пациентов в
ортоположении отмечается усиление нарушений процесса реполяризации, у
3 – резко выраженное.
По данным ЭхоКГ в группе детей с ST-T нарушениями
изменение
морфометрических показателей ЛЖ отмечено у 4 детей: у 2 детей увеличение (от 5 до 10мм.) КДР ЛЖ, со снижением его сократительной
способности до 57% и 50% соответственно. Снижение
изменения размеров ЛЖ отмечено у 1 ребѐнка.
кровообращения выявлен у
ФВ <60%
без
Гиперкинетический тип
1 девочки. Регургитация
на клапанах,
выявлялась у 6 пациентов: на МК(1) на ТК(3), на клапане Ла(5). У всех
детей данной группы степень регургитации не превышала 1+, у 4 носила
сочетанный характер. У 2 детей выявлен пролапс МК с регургитацией 1+; у
2 других ПТК с регургитацией 1,5 - 2+. Малые аномалии развития выявлены
у 7 пациентов: в виде дополнительной трабекулы ЛЖ (6), ООО (1).
Четырѐм детям было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ.
Основным водителем ритма у всех 4 пациентов
отмечалась
миграции водителя ритма,
являлся СУ, у 1
с длительными
эпизодами
предсердного ритма. У 1 из детей в ночное время регистрировались эпизоды
выраженной «патологической»
брадикардия
до 40уд/мин. Дневная
тахикардия отмечалась у 1 ребѐнка. У 2 детей выявлены единичные
суправентрикулярные ЭС. Нарушение
детей,
проводимости, выявленное у
представлено: СА блокадой I и II типов.
2
У 1 ребѐнка
зафиксированные паузы ритма превысили 1500мс., не достигая 2000мс.
96
III.2.2b. Клинико-инструментальная характеристика детей c
вегетативной дисфункцией.
В группе детей с вегетативной дисфункцией (ВД) (n=15) основным
водителем ритма по данным ЭКГ являлся СУ, у 1
ребѐнка отмечен
стойкий предсердный ритм.
По данным ЭКГ у 4 детей выявлена синусовая аритмия, у 3 - с периодами
умеренной
брадикардия,
у
3
умеренная
тахикардия.
Отклонений
электрической оси сердца не выявлено. Нарушение внутрисердечной
проводимости отмечено у 2 детей: укорочение интервала PQ(1), НБПНПГ (1).
По данным ЭхоКГ
у всех детей с ВД морфометрические показатели
камер сердца и систолическая функция ЛЖ оставались в пределах нормы. У
двух
детей выявлен пролапс МК
клапанов без регургитации. Малые
аномалии развития в виде дополнительной трабекулы ЛЖ выявлены у 8
детей.
97
III.3. Сравнительная клинико-инструментальная
характеристика детей c нарушением ритма сердца и
проводимости и без аритмии.
Сравнительный анализ
инструментальных данных показал, что
особенности электрокардиографии и холтеровского мониторирования
определялись типом аритмии.
Таблица 8. Сравнительная характеристика ЭКГ параметров
детей с НРСиП и без аритмии.
ЭКГ-параметры
НРСиП
(n=77)
ST-Tизменения
(n=12)
ВД
(n=15)
Миграция водителя
ритма
Эктопический ритм
6 (7.8%)
1 (8.3%)
-
13 (16.9%)
3 (25.0%)
1(6.7%)
Синусовая аритмия
21 (27.3%)
4 (33.3%)
4 (26.7%)
Выраженная
брадикардия
Выраженная
тахикардия
ЭОС-отклонена
вправо
влево
8 (10.4%)
-
-
5 (6.5%)
-
-
16 (20.8%)
-
-
4 (5.2%)
-
-
AV блокада 1 ст
8 (10.4%)
-
-
AVдиссоциация
3 (3.9%)
-
-
Удлинение QT
на 0.03-0.05мс.
Экстрасистолия
16 (20.8%)
1 (8.3%)
-
26 (33.8%)
-
-
Внутрижелудочковая
блокада
С-м предэкзитации
желудочков
17 (22.1%)
4 (33.3%)
1(6.7%)
6 (7,8%)
-
1(6.7%)
у
При сравнении эхокардиографических параметров в различных группах
изменения морфометрических показателей левого желудочка (увеличение
КСР от 2 до 14 мм, КДР от 1 до 19 мм., снижение ФВ до 54-23%) были
выявлены у детей с аритмией и с нарушением процесса реполяризации
(28.6% и 33.3% соответственно). Также в этих группах были сопоставимы
98
частота выявления (48% и 50% соответственно) и степень регургитации
на клапанах (в основном регургитация 1+ на трикуспидальном клапане и
клапане лѐгочной артерии), частота и тип малых аномалий развития сердца
(дополнительная
трабекула
соответственно).
или
аномальная
хорда,
62%
и
58%
В группе детей с ВД изменения морфометрических
параметров левого желудочка не регистрировались, а регургитация на
клапанах сердца встречалась в 3-4 раза реже.
Таблица 9. Сравнительная характеристика эхокардиографических
параметров у детей с НРСиП и без аритмии.
Эхокардиографические
параметры
Увеличение КСР ЛЖ
НРСиП
(n=77)
2(2,6%)
ST-Tизменения
(n=12)
-
ВД
(n=15)
-
Увеличение КДР ЛЖ
12(15.6%)
2(16.7%)
-
ФВ <60%
12(15.6%)
6(50%)
-
10(13%)
2(16.7%)
2(13.3%)
38(49.4%)
6(50%)
2(13.3%)
46(59.7%)
6(50%)
8(53.3%)
ПМК
Регургитация на
клапанах 1-2+
МАРС
99
Глава IV. Характеристика спектра
кардиоспецифических аутоантител у детей с
нарушением ритма сердца и проводимости и без
аритмии.
В качестве одной из возможных причин развития НРСиП в настоящее
время рассматривается повреждение кардиальных структур различными
факторами, приводящее к появлению и нарастанию
антикардиальных
антител,
холинорецепторам,
в
частности,
антител
в сыворотке крови
к
клеткам
СУ,
β1-адренорецепторам и проводящей системе сердца
[13,62,63,65,66,118,125,126]. Учитывая эти данные, а так же существующий
интерес к некоторым аспектам гуморального иммунитета у детей с
аритмиями, в нашей работе определялись показатели кардиоспецифических
аутоантител:
аАТ
кардиомицитов
к
растворимому
COS-05-40
(COS),
цитоплазматическому
к
белку
мембран
белку
цитоскелета
кардиомиоцитов COM-05-15 (СОМ), β1-адренорецепторам (βAR) и
аАТ к
NO синтетазе (NOS) у детей с НРСиП и без аритмии.
Учитывая физиологическое усиление продукции кардиоспецифических
аутоантител с возрастом, критерии «нормы реакции»
представлены
следующими диапазонами значений:
-40 … -10 усл.ед. – для детей от 2 до 6 лет.
-40 … 0 усл.ед. – для детей от 7 до 10 лет.
-30 … +10 усл.ед. – для детей от 11 до 16 лет.
Превышение верхней границы значений «нормы реакции» расценивалось как
гиперпродукция, снижение уровня относительно нижней границы – как
угнетение продукции аАТ.
Пациенты с разнонаправленными показателями выработки аАТ (наличие
гиперпродукции
одного или нескольких типов аАТ на фоне угнетения
других типов аАТ, присутствующие одновременно у одного и того же
пациента)
не
могли
быть
отнесены
как
в
группу
пациентов
с
100
гиперпродукцией, так и
в группу детей с угнетением выработки аАТ, и
были описаны отдельно.
IV.1. Характеристика спектра кардиоспецифических
аутоантител у детей с нарушением ритма сердца и
проводимости.
Среди обследованных детей
гиперпродукция аАТ (подгруппа∑+)
с НРСиП от 2 до 16 лет (∑=77)
выявлена у 19 (24.7%) пациентов,
угнетение выработки (подгруппа∑-) – у 50 (64.9%) детей. Разнонаправленные
значения аАТ определялись у 4 (5.2%) пациентов. Нормальные показатели
всех типов аАТ также зарегистрированы у 4 (5.2%) пациентов (Рис. 2).
угнетение продукции аАТ
гиперпродукция аАт
разнонаправленные
значения аАТ
норма
Рисунок 2. Характер изменения продукции аАТ в группе детей с НРСиП.
В структуре гиперпродукции аАТ (Рис.3) преобладали аАТ к
растворимому цитоплазматическому белку миокарда COS (20.7%), М+∑COS
=17.8 ±6.7 и β1-адренорецепторам βAR (15.6%), М+∑βAR =7.8±6.0 (Табл.10).
Реже отмечалось повышение уровня аАТ к мембранному белку миокарда
(6.5%) и NO-синтетазе (3.9%), что и определило нормальные показатели
средних значений этих типов аАТ. У 11 (14.3 %) пациентов выявлено
сочетанное повышение двух и более типов аАТ. Наиболее часто отмечалось
сочетанное повышение аАТ к растворимому цитоплазматическому белку
миокарда и β1-адренорецепторам (Рис.3).
101
COS
СОМ
βAR
NOS
0
5
10
15
20
25
Рисунок 3. Частота гиперпродукции аАТ в группе детей с НРСиП.
В структуре угнетения продукции аАТ (Рис.4)
преобладали аАТ к
мембранному белку миокарда COM (63,6%), М-∑СОМ = -53.1±2.6 (Табл.10).
Угнетение продукции других типов аАТ регистрировалось реже и колебалось
от 32.5% для аАТ к COS и βAR до 37.7% для аАТ к NOS (Рис.4.)
У 36 (46.8%) пациентов оказались сниженными два и более типов аАТ, а у
15 (19.5%) из них - снижены все четыре типа антикардиальных аАТ.
COS
СОМ
βAR
NOS
0
20
40
60
80
Рисунок 4. Частота угнетения продукции аАТ в группе детей с НРСиП.
102
Таблица 10. Показатели средних значений уровня аАТ к различным
белкам миокарда у детей с НРСиП в различных возрастных группах.
Группы обследованных
детей
∑+
n = 19
∑ (2-16 лет)
Всего в группе
∑с НРСиП
n = 50
группа I2-6
(2-6 лет)
N= -40 – -10
усл.ед.
группа II
(7-10 лет)
N= - 40 – 0
усл.ед.
группа III
(11-16 лет)
N= - 30 – +10
усл.ед.
Показатели средних значений аАТ к различным
белкам миокарда М±m
COS
СОМ
βAR
NOS
17.8 ±6.7
-11.9 ±4.1
7.8±6.0
-6.6±5.1
-37.2 ±2.5
-53.1±2.6
-38.1±3.0
-35.1±3.1
I +(2-6)
n=8
24.4±10.0
-8.0±8.2
23.8±9.6
-12.1±11.0
I –(2-6)
n=9
II +(7-10)
n=5
II –(7-10)
n = 14
III +(11-16)
n=6
III –(11-16)
n = 27
-42.4±6.4
-59.0±4.5
-44.8±6.6
-42.9±6.1
7.6±11.0
-14.4±7.5
-2.6±4.6
-8.0±2.8
-45.9±4.5
-63.5±3.5
-45.2±4.9
-45.4±2.6
17.3±16.0
-15.0±4.7
4.7±10.6
-1.8±6.8
-32.9 ±3.3
-45.8±3.7
-32.1±4.1
-31.4±3.5
N - диапазон нормальных значений аАТ в различных возрастных группах.
103
Для оценки частоты встречаемости гипер- и гипопродукции в каждой
возрастной группе в целом был проведен сравнительный анализ отношений
отличающийся от нормы значений аАТ ко всем проведенным измерениям
(из расчѐта по 4 типа аАТ у каждого из 77 пациентов, т. е. 4*77 =308
измерений) показателей аАТ
∑=308)
повышение
∑=29.0±4.2
∑
в группе детей с НРСиП от 2 до 16 лет (n
выявлено в 11.7% измерений, М +n
значений
(Табл.11), понижение значений выявлено в 43.2% измерений, М -n
= -58.6±2.2 (Табл.12).
Таблица 11. Частота встречаемости гиперпродукции аАТ во всех
измерениях и их средние значения у детей в различных возрастных
группах.
Группы детей
различного
возраста
I2-6
nI = 72
II7-10
nII = 84
% в подгруппе
19 (26.4%)*
**
7 (8.3 %)*
Средние показатели Мn±m
группах
29.0±4.2***
11.9±6.1***
III11-16 nIII = 152
10 (6.6%) **
31.4±7.2
В группе в целом
n∑ = 308
36(11.7%)
26.3±3.1
р*< 0.01;
р** < 0.01;
р*** < 0.05
Таблица 12. Частота встречаемости угнетения выработки аАТ во всех
измерениях и их средние значения у детей в различных возрастных
группах.
Группы детей
различного
возраста
I2-6
nI = 72
% в подгруппе
Средние показатели Мn±m
группах
26 (36.1%)
-58.6±2.2
40(47.6%)
-58.2±1.7
III11-16 nIII = 152
67(44.1%)
-48.1±1.8
В группе в целом
n∑ = 308
133(43.2%)
-51.5±1.7
II7-10
nII = 84
104
IV.1.1. Особенности спектра кардиоспецифических
аутоантител у детей с нарушением ритма сердца и
проводимости в зависимости от возраста.
Учитывая возрастные особенности продукции аАТ, активации их
выработки с возрастом, существование возрастных диапазонов нормальных
показателей,
нами был проведѐн анализ спектра кардиоспецифических
аутоантител у всех обследованных детей с учѐтом возраста.
IV.1.1а. Особенности показателей кардиоспецифических
аутоантител у детей с нарушением ритма сердца и проводимости
в возрасте от 2 до 6 лет
В группе детей с НРСиП от 2 до 6 лет (n=18) (группа I2-6 ; норма реакции
N= - 40 – -10 усл.ед.) гиперпродукция аАТ
44.4 %,
(подгруппа I+2-6)
выявлена в
угнетение выработки (подгруппа I-2-6) – в 50% случаев. У одного
ребѐнка имели место разнонаправленные значения аАТ. Детей с
нормальными показателями всех типов аАТ выявлено не было (Рис. 5).
угнетение продукции аАТ
гиперпродукция аАТ
разнонаправленные
значения аАТ
Рисунок 5.
Характер изменения продукции аАТ в группе детей
от 2 до 6 лет.
Наиболее часто (44.4%) отмечалось повышение аАТ к растворимому
цитоплазматическому белку миокарда (М
адренорецепторам (38.9%), М
+
I 2-6
βAR
+
I 2-6
COS
= 24.4±10.0) и β1-
=23.8±9.6) (Табл.10; Рис.6).
Реже
отмечалось повышение уровня аАТ к мембранному белку миокарда (16.7%)
и NO- синтетазе (5.5%). У 7(38.9%) пациентов выявлено сочетанное
повышение двух и более типов аАТ.
105
COS
СОМ
∑ 2-16
I 2-6 лет
II 7-10 лет
βAR
III 11-16 лет
NOS
0
10
20
30
40
50
Рисунок 6. Частота гиперпродукции аАТ в группе детей с НРСиП
в зависимости от возраста.
У половины
детей младшей
возрастной группы было отмечено
снижение уровня аАТ хотя бы к одному из типов белков миокарда ниже
возрастной нормы т.е. менее - 40у.е. (подгруппа I-2-6) (Рис.5), причѐм у 6
(33.3%) из 9 пациентов оказались сниженными два и более типов аАТ, а у 4
детей - снижены все четыре типа антикардиальных аАТ.
У всех детей подгруппы I-2-6
выявлены
к мембранному белку миокарда (М
выраженным и более редким
I 2-6
СОМ
сниженные показатели аАТ
= -59.0±4.5) (Табл.8). Менее
(половина детей данной подгруппы) было
снижение аАТ к остальным типам миокардиальных антигенов (Рис.7).
COS
СОМ
∑ 2-16
I- 2-6 лет
βAR
II 7-10 лет
III 11-16 лет
NOS
0
20
40
60
80
Рисунок 7. Частота угнетения продукции аАТв группе детей с НРСиП
в целом и в зависимости от возраста.
106
У
одного
ребѐнка
показатели
аАТ
имели
выраженный
разнонаправленный характер, не позволивший включить его как в подгруппу
с повышением, так и в подгруппу с понижением уровня аАТ. В соответствии
с выявленными ранее особенностями,
у этого ребѐнка отмечалось
повышение значений аАТ к растворимому белку миокарда (+8 усл.ед.), при
значительном снижение аАТ к мембранному белку (-73усл.ед.). Уровни аАТ
к β1- адренорецепторам и
NO- синтетазе были также снижены (βAR= -
42усл.ед., NOS= -54усл.ед.).
При анализе всех полученных измерений показателей аАТ (Рис.8) в
младшей группе детей от 2 до 6 лет (n I2-6 = 4*18=72) повышение значений
выявлено в 26.4% измерений,
М+nI2-6 =29.0±4.2 (Табл.11), понижение
значений выявлено в 36.1% измерений, М-nI2-6 = -58.6±2.2 (Табл.12).
Показатели различных типов аАТ в
группе детей от 2 до 6 лет
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
-80
COS
COM
BAR
NOS
Рисунок 8.Показатели различных типов аАТ в группе детей от 2 до 6 лет.
107
IV.1.1b. Особенности показателей кардиоспецифических
аутоантител у детей с нарушением ритма сердца и проводимости
в возрасте от 7 до 10 лет.
В
группе детей с НРСиП от 7 до 10 лет (n=21) (группа II7-10; норма
реакции N= -40 – 0 усл.ед.) гиперпродукция аАТ (подгруппа II
в 23.8%, угнетение выработки (подгруппа II
-
7-10)
+
7-10)
выявлена
- в 66.7% случаев. У двух
детей данной группы показатели всех типов аАТ оставались в пределах
нормы (Рис.9).
угнетение продукции аАТ
гиперпродукция аАТ
норма
Рисунок 9. Характер изменения продукции аАТ в группе детей
от 7 до 10 лет.
Наиболее часто отмечалось
повышение
цитоплазматическому белку миокарда (М
+
II 7-10 COS
аАТ к растворимому
7.6±11.0) (Табл.10;Рис.6).
Менее выраженным было повышение уровня аАТ к мембранному белку
миокарда и β1-адренорецепторам, вследствие чего средние значения аАТ в
группе остались в пределах нормы. Показатели аАТ к NO-синтетазе у детей
данной подгруппы изменены не были.
У 2(9.5%) пациентов выявлено
сочетанное повышение двух типов аАТ.
У 14 детей этой возрастной группы было отмечено понижение уровня
аАТ к антигенам миокарда (подгруппа II -7-10). У подавляющего большинства
из них (13) выявлялось сочетанное снижение показателей антикардиальных
аАТ: у 4 детей - двух типов, у 5 детей – трѐх типов и у 4 детей - всех
четырѐх типов аАТ соответственно. Лишь у одного ребѐнка зафиксировано
108
снижение уровня аАТ к цитоплазматическому белку миокарда (СОS) при
неизменѐнных остальных показателях.
У 13 из 14
детей с угнетением продукции аутоантител
отмечено
снижение уровня аАТ к мембранному белку миокарда (Рис. 7), как следствие
для этого же типа аАТ было характерно наиболее выраженное отклонение
значение средней величины от нормы (М
Сниженные показатели аАТ к
пациентов подгруппы II
-
7-10.
Реже
II 7-10 СОМ=-63.5±3.5)
(Табл.10).
NO-синтетазе определялись у 78.6%
(в 50% случаев) выявлялось снижение
аАТ к COS и βAR.
При анализе всех полученных значений аАТ (Рис.10) в группе от 7 до 10
лет
(n II7-10 = 84) повышение значений выявлено в 8.3% измерений,
М+n II7-10 =11.9±6.1 (Табл.11), снижение показателей
выявлено в 47.6%
измерений, М-n II7-10 = -58.2±1.7 (Табл.12).
Показатели различных типов аАТ в
группе детей от 7 до 10 лет
60
50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
-80
-90
COS
COM
ВAR
NOS
Рисунок 10. Показатели различных типов аАТ в группе детей
от 7 до 10 лет.
109
IV.1.1с. Особенности показателей кардиоспецифических
аутоантител у детей с нарушением ритма сердца и проводимости
в возрасте от 11 до 16 лет.
В группе детей с НРСиП от 11 до 16 лет (n=38) (группа III11-16; норма
реакции N=-30 – +10 усл.ед.) гиперпродукция аАТ (подгруппа III
+
11-16
)
выявлена в 15.8%, угнетение выработки в 71.1% случаев (подгруппа III -11-16).
Трое детей имели разнонаправленные значения аАТ. У двух детей данной
группы показатели всех типов аАТ оставались в пределах возрастной нормы
(Рис.11).
угнетение продукции
аАТ
гиперпродукция аАТ
разнонаправленные
значения аАТ
норма
Рисунок 11. Характер изменения продукции аАТ в группе детей
от 11 до 16 лет.
Наиболее часто (у 4 из 6 детей с гиперпродукцией) отмечалось
повышение аАТ к растворимому цитоплазматическому белку миокарда (М
+
III 11-16 СОS
=17.3±16.0) (Табл.10; Рис.6). Реже выявлялась гиперпродукция аАТ
к β1-адренорецепторам (2) и
к
NO-синтетазе.
Отклонений от нормы
показателей аАТ типа СОМ в данной группе выявлено не было. У 2 (5.2%)
пациентов выявлено сочетанное повышение двух типов аАТ.
У 27 пациентов (подгруппа III
аАТ
к
-
11-16)
было отмечено снижение уровня
белкам миокарда ниже возрастной нормы. У 17 (44.7%) детей
отмечено одновременное снижение двух и более
типов аАТ,
причѐм у
7(18.4%) из них оказались сниженными все 4 типа антикардиальных аАТ.
Как и в других возрастных группах, чаще всего (у 24 из 27 детей)
выявлялись пониженные
значения аАТ к мембранному белку миокарда
110
(М III-11-16
CОМ=
-45.8±3.7) (Табл.10; Рис.7). Реже выявляемым было снижение
аАТ к остальным типам миокардиальных антигенов: COS (12), βAR (13) и
NOS – у 13 детей.
У трѐх детей показатели аАТ имели выраженный разнонаправленный
характер, не позволивший включить их как в подгруппу с повышением, так и
в подгруппу с понижением уровня аАТ.
У одного ребѐнка отмечен
выраженный разброс показателей аАТ (COS =-75усл.ед., NOS=42 усл.ед.).
При анализе всех полученных измерений показателей аАТ (Рис.12) в
группе от 11 до 16 лет (nIII=152) повышение значений выявлено 6.6%
измерений, М+n III11-16 =31.4±7.2 (Табл.11), понижение выявлено в 44.1%
измерений, М-n III11-16 =-48.1±1.8 (Табл.12).
COS
COM
ВAR
NOS
Рисунок 12. Показатели различных типов аАТ в группе детей
от 11 до 16 лет.
111
IV.1.2. Особенности спектра кардиоспецифических
аутоантител у детей с различными типами нарушения ритма
сердца и проводимости.
С целью выявления особенностей продукции кардиоспецифических
аутоантител в зависимости от типа аритмии, нами был проведѐн анализ
особенностей выработки аАТ в группах пациентов с различными типами
НРСиП.
IV.1.2а. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей с гетеротопной тахиаритмией.
В группе детей с гетеротопной тахиаритмией (ГТТА) (n=13)
гиперпродукция аАТ выявлена у 4 (30.8%) детей, угнетение продукции аАТ у 7 (53.9%) детей. У 2 детей уровень аАТ не отличался от нормы (Рис.13).
угнетение продукции
аАТ
гиперпродукция аАТ
норма
Риcунок 13. Характер изменения продукции аАТ в группе детей с ГТТА.
У трѐх пациентов (23.1%) отмечалось повышение аАТ к растворимому
цитоплазматическому белку миокарда (М+ГТТА
COS
=22.0 ±19.1) и β1-
адренорецепторам (М+ГТТА βAR = 6.0±13.8), причѐм у всех этих детей оно было
сочетанным. Реже отмечалось повышение уровня аАТ к мембранному белку
миокарда (1) и NO синтетазе (1) (Табл.13).
У 7 (53.9%) пациентов было отмечено снижение уровня аАТ хотя бы к
одному из типов белков миокарда, причѐм у 5 детей оказались сниженными
два и более типов аАТ, а у 2 детей - все четыре типа антикардиальных аАТ.
112
У всех 7 детей были
выявлены
сниженные значения аАТ к
мембранному белку миокарда (М-ГТТАСОМ=-59.9±7.5). Менее выраженным и
более редким
(50% случаев) было снижение аАТ к остальным типам
миокардиальных антигенов (Табл.13).
Таблица 13. Показатели средних значений уровня аАТ к различным
белкам миокарда у детей различными типами аритмии.
Тип НРС и П
ГТТА
n=13
М+ГТТА
n=4
М-ГТТА
n=7
М+ЭС
n=6
ЭС
n=25
М-ЭС
n = 15
М+СССУ
n=0
СССУ
n=17
М-СССУ
n = 16
+
М ПБПНПГ
n=1
ПБПНПГ
М-ПБПНПГ
n=5
n=3
Q -T
n=6
AV
n=7
СлНР
n=10
М+QT
n=2
М-QT
n=3
М+AV
n=0
М-AV
n=5
М+СлНР
n=2
М-СлНР
n=8
Показатели средних значений аАТ к различным белкам
миокарда М±m
COS
22.0±19.1
СОМ
-20.5±12.1
βAR
6.0±13.8
NOS
-7.8±15.5
-37.4±7.0
-59.9±7.5
-45.9±8.5
-40.3±5.5
26.8±17.3
-18.2±5.1
11.5±13.8
-11.7±9.9
-37.1±4.2
-51.9±5.2
-35.6±3.6
-38.1±3.6
-
-
-
-
-35.7 ±5.2
-44.9±5.0
-27.9±6.2
-32.4±4.2
12
-18
-8
-3
-31.3±3.8
-65.3 ±3.9
-47.0±8.9
-55.3±4.5
-3±16
0±21.0
36±20.0
-11±16.0
-41.7 ±16.8
-52.0±10.8
-53.0 ±15.6
-27.0 ±11.5
-
-
-
-
-30.4±3.4
-44.6±10.5
-31.0±10.9
-31.2±9.4
50.5 ±37.5
0±21.0
12.0±44.0
0.5±27.5
-29.1±6.7
-52.6±5.0
-39.8±5.7
-32.5±6.2
113
При анализе всех полученных измерений (nГТТА=52) повышение значения
аАТ выявлено в 15.4% измерений, М+nГТТА=29.6±8.0 (Табл.14), а понижение в
32.7% измерений в группе, М- nГТТА=-59.1±3.9 (Табл.15).
Таблица 14. Частота встречаемости гиперпродукции аАТ во всех
измерениях и их средние значения у детей с различными типами
аритмий.
Тип НРСиП
ГТТА
(nГТТА=52)
ЭС
(nЭС=100)
СССУ (n СССУ=68)
ПБПНПГ(nПБПНПГ=20)
Q -T
(n QT =24)
AV
(n AV =28)
СлНР
(nСЛ.Н.Р.=40)
% в подгруппе
8 (15.4%)
11 (11.%)
1 (5%)
5 (20.8%)
1 (3.6%)
5 (12.5 %)
n -число всех измерений аАТ в каждой подгруппе.
Средние показатели Мn±m
в группах
29.6±8.0
39.6±6.5
12.0±0
22.8±8.6
14.0±0
41.2± 13.8
Таблица 15. Частота встречаемости угнетения выработки аАТ во всех
измерениях и их средние значения у детей с различными типами
аритмий.
Тип НРСиП
ГТТА
(nГТТА=52)
ЭС
(nЭС=100)
СССУ (n СССУ=68)
ПБПНПГ(nПБПНПГ=20)
Q -T
(n QT =24)
AV (n AV =28)
СлНР
(nСЛ.Н.Р.=40)
% в подгруппе
17 (32.7%)
42 (42.0%)
34 (50.0%)
8 (40%)
12 (50.0%)
11 (39.3%)
20 (50 %)
n -число всех измерений аАТ в каждой подгруппе.
Средние показатели Мn±m
в группах
-59.1±3.9
-51.3±1.9
-51.0±2.2
-58.6±3.3
-54.0±4.6
-48.6±3.5
-49.4±2.8
114
IV.1.2b. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей с экстрасистолией.
В
группе детей с экстрасистолией (ЭC) (n=25) гиперпродукция аАТ
составила 24.0%, угнетение выработки – 60.0%. У двух детей показатели
аАТ имели выраженный разнонаправленный характер (COS = +42усл.ед.,
СОМ=-70усл. ед., βAR =-29усл.ед.,
СОМ=-33усл.ед., βAR =-29усл.ед,
NOS=-52усл.ед.; COS = -75усл.ед.,
NOS=+42усл.ед.). У двух пациентов
данной группы показатели всех типов аАТ оставались в пределах возрастной
нормы (Рис.14).
угнетение продукции
аАТ
гиперпродукция аАТ
разнонаправленные
значения аАТ
норма
Риунок 14. Характер продукции аАТ в группе детей с экстрасистолией.
Наиболее
часто
отмечалось
повышение
аАТ
цитоплазматическому белку миокарда 5(20%), М+ЭС
адренорецепторам 4 (16%), М+ЭС
βAR
COS
к
=26.8 ±17.3 и β1-
= 11.5±13.8. Реже
повышение уровня аАТ к NO-синтетазе (1) (Табл.13).
растворимому
отмечалось
У 3 из них выявлено
сочетанное повышение двух типов аАТ.
У 17 детей (68.0%) с экстрасистолией было отмечено снижение уровня
аАТ хотя бы к одному из типов белков миокарда, причѐм у 11 пациентов
были снижены два и более типов аАТ, у 4 из которых сниженными
оказались все 4 типа антикардиальных аАТ.
Наиболее характерно было угнетение выработки аАТ к мембранному
белку миокарда (М-ЭС
СОМ=
-51.9±5.2), выявленное у 64% детей с
115
экстрасистолией. В два раза реже отмечалось снижение продукции аАТ к
остальным типам миокардиальных антигенов (Табл.13).
При анализе всех полученных показателей аАТ (nЭС=100) повышение
значений аАТ выявлено в 11.0%, М+n
ЭС
=39.6±6.5 (Табл.14), а понижение
значений в 42.0% измерений в группе, М- n ЭС= -51.3±1.9 (Табл.15).
IV.1.2с. Особенности продукции кардиоспецифических аутоантител
у детей с синдромом слабости синусового узла.
В группе детей с синдромом слабости синусового узла (СССУ) (n=17)
гиперпродукция аАТ не выявлялась.
Подавляющее большинство (94.1%)
детей имели снижение уровня аАТ хотя бы к одному из типов белков
миокарда, причѐм у 5 (29.4%) были снижены все 4 типа антикардиальных
аАТ. Один ребѐнок имел нормальные показатели всех типов аАТ (Рис.15).
угнетение продукции
аАТ
норма
Риcунок 15. Характер продукции аАТ в группе детей с синдромом
слабости синусового узла.
Понижение
аАТ к мембранному белку миокарда выявлено у 13 детей
(76.5%) детей, М-СССУ СОМ = -44.9 ±5.0 (Табл.13). Реже было снижение аАТ к
остальным типам миокардиальных антигенов (COS 47.1%, βAR 29.4%, NOS
47.1%).
При анализе всех полученных показателей аАТ (n
значений
выявлено
в
50.0%
измерений,
СССУ
=68) понижение
М-nСССУ=
-51.0±2.2
(Табл.14).Значений превышающих норму в группе детей с СССУ выявлено
не было.
116
IV.1.2d. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей с полной блокадой правой ножки пучка Гиса.
В группе детей с полной блокадой правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ)
(n=5) гиперпродукция аАТ была выявлена у одного ребѐнка (повышение
уровня COS до +12у.е., при нормальных показателях остальных типов аАТ),
угнетение выработки –
у 3 детей. У одного ребѐнка данной группы
показатели всех типов аАТ оставались в пределах возрастной
нормы
(Рис.16).
угнетение продукции аАТ
гиперпродукция аАТ
норма
Рисунок 16.
У 3
Характер продукции аАТ в группе детей с полной блокадой
правой ножки пучка Гиса.
детей отмечено сочетанное угнетение выработки аАТ
к
мембранному белку миокарда и NO-синтетазе (М- ПБПНПГ СОМ = -65.3 ±3.9, МПБПНПГ NOS
=-55.3±4.5). Угнетения выработки аАТ
к COS не отмечено
(Табл.13).
При анализе всех полученных показателей аАТ (nПБПНПГ=20) повышение
значений выявлено лишь в одном измерении (5.0%) (Табл.14), а понижение в
40% измерений, М- n ПБПНПГ=-58.6±3.3 (Табл.15).
117
IV.1.2e. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей с удлинением интервала QT
В группе детей с удлинением интервала QT (QT) (n=6) гиперпродукция
аАТ выявлялась у 2 детей, угнетение выработки – у 3. Один ребѐнок имел
разнонаправленные значения аАТ (СОS=+8 усл.ед., СОМ=-72 усл.ед.,
βAR= -42усл.ед., NOS= -54 усл.ед.) (Рис.17).
угнетение продукции
аАТ
гиперпродукция аАТ
разнонаправленные
значения аАТ
Рисунок 17.Характер продукции аАТ в группе детей
с удлинением интервала QT .
Наиболее значительным было повышение аАТ к β1-адренорецепторам
(М+QT βAR = 36.0±20.0) (Табл. 13). У одного ребѐнка наблюдалось повышение
значений
одновременно
трѐх
типов
антител
(СОS=+13усл.ед.,
СОМ=+21усл.ед., βAR +56усл.ед.).
У 4 детей данной группы отмечалось сочетанное снижение уровня аАТ
к мембранному
белку миокарда и β1-адренорецепторам
52.0±10.8, М-QTβAR= -53.0 ±15.6) (Табл.13). У
(М-QT
одной девочки
СОМ
= -
оказались
снижены одновременно все четыре типа аАТ.
При анализе всех полученных измерений (n QT =24) повышение
значения аАТ выявлено в 20.8%, М+n QT =22.8±8.6 (Табл.14), а понижение в
50.0% всех измерений в группе, М- n QT =-54.0±4.6 (Табл.15).
118
IV.1.2f. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей с атриовентрикулярной блокадой.
В группе детей с атриовентрикулярной блокадой (AV) (n=7) пациентов
гиперпродукциия аАТ выявлено не было. Угнетение выработки отмечено у
5 детей. Один пациент
имел разнонаправленные значения аАТ (βAR=
14усл.ед., NOS= -40 усл.ед.) (Рис.18).
угнетение продукции
аАТ
разнонаправленные
значения аАТ
норма
Рисунок 18. Характер продукции аАТ в группе детей
с атриовентрикулярной блокадой.
У 4 пациентов
определялось снижение уровня аАТ к мембранному
белку миокарда и NO-синтетазе, у 3 из них сочетанное, и определившее
средние показатели этих типов аАТ в группе
(М-AV
СОМ=
-44.6±10.5,
М-AV NOS = -31.2±9.4) (Табл.13).
При анализе всех полученных измерений (nAV
=28) повышение
значений выявлено в одном измерении (3.6%) (Табл.14),
значений выявлено в 39.3% всех измерений в группе, М -
понижение
n АV=
-48.6±3.5
(Табл.15).
Следует отметить, что единственным пациентом этой группы (ребѐнок с
разнонаправленными
значениями
аАТ),
имеющим
повышение аАТ, а
именно аАТ к βAR, была девочка с прогрессирующем нарушением
проводимости, в виде нарастания степени AV блокады.
119
IV.1.2g. Особенности показателей кардиоспецифических аутоантител
у детей со сложными нарушениями ритма.
В
группе детей со сложными нарушениями ритма (СлНР) (n=10)
гиперпродукция аАТ выявлялась у 2 (20%) детей, угнетение выработки – у
80% (Рис.19).
угнетение продукции
аАТ
гиперпродукция аАТ
Рисунок 19. Характер продукции аАТ в группе детей со сложными
нарушениями ритма.
У одного из детей уровень аАТ к растворимому белку миокарда
значительно превысил норму (СОS=+88 усл.ед.), что и определило высокие
средние показатели (М+СлНР
COS
=50.5 ±37.5) (Табл.13).
У двух детей
отмечалось сочетанное повышение двух и трѐх типов аАТ.
Уровень аАТ к мембранному белку миокарда был снижен у всех 8 детей
с угнетением продукции аАТ (М-AV
СОМ=
-52.6±5.0). Реже
отмечалось
снижение аАТ к остальным типам миокардиальных антигенов: (COS (6), βAR
(4), NOS (4)) (Табл.13). У 7 выявлено сочетанное снижение аАТ, у двух из
которых
отмечено
угнетение
выработки
всех
четырѐх
типов
антикардиальных аАТ.
При анализе всех полученных показателей аАТ (nСЛ.Н.Р.=40) повышение
значений выявлено в 12.5%, М+n СЛ.Н.Р=41.2±13.8 (Табл. 14), а понижение
значений выявлено в 50% измерений, М- n СЛ.Н.Р.=-49.4±2.8 (Табл. 15).
120
IV.2. Характеристика спектра кардиоспецифических
аутоантител у детей без аритмии.
IV.2.1. Характеристика спектра кардиоспецифических
аутоантител у детей с нарушением процесса реполяризации.
В группе детей
изменениями (ST-T))
с
нарушением процесса реполяризации (ST-T
(n=12) гиперпродукция выявлена у 6 (50%) детей,
частота угнетения продукции аАТ также составила 50% (Рис.20).
угнетение продукции аАТ
гиперпродукция аАТ
Рисунок 20. Характер продукции аАТ в группе детей
с ST-T изменениями.
Чаще
отмечалось
повышение
уровня
аАТ
к
растворимому
цитоплазматическому белку миокарда (М+ST-T COS = 41.0 ± 20.5)
Реже
выявлялось
повышение уровня
других
(Табл.16).
типов аАТ. Средние
показатели аАТ к NO-синтетазе оставались в пределах нормы. У одного
ребѐнка выявлено сочетанное повышение значений аАТ (COS =92усл.ед.,
βAR =24усл.ед.)
аАТ
к
У 33.3% пациентов было выявлено угнетение выработки
мембранному
белку
миокарда
(М-ST-T
СОМ=-43.5±16.7),
и
β1-адренорецепторам (М-ST-TβAR = -37.3±13.8) (Табл.16). У двух пациентов
отмечено сочетанное снижение выработки аАТ, у одного из них снижены
все четыре типа аАТ.
При анализе всех полученных измерений (n
аАТ выявлено в 16.6% , М+n
ST-T
ST-T
=32) повышение значений
=44.6±12.5 (Табл.17), а понижение в 35.4%
всех измерений в группе, М-n ST-T =-45.5±4.9 (Табл.18).
121
Таблица 16. Показатели средних значений уровня аАТ к различным
белкам миокарда у детей с аритмией и без аритмии.
Группы
пациентов
∑+
НРСиП n = 19
n=77
∑n = 50
М+ST-T
n=4
ST-T
М-ST-T
n=12
n=4
М+ВД
n=0
ВД
М-ВД
n=15
n=8
Показатели средних значений аАТ к различным белкам
миокарда М±m
COS
СОМ
βAR
NOS
17.8 ±6.7
-11.9 ±4.1
7.8±6.0
-6.6±5.1
-37.2 ±2.5
-53.1±2.6
-38.1±3.0
-35.1±3.1
41.0±20.5
-10.0 ± 7.8
9.8 ± 10.0
-13.5 ± 7.6
-35.0± 9.0
-43.5± 16.7
-37.3±13.8
-23.0± 14.7
-
-
-
-
-36.2 ±4.3
-43.2±4.2
-44.2±3.4
-38.9±4.0
Таблица 17. Частота встречаемости гиперпродукции аАТ во всех
измерениях и их средние значения у детей с аритмией и без аритмии.
Тип НРСиП
% в подгруппе
Средние показатели
Мn±m в группах
26.3±3.1
НРСиП (nНРСиП = 308)
36(11.7%)
ST-T
(nST-T =48)
8(16.6%)
44.6±12.5
ВД
(nВД=60)
-
-
Таблица 18. Частота встречаемости угнетения выработки аАТ во всех
измерениях и их средние значения у детей с аритмией и без аритмии.
Тип НРСиП
% в подгруппе
Средние показатели
Мn±m в группах
-51.5±1.7
НРСиП (nНРСиП=308)
133(43.2%)
ST-T
(nST-T =48)
11 (35.4%)
-45.5±4.9
ВД
(nВД=60)
33 (55%)
-48.4±1.5
122
IV.2.2. Характеристика спектра кардиоспецифических
аутоантител у детей с вегетативной дисфункцией.
В
группе детей
с вегетативной дисфункцией (ВД) (n=15)
гиперпродукция аАТ не выявлялась, угнетение выработки составило 86.7%.
Двое детей имели нормальные показатели всех типов аАТ (Рис.21).
угнетение продукции
аАТ
норма
Рисунок 21. Характер продукции аАТ в группе детей с вегетативной
дисфункцией.
В структуре угнетения существенных
различий частоты
снижение
выработки аАТ к различным типам аАТ выявлено не было, отклонение от
нормы средний
значений уровня аАТ было характерно для антител к
мембранному белку миокарда и β1-адренорецепторам (М-ВД СОМ = -43.2 ±4.2,
М+ВД
βAR
= -44.2±3.4) (Табл. 16). У 3(20.0%) было отмечено сочетанное
снижение всех 4 типов антикардиальных аАТ.
При анализе всех полученных показателей аАТ (n ВД =68) понижение
значений выявлено в 55.0% измерений, М- n ВД= -48.4±1.5 (Табл.18).
123
IV.3. Сравнительный анализ характера выработки
кардиоспецифических аАТ детей c НРСиП и без
аритмии.
Сравнительный анализ характера
выработки кардиоспецифических
аАТ у детей обследованных групп выявил, что у 94.8% детей с НРСиП, всех
детей с нарушением процесса реполяризации и
86.7% пациентов с
вегетативной дисфункцией наблюдается отклонение уровня продукции аАТ
от нормы.
Отмечена
неоднородность гуморального аутоиммунного
ответа. Так у детей с аритмией угнетение продукции кардиоспецифических
аАТ (64.9%), преобладало над гиперпродукцией (24.7%). В группе детей с
ST-T изменениями гиперпродукция и угнетение продукции аАТ отмечались
с одинаковой частотой (50%). В отличие от пациентов с аритмией и
нарушением процесса реполяризации, у детей с вегетативной дисфункцией
гиперпродукция аАТ не выявлялась (Рис. 22).
ST-T
НРСиП
ВД
1
2
1
1
3
2
4
4
1-угнетение продукции 2- гиперпродукция 3- разнонаправленные значения аАТ 4-норма
Рисунок 22. Характер продукции аАТ в группе детей с НРСиП, ST-T и ВД.
В структуре гиперпродукции аАТ
у пациентов с НРСиП и ST-T
изменениями преобладали аАТ к растворимому цитоплазматическому белку
миокарда COS-05-40
и β1-адренорецепторам βAR, что и определило их
высокие средние показатели.
Реже отмечалось повышение уровня аАТ к
мембранному белку миокарда COM-015-15 и NO-синтетазе (Рис. 23).
124
COS
СОМ
НРСиП
ST-T
βAR
ВД
NOS
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Рисунок 23. Частота гиперпродукции аАТ в группе детей
с НРСиП и без аритмии.
В структуре угнетения продукции аАТ у детей с НРСиП преобладали
аАТ к мембранному
белку миокарда COM-015-15
(63,6%). Угнетение
продукции других типов аАТ регистрировалось реже.
аритмией, в отличие от детей без аритмии,
У пациентов с
низкие показатели аАТ к
мембранному антигену СОМ-015-15 встречались в 2 раза чаще, чем к другим
миокардиальным антигенам (Рис. 24).
COS
СОМ
НРСиП
ST-T
βAR
ВД
NOS
0
10
20
30
40
50
60
70
Рисунок 24. Частота угнетения продукции аАТ в группе детей
с НРСиП и без аритмии.
Так как состояние мембраны клеток проводящего миокарда во многом
определяет и регулирует процессы генерации электропотенциалов и
125
распространения возбуждения, можно предположить, что патологически
низкий уровень аАТ к СОМ-015-15 является маркѐром функциональных
электрофизиологических изменений состояния мембраны кардиомиоцитов
при НРСиП [22, 149, 224].
У
36 (46.8%)
выработки
пациентов отмечено сочетанное снижение уровня
двух и более типов аАТ, причѐм у 15 (19.5%) из них были
снижены все четыре типа антикардиальных аАТ.
изменениями
выработки
В группе детей с ST-T
также наиболее характерным оказалось угнетение
аАТ к
мембранному белку миокарда COM-015-15
и β1-
адренорецепторам. У двух пациентов отмечено сочетанное снижение
выработки аАТ, у одного из них снижены все четыре типа аАТ.
Анализ содержания кардиоспецифических аАТ у детей с аритмией в
зависимости от возраста показал,
чаще (p<0.05)
выявлялась
что гиперпродукция аАТ в 2-3 раза
у детей от 2 до 6 лет (Табл.19). Активность
гиперпродукции антител с учѐтом возрастных норм также была
значительно выше (в 4-5раз) у детей младшей возрастной группы. Также у
детей младшего возраста статистически достоверно (p<0.01) чаще имела
место сочетанная гиперпродукция аАТ к двум и более антигенам миокарда
(Табл. 19). Наиболее часто отмечалось сочетанное повышение
аАТ к
растворимым цитоплазматическим белкам миокарда (COS-05-40) и β1адренорецепторам βAR.
Таблица 19. Частота гиперпродукции кардиоспецифических аАТ у
детей с аритмиями в разных возрастных группах.
Подгруппы детей
Гиперпродукции АТ
Сочетанная гиперпродукция
АТ
I 2-6 (n=18)
8 (44,4%)*
7 (38,9%)**
II 7-10 (n=21)
5 (23,8%)
2 (9,5%)**
III 11-16 (n=38)
6 (15,8%)*
2 (5,2%)**
2
* p I-III <0.05( χ =5.34; df=1) ** p I-II и p II-III <0.01 (χ2=6.78;χ2=10.2; df=1)
126
При анализе характера продукции кардиоспецифических аАТ в
зависимости от наличия и типа аритмии выявлено, что гиперпродукция
чаще отмечалась в группах детей с ГТТА (15,4%) и удлинением интервала
QT (20.8%) и была сопоставима по структуре и частоте встречаемости с
повышением уровня аАТ у детей с ST-T изменениями (15,6%). Характер
угнетения аАТ в целом не зависел от наличия и типа НРСиП (Рис.25).
25
20
15
10
5
0
Рисунок 25. Частота гиперпродукции аАТ во всех измерениях у детей
с различными типами аритмии и без аритмии.
Полученные
результаты
свидетельствуют
о
неоднородности
иммунологических нарушений у пациентов с аритмиями и косвенно
подтверждают этиологическую и патогенетическую гетерогенность
группы детей с НРСиП.
127
Глава V. Серологические маркѐры герпесвирусной
инфекции у детей с НРСиП и без аритмии.
С целью выявления степени и характера инфицированности пациентов
с различными типами аритмии, нарушением процесса реполяризации и
вегетативной дисфункцией
вирусами семейства Herpesviridae, в сыворотке
крови 84 пациентов (62 ребѐнка с НРСиП и 22 ребѐнка без аритмии) методом
иммуноферментного анализа (ИФА) определялись серологические маркѐры
герпесвирусов (уровни антител (АТ) класса IgM и IgG) к вирусу простого
герпеса 1,2 типов (НSV 1,2 типов), цитомегаловирусу (CMV), Эпштейн-Барр
вирусу (EBV) и вирусу герпеса 6 типа (ННV6)).
Об инфицированности судили на основании выявления специфических
антител. Согласно имеющимся в научных работах
рекомендациям,
первичная инфицированность (острая инфекция) устанавливалась при
наличии
диагностически
Одновременное
значимых
обнаружение
показателей
диагностически
специфических
значимых
IgM.
показателей
специфических IgM и IgG расценивалось как реактивация персистирующей
инфекции.
Выявление
умеренного
повышения
показателей
IgG
расценивалось как свидетельство анамнестически отдалѐнной латентной
инфекции, а резко высокие показатели IgG - как маркѐры хронической
персистирующей инфекции или анамнестически близкого инфицирования
[16, 83, 154, 155].
128
V.1. Показатели серологических маркѐров
герпесвирусной инфекции у детей с нарушением ритма
сердца и проводимости.
Проведѐнные исследования показали, что
НРСиП
у 61 (98.4 %)
в целом в группе детей с
ребѐнка в сыворотке крови определялись
специфические АТ хотя бы к одному из типов вирусов семейства герпеса.
Отсутствие маркѐров герпетической инфекции имело место
лишь у 1
ребѐнка двух лет.
Инфицированность вирусом простого герпеса 1,2 типов (HSV1,2)
оказалась наименьшей и составила 28 (45.2%) обследованных пациентов
(Табл.20).
Ни
у
одного
ребѐнка
значения
диагностические. У 26 (42.0%) детей
IgM
не
превысили
отмечено резкое повышение
показателей специфических анти-HSV 1,2 IgG АТ. Умеренное повышение
титров анти-HSV 1,2 IgG АТ выявлены у 2 (3.2%) пациентов.
Таблица 20. Показатели серологических маркѐров у детей с нарушением
ритма сердца и проводимости.
Класс Ig
Вирусы семейства герпес
HSV1,2
CMV
EBV
HHV6
IgM
-
2(3.2%)
-
abs
IgM.IgG
-
3(4.8%)
5(8.1%)
abs
IgG↑(умеренное
2 (3.2%)
9(14.5%)
18(29.0%)
35(56.5%)***
IgG↑↑(резкое
26 (42.0%)
25(40.3%)
34(54.8%)
20(32.3%)***
Всего (n=62)
28(45.2%)* **
39 (62.8%)
57(91.9%)*
55(88.8%)**
повышение титров)
повышение титров)
IgG ↑ - умеренное повышение IgG, IgG ↑↑ - резкое повышение уровня IgG
2
2
2
p*< 0.01; (χ =31.46; df=1); p**< 0.01; (χ =26.56; df=1); p***< 0.01 (χ =7.35; df=1);
Специфические АТ к цитомегаловирусу (CMV) выявлены
(62.8%)
у 39
обследованных пациентов (Табл.20). Острая CMV инфекция
диагностирована у 2 (3.2%) детей. Реактивация персистирующей инфекции
в виде одновременного присутствия
анти-CMV IgМ и IgG АТ
129
диагностирована у 3 (4.8%) детей. Маркѐры вероятного хронического
персистирования инфекции в виде резкого повышения
специфических анти-CMV IgG антител выявлялись у
маркѐры
латенции
CMV
–
умеренно
показателей
25 детей (40.3 %),
повышенные
показатели
специфических IgG антитела – у 9 детей (14.5%).
Большинство
обследованных
пациентов
с
НРСиП
оказались
инфицированы EBV и ННV6.
Показатели
специфических
АТ к
Эпштейн-Барр вирусу
превышающие диагностические значения,
выявлены
у 57
(EBV),
(91.9%)
обследованных детей (Табл.20). Первичная инфицированность EBV не была
выявлена ни у одного ребѐнка. У 5(8.4 %) детей
персистирующей
инфекции.
Умеренное
специфических АТ к EBV
специфических
АТ к
отмечена реактивация
повышение
продукции
определено у 18 (29.0 %) детей. Значения
EBV резко превысившие норму
отмечены у 34
(54.8%).
Инфицированность
вирусом герпеса 6 типа (ННV6)
детей с
различными типами аритмий составила 55 (88.8 %) обследованных детей
(Табл.20). Чаще
регистрировались маркѐры латенции
повышенные показатели IgG у
персистирующей
– умеренно
35 (56. 4%) детей. Маркѐры хронической
инфекции, в виде резко повышенных
показателей
специфических анти-ННV6 IgG антител, выявлялись у 20 (32.3%) пациентов.
Анализ спектра инфицированности детей с НРСиП вирусами семейства
герпеса показал, что
96.8% детей данной группы инфицированы
одновременно двумя и более вирусами герпеса. Лишь у одного ребѐнка 6 лет
выявлена
моноинфекция
–
ННV6
(Табл.21).
Инфицированность
одновременно двумя вирусами семейства герпес в различных сочетаниях
выявлена у 18 (29.0%) детей с аритмией. Следует отметить, что у 7 детей
младше 7 лет инфицированность двумя вирусами была представлена
сочетанием EBV и ННV6.
130
Таблица 21. Частота сочетанной инфицированности герпесвирусами у
детей с нарушением ритма сердца и проводимости в зависимости от
возраста.
Возрастные Количество одновременно присутствующих вирусов
группы
моноинфекция 2 вируса
3 вируса
4 вируса
2-6 (15)
1(6.7%)
7 (46.6%)
2(13.5%)
4(26.7%)
7-10 (16)
-
2(12.5%)
12(75.0%)
2(12.5%)
11-16 (31)
-
9 (29.0%)
13(42%)
9 (29.0%)
Всего (62)
1(1.6%)
18 (29.0%)
27(43.5%)
15(24.2%)
Инфицированность одновременно тремя вирусами герпеса определялась
у 27 детей (43.5 %), причем более чем у половины пациентов это сочетание
представлено EBV, HHV6 и CMV вирусами, подавляющее большинство из
обследованных (94.1%) – дети старше 7 лет. Одновременное присутствие в
сыворотке АТ к четырѐм типам вирусов герпетической группы выявлено у
15(24.2 %) детей (Табл.21).
V.1.1. Возрастные особенности инфицированности вирусом
семейства герпес у детей с нарушением ритма сердца и
проводимости.
V.1.1а. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной инфекции
у детей с нарушением ритма сердца и проводимости в возрасте
от 2 до 6 лет.
При
изучении
возрастных
особенностей
герпесвирусами детей с НРСиП выявлено следующее:
инфицированности
14 (93.3%) из 15
детей от 2 до 6 лет (n=15) инфицированы хотя бы одним
вирусом из
семейства герпеса (Табл.22). Отсутствие маркѐров герпесвирусной инфекции
имело место лишь у 1 ребѐнка двух лет.
131
Таблица 22. Частота инфицированности вирусами семейства герпес у
детей с нарушением ритма сердца и проводимости в зависимости от
возраста.
Возрастные Вирусы семейства герпеса
Инф-ть в
группе в
группы
HSV1,2
CMV
EBV
HHV6
целом
* **
5 (33.3%)
5 (33.3%)
13 (86.7%) 14 (93.3%)
14 (93.3%)
2-6 (n=15)
6 (37.5%)
7-10 (n=16)
11-16 (n=31) 17 (54.8%)
2
p* < 0.05; (χ =5.44; df=1);
12 (75.0%)*
15 (93.8%) 16 (100%)
16 (100%)
22 (71.0%)**
29 (93.5%) 25 (80.6%)
31 (100%)
2
p** < 0.05 (χ =5.89; df=1);
Инфицированность вирусом простого герпеса 1,2 типов составила 5
(33.3 %) обследованных пациентов. Ни у одного ребѐнка значения IgM не
превысили
диагностические.
Также
не
выявлена
реактивация
персистирующей инфекции или латенция. У всех инфицированных детей
отмечено резкое повышение выработки специфических анти-HSV 1,2 IgG
АТ, указывающее на хроническую
персистирующую
герпетическую
инфекцию.
Специфические АТ к CMV выявлены
у 5 (33.3%)
обследованных
пациентов (Табл.22). Острая CMV инфекция диагностирована у 2 (13.3%)
детей. Маркѐры хронически персистирующей CMV-инфекции выявлены у 2
(13.3%) детей, умеренное повышение выработки
специфические IgG
антитела – у 1 (6.7%) ребѐнка.
Диагностически значимые показатели специфических АТ к ЭпштейнБарр вирусу обнаружены у
13 (86.7%) обследованных детей (Табл.22).
Первичная инфицированность или реактивация персистирующей
инфекции не была выявлена ни у одного ребѐнка.
виде умеренно повышенных показателей
определены
у 7
EBV
Маркѐры латенции, в
специфических АТ к
(46.7 %) детей. Резкое повышение
EBV
значений
специфических анти-ЕВV IgG антител зафиксировано у 6 (40.0%) детей.
Среди детей от 2 до 6 лет маркѐры инфицирования ННV6 инфекции
обнаружены у 14 (93.3%) пациентов (Табл.22).
Умеренное и резкое
132
повышение продукции соответствующих IgG определялось приблизительно
с одинаковой частотой (53.3% и 40.0%) соответственно.
Большинство
(86.7%)
детей данной группы были инфицированы
одновременно двумя и более вирусами герпеса (Табл. 21). Лишь у одного
ребѐнка 6 лет выявлена моноинфекция (ННV6). Двумя вирусами семейства
герпеса инфицированы 7 (46.6%) детей. У 2 (13.5%) пациентов определяется
инфицированность одновременно тремя вирусами герпеса. Одновременное
присутствие
в сыворотке АТ к четырѐм
типам вирусов герпетической
группы зафиксировано у 4 (26.7 %) детей.
V.1.1b. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной инфекции
у детей с нарушением ритма сердца и проводимости в возрасте
от 7 до 10 лет.
Среди детей от 7 до 10 лет (n=16)
выявлена 100% инфицированность
различными вирусами семейства герпеса (Табл.22).
Специфические АТ к HSV1,2
пациентов.
составила
6 (37.5 %) обследованных
Ни у одного ребѐнка значения
IgM не превысили
диагностические. У 5 (31.5%) детей отмечено резкое повышение выработки
специфических анти-HSV 1,2 IgG АТ. Умеренно повышенные показатели
специфических анти-HSV 1,2 IgG АТ выявлены у 1 (6.3%) ребѐнка.
Специфические АТ к CMV выявлены у 12 (75.0%) из обследованных
пациентов данной возрастной группы (Табл.22). Острая CMV инфекция не
диагностирована.
ребѐнка.
Реактивация персистирующей выявлена у 1 (6.3%)
Резко повышенные
показатели специфических анти-CMV IgG
антител определялись у половины детей этой группы, умеренно высокие
значения специфических IgG антител – у 3(18.8%) пациентов.
Специфические АТ к EBV обнаружены у
детей (Табл.22).
15 (93.8%) обследованных
Первичная инфицированность EBV не была выявлена. У
1 (6.25%) ребѐнка
отмечена
реактивация персистирующей инфекции.
133
Признаки латенции в виде умеренно повышенных значений специфических
АТ к EBV определены у 3 (18.8 %) детей. В 3.5 раза чаще, у 11(68.8%)
обнаруживались признаки хронической персистирующей инфекции с резким
усилением продукции АТ.
Инфицированность ННV6 в группе детей от 7 до 10 лет оказалась 100%
(Табл.22).
В 3 раза чаще регистрировались умеренное повышение уровня
маркѐров ННV6 инфекции
– у 12 (75.0%) детей. Резко повышенные
значения специфических IgG выявлены у 4 (25%) пациентов.
У всех детей данной возрастной группы верифицирована микстинфекция
(Табл.21).
Двумя вирусами герпеса инфицированы
двое (12.5%) детей.
Тремя вирусами - 12 (75%) пациентов, причем у 66.7% пациентов это
сочетание представлено EBV, HHV6 и CMV вирусами.
присутствие
в сыворотке АТ к четырѐм
Одновременное
типам вирусов герпетической
группы выявлено у 2 (12.5%) детей.
V.1.1с. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной инфекции у
детей с нарушением ритма сердца и проводимости в возрасте
от11 до 16 лет.
Среди
детей с НРСиП старшей возрастной группы (от 11 до 16
лет (n=31)) также выявлена 100% инфицированность различными вирусами
семейства герпеса (Табл.22).
Инфицированность вирусом простого герпеса 1,2 типов, как и в других
возрастных группах, оказалась наименьшей (17 детей) и составила 54.8 %
обследованных пациентов.
Также
не была выявлена
острая или
реактивация персистирующей инфекции. У 16 (51.6%) детей наблюдались
маркѐры
хронического персистирования в виде резкого повышенния
продукции
специфических
анти-HSV 1,2
IgG АТ.
В то время как
умеренно повышенные показатели IgG определены у 1 (3.2%) ребѐнка.
Маркѐры
цитомегаловирусной инфекции
выявлены
у 22 (71.0%)
обследованных пациентов (Табл.22). Острая инфекция не выявлена.
134
Реактивация персистирующей отмечена у 2(6.5%) детей данной возрастной
группы.
Резко повышенные
антител определены
показатели специфических анти-CMV IgG
у 15 (48.4%) детей,
умеренная продукция
специфических IgG антитела – у 5 (16.1%) пациентов.
Показатели специфических АТ к Эпштейн-Барр вирусу превышающие
диагностические значения обнаружены у 29 (93.5%) обследованных детей
(Табл.22). Первичная инфицированность EBV не была выявлена ни у одного
ребѐнка.
У 4 (12.9 %) детей
инфекции.
Латенция
EBV
отмечена реактивация персистирующей
определена
у 8 (25.8 %) детей. Резко
повышенные показатели анти- EBV IgG АТ выявлялись в 2 раза чаще – 17
(54.8%).
Инфицированность
вирусом герпеса 6 типа
детей с различными
типами аритмий от 11 до 16 лет составила 25 (80.6%) (Табл.22). Чаще
регистрировалось умеренное повышение уровня
IgG - 15 (48.4%) детей.
Признаки хронического персистирования – у 10 (32.2%) пациентов.
Анализ спектра инфицированности вирусами семейства герпеса детей с
НРСиП от 11 до 16 выявил
группы
100% инфицированность данной возрастной
двумя и более вирусами (Табл.21).
инфицированы
9(29.0%) детей.
У
Двумя вирусами герпеса
13(42.0%) пациентов
определялись
маркѐры трѐх вирусов герпеса, причем у 61.5% пациентов это сочетание
представлено EBV, HHV6 и CMV вирусами. Одновременное присутствие в
сыворотке АТ к четырѐм типам вирусов герпетической группы выявлено у 9
(29.0%) детей от 11 до 16 лет.
135
V.1.2. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной
инфекции у детей с нарушением ритма сердца и проводимости
в зависимости от типа аритмии.
С целью выявления особенностей инфицированности вирусами герпеса
детей с различными типами аритмии, проведѐн анализ спектра маркѐров
герпесвирусной инфекции в зависимости от типа аритмии.
V.1.2а. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной инфекции
у детей с гетеротопными тахиаритмиями.
В группе детей с гетеротопными тахиаритмиями (ГТТА) (n=12)
определялась 100% инфицированность пациентов.
Специфические АТ к вирусу простого герпеса 1,2 типов выявлены у
2
(16.7 %)
обследованных пациентов (Табл.23). Ни у одного ребѐнка
значения IgM не превысили диагностические. У обоих детей отмечены
резко повышенные значения специфических анти-HSV 1,2 IgG АТ.
Таблица 23. Частота инфицированности вирусами семейства герпес у
детей с нарушением ритма сердца и проводимости в зависимости от
типа аритмии.
Тип
Вирусы семейства герпес
НРСиП.
HSV1,2
ГТТА (n=12) 2(16.7%)
ЭС (n=22)
8 (66.7%)
EBV
HHV6
( резкое
повышение
↑↑ )
IgG HHV6
8 (66.7%)* **
12 (100%)
12 (100%)
20 (90.9%)
20 (90.9%)
5 (22.7%)*
13 (81.3%)
12 (75.0%)
4 (25.0%)**
цитомегаловирусом
определена
у 8 (66.7 %)
9 (40.9 %) 15 (68.2%)
СССУ(n=16) 9 (56.3%)
p* < 0.05;
CMV
9 (56.3%)
p** < 0.05
Инфицированность
пациентов с ГТТА. Острая CMV инфекция диагностирована
у 1 (8.3%)
ребѐнка, реактивация персистирующей также выявлена у 1 (8.3%) из детей.
136
Умеренное
и
резкое
повышение
уровня
серологических
маркѐров
регистрировалось с одинаковой частотой (по 25%).
Диагностические значения специфических АТ к Эпштейн-Барр вирусу
обнаружены
у
всех
12
обследованных
(Табл.23).
Первичная
инфицированность EBV не была выявлена ни у одного ребѐнка. У 2 детей
(16.7%)
отмечена
повышенные
реактивация персистирующей инфекции.
показатели специфических АТ к EBV
(8.3 %) из детей.
Значительно
Умеренно
определены у 1
чаще – у 9 пациентов (75.0%)
обнаруживались маркѐры хронической персистирующей инфекции с резким
повышением продукции IgG.
Специфические АТ класса IgG к ННV6 в сыворотке крови также
выявлялись у всех обследованных детей с гетеротопными тахиаритмиями.
Латентная инфекция с умеренным повышением показатели IgG выявлена у
4 (33.3%) детей. В 2 раза чаще - у 8 детей (66.7%) определялось резкое
повышение уровня АТ класса IgG к ННV6 (Табл.23).
V.1.2b. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной инфекции
у детей с экстрасистолией.
У детей с экстрасистолией (n=22)
также
была выявлена 100%
инфицированность герпесвирусами.
Инфицированность вирусом простого герпеса 1,2 типов составила 9
(40.9 %) из обследованных пациентов (Табл.23). У всех детей показатели
специфических
анти-HSV 1,2 IgG АТ резко превысили диагностические
значения.
Специфические АТ к цитомегалии
обследованных
пациентов
(Табл.23).
выявлены у
Острая
CMV
15 (68.2%)
инфекция
диагностирована у 1 (4.5%) ребѐнка, реактивация персистирующей отмечена
у 2 (9.0%) детей.
Высокие показатели специфических анти-CMV IgG
антител выявлялись в 2 раза чаще (8) , чем умеренно повышенные (4)
137
специфические IgG антитела – (у 36.4 % и 18.2 % обследованных детей
соответственно).
Диагностически значимые показатели
специфических АТ к EBV
обнаружены у 20 (90.9%) обследованных детей (Табл.23).
Первичная
инфицированность или реактивация персистирующей EBV инфекции не
выявлена ни у одного ребѐнка.
специфических IgG АТ к EBV
Умеренно повышенные
определены у 8
показатели
(36.4 %) детей. Резкое
повышение серологических маркѐров EBV регистрировалось у 12 (54.5%)
пациентов.
Анализ содержания специфических АТ класса IgG к ННV6 в сыворотке
крови детей с аритмиями выявил
(20) 90.9% инфицированность данным
патогеном. В 3 раза чаще регистрировались маркѐры латенции – у 15
(68.2%) детей.
Значения специфических АТ, резко превышающие
диагностические, выявлены у 5 (22.7%) пациентов (Табл.23).
V.1.2с. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной инфекции
у детей с синдромом слабости синусового узла.
В группе детей с СССУ (n=16) специфические АТ хотя бы к одному из
типов вирусов семейства герпеса были выявлены у
15 (93.8%)
обследованных.
Инфицированность HSV1,2 была выявлена у 9 (56.3%) обследованных
пациентов (Табл.23).
Ни у одного ребѐнка значения IgM не превысили
диагностические. У всех детей отмечены резко повышенные значения
специфических анти-HSV 1,2 IgG АТ, свидетельствующие о хронической
персистирующей HSV 1,2 инфекции.
Специфические АТ к CMV также выявлены у 9 (56.3%) обследованных
пациентов данной группы (Табл.23).
Острая CMV
или реактивация
персистирующей инфекции не диагносцированы. Абсолютно преобладали
резко повышенные
показатели специфических анти-CMV IgG антител,
138
зарегистрированные у 8 (50%) детей. Латентная инфекция определена у 1
(6.3%) ребѐнка.
Значения специфических АТ к Эпштейн-Барр вирусу, превышающие
диагностические, обнаружены у 13 (81.3%) обследованных детей с СССУ
(Табл.23). Первичная инфицированность EBV не была выявлена ни у одного
ребѐнка.
У 1
(6.3%)
из детей старше 7 лет
отмечена
персистирующей инфекции. Умеренная продукция
EBV
определена
у
4
(25.0 %) детей. В 2
реактивация
специфических АТ к
раза чаще (50.0%)
обнаруживались признаки хронической персистирующей ЭБВ инфекции с
резким усилением продукции IgG .
Содержание специфических АТ класса IgG к вирусу герпеса 6 типа в
сыворотке крови детей с СССУ определялось в 75.0% случаев. В 2 раза
чаще регистрировалось умеренное повышение показателей IgG – 8(50%)
обследованных. Хроническая персистенция ННV6-инфекции отмечена у 4
(25.0%) пациентов (Табл.23).
Анализ частоты сочетанной инфицированности
типами
НРСиП (ГТТА, ЭС, СССУ)
детей с различными
вирусами семейства Herpesviridae
показал, что почти все дети независимо от типа аритмии были одновременно
инфицированы двумя и более вирусами герпеса (Табл. 24).
Таблица 24. Частота сочетанной инфицированности герпесвирусами у
детей с НРСиП в зависимости от типа аритмии.
Тип
Количество одновременно присутствующих вирусов
НРСиП.
моноинфекция 2 вируса
3 вируса
4 вируса
4 (33.3%)
6 (50.0%)
2 (16.7%)
ГТТА (n=12) 6 (27.3%)
9 (40.9%)
6 (27.3%)
ЭС (n=22) 1 (4.5%)
6 (37.5%)
5 (31.3%)
4 (25.0%)
СССУ(n=16) Для оценки выраженности иммунного ответа у детей с НРСиП в
зависимости от типа вируса проводилось сопоставление средних значений
оптической плотности АТ класса IgG к различным типам герпесвирусов.
Выявлено,
что выраженность иммунного ответа максимальна при
139
инфицировании вирусом простого герпеса (2.05±0.12 о.е.) и минимальна
при инфицировании ННV6 (1.22±0.12 о.е.), при диагностических значениях
0.11 и 0.28 о.е. соответственно (p**< 0.01) (Табл. 25). Умеренное повышение
показателей АТ класса IgG наиболее часто выявлялось к ННV6 (56.5%), в
два раза реже к EBV
(29.0%), почти в три раза к CMV (14.5%), в
семнадцать раз реже к HSV 1,2 типов (3.2%).
Таблица 25. Выраженность иммунного ответа в различных возрастных
группах у детей с НРСиП при инфицированности различными вирусами
семейства герпеса.
Вирусы
Значение оптической плотности (о.е.)
Диагностические Возраст (лет)
M±m
значения IgG
2-6
7-10
11-16
( оптическая
(n=15)
(n=16)
(n=31)
плотность (о.е.))
1.79±0.24 2.10±0.33 2.10±0.14 2.05±0.12* **
HSV1,2 0.11
1.47±0.58 1.76±0.26 1.62±0.17 1.65±0.14*
0.15
CMV
1.52±0.22 2.10±0.20 1.90±0.15 1.86±0.11
0.18
EBV
1.22±0.22 0.98±0.18 1.38±0.16 1.22±0.12**
HHV6 0.28
p*< 0.05,
p**< 0.01
V.2. Показатели серологических маркѐров герпесвирусной
инфекции у детей без аритмии.
Для определения степени инфицированности вирусами герпеса и уровня
выработки серологических маркѐров герпетической инфекции у детей без
аритмии было проведено обследование детей групп сравнения. Нами было
обследовано 22 ребѐнка: 15 детей с вегетативной дисфункцией и 7 с ST-T
изменениями.
Проведѐнные исследования показали, что у 21 (95.5 %) ребѐнка группы
сравнения в сыворотке крови определялись специфические АТ хотя бы к
одному из типов вирусов семейства герпеса. Отсутствие маркѐров
герпесвирусной инфекции выявлено лишь у 1 ребѐнка семи лет.
Инфицированность вирусом простого герпеса 1,2 типов оказалась
наименьшей и составила 8 (36.4%) обследованных пациентов (Табл. 26). Ни
140
у одного ребѐнка значения IgM не превысили диагностические. У 7 (31.8 %)
детей отмечено резкое повышение значений специфических анти-HSV 1,2
IgG АТ. Умеренно повыщенные титры анти-HSV 1,2 IgG АТ выявлены у 1
ребѐнка.
Таблица 26. Характер противогерпетического иммунитета
у детей без аритмии.
Класс Ig
Вирусы семейства герпес
HSV1,2
CMV
EBV
IgM
1 (4.5 %)
IgM.IgG
1 (4.5 %)
7 (31.8%).
7(31.8%)
IgG ↑
7 (31.8 %)
7 (31.8%).
13 (59.1%)
IgG ↑↑
8 (36.3%)
14 (63.6%)
21 (95.4%)
Всего (n=22)
Специфические АТ к цитомегаловирусу
обследованных
пациентов
(Табл.
26).
выявлены
Острая
или
у
HHV6
abs
abs
9 (40.9%)
3 (13.6 %)
12(54.5%)
14 (63.6%)
реактивация
персистирующей инфекции у детей без аритмии не диагностирована. Резкое
и умеренное повышение показателей специфических анти-CMV IgG антител
выявлялись с одинаковой частотой (по 31.8%).
Диагностически значимые показатели специфических АТ к ЭпштейнБарр вирусу выявлены
у
21 (95.4%)
детей без аритмии (Табл. 26).
Первичная инфицированность EBV не была выявлена ни у одного ребѐнка.
У
1 из детей
отмечена
реактивация персистирующей инфекции.
Умеренное повышение показателей
специфических
АТ к
EBV
определены у 7 (31.8 %) детей. Высокая продукция специфических АТ к
EBV отмечены у 13 (59.1%) пациентов.
Инфицированность
вирусом герпеса 6 типа
детей без аритмии
составила 54.5% (Табл. 26). В 3 раза чаще регистрировались маркѐры
латенции – умеренно повышенные показатели
IgG у 9 (40.9%) детей.
Маркеры вероятного хронического персистирования инфекции в виде резко
повышенных
выявлялись у 3
показателей
специфических
анти-ННV6
IgG
антител
(13.6 %) пациентов.
141
Анализ спектра инфицированности детей без аритмии
семейства герпеса показал, что 19 (86.4%)
вирусами
детей данной группы
инфицированы одновременно двумя и более вирусами герпеса. У 2 детей
выявлена моноинфекция (ННV6).
Инфицированность одновременно двумя вирусами семейства герпеса
выявлена
у 7 (31.8 %) детей. Инфицированность
одновременно тремя
вирусами герпеса определялась у 9 (40.9%). Одновременное присутствие в
сыворотке АТ к четырѐм типам вирусов герпетической группы выявлено у
13.6 % детей.
V.3. Сравнительный анализ показателей серологических
маркѐров герпесвирусной инфекции у детей с
нарушением ритма сердца и проводимости и у детей без
аритмии.
Анализ серологических маркѐров герпесвирусной
инфекции у всех
обследованных детей от 2 до 16 лет выявил высокую, часто сочетанную
инфицированность вирусами семейства герпес, которая в целом не зависит
от наличия аритмии, что подтверждает данные о значительной
популяционной распространѐнности герпесвирусов.
В группе детей с НРСиП достоверно чаще (р<0.01) регистрировалась
инфицированность EBV (91.9%) и ННV6 (88.8%) по сравнению с
HSV1,2
(45.2%) (Табл.27).
Таблица 27. Показатели инфицированности вирусами семейства
Herpesviridae у детей с нарушением ритма сердца и проводимости и без
аритмии.
Группы детей
Вирусы семейства герпес
HSV1,2
CMV
EBV
HHV6
НРСиП (n=62)
28(45.2%)
39 (62.8%)
57(91.9%)
55(88.8%)*
Без аритмии(n=22)
8 (36.3%)
14 (63.6%)
21 (95.4%)
12(54.5%)*
p*<0.01 (χ2=11.5, df=1).
Сочетанная инфицированность двумя и более типами вирусов выявлена у
96.8% детей с аритмиями. Инфицированность одновременно двумя
142
вирусами преобладала в младшей группе. Количество детей,
имеющих в
сыворотке маркѐры одновременно трѐх и более герпесвирусов, отчѐтливо
нарастало с возрастом. Одновременное присутствие в сыворотке АТ к
четырѐм типам вирусов герпетической группы выявлено у 24.2% детей
(Табл.28). Сочетанная инфицированность двумя и более типами вирусов
выявлена у 86.4% детей без аритмии. Одновременное присутствие
в
сыворотке АТ к четырѐм типам вирусов герпетической группы выявлено у
13.6 % детей (Табл.28).
Таблица 28. Частота сочетанной инфицированности герпесвирусами у
детей с НРСиП и без аритмии.
Группы детей
Количество одновременно присутствующих вирусов
моноинфекция 2 вируса
3 вируса
4 вируса
НРСиП (n=62)
1(1.6%)
18 (29.0%)
27(43.5%)
15(24.2%)
Без аритмии(n=22)
2 (9.1%)
7 (31.8 %)
9 (40.9%)
3 (13.6 %)
В группе детей с НРСиП активно текущая герпесвирусная инфекция
зарегистрирована у 16.4% пациентов основной группы:
инфекция - у
острая CMV
2 (3.2%) детей, реактивация персистирующей инфекции в
виде одновременного присутствия анти-CMV IgМ и IgG АТ - у 3 (4.8%)
детей, реактивация персистирующей Эпштейн-Барр вирусной инфекции –
у 5 (8.4 %) детей
преобладала
соответственно.
соответственно.
инфицированность
EBV
Маркѐры вероятного
В группе детей с аритмией
(91.9%)
и
ННV6
(88.8%)
хронического персистирования
ННV6-инфекции в виде резко повышенных показателей специфических антиННV6 IgG антител выявлены у 32.3 % пациентов с НРСиП. Выраженность
иммунного ответа максимальна при инфицировании
вирусом простого
герпеса и минимальна при инфицировании ННV6.
Подавляющее большинство пациентов без аритмий также оказались
инфицированы EBV (95.4%). При этом лишь у 1 ребѐнка определялись
маркѐры реактивации персистирующей Эпштейн-Барр вирусной инфекции.
143
Частота инфицированности ННV6 составила 54.5%. Показатели
IgG,
резко превышающие диагностические, выявлены у 13.6 % детей.
Сравнительный
анализ
показателей
серологических
маркѐров
герпесвирусного инфицирования у детей с НРСиП и без аритмии показал,
что у пациентов с аритмиями в 3.5 раза чаще выявлялась активно текущая
субклиническая инфекция (16.4% и 4.5% соответственно) (p <0.05)); почти
в 2 раза чаще (24.2% и
13.6 % соответственно) регистрировалось
одновременное инфицирование 4 типами герпесвирусов;
детей
основной
группы
в 1,5 раза чаще у
верифицировалась
ННV6-инфекция
(p*<0.01,χ2=11.5), причѐм высокая продукция IgG определялась в 2 раза
чаще
(p<0.05),
что
может
свидетельствовать
о
хронической
персистирующей ННV6 инфекции у детей с НРСиП (Рис. 26).
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
НРС и П
20%
ВД без аритмии
10%
0%
IgM /
IgM+G
IgG HHV6
Высокие
IgG HHV6
Рисунок 26. Особенности инфицированности герпесвирусами
НРСиП и без аритмии.
детей с
При анализе характера выработки серологических маркѐров герпесвирусной
инфекции у детей с НРСиП в зависимости от типа аритмии выявлены
некоторые особенности
инфицирования в группах детей с ГТТА, ЭС и
СССУ (Рис. 1.). В группе детей с ГТТА инфицированность вирусом простого
144
герпеса была наименьшей и составила 16.7%, при этом зафиксирована 100%
инфицированность EBV и ННV6. Острая и реактивация персистирующей
CMV и EBV наиболее часто выявлялась в группе детей с ГТТА - 33.3%, по
сравнению с ЭС и СССУ - 13.6% и 6.3% соответственно (Рис. 27). У детей
этой группы резкое повышение
показателей специфических АТ класса IgG
к ННV6 в сыворотке крови выявлялось в 2 раза чаще, чем умеренное
(66.7% и 33.3% соответственно).
Наиболее высокая (в 2.5 раза чаще, чем у
детей с ГТТА) степень инфицированности вирусом простого герпеса была
характерна для детей с ЭС и СССУ (Рис. 27). Следовательно,
говорить
о
том,
что
HHV6
статистически
можно
достоверно
чаще
ассоциировался с гетеротопными тахиаритмиями.
IgM, IgMIgG
ГТТА
высокиеIgG HHV6
ЭС
IgG HSV
СССУ
0
20
40
60
80
Рисунок 27. Иммунологические маркѐры герпесвирусов в зависимости
от типа аритмии.
Глава VI. Заключение.
В структуре сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста
аритмии составляют 15-20% [158].
У большинства детей нарушения
145
ритма и проводимости развиваются в отсутствие органического поражения
сердца и в 40-60% наблюдений протекают бессимптомно, долго оставаясь не
диагностированными. При этом сроки существования патологии
возможный этиологический
и
фактор часто остаются неустановленными, а
пациенты не получают соответствующей терапии [69,90,154,192].
Наиболее изученными этиопатогенетическими факторами возникновения
НРСиП являются
нарушения нейровегетативной регуляции сердечного
ритма, электролитные нарушения, наследственная предрасположенность,
особенности развития проводящей системы, малые структурные сердечные
аномалии на фоне
соединительнотканной дисплазии
[74,144,166,239].
Одним из возможных механизмов изменения электрофизиологических
свойств
миокарда
рассматривается
инициированный
патологический аутоиммунный процесс, в связи с этим
вирусами
дискутируется
вопрос о роли кардиоспецифических аутоантител в формировании патологии
сердечнососудистой системы, и в том числе аритмий [61,62,143,172,258].
Сведения об участии длительно персистирующих вирусов, в том числе
вирусов семейства Herpesviridae, и факторов гуморального ответа
формировании кардиальной
патологии, в частности НРСиП
в
у детей,
немногочисленны [28,31,39].
С целью изучения спектра кардиоспецифических аутоантител и
показателей серологических маркѐров герпесвирусного инфицирования у
детей с нарушением ритма сердца и проводимости нами было обследовано
104 пациента в возрасте от 2 до 16 лет. Основную группу составили 77
пациентов с различными типами нарушений ритма сердца и проводимости.
В группу сравнения были включены 27 детей, из них
12 пациентов с
выраженным нарушением процесса реполяризации и 15 детей
с
вегетативной дисфункцией без НРСиП и ST-T изменений на ЭКГ.
Помимо оценки анамнестических и физикальных данных, всем детям
проведены
общеклинические
лабораторные
исследования,
электрокардиография в 12 отведениях, эхокардиография, холтеровское
146
мониторирование ЭКГ. У всех пациентов, используя метод ЭЛИ-КардиоТест,
был проведен анализ
содержания кардиотропных аутоантител в
сыворотках крови. При этом определяли содержание аутоантител класса IgG,
специфически направленных к цитоплазматическому белку кардиомиоцитов
COS-05-40, белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов COM-015-15,
кардиальным β1-адренорецепторам (βAR) и NO-синтетазе (NOS). Кроме того,
оценивались сывороточные уровни антител класса IgM и IgG к вирусам
простого герпеса 1,2 типов, цитомегаловирусу, Эпштейн-Барр вирусу,
вирусу герпеса 6 типа.
При сравнении особенностей акушерско-гинекологического анамнеза
матерей детей основной группы (с аритмией) и групп сравнения (без
аритмии) выявлено, что в группе детей с НРСиП статистически достоверно
чаще отмечалась патология интранатального периода: экстренное кесарево
сечение, стремительные роды, асфиксия в родах, в том числе требующая
ИВЛ,
с развитием гипоксически-травматического поражения ЦНС, что
соответствует одной из основных гипотез патогенеза аритмий как результата
нарушения вегетативной регуляции центрального генеза [4, 5, 7, 128, 147].
Оценка частоты заболеваемости показала, что у детей с нарушением
процесса реполяризации (ST-T изменения),
респираторные инфекции и
ангины регистрируются чаще, чем в других обследованных группах. Это
соответствует научным данным о связи часто рецидивирующих инфекций
(особенно
носоглоточных),
хронических
очаговых
инфекционно-
воспалительных заболеваний (в частности хронического тонзиллита)
с
формированием дистрофических и воспалительных изменений миокарда с
развитием нарушения процесса реполяризации [82].
В группе детей с
различными типами аритмий отмечались также более высокие показатели
частоты перенесѐнных детских вирусных инфекций (ветряная оспа, краснуха,
инфекционный мононуклеоз) в том числе, вызванных возбудителями,
имеющими тенденцию к персистенции.
147
Частота регистрации и выраженность кардиальных жалоб в целом были
сопоставимы во всех группах. Однако, для одной трети детей с НРСиП
было характерно отсутствие жалоб, что достоверно выше, чем у детей без
аритмии,
и соответствует литературным данным, свидетельствующим
о
частом субклиническом и бессимптомном течении аритмии у детей [168,
209].
При физикальном осмотре у детей с аритмией не было выявлено
значительных изменений
со стороны сердечно-сосудистой системы.
Исключение составили
дети в приступном периоде пароксизмальной
тахикардии
с длительно существующей ХНТ, приведшей к
и ребѐнок
формированию аритмогенной дилятации ЛЖ и развитию недостаточности
кровообращения IIАВ степени.
Сравнительный анализ
особенности
инструментальных данных показал, что
электрокардиографии
определялись типом
и
холтеровского
аритмии. При сравнении
мониторирования
эхокардиографических
параметров в различных группах изменения морфометрических показателей
ЛЖ (увеличение КСР от +2 до +14 мм, КДР от +1 до +19 мм., снижение ФВ
до 54-23%) были выявлены у детей с аритмией и с нарушением процесса
реполяризации (28.6% и 33.3% соответственно). Также в этих группах были
сопоставимы частота (48% и 50% соответственно), степень регургитации на
клапанах (в основном регургитация 1+ на ТК и клапане Ла), частота и тип
малых аномалий развития сердца (дополнительная трабекула или аномальная
хорда, 62% и 58% соответственно). В группе детей с вегетативной
дисфункцией
изменения
морфометрических
параметров
ЛЖ
не
регистрировались, а регургитация на клапанах сердца встречалась в 3-4 раза
реже.
Сравнительный анализ характера
выработки кардиоспецифических
аАТ у детей обследованных групп выявил,
что у 94.8% детей с НРСиП,
всех детей с нарушением процесса реполяризации и
86.7% пациентов с
вегетативной дисфункцией наблюдается отклонение уровня продукции аАТ
148
от нормы. Физиологическое сывороточное содержание всех четырѐх типов
изучавшихся кардиоспецифических аАТ имело место лишь у 6 из
всех
обследованных детей всех трѐх групп.
Отклонения
от
нормы
оказались
неоднородны.
Явным
было
преобладание угнетения продукции аАТ, выявленное у 2/3 детей с НРСиП,
половины пациентов с ST-T нарушениями и более чем у 4/5 пациентов с ВД.
Повышение продукции некоторых кардиоспецифических аАТ было выявлено
у 1/4 пациентов с НРСиП и у половины детей с ST-T изменениями. В группе
детей с ВД гиперпродукция не выявлялась.
Феномен неоднородности изменений иммунологических показателей
может отражать этиологическую и патогенетическую гетерогенность
аритмий у детей [48,105,109,247].
У детей с НРСиП в структуре угнетения продукции антител обращало
внимание снижение содержания аАТ к антигену мембраны кардиомиоцитов
COM-015-15.
У пациентов с аритмией, в отличие от детей без аритмии,
низкие показатели аАТ к мембранному антигену COM-015-15 встречались
в 2 раза чаще, чем к другим миокардиальным антигенам.
Так как состояние мембраны клеток проводящего миокарда во многом
определяет и регулирует процессы генерации электропотенциалов и
распространения возбуждения,
можно предположить, что патологически
низкий уровень аАТ к COM-015-15
является маркѐром функциональных
электрофизиологических изменений состояния мембраны кардиомиоцитов
при НРСиП [22, 149, 224].
Повышение продукции некоторых типов кардиоспецифических аАТ
было выявлено у 1/4 пациентов с НРСиП
изменениями.
В
структуре
и у половины детей с ST-T
гиперпродукции
преобладало
повышение
содержания аАТ к цитоплазматическим белкам миокарда COS и β1адренорецепторам. В группе детей с ВД гиперпродукция не выявлялась.
149
Был проведен анализ содержания кардиоспецифических аАТ у детей с
аритмией,
в зависимости от возраста показавший, что гиперпродукция
аАТ чаще всего отмечается
у пациентов в возрасте от 2 до 6 лет
составляет 44,4%. В группе детей
и
от 7 до 10 лет гиперпродукция аАТ
выявлена у 23,8%, а у детей от 11 до 16 лет – у 15,8% соответственно. Также
статистически достоверно чаще у детей младшего возраста имела место
сочетанная гиперпродукция аАТ к двум и более антигенам миокарда.
Для
оценки
частоты
встречаемости
гиперпродукции
в
каждой
возрастной группе в целом был проведен сравнительный анализ отношений
повышенных значений аАТ ко всем проведенным
возрастной группе пациентов,
который
измерениям в каждой
выявил достоверную разницу
частоты гиперпродукции кардиоспецифических аАТ
у детей младшей и
средней возрастных групп.
У детей дошкольного возраста в структуре гиперпродукции аАТ
достоверно чаще выявлялось повышение уровня аАТ к COS-05-40 и β1адренорецепторам
(p<0,01).
В
то
время
как
повышение
аАТ
к
мембранному/цитоскелетному антигену CОМ-015-15 было выявлено только
у детей младше 11 лет.
Также проводился анализ особенностей сывороточного содержания
кардиоспецифических аАТ в зависимости от наличия и типа аритмии. Было
показано, что гиперпродукция аАТ чаще отмечалась в подгруппах детей с
гетеротопными тахиаритмиями (ГТТА) (15,4%) и удлинением интервала QT
(20.8%), и была сопоставима по структуре и частоте встречаемости с
повышением уровня аАТ у детей с ST-T изменениями (15,6%). Характер же
угнетения аАТ в целом не зависел от наличия и типа НРСиП.
Полученные
результаты
подтверждают
неоднородность
иммунологических нарушений у пациентов с аритмией.
Наше исследование показало, что в целом,
у детей с различными
изменениями состояния сердечно-сосудистой системы
наличия или отсутствия аритмии
значительно
независимо от
преобладало угнетение
150
продукции кардиоспецифических аАТ. При этом характер угнетения аАТ в
целом не зависит от наличия и типа НРСиП.
обследованных
детей
аномально
низкое
Выявленное
сывороточное
у 2/3
содержание
кардиоспецифических аАТ, свидетельствует о том, что для пациентов с
аритмией,
неспецифическими
ST-T
изменениями
и
вегетативной
дисфункцией наиболее типичны не столько грубые иммуновоспалительные
деструктивные
изменения,
нарушения,
сколько
функционально-регуляторные
в том числе нарушения элиминации продуктов естественного
катаболизма [118]. Так у
детей с ВД без аритмии и СССУ 1-2 типа
гиперпродукция аАТ не выявлялась, а степень и частота угнетения
продукции аАТ были сопоставимы. Это может свидетельствовать о
невоспалительном функционально-регуляторном,
вегетативном, часто
вагозависимом генезе развития СССУ низких градаций [20, 67, 142, 250].
В
структуре гиперпродукции аАТ у детей с НРСиП и
ST-T
изменениями преобладали аАТ к растворимым цитоплазматическим белкам
миокарда (COS-05-40) и β1-адренорецепторам. Известно, что в отличие от
аАТ к мембранному/цитоскелетному антигену (CОМ-015-15), потенциально
способных вызывать комплемент-зависимые деструктивные изменения в
миокарде
или
запускать
процессы
антителозависимой
клеточной
цитотоксичности [118], аАТ к COS-05-40 свидетельствуют скорее о
метаболических нарушениях. Таким образом,
спектр гиперпродукции
кардиоспецифических аАТ у детей с аритмиями может указывать на развитие
у них преимущественно метаболических невоспалительных изменений в
миокарде.
Повышение содержания аАТ к β1–адренорецепторам может иметь
альтернативное объяснение. Согласно литературным
данным,
с одной
стороны гиперпродукция этих аАТ приводит к постепенному изменению
плотности
β1–адренорецепторов
в сердечной мышце и развитию
ремоделирования миокарда с дисфункцией левого желудочка. С другой
стороны – повышенная продукция таких аАТ может быть вторичной
151
реакцией и отражать первичное патологическое повышение мембранной
экспрессии/деструкции соответствующих рецепторов, причинно связанной с
метаболическими нарушениями или с влияниями инфекционных агентов.
Известно,
что
аутоантитела
не
только
являются
маркѐрами
аутовоспалительного процесса, но могут играть и протективную роль,
поддерживая антигенный гомеостаз путем активации выведения токсических
инфекционных патогенов или накопившихся вследствие «патологического»
апоптоза собственных антигенов [188, 238, 245].
Отмечаемое у небольшой части детей с НРСиП и ST-T изменениями
повышение продукции одних и тех же кардиоспецифических аАТ позволяет
предполагать, что у таких больных, несмотря на отсутствие явных клиникоинструментальных данных, имеют место первичные или вторичные
иммуноопосредованные
ультраструктурные,
возможно
воспалительные,
изменения в миокарде.
Более выраженная гиперпродукция кардиоспецифических аАТ у детей
младшего и дошкольного возраста и еѐ полиспецифичный (к нескольким
антигенам) характер, в том числе к мембранному/цитоскелетному белку
(CОМ-015-15),
воспалительный
позволяет
считать,
что
иммунопатологический
генез НРСиП, сопровождающийся деструктивными
изменениями миокарда,
чаще наблюдается в младшей возрастной
категории пациентов. Это может быть связано с тем, что у детей младшего
возраста в большей степени, чем в других возрастных группах, совпадает
время
манифестации
аритмии
и
ее
выявления.
Иными
словами,
гиперпродукция кардиоспецифических аАТ возможно свидетельствует о
недавнем возникновении патологического процесса в миокарде.
Учитывая
особенности
распределения
содержания кардиоспецифических аАТ при
высокого
сывороточного
различных типах НРСиП и
выраженных ST-T изменениях, можно предположить, что из всех типов
аритмий иммунопатологический процесс в миокарде наиболее вероятен для
пациентов с гетеротопными тахиаритмиями
и синдромом
удлиненного
152
интервала QT, а СССУ низкой градации имеет вегетативный вагозависимый
генез и характеризуется функциональными изменениями миокарда за счет
снижения процесса иммунологического регуляторного клиренса [118].
Исследование
в
сыворотке
герпесвирусов позволило выявить
95.4%
в
группе
сравнения),
крови
серологических
маркѐров
высокую (98.4% в основной группе и
чаще
сочетанную
(96.8%
и
86.4
%
соответственно) инфицированность вирусами семейства Herpesviridae у
детей от 2 до 16 лет, которая в целом не зависит от наличия НРСиП, что
подтверждает данные о значительной популяционной распространѐнности
герпесвирусов [16, 83, 97, 123, 132, 154].
Наиболее
часто
у
всех
обследованных
регистрировалась
инфицированность EBV (91.9% – у пациентов с аритмией, 95,4% - без
аритмии), реже всего – инфицированность HSV1,2 (45.2% и 36,4%
соответственно). Отличий по инфицированности CMV в зависимости от
наличия НРСиП
(62,8% и 63,6% соответственно) также не выявлено.
Статистически достоверно чаще (в 1,5 раза) у детей с аритмиями
верифицировалась ННV6-инфекция (p*<0.01,χ2=11.5), причѐм в 2 раза чаще
определялись
значительно
повышенные
титры
IgG,
что
может
свидетельствовать о персистенции вируса герпеса ННV6 у детей с НРСиП.
В группе детей с аритмией в 3,5 раза чаще, учитывая наличие IgM
антител (16,4% и 4,5% соответственно),
выявлялась активно текущая
субклиническая герпесвирусная (CMV и EBV) инфекция.
Сочетанная инфицированность герпесвирусами более характерна для
детей с НРСиП, именно в этой группе в 2 раза чаще (24,6% и 13,1%) имело
место инфицирование одновременно четырьмя типами вирусов. Количество
детей с аритмией,
имеющих в сыворотке маркѐры одновременно трѐх и
более герпесвирусов, отчѐтливо нарастало с возрастом (40,2% дети до 6 лет
и 71,1% - дети старше 11 лет). Для оценки выраженности иммунного ответа у
детей с НРСиП в зависимости от типа вируса проводилось сопоставление
средних значений оптической плотности АТ класса IgG к различным типам
153
герпесвирусов.
Выявлено,
что
выраженность
иммунного
ответа
максимальна при инфицировании вирусом простого герпеса (2.05±0.12 о.е.)
и
минимальна
при
инфицировании
ННV6
(1.22±0.12
о.е.),
при
диагностических значениях 0.11 и 0.28 о.е. соответственно (p < 0.01).
Умеренное повышение
показателей
АТ класса IgG наиболее часто
выявлялось к ННV6 (56.5%), в два раза реже к EBV
(29.0%), почти в три
раза к CMV (14.5%), в семнадцать раз реже к HSV 1,2 типов (3.2%).
Такое соотношение специфических показателей АТ класса IgG и
величин
их
оптической
плотности
может
инфицирования вирусами группы герпеса (более
отражать
очерѐдность
раннее инфицирование
ННV6, затем присоединение EBV и CMV, и лишь последним - HSV1,2
типов). С другой стороны уровень вырабатываемых АТ может зависеть от
свойств самого вируса и от степени скомпрометированности иммунного
ответа действием предшествующих вирусов.
Выявлена гетерогенность инфицированности герпесвирусами детей с
НРСиП в зависимости от типа аритмий: острая или реактивация
персистирующей герпесвирусной инфекции (CMV, EBV)
была наиболее
характерна для детей с гетеротопными тахиаритмиями (33.3%), по
сравнению с группой пациентов с экстрасистолией (13.6%) и синдромом
слабости синусового узла I,II (6.3%). Также у детей с ГТТА в 2-3 раза чаще
(66.7%) чем в других подгруппах выявлялись резко повышенные показатели
IgG к ННV6, свидетельствующие о хронической персистенции у детей с
гетеротопными
тахиаритмиями вируса герпеса
IV типа
(p<0.05
χ2ГГТА/ЭС=6.29; χ2ГГТА/СССУ=5.01, df=1). Следовательно, можно говорить о том,
что HHV6 статистически достоверно чаще ассоциировался с гетеротопными
тахиаритмиями.
Наиболее высокая (в 2.5 раза чаще, чем у детей с ГТТА) степень
инфицированности вирусом простого герпеса, напротив, была характерна
для детей с экстрасистолией и СССУ.
154
Таким
образом,
данные
сравнительного
изучения
уровня
противогерпетических IgМ, IgG антител у детей с НРСиП и без аритмии
позволили выявить следующие особенности инфицированности вирусами
семейства Herpesviridae пациентов с НРСиП: более широкий спектр
герпесвирусного инфицирования, чаще выявляемая субклиническая активно
текущая CMV и EBV инфекция,
персистирование HHV6-инфекции,
ассоциация HHV6 с гетеротопными тахиаритмиями,
а HSVI,II типа – с
экстрасистолией и СССУ I, II типов.
Это позволяет предположить влияние субклинической герпесвирусной
инфекции
на
опосредованной,
развитие
дисфункции,
проводящей
системы
возможно
сердца
иммунологически
и
электрической
нестабильности миокарда [70, 198, 208, 223], и указывает на необходимость
оценки у детей с аритмией состояния противогерпетического иммунитета
для исключения активной персистирующей вирусной инфекции.
Выводы
1.
Анализ комплексного
клинико-инструментального обследования
детей с нарушением ритма сердца и проводимости без органического
поражения сердца показал, что у трети пациентов отмечается
бессимптомное течение аритмии, при этом у четверти (сопоставимо с
пациентами
с
ST-T изменениями) -
выявляются
признаки
155
минимальной дисфункции ЛЖ. В анамнезе более чем у половины детей
с аритмией (достоверно чаще, чем у пациентов без аритмии) имеют
место сочетанные перинатальные поражения ЦНС гипоксическитравматического генеза и высокие показатели перенесенных детских
вирусных инфекций, в том числе семейства Herpesviridae.
2.
У
подавляющего
большинства
детей
с
сердечно-сосудистой
патологией без признаков органического поражения сердца выявлены
отклонения
продукции
кардиоспецифических
физиологической нормы, в том числе у 94.8%
аутоантител
от
детей с нарушением
ритма сердца и проводимости, у 100% детей с ST-T изменениями, у
86.7 % детей с вегетативной дисфункцией.
3.
У детей с аритмией и нарушением процесса реполяризации
установлена
неоднородность
представленная
иммунных
избирательным
изменений,
угнетением
продукции
чаще
ряда
кардиотропных аАТ (у 64.9% детей с аритмией и у 50% детей с ST-T
изменениями), реже - гиперпродукцией кардиотропных аАТ (у 24.7% и
50% соответственно).
аритмии
Для
детей с вегетативной дисфункцией без
типична аномально сниженная продукция кардиотропных
аАТ, гиперпродукции аАТ выявлено не было.
4.
В структуре гиперпродукции аАТ у детей с нарушением ритма
сердца и проводимости и
ST-T изменениями
преобладали
кардиоспецифические аАТ к растворимым цитоплазматическим белкам
миокарда COS-05-40 (у 20.7% детей с НРСиП и у 41.6% детей с ST-T
изменениями) и β1-адренорецепторам (у 15.6% и
у 25.0% детей
соответственно). В структуре угнетения продукции преобладали аАТ к
мембранным белкам миокарда COM-015-15 (у 63,6% и у 33.3% детей
соответственно).
5.
Гиперпродукция аАТ чаще отмечается в группах детей с ГТТА (у
15,4% детей) и удлинением интервала QT (у 20.8% детей), она
сопоставима по структуре и частоте встречаемости с повышением
156
уровня продукции аАТ у детей с ST-T изменениями (у 16,6% детей).
Характер угнетения аАТ в целом не зависит от наличия и типа
нарушения ритма сердца и проводимости.
6.
У
детей
с
сердечно-сосудистой
органического поражения сердца
патологией
без
признаков
выявлена высокая (у 98.4% детей в
группе пациентов с нарушением ритма сердца и проводимости и у
95.5% детей в группе без аритмии), чаще сочетанная инфицированность
вирусами семейства герпес,
в целом не зависящая от наличия или
отсутствия аритмии. Спектр инфицированности герпесвирусами детей с
нарушением ритма сердца и проводимости отчѐтливо нарастает с
возрастом.
7.
Особенностями инфицированности детей с аритмией являются: в 3.5
раза чаще регистрируемые маркѐры активно текущей CMV и EBV
инфекции (у 16.4% детей с НРСиП и у 4.5% детей без аритмии); в 2
раза чаще (у 24.2% и у 13.6 % детей соответственно) определяемое
микстинфицирование четырьмя типами герпесвирусов; достоверно
чаще
(p<0.05)
достоверно
чаще
выявляемая
персистирующая
(p<0.05)
ассоциируемая
ННV6-инфекция,
с
гетеротопными
тахиаритмиями.
Практические рекомендации
С целью определения направлений иммунокорригирующей терапии и
индивидуального подбора иммуномодулирующих препаратов рекомендуется
изучение
показателей
кардиоспецифических
аутоантител
у
детей
с
аритмиями.
157
Детям
с аритмией
целесообразно проведение определения уровня
серологических маркѐров класса IgM, IgG к вирусам семейства Herpesviridae
для исключения активной вирусной инфекции.
При выявлении активной герпесвирусной инфекции у детей и НРСиП
показано проведение противовирусной и иммунокорригирующей терапии с
учѐтом показателей кардиоспецифических аутоантител.
При выявлении у детей с кардиоваскулярной патологией сочетанной
гиперпродукции кардиоспецифических аутоантител к антигенам мембраны
кардиомиоцитов
и
β1-адренорецепторам
целесообразно
проведение
противовоспалительной терапии.
Приложения
В качестве иллюстраций приводим клинические наблюдения:
Клинический пример 1.
158
Больная К. (4 года). DS при поступлении : Нарушение ритма сердца.
Хроническая непароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
Кардиомиопатия.
Из анамнеза: Девочка от I беременности, протекавшей с угрозой
прерывания на ранних сроках, нефропатией. Роды в срок, путѐм экстренного
кесарева сечения (слабость родовых сил). Вес при рождении 4100, рост
55см. Апгар 8/9. Однако в течение 2 суток ребѐнок находился в отделении
интенсивной терапии. К груди приложена на 3 сут. Сосала вяло.
Раннее развитие по возрасту. В возрасте 2.5 лет начала посещать
детский сад, после чего стала болеть до 10 раз в год (ОРВИ, ларингиты,
отиты, бронхиты). Кардиологом не наблюдалась.
Незадолго
до госпитализации, в
связи с длительно текущей
респираторной инфекцией, сопровождавшейся кашлем более 1.5 мес. с
диагностической целью была выполнена рентгенография грудной клетки, где
была выявлена кардиомегалия.
На амбулаторно выполненной ЭКГ зафиксирована суправентрикулярная
тахикардия с ЧСС 166 уд/мин. Спустя 2 нед. было проведено Эхо-КГ
исследование выявившее расширение всех полостей сердца. Снижение
сократительной способности - ФВ 24%. Эхо-признаки дилятационной
кардиомиопатии. Ребѐнок был направлен в кардиологическое отделение.
При поступлении: состояние расценено как тяжѐлое. ЧСС 160 уд/мин.
ЧД 26-28/мин. АД 90/60 мм.Hg.ст.
Жалоб ребѐнок не предъявлял,
самочувствие не страдало, девочка была
активна, контактна.
Объективно:
Ребѐнок
нормостенического
телосложения,
удовлетворительного питания. Кожные покровы бледно-розовые, чистые
от сыпи. Видимых отѐков, цианоза нет. Гипермобильность суставов.
Катаральных явлений нет.
Кашель редкий продуктивный. Одышка,
усиливающаяся при нагрузке. В лѐгких дыхание жѐсткое. Проводится во все
отделы. Хрипов нет. Выраженная пульсация сосудов шеи, эпигастральная
пульсация. Расширение перкуторных границ сердца: верхняя -II межреберье,
правая - по правой парастернальной линии, левая - по переднее-аксиллярной
линии. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм галопа,
систолический шум на верхушке. Живот доступен глубокой пальпации.
Печень + 3см. Селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.
Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови – без признаков
воспалительной активности с умеренным
повышением
маркѐров
миокардиального повреждении (КФК до 440 ед./л (норма до 170ед./л), КФКМБ-38 ед./л (норма 1-5% КФК ) ЛДГ до 600 ед./л (норма до 250 ед./л.).
Rg грудной клетки.
159
Лѐгочные поля повышенной прозрачности. Корни структурны,
не расширены, сосудистый рисунок медиальных отделов немного обогащѐн.
Синусы свободны. Левый купол диафрагмы в медиальном отделе нечѐткий за
счѐт спаечного процесса. Сердце увеличено в поперечнике, больше влево,
талия углублена, дуга левого желудочка удлинена. КТИ - 0.67.
ЭКГ: ЧСС 150-153уд/мин. PQ 0.14мс, QRS 0.08мс, QT 0.29мс (N 0.24мс).
Суправентрикулярная тахикардия, исходящая вероятно, из задненодальных
отделов ЛП. Нормальное положение ЭОС. Нарушение внутрижелудочкового
проведения. Гипертрофия ЛЖ. Перегрузка предсердий, больше правого.
Удлинение электрической систолы желудочков.
ЭхоКГ: КСР - 46мм., КДР-56мм., КСО-97мм., КДО -56мм. ФВ -32%.
Клапаны: МК- регургитация 1+.
МЖП, МПП, перикард - интактны.
Эхо признаки выраженной дилятации левого желудочка с резким снижением
сократительной способности.
ХМЭКГ.
Циркадный профиль ригидный. В дневное и ночное время регистрируется
хроническая
суправентрикулярная тахикардия постоянного типа.
Структура ночного сна не сформирована.
Эли-КОР тест (норма с учѐтом возраста -40 … -10 усл.ед.)
аАТ к цитоплазматическому белку миокарда COS -26
аАТ к мембранному белку миокарда СОМ +13
аАТ к β1адренорецепторам βAR -32
аАТ к NO-синтетазе NOS -4
Проводился дифференциальный диагноз между миокардитом с нарушением
ритма сердца, дилятационной кардиомиопатией и хронической
непароксизмальной суправентрикулярной тахикардией с аритмогенной
дилятацией ЛЖ.
Данные иммуноферментного анализа ИФА
АТ к вирусу простого герпеса HSV1,2 - не выявлены
АТ к цитомегаловирусу CMV - не выявлены
Обнаружены умеренно повышенные АТ класса IgG к EBV (1.06 опт. ед).
Обнаружены резко повышенные IgG к HHV6 (2.55 опт. ед.)
Выявлены АТ класса IgM к Mycoplasma pneumonia.
Проводимая терапия:
Кардарон 50мг. 2 раз/день per os,
Дигоксин в поддерживающей дозе.
капотен 3мг. 3 раз/день per os,диуретики, кардиотропная терапия.
Ровамицин 750 тыс. 3 раз/день per os.
160
Изопренозин 50 мг. 2 раз/день per os.
Преднизолон 20мг. (10- 5- 5) per os. (в полной дозе в течение недели, затем
с постепенной отменой в течение 2 недель).
На фоне проводимой терапии в течение месяца отмечалась
положительная динамика:
Урежение ЧСС до 90-100 уд/мин., восстановление синусового ритма;
сокращение размеров печени до +1,5см. от края рѐберной дуги.
Морфометрические показатели ЛЖ с недостаточной положительной
динамикой (увеличение ФВ до 40%).
В динамике (после проведения курса преднизолона)
Эли-КОР тест (динамика)
COS -44, СОМ +20, βAR -46, NOS -3
Окончательный DS: Подострый миокардит (вялотекущий).
Хроническая непароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
постоянного типа. Аритмогенная дисфункция ЛЖ. НК IIAB. Острая
микоплазменная инфекция. Хроническая герпесвирусная (ЭпштейнБарр, вирус герпеса 6 типа) инфекция. Острая микоплазменная
инфекция.
На основании длительно сохраняющейся на фоне лечения и
восстановления синусового ритма систолической дисфункции ЛЖ,
умеренного повышения маркѐров миокардиального повреждения
и
сохраняющегося в динамике повышения аАТ к мембране кардиомиоцитов,
ответственных за деструктивные процессы в миокарде, был сделан вывод о
том, что у ребѐнка
имеет место
ассоциация вялотекущего
иммуновоспалительного
процесса в миокарде и
персистирующей
герпесвирусной инфекции, требующие проведения противовоспалительной и
противовирусной терапии. Отсутствие поликлональной гиперпродукции
кардиоспецифических аАТ свидетельствует против течения острого
диффузного миокардита.
161
162
163
Рентгенограмма грудной клетки больной К.(4 года) от 16. 03. 2005.
164
Клинический пример 2.
Больной Д. (3 года) DS при поступлении: Нарушение ритма сердца:
желудочковая экстрасистолия. Атопический дерматит локальная
форма.
Ребѐнок от I беременности, 1 срочных оперативных родов путѐм
экстренного к/с (тазовое предлежание). Закричал сразу. Вес при рождении
3370, рост 52см. Апгар 8/9 баллов. Ранее развитие по возрасту.
Жалоб никогда не предъявлял. Нарушение ритма сердца впервые выявлено
случайно в возрасте 2 лет 10 мес., когда ребѐнок находился на
стационарном лечении с DS: Обструктивный бронхит. Ателектаз
н/медиального отдела правого лѐгкого. Пищевая, лекарственная аллергия.
В стационар МДГКБ поступил спустя 1.5 мес. после выздоровления в
плановом порядке для дообследования.
При поступлении жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые
с проявлениями атопического дерматита, в стадии ремиссии. Катаральных
явлений нет. В лѐгких дыхание жестковатое, хрипов нет. Область сердца не
изменена. Тоны приглушены аритмичны. ЧСС 124 уд/мин. Выслушиваются
ЭС 4- 8/мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень,
селезѐнка не увеличены. Стул, диурез в норме.
Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови – без признаков
воспалительной активности и
повышения маркѐров миокардиального
повреждения (КФК - 120 ед/л., КФК-МБ-6 ед./л ЛДГ 210 ед/л.).
ЭКГ: ЧСС 100-130. PQ 0.11, QRS 0.07, QT 0.30 ( N 0.28).
Ритм синусовый нерегулярный, брадикардия сменяется тахикардией.
Отклонение ЭОС вправо. Регистрируются желудочковые ЭС, стоя частые.
Перегрузка правых отделов.
ЭхоКГ: КСР - 16мм., КДР-26мм., ФВSIN -76%. ФВЭС -70%.
Клапаны: МК, клапан Ла - регургитация 1+.
МЖП, МПП, перикард - интактны.
Аномально расположенная хорда ЛЖ.
ХМЭКГ.
В дневное и ночное время регистрируются частые, одиночные
желудочковые ЭС (всего 27130). Дневной циркадный тип (95%).
Длительность спонтанных и постэкстрасистолических пауз ритма до 1224
мс. (норма до 1220). Регистрируется эпизод синоатриальной блокады II
степени 2 типа. Продолжительность интервала QT 246 мс. При maх ЧСС
196 уд/мин. QT 413 мс. При min ЧСС 56 уд/мин (норма при ХМ 430).
165
Структура ночного сна сформирована. Пробуждение с резким приростом
ЧСС.
Эли-КОР тест (норма с учѐтом возраста -40 … -10 усл.ед.)
аАТ к цитоплазматическому белку миокарда COS +63
аАТ к мембранному белку миокарда СОМ -38
аАТ к β1адренорецепторам βAR +48
аАТ к NO-синтетазе NOS -41
Данные иммуноферментного анализа ИФА
Обнаружены: высокие IgG к HSV1,2 (1.96 опт. ед)
IgM к CMV (0.59 опт. ед),
умеренно повышенные IgG к EBV (0.44 опт. ед)
резко повышенные IgG к HHV6 (1.69 опт. ед.)
Окончательный DS: Частая
желудочковая экстрасистолия.
Атопический дерматит локальная форма, стадия ремиссии.
Острая цитомегаловирусная инфекция. Хроническая сочетанная
герпесвирусной (Эпштейн-Барр и вирус герпеса 6 типа) инфекции.
Впервые выявленная частая желудочковая ЭС,
ассоциированная с
сочетанной
гиперпродукцией
кардиоспецифических аАТ к двум
миокардиальным антигенам (аАТ к цитоплазматическим антигенам
β1-адренорецепторам) на фоне течения сочетанной герпесвирусной (острой
цитомегаловирусной и
хронической персистирующей Эпштейн-Барр и
вирус герпеса 6 типа) инфекции, позволили диагностировать подострый
иммуновоспалительный вирусозависимый очаговый процесс в миокарде,
несмотря на нормальные морфометрические показатели ЭХоКГ и
отсутствие повышения маркѐров миокардиального повреждения.
Рекомендовано
проведение
противовоспалительной
(ибупрофен),
противовирусной (изопренозин), метаболической и антиоксидантной
терапии (мексидол, кудесан).
166
167
Клинический пример 3.
Больная А. 13 лет. Вегетативная дисфункция по гипотоническому типу.
Девочка от III беременности протекавшей с угрозой прерывания.
Вес при рождении 2900, рост 51 см. Ранее развитие по возрасту.
В течение последнего года
девочка стала отмечать периодические
головные боли, в оновном после переутомления.
Причиной госпитализации явились
интенсивные
головные боли,
головокружение, тошнота.
При поступлении:
состояние средней тяжести. Жалобы на
головокружение. Астенического телосложения. Кожные покровы бледные.
Гипергидроз ладоней и стоп. Катаральных явлений нет. В лѐгких дыхание
везикулярное,
хрипов нет. Область сердца не изменена. Тоны сердца
звучные ритмичные. ЧСС 84 уд/мин. АД 110/75. Живот мягкий, доступен
глубокой пальпации. Печень, селезѐнка не увеличены. Стул, диурез в норме.
Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови – без признаков
воспалительной активности и
повышения маркѐров миокардиального
повреждения (КФК - 155 ед/л., КФК-МБ-8 ед./л ЛДГ 240 ед/л.).
ЭКГ: ЧСС 68-74; PQ 0.14; QRS 0.08; QT 0.37 (N 0.34).
Синусовый ритм. Вертикальное положение ЭОС.
Диффузные изменения в миокарде в виде снижения амплитуды зубцов T,
вплоть до изоэлектричности в I, II, aVF, V4, V5, V6 отведениях.
Калий-обзидановая проба слабоположительная.
ЭхоКГ: КСР - 26мм., КДР-42мм., ФВ 69%.
Клапаны: ТК - регургитаци 2+, клапан Ла - регургитация 1+.
МЖП, МПП, перикард - интактны.
Дополнительная трабекула и эктопическая хорда ЛЖ.
ХМЭКГ. Не проводилось.
Эли-КОР тест (норма с учѐтом возраста -30 … +10 усл.ед.)
аАТ к цитоплазматическому белку миокарда COS +31
аАТ к мембранному белку миокарда СОМ -29
аАТ к β1адренорецепторам βAR -15
аАТ к NO-синтетазе NOS -33
168
Данные иммуноферментного анализа ИФА
АТ к вирусу простого герпеса HSV1,2 - не выявлены
АТ к цитомегаловирусу CMV - не выявлены
Обнаружены резко повышенные АТ класса IgG к EBV
Обнаружены умеренно повышенные IgG к HHV6
Проводился дифференциальный диагноз между миокардитом и
миокардиодистрофией.
Окончательный DS: Миокардиодистрофия. Вегетативная дисфункция
по гипотоническому типу. Хроническая сочетанная герпесвирусная
(Эпштейн-Барр, вирус герпеса 6 типа) инфекция.
Преобладание жалоб астено-невротического характера, клинических
признаков вегетативной дисфункции по гипотоническому типу, наличия
выраженного
диффузного
нарушения
процесса
реполяризации,
слабоположительной калий-обзидановой пробы при отсутствии признаков
недостаточности кровообращения, нормальные биохимические маркѐры
миокардиального повреждения и
морфометрические показатели ЛЖ
позволили исключить течение миокардита. Повышение продукции аАТ к
цитоплазматическому белку кардиомиоцитов в отсутствие повышения
уровня аАТ к мембране кардиомиоцита и β1-адренорецепторам может
свидетельствовать в пользу обратимого функционально-метаболического
нарушения в миокарде, не связанного с иммуноопосредованной деструкцией
кардиомиоцитов – миокардиодистрофии инфекционно- дисметаболического
генеза пубертатного периода на фоне сочетанной хронической
персистирующей герпесвирусной (Эпштейн-Барр, вирус герпеса 6 типа)
инфекции.
Рекомендовано проведение цитопротекторной, кардиометаболической,
витаминотерапии (кудесан, цитофлавин, препараты калия и магния) в
сочетании с антигомотоксическими противовирусными препаратами
(лимфимиозот, энгистол).
169
170
Список литературы
1. Агапова И.А. Клинико-эпидемиологическое исследование факторов риска
и роль хронической персистирующей инфекции в развитии атеросклероза
и ИБС.// Автореферат....к. м. н. Москва. 2008.
2. Адамян К. Г., Грирорян С. В., Азарапетян Л. Г. Роль латентного
воспаления в патогенезе фибрилляции предсердий. // Вестн. Аритмол.
2008. Т54. С34-41.
3. Адрианов А. В., Воронцов И. М., Егоров Д. Ф. Клинико-инструментальная
оценка экстрасистолии у детей.// Вестн. аритмол. 2000. Т15. С113.
4. Ажкамалов С. И., Белопасов В. В. Опыт лечения цереброкардиальных
повреждений у новорожденных детей в условиях отделения реанимации
и интенсивной терапии.// Сб. Неотложные состояния в неврологии.
Черкесск. 1996. С3-5.
5. Ажкамалов С. И., Белопасов В. В. Цереброкардиальный синдром у детей
раннего возраста (дифференциальная диагностика). // Российский вестник
перинатологии педиатрии. 1998. №5. С 26-28.
6. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Камаев И.А., Огнева М.Л. Часто
болеющие дети. //Н. Новгород. НГМА. 2003. 180с.
7. Алямовская Г.А., Кешищан Е.С., Адуева А.А. и др. Выявление прямых
маркѐров цитомегаловируса и противовирусных антител у детей раннего
возраста. // Вопросы вирусологии 2005. №1. С 14-19.
8. Ардаматский Н.А., Абакумова Ю. В.,
Корсунова Е.Н. Показатели
инфекционного процесса при атеросклерозе и других заболеваниях.
Международный Медицинский Журнал. 2000. №2. С105-112.
9. Асланян Г.Г. Герпетический острый стенозирующий ларингит у детей. //
Вестник отоларингологии. 1995. №4. С37-40.
10.Балаболкин И.И. Аллергология и иммунопатология. Под редакцией
Порядина Г.Ф.- М. ВУНЦМ МЗ РФ -1999.39-50.
171
11.Балаболкин И.И., Сенцова Т. Б, Булгакова В. А., Рылеева И. В. Влияние
вирусных инфекций на состояние гуморального и клеточного иммунитета
у детей с аллергическими заболеваниями.// Иммунология 2005. №1. С2125.
12.Баркагон З.С. Лабилизация эндотелия и прогрессирование атеросклероза:
роль инфекционного фактора.// Клин.геронтология. 2007. Т13. №4. С5054.
13.Бекбосынова М. С.
состояние
Показатели иммуновоспалительных процессов и
симпатической
иннервации
миокарда
у
пациентов
с
предсердными и желудочковыми нарушениями ритма сердца.//Авт...
д.м.н. Москва. 2007.
14.Бекбосынова М. С., Пичугин А. В. , Новикова, Д. С и др. Иммунный
статус больных с нарушениями ритма сердца: идиопатическими и на фоне
первичных заболеваний миокарда.//Терапевтический архив. 2006. №9.
С52-60.
15.Белобородова Н. В. Современные представления о роли инфекции в генезе
атеросклероза.// Тер. архив 2006. Т78. №10. С85-89.
16.Белова Е.Г., Кускова Т.К. Герпесвирусы 6,7,8-го типов.//Лечащий врач.
2006. №2. С76-79.
17.Белозѐров Е.С., Шакхарданов Н.К., Змушко Е.И. Иммунодефициты и
донозологические формы иммуносупрессии.// Семипалатинск. 1998. С141163.
18.Белозѐров Ю.М. Ишемия и инфаркт миокарда у детей.//Москва. 1998.
398с.
19.Белозѐров Ю.М. , Гнусаев С. В., Виноградов А.В. и др. Роль малых
аномалий развития сердца при нарушениях сердечного ритма
у
детей.//Вестн. Аритмол. 2002. №25. С96.
20.Белоконь Н. А., Кубергер М. Б.. Болезни сердца и сосудов у детей.
Москва 1987.
172
21.Березницкая
В.В..
Роль
нарушения
нейровегетативной
регуляции
сердечного ритма в формировании параксизмальной тахикардии у детей и
обоснование эффективности терапии//Автореферат.... к. м. н. Москва
1993.
22.Бершова Т.В.
Клеточный метаболизм миокарда при эктопических
аритмиях у детей.//Диссертация.... д.м.н. Москва 1995.
23.Бершова Т.В., Бакасов М.И., Сербин В.И. Влияние кордарона на
состояние клеточного метаболизма эритроцитов у детей с аритмией.//
Педиатрия. 1996. Т36. С 8-11.
24.Бершова Т.В. , Гасанов А.Г., Монаенкова С.В. Возможные механизмы и
патофизиологическая значимость апоптоза в патогенезе хронической
сердечной недостаточности у детей и подростков .// Педиатрия 2010. 89.
№3. С21-27.
25.Бокерия
Л.А.,
Ревишвили
А.Ш.,
Ардашев
А.В.,
Кочович
Д.З.
|Желудочковые аритмии. Москва. Медпрактика - М. 2002. С 272.
26.Боковой
А.Г.
Роль
герпесвирусных
инфекций
в
формировании
контингента часто болеющих детей. //Детские инфекции. 2007. №3. С3-15.
27.Боковой А.Г., Макавеева Л.Ф., Дегтярѐва В.А., Красикова Е.В., Халилова
О. А. Клиническое значение определения маркѐров ВГЧ-6 у детей,
поступающих
с
острыми
респираторными
заболеваниями
в
инфекционный стационар.//Детские инфекции. 2006. №4. С31-34.
28.Брагина З.Н., Руцкая Т. А., Недзьведь М. К., Мрочек А. Г., Юдина О. А.
Хмара., М. Е.
Хронический герпетический энцефалит, протекавший с
клиникой инфаркта миокарда. // Здравоохранение. Минск. 1997. №11. С50-51.
29.Венкина И. В., Мельников А.Х., Веневцева Ю.Л. Частота нарушений
ритма и проводимости у детей и подростков. //Вестн. аритмол. 2004.
Т35.12-13.
173
30.Войлокова Р. Я.
Герпесвирусная инфекция у кардиохирургических
больных.// Вестник трансплантологии искусственных органов. 2000. №2.
С 24-27.
31.Воробьѐв А. С., Юрьев В. В., Дьяченко Т. Ф., Антуфьева Н. А.,
Толстолесова Л. Л., Соболева А. Д. Частота нарушений сердечного ритма
и проводимости при массовом обследовании практически здоровых детей
по данным ЭКГ покоя. //Вопросы охраны материнства и детства .1991.
Т36. №5. С38-40.
32.Галактионова М.Ю. Особенности и закономерности формирования
нарушения ритма сердца и проводимости у детей (клинико-социальные
проблемы). Красноярск 2007.
33.Герасимович А. И., Григорьев Д.Г., Куприянов Д.Б., Санфирова М.А.
Структурные изменения миокарда при генерализованной герпетической
инфекции и их роль в развитии сердечной патологии.//Здравоохранение.
Минск. 1996. №12. С40-42.
34.Герпесвирусная инфекция. Под редакцией Малого В.П.// Практическая
медицина. 2009. 302с.
35.Герпесвирусная
профилактика
инфекция
и
(эпидемиология,
лечение).//
Метод.
клиника,
диагностика,
рекомендации.
Департамент
Здравоохранения. Москва. 2007.
36.Глинских Н. П.
(ред.) СПИД и оппортунистические вирусные
нейроинфекции. Екатеринбург. 1993. 75с.
37.Гогин В.В. Перикардиты.// Кардиология. 1991. № 2.С80-88.
38.Гогин Е.В. Принципы диагностики острых перикардитов. // Рус. Мед.
Журн. Кардиология. 2001. Т 9. №10. С1-8.
39.Гранитов В.И. Герпесвирусные инфекции. //ИГМА. 2001. 80с.
40.Гусманов В.А., Никитин А. В., Земсков А.М. Аутоиммунный генез
идиопатической желудочковой экстрасистолии.// Современные подходы
профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний. Воронеж
1998. 365с.
174
41.Дегтярѐва
Е.А.,
Линда
Е.
В.
Хасан
Идее
и
др.
Подходы
к
прогнозиррванию стрессорной кардиомиопатии у юных спортсменов
олимпийского резерва и обоснование методов протекции.//Межд. Мед. Ж.
2002. №6. С521-526.
42.Джеймс Т. Внезапная смерть. М. 1982. С.151-175.
43.Дидковский Н.А, Малашенкова И.К., Сарсания Ж.Ш., Танасова А. Н.,
Зуйкова И. Н., Зуйков И. А., Хитприк Н. М. Актуальные вопросы тяжѐлой
герпетической инфекции у взрослых. //Лечащий врач. 2006. №9. С 8-12.
44.Длин В.В. Вирусассоциированный гломерулонефрит у детей.// Лечащий
врач. 2004. №1. С38-40.
45.Долгих Т. И., Дроздова С. Г., Кмито Н. Л., Носкова Ф. В., Гашина Е. А.
Совершенствование диагностики смешанной герпетической инфекции у
детей раннего возраста.//Детские инфекции. 2006. №2, С 64- 66.
46.Долгих Т. И., Соколова Т. Ф., Турак Н. Е. и др. Клинико-лабораторные
параллели герпесвирусных инфекций сопряжѐнных с лимфоаденопатией у
детей.// Педиатрия 2011. Т90. №4 С70-73.
47.Домницкая Т.М. Аномально расположенные хорды. // Москва. 2007. 95с.
48.Домницкая
Т.М.,
Сидоренко
Б.А..
Песков
Д.Ю.
Результаты
паталогоанатомического исследования аномально расположенных хорд
левого желудочка сердца.// Кардиология. 1997. №10. Т37. С45-48.
49.Дубарев И. В. Иммунологическая и гемодинамическая характеристика
детей с врождѐнными пороками сердца синего и бледного типов.
//Иммунология 2002. №3. С167-170.
50.Егорова Н.Ю. Цитомегаловирусный мононуклеоз. // Автореферат...к.м.н.
М. 2006.27с.
51.Жибурт Е.Б., Серебряная Н. Б., Дьякова В.В., и соавт. Вирус ЭпштейнаБарр у больных инфекционным эндокардитом.// Тер. Архив. 1997. №4.
С42-43.
175
52.Жукова О. Б., Рязанцева Н. В., Новицкая В.В. Вирусная персистенция:
иммунологические
и
молекулярногенетические
аспекты
патогенеза.//Бюлл. Сибирской медицины. 2003. №4. С113-120.
53.Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Общая патофизиология. СПб. ЭЛБИ-СПб.
2001. С443-445.
54.Зуев В.А. Медленные вирусные инфекции человека и животных.// М.
Медицина 1998. 256с.
55.Зуев В.А. Разные аспекты вирусной персистенции.//Медицинская газета.
2002. №82.
56.Ибрагимова Г.Ф. Нарушение ритма сердц и проводимости у детей на фоне
дисплазии соединительной ткани. //Дисс... к.м.н. Москва.1997.
57.Иванова В.В., Железникова Г.Ф., Аксѐнов О.А. и др. Пролонгированная
иммуносупрессия и возможная хронизация инфекции у детей
с
инфекционным
и
мононуклеозом.
//Росс.
вестник
перинатологии
педиатрии. 2003. №4. С50-54.
58.Иванова Л.А., Мартынова В.Н.,
Чешик С.Г. и др.
Диагностика
различных форм цитомегаловирусной инфекции с помощью определения
специфических
антител
иммунофлюоресценции.//
класса
Герпесвирусные
IgG
IgM
инфекции.
методом
Сб.
научных
особенности
течения
трудов. М.1990. С77-81.
59.Иванова
Л.В..
Клинико-имммунологические
атопического дерматита и бронхиальной астмы, ассоциированных с
цитомегаловирусной инфекцией. //Автореферат к.м.н. Екатеринбург 2007.
60.Калугина М. Ю., Каражас Н. В., Козина В. И. Герпетические инфекции у
больных с иммунодефицитным состоянием.//Журнал Эпидемиология,
микробиология и иммунобиология. 2009. 1. С79-80.
61.Кантемирова М. Г., Дегтярѐва Е. А., Коровина О. А. и др. Особенности
течения ассоциированных с внутриклеточными инфекциями перикардитов
176
у детей. //Всероссийская научн. практич. конференция «Инфекционные
аспекты соматической патологии у детей» 2009. С1-5.
62.Кантемирова М. Г., Дегтярѐва Е. А., Кузьменко Л. Г. и др. Состояние
сердечно-сосудистой системы и спектр гетерофильных антикардиальных
антител у детей с соматическими заболеваниями на фоне хламидийной и
микоплазменной инфекций.// Педиатрия. 2008. Т87. №2. С41-46.
63.Кантемирова
М.Г.,
Гетерофильные
изменения
у
Дегтярѐва
Е.А.,
антикардиальные
детей
с
Цицилашвили
антитела
вирусными
и
М.Ю.
и
др.
сердечно-сосудистые
инфекциями.//
Межд.
журнал
интервенционной кардиологии. 2008. №16. С49-54.
64.Кантемирова М.Г., Луценко Я. В., Цукерман В. С., Юмашева О. Ю.
Частота встречаемости нарушений ритма сердца и проводимости у детей
на фоне различной соматической патологии.// Сборник тезисов. М. 2006.
65.Кантемирова М.Г., Тюрин Н.А.,
Артамонова В. А
и др. Некоторые
показатели гуморального иммунитета у детей с врождѐнными и
приобретѐнными неревматическими поражениями сердца.// Вестник
РУДН серия Медицина. 1999. №2. С 98-103.
66.Кантемирова М. Г., Тюрин Н. А. , Ибрагимова Г. Ф.
Дисплазии
соединительной ткани и уровень противоорганных антител у детей с
нарушением ритма сердца.// Педиатрия. 1998. №6. С26-29.
67.Кисляк
О.
А.
Нарушение
сердечного
ритма
у
подростков
без
органической патологии сердца. //Автореферат... д.м.н. Москва.1996.
68.Кладова
О.В. Иммунопатогенез,
клиника, лечение рецидивирующего
крупа у детей. //Авт...д.м.н. М. 2003.
69.Клюшник Т. П., Даниловская Е. В., Ватолкина О. Е., Школьникова М. А,,
Березницкая В. В., Полетаев А. Б., Вабишевич Н. К. Изменение уровня
сывороточных аутоантител класса IgG к ряду белков нервной ткани у
больных
с
жизнеугрожающими
аритмиями
//Бюллетень
экспериментальной биологии и медицины1998. Т125. №6. С677-679.
177
70.Клюшник Т. П., Ларионова
А.Л., Школьникова М.А. и соавт.
Герпетическая инфекция во время беременности как фактор риска
развития электрической нестабильности миокарда у новорожденных.//
Педиатрия. 2002. №1. С 9-12.
71.Коломиец А.Г., Ключарева, А.А.
Коломиец Н.Д. и
др. Роль
герпесвирусов в этиологии хронических гепатитов.// Здравоохранение.
1998. №9. С24-26.
72. Королѐва Н. В., Богун О. В., Колесникова С. И. Изменения сердечнососудистой системы в зависимости от характера функциональной
активности головного мозга
у детей как отражение школьной
дезадаптации.// Педиатрия 2011. 90. Т1. С 121-125.
73.Котлукова Н. П., Артѐменко О. И., Давыдова М. П. Участие
провоспалительных цитокинов в формировании лѐгочной гипертензии
при врождѐнных пороках сердца.// Педиатрия 2010. 89. №3. С27-31.
74. Кравченко Л. В., Афонин А, А. Особенности цитокинового статуса у
детей первых месяцев жизни с генерализованной цитомегаловирусной
инфекцией.//Педиатрия 2011. 90. Т1. С39-43.
75.Кричевская Г. И., Анджелов В. О., Катаргина Л. А. и др. Реактивация
персистентных герпесвирусных инфекций как фактор риска патогенеза
эндогенных увеитов у детей.//Вестник офтальмологии 2005. №2. С22-24.
76.Кудашев Н.И.
Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных:
диагностика и лечение. //Лечащий врач. 2006. №3. С 73-78.
77.Кузовкина Н.А., Дракина С. А., Протас И. И., Недзведь Г. К. Особенности
иммунопатологии
периферической
при
хронических
нервной
системы
поражениях
центральной
герпесвирусной
и
этиологии.//
Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2001. №3. С82-89.
78.Кузьмин
В.Н.
Цитомегаловирусная
инфекция
у
беременных
и
новорожденных//Лечащий врач. 2001. №10. С 55-58.
79.Куприянова О.О. Суточный ритм сердца у детей.// Дисс... д.м.н. Москва
1995.
178
80.Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Рук. для врачей. СПб. 1998.
81.Лаврова А. Е., Варначева Л. Н., Шабунина Е. Н. Роль герпесвирусных
инфекций
в
генезе
хронического
вирусного
гепатита
С
при
перинатальном инфицировании. //Педиатрия 2012. 91. С65-69.
82.Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. М.ИД
Медпрактика-М. 2005.
83.Львов Н.Д., Мельниченко А.В.Вирусы герпеса человека 6, 7 и 8 типов –
новые патогены семейства Herpesviridae.// Вопросы вирусологии 1999.
Т44.№3. С105-111.
84. Мазаева Т. А., Бронин Г. О. Высоцкая Т. А. Вирусные инфенкции
семейства герпес у детей больных острым лейкозом. // Педиатрия 2012.
91. №4. С 43-48.
85.Макарков А.И., Порядин Г.В., Салмаси Ж.М. Механизм регуляции
экспресии
поверхностных
структур
дифференцировочного
лимфоцита.// Иммунология. 1997. №3. С4-8.
86.Макаров Л. М. Синдром Бругада. // Лечащий врач. 2002. №7-8. С54-56.
87.Макаров Л. М.. Характеристика циркадных изменений показателей
электрокардиограммы
и
регуляции
ритма
сердца
у
здоровых
детей.//Автореферат... к.м. н. М.1990.
88.Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование.//Москва. Медпрактика
2003. 216с.
89.Макаров Л. М.ЭКГ в педиатрии.// Москва. Медпрактика 2006. 543с.
90.Малашенкова И.К. , Дидковский Н.А. , Говорун В.М. и др. К вопросу о
роли вируса Эпштейна-Барр в развитии синдрома хронической усталости
и иммунной дисфункции.//International Journal on Immunorehabilitation/ V2,
№1: 102-111.
91.Мальцева Л. И., Замалеева Р. С., Полетаев А. Б. и др. Клиническое
значение
регуляторных
аутоантител
в
развитии
плацентарной
недостаточности у женщин с отягощѐнным акушерским анамнезом.//
Гинекология. 2005. №5. С 338-340.
179
92.Мальцев С. В., Полетаев А.Б., Мансурова Г.Ш.
Диагностическое и
прогностическое значение определения естественных аутоантител к
почечным антигенам в развитии пиелонефрита у детей. // Педиатрия.
2007. №6. С60-64.
93.Мальцев С. В., Полетаев А. Б., Мансурова
Г. Ш. Естественные
аутоантитела к почечным антигенам как прогностический фактор
развития пиелонефрита у детей.// Вопросы совр. педиатрии 2007. Т6. №3
С116-117.
94.Манев В., Григоров М., Пенкова К.
и др. Исследование некоторых
показателей клеточного иммунитета у детей с ревматическими пороками
сердца.// Иммунология. 1991. №2. С52-54.
95.Меморандум совещания ВОЗ// Бюллетень ВОЗ. 1991.Т69. №3. С11-19.
96.Меньшикова
Л.И.,
Сурова
О.В.,
Макарова
В.И.
Дисплазии
соединительной ткани сердца в генезе кардиоваскулярной патологии у
детей.// Вестн. аритмол. 2000. Т19. С54-56.
97.Молочков А. В., Кодырева Е. Л. и др. К обнаружению вируса герпеса 8
типа в тканях урогенитального тракта при идиопатической саркоме
Капоши.// Росс журнал кож. и вен. болезней. 2001. №6. С7-10.
98.Мутафьян О. А. Аритмии сердца у детей и подростков (клиника,
диагностика, лечение).// Спб. 2003. 224с.
99.Мхеян
Л.
Д.
Влияние
кардиохирургических
иммунорегуляторное звено и его роль
вмешательств
на
в возникновении гнойно-
септических осложнений //Автореферат... к. м. н. Ереван. 1990.
100. Мягкова М. А.,Трубачова Ж. Н., Панченко О. Н. Естественные
антитела к физиологически активным соединениям.// Иммунология. 2000.
№6. С 6-9.
101. Мякшеев Е. В. Нейрометаболические параметры у детей с синдромом
ранней реполяризации желудочков и нарушением ритма, в отсутствие
органического поражения сердца. Авт... к.м.н. Красноярск. 2004.
180
102. Недоступ А.В., Благова О.В. Как лечить аритмии. Диагностика и
терапия нарушений ритма сердца и проводимости в клинической
практике. М. 2008.
103. Непомнящих
Л.М. Морфогенез важнейших общепатологических
процессов в сердце.//Новосибирск. Наука . 1991. 352с.
104. Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Друк И.В., Тихонова О.В. Нарушения
ритма сердца при недифференцированной дисплазии соединительной
ткани.//Лечащий врач. 2008. №6. С43-47.
105. Новак В.Г. Клинико-морфологическая оценка изменений сердечнососудистой системы при
дисплазии соединительной ткани в аспекте
внезапной смерти//Автореферат.... к.м.н. Томск. 1997.
106. Новикова Д.С. Показатели воспалительных, аутоиммунных процессов
и спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с
желудочковыми нарушениями ритма сердца. // Дисс....к.м.н. М. 2004.
107. Носкова Н. В., Ревишвили А. Ш.. Александрова С. А. Возможные
подходы
к
диагностике
постмиокардитического
кардиосклероза
и
латентных миокардитов неревматической этиологии у пациентов с
желудочковыми нарушениями ритма. //Вестн. Аритмол. 2003. Т34.С18-23.
108. Ожегов А. М., Мякишева Л.С.// Российский педиатрический журнал.
1999. №3. С.16-17.
109. Ольховников А. И., Куликова Ю. В., Байрамова И. Х. Роль инфекции в
патологии репродуктивной системы женщин, плода и новорожденного.
Москва. 2000. С202-203.
110. Палеев
Ф.Н.
Популяционный
и
субпопуляционный
экспрессия активационных маркеров лимфоцитов при
состав
и
инфекционно-
аллергическом миокардите.// Дис...к.м.н. М. 1998.
111. Палеев Н. Р., Порядин Г. В., Палеев Ф.Н., Санина Н. П. Иммунные
механизмы
в
патогенезе
воспалительных
заболеваний
миокарда.//Кардиология. 2001. №10. С64-68.
181
112. Пампу С. Ю., Быстревская Б.В., Смирнов В. Н., Мельник Д.Л., Дебеки
М.Е., Чазов Е.И. Сверхранний антиген цитомегаловирусов в клетках
различных видов слоѐв аорты человека.//Кардиология 2000.№7.С27-35.
113. Пампу С.Ю., Гнедой С.Н., Быстревская В.Б. и др. Цитомегаловирус в
эндотелии аорты человека.// Ангиол. и сосудистая хирургия. 1999. №5.
С137-150.
114. Пармов
Е.В.,
Трешкур
Т.В.,
Шляхто
Е.В.
Идиопатические
желудочковые нарушения ритма (анализ проблемы). // Вестн. Аритмол.
2003. № 31. С60-71.
115. Перетолчина Т.В. Пролапс митрального клапана и аномальные хорды
как
проявления
синдрома
дисплазии
соединительной
ткани.
//Екатеринбург. 2000. 72с.
116. Пичугина Л.В., Черноусов А.Д., Пинегин Б.В.. Особенности системы
интерферона-γ у пациента с высоким рецидивированием простого герпеса
(случай из практики). // Иммунология. 2005. №1. С57-59.
117.
Подлевских Т. С., Попова И. В., Беляков
В. А. Функциональные
показатели сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста с
различным уровнем адаптации.//Педиатрия 2012. 91. .№1. С54-57.
118. Полетаев А.Б.
Иммунофизиология иммунопатология (избранные
главы): М. Мед.инф. агенство. 2008. 207 с.
119. Полетаев А. Б. //в кн. Моноклональные антитела в нейробиологии. Под
ред. М. Б. Штарка, М. В. Старостиной.// Новосибирск. 1995. С36-46.
120. Полетаев А. Б. Прогноз аномалий плода с помощью нового
технологического метода ЭЛИ-П-Тест. //Мед конс. 1998. 18. №2. С14-16.
121. Полетаев А.Б., Алферова В.В., Абросимова А.А. и соавт. Естественные
нейротрофические
аутоантитела
и
патология
нервной
системы.//
Нейроиммунология. 2003. Т1. №1. С11-17.
122. Полетаев А. Б., Вабищевич Н. К., 95105847/14(010520) (РФ). Способ
скринингового обследования женщин детородного возраста с помощью
тест системы ELI-P для прогноза развития эмбриона/плода и рождения
182
здорового или аномального ребѐнка.// Пятигорск. заявл. 14.04.95 опубл в
роспатент. Москва.1997.
123. Поляков В. Е., Лялина В. Н., Воробьѐва М. Л. и др. Инфекционный
мононуклеоз (болезнь Филатова) у детей и подростков. // Эпидемиология
и инфекционные болезни. 1998. №6. 50-55.
124. Полякова Е.Б. , Мастеркова Т.Т., Школьникова М.А. Диагностика
электрической нестабильности миокарда у детей с синдромом слабости
синусового узла как основа прогнозирования риска жизнеугрожаемых
аритмий и внезапной сердечной смерти. // Вестн. аритмол. 2000. 19. С5053.
125. Полякова Е. Б., Школьникова М. А. Антикардиальные антитела у детей
с
синдромом
слабости
синусового
узла.//
Мат.
конгр.
«От диспансеризации к высоким технологиям». Кардиоваскулярная
терапия и профилактика. 2006. 5;6 (приложение).
126. Полякова
Е.Б.,
Школьникова
М.
А.
Значение
аутоиммунных
механизмов в патофизиологии синдрома слабости синусового узла у
детей.// Росс. вестн. перинат. и педиатрии . 2006. №5. С. 46-48.
127. Попов В.Г., Аксѐнова Г.А., Воронин В.А. и др. Цереброкардиальный
синдром.// Тер. Архив. 1984. 56. 10. 56-61.
128. Прахов А.В. О генезе блокады правой ножки пучка Гиса у детей.
//Педиатрия 1999. №6. С 7-11.
129. Прахов
А.В.
новорожденных,
Синдром
транзиторной
перенесших
ишемии
миокарда
у
перинатальную гипоксию. //Метод.
Пособие для врачей. Н.Новгород. 1996. 29с.
130. Протас И.И. Герпетичесикий энцефалит ( клиника, патогенез,
терапия).//Руководство для врачей. Мн. 2000. 176с.
131. Протас И.И., Коломиец А.Г.,
морфологическая
диагностика
и др. Клинико-лабораторная и
генерализованной
герпетической
инфекции.//Герпесвирусные инфекции. Сборник научных трудов. М.1990.
С 23-28.
183
132. Родионова О.В.,
Аксѐнов О. А., Букина А. А. Инфекционный
мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и терапии.// Пособие
для врачей СПБ. 2000.
133. Самсонов
М.Ю.,
Гиперпролактинемия
Насонов
у
больных
Е.Л.,
Масенко
миокардитом
В.П.
и
и
др.
дилатационной
кардиомиопатией.// Тер. архив. 1994. №4. С40-43.
134. Семѐнова Т. Б., Красиков Д.Г. Влияние герпетической инфекции на
здоровье матери и ребѐнка. // Педиатрия. 1990. №10. С 88-93.
135. Сидоров А.Г. Морфологические основы электрической нестабильности
миокарда у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. //
Вестн. аритмол. 2000. Т18. С57-60.
136. Симованьян Э.Н, Денисенко В. Б., Сарычев А. М., Григорян В.
Хроническая инфекция Эпштейн-Барр вируса у детей: современные
аспекты диагностики и лечения. // Педиатрия/приложение consilium
medicum. №2.С29-35.
137. Слученкова Л.Д., Соловьева А. А., Оксамитная Л.Н.. Случай
генерализованной формы герпетической инфекции, протекавшей по типу
синдрома Стивенса-Джонса.// Педиатрия. 1993. №1. С 90-91.
138. Смирнов А.В., Чуелов С. Б., Россина А. Л. Современное представление
о гепатитах, вызванных вирусами семейства герпеса. //Детские инфекции
2008. №3. С3-15.
139. Смирнов В.В., Петряйкина Е.Е., Макушева В.Г., Полетаев А.Б.
Содержание естественных аутоантител различной специфичности у детей,
больных сахарным диабетом.// Педиатрия. 2006. №4. С15-18.
140. Соботюк
Н.В.,
Чигринский
П.В.
Случай
синдрома
Бехчета,
ассоциированный с инфекцией простого герпеса.// Педиатрия. 2000. №2.
С94-96.
141. Судакова Н. М., Тарасов А.В. Распространѐнность хламидийной,
герпетической, цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста.//
Дальневосточный медицинский журнал. 2002. №1. С83-85.
184
142. Сударева О.О.,
Волосников Д.К.. Миронов В.А. Вегетативная
регуляция синусового ритма у детей с брадикардиями.//Педиатрия. 2007.
Т86. №2. С12-15.
143. Сумароков А. В., Терещенко С. Е., Шелепин А.А., Огурцов П. П.
О диагностике иммунного поражения миокарда.// Клиническая медицина.
1987. Т65. №6. С117-119.
144. Табакьян Е. А., Кухарчук В. В., Наумов В. Г., Шумаков В. И. и др.
Частота выявления аутоантител к β1-адренорецепторам у больных с
миокардитами и кардиомиопатиями.// Кардиология. 2002. №6. С42-46.
145. Терещенко С. Е. Диагностическое значение антител,
сенсибилизированных
лимфоциов
при
аутоиммунном
К-клеток и
поражении
миокарда.//Автореферат...к. м. н. Москва. 1987.
146. Тихонова О.В. Вариабельность сердечного ритма у пациентов
молодого возраста с дисплазией соединительной ткани.//Авт...к.м.н. Омск.
2006.
147. Тюкова
Н.В.,
Меньшикова
Л.И.,
Макарова
В.И.
Клинико-
электрокардиографические особенности нарушения сердечного ритма у
новорожденных с перинатальной гипоксией.// Вестн. Аритмол. 2000. Т18.
С61-63.
148. Учайкин В.Ф.
Руководство по инфекционным болезням у детей.
М.2001.
149. Ушакова С. А. Характеристика состояния структурно-функциональной
организации клеточных мембран у детей с нарушением ритма сердца.
Пути коррекции.//Дисс...д.м.н. Тюмень. 1995.
150. Филдс Б. Найл Д. Вирусология.// Пер с англ. М. 1989.
151. Хаитов
Р.М.,
Игнатова Г.А., Сидорович И.Г.// Иммунология. М.
Медицина. 2000.
152. Ханджян А. М. Связь внутриклеточной инфекции и дисфункции
эндотелия с кардиоваскулярными событиями у больных с сердечнососудистой патологией. //Автореферат... к.м.н. 2008.
185
153. Хапкин
Ф.И.
Функциональное
состояние
системы
гипофиз
-
щитовидная железа - надпочечники при кардиомиопатиях и нарушениях
ритма сердца у детей. // Автореферат... к.м.н. Москва. 2006.
154. Харламова Ф.С., Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н., Новосад Е.В., Чернова Е.
В., Учайкин В.Ф. Вирусы семейства герпеса и иммунитет.// Детские
инфекции 2006. №3. С3-10.
155.
Харламова Ф.С., Легкова Т. П., Фельдфикс Л. И., В.Ф. Учайкин и др.
Клинико-патогенетическое
обоснование
иммунокоррегирующей
и
противовирусной терапии при персистирующей герпетической инфекции
у детей с рецидивирующим крупом и обструктивным бронхитом.//
Детские инфекции. 2005. №4. С 10-14.
156. Цицилашвили М.Ю.
Клинико-инструментальная характерпистика
сердечно-сосудистой системы и спектр гетерофильных антикардиальных
антител у детей на фоне вирусной и бактериальной инфекции.//
Автореферат... к.м.н. 2006.
157. Чеботарѐва А. Г.
Особенности регуляции сердечного ритма и
циркадной динамики электрокардиограммы у детей с вегетативной
дисфункцией
по
данным
Холтеровского
мониторирования.//
Автореферат... к.м.н. Иваново.1997.
158. Черкасов
Н.
С.
Клинико-иммунологические
и
биохимические
проявления поражения миокарда при заболеваниях сердца у детей раннего
возраста.//Автореферат... д. м. н. Москва. 1993.
159. Черноусов А. Д., Егорова Н. Ю., Гусева Л. Н., Бойцов В. П., Рогова Л.
А., Зоненшайн Т. П., Новосад Е. В., Шанина А. А, Гусева Н. А., Учайкин
В. Ф. Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусами герпеса
IV, V,VI типов.//Детские инфекции. 2005. №3. С 6-11.
160. Чернышова Т. В., Школьникова М. А., Ушакова С. А. Синдром
слабости синусового узла у детей – клинико-электрокардиографические
варианты. //Тюменский медицинский журнал 1999. №3. С4-8.
186
161. Чешик С. Г., Вартанян Р. В.,
Моргунов В. К., Мартынова В. Н.,
Иванова Л.А. Цитомегаловирусная инфекция и бронхиальная обструкция
у детей раннего возраста с острыми респираторными вирусными
заболеваниями.// С174-179.
162. Чичкова М.А., Голухова Е.З. Особенности клинического течения
послеоперационного периода хирургического лечения ишемической
болезни
сердца и
пороков сердца у больных, инфицированных
герпесвирусами. // Иммунология. 2005. №1. С50-53.
163. Шаврин А.П. Состояние сосудистой стенки при латентных инфекциях
у лиц с разной степенью атеросклеротического процесса. // Клин.
медицина. 2009. Т87. №1. С36-39.
164. Шевченко Ю. Л., Шихвердиев Н.Н., Оточкин А.В. Прогнозирование в
кардиохирургии. СПб.1998. С 91- 105, 135-142.
165. Ширинский В. С.
и др. Проблемы диагностики и классификация
вторичных иммунодефицитов.// Аллергология и иммунология 2000. Т1
№1. С 62-70.
166. Шишмакова М. Ю. Кардиоваскулярные нарушения у детей раннего
возраста
с
перинатальным
поражением
ЦНС
и
их
лечение.
//Автореферат...к.м.н. Екатеринбург.2008.
167. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. М.1999. 232с.
168. Школьникова
М.
А.
Прогнозирование
риска
развития
жизнеугрожающих состояний и внезапной смерти при нарушениях
сердечного ритма у детей, принципы профилактики. //Автореферат....д.м.
н. М.1993.
169. Школьникова
М.А.
Сердечно-сосудистые
заболевания
детского
возраста на рубеже ХХI века.// Сonsilium medicum. 1999. Т1. №6. С240245.
187
170. Школьникова
М.А.,
Березницкая
В.В.
Диагностика
и
медикаментозное лечение желудочковых экстрасистолий у детей.// Росс.
вестн. перинатологии и педиатрии. 2008. №2. С60-67.
171. Школьникова М. А. Березницкая В. Суправентрикулярные аритмии. //
Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии под
редакцией Школьниковой м. А. и Алексеевой Е. А. - М . в 2011 с 108-132.
172. Школьникова М. А.,
Березницкая В. В.. Калинин Л. А.Значение
метаболической терапии в лечение сердечно-сосудистых
заболеваний
детского возраста.// НМЖ. 2001. №2. С69-73.
173. Школьникова М. А., Березницкая
В.В.. Чернышова Т.В. и др.
Критерии оценки и прогноза синусовой брадикардии
у детей без
органического поражения сердца. //Вестн. аритмол., 2002. 308. С22-29.
174. Школьникова М.А., Березницкая В.В., Чернышова Т.В. и др.
Прогностическое значение бессимптомной синусовой брадикардии у
детей без органического поражения сердца.// Вопросы современной
педиатрии. 2003. Т2. №1. С1-12.
175. Школьникова
М.А.,
Миклашевич
Пароксизмальноая брадикардия и
И.М.,
Школенко
Т.М.и
др.
асистолия у детей с аффективно-
респираторными приступами: естественное течение, прогноз и тактика
ведения. //Вестн. Аритмол., 2006, 46,63-68.
176. Школьникова М.А., Осокина Г. Г., Капущак О. В.
и др.
Распространѐнность нарушений ритма сердца у детей школьного возраста
и их место в структуре сердечно-сосудистой патологии//Вестн. Аритмол.
2000. Т5.120.
177. Шляхто Е.В., Трешкур Т.В., Пармон Е.В. и др. Идиопатические
желудочковые
нарушения
ритма:
результаты
проспективного
наблюдения.// Вестн. Аритмол. 2003. 33. С5-11.
188
178. Щербакова М.Ю., Самсыгина Г.А., Мурашко Е.В., Чульчина Т.Н.,
Башлыков В.М., Малиновская В.В. Атеросклероз и вирусная инфекция.//
Педиатрия. 1999. №6. С4-6.
179. Эбралидзе Л.К., Ведунова С.Л., Мальцев Н.Н. и др.
Выявление
низкоавидных антител перспективный подход в диагностике первичной
герпетической инфекции. //Вопросы вирусологии. 2004. №2. С46-49.
180. Яковлев В.М., Карпов Г.С., Белан Ю.Б. Нарушения ритма и
проводимости при соединительнотканной дисплазии
сердца.// Омск.
2001. 160с.
181. Аcevedo М., Corbalan R. et al. С - reactive protein and atrial fibrillation:
evidence of an inflammatory process in the initiation and perpetuation of the
arrhythmia. // Eur. Heart J. 2002; 4 (Abstr. Suppl); Р 280.
182. Anuari A., Graninger W., Schneider В et al. Cardiac involvment in systemic
sclerosis. // Arthtritis Rheum 1992; 35; Р1356-1364.
183. Aukrust P., Ueland U., Lien Е. Et al. Cytockine network in congestive
heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy.//Am.
J. Cardiol. 1999;83; Р376-382.
184. Aviles R.J., Martin D.O., Chung M.K. at al. Inflammation as a risk factor for
atrial fibrillation.// Circulation. 2003; 108; Р3006-3010.
185. Baba А., Yoshikawa T., Mitamura H., Akaishi M., Ogawa S. Autoantibodies
against sarcolemmal Na-K-ATPase in patients with dilated cardiomyopathy:
autoimmune basis for ventricular arrhythmias in patients with congestive heart
failure.//J Cardiol. 2002; Jan;39(1);50-1.
186. Benditt E.P. Implication of the monoclonal character of human
atherosclerosis plaque.//Ann. N.Y. Science. 1976; V275; P96-100.
187. Bigger J.T. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death.//
Am.J. Cardiol. 1984;54;3D-8D.
188.
Binder C. J., Shaw P.X., Chang M.K. et al. The role of natural antibodies in
atherogenesis.//J. Lipid Res. 2005; Jul; 46(7); Р353-63.
189
189.
Blum A., Miller H. Role of cytokines in heart failure.//Am. Heart J.
1998;V135; P181-186.
190. Borer A, Gilad J Meydan N et al. Impact of active monitoring of
infection control practices on deep sternal infection after open-heart
surgerv.// Ann. Thorac. Surg. 2001; V72; №2; P 515-520.
191.
Bruins P., Velthuis H., Yazdanbakhsh A. et al. Activation of the
complement
system during and after cardiopulmonary bypass surgery.//
Circulation. 1997; 96; Р3542 -3548.
192. Buvall .L, Tang MS, Isic A, AnderssonB, Fu M. Antibodies against the
betal-adrenergic
receptor
induce
progressive
development
of
cardiomyopathy.//J. Mol. Cardiol. 2007; 42(5); P1001-1007.
193. Buxton A.E., Waxman H.L., Marchlinski F.E., et al. Right ventricular
tachycardia: Clinical and electrophysiologic characteristics.// Circulation. 1983;
68; Р917-927.
194. Caforio At, Tona F, Bottaro S, Vinci A, Dequal Gf Daliento L,Thiene G,
Iliceto S. Clinical implications of anti-heart autoantibodies in myocarditis and
dilated cardiomyopathy.// Autoimmunity. 2008; Feb; 41(l); Р35-45.
195. Carol A., Shanly J.Chronic infection of human umbilical vein endothelial
cells by human herpesvirus 6. // J. of General Virology. 1998; V79; P 12471256.
196. Caruso A., Rotola A., Comar M. HHV-6 infects human aortic and heart
microvascular
endothelial
cells.
Increasing
their
ability
to
secret
proinflammatory chemokines.// J. Med. Virology. 2002; 67(4); P528-533.
197. Chiale P.A., Rosenbaum M. B., Elizari M. V. et al. High prevalence of
against
beta-1
electrical
and
cardiac
beta-2
adrenoreceptor
abnormalities.//
J.
Am.
in
patients
Coll.
with
Cardiol.
primary
1995;
26;
P 864-869.
198.
Chimenti C, Calabrese F., Thiene G. et al. Inflammatory left ventricular
microaneurysms
as
a
cause
of
apparently
idiopathic
ventricular
190
tachyarrhythmias.// Circulation; 2001; 104; Р168 - 173.
199.
Chung M. K., Martin D.O., Sprecher D. et al. С - reactive protein
elevation inijatients with atrial arrhythmias. Inflammatory mechanisms and
persistens of atrial fibrillation.// Circulation; 2001; 104; Р2886 - 2891.
200. Cloc A. M., Nuovo G. J. Histologic and in situ viral findings in the myocardium
in cases of sudden, unexpected death.// Mod. Pathol. 2002; Sep; 15(9); Р914-922
201. Corrado D, Basso C, Thiene G. Sudden cardiac death in young people with
apperantly normal heart.// Cardiovascular Res. 2001; May. 50(2). P399-408.
202. Coserta M. T .et al. Neuroinvasion and persistance of HHV6 in children. //
J. Inf. Dis. 1994; V170; P 1586-1589.
203. Dalla Pozza R., Hartl D., Bechtold.S et al. Recurrent pericarditis in children;
elevated cardiac autoantibodies.// Clin. Res. Cardiol. 2007; Mar; 96{3); Р168175.
204. Deedwania P. Circadian arrhythms of cardiovascular disorders.// New York:
Futura Publ. 1997; Р221.
205. Di Luca D. et al. The replication of viral DNA in human herpesvirus 6
infectid cells.// Virology 1990; V175; P199-210.
206. Dickinson D. The normal ECG in childhood and adolescence. //Heart 2005;
91; Р1626-1630.
207. Dicou E Nerrier V. Labropolulou V. Naturally occurring antibodies against
nerve growth factor in human and rabbit sera : comparison between control and
herpes simplex virus-infected patients// J. of Neurouimmunol. 1991; V34; P
153-158.
208. Doffer W. V.
Felix S.B., Wallucat G. et al. Short-term hemodynalic
effects of immunoadsorbtion in dilated cardiomyopathy.//Circulation 1997; 95;
Р 1994-1997.
209.
Fei L. et al. Change of autonomic influence on the heart immediatly
before the onset of spontaneous idiopathic ventricular tachycardia.// J.Am. Coll.
Cardiol. 1994; V 24; Р1515-1522.
191
210. Felix S.B., Staudt A., Doffer W.V. et al. Hemodynamic effects of
immunoadsorbtion
in
dilated
and
cardiomyopathy.
subsequent
immunoglobulin
Three-month
from
a
substitution
randomized
study.//
J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35; Р1590-1598.
211. Fish K. N. et al. CMV persistence in macrophags and endothelial
cells. // Scand. J. Inf. Dis. 1995; Suppl. 99; P 33.
212. Fraisse A. Paut O, Zandotti C. et al. Epstein-Barr virus an unusual case of
acute myocarditis in children.//Arch. Pediatr. 2000. 7 (7) Р752-755.
213. Fu M. L., Shulse W., Wallucat G. et al. A synthetic peptide corresponding to the
second extracellular loop of the human M2 acetylcholine receptor induces
pharmacological and morphological changes in cardiomyocytes by active
immunization after six months in rabbits.//Clin. Immunol Immunopathol 1996; 78;
Р203-207.
214. Fucuda Y., Baba A., Yoshikawa T. et al. Anti-myocardial autoantibodies are
found in patients with chronic lone atrial fibrillation.// Scientific sessions AHA,
2002; absract №2034.
215. Fujiwara M et al. Polyclonal proliferation of lymphocytes containing the
Epstein-Barr virus genome in a patient dying of myocarditis in chronic active
Epstein-Barr virus infection.// J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2003; May; 25(5); Р428.
216.
Gaita F., Giutetto C, Di Donna P. et al. Long-term follow-up of right
ventricular monomorphic extrasystoles.// J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38(2);
Р364-370.
217.
Garden R.A., Kruyer W.B., Pickard J.S., Celio P.V. Nonsustained
ventricular tachycardia
in 193 U.S. military aviators: long-term follow-up.
// Aviat Space Envioron Med. 2000; 71(8); Р783-790.
218. Glenda C., Faulkner et al. the in and out of EBV-infection.// Trends of
Microbiology. 2000; 8; Р185-189.
219. Griffith P. D. et at. Human herpesviruses 6 and 7 as potential pathogens
after liver transplant: prospective comparison with the effect of cytomegalovirus.//
J. Med. Virol. 1999; V 59; P 496-501.
192
220.
Heart
rate
variability.
Standarts
of
measurement,
physiological
interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of
Cardiologi and the NorthAmerican Society of Pacing and Electrophysiologi.//
Circulation. 1996; 93; Р1043-1065.
221. Hebert
M. M.,
Yu C., Towdin J.A.
et al. Fatal Epstein-Barr virus
myocarditis in a child with repetitive myocarditis.//Pediatr. Pathol. Lab Med.
1995; Sep-Oct; 15(5); Р805-812.
222. Hegewich et al. TNF-induced cardiomiopathy.// Lancet .1990. P 294-295.
223. Hill J. Garza H.H. Jr. et al. Nerve growth factor antibody stimulates
reactivation of ocular herpes simplex virus type 1 in latently infected rabbits. //
J. of Neurovirol. 1997; V3; №3; P206-211.
224. Hogkin A.L. Lonic movement and electrical activity in giant nerve
fibres.//Proc.R.Sol Long.B.Biol.Sci. 1958; Jan; 1;148(930)1-37.
225. Holt P.G. Infectious and the development of allergy.//Toxicol letters. 1996;
86; Р205-210.
226. Jahns R., Boivin V., Erti G. et al. Pathological
autoantibodies in
cardiomyopathy.//Autoimmunity. 2008; Sep; 41(6); Р454-461.
227. Jordaens L., Tavernier R., et al. Ventricular arrhythmias in apparently
healthy subjects.// PACE 1997; 20(Pt.II); Р692-2698.
228. Kаda M et al. CD8+ T-lymphocytes infiltrate the myocardium in
fulminant herpes virus myocarditis. Pediatr. Pathol. Mol. Med. 2001; MayJun; 20(3); Р189-95.
229. Kang A.H., Graves C. Herpes simplex hepatitis in pregnency case report
and review of the literature.// Gynecol. serv. 1999; V54; P463-468.
230. Kaufman et al. Herpes simplex virus hepatitis case report and review.//Clin
infect. Dis. 1997; V24; P334.
231. Kelly В. M., Nicholas J. J.,
Chablani R.,
Kavinsky C. J.
The
postpericardiotomy syndrome as a cause of pleurisy in rehabifitatton
patients//Arch. Phys. Med. Rchabtl. 2000; V 81; №4; P517-518.
232. Kinoshita O., Kamakura S., Ohe T. et al. Frequency analisis ofsignal193
averaged electrocardiogram in patients with right ventricular tachycardia. J.Am.
Coll. Cardiol. 1992; 20; Р1230-1237.
233. Kishimoto
С,
Kawai
С,
Tomioka
N.
Animal
model
of
silent myocarditis in athymic mice.// Cardiovasc Res. 1986; 20; Р768-773.
234. Koffron A. J. et al. Cellular localisation of latent murine CMV.// J.
Virol. 1998; V 72; P 95.
235. Kondo K. et al. Human CMV latent infection of granulocyte-macrophag
progenitors.//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994; V91; P 1187-9.
236. Kubota Т., McTierman O.F., Frye C.S. et al. Dilated cardiomyopathy in
transgenic mice with cardiac specific overexpression of tumor necrosis factor- α.
// Circ.Ras.1997; V81; P627-635.
237. Lerman B.B. et al. Ventricular arrhythmias in normal heart.// Cardiology
Clinic. 2000; V 18; Р265-291.
238. Leslie D., Lipsky P., Notkins A.L. Autoantibodyes as predictors of
diseases.// J. Clin. inverts 2001; Nov; 108(10):1417-22.
239. Leuschner F. et al. Autoimmune myocarditis: Past, present and future.//
Autotmmun. 2009; Nov-Dec. 33(3-4); P282-289.
240. Levi-Montalchini R. Changes in serum levels of autoantibody to nerve
growth factor in patients with schizophrenia. //EMBOJ. 1987; V6; P1145-11
241. Li В., Xu C.,Wang Q. The Detection of the antibodies of human
cytomegalovirus in the sera of patients with coronary heart disease.//Zhonghua
Nei Ke Za Zhi. 1996; Nov; 35(ll); Р741-743.
242. Limas C.J., Goldenberg I.F., Limas С. Soluble interleikin-2 receptor
levels in patients with dilated cardiomyopathy. Correlation with disease
severity and cardiac autoantibodies.// Circulation 1995; 91; Р631-634.
243. Lotze U., Egerer R., Tresselt C, Gluck В., Dannberg G., Stelzner A.,
FigullaH.R. Frequent detection of parvovirus В19 genome in the myocardium
of adult patients with idiopathic dilated cardiomyopathy.// Med. Microbiol.
Immunol. (Berl). 2004; 193; Р 75-82.
194
244. Luppi M. P. et al. HHV6 latency infects early marrow progenitors in
vivo. // J. Virol. 1999; V73; Р 754-759.
245. Mackay I.R., Leskovsek N.V., Rose N.R. Cell damage and autoimmunity: a
critical appraisal.//J. Autoimmun. 2008; Feb-Mar. 30 (1-2) ;5-11.
246. Magnusson Y., Wallucat G., Waagstein F. et al. Autoimmunity in
idiopathic
dilated
cardiomyopathy.
Characterization
of
antibodies
against the beta 1 adrenoreceptor with positive cronotropic effect. //
Circulation. 1994; 89; Р2760-2767.
247. Maixent J.M., Paganelli F., Scagione J. at al. Antibodies against myosin in
sera of patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation.// J. Cardiovasc
Electrophysiol. 1998; 9; Р612 - 617.
248. Maron B.J., Shirani J., Polias L.C. et al. Sudden death in young competitive
athletes. Clinical, demographic and pathological profilis.// JAMA 1996; 276;
Р199-204.
249.
Maseri A. Inflammation, atherosclerosis, and ischemia events - exploring
the hidden side of the moon. //N. Engl. J. Med.; 1997; 336; Р1014-1016.
250. Massin M.M., Maeyns K., Withofs N. et all. Circadian rhythm of heart rate
variability.// Archives of Disease in Childhood. 2000; V83; №2; Р179-182.
251. Matsui S., Fu M. L., Shimizu M.
serum
autoantibodies
against
et al. Dilated cardiomyopathy defines
G-protein-coupled
cardiovascular
receptors.// Autoimmunity. 1995;21; Р85-88.
252.
Matsumeri A., Yamada T. et al. Increased circulation cytokines in patient
with myocarditis and cardiomiopathy.//Br. Heart J. 1994; V72; P561-566.
253. Maximilian L. Cardiovascular pathology. // General Virology, Epidemiology
and Clinical Pathology Perspective in Medical Virology. 2006; P 233.
254.
McCrone S., Lent В., Tarzian A., Perkins S. Anxiety and
depression: Incidence and patterns in patients after coronary artery
bypass graft surgery. // Appl Nurs Res. 2001; V I4 №3; P155-164.
195
255.
McCullers L. A. et al. HHV6 associated with focal encephalitis. //
Cfc. Inf. Dis. 1995; V21; №2; P 571-576.
256. Mehal W.Z., Crispe I.N., TCR ligation on CD8+ T cells creates
double-negative cells in vitro.// J. Immunol. 1998; 161; Р1686-1693.
257. Mehta D, McKenna WJ, Ward DE, Davies MJ, Camm AJ. Significance of
signal - avaraged electrocardiography in relation to endomyocardial biopsy and
ventricular stimulation studies in patients with ventricular tachycardia without
clinically apparent heart disease.// J. Am. Coll. Cardiol. 1989; 14; Р372-381.
258. Melnick J.Lt Adam E., DeBakey M.E. Citomegalovirus and atherosclerosis.// Eur Heart J. I993; I4; Р3038.
259. Metha A.V., Chidambaram B., Garret A. Familial symptomatic sinus
bradycardia: autosomal dominant inheritance.// Ped. Cardiol. 1995; V16; №5;
P231-234.
260.
Mewis C., Kuhlkamp V., Spyridopoulos I. et al. Late outcome of
Survivors of Idiopathic Ventricular Fibrillation.// Am. J. Cardiol. 1998; 81;
Р 999-1003.
261. Mijailoyic Z., Canoyic P., Gajovic O., Tomasevic S. Myopericarditis during
acute Epstein-Barr virus infection: a case report.//Med. Pregl. 2006; Sep-Oct;
59(9-10); Р490-493.
262.
Moi Y. et al.
HHV6
variant
А-glycoprotein
H-glycoprotein
L-glycoprotein Q-complex CD46. //J. Virol. 2003. V 77; P4992- 4999.
263. Moiseeva O. Serological diagnostic myocardium diseases bases on
multivariate analysis of cardiotrophic autoantybodyes profiles. // Open journal
of Immunology. 2. 2012; P49-58.
264. Molesworth J. et al. EBV gH is essential for penetration of В cells byt also
plays a role in attachment of virus to epithelial cells. // J.Virology. 2000; № 4;
P 6324 -6332.
265. Muller J., Wallucat G., Dandel M. et al. Immunoglobulin adsorbtion
in patients with dilated cardiomyopathy.// Circulation. 2000; 101; Р385-391.
196
266. Nicholson G.C., Dawkins R.Z., McDonald B. L. еt al. A classification of
antiheart
antibodies:
differentiation
between
heart
specific
and
heterophile antibodies.//Clin. Immunol. Immunopathol. 1997; V71; P349-363.
267. Nolte K.B., Alakija P. et al. Influenza A virus infection complicated by fatal
myocarditis.//Am.J. Forensic.Med.Pathol. 2000; Dec. 21 (4); Р375-379.
268. Notkins A.L. New predictors of disease.// J.Scientific American. 2007;
296 (3); Р54-62.
269. Okura Y., Yamamoto Т., Goto S. et al. Characterization of cytokine
and
iNOS
mRNA
expression
in
situ
during
the
course
of
experimental autoimmune myocarditis in rats.// J. Mol. Cell. Cardiol.
1997; 29; Р491-502.
270.
O'Neill T.W., Nahmoud A., Tooke A. et al. Is there a relationship between
subclinical myocardial abnormalities, conduction defects and Ro/La antibodies
inadults with Systemic lupus erythrematosus?// Clin Exp Rheumatol. 1993;11;
Р409-412.
271. Paperch
M.
Epstein-Barr
virus
infectious
mononucleosis.//Clin.
Otolaringology. 2001; Feb. 26 (1); P3-8.
272. Pepper G.S., Lee R.W. Sympathetic activation in heart failure and it
treatment with β-blokade.// Arch. Intern. Med. 1999;159: P 225-234.
273. Perloff J.K. Neurological disorders and heart disease. //Heart disease. A
Textbook of Cardiovascular Medicine. Ed by E. Braunvald Philadelphia 1984;
Р1704-1712.
274. Pilorget et al.
Neonatal herpes simplex hepatitis with favorable outcome
treatment with acyclovir.//Arch. pediatr. 1994; V1; P 822-825.
275. Porting I., Beck V., Pankuweit S., Maisch B. Antiendothelial antibodies in
sera of patients with infective endjcarditis.//Basic Res. Cardiol. 2001; Feb; 96
(1); Р75-81.
276. Practical management of pediatric cardiac arrythmias. Ed. by V.L. Zeiggle,
P.O. Gillet. 2001; 42р.
197
277. Preston I., O'Brien A. Clues to an elusive effusion. Postpericardiotomy syndrome // Postgrad. Med. 2001; V109; №5; P131-132.
278. Rabizadeh S. J., Yang Oh, J. et al. Induction of apoptosis by the low-affinity
NGF receptor. // Sciens. 1993; 261; P 345-348.
279. Rao V., Ivanov J., Weisel R. D et al. Lactate release during
reperfusion predicts low cardiac output syndrome after coronary
bypasssurgery.// Ann.Thorac.Surg. 2001; V71; N6; P1925-1930.
280. Ristis A.D. Maisch B. cordiaс rithm and condaction disturbances what is the
role of autoimmune mеchanisms? // Hers.2000; 25; Р181-188.
281. Romandnd L. Cyclic AMP responsive element-dependent activation of EBV
zebra promoter by HHV6 //J. Virol. 1996; V 70; P 1784-1791.
282. Rupprecht HJ.,Blankenberg S., Bickel C, Rippin G., Hafner G., Prellwitz
W., Schlumberger W., Meyer J. Impact of viral and bacterial infectious burden
on longterm prognosis in patients with coronary artery disease.//Circulation.
2001; Jul; 3; 104(1); 25-31.
283. Schultz C., Antory A., Hilliard.
Diagnosis and treatment of viral
myocarditis. // Mayo Clin Proc 2009; 84; (11); P 1001-1009.
284. Schwimmbeck P.L., Bigalke В., Schulze K., Pauschinger M., Kuhl U.,
Schultheiss H.P. The humoral immune response in viral heart disease:
characterization and pathophysiological significance of anticodies.//Med.
Microbiol. ImmunoI. (Berl). 2004; May; 193 (2-3); 115-9. Epub 2004 Feb 04.
285.
Seta Y., Scan K. Basic mechanism in heart failure cytokine hypothisis.//
Cardiac failure. 1996; V2; P243-249.
286. Seta Y., Shan K., Bozkuri B. et al. Basic mechanisms in heart failure: the
cytokine hypothesis // J. Cardiac. Failure. 1996; V.2; P.243-249.
287. Snider, W. D. Functions of the neurotrophins during nervous system
development: what the knockouts are teaching us. //Cell 1994; V77; P627-638.
288. Spelman D. W.
surgical
wound
Russo P. Harrington G. et al. Risk factors for
Infection
and
bacteraemia
following
coronary
ar198
tery
bypass
surgery
//
Atist.
N.
Z.
J.
Surg.
2000;
V70;
№1; P 47-51.
289. Staudt A., Schaper., Stangl V. et al. Immunohistological changes in dilated
cardiomyopathy
and
induced
subsequent
by
immunoglobulin
immunoadsorption
substitution.//
therapy
Circulation.
2001; 103; Р2681-2686.
290.
Strain J.N., MD, Grose R.M., MD, Factor S.M., MD et al - Result of
endomyocardial biopsy in patients with spontaneous ventricular tachycardia
butwithout apparent structural heart disease.// Circulation. 1983; 68; 6; Р11711181,
291. Sugrue D.D., Holmes D.R. Gersh В. J. et al. Cardial histologic findings in
patients with life - threatening ventricular arrhythmias of unknown origin.// J
Am Coll Cardiol. 1984; 4; Р952-969.
292. Toubo T. Ohaa S. Takada H. et al. Rheumatic fever-mimicking carditis as a
first presentation of chronic active Epstein-Barr virus infection.//Acta Peadiatr.
2006. May; 95(5); Р614-618.
293. Valdes O., Acosta B., Pinor. First report on fatal myocarditis associated with
adenovirus infection in Cuba.// J. Med. Virol. 2008 Oct;80(10); Р1756-1761
294. Vignola PA, Aonuma K, Swaye PS, et al. Lymphocytic myocarditis
presentingas
unexplained
ventricular
arrhythmias:
diagnosis
with
endomyocardial biopsy andresponse to immunosuppression.// J. Am. Coll.
Cardiol 1984;4; Р812-821.
295. Waldman W.J., Knight D.A., Huang E.H. An in vitro model of T-cells activation by
autoIogous citomegaiovirus (CMV)-mfected human adult endothelial cells:
contribution of CMV-enhanced endothelial ICAM-1.// J. Immunol. 1998; 160;
Р3143-3151.
296.
Wallucat G, Muller J., Podlovski S. et al. Agonist-like beta-adrenoreceptor
antibodies in heart failure.// Am. J. Cardiol 1999; 83; P75-79.
297. Wiles H.B., MD, Gillette P.C., MD Harley R.A., MD, Upshur N.K., MD Cardiomyopathy and myocarditis in children with ventricular ectopic rhythm.//
199
J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 20; Р359-362.
298. Wojciech Z., Moss A., Locati E. Modulation effects of age and gender of
the clinical cource of Long QT Sindromby genotype.// J. Am. Coll. Cardiol.
2003;42; P103-109
299. Wolfgram L.J., Beisel K.W., Herskowitz A. et al. Variations in the
susceptibility to coxsackievirus B3-induced myocarditis among
different
strains of mice.// J. Immunol. 1986; 136; Р1846.
300. Wren C. O., Sullivan J.J., Wright C. Sudden cardiac death in children and
adolescents.// Heart. 2000. Apr; 83(4); P410-413.
301. Yoshikawa T., Bada A., Nagamoto Y. Autoimmune mechanisms, underlying
dilated cardiomyopathy.// Circ J. 2009; Apr; 73(4); P602-607.
302. Zhao P., Sharma AC., Ren G. Pathogenesis and therapy of autoimmunityinduceced dilated cardiomyopathy.//Front Biosci. 2009 Jan.1:1.14. P1708-1715.
303.
Zhuravskaya T. et al. Spread of human CMV after infection of human
hematopoetic progenitor cells model of HCMV latency. // Blood. 1997. V 90.
P2482.
200
201