Плазмаферез при легочных заболеваниях: надо ли “очищать

block4_Vozn.2006.qxd
11/23/2006
11:20 AM
Page 3
Краткий курс
Èãîðü ÑÒÅÏÀÍßÍ
Плазмаферез при легочных
заболеваниях: надо ли
“очищать кровь”?
И
ногда приходится слышать от пациентов: “Мне
предложили почистить кровь. Стоит попробовать?”
или “Один врач обещает вылечить астму за пять
сеансов плазмафереза. Правда ли это так помогает?”
Давайте разберемся.
Плазмаферез используется в клинической практике уже на протяжении 40 лет, а сам термин происходит
от греческого “плазма” – жидкая
часть крови и “аферезис” – удаление
(то есть удаление плазмы). Донорский плазмаферез широко применяется для получения плазмы и других
биологических препаратов с целью
их переливания, а лечебный плазмаферез, о котором далее и пойдет
речь, можно рассматривать как современный аналог кровопускания,
используемого с древних времен.
Суть метода
Лечебное действие плазмафереза
основано на том, что вместе с удаляемой плазмой из организма выводятся токсины (которые попали в
него извне или образовались в результате патологического процесса), а также вещества, вызывающие
и поддерживающие воспаление: антигены (в том числе аллергены), иммунные комплексы, другие соединения, появляющиеся в крови при
различных болезнях. Кроме того,
плазмаферез улучшает кровообращение в мелких сосудах за счет
уменьшения вязкости и свертываемости крови. Преимуществом плазмафереза перед кровопусканием
служит сохранение необходимых
организму клеток крови (форменных элементов) – эритроцитов,
лейкоцитов и тромбоцитов.
Разделение крови на плазму и
форменные элементы осуществляют
с помощью специальных аппаратов,
действующих на основе фильтрации
или гравитации. Современные
фракционаторы крови позволяют
получать плазму или клеточные
компоненты крови с минимальной
примесью нежелательных клеток
(что важно, в первую очередь, для
донорского плазмафереза). Недостатком этого оборудования можно
считать высокую стоимость самих
аппаратов и расходных материалов.
Наиболее простой и доступный способ разделения крови – центрифугирование ее в специальных пластиковых контейнерах. При всех технических способах проведения плазмафереза плазму удаляют, а пациенту
вводят эквивалентный объем плазмозамещающих растворов и возвращают клетки крови. В начале процедуры для уменьшения свертываемости крови внутривенно вводят
гепарин. Режимы плазмафереза
(объем удаляемой плазмы, плазмозамещающие растворы, кратность
процедур) определяются характером заболевания и конкретной клинической ситуацией.
Пик “увлечения” лечебным
плазмаферезом во всем мире наблюдался 20–25 лет назад, а сейчас к его
назначению подходят более взвешенно. В настоящее время плазмаферез включен в протоколы лечения
некоторых заболеваний (то есть его
применение обязательно), однако в
большинстве случаев метод используют как дополнительный. Ни при
одном из заболеваний органов дыхания плазмаферез не является обязательным компонентом лечения, однако метод успешно применяется в
составе комплексной терапии при
ряде заболеваний и явлениях лекарственной непереносимости.
Бронхиальная астма
Значительный прогресс в медикаментозной терапии бронхиальной
астмы за последнее десятилетие заметно сократил потребность в применении дополнительных методов
лечения. Тем не менее плазмаферез
может успешно применяться у пациентов с бронхиальной астмой в ситуациях, когда стандартная лекарственная терапия недостаточно эффективна или не может быть использована в требуемом объеме.
АСТМА и АЛЛЕРГИЯ 2006 /4
3
block4_Vozn.2006.qxd
11/23/2006
11:20 AM
Page 4
Краткий курс
В основе бронхиальной астмы
лежит воспаление, которое усиливается при воздействии аллергенов
(или других провоцирующих факторов) и проявляется нарушением
проходимости бронхов. Массивное
воздействие аллергена может быстро
привести к тяжелому нарушению
дыхания, которое требует госпитализации пациента. В таких ситуациях сочетание плазмафереза с использованием противовоспалительной терапии глюкокортикостероидами позволяет быстро вывести
пациента из тяжелого состояния.
Комбинированное лечение обострения астмы показано также пациентам с сопутствующими заболеваниями, при которых применение системных глюкокортикостероидов сопровождается повышенным риском
нежелательных эффектов (сахарный
диабет, артериальная гипертония,
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).
Другим показанием для применения плазмафереза является тяжелая гормонозависимая бронхиальная астма, при которой пациенты
вынуждены постоянно принимать
преднизолон или его аналоги в таблетках. По нашему опыту, проведение курса плазмафереза у таких пациентов позволяет уменьшить суточную дозу таблетированных гормонов на 20–50%, а в некоторых
случаях прекратить их прием на тот
или иной период, заменив их ингаляционными препаратами. Это позволяет значительно уменьшить выраженность нежелательных явлений, что особенно важно для пациентов из группы высокого риска.
Достаточный эффект обычно достигается после удаления неболь-
4
АСТМА и АЛЛЕРГИЯ 2006 /4
ших объемов плазмы. В клинике
Центрального НИИ туберкулеза
РАМН разработан и успешно применяется режим плазмафереза, при
котором за одну процедуру удаляют
не более 1 литра плазмы, замещаемой солевым раствором. При таком
режиме нормальный уровень белка в
крови быстро восстанавливается, и
не требуется введения белковых препаратов (которые способны вызывать у астматиков аллергические реакции). Оптимальный курс плазмафереза, позволяющий добиться клинического эффекта, обычно состоит
из 3 операций с интервалами от 5 до
7 дней (этого времени достаточно
для самостоятельного восстановления уровня белка в крови).
Другие легочные
заболевания
Плазмаферез показан пациентам
с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями легких –
тяжелыми пневмониями, абсцессами, туберкулезом легких, которые
сопровождаются накоплением в
крови бактериальных токсинов,
продуктов распада легочной ткани и
выраженной интоксикацией. Метод
направлен на удаление из крови вредоносных веществ, которые иначе
могут привести к тяжелейшему осложнению – инфекционно-токсическому шоку.
С целью дезинтоксикации
обычно удаляют большие объемы
(1,5–2 литра) плазмы крови, которую обязательно замещают белковыми препаратами во избежание
белковой недостаточности. Плазмаферез обязательно сочетают с назна-
чением антимикробных средств и
лекарств, поддерживающих основные функции организма. Для достижения эффекта обычно требуется
более одной процедуры плазмафереза. Применение плазмафереза позволяет уменьшить выраженность
интоксикации и длительность лихорадочного периода, улучшает самочувствие пациентов и переносимость лекарственной терапии.
Плазмаферез используют и при
других воспалительных заболеваниях легких, не связанных с инфекцией: саркоидозе, экзогенном аллергическом альвеолите, фиброзирующих
альвеолитах. Как и при бронхиальной астме, плазмаферез служит дополнительным методом для подавления воспаления в ситуациях, когда
общепринятое лечение невозможно
или недостаточно эффективно.
Противопоказания
и осложнения
Противопоказаниями для проведения плазмафереза могут быть низкое содержание белка, эритроцитов
(анемия) или тромбоцитов в крови,
повышенная кровоточивость.
Проведение в нашей клинике
более 10 000 процедур плазмафереза
за 20 лет не вызвало ни одного тяжелого осложнения. Преходящие
нарушения кровообращения (головокружения, обмороки) наблюдались в 4% случаев и легко купировались. В 5% случаев умеренно снижался уровень белка в крови (при
использовании солевых плазмозамещающих растворов), что клинически не проявлялось и не требовало лечения. Нормальный уровень
белка в крови восстанавливался через 3–5 дней.
Таким образом, плазмаферез является достаточно безопасным методом, который может использоваться у пациентов с воспалительными заболеваниями легких в дополнение к основному лечению для
повышения его эффективности. Но
следует понимать, что вылечить астму этим методом нельзя, а, кроме
того, кровь – это не ковер, и просто
так ее “чистить” не стоит.
block4_Vozn.2006.qxd
11/23/2006
11:20 AM
Page 5
Научное обозрение
Что скрывают люди и матрасы
Нас тьмы,
и тьмы, и тьмы…
Да, кошки мы, да, европейцы мы, с
раскосыми и желтыми глазами… Да простит А.А. Блок столь вольную переделку,
но нельзя удержаться – уж больно точно
отражается в такой строчке суть исследования, выяснявшего уровень кошачьих
аллергенов в домах у жителей Европы.
В рамках Европейского исследования
респираторного здоровья были собраны
образцы пыли из более чем 3000 матрасов
по всей Европе (22 центра), в которых с
помощью иммунологического метода
определяли уровень главного аллергена
кошки (он обозначается Fel d 1). В среднем этот уровень составил 0,94 микрограмма на 1 грамм пыли (мкг/г), варьируя от 0,12 (в одном из центров Испании) до 3,76 мкг/г (Антверпен, Бельгия).
Неудивительно, что при наличии дома
кошек уровень их аллергена (61,4 мкг/г)
оказался намного выше по сравнению с
домами, где сейчас кошек нет, но они
жили раньше (1,37 мкг/г). Однако и у
людей, которые никогда не держали кошек, в матрасе прячутся их аллергены
(концентрация 0,29 мкг/г). При статистическом анализе выяснилось, что уровень кошачьего аллергена в домах у людей, не содержащих кошек, достоверно
связан с единственным фактором – распространенностью их у других людей в
данном городе.
Таким образом, даже в столь “интимном” вопросе, как аллергия к кошкам,
нельзя спрятаться от общества. И человеку, не переносящему кошек, придется
бороться с достаточно высоким содержанием их аллергенов у себя в матрасе,
если для соседей кошка – символ уюта.
Зверушки,
которых мы убираем
Как мы видим, полностью избежать
контакта с аллергенами кошки довольно трудно. Хотя, если расстаться с кошкой, аллергенная нагрузка уменьшится
раз в пятьдесят. А влияет ли наличие аллергии и бронхиальной астмы у человека на его отношение к содержанию до-
машних животных? Эту информацию
собирали в уже обсуждавшемся выше
исследовании.
Если астма дебютировала у ребенка в
возрасте до 5 лет, то родители в дальнейшем менее склонны держать дома кошку
(но только если у самих родителей нет
аллергических заболеваний). Наличие
астмы в детстве не влияет на то, будет ли
человек после взросления заводить домашних питомцев. Взрослые люди реже
начинают держать кошек, если у них
есть частые симптомы астмы (или другой аллергии), приходится пользоваться
противоастматическими лекарствами
или имеются специфические антитела к
кошке. Люди, которые уже держали дома
животных, обычно не изменяют своей
привычке (собачники заводят собак, кошатники – кошек), и лишь при частых
симптомах астмы примерно треть людей
перестают заводить собак. Расстались со
своими питомцами, чтобы не подвергаться воздействию аллергенов, только
4,7% людей.
Что тут можно сказать? Зверушки, которых мы убираем, – это дороги, которые мы выбираем. Иногда, отдав животное в хорошие руки, можно избавиться
от значительной части аллергических
симптомов (или избавить от них своего
ребенка).
Самые мелкие
домашние звери
Главные “домашние” аллергены – это
клещи домашней пыли. Они представлены многими видами, но наиболее распространены два вида дерматофагоидных клещей – Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae (их
основные аллергены номенклатура называет Der p 1 и Der f 1). Распространенность этих клещей также оценивалась в
Европейском исследовании респираторного здоровья (аналогично аллергенам
кошки).
Аллергены клещей Der p 1 и Der f 1 в
значимой концентрации (≥0,1 мкг/г)
были выявлены в 68 и 53% образцов пыли, причем обнаружены значительные
географические различия. Холодные
зимы снижают риск заселения клещей
D. pteronyssinus в большей степени, чем
D. farinae. Факторами риска высокого
уровня клещевых аллергенов служат
старые матрасы, недостаточная вентиляция спальни, а также высокая влажность (только в отношении D. pteronyssinus).
А если уж не приходится выбирать
между городами Европы (где клещей поменьше), то регулярно обновлять матрас
и проветривать спальню несложно. Тем
более что с холодными зимами у нас всё
в порядке.
Что говорит мое тело?
У некоторых людей встречается алекситимия – психологическая особенность, при которой снижена способность воспринимать и выражать словами свои эмоции и телесные ощущения.
У пациентов с бронхиальной астмой
алекситимия (ее выявляют с помощью
психологических тестов) может приводить к ухудшению восприятия одышки и
недооценке тяжести обострения. В Испании изучали роль алекситимии в развитии угрожающих жизни обострений
астмы.
У пациентов с жизнеугрожающими
обострениями алекситимия наблюдалась чаще, чем у астматиков в контрольной группе (36 против 13%). Кроме того,
у пациентов с алекситимией чаще астма
протекала тяжело и ранее уже случались
жизнеугрожающие обострения. Факторами риска повторных обострений астмы, угрожающих жизни, оказались тяжелая форма болезни, низкий уровень
образования и алекситимия (она повышала риск в 2,8 раза).
По-видимому, чтобы избегать тяжелых
обострений астмы, надо лучше прислушиваться к своему телу (и делиться услышанным с врачом).
Подготовил к.м.н. Н.А. Вознесенский
по материалам журналов
Journal of Allergy and Clinical Immunology,
European Respiratory Journal
P.S. Тест на алекситимию мы опубликуем в следующем номере журнала.
АСТМА и АЛЛЕРГИЯ 2006 /4
5