Инфаркт миокарда без подъема ST / зубца Q
реклама
Ф.И.Белялов Инфаркт миокарда без подъема ST / зубца Q Причины смертности в Иркутске Другие причины Болезни МВП 1% 9% Сердечно– сосудистые болезни Травмы 19% 46% Болезни ЖКТ 5% Болезни легких 6% Опухоли 14% Абсолютное число умерших 2006 год Cмертность от ИБС смертность на 100000 600 500 400 300 200 100 Иркутск США 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Health, United States, 2006. Сравнение смертности Смертность, на 100000 400 Иркутск 2006 США 2004 300 200 310 100 150 0 ИБС 193 186 113 51 Инсульт 58 20 Пневмония Health, United States, 2007. Рак Классификация Инфаркт миокарда без ST с ST без зубца Q с зубцом Q I21.4 Неуточненный I21.9 I21.0 Особенности ИМБП ST Клинически отличить нельзя. ИМБП ST чаще, чем с ИМП ST. При ИМП ST большинство событий до или сразу после клиники, при ИМБП ST в течение дней–недель. Смертность при ИМБП ST и ИМП ST через 6–12 мес близка. ESC, 2007 Госпитальная летальность от инфаркта миокарда в Иркутске 20 Летальность, % Данные годовых отчетов, форма 14 15 10 5 12 12,5 2001 2002 15,3 13,4 14,1 2004 2005 11,9 0 2003 Городские больницы №1, 3, 8, 10, ИАПО 2006 Информация по терапевтической службе http://therapy.irkutsk.ru/city.htm Сравнение госпитальной летальности Иркутск Европа Летальность 20 15 10 5 18 11,9 6 5 1,6 0 ИМ ИМ Q 4 ИМБ Q Городские больницы №1, 3, 8, 10, ИАПО 2006 Прогноз при разных видах ИМ ИМП ST ИМБП ST 12,0 Летальность, % 10,0 8,0 11,1 6,0 9,0 4,0 2,0 0,0 4,6 4,3 Госпитальная Годовая 2151 пациентов в 56 центрах Франции. OPERA registry. Eur Heart J 2007;28:1409-17. Виды инфарктов в Иркутске ИМ без Q 377 618 ИМQ Городские больницы №1, 3, 8, 10, ИАПО 2006 Смерть от инфарктов в Иркутске ИМ без Q 6 ИМQ 111 Всего в Иркутске 286 смертей от ИМ 1801 от ИБС Городские больницы №1, 3, 8, 10, ИАПО 2006 Выводы ИМ без Q диагностируется редко Проблема тропонинов Редкая госпитализация Неточная классификация Летальность ИМ без Q низкая Ложно+ диагнозы Редкая госпитализация Классификация Killip острой сердечной недостаточности Класс Характеристика Летальность I нет сердечной недостаточности 6-8% II влажные хрипы <50% легочных полей, III тон, легочная гипертензия 30% III влажные хрипы >50% легочных полей 40% IV шок >50% Killip T, Kimballe J, 1967 Диагностики острых болей Если анамнез, ЭКГ и маркеры некроза не позволяют установить диагноз ИМ пациенту следует выполнить стресс–тест для выявления коронарной болезни сердца. ESC, 2003 ВНОК, 2006 У больных низкого риска на 3-7 сутки после приступа, послужившего основанием для госпитализации, при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое, рекомендуется выполнение стресстеста с ФН с целью подтверждения диагноза КБС и оценки риска развития неблагоприятных событий. ACC/AHA, 2007 У пациентов с подозрением на ОКС, если ЭКГ и сердечные биомаркеры нормальные, стресс–тест должен быть выполнен в приемном покое или амбулаторно в течение 72 ч как альтернатива госпитализации. Пациентов с отрицательным стресс– тестом можно вести амбулаторно. Электроды в 12 отведениях ACC/AHA, 2002 Противопоказания Абсолютные (ACC/AHA, 2002) Острый инфаркт миокарда (<48 ч) Нестабильная СК высокого риска Неконтролируемая аритмия с симптомами или нарушением гемодинамики Симптомный тяжелый аортальный стеноз Неконтролируемая симптомная СН ТЭЛА Острый миокардит или перикардит Острое расслоение аорты Непрофильная госпитализация Определение и критерии ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007 Типы инфаркта миокарда Тип Характеристика 1 Обусловленный ишемией миокарда вследствие эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки. 2 Обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в 02 или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии, или АД. 3 Внезапная неожиданная сердечная смерть. 4a Связанный с чрескожным коронарным вмешательством. 4b Связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии. 5 Связанный с коронарном шунтированием. ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007 Тип 3 ИМ Внезапная неожиданная смерть, часто с симптомами ишемии миокарда, и сопровождающаяся предположительно новыми ST или БЛНПГ …, если смерть наступила до того взятия пробы крови или до появления сердечных биомаркеров в крови. Критерии острого ИМ сердечных биомаркеров (тропонин) если хотя бы в одном анализе превышена норма и имеется ≥1 признака: клинические симптомы ишемии миокарда ЭКГ признаки ишемии миокарда (новые изменения ST-T или БЛНПГ) формирование патологических зубцов Q на ЭКГ визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушения локальной сократимости Компьютерная томография КТ сердца не может быть рекомендована для оценки коронарных артерий при ИМБП ST вследствие недостаточной точности. ESC, 2007 Критерии перенесенного ИМ Развитие новых патологических зубцов Q c симптомами или без них Визуализационные признаки утраты жизнеспособного миокарда, т.е. истонченного и несокращающегося, при отсутствии неишемической причины Примеры диагнозов ИБС: Острый коронарный синдром без подъема ST (12:40, 12.04.04). ИБС: Инфаркт миокарда без зубца Q передне– септальной области левого желудочка, тип 1 (12.11.07). Осложнение: Острая сердечная недостаточность, III класс по Killip. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия. ИБС: Повторный инфаркт миокарда (2:34 22.03.06). ПИКС (1998, 2001). Осложнение: Тромб левого желудочка. ХСН, 3 ФК. I21.4 I22.9 Свидетельство о смерти I. а) Отек легких. б) ИБС: Инфаркт миокарда с зубцом Q – I21.0 I. а) Кардиогенный шок. б) ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом ST – I21.9. II. Ишемический инсульт лобной доли головного мозга – I63.3 Морфологическая классификация Развивающийся: до 6 ч Острый: 6 ч – 7 сут Заживающий: 7-28 сут Заживший: ≥29 сут Классификация не соответствует динамике ЭКГ и тактике ведения. Информативность тропонинов + Тропонины у госпитализированных ОКС – 53% >0.1 нг/мл 40–70 лет Гипертензия ИБС Нет ХПН Нет ОКС – 41% Неясный Дз – 6% Alcalai R et al. Arch Intern Med 2007;167:276-81. Другие причины тропонина ТЭЛА Тяжелая сердечная недостаточность (о/хр.) Почечная недостаточность Аортальные пороки, ГКМП, расслаивающаяся аневризма аорты ЭИТ, ЭКС Тахи-, брадиаритмии Миокардит Гипертонический криз Инсульт Летальность на 42 сут Уровень тропонина и летальность 7,5% 8 7 6,0% 6 5 4 3,4% 3,7% 3 2 1 0 1,7% 1,0% 831 0 to <0.4 174 148 134 50 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 Тропонин I (нг/мл) Antman EM et al. N Engl J Med 1996;335:1342-9. 67 9,0 Норма тропонина 99 перцентиль показателя в контрольной группе здоровых лиц в данной лаборатории. Верхнее референтное значение – 99 перецентиль 500 450 Число пациентов 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0.001 0.002 0.003 0.004 0.005 0.006 0.007 0.008 0.009 Уровень тропнина Т, нг/мл ЭКГ горизонтальные или нисходящие ST 0.5 мм или «–»Т 1 мм в 2 смежных отведениях с доминирующим зубцом R. ЭКГ Чем более выражены изменения на ЭКГ (глубже депрессия ST и зубец Т, больше отведений), тем выше вероятность острого коронарного синдрома и хуже прогноз. Локализация Отведения по Нэбу и Слапаку не стандартизированы, с высоким риском ложно+ изменений. Длительность нестабильного периода при ОКС SТ SТ Т– Savonitto S et al. JAMA 1999;281:707–13. Лечение на догоспитальном этапе Обезболить – морфин Аспирин 162–250–325 мг Клопидогрел 300 мг Инфузия нитроглицерина Ангинозные боли, СН, гипертензия Бета–блокаторы Лечение острого периода Обезболить – морфин Инвазивная реперфузия Противотромботическая терапия Аспирин+клопидогрел Гепарин, эноксапарин, фондапаринукс Другое лечение Бета–блокаторы Нитроглицерин инфузионно ИАПФ Риск кровотечений при разных формах аспирина Обычный аспирин 325 мг Относительный риск 4 Аспирин с оболочкой 3.6 Аспирин с буффером 3.2 2.6 2.6 2.4 2.6 550 случаев гастродуоденальных кровотечений 0 Желудочное кровотечение Дуоденальное кровотечение Kelly JP et al, Lancet 1996; 348:1413 Профилактика аспириновых язв ИПП: омепразол 20 мг/сут Эрадикация Helicobacter pylori Отказ от курения Прекращение НПВП, ингибиторов ЦОГ–2 Клопидогрел Противотромботическая терапия Аспирин + клопидогрел + инфузия гепарина 800–1000 ед/ч 48 ч или эноксапарин 1 мг/кг 2 раза п/к или фондапаринукс 2.5 мг 1 раз п/к AHA/ACC, 2007. 8 сут 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 Эноксапарин 8% p=0.05 Фондапаринукс 0.0 Кумулятивный риск Смерть или ИМ через 6 мес 0 20 40 60 80 100 Дни 120 140 160 180 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 Эноксапарин 28% p<0.00001 Фондапаринукс 0.0 Кумулятивный риск Большие кровотечения через 6 мес 0 20 40 60 80 Дни100 120 140 160 180 Почечная недостаточность Расчет СКФ по MDRD Не применять при СКФ<30 мл/мин эноксапарин, фондапаринукс Инфузия гепарина по АЧТВ Риск гипотензии (SMILE) Частота гипотонии, % 10 Лизиноприл Зофеноприл 8 p=0.048 6 p=0.017 4 p=0.031 5,8 2 3,3 9,8 7,7 6,7 4,4 0 <2 сут 5 сут Borghi C.et al. Am Heart J. 2003;145:80-87. 6 нед Снижение летальности в остром периоде Лечение Предупреждение смертей в месяц на 1000 пациентов Аспирин Бета–блокатор (метопролол, пропранолол, атенолол) Клопидогрель ИАПФ/БРА2 24 >6 6 5 Начальная оценка Боль в груди, физикальное обследование, вероятность ИБС, ЭКГ Другой Ds ОКСБП ST ИМП ST Уточнение Ds Ответ на антиангинальное лечение Тропонины Мониторинг ЭКГ Оценка прогноза, риска кровотечения Дифференциальный Ds Реваскуляризация Неотложная Не показана Ранняя (<72 ч) Образ жизни Гепарин/фондапаринукс Аспирин, клопидогрель Бета-блокаторы ИАПФ Показания для неотложной реваскуляризации Сохранение ангинозной боли Острая сердечная недостаточность Жизнеопасные аритмии ESC, 2007. Показания для ранней (<72 ч) реваскуляризации тропонина Ухудшение на ЭКГ Сахарный диабет ФВ<40% СКФ<60 мл/мин Ранняя стенокардия Инфаркт, КШ в анамнезе Ангиопластика в течение 6 мес Риск умеренный/высокий GRACE ESC, 2007. Реваскуляризация не показана Нет Нет Нет Нет рецидивов болей сердечной недостаточности ухудшения на ЭКГ тропонина ESC, 2007. Смертность после ОКС – 4 года Выжившие ССЗ 78% Умершие 22% 73% 27% Другие причины Tanejaab AK et al. Eur Heart J 2004;25(22):2013-8. Снижение смертности при длительном медикаментозном лечении Препарат Предупреждение смертей в год на 1000 пациентов Аспирин 14 Бета–блокаторы 13 ИАПФ/БРА2 12 Статины 6 Спасибо за внимание!
