На правах рукописи САЛИМОВ Эмин Львович ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПОСЛЕ ПЕРЕСАДКИ ПОЧКИ. 14.00.29 - гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2005 Работа выполнена на кафедре «Клиническая трансфузиология» ФППО ММА им. И.М.Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН, профессор М.А.Пальцев) на базе Российского Научного Центра Хирургии Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик РАМН, профессор БАКонстантинов). Научный руководитель: д.м.н., профессор Алигейдар Агаалекпер оглы Рагимов Научный консультант: д.м.н. Михаил Михайлович Каабак Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Николай Николаевич Калинин д.м.н., профессор Алексей Васильевич Коротеев Ведущая организация: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Защита состоится « » 2005 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.050.01 в НИИ Детской гематологии МЗ РФ (117513, Москва, Ленинский проспект, д.117, корп.2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан « » 2005 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент В.М.Чернов 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проблема посттрансплантационных осложнений при пересадке почки, несмотря на большие успехи современной трансплантологии, остается актуальной. определяющим Одним из таких осложнений, функциональные возможности во многом трансплантированной почки и влияющим на ее приживаемость, является синдром ишемииреперфузии (И/Р-синдром). И/Р-синдром представляет собой патологический процесс, обусловленный проникновением в сосудистое русло реципиента продуктов ишемизации трансплантата при его заготовке и консервации. Полагают, что существенная роль в патогенезе И/Р-синдрома принадлежит циркулирующим факторам, таким как интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-8 (IL-8), фактор некроза опухоли (TNFА) и эндотеллинам (Коо DDH et al., 1999). Применение экстракорпоральных методов лечения в комплексе с общепринятой терапией после пересадки почки обусловлено их возможностью удалить из сосудистого русла реципиента гуморальные факторы, возникающие соответствующим при И/Р-синдроме. Методом, поставленной задаче является наиболее плазмаферез, в отличие от других ЭК способов лечения, позволяющий удалять все субстраты, присутствующие в плазме, независимо от их природы (водорастворимые, жирорастворимые), молекулярного веса (низко-, средне-, крупно- , и сверхвысокомолекулярные соединения), а также независимо от наличия и величины электростатического заряда их молекул. Этот метод наиболее эффективен в тех ситуациях, когда необходимо удаление циркулирующих факторов, период попадания которых в кровоток ограничен коротким промежутком времени. Именно к такой ситуации приводит реперфузионное повреждение (Каабак М.М. и соавт., 2002). Цель и задачи планируемого исследования. Изучить эффективность плазмафереза для коррекции синдрома ишемии-реперфузии и оптимизировать параметры его проведения в ранние сроки после пересадки почки. 4 Задачи: • Изучить первичную функцию трансплантата в зависимости от сроков проведения плазмафереза. • Изучить динамику противовоспалительных циркулирующих факторов во про- время и проведения плазмафереза. • Обосновать гемодинамическую безопасность интраоперационного плазмафереза. • Обосновать оптимальные сроки проведения плазмафереза после пуска кровотока в трансплантате. Научная новизна. В результате настоящего исследования впервые доказана возможность интраоперационного проведения обменного плазмафереза, разработаны его оптимальные протоколы, направленные на коррекцию синдрома ишемии-реперфузии после трансплантации почки. На основании ряда изученных параметров центральной и периферической гемодинамики обоснована безопасность такого метода ЭК терапии. Проведен клинико-лабораторный анализ гуморальных факторов, способствующих развитию синдрома ишемии-реперфузии, сразу после пуска кровотока в трансплантате, и в отсроченные сроки после реперфузии. На основании анализа этих показателей до и после процедуры лечебного плазмафереза исследован механизм его детоксикационного эффекта в раннем посттрансплантационном периоде. Практическая значимость работы. Практическая ценность работы: 1) Внедрена в практику методика проведения плазмафереза сразу после реперфузии трансплантата; 2) Разработан протокол проведения плазмафереза после аллотрансплантации почки; Апробация работы. Материал диссертации изложен и обсужден: на XII конференции Московского общества гемафереза; на конференции «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине», г. Саранск. Апробация работы 5 проведена 14.01.05, на совместной конференции кафедр «Клиническая трансфузиология», «Функциональная и ультразвуковая диагностика», «Анестезиология и реаниматология» ФППО ММА им. И.М.Сеченова и отделений трансфузиологии и трансплантации почки РНЦХ РАМН. Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Результаты проведенных комплексных исследований внедрены в повседневную научно-практическую деятельность отделений трансфузиологии и трансплантации почки РНЦХ РАМН. Общая характеристика работы. Диссертация состоит из введения, шести глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов наблюдений и их обсуждения, заключения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 182 наименования (71 отечественных и 111 зарубежных литературных источников). Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, содержит 24 рисунка и 9 таблиц. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Клиническая характеристика и методы обследования больных. Оценка эффективности использования плазмафереза после пересадки трупной почки для коррекции реперфузионного повреждения и определение оптимальных сроков его проведения основана наблюдении за (17 мужчин 18 35 пациентами и на женщин), оперированными в отделении трансплантации почки РНЦХ РАМН за период с октября 2000 года по апрель 2004. Из них были сформированы две исследуемые группы: Первая группа (с послеоперационным плазмаферезом - ППФ), состоит из 20 пациентов. В этой группе плазмаферез проводился после перевода пациента из операционной в отделение интенсивной терапии, следовательно, время начала процедуры определялось обстоятельствами операции после включения трансплантата в кровоток, главным образом техническими особенностями восстановления мочевых 6 путей трансплантата. Во всех случаях плазмаферез начинался не ранее чем через 2 часа, и не позднее чем через четыре часа после реперфузии. В качестве контроля к первой группе (контрольная группа 1 - КГ1) были взяты 20 реципиентов, которым в других центрах трансплантации были пересажены парные трупные почки. В контрольной группе плазмаферез в послеоперационном периоде не проводился. Вторая группа (с интраоперационным плазмаферезом - ИПФ) состоит из 15 пациентов. В этой группе плазмаферез проводился интраоперационно, сразу после реперфузии трансплантата на операционном столе (в пределах 15-30 мин после реперфузии), параллельно продолжающемуся хирургическому вмешательству. В качестве контроля ко второй группе (контрольная группа 2 - КГ2) были взяты 15 реципиентов с парными трупными почками без послеоперационного плазмафереза. Таблица 1. Сравнительная оценка исследуемых и контрольных групп реципиентов аллогенных почек. Исследуемая Параметр группа 1 (ППФ) Число пациентов Возраст (годы), М±т Пол.М/Ж Контрольная группа 1(КГ1) Исследуемая группа 2 (ИПФ) Контрольная группа 2(КГ2) 20 20 15 15 37,25 ± 3,94 42,50 ± 2,52 40,83 ± 3,99 33,71 ±4,59 12/8 15/5 5/10 8/7 3,7 ±0,36 4,2 ± 0,2 3,7 ± 0,25 - 18,3 ±1,53 16,7 ±1,1 22,7 ±3,18 19± 1,17 5 (25%) 2(10%) 2(13%) 2(13%) HLAнесовпадения (A-B-Dr), M±m Срок консервации (часы), М±m Повторные пересадки 7 Демографические показатели были идентичны в исследуемых и контрольных группах (таблица 1). Все группы сравнивали по следующим параметрам: причина ХПН, возраст, пол, число HLA несовпадений и длительность консервации. Возраст пациентов в первой исследуемой группе ниже, чем в соответствующей контрольной. Хотя статистическая обработка обнаружила, что эта разница статистически недостоверна (t=1.69, р>0.05), стоит подчеркнуть, что молодой возраст пациентов в исследуемой группе характеризует ее как группу более высокого иммунологического риска, чем контрольная группа. Также практически одинаковой была продолжительность консервации и степень HLAнесовпадений в обеих первых группах. Недостоверны различия по всем параметрам и между вторыми исследуемой и контрольной группами. Срок консервации и возраст реципиентов во второй контрольной группе были несколько ниже (t=1,092; p>0,05 и t=1,171; p>0,05 соответственно). Сравнение групп по исходному диагнозу показало, что причины терминальной ХПН существенно не различались - большая часть пациентов имела хронический гломерулонефрит (80% в первых исследуемой и контрольной группах, 65% - во вторых исследуемой и контрольной), и в каждой группе по 2 - 4 пациента страдали заболеваниями, известными своей склонностью к рецидивированию в трансплантате (пузырномочеточниковый рефлюкс, дисплазия различной этиологии, поликистоз, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит и т.д.). Плазмаферез проводили на аппаратах фирмы Haemonetics (USA) PCS-Ultralite и MCS+. Удаляли 500-4800 мл плазмы за одну процедуру (38-56 мл/кг массы тела пациента) со скоростью 400-1200 мл/час. В качестве сосудистого доступа использовали артериовенозную фистулу у взрослых пациентов, у детей процедуру осуществляли через катетер, установленный в подключичной вене, а с декабря 2003 года - через катетер в бедренной вене. У детей с весом тела до 10 кг, использование 8 аппаратного метода было невозможно вследствие малого объема циркулирующей крови. В таких случаях применялся ручной метод плазмоэкстракции при помощи пластиковых мешков и роторной центрифуги (за раз забиралось не более 15 % ОЦК). Удаляемый объем плазмы рассчитывали согласно должному ОЦК, определяемому по таблице Moore, и гематокриту на момент начала процедуры: где ОЦП - объем циркулирующей плазмы; ОЦК - объем циркулирующей крови; Ht (%) - гематокрит венозной крови. Как правило, на момент процедуры гематокрит колебался в пределах 25 - 35 %. Заместительная терапия составляла 70-150% от объема удаленной плазмы. Объем и характер замещения определялся состоянием гемодинамики, величиной диуреза, характером и темпом отделяемого по дренажу. Около 25% объема заместительной терапии составлял 5%-ный раствор альбумина, 25% объема - растворы кристаллоидов и 50% свежезамороженная донорская плазма. Во всех четырех группах пациентов сравнивались следующие показатели: доля трансплантатов с отсроченной функцией, диурез в первые послеоперационные сутки, число пациентов, нуждавшихся в гемодиализе после трансплантации почки и среднее количество сеансов гемодиализа после трансплантации на одного пациента, день снижения креатинина после операции до нормальных/субнормальных величин (N = 0,9-1,5мг/%). У пациентов двух исследуемых групп изучался уровень цитокинов в сыворотке крови, в частности определялись концентрации фактора некроза опухоли (TNF-a), интерлейкинов - 6, 8 и 10 (Н-6, 8, 10) непосредственно до операции, в момент реперфузии трансплантата, сразу после окончании интраоперационного плазмафереза (по времени 9 примерно совпадало с концом операции), непосредственно перед началом послеоперационного плазмафереза (примерно через 3 часа после окончания операции) и после плазмафереза (примерно б часов после операции). Определение проводили однофазным иммуноферментным анализом по методу ELISA с использованием наборов фирмы «BioSource International» (Бельгия) на спектрофотометре Е - Liza Mat 3000 фирмы «DRG» (США). Забор проб крови осуществляли из центрального венозного катетера в сухую пробирку до операции, непосредственно перед началом плазмафереза и сразу после его окончания. Исследования были выполнены в лаборатории нейрогуморальной регуляции и иммунологии РНЦХ РАМН (зав. лабораторией д.м.н., профессор Винницкий Л.И.). Полученные данные обрабатывали методами параметрической статистики с помощью программы Biostat и пакета программ Microsoft Exel 7.0. Вычисляли средние величины (М), среднеквадратичные отклонения (о), ошибки средних величин (м). (среднюю частоту признака и его ошибку). Достоверность различий признаков оценивали пo t критерию Стьюдента. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Первичная функция почечного аллотрансплантата. Сравнение группы ППФ с соответствующей контрольной (КГ1) по диурезу в первые 24 часа после операции и по числу сеансов гемодиализа, проведенных после пересадки, дало следующие результаты: Контрольная группа: из двадцати пациентов у десяти (50%) диурез был ниже 500 мл, у пяти - от 1500 до 2300 мл и лишь у пяти пациентов (25%) отмечена массивная полиурия (8500 и 13000 мл). В среднем диурез в первые сутки составил 2,57 ± 0,46 л. Анурия в первые 24 часа после операции была зафиксирована у пяти пациентов из двадцати (25%). Вспомогательный гемодиализ был проведен у четырнадцати 10 пациентов из двадцати (70%), число сеансов гемодиализа варьировало от двух до пятнадцати, составляя в среднем 4,5 ± 0,78 сеансов гемодиализов на одного пациента. Обращает на себя внимание тот факт, что число пациентов с олигоанурией - десять (50%), а гемодиализ проводили четырнадцати пациентам (70%). Следовательно, у четырех пациентов, несмотря на сохранную диуретическую функцию, азотовыделительная функция была нарушенной. Группа ППФ: только у трех пациентов из двадцати (15%) наблюдалась олигоанурия в первые 24 часа после операции, у остальных диурез колебался от 1,6 до 9,0 литров (в среднем 4,21 ± 0.67). В данной группе гемодиализ проводили четырем пациентам, каждому из них по четыре сеанса, в среднем по 0,75 ± 0.37 гемодиализов на одного пациента. У одной пациентки диурез в первые 24 часа составил 1,6 литра, а затем количество мочи снизилось до 500-900 мл/сутки, и в этот период ей было проведено четыре сеанса гемодиализа. У данной пациентки наблюдалось прогрессирование острого канальцевого некроза, что и привело к снижению водовыделительной функции и, соответственно, азотовыделительной. Рисунок 1. Диурез и количество сеансов гемодиализа в первые сутки после операции в группе ППФ и соответствующей контрольной. и Таким образом, сравнение обеих групп показало, что начальная функция трансплантированной почки была значительно лучше в исследуемой группе (рисунок 1). Чтобы проследить функциональное состояние аллотрансплантата на протяжении раннего посттрансплантационного периода был оценен такой параметр, как день снижения креатинина крови до 3 мг% (рисунок 2). Группа ППФ: из двадцати пациентов данной группы у двенадцати (60%) креатинин крови снизился до 3 мг% и ниже в течение двух - пяти суток после операции, у остальных - на двенадцатые-восемнадцатые сутки. В среднем в данной группе субнормализация креатинина крови наступала на 5,4 ± 1,5 сутки. Группа КГ1: здесь субнормализация креатинина крови в течение первой недели наблюдалась только у 15 % пациентов, у 45 % - на 12 - 29 сутки после операции. Средний срок субнормализации креатинина крови в этой группе составил 16,2 + 2,4 сутки. Рисунок 2. Средний срок субнормализации уровня креатинина в сыворотки крови у реципиентов группы ППФ и соответствующей контрольной. По аналогии с исследованием эффективности отложенного плазмафереза, сравнивалась первичная функция трансплантата в исследуемой группе с интраоперационным соответствующей контрольной (ИПФ и КГ2). плазмаферезом и 12 Контрольная группа 2: из пятнадцати пациентов у двух (13,3%) диурез в первые сутки после трансплантации был ниже 500 мл, у девяти от 750 до 2850 мл и лишь у четырех пациентов отмечена полиурия (3200 - 8900 мл). В среднем диурез в первые сутки составил 2104,29+334,1 мл. Полное отсутствие мочи в первые 24 часа после операции зафиксировано у одного пациента из пятнадцати (6,6%) (рисунок 3). В группе ИПФ диурез в первые 24 часа после трансплантации составил в среднем 2636,7±320,2 мл. У двух пациентов из пятнадцати (13,3%) диурез составил менее 500 мл., у девяти - от 700 до 2600 мл и у четырех наблюдалась полиурия (3700 - 8015 мл) (рисунок 3). Рисунок 3. Средний срок субнормализации уровня креатинина в сыворотки крови у реципиентов группы ИПФ и соответствующей контрольной. Данные по использованию гемодиализа в обеих группах были следующими: В контрольной группе гемодиализ в послеоперационном периоде проводился 10 пациентам из 15 (67%). В среднем количество сеансов на одного пациента составило 2,21 ±0,3. Обращает на себя внимание тот факт, что олигоурия была отмечена только у двоих пациентов, а гемодиализ проводился десятерым. Следовательно, у восьми пациентов, 13 несмотря на сохранную водовыделительную функцию, азотовыделительная функция была нарушенной. В группе ИПФ гемодиализ проводили 6 пациентам из 15 (40%) и среднее количество процедур на одного пациента составило 0,8310,6 (рисунок 3). Таким образом, сравнение обеих групп показало, что несмотря на недостоверную разницу в группах по диурезу в первые 24 часа, число пациентов с гемодиализом и среднее количество сеансов гемодиализа в обеих группах говорит о том, что начальная функция трансплантированной почки была значительно лучше в исследуемой группе. При определении сроков снижения креатинина в сыворотке крови были получены следующие результаты: В контрольной группе у одного пациента уровень креатинина не восстановился до нормальных величин (трансплантат был удален на 16 сутки), у 5 пациентов (33,3%) уровень креатинина нормализовался к концу первой недели, у остальных в срок от 15 до 62 суток после операции. Средний срок нормализации креатинина до нормальных/субнормальных величин составил в этой группе 18,64±2,1 суток (рисунок 4). Рисунок 4. Средний срок субнормализации уровня креатинина в сыворотки крови у реципиентов группы ИПФ и соответствующей контрольной. 14 В исследуемой группе ИПФ нормализации уровня креатинина сыворотки крови не наступило у 3 пациентов из 15 (20%) (трансплантаты были удалены). У семерых пациентов креатинин нормализовался в течение первой недели, у остальных в срок от 13 до 40 суток. Средний срок нормализации креатинина составил 12,83±1,9 суток. Статистическая обработка показала, что разница в сроках субнормализации креатинина крови между обеими группами достоверна (р<0,05). Таким образом, в результате проведенных исследований можно сказать, что в обеих группах, где реципиентам проводился плазмаферез после пересадки почки, ранняя функция трансплантата была достоверно лучше аналогичной функции в соответствующих контрольных группах, где плазмаферез не проводился. Использование интраоперационного плазмафереза достоверно улучшает раннюю функцию трансплантата по сравнению с контролем, но не достигает показателей, полученных при использовании плазмафереза в послеоперационном периоде. Возможно, одной из причин может быть общее ухудшение качества самих трансплантатов, а также условий их забора и консервации в свете последних событий в отечественной трансплантологии и практически полного прекращения функционирования Московского координационного центра органного донорства. Косвенным подтверждением этого может служить тот факт, что такие показатели первичного функционирования трансплантата, как диурез в первые послеоперационные сутки и день снижения креатинина в крови реципиентов во второй контрольной группе были значительно хуже, чем у первой контрольной группы, т.е. определенное ухудшение первичной функции трансплантата, наблюдалось в последнее время и в других клиниках. Обоснование гемодинамической безопасности интраоперационного плазмафереза. В рамках плазмафереза исследований эффективности было также изучено его интраоперационного влияние на основные гемодинамические показатели. Были определены наиболее лабильные гемодинамические параметры, на изменения которых следует в первую 15 очередь ориентироваться, адаптируя протокол проведения плазмафереза к особенностям конкретного пациента. Для этого у реципиентов группы ИПФ были изучены следующие параметры: среднее давление легочной артерии (СДЛА), среднее артериальное давление (САД), частота сердечных сокращение (ЧСС) и давление в правом предсердии (ДПП). Гемодинамика оценивалась во время проведения плазмафереза. Для контроля была взята группа ППФ, которым плазмаферез (ПФ) проводился в послеоперационном периоде. Гемодинамика у группы ППФ изучалась в период от пуска кровотока до конца операции, что примерно совпадало по времени с группой ИПФ. Сравнивалось изменение (в %) изучаемых гемодинамических параметров, замеренных непосредственно перед началом плазмафереза (у группы ИПФ) или перед реперфузией (у группы ППФ) к абсолютным максимумам, минимумам и концу плазмафереза (операции). Также было изучено влияние забора и возврата крови во время плазмафереза на изменение гемодинамики. Статистический анализ выявил недостоверность разницы интраоперационных изменений СДЛА, САД и ДПП между ИПФ и ППФ фуппами (р=0,116, р=0,447, р=0,10 соответственно). В то же время средние показатели ЧСС у группы ППФ значительно ниже (р<0,05) (таблица 2). При исследовании гемодинамических показателей группы ИПФ во время плазмафереза видно, что к концу фазы эксфузии крови наиболее выражены изменения САД (22,1%) при практически неизменных показателях СДЛА (0,61%). Также хорошо заметно, что наиболее выражены изменения САД во время первых 2-3 циклов плазмафереза. Имеется общая тенденция к повышению показателей САД и ЧСС к концу процедуры ПФ, связанная с тем, что окончание ПФ совпадает по времени с пробуждением пациента. Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что гемодинамические показатели во время интраоперационного плазмафереза чувствительнее реагируют на забор крови (наибольшая разница в показателях ЧСС - 7,8% против 3,2%, р<0,05). Исключение 16 составляют показатели ДПП (изменения к концу возврата составили 19,7 %, против 17,7 % к концу забора). Таблица 2. Изменения в процентах средних показателей СДЛА, САД, ЧСС и ДПП в группах ИПФ и ППФ. Показатели гемодинамики СДЛА группа ИПФ СДЛА группа ППФ САД группа ИПФ САД группа ППФ ЧСС группа ИПФ ЧСС группа ППФ ДПП группа ИПФ ДПП группа ППФ начало/мин % -2,68±1,07 -1,48±0,48 -20,89±3,85 -18,71 ±0,69 -7,09±1,75 -3,68±1,89 -37,52±8,15 -35,41±7,04 начало/макс % +3,70±2,81 +5,72±0,88 +32,22±5,45 +40,38±1,24 +41,94±8,93 +45,16±2,29 +32,96±9,23 +22,75±3,99 начало/конец % -1,22±0,75 -1,00±0,44 +16,13±9,06 +20,24±5,65 +39,46±6,43 * +23,84±9,00 -18,93±8,50 -21,61±6,57 * р< 0,05 в сравнении с группой ППФ Проведенные исследования позволяют сделать вывод о принципиальной безопасности интраоперационного плазмафереза, т.к. достоверно основные гемодинамические параметры не изменялись. Динамика цитокинов в крови реципиентов исследуемых групп. Идея данной работы состояла в том, чтобы как можно скорее и полно предотвратить развитие синдрома ишемии/реперфузии. Результаты исследований связывают начало данного синдрома с моментом реперфузии трансплантата, поэтому логично было начинать плазмаферез именно интраоперационно, по возможности исключив интервал между началом плазмафереза и пуском кровотока в трансплантате. В пользу данного предположения говорят результаты биохимических исследований. Исследование содержания в крови TNF-a показали, что его концентрация начинает снижаться еще до начала реперфузии и к концу операции достигает своего минимума (в пробах взятых в конце операции и позднее TNF-a определялся в минимальных концентрациях в крови 1-2 реципиентов). 17 Фактор некроза опухоли является продуктом активированных макрофагов и обладает ярко выраженной плейотропией действия, вовлечен как в эффекторное, иммунологической реактивности так и в организма регуляторное звено человека. TNF-a вырабатывается одним из первых и с интерлейкином-1 фактически запускает каскад цитокиновых реакций. Это единственный цитокин, из исследуемых нами, максимальная концентрация в крови которого была еще до операции. Видимо, это связано с наличием у всех реципиентов тяжелых хронических воспалительных заболеваний (рисунок 5). Рисунок 5. Динамика уровня TNF-a. Интраоперационное снижение уровня TNF-a связано, в том числе и с элиминирующим эффектом плазмафереза, хотя немалую роль играет, видимо и последующее повышение концентрации в крови провоспалительных цитокинов второго звена, что вызывает усиление выработки противовоспалительных цитокинов, угнетающих в первую очередь синтез цитокинов первого звена. Интерлейкин-6 - синергист интерлейкина-1, фактора некроза опухоли, активирует предшественников цитотоксических лимфоцитов, гранулоцитов и макрофагов, оказывает провоспалительное действие. Является мощным стимулом такой системной реакции, как острофазный ответ на тканевое повреждение (травма или инфекция). Рисунок 6. Динамика уровня интерлейкина-6. Максимальный рост интерлейкина-6 наблюдается в период начало конец операции, когда его концентрация увеличивается почти в 20 раз. В дальнейшем его рост замедляется и через 3-4 часа после операции наблюдается снижение концентрации (рисунок 6). Т.е. интраоперационный плазмаферез приходится на период максимального роста концентрации интерлейкина-6. Тот факт, что более чем трехкратный рост концентрации интерлейкина-6 (с 61 до 191 пг/мл) происходит на фоне обменного плазмафереза, говорит о том, что именно в этот период происходит наиболее активный синтез этого цитокина в тканях. Интерлейкин-8 относится к группе провоспалительных цитокинов, вызывает миграцию нейтрофилов и базофилов в очаг воспаления. Стимулирует дегрануляцию базофилов (выброс гистамина и лейкотриена). В нашем исследовании наибольший рост концентрации интерлейкина-8 приходится также на период операции (с 1,66 пг/мл до операции до 30,76 пг/мл после операции). Рисунок 7. Динамика уровня интерлейкина-8. Максимальных величин концентрация достигает в послеоперационный период (73 nr/мл через б -7 часов после операции), причем в период с конца операции до начала послеоперационного плазмафереза концентрация интерлейкина-8 практически не меняется, (рисунок 7). ИЛИ-10 - противовоспалительный цитокин, иммуносупрессор, подавляющий функции моноцитов и макрофагов, блокирует действие ранних провоспалительных медиаторов, подавляет интерлейкинов-1,3,6,8,12, фактора некроза опухоли. Рисунок 6. Динамика уровня интерлейкина-10. образование 20 Концентрация 11-10 начинает резко расти с начала операции (4 пг/мл до операции), достигает пика к ее концу (131 пг/мл) и начинает резко снижаться (35 пг/мл через 6-7 часов после операции) (рисунок 6). Видимо, такая кривая изменений концентрации связана с наибольшим ростом во время операции основных провоспалительных цитокинов интерлейкинов 6 и 8. Исходя из собранных данных, видно, что интраоперационный плазмаферез приходится как раз на период максимального роста основных провоспалительных цитокинов. Данный факт может служить подтверждением нашего предположения о том, что проведенный сразу после реперфузии плазмаферез способен прервать или значительно смягчить последующий каскад гуморальных реакций. ВЫВОДЫ. 1. Плазмаферез после реперфузии трансплантата, как в интраоперационном, так и в раннем послеоперационном периоде, позволяет смягчить течение реперфузионной травмы, что проявляется в улучшении показателей первичной функции почечного аллотрансплантата. 2. Реперфузия почечного аллотрансплантата сопровождается резкими изменениями концентрации различных цитокинов (трехкратный рост концентрации интерлейкинов-6 и 8, десятикратный интерлейкина10), позволяющими судить о динамике течения травмы ишемии/реперфузии. 3. Наиболее значительные изменения концентрации цитокинов происходят в первые 3 часа после реперфузии трансплантата (TNF - в 6 раз, ИЛ6 - в 3 раза, ИЛ8 - в 3,5 раза, ИЛ10 - в 10 раз) и несколько менее выраженные - в период от 3 до б часов после реперфузии (ИЛ8 - в 2 раза, ИЛ10 в 5 раз). 4. Проведение плазмафереза сразу после реперфузии, параллельно продолжающемуся хирургическому вмешательству, не сопровождается существенными гемодинамических параметров организма. изменениями основных 21 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Рекомендуется использовать плазмаферез после аллотрансплантации почки с целью профилактики и коррекции синдрома ишемии-реперфузии. Возможно проведение плазмафереза интраоперационно, сразу после реперфузии трансплантата или в послеоперационном периоде (не позднее 7 часов после реперфузии). 2. Объем плазмафереза должен быть не меньше, чем один объем циркулирующей плазмы. Удаляемый объем плазмы рассчитывается согласно должному ОЦК, определяемому по таблице Moore, и гематокриту на момент начала процедуры. У детей до 15 лет объем плазмы рассчитывается согласно таблице Russel. В качестве сосудистого доступа используется катетер в подключичной или бедренной вене. У взрослых пациентов возможно использование артериовенозной фистулы. 3. Объем и характер замещения определяется состоянием гемодинамики, величиной диуреза, характером и темпом отделяемого по дренажу. растворов При удовлетворительном может быть гемостазе представлено 5% 25% замещающих альбумином, 50% - свежезамороженной плазмой, 25% - растворами кристаллоидов. При исходной гипоальбуминемии концентрацию альбумина следует увеличить. При полиурии и невыраженной протеинурии концентрация альбумина может быть уменьшена. При геморрагическом синдроме доля свежезамороженной плазмы в составе плазмозамещающих растворов должна быть увеличена и может составлять 100%. 4. При проведении плазмафереза в интраоперационных условиях основное внимание следует уделять основным гемодинамическим показателям, наибольшие изменения которых происходят во время проведения первых 2-3 циклов забора/возврата крови. В частности показателям среднего артериального давления, изменения которого наиболее выражены к концу фазы забора крови, а также показателям давления в правом предсердии, особенно к концу фазы возврата. 22 Список научных работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Каабак М.М., Соловьева И.Н., Салимов Э.Л. Применение плазмафреза после аллотрансплантации почки. Тезисы конференции «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине». Саранск, 2002, с. 78. 2. Салимов Э.Л., Порешина посттрансплантационной травмы С.А. Плазмаферез ишемии-реперфузии. в лечении Материалы конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» Москва2002. стр. 14-15. 3. Ragimov A., Kaabak M, Salimov E., Goryainov A., Poreshina S. Correction of ishemic-reperfusion syndrom after kidney transplantation. VIII European congress of blood transfusion. Istanbul, 2003. P-156. 4. Рагимов А.А., Каабак М.М., Салимов Э.Л., Соловьева И.Н., Алексеева Л.А. Плазмаферез после аллотрансплантации почки. Тезисы V-ro съезда гематологов и трансфузиологов. Москва, 2003. Стр. 136-137. 5. Салимов Э.Л., Порешина СА., Синютин А.А. Плазмаферез в лечении посттрансплантационной травмы ишемии-реперфузии. Тезисы V-ro съезда гематологов и трансфузиологов. Москва, 2003. Стр. 140-141. 6. Соловьева И.Н., Салимов Э.Л., Рагимов А.А., Каабак М.М., Динамика показателей токсичности плазмы и перекисного окисления липидов у реципиентов аллопочек в процессе проведения плазмафереза. Тезисы 12 конференции Московского общества гемафереза. Москва, 2004. стр.62. 7. Соловьева И.Н., Салимов Э.Л., Рагимов А.А. Опыт проведения высокообъемного плазмафереза у детей с малой массой тела. Тезисы 12 конференции Московского общества гемафереза. Москва, 2004. стр.63. 8. Рагимов А.А., Салимов Э.Л., Соловьева И.Н. Плазмаферез как способ профилактики и ранней терапии синдрома ишемии-реперфузии. Тезисы конференции «Восстановительные и органосохраняющие технологии главный путь развития хирургии в XXI веке». Москва, 2004. Стр. 116-117. 9. Салимов Э.Л., Вабищевич А.В., Ушакова И.А. Гемодинамические особенности интраоперационного плазмафереза при трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №2, 2004. с.21-22. 23 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЛГ - антилимфоцитарный глобулин АТГ - антитамоцитарный глобулин ГМД - гемодиализ ДПП - давление в правом предсердии И/Р - ишемия/реперфузия ЛДГ - лактатдегидрогеназа ОКН - острый канальцевый некроз, ПФ - плазмаферез САД - среднее артериальное давление СДЛА - среднее давление легочной артерии ХПН - хроническая почечная недостаточность ХТН - хроническая трансплантационная нефропатия ЧСС - частота сердечных сокращений ЭК - экстракорпоральный ЭТ-эндотелии CsA - циклоспорин А HLA - человеческие лейкоцитарные антигены IL - интерлейкин INF - интерферон NK - естественные киллеры TNF - фактор некроза опухоли Заказ №342. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в 0 0 0 «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ra