цитоморфологическая характеристика изменений кроветворной

На правах рукописи
Двирнык Валентина Николаевна
ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ИЗМЕНЕНИЙ КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ ДО И ПОСЛЕ
ЭПИГЕНЕТИЧЕСКОГО И ЦИТОСТАТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
У БОЛЬНЫХ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ
14.01.21 – Гематология и переливание крови
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2014
Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении
«Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук Паровичникова Елена
Николаевна
Официальные оппоненты:
Френкель Марина Абрамовна - доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина»
Федерального агентства научных организаций ведущий научный сотрудник
лаборатории иммунологии гемопоэза
Семочкин Сергей Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор
кафедры гематологии, онкологии и лучевой терапии педиатрического
факультета ГБОУ ВПО Российский научный исследовательский медицинский
университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России.
Ведущее научное учреждение:
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им.
П.А. Герцена» МЗ РФ
Защита состоится 23 декабря 2014 г. в __часов
на заседании Диссертационного совета Д208.135.01 при Федеральном
Государственном Бюджетном Учреждении «Гематологический научный центр»
Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125167,
Москва, Новый Зыковский проезд, дом 4
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
библиотеке
Федерельного
Государственного Бюджетного Учреждения «Гематологический научный
центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Автореферат разослан «___»___________2014 года
Ученый секретарь Диссертационного совета, д.м.н.
Буланов А.Ю.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Диагностика, классификация и прогноз больных с миелодиспластическими
синдромами (МДС) основаны на клинических данных, анализе периферической
крови (ПК), морфологическом анализе мазков костного мозга (КМ) и
трепанобиоптатов (ТБ), цитогенетической и молекулярной характеристике.
Трактовка
результатов
морфологического
анализа
ПК
и
КМ,
миелодиспластических изменений кроветворных клеток, обнаруженных при
первичной диагностике МДС, так и в процессе терапии, является исключительно
сложной и важной клинико-лабораторной задачей в дифференциальной
диагностике. В ряде случаев эти изменения являются проявлением клонального
заболевания, в других – следствием разнообразных воздействий.
Достигнут значительный прогресс в лечении МДС. В настоящее время
стали
активно
использоваться
в
терапии
препараты
эпигенетического
воздействия - ингибиторы ДНК-метилтрансфераз, такие как децитабин и
азацитидин,
способствующие
изменению
естественного
течения
МДС,
восстанавливая экспрессию генов – онкосупрессоров и приводя к удалению
патологического клона. (Kantarjian H. 2006, Fenaux P., 2009).
Не вызывают сомнения успехи применения аллогенной трансплантации
гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК), которая стала возможна у
пожилых больных МДС, а также у пациентов с сопутствующей патологией при
проведении
предтрансплантационного
кондиционирования
в
режиме
пониженной интенсивности. Длительная безрецидивная выживаемость после
алло-ТГСК у больных с благоприятным прогнозом составляет 60-70%, а с
неблагоприятным – менее 50%. Частота рецидивов заболевания составляет 35 –
40% (Rundee V, 1998, Silver R.T.,2007).
В последнее десятилетие появились новые данные о патогенезе МДС,
совершенствуются методы цитогенетической и молекулярной диагностики. Тем
не менее, морфологические методы исследования, а именно цитологический и
гистологический анализ кроветворной ткани, остаются ведущими в определении
3
различных вариантов МДС, прогнозирования течения заболевания, а так же в
оценке ответа на терапию. Морфологическая характеристика кроветворной
ткани при различных вариантах МДС хорошо изучена (Tricot G.J., 1984, Frisch
B.,1986, Заваденко М.А., 1995), однако интенсивность и виды терапевтического
воздействия на кроветворную ткань значительно изменились. В то же время,
морфологические особенности, происходящие в гемопоэтической ткани в
динамике у больных МДС при современных методах лечения, а именно при
проведении
эпигенетической
терапии,
а
так
же
при
алло-ТГСК
с
кондиционированием в режиме пониженной интенсивности, мало изучены.
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучение
морфологической
характеристики
кроветворной
ткани
и
стромального
компонента у больных МДС при современной терапии: применении препаратов
с
эпигенетическим
воздействием,
а
так
же
при
алло-ТГСК
с
кондиционированием в режиме пониженной интенсивности в динамике в
определенные, заданные временные промежутки.
Цель исследования
Изучить особенности морфологической картины гемопоэза у больных
миелодиспластическими синдромами при эпигенетической терапии и при аллоТГСК с кондиционированием в режиме пониженной интенсивности.
Задачи исследования
1.
Сравнить
клеточность
кроветворной
ткани
у
больных
миелодиспластическими синдромами до эпигенетического воздействия и в
процессе терапии;
2.
Изучить морфологические особенности гранулоцитарного, эритроидного и
мегакариоцитарного ростков кроветворения и динамику миелодиспластических
проявлений кроветворных клеток в процессе гипометилирующей терапии по
сравнению с исходными данными;
3.
Выявить взаимосвязь между изменениями кроветворной ткани в процессе
лечения гипометилирующими препаратами и эффективностью терапии;
4
4.
Изучить морфологические особенности донорского гемопоэза у больных
миелодиспластическими
синдромами
на
различных
этапах
после
трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток;
5.
Охарактеризовать вторичные признаки донорского дисмиелопоэза у больных
миелодиспластическими синдромами на ранних этапах после трансплантаци
аллогенных гемопоэтических стволовых клеток и в отдаленное время.
Научная новизна
Проведен динамический анализ цитологических и гистологических
препаратов
костного
мозга
у
больных
МДС,
которым
осуществляли
эпигенетическую терапию децитабином (Дакогеном) и азацитидином (Вайдазой).
Обнаружено, что уменьшение количества клеток гранулоцитарного ряда
после 2 курсов гипометилирующей терапии коррелирует со значимым
увеличением показателя общей выживаемости (ОВ).
Выявлены значимые различия в ответе на терапию и в показателях общей
выживаемости у больных, у которых зафиксировано ≥ 50% диспластических
проявлений хотя бы в одной гемопоэтической линии до начала терапии.
Подробно изучена репарация донорской кроветворной ткани у больных
МДС
после
алло-ТГСК
с
режимом
кондиционирования
пониженной
интенсивности.
Охарактеризованы
дисмиелопоэза
морфологические
донорских
кроветворных
особенности
клеток
по
вторичного
сравнению
с
дисмиелопоэзом, выявляемым на момент диагностики МДС.
Научно-практическая ценность работы
Проведен глубокий совокупный анализ данных цитологического и
гистологического
методов
исследования
кроветворения
у
больных
миелодиспластическими синдромами при эпигенетической терапии.
Подтвержден
миелосупрессивный
эффект
гипометилирующих
препаратов у большинства больных, а так же выявлены особенности
миелодиспластических изменений кроветворных клеток в динамике при
эпигенетическом воздействии.
5
Описаны особенности состояния кроветворения при трансплантации
аллогенных гемопоэтических стволовых клеток в режиме кондиционирования
пониженной интенсивности. Установлены особенности репарации донорской
кроветворной ткани в разные сроки после алло-ТГСК.
Полученные
результаты
и
выводы
могут
быть
использованы
в
практической деятельности гематологических отделений, в исследовательской
работе, в учебном процессе в институтах усовершенствования врачей.
Положения, выносимые на защиту
1.
Несоответствия в оценке клеточности кроветворной ткани между
пунктатом и трепанобиоптатом выявляются при анализе гиперклеточного или
нормоклеточного костного мозга.
2.
На фоне эпигенетической терапии наблюдается миелосупрессивный
эффект препаратов на ранних этапах терапии.
3.
Уменьшение количества клеток гранулоцитарного ряда в пунктате
КМ после 2 курсов терапии ассоциировано с увеличением показателя ОВ.
4.
Расширение эритроидного ростка кроветворения наблюдается во
все периоды эпигенетической терапии.
5.
Снижение
выраженности
дисмиелопоэза
при
терапии
гипометилирующими препаратами не является прогностически значимым.
6.
Наличие ≥ 50% диспластичных форм хотя бы в одном ряду
кроветворения перед проведением эпигенетической терапии ассоциировано с
уменьшением вероятности достижения общего ответа на терапию.
7.
У больных МДС после алло-ТГСК с режимом кондиционирования
пониженной интенсивности наблюдается быстрое восстановление гемопоэза.
8.
Признаки вторичного донорского дисмиелопоэза после алло-ТГСК
выявляются значительно реже и они менее выражены по сравнению с
дисмиелопоэзом на момент диагностики МДС.
Внедрение в практику
Методы оценки состояния кроветворной ткани, которые применялись в
работе, используются в клинической практике. Результаты исследования могут
6
быть применены в гематологических стационарах, проводящих эпигенетическую
терапию у больных МДС, а также в стационарах, выполняющих алло-ТГСК.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в отечественных и
зарубежных журналах, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах,
включенных в перечень ВАК, 2 постерных и 2 тезисных доклада.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на I Конгрессе гематологов
России (Москва, 2012г.), конгрессе европейской гематологической ассоциации
(Амстердам, 2012г.).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, методической главы, 2 глав собственных
результатов,
заключения,
выводов,
указателя
литературы.
Работа
иллюстрирована 23 таблицами и 14 рисунками.
Работа выполнена в отделении химиотерапии гемобластозов, аплазии
кроветворения и трансплантации костного мозга и отделении высокодозной
химиотерапии и трансплантации костного мозга (руководитель отдела - д.м.н. Е.Н.
Паровичникова), клинико-диагностической лаборатории (зав. лаб. - В.Н. Двирнык),
патологоанатомическом отделении (руководитель - д.б.н. А.М. Ковригина) ФГБУ
ГНЦ МЗ РФ (директор - академик РАН В.Г. Савченко). Статистическая обработка
материала проведена в лаборатори биостатистики и медицинских информационных
систем ГНЦ (зав. лабораторией - к.т.н. С.М. Куликов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика больных
Обследование проведено 34 больным МДС. В 1 группу включены 24
пациента, которым проводилась эпигенетическая терапия. Из них 20 больных с
первичным МДС, 2 больных с рецидивом острого миелобластного лейкоза
(ОМЛ), развившимися из МДС, 1 больной с вторичным МДС, развившимся
после химиотерапии по поводу меланомы голени и 1 больная с вторичным
7
МДС, трансформированным в ОМЛ, после химиотерапии Т-клеточной
ангиоиммунобластной лимфосаркомы. Медиана возраста больных составила 59
лет, среди них было 50,0% мужчин и 50,0% женщин. Срок наблюдения на фоне
эпигенетической терапии составил от 2 до 69,5 мес.
Больные из 1 группы находились под наблюдением в отделении
химиотерапии гемобластозов, аплазии кроветворения и трансплантации костного
мозга ГНЦ с 2007 по 2013 год. Ме времени от момента диагностики МДС до
начала гипометилирующей терапии составила 6,5 мес. Специфическую терапию
по поводу заболевания у 20 больных ранее не выполняли. У 3 больных проводили
лечение малыми дозами цитарабина и у 1 больной - малыми дозами цитарабина и
программу 7 + 3 с идарубицином. Спленэктомия была выполнена у 2 больных до
начала гипометилирующей терапии и у 1 пациентки в процессе терапии.
Изменения кариотипа выявлены у 17 больных: одна хромосомная аномалия у
6 больных (включая 3, 7, 8 и 11 хромосомы), две аномалии у 5 (включая 2, 5, 7, 17
и 8 хромосомы), множественные хромосомные нарушения у 6 больных. У 6
больных кариотип был нормальным и у 1 больного кариотип не определяли.
Распределение больных по группам риска по IPSS: у 2 больных
обнаружена промежуточная 1, у 8 - промежуточная 2 и у 13 - высокая, у 1
больного группа риска не определена.
Общий ответ на гипометилирующую терапию констатирован у 13 (54,2%)
больных, при этом, полная ремиссия (ПР) достигнута у 7, костномозговая ремиссия
(КР) у 3, гематологическое улучшение (ГУ) - у 3 больных. Ме продолжительности
ответа была 12 мес. Ме общей выживаемости (ОВ) составила 699 дней.
Во 2 группу включены 10 больных первичными МДС (5 мужчин и 5 женщин),
которым была выполнена алло-ТГСК. Медиана возраста этих пациентов составила
41 год (17–64 лет), они находились под наблюдением в отделении высокодозной
химиотерапии и трансплантации костного мозга ГНЦ с 2000 по 2013 годы.
На момент трансплантации у больных были установлены следующие
диагнозы: рефрактерная анемия (РА) у 2-х, рефрактерная цитопения (РЦ) у 1,
РА с 3-х линейной миелодисплазией у 1, РА с кольцевыми сидеробластами
8
(РАКС) у 1, рефрактерная анемия с избытком бластов – 1 (РАИБ 1) у 1,
рефрактерная анемия с избытком бластов – 2 (РАИБ 2) у 4 больных.
Изменения кариотипа выявлены у 5 больных: делеция 7 хромосомы у 2,
отсутствие 7 хромосомы у 1, инверсия 5 у 1 и аномалия 8 хромосомы у 1 больного.
Всем больным провели алло-ТГСК с кондиционированием пониженной
интенсивности (9 больных получали флударабин, бусульфан, антитимоцитарный
глобулин; один больной - флударабин, циклофосфамид, и антитимоцитарный
глобулин). Среднее время от момента диагностики заболевания до проведения
алло-ТГСК составило 13 мес. (2,7−61,3 мес.). До выполнения алло-ТГСК
специфическую терапию по поводу заболевания проводили 6 больным: 4 получали
циклоспорин, 1 – децитабин, и еще 1 - однократное введение флударабина.
У 8 больных источником трансплантата был КМ, у 2 больных –
периферические стволовые клетки крови. Профилактику РТПХ проводили
циклоспорином А в сочетании с метотрексатом. У 5 больных в качестве
профилактики РТПХ еще использовали cеллсепт (мофетила микофенолат).
Приживление трансплантата достигнуто у 9 из 10 больных. У всех пациентов
была получена ПР, продолжительность составила от 3 мес. до 11 лет (Ме - 3 года).
После алло-ТГСК умерло 5 больных. Продолжительность жизни 5 других
пациентов составила от 4 до 13 лет (медиана – 8 лет 8 мес.); у них сохранялась
полная клинико-гематологическая ремиссия. ОВ больных, перенесших алло-ТГСК
составила 2142 дня, общая 5-летняя выживаемость - около 60%.
В группу контроля включены 17 доноров аллогенных гемопоэтических
стволовых клеток: у 11 человек исследовали пунктаты КМ и у 6 – ТБ. Медиана
возраста составила 44 года (16-57), из них 9 женщин и 8 мужчин.
Методы исследования
Для оценки состояния кроветворной ткани всем пациентам выполняли
морфологическое исследование пунктатов КМ, ТБ, клинический анализ крови
до начала эпигенетической терапии или до алло-ТГСК, а затем – на фоне
лечения. При проведении эпигенетической терапии исследования проводили
через 2, 4 и 8 курсов, при алло-ТГСК – через30, 60, 90, 180 дней, 1 и 2 года.
9
Цитологическое исследование пунктата КМ включало оценку клеточности
кроветворной ткани, дифференцированный подсчет 500 клеток, определение
индексов
созревания
нейтрофилов
и
эритрокариоцитов,
лейко–
эритробластическое соотношения, а также оценку выраженности дисплазии
кроветворных клеток в 3 ростках кроветворения.
Оценку дисплазии элементов КМ проводили в соответствии с критериями,
предложенными J.Goasquen и соавт. и принятыми в качестве стандарта в
классификации ВОЗ (2001г.). Дисплазию эритроидного (ДЭ), гранулоцитарного
(ДГ) и мегакариоцитарного (ДМ) ряда диагностировали в соответствиями с
критериями классификации ВОЗ от 2008 г. при наличии более 10% измененных
форм. В гранулоцитарном и эритроидном ростках анализировали не менее 100
клеток, в мегакариоцитарном - не менее 20 клеток. Случаи со сниженной
клеточностью каких-либо ростков гемопоэза, при которых невозможно было
подсчитать количество клеток с признаками дисплазии, рассматривались как
без дисплазии (в соответствии с предложением J.Goasquen и соавт.)
Гистологическое исследование КМ включало первоначально анализ
данных билатеральных ТБ подвздошной кости. Таким образом, вместе с
данными
пунктатов
костномозговом
КМ
из
кроветворении
грудины,
получали
из
точек.
трех
На
информацию
фоне
о
лечения
анализировали результаты одностороннего ТБ, и вместе с данными
пунктатов КМ из грудины, получали информацию о костномозговом
кроветворении из двух точек.
Для проведения гистологического исследования КМ ТБ в течение 24 часов
фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, затем проводили
декальцинацию с использованием растворов-декальцинаторов, содержащих
соляную кислоту, а позднее – муравьиную кислоту или ацетоцинкформалине
(AZF). Далее ТБ помещали в батарею восходящей концентрации спиртов, а
затем заключали в парафин. Делали срезы толщиной 3 мкм, которые окрашивали
гематоксилином и эозином. Для оценки степени ретикулинового фиброза КМ
проводили импрегнацию срезов ТБ методом серебрения (по Гомори).
10
В ТБ оценивали клеточность КМ, соотношение ростков кроветворения,
нарушение созревания клеток, изменение их морфологии, а так же нарушение
их типичной локализации. Стромальные изменения определяли по состоянию
костных структур, фиброза стромы, а так же наличию увеличенного количества
лимфоцитов (в виде интерстициальной или нодулярной инфильтрации),
плазматических клеток, макрофагов.
Совокупный морфологический анализ включил 208 цитологических и 182
гистологических препаратов костного мозга.
Статистическая обработка данных
При статистическом анализе данных использовали методы описательной
статистики, сравнения распределений признаков и анализа таблиц сопряженности
(критерий хи-квадрат Пирсона), а так же методы анализа выживаемости (КапланаМейера). Критический уровень статистической значимости (р) выбран равным
0,05. Статистическая обработка данных проводилась совместно с лабораторией
биостатистики и медицинских информационных систем с использованием
программы SAS, v 9.3., (научный руководитель к.т.н. С.М. Куликов).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты морфологического исследования костного мозга больных
миелодиспластическими синдромами перед проведением эпигенетической
терапии
До терапии (таб. 1) по результатам миелограмм нормальная клеточность КМ
отмечена у 13 (54,2%) больных, в то время как по результатам исследования ТБ только у 3 (12,5%). Гиперклеточный КМ в пунктатах был у 3 (12,5%) больных, в то
время как по результатам исследования ТБ - у 11 (45,8%). Сниженная клеточность
КМ в пунктатах была у 8 (33,3%) больных, в ТБ - у 5 (29,2%). У 3 больных
клеточность КМ по данным ТБ была неравномерная. Таким образом, клеточность
КМ при сравнительном анализе данных пунктатов и ТБ КМ на момент назначения
эпигенетической терапии различалась, и у половины больных была повышенной.
Несоответствия в характеристике клеточности КМ между аспиратом и ТБ
11
Таблица 1 - Клеточность костного мозга по данным аспирата и
трепанобиоптата перед гипометилирующей терапией
Клеточность
костного мозга
Процент
больных,
у
которых
определяли
клеточность до гипометилирующей терапии (n = 24)
в аспирате
в трепане
Гипер-клеточный
3(12,5%)
11(45,8%)
Нормо-клеточный
13(54,2%)
3(12,5%)
Гипер/нормо0
2(8,3%)
клеточный
Гипо/нормоклет.
0
1(4,2%)
Гипоклеточный
6(25,0%)
5(20,9%)
Апластичный
2 (8,3%)
2(8,3%)
были
выявлены
преимущественно
при
оценке
нормоклеточного
или
гиперклеточного костного мозга и отмечены у 10(58,3%) больных (ᴂ=0,22).
При
исследовании
ТБ
у
большинства
больных
до
назначения
эпигенетической терапии было отмечено нарушение соотношения ростков
кроветворения (таб. 2): у 18 (75,0%) за счет расширения эритроидного ростка, у
4 (16,7%) вследствие резкого сужения эритроидного ростка. По данным
миелограмм расширение красного ростка наблюдали реже (у 54,2% больных). У
большинства больных до терапии по результатам исследования пунктатов и ТБ КМ
гранулоцитарный росток был сужен (у 91,7% и 66,6% больных, соответственно).
Таблица
2
-
Характеристика
ростков
кроветворения
до
гипометилирующей терапии
Величина
ростков
коветворения
Расширенный
Нормальный
Суженный
Ростки кроветворения (n = 24)
эритроидный
ГранулоМегакариоцитарный
цитарный
в
в
в
в
в
в
пунктате трепане пунктате трепане пунктате трепане
13
18
0
4
8
6
(54,2%)
(75,0%)
(16,7%)
(33,3%)
(25,0%)
5
2
2
4
6
7
(20,8%)
(8,3%)
(8,3%)
(16,7%)
(25,0%)
(29,2%)
6
4
22
16
10
11
(25,0%)
(16,7%)
(91,7%)
(66,6%)
(41,7%)
(45,9)
12
Мегакариоцитарный росток до терапии при анализе миелограмм и ТБ у
половины больных был нормальным или расширенным (в 58,3 и 54,2%,
соответственно) с преобладанием микроформ и форм с гипосегментацией ядра,
при этом количество тромбоцитов в прериферической крови было значительно
снижено (Me 57 х 109/л), что косвенно указывает на неэффективность
мегакариоцитопоэза. и форм с гипосегментацией ядра.
До терапии количество бластных клеток в пунктате КМ было повышенным
у 20 (83,3%) больных, Ме 10,8% (1,2 - 20,0).
Гистологическое исследование ТБ КМ позволило оценить и состояние
стромы. У 16 (66,7%) больных до терапии выявили очаговый или диффузный
фиброз стромы и у 8 (33,3%) больных - увеличение количества лимфоидных
клеток, которые либо были рассеяны среди клеток гемопоэза, либо
образовывали скопления (лимфоидные узелки).
Результаты морфологического исследования костного мозга больных
миелодиспластическими синдромами перед алло-ТГСК
Нормальная клеточность пунктата КМ была у 4 пациентов, сниженная
клеточность – у 5, повышенная клеточность – у 1 пациента. Соотношение
ростков кроветворения было нарушено у всех больных.
По
данным
ТБ
клеточность
КМ
непосредственно
перед
кондиционированием превышала возрастную норму у 5 больных, у 4 - была
снижена, а у одного пациента наблюдалось сочетание гиперклеточности с
очаговой гипоплазией кроветворной ткани.
Количество бластных клеток в КМ было увеличенным у большинства
больных,
Ме
составила
6,5%
(0-12,5).
Суммарное
количество
всех
гранулоцитарных клеток было снижено у большинства больных, Me 41,3 (21,569,6). При этом среди клеток гранулоцитарного ряда преобладали незрелые
формы, Me индекса созревания гранулоцитов составила 1,48 (0,39-36,0). Ме
количества гранулоцитов в периферической крови составила 1,3х199/л (0,3-12,0).
Суммарное относительное количество всех эритрокариоцитов было
увеличено у большинства больных, Ме составила 32% (5,0-58,8), при этом
13
созревание клеток эритроидного ряда было нормальное у большинства
больных, и только у 4 больных было несколько увеличено количество незрелых
форм. Ме индекса созревания эритрокариоцитов составила 0,85 (0,4-0,96). Ме
уровня Hb в периферической крови составила 68г/л (29-114).
При подсчете мегакариоцитов снижение их количества по данным
миелограмм наблюдали у 5 больных, нормальное количество у 4 больных, и у 1
– повышенное. Ме составила 9 клеток (0-132). По данным ТБ 9 из 10 больных
количество мегакариоцитов было сниженным. Количество тромбоцитов в
периферической крови также было снижено, Ме составила 31х199/л (20-205).
При оценке выраженности проявлений дисмиелопоэза по данным пунктата
КМ отмечено наличие 3-х ростковой дисплазии у 5 больных, 2-х ростковой
дисплазии
у
5
больных.
Ме
количества
диспластичных
клеток
в
гранулоцитарном ряду составила 28,0% (15-70), в эритроидном ряду 29,0% (0100) и в мегакариоцитарном ряду 80% (34-84). По данным ТБ отмечено наличие
3-х ростковой дисплазии у 6 больных, 2-х ростковой дисплазии у 3 больных и
дисплазии 1 ростка кроветворения (эритроидного) у 1 больного.
Результаты морфологического исследования кроветворной ткани
больных миелодиспластическими синдромами в процессе проведения
эпигенетической терапии.
После 2 курсов эпигенетической терапии клеточность КМ по данным
пунктатов и ТБ снижалась примерно у половины больных (у 41,7 и 47,1%,
соответственно), что подтверждает миелотоксический эффект препарата. Снижение
клеточности произошло в 75% случаев за счет уменьшения доли гиперклеточного
костного
мозга.
После
проведения
6-8
курсов
терапии
клеточность
восстанавливалась, что, вероятно, свидетельствует о достижении терапевтического
эффекта у тех больных, которым продолжали лечение. При анализе ОВ больных в
зависимости от клеточности КМ по данным ТБ было отмечено, что у больных, у
которых после проведения 2 курсов терапии была констатирована гипоплазия или
аплазия кроветворной ткани (52,9% больных), наблюдалось снижение показателя
ОВ по сравнению с больными, у которых КМ был нормо- или гиперклеточным
14
(47,1% больных). Ме ОВ составила 14,6 мес. и 28,6 мес., соответственно. Однако
данные были статистически незначимые (р=0,12).
При оценке ростков кроветворения было отмечено, что после 2 курса
терапии (на фоне умеренной гипоплазии кроветворения более чем у половины
больных) сохранялось преобладание эритроидного ростка. В дальнейшем
отмечено расширение эритроидного ростка у большинства больных. Так у 10
больных, которым было проведено 2 и более курсов терапии, в разное время
были достигнуты ПР и КР заболевания. У 9 больных эритроидный росток был
расширенным или нормальным и лишь у 1 больной наблюдали сужение
красного ростка (после 4-го курса у нее наблюдалось прогрессирование
заболевания в ОМЛ). После 8 курсов по данным ТБ расширение эритроидного
ростка отмечено в 71,4% случаев. В таб. 3 соотнесены данные миелограмм с
показателями периферической крови, характеризующими красный ряд.
Таблица 3 - Динамика показателей эритропоэза при гипометилирующей
терапии по данным миелограмм и периферической крови
Медиана (Me)
показателей, разброс
Величина
красного ростка,(%)
(норма 15,5-26,5%)
Индекс созревания
эритрокариоцитов
(норма 0,73-0,85)
Показатели Hb, (г/л)
(норма 120-160)
MCV, (fL)
(норма 80-100)
MCH, (pg)
(норма 30-35)
До
терапии
(n=24)
30,2
(1,0-87,2)
После 2
курсов
(n=24)
34,2
(4,0-84,8)
После
4курсов
(n=16)
24,7*
(1-91,5)
После 8
курсов
(n=7)
35,5
(8,8-53,2)
0,87
(0,48-1,0)
0,87
(0,47-1,0)
0,90
(0,50-1,0)
0,90
(0,82-1,0)
79,3
(54-106)
91
(82-107)
29
(27-35)
76,4
(59-120)
91
(76-123)
30
(26-40)
96,0*
(55-126)
103*
(85-112)
32
(27-38)
124,8*
(92-147)
95
(88-109)
31
(25-34)
р<0,05
По результатам подсчета миелограмм после 4 курса терапии наблюдалось
сужение красного ростка до нормальных значений, Me 24,7%, параллельно
отмечено повышение значений Hb до 96 г/л. Эти данные относятся к 13
больным, у которых получен ответ на терапию, и 4 - с прогрессированием
15
заболевания в ОМЛ. Показатели MCH оставались нормальными на всех этапах
наблюдения. После 8 курса отмечали снова расширение эритроидного ростка, Ме
35,5%, при этом уровень Hb достиг нормальных значений, Ме 124,8 г/л. Выявлено
увеличение значений МCV после 4 курсов с последующей нормализацией после 8
курсов терапии (103 и 95 фл, соответственно), что, вероятно, косвенно указывает
на напряженный эритропоэз при регенеративных процессах КМ.
После 2 курсов наблюдали угнетение гранулоцитарного ростка (таб. 4) по
данным миелограмм - 87,5% случаев. Отмечено уменьшение суммы всех
гранулоцитов, Ме 16,5% (3.0-62,8%), с усугублением гранулоцитопении в ПК,
Ме 0,4 х 109/л (0-5,0). При этом, сужение гранулоцитарного ростка происходило
как у больных с положительным ответом на терапию, так и у резистентных
больных (в 52,4% и 47,6% случаев соответственно). Тем не менее, была выявлена
Таблица 4 - Соотношение величины гранулоцитарного ростка в пунктате
костного мозга с количеством гранулоцитов в периферической крови
Ме показателей,
разброс
Относительная величина
гранулоцитарного ростка
в пунктате КМ
(норма 52,7-68,9%)
индекс созревания
нейтрофилов в пунктате
КМ. (норма 0,62-0,78)
Абсолютное кол-во
гранулоцитов (х109/л) в
периферич. крови (норма
1,9-7,0)
До терапии
(n=24)
После 2
курсов
(n=24)
После 4
курсво
(n=17)
После 8
курсов
(n=7)
26,8
(12,0-59,6)
16,5*
(3,0-62,8)
26,3
(1,5-50,4)
37,5*
(24,8-58,0)
0,95
(0,05-2,88)
0,79
(0,09-3,50)
0,54
(0,05-4,24)
0,67
(0,35-1,36)
0,7
(0,2-3,4)
0,4*
(0-5,0)
0,8
(0-1,9)
1,5*
(0,3-2,8)
*р<0,05
статистически значимая зависимость увеличения показателя ОВ от факта
сужения гранулоцитарного ростка в пунктатах КМ после 2 курсов терапии. (25
мес. в сравнении с 7 мес. Log-Rank = 5,8; р=0,016.
После 4
курсов
терапии
отметили
увеличение количества клеток
гранулоцитарного ряда в пунктате КМ (Ме 26,3%) и ПК (Ме 0,8) до исходных
16
показателей, а снижение индекса созревания нейтрофилов указывало на
увеличение количества зрелых форм нейтрофилов. После 8 курсов регистрирвали
дальнейшее увеличение количества клеток гранулоцитарного ростка в пунктате
КМ, но нормальных значений достигнуто не было, Ме составила 37,5%. При этом
нормализовалось количество гранулоцитов в периферической крови (Ме 1,6 х
109/л). В ТБ также у преобладающего числа больных на фоне терапии было
отмечено сужение гранулоцитарного ростка, и только после 8 курсов отмечена
нормализация количества гранулоцитов у 42,8% больных, лишь в единичных
случаях выявляли расширение гранулоцитарного ростка.
Таблица
5
-
Характеристика
мегакариоцитарного
ростка
кроветворения
Число и % больных, кому оценивали мегакариоцитарный росток
МегаДо терапии После 2 курсов После 4 курсов
После 8 курсов
карио(n=24)
(n=24)
(n=17)
(n=7)
цитарВ
В
В
В
В
В
В
В
ный
пунк трепунк
трепунк
трепунк
треросток тате пане
тате
пане
тате
пане
тате
пане
Расши8
6
3
3
1
2
1
2
рен(33,3 (25,0 (12,5 (12,5%) (5,9%) (11,8%) (14,3%) (28,6%)
ный
%)
%)
%)
Норма
6
7
5
4
6
2
2
2
льный (25,0 (29,2 (20,8 (16,6%) (35,3%) (11,8%) (28,6%) (28,6%)
%)
%)
%)
Сужен
10
11
16
10
9
7
4
2
ный
(41,7 (45,8 (66,7 (41,7%) (52,9%) (41,1%) (57,1%) (28,6%)
%)
%)
%)
Нет
7
1
6
1
данных
(29,2%) (5,9%) (35,3%)
(14,2%)
После 2 курсов терапии (таб. 5) в пунктате КМ наблюдали уменьшение
количества мегакариоцитов (62,5% случаев) в сочетании с тромбоцитопенией, Me
48 х 109/л (2-227х109/л). У 9 (37,5%) больных выявлено увеличение количества
мегакариоцитов,
что
указывало
на
большую
вероятность
достижения
положительного ответа. OR=5,3; Ci95=(0,8-34,4), но различия были статистически
17
недостоверны: р=0,10. Также не было обнаружено зависимости увеличения ОВ от
повышения количества тромбоцитов в ПК после 2 курсов терапии.
После 4-го курса отмечено увеличение количества мегакариоцитов в
пунктате КМ с повышением количества тромбоцитов в ПК (Me 108 х 109/л), р<0,05.
После 8 курсов выявлена тромбоцитопения у 3 б-х: у 1 через 1 месяц констатирован
рецидив ОМЛ, у 2 б-х сохраняется миелотоксическая гипоплазия кроветворения. В
ТБ у 25% больных до терапии мегакариоцитарный росток был расширенным, после
2 и 4 курсов - оставался расширенным у половины из этих б-х. После 8-го курса у 2
б-х мегакариоцитарный росток соответствовал норме (в дальнейшем у 1 из них,
которой в общей сложности было проведено 34 курса, отмечено расширение
мегакариоцитарного ростка за счет микроформ мегакариоцитов), у 3 - был сужен и
у 2 - расширен. Таким образом, анализ показал, что на начальных этапах терапии
происходит некоторое угнетение мегакариоцитарного ростка с сохраняющейся
тромбоцитопенией у большинства больных. После 4 курсов - восстановление и
нормализациея эффективности мегакариоцитопоэза у тех больных, у которых был
получен ответ на терапию, что косвенно подтверждает первоначальный
миелосупрессивный, а в дальнейшем дифференцирующий эффект децитабина и
азацитидина. При этом сохраняется наличие отдельных диспластичных форм.
Состояние стромы костного мозга при эпигенетической терапии.
У 16 больных (66,7%) до терапии был выявлен очаговый или диффузный
фиброз. Диффузный фиброз стромы в дебюте заболевания и на фоне лечения
наблюдали у 3(12,5%) больных: у 2 больных, резистентных к проводимой
терапии заболевания и у 1 больного, у которого после 2 курса достигнута ПР, а
после 6 курса он был снят с терапии из-за рецидива заболевания. У 13 (54,2%)
больных выявили очаговый фиброз стромы, у 7 из них был достигнута ремиссия
заболевания и 1 больного – гематологическое улучшение. 1 больная скончалась
от тяжелых инфекционных осложнений, связанных с миелосупрессией. В
дальнейшем у 3 больных, у которых была достигнута ремиссия заболевания,
после 4-го курса терапии признаки очагового фиброза стромы не наблюдались.
Также мы отметили появление диффузного ретикулинового фиброза стромы
18
MF-1 и MF-2 у 4 б-х, при первичной диагностике которых этот признак
отсутствовал. У 1 из этих больных после 2-го курса развилась аплазия
кроветворной ткани, и он был снят с терапии при развитии тяжелых
инфекционных осложнений. У 1 больной была получена ПР после 8-го курса
терапии,
что
сопровождалось
развитием
гипоплазии
кроветворения,
сохраняющейся 5 лет и 2 мес. У 1 больного получена КР после 2 курса и у 1
больного отмечено ГУ после 1 курса терапии. Таким образом, выявление
диффузного фиброза стромы в дебюте заболевания косвенно указывало на
неблагоприятный прогноз заболевания, а наличие очагового фиброза не
отразилось на прогнозе заболевания.
Наличие лимфоидных узелков в ТБ в дебюте заболевания отмечено у 8
больных (33,3%), а в процессе терапии у 6 (25%) больных, что рассматривали
как реактивный ответ на лечение и восстановление кроветворной ткани, после 8
курса терапии лимфоидные узелки не были обнаружены ни у одного больного.
Кроме того, до начала терапии и в процессе лечения в ТБ большинства больных
выявляли сидерофаги, что могло отражать нарушения в обмене железа, также
определяли очаговые расстройства гемодинамики.
Морфологическая
характеристика
дисмиелопоэза
у
больных
миелодиспластическими синдромами на фоне эпигенетической терапии
Число больных, у которых выявили признаки дисплазии в клетках
эритроидного ряда, совпадало при цитологическом и гистологическом методах
исследованиях и было высоким. Так, до эпигенетической терапии у 20 (83.3%)
больных нами были выявлены диспластические изменения в эритроидных
клетках. У 2 пациентов из-за резкого сужения красного ростка кроветворения
оценить проявления дисплазии по данным пунктата КМ было невозможно.
Так же часто признаки ДГ выявляли в пунктатах КМ (79,2%). В ТБ ДГ
фиксировали реже – в 50% случаев, поскольку оценка выраженности ДГ в ТБ
возможна лишь по таким параметрам, как степень их дифференцировки и
изменение типичной локализации в костномозговых полостях. А такой признак ДГ,
19
как гипогрануляция, который обнаруживался в пунктатах КМ практически у всех
пациентов (91,7%), по данным ТБ выявлять не представлялось возможным.
Признаки ДМ в ТБ выявляли с такой же частотой, что и ДЭ – у 20 из 24
больных (83,3%). В пунктатах КМ проявления ДМ наблюдали реже – у 14
больных (58,3%). Поскольку у 10 больных в пунктатах КМ на этом этапе
количество мегакариоцитов было небольшим или они отсутствовали, выявить
проявления ДМ у них не представлялось возможным. После проведения анализа
2 методов исследования по выявлению 1, 2 и 3 - линейных дисплазий до терапии,
полное совпадение признаков отмечено лишь у 9 (37,5%) больных, ᴂ=0,06.
На фоне гипометилирующей терапии (рис. 1, рис. 2) мы отметили
уменьшение числа больных с признаками миелодисплазии по данным 2 видов
Рисунок 1- Доля больных с 1, 2, 3 – линейной дисплазией на разных
этапах эпигенетической терапии по данным пунктатов костного мозга
Рисунок 2 - Доля больных с 1, 2, 3 – линейной дисплазией на разных
этапах эпигенетической терапии по данным трепанобиоптатов костного мозга
20
исследования. При этом 2-х и 3-х линейная дисплазия по данным ТБ также
наблюдалась значительно реже, сохранялись лишь отдельные проявления
дисплазии, чаще наблюдаемые в одной кроветворной линии.
Относительное количество кроветворных клеток с диспластическими
изменениями оценивали только по пунктату КМ (таб. 6).
Таблица 6 - Изменение в процессе лечения процента клеток с
признаками дисмиелопоэза по данным пунктатов костного мозга
% клеток с признаками
дисплазии (Me, разброс)
В эритроидном
ряду
В гранулоцитарном
ряду
В мегакариоцитарном
ряду
Количество
клеток
До
терапии
(n=24)
26,0
(0-60,0)
34,0
(7-100,0)
30,0
(0-99,0)
с
После
2 курса
(n=24)
22,5
(0-62,0)
28,5
(0-98,0)
0
(0-98,0)
признаками
После
4 курса
(n=16)
11,0*
(0-66,0)
11,0*
(0-85,0)
0
(0-80,0)
дисплазии
в
После
8 курса
(n=7)
10,0*
(6,0-16,0)
10,0*
(5-34,0)
0
(0-28,0)
* р<0,05
эритроидном,
гранулоцитарном и мегакариоцитарном ростках кроветворения до терапии было
примерно одинаковым (26,0%, 34,0% и 30,0%, соответственно). На фоне лечения
мы отмечали уменьшение количества клеток с признаками дисмиелопоэза во всех
клеточных линиях. Было отмечено не только уменьшение больных с признаками
ДЭ, ДГ и ДМ, но и снижение количества диспластичных форм на фоне терапии
препаратами с гипометилирующим действием, что указывает на частичное
восстановление ростков кроветворения.
Оценивая динамику диспластических проявлений кроветворных клеток, мы
пытались найти зависимость ответа на терапию или общей выживаемости больных
от факта уменьшения количества диспластичных форм кроветворных клеток после
2 и 4 курса терапии. Однако, снижение количества диспластичных форм в
эритроидном, гранулоцитарном и мегакариоцитарном ряду не коррелировало ни с
ответом на терапию, ни с увеличением показателя общей выживаемости.
При
анализе
зависимости
ответа
на
терапию
от
характеристики
дисмиелопоэза найдено, что выраженность диспластических проявлений до начала
21
терапии у больных, которые в дальнейшем ответили на терапию, была ниже по
сравнению с больными, которые не ответили на терапию. Наличие ≥ 50%
диспластичных форм хотя бы в одном ряду кроветворения перед проведением
гипометилирующей терапии ассоциировано как с уменьшением вероятности
достижения общего ответа на терапию (OR=8,9; Ci95(1,4-56,6); р=0,038), так и со
снижением показателя ОВ (9,4 мес. в сравнении с 28,6 мес.; Log-Rank=3,28; р=0,06).
Таким образом, снижение количества диспластичных форм кроветворных
клеток в различных ростках кроветворения при гипометилирующей терапии,
связано не столько с фактом положительного ответа на терапию, а с фактом
более низкого процента диспластических форм у больных, которые ответили на
лечение, перед началом трапии.
Морфологическая
картина
донорского
костного
мозга
после
аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Мы отмечали достаточно быстрое восстановление показателей ПК после
алло-ТГСК (таб. 7).
Таблица 7 - Показатели периферической крови до и после алло-ТГСК
Время оценки
показателей
перед кондиционированием (n=10)
+30 дней (n=10)
+60 дней (n=10)
+90 дней (n=10)
+180 дней (n=10)
+1 год (n=9)
+2 года (n=8)
Гемоглобин,
г/л
68
(29-114)
92
(51-99)
109*
(99-137)
121*
(86-144)
124*
(61-142)
130*
(111-144)
128*
(111-157)
Гранулоциты,
х109/л
1,3
(0,3-12)
2,5*
(0,3-4,7)
3,8*
(0,8-5,7)
3,9*
(1-5,9)
5,3*
(0,6-8,9)
4,9*
(1,5-6,6)
3,9*
(3,1-5,2)
Tромбоциты
х109/л
31
(20-205)
164*
(35-272)
180*
(76-305)
172*
(12-252)
184*
(27-232)
203*
(68-283)
197*
(77-301)
*р<0,05
Период агранулоцитоза составил 13−45 дня (медиана – 17). У 3 пациентов
наблюдали отсроченное (от 33 до 45 дней) приживление трансплантата КМ. У 2 из
22
них развилась острая РТПХ II-IV степени с поражением кожи, кишечника, печени.
При этом статистически значимой разницы показателя клеточности КМ у больных
с выраженной РТПХ по сравнению с больными, у которых РТПХ не наблюдалось,
не было. Основные показатели ПК были в пределах нормы, начиная с +30 дня.
Несмотря на раннюю, по данным ТБ, репарацию клеток эритроидного ряда,
уровень Hb оставался сниженным (до 92г/л)
на +30 день. Нормальный или
расширенный эритроидный росток у большинства больных наблюдался уже с + 30
дня и сохранялся таковым в течение всего периода посттрансплантационного
мониторинга (расширенный эритроидный росток до +1 года и с + 1 года и позднее
наблюдался по данным ТБ в 50% и 18,8% случаев, соответственно). Начиная с +90
дня все показатели ПК у большинства больных были в норме, что говорит о раннем
восстановлении
донорского
гемопоэза
после
проведении
алло-ТГСК
с
кондиционированием пониженной интесивности.
За период наблюдения до +90 дней отмечено значительное снижение
клеточности КМ у подавляющего числа больных, более отчетливо выявленное по
данным ТБ (в 22 из 24 случаев). В клеточном составе наблюдали относительное
увеличение эритрокариоцитов с наличием в них немногочисленных эритробластов
и клеток с мегалобластоидностью ядра. В течение периода времени от полугода до
двух лет после алло-ТГСК гипопластические изменения кроветворной ткани в ТБ
наблюдали практически у всех больных. Случаев аплазии КМ, которые по данным
литературы чаще выявляются у реципиентов после миелоаблативных режимов,
зафиксировано не было. Показатели ПК у большинства пациентов были
нормальными в течение всего периода наблюдения. Несмотря на то, что
предтрансплантационное кондиционирование проводили в режиме пониженной
интенсивности, даже на поздних сроках (до 13 лет) отмечали гипоплазию
кроветворной ткани, которая, очевидно, связана с повреждением стромального
микроокружения, что ограничивает полное восстановление гемопоэтической ткани.
Вторичные обратимые диспластические изменения могут возникать
вследствие интенсивной химиотерапии, предшествующей трансплантции, а
также вследствие терапии препаратами, применяющимися для профилактики
23
РТПХ, препаратами противовирусной и противобактериальной направленности.
Поэтому мы изучили такие особенностей восстановленной кроветворной ткани,
как морфология диспластических проявлений кроветворных клеток.
По данным пунктатов КМ на ранних этапах после трансплантации черты
вторичного ДЭ были выявлены в 13 из 38 препаратов, при этом картину
выраженного ДЭ наблюдали только в 1 препарате на сроке +30 дней. В ТБ
наблюдалась схожая морфологическая картина. В дальнейшем у большинства
больных
отмечали
значительную
редукцию
диспластических
изменений
эритрокариоцитов (таб. 8). При этом выраженность ДЭ на сроках с +90 дня и
позже по сравнению с ДЭ до трансплантации была значимо меньше.
Таблица 8 - Изменения в процессе лечения диспластичных форм в
различных ростках кроветворения по данным миелограмм
Время
Всего
оценки
оценедиспласно
тических миелоизменений грамм
Перед
10
алло-ТГСК
(n=10)
+30 дней
9
(n=10)
+60 дней
8
(n=10)
+90 дней
8
(n=10)
+180 дней
8
(n=10)
+1 год
8
(n=9)
+2 года
6
(n=8)
В эритро- Всего
идном
оценеростке, %
но
(медиана, миелоразброс) грамм
29
9
(0-100)
21
(7-98)
9
(8-73)
7
(0-16)
8
(0-9)
8
(7-9)
7
(5-12)
9
9
10
9
8
6
В гранулоцитарном
ростке, %
(медиана,
разброс)
28
(15-70)
Всего
оценено
миелограмм
3
В мегакариоцитарном
ростке, %
(медиана,
разброс)
80
(34-84)
8
(3-21)
7
(5-23)
7
(5-19)
6
(4-20)
6
(3-9)
7
(4-9)
1
37
3
9
(7-14)
12
(8-29)
15
(6-25)
16
(7-25)
20
(8-25)
3
4
3
5
В ТБ до + 1 года ДЭ фиксировали в 33,3% случаев. В отдаленные сроки после
трансплантации минимальные черты вторичного ДЭ выявили только в 1 пунктате
КМ, они составили всего 12%. По данным ТБ признаки ДЭ не наблюдали.
24
С +30 дня после алло-ТГСК уменьшилось также количество гранулоцитов с
признаками дисплазии. В 13 из 38 препаратов пунктата КМ до +180 дня
включительно отмечали присутствие диспластичных форм (преобладала
гипогрануляция, максимально до 22% нейтрофилов), в ТБ на сроке до +1 года
ДГ фиксировали в 6,7% случаев, а через один год ДГ уже не выявляли. Не было
зафиксировано увеличения форм с псевдопельгеровской аномалией ядра у
больных, получавших селсепт (мофетила микофенолат) или ганцикловир.
Вероянтее всего, это связано с малым количеством наблюдений.
Вторичные диспластические изменения мегакариоцитов в сроки до + 1
года наблюдали в ТБ в 50% случаев, что, по-видимому, связано с усиленной
репарацией костномозговой ткани. В более поздние сроки (с + 1 года и позже )
отдельные диспластичные формы наблюдали в 37,5% случаев, что, вероятно,
связано
с
отдалёнными
проявлениями
неполноценности
стромального
компонента и нарушениями клеточного взаимодействия после алло-ТГСК.
Была проанализирована динамика 1, 2, 3 - линейных диспластических
проявлений кроветворных клеток после алло-ТГСК (рис. 3, рис. 4).
Рис. 3 - Доля больных с 1, 2, 3 – линейной дисплазией на разных этапах
алло-ТГСК по данным пунктатов костного мозга
Признаки 3- линейной дисплазии не выявлялись уже на ранних сроках
после алло-ТГСК, лишь у 1 больного по данным пунктата КМ зафиксировано
наличие диспластических проявлений во всех ростках кроветворения на +90 день.
25
Рис. 4 - Доля больных с 1, 2, 3 – линейной дисплазией на разных этапах
алло-ТГСК по данным трепанобиоптатов костного мозга
При этом выраженность ДГ, ДЭ и ДМ была невысокая и составила 19%,13%
и 29% соответственно. В отдаленные сроки после алло-ТГСК признаки 3линейной дисплазии не выявлялись ни у одного больного, а признаки 2линейной дисплазии обнаружены лишь у 1 больного через 2 года после
трансплантации по данным пунктатов КМ. При этом выраженность ДЭ и ДМ
была так же невысокая и составила 12% и 13%, соответственно.
Изменения микроокружения до алло-ТКМ проявлялись небольшими
очагами фиброза у 5 больных (у 2 из них они сохранялись и после алло-ТГСК),
в 8 случаях наблюдалось небольшое количество рассеянных мелких
лимфоидных клеток, единичные плазмоциты и макрофаги. На различных
этапах посттрансплантационного периода у 5 пациентов выявляли мелкие
очаговые скопления лимфоидных клеток (без клинических признаков РТПХ).
У одного больного мелкие очаговые скопления лимфоидных клеток были
обнаружены через 180 дней после алло-ТГСК на фоне резкого снижения
клеточности КМ и
при выраженном уменьшении количества клеток
гранулоцитарной линии. При этом иммуногистохимическое исследование ТБ
выявило в 50% клеток вирусы HSV1, HSV2 и EBV. Через 7 месяцев после аллоТГСК у этого пациента наступила аплазия кроветворной ткани и была
диагностирована несостоятельность трансплантата, через 10 месяцев после
алло-ТГСК больной скончался.
26
Литературные данные о морфологических проявлениях РТПХ в
кроветворной ткани противоречивы. Согласно одним исследованиям РТПХ не
имеет каких-либо морфологических особенностей, в других исследованиях
указывается на увеличение частоты выявления и размеров пролифератов малых
лимфоцитов Т-фенотипа у больных с РТПХ. В нашем исследовании мы не
обнаружили увеличения количества лимфоидных пролифератов у пациентов
при РТПХ. Возможно, это связано с малым количеством наблюдений и
дальнейшие исследования позволят получить более достоверные результаты.
Из вышесказанного следует, что оба метода терапевтического воздействия,
как эпигенетическая терапия, так и алло-ТГСК, являются эффективными в
лечении больных МДС из группы промежуточного 2 и высокого риска. Однако
долгосрочные показатели при алло-ТГСК статистически значимо отличались от
таковых при эпигенетической терапии. Медиана ОВ при алло-ТГСК превышала
медиану ОВ при эпигенетической терапии и составила 2142 и 699 дней,
соответственно. Log-Rank=5,3; p=0,020. На сегодняшний день единственным
радикальным методом лечения больных МДС остается алло-ТГСК.
Выводы:
1. Несоответствие в оценке клеточности кроветворной ткани между
аспиратом и трепанобиоптатом выявляется при анализе гиперклеточного или
нормоклеточного костного мозга у 58,3% больных (ᴂ=0,22). После 2 курсов
гипометилирующей терапии наблюдается снижение клеточности костного
мозга, оцениваемое при анализе трепанобиоптатов, у 47,1% больных, из них у
пациентов с гиперклеточным костным мозгом в 75% случаев. Достоверных
отличий в долгосрочных результатах у больных с гипоплазией костного мозга в
сравнении с нормо- или гиперклеточным костным мозгом после 2 курсов
терапии не выявлено, Медиана общей выживаемости составила 14,6 мес. и 28,6
мес., соответственно (Log-Rank =2,4; р=0,12).
2. Доказано, что уменьшение количества клеток гранулоцитарного ряда в
пунктате костного мозга после 2 курсов гипометилирующей терапии
статистически значимо ассоциировано с увеличением показателя общей
27
выживаемости: 25 мес. в сравнении с 7 мес. (Log-Rank = 5,8; р=0,016).
Изменения в эритроидном и мегакариоцитарном ростках не коррелирует с
эффективностью лечения.
3.
Показано,
что
снижение
выраженности
признаков
дизэритро-,
дисгрануло- и дисмегакариоцитопоэза после 4 курсов эпигенетическй терапии
наблюдается у 62,5%, 56,3% и 37,5% больных, соответственно. Однако
уменьшение количества клеток с признаками дисплазии не ассоциировано с
вероятностью достижения ответа на гипометилирующую терапию.
4. Определено, что наличие ≥ 50% диспластичных форм хотя бы в одном
ряду
кроветворения
перед
проведением
гипометилирующей
терапии
ассоциировано как с уменьшением вероятности достижения общего ответа на
терапию (OR=8,9; Ci95(1,4-56,6); р=0,038), так и со снижением показателя общей
выживаемости (9,4 мес. в сравнении с 28,6 мес.; Log-Rank=3,28; р=0,06).
5. Отмечено, что у больных миелодиспластическими синдромами после
трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток с режимом
кондиционирования
пониженной
интенсивности
наблюдается
быстрое
восстановление гемопоэза (Ме + 17 дней), который характеризуется снижением
клеточности костного мозга на всех сроках наблюдения и расширением
эритроидного ростка на сроке до +1 года в 50% случаев.
6. Признаки вторичного донорского дисмиелопоэза выявляются на сроке
до + 1 года в мегакариоцитарном ростке в 50% случаев, в эритроидном - в
33,3%, в гранулоцитарном - в 6,7%. На сроке после 1 года фиксируются только
проявления дисмегакариоцитопоэза в 37,5% случаев.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1.
В.Н. Двирнык, Е.Н. Паровичникова,А.В. Кохно, Е.Н. Гласко, О.А.Дягилева,
Т.Л. Платонова. Цитологические и гистологические особенности кроветворения у
больных миелодиспластическими синдромами на фоне эпигенетической терапии.
Гематология и трансфузиология; 2011; т.56, №6, стр. 3-9
2.
V. Dvirnyk, A. Kokhno, E. Glasko, O. Dyagileva, E. Parovichnicova.
Monitoring of morphological features of hematopoiesis in MDS patients undergoing
28
epigenetic therapy.17th Congress of the European Hematology Association,
Amsterdam, june, 2012. Abstract book, 0357, p.143
3.
В.Н.Двирнык, А.В.Кохно, Е.Н. Гласко, О.А.Дягилева, Э.Г. Гемджян,
С.М.Куликов, Е.Н. Паровичникова. Динамика морфологических проявлений
дисмиелопоэза у больных миелодиспластическим синдромом
на фоне
эпигенетической терапии. Гематология и трансфузиология; 2012; № 3,
приложение стр. 45
4.
V. Dvirnyk, L.Kuzmina, A. Kokhno, E. Glasko, E. Parovichnicova.
Morphological features of hematopoiesis in MDS patients undergoing allogeneic
stem cell transplantation with reduced intencity conditioning. 18th Congress of the
European Hematology Association, Stockholm, 2013. Abstract book, 5299
5.
В.Н. Двирнык, А.В. Кохно, Е.Н. Гласко, Э.Г. Гемджян, О.А. Дягилева,
Т.Л. Платонова, Е.Н. Паровичникова. Морфологическая оценка дисмиелопоэза
у больных с миелодиспластическими синдромами при лечении децитабином.
Терапевтический архив; 2013; 7: 65-71
6.
В.Н. Двирнык, Л.А. Кузьмина, А.В. Кохно, Е.Н. Гласко, Э.Г. Гемджян,
Е.Н. Паровичникова Морфологические особенности кроветворения после
трансплантации аллогенного костного мозга при миелодиспластических
синдромах. Гематология и трансфузиология; 2014; т.59, № 1: 4-10
7.
Е.Н.
В.Н. Двирнык, Л.А. Кузьмина, А.В. Кохно, Е.Н. Гласко, Э.Г. Гемджян,
Паровичникова.
Особенности
дисмиелопоэза
у
больных
миелодиспластическим и синдромами после трансплантации аллогенных
гемопоэтических стволовых клеток. Гематология и трансфузиология; 2014;
т.59, № 1, приложение №1, стр.91
8.
В.Н.
Двирнык,
дисмиелопоэз
у
А.В.
Кохно,
больных
Е.Н.
Паровичникова.
миелодиспластическими
Терапевтический архив; 2014; т.86, №7, стр.97-193
29
Вторичный
синдромами.