ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КОСТЕЙ
реклама
ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КОСТЕЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение ОСТЕОМИЕЛИТ – это г н о й н о -н е кр о т ич ес к ий процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными бактериями или микобактериями. ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ - это гнойно-воспалительный процесс костной ткани развившийся в результате попадания инфекционного возбудителя в кость гематогенным путем. общее лечение ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ — это з а б о л е в а н и е , характеризующееся наличием гнойнонекротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующее и не склонное, как правило, к самозаживлению. антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ СЕКВЕСТР – это отдельно лежащий участок отторгающейся некротизированной ткани. СЕКВЕСТРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ – это патологическая полость в тканевой структуре образующаяся после ПЕРИОСТИТ – это в о с п а л е н и е отторжения некротизированных тканей надкостницы, которая характеризуется ее отслоением вследствие э к с с у д а ц и и патологической жидкости. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ФИСТУЛОГРАФИЯ – это метод рентгенологического исследования свищей после заполнения их рентгеноконтрастным веществом. диагностика лечение Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина ЭТИОЛОГИЯ Источники инфицирования костей. В костную ткань микроорганизмы могут поступать: 1) после травмы мягких тканей, расположенных в непосредственной близости к костям, через поврежденные ткани суставов и через рану самой кости при открытом переломе; 2) из воспалительного очага, находящегося в непосредственной близости к кости; 3) из воспалительного очага, находящегося далеко от кости, за счет переноса инфекции по кровеносным сосудам. При травме тканей, расположенных в непосредственной близости к кости, часто возникает тромбоз сосудов, питающих надкостницу, что способствует развитию воспаления в ней. К тому же при открытых повреждениях тканей инфекция через гаверсовы каналы может проникнуть в костный мозг и вызвать воспаление в нем. Воспалительный процесс из мягких тканей может распространиться на надкостницу и кость. Примером тому являются гнойный мастоидит, развивающийся при воспалении среднего уха; костный панариций, являющийся осложнением воспаления мягких тканей пальца; остеомиелит нижней челюсти при кариесе зуба и пр. Описанные пути попадания инфекции в костную ткань способствуют возникновению экзогенного остеомиелита. В тех случаях, когда инфекция попадает в костную ткань через кровеносные сосуды, возникает гематогенный остеомиелит. диагностика лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Первичным очагом гнойной инфекции для развития гематогенного остеомиелита может быть фурункул, карбункул, тонзиллит. Острый воспалительный процесс в костях может быть метастазом при сепсисе (при септикопиемии). В отдельных случаях первоисточник гематогенного остеомиелита установить не удается. Известно, что микробы, попадая в кровь, поглощаются ретикулоэндотелиальными клетками, в том числе и клетками костного мозга, где они погибают или остаются в виде очага дремлющей инфекции. При наличии благоприятных условий возникает возможность для активизации жизнедеятельности бактерий и развития острого воспалительного процесса в кости. общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика лечение Эти условия определяются следующими факторами: 1) анатомо-физиологическим; 2) биологическим и иммунологическим; 3) предрасполагающим. ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТЕЙ Чаще всего гематогенный остеомиелит возникает в детс ко м и юношеском возрасте. При этом патологический процесс обычно локализуется в клиническая картина диагностика местное лечение общее лечение метафизе длинной трубчатой кости. Этому способствуют морфологическая структура трубчатых костей и их кровоснабжение. Несмотря на то, что кровоснабжение трубчатой кости осуществляется за счет a. nutriciae, к кости идет большое количество мелких сосудов, особенно к метафизу, эпифизу и к надкостнице. Чем моложе организм, тем более выражены многочисленные добавочные сосуды. Попадание инфекции в кровоток и его замедление при различных травмах тканей антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ способствует задержке микроорганизмов в метафизарной и эпифизарной части кости. Надкостница у детей и молодых людей более эластична и лучше васкуляризируется, чем у пожилых. Костный мозг у лиц молодого возраста отличается от костного мозга пожилых людей тем, что у первых преобладает красный, активный мозг, легко поглощающий бактерии, тогда как у пожилых он желтый, малоактивный, имеет жировой характер. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение Биологические и иммунобиологические факторы. Главный возбудитель остеомиелита - золотистый стафилококк, достаточно быстро фиксируется клетками костного мозга. Он блокирует лимфатические пути и с по с о б с т ву е т а кт ивн о му о б р а зо ва н и ю з ащ и тн о г о барьера (лейкоцитарного вала) вокруг очага инфекции в кости, что ведет к локализации воспалительного процесса в самой кости. общее лечение антибиотикотерапия Предрасполагающие факторы, обусловливающие раз в ит ию ос т ео мие л ит а, включают в себя: травму кости, способствующую развитию аллергического состояния в очаге внедрения микроорганизмов, в котором они находят благоприятные условия для своей жизнедеятельности; - общее истощение, охлаждение организма, авитаминоз и пр., ведущие к снижению защитных сил больного и обеспечивающие условия для активной деятельности микробного фактора. Все вышеизложенное свидетельствует о том, что механизм развития острого гематогенного остеомиелита достаточно сложен. ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Воспалительный процесс развивается сначала в одном или нескольких участках костного мозга и выражается в гиперемии, отеке, стазе крови в расширенных мелких сосудах с изменением их стенок и выходом из них форменных элементов. Серозно-кровянистый экссудат вскоре становится гнойным и, захватывая все новые участки, переходит во флегмону костного мозга. Гной, образовавшийся в костно-мозговом канале, находится под сильным давлением. Поэтому он распространяется по медуллярному каналу (костно-мозговая флегмона) и по каналам Фолькмана компактного вещества кости поднадкостнично (субпериостальный абсцесс). В результате формирования субпериостального абсцесса надкостница отслаивается на различном протяжении кости. Она имеет элементы флегмонозного воспаления, местами некротизирована. После разрушения н а д ко с тн иц ы г н ой п опа д ае т в межмышечные пространства, где образуются абсцессы мягких тканей. В дальнейшем идет распространение гноя в подкожную клетчатку и прорыв его наружу через кожу с образованием свища (свищей). После возникновения некротических участков в кости патологический процесс развивается одновременно в двух направлениях: продолжается деструкция и начинается восстановление костной ткани. Процесс восстановления выражается в образовании костной ткани со стороны периоста и эндооста непораженного участка кости. Омертвевшие участки кости элиминируются через образовавшийся гнойный грануляционный вал. а г б в д е Динамика развития острого гематогенного остеомиелита: а - начальный флегмонозный очаг в проксимальном метафизе большеберцовой кости; б - распространение флегмонозного процесса и формирование поднадкостничного абсцесса; в - прорыв поднадкостничного абсцесса в мягкие ткани, формирование абсцесса в мягких тканях с тенденцией прорыва наружу; г – флегмона костного мозга с формированием поднадкостничного абсцесса; д секвестрация некротизированной части кости и образование свищевого канала; е – тотальный секвестр с формированием секвестральной коробки и свищевого канала ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Особенности клинической картины при остеомиелите зависят от возраста больного, локализации патологического процесса (очага инфекции), защитных сил больного, вирулентности возбудителя. Заболевание может развиваться в двух формах: местной и генерализованной. МЕСТНАЯ (очаговая) форма гематогенного остеомиелита встречается чаще и характеризуется преимущественным развитием локализованного гнойновоспалительного процесса (образуется более или менее выраженный субпериостальный абсцесс, вслед за которым из-за нарушения кровообращения в кости развивается некроз костной ткани). Если прорыва гнойника наружу не происходит, может развиться флегмона костного мозга. Общее состояние больного при очаговой форме остеомиелита существенно не страдает. Обычно остеомиелит начинается внезапно, нередко этому предшествует либо травма, либо переохлаждение. Возможны и другие факторы, предрасполагающие к развитию воспалительного процесса. Продромальный период короткий. Больной отмечает слабость, вялость, общее недомогание, легкий озноб. Вскоре отмечается подъем температуры тела до 37,5-38,5°С и почти одновременно появляются боли в пораженной конечности. БОЛЬ имеет выраженную интенсивность, носит распирающий характер и обусловлена развитием внутрикостной гипертензии и гнойного процесса. Обычно больные жалуются на боль по всей конечности, однако при внимательном осмотре, при осторожной пальпации и «тишайшей» перкуссии удается локализовать наибольшую болезненность над очагом пораженной кости. Малейшее движение конечностью приводит к усилению болей, что заставляет больного лежать неподвижно в вынужденном положении с расслабленными мышцами конечности. Через 2-3 дня от начала заболевания над областью расположения очага поражения кости возникает отек мягких тканей, который постепенно распространяется на другие отделы конечности, что приводит к увеличению ее окружности. Инфильтрированные ткани плотны при пальпации. При большом отеке тканей кожа над очагом воспаления становится напряженной, блестит, температура ее повышается. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА (токсическая и септикопиемическая) развивается при слабой сопротивляемости организма к инфекции и высокой вирулентности бактерий. Начало заболевания острое. Быстро возникают признаки общей интоксикации. Температура тела больного повышается до 39400С, носит постоянный характер. На коже больного могут появиться высыпания (токсическая сыпь), нередко наблюдаются поносы, рвота. При этом не исключено и наличие местных проявлений остеомиелита. Генерализованная форма гематогенного остеомиелита часто осложняется развитием септического шока. В тех случаях, когда при остром гематогенном остеомиелите на первый план выступают признаки общей интоксикации, а местные симптомы заболевания не выражены, диагностировать остеомиелит бывает достаточно трудно. Это приводит к проведению неадекватной терапии и гибели больного. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина ДИАГНОСТИКА Морфологический состав крови больного с остеомиелитом изменяется соответственно развитию воспалительного процесса. Чем активнее последний, тем больше изменений обнаруживается в крови - нарастает количество лейкоцитов, уменьшается число эритроцитов. Поскольку при остром гематогенном остеомиелите всегда поражается печень, в крови больного обнаруживают изменение белкового состава (снижается общее количество белка, количество альбуминов, но повышается содержание глобулиновых фракций). У больных с острым остеомиелитом имеет место нарушение углеводного обмена, что выражается снижением уровня сахара в крови. При гематогенном остеомиелите происходит нарушение гемостатических факторов крови - отмечается повышение свертывающей активности крови. Одновременно изменяется и электролитный состав крови - снижается уровень калия и натрия при понижении уровня хлоридов. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. 1. обзорная рентгенография костей. 2. ультразвуковая эхолокация костей. 3. кожная термометрия. 4. цветная контактная термография холестерическими жидкими кристаллами. 5. применение тепловидения. 6. внутрикостная термометрия. 7. радиоизотопное сканирование диагностика лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия РЕНТГЕНОГРАФИЯ КОСТЕЙ. Этот метод позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз заболевания, определить локализацию первичного очага инфекции, степень его выраженности и протяженности. Однако следует помнить, что в течение первой недели болезни, когда воспалительный процесс ограничен только костно-мозговым каналом, структурные изменения в самой кости не выявляются. Поэтому важно отметить, что рентгенологический диагноз острого гематогенного остеомиелита является поздним диагнозом. Клинический опыт показывает, что чем тяжелее протекает заболевание, тем раньше выявляются костные изменения. При своевременной и адекватной антибактериальной терапии эти изменения обнаруживаются поздно. Тем не менее, клиническая картина диагностика местное лечение общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика существует правило - всем больным с подозрением на остеомиелит необходимо производить рентгенографию костей. Раньше всего на рентгенограммах при остеомиелите обнаруживаются изменения в мягких тканях, расположенных вокруг очага воспаления. Мышцы, прилежащие к кости, оказываются увеличенными в объеме, уплотненными; теряется контурность отдельных мышечных пучков, исчезает четкость границы, отделяющей мышцу от подкожной клетчатки. Эти изменения могут быть выявлены, если рентгенограммы будут сделаны в режиме лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии «мягких лучей». Изменения в самой кости проявляются исчезновением структуры губчатого и коркового вещества кости, появлением очагов ограниченного остеопороза и деструкции. Очаги чаще располагаются в метафизах костей и имеют овальную или удлиненную форму. Патогномоничным признаком остеомиелита на рентгенограммах является линейный периостит. Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика ДРУГИЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Из других методов диагностики острого остеомиелита надо отметить ультразвуковую эхолокацию костей. Метод достаточно эффективен и должен заслуживать внимания клиницистов. Установить наличие воспалительного процесса в кости позволяет кожная термометрия. Для измерения температуры кожи над очагом воспаления используется аппарат ТЭМ-1. Температура над очагом воспаления на 2-40 выше, чем на симметричных здоровых участках. Для диагностики острого остеомиелита можно применить цветную контактную термографию холестерическими жидкими кристаллами. Метод основан на регистрации тепловой энергии, выделяемой организмом в виде инфракрасного излучения. Под действием этого излучения жидкие кристаллы изменяют свой цвет. Если пленка, пропитанная жидкими кристаллами, находится над зоной воспалительного процесса, то она приобретает сине-фиолетовый цвет. При отсутствии очага воспаления пленка имеет красно-зеленый оттенок. В последние годы в клинической практике для выявления воспалительного процесса, расположенного в глубине тканей, применяется тепловидение. С помощью специальных приборов - тепловизоров улавливаются инфракрасные лучи, излучаемые телом человека. Оптическими системами эти лучи преобразуются в электрические сигналы и проявляются на экране электронно-лучевой трубки в виде изображения или фиксируются на специальной бумаге. При остеомиелите на экране тепловизора выявляется резкое усиление интенсивности и продолжительности инфракрасного излучения из зоны воспаления. К диагностическим методам, использующимся в клинической практике для выявления острого воспалительного процесса в кости, относится метод внутрикостной термометрии. Его выполняют с помощью аппарата ТПЭМ1, термоэлектроды которого вводятся в кость через специальную иглу. Этой иглой пунктируют кость в месте предполагаемого расположения очага инфекции. После пункции кости оказывается возможным не только измерить ее температуру, но и определить внутрикостное давление, которое при остеомиелите повышается. Для диагностики гематогенного остеомиелита у детей применяют метод радиоизотопного сканирования, используя для этого радиоактивный стронций и пирофосфат, меченный технецием. Однако широкого применения в клинической практике эти методы диагностики остеомиелита не получили. лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Местное лечение очага поражения включает в себя мероприятия, направленные на ликвидацию скопления гноя, санацию гнойной полости, создание условий для развития регенеративных процессов в нем. При проведении местного лечения острого остеомиелита необходимо придерживаться следующих принципов: 1) радикальное удаление гноя и продуктов распада тканей из очага воспаления; 2) обеспечение декомпрессии костно-мозгового канала; 3) ликвидация патологического воздействия очага поражения на организм; 4) создание наиболее благоприятных условий для ускорения репаративных процессов в костной ткани; 5) снижение локальной температуры в очаге. Основная роль в местном лечении принадлежит хирургическим вмешательствам. Среди последних в клинической практике в настоящее время широко применяются: остеоперфорация с использованием фрезы или специального сверла; периостотомия для вскрытия поднадкостничного абсцесса; инцизия тканей для вскрытия абсцесса мягких тканей. Широкое распространение при остром остеомиелите получило пункционное лечение с внутрикостным введением антибиотиков. Для этого в костномозговой канал после предварительного отсасывания из него гнойного экссудата через пункционные отверстия вводят специальное ожерелье из гентамициновых зерен. Такая методика лечения острого гнойного процесса в кости способствует эвакуации гноя и активному лечению местного очага гентамицином. В последнее десятилетие при лечении гнойного остеомиелита стали применять новые физические факторы воздействия на раневой процесс. Среди них важная роль отводится обработке гнойных ран лучом лазера, плазменного потока и низкочастотным ультразвуком. Эффективность местного лечения гнойного процесса повышается, если использовать аспирационно-промывной метод лечения гнойных полостей. Местное лечение очага инфекции необходимо дополнить применением физиотерапевтических методов лечения. К последним относятся электрофорез, ультрафиолетовое облучение, терапия УВЧ. Выбор мероприятий при лечении местного патологического процесса должен соответствовать фазе воспаления в нем. В последние годы лечение больных с острым остеомиелитом стали проводить с использованием управляемой абактериальной среды. лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение МЕТОДЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПОЛОСТИ КОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ Эффективность местного лечения гнойного процесса повышается, если использовать аспирационно-промывной метод лечения гнойных полостей. Этому способствуют: 1) полная изоляция гнойного очага от внешней среды, предупреждающая дополнительное инфицирование его другой микрофлорой; 2) постоянная принудительная эвакуация экссудата, обеспечивающая постоянное промывание отсасывающего дренажа; 3) возможность при необходимости проводить промывание самой гнойной полости и введение в нее раствора антибиотиков и протеолитических ферментов; 4) создание в гнойной полости дозируемого разряжения, вызывающего отток тканевой жидкости из очага поражения; 5) отсутствие зияющей раны, что способствует ее заживлению первичным натяжением; 6) устранение условий для повреждения тканей во время перевязок. а общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика лечение Дренирование послеоперационной полости кости при хроническом остеомиелите: а – вакуумное; б - проточное б ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ Воздействие на организм больного. Генерализованная форма гематогенного остеомиелита сопровождается обезвоживанием организма и нарушением периферического кровообращения. Массивное поступление в него токсинов бактерий, активных веществ и метаболитов, освобождающихся при распаде бактерий и клеток самого организма, обусловливает развитие токсического шока. Реанимационное пособие и интенсивная терапия должны проводиться по следующим основным принципам: 1) коррекция нарушений гомеостаза (водно-электролитный баланс, гиповолемия, нарушение микроциркуляции и кислотно-щелочное состояние); 2) борьба с интоксикацией; 3) симптоматическая терапия острых нарушений функций жизненно важных органов; 4) поддержание энергетического баланса; 5) повышение иммунорезистентности организма. Объем и характер лечебных мероприятий зависят от тяжести состояния больного, длительности заболевания, наличия осложнений. Необходимо отметить, что поскольку острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в детском возрасте, особое внимание должно быть уделено адекватной инфузионной терапии при обязательном учете массы тела ребенка, его физиологических потребностей и патологических потерь. Для борьбы с интоксикацией в тяжелых случаях могут быть применены обменная гемотрансфузия и гемосорбция. К мероприятиям симптоматической терапии относятся: коррекция гипертермии, сенсибилизации организма и гипоксии. При развитии гипертермии назначают комплексное лечение, включающее оксигенотерапию, физические методы охлаждения и медикаментозную терапию. Борьба с гипоксией осуществляется использованием гипербарической оксигенации. Поддержание энергетического баланса организма включает коррекцию гипопротеинемии назначением полноценного питания. При недостаточности перорального питания потребность организма больного в калориях обеспечивается за счет дополнительного парентерального питания. Для стимуляции метаболич еских процессов и повышения иммунорезистентности организма используется переливание крови, введение метацила, пентоксила, оротата калия, продигиозана, левамизола, тималина, нуклеината натрия. Активный иммунитет к гематогенному остеомиелиту вырабатывается самим организмом как реакция на внедрение микробов. Искусственно иммунитет индуцируют назначением иммуногенных препаратов анатоксина или вакцин (стафилококковая вакцина). Пассивный иммунитет обеспечивается введением плазмы или гамма-глобулина доноров, иммунизированных к остеомиелиту. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ Воздействие на микроорганизм осуществляется адекватной а н т и б а к т е р и а л ь н о й антибиотикотерапией, которая должна пр о во дить ся с первого час а поступления больного. Антибактериальная терапия при своевременном ее применении может купировать воспалительный процесс, а в поздние сроки является вс по мо г а те ль н ы м ко мп он ен т ом лечения. Стр е мле н ие с оздать вы с оку ю концентрацию лекарственного препарата в очаге воспаления и тем самым снизить его побочное действие на организм способствовало предложению регионального вн у тр иа р те р иа ль н ого вве де н ия антибиотиков при остеомиелите. Показанием к длительной в н у т р и а р т е р иа л ь н о й пе р ф у з и и являются тяжело протекающие гнойные процессы нижних конечностей или опасность их развития. К ней прибегают в тех случаях, когда общепринятое лечение не дает эффекта в течение 3-4 дней. клиническая картина диагностика лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Хронический остеомиелит - это особая фаза гнойно-некротического заболевания костной системы, которой обязательно предшествует острая стадия. Эта фаза обычно возникает в тех случаях, когда не удалось подавить патогенную микрофлору, и наступили некротически-деструктивные изменения в пораженных костях. Среди причин, способствующих переходу острой формы остеомиелита в хроническую форму, следует отметить: позднюю диагностику острого воспалительного процесса в кости, запоздалое и неадекватное хирургическое лечение и нерациональную антибактериальную терапию. Переход острого остеомиелита в хроническую форму чаще происходит через 3 -4 мес. от начала заболевания. общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В клиническом течении хронического остеомиелита различают три фазы: 1. окончательного перехода острого процесса в хронический, 2. ремиссии, 3. рецидива воспаления. При переходе острого остеомиелита в хронический самочувствие больного улучшается, боли в области очага поражения кости теряют острый распирающий характер и становятся ноющими. Уменьшаются или исчезают признаки общей интоксикации, нормализуются функции органов дыхания и кровообращения, улучшаются аппетит, сон. При исследовании крови отмечается нормализация формулы и биохимических показателей. Наиболее характерным признаком хронического остеомиелита является окончательное формирование гнойных свищей на месте операционных разрезов, произведенных во время хирургического вмешательства, или на месте самостоятельно вскрывшихся абсцессов. Переход острой фазы воспаления кости в хроническую характеризуется развитием процесса секвестрации, который в течение нескольких недель, иногда месяцев завершается полным отделением некротизированных участков от сохранившей жизнеспособность костной ткани. При переходе острого гематогенного остеомиелита в хроническую стадию в пораженной кости нередко образуются различной величины полости без секвестров. В этих полостях находятся гной и грануляционная ткань и они могут сообщаться между собой узкими ходами. В фазе ремиссии полностью исчезают боли, улучшается общее состояние больного, нормализуются показатели крови. Из свищей выделяется небольшое количество гноя или они закрываются. В этой фазе полностью завершается процесс секвестрации, образования секвестральной коробки и периостальных наслоений. Длительность фазы ремиссии колеблется от нескольких недель до многих лет, что зависит от величины и числа секвестров, от количества остеомиелитических полостей, вирулентности микрофлоры, состояния защитных сил макроорганизма, возраста больного. В фазе рецидива воспалительного процесса хронический остеомиелит по клиническим признакам напоминает начало острого остеомиелита, однако симптомы воспалительной реакции и степень интоксикации при этом менее выражены. Рецидив болезни характеризуется усилением болей в области остеомиелитического очага, где появляются отек тканей, гиперемия кожи, местная гипертермия. Нарушается функция конечности. Одновременно возникают признаки гнойной интоксикации. При рецидиве воспалительного процесса могут формироваться абсцессы и флегмоны мягких тканей в зоне расположения очага инфекции. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение общее лечение антибиотикотерапия ДИАГНОСТИКА хронического остеомиелита больших трудностей не вызывает, поскольку клинические признаки болезни хорошо выражены. Помогают уточнению диагноза указание на перенесенное острое воспаление кости в анамнезе, рецидивирующее течение заболевания и наличие гнойных свищей. Труднее диагностировать хроническую форму остеомиелита, протекающую при отсутствии свищей. Основную роль в диагностике хронического остеомиелита играет рентгенографическое исследование кости, которое позволяет обнаружить характерные для остеомиелита изменения в костной ткани: утолщение надкостницы («ассимилированный периостит»); выраженный остеосклероз, окаймляющий остеомиелитические полости и соответствующий секвестральной коробке; наличие в секвестральной коробке тени секвестра. Выполненная фистулография позволяет исследовать расположение, направление и форму свищевых ходов и их связь с очагом поражения кости. Определенную диагностическую ценность имеет радиологический метод исследования - сцинтиграфия. Однако этот метод исследования наиболее эффективен для дифференциальной диагностики хронического остеомиелита от опухолей костной ткани. ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Рентгенограммы при хроническом остеомиелите бедренной кости ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЛЕЧЕНИЕ хронического остеомиелита преимущественно хирургическое. Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству являются: наличие секвестра, остеомиелитической гнойной полости, свищей, язв; часто повторяющиеся рецидивы заболевания; обнаружение патологических изменений в паренхиматозных органах, вызванных хронической гнойной интоксикацией. В предоперационном периоде необходимо: 1) уменьшить воспалительный процесс в зоне локализации патологического очага; 2) санировать кожные покровы в зоне предполагаемого вмешательства; 3) активизировать защитные силы организма больного; 4) улучшить функцию жизненно важных органов и систем. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ предусматривает иссечение всех свищей, трепанацию кости с раскрытием остеомиелитической полости на всем протяжении, секвестрэктомию, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, многократное промывание полости раствором антисептиков, пластику полости и зашивание раны наглухо. При выполнении радикальной операции наиболее дискутабельным считается вопрос об оптимальном способе пластики костной полости. Для пластики полости кости предлагаются разнообразные методы. Из них чаще всего выполняют мышечную пластику, хондропластику и костную пластику. Мышечные лоскуты выкраивают из мышц, прилегающих к очагу деструкции кости, с проксимальной или дистальной питающей ножкой. Для хондро- и остеопластики используют консервированную различными способами аллогенную ткань. В последнее время для пломбировки костной полости стали применять препарат колопан (гидрооксиаппатит), который постепенно замещается костной тканью. Хирургическое вмешательство должно обязательно сопровождаться использованием антибактериальной терапии. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. а в б г Закрытие дефекта кости мышечным лоскутом на ножке: а, б – мышечный лоскут на проксимальной ножке, выкроенный из мышц задней группы бедра, для закрытия дефекта нижней трети бедренной кости; в, г - мышечный лоскут на проксимальной ножке, выкроенный из икроножной мышцы, для закрытия дефекта верхней трети большеберцовой кости НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ К этой форме гематогенных заболеваний костной ткани, которые протекают атипично - подостро или вообще обнаруживаются только в хронической стадии болезни, относятся: АБСЦЕСС БРОДИ – это ограниченный некроз губчатого вещества кости (чаще в проксимальном отделе большеберцовой кости) с формированием абсцесса, выявляемого рентгенологически. – заболевание начинается в раннем детском возрасте, внешние проявления болезни очень скудные. При наличии гнойной полости в кости можно выявить болезненность при перкуссии кости над полостью. На рентгенограммах виден очаг деструкции кости округлой или эллиптической формы. При вскрытии полости абсцесса выделяется гной, секвестров нет. СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ГАРРЕ это специфическая форма о с т е о м и е л и т а характеризующаяся подострым, вялым течением, без образования флегмоны и с в и щ е й с превалированием склеротических изменения пораженной кости (обычно поражаются длинные трубчатые кости), в ы я в л я е м ы е рентгенологически. - проявляется болями в пораженной конечности, возникающими обычно в ночное время, нарушением функции конечности, умеренным повышением температуры тела и лейкоцитозом. Особенностью этой формы остеомиелита является резко выраженный склероз пораженной, чаще длинной трубчатой кости. Основной вид лечения больного консервативный (введение антибиотиков, электрофорез трипсина, УВЧ-терапия). АЛЬБУМИНОЗНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ОЛЛЬЕ - это особая форма заболевания кости с не совсем ясным патогенезом, х арактеризу ю щаяс я скоплением серозной, богатой альбумином жидкости в костной полости. Протекает с незначительными л о к а л ь н ы м и изменениями в конечности в виде н е б о л ь ш о й инфильтрации мягких тканей и умеренной г и п ер е м и ей к о ж и . Вместо гноя в остеомиелитическом очаге скапливается с ерозн ая, богатая белком или муцином ж и д к о с т ь . Воспалительный проце с с в кос ти остается на первой с т а ди и - с т а д и и экссудации. Лечение только хирургическое, направленное на у с т р а н е н и е хронического очага. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму ЭТИОЛОГИЯ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ патологическая анатомия клиническая картина диагностика местное лечение общее лечение антибиотикотерапия ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ клиническая картина диагностика ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Травматический остеомиелит возникает как осложнение открытого перелома костей гнойно-деструктивным процессом. Попаданию экзогенной микрофлоры в зону перелома способствует наличие входных ворот на коже в зоне перелома или нарушение правил асептики во время хирургических манипуляций при лечении перелома кости (накладывание скелетного вытяжения, металлоостеосинтез). При этом не следует забывать и о предрасполагающих факторах, способствующих развитию гнойного воспаления: снижение иммунобиологической реактивности пострадавшего, нарушение кровообращения в зоне перелома, вирулентность микроорганизмов, оскольчатый характер перелома. Развитие травматического остеомиелита характеризуется появлением симптомов, свойственных острому остеомиелиту. Основным методом диагностики этой формы остеомиелита является рентгенологический. Лечение его в острой стадии заболевания мало отличается от лечения, применяемого п р и о с т р о м гематогенном остеомиелите. При длительном течении процесса и переходе его в хроническую стадию с образованием свищей и отхождением секвестров применяют хирургическое лечение, направленное на ликвидацию причины, Рентгенограммы при хроническом остеомиелите бедренной кости после металлоостеосинтеза перелома поддерживающей этот процесс - удаление костных секвестров, металлоконструкций, а также санацию гнойной полости. Лечение хронического травматического остеомиелита должно проводиться с обязательным использованием анти-бактериальной терапии. лечение ПЕРВИЧНОХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Кафедра общей и детской хирургии Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ