Львовский национальный медицинский университет им. Данила
реклама
Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого Кафедра стоматологии детского возраста Методические указания для практических занятий модуля 1 «Детская хирургическая стоматология» (для студентов IV курса стоматологического факультета, VIII семестр) Львов 2014 Методические указания составили: доц. Гирчак Г.В., асс. Цисинский М.Б., асс. Скибчик О.В., асс. Малко Н.В. Под редакцией заведующего кафедрой стоматологии детского возраста, д.м.н., доц. Безвушко Э.В. Рецензенты: Пасько О.А. – доцент кафедры терапевтической стоматологии ЛНМУ им. Данила Галицкого Мокрык О.Я. – доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ЛНМУ им. Данила Галицкого Методические рекомендации обсуждены и утверждены на заседании профильной методической комиссии со стоматологических дисциплин (протокол № 5 от «25» ноября 2013 г.) и на заседании ЦМК ЛНМУ им. Данила Галицкого (протокол № 5 от «12» днкабря 2013 г.). Ответственный за выпуск: Проректор по учебной работе, профессор Гжегоцкий М.Р. Тематический план лекций модуля 1 (Количество часов -10) № п/п 1. 2. 3. 4. 5. Тема лекций Часа Анатомо-физиологические особенности развития и строения тканей и органов челюстно-лицевой области у детей. Местное и общее обезболивание у детей (виды и методы местного обезболивания у детей; показания, противопоказания). Показания, противопоказания к удалению зубов у детей, техника выполнения; инструментарий для удаления зубов. Особенности удаления временных и постоянных зубов у детей, профилактика ранних и поздних осложнений. Общая характеристика особенностей воспалительных процессов тканей ЧЛО у детей. Острые и хронические периоститы. Острый и хронический остеомиелит лицевых костей. Классификация, этиология, патогенез, клинические формы заболевания. Закономерности проявления у детей разного возраста. Диагностика, дифференционная диагностика, методы лечения, осложнение и их профилактика. Воспалительные одонтогенные кисты челюстей от временных и постоянных зубов. Воспалительные процессы мягких тканей ЧЛО у детей (абсцессы, флегмоны, лимфадениты, фурункулы, карбункулы). Закономерности клинического течения, диагностики, дифференционной диагностики и комплексного лечения. Специфические воспалительные заболевания. Анатомо-физиологические особенности строения слюнных желез, височнонижне-челюстного сустава у детей разного возраста. Воспалительные острые и хронические заболевания слюнных желез и ВНЧС у детей. Закономерности клинического течения, диагностики, дифференционной диагностики и лечение. Причины детского травматизма и его профилактика. Диагностика, клинические проявления повреждений мягких тканей ЩЛД в детском возрасте. Принципы пластических операций, которые используются при хирургической обработке ран. Свободная пересадка кожных и кожнохрящевых лоскутов. Лечение и следствия травматических повреждений мягких тканей лица у детей. ВСЕГО 2 2 2 2 2 10 Тематический план практических занятий модуля 1 (Количество часов - 60) № п/п 1 2 Тема занятия Часа Анатомо-физиологические особенности развития и строения 3 тканей и органов ЧЛО у детей. Обезболивание при хирургических вмешательствах в челюстно- 3 лицевой области у детей в условиях амбулатории и стационара. 3 Операция удаления временных и постоянных зубов у детей. 3 4 Одонтогенный и неодонтогенный периостит челюстей у детей. 3 5 Острый одонтогенныий остеомиелит челюстей у детей. 3 6 Острый неодонтогенныий (гематогенный, остеомиелит) челюстей у детей. 7 Хронический остеомиелит челюстей у детей. Первичнохронический остеомиелит. Острые воспалительные заболевания височно-нижне-челюстного сустава у детей – артриты. Хронические воспалительные заболевания ВНЧС (хронический артрит, вторичный деформирующий остеоартроз, анкилоз) у детей. Воспалительные одонтогенные кисты челюстей от временных и постоянных зубов. Острые и хронические, одонтогенные и неодонтогенные лимфадениты челюстно-лицевой области. Одонтогенные и неодонтогенные абсцессы челюстно-лицевой области. Одонтогенные и неодонтогенные флегмоны челюстно-лицевой области. Фурункулы и карбункулы челюстно-лицевой области. 3 Специфические заболевания: актиномикоз, туберкулез, сифилис, СПИД и ВИЧ-инфекция: проявления в челюстно-лицевой области у детей. Острые заболевания слюнных желез у детей: эпидемический и неэпидемический паротит, калькульозный и некалькульозный субмаксилит. Хронические заболевания слюнных желез у детей: паренхиматозный и интерстициальный субмаксилит. Травматические повреждения мягких тканей: вколачивание, гематомы, ссадины, раны. 3 Ожоги, отморожения. 3 Итоговый модульный контроль 3 ВСЕГО 60 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 травматический 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Виды самостоятельной работы студентов (СРС) модуля 1 и ее контроль (Всего часов - 35) № п/п ТЕМА 1. 2. 3. 3.1 3.2 3.3 4. 5 Количество часов Подготовка к практическим, семинарским занятиям 19 (теоретическая, обработка практических навычек и умений) Подготовка к контролю усвоения содержательных 3 модулей – теоретическая подготовка и обработка практических навычек. Самостоятельная обработка тем, которые не входят в план аудиторных занятий Утрудненное прорезывание временных и постоянных 2 зубов у детей разного возраста. Клинические особенности и лечебная тактика. Инструментальные и лабораторные исследования 2 слюнных желез при их заболеваниях у детей. Проявления заболеваний крови в челюстно-лицевой 2 области у детей. Лечебная тактика. Индивидуальная СРС – обзор учебно-методической 3 литературы, написание рефератов, проведение научных исследований. Подготовка к итоговому модульному контролю. 4 ВСЕГО Виды контроля Текущий контроль на практических занятиях Итоговый модульный контроль Итоговый модульный контроль Итоговый модульный контроль Итоговый модульный контроль Итоговый модульный контроль 35 Ориентировочная структура зачетных кредитов модулей из детской хирургической стоматологии Номер модуля, количество учебных часов / количество ECST Модуль 1 105/3,5 Количество Количество содержательных практических модулей, их занятий номера 3 19 Конвертация в традиционных оценок Традиционные оценки 5 4 3 2 6 5 4 0 баллы Минимальное количество Баллы за баллов выполнение индивидуального задача, как вида СРС 6 76 Минимальное количество баллов, которое должен набрать студент за текущую учебную деятельность при изучении данного модуля, чтобы быть допущенным к составлению итогового модульного контроля (4×19) = 76. Максимальное количество баллов, которое может набрать студент при изучении модуля, равняется 120 баллам. Она высчитывается путем умножения количества баллов, которые отвечают оценке «5», на количество тем в модуле с добавлением баллов за индивидуальную самостоятельную работу (ІДРС) (6х19)+6 = 120. Максимальное количество баллов итогового модульного контроля равняется 80. Итоговый модульный контроль считается зачисленным, если студент набрал не меньше 50 баллов. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 1 Тема: Анатомо-физиологические особенности развития и строения тканей и органов челюстнолицевой области у детей Цель: Изучить особенности развития и строения челюстно-лицевой области у детей в возрастном аспекте. Конкретная цель: Повторить со студентами эмбриогенез и анатомию челюстно-лицевой области. Обсудить значение знаний особенностей развития и строения ЧЛО у детей в практической деятельности детского стоматолога-хирурга. Контроль исходного уровня знаний. 1. Периоды развития ребенка. 2. Эмбриональный период развития ЧЛО. 3. Эмбриогенез ротовой полости, челюстей и зубов. 4. Особенности строения ротовой полости у детей. Содержание занятия. Знание анатомо-физиологических особенностей челюстно-лицевой области является необходимым для изучения патологических процессов (травма, инфекция, опухолевые процессы), развитие и проявление которых находится в прямой зависимости от строения и состояния окружающих органов и тканей. Лицевой скелет состоит из парных неподвижных костей – верхней челюсти, скуловых, небных и подвижной кости - нижней челюсти. Костные швы между костями лицевого скелета и основанием черепа более податливы, чем сами кости. Поэтому переломы возникают чаще по линии костных швов. Верхняя челюсть состоит из тела челюсти и четырех отростков: лобного, небного, скулового и альвеолярного. Тело челюсти имеет полость – верхнечелюстную, или гайморовую, пазуху. Стенки тела верхней челюсти представлены на большей части ее поверхности тонкими костными пластинками, которые содержат небольшой слой костномозгового вещества. Тело верхней челюсти соединяется с телом противоположно одноименной кости по средней линии костным швом. С помощью отростков – небного, лобного и скулового – верхняя челюсть соединяется с костями черепа и с скуловой костью. В альвеолярном отростке размещены ячейки зубов – альвеолы. Необходимо учитывать, что верхушки корней больших коренных зубов (моляров), особенно первых моляров, а также малых коренных зубов (премоляров), очень близки к дну пазухи, а иногда - непосредственно контактируют со слизистой оболочкой пазухи. На передней стенке тела верхней челюсти находится подглазничное отверстие, из которого следует сосудисто-нервный пучок. Анатомо-топографические особенности верхней челюсти определяют характер патологических процессов, развивающихся в ней. Остеомиелит верхней челюсти, например, чаще бывает ограничен, так как тонкая кортикальная пластинка не является серьезным препятствием для проникновения экссудата из внутрикостного очага воспаления сначала под надкостницу и под слизистую, а затем в полость рта с образованием свищевого хода, или в гайморову полость с развитием гайморита. Нижняя челюсть – подвижная кость. В нижней челюсти различают тело и ветви челюсти. Кроме альвеолярного отростка, нижняя челюсть имеет на каждой стороне также суставной и венечный отростки. Суставной отросток заканчивается головкой нижней челюсти. Между суставным и венечным отростками ветви челюсти находится вырезка нижней челюсти. Альвеолярный отросток размещается по верхнему краю вдоль тела челюсти. На внутренней поверхности ветви нижней челюсти размещается отверстие, которое является началом нижнечелюстного канала. Через этот канал проходит сосудисто-нервный пучок (нижнеальвеолярная артерия, вена и нерв). На уровне премоляров с внешней стороны нижнечелюстной канал открывается подбородочным отверстием. Это отверстие, который является "вратами" нижнечелюстного канала, является местом введения иглы шприца для блокады или анестезии нижнечелюстного нерва. В отличие от верхней челюсти, нижняя содержит большое количество костного мозга, размещенного, главным образом, в теле челюсти. Плотные и толстые кортикальные пластинки, затрудняя прорыв гноя на наружную поверхность кости, способствуют диффузному повреждению челюсти при воспалительном процессе. Поэтому развитие острого гнойного процесса в костномозговом веществе нижней челюсти (остеомиелит) развивается бурно, с высокой интоксикацией и захватом все новых отделов костного мозга в этот процесс. Развитие патологического процесса в нижней челюсти часто приводит к нарушению ее функции, в первой очереди, к нарушению приема пищи. Пропорции лица новорожденного и взрослого человека различны, что обусловлено преобладанием размеров мозгового черепа над лицевым. Для лица новорожденного характерны лобно-носовой валик, который выпинаеться, и некоторое недоразвитие нижней челюсти. Под влиянием функциональной нагрузки (сосание) на жевательные мышцы и нижнюю челюсть увеличиваются их размеры относительно размеров других частей лица. Рост лицевого скелета имеет волнообразный характер. Периоды активного роста: первые 6 месяцов жизни, 3-4 года и 7-11 лет. В эти периоды патологические процессы, возникающие в челюстно-лицевом участке, имеют бурное течение, в результате которого могут возникать нарушения зон роста лицевых костей (переломы челюстей с повреждением зон роста, остеомиелит и др.). Кожа. У новорожденного роговой слой тонкий, состоит из 2-3 слоев слабо связанных между собой клеток, которые легко и быстро отшелушуются и часто меняются. Основной слой развит плохо. Функция кожи как органа, защищающего глубже расположенной ткани от травмирования, выражена слабее, чем у взрослых. Одновременно кожа у детей обладает повышенной способностью к самостоятельной эпителизации ран. Подкожная жировая клетчатка у здоровых детей развита умеренно. Уже в раннем возрасте количество накопленного жира зависит от пола ребенка (в девочек больше). Ротовая полость у ребенка 1-го года жизни относительно мала. Альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная часть нижней недоразвитые, выпуклость твердого неба незначительно выраженная, мягкое небо выглядит так, что образует с основанием черепа угол, близкий к прямому. Слизистая оболочка ротовой полости нежная, богатая кровеносными сосудами. На деснах имеются утолщения – валики, которые представляют собой бликатуры слизистой оболочки. В толще щек достаточно плотные и сравнительно четко отграниченные накопления жира, которые называются жировым телом щеки (комки Биша). Жевательные мышцы достаточно развиты с переходом ребенка на смешанное вскармливание. Язык развивается на дне ротовой полости как производное первичных жабрных дуг. Между спинкой и корнем языка остается предельная борозда, где находится след пролива щитовидной железы, так называемое слепое отверстие. Мышцы языка образуются из мезенхимы жаберных дуг. Она врастает сюда из миотомов затылочных сегментов вместе с волокнами подъязычного нерва. Сложная иннервация слизистой оболочки языка заканчивается к 6-й недели внутриутробной жизни. Язык относительно большой и почти полностью заполняет полость рта. Мышцы языка и губ хорошо развиты, что обеспечивает рефлекс сосания. Слюнные железы у новорожденных развиты плохо. Хотя они производят секрет с момента рождения, однако в первые 6-8 недель жизни слюны выделяется немного, что объясняется малыми размерами желез и несовершенством нервной регуляции их. Слюнные железы хорошо васкуляризированные и созревают довольно быстро. При различных воспалительных процессах, возникающих в ротовой полости, наблюдается гиперсаливация. Проток околоушной железы у новорожденных и детей раннего возраста расположен низко, имеет почти прямой ход, широкий, по сравнению с другими слюнными железами, и открывается на расстоянии около 0,8-1 см от переднего края жевательной мышцы. Околоушная железа доходит до угла нижней челюсти; лицевой нерв лежит более поверхностно, чем у взрослых. Височно-нижнечелюстной сустав. Височно-нижнечелюстной сустав у новорожденного имеет важные особенности строения. Суставной бугорок у него невыраженный, едва заметный, суставная ямка округлая и плоская; функционирует вся ямка, а не только ее передняя часть, как у взрослых. Головка сустава покрыта толстым слоем хряща, наклон шейки головки отсутствует. Суставной диск представляет собой мягкую прослойку между головкой и бугорком. В задней части ямки суставной конус вместе с диском выполняет функцию амортизатора и нивелирует неконгруэнтность суставной ямки и головки сустава. Суставной конус (высота его 6-7 мм) отделяет барабанную часть височной кости от суставной ямки. Он хорошо выражен у новорожденного и по мере развития суставного бугорка редуцируется до совершеннолетия. Можно предположить, что функционально суставной конус выполняет роль защиты слухового прохода во время резких движений головки сустава кзади. В грудном возрасте нижняя челюсть в положение физиологической ретрогении и расположена дистально; при таком условии головка сустава находится в заднем отделе плоской суставной ямки. Такая анатомическая характеристика сустава выполняет функцию нижней челюсти – необходимость легкого перемещения во время сосания. После прорезывания временных зубов изменяется строение и форма височнонижнечелюстного сустава. У ребенка в возрасте 1,5 года, который уже начинает активно жевать твердую пищу, наблюдаются новые морфологические особенности. Так, суставный диск приобретает вогнутой с обеих сторон формы, суставная ямка углубляется, постепенно начинается перестройка суставного конуса. С появлением жевательных зубов активизируются совершенствования функции всех элементов сустава, увеличивается высота прикуса, что приводит к наклону и перемещению головки сустава к переди и расположение ее в центре суставной ямки; истончается слой хряща, который покрывает головку сустава и суставную ямку. В период сменного прикуса увеличивается высота мыщелкового отростка, его головка еще больше перемещается кпереди, завершается формирование двовогнутости диска, центральная часть его истончается, а периферийные остаются утолщенными. Суставная капсула приобретает форму усеченного конуса. Особенностью височно-нижнечелюстного сустава является наличие "ворсинок" на синовиальной оболочке, имеющие булавовидную и листовидную форму, появляются лишь в 12-18 месяцов и являются очагами интерорецепции. С нарастанием функциональной нагрузки на сустав количество "ворсинок" увеличивается, до окончания периода прорезывания постоянных зубов они в большом количестве наблюдаются не только в задних отделах капсулы, но и на ее внешних стенках, имеют разнообразную форму. С возрастом наступает их инволюция, в дальнейшем они дегенеративно изменяются. Мышцы. Жевательные мышцы – это те мышцы, что прикрепляються к нижней челюсти, обеспечивают жевания. К ним относят: жевательный (m.masseter), височный (m.temporalis), боковой крыловидный (m.pterygoideus lateralis) и медиальный крыловидный (m.pterygoideus medialis) мышцы. Жевательные мышцы для обеспечения их функции работают в синергизме с мышцами, которые поднимают и опускают нижнюю челюсть, а также с мимическими мышцами губ, щек и языка. Нормальное жевание осуществляется за счет движений в височно-нижнечелюстном суставе, функции жевательных мышц, которые определяют круговые движения челюсти в трех основных плоскостях, а также при условии правильного соотношения сомкнутых поверхностей зубов верхней и нижней челюстей. К мышцам, которые двигают нижнюю челюсть, относятся: жевательные мышцы, двобрюшочная (m.digastricus), челюстно-подъязычная (m.mylohyoideus), подбородочно-подъязычная (m.geniohyoideus). Мышцы, пункты фиксации которых расположены на костной основе лица и вместе с подкожной жировой клетчаткой заканчиваются в коже, называются мимическими. Они образованы путем дифференцирования с подкожной мышцы шеи. Мимические мышцы заканчиваются в коже или подкожной жировой клетчатке и смещают кожу во время сокращения. Анатомические и иммунологические закономерности развития детского организма: 1. Временные и постоянные зубы у детей находятся в состоянии постоянного развития (период закладки, период прорезывания, роста, формирования и резорбции корней временных зубов). Временные и постоянные зубы прорезываются, относительно менее минерализованные, имеют большую пульповою камеру и широкие корневые каналы. Кровеносные сосуды пульпы широко анастомозируют с сосудами челюстных костей и надкостницы. Большое верхушечное отверстие в корнях, которые формируются и резорбируются, отсутствие сформированного периодонта создают тесную связь их с костью (с «незрелым» костным мозгом). 2. Челюстные кости в детском возрасте богатые органическими и бедные минеральными веществами. Они находятся в состоянии постоянного роста и перестройки, связанного в том числе и с изменением зубов. Кортикальный слой кости тонкий и основную ее массу составляют губчатое вещество. Оно имеет широкие костные канальцы, тонкое и нежное строение костных балок, между которыми располагается преимущественно красный костный мозг, менее устойчив к различным раздражителям. Надкостницы толстая, плотно охватывает кость, рыхло соединена с костью. 3. Надкостница находится в состоянии физиологического напряжения и в с ростом кости и бурно реагирует на раздражение, которое быстро передается через тонкую кортикальную пластинку. В связи с рыхлостью надкостница широко отслаивается, образуется много экссудата. Широкие каналы и насыщенность органикой способствуют быстрому распространению воспалительного процесса. 4. Богатая васкуляризация и лимфообращение челюстно-лицевой области у детей определяют развитое анастомозирование сосудов мягких тканей, зубов, периодонта, челюстей и периоста. Это с одной стороны, обеспечивает активную регенерацию мягких тканей и высокий потенциал репаративного остеогенеза, а с другой - способствует распространению воспаления гематогенным путем. 5. Рост челюстных костей неравномерный по интенсивности и времени. Активно челюсти растут в период прорезывания зубов (1-3 года, 6-10 лет). Возраст 13-15 лет называют «пубертатным скачком», поскольку в этот период рост костей значительно активизируется. Неравномерность роста заключается в том, что кость растет в длину не всей массой, а лишь отдельными участками - зонами роста; рост костей в толщину осуществляется за счет надкостницы. 6. Окружающие мягкие ткани у детей имеют меньшую плотность фасций и апоневрозов, ограничивающие клеточные пространства, характеризуются низкими барьерными свойствами, и на фоне значительного количества подкожной жировой клетчатки воспалительный процесс быстро распространяется на 2-3 топографо-анатомические области. Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Строение ротовой полости. 2. Сроки прорезывания зубов временного и постоянного прикуса. 3. Особенности развития и строения верхней челюсти. 4. Особенности развития и строения нижней челюсти. 5. Особенности развития и строения височно-нижнечелюстного сустава. 6. Особенности развития и строения жевательных и мимических мышц. 7. Особенности развития и строения слюнных желез. 8. Особенности кровоснабжения и иннервации мягких тканей и челюстей. Ориентированные тестовые задания 1. Отростки, из которых развивается лицо зародыша, являются производными: А. Первой жаберной дуги В. Второй жаберной дуги С. Четвертой жаберной дуги D. Третьей жаберной дуги Е. Пятой жаберной дуги 2. Сколько зубных фолликулов находится в каждой челюсти у новорожденного ребенка? А. 18 В. 12 С. 10 D. 20 Е. 16 3. До какого возраста у здорового ребенка должны прорезаться все временные зубы? А. 2,5-3 года В. К концу первого года С. К концу второго года D. До 4 лет Е. До 1,5 года. 4. К жевательной группы мышц не относится: А. M. mylohyoideus B. M. masseter C. M. temporalis D. M. pterygoideus lateralis E. M. pterygoideus medialis 5. Укажите место анатомо-физиологическое прикрипления жевательной мышцы. А. Начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги, к наружной поверхности ветви нижней челюсти. В. Занимает все пространство височной ямки черепа, образует сухожилие, которое подходит к скуловой дуги и прикрепляется к скулового отростка нижней челюсти. С. Начинается в клиновидной ямке и прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти D. Начинается от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости Е. Начинается в двубрюшной ямке на внутренней поверхности тела нижней челюсти 6. Характерные анатомо-физиологические особенности челюстных костей в детском возрасте? А. Губчатое вещество преобладает над компактным, слабо минерализованное, хорошо васкуляризировано В. Компактный слой преобладает над губчатым, хорошо минерализованный, слабо васкуляризованным С. Преобладает губчатое вещество, хорошо минерализованно D. Компактное вещество преобладает над губчатым, слабо васкуляризировано и минерализованно Е. Компактное и губчатоеая вещество представлены поровну 7. Укажите в каких плоскостях возможны движения височно-нижнечелюстного сустава? А. Вертикальной, сагиттальной и трансверзальной В. Вертикальной и сагиттальной С. Только вертикальной D. Трансверзальной Е. Сагиттальной 8. В каком возрасте у детей отсутствует суставной бугорок? А. У новорожденных В. До 5-6 лет С. До 8-12 лет D. До 16 лет Е. До 20 лет 9. Где открывается устье выводного протока околоушной слюнной железы? А. В области второго верхнего моляра В. В области первого верхнего моляра С. В области третьего верхнего моляра D. В области второго верхнего премоляра Е. В области первого верхнего премоляра 10. Парой черепно-мозговых нервов является тройничный нерв? А. V парой B. IV парой C. VII парой D. VIII парой E. III парой Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - М.: Книга плюс, 2003.-19-43 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Червона Рута-Турс», 2002.-9-33 с. 3. Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста (руководство для врачей). - М.: Медицина, 1987. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 2 Тема: Обезболивание хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области у детей в условиях амбулатории и стационара. Цель: Изучить методы и средства обезболивания в амбулаторных условиях и стационаре, классификацию местного и общего обезболивания. Конкретная цель: Научить студентов технике проведения аппликационного, инфильтрационного и проводникового обезболивания. Ознакомить студентов с методом общего обезболивания, его показания и противопоказания. Контроль исходного уровня знаний. 1. Анатомия лицевого черепа, особенности иннервации и кровоснабжения прилегающих анатомических образований. 2. Иннервация зубов и челюстей у детей в детском возрасте. 3. Выбор препаратов и их концентрация к данному типу обезболивания при стоматологических вмешательствах у детей разного возраста. Содержание занятия Обезболивание – это потеря болевой чувствительности, которая достигается комплексом мероприятий, направленных на временное исключение центральной или периферической нервной системы. В зависимости от этого обезболивание делят на общее (наркоз) и местное. Местное обезболивание является ведущим методом обезболивания, применяется на детском амбулаторном стоматологическом приеме. Выбор метода местного обезболивания при лечении и удалении зубов, операциях вне и внутри полости рта обусловлено не только характером специфической патологии, но и особенностями психоэмоционального состояния и возрасту. Местное обезболивание имеет ряд преимуществ: его проведение не требует дорогостоимостной аппаратуры, простота выполнения, минимальная токсичность. После оперативного вмешательства под местным обезболиванием больной не требует специального наблюдения врача и может быть отпущен домой. На сегодняшний день знание принципов местной анестезии, ее видов и методик проведения абсолютно необходимо для стоматолога любого профиля, тем более для стоматолога-хирурга. Под местной анестезией следует понимать обратной перерыв проводимости импульсов по чувствительным нервным волокнам, который достигается физическим, химическим или физикохимическим путем с целью устранения боли в области хирургического вмешательства и не сопровождается исключением сознания. Показания к местному обезболиванию: - любые вмешательства в полости рта и на лице, сопровождающиеся болью; - у ослабленных больных, т.е. у лиц с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью; - в тех случаях, когда наркоз связан с большим риском. Противопоказания к местному обезболиванию. Абсолютным противопоказанием к местному обезболиванию может быть только индивидуальная непереносимость анестетика, однако это относится строго к конкретному обезболивающему препарату, который может быть заменен, а не к методу. Относительным противопоказанием является страх больного и другие психологические проявления непереносимости инъекции, которые могут быть блокированы седативными препаратами, сопутствующие заболевания и состояния, при которых необходим индивидуальный подбор препарата, нарушение сердечнососудистой деятельности, гипертония, сахарный диабет и др.. В зависимости от применяемой методики анестезии в стоматологии разделяют на поверхностную, инфильтрационную (местную) и проводниковую (региональную), а средства введения анестетика на инъекционную (инфильтрационную и проводниковую) и неинъекционною (аппликационную: физические и химические средства). Физические методы ограниченно используются в стоматологии. Применение сводится к местному охлаждению ограниченного участка ткани. Это достигается путем применения льда, сухой углекислоты или химического агента, который быстро испаряется – хлорэтила. К физико-химическим методам следует отнести электроанальгезию, электромагнитную, лезерну и аудиоанальгезию, при которых электрический ток, излучения или звуковые волны вызывают соответствующие биохимические процессы в тканях. Сюда можно отнести и достижения обезболивания при применении акупунктурной методики. В основном же местная анестезия достигается при применении фармакологических препаратов, которые вызывают соответствующие изменения в химизме нервного волокна, что приводит к блокаде болевых импульсов. Неинъекционная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Используют: 1. лекарственные вещества – апликационный метод; 2. низкую температуру – замораживание; 3. лучи лазера, электромагнитные волны – физический метод; 4. комбинацию анестетика с электрическим током – физико-химический метод. Инъекционная анестезия делится на инфильтрационную и проводниковую. При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключаются периферические рецепторы, воспринимающие болевые импульсы. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол, который проводит болевые импульсы с участка оперативного вмешательства. Виды инъекционного обезболивания: 1. Инфильтрационное обезболивания. Достигается благодаря блокированию раствором анестетика нервных окончаний в том месте, где выполняется оперативное вмешательство. При проведении вскрытий мягких тканей или в пределах слизистой оболочки раствор анестетика вводят непосредственно в место разреза – прямое или терминальное, инфильтрационное обезболивание. При удалении зубов на верхней челюсти, в переднем отделе альвеолярного отростка нижней челюсти и при операциях в области твердого неба применяют так называемое непрямое обезболивание, когда блокируют нервные окончания зубных сплетений. 2. Проводниковое обезболивание. При этом виде анестезии анестезирующий раствор концентрируется возле участка нерва или нервного ствола и блокирует проведение нервного импульса, благодаря чему возникает анестезия в той челюстно-лицевой области, которая иннервируется заблокированным нервом. Преимущества проводниковой анестезии: ограниченное количество уколов для обезболивания больших участков тканей, которые иннервируются блокированным нервом, что снижает риск после инъекционных травматических осложнений; можно использовать небольшое количество анестетика, что снижает риск возникновения местных и системных токсических реакций; более полное и продолжительное обезболивание благодаря более высокой концентрации анестетика в области нерва – отсутствие деформации тканей в областе предстоящей операции; возможно введение анестетика вне воспалительного очага, где его активность снижается Проводниковую анестезию классифицируют по анатомическим признакам: пути и месту введения анестезирующего раствора. Традиционно способы обезболивания тканей верхней челюсти рассматривают отдельно от способов обезболивания на нижней челюсти 2.1 Проводниковое обезболивания на верхней челюсти: - туберальная анестезия (блокада задних верхних альвеолярных нервов); - небная анестезия (у большого небного отверстия); - резцовая анестезия (блокада носо-небного нерва); - инфраорбитальная анестезия (блокада подглазничного нерва); - блокада ствола верхнечелюстного нерва у круглого отверстия (центральная анестезия). 2.2 Проводниковое обезболивание на нижней челюсти. Блокада ветвей нижнечелюстного нерва осуществляется путем введения раствора анестетика у нижнечелюстное, подбородочное, овальное отверстия (анестезия третьей ветви тройничного нерва), крыловидно-челюстного и крыловидно-височного пространств: - мандибулярная анестезия; - торусальная анестезия; - ментальная анестезия; - анестезия у овального отверстия (центральная анестезия). Общее обезболивание. Общее обезболивание, или наркоз (narke - оцепенение, помрачение сознания), заключается в искусственно обусловленном обратном изменении функций ЦНС, сопровождающееся "отключением" сознания, потерей различных видов чувствительности, угнетением рефлекторной активности. Цель общего обезболивания - обеспечение безопасности больного и создание оптимальных условий для работы хирурга. При выборе средства обезболивания учитывают общее состояние больного, возраст, характер предстоящего оперативного вмешательства. Показания к общему обезболиванию: - невозможность проведения вмешательств под местным обезболиванием; - детей с пороками развития и заболеваниями ЦНС и особенностями нервно-психического состояния; - у детей с врожденными и приобретенным и пороками сердца (в стадии компенсации); - у детей с бронхиальной астмой и астматическим бронхитом; - у детей с аллергическими реакциями на местные анестетики. Противопоказаниями к проведению наркоза у детей в амбулаторных условиях являются: 1. Наличие острых или хронических в стадии обострения воспалительных процессов верхних дыхательных путей (особенно у детей первых трех возрастных групп). 2. Инфекционные заболевания в острый период. 3. Острые воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, печени, легких, экссудативный диатез. 4. Полный желудок (4 часа после еды можно проводить общее обезболивание) Классификация методов общего обезбаливания, которые могут применяться при операциях у детей с заболеваниями органов ротовой полости и челюстно-лицевой области I. Ингаляционный: - масочный (назо- и орофаренгеальный) - эндотрахеальный (назо- или оротрахеальний) - через трахеостому. II. Неингаляционный наркоз: - внутривенный; - внутримышечный; - ректальный; - электронаркоз. ІІІ. Комбинированные методы общего обезболивания: - нейролептанальгезия; - атаральгезия; - центральная анальгезия; - комбинированная общая электроанальгезия; - общая анестезия при условии сохранения спонтанного дыхания. По способу введения лекарственных веществ различают: - мононаркоз (одним анестетиком) - полинаркоз (комбинированный, многокомпонентный или потенцированный). Для хирурга самый важный есть метод общего обезболивания, поскольку от него во многом зависит возможность проведения адекватного вмешательства на челюстно-лицевой области и органах полости рта. До проведения ингаляционного и неингаляционного наркоза назначаеют премедикацию. Это комплекс медикаментозной подготовки, направленной на обеспечение проведения безопасного наркоза и операции, предусматривающей седативный, анальгетический эффекты и снижение саливации, предотвращения ваго-вагального рефлексов. Большое значение приобретает введение атропина в схему премедикации, особенно в случае неингаляционного обезболивания. Это обусловлено фармакологическими особенностями препарата. Он, подавляя слюноотделение, уменьшает риск аспирации слюны во время хирургического вмешательства. В случае ингаляционного наркоза введение в организм общих анестетиков в виде пара или газа осуществляется в дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. Развитие наркотического эффекта и выход из наркоза зависят от концентрации анестетиков в смеси, вдыхаемый их растворимости в крови и тканях, состояния дыхания и кровообращения. Ингаляционный наркоз более управляемый, чем неингаляционний. Все хирургические вмешательства у детей в поликлинических условиях под наркозом лучше проводить не в стоматологическом кресле, а на операционном столе в положении лежа, поскольку положение ребенка сидя может привести к развитию изменений гемодинамики в малом круге кровообращения. Безусловно, ингаляционный наркоз имеет ряд преимуществ. Это прежде всего: 1) при интубации трахеи проводится надежная искусственная вентиляция легких, которая обеспечивает, даже по сравнению с масочным наркозом, более адекватный газообмен; 2) надежная защита дыхательных путей от затекания крови и слюны, что позволяет спокойно оперировать в полости рта; 3) легкое управление наркозом, его глубиной, обеспечения относительно быстрого выведения из наркоза. Современная комбинированная общая анестезия предусматривает три обязательных компонента действия на организм: анальгезию, отсутствие сознания и релаксацию. В случае комбинации нескольких средств, вызывающих общую анестезию, снижается токсичность каждого вещества и происходит не суммирование, а потенцирование. Сейчас широко применяется нейролептанальгезия (НЛА) – вид комбинированной общей анестезии, при которой используют препараты, которые вызывают нейролепсию и анальгезию. Метод особенно показан в детской хирургии. Наибольшее распространение получили три вида НЛА: 1) с использованием фентанила, дроперидола, закиси азота с кислородом, миорелаксантов, ИВЛ (искусственная вентиляция легких); 2) как вспомогательное средство при ингаляционной общей анестезии; 3) в сочетании с местной анестезией при условии сохранения спонтанного дыхания. Относительно новым способом общей анестезии является комбинированная електроанестезия, при которой используют генераторы импульсного, синусоидального тока. Для обеспечения общего обезболивания анестезиологу и хирургу следует учитывать особенности наиболее важных систем организма ребенка, отличительные от взрослых анатомофизиологические и психологические характеристики детей разного возраста, специфику оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области и полости рта. Объем и размеры различных органов и анатомических образований ребенка значительно меньше, чем у взрослых, что требует специальных инструментов и аппаратуры. Представление о том, что дети (особенно младшего возраста) менее чувствительны к болевым и психическим травмам, ошибочны. Эти больные требуют адекватного обезболивания. После окончания операции и выведения ребенка из наркоза правильность действий хирурга приобретает очень важное значение. Принципиально важны эффективность и последовательность таких этапов и манипуляций: 1) в случае проведения оперативного вмешательства в полости рта необходимо после окончания операции убедиться в тщательном гемостазе в ране. Без этого применять меры по выводу ребенка из наркоза нецелесообразно; 2) необходимо внимательно и тщательно осмотреть операционное поле и ротовую полость и убедиться в отсутствии кусочков зубов, костей, игл, инструментов, тампонов, резиновых прокладок, дренажей вне раны, остатков лигатурной проволоки и т.п.; 3) в случае проведения операций на мягком небе, небно-языковых и небно-глоточных скобках, в области корня языка ассистент часто широко открытый рот фиксирует роторасширителем, чрезмерное воздействие которого может привести к переднему вывиху нижней челюсти, вывиху (чаще) временных зубов в сменном прикусе – такую возможность необходимо предусмотреть; 4) при ларингоскопии могут быть повреждения фронтальной группы зубов верхней челюсти, их травматическое удаление, что не исключает возможности при выводе из наркоза обтурационной асфиксии; 5) в случае накопления в ротовой полости слюны, слизи, сгустков необходимо их удалить слюноотсосом, поскольку в этот период раздражающее воздействие любых инородных тел может спровоцировать рвоту, ларингоспазм и другие осложнения. Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Местное потенциальное обезболивание (смысл премедикации). 3. Медикаменты, которые применяют для премедикации, их краткая характеристика. 4. Показания к применению аппликационного метода обезболивания у детей. 5. Виды инфильтрационного обезболивания. Показания к их применению при стоматологических вмешательствах у детей разного возраста. 6. Виды проводнокового обезболивания челюстной-лицевой области у детей разного возраста. Показания и противопоказания к их применению. 7. Возможны осложнения при проведении местного обезболивания, их классификация, неотложная помощь, профилактика. 8. Центральное обезболивание на нижней челюсти, показания и противопоказания, зона обезболивания, техника проведения. 9. Периферическое обезболивание на нижней челюсти, его смысл, показания и противопоказания, классификация, особенности проведения у детей разных возрастных групп. 10. Центральное обезболивание на верхней челюсти, показания и противопоказания, зона обезболивания, техника проведения. 11. Периферическое обезболивание на верхней челюсти, его смысл, показания и противопоказания, классификация, особенности проведения у детей разных возрастных групп. 12. Показания к проведению общего обезболивания при стоматологических вмешательствах у детей в условиях поликлиники. 13. Противопоказания до общего обезболивания. Ориентированные тестовые задания 1. Родители ребенка П., 14 лет жалуются на эстетический дефект (диастема) между 11 и 21 зубами. Ножка уздечки прикрепляется к сосочку между резцами, диастема 3 мм. Показана операция перемещения уздечки верхней губы. Какую анестезию следует применить для проведения данной операции? А. Инфильтрационную B. Мандибулярную C. Ментальную D. Торусальную E. Языковую 2. Девочка 15-ти лет, поступила в детское челюстно-лицевое отделение. Объективно: лицо асимметричное за счет отека в подчелюстной области справа, регионарный лимфаденит, открывание рта ограничено. При осмотре выявлено: коронка 46 зуба полностью разрушена, 46 зуб ранее болел, но к врачу не обращалася. В области 44,45,46 и 47 зубов гиперемирована слизистая, отек с обеих сторон альвеолярного отростка. Назначено лечение под комбинированным методом общего обезболивания. Какой из этих методов относится к комбинированному общему обезболиванию? А. Атаральгезия В. Электронаркоз С. Perrectum D.Через трахеостому Е.Оротрахеальний наркоз 3. Ребенок 5 лет направлен на операцию удаления зуба по поводу обострения хронического периодонтита 84 зуба. Какую анестезию следует применить для проведения удаления 84 зуба? А. Мандибулярную В. Инфильтрационную C. Аппликационную D. Щечную E. Туберальную 4. Ребенку 3,5 лет проведена операция удлинения уздечки языка. Врач использовал местный анестетик для проведения инфильтрационной анестезии Septanest SVC-4% без вазоконстриктора. До какого возраста не рекомендуется использовать анестетики с вазоконстриктором? А. до 5 лет В. до 4 лет C. до 7 лет D. до 2 лет E. нет возрастных ограничений 5. Ребенок 8 лет жалуется на боль и припухлость в области нижней челюсти справа и боль в области моляров, которая усиливается при накусывании. Открывание рта ограничено до 1,5 см. Врач применил анестезию за Берше-Дубовым. Что является целевым пунктом данной анестезии? А. Подвисочная ямка В. Крылонебная ямка C. Нижнечелюстное отверстие D. Подглазничное отверстие E. Альвеолярные отверстия на бугре верхней челюсти. 6. Ребенку 7 лет показано удаление 51 и 61 зубов по поводу физиологической смены. Указанные зубы подвижные III-й степени. Для проведения оперативного вмешательства врач применил аппликационную анестезию. Какой анестетик можно использовать в данном случае? A. Sol. Lidocaini 10% B. Sol. Ultracaini 4% C. Sol. Septanesti 4% D. Sol. Mepivacaini 2% E. Sol. Scandonesti 3% 7. Ребенку 12 лет показано удаление 26 зуба. После проведения туберальной анестезии пациент побледнел, покрылся холодным потом, почувствовал слабость, тошноту, дыхание замедленное, поверхностное, пульс слабого наполнения и частый. Установлен диагноз: коллапс. Какой препарат необходим для оказания первой помощи? А. Мезатон 1% -0,5 мл В. Преднизолон 60-90 мг C. Эуфиллин 2,4% -5 мл D. Супрастин 2%-1мл E. Димедрол 1%-1мл 8. Девочку 11,5 лет направлено на удаление 53 зуба в связи с прорезыванием 13 зуба. 53 зуб подвижной (II степень). Какой метод обезболивания показан в данном случае? А. Аппликационная анестезия В. Инфильтрационная анестезия С. Инфраорбитальная и резцовая анестезия D. Ментальная анестезия Е. Инфраорбитальная и палатинальная анестезия 9. У ребенка 12 лет показано удаление 46 зуба по поводу обострения хронического периодонтита, и эндодонтическое лечение 36, 35, 16. Ребенок болеет бронхиальной астмой. Какой метод обезболивания следует применить для проведения данных вмешательств? A. Общее обезболивание B. Центральную анестезию за Берше-Дубовым C. Инфильтрационную анестезию D. Туберальную и небную анестезию E. Торусальную анестезию 10. Ребенку 12 лет проведено удаление 46 зуба по поводу обострения хронического периодонтита. Для обезболивания данного участка врач применил торусальную анестезию. Какие нервы выключаются при применении данного обезболивания? А. n. alveolaris inferior, n. buccalis, n. lingualis В. n. alveolaris superior posterior, n. palatinus C. n. palatinus major, n. alveoliaris inferior D. n. nasopalatinus, n. alveolaris inferior E. n. alveolaris superior anterior, n. nasopalatinus Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - М.: Книга плюс, 2003.-59-97 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Червона Рута-Турс», 2002. - 98-116 с. 3. Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста (руководство для врачей). - М.: Медицина, 1987. 4. Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на челюстях и зубах, Киев, Госмедиздат, УССР, 1962. 5. Панчишин М.В., Готь И.М., Масный З.П. Неотложные состояния у стоматологических больных. Львов, ГалДент, 2005,-46С. 6. Гумецкий и соавторы. Психологическая и медикаментозная подготовка пациентов в стоматологической практике. - Львов. 2000,-233с. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3 ТЕМА.Удаление временных и постоянных зубов у детей. Цель: Научить студентов методики удаления молочных и постоянных зубов, изучить показания и противопоказания к проведению операции удаления зуба. Конкретная цель. Ознакомить студентов с особенностями проведения операции удаления молочных и постоянных зубов у детей в различные возрастные периоды. Рассмотреть показания и противопоказания к удалению соответствующих групп молочных и постоянных зубов у детей в различные возрастные периоды. Разобрать возможные осложнения во время и после удаления зубов, их предупреждение и лечение. Контроль исходного уровня знаний студентами: 1. Особенности иннервации нижней челюсти. 2. Особенности иннервации верхней челюсти. 3. Местное обезболивание и их классификация. 4. Классификация медикаментов, применяемых при местном обезболивании. 5. Возможные осложнения при проведении местного обезболивания, их классификация, неотложная помощь, профилактика. 6. Показания и противопоказания к применению наркоза. Содержание занятия. Зубы у детей проходят три периода развития, поэтому рассматривают показания к удалению зубов во временном, сменном и постоянном прикусе. І. Показания к удалению зубов во временном прикусе (до 6 лет): временные зубы, с которыми ребенок родился и они препятствуют естественному вскармливанию; острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона, лимфаденит). В тех случаях, когда к изменению временного зуба осталось еще 2-3 года, надо приложить все усилия по лечению его. Только в случае остеомиелита, флегмон "причинный" зуб однозначно должен быть удален; неэффективное лечение хронического гранулирующего периодонтита; резорбция корня более чем на 1/2 его длины и подвижность зуба II-III степени; удаление вследствие травмы или травматическая дистопия резцов при наличии резорбции корней; перелом коронки на уровне шейки или верхней трети корня при наличии резорбции его. II. Показания к удалению зубов в сменном прикусе (от 6 до 11 лет): острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, абсцесс, флегмона, лимфаденит) при условии, когда корни временного зуба резорбировались более чем на половину; постоянный или временный зуб подлежит консервативному лечению; острый или хронический одонтогенный остеомиелит челюстей; острый пульпит и периодонтит временных моляров у детей 9-10 лет; неэффективность лечения хронического периодонтита временных и постоянных зубов; распространение очага воспаления на междукоренную перегородку постоянных или временных многокорневых зубов; наличие временного зуба или его корня, когда постоянный уже прорезался; замедленная резорбция корней временного зуба, который мешает своевременному прорезывания постоянного; все виды травматических переломов корня временного и корня постоянного зуба в случае невозможности использования его под штифтовой зуб; перелом коронки зуба, если корень его находится в стадии резорбции; удаления временного зуба вследствие травмы; временные и постоянные зубы, находящиеся на линии перелома челюсти. III. Показания к удалению зубов в постоянном прикусе (от 11 до 15 лет): зубы, которые являются источником одонтогенного острого остеомиелита челюстей (преимущественно моляры); зубы с хроническим гранулирующим или гранулематозным периодонтитом, который нельзя вылечить консервативно или одним из хирургических методов (гемисекция, реплантация, резекция верхушки корня, ампутация корня). значительное разрушение коронковой части зуба, если корень нельзя использовать для протезирования; осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация дна пульповой камеры зуба или корня во время обострения воспаления); сверхкомплектные, ретенированые зубы, которые не имеют условий для прорезывания; временные зубы, которые задержались до 15 лет, при наличии в челюсти (по данным рентгенологического исследования) постоянных, правильно расположенных; интактные зубы, находящиеся на линии перелома и мешают репозиции отламков челюсти; зуб с хроническим воспалительным процессом у верхушек корней, находящийся на линии перелома челюсти и мешает репозиции отломков; оскольчатый или продольный перелом корня постоянного зуба; за ортодонтическим показаниям. Абсолютных противопоказаний к удалению зубов в большинстве случаев у детей нет, однако при наличии некоторых заболеваний и физиологических состояний это вмешательство следует отложить или подготовить ребенка к нему. Относительными противопоказаниями к удалению зубов являются: сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, аритмия, ревматизм, эндокардит и миокардит в стадии обострения, выраженная декомпенсация сердечной деятельности); заболевания почек (острый гломерулонефрит или обостренный хронический с некомпенсированной функцией, почечная недостаточность); острые инфекционные заболевания (дифтерия, скарлатина, корь); заболевания крови (лейкоз, гемофилия, тромбоцитопения); заболевания ЦНС (менингит, энцефалит); психические заболевания в период обострения (эпилепсия, шизофрения); острые воспалительные заболевания СОПР (гингивит, стоматит); зубы расположены в злокачественной опухоли или костной гемангиоме; острые заболевания дыхательных путей (грипп, бронхит, пневмония); временные зубы у взрослых при отсутствии закладки постоянных; менструация. При удалении временных зубов следует учитывать особенности строения челюстей и временных зубов (не выражена шейка, широкое расположение корней и наличие зачатков постоянных зубов под или между ними). Поэтому для удаления их целесообразно использовать набор детских щипцов и хорошо владеть техникой удаления. Техника удаления временных зубов несколько отличается от техники удаления постоянных, а именно: циркулярную связку не разрушают, щечки щипцов далеко не заглубляют; для предотвращения травмирования прилегающих мягких тканей при работе с элеватором обязательная фиксация альвеолярного отростка пальцами с обеих сторон; чрезмерных движений при удалении не делают; особенно осторожно надо удалять моляры с разрушенной коронковой частью. Корни их широко расходятся в стороны и во время раскачивания могут поломаться. Поэтому лучше для удаления таких зубов использовать элеватор, который в случае подхода со стороны междукорневой перегородки погружать глубоко в ткани ячейки не следует, так как можно повредить фолликул постоянного зуба; кюретаж ячейки не проводят, чтобы не травмировать или не удалить зачаток постоянного зуба; края ячейки после удаления зуба сжимают осторожно, чтобы не травмировать ячеистый отросток. Последовательные этапы техники удаления постоянных зубов: отделения круговой связки зуба; наложения щечек щипцов на зуб; продвижение (углубление) щечек щипцов до края альвеолярного отростка; смыкание щечек щипцов; ротация (расшатывание зуба вокруг своей оси) и люксация (расшатывание в переднезаднем и боковом направлениях); изъятия зуба из ячейки (тракция). Во время операции удаления зубов у детей и после нее могут возникнуть такие местные осложнения: 1. При удалении: отлом коронки; перелом части альвеолярного отростка; ранения близлежащих мягких тканей; повреждения фолликула постоянного зуба; перелом зуба-антагониста; вывих или удаления рядом расположенного зуба; перелом челюсти вывих челюсти случайная перфорация верхнечелюстной пазухи. 2. После удаления: ранние и поздние кровотечения; развитие воспалительных процессов (альвеолит, остеомиелит); неврологические нарушения-неврит, парестезии соответствующей половины нижней губы и зубов челюсти. Для предотвращения названных осложнений перед удалением зуба у ребенка необходимо тщательно собрать анамнез, правильно выбрать метод обезболивания и анестезирующий раствор, знать технику удаления различных групп зубов и уметь ее выполнять, а также подготовить ребенка к операции удаления зуба и дать необходимые рекомендации о его поведению после удаления . Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Показания и противопоказания к удалению зубов во временном прикусе. 2. Показания и противопоказания к удалению зубов в сменном прикусе. 3. Показания и противопоказания к удалению зубов в постоянном прикусе. 4. Инструментарий, необходимый для проведения операции удаления различных групп зубов. 5. Особенности подготовки больного к операции удаления зуба. 6. Особенности проведения операции удаления молочных зубов. 7. Особенности проведения операции удаления постоянных зубов. 8. Абсолютные и относительные противопоказания к удалению зубов. 9. Осложнения при проведении операции удаления зуба, их профилактика. 10. Осложнения после проведения операции удаления зуба (кровотечение из лунки, луночные боли, альвеолиты), лечение и профилактика. Ориентированные тестовые задания. 1.Мальчик 16 лет направлен в хирургический кабинет для удаления 16 зуба по поводу хронического периодонтита. Какие рекомендации необходимо дать хирургу-стоматологу после удаления зуба? А. Все перечисленные В. Избегать физических нагрузок С. Не употреблять горячую пищу в день операции D. Не полоскать ротовую полость в день операции Е. Гигиена полости рта. 2. Мальчику 8 лет показано удаление 85 зуба по поводу обострения хронического периодонтита. Коронка зуба сохранена, изменена в цвете, патологическая подвижность не наблюдается. Выберите необходимые хирургические щипцы для проведения операции удаления зуба. A. Клювовидный щипцы с шипами B. Прямые C. S-образные с шипом на щечке D. S-образные без шипа на щечке E. Клювовидный щипцы без шипов 3. У ребенка 8 лет диагностирован хронический гранулюющий периодонтит 65 зуба. Коронка 65 зуба полностью разрушена. На рентгенограмме наблюдается разрежение кости в области бифуркации, разъединение корней. Выберите инструмент для удаления 65 зуба. А. Байонеты В. S-образные коронковые щипцы с шипом С. S-образные коронковые щипцы без шипа D. Клювовидный с шипами Е. Прямые коронковые 4. К стоматологу обратились родители с ребенком 7,5 лет, которому неделю назад удален 85 зуб по поводу обострения хронического периодонтита. На момент обращения ребенок жаловался на постоянную ноющую боль, иррадиирующую в висок, ухо и которая усиливается во время еды, неприятный запах изо рта. Объективно: отек гиперемия десны в области удаленного зуба, ячейка заполнена сгустком грязно-серого цвета. Какое осложнение возникло? А. Альвеолит В. Неврит нижнеальвеолярного нерва С. Острый одонтогенный остеомиелит D. Остаток корня в лунке Е. Острый одонтогенный периостит от 85 зуба 5. Мальчик 13-ти лет направлен в хирургический кабинет для удаления 24 зуба по ортодонтическим показаниям. Коронка 24 зуба сохранена. Выберите необходимое направление первого движения при удалении 24 зуба? А.Люксация, первое движение в щечную сторону В.Ротация С.Люксация, ротация D.Тракция Е.Люксация, первое движение в небную сторону 6. Ребенок 12 лет жалуется на отек лица в области нижней челюсти справа, повышение температуры тела до 38 ° С. Болеет второй день. Объективно: лицо асимметричное за счет отека правой щечной и нижнечелюстной области, кожа гиперемирована. Переходная складка с вестибулярной стороны в области 45, 46 зубе сглажена, болезненна при пальпации. Больной отмечает, что 46 зуб неоднократно леченный по поводу хронического периодонтита. Коронка 46 зуба сохранена. Показано удаление 46 зуба. Какие щипцы и обезболивание следует выбрать в данном случае? А. Мандибулярную анестезию, клювовидные щипцы с шипами В. Ментальная анестезия, клювовидные щипцы без шипов С. Инфильтрационная анестезия, клювовидные щипцы с шипами D. Торусальная анестезия, S-образные щипцы с шипом Е. Туберальная анестезия, прямые щипци 7. Девочка 13 лет направлена на удаление 26 зуба по поводу хронического гранулематозного периодонтита в связи с неэффективным консервативным лечением, коронка 26 зуба сохранена. Выберите необходимые инструменты и направление первого движения. А. S-образные щипцы правые; первое движение в небную сторону В. S-образные щипцы левые, первое движение в небную сторону С. S-образные щипцы левые, первое движение в вестибулярную сторону D. Клювовидный щипцы, первое движение в вестибулярную сторону Е. Прямые щипцы, первое движение в вестибулярную сторону 8. Мальчик 9,5 лет жалуется на боль в 75 зубе, которая усиливается при накушуванни. Данные жалобы появились 2 дня назад. Зуб леченный. Объективно: коронка 75 зуба сохранена, на слизистой оболочке альвеолярного отростка в области 75 зуба следы старого свища. Зуб подвижен. Выберите необходимые щипцы для удаления 75 зуба. А. Клювовидные щипцы с шипами B. Прямые щипцы C. S-образные щипцы с шипом на щечке D. S-образные щипцы без шипа на щечке E. Клювовидный щипцы без шипов 9. Ребенку 13 лет, два дня назад в очередном стоматологическом кабинете удалили 46 зуб. Лунка не перестает болеть. На рентгенограмме обнаружено верхушку дистального корня. Каким инструментом следует удалить верхушку корня? А. Угловым элеватором к себе В. Прямым элеватором С. Угловым элеватором от себя D. Клювовидные щипцы Е. Распатором 10. Мальчику 12 лет, три дня назад удален 16 зуб. Ребенок жалуется на боль в области удаленного зуба. Поставлен диагноз - альвеолит форма "сухой лунки". Что привело к даному осложнению? А. Интенсивне антисептическое полоскание полости рта после удаления зуба В. Травматическое удаление зуба С. Употребление горячей пищи после операции D. Неправильний выбор инструмента Е. Нарушенне гигиены полости рта Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Чехова І.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. – К.: Книга плюс, 2003.-109-116 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – Киев: «Червона Рута-Турс», 2002.-138-169 с. 3. Стоматология детского возраста. Под ред. Колесова А.А. – М.: Медицина, 1991. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 4 ТЕМА. Одонтогенные и неодонтогенные периостит челюстей у детей. Цель: Изучить особенности этиологии, патогенеза, клинического течения, диагностика и лечение периоститов на верхней и нижней челюстях у детей. Конкретная цель.Рассмотреть значение патологии различных групп зубов в возникновении и развитии периоститов верхней и нижней челюстей. Изучить классификацию периоститов у детей, патогенез, их клинические проявления, диагностику, дифференциальную диагностику. Прогноз заболевания. Профилактика осложнений, рецидивов при периостите, реабилитацию детей. Контроль исходного уровня знаний. 1. Анатомо-физиологические особенности временных и постоянных зубов, челюстных костей в детском возрасте. 2. Значение реактивности организма больного и патологии различных групп зубов при возникновении и развитии периостита. 3. Пути распространения инфекции в челюстной-лицевой области у детей. 4. Важность ранней диагностики и лечения воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей. 5. Значение плановой санации в предупреждении возникновения воспалительных процессов у детей. Содержание занятия. Периостит – это острое или хроническое воспаление надкостницы челюстей обычно одонтогенного (реже травматического) или другого происхождения. Одонтогенный периостит в основном является следствием острых и обострения хронических периодонтитов. "Причинными" зубами чаще являются: 54, 55, 64, 65, 74, 75, 84, 85 и 16, 26, 36, 46. Классификация периоститов: 1. По пути проникновения: одонтогенные; неодонтогенные (посттравматические, гематогенные, лимфогенные, стоматогенные). 2. По течению: острые (серозные, гнойные); хронические (гиперпластические, осификующие). 3. По виду инфекции: специфические; неспецифические. 4. В зависимости от локализации: верхняя челюсть (ячеистый отросток, бугор); нижняя челюсть (угол, ветвь, край, ячеистая часть). Одонтогенный острый серозный периостит у детей диагностируется редко, (поскольку явления серозного воспаления быстро перерастают в гнойные (в течение 1-2 сутки). Одонтогенный острый гнойный периостит встречается чаще в сменном прикусе в возрасте 6-8 лет. Местные признаки одонтогенного острого гнойного периостита нижней челюсти от временных моляров у детей являются: - асимметрия лица вследствие отека тканей нижне-щечных и поднижне-челюстной области (иногда отек распространяется на подглазничную область, даже на нижнее веко глаза на стороне поражения, что обычно наблюдается у детей младшего возраста) с неизмененной над ними кожей или с незначительной гиперемией ее в случаях, когда диагностика и лечение затягиваются или проводится самолечение; - открывание рта может быть ограничено за счет болевого отека тканей щечной и подчелюстной области; - переходная складка сглажена с вестибулярной стороны, так как путь распространения гнойного экссудата в эту сторону короче, чем в язычную, а корни временных зубов расположены ближе к наружной кортикальной пластинке; слизистая оболочка переходной складки отечна, гиперемирована; пальпация в некоторых случаях позволяет выявить флюктуацию; - "причинный" временный зуб разрушен, подвижный (иногда у детей бывают розрушеные и подвижные оба временные моляры), в том случае, когда воспаление перемещается под надкостницу, перкуссия зуба может быть незначительно болезненной, болезненность "причинного" зуба свидетельствует о том, что от начала заболевания прошло немного времени. В большинстве случаев одонтогенный острый гнойный периостит нижней челюсти сопровождается регионарным лимфаденитом на стороне поражения. Местные признаки одонтогенного острого гнойного периостита верхней челюсти имеются: лицо асимметричное за счет отека тканей щечной, подглазничной области, половины верхней губы, который распространяется на веко со стороны поражения. Определяется сглаженность носо-губной складки. В ротовой полости верхней челюсти переходная складка сглажена и гиперемирована на уровне "причинного" и 1-2 рядом расположенных зубов. При локализации абсцесса на небе лицо ребенка симметричное, открывание рта свободное. На небе, ближе к альвеолярному отростку, определяется выпячивание, слизистая оболочка в данной области гиперемирована, отечна, при пальпации отмечается боль и флюктуация. Если корни временных зубов находятся в стадии резорбции, периоститы не проявляются типичной клинической картиной. Инфильтрация тканей периоста происходит не в проэкции переходной складки, а ближе к шейке зубов. Поэтому абсцессы в таких случаях бывают чаще не субпериостальные, а поддесневые. Иногда совсем не образуются, поскольку отток экссудата через широкую периодонтальную щель, корневые и остеомные каналы компенсируют возможность образования абсцесса. Дифференциальная диагностика. Острые периоститы челюстей следует дифференцировать с: хроническим периодонтитом, лимфаденитами, остеомиелитом, нагноением фолликулярной и радикулярной кисты челюстей. Лечение острых одонтогенных периоститов: - лечение проводят сразу после установления диагноза; - при острых серозных периоститах "причинные" временные зубы удаляются: когда к их смене осталось менее 1-1,5 года; воспалительный процесс распространился на междукорневую перегородку и фолликул постоянного зуба; рентгенологически определяется преждевременная резорбция корней "причинного" зуба; - при серозных периоститах от временных зубов после удаления "причинного" зуба проводят периостотомию, что способствует обратному течению воспалительного процесса; - при гнойных периоститах временные зубы обычно удаляются и производится вскрытие подкостных абсцессов; - удаления постоянного многокорневого зуба проводят при условии значительного разрежения междукорневой перегородки и костной ткани вокруг его корней по данным рентгенограммы; - если "причинный" зуб решили сохранить, необходимо сразу обеспечить отток экссудата через корневые каналы; основаниями для госпитализации ребенка в стационар является значительное нарушение общего состояния, выраженные местные клинические признаки периостита и наличие в анамнезе аллергических реакций или сопутствующих хронических заболеваний. Хирургическое лечение, включающее вскрытие абсцесса с обязательным дренированием раны. Удаление или лечение "причинного" зуба проводят под проводниковым или общим обезболиванием. Периостотомию в период сменного прикуса на нижней челюсти нужно проводить ниже переходной складки, на верхней – выше нее и параллельно ей. В случае развития периостита от временных нижних моляров вскрытие абсцесса следует проводить ниже переходной складки, потому что между корнями их находится ментальное отверстие, через которое в этом месте выходит нерв и сосуды. Надо помнить, что в случае гнойного абсцесса у ребенка после его вскрытия не следует спешить с удалением дренажа. Это является определенной гарантией успешного лечения. Если абсцесс локализуется на твердом небе, вскрывать периостит надо не линейным сечением, а иссечением треугольного или овального слизисто-надкостничного лоскута. Дренаж в таком случае не требуется, потому что он не фиксируется. Форма образованного отверстия обеспечивает хороший отток экссудата. Раневая поверхность на небе заживает вторичным натяжением. После хирургического вмешательства ребенку назначают ротовые ванночки с антисептиками. Снаружи на мягкие ткани накладывают на ночь компресс с 5% раствором ДМСО на фурацилине (в течение 4-5 суток). Со второй сутки можно проводить физиотерапевтические процедуры: УВЧ, ионофорез гидрокортизона, электрофорез с ДМСО, лазеротерапию, магнитотерапию. Только наличие эффективного оттока по дренажу делает указанные процедуры достаточно эффективными. При наличии выраженных признаков интоксикации – высокой температуры тела, отказ от еды, нарушение сна, раздражительности – назначают антибиотики, антигистаминные препараты, при боли в челюсти – ненаркотические анальгетики по возрастной дозировке. Ребенок должен пить много витаминизированной жидкости. Все лечебные мероприятия целесообразно выполнять в течение 4-5 дней. Осложнения. Периостит может осложнится остеомиелитом, абсцессами и флегмонами мягких тканей. Поскольку периостит сопровождается регионарным серозным лимфаденитом, то переход его в гнойную форму следует рассматривать как осложнение комплексного лечения периостита. Если у ребенка периостит имел ход по гиперергическому типу, то возможна длительная деформация челюсти, исчезает после курса физиотерапевтических процедур, направленных на рассасывание утолщение надкостницы. Профилактикой этих осложнений является своевременное, технически правильное выполнение вскрытия абсцесса с последующим длительным дренированием раны и удаление "причинного" зуба. Хронический периостит у детей встречается редко, что обусловлено особенностями их иммунной системы и местными признаками. Одонтогенный хронический периостит обычно возникает в результате не вылеченного воспалительного процесса в периодонте через 10-14 дней от начала заболевания. Причиной развития неодонтогенного хронического воспаления надкостницы может быть острая травма челюсти. Различают простой и осификующий хронические периоститы. Жалобы: на наличие безболезненной или незначительно болезненной деформации в определенном участке челюсти. В анамнезе можно выявить несколько обострений, проявляющиеся незначительной болью и припухлостью в области челюсти. Клиника. В случае простого (гиперпластического) периостита при осмотре наблюдается изменение конфигурации лица за счет увеличения участков челюсти (чаще нижней) с неизмененной кожей над ней. Пальпация пораженного участка слабо болезненная или безболезненная. Возможно увеличение регионарных лимфатических узлов поднижнечелюстной области. Открывание рта свободное, слизистая оболочка над сглаженной переходной складкой в области деформации с цианотичным оттенком. Пальпаторно определяется утолщение воротниковой части. При одонтогенном процессе "причинный" зуб с пломбой, коронка его серого цвета, частично или полностью разрушена. Если на этой стадии больного не вылечить, то гиперпластический периостит переходит в осификующий, который можно рассматривать как гиперостоз челюсти. Рентгенологически при простом периостите оказывается тень периостального утолщение кости по краю челюсти, а в случае осификующего (длительность заболевания более 2-3 мес) участки новой кости, в которых можно посмотреть отдельные слои, иногда – вертикальные полосы. Дифференциальную диагностику проводят с фиброзной остеодисплазией и остеобластокластомами челюстей, продуктивной и продуктивно-деструктивной формами хронического остеомиелита, специфическими процессами челюсти – туберкулезом. Лечения. Консервативный метод лечения хронического периостита в большинстве случаев не дает результата. Поэтому эффективным лечением хронического периостита является вскрытие инфильтрата в области увеличенной надкостницы к кости под общим или проводниковым обезболиванием. Рана дренируется резиновой полоской и промывается антисептиками. Дренирование осуществляется в течение 5-7 дней. При условии эффективного дренирования назначают физиотерапевтические процедуры – фонофорез гидрокортизона, гелий-неоновые облучение, электрофорез ДМСО, йодида калия. При осификующей форме периостита проводят операцию нивелирования увеличенной части кости. Если процесс обусловлен одонтогенной причиной, то "причинный" зуб лечат или удаляют. Кроме того, назначают антигистаминные препараты, витамины. В случае обострения процесса лечение проводится, как и в случае острого одонтогенного периостита. Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Этиология и патогенез острого и хронического периостита. 2. Клинические формы одонтогенного периостита челюстей у детей, их диагностика. 3. Особенности течения периоститов у детей в зависимости от возраста. 4. Дифференциальная диагностика периоститов с другими заболеваниями челюстно-лицевой области у детей. 5. Медикаментозные и хирургические методы лечения периоститов у детей. 6. Симптомы, которые являются показаниями для хирургического вмешательства при острых и хронических периоститах у детей. 7. Прогноз заболевания, переход в хроническую форму или генерализация процесса, развитие сепсиса. 8. Профилактика острого гнойного периостита у детей. Ориентированные тестовые задания. 1.Мальчик 12 лет жалуется на боль и отек в подглазной области. Объективно: отмечается асимметрия лица за счет отека мягких тканей, носо-губная складка сглажена, глазная щель сужена. При внутриротовом осмотре обнаружена гиперемирована и отечна слизистая в области 11, 12 и 13 зубов. Симптом флюктуации. Установлен диагноз - одонтогенный острый гнойный периостит. Назначено периостотомию. Где проводится? А. Выше переходной складки В. Ниже переходной складки С. Вырезание треугольного лоскута D. Разрез линейный в месте выпячивания Е. Вырезание овального слизисто-надкостного лоскута 2. Родители девочки 7 лет обратились к врачу-стоматологу. Объективно: отек в поднижнечелюстной области. Рот открывается на 1,5 см, дальнейшее открытие утруднено, температура тела 38˚С, гиперемия и отек слизистой с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. В 74, 5 зубах имеются пломбы, перкуссия резко положительная, в 74 – подвижность I степени. Поставьте диагноз? А. Одонтогенный острый гнойный периостит. В. Одонтогенный острый остеомиелит С. Одонтогенный хронический периостит D. Одонтогенный хронический остеомиелит Е. Обострение хронического периодонтита 3. Родители девочки 12 лет обратились с жалобами на наличие припухлости левой щеки, которая появилась 11 часов назад. Во время внутриротового осмотра обнаружено: переходная складка сглажена с вестибулярной стороны альвеолярного отростка, отечная, гиперемирована в области 25, 26 зубов. 26 зуб разрушен, перкуссия резко положительная. Для постановки диагноза следует использовать? А. Жалобы и данные объективного обследования, рентген-диагностика 26 зуба В. Электроодонтодиагностика 26 зуба С. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции D. Контрастная рентгенограмма гайморовой полости Е. Пункция в области выбухания 4. Ребонок 10 лет. Жалуется на отек и болезненность правой щеки, общую слабость, повышенную температуру. Объективно: болезненный при пальпации отек нижней трети правой щеки, кожа в цвете над припухлостью не изменена, в складку берется. Внутриротовое обследование: 46 зуб на треть разрушен кариесом, полость зуба открыта, зондирование не болезненное, перкуссия болезненна. Переходная складка в области 46,85 и 84 зубов сглажена, отечная, флюктуации не отмечается. Наиболее вероятный диагноз? А. Острый серозный периостит нижней челюсти В. Острый гнойный периостит нижней челюсти С. Острый серозный остеомиелит нижней челюсти D. Нагноение радикулярной кисти Е. Нагноение фолликулярной кисты 5. Родители девочки 9 лет обратились к врачу-стоматологу с жалобами на наличие боли в зубе при накусывании на него, ухудшение самочувствия ребенка, проявляющееся нарушением сна и аппетита. Установлен диагноз: одонтогенный острый серозный периостит верхней челюсти от 26 зуба. Определите наиболее вероятное осложнение этого заболевания? А. Острый одонтогенный гнойный периостит В. Острый одонтогенный гнойный остеомиелит С. Острый одонтогенный гайморит D. Острый одонтогенный серозный остеомиелит Е. Абсцесс щечной области 6. У мальчика 9-летнего возраста диагностирован хронический периостит нижней челюсти справа. При осмотре обнаружено корни 46 зуба. На рентгенограмме незначительная пролиферация надкостницы по краю челюсти в области 46 зуба. Определите оптимальную схему лечения. А. Удаление корней 46 зуба, электрофорез с 2% раствором йодистого калия, антибиотикотерапия В. Удаление корней 46 зуба, антибиотикотерапия С. Удаление корней 46 зуба и пролиферативно измененной надкостницы D. Удаление корней 46 зуба и разрез по переходной складке Е. Электрофорез с 2% раствором йодистого калия, УВЧ-терапия 7.Ребенок 9-ти лет жалуется на припухлость мягких тканей и боль в подчелюстной области справа. Объективно: общее состояние удовлетворительное, асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата и коллатерального отека тканей в правой подчелюстной области. Коронка 85 разрушена, перкуссия положительная, слизистая оболочка в области 84,85,46 зубов гиперемирована, отечна, переходная складка сглажена. Какое лечение необходимо провести? А. Удаление 85 зуба, периостотомию В. Эндодонтическое лечение 85 зуба, периостотомию С. Удаление 85 зуба и сделать разрез по переходной складке D. Провести периостотомию Е. Эндодонтическое лечение 85 зуба 8.В девочки 6-ти лет диагностировано обострение хронического периодонтита 65 зуба, осложненное небным абсцессом. Какой метод лечения показан в данном случае? А. Вскрытие абсцесса с вырезанием треугольного клаптя В. Вскрытие абсцесса и его дренирование пассивным дренажом С. Вскрытие абсцесса и его дренирование активным дренажом D. Вскрытие абсцесса без дренирования Е. Пункцию абсцесса 9. 12-летний мальчик обратился с жалобами на сильные боли в нижней челюсти слева. Объективно: отмечается асимметрия лица за счет припухлости нижней трети левой щеки, кожа над которой не изменена. Припухлость плотная, болезненная, тесно связана с телом челюсти. Отмечается региональный лимфаденит, гиперемия и отек слизистой оболочки, с вестибулярной стороны небольшое выпячивание в области 35, 36 зубов. В 36 зубе – пломба, перкуссия резко положительная, подвижность II степени. О наличии какой патологии можно думать? А. Острый гнойный периостит В. Острый серозный периостит С. Острый серозный остемиелит Д. Нагноение радикулярной кисти Е. Абсцесс щечной области 10. Ребенку 7 лет. Жалобы на наличие утолщения альвеолярного отростка в области фронтальных зубов, вследствие травмы. Зубы интактные. Перкуссия фронтальных зубов безболезненна. На rtg обнаружено дополнительную тень осифицирующей надкостницы. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Хронический осифицирующий периостит В. Хронический простой периостит С. Радикулярная киста Д. Хронический остеомиелит, деструктивная форма Е. Хронический остеомиелит, продуктивная форма Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Чехова І.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. – К.: Книга плюс, 2003.-116-123 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – Киев: «Червона Рута-Турс», 2002.-195-201 с. 3. Стоматология детского возраста. Под ред. Колесова А.А. – М.: Медицина, 1991. 4. Ткаченко П.І. и соав. Острые одонтогенние процесы челюстно-лицевой области у детей (периостит, остеомиелит, лимфаденит). Уч. пос. – Львов. «Компакт-ЛВ», 2006. -90с. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 5 ТЕМА. Острый одонтогенный остеомиелит челюстей у детей. Цель: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение острого остеомиелита верхней и нижней челюстей у детей. Конкретная цель. Рассмотреть значение патологии различных групп зубов в возникновении и развитии острых остеомиелитов верхней и нижней челюстей. Разобрать анатомо-физиологические особенности строения молочных и постоянных зубов, челюстных костей у детей разных возрастных периодов. Изучить классификацию острых остеомиелитов челюстей у детей, их клинические проявления, диагностику. Прогноз заболевания, профилактику возможных осложнений, рецидивов при острых остеомиелитах челюстей у детей, и реабилитация ребенка. Контроль исходного уровня знаний. 1. Рассмотреть особенности строения молочных, постоянных зубов и челюстных костей у детей в разных возрастных периодах, которые предопределяют особенности возникновения и течения острого одонтогенного остеомиелита в детском возрасте. 2. Значение реактивности организма ребенка и патологии различных групп зубов в возникновении и течении острых остеомиелитов. 3. Значение санации ротовой полости в возникновении острых одонтогенных воспалительных процессов у детей. 4. Важность ранней диагностики и правильного лечения воспалительных процессов челюстнолицевой области у детей. Содержание занятия. Остеомиелит – это гнойно-некротический, инфекционно-аллергический воспалительный процесс в кости, возникающий под влиянием экзо- и эндогенных факторов на фоне предшествующей сенсибилизации вторичной иммуносупрессии организма и сопровождается некрозом костной ткани. Остеомиелиты челюстно-лицевой области у детей классифицируют: 1. По пути проникновения инфекции: а) одонтогенный; б) неодонтогенные: сосудистый; стоматогенный; посттравматический; контактный; 2. Зависимости от вида инфекции: а) специфический; б) неспецифический; 3. По течению заболевания: а) острый; б) первично-хронический; в) хронический как следствие острого: деструктивный; продуктивный или гиперпластический; деструктивно-продуктивный; 4. По анатомо-топографическим признакам: а) остеомиелит верхней или нижней челюсти; б) остеомиелит других костей челюстно-лицевой области; 5. По распространенности процесса: а) очаговый; б) генерализованный. Одонтогенный острый остеомиелит челюстей составляет 60-65% всех остеомиелитов челюстно-лицевой области и чаще наблюдается у детей 6-10 лет. Жалобы при одонтогенном остром остеомиелите можно разделить на две группы: общие и местные. Общие – на первый план выходят признаки интоксикации организма, проявляющиеся повышением температуры тела, головной болью, снижением аппетита, нарушением сна. Местные – наличие болезненной припухлости мягких тканей, окружающих челюсть, деформация альвеолярного отростка в области "причинного" зуба, в котором наблюдается боль при накусывании, подвижность рядом расположенных 2-3 зубов. Общее состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, сухие, ребенок заторможен или возбужден, температура тела значительно повышена. Местно наблюдается асимметрия лица за счет отека мягких тканей, прилегающих к очагу воспаления. Пальпаторно определяется инфильтрат с размягчением в центре, что свидетельствует об образовании абсцесса или флегмоны. Степень открывания рта зависит от того, какой зуб оказался "причинным", т.е. от локализации очага воспаления. Ячеистый отросток (часть) деформирован с обеих сторон – "веретенообразно" или "колбоподобно" утолщен. Переходная складка на уровне "причинного" и 2-3 рядом расположенных зубов сглажена, слизистая оболочка в этой области гиперемирована. При пальпации альвеолярного отростка (части) с зубо-десенных карманов выделяется гной. В "причинном" зубе диагностируется острый или обостренный хронический периодонтит. Зубы, расположенные рядом (от 2 до 4), имеют патологическую подвижность. При локализации процесса на нижней челюсти появляется симптом Венсана (парестезия кожи половины нижней губы вследствие сдавления нижнего ячеистого нерва). Остеомиелитный процесс сопровождается регионарным лимфаденитом. На верхней челюсти воспаление может распространиться в ретробульбарное пространство. На нижней челюсти остеомиелитный процесс носит затяжной характер, что обусловлено магистральным типом кровоснабжения и плотной кортикальной пластинкой кости, небольшым количеством спонгиоз. На верхней челюсти воспаление кости происходит бурно, с выраженными клиническими признаками, что связано с рассыпным типом кровообращения челюсти, порозностью кости, тонкой кортикальной пластинкой, выраженным слоем спонгиоз, близостью глазницы, носовых пазух, большим количеством подкожной жировой клетчатки. Дифференциальная диагностика проводится с одонтогенными и неодонтогенными абсцессами или флегмонами подглазничной, скуловой, подчелюстной области, абсцессом твердого неба, сиалоденитом, специфическими процессами, периоститом, саркомой Юинга, нагноеными кистями. Лечение одонтогенного острого остеомиелита проводится только в условиях стационара. Медикаментозное лечение предусматривает введение дезинтоксикационных средств внутривенно (неогемодез, неокомпенсан, изотонический раствор), одновременно вводят антибиотики, тропные к костной ткани – линкомицин, цефалексин, цефазолин, тиенам. Назначают антигистаминные средства, препараты кальция, витаминные комплексы, содержащие витамины группы А, D, Е, В, С, неспецифические иммуномодуляторы. Кроме того, пища ребенка должна быть преимущественно молочно-растительной, а питье витаминизированным и в большом количестве. Хирургическое лечение начинают с удаления "причинного" зуба, вскрытия подкосных абсцессов с обеих сторон альвеолярного отростка (части). При тяжелых формах остеомиелита у детей старшего возраста в некоторых случаях можно с целью декомпрессии проводить перфорацию кортикальной пластинки в области очага воспаления. Это вмешательство нужно делать одновременно с вскрытием очагов воспаления в прилегающих мягких тканях (абсцессов, флегмон). Раны дренируют резиновыми лентами. Со 2-х суток промывают антисептиками, протеолитическими ферментами, с 3-4-й назначают физпроцедуры, в случае эффективного дренирования раныэлектрофорез с антибиотиком, который ребенок получает внутримышечно, протеолитические ферменты, УФО, УВЧ, лазеротерапию, магнитотерапию. Снаружи на мягкие ткани, прилегающие к очагу воспаления, накладывают повязки с 5-10% ДМСО. Назначают многократное полоскание рта антисептиками. Обязательное соблюдение правил гигиены полости рта. Осложнениями острого одонтогенного остеомиелита челюстей у детей может быть переход процесса в хронический, развитие гайморита, артрита височно-нижнечелюстного сустава, паротита. Последствиями одонтогенного острого остеомиелита являются: деформация челюсти в результате гибели зон роста челюстей, частичная адентия постоянных зубов, анкилоз височнонижнечелюстного сустава, возникновение осложнений, их профилактика. Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Этиология, патогенез и патологическая анатомия острого остеомиелита челюстей у детей. 2. Классификация острых остеомиелитов челюстных костей в детском возрасте. 3. Особенности клинического течения острого одонтогенного остеомиелита у детей. 4. Дифференциальная диагностика острого одонтогенного остеомиелита челюстей у детей. 5. Схема лечения острого одонтогенного остеомиелита (хирургическое вмешательство, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение). 6. Прогноз заболевания и возможен переход острого процесса в хроническую форму или генерализация процесса с развитием острого сепсиса. 7. Профилактика возможных осложнений, рецидивов при острых остеомиелитах челюстей, реабилитация детей. Ориентированные тестовые задания. 1. Ребенок 14 лет жалуется на головную боль в области нижней челюсти слева, повышение температуры до 39˚С, утрудненное глотание. Объективно: лицо асимметрично, язык обложен, неприятный запах изо рта. Перкуссия 34, 35, 36, 37 зубов болезненна. Слизистая гиперемирована, отечна с обеих сторон альвеолярного отростка. Имеет место симптом Венсана. Установлен диагноз – одонтогенный острый гнойный остеомиелит нижней челюсти. С каким заболеванием следует провести дифференциальную диагностику? А. Все перечисленные В. Острым серозным одонтогенным остеомиелитом С. Острым гнойным одонтогенным периоститом D. Нагноенной кистой Е. Острым серозным одонтогенным периоститом 2.Ребенок 4 лет. Общее состояние средней тяжести, температура тела 38,5˚С. Объективно: асимметрия лица за счет припухлости правой щеки в нижней трети лица и правой подчелюстной области. Открывание рта свободное, утолщение альвеолярного отростка в области 83,84,85 зубов с обеих сторон. Указанные зубы подвижны, перкуссия резко положительная. Какой метод лечения показан в данном случае? А. Удаление причинного зуба, разрез подкостных абсцессов с обеих сторон альвеолярного отростка, медикаментозное лечение В. Разрез подкостных абсцессов с обеих сторон альвеолярного отростка С. Удаление причинного зуба и пролиферативно измененной надкостницы D. Удаление причинного зуба и разрез по переходной складке Е. Удаление причинного зуба, медикаментозное лечение. 3. Ребенок 10 лет болеет в течение 3-х дней. Объективно: лицо асимметрично, кожа гиперемирована, не берется в складку. Открывание рта болезненное, почти в полном объеме. 36 зуб ранее лечился по поводу периодонтита, перкуссия 34, 75 и 36 зубов болезненна, слизистая оболочка в пределах 34, 75, 36 гиперемирована, воротниковой отросток веретенообразно утолщен. Установлен диагноз: одонтогенный острый гнойный остеомиелит. Осложнением гнойного остеомиелита может быть? А. Все перечисленные В. Септическое состояние С. Переход острого процесса в хронический Д. Артрит ВНЧС Е. Паротит 4. В 5-летней девочки наблюдается повышение температуры тела, ухудшение общего состояния. Болеет 3 дня. Объективно: общее состояние средней тяжести, температура тела 38,6˚С, девочка возбуждена, бледная. Язык обложен, неприятный запах изо рта. Гиперемия и отек слизистой оболочки десны в области 83, 84, 85 зубов с обеих сторон альвеолярного отростка. Наблюдается положительная перкуссия и подвижность указанных зубов. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Одонтогенный острый гнойный остеомиелит В. Одонтогенный острый гнойный периостит С. Гематогенный остеомиелит D. Одонтогенный острый серозный остеомиелит Е. Одонтогенный острый серозный периостит 5.Девочка 8 лет жалуется на головную боль, снижение аппетита. Объективно: коронка 46 зуба разрушена на 1/3 величины, перкуссия положительная, подвижность II степени. При пальпации деформированного с двух сторон альвеолярного отростка с зубо-десневых карманов выделяется гной. Диагноз – одонтогенный острый гнойный остеомиелит. Какой симптом характерен для этого заболевания? А. Венсана В. Рунге-Дюпюитрена С. Парча D. Генише Е. Коваленко 6. Ребенок 12-летнего возраста жалуется на боль в области нижней челюсти справа, температура тела 39˚С. Объективно: асимметрия лица, регионарный лимфаденит, утруднено открывание рта и неприятный запах изо рта. При внутриротовом осмотре: 46 зуб разрушен, перкуссия резко болезненна, отмечается подвижность. В области 44, 45, 46 и 47 зубов гиперемирована слизистая, отек с обеих сторон альвеолярного отростка. Для подтверждения диагноза одонтогенный острый остеомиелит следует использовать? А. Все перечисленные В. Rtg-диагностика 46 зуба С. Жалобы больного D. Данные объективного обследования Е. Лабораторные исследования крови и мочи 7. Родители мальчика жалуются на головную боль, а также в области нижней челюсти справа, повышение температуры тела до 39˚С, утрудненное глотание. Местно: гиперемия и отек слизистой оболочки десны в области 83, 84, 85 зубов с обеих сторон альвеолярного отростка. В каком возрасте одонтогенный острый остеомиелит чаще встречается у детей? А. 6-10лет В. 3-6лет С. 4-5 лет D. 10-12лет Е. 1-2года 8. Мама ребенка 5-ти лет обратилась к стоматологу с жалобами на высокую температуру, боль в нижней челюсти. Объективно: состояние средней тяжести, аcиметрия лицо из-за отека мягких тканей и инфильтрата на нижней челюсти справа. 84, 85 зубы изменены в цвете, запломбированы. Слизистая гиперемирована с вестибулярно-оральной стороны. Установлен диагноз – одонтогенный острый остеомиелит. Назначено хирургическое, медикаментозное лечение, физиотерапию. Определите, какое физиотерапевтическое лечение будет оптимальным в данном случае? А. Электрофорез с антибиотиком, УВЧ, УФО В. Вибромассаж С. Гелий-неоновый лазер D. УВЧ, УФО Е. Солюкс 9.Родители жалуются на плохое самочувствие ребенка 7-ми лет, повышение температуры, боль в зубах на верхней челюсти слева. При осмотре: ребенок бледен, асимметрия лица за счет отека мягких тканей. Региональный лимфаденит. В 64 зубе – глубокая полость, 63,65 зубы – интактные. Переходная складка сглажена, слизистая гиперемирована с вестибулярной и оральной стороны. Альвеолярный отросток деформирован с обеих сторон. Диагноз – одонтогенный острый остеомиелит. Каковы возможные последствия этого заболевания? А. Частичная адентия постоянных зубов В. Рубцовый виворот век С. Формирование ложного сустава D. Рубцовые деформации мягких тканей Е. Менингит 10. В ЧЛО поступила девочка 6-ти лет. Общее состояние тяжелое. Ребенок заторможен. Диагностирован одонтогенный острый остеомиелит. Проведены лабораторные исследования крови и мочи. В моче – обнаруживается белок, эритроциты, лейкоциты. Какие показатели исследования крови мы будем наблюдать? А. Лейкоцитов до 15-30 тыс., СОЭ до 30-50 мм за 1 час., наличие С-реактивного белка. В. Лейкоцитов до 10-12 тыс., СОЭ до 10-15 мм за 1 час. С. Наличие С-реактивного белка. D. Лейкоцитов 20-30 тыс., СОЭ до 12 мм за 1 час. Е. Лейкоцитов 15-30 тыс., СОЭ до 30-50 мм за 1 час. Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - М.: Книга плюс, 2003.-123-133 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Червона Рута-Турс», 2002.-201-208 с. 3. Стоматология детского возраста. Под ред. Колесова А.А. - М.: Медицина, 1991. 4. Ткаченко П.И. и пел. Острые одонтогенные процессы челюстной-лицевой области у детей (периостит, остеомиелит, лимфаденит). Уч. пособие. - Львов. «Компакт-ЛВ», 2006. -90С. 5. Поспишыль Ю.А., Вовк В.И. Патологическая анатомия стоматологических болезней. - Львов. «Компакт-ЛВ», 2005. -100с. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 6 ТЕМА. Острый неодонтогенный остеомиелит челюстей у детей. Цель: Изучить патогенез, патологическую анатомию, клинику, диагностику и лечение острого остеомиелита верхней и нижней челюстей у детей. Конкретная цель. Рассмотреть классификацию гематогенного остеомиелита у детей, их клинические проявления, диагностику. Прогноз заболевания. Профилактика возможных осложнений, рецидивов при гематогенном остеомиелите у детей. Изучить последствия гематогенного остеомиелита. Реабилитация детей после заболевания. Обратить внимание на иммунологическую характеристику детского организма. Контроль исходного уровня знаний: 1. Пути распространения инфекции в челюстно-лицевой области у детей. 2. Иммунологическая характеристика детского организма? Содержание занятия Острый гематогенный остеомиелит составляет 7% всех случаев остеомиелита челюстей у детей, чаще всего развивается на верхней челюсти в возрасте одного-двух лет. Стафилокок – основной этиологический фактор, вызывает гематогенный остеомиелит челюстей в раннем возрасте, биологической особенностью которого является высокая антибиотикорезистентость. Входными вротами инфекции являются пупочный сепсис, гнойничковые поражения кожи (стрето- и стафилодермии), микротравмы слизистой оболочки ротовой полости, хрониосепсис, отиты, нарушение правил ухода за ребенком при наличии мастита у матери. Процесс начинается остро, с выраженной интоксикации. В первые 2-3 дня местных симптомов настолько мало, что диагноз обычно своевременно невозможно установить. Симптомы нарушения общего состояния преобладают и дают основания педиатру в большинстве случаев диагностировать острое респираторное заболевание или сепсис. Жалобы: родителей на возбуждение ребенка, плач, отказ от еды, плохой сон, повышение температуры тела. По клиническому течению различают три формы гематогенного остеомиелита: токсическую; септикопиемическую; местно-очаговую (у детей практически не встречается). Токсическая форма имеет бурное течение – сопровождается высокой температурой тела, резкой интоксикацией организма. При обследовании опредиляетса тахикардия, дыхание частое и поверхностное. В крови – картина гипохромной анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, увеличение СОЭ, гипопротеинемия. На фоне выраженной картины местные клинические признаки стерты. Осмотр может выявить незначительный отек слизистой оболочки альвеолярного отростка и едва заметную гиперемию ее. Септикопиемическая форма характеризуется стремительным развитием, резким нарушением общего состояния ребенка. В отличие от токсической формы местные признаки нарастают быстро. Если поражена верхняя челюсть, то появляется припухлость в подглазничной области и инфильтрация мягких тканей. Вследствие воспаления клетчатки орбиты может наблюдаться экзофтальм; определяется хемоз конъюнктивы, глаз закрыт. Ячеистый отросток челюсти деформирован с обеих сторон, переходная складка сглажена, слизистая оболочка гиперемирована, инфильтрирована. Может определяться флюктуация. При поражении медиальных отделов верхней челюсти наблюдается утрудненное носовое дыхание из-за отека слизистой оболочки носа, выделение гноя из соответствующего носового хода. Определяется припухлость и инфильтрация тканей в области внутреннего угла глаза, отек век, кожа этих участков напряжена, гиперемирована. Слизистая оболочка альвеолярного отростка отечна, гиперемирована, переходная складка сглажена за счет инфильтрата, расположенного на передней поверхности верхней челюсти. Процесс распространяется на скат носа. Образуются свищи у внутреннего угла глаза. Обе компактные пластинки кости могут подвергаться деструкции, в таком случае наблюдается прорыв гноя в носовую полость или верхнечелюстную пазуху. Если поражены латеральные отделы верхней челюсти (скуловой отросток), носовое дыхание свободное. Появляется инфильтрат в верхнем отделе щеки, наблюдается резкий отек век, экзофтальм, склера и конъюнктива гиперемированы, значительные слизисто-гнойные выделения на веках. Процесс распространяется на скуловой кости, гной прорывается по нижнеорбитальному краю у внешнего угла глаза, возможно образование свищей на альвеолярном отростке. Наблюдается гибель зачатков временных зубов. Если поражена нижняя челюсть (суставной отросток), то через 3-4 дня от начала заболевания в подскуловой и околоушно-жевательной области развиваются воспалительные инфильтраты. Гнойный экссудат распространяется в сторону наружного слухового прохода, что сопровождается расплавлением кости с образованием свищей. Свищи могут образовываться после хирургических разрезов гнойных очагов по нижнему краю скуловой дуги. Диагноз основывается на тщательном изучении жалоб (плохой сон, температура тела до 3940˚С), данных объективного обследования (отек мягких тканей вокруг верхней челюсти с гиперемированной кожей над ним, сглаженность переходной складки и флюктуация при пальпации , двустороннее утолщение воротниковой части или отростка), данных исследования крови и мочи (эритропения, лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг формулы влево, С-реактивный белок – в крови; белок, эритроциты и лейкоциты – в моче). Дифференциальную диагностику острого гематогенного остеомиелита следует проводить с одонтогенным остеомиелитом, саркомой Юинга, абсцессами мягких тканей, острым паротитом, воспалительными заболеваниями среднего уха, острыми воспалительными заболеваниями глаза и орбиты. Лечение должно быть ранним, комплексным и осуществляться только в условиях стационара. Общее лечение в первую очередь направлено на дезинтоксикацию организма ребенка. Оно должно быть согласовано с педиатром. Вся медикаментозная терапия в первые дни проводится исключительно внутривенно. Для этого выполняется венесекция или венепункция за Сельдингером периферической или подключичной вены. В дальнейшем возможно внутримышечное введение препаратов. Из антибиотиков назначают препараты широкого спектра действия – клафоран, кефзол, цефазолин, цефалоспорины, тиенам и тропных к костной ткани, при необходимости вводят два совместимых антибиотики. С дезинтоксационной целью вводят изотонический раствор, глюкозу, неокомпенсан, неогемодез, реополиглюкин. Назначают витамины группы В и С. Оптимизация общесоматического состояния достигается проведением пассивной иммунотерапии – переливание антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма – глобулина. Хирургическое лечение включает адекватное вскрытие абсцессов и инфильтратов мягких тканей, подокостных абсцессов с последующим дренированием ран и ведением их по принципу гнойной челюстно-лицевой хирургии. Осложнениями гематогенного остеомиелита может быть переход в хроническую стадию, сепсис, менингит, медиастинит, артрит, паротит, образование абсцессов и флегмон, распространение воспаления в глазницу, гибель зон роста челюсти и зачатков постоянных зубов. Контроль усвоения знаний студентами. 1. Этиология, патогенез и патологическая анатомия острого гематогенного остеомиелита челюстей у детей. 2. Классификация гематогенного остеомиелита в детском возрасте. 3. Особенности клинического течения острого гематогенного остеомиелита у детей. 4. Дифференциальная диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей. 5. Схема лечения острого гематогенного остеомиелита. 6. Дифференциальная диагностика острого гематогенного остеомиелита. Прогноз заболевания, возможные осложнения. Ориентированные тестовые задания. 1. Ребенку 2,5 недели, болеет 2-й день, температура тела 38ºС, отек век левого глаза. Из анамнеза: ребенок недоношенный, вскармливание грудное, у мамы трещины соска. Объективно: отек век левого глаза, глаз закрыт. При пальпации определяется плотный инфильтрат в области верхней челюсти. В полости рта отек и гиперемия слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти и неба слева, определяется углубление при пальпации. Установите предварительный диагноз? А. Острый гематогенный остеомиелит, септикопиемическая форма В. Острый гематогенный остеомиелит, токсическая форма С. Блефарит D. Острый отит Е. Обострение хронического остеомиелита. 2. В хирургический стационар направлен ребенок 1,5 года в тяжелом состоянии. Болеет третий день. После сбора анамнеза и объективного обследования установлен диагноз острый гематогенный остеомиелит. Укажите, тяжесть течения гематогенного остеомиелита? А. Септический фон заболевания В. Возраст ребенка С. Преобладание поражения верхней челюсти D. Деструктивный характер процесса Е. Пол ребенка. 3. Ребенок 7 месяцев находится на лечение в стационаре челюстно-лицевой хирургии по поводу гематогенного остеомиелита. Состояние ребенка средней тяжести. Укажите продолжительность реабилитационного периода у больных с гематогенным остеомиелитом А. До окончания роста челюстных костей В. К периоду формирования молочного прикуса С. К моменту клинического выздоровления D. К периоду формирования постоянного прикуса Е. В течение года после заболевания. 4. Ребенок 6 месяцев лечится по поводу острого отита левого уха. На третий день заболевания родители отметили припухлость левой подочной области, отек век левого глаза. Объективно: кожа век левого глаза резко гиперемирована, глазная щель закрыта. В полости рта ячеистый отросток муфтоподобно увеличен. Врач заподозрил острый гематогенный остеомиелит. Укажите возможные рентгенологические изменения в данной ситуации? А. Изменения не обнаруживаются В. Очаги деструкции С. Зоны остеопороза и остеосклероза D. Кость имеет пестрый грубоплямистый рисунок Е. Дополнительная тень осифицированой надкостницы. 5. Ребенок К., 5 месяцев поступил в хирургическое отделение с подозрением на острый гематогенный остеомиелит. Состояние ребенка средней тяжести. Из анамнеза: беременность и роды без особенностей, находится на грудном вскармливании, у матери трещины соска. Что чаще всего является возбудителем гематогенного остеомиелита у детей? А. Стафилококк В. Стафилококк и стрептококк С. Стрептококк D. Менингококк Е. Фузобактерии . 6. В хирургическое отделение поступил ребенок 7 месяцев в тяжелом состоянии. Температура тела 38,9ºС, апатичен, отказывается от еды. Болеет 4 день, к врачу не обращались. После сбора анамнеза и объективного обследования установлен диагноз острый гематогенный остеомиелит. Укажите возможные осложнения данной патологии: А. Менингит В. Артрит С. Образование абсцессов и флегмон D. Медиастинит Е. Все перечисленные. 7. Ребенок 1,5 года доставлен в отделение челюстно-лицевой хирургии в тяжелом состоянии. Установлен диагноз острый гематогенный остеомиелит. Укажите в чем заключается оказание адекватной помощи в данном случае? А. Антибиотикотерапия, вскрытие подкостных абсцессов, дренирование В. Антибиотикотерапия, секвестрэктомия С. Только медикаментозное лечение D. Только хирургическое лечение Е. Противовоспалительная терапия, хирургическое лечение после образования секвестров. 8. После перенесенного матерью острого мастита в 3-месячного ребенка появилась припухлость в подглазничной области. Объективно: наблюдается экзофтальм, глаз закрыт. Ячеистый отросток деформирован с обеих сторон, определяется флюктуация. Наблюдается утрудненное носовое дыхание, выделение гноя из носового хода, свищ у внутреннего угла глаза. Ваш диагноз? А. Острый гематогенный остеомиелит, поражения медиального отдела челюсти В. Одонтогенный острый остеомиелит верхней челюсти С. Острый гематогенный остеомиелит, поражение латерального отдела челюсти D. Неодонтогенный острый серозный периостит Е. Неодонтогенный острый гнойный периостит. 9. Мальчик 2 года. Температура 39,7˚С, резкая интоксикация организма. При обследовании выявлено тахикардию, дыхание частое и поверхностное. В крови картина гипохромной анемии, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг формулы влево, гипопротеинемия. В ротовой полости незначительный отек слизистой оболочки альвеолярного отростка и едва заметная гиперемия. Установите диагноз? А. Гематогенный остеомиелит (токсическая форма) В. Гематогенный остеомиелит (септикопиемическими форма) С. Гострий гематогенный остеомиелит D. Гематогенный остеомиелит (местно-очаговая форма) Е. Гематогенний остеомиелит верхней челюсти. 10. После перенесенного матерью острого мастита в 3-месячного ребенка появилась припухлость в подглазничной области. Объективно: наблюдается экзофтальм, глаз закрыт. Диагноз – гематогенный остеомиелит. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику перед установлением диагноза? А. Саркомой Юинга, острым паротитом, воспалительными заболеваниями среднего уха В. Туберкульозом С. Пидкожно мигрирующей гранулемой лица D. Одонтогенным острым гнойным периоститом Е. Еозинофильной гранулемой. Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - М.: Книга плюс, 2003.-129-133 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Червона Рута-Турс», 2002.-201-208 с. Стоматология детского возраста. Под ред. Колесова А.А. - М.: Медицина, 1991. 3. Ткаченко П.И. и пел. Острые одонтогенные процессы челюстной-лицевой области у детей (периостит, остеомиелит, лимфаденит). Уч. пособие. - Львов. «Компакт-ЛВ», 2006. -90С. 4. Поспишыль Ю.А., Вовк В.И. Патологическая анатомия стоматологических болезней. - Львов. «Компакт-ЛВ», 2005. -100с. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 7 ТЕМА. Хронический одонтогенный остеомиелит. Цель: Изучить современные взгляды на этиологию, патогенез, морфологию хронического остеомиелита верхней и нижней челюстей у детей. Усвоить клинику и современные методы хирургического и консервативного лечения заболевания. Конкретная цель. Рассмотреть значение своевременного и адекватного лечения острых воспалительных процессов ЧЛО в предупреждении возникновения и развития хронического остеомиелита челюстей у детей. Рассмотреть классификацию хронического остеомиелита челюстей у детей, их клинико-рентгенологические формы. Усвоить этапы и объем хирургического вмешательства – операция секвестрэктомия. Рассмотреть современный комплекс медикаментозной и физиотерапевтической терапии в случае хронического остеомиелита челюстей у детей на разных стадиях развития патологического процесса. Контроль исходного уровня знаний. 1. Анатомо-физиологические особенности строения костей челюстно-лицевой области у детей. 2. Зоны роста челюстной кости. 3. Причины развития и механизмы перехода острого одонтогенного остеомиелита в хронический. 4. Значение реактивности организма ребенка в возникновении и течении хронического остеомиелита. Содержание занятия. Первично-хронический остеомиелит – остеомиелит Гарре, в возникновении которого большое значение имеют атипичные формы реакции на микроорганизмы, снижение защитных сил организма ребенка, нерациональное использование антибактериальных и других препаратов, а также неправильно выбранная тактика лечения первичных одонтогенных очагов воспаления. Заболевание возникает в возрасте 7-12 лет. Преимущественно наблюдается на нижней челюсти в области премоляров и моляров. Ведущим симптомом заболевания является утолщение тела или угла челюсти. Клинические проявления воспаления могут отсутствовать или незначительно и не четко выраженные. При пальпации очаг поражения плотный, безболезненный, слизистая оболочка над ним не изменена, в случае вскрытия гной не выделяется. Рентгенологически определяется расширение и уплотнение кортикальных пластинок, мелкие участки резорбций, расположенных в краевых отделах, и периостальные наслоения. Хронический одонтогенный остеомиелит у детей является следствием острого, лечение которого было проведено несвоевременно и не в полном объеме. Переход острой стадии остеомиелита в хроническую у детей происходит значительно быстрее, чем у взрослых (на 7-м, 9-е сутки от начала заболевания), зависит от многих причин: наличии признаков вторичной иммуносупрессии (хронические сопутствующие, недавно перенесенные острые или обострение хронических заболеваний); снижение иммунной реактивности организма (количества Т-лимфоцитов, Ig M, Ig G; функциональной активности лимфоцитов); позднего обращения к врачу; несвоевременного и неправильного установления диагноза; нерационального лечения (позднее удаление "причинного" зуба; неправильное вскрытие абсцесса или флегмоны; неадекватное назначение медикаментов); несбалансированное и неполноценное питание, что приводит к ослаблению организма ребенка. Хронический одонтогенный остеомиелит чаще развивается на нижней челюсти у детей 5-10 лет. Для него характерны периодические обострения и затяжное течение. Различают три клинико-рентгенологические формы: деструктивную, продуктивную и деструктивно-продуктивную. Деструктивная форма хронического остеомиелита наблюдается на нижней челюсти у истощенных, ослабленных детей, преимущественно 4-6-летнего возраста. Жалобы на периодическое повышение температуры тела до субфебрильной, припухлость тканей, прилегающих к челюсти, наличие свищей с гнойным отделяемым, прикус гноя во рту, деформацию лица. В анамнезе – острый одонтогенный остеомиелит. Клиника. Интоксикация организма незначительна, но ее признаки наблюдаются в течение всего периода болезни: температура тела субфебрильная, снижение аппетит, ребенок быстро устает; выявляются изменения показателей периферической крови (лейкоцитоз, лейкопения, повышение СОЭ) и моче (наличие белка, лейкоцитов). Местно наблюдается воспалительная инфильтрация мягких тканей вокруг очага в челюсти, чем и обусловлена деформация лица. Регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижные и слабо болезненны. Ячеистая часть челюсти со стороны поражения увеличена с обеих сторон. "Причинная" зуб или удален ранее, или находится в ячейке. Коронка его разрушена, реакция на перкуссию может быть положительной. Расположенные рядом зубы подвижные (I-II ст.), не излечены. Шейки и верхняя треть корней обнаженные, некоторые зубы могут изменять свое положение. Слизистая оболочка в этой области отечная, синюшная. На воротниковой части появляются свищи с гнойными выделениями и «взрывающимися» грануляциями, которые могут локализоваться по бокам его. Грануляционная ткань, как и сам свищ, - это реакция на инородное тело, которым является сформированный секвестр. Первые рентгенологические признаки деструкции костной ткани оказываются на 10-14-е сутки заболевания. Формирования секвестров на верхней челюсти происходит на 2-3-й неделе, нижний – на 3-4-й неделе. Очаг деструкции не имеет четких границ. Окончательные границы деструкции устанавливаются до конца 6-7-й недели от первых проявлений заболевания. Продуктивная форма (гиперпластический) остеомиелита возникает в период интенсивного роста лицевого скелета (9-12 лет), чаще локализуется на нижней челюсти. Жалобы на наличие деформации лица в области воспаления. В анамнезе – острый одонтогенный остеомиелит, периодическое увеличение деформации и ее болезненность. Клиника. Общее состояние ребенка почти не нарушено. Симптомы интоксикации незначительные, они становятся выразительными в период обострения процесса. Местно выявляется деформация лица за счет увеличенной в объеме кости в области воспалительного очага. Мягкие ткани вокруг нее не изменены. Региональные лимфоузлы увеличены, подвижные. Ячеистый отросток в остеомиелитном очаге деформирован, плотный, слабо болезненный при пальпации. Слизистая оболочка здесь несколько синюшного цвета, отечна. Может проявляться "причинный" разрушенный зуб, перкуссия которого незначительно болезненна. Рядом расположены зубы неподвижны, могут быть ранее лечены. Свищей нет. Лабораторные показатели: снижение количества Т-лимфоцитов. Рентгенологически определяется увеличение объема кости за счет эндостального и периостального построения костной ткани. Наблюдаются отдельные участки уплотнения кости – зоны остеосклероза. Деструктивно-продуктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита – чаще встречается у детей 7-12 лет. В зависимости от того, какие процессы преобладают в кости – разрушения или построения ее клинические проявления подобны к деструктивной или продуктивной формы. Могут образовываться множество мелких секвестров, которые способны самостоятельно рассасываться или выделяться через свищи. На рентгенограмме можно увидеть лизис кости в виде отдельных мелких очагов разрежения, процессы эндостальной перестройки - очаги разрежения чередуются с участками остеосклероза, что приводит к возникновению грубопятнистого рисунка кости. Наблюдается активное периостальное построение в виде наслоений кости, надкостница утолщенная. Дифференциальную диагностику хронического остеомиелита следует проводить с хроническим периоститом, подкожной мигрирующей гранулемой лица, туберкулезом, актиномикозом, саркомой Юинга, фиброзной дисплазией, остеобластокластомой, эозинофильной гранулемой. Местное лечение деструктивной формы хронического остеомиелита предусматривает удаление "причинного" зуба, если он остался, налаживание достаточного дренирования очага воспаления через свищ путем промывания антисептиками или протеолитическими ферментами для ускорения рассасывания секвестров. Если эти действия неэффективны, проводят вскрытие надкостницы с обеих сторон альвеолярной части в области воспаления. Раны дренируют резиновыми лентами. Секвестрэктомию у ребенка выполняют при наличии: взрывающихся из свища грануляций. на рентгенограмме – наличие больших секвестров, которые полностью отделились от материнской кости. погибших зачатков зубов При наличии продуктивной формы одонтогенного остеомиелита лечение предполагает выявление и удаление "причинного" зуба, вскрытие надкостницы и дренирование очага воспаления. После того назначают физпроцедуры, направленные на рассасывание инфильтратов. Возможными осложнениями хронического остеомиелигу у детей могут быть: ранние – образование абсцессов, флегмон, патологических переломов, обострение хронического остеомиелита; отдаленные – рубцовые деформации мягких тканей, деформация челюстей за счет дефекта костной ткани, формирование ложного сустава, недоразвитие челюсти, адентия, анкилоз. Контроль усвоения знаний студентами. 1. Современная классификация хронического остеомиелита челюстных костей в детском возрасте. 2. Клинические симптомы хронического остеомиелита челюстей у детей. 3.Клинико-рентгенологические формы хронического остеомиелита челюстей. 4.Современные методы диагностики, применяемые для диагностирования хронического остеомиелита. 5. Дифференциальная диагностика хронического остеомиелита челюстей у детей. 6. Схема лечения хронического одонтогенного остеомиелита в зависимости от формы. 7. Показания к хирургическому лечению хронического остеомиелита, его сроки. 8. Показание и этапы проведения операции секвестрэктомии. 9. Современные принципы медикаментозного лечения хронического остеомиелита. 10. Показания к использования физиотерапевтических методов лечения хронических остеомиелитов у детей разного возраста. 11. Дифференциальная диагностика хронического остеомиелита. 12. Прогноз заболевания, возможные осложнения, их профилактика. 13. Реабилитация и диспансеризация детей, которые перенесли остеомиелит челюстей. Ориентированные тестовые задания. 1. Родители ребенка 7 лет обратились к врачу-стоматологу с жалобами на плохое самочувствие ребенка, боль и утолщение нижней челюсти справа. Ребенок болеет в течение 2 месяцев. Объективно: асимметрия лица за счет утолщения нижней челюсти справа, кожа не изменина, берется в складку, пальпация тела челюсти болезненна. Открывание рта не ограничено, подчелюстные лимфоузлы увеличены, подвижные, несколько болезненны при пальпации. Альвеолярный отросток в области нижней челюсти справа утолщен. В области удаленных 84 и 85 зубов имеются свищи с выделением гноя и грануляциями. Установите предварительный диагноз? А. Хронический одонтогенный остеомиелит, деструктивная форма В. Хронический одонтогенный периостит, гиперпластическая форма С. Хронический одонтогенный остеомиелит, продуктивная форма D. Хронический одонтогенный остеомиелит, деструктивно-продуктивная форма Е. Хронический гранулирующий перидонтит. 2. В хирургическое отделение обратились родители с ребенком 6 лет с жалобами на наличие свища в поднижнечелюстной области справа с постоянными гнойными выделениями, наличие субфебрильной температуры. Ребенок болеет 1,5 месяца. Асимметрия лица за счет утолщения тела нижней челюсти, незначительная болезненность челюсти при пальпации. На коже свищ с грануляциями. 85 зуб отсутствует, слизистая оболочка в области 83-46 зубов цианотичная, инфильтрирована. На Rtg-грамме: пораженный участок не имеет четких границ, очаги деструкции костной ткани. Установите клинический диагноз? А. Хронический одонтогенный остеомиелит, деструктивная форма В. Хронический одонтогенный остеомиелит, продуктивная форма С. Хронический одонтогенный остеомиелит, деструктивно-продуктивная форма D. Хронический одонтогенный периостит, гиперпластическая форма Е. Хронический гранулематозный периодонтит. 3. Ребенок 8 лет жалуется на утолщение нижней челюсти слева. Болеет 2,5 месяца. Объективно: лицо асимметрично, регионарный лимфаденит. Слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти слева цианотичная, 36 зуб подвижен. С лунок удаленных 74 и 75 зубов выделяется гной. На Rg-грамме: деформация нижней челюсти слева за счет избыточного костного образования по краю нижней челюсти в виде периостальных наслоений. Множественные очаги деструкции кости в области ветки и угла нижней челюсти слева. Установите клинический диагноз? А. Хронический одонтогенный остеомиелит, деструктивно-продуктивная форма В. Хронический одонтогенный остеомиелит, деструктивная форма С. Хронический одонтогенный остеомиелит, продуктивная форма D. Хронический одонтогенный периостит, гиперпластическая форма Е. Хронический одонтогенный периостит, оссифицирующая форма. 4. Родители ребенка М., 6 лет, жалуются на утолщение нижней челюсти слева, в подчелюстной области наличие свища с постоянными выделениями. Врач установил предварительный диагноз: хронический одонтогенный остеомиелит, деструктивно-продуктивная форма. Какие изменения на Rtg-грамме должен обнаружить врач для подтверждения диагноза? А. Избыточное субпериостальное костное бразование, нарушение структуры кости, множественные участки деструкции, остеопороз В. Очаги остеопороза и зоны остеосклероза костной ткани, увеличение объема кости, дополнительная тень оссифицированой надкостницы С. Пораженный участок не имеет четких границ, выявляются очаги деструкции костной ткани D. Наблюдается участок деструкции губчатого вещества, периостальное строение кости выражена слабо Е. Изменения не выявляются. 5. Ребенка 10 лет направлен в отделение челюстно-лицевой хирургии с предварительным диагнозом «хронический одонтогенный остеомиелит». Rtg: каналы 36 зуба не запломбированы до верхушки, периодонтальная щель расширена. Тело, угол и ветвь нижней челюсти слева утолщены, кость имеет «мраморный рисунок». Определяется четкая реакция надкостницы в виде избыточного периостального образования кости. Какие процессы наблюдаются в кости при данном клиническом случае? А. Деструкции и регенерации В. Деструкции С. Регенерации D. Пролиферации Е. Альтерации и экссудации 6. Ребенок К., 8 лет, направлен в стационар челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: обострение хронического остеомиелита. Объективно: асимметрия лица, в поднижнечелюстной области обнаруживается след свища. Внутриротовое обследование: гиперемия и утолщение альвеолярного отростка в области 73-36 зубов, болезненное при пальпации. В зубе 75 – большая пломба, зуб изменен в цвете, подвижный II ст. Зуб 74 и 36 – подвижны. На рентгенограмме – в области тела нижней челюсти слева наблюдается секвестр в диаметре 3 мм. В чем заключается лечение? А. В антибакрериальний терапии, секвестрэктомии В. В антибактериальной терапии С. В секвестрэктомии D. В периостотомии в области причинного зуба Е. В антибактериальной терапии, удаление свищей на коже. 7. Ребенок М. 12 лет обратилась к стоматологу с жалобами на припухлость в области нижней челюсти справа, и наличие свищей на альвеолярном отростке в области 46 зуба, неприятный привкус и запах изо рта. После проведения объективного обследования и рентген-диагностики установлено деструктивно-продуктивную форму хронического одонтогенного остеомиелита. Обязательным компонентом лечения хронического остеомиелита является: А. Хирургическое лечение В. Физиотерапевтическое лечение С. Общеукрепляющая терапия и стимуляция иммунитета D. Специфическая терапия Е. Антибактериальная терапия. 8. Родители мальчика 7,5 лет обратились к стоматологу-хирургу с жалобами на боль и припухлость лица в области подбородка и наличие у ребенка дефектов кожы из которых выделяются грануляции с гноем. Год назад у ребенка была травма 41 зуба, к врачу не обращались. Установлен диагноз: хронический одонтогенный остеомиелит. Для лечения хронического остеомиелита используют препараты, обладающие остеотропным действием: А. Линкомицин В. Канамицин С. Тиенам D. Пенициллин Е. Эритромицин. 9. Ребенок О. 5 лет направлен в отделение челюстно-лицевой хирургии с подозрением на одонтогенный остеомиелит. Ребенок болеет 1,5 месяца. На Rtg-грамме в области угла и тела нижней челюсти справа определяется неоднородная структура кости, чередование очагов деструкции кости с участками остеосклероза. Установлен диагноз хронический одонтогенный остеомиелит, деструктивная форма. Укажите сроки формирования секвестров на нижней челюсти? А. 3-4 неделя В. 2-3 неделю С. на 10-14 сутки заболевания D. 9-10 неделю Е. 7-11 неделю. 10. В отделение ЧЛХ направлен ребенок 5 лет с жалобами на боли и припухлость в щечной области справа, неприятный привкус во рту. Объективно: 65 зуб разрушен, подвижной (II ст.), 64 и 63 зубы подвижные (I ст). Альвеолярный отросток в области 62-65 зубов утолщенный, слизистая оболочка над ним цианотичная, отечная. С вестибулярной стороны обнаружен свищ, из которого выделяются грануляции. После рентгенологического исследования установлен диагноз: хронический одонтогенный остеомиелит альвеолярного отростка, деструктивная форма. На что указывает появление свищей с грануляционными выделениями? А. Отторжение секвестров В. Переход в острую стадию С. Присоединение анаэробной микрофлоры D. Выздоровление Е. Начало формирования секвестров. Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - М.: Книга плюс, 2003.-133-138 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Червона Рута-Турс», 2002.-209-211 с.3. 3.Стоматология детского возраста. Под ред. Колесова А.А. - М.: Медицина, 1991.4. 4.Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста (руководство для врачей). - М.: Медицина, 1987. 5. Ткаченко П.И. и пел. Острые одонтогенные процессы челюстной-лицевой области у детей (периостит, остеомиелит, лимфаденит). Уч. пособие. - Львов. «Компакт-ЛВ», 2006. -90С. 6. Поспишил Ю.А., Вовк В.И. Патологическая анатомия стоматологических болезней. - Львов. «Компакт-ЛВ», 2005. -100с. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 8 ТЕМА. Острые воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей. Цель: Изучить особенности клинических проявлений и течения острых заболеваний височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС), составление плана обследования и лечения. Конкретная цель. Изучить этиологию, патогенез, клинические проявления, методы и место лечения (поликлиника, стационар) острых артритов ВНЧС у детей и подростков. Изучить методы обследования больных с заболеваниями ВНЧС. Контроль исходного уровня знаний. 1. Анатомо-физиологические и функциональные особенности височно-нижнечелюстного сустава в возрастном аспекте. 2. Функции височно-нижнечелюстного сустава. 3. Обследование больных с заболеваниями ВНЧС. Содержание занятия. Височно-нижнечелюстной сустав обеспечивает одну из самых важных функций - открывание рта. Рост и развитие сустава у ребенка может сопровождаться заболеваниями, несвоевременное или неправильное лечение которых приводит к нарушениям этой важной функции, недоразвития нижней челюсти, выраженных эстетических недостатков. Причинами заболеваний ВНЧС у детей могут быть окклюзионные нарушения, воспалительные процессы в зубочелюстной области и жевательных мышцах, ушибы и ранения сустава, в том числе и травмирования во время тяжелых родов, одноразовое и кратковременная перегрузка его, инфекционные, эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ, нарушение роста костей (несоответствие между ростом альвеолярной части и мыщелкового отростка нижней челюсти), отиты. Различают следующие нозологические формы заболеваний ВНЧС: 1. По этиологическим фактором: а) врожденные пороки развития; б) приобретенные: воспалительные (артриты); дистрофические (артрозы, вторичные деформирующий артроз) воспалительно-дистрофические (артрит-артрозы). 2. 3а течением: острые, хронические, хронические в стадии обострения. 3. Анкилозы (фиброзные, костные): врожденные и приобретенные; односторонние, двухсторонние; воспалительные, травматические. Артрит – воспалительные процессы в ВНЧС. Чаще встречаются у людей молодого и среднего возраста. В зависимости от этиологии артриты ВНЧС разделяют на: инфекционные (серозный, гнойный); специфические; неспецифические (ревматический, ревматоидный); неинфекционные (обменно-дистрофические); травматические. Причинами развития воспалительного процесса в суставе могут быть местная или общая инфекция, аллергия, местная травма и др. Факторами, которые способствуют развитию артритов, являются переохлаждение, гормональные нарушения, расстройства нервной системы (особенно вегетативной). Предшественниками острых неспецифических артритов является отит, ангина, грипп, любой другой инфекционный процесс. При этом инфекция распространяется или гематогенным путем или за протяжностью (отит, паротит, мастоидит, флегмона околоушно-жевательной участка). Специфические инфекционные артриты (туберкулезный, бруцеллезный, сифилитический, гонорейный, актиномикотичний и др.). Встречаются редко. Травматические артриты возникают при хронической микротравме (окклюзионные факторы) и острой травме (ушиб, удар, чрезмерное открывание рта, перелом суставной головки, огнестрельное и неогнестрельное ранения). Острый артрит характеризуется сильными болями в области сустава, которые усиливаются при движениях нижней челюсти и иррадиируют в разные участки лица и головы. В покое боль уменьшается. Открывание рта ограничено, при движениях челюсть смещается в сторону здорового сустава. Появляется припухлость впереди козелка уха, отек, резкая болезненность при пальпации и гиперемия кожи височной и околоушной области. Повышение температуры тела до 38-39°С и увеличение СОЭ при острых гнойных артритах. При серозном и гнойном артрите определяется плотный болезненный инфильтрат в области сустава. Кожа над ним в складку не собирается, гиперемирована, отечна. Иногда наблюдается флюктуация. Наружный слуховой проход сужен. При надавливании на подбородок боль усиливается. Возникновению негнойного артрита предшествует переохлаждение, грипп, обострение гайморита, тонзиллита (инфекционный ревматоидный/ревматический артрит). В первые дни острого артрита рентгенологическое исследование малоинформативное, но иногда оказывается незначительное расширение суставной щели вследствие выпота экссудата. В случае дальнейшего развития воспалительного процесса появляются вторичные деструктивные изменения: частичное сужение суставной щели, участки деструкции и уплотнения кости головки мыщелкового отростка. Диагноз ревматического артрита устанавливают, основываясь на таких признаках как утренняя скованность сустава, боль в нем, отек мягких тканей вокруг сустава, поражения других суставов, наличие подкожных узлов в области костных утолщений, рыхлого муцинового сгустка при исследовании синовиальной жидкости, характерная рентгенологическая картина (краевые "узуры" на боковых участках суставных поверхностей) и заключения педиатра о наличии у ребенка ревматизма. Острый артрит следует дифференцировать с острым отитом (характерна отоскопия), острым паротитом, острым лимфаденитом околоушной области, абсцессами околоушной области, острым перикоронаритом нижнего зуба мудрости. Лечение: механически-щадящая диета; временная иммобилизация (пращевидная повязка на 23 дня), анальгетики, антибактериальные препараты, витамин С; диадинамические токи Бернара (1-3 сеанса) для снятия боли; повязки – компрессы с димексидом, антибиотиком, гидрокортизоном (дексаметазон), ионофорез с випарином (с демиксидом), повышение прикуса (возможно). Диспансеризация: в течение 3-6 месяцев. Критерии эффективности лечения: экскурсия нижней челюсти не вызывает боль, возможность полноценного пережевывания пищи, отсутствие боли. Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Методика обследования больных детей с патологией ВНЧС. 2. Острые воспалительные заболевания ВНЧС у детей и подростков. 3. Острый артрит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, прогноз. 4. Ревматический артрит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, причины и возможные последствия заболевания. 5. Ревматоидный артрит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, причины и возможные последствия заболевания. 6. Диагностика и дифференциальная диагностика острых воспалительных заболеваний ВНЧС. 7. Современные методы и принципы лечения острых заболеваний ВНЧС. Ориентированные тестовые задания. 1. Ребенок 9 лет жалуется на боль в околоушно-жевательной области справа и ограниченное открывание рта. Болеет 3 день. Объективно: лицо асимметричное вследствие отека околоушной области, при открывании рта боль усиливается, а челюсть смещается влево. Рентгенологическое исследование ВНЧС изменений не выявило. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Острый артрит правого ВНЧС В. Острый артрит левого ВНЧС С. Артроз правого ВНЧС D. Болевая дисфункция правого ВНЧС Е. Анкилоз правого ВНЧС. 2. Мальчик 8 лет жалуется на боль левой половины лица, ограниченное открывание рта. Из анамнеза выявлено, что 5 дней назад ребенок получил травму данного участка в результате падения с велосипеда. Объективно: выраженный отек тканей околоушно-жевательной и щечной области слева, прикус не нарушен, открывание рта ограничено (II степень), при попытке открыть рот боль нарастает и челюсть несколько смещается вправо. Установите предварительный диагноз? А. Острый травматический артрит левого ВНЧС В. Перелом угла нижней челюсти слева С. Абсцесс околоушно-жевательной области слева D. Артроз левого ВНЧС Е. Артрит-артроз левого ВНЧС. 3. Ребенок М, 5 лет, направлен в отделение челюстно-лицевой хирургии с жалобами на боль в левой половине лица, которая усиливается при открывании рта и приеме пищи. Накануне ребенка лечили по поводу острого отита. Объективно: температура тела 37,8ºС, общее состояние удовлетворительное, лицо асимметричное за счет припухлости в околоушной области слева, болезненное при пальпации, при открывании рта боль усиливается, челюсть смещается вправо. Установите предварительный диагноз? А. Острый артрит левого ВНЧС В. Абсцесс околоушной области С. Псевдопаротит Герценберг D. Артрит-артроз левого ВНЧС Е. Обострение хронического артрита левого ВНЧС. 4. Ребенок 10 лет после перенесенной ангины жалуется на боль в области правого ВНЧС, которая усиливается при открывании рта. Объективно: лицо асимметрично, боль при пальпации сустава, при открывании рта челюсть смещается в левую сторону. На рентгенограмме изменений не выявлено. Врачом установлен диагноз: острый артрит правого ВНЧС. Какие из данных препаратов не применяют для лечения острого артрита ВНЧС? А. Иммуностимулирующие В. Антибактериальные С. Противовоспалительные D. Седативные Е. Антигистаминные. 5. Ребенок 8 лет жалуется на боль в участках ВНЧС, скованность при движении нижней челюсти. Больной себя считает 2 день. Из анамнеза известно, что ребенок часто болел ангинами. Объективно: отмечается незначительная припухлость в области двух ВНЧС, открывание рта болезненное, ограниченное, прикус не нарушен, ограниченность и боль при движениях определяется также в коленных суставах. Какой предварительный диагноз? А. Ревматический артрит В. Ревматоидный артрит С. Двусторонний анкилоз D. Хронический артрит Е. Артрит-артроз. 6. Ребенок 12 лет жалуется на ограниченное открывание рта, которое усиливается при открывании рта. Две недели назад проводилось лечение фурункула слухового прохода справа. Заболевание протекало тяжело, сопровождалось отеком околоушно-жевательной области, резкими болями при открывании рта. Установлен предварительный диагноз: острый артрит правого ВНЧС. Какой из перечисленных симптомов не характерен для острого артрита? А. «Хруст» при движениях нижней челюсти В. Смещение челюсти в сторону здорового сустава С. Боль в суставе при нажатии на подбородок D. Повышение температуры тела Е. Отек околоушно-жевательной области. 7. Ребенок О., 11 лет, жалуется на боль в височно-нижнечелюстном суставе, который возник 3 недели назад после гриппа. Объективно: гиперемия, отек в области сустава справа. Региональные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В крови лейкоцитоз 11х109/л, СОЭ 18мм/ч. Температура 37,5°С. Зубы здоровы, прикус ортогнатичный. На томограмме – костные структуры без изменений, суставная щель расширена. Составьте план лечения. А. Противовоспалительная терапия, антигитаминные препараты, компрессы с димексидом, ограничить движения нижней челюсти В. Физиотерапевтическое лечение, антигистаминные препараты С. Иммунокорректорные препараты, антигитаминные препараты, компрессов с димексидом D. Ограничить движения нижней челюсти, назначить иммуностимулирующие препараты, компрессы с димексидом E. Динамическое наблюдение. 8. Больная в возрасте 13 лет обратилась с жалобами на боль в левом височно-нижнечелюстном суставе, которые появилися 2 недели после ОРВИ. Объективно: гиперемия и отек в области левого сустава. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Открывание рта усиливает боль в суставе. После проведения рентгенологического исследования установлено острый артрит левого ВНЧС. Определите лечебную тактику. А. Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, компрессы с димексидом, ионофорез с гидрокортизоном В. Дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, компрессы с димексидом С. Иммуностимулирующие препараты, антигистаминные препараты, компрессы с димексидом D. Иммунокоррегирующие препараты, антибиотикотерапия, УВЧ Е. Дезинтоксикационная терапия, иммунокоррегирующие препараты, ионофорез с йодидом калия. 9. Девочка К, 9 лет, жалуется на боль в правой околоушной области и ограничение движений нижней челюсти. Поставлен диагноз острый артрит правого ВНЧС. Рентгенологическое исследование, которое подтвердило диагноз, выявило равномерное расширение суставной щели. Какие изменения в суставе дают такую рентгенологическую картину? А. Выход экссудата в суставную полость В. Подвывих сустава С. Деформация сустава, фиброзные спайки D. Образование грануляционной ткани Е. Пролиферация элементов соединительной ткани. 10. Ребенок М., 10 лет, жалуется на резкую боль в левой околоушной области, которая усиливается при открывании рта. Боль иррадиирует у висок и в ухо. При покое нижней челюсти боль уменьшается. Объективно: припухлость и гиперемия в области сустава слева. Рентгендиагностика: расширение суставной щели. Каким клиническим симптомом проявляется защитная реакция жевательных мышц при остром артрите ВНЧС? А. Смещение челюсти в сторону здорового сустава В. Смещение челюсти в сторону больного сустава С. S-образные движения челюсти D. Равномерное движение нижней челюсти и в полном объеме Е. Движения нижней челюсти не ограничены. Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - М.: Книга плюс, 2003.-224-225 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Червона Рута-Турс», 2002.-540-549 с. 3. Стоматология детского возраста. Под ред. Колесова А.А. - М.: Медицина, 1991. 4. Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста (руководство для врачей). - М.: Медицина, 1987. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 9 ТЕМА. Хронические воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей Цель: Изучить особенности клинических проявлений и течения хронических заболеваний височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС), составление плана обследования и лечения. Конкретная цель. Изучить со студентами этиологию, патогенез, клинические проявления, методы и место лечения (поликлиника, стационар) хронических артритов ВНЧС у детей. Изучить методы обследования больных с заболеваниями ВНЧС. Контроль исходного уровня знаний. 1. Изучить анатомо-физиологические и функциональные особенности височно-нижнечелюстного сустава в возрастном аспекте. 2. Функции височно-нижнечелюстного сустава. 3. Обследование больных с заболеваниями ВНЧС. Содержание занятия. Хронический артрит чаще встречается в возрасте 14-15 лет. Из-за отсутствия болевого синдрома дети и подростки обращаются за врачебной помощью уже когда в суставе обнаруживают деструктивные изменения. Из анамнеза можно выявить наличие длительного (до 2-х и более лет) «щелчка» в суставе. К врачу обращаюются чаще с жалобами на ограниченное открывание рта. При осмотре у пациента обнаруживают ограниченное открывание рта до 2-4 см. Движения нижней челюсти теряют свою плавность, становятся «ступенчатыми», челюсть смещается в сторону здорового сустава. Пальпация сустава несколько болезненна, при максимальном открывании рта отмечается суставной шум в виде «хруста». При хронических артритах наблюдаются субъективные нарушения чувствительности кожи лица в области сустава, висков, околоушной области: парестезии, гиперестезии, боль при надавливании на ушную раковину. При обострении течения клиническая симптоматика приобретает симптомы, характерные для острого артрита. На рентгенограмме наблюдается неравномерное расширение суставной щели. Лечебные мероприятия при хроническом артрите для предупреждения обострения процесса и перехода его в деформирующий артроз проводят курсами каждые 4-6 месяцев в течение 2 лет. Всем детям назначают механически-щадящую диету. Медикаментозное лечение предусматривает назначение противовоспалительных нестероидных препаратов (в случае ревматоидного или ревматического артрита), ненаркотических анальгетиков, хондропротекторов. Местно – компрессы с димексидом и медицинской желчью или мазями «Вольтарен», «Випраксол», при условии нарушения движений в суставе – введение внутрисуставно лидазы или гидрокортизона, кеналог; физиопроцедуры – фонофорез гидрокортизона, электрофорез калия йодида, лазеротерапия, магнитотерапия, парафиновые, озокеритовые аппликации на участок ВНЧС. В случае обострения антибактериальные средства, сульфаниламиды, антигистаминные препараты, витамины гр. В и С. В случае ревматоидного и ревматического артрита – лечение у ревматолога и кардиолога. Вторичный деформирующий артроз – это хроническое воспалительное заболевание сустава, характеризующееся сочетанием воспалительных, деструктивных и гиперпластических процессов, протекающих в суставных отделах костей, хрящевой ткани и др.. Развивается в основном у детей младшего возраста вторично, после травмы или воспалительного процесса. Поскольку в области мыщелкового отростка расположена зона продольного роста нижней челюсти, поэтому рост нижней челюсти замедляется или совсем останавливается, однако в области шейки мыщелкового отростка проходит избыточное образование кости. Клинически заболевание характеризуется: ограниченным открыванием рта, задержкой роста нижней челюсти на стороне поражения с соответствующей симптоматикой. При этом подбородок смещается в больную сторону, прикус косой или перекрестный. Рентгенологическим признаком деформирующего артроза являются различные виды деформаций преимущественно мыщелкового отростка в дистальном, переднем и медиальном направлениях. Возникновения деформации обусловлено раздражением в периосте и продуктивной фазой чрезмерного костеобразования в сторону наименьшего сопротивления. Наблюдается сужение суставной щели, утолщение кортикального слоя суставной головки нижней челюсти. Со временем суставная ямка и головка сплющиваются, суставной бугорок уменьшается, а шейка мыщелкового отростка укорачивается и утолщается. Лечение. В начальной стадии (отсутствие значительного нарушения функции в суставе и выраженной деформации мыщелкового отростка) предпочтение отдают физпроцедурам и введению в сустав препаратов, предотвращающих рубцеванию и тормозящую деформацию суставной головки (лидаза, кеналог). У детей пубертатного возраста используют шлифование деформированных участков суставной головки с помощью артроскопа. При наличии у ребенка постарше всех признаков выраженной деформации мыщелкового и венечного отростков, полулунной вырезки с резким нарушением функции сустава для лечения используют хирургические методы, суть которых заключается в шлифовании деформированных участков суставной головки. Анкилоз – это полное или частичное ограничение подвижности нижней челюсти, обусловлено изменениями в суставе, в отличие от контрактуры. Она характеризуется полным или частичным нерушением сустава, развивается вследствие любых внесуставных причин (воспалительные процессы, травмы, опухоли). Различают анкилозы фиброзные и костные (составляют 95%). Заболевание развивается в основном в детском и юношеском возрасте. Причинами его могут быть травма, послеродовые травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка (отит, мастоидит, остеомиелит ветви нижней челюсти). Жалобы: на ограниченное открывание рта, изменение конфигурации лица, невозможность приема пищи, нарушение дыхания и храпа во время сна. Односторонний анкилоз. Местные признаки: асимметрия лица за счет уменьшения размеров половины челюсти: на пораженной стороне мягкие ткани рыхлые, на здоровой – выглядят плоскими, средняя линия подбородка и резцовая смещена в сторону здорового сустава, отсутствие движений в суставе при бимануальной пальпации, костный вырост в области угла нижней челюсти с пораженной стороны – "шпора", деформация зубных дуг в виде наклона вперед и веерообразного разхождения резцов и клыков нижней челюсти, которые своими краями касаются небной поверхности зубов верхней челюсти, которые наклоняются вперед и веерообразно расходятся; явления гингивита, зубной камень , множественный кариес. На рентгенограмме при одностороннем анкилозе наблюдается отсутствие суставной щели на стороне поражения за счет сращения суставных поверхностей, снижение высоты ветви челюсти, она шире, чем на здоровой стороне вырост костной ткани в области углов – "шпоры" на стороне поражения; венечный отросток увеличен по высоте и имеет вид шила. Дифференциальная диагностика одностороннего анкилоза проводится с контрактурами, вторичным деформирующим артрозом. Двусторонний анкилоз. Местные признаки: лицо ребенка имеет вид птичьего (вследствие резкого недоразвития фронтального отдела нижней трети лица) прикус дистальный, открыт; пальпаторно движения в суставах не обнаруживаются, открывание рта резко ограничено (до щелевидных) в полости рта – верообразные расположение зубов верхней и нижней челюстей; явления гингивита, "множественный" кариес, "шпоры" в области обоих углов челюсти при пальпации; явления анкилоза в других суставах (чаще тазобедренном) вследствие перенесенного сепсиса. На рентгенограмме при двустороннем анкилозе наблюдается частичное или полное отсутствие суставной щели, наличие костной ткани, соединен в конгломерат мыщелковый отросток и височная кость; уменьшенные размеры ветвей и тела нижней челюсти, костные выросты – "шпоры" на участках обеих углов, увеличены венечные отростки. Дифференциальная диагностика двустороннего анкилоза должна проводиться со вторичным деформирующим артрозом, контрактурами различного генеза. Лечения костных анкилозов ВНЧС только хирургическое. Артропластика (остеотомия, как можно выше, с изоляцией одной из поверхностей биологически совместимыми материалами) с одновременной или проведенной в более поздние сроки ликвидацией, микрогения (зависят от возраста ребенка и соматического состояния его) – в случае одно- или двусторонней костного анкилоза. Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Классификация заболеваний ВНЧС у детей и подростков. 2. Хронический артрит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, причины и возможные последствия заболевания. 3. Этиология, патогенез и патологоанатомическая картина первичных костных поражений и заболеваний ВНЧС (остеоартрит, остеоартроз, анкилоз). 4. Диагностика и дифференциальная диагностика поражений и заболеваний ВНЧС. 5. Современные методы и принципы лечения остеоартрита, остеоартроза и анкилоза. 6. Этиология, патогенез, клиническая картина и лечение функциональных нарушений сустава у детей и подростков, их профилактика. 7. Диспансеризация и лечение детей с хроническими заболеваниями ВНЧС, их профилактика. Ориентированные тестовые задания. 1. Пациент К. 14 лет жалуется на утреннюю скованность и появление хруста при открывании рта в правом ВНЧС. Больной отмечает, что несколько раз в области сустава возникала острая боль, которая усиливалась при открывании рта. Объективно: лицо симметричное, прикус не нарушен, при бимануальной пальпации ощущается трения поверхностей правого ВНЧС и возникает боль. На рентгенограмме выявляется неравномерное расширение суставной щели. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Хронический артрит правого ВНЧС В. Артрит-артроз правого ВНЧС С. Болевая дисфункция D. Анкилоз правого ВНЧС E. Острый артрит правого ВНЧС. 2. Ребенок 11 лет жалуется на скованность в правом ВНЧС и незначительную боль, которая усиливается при движении нижней челюсти, «хруст» при открывании рта. Ребенок 5 месяцев назад болел отитом, после которого у ребенка появилась боль при открывании рта, однако данный симптом не приняли во внимание. Установлен диагноз: хронический артрит правого ВНЧС. Какая лечебная тактика в данном случае? А.Противовоспалительная терапия, компрессы с димексидом, физиотерапевтическое лечение В.Препараты иммунокоррекции, атигистаминние препараты, компрессы с димексидом С.Антибиотикотерапия, компрессы с димексидом, миогимнастика D. Препараты иммунокоррекции, миогимнастика Е. Динамическое наблюдение. 3. При осмотре мальчика 14 лет выявляется незначительная боль в области ВНЧС суставов. Проведенная бимануальная пальпации обнаружила трения суставных поверхностей. Ребенок считает, что заболела год назад, когда при обострении ревматического процесса в других суставах появилась боль, скованность и щелчок в обеих ВНЧС. Показатели крови в пределах нормы. На рентгенограмме: неравномерное расширение суставных щелей. Установите диагноз? А. Хронический двухсторонний ревматический артрит ВНЧС В. Хронический двухсторонний ревматоидный артрит ВНЧС С. Вторичный деформирующий артроз ВНЧС D. Болевая дисфункция ВНЧС Е. Двусторонний фиброзный анкилоз. 4. Родители ребенка 4 лет жалуются на изменение конфигурации лица, отказ ребенка есть твердую пищу. Объективно: асимметрия лица за счет опухлости щеки, подбородок смещен влево, бимануальная пальпация выявляет отсутствие движений суставной головки в суставе. На рентгенограмме наблюдается костный вырост в области угла нижней челюсти справа. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Анкилоз правого ВНЧС В. Правосторонний вывих ВНЧС С. Хронический правосторонний артрит ВНЧС D. Артрит-артроз правого ВНЧС Е. Острый травматический артрит правого ВНЧС. 5. Ребенка 6 лет направлено в хирургический кабинет с жалобами на ограниченное открывание рта и неприятное ощущение во время движений нижней челюсти. Из анамнеза встановлено, что ребенок несколько раз жаловался на острую боль в области левого ВНЧС, но лечение не проводилось. Врач заподозрил артрит-артроз левого ВНЧС. Какие изменения на рентгенограмме подтвердят данный диагноз? А. Сужение суставной щели, уплощение суставной ямки и головки В. Неравномерное расширение суставной щели С. Отсутствие суставной щели со стороны поражения D. Равномерное расширение суставной щели Е. Изменения не выявляются. 6. В отделение челюстно-лицевой хирургии поступил ребенок 2 лет с деформацией нижней трети лица и невозможностью открывания рта. Объективно: лицо имеет выд птичьего, открывание рта резко ограничено, прикус дистальный, пальпация ВНЧС не проявляет движений сустава. Рентгенологическое исследование выявило отсутствие суставных щелей. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Двусторонний анкилоз ВНЧС В. Хронический двусторонний артрит ВНЧС С. Артрит-артроз ВНЧС D. Вторичный деформирующий артроз ВНЧС Е. Воспалительная контрактура. 7. Мать ребенка 5 месяцев жалуется на утрудненное вскармливание ребенка вследствие неполноценных движений нижней челюсти. Мать отметила, что в результате осложненных родов ребенок получил родовую травму. Развитие какой патологии может заподозрить врач? А. Двусторонний анкилоз В. Хронический артрит С. Болевая дисфункция D. Артрит-артроз Е. Острый артрит. 8. Родители девочки 2,5 года обратились с жалобами на ограничение движений нижней челюсти у ребенка, и асимметрию лица за счет уменьшения неба. Ребенок во время сна беспокойный, задыхается, от чего часто просыпается. Деформацию лица родители заметили после года. Объективно: открывание рта до 0,5 см, двусторонняя микрогения. Какие дополнительные обследования следует назначить для установления диагноза? А. Ортопантомография В. Обзорная рентгенография черепа в аксилярной проэкции С. Обзорная рентгенография черепа в носо-подбородочной проэкции D. Рентгенография нижней челюсти в укладке за Генишем Е. Рентгенография нижней челюсти в укладке за Шуллером. 9. В девочки 5 лет наблюдается асимметрия лица из-за недоразвития правой половины нижней челюсти, ограниченное открывание рта. Из анамнеза выяснилось, что в 2 года ребенок болел гнойным средним отитом. Объективно: асимметрия лица, микрогения, открывание рта до 1,5 см. Врач заподозрил односторонний анкилоз правого ВНЧС. Какие рентгенологические изменения характерны для костного анкилоза у детей? А. Отсутствие суставной щели, симптом «шпоры» с пораженной стороны В. Неравномерное расширение суставной щели С. Равномерное расширение суставной щели D. Неравномерное расширение суставной щели, симптом шпоры Е. Деформация суставного отростка, наличие костных экзостозов на верхней поверхности отростка. 10. Ребенка 4,5 лет направлено в отделение челюстно-лицевой хирургии с жалобами на нарушения открывания рта, невозможность питания, и нарушения сна. В анамнезе травма околоушной области. Врач заподозрил односторонний анкилоз правого ВНЧС. Какой симптом не характерен для данного заболевания. А. Дистальный прикус В. Односторонняя микрогения С. Симптом «шпоры» D. Смещение средней линии подбородка в сторону здорового сустава Е. Отсутствие суставной щели на рентгенограмме. Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - М.: Книга плюс, 2003.-224-229 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Червона Рута-Турс», 2002.-540-549 с. 3. Стоматология детского возраста. Под ред. Колесова А.А. - М.: Медицина, 1991. 4. Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста (руководство для врачей). - М.: Медицина, 1987. 5. Корсак А.К. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. - Минск: 2004 ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 10 ТЕМА. Воспалительные одонтогенные кисты челюстей от временных и постоянных зубов. Цель: Изучить современные взгляды на этиологию, патогенез, патоморфологическую картину, диагностику и лечение воспалительных кист от молочных и постоянных зубов. Конкретная цель. Рассмотреть анатомо-физиологические особенности строения молочных и постоянных зубов, челюстных костей у детей, которые предопредиляют возникновение и развитие воспалительных кист челюстей у детей. Значение хронических очагов инфекции в челюстно-лицевой области у возникновении и развитии воспалительных кист челюстей. Обратить внимание на иммунологическую характеристику детского организма. Рентгенологический метод исследования для обследования больных с воспалительными кистами челюстей. Прогноз заболевания. Профилактика возможных осложнений, рецидивов при лечении воспалительных кист челюстей. Контроль исходного уровня знаний. 1. Анатомо-физиологические особенности строения молочных и постоянных зубов, челюстных костей у детей, которые предопределяют возникновение и развитие воспалительных кист челюстей у детей. 2. Значение хронических очагов инфекции в челюстной-лицевой области при возникновении и развитии воспалительных кист челюстей. 3. Значение реактивности организма ребенка при развитии и течении воспалительных кист челюстей. 4. Важность ранней диагностики и правильного лечения воспалительных кист челюстей. 5. Дать определение понятию «киста», морфология кисты. Содержание занятия Кисты челюстей относятся к опухолевидным новообразованиям, которые чаще всего встречаются на амбулаторном приеме детского стоматолога. Среди одонтогенных кист челюстей у детей чаще развиваются радикулярные и фолликулярные. Неодонтогенные кисты – пороки развития, к которым относят фигуральные (кисты резцового или носо-небного канала, глобуломаксилярная или интермаксилярная и носо-губная), а также травматические кисты (солитарная костная, геморрагическая и безоболочные кисты), у детей встречаются очень редко. У детей в клинической практике используют такую классификацию кист челюстей: 1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: радикулярные; радикулярные зубовмесные; резидуальные (остаточная, которая остается после удаления "причинного" зуба) 2. Одонтогенные кисты невоспалительного происхождения: фолликулярные; киста прорезывания 3. Неодонтогенные кисты-пороки развития: фисуральное (резцового или носо-небного канала, глобуломаксилярная или интермаксилярная, носо-губная); травматические (солитарная, геморрагическая, безоболочная). В начале формирования радикулярных или фолликулярных кист жалоб нет. Когда киста достигает большых размеров и появляется деформация челюсти, тогда ребенок или его родители указывают на этот симптом, а также на неудобство во время жевания, подвижность нескольких зубов; при фолликулярной кисте – на отсутствие в зубной дуге соответствующего зуба, который по срокам должен бы прорезаться. В случае нагноения кисты жалобы такие же, как и в случае воспалительного заболевания челюстно-лицевой области (периостита, остеомиелита). Местный статус при наличии радикулярной или фолликулярной кисты имеет следующие общие признаки: деформация альвеолярного отростка и тела челюсти происходит постепенно, безболезненно; при пальпации деформированной области челюсти обнаруживаются новообразования плотной консистенции; в случае больших размеров кисты стенка ее (обычно внешняя) становится тонкой и при нажатии на нее прогибается, это симптом Рунге-Дюпюитрена (податливость кортикальной пластинки); слизистая оболочка над кистой не изменена в цвете. Отличительными клиническими признаками радикулярной и фолликулярной кисты являются: в первом случае наличие "причинного" (временного или постоянного) зуба в зубном ряде, пораженного кариесом и его осложнения; зуб изменен в цвете, перкуссия этого зуба может быть безболезненной, наблюдается его подвижность, во втором – отсутствие в воротниковой дуге постоянного зуба при наличии всех прорезаных. Для подтверждения диагноза и дальнейшей лечебной тактики проводят рентгенологическое обследование челюсти в необходимой области (на нижней челюсти – по Генешу, на верхней – прицельный снимок и в аксиальной проэкции) или выполняют ортопантомограмму. Характерным общим рентгенологическим признаком кист челюстей является гомогенное просветление шарообразной формы с четкими границами. При радикулярной кисте в ее полости находятся корни "причинного" зуба; радикулярной от временного зуба – зубовместной, кроме корней временного (обычно разрушенного или леченного зуба) находят фолликул постоянного зуба. На верхней челюсти кисты могут прорастать в верхнечелюстную пазуху, тогда на рентгенограмме появляется тень "купола" с четкими границами. Резидуальные кисты, которые остаются после удаления "причинного" зуба, рентгенологически выглядят как гомогенное просветление с четкими границами в теле челюсти в области отсутствующего зуба. При фолликулярной кисте в ее полости на рентгенограмме видны фолликул постоянного зуба. Иногда могут образовываться множественные фолликулярные кисты челюстей. Цистотомия – операция, предусматривающая устранение внутрикистозного давления, вследствие чего наблюдается постепенное уплощение и уменьшение кистозной полости вплоть до полного ее исчезновения. Показания к цитотомии являются: фолликулярные кисты челюстей; радикулярные кисты от временных зубов (зубовместные), в полости которых находится фолликул постоянного зуба; радикулярные кисты верхней челюсти с нарушением костного дна носовой полости и небной пластинки, соединенные с дном гайморовой пазухи; большие радикулярные кисты нижней челюсти с резким истончением основания челюсти (толщина кости меньше 0,5 см). Цистэктомия – операция, предусматривающая радикальное удаление оболочки кисты и ее содержимого. Показания к цистектомии являются: небольшие радикулярные кисты, которые расположены в пределах 1-2 зубов; сохраненной костной стенки дна верхнечелюстной пазухи и слизистой оболочки. радикулярные кисты, которые отделены от верхнечелюстной пазухи; фолликулярные кисты, когда погиб фолликул постоянного зуба (зуб изменил цвет, отсутствует естественный блеск коронковой части, мягкий; чаще это бывает при нагноении кисты). Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Этиология воспалительных кист челюстей от молочных и постоянных зубов. 2. Патогенез воспалительных кист челюстей от молочных и постоянных зубов. 3. Патоморфологическая картина воспалительных кист челюстей от молочных и постоянных зубов. 4. Частота возникновения воспалительных кист челюстей, их локализация. 5. Особенности клинического течения воспалительных кист челюстей. 6. Рентгенологическое исследование при воспалительных кистах челюстей и его значение для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями челюстно-лицевой области. 7. Какие вы знаете методы хирургического лечения кист челюстей? 8. Этапы цитотомии. 9. Этапы цистэктомии. Ориентированные тестовые задания. 1. Родители 12 летнего мальчика обратились к стоматологу с жалобами на деформацию нижней челюсти справа. Объективно: отсутствие постоянного зуба, при наличии всех прорезаных. Слизистая оболочка над деформацией не изменена в цвете. Присутствует симптом Дюпюитрена. На рентгенограмме нижней челюсти отмечается дефект костной ткани с четкими краями размером 2х3 см, содержащий фолликул 44 зуба. Поставьте диагноз: А.Фоликулярная киста В.Радикулярная киста С. Радикулярная зубосодержима киста D.Остеобластокластома Е.Амелобластома 2.Ребенок 13-ти лет обратился с жалобами на изменение цвета 11 зуба. Из анамнеза известно, что 4 года назад была травма фронтального участка верхней челюсти. Объективно: 11 зуб интактный, перкуссия безболезненна. На рентгенограмме разрежение костной ткани на верхушке корня 11 зуба с четкими краями овальной формы. Ваш диагноз: А. Радикулярная киста В.Резидуальная киста С. Радикулярная зубосодержима киста D. Фоликулярная киста Е. Амелобластома 3. В мальчика 8 лет при объективном ротовом обследовании выявлено отсутствие 36 зуба. По словам родителей другие первые постоянные моляры прорезались вовремя. У мальчика жалобы отсутствуют. После проведенного рентгенологического обследования нижней челюсти обнаружено гомогенное розрежение кости округлой формы с четкими границами, в котором находится коронковая часть непрорезанного 36 зуба. Поставьте диагноз: А. Фоликулярная киста нижней челюсти В. Радикулярная киста нижней челюсти С. Резидуальная киста D. Одонтома Е. Остеобластокластома 4. Девочке 9 лет при лечении 75 зуба выявлено гомогенное разрежение костной ткани округлой формы, с четкими границами. В полости образования находятся корни временного зуба и фолликул постоянного зуба. Какой диагноз можно предположить при помощи рентгенологического исследования? А. Радикулярная киста от 75 зуба В. Фоликулярная киста от 75 зуба С. Резидуальная киста D. Киста прорезывания Е. Ретенционная киста 5. В мальчика 5 лет подозрение на радикулярую. кисту от 85 зуба. Для подтверждения диагноза и дальнейшей лечебной тактики проводят рентгенологическое обследование челюсти. Выберите необходимую рентгенологическую укладку на нижней челюсти для выявления кисты? А. Генеша В. Парчи С. Коваленка D. Парма Е.Аксиальная 6. Во время санации полости рта у девочки в возрасте 10 лет выявлено выпячивание воротниковой части в области 84,85 зубов. 84 зуб ранее лечили. Объективно: в ротовой полости у воротниковой области является шарообразное выпячивание, безболезненное. Рентгенологически в области 84 зуба обнаруживается очаг деструкции кости с четкими границами, корни 84 зуба резорбированы на 2/3 величины, фолликул 44 зуба смещен вниз и дистально, расположен вертикально. Во время пункции получена светло-желтая жидкость. Поставьте клинический диагноз. А. Радикулярная киста нижней челюсти от 84 зуба В. Фоликулярная киста нижней челюсти от 84 зуба С. Резидуальная киста D. Киста прорезывания Е. Ретенционная киста 7. В девочки 9 лет обнаружено выпячивание воротниковой части в области 64, 65 зубов. 64 зуб ранее лечили. Местно: деформация альвеолярного отростка и тела челюсти в области 64, 65 зубов, покрыта бледно-розовой слизистой, безболезненная, плотно эластичной консистенции. 64 зуб изменен в цвете, подвижен. Установлен диагноз – радикулярная киста от 64 зуба. Для подтверждения диагноза, что мы должны увидеть на рентгенограмме? А. Гомогенное просветление шарообразной формы с четкими границами, в полости находятся корни причинного зуба В. В полости находятся корни временного зуба и фолликул постоянного С. В полости находится фолликул постоянного зуба D. Гомогенное просветление с четкими границами в теле челюсти в области отсутствующего зуба Е. Гомогенное просветление шарообразной формы с четкими границами 8. В мальчика в возрасте 8 лет обнаружено выпячивание тела челюсти в области 73, 74, 75 зубов. Временные зубы интактные. Местно: в ротовой полости воротниковой обасти и тела нижней челюсти в указанной области обнаруживается шарообразное выпячивание больших размеров, безболезненно, плотно эластичной консистенции. Установлено диагноз радикулярная киста от 74 зуба. При пальпации в данной области отмечается податливость кортикальной пластинки. Какой это симптом? А. Рунге-Дюпюитрена В. Парча С. Венсана D. Коваленко Е. Парма 9. Родители девочки в возрасте 8 лет жалуются на выпячивание тела челюсти в области 73, 74, 75 зубов. Объективно: в ротовой полости воротниковой области и тела нижней челюсти обнаруживается шарообразное выпячивание, покрытое бледно-розовой оболочкой, безболезненно, плотно эластичной консистенции. Симптом Дюпюитрена положительный. Рентгенологически в области 73, 74, 75 зубов обнаруживается очаг деструкции кости с четкими границами, размером 3х3,5 см, корни 74, 75 зубов обращены в очаг разрежения, частично резорбированные. Фолликул 34 зуба смещен вниз и дистально, расположен почти горизонтально, коронка его погружена в очаг деструкции. Поставьте диагноз: А. Фоликулярная киста нижней челюсти от 34 зуба В. Радикулярная киста нижней челюсти от 34 зуба С. Ретенционная киста D. Резидуальная киста Е. Киста прорезывания 10. Мальчику 13 лет поставлен диагноз: радикулярная киста нижней челюсти от 31 зуба. На рентгенограмме выявлен дефект костной ткани диаметром около 1,5 см в области 41, 31, 32 зубов, корни погружены в очаг деструкции, запломбированы до апикальных отверстий. Границы дефекта четкие. Ребенок здоров. Выберите операцию? А. Цистэктомия, резекция верхушек корней 41, 31, 32 зубов В. Цистотомия С. Частичная резекция воротниковой части D. Частичная резекция воротниковой части, резекция корней 41, 31, 32 зубов Е. Противовоспалительная терапия Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - М.: Книга плюс, 2003.-286-292 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Червона Рута-Турс», 2002.-676-697 с. 3. Стоматология детского возраста. Под ред. Колесова А.А. - М.: Медицина, 1991. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 11 ТЕМА. Острые и хронические, одонтогенные и неодонтогенные лимфадениты челюстнолицевой области. Цель: изучить особенности клинического проявления и течения острых и хронических воспалительных заболеваний регионарных лимфатических узлов у детей, их лечение. Конкретная цель. Рассмотреть основные формы воспалительных заболеваний регионарных лимфатических узлов у детей, их клиническое проявление и диагностику. Изучить современные взгляды об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике лимфаденитов в детском возрасте. Обратить внимание на реактивность организма детей, значение патологии розличных групп зубов в возникновении и развитии заболевания. Рассмотреть комплексное лечение лимфаденитов. Контроль исходного уровня знаний. 1. Анатомо-физиологические особенности временных и постоянных зубов, челюстных костей. 2. Особенности лимфатической системы в детском возрасте. 3. Значение реактивности организма больного и патологии различных групп зубов в возникновении и развитии лимфаденитов. 4. Пути распространения инфекции в регионарные лимфатические узлы ЩЛД. 5. Иммунологическая характеристика детского организма. Содержание занятия. Лимфаденит – воспаление лимфатического узла, которое часто сочетается с лимфангоитом (воспаление лимфатических сосудов). Лимфоузлы выполняют важные и многокомпонентные функции в организме: защитно-фильтрационную – биофильтры, лимфоузлы увеличиваются в 2-3 раза. имунопоетическую – распознают и уничтожают все "чужое", что попадает в организм не через систему пищеварения; резервуарную – депонируют лимфу и перераспределяют ее; лимфатические узлы – это "ловушка" с одной стороны (обезвреживают опухолевые клетки) или "оазис" с другой стороны для размножения и распространения опухолевых клеток. Вся лимфатическая система состоит из центральных (тимус, сумка Фабрициуса) и периферичных (вторичных) лимфатических органов (лимфоузлы, селезенка, накопления лимфоидной ткани в глотке, и т.п.). Среди регионарных лимфоузлов головы и шеи различают несколько групп: участки свода черепа (затылочные, сосцевидные поверхностные и глубокие, околоушные), лицевые (щечные, поднижнечелюстные, за- и нижнечелюстные, подподбородочные, подбородочные), шейные (поверхностные и глубокие). У детей очень часто наблюдается поражение лимфатических узлов заушной, околоушной, щечной, подподбородочных областей. Классификация лимфаденитов: 1. По топографо-анатомическим признаками: по глубине расположения (поверхностные, глубокие); по локализации (подчелюстные, надчелюстные, подподбородочные, зачелюстные, щечные, околоушные). 2. По пути проникновения: одонтогенные; неодонтогенные (как следствие респираторных и вирусных инфекционных процессов, сепсиса, специфической инфекции, метастазирование). 3. По остроте воспаления: острые (серозные, гнойные); хронические (гиперпластические, гнойные и обостренные хронические). Острый серозный одонтогенный лимфаденит. Жалобы на появление в определенной анатомической области (чаще подчелюстной) подвижного "шарика", болезненного при пальпации. Перед увеличением лимфатического узла ребенок отмечает, что его беспокоила зубная боль или зуб лечили. Изменения общего состояния минимальное: повышение температуры тела незначительная, интоксикация невыраженная. Во время клинического обследования определяется образование шаровидной формы, болезненное при пальпации, иногда с ограниченной подвижностью, которая является показателем выхода процесса за пределы капсулы. Кожа над образованием практически не изменена в цвете, берется в складку. С противоположной стороны увеличение лимфатического узла обычно не наблюдается. При осмотре полости рта и зубов на верхней и нижней челюстях с этой же стороны выявляется временный или постоянный зуб, изменен цвет, с кариозной полостью, перкуссия которого болезненная. Дальнейшее обследование "причинного" зуба позволяет поставить диагноз: обострение хронического пульпита с перифокальным периодонтитом или острый или обостренный хронический периодонтит. Чаще слизистая оболочка в области этого зуба гиперемирована, имеется симптом вазопареза. По данным УЗИ в случае серозного воспаления лимфатического узла регистрируется изображение двух типов: на первом – узлы гипоэхогенной структуры с четкими ровными контурами, разных размеров (гипограма свидетельствует о наличии плотной структуры – от 5 до 20-25 условных единиц), на втором – лимфатические узлы изоехогенной структуры с четкими ровными контурами по зонам умеренной гиперэхогенности в центре. Во время проведения УЗИ имеется возможность определить плотность любой ткани путем построения гистограммы – графического отображения структуры исследуемого участка. При наличии ткани достаточной плотности гистограмма напоминает треугольник с основанием на оси абсцеса, и чем плотнее тень, тем основа треугольника шире. В случае отсутствия структуры ткани в области исследования, свидетельствует о наличии жидкости, гистограмма линейного типа, расположена параллельно оси ординат. Структура здорового (непораженного) лимфатического узла обозначается как "изоехогенная" с участками "гиперэхогенности" в центре, где ткань узла плотная. Гнойное расплавление ткани лимфатического узла, то есть наличие жидкости, обозначается термином "анэхогенная" структура. Серозная форма воспаления лимфатического узла у детей редко диагностируется врачами, поскольку это воспаление быстро переходит в гнойное, особенно у детей 5-6 лет. Острый гнойный одонтогенный лимфаденит является следствием неизлечимого или нелеченного острого серозного лимфаденита. Жалобы на увеличенный лимфатический узел, в котором возникает пульсирующий боль, значительное повышение температуры тела, потеря аппетита. Лицо асимметрическое за счет инфильтрата в определенной области. Кожа здесь отечна, гиперемирована, в складку не берется. При пальпации обнаружено болезненный увеличенный лимфатический узел, который не имеет четких границ, что обусловлено переходом воспалительного процесса из паренхимы лимфатического узла за его пределы. Симптом флюктуации, который должен быть при гнойном процессе, не всегда существует, даже в случае поверхностной локализации, так как оболочка лимфатического узла плотная, напряженная. Открывание рта свободное, можно обнаружить "причинный" зуб, обычно с разрушенной и измененной в цвете коронковой частью, перкуссия его болезненная. По данным УЗИ в случае гнойного воспаления структура узла является равномерно гипоэхогенной (плотность зон от 0 до 10 условных единиц), что свидетельствует о наличии жидкости (гноя) в нем. Хронический одонтогенный лимфаденит. Жалобы на длительно существующий "шарик", чаще в подподбородочной или подчелюстной областях, которые не вызывают никаких неудобств. Родители ребенка указывают на обострение заболевания, которое проявлялось незначительным повышением температуры тела, увеличением узла и его болезненностью на фоне обострения процесса в зубе. Клинический осмотр позволяет определить незначительную асимметрию лица за счет наличия новообразования в области поражения с неизмененной кожей над ним. Пальпаторно обнаруживается плотное, нерезко болезненое, ограниченной подвижности, не спаянное с кожей образование округлой или овальной формы, в центре которого можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта не ограничено. Выявляется "причинный" зуб с измененной в цвете коронковой частью. Иногда на момент обращения этот зуб уже удален. По данным УЗИ в случае хронического гнойного лимфаденита регистрируется изображение увеличенного в размерах лимфатического узла изоехогенной структуры с гипоэхогенными зонами в центре (плотность центральной зоны на гистограмме от 0 до 10 условных единиц). При наличии гиперпластического лимфаденита оказывается изображение увеличенного узла с плотностью гиперэхогенных зон на гистограмме от 5 до 40 условных единиц, что соответствует картине острого серозного воспаления. Сравнение гистограмм больных с острым гнойным и хроническим гнойным лимфаденитом определило их сходство по плотности, колеблется от 0 до 10 условных единиц. Гистограммы больных с острым серозным и хроническим гиперпластическим лимфаденитом также были сходными (плотность от 5 до 40 условных единиц). Полученные результаты свидетельствуют об относительной объективности УЗИ, поэтому его данные надо интерпретировать вместе с данными клиники. При неодонтогенном остром лимфадените жалобы ребенка или родителей на появление "шарика" или "шариков" в одной, а чаще - в нескольких анатомических областях (это одна из дифференциальных признаков одонтогенных и неодонтогенных процессов). Часто наблюдается поражение лимфатических узлов нескольких анатомических областей, которые обычно находятся в стадии серозного воспаления. Такие лимфатические узлы могут нагнаиваться. Диагностику и лечение этих лимфаденитов осуществляют чаще педиатры и инфекционисты. Лимфадениты, возникающих после прививок, характеризуются длительным течением. Из неодонтогенных лимфаденитов стоматолог чаще имеет дело с такими, которые являются следствием ЛОР-и вирусных заболеваний. Хронические неодонтогенные лимфадениты чаще встречаются у детей 5-6 лет, по характеру хронического воспаления они гиперпластические и гнойные. Жалобы ребенка или его родителей - на наличие незначительно болезненного одного или нескольких "шариков", чаще в подчелюстной области или верхних отделах шеи, которые появились после перенесенной ангины, отита или ОРВИ, иногда эти "шарики" увеличиваются, становятся болезненными, в это время повышается температура тела. В случае хронического гиперпластического лимфаденита определяются в соответствующей анатомической области одно или несколько образований мягкой, плотно-еластической консистенции, с четкими границами, несколько ограниченной подвижностью, почти безболезнененное, не спаяное с кожей, может иметь синюшный оттенок. Общее состояние ребенка не изменено. Во время обострения хронического воспаления лимфоузел увеличивается, становится болезненным, кожа над ним меняет цвет – становится гиперемированной. При условии дальнейшего развития воспаления лимфоузел размягчается и его паренхима может полностью расплавиться, сохраненной остается только капсула лимфоузла – образуется "мешочек" с гноем. Особые трудности возникают при диагностике различных форм лимфаденита (помогают данные УЗИ, тепловизиографии, индексы соотношений форменных элементов белой крови). В случае гнойного лимфаденита на гистограмме визуализируется эхогенный участок, который свидетельствует о расплавлении узла. Данные термографии в случае лимфаденита показывают, что разница температур симметричных участков равна 1,4˚С, это свидетельствует в пользу серозного процесса. Разница температур от 1,6 до 2,6˚С и наличие "горячей зоны" указывает на гнойный процесс в лимфатическом узле. Индекс соотношения ИСНЛ – нейтрофилы к лимфоцитам – при серозной форме в 2 раза ниже, чем при гнойной, а индекс ИСЛМ – лимфоциты к моноцитам – выше в 1,5-2 раза. Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Классификация лимфаденитов у детей. Особенности течения различных форм лимфаденитов в детском возрасте. 2. Общая клиническая характеристика острых лимфаденитов. 3. Общая клиническая характеристика хронических лимфаденитов. 4. Ультразвуковое исследование при лимфаденитах ЩЛД. Характеристика сонограммы при различном течении и различных формах лимфаденита. 5. Хирургические и медикаментозные методы лечения различных клинических форм лимфаденита в детском возрасте. 6. Показания к госпитализации ребенка с лимфаденитом. 7. Пути профилактики воспалительных заболеваний регионарных лимфатических узлов у детей. 8. Профилактика осложнений. 9. Реабилитация ребенка. Ориентированные тестовые задания. 1. Мальчик 8-ми лет жалуется на болезненный отек правой околоушной области, который появился 3 дня назад на фоне гнойного среднего отита. При осмотре: отек, гиперемия кожи в правой околоушной области, пальпаторно определяется овальной формы инфильтрат с четкими границами, болезненный, ограничен, подвижный, с участком размягчения по центру. Полость рта санована. Определите клинический диагноз: А. Неодонтогенный острый гнойный лимфаденит правой околоушной области В. Неодонтогенные острый серозный лимфаденит правой околоушной области С. Одонтогенный острый серозный лимфаденит правой околоушной области D. Острый неэпидемический паротит Е. Острый эпидемический паротит 2. Родители ребенка 6-ти лет обратились с жалобами на боли у ребенка в поднижнечелюстной области слева, на повышение температуры до 37,5 ˚С. При осмотре: лицо асимметрично из-за инфильтрата поднижнечелюстной области слева. Инфильтрат мягко-эластичной консистенции, подвижный, пальпация легко болезненна, кожа в цвете не изменена. Зубы интактные. Поставьте диагноз. А. Неодонтогенный острый серозный поднижнечелюстной лимфаденит В. Одонтогенный острый серозный поднижнечелюстной лимфаденит С. Неодонтогенный острый гнойный поднижнечелюстной лимфаденит D. Одонтогенный острый гнойный поднижнечелюстной лимфаденит Е. Аденофлегмона поднижнечелюстной области 3.Ребенок 7 лет жалуется на боль и припухлость в поднижнечелюстной области слева. Припухлость в этой области появилась 2 дня назад. Объективно: лицо асимметричное за счет припухлости мягких тканей в поднижнечелюстной области слева. Пальпаторно обнаруживается образование шаровидной формы, подвижное, не спаянное с кожей, болезненное. 74 зуб изменен в цвете, перкуссия его болезненна. Поставьте диагноз. А. Одонтогенный острый серозный лимфаденит левой поднижнечелюстной области В. Неодонтогенный острый серозный лимфаденит левой поднижнечелюстной области С. Одонтогенный острый гнойный лимфаденит левой поднижнечелюстной области D. Неодонтогенный острый гнойный лимфаденит левой поднижнечелюстной области Е. Неодонтогенный острый серозный лимфаденит правой поднижнечелюстной области 4. У мальчика 3 лет в области правой боковой поверхности шеи пальпируется болезненный шарик размером 2х2 см, который появился накануне, шарик имеет гладкую поверхность, подвижный, кожа в цвете не изменена, берется в складку. Ребенок последнюю неделю болел ангиной. Установите клинический диагноз: А. Неодонтогенный острый серозный лимфаденит правой боковой поверхности шеи В. Неодонтогенный острый гнойный лимфаденит правой боковой поверхности шеи С. Одонтогенный острый гнойный лимфаденит правой боковой поверхности шеи D. Одонтогенный острый серозный лимфаденит правой боковой поверхности шеи Е. Неодонтогенный хронический гиперпластический лимфаденит правой боковой поверхности шеи 5. Мальчик 14 лет поступил в челюстно-лицевое отделение с жалобами на асимметрию лица за счет плотного инфильтрата в поднижнечелюстной области. Объективно: по переходной складке в проекции корней 37 зуба пальпируеться тяж. Установлен диагноз: одонтогенный хронический гиперпластический лимфаденит левой поднижнечелюстной области от причинного 37 зуба. Выберите наиболее оптимальную лечебную тактику. А. Удаление 37 зуба и удаление лимфоузла с последующим патологическим исследованием В. Удаление лимфоузла С. Удаление 37 зуба D. Эндодонтическое лечение 37 зуба и удалением паренхимы лимфоузла Е. Эндодонтическое лечение 37 зуба и удаление лимфоузла 6. Девочка 12 лет жалуется на асимметрию лица и наличие свища с которого периодически выделяется гной. Общее состояние не нарушено. Объективно: наличие плотного малоболезненного инфильтрата в поднижнечелюстной области слева, кожа жирная, синюшная. Есть свищ с незначительным гнойным выделением. В ротовой полости: разрушенный 36 зуб, по переходной складке пальпируется тяж, который связывает зуб с свищем. Ваш диагноз: А. Мигрирующая гранулема В. Лимфогранулематоз С. Неодонтогенный острый гнойный лимфаденит левой поднижнечелюстной области D. Одонтогенный острый гнойный лимфаденит левой поднижнечелюстной области Е. Одонтогенный острый серозный лимфаденит левой поднижнечелюстной области 7. Мальчик 11-ти лет жалуется на боль и припухлость в околоушно-жевательной области слева, повышение температуры тела до 37,5˚С. Болеет около 5 дней. Объективно: в околоушно-жевательной области слева пальпаторно пальпируется плотное, болезненное образование размером 1,5х1,5 см, малоподвижное. Цвет кожи не изменен. С устья протоки слюнной железы слева выделяется прозрачный секрет. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Псевдопаротит Герценберга В. Мигрирующая гранулема С. Лимфогранулематоз D. Абсцесс щеки Е. Эпидемический паротит 8. У мальчика 12-ти лет во время профилактического осмотра выявлено увеличенные лимфатические узлы в подчелюстной области и шеи. Лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, диаметром 1х1,5 см. В пунктате лимфоузлов обнаружены гигантские клетки Березовского-Штернберга. Полость рта санована. Ваш диагноз? А. Лимфогранулематоз В. Туберкулезный лимфаденит С. Мигрирующая гранулема D. Псевдопаротит Герценберга Е. Лимфосаркома 9. Родители девочки 13 лет жалуются на общую слабость, нарушение сна, снижение аппетита. Объективно: увеличены, безболезненные лимфоузлы на передней поверхности шеи. В пунктате лимфоузлов обнаружено клетки Березовского-Штернберга. Встановлен диагноз: лимфогрануломатоз. С каким заболеванием следует провести дифференциальную диагностику перед установлением диагноза? А. Все перечисленные В. Туберкулезом лимфатических узлов С. Ретикулезом D. Лимфосаркомой Е. Опухолью Брилла-Симмерса 10. Во время профилактического осмотра у мальчика 9 лет обнаружили увеличение подчелюстных лимфоузлов справа, которые болезненные при пальпации. Кожа в цвете не изменена, берется в складку. 46 зуб изменен в цвете, перкуссия болезненна, присутствует симптом вазопареза. Какое из перечисленных исследований необходимо провести перед установлением диагноза – одонтогенный острый серозный поднижнечелюстной лимфаденит справа? А. УЗИ В. Рентгенографию С. Биопсию D. Микробиологическое исследование пунктата Е. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - М.: Книга плюс, 2003.-170-181 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Червона Рута-Турс», 2002.-258-269 с. 3. Стоматология детского возраста. Под ред. Колесова А.А. - М.: Медицина, 1991. 4. Ткаченко П.И. и пел. Острые одонтогенные процессы челюстно-лицевой области у детей (периостит, остеомиелит, лимфаденит). Уч. пособие. - Львов. «Компакт-ЛВ», 2006. -90С. 5. Поспишыль Ю.А., Вовк В.И. Патологическая анатомия стоматологических болезней. - Львов. «Компакт-ЛВ», 2005. -100с. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 12 ТЕМА.Одонтогенные и неодонтогенные абсцессы челюстно-лицевой области. Цель: Научиться выявлять локализацию абсцессов челюстно-лицевой области, прогнозировать возможные пути распространения одонтогенной инфекции, выучить классификацию абсцессов челюстно-лицевой области. Изучить особенности клинических проявлений и течения абсцессов у детей, их лечение. Конкретная цель. Рассмотреть закономерности клинического течения воспалительных процессов мягких тканей ЧЛО у детей. Выучить классификацию абсцессов, клинические проявления, диагностику, дифференциальную диагностику поверхностных и глубоких абсцессов. Принципы лечебной тактики. Выбор безопасных разрезов сечения при хирургическом лечении. Контроль исходного уровня знаний. 1. Анатомо-физиологические особенности временных и постоянных зубов, челюстной кости, мягких тканей в детском возрасте. 2. Значение реактивности организма больного и патологии различных групп зубов в возникновении и развитии абсцессов. 3. Анатомия междуфасциальных и клеточных пространств головы и шеи у детей. 4. Пути распространения инфекции в мягких тканях челюстно-лицевой области и шеи. Содержание занятия. Абсцесс – это ограниченное гнойное расплавление мягких тканей. В челюстно-лицевой области в детском возрасте очень хорошо выражена подкожная жировая клетчатка, которая выполняет защитную, амортизационную функции, формирует округлые контуры лица. Однако из-за недостаточности кровоснабжения очень часто эта клетчатка вовлекается в воспалительный процесс, в результате которого обычно образуется полость, наполненная гноем. Этиология. Возбудителем абсцессов является смешанная микрофлора с преобладанием стрептококков и стафилококков в сочетании с кишечной и другими видами палочек. В последние годы доказано значительную роль анаэробов, бактероидов и клостридий в развитии абсцессов, а также ассоциации аэробной и анаэробной инфекции. В некоторых случаях гной, полученный в случае вскрытия абсцессов, не дает роста микроорганизмов на обычных питательных средах, что свидетельствует о возбудителях, не характерных для данных заболеваний, которых нельзя обнаружить обычными методами исследования. Этим в определенной мере можно объяснить значительное количество абсцессов с атипичным течением.У детей в 80-90% случаев абсцессы одонтогенной природы и возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов во время обострения хронических периодонтитов временных и постоянных зубов, нагноение радикулярных кист, они сопровождают острый и хронический остеомиелит, развиваются как осложнение острого периостита челюстей. Особенности клинического течения абсцесов у детей связаны с анатомо-физиологическими особенностями тканей лица: причелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневроза, которые ограничивают то или иное анатомическое пространство; припухлостью подкожной жировой и межмышечной клетчатки; неполноценностью тканевого барьера, что способствует распространению инфекционновоспалительного процесса на новые тканевые структуры; функциональной незрелостью лимфатической системы, которая приводит к частому поражению лимфатических узлов; кровоснабжение лица по сравнению с другими участками организма лучше, что имеет свои положительные (быстрее выводятся токсины из очага воспаления, поступают гормоны, факторы защиты, кислород, что способствует уменьшению воспаления) и отрицательные (быстрое распространение инфекции) стороны; значительные болевые реакции; быстрое формирование гнойного очага (в течение 2-3 суток); поверхностно расположенные абсцессы сопровождаются выраженной деформацией лица – инфильтрацией и резким отеком подкожной жировой клетчатки, а глубокие – нарушением функции жевания, глотания и речи. Одонтогенные процессы чаще развиваются у детей в период сменного прикуса, а неодонтогенные – до 5 лет, с преимущественным поражением лимфатической системы (лимфаденит, периаденит, аденофлегмона). Общие реакции часто опережают развитие местного воспалительного процесса и наблюдаются даже в случае таких отдельных форм одонтогенной инфекции, как острый или хронический в стадии обострения периодонтит, иногда является причиной диагностических ошибок. При неодонтогенных процессах зубы интактные, при стоматогенном процессе наблюдаются изменения на слизистой оболочке: гиперемия отдельных участков, афты, эрозии. Если же причиной воспалительного процесса является зуб (т.е. процесс одонтогенный), то можно наблюдать частично или полностью разрушенную и измененную в цвете коронковую часть зуба, перкуссия его болезненная, он может быть подвижным, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована и отечна; возможно одно- или двустороннее утолщение альвеолярного отростка. По клинике воспалительные процессы у детей могут быть следующих типов: гиперергического – воспалительные реакции преобладают над местными признаками воспаления; гипоергического – общие реакции и местные признаки воспаления выражены незначительно (в таких случаях острый процесс незаметно переходит в хронический); нормергического – на фоне нарушения общего состояния ребенка хорошо выражены все признаки местного воспаления. Классификация абсцессов челюстно-лицевой области: 1. По пути проникновения: одонтогенные; неодонтогенные. 2. По глубине расположения: поверхностные (подбородочного и подподбородочного участков; клыковой ямки; щечной области; височной области; скуловой области; околоушно-жевательной области; подчелюстной области; подъязычного мясца; челюстно-языкового желобка); глубокие (ретробульбарной клетчатки; подвисочной ямки; крыло-челюстного пространства; дна ротовой полости; окологлоточного пространства; височной области). 3. По анатомо-топографическим расположением вокруг челюстей: верхней челюсти (подглазной области (клыковая ямка), скуловой области; орбитального участка (верхняя и нижняя века); височной ямки; подвисочной и крыловидно-небной ямки; твердого и мягкого неба); нижней челюсти (подбородочный и под подбородочной области; щечной области; подчелюстной области; крыло челюстного пространства; окологлоточного пространства; околоушно-жевательного участка). Для поверхностно расположенных абсцессов характерны следующие местные клинические проявления: деформация мягких тканей, обусловленна отеком и инфильтрацией , гиперемия кожи над очагом воспаления, плотный болезненный при пальпации инфильтрат. При глубокой локализации процесса, например, в крыло-челюстном пространстве, определяется резкое нарушение функции (тризм II-III ст., болезненность и невозможность открывания рта), деформация тканей незначительная, кожа не гиперемирована. Комплексное лечение абсцессов включает хирургическое и медикаментозное. Хирургическое лечение предусматривает: 1. Определение причины воспалительного процесса (одонтогенный или неодонтогенный) и ее устранения (лечения или удаления "причинного" зуба, лечение тонзиллитов, стоматитов). 2. Вскрытие очага воспаления. Отсутствие гноя может свидетельствовать о "нераскрытии" очагов воспаления. В редких случаях это означает, что был раскрыт воспалительный инфильтрат (образование гноя еще не произошло). В таком случае это адекватное хирургическое лечение. Приведенные во многих руководствах рекомендации по вскрытию абсцессов в околоушно-жевательной области по ходу ветвей лицевого нерва недостаточно обоснованы, поскольку ветви его подходят к мышцам, т.е. расположены не под кожей, а глубже. Поэтому рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и фасций является безопасным, потому обычно не вызывает каких-либо функциональных нарушений. Лучший косметический результат можно получить, если делать разрез по ходу естественных складок лица. 3. Определение бактериограмы после вскрытия очага воспаления имеет смысл только тогда, когда ответ из бактериологической лаборатории можно получить на 2-3 день после вскрытия. Чаще же ответ из бактериологической лаборатории приходит в конце перебывания ребенка в стационаре, то есть уже после выздоровления. 4. Дренирование. Не следует ежедневно делать замену дренажа, если он введен в фокус воспаления после вскрытия очага и полноценно выполняет свою функцию. Извлекают дренаж лишь тогда, когда по нему нет выделений из раны. В том случае, когда воспаление вызвано не банальной микрофлорой, а анаэробной или другими сочетаниями микроорганизмов, целесообразно использовать трубчатые или трубчатые перфорированные дренажи, позволяющие применять диализ раны лекарственными растворами. Активный диализ раны и сорбенты применяют в случае осложнения течения раневого процесса. 5. Врачи часто злоупотребляют такой манипуляцией, как промывание раны. Добиться очищения раны следует при первичной санации (вскрытии) очага воспаления, то есть отсасывания экссудата. 6. После вскрытия абсцессов врачи часто накладывают повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. Следует напомнить, что в таком случае повязки надо менять каждые 4-6 ч, поскольку в случае менее частых перевязок повязка высыхает и не осуществляет свою осмотическую функцию. Долгое время в хирургии в первые дни после вскрытия применяли мазевые повязки (ихтиоловая и Вишневского, бальзам Шостаковского). У детей, как и у взрослых, такие повязки затрудняют отток экссудата из раны. Хороший результат дает применение 5% раствора ДМСО, как проводник различных лекарственных средств (обезболивающих, антигистаминных, кортикостероидов). 7. Медикаментозное местное лечение раны следует проводить с учетом фаз раневого процесса: I фаза – преобладание процессов альтерации и экссудации; II фаза – преобладание процессов пролиферации. В I фазе раневого процесса лечебные препараты должны иметь высокую осмотическую активность, обеспечивать интенсивный отток экссудата из глубины раны в повязку, антибактериальное действие на возбудителя инфекции, способствовать отслойке и расплавлению некротизированных тканей и эвакуации раневого содержимого. Известны пять групп препаратов: мази на полиэтилен-гликолевой основе; сорбенты; ферменты; растворы антисептиков; аэрозоли. Мази на жировой основе (ланолин-вазелином) в комбинации с антибиотиками проявляет слабое кратковременное антимикробное действие, поскольку эта основа нарушает отток раневого содержимого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует проникновению антибиотиков глубоко в ткани, что может привести к распространению воспалительного процесса. Поэтому их следует использовать во II фазе раневого процесса. 8. Раны после вскрытия абсцессов заживают вторичным натяжением. Однако в случае развернутых краев раны, обусловленных плохим гранулированием, неправильным наложением повязок, показано наложение вторичных швов в период завершения процесса экссудации, очищение раны и выраженного процесса пролиферации (в среднем на 7-8 сутки). Применение физиотерапевтических методов лечения в случае воспалительных процессов имеет свои особенности, а именно: • в серозной стадии воспаления оно эффективно только в начале ее. В связи с тем, что у детей эта фаза очень короткая, то назначение данного вида лечения в поздние сроки способствует переходу серозной стадии в гнойную; • в случае гнойного воспаления физметоды имеют смысл лишь при условии адекватного оттока экссудата из очага; • следует учесть, что использование физиотерапевтических методов эффективно лишь при условии адекватного оттока из очага воспаления. 9. Довольно часто дети с абсцессами сначала обращаются к педиатру, который в большинстве случаев назначает спиртовые или водочные компрессы, повязки с мазью Вишневского, нагретую соль. Такое лечение ухудшает состояние ребенка и может привести к распространению воспаления. 10. Общее медикаментозное лечение предусматривает антибактериальную терапию, антигистаминные препараты, дезинтоксикационные средства, иммуностимуляторы, витаминотерапию, антиоксиданты, противогрибковые препараты и симптоматическую терапию – анальгетики, антипиретики. Назначение их зависит от показателей общего состояния (т.е. степени интоксикации организма), а также адекватности местного хирургического лечения. Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Современные классификации абсцессов челюстно-лицевой области. 2. Какие клетчаточные пространства относятся к поверхностным, их границы? 3. Какие клетчаточные пространства относятся к глубоким, их границы? 4. Возможные пути распространения одонтогенной инфекции с области верхней челюсти. 5. Возможные пути распространения одонтогенной инфекции с области нижней инфекции. 6. Что такое гематогенный, лимфогенный и контактный путь распространения инфекций? 7. Общая клиническая характеристика абсцессов челюстно-лицевой области. 8. Профилактика абсцессов у детей. 9. Реабилитация детей, переболевших абсцессы ЩЛД. Ориентированные тестовые задания. 1. Мальчик 12 лет обратился с жалобами на боль в подъязычной области, усиливающаяся при глотании и движении языка. Объективно: в среднем отделе подъязычной области на уровне 33 и 34 зубов наблюдается отек и инфильтрация тканей подъязычного валика, который плотный и резко болезненный при пальпации. Слизистая оболочка гиперемирована и отечна. Ваш диагноз? А. Одонтогенный абсцесс подъязычного валика В. Одонтогенный абсцесс челюстно-язычного желобка С. Абсцесс подподбородной области D. Флегмона дна полости рта Е. Одонтогенный абсцесс крыло-челюстного пространства 2. На хирургическом стоматологическом приеме, больному 10-ти лет, после проведенного объективного обследования, был установлен диагноз – одонтогенный абсцесс левой поднижнечелюстной области от 36 зуба. Определите симптомы этого заболевания: А. Асиметрия лица за счет отека мягких тканей левой поднижнечелюстной области, плотный ограниченный инфильтрат, наличие причинного зуба В. Ограниченное открывание рта, отек и болезненность слизистой оболочки по левому горбу челюсти, головная боль С. Воспалительный инфильтрат и отек век в скуловой области на стороне поражения, верхняя губа неподвижна D. Интенсивная боль, резко выраженная припухлость мягких тканей над левой скуловой дугой, отек век, положительный симптом флюктуации Е. Контрактура жевательных мышц, боль в горле, регионарный лимфаденит, воспалительный инфильтрат за левым углом нижней челюсти 3. Мальчик в возрасте 15 лет обратился с жалобами на повышение температуры тела до 38,5˚С, утрудненное открывание рта, боль во время глотания и пережевывания пищи. Объективно: левый челюстно-язычныйый желобок инфильтрирован, сглаженный, пальпация его резко болезненна, слизистая оболочка отечна, резко гиперемирована. В 36 зубе глубокая кариозная полость, зуб изменен в цвете. Какой диагноз можно предположить? А. Одонтогенный абсцесс челюстно-язычного желобка от 36 зуба В. Одонтогенный абсцесс подъязычного валика от 36 зуба С. Абсцесс подподбородной области D. Флегмона дна полости рта Е. Одонтогенный абсцесс крыло-челюстного пространства от 36 зуба 4. Родители девочки 14 лет обратились с жалобами на боль и деформацию лица. Объективно: отек подглазничной, медиально-щечной области и верхней губы. Носогубная складка сглажена, крыло носа приподнято. Кожа обычного цвета. Открывание рта свободное, переходная складка верхнего преддверия сглажена, слизистая оболочка гиперемирована и отечна. В 13 зубе глубокая кариозная полость, зуб изменен в цвете, перкуссия болезненна. Ваш диагноз? А. Одонтогенный абсцесс икловой ямки В. Одонтогенный абсцесс подглазничной области С. Одонтогенная флегмона щечной области D. Флегмона Жансуля-Людвига Е. Одонтогенный абсцесс щечной области. 5. Родители мальчика 15 лет обратились в челюстно-лицевое отделение с жалобами на резкую боль и наличие припухлости на лице. После объективного обследования был установлен диагноз – одонтогенный абсцесс правой подглазничной области от 24 зуба. Определите симптомы этого заболевания: А. Отек век и болезненная инфильтрация тканей левой подглазничной области тканей верхней губы В. Сухость во рту, асимметрия лица, боли в области альвеолярного отростка верхней челюсти справа С. У больного ограниченное открывание рта, отечность и болезненность слизистой оболочки в области с правого горба верхней челюсти, головная боль D. Резко выраженная припухлость мягких тканей над правой скуловой дугой, отек век, положительный симптом флюктуации Е. Контрактура жевательных мышц, боль в горле, регионарный лимфаденит, воспалительный болезненный инфильтрат за правым углом нижней челюсти, боль при глотании 6. У девочки в возрасте 13 лет диагностирован одонтогенный абсцесс правого челюстно-язычного желобка от 46 зуба с очагом воспаления, который расположен на слизистой оболочке с язычной стороны челюсти. Выберите оптимальный метод местного лечения: А. Удаление или лечение причинного зуба, вскрытие абсцесса внутриротовым методом с язычной стороны челюсти В. Удаление причинного зуба, вскрытие абсцесса внеротовым доступом в подчелюстной области С. Лечение причинного зуба, вскрытие абсцесса внутриротовым доступом с язычной стороны челюсти, ближе к языку D. Удаление причинного зуба, вскрытие абсцесса в подподбородной области Е. Удаление причинного зуба, вскрытие абсцесса с обеих сторон альвеолярного отростка 7. Мальчик 15 лет жалуется на невозможность глотания, боли в горле слева, плохое самочувствие и болезненность 36 разрушенного зуба. Объективно: больной бледен, температура тела 38,2˚С, лицо симметричное. В левой подчелюстной области небольшая припухлость, мягкая, болезненная при глубокой пальпации. Открывания рта до 2,5 см. Левая боковая стенка глотки гиперемирована, отечна. Какой диагноз можно предположить? А. Абсцесс челюстно-язычного желобка В. Одонтогенный абсцесс подподбородной области С. Одонтогенная флегмона подчелюстной области D. Одонтогенный абсцесс подчелюстной области Е. Абсцесс подъязычного валика 8. У мальчика, в возрасте 15 лет, в челюстно-лицевом отделении детский хирург-стоматолог диагностировал абсцесс правой крыло-небной ямки. Укажите симптомы этого заболевания: А. Болезненное ограниченное открывание рта, отек тканей за бугром верхней челюсти В. Сухость во рту, асимметрия лица, боль в области тела нижней челюсти С. Воспалительный инфильтрат и отек век, скуловой области на стороне поражения, верхняя губа не подвижная D. Резко выраженная припухлость мягких тканей над скуловой дугой, отек век, положительный симптом флюктуации Е. Контрактура жевательных мышц, боль в горле, регионарный лимфаденит, воспалительный инфильтрат за углом нижней челюсти 9. Родители девочки 11 лет обратились с жалобами на несколько утрудненное открывание рта. Объективно: в правой щечной области пальпируется резко болезненный инфильтрат размером 2 см в диаметре, кожа спаяна с инфильтратом, гиперемирована, трудно берется в складку. В центре очага наблюдается флюктуация. Отмечается повышение температуры тела до 38,1˚С и явления интоксикации. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Абсцесс правой щечной области В. Флегмона правой щечной области С. Абсцесс подчелюстной области D. Абсцесс ретробульбарного пространства Е. Абсцесс челюстно-язычного желобка 10. Мальчик 12 лет госпитализирован в челюстно-лицевое отделение с выраженными патологическими симптомами: асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области. Пальпаторно определяется плотный болезненный ограниченный инфильтрат, кожа над ним не берется в складку. Был установлен диагноз: одонтогенный абсцесс поднижнечелюстной области. Какой оперативный доступ наиболее целесообразен при хирургическом лечении этого абсцесса? А. Разрез на 1,5-2 см ниже края нижней челюсти и параллельный нижній челюсти В. Разрез по верхней шейной складке С. Разрез по нижней шейной складке D. Разрез у угла нижней челюсти Е. Разрез параллельный подъязычному валику Список литературы: 1.Бернадський Ю.И. Основищелепно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Киев: «Вспышка». 2003.-с. 159-168, 173-196. 2.Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - М.: Книга плюс, 2003. - С. 144-165. 3.Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. 4-е изд., Перераб. и доп. - М.: «Червона Рута-Турс», 2004. - с. 265-270, 333-363, 281-285. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 13 ТЕМА: Одонтогенные и неодонтогенные флегмоны челюстно-лицевой области. Цель: Изучить клинические проявления, диагностику и лечение флегмон, расположенных вокруг верхней и нижней челюсти. Конкретная цель: Рассмотреть классификацию, клинические проявления, диагностику, дифференциальнe. диагностикe и лечение флегмон ЧЛО у детей. Закономерности течения поверхностных и глубоких флегмон в зависимости от локализации. Флегмона Жансуля-Людвига. Изучить принципы хирургического и медикаментозного лечения. Осложнения флегмон и их профилактика. Контроль исходного уровня знаний. 1. Анатомо-физиологические особенности временных и постоянных зубов, челюстных костей, мягких тканей в детском возрасте. 2. Особенности строения мягких тканей ЧЛО у детей в плане развития воспалительного процесса. 3. Значение реактивности организма больного и патологии различных групп зубов в возникновении и развитии и флегмон. 4. Анатомия мижфасциальних и клеточных пространств головы и шеи у детей. 5. Пути распространения инфекции в мягких тканях челюстно-лицевой области и шеи. Содержание занятия. Среди инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации значительную часть составляют гнойные разлитые воспалительные процессы мягких тканей, т.е. флегмоны. Практика показывает, что врачи часто злоупотребляют диагнозом "флегмона" у детей, то есть он не соответствует истинному диагноза. Флегмона у детей может развиваться только там, где расположено много подкожной жировой клетчатки или в случаях позднего обращения за помощью и неправильного лечения. Обычно флегмонами считают поверхностные абсцессы, которые чаще встречаются у детей и при наличии которых быстро возникает значительный коллатеральный отек мягких тканей. Особенности клинического течения флегмон у детей связанные с анатомо-физиологическими особенностями тканей лица: 1) мягкие ткани возле челюстей у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневрозов, которые ограничивают то или иное анатомическое пространство, 2) рыхлой подкожной жировой и межмышечной клетчатки, 3) неполноценностью тканевого барьера, что способствует распространению инфекционно-воспалительного процесса на новые тканевые структуры; 4) функциональной незрелостью лимфатической системы, которая приводит к частому поражению лимфатических узлов 5) кровоснабжение лица сравнительно с другими участками организма лучше, что имеет свои положительные (быстрее выводятся токсины из очага воспаления, поступают гормоны, факторы защиты, кислород, что способствует уменьшению воспаления) и отрицательные (быстрое распространение инфекции) стороны. Сосуды у детей также более проницаемы, чувствительны к инфекции, поэтому такие симптомы воспаления, как отек, инфильтрация тканей, имеют выраженные клинические проявления, 6) значительные болевые реакции, 7) быстрое формирование гнойного очага (в течение 2-З суток), 8) поверхностно расположенные флегмоны сопровождаются выраженой деформацией лица – инфилтрацией и резким отеком подкожной жыровой клетчатки, а глубокие – нарушением функции жевания, глотания и речи. Флегмоны ЧЛО классифицируют так: а) по пути проникновения: одонтогенные; неодонтогенные; б) по глубине расположения: поверхностные: подбородочная, пидпидборидна, икловая, щечная, височная, скуловая, околоушно-жевательная, подчелюстная участков, подъязычного мясца, челюстно-языкового желобка; глубокие: ретробульбарной клетчатки, подвисочной ямки, крыло-челюстного пространства, дна полости рта, окологлоточного пространства, височного участка; в) за анатомо-топографическим расположением вокруг челюстей: верхней челюсти: подглазничной области (клыковая ямка), скуловой области, орбитальной области (верхняя и нижняя века), височной ямки, подвисочной и крыловидно-небной ямки, твердого и мягкого неба. нижней челюсти: подбородочной и подподбородочной области, щечной области, подчелюстной области, крыло-челюстного пространства, окологлоточного пространства, околоушножевательной области. Для поверхностно расположенных флегмон характерны следующие местные клинические проявления: деформация мягких тканей, обусловленная отеком и инфильтрацией их, гиперемия кожи над очагом воспаления, плотный, болезненный при пальпации инфильтрат. Так, флегмона подчелюстной области является поверхностной и для нее характерна выраженная деформация тканей, изменена в цвете (гиперемована) кожа, пальпация ее области болезненна. При глубокой локализации процесса, например, в крыло-челюстном пространстве, определяется резкое нарушение функции (тризм II-III ст., болезненность и невозможность открывания рта), деформация тканей незначительная, кожа не гиперемирована. Общие положения комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области. Комплексное лечение флегмон включает хирургическое и медикаментозное. Хирургическое лечение предусматривает: 1. Определение причины воспалительного процесса (одонтогенный или неодонтогенные) и ее устранения (лечения или удаление "причинного" зуба, лечение тонзиллитов, стоматитов и т.д.). 2. Вскрытие очага воспаления. 3. Определение бактериограмы. Имеет смысл только тогда, когда ответ из бактериологической лаборатории можно получить на 2-3-й день после вскрытия. 4. Дренирование. Не следует ежедневно делать замену дренажа, если он введенный в фокус воспаления после вскрытия очага и полноценно выполняет свою функцию. Извлекают дренаж лишь тогда, когда по нему нет выделений из раны. 5. Промывание раны. Добиться очищения раны следует при первичной санации (вскрытия) очага воспаления, то есть отсасывания экссудата. 6. После вскрытия абсцессов и флегмон врачи часто накладывают повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. Следует напомнить, что в таком случае повязки надо менять каждые 4-6 часов, поскольку в случае менее частых перевязок повязка высыхает и не осуществляет свою осмотическую функцию. 7. Медикаментозное местное лечение раны следует проводить с учетом фаз раневого процесса: I фаза – преобладание процессов альтерации и экссудации; II фаза – преобладание процессов пролиферации. 8. Раны после вскрытия абсцессов и флегмон заживают вторичным натяжением. Однако в случае развернутых краев раны, обусловленных плохим гранулированием, неправильным наложением повязок, показано наложение вторичных швов в период завершения процесса экссудации, очищение раны и выраженного процесса пролиферации (в среднем на 7-8-е сутки). 9. Применение физиотерапевтических методов лечения. 10. Довольно часто дети с абсцессами и флегмонами сначала обращаются к педиатру, который в большинстве случаев назначает спиртовые или водочные компрессы, повязки с мазью Вишневского, отруби, нагретую соль и т.п. Такое лечение ухудшает состояние ребенка и может привести к распространению воспаления. 11. Общее медикаментозное лечение предусматривает антибактериальную терапию, антигистаминные препараты, дезинтоксикационные средства, иммуностимуляторы, витаминотерапию, антиоксиданты, противогрибковые препараты и симптоматическую терапию – анальгетики. Анаэробная флегмона Жансуля-Людвига. Течение заболевания обусловлено участием анаэробов (Clr. Perfringens, Act. Hystoliticus, Act. Aedematiens, Clr. Septicum, неспорогенных анаэробов). При ангине Людвига в процесс вовлекаются все ткани дна полости рта, а также крылочелюстное и окологлоточное пространства. Воспаление развивается стремительно. У детей наблюдается чрезвычайно редко, но очень опасно. В клинике данного заболевания симптомы интоксикации преобладают над местными проявлениями. Для флегмоны Жансуля-Людвига характерны такие патогномоничные симптомы: крепитация тканей; быстрое распространение инфильтрата вниз на шею и переднее средостение; отсутствие (при неприсоединении банальной микрофлоры) гноя при раскрытии флегмоны; гнилостный запах; при вскрытии определяются характерные изменения в тканях: клетчатка серо-зеленого, темнобурого цвета, из тканей выделяется мутная, кровянистая жидкость с пузырьками газа со специфическим запахом. Лечение ангины Людвига целесообразно осуществлять в условиях палаты интенсивной терапии. Сначала проводится вскрытие очага воспаления в тканях дна полости рта таким же доступом, как и при флегмоне этой области. Ребенку налаживают местный постоянный диализ раны растворами жидкостей, которые выделяют кислород (перекись водорода, калия перманганата), хлоргексидина и других антисептиков. Чтобы ускорить очищение раны, ее промывают протеолитическими ферментами. Кроме антибактериальной, дезинтоксикационной, антигистаминной, общеукрепляющей, витаминотерапии обязательным является введение ребенку противогангренозной поливалентной сыворотки, содержащей антитоксины против всех возбудителей газовой гангрены. Если процесс распространяется вниз на грудную клетку, то в лечении такого больного участвует торакальный хирург, дренирует средостения. В антибактериальную терапию следует включать антибиотики 4-5-го поколения (например, тиенам). Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Классификация флегмон челюстно-лицевой области. 2. Какие клетчаточные пространства относятся к поверхностным, их границы? 3. Какие клетчаточные пространства относятся к глубоким, их границы? 4. Какие связи между клетчаточными пространствами? 5. Возможные пути распространения одонтогенной инфекции с области верхней челюсти. 6. Возможные пути распространения одонтогенной инфекции с области нижней челюсти. 7. Что такое гематогенный, лимфогенный и контактный путь распространения инфекций? 8. Клиника флегмон челюстно-лицевой области. 9. Особенности течения флегмон ЧЛО в зависимости от локализации. 10. Какие типы реакции организма в ответ на появление гнойно-воспалительного процесса мягких тканей могут возникнуть. 11. Анаэробная флегмона Жансуля-Людвига. Ориентированные тестовые задания 1. Ребенок 12 лет, общее состояние средней тяжести, доставлен в стационар челюстно-лицевой хирургии. Жалуется на интенсивную боль в поднижнечелюстной области. Открывание рта свободное, в полном объеме, безболезненное. Две недели назад жаловался на боль в зубе нижней челюсти слева. Объективно: температура тела 38,1ºС, асимметрия лица за счет значительного неограниченного отека мягких тканей слева. Кожа над инфильтратом гиперемирована, в скадку не собирается. Пальпаторно определяется резко болезненный инфильтрат. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Одонтогенная флегмона поднижнечелюстной области В. Одонтогенный абсцесс поднижнечелюстной области С. Одонтогенная флегмона подподбородочной области D. Одонтогенная флегмона дна полости рта Е. Неодонтогенные флегмона поднижнечелюстной области. 2. В отделение челюстно-лицевой хирургии каретой скорой помощи доставлены ребенка 10 лет. Состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 38,5ºС. Ребенок жалуется на интенсивную боль в правой поднижнечелюстной области. После проведения объективного обследования установлен диагноз: флегмона правой поднижнечелюстной области. Выберите оперативный доступ? А. В поднижнечелюстной области В. Срединный (в подподбородочной области) С. Внутриротовой D. Воротничковый разрез Е. В позадичелюстной области. 3. В отделении челюстно-лицевой хирургии на лечении находится мальчик 13 лет, у которого диагностирована одонтогенная флегмона поднижнечелюстной области. При хирургическом лечении флегмоны поднижнечелюстной области возможно повредить? А. Поднижнечелюстную слюнную железу В. Язык С. Околоушную слюнную железу D. Нижнюю губу Е. Щитовидную железу. 4. Ребенок 12 лет направлен в хирургическое отделение с жалобами на припухлость и болезненность тканей в области нижней челюсти, боль при глотании. Начало острое. Температура тела 38,8 º С. Объективно: кожа подчелюстной и подподбородочной областей напряженная, жирная, гиперемирована. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат в этих областях. Рот полуоткрыт, через мучительное глотания из него вытекает слюна. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Флегмона дна полости рта (2-й «этаж») В. Флегмона дна полости рта (1-й «этаж») С. Флегмона поднижнечелюстной области D. Абсцесс челюстно-языкового желобка Е. Флегмона подъязычной области. 5. Ребенок 13 лет жалуется на утрудненное глотание, и болезненную припухлость в области дна полости рта. Объективно: рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, неприятный запах. Кожа подподбородочной области без изменений. Внутриротовое обследование: язык обложен, несколько приподнят кверху. Слизистая оболочка подъязычной области гиперемирована, пальпация – резко болезненна. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Флегмона дна полости рта (1-й «этаж») В. Флегмона дна полости рта (2-й «этаж») С. Флегмона поднижнечелюстной области D. Флегмона подъязычной области Е. Абсцесс челюстно-языкового желобка. 6. На лечение в стационаре челюстно-лицевой хирургии находится мальчик 7 лет с диагнозом флегмона дна полости рта. Что является причиной развития одонтогенной флегмоны дна полости рта? А. Зубы нижней челюсти В. Подчелюстная слюнная железа С. Зубы верхней челюсти D. Лимфоузлы щечной области Е. Лимфоузлы подчелюстной области 7. Девочка 7 лет жалуется на болезненное открывание рта, боль при глотании. Накануне ребенка беспокоил 74 зуб после чего появился отек подчелюстной и подбородочной области. За помощью не обращались, лечение проводилось в домашних условиях самостоятельно, используя сухое тепло на пораженную область. Куда может распространяться инфекция при неблагополучном течении флегмоны дна полости рта? А. В переднее средостение В. В субдуральное пространство С. К околоушной слюнной железы D. В крылонебное венозное сплетение Е. В заднее средостение. 8. У ребенка 5 лет при объективном обследовании выявляется плотный болезненный инфильтрат в подподбородочной областе, отек поднижнечелюстной области. Кожа в цвете не изменена, в складку не собирается. Открывание рта ограничено из-за боли. В полости рта: разрушен 71 зуб, измененный в цвете. Слизистая оболочка возле 71 зуба отечна, гиперемирована. Выберите наиболее вероятный диагноз? А. Одонтогенная флегмона подподбородочной области В. Одонтогенная флегмона подчелюстной области С. Одонтогенная флегмона дна полости рта (1-й этаж) D. Абсцесс подъязычного валика Е. Одонтогенная флегмона околоушно-жевательной области. 9. У ребенка 13 лет диагностирована одонтогенная флегмона подподбородочногой области. Оперативный доступ при лечении флегмоны подподбородочной области проводится? А. По средней линии в направлении от подбородка к подъязычной кости В. В области крилощелепной складки С. Параллельно краю нижней челюсти дугообразной форме D. В поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти Е. Воротниковый разрез. 10. Ребенок 10 лет жалуется на резкую боль в области угла челюсти справа, которая усиливается при глотании и открывании рта. Общее состояние средней тяжести. Температура тела 38,5ºС, головная боль. Объективно: плотный, болезненный инфильтрат и отек в области угла нижней челюсти справа, открывание рта ограничено, регионарный лимфаденит. В полости рта: гиперемия и отек крылочелюстной и небно-язычной складок. Установите диагноз? А. Флегмона крыло-челюстного пространства В. Флегмона окологлоточного пространства С. Флегмона поднижнечелюстной области D. Флегмона дна полости рта Е. Флегмона подподбородочной области. Список литературы: 1. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Киев: «Вспышка». 2003.-с. 159-168, 173-196. 2. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - М.: Книга плюс, 2003. - С. 123-165. 3. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. 4-е изд., Перераб. и доп. - М.: «Червона Рута-Турс», 2004. - с. 265-270, 333-363, 281-285. 4. Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста (руководство для врачей). - М.: Медицина, 1987. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 14 ТЕМА. Фурункулы и карбункулы челюстно-лицевой области. Цель: Выучить клинику и лечение фурункулов и карбункулов в детском возрасте. Конкретная цель. Разобрать причины возникновения фурункулов и карбункулов у детей. Рассмотреть клинику, диагностику и дифференционную диагностику фурункулов и карбункулов у детей. Выучить принципы лечения этих заболеваний и их профилактика. Контроль начального уровня знаний. 1. Анатомо-физиологические особенности кожных покровов у детей. 2. Анатомо-физиологические особенности мягких тканей у детей. 3. Основные этапы развития организма ребенка. Содержание занятия. Фурункулы и карбункулы у детей чаще наблюдаются в 12-летнем возрасте, когда начинается половое созревание и появляется угревая сыпь, которая может нагнаиваться. Статистически, на лечении в стационаре по поводу фурункулов и карбункулов находятся 5% пациентов от общего количества больных и до 10 % от количества детей с воспалительными заболеваниями челюстнолицевой области. Около 30% фурункулов локализуются на лице. Они наблюдаются у детей в 5-6 раз чаще, чем карбункулы. Фурункул – острое воспаление волосяного фолликула и близлежащей подкожной жировой клетчатки. Возбудителем заболевания есть преимущественно стафилококк. Возникновению фурункула оказывают содействие травмы кожи, ее загрязнение, повышенная деятельность потовых и сальных желез, перегревание организма, интоксикация, нарушение гормонального обмена, сахарный диабет, авитаминоз, неосведомленность ребенка по вопросам гигиеничного ухода за кожей и возможные нежелательные следствия самолечения и т.п. Фурункулы чаще локализуются на губах, носу, подбородке, носо-губной складке, щеках. Именно такая локализация опасная, поскольку распространению инфекции оказывает содействие густая сеть лимфатических и венозных сосудов на лице, которые соединяются с печеристой пазухой мозга, а также наличие мимических мышц, которые не дают возможности обеспечить покой пораженному участку лица. Некоторые хирурги такие фурункулы называют злокачественными. Жалобы на наличие пульсирующей боли в определенном участке лица, которая возникает после неудачной попытки выдавливания прыща, снижение аппетита, головная боль, повышение температуры тела. Клиника. Выделяют инфильтративную и абсцедивну формы фурункула. В случае инфильтративной формы симптомы интоксикации невыраженные. Местно наблюдается ограниченный болевой плотный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, с цианотическим оттенком, в складку не берется. Если на этой стадии воспаления не принять меры относительно его ликвидации, то на протяжении 2-3 суток в центре инфильтрата формируется стрежень. Абсцедировная форма представляет собой гнойно-некротическое расплавление ткани, которое окружает волосяной фолликул и через тонкую кожу в этом участке просвечивается желтоватобеловатым цветом. После самостоятельного раскрытия фурункула выделяется небольшое количество гноя с примесями крови и стрежень. Дальше на этом месте возникает кратероподобное углубление, которое заполняется грануляционной тканью, инфильтрация тканей постепенно уменьшается. В случае перехода инфильтративной формы в абсцедивну инфильтрат увеличивается в размерах, становится значительно болезненным. Ближе к центру наблюдается его размягчение, а в самом центре, где расположенный стрежень, наблюдается гнойное расплавления тканей. Здесь и образовывается абсцесс. Абсцедивна форма фурункула может сопровождаться флебитом вен, которое проявляется плотными болевыми тяжами за их ходом. В случае флебитов поверхностных вен дополнительно наблюдается гиперемия кожи. В это время наблюдается повышение температуры тела, интенсивная головная боль, бледность кожных покровов; симптомы интоксикации возрастают. При условии снижения защитных сил организма ребенка возможное образование нескольких фурункулов на лице и в разных областях тела. Это приводит к развитию фурункулеза. Карбункул – это одновременное поражение нескольких волосяных фолликулов, которое возникает как осложнение фурункула или самостоятельно. При наличии карбункула лица значительно выражены явления интоксикации. Инфильтрат становится распространенным, кожа над ним сине-багрового цвета, здесь формируется несколько стрежней, которые со временем сливаются. В центре инфильтрата возникает размягчение, а позднее (через тромбоз сосудов в этом участке) образовывается большая зона некроза тканей. Дальше происходит отторжение некротизованых тканей. Гнойный ексудат выходит через множество отверстий в коже, которые напоминают пчелиные соты. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Общее состояние ребенка изменено – выраженные все признаки интоксикации. Лейкоцитарные показатели крови смещены влево, что свидетельствует о развитом воспалительном процессе. Фурункулы и карбункулы могут осложняться флегмоной, тромбофлебитом лицевой и глазных вен. За неблагополучного хода заболевания инфекция по хорошо развитым венозным сосудам через угловую вену лица может проникнуть в полость черепа с развитием таких трудных осложнений, как тромбоз кавернозных пазух, менингит, сепсис. Дифференционная диагностика фурункулов и карбункулов проводится с неодонтогенними абсцессами и флегмонами. Важнейшим клиническим признаком во время их дифференциации есть наличие одного или нескольких стрежней на поверхности инфильтрата. Лечение. Для предотвращения нежелательных осложнений лечения фурункулов и карбункулов лица проводится обязательно в условиях стационара, поскольку только здесь можно обеспечить необходимый комплекс лечебных мероприятий. Перед началом лечения важно отдиференцировать инфильтративную стадию от абсцедивной. В инфильтративной стадии фурункула уместным есть консервативное лечение, а именно местная гипотермия, УФА области поражения. Для обеспечения покоя тканей лица назначают механически щадную диету, желательно ограничить разговор. В случае абсцедивной формы фурункула и при наличии карбункула разрез абсцесса проводят под общим обезболиванием. Направление разреза тканей избирают с учетом локализации и распространения очага воспаления, а в случае карбункулов применяют несколько разрезов инфильтрата. После этого рану дренируют до тех пор, пока не отойдет стрижень и она полностью не освободится от некротизованих тканей. Удалять не отделенный от тканей стрижень не нужно, поскольку это может вызвать распространение инфекции в близлежащие ткани. Для промывания раны используют антисептики, для более скорого отторжения некротизованих тканей – протеолетические ферменты. На 2-е сутки после разреза абсцесса и его дренирования назначают физпроцедуры – УВЧ, ЗВЧ, УФА, ультразвук, гели-неоновое облучение на протяжении 4-5 суток. На ночь на рану и близлежащие ткани накладывают компресс из 10% раствором ДМСО, а дальше – повязки с «Ируксолом», «Офлотримолом», «Левамиколем». В случае возникновения флебита угловой вены глаза к компрессу с ДМСО прибавляют гепарин. На 6-е сутки после отторжения некротизованих тканей рана начинает гранулироваться. При условии осложнения фурункулов и карбункулов проводят дополнительный разрез очагов воспаления и дренирование для предотвращения образования гнойных "карманов". Медикаментозное лечение фурункулов и карбункулов предусматривает антибактериальную терапию и антигистаминные препараты, витаминотерапию и имунокорекцию. Если есть подозрение на фурункулез, проводят аутогемотерапию по схеме: 3-5-7-9-10-10-9-7-5-3 мл внутримышечно, назначают гефефитин (пивные дрожжи). Если в анамнезе дети или родители указывают на неоднократное возникновение фурункулов, необходимо обязательно обследовать кровь – посеять ее на стерильность, которая поможет (в случае выявления микрофлоры) внести коррективы в лечение ребенка. В случае ухудшения общего состояния ребенка или при наличии выраженных симптомов интоксикации уже в начале лечения проводится дезинтоксикационная терапия - внутривенно вводится неокомпенсан, неогемодез; применяются антибактериальные и обезболивающие препараты. В некоторых случаях используют специфическую стимулирующую терапию – стафилококовый анатоксин и бактериофаг, антистафилококовый гамма-глобулин и плазму. Врач должен помочь родителям определить причину частого возникновения фурункулов, а именно: рекомендовать обследование ребенка эндокринологом и педиатром для выявления сопутствующих заболеваний (сахарного диабета и т.п.). Местной профилактикой фурункулов лица является соблюдения правил гигиены кожи в пре- и пубертатному периодах. Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Причины возникновения фурункулов и карбункулов. 2. Клиническая картина при фурункулах и карбункулах. 3. Дифференционная диагностика фурункулов и карбункулов. 4. Лечение фурункулов и карбункулов. 5. Показания к хирургическому вмешательству при фурункулах и карбункулах. 6. Осложнения фурункулов и карбункулов. 7. Профилактика фурункулов и карбункулов. Ориентированные тестовые задачи. 1. Больная М., 16 лет обратилась к врачу с жалобами на припухлость в лобной области слева, головную боль, общую слабость, повышение температуры тела до 38,3°С. Давность заболевания 3 дня. Лечилась дома с помощью согревающих компрессов. Объективно: отек тканей лобной и глазной области слева, глазная щель сужена за счет отека век. В лобной области слева выявляется плотный конусообразный инфильтрат 2х2 см, болезненный при пальпации, в центре которого гнойная корка. Кожа гиперемированная. Установить диагноз. A. Фурункул лобной области слева B. Карбункул лобной области слева C. Флегмона лобной области слева D. Дермоидная киста лобной области слева E. Атерома лобной области слева. 2. Больной В., 17 лет, поступил в челюстно-лицевой стационар с диагнозом карбункул лица. Объективно: состояние больного тяжелое, отек и цианоз лица, губ, конъюнктивы. На верхней губе находится карбункул, мягкие ткани вокруг него отекшие. Глазные щели закрытые. Какое осложнение карбункула наиболее вероятно? A. Тромбоз кавернозного синуса B. Менингит C. Абсцесс мозга D. Сепсис E. Флегмона орбиты. 3. В больной О.,17 лет, диагностировано фурункул верхней губы. После раскрытия очага воспаления проведено бактериологическое исследование экссудату. Какую культуру возбудителя фурункула можно выявить при этом исследовании: A. Монокультуру стафилококка B. Монокультуру кишечной палочки C. Монокультуру протея D. Ассоциацию стафилококов и более простых E. Монокультуру стрептококка. 4. У пациента на верхней губе резко болезненный, ограниченный инфильтрат, который поднимается над уровнем здоровой кожи, конусообразной формы с гнойно-некротическим стрежнем в центре. Температура тела 39°С. Болеет 4 дня. Поставьте диагноз. A. Фурункул B. Карбункул C. Абсцесс щеки D. Глубокий фолликулит E. Сибиро-язвенный карбункул. 5. Больной С., 16 лет, жалуется на повышеную температуры тела до 38,9°С, ухудшение общего самочувствия, наличие инфильтрата округлой формы на верхней губе. Болеет 4 дня. Объективно: в области верхней губы справа инфильтрат округлой формы в диаметре 3 см, кожа над инфильтратом багряного цвета с некротическим стержнем в центре. Верхняя губа гиперемованая, отекшая, болезненная при пальпации. Поставьте диагноз. A. Фурункул верхней губы B. Карбункул верхней губы C. Ретенционая киста верхней губы D. Острый периостит верхней челюсти E. Острый гнойный лимфаденит. 6. Больная 16-ты лет жалуется на повышение температуры тела до 38,7°С, наличие инфильтрата округлой формы на щеке. Объективно: в области правой щеки слева инфильтрат округлой формы, кожа над инфильтратом багрового цвета, спаянная с окружающими тканями, с некротическим стержнем в центре. Правая щека гиперемирована, отекшая, болезненная. Какой диагноз можно установить? A. Фурункул щеки B. Абсцесс щеки C. Ретенционая киста D. Флегмона щеки E. Карбункул щеки. 7. У больного 18 лет, в области угла нижней челюсти слева диагностировано фурункул. Ткани, которые окружают напряженные. Синюшность и уплотнения в виде тяжа распространяется к углу глаза. Общее состояние тяжёлое, температура тела 38,9°С. Какое осложнение возникло в больного? A. Тромбофлебит лицевой вены B. Абсцесс щеки C. Флегмона щеки D. Острый гайморит E. Карбункул щеки. 8. У мужчины 18 лет в области верхней губы слева наблюдается отек и плотный инфильтрат размером 2х2 см. В центре инфильтрата есть точечная некротическая пробка. После снятия ее видный некротический ствол. Флюктуации нет. Установите диагноз. A. Фурункул B. Сибиро-язвенный карбункул C. Актиномикоз кожи D. Карбункул E. Нагноенная атерома. 9. У мальчика 17-ти лет, на коже подбородка наблюдается болевой инфильтрат размером 3х4 см. Кожа над ним сине-красного цвета. В центре зоны некроз вокруг волосяных фолликулов. Лимфоузлы подбородка увеличенны, болезненные. Установите диагноз. A. Карбункул подбородка B. Рожистое воспаление подбородка C. Актиномикоз кожи подбородка D. Атерома, которая нагноилась E. Фурункул подбородка. 10. Девушка 16 лет, обратилась к врачу по поводу фурункула левой щеки. Внезапно состояние больной ухудшилось. Появилась сильная головная боль, высокая температура тела, увеличился отек щеки, появился плотный инфильтрат в виде тяжа в направлении к внутреннему углу глаза. Какое осложнение развилось? A. Тромбофлебит лицевых вен B. Абсцесс C. Флегмона D. Карбункул E. Рожистое воспаление кожи. Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - К.: Книга плюс, 2003.-166-169 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Красная Рута-Турс», 2002. 3. Стоматология детского возраста. Под ред. Колесова А.А. - М.: Медицина, 1991. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 15 ТЕМА. Специфические заболевания: актиномикоз, туберкулез, сифилис, СПИД и ВИЧ инфекция: проявления в челюстно-лицевой области у детей. Цель: Изучить основные специфические заболевания челюстно-лицевой области: актиномикоз, туберкулез, сифилис, СПИД и ВИЧ - инфекция. Конкретная цель: Рассмотреть этиологию, патогенез, клинику и лечение актиномикоза, туберкулеза, сифилиса челюстно-лицевой области у детей. Изучить проявления ВИЧ-инфекции, СПИДа в полости рта. Меры профилактики на стоматологическом приеме. Контроль исходного уровня знаний. 1. Анатомо-физиологические особенности строения челюстных костей у детей. 2. Анатомо-физиологические особенности мягких тканей у детей. 3. Возбудители специфических заболеваний (актиномикоз, туберкулез, сифилис, СПИД). Их микробиологические и патогенные особенности. Содержание занятия. Актиномикоз поражает челюстно-лицевую область сравнительно чаще, чем другие участки человеческого организма. Возбудителем актиномикоза является актиномицет, который как сапрофит обычно находится в полости рта. Проникая в ткани, актиномицеты вызывают специфический воспалительный процесс. Пути проникновения в ткани разные: через кариозную полость, десневые карманы при пародонтите, при затрудненном прорезывании зуба и, наконец, поврежденную слизистую оболочку после удаления зуба, при переломе челюсти. Микроорганизмы вызывают воспалительный процесс, который вяло протекает, в результате чего в полости рта образуется актиномикотичная язва: края плотные, неровные, подрытые; дно язвы заполнено вялыми грануляциями, которые легко кровоточат; неправильной формы, безболезненна. Мягкие ткани, которые ограничивают фокус воспалительного процесса, инфильтруються и уплотняются. Кожа над инфильтратом истончается, приобретает синюшную окраску. При прорыве кожи выделяется несколько капель жидкого гноя, в котором часто содержатся крупинки желтого цвета. В таких крупинках под микроскопом часто обнаруживают друзы актиномицетов. Свищевой ход может самостоятельно рубцеваться, но через некоторое время открыться в другом месте пораженной области без предварительного обострения процесса. При распространении воспалительного инфильтрата на жевательные мышцы возникает сведение челюстей. Интраоральная форма актиномикоза в рентгенограмме может напоминать проявления остеомиелита, остеобластокластомы. При отсутствии своевременного лечения может возникнуть генерализации процесса, распространение его к основанию черепа и оболочек мозга, что приводит к тяжелым последствиям заболевания. Установлению диагноза рядом с клиническими проявлениями заболевания (твердый, малоболезненный инфильтрат, цианоз кожи, свищевые ходы и др.) способствуют серологическая реакция связывания комплемента крови, кожная проба с актинолизатом, а также выявление друзей грибка в гное. Но в некоторых случаях, даже при наличии актиномикоза, специфические проявления могут не подтвердить заболевания. Поэтому при достаточно четкой клинической картине актиномикоза проводится специфическое лечение, несмотря на отрицательный результат лабораторных данных и кожной пробы. Лечение актиномикоза в настоящее время проводится актинолизатом, который назначается в виде инъекций. Как правило, проводится несколько курсов лечения актинолизатом. При подключении специфического процесса сопутствующей инфекции воспалительный процесс может иметь признаки, характерные для одонтогенной флегмоны. Для подавления инфекционного процесса одновременно с лечением актинолизатом применяются антибиотики (пенициллин, левомицетин и др.). При абсцедировании инфильтрата проводится хирургический вскрытие гнойника с последующим его дренированием. Комбинированное лечение значительно повышает эффективность актинолизатотерапии. Однако встречаются случаи, которые трудно поддаются даже своевременному лечению и характеризуются возникновением рецидивов заболевания. В отдельных случаях назначают препараты йода, рентгенотерапию. Больные с актиномикоз челюстно-лицевой области, подлежат систематическому общем обследованию для обнаружения возможного метастазирования процесса в другие органы. Туберкулез и сифилис поражают органы и ткани челюстно-лицевой области сравнительно редко. Местом проявление туберкулеза и сифилиса обычно является слизистая губ, мышцы, щек, мягкого и твердого неба. Поражение костей лицевого скелета встречается сравнительно редко. Туберкулезное поражение челюстно-лицевой области является вторичным, обусловленным распространением бактерий из основного очага, преимущественно легких, при открытой форме туберкулеза. Развития туберкулеза способствует также наличие садин или трещин на слизистой полости рта. Поражение слизистой оболочки полости рта при туберкулезе достаточно специфичны. При туберкулезе на слизистой оболочке возникают туберкулы, напоминая манную крупу, быстро сливаются и образуют характерную резко болезненную язву: края нависающие, мягкие, подрытые; дно плоское, покрыто грануляциями желтого цвета, при пальпации болезненна. В этой стадии туберкулезного поражение оказываются болезненные регионарные лимфатические узлы. Течение процесса хроническое. Для распознавания туберкулезного процесса применяют микробиологическое и цитологические исследования. Местное лечение заключается в тщательной санации полости рта и гигиенических мероприятиях, которые проводятся на фоне общего лечения. Лечение способствует ускорению процесса рубцевания. При туберкулезном остеомиелите еще проводят специфическую терапию, ультрафиолетовое облучения. К хирургическим вмешательствам прибегают только при возникновении пузыря и образовании большого секвестра. Сифилис полости рта развивается в результате попадания на поврежденную слизистую бледной спирохеты через предмет, которым пользовался больной: стакан, ложку, зубную щетку и др.. В развитии сифилиса слизистой оболочки полости рта различают три стадии заболевания. Первичный сифилис - твердый шанкр с последующим образованием язвы. Сифилитическая язва имеет характерный вид: округлой или овальной формы, безболезненная; край ее четкий, плотный, гладкий; дно покрыто налетом серо-желтого цвета, основа плотная. Увеличены и плотные лимфатические региональный узлы болезненны. Вторичный сифилис характеризуется появлением на слизистой оболочке полости рта пятнистых или папулезных сифилидов. По мере развития на месте папул образуются эрозии, которые довольно быстро эпителизируются при отсутствии раздражающих факторов. В противном случае возникает язва. Правильной диагностике помогают наличие поражений кожного покрова, характерных для вторичного сифилиса. Третичный, или гуммозный сифилис характеризуется образованием гумм (чаще твердого неба, губы, мышцы, десен), на местах которых, при отсутствии лечения, возникает значительный дефект. Лечение сифилиса слизистой полости рта, как и другой локализации, сводится к использованию средств специфической терапии. Местно проводится санация полости рта и гигиенические мероприятия. СПИД - это одно из важнейших инфекционных заболеваний, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризуется глубоким нарушением клеточного иммунитета ребенка. Источником ВИЧ-инфекции являются больные люди в разные периоды болезни и вирусоносители. Пути передачи СПИДа: трансплацентарный - (от инфицированной матери ребенку) - через плаценту; через инфицированное грудное молоко; переливания инфицированной крови; половым путем (у старших детей); в / в ведение наркотиков; при несоблюдении правил гигиены в больших детских коллективах. Заражение детей чаще всего связано с инфицированностью матери ВИЧ. Наибольшая вероятность передачи ВИЧ ребенку от матери существует тогда, когда мать заразилась во время беременности, а также если беременность и роды протекают на фоне ВИЧ-инфекции в поздней стадии. Стадия первичных проявлений сопровождается лихорадкой (96%), лимфаденопатией (74%), эритематозно-макулопапулезная сыпь на лице и туловище (70%), миалгия или артралгией (54%). После этого в 20-50% случаев развивается стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии. Стадия вторичных проявлений характеризуется заболеванием верхних дыхательных путей, кожи, слизистых оболочек вирусной, бактериальной, грибковой природы. В клиническом течении СПИДа выделяют: инкубационный период, который длится до 5 лет и напоминает инфекционный мононуклеоз (длительная ангина и увеличение нескольких групп лимфатических узлов), синдром генерализованной лимфаденопатии (продолжительность его - от 3 до 5 лет), при наличии которой увеличиваются шейные, подчелюстные, подподбородочные, затылочные, подмышечные лимфоузлы. Они небольшие (до 1 см), эластичные, не спаянные с подлежащими тканями, существуют не менее 3 мес. Ассоциированный период СПИДа, характеризующееся развитием в течение 1-1,5 мес. кахексии и собственно СПИДа - период, когда ребенок погибает в результате тяжелых множественных инфекций. Особенности течения ВИЧ-инфекции у детей обусловлены сформированной системой иммунитета, отчего быстро наступает глубокая иммунодепрессия. Это, в свою очередь, приводит к более ранним клиническим проявлениям СПИДа, особенно у маленьких детей. Основные проявления в полости рта ребенка, которые должны вызывать у стоматолога подозрение относительно СПИДа, следующие: кандидомикозные стоматиты. Отличительной особенностью кандидоза при ВИЧ-инфекции является отсутствие поражений кожи и ногтей. Кандидоз слизистой оболочки обычно начинается с молочницы, при наличии которой образуется белый налет, плохо снимается. После насильно снятого налета образуются эрозии, кровоточащие. Кандидозные поражения слизистой оболочки плохо поддаются лечению; ангулярный хейлит, часто рецидивирует после прекращения специфического лечения; язвенный гингивостоматит, что имеет генерализованный характер, с наличием глубоких контактных язв на альвеолярном отростке и части; «волосатая» лейкоплакия, которая локализуется на задней и средней трети боковой поверхности языка. Клинически она выглядит белой широкой полосой, состоящей из отдельных волосков, которые представлены ороговевшие мелкими сосочками длиной от 1-2 мм до 1 см; хронические рецидивирующие герпетические инфекции, характеризующиеся распространением высыпаний (миграция и диссиминация их), присоединением кожных поражений, язвенно-некротической формой заболевания. К методам ранней диагностики ВИЧ-инфекции относятся молекулярно-биологический метод, основанный на полимеризации цепной реакции (ПЦР) или гибридизации нуклеиновых кислот со специфическими ДНК-зондами. Профилактика СПИДа в стоматологии предусматривает тщательный сбор анамнестических данных, выявление групп риска среди подростков (дети из неблагополучных семей, дети без определенного места жительства, без родителей, дети наркоманов и т.п.), тщательную стерилизацию инструментария. Врачи-стоматологи при работе с пациентами должны пользоваться индивидуальными средствами защиты: масками, перчатками, очками и т.д.. Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Этиология, патогенез и патологическая анатомия актиномикоза. 2. Классификация и клиническая картина актиномикоза. 3. Диагностика, лечение и профилактика актиномикоза. 4. Этиология, клиника и лечение туберкулезного поражения челюстно-лицевой области. 5. Этиология, клиника и лечение сифилиса челюстно-лицевой области. 6. Проявления СПИДа и ВИЧ-инфекции в полости рта. 7. Диагностика ВИЧ и СПИДа. 8. Оказание стоматологической помощи. Профилактика. Ориентированные тестовые задания. 1. У ребенка 9 лет, в пунктате шейных лимфоузлов выявлены клетки Пирогова-Лангханса. Какой из перечисленных диагнозов подтверждается клеточным составом пунктату? А. Туберкулезный лимфаденит В. Лимфогранулематоз С. Актиномикоз лимфоузлов Д. Лимфолейкоз Е. Инфекционный мононуклеоз 2. У ребенка К., наблюдается повышение температуры тела, потливость ночью, общая слабость, озноб. Объективно: во время пальпации шейных лимфатических узлов определяется единственный конгломерат, который безболезненный, неподвижный. Кожа над ним красного цвета и истончена. Какие дополнительные методы обследования необходимы для установления заключительного диагноза туберкулез? А. Все ответы правильные В. Данных флюорографии С. Данных рентгенографии органов грудной клетки Д. Пункция лимфатического узла со следующим цитологическим исследованием пунктату Е. Данных эпидемиологического исследования (проживание в очаге инфекции, контакт с источником туберкулеза) 3. У девочки 12 лет наблюдается нарушение сна, повышенная утомляемость, раздражительность. Перед установлением предварительного диагноза туберкулезный лимфаденит с какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? А. Все ответы правильные В. Туляремией С. Токсоплазмозом Д. Лимфогранулематозом Е. Инфекционным мононуклеозом 4. Девочка М. Объективно: наличие бело-красной розеольозно-папульозной сыпи на коже и слизистой оболочке ротовой полости. Элементы сыпи имеют размеры от 5 до10 мм. Регионарные лимфатические узлы плотные, увеличенные, безболезненные. Из анамнеза известно, что это 9-10 неделя с момента инфицирования. Установите диагноз? А. Вторичный сифилис В. Третичный сифилис С. Первичный сифилис Д. Ранний врожденный сифилис Е. Поздний врожденный сифилис 5. Девочка 16 лет, обратилась в стоматологическую поликлинику на консультацию по поводу новообразования на языке, которое появилось 3 недели назад. Объективно: на теле языка выявлена язва с четкими, гладкими краями, овальной формы, основа язвы плотная, безболезненная, дно покрыто налетом серо-желтого цвета. Установите диагноз? А. Первичный сифилис В. Ранний врожденный сифилис С. Поздний врожденный сифилис Д. Вторичный сифилис Е. Третичный сифилис 6. Мальчик К. Объективно: на слизистой оболочке щеки выявлена сифилитическая язва. Перед установлением диагноза – первичный сифилис, с какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? А. Со всеми перечисленными В. Посттравматическая язва С. Трофическая язва Д. Актиномикотическая язва Е. Туберкулезная язва 7. Родители девочки 2 мес. обратились за консультацией. Объективно: наличие сифилитической пузырчатки, розеольозно-папульозных высыпаний на коже и слизистой оболочке ротовой полости. Диффузная инфильтрация кожи Гохзингера, которая наблюдается на лице, в области губ и подбородка. На инфильтрованой области наличие глубоких трещин (в углах рта). После заживления остаются радиарные рубцы. Установите диагноз? А. Ранний врожденный сифилис В. Первичный сифилис С. Поздний врожденный сифилис Д. Вторичный сифилис Е. Третичный сифилис 8. Родители мальчика 14 лет обратились к врачу-стоматологу. Объективно: кандидо-микотические стоматиты, кандидоз слизистой оболочки начался с молочницы, после снятия белого налета имеются эрозии, которые кровоточат. Какие существуют пути передачи ВИЧ-инфекции? А. Все ответы правильные В. Половой С. ″Шприцовий″ Д. Грудное вскармливание Е. Трансплацентарный 9. Родители девочки 15 лет обратились к врачу-стоматологу. Объективно: кандидо-микотические стоматиты, кандидоз слизистой оболочки начался с молочницы, после снятия белого налета имеются эрозии, которые кровоточат. В каких биологических средах человеческого организма оказывается вирус Вич-инфекции? А. Все ответы правильные В. Кровь С. Влагалищный секрет Д. Спинномозговая жидкость Е. Грудное молоко 10. Врач-стоматолог в ротовой полости мальчика выявил ″волосатую″ лейкоплакию, которая локализуется на задней и средней трети боковой поверхности языка. Клинически имеет вид белой широкой полосы, которая состоит из отдельных волосков, которые представлены ороговелыми мелкими сосками длиной от 1-2 мм до 1 см. Сотрудничество с врачами каких специальностей необходимо при лечении ВИЧ-инфекции? А. Все ответы правильные В. Инфекционистом С. Онкологом Д. Гематологом Е. Иммунологом Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - М.: Книга плюс, 2003.-19-43 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Червона Рута-Турс», 2002.-9-33 с. 3. Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста (руководство для врачей). - М.: Медицина, 1987. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 16 ТЕМА. Острые заболевания слюнных желез у детей: эпидемический и неэпидемический паротит, калькульозный субмаксилит. Цель: Выучить диагностику наиболее распространенных воспалительных заболеваний слюнных желез в детском возрасте. Конкретная цель. Выучить острые воспалительные процессы слюнных желез у детей. Рассмотреть классификацию, клинику, диагностику и дифференционную диагностику острых воспалительных заболеваний слюнных желез в детском возрасте. Разобрать принципы лечения этих заболеваний и их профилактика. Контроль начального уровня знаний. 1. Анатомо-физиологические особенности слюнных желез у детей. 2. Химический состав слюны. 3. Методика обследования слюнных желез: анамнез, осмотр, пальпаторное и бимануальное исследование слюнных желез и лимфатических узлов, показы к зондированию, значение рентгенологического исследования и контрастной рентгенографии (сиалографии) для диагностики заболевания, УЗД. Содержание занятия. Среди воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей 13,9 % приходится на поражение слюнных желез. Из них около 88 % – это заболевание околоушной слюнной железы. Среди острых воспалительных заболеваний слюнных желез у детей чаще всего встречаются эпидемические и неэпидемические паротиты, острый бактериальный паротит. Заболевание слюнных желез классифицируют: за этиологией: вирусные, бактериальные, травматические, калькульозные; за клиническим течением: острые (серозные, гнойные, гнойно-некротические), хронические (паренхиматозные, интерстициальные), обостренные хронические; за локализацией: паротиты, субмаксилиты; за содержанием конкремента: некалькульозные, калькульозные (с локализацией камня в переднем, среднем и заднем отделе протока и в железе). Источником инфекции в случае эпидемического паротита могут быть больной и вирусоноситель. Механизм передачи – капельный. Больные дети или их родители жалуются на резкое повышение температуры тела, нарушение самочувствия, вялость, головная боль, нарушение аппетита, сна, болезненное увеличение одной или обеих околоушных слюнных желез, сухость слизистой оболочки ротовой полости, боль в слюнных железах во время глотания и жевания. Возбудителем эпидемического паротита является вирус, который фильтруется, из группы РНКгеномных вирусов, род Paramyxovirus. На эпидемический паротит болеют чаще дети возрастом от 3 до 15 лет. Инкубационный период в случае этого заболевания чаще составляет 18 дней (кратчайший – 3 дня, наиболее длинный – 35 дня). Эпидемический паротит – это заболевание всего организма, которое подтверждается нарушением общего состояния (головная боль, плохой сон, боль в мышцах, суставах конечностей, повышение температуры тела, озноб, боль в животе, рвота, сухость в ротовой полости, боль во время глотания). Околоушные слюнные железы являются основным местом проявления заболевания. Слюнная железа увеличивается, за мочкой уха появляется боль во время пальпации (симптом Филатова). У детей раннего возраста начальный период может сопровождаться рвотой, судорогами, появлением менингеальных признаков. В период выраженной клинической картины наблюдается увеличение околоушной слюнной железы. Кожа над ней напряжена, блестящая, бледная сравнительно с близлежащей кожей. На периферии ее отек менее плотный, чем в центре, тестообразный. При пальпации на него ямки не остается. Для эпидемического паротита характерные такие болевые точки: впереди козелка уха со стороны поражения; верхушка сосцевидного отростка; вырезка нижней челюсти; угол нижней челюсти (симптом Хетчкока) Во время осмотра ротовой полости наблюдается гиперемия слизистой оболочки вокруг устья выводного протока слюнных желез (симптом Мурсона). Саливация снижена, вязкость слюны увеличена, но она прозрачная. В случае присоединения банальной инфекции изменяется качественная характеристика слюны, которая становится мутной. Дополнительными методами исследования являются выявления вируса из слюны и спинномозговой жидкости методом заражения куриных эмбрионов; серологические исследования, разные серологические тесты. Эпидемический паротит нужно дифференцировать с острыми неэпидемическими вирусными паротитами, обострением хронических паротитов, паротитом Герценберга, острым бактериальным паротитом, абсцессом околоушной области. Лечение эпидемического паротита проводится дома или в условиях инфекционного отделения инфекционистом (в случае возникновения осложнений). Применяют симптоматичную терапию, которая предусматривает профилактику присоединения банальной инфекции, постельный режим на протяжении 7-10 дней, жидкую высококалорийную и богатую на витамины пищу. Иногда по совету врача-инфекциониста больным с выраженными местными проявлениями назначают компрессы с 5% раствором ДМСО, повязки с белладонновой мазью, камфарным спиртом; полоскание ротовой полости антисептиками, физпроцедуры (УВЧ, СВЧ, УФА) на область слюнных желез. Если пораженная поджелудочная железа, половые железы, нервная система, лечение проводится при участии педиатра, невропатолога, эндокринолога и других специалистов. Эпидемический паротит может осложниться такими заболеваниями, как панкреатит, орхит, менингит. Острый бактериальный сиалоаденит (Sialoadenitis bacterialis non calculosa acuta) наблюдается у детей разных вековых групп, но чаще в возрасте 7-12 лет. Чаще поражается околоушная та подчелюстная железы, подъязычная – практически некогда. Возникновение острого сиалоадениту у детей связаны с местными (анатомо-физиологическим строением слюнных желез, возможностью воспаления лимфатических узлов в толще слюнных желез, количеством и качеством слюны, травмой слюнной железы, заболеваниями слизистой оболочки ротовой полости и лор-органов) и общими (снижением общего и местного иммунитета, хронической интоксикацией организма, нарушением обменных процессов) факторами. Различают серозный и гнойный острый бактериальный сиалоаденит. Больные жалуются на повышение температуры тела, слабость, боль в области слюнной железы. Дети старшего возраста указывают на привкус гноя в роте. Заболевания начинается из повышения температуры тела, ребенок становится капризным, жалуется на головную боль и боль в области слюнной железы. В случае гнойного сиалоадениту оказывается отек тканей над слюнной железой. Кожа здесь гиперемирована, блестит. Устье протоки также гиперемированое, повышается над слизистой оболочкой. Из протоки выделяется мутная или с гнойными прожилками слюна. Дифференционную диагностику бактериального сиалоадениту проводят с эпидемическим и вирусным паротитами, абсцессами, флегмонами околоушной области, обострением хронического паротита, паротитом Герценберга, острым лимфаденитом. Лечение направлено на уменьшение явлений интоксикации и непосредственное действие на микроорганизмы, которые вызвали сиалоаденит. Назначают антибиотикотерапию, антигистаминную и симптоматичную терапию, иммуностимуляторы. Слюногонная, калорийная и витаминизированная диета оказывает содействие более скорому выздоровлению. В отдаленный период лечения для очищения железы от продуктов распада и гноя назначают слюногонные препараты и массаж железы. При наличии гнойных выделений из протоки в железу вводят протеолитические ферменты. Если образовался абсцесс (что у детей возникает крайне редко), проводят разрез гнойника под общим обезболиванием. Схема лечения острых сиалоаденитов: I-й период – острое воспаление, затрудненное слюноотделение: противовоспалительная терапия: антибиотики, тропные к паренхиме слюнной железы (еритромицин, амоксицилин, цефексим) антигистаминная терапия (супрастин, лоратидин, тавегил) иммуностимулирующая терапия (левамизолон, элеутерококк, метил урацил, имунал, имудон) противогрибковые препараты (нистатин, леворин, лемизил) мазевые повязки (мазь Вишневского, димексидная) щадная диета (редкая, не соленая, не острая пища) II-й период – затухающее воспаление, достаточный отток слюны: продолжать вести противовоспалительную терапию слюногонная диета (сухое печенье, лимон) мазевые повязки инстиляции (ферменты, нитрофураны, антибиотики через выводной проток) III-й период – достаточный слюнеотток, чистая слюна. Продолжать назначение второго периода Физиотерапевтическое лечение (электрофорез с 5% раствором йодистого калия), лазерная и магнитотерапия. Вирусный сиалоаденит у детей возникает как осложнение нетипичного хода или неадекватно пролеченного гриппа. Возбудителем является Рнк-вмісні вирусы из проетекания Orthomyxovirus – за типом А, В, С. Преимущественно возникает у детей 7-10 лет. Околоушная железа поражается чаще, чем другие. Жалобы в случае заболевания: на повышение температуры тела, головная боль, недомогание, снижение аппетита, болезненность в области слюнной железы. Клиника. У ребенка наблюдаются болезненное увеличение железы (боль возникает в слюнных железах и во время еды), отек мягких тканей в этой области. Во время осмотра ротовой полости устье протока зияет, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована, отекшая. Изменяется качество слюны – она становится мутной, более вяжущей, но количество ее не изменяется, что отличает данное заболевание от эпидемического паротита. Кроме того, отсутствуют и типичные болевые точки в области желез. Изменения в общем состоянии такие, как и в случае гриппа: повышение температуры тела, недомогание, вялость, головная боль, возможные нарушения деятельности травного канала. Дифференцировать вирусный паротит нужно от эпидемического паротита, острого или хронического бактериального паротита в стадии обострения, паротита Герценберга, абсцесса и флегмоны околоушной области. Лечения начинают из назначения противовирусных препаратов, витаминов групп В, С, стимуляторов лейкопоезу. Проводят симптоматичную терапию – жаропонижающую, обезболивающую. Местно назначают компрессы с 5% раствором ДМСО и с бонафтоном на железу. В начале лечения орошают ротовую полость раствором интерферона и лаферону, закапывают его в нос; стимулируют постоянное выделение слюны, давая ребенку подкислённое питье, сухари, подсоленную пищу. В случае присоединения бактериальной инфекции назначают комплексное лечение, как при наличии бактериального сиалоадениту. Слюнокаменная болезнь (sialolitiasis) – заболевание, при наличии которого в протоках слюнных желез или в паренхиме их образовываются конкременты, что является препятствием для оттока слюны. У детей заболевания наблюдается чаще в 10-12 годовом возрасте. Слюнокаменная болезнь чаще встречается в подчелюстных слюнных железах, что связано с анатомо-физиологическими особенностями подчелюстной железы (проток S-подобный, длинный; неравномерный за шириной). Околоушная слюнная железа редко поражается в связи с тем, что имеет широкий проток. Подъязычные слюнные железы имеют очень короткие и широкие, вертикально расположенные протоки, поэтому камни в них формируются очень редко. В зависимости от местоположения конкремента выделяют: слюнокаменную болезнь с локализацией камня в выводном протоке (переднем, среднем, заднем отделе); слюнокаменную болезнь с локализацией камня в паренхиме железы; хроническое воспаление слюнных желез, причиной которого есть слюнокаменная болезнь, после самостоятельного выхода или оперативного удаления конкремента. Жалобы детей в случае этого заболевания на болевое увеличение слюнной железы во время еды (особенно если пища кислая или соленая), а потом – медленное уменьшение ее размеров. Клиническая картина слюнокаменной болезни зависит от локализации и размеров камня. Чаще он локализуется в переднем и среднем отделе протока. Характерная асимметрия подчелюстной области за счет опухолевидного образования в проекции слюнной железы. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка вокруг устья протоки гиперемирована. Слюна прозрачная или с примесями гноя. Если камень находится в железе, то пальпаторно определяется увеличенная, с гладкой поверхностью слюнная железа. Камень в протоке можно выявить во время бимануальной пальпации в направлении от железы до протока, т.е. сзади наперед, чтобы не протолкнуть конкремент в железу. Наличие камня приводит к застою слюны и развития гнойного субмаксилиту. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. Дифференционная диагностика слюнокаменной болезни проводится с воспалительными процессами слюнных желез без наличия камней, опухолями и опухолевидными заболеваниями слюнных желез, а также опухолями мягких тканей дна ротовой полости, эпидермоидными и дермоидными кистами. Основным методом лечения калькульозного субмаксилиту является хирургический. Методика вмешательства зависит от локализации, размеров камня и изменений, которые происходят в железе и протоке. Если камень маленький, его бимануально, массажными движениями сзади наперед «докатывают» к устью, из которого он выходит сам. Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Какие причины возникновения эпидемического паротита. Клиника и осложнения при эпидемическом паротите. Дифференционная диагностика эпидемического паротита. Лечение эпидемического паротита. Прогноз заболевания. Этиология острого бактериального сиалоадениту. Клиническая картина острого бактериального сиалоадениту. Дифференционная диагностика острого бактериального сиалоадениту. Псевдопаротит Герценберга. Лечение острого бактериального сиалоадениту. Клиника слюнокаменной болезни: Методы диагностики слюнокаменной болезни. Дифференционная диагностика слюнокаменной болезни. Тактика врача при обострении слюнокаменной болезни. Показания к хирургическому вмешательству и его объем (удаление только камня, камня с железой) в зависимости от локализации камня и состояния выводных протоков. Ориентированные тестовые задачи. 1. Девочка 8 лет жалуется на повышение температуры до 37,8°С и болевую припухлость в обеих околоушных и заушных областях. Объективно: лицо асимметрическое за счет болевого отека тканей в околоушных и заушных областях. Определяются особенно болевые точки в областях трагуса, вырезки нижней челюсти и сосцевидного отростка. Кожа берется в складку. С протоки околоушной слюнной железы выделяется малое количество прозрачной слюны. Определите наиболее возможный диагноз. A. Острый эпидемический паротит B. Острый гнойный бактериальный паротит C. Обостренный хронический паротит D. Острый серозный бактериальный паротит E. Ненастоящий паротит Герценберга. 2. Родители мальчика 4 лет, который посещает детский садик, жалуются на отек у ребенка мягких тканей в обеих приушно-жевательных областях, повышение температуры до 38,2°С. Объективно: околоушные слюнные железы увеличенные, при пальпации мягкие, болезненные. Кожа напряжена, бледная, жирная. Характерные болевые точки впереди козелка уха и на верхушке сосцевидного отростка. Из протока слюнной железы выделяется небольшое количество прозрачной слюны. Какой наиболее возможный диагноз? A. Эпидемический паротит B. Бактериальный паротит C. Вирусный сиалоаденит D. Лимфаденит околоушных областей E. Псевдопаротит Герценберга. 3. У мальчика 7 лет отмечается симметричная припухлость околоушной области, характерная боль при пальпации в области сосцевидного отростка и козелка уха. Характерная сухость слизистой оболочки полости рта. Гипосаливация. Поставлен диагноз эпидемический паротит, легкая степень тяжести. Выберите врачебную тактику при указанной тяжести заболевания? A. Амбулаторное лечение с изоляцией ребенка B. Амбулаторное лечение без изоляции ребенка C. Госпитализация в детское отделение челюстно-лицевой хирургии D. Ребенок может посещать детское учреждение E. Госпитализация в отделение инфекционной больницы. 4. Девочка 11-ты лет жалуется на боль и припухлость в приушно-жевательной области справа, повышение температуры тела до 38,2°С. Болеет около 5 дней. Объективно: в приушно-жевательной области справа пальпаторно выявляется плотное мучительное образование размером 3,5х5см, малоподвижное. Цвет кожи не изменен. Из устья протока слюнной железы справа выделяется прозрачный секрет. Какой наиболее возможный диагноз? A. Ненастоящий паротит Герценберга B. Смешанная опухоль околоушной железы C. Эпидемический паротит D. Обострение хронического паренхиматозного паротита E. Абсцесс щеки. 5. У больного, 16 лет, на 7-и день после апендектомии возникла боль и припухлость в области правой околоушной слюнной железы, температура тела 39°С, тризм ІІ степени, сухость во рту, кожа гипермированая в околоушной области справа, при легком массировании железы появляется мутная, вяжущая слюна с каплей гноя из ее протоки. Какое заболевание можно диагностировать в больного? A. Острый гнойный паротит B. Острый эпидемический паротит C. Острый серозный паротит D. Вирусный паротит E. Обострение хронического паротита. 6. У девочки возрастом 5 лет выявлены отек в околоушной области, болезненной при пальпации, наблюдаются явления интоксикации. Установлен диагноз – вирусный сиалоаденит. Укажите характер секрета слюнных желез при этом заболевании. A. Мутный, вяжущий, количество не изменяется B. Мутный, густой, гипосаливация C. Прозрачный, густой, гиперсаливация D. Не выделяется E. Мутный, с примесями гноя, гипосаливация. 7. Больная О., 17 лет, обратилась с жалобами на наличие мучительной припухлости мягких тканей левой околоушной области, на температуру тела 37,8°С. Боль возникла 4 дня тому назад. Объективно: отмечается асимметрия лица за счет инфильтрата, кожа в цвете не изменена, берется в складку. Пальпация левой околоушной слюнной железы резко болевая. Открывание рта свободное, слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без видимых перемен. Устье протоки левой околоушной слюнной железы гиперемирована, отекшая. При пальпации левой околоушной слюнной железы выделяется мутная слюна. Поставьте диагноз. A. Острый серозный паротит B. Эпидемический паротит C. Острый серозный лимфаденит D. Хронический лимфаденит E. Хронический паротит. 8. Родители мальчика 8 лет жалуются на отек мягких тканей в околоушной области, повышение температуры тела до 38,2°С. Объективно: при пальпации левая приушно-жевательная область плотная, болезненная, кожа над ней гиперемированая. Отмечается слюна с примесями гноя. Какой наиболее вероятный диагноз? A. Острый гнойный бактериальный правосторонний паротит B. Острый гнойный неодонтогенныий лимфаденит правой приушно-жевательной области C. Неодонтогенныий лимфаденит правой приушно-жевательной области D. Острый серозный бактериальный паротит E. Псевдопаротит Герценберга. 9. Больной 13 лет, жалуется на слабость, головную боль, асимметрию лица, повышение температуры тела до 38,1°С. Объективно: лицо асимметричное за счет припухлости тканей левого околоушной области. Околоушная слюнная железа плотная, резко болезненная, без четких границ. Кожа гипермированая. При массаже из устья протока слюна не выделяется. Какой наиболее вероятный диагноз? A. Острый гнойный паротит B. Эпидемический паротит C. Синдром Шегрена D. Калькульозный сиалоаденит E. Паротит Герценберга. 10. У мальчика 6 лет в инфекционном отделение установлено диагноз эпидемический паротит. Состояние ребенка средней тяжести, температура тела 38,3°. Ребенок жалуется на острую боль в левой подреберной и эпигастральной областях, которая иррадиирует в спину. Какое осложнение, наиболее возможное, развивается у ребенка ? А. Панкреатит В. Орхит С. Эпидидимит D. Менингит Э. Гастрит. Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - К.: Книга плюс, 2003.-204-210 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Красная Рута-Турс», 2002. 3. Стоматология детского возраста. Под ред. Колесова А.А. - М.: Медицина, 1991. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 17 ТЕМА. Хронические воспалительные заболевания слюнных желез у детей. Цель: Выучить диагностику наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний слюнных желез в детском возрасте. Конкретная цель. Ознакомить студентов с хроническими воспалительными процессами слюнных желез в детском возрасте. Рассмотреть классификацию, клинику, диагностику и дифференционную диагностику хронических воспалительных заболеваний слюнных желез в детском возрасте. Выучить принципы лечения этих заболеваний и их профилактику. Контроль начального уровня знаний. 1. Анатомо-физиологические особенности слюнных желез у детей. 2. Химический состав слюны. 3. Методика обследования слюнных желез: анамнез, осмотр, пальпаторное и бимануальное исследование слюнных желез и лимфатических узлов, показания к зондированию, значение рентгенологического исследования и контрастной рентгенографии (сиалографии) для диагностики заболевания, УЗД. Содержание занятия. Хронический сиалоаденит (Sialadenitis bacterialis non calculosa chronica) у детей возрастом 8-15 лет наблюдается в 4 раза чаще, чем острый. Хронический сиалоаденит обыкновенно поражает околоушную железу, что связано с морфофункциональною незрелостью ее паренхимы. Среди хронических паротитов первое место занимает паренхиматозный. Характерной особенностью хронического сиалоадениту есть рецидивный и прогрессивный характер течения болезни. Чаще хронический сиалоаденит обостряется в осенний и весенний периоды. Хронический паренхиматозный сиалоаденит. Жалобы ребенка или его родителей на наличие увеличенной, умеренно болевой слюнной железы, болевые ощущения могут усиливаться во время употребления пищи. Кроме того, изменяется общее состояние – повышается температура тела, ухудшаются аппетит и сон. В анамнезе в таких больных обнаруживают несколько воспалений железы, которые даже при отсутствии лечения проходили самостоятельно. При обострении клиническая картина похожая к острому бактериальному паротиту, но признаки воспаления незначительные. В стадии ремиссии железа увеличена, бугристая, плотная, безболезненная. Бугристость железы обусловленная рубцеваниям отдельных участков паренхимы вследствие их гнойного расплавления. С протоки выделяется прозрачная или немного мутная слюна, количество ее может быть уменьшено. Устье протоки расширено, слизистая оболочка вокруг него цианотичная, пастозная, с оттисками зубов. После каждого обострения железа становится бугристее, уплотняется и увеличивается. Большое количество обострений приводит к тому, что выводной проток уплотняется и пальпируется под слизистой оболочкой щеки в виде тяжа. Дополнительными методами исследования для постановки диагноза являются сиалография и пункционная биопсия железы в период ремиссии. Для проведения сиалографии используют масляные растворы органических соединений йода – 30% раствор йодолиполу, 40% раствор йодилину, линойодол и т.п. Рентгенологическое исследование околоушной слюнной железы делают в лобно-носовой и боковой проекциях, подчелюстной – в боковой. На сиалограме в случае хронического паренхиматозного сиалоаденита наблюдается неравномерность контрастирования железистой ткани, сиалоектазии, участки расширения протоков, нечеткость контуров разветвлений. Паренхима железы имеет форму грозди винограда. Хронический интерстиционный сиалоаденит у детей возникает редко и в значительно старшем возрасте – 13-15 лет. Суть заболевания состоит в потому, что вследствие хронического воспаления подчелюстной слюнной железы превалирует гипертрофия промежуточной ткани стромы. Поэтому клинически выявляется увеличенная, обычно гладенькая, неболевая железа. Слюна в период ремиссии не изменена, а во время обострения – с прожилками гноя или мутная. Обострение интерстиционного хронического сиалоадениту за течением напоминает острый парехимантозный. Диагноз ставят за данными сиалографии, перед проведением которой осуществляют катетеризацию слюнного протока. На сиалограме в начальной стадии процесса в случае интерстиционного сиалоадениту наблюдается сужение протоков III-V порядка, а в дальнейшем – II-IV порядка. Контуры протоков равные, четкие. Плотность паренхимы уменьшена. В поздней стадии все протоки сужены, контуры их неравные за счет разрастания стромальних элементов, в отдельных участках контраст уменшается. Хронические сиалоадениты надо дифференцировать между собой, с опухолями слюнных желез и мягких тканей разных участков, во время обострения – с абсцессами и флегмонами, острым бактериальным сиалоаденитом, эпидпаротитом, псевдопаротитом Герценберга. В период ремиссии нужно проводить курсы профилактического лечения (через 3-6 и 12 мес.). Лечение направлено на гипосенсибилизацию организма, повышение функции и улучшение микроциркуляции в слюнной железе, изменение стенок протоков, коррекцию иммунной системы. Для этого назначают: антибиотики, тропные к паренхиме слюнной железы (эритромицин, амоксицилин); антигистаминные средства (супрастин, лоратидин, тавегил); витаминотерапию (витамины группы А, В, С, D – в возрастной лечебной дозе); спазмолитические препараты – с целью повышения функции железы (оксафенамид); неспецифичные биогенные стимуляторы – для коррекции нарушений иммунитета; стимуляторы лейкопоезу, которые активируют факторы неспецифичной реактивности организма; ультразвуковую терапию на участок железы на протяжении 6-8 суток. Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Особенности симптоматики хронического паренхиматозного сиалоаденита. 2. Сиалография при хроническому паренхиматозному сиалоадените. 3. С какими заболеваниями проводится дифференционная диагностика хронического паренхиматозного сиалоаденита на разных этапах заболевания. 4. Методы и средства лечения хронического паренхиматозного сиалоаденита. 5. Прогноз заболевания. Ориентированные тестовые задачи. 1. Мальчик 14 лет жалуется на трудности при разговоре и приеме пищи. Объективно: под языком справа наблюдается образование круглой формы, в диаметре 4 см, полупрозрачное, мягкой консистенции, с тонкой оболочкой. При пункции получено прозрачная, желтого цвета жидкость. Установите клинический диагноз. A. Ранула правой подъязычной слюнной железы B. Дермоидная киста дна полости рта C. Поликистома дна полости рта D. Ретенционная киста малой слюнной железы E. Гемангиома дна полости рта. 2. Мама девочки 8 лет, обратились с жалобами на припухлость в приушно-жевательной области справа, повышение температуры тела до 37,7°С, сухость в роте. Около 6 месяцев назад наблюдались подобные явления. При осмотре: бугристый, малоболючий инфильтрат в правой привушножевательной области. Слюна вязкая, из протоки правой околоушной слюнной железы выделяется небольшое количество секрета с белесоватыми включениями. Какой из следующих диагнозов наиболее возможный? A. Обострение хронического паренхиматозного паротита B. Острый гнойный паротит C. Хронический паренхиматозный паротит D. Острый гнойный лимфаденит околоушной железы E. Эпидемический паротит. 3. Мальчик 12 лет обратился к хирургу-стоматологу с жалобами на наличие увеличенной, умеренно болевой слюнной железы. При пальпации слюнная железа бугристая, плотная, безболезненная. С протоки выделяется мутная слюна. Устье протоки расширено, слизистая оболочка вокруг него цианотическая, пастозная с оттисками зубов. Поставьте предварительный диагноз. A. Хронический паренхиматозный сиалоаденит B. Хронический интерстиционный сиалоаденит C. Слюнокаменная болезнь D. Смешанная опухоль околоушной слюнной железы. E. Киста околоушной слюнной железы 4. Больная 16 лет жалуется на периодическое появление припухлости в левой подчелюстной области во время приема пищи, сухость во рту. При бимануальной пальпации среднего отдела подъязычной области справа выявлено умеренно болезненное плотное образование. Из устья выводного протока подчелюстной слюнной железы выделяется слизево-гнойный экссудат. Какое рентгенологическое исследование необходимо назначить больной? A. Рентгенография дна полости рта B. Панорамная рентгенография челюстей C. Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции D. Обзорная рентгенография костей лицевого черепа E. Прицельная рентгенография альвеолярного отростка. 5. У больного Д., 14 лет впервые выявлен диагноз: слюнокаменная болезнь с локализацией камня в протоке поднижнечелюстной слюнной железы. Выберите наиболее целесообразную тактику лечения? A. Хирургическое удаление камня B. Удаление слюнной железы C. Операция марсупелизация D. Литотрипсия E. Консервативное лечение. 6. Девочка 10 лет обратилась с жалобами на наличие образования на нижней губе, которое появилось около 4-х недель назад, которое увеличивалось. Объективно: на слизистой оболочке нижней губы с вестибулярной стороны наблюдается выпячивание, ограниченное, эластичное, безболезненное, округлой формы, прозрачное, слизистая вокруг не изменена, присутствует симптом флюктуации. Поставьте диагноз. A. Ретенционна киста малой слюнной железы B. Дермоидная киста C. Эпидермоидная киста D. Гематома нижней губы E. Абсцесс нижней губы. 7. Родители мальчика 7 лет обратились к врачу с жалобами на наличие безболезненного образования округлой формы под языком слева. Заметили случайно около месяца назад. Во время осмотра: под языком слева, в толще мягких тканей дна полости рота выявляется образование округлой формы размером до 1,5 см в диаметре, мягкой консистенции, безболезненное во время пальпации, слизистая оболочка над ним серовато-голубого цвета. Выберите правильный диагноз. A. Ранула левой подъязычной слюнной железы B. Дермоидная киста дна полости рта C. Эпидермоидная киста дна полости рта D. Лимфангиома дна полости рта E. Гемангиома дна полости рта. 8. Мальчик 10 лет жалуется на мучительный отек правой подчелюстной области, который усиливается во время приема пищи, особенно кислой, явления дискомфорта под языком. Какое дополнительное исследование нужно назначить? A. Рентгенографию дна полости рта в прикус и трансангулярная B. Контрастная сиалография C. Биохимическое и цитологическое исследование слюны D. Радиоизотопное исследование E. Пункционная биопсия. 9. Больная, 17 лет, жалуется на боль и припухлость в поднижнечелюстной области справа, боль во время приема пищи, дискомфорт. При осмотре установлено: открывание рта свободное, слизистая оболочка подъязычного валика справа гиперемирована, с выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы выделяется гной. На рентгене справа в поднижнечелюстной области выявляется тень овальной формы с четкими краями. Установите предварительный диагноз. A. Калькульозний сиалоаденит B. Хронический интерстициальный паротит C. Хронический паренхиматозный паротит D. Опухоль поднижнечелюстной железы E. Острый поднижнечелюстной сиалоаденит. 10. Больной 17-ты лет обратился с жалобами на боль и припухлость, которая возникает во время употребления пищи в правом подчелюстном участке. Объективно: в правом подчелюстном участке пальпируется слабо болевое эластичное уплотнение овальной формы. Открывание рта свободное. При пальпации в участке челюстно-языкового желоба отмечается плотное, подвижное затвердение. Слизистая оболочка не изменена. Из протоков правой подчелюстной слюнной железы слюна не выделяется. Поставьте диагноз. A. Слюнокаменная болезнь B. Хронический лимфаденит C. Бактериальный сиалоаденит D. Ретенционная киста E. Эпидемический паротит. Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - К.: Книга плюс, 2003.-210-215 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Красная Рута-Турс», 2002. 3. Стоматология детского возраста. Под ред. Колесова А.А. - М.: Медицина, 1991. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 18 ТЕМА. Травматические повреждения мягких тканей. Цель: Выучить причины и виды травм мягких тканей челюстно-лицевой области в детском возрасте, клинические особенности травм, методы их диагностики и лечения. Конкретная цель. Выучить классификацию травм мягких тканей челюстно-лицевой области в детском возрасте. Рассмотреть разные виды повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области у детей. Провести обследование больных с травмами мягких тканей. Рассмотреть предоставление неотложной и специализированной помощи детям с травмой мягких тканей в условиях поликлиники и стационара. Выучить осложнения и последствия травм мягких тканей челюстно-лицевой области в детском возрасте. Контроль начального уровня знаний. 1. Понятие травмы. 2. Анатомо-функциональные особенности строения мягких тканей челюстно-лицевой области в детском возрасте, которые предопределяют особенности травм. 3. Классификация повреждений мягких тканей. 4. Определение понятия «рана». Классификация ран. 5. Определение понятия «забой мягких тканей». Содержание занятия. Травмы челюстно-лицевой области у детей сопровождаются не только значительными повреждениями ее, но и последствиями, которые связаны с задержкой развития и роста тканей лица и челюстей, что предопределяет следующие послятравматические их деформации. Особенности повреждений тканей лица и челюстей обусловленные анатомо-физиологическим строением и функциями их у детей: в лицевой области, в тканях ротовой полости концентрируются органы чувства, речи, начальные отделы дыхательной и травной систем. Поэтому в случае их повреждений возникают разнообразные нарушения функций дыхания, речи, употребление пищи и т.п.; лицо играет значительную эстетичную роль, поэтому искажение его, что возникает в случае ранений, пагубно влияет на психику ребенка, которая более впечатлительная, чем у взрослого; в случае ранений челюстно-лицевой области наблюдается несоответствие между внешним видом и тяжестью повреждения. Через сокращение мимических мышц и хороший тургор тканей даже незначительные по объему разрывы мягких тканей зияют, а в сочетании с переломами челюстей, кровотечениями и гематомами, бессознательным состоянием ребенка вследствие сотрясения или сотрясением главного мозга создают представление о чрезмерной тяжести повреждения и несовместимость его с жизнью; близость к челюстно-лицевой области жизненно важных органов – главного мозга, органов зрения и слуха, глотки – резко ухудшается состояние больного в случае их повреждений; при наличии повреждений органов ротовой полости и челюстно-лицевой области естественное кормление часто затрудняется; невозможность или затрудненное закрывание рта и глотание через травму создают условия для вытикания слюны из ротовой полости, кожа на ней мацерируется и, как следствие, может возникнуть так называемая контактная пневмония, которая особенно опасна у детей младшего возраста; повреждение тканей лица и челюсти часто осложняются разными видами асфиксий (дислокационная, обтурационая, стенотическая, клапанная, аспирационная); наличие поврежденных зубов и их обломков в ротовой полости могут вызвать обтурационную асфиксию, а также присоединение вторичной инфекции в дыхательных путях и легких; в случае травмы лица и челюстей у детей повреждаются зоны роста, из-за чего нарушается гармоническое развитие тканей и разных частей лица. А также проведенная неадекватно повреждению хирургическая обработка раны является причиной разнообразных посттравматических и постоперационных деформаций, которые часто искажают внешний вид, приводят к вторичным нарушениям разных функций; хорошая васкуляризация и иннервация тканей лица предопределяют значительные кровотечения, особенно у маленьких детей, в которых объем крови составляет 1/12 массы тела и эти обстоятельства являются решающими во время заживления ран и быстрой реабилитации пациентов. Травматические повреждения челюстно-лицевой области у детей составляют 9-15 % по отношению к травмам других локализаций и 25-32 % – к количеству всех повреждений лица во взрослых. Практически каждый четвертый пациент с травмой это ребенок. Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области у детей распределяют таким образом: повреждение мягких тканей; повреждение твердых тканей: костей, зубов; объединенные повреждения – твердых и мягких тканей: повреждение разных отделов челюстно-лицевой области; переломы челюстей, объединенные с забитыми ранами, гематомами, ранами с дефектом тканей, с переломами костей носа; комбинированные (смешанные, миксту) повреждение – с черепно-мозговой травмой, травмой глаза, Лор-органов и т.п.. Забой (contusiones). Для забоя, который сопровождается гематомой, характерный отек мягких тканей и изменение цвета кожи на сине-красный. Со временем (через 3-5 дней) цвет кожи изменяется на зелено-желтый, а потом постепенно нормализуется, отек тканей уменьшается. Лечат забой в первые 2 сутки прикладыванием холода, а дальше – тепловыми процедурами. Если во время травмы повреждаются большие сосуды, то образовываются значительные за размером гематомы. Ссадины – это повреждение поверхностного шара кожи (эпидермиса). Возникают от трения кожи с грубой твердой поверхностью во время падения ребенка (доска, асфальт). За их наличия на поврежденной поверхности наблюдается кровоточивость из капилляров в виде капель. Лечение ссадин состоит в смазывании их раствором бриллиантового зеленого, кератопластическими средствами. Заживление осуществляется под корочками, которые самостоятельно отходят после эпителизации поверхности на 8-12-ые сутки (в зависимости от площади повреждения). Раны. За механизмом и характером травмирующего агента раны разделяют на резанные (Vulnera incisa), рубленные (Vulnera caesa), колотые (Vulnera puncta), забитые (Vulnera contusa), рваные (Vulnera lacerata), укушеные (Vulnera morsua), огнестрельные (Vulnera sclopetaria) и смешанные (Vulnera mixta). Жалобы зависят от вида и размеров раны, с повреждением других органов и систем, соматического состояния ребенка. Дети или их родители жалуются на кровоточивость или кровотечение из поврежденного участка, дефект мягких тканей, боль и возможное нарушение функции. Клиника. Выше перечисленные виды ран характеризуются определенным нарушением целостности мягких тканей: если раны резанные, то края их ровные, линейной формы; рваные и забитые раны неправильной формы с рваными краями; колотые имеют малое входное отверстие и длинный раневой канал, огнестрельные чаще сопровождаются дефектом мягких тканей. Основные принципы хирургической обработки раны в случае травматического повреждения челюстно-лицевой области состоят в том, что вмешательство должно быть полным по объему, по возможности ранним и щадным. Хирургическая обработка раны может быть первичной (первичная ранняя – до 36 ч., отложенная – до 48 ч., поздняя – после 72 ч.) и вторичной – проведенной вторично. Благодаря особенностям кровоснабжения, иннервации и применению средств противовоспалительной терапии принято накладывать глухие швы на рану в челюстно-лицевой области в период до 72 ч. с момента травмы. Этапы хирургической обработки раны челюстно-лицевой области такие: асептическая и антисептическая обработка операционного поля; обезболивание; окончательная остановка кровотечения; ревизия раны; послойное ушивание раны из глубины. При наличии ран с дефектом тканей используют местно-пластическую операцию за Шимановским, Лимбергом или свободную пересадку кожи, лоскутом на ножке. Для замещения посттравматических дефектов хрящевых отделов носа успешно используют свободную пластику за Сусловым, суть которой состоит в пересадке в дефект носа свободного кожано-хрящевого лоскута из уха. Проведение первичной хирургической обработки укушеных ран лица имеет свои особенности: сразу после укуса надо тщательно обработать рану 10% раствором хозяйственного мыла от периферии до центра; обычно это раны с рваными и раздавленными краями, поэтому их нежизнеспособные пласты надо высечь; укушеные раны после проведения хирургической обработки надо дренировать на протяжении 5-7 суток (они все 100 % инфицированы), за исключением неглубоких и мелких ран. Кроме того, хирурги вместе с рабиологами должны определить показания относительно проведения антирабической вакцинации. В зависимости от вида и степени контакта укушеного ребенка с животными различают: обслюнения кожных покровов в участке ссадин; обслюнения поврежденных кожных покровов и неповрежденной слизистой оболочки; укусы легкие – одиночные, неглубокие, концовок и туловища; укусы средней тяжести – поверхностные, одиночные укусы и царапины кисти (за исключением пальцев), обслюнения поврежденных слизистых покровов; укусы тяжёлые – любые укусы головы, лица, шеи, пальцев рук, широкие укусы. К тяжелым также относят любые укусы, нанесенные хищниками (лисица, волк, энотовидная собака, барсук, куница). В случае травм возможное проникновение не только вируса бешенства, а и столбняка, поэтому важного значения приобретает вопрос определения показаний и проведение противостолбнячной прививки, которая осуществляется вместе с педиатром. Срочную противостолбнячную профилактику проводят при наличии травм с нарушением целостности больших за площадью кожных покровов и слизистой оболочки, отморожений и ожогов 2, 3, 4-го степеней, укусов животных. С этой целью используют противостолбнячный анатоксин (ПСА), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), при отсутствии ПСЧИ – противостолбнячную сыворотку (ПСС). Особое внимание надо уделить болезни «кошачьей царапины» (доброкачественный лимфогранулематоз, болезнь Дебре, кошачья чесотка), поскольку причиной ее является травма (царапина кошкой), а следствием – неспецифичное воспаление лимфоузла. Возбудитель этого заболевания принадлежит к группе хламидий (возбудитель орнитоза, трахомы, лимфогранульомы) и от других хламидий отличается малой чувствительностью к антибиотикам тетрациклиновой группы. Болезнь развивается в случае укусов и царапин кошками (чаще котятами). Кошки в таком случае остаются здоровыми и (возможно) являются механическими переносчиками. Больной человек безопасный для окружающих. На месте царапины или укуса возникает воспалительная реакция (гиперемия, инфильтрат). Дальше возбудитель проникает в кровь, уражаются регионарные лимфатические узлы, происходит гематогенная дисеминация. Инкубационный период длится 7-14 суток (иногда до 3 мес). Возрастают явления интоксикации – высокая температура тела, головная боль, печень и селезенка увеличиваются. Иногда развивается миокардит, менингит. На месте укуса возникает первичный аффект – папула с красным ободком вокруг, а дальше – гнойничок и язва. Появляется регионарный лимфаденит – постоянный и характерный симптом болезни. Лимфатические узлы увеличены, безболезненные, не слитые с тканями. В 50% узлы нагнаиваются (гной густой, желто-зеленый). Есть сыпь на коже: короподобная мелкая, типа узловатой эритемы. Заболевание может длиться 1-2 года, имеет циклический характер, рецидивирует. Диагноз ставят, основываясь на данных внутрикожной пробы с аллергеном и реакции связывания комплемента (РСК) с антигеном в динамике. Лечения проводится вместе с инфекционистом – назначают преднизолон на протяжении 7 суток, УВЧ, диатермию на увеличенные лимфатические узлы. В случае нагноения хирург-стоматолог вскрывает абсцесс. В некоторых случаях пораженный узел удаляют. Прогноз благоприятный. Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Классификация повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области у детей. 2. Особенности обследования детей с повреждениями мягких тканей челюстно-лицевой области. 3. Методы лечения травм мягких тканей в детском возрасте. 4. Основные принципы первичной хирургической обработки ран (слизистой оболочки и кожи лица), функциональное и косметическое требования, возможности использования первичной пластики. 5. Профилактика детского травматизма. 6. Первая помощь и лечение термических и химических ран мягких тканей. Ориентированые тестовые задачи. 1. Мальчик 5-ты лет, 1 день назад ударился лбом. Через несколько часов появилась припухлость в левой надбровной области. Объективно: значительный отек тканей лба, который распространяется на верхнее веко левого глаза, кожа над припухлостью цианотическая, мягкая на прикосновение, болезненая, характерный симптом флюктуации. Общее состояние мальчика не изменено. Установите предварительный диагноз. A. Гематома левой надбровной области B. Посттравматический отек тканей левой надбровной области C. Перелом лобной кости D. Нагноенная гематома левой надбровной области E. Воспалительный инфильтрат тканей левой надбровной области. 2. Потерпевший К., 17 лет, поступил у отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: резанная рана левой щеки. Травма бытовая. Какой крайний срок проведения ранней хирургической обработки? A. Не позднее 24 часа B. Не позднее 48 часа C. Не позднее 72 часа D. Не позднее 12 часа E. Не позднее одного часа. 3. В ЧЛХ направлено больного для хирургического лечения с посттравматическим дефектом крыла носа диаметром до 3,0 см. Давность травмы 6 месяцев. Какой вид пластики показан в данном клиническом случае? A. Кожано-хрящевым трансплантатом ушной раковины B. Пластика местными тканями носо-губной или щечной области C. Пластика лоскутом на ножке лобной и щечной области D. Пластика филатовским стеблем E. Свободная пластика (дермальным лоскутом на всю толщину). 4. Мальчик, 7 лет, 3 дня тому назад ударился подбородком. Через несколько часов появилась припухлость в этом участке, а через 2 суток усилилась боль и повысилась температура тела (37,6°С). Объективно: в участке подподбородка определяется значительный отек тканей, гиперемия кожи, при пальпации оказывается плотный болевой инфильтрат с участком размягчения. Установите предыдущий диагноз. A. Нагноенная гематома подподбородной области B. Посттравматический отек тканей подподбородной области C. Перелом нижней челюсти D. Гематома подподбородной области E. Воспалительный инфильтрат тканей подподбородной области. 5. При осмотре пострадавшего, который травмировался вследствие падения из высоты, выявлена значительная гематома с распространением на шейный отдел и значительный отек мягких тканей дна полости рта и шеи. Возникает угроза развития стенотической асфиксии. Какой вид неотложной помощи нужен в данном случае ? A. Провести трахеотомию B. Введение лобелину C. Проведение медикаментозного симптоматичного лечения D. Фиксация языка E. Проведение первичной хирургической обработки раны. 6. Мальчик, 18 лет, получил удар в область подбородка. Сознание не терял. Общее состояние – удовлетворительное. При осмотре выявлено отек и гематому в области нижней челюсти с обеих сторон. Челюсть во время пальпации резко блезненная. Открывание рта ограничено. Разрыв слизистой оболочки полости рта в проекции ментального отверстий. Прикус изменен. Какой тип асфиксии может развить у этого больного? A. Дислокационная B. Обтурационная C. Стенотическая D. Клапаная E. Аспирационная. 7. В челюстно-лицевой стационар поступила девочка возрастом 7 лет с укушенною раной щеки. Укажите, какие раны подлежат обязательному дренированию. А. Все перечислены В. Укушенные раны С. Колотые раны D. Глубокие раны Э. Раны, которые проникают в ротовую полость. 8. В челюстно-лицевой стационар поступил ребенок с укусами лица собакой. В каких случаях необходимо проводить антирабическую вакцинацию? А. Во всех случаях В. Собака, которая нанесла травму, не найдена С. Собака, живет в местности, неблагополучной относительно бешенства D. Собака известная, но не привитая против бешенства Э. Собака, которая укусила, заболел на бешенство. 9. Ребенок 6 лет поступил в приемочное отделение детской больницы с диагнозом рваная рана лба. На консультации челюстно-лицевой хирург осмотрел рану, провел ПХО с наложением первичных швов. Ребенок направлен на лечение в поликлинику по местожительству. Что обязательно еще провести в данном случае? A. Консультацию нейрохирурга B. Госпитализацию C. Санацию полости рта D. Противомикробную терапию E. Консультацию врача-травматолога. 10. Больная 17 лет, поступила к ЧЛО с травмой левой щечной области, который получила час тому назад при падении на стекло. При осмотре врач определил линейную, резаную рану левого щечного участка, до 5 см в длину, в пределах кожи, подкожной клетчатки и мышц, умеренное артериальное кровотечение. Какая тактика врача ЧЛО по отношению к больной? A. ПХО раны, наложение первичных швов с дренированием раны, противостолбнячная профилактика, медикаментозное комплексное лечение B. ПХО раны, наложение первичных отсроченных швов, назначение медикаментозного комплексного лечения C. ПХО раны, наложение вторичных швов с дренированием раны, назначение медикаментозного комплексного лечения D. ПХО раны, наложение первичных направляющих швов, мазевая повязка, назначение медикаментозного комплексного лечения E. ПХО раны, мазевая асептическая повязка, назначение медикаментозного комплексного лечения. Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - К.: Книга плюс, 2003.-315-329 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Красная Рута-Турс», 2002.-384-395 с. 2. Стоматология детского возраста. Под ред. Колесова А.А. - М.: Медицина, 1991. 4. Белоконь С.О., Гуржий О.В. Раны щелепово-лицевого участка у детей. Уч. пособие. - Львов. «Компакт-лв», 2006, -72с. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 19 ТЕМА: Ожоги, отморожение. Цель: Выучить виды ожогов и отморожений мягких тканей челюстно-лицевой области в детском возрасте, клинические особенности, методы их диагностики и принципы лечебной тактики. Конкретная цель. Выучить классификацию ожогов и отморожений челюстно-лицевой области в детском возрасте. Рассмотреть клинические особенности ожогов и отморожений челюстно-лицевой области в детском возрасте. Разобрать неотложной и специализированной помощи детям с ожогами и отморожениями в условиях поликлиники и стационара. Выучить осложнения и следствия ожогов и отморожений челюстно-лицевой области в детском возрасте. Контроль начального уровня знаний. 1. Понятие «ожог». 2. Понятие «отморожение». 3. Анатомо-функциональные особенности строения мягких тканей челюстно-лицевой области в детском возрасте. 4. Виды ожогов. Содержание занятия. Ожоги (combustiones) – это повреждение тканей, которые развивается вследствие местного действия высоких температур, электрического тока, химических, радиационных веществ и т.п.. У детей опеки составляют от 4,8 до 10 случаев на 1000 население. Из всего количества опекаемых 48 % представляют дети, а наиболее многочисленную группу – дети возрастом от 2 до 5 лет (33 %). Ожоги у детей имеют свою специфику, которая связана с анатомо-физиологическими особенностями строения детского организма в целом и челюстно-лицевой области в частности. То, что отличает детский организм (диспропорция роста скелета, меньшая площадь кожи, ограниченные компенсаторные возможности дыхательной системы, повышенный обмен веществ, высокая потребность тканей в кислороде), предопределяет развитие ожогового шока в случае меньших размеров площади ожогов, чем во взрослых. У детей для определения площади ожогов используют модифицированное для каждой вековой группы "правило девяток", т.е. площадь каждого анатомического участка в процентах представляет число 9. Для ожогов лица у детей характерным (т.е. таким, что отличает их от ожогов другой локализации) есть: при условии одинаковой температуры и экспозиции они глубже, что обусловлено строением кожи ребенка (а именно тонким роговым шаром), слабой связью между клетками эпидермису и дермой, хорошо развитой сетью капилляров. Часто ожоги лица у детей объединяются с ожогами ротовой полости, которая может привести к ожогам слизистой оболочки дыхательных путей и пищевода со следующим их стенозом; при наличии ожогов отек тканей у детей всегда выраженный и быстро нарастает, особенно на веках; на лице наблюдается неравномерность поражения разных отделов относительно глубины, т.е. части лица, которые выступают над общей поверхностью, больше контактируют с фактором, который наносит ожог. Местные проявления термических ожогов в зависимости от глубины поражения характеризуются за степенями: I степень – выраженная гиперемия кожных покровов, образование ненапряженных целых пузырьков, которые содержат светло-желтого цвета блестящую жидкость. При условии ожога І степени происходит отслоение эпидермису, отек тканей, повышение проницаемости капилляров, увеличение выхода плазмы. II степень – характеризуется глубоким поражением эпидермису и значительным эксудативным воспалением. Следствием этого процесса являются отслоения эпидермису и формирование пузырей. Содержимым их является прозрачная желтая жидкость, за составом подобная плазме, которая со временем становится желеподобной. III ступней делится на две группы – А и Б. В случае ожогов III А степени происходит частичный некроз кожи с сохранением росткового пласта эпидермису и дериватов кожи. Поэтому именно при условии этой степени ожога возможное полное восстановление поврежденной поверхности кожи. В случае ожога III Б степени гибнут все пласты кожи, поэтому возможность островковой эпителизации исключена. IV степень ожогов тяжелейшая, поскольку в случае его гибнет не только собственно кожа, а и ткани, что расположенные ниже, – подкожная жировая клетчатка, мышцы, кости. Эта степень характеризуется образованием ожогового струпа разной толщины, коричневого или черного цвета, участков некроза тканей. В близлежащих тканях возникают явления стаза крови, повышается проницаемость капилляров, истечение плазмы у ткани, которые предопределяет их отек. Химические ожоги имеют также четыре степени поражения. Степень ожогов зависит от концентрации и количества растворов, времени контакта и скорости нейтрализации химического вещества. У детей химические ожоги чаще возникают на слизистой оболочке ротовой полости вследствие попытки выпить какую-то жидкость. Ожоги слизистой оболочки ротовой полости обычно поверхностные. Химические ожоги кожи наблюдаются значительно реже, чем термические. В случае ожогов кислотой ткани кожи обезвоживаются, что предопределяется коагуляцией тканевых белков. В месте контакта с кислотой образовывается плотный сухой струп, который имеет четкие границы с полоской гиперемии по периферии. Струп углублен в кожу. Луга, в отличие от кислот, растворяют и эмульгируют жиры кожи, вследствие чего происходит быстрое нарушение целостности кожных покровов. Луга предопределяют образование влажного некроза, за таких условия струп рыхлый, грязно-белого цвета, в тканях не формируется демаркационный вал. Лучевые ожоги кожи у детей чаще служит причиной ультрафиолетового излучения (во время долгодействующего пребывания на солнце, не защищая лицо), реже – проницаемая радиация (в случае получения лучевого лечения или пребывания в зоне радиационного облучения). Лучевые ожоги характеризуются фазностью хода (первичная реакция, скрытый период, период гиперемии и начала отека тканей, период пузырей и период некрозов). Во время первичной реакции, которая имеет рефлекторный характер, появляется эритема, которая сопровождается ощущением жжения. Дальше возникают общая слабость, головная боль, дурнота, рвота. Этот период продлевается несколько часов, после чего наступает скрытый период. Для него характерно образование пузырей и эрозий. До конца скрытого периода (приблизительно на 14-е сутки) кожа становится сухой, плотной, имеет глянцевый вид, после чего начинается период гиперемии и отека тканей. Потом наступает вторая волна гиперемии кожи. Эритема в настоящее время имеет четкие границы. Усиливается отек тканей, который охватывает толщу кожи, подкожную жировую клетчатку и даже междуфасциальные пространства. Появляются пузыри с опалесцирующей жидкостью, которые со временем лопаются. Это сопровождается сильной болью. После этого образовываются эрозивные и язвенные поверхности, которые плохо заживают. В случае лучевых ожогов может возникать некроз тканей, который бывает только сухим. Для постановки диагноза у детей с ожогами надо придерживаться такой схемы: характеристика ожогового фактора (надо знать, чем вызванный ожог: пламенем, парой, горячей водой, металлом, химическим веществом и т.п.); глубина ожоговых ран; локализация ожоговых ран; общая площадь поражения (использование "правила девяток"); период ожоговой болезни (ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, ожоговая септикотоксемия, период реконвалесценции); осложнение ожоговой болезни (местные и общие); сопутствующие болезни. Ожоговая болезнь. Для ожоговой болезни характерные такие стадии: шок, токсемия, инфекционные осложнения. Наблюдается обратно пропорциональная зависимость течения ожоговой болезни от возраста ребенка: чем младше, тем более тяжелое течение болезни. В 5-7 % детей с ожогами может развиваться так называемая ожоговая энцефалопатия, которая принадлежит к серьезным осложнениям со стороны центральной нервной системы. Ожоговый шок у детей обычно развивается при наличии поверхностных ожогов, которые охватывают свыше 10 % поверхности тела, и глубоких ожогов меньше чем 5 % поверхности тела. Шока у детей более тяжелый, чем во взрослых, и быстрее переходит в тяжелую клиническую форму. Ожоговый шок является разновидностью травматического. Лечение ожогов. Дети с ожогами лечатся в специализированных ожоговых центрах. Врач-стоматолог обычно предоставляет первую помощь, которая предусматривает обезболивание и первичную антисептическую обработку ожоговой поверхности. Первая и неотложная помощь при наличии термических поражений: забрать ребенка от термического очага или вынести из опасной зоны; прекратить действие термического фактора; если необходимо, восстановить проходимость дыхательных путей (удалить слизь, рвотные массы, вывести язык в случае его западения); охладить обожженные участки лица повязками с холодной водой или охладительными препаратами («Tensocold»), криокомпрессами («Comprigel», «Articare»); в случае выраженной болевой реакции и больших участков ожогов ввести обезболивающие препараты (наркотические анальгетики); наложить на раневые поверхности стерильные повязки. Противошоковую терапию надо проводить всем детям с площадью ожогов свыше 10 % поверхности тела и детям до трех лет с ожогами свыше 5% поверхности тела. Схема противошоковой терапии такая: оксигенотерапия (дыхание увлажненным кислородом); инфузионная терапия (введение растворов новокаина 0,1 % по 10 мл на 1кг массы тела ребенка, а также смесей: 20 % раствора глюкозы, 5% аскорбиновой кислоты, тиамина, пиридоксина гидрохлорида, коргликону или строфантину, гидрокортизона или преднизолона, инсулина); обезболивающие, сердечные и другие средства (25% раствор анальгина, 1% раствор димедрола, 2,5% раствор пипольфена, нейролептик – дроперидол - 0,5мл на 1 кг массы тела); витаминотерапия (витамины группы В, С); антибиотики широкого спектра действия; щелочные воды, диета, которая предотвращает брожение в кишках. Обработка ожоговых ран лица должна быть максимально щадной. Перед обработкой и перевязкой у детей проводят седативную подготовку или общее обезболивание. Лечение ожогов І степени включает применение мазей, кремов, которые имеют в своем составе антиоксиданты (супероксиддиемутази «Эрисод», «Ресод», "Дибунол", «Ликапантин», гепариновая мазь). Через 1-3 сутки воспалительная реакция стихает, уменьшается отек тканей и гиперемия. В случае ожогов II степени целые пузыри не удаляют, а напряженные надсекают возле основы. Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками (раствором танину, перманганата калия, эктакридину лактату, фурацилином, ротоканом, хлоргексидином, диоксидином, йодопироном). В первой фазе раневого процесса раневые поверхности смазывают мазями, которые адсорбируют экссудат ("Левомиколь", "Левосин", "Галагран"). Во второй фазе для ускорения отслоения омертвелой кожи используют ферменты (трипсин, химотрипсин, ируксол, терилитин и т.п.), после чего применяют гели сорбенты – "Гелевин", "Дебризан", "Целосорб", "Альгипор". Мази накладывают на лицо 2-4 раза на сутки. В таком случае образовываются ожоговые струпы коричневого цвета, которые не надо удалять до тех пор, пока они самостоятельно не отпадут. При наличии глубоких ожогов IIIА степени местное лечение І фазы раневого процесса состоит в использовании гиперосмолярных препаратов, в состав которых входит полиэтиленоксид и проксанол (мазь "Диоксидинова", "Левосин", "Левомиколь", "Нитацид", "Диоксизоль", "Офлотримол-П"). Демаркационный вал в случае этих ожогов образовывается до конца первой недели, поэтому некротомию у детей нужно выполнять не позднее чем на 8-ые сутки, повторные – с 9-10-х суток после очистки раневой поверхности. Дальше раневую поверхность готовят к свободной пересадке кожи или закрытию ее с помощью местнопластических приемов: перемещением лоскутов за Шимановским, лоскутами на ножке из близлежащих участков, лоскутами на сосудистых ножках и т.п.. С этой целью используют мази, которые стимулируют рост грануляций ("Альгипор", "Комбутек", мазь Вишневского). С развитием биогехнологичных методов ныне восстановления кожного покрова можно осуществить за счет выращивания и пересадки многослойных пластов аутологических керагиноцитов, алогенных кератиноцитов, фибробластов; использование композиций, составной частью которых является губка с внеклеточным матриксом дермы. В случае ожогов химическими веществами для обработки поверхности используют средства, которые нейтрализуют это вещество: если ожог вызван кислотой или солями металлов (азотнокислое серебро, медный купорос, хлористый цинк) – 5% раствор соды, лугами – слабые растворы лимонной или борной кислоты (1 чайная ложка на 1 стакан воды), перманганатом калия, известью – раствор глюкозы. Применять их надо в виде аппликаций. Электроожоги. Среди ожогов лица у детей 7% составляют электроожоги. Электроожоги чаще ограниченные за площадью, но глубокие, что связано с малой толщиной мягких тканей и высоким сопротивлением костей лица, черепа. У детей младшего возраста обычно они возникают вследствие введения в ротовую полость электрических проводов (электрического шнура от электроприборов, обнаженных проводов). Различают прямое и косвенное, специфическое и неспецифичное действие тока. Специфическое действие проявляется в биологическом, электрохимическом, тепловом, механическом эффектах. Неспецифичное действие обусловлено выделением других видов энергии, в которых превращается электрический ток вне организма (например, ультрафиолетовое и инфракрасное облучения). Следствием этого являются ожоги роговицы, конъюнктивы. Клиника электротравм разнообразная за проявлениями и характеризуется общими и местными симптомами. Электрический ток в случае прохождения через организм ребенка приводит к нарушению деятельности прежде всего сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем. Неврологические симптомы проявляются парезами, параличами, невритом; сердечно-сосудистые – сердцебиением, акроцианозом, головной болью, умопомрачением. Выделяют четыре степени тяжести поражения током: I - кратковременные судороги, сокращение мышц без потери сознания; II - судомные сокращения мышц с потерей сознания, но с сохранением функций дыхания и сердечной деятельности; III - потеря сознания и нарушение сердечно-сосудистой деятельности и дыхания; IV - мгновенная смерть. Местными проявлениями в случае поражения электрическим током есть электроожоги. Различают такие виды электроожогов: контактные поражения (истинные электроожоги); ожоги вспышкой вольтовой дуги; вторичные термические ожоги; смешанные и комбинированные поражения. В случае действия электрического тока появляются так называемые пометки или знаки тока, т.е. ожоги на местах входа и выхода его. Эти знаки имеют серый или желто-бурый цвет, плотные на прикосновенье, с валикоподобным утолщением по краям. Лечение электротравм начинают с отладки функций сердечно-сосудистой деятельности, дыхания. С этой целью проводят искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, реанимационные и лечебные мероприятия. Местное лечение электроожогов нужно начинать с назначения антисептических полосканий ротовой полости (фурацилин, эктерицид, риваноль, ротокан). После отслоения помертвелых мягких тканей применяют кератопластические препараты (масло облепихи и шиповника, каратолин). Отморожение (congelationis) – это повреждение, которое возникает в случае местного влияния низкой температуры. У детей наблюдается редко и преимущественно в сельской местности и у социально-опасного контингента детей. Возникновению отморожений в них оказывают содействие нерациональной одежды, недостатка ухода, а также выраженная гидрофильность тканей в детском возрасте. На лице чаще всего уражаются участки, которые выступают – ухо, нос, подбородок (обычно вследствие действия низкой температуры и холодного воздуха). Изредка у детей могут выявляться отморожение губ и языка, которые возникают во время попытки лизнуть очень холодные металлические предметы. В зависимости от глубины поражения различают 4 степени отморожения: I - поражение поверхностных пластов эпидермиса; ІІ - поражение основного пласта эпидермиса с образованием пузырей; III - омертвления кожи на всю толщу; IV- гибель хрящей крыльев носа и ушных раковин. Кости лицевого скелета в случае отморожения не уязвляются. В развитии местных нарушений при условии действия холода выделяют два периода - дореактивный (местной гипотермии тканей) и реактивный (после согревания тканей). В дореактивный период обычно появляются ощущение покалывания и жжение в пораженном участке кожи, которые изменяются анестезией. Во время осмотра можно проявить резко бледную кожу отмороженной части лица. У детей наблюдаются отморожение преимущественно І и II степени. При наличии отморожений І степени бледность кожи изменяется гиперемией или цианозом, нередко имеет „мармуровый" вид. Появляется выраженный отек мягких тканей лица. Такие изменения самостоятельно ликвидируются на протяжении 4-7 суток. В случае отморожений II степени развивается некроз поверхностных пластов кожи (вплоть до сосочкового) с образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Кожа вокруг пузырей синюшно-красного цвета. Если содержимое пузырей не нагноивается, то выздоровление наступает на протяжении 12-14 дней. Омертвление кожи на всю толщу наступает при наличии отморожений III степени. В таком случае появляются пузыри, заполненные геморагическим содержимым. Позднее на их месте образовывается струп черного цвета, отторжения которого заканчивается на 4-ю неделю. После этого образовывается гранулирующая рана, которая заживает вторичным натяжением. В случае отморожений IV степени признака некроза тканей появляются уже в ранние сроки реактивного периода. В таких случаях гибнут хрящи носа или ушных раковин. Отморожение лица ІІІ-ІV степеней у детей наблюдаются очень редко. Лечение детей с отморожениями лица проводят в условиях челюстно-лицевого стационара. Прежде всего нужно восстановить кровообращение в пораженном участке путем согревания. Для этого используют легкий массаж теплой рукой или шерстяной мягкой тканью, ведясь очень осторожно, чтобы механически не повредить кожу, или теплые грелки. Такую процедуру проводят к потеплению и покраснению кожи. Ни в одном разе не нужно растирать отмороженную часть спиртом. Это приводит лишь к еще большему охлаждению тканей. Специального лечения отморожения І степени не нуждаются. В случае отморожений II степени стенку пузырей необходимо сохранить. Разрез их проводят лишь при условии нагноения содержимого или подозрения на более глубокого поражения тканей. При наличии отморожений ІII и IV степени в условиях стационара, учитывая особенности клинического течения, осуществляют некректомию, назначают инфузионную противовоспалительную терапию, антикоагулянты, антигистаминные и обезболивающие препараты, витамины, противостолбнячную и протигангренозную сыворотки, а также физиотерапевтические процедуры (электрофорез, фонофорез, СВЧ) для профилактики развития воспалительных процессов и формирование грубых деформирующих рубцов. В случае возникновения дефекта кончика или крыла носа, ушной раковины после отморожений ІІІ и IV степени в дальнейшем проводят реконструктивно-восстанавливающие операции. Контроль уровня усвоения знаний студентами. 1. Классификация термических повреждений челюстно-лицевой области у детей. 2. Особенности обследования детей с ожогами челюстно-лицевой области. 3. Этапы первой помощи при ожогах и отморожениях в детском возрасте. 4. Диспансеризация и реабилитация больных с термическими повреждениями челюстнолицевой области. 5. Профилактика опека и отморожений в детском возрасте. Ориентированные тестовые задачи. 1. В ожоговый центр доставлен мальчика 3 лет с ожогом лица. Какие специфические признаки есть характерные для ожогов лица у детей в сравнении с ожогами других участков тела? А. Все перечислены В. Они глубокие, что обусловлено строением кожи ребенка С. Слабая связь между клетками эпидермису D. Хорошо развитая сеть капилляров Э. Тонкий роговой слой. 2. Потерпевший Г., 16 лет, обратился в больницу с ожогом лица. Травму получил вследствие неосторожных действий с открытым пламенем. Жалобы на боль и ожог лица. При осмотре отмечается гиперемия кожи лица, в области подбородка, носа, бровей, лба, скул маленькие пузырьки с прозрачной желтой жидкостью. Какая степень ожога? A. I-II степень B. II-III A степень C. II- III Б степень D. III Б-IV степень E. II-IV степень. 3. Мальчик 14 лет, вследствие несчастного случая попал у отделение челюстно-лицевой хирургии с химическим щелочным ожогом правой щечной области и правой поверхности шеи, который получил 1 час тому назад. Какое лечебное средство нейтрализует ожог лугом? A. Раствор лимонной кислоты B. Раствор пищевой соды C. Раствор перманганата калия D. Раствор этилового спирта E. Раствор хлоргексидину биглюканату. 4. Больная получила химический ожог левой щеки соляной кислотой. Какое вещество необходимо применить для нейтрализации кислоты? A. Луг B. Антисептик C. Борный спирт D. Кислота серная E. Проточная вода. 5. У мальчика 4-х лет, который получил ожог кипятком. У него выявлено гиперемию и отек кожи лица, разной величины пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Определите степень ожога кожи лица. A. ІІ степень B. И степень C. ІІІ А степень D. ІІІ Б степень E. ІV степень. 6. Ребенок 4 лет случайно выпил 9%-ной уксус. Какой вид травмы получил ребенок? A. Химический коагуляционный ожог, отравление B. Отравление C. Термический ожог, отравление D. Травма не была получена E. Термический ожог. 7. На уроке химии, мальчик 15 лет, проводя опыты получил химический ожог лица. Объективно: на месте повреждения кожа обезводнена, покрытая плотным сухим струпом с четкими границами и полосой гиперемии по периферии, струп углублен в кожу. Назовите наиболее возможный травматический агент. A. Кислотный B. Щелочной C. Лучевой D. Термический E. Солевой. 8. Мальчик 8-мы лет, вследствие неосторожного обращения с огнем получил ожог щеки. На фоне гиперемированой кожи щеки выявлен пузырь, округлой формы, 3см в диаметре, заполненный прозрачной жидкостью. Какая степень ожога кожи лица? A. ІІ степень B. И степень C. ІІІ-А степень D. III-Б степень E. ІV степень. 9. 16-летний мальчик вследствие неосторожного обращения с химическим реактивом получил ожог правой щеки. На месте повреждения образовался рыхлый струп, грязно-белого цвета. Назовите наиболее возможный травматический агент. А. Щелочной В. Кислотный С. Термический D. Химический Э. Лучевой. 10. Мальчик 16 лет получил ожог лица и шеи. Попал в травмпункт. Глазные щели закрытые вследствие отека век. На коже подбородка, щек, носа, лбу, верхних отделов шеи наблюдаются большие пузыри. Кожа гиперемирована. Установите степень ожога. A. Ожог II степени B. Ожог I степени C. Ожог III-А степени D. Ожог III-Б степени E. Ожог IV степени. Список литературы: 1. Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология детского возраста. - К.: Книга плюс, 2003.-330-341 с. 2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Красная Рута-Турс», 2002. 3. Стоматология детского возраста. Под ред. Колесова А.А. - М.: Медицина, 1991.
