Диссертация Перуцкого Д.Н.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И.МЕЧНИКОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Перуцкий Дмитрий Николаевич
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА РЕПЕРФУЗИИ
14.01.05 – Кардиология
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор Т.И.Макеева
Санкт-Петербург – 2014
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
7
ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
1.1.Ремоделирование сердца при остром инфаркте миокарда.
16
16
Определение. Варианты…………………………………………
1.2. Патофизиологические аспекты раннего ремоделирования
сердца при инфаркте миокарда…………………………………
17
1.3. Патофизиологические асепкты позднего ремоделирования
сердца при инфаркте миокарда………………………………...
20
1.4. Значение жизнеспособного миокарда в процессах постинфарктного ремоделирования…………………………………...
1.5. Методы диагностики жизнеспособного миокарда
24
27
1.5.1. Оценка метаболической активности миокарда………
28
1.5.2. Оценка перфузии миокарда …………………………...
29
1.5.3. Стресс-эхокардография с добутамином………………
30
1.6. Возможности тканевой допплерографии и спекл-трекинг
ЭхоКГ в оценке постинфарктного ремоделирования………...
34
1.7. Методы восстановления коронарного кровотока у больных
ОКС с подъемом сегмента ST………………………………….
40
1.7.1. Выбор метода реперфузионной терапии……………...
40
1.7.2. Чрескожное коронарное вмешательство……………..
41
1.7.3. Системный тромболизис………………………………
43
1.7.4. Чрескожное коронарное вмешательство после
системного тромболизиса……………………………..
Заключение
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
44
46
47
2.1. Клиническая характеристика пациентов………………………
47
2.2. Методы обследования и лечения больных ОКС……………...
49
2.2.1. Лабораторные методы обследования…………………
49
3
2.2.2. Коронарная ангиография и стентирование
коронарных артерий……………………………………
51
2.2.3. Системный тромболизис………………………………
53
2.2.4. Эхокардиография………………………………………
54
2.2.5. Протокол исследования………………………………..
59
2.2.6. Стресс-эхокардиография с добутамином…………….
60
2.3. Статистический анализ…………………………………………
62
2.4. Используемые средства………………………………………...
63
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ……
64
3.1. Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с ОИМ
передней стенки левого желудочка на 7-8 сутки после реперфузии
миокарда методами ЧКВ с установкой стента или тромболизиса
64
3.1.1. ЭхоКГ показатели на 7–8 сутки у больных с ОИМ
передней стенки левого желудочка после ЧКВ……...
64
3.1.2. Стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных с ОИМ
передней стенки левого желудочка на 7–8 сутки
после ЧКВ с имплантацией стента.…………………..
67
3.1.3. ЭхоКГ показатели у больных с ОИМ передней
стенки левого желудочка на 7–8 сутки после
тромболизиса. Сравнение с группой ЧКВ anter……..
69
3.1.4. Стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных с ОИМ
передней стенки левого желудочка на 7- 8 сутки
после тромболизиса. Сравнение с группой ЧКВ anter
71
3.2. Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с ОИМ
передней стенки через 12 месяцев…………………………………...
72
3.2.1. Динамика ЭхоКГ показателей у больных с ОИМ
передней стенки ЛЖ через 12 месяцев после ЧКВ…..
72
3.2.2. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ с добутамином
у больных с ОИМ передней стенки через 12 месяцев
81
4
после ЧКВ………………………………………………
3.2.3. Динамика ЭхоКГ показателей у больных с ОИМ
передней стенки левого желудочка через 12 месяцев
после тромболизиса. Сравнение с группой ЧКВ anter
83
3.2.4. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ с добутамином
у больных с ОИМ передней стенки левого
желудочка через 12 месяцев после тромболизиса.
Сравнение с группой ЧКВ anter……………………….
90
3.2.5. Динамика трехмерной глобальной продольной
деформации у больных с ОИМ передней стенки
левого желудочка при разных методах реперфузии…
91
3.2.5.1. Динамика трехмерной продольной
глобальной деформации ЛЖ при ОИМ
передней стенки левого желудочка после
ЧКВ……………………………………………..
91
3.2.5.2. Динамика трехмерной продольной
глобальной деформации левого желудочка
у больных ОИМ передней стенки после
тромболизиса…………………………………..
93
3.2.6. Клинические примеры…………………………………
94
3.2.7. Возможности прогнозирования неблагоприятного
ремоделирования левого желудочка у больных
с ОИМ передней стенки левого желудочка…………..
3.2.
102
Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с ОИМ
задней стенки на 7-8 сутки после экстренной реперфузии……….
106
3.3.1. Эхокардиографические показатели у больных ОИМ
задней стенки левого желудочка на 7–8 сутки после
ЧКВ с установкой стента………………………………
3.3.2. Результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных
106
110
5
ОИМ задней стенки левого желудочка на 7–8 сутки
после ЧКВ………………………………………………
3.3.3. ЭхоКГ показатели у больных ОИМ задней стенки
левого желудочка на 7–8 сутки после тромболизиса.
Сравнение с группой ЧКВ poster……………………...
111
3.3.4. Результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных
ОИМ задней стенки левого желудочка на 7–8 сутки
после системного тромболизиса. Сравнение с
группой ЧКВ poster…………………………………….
3.3.
114
Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с ОИМ
задней стенки через 12 месяцев…………………………………….
115
3.4.1. Динамика ЭхоКГ показателей у больных с ОИМ
задней стенки левого желудочка через 12 месяцев
после проведения ЧКВ………………………………...
115
3.4.2. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ с добутамином
у больных с ОИМ задней стенки через 12 месяцев
после ЧКВ………………………………………………
123
3.4.3. Динамика ЭхоКГ показателей у больных с ОИМ
задней стенки левого желудочка через 12 месяцев
после системного тромболизиса. Сравнение с
группой ЧКВ poster…………………………………….
124
3.4.4. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ с добутамином
у больных с ОИМ задней стенки через 12 месяцев
после тромболизиса.Сравнение с группой ЧКВ poster
129
3.4.5. Динамика трехмерной глобальной продольной
деформации у больных с ОИМ задней стенки левого
желудочка через 12 месяцев…………………………...
130
3.4.6. Возможности прогнозирования неблагоприятного
ремоделирования левого желудочка у больных
131
6
с ОИМ задней стенки…………………………………..
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
133
ВЫВОДЫ
150
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
151
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
151
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
152
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
155
7
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. Современная медицина располагает эффективными способами лечения острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом
сегмента ST. К ним относятся системный тромболизис (ТЛ) с постоянно совершенствующимися новыми лекарственными препаратами и интервенционные методы лечения, включая ангиопластику и стентирование коронарных артерий. Несмотря на это у 22% мужчин и у 46% женщин крупноочаговый острый инфаркт
миокарда (ОИМ) в ближайшие 6 лет наблюдения осложняется развитием хронической сердечной недостаточности (Heart disease and stroke…, 2012). Поэтому на
первый план выходят мероприятия, направленные на борьбу с процессами постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) (Национальные рекомендации ВНОК…, 2013).
Выбор стратегии реваскуляризации у больных ОКС с подъемом сегмента
ST зависит от времени, прошедшего от начала ангинозного приступа до первого
контакта с врачом (Национальные рекомендации по диагностике…, 2007;
Fibrinolysis or primary PCI…, 2013). Согласно последним рекомендациям, предпочтение отдается чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), что объясняется меньшей частотой повторных коронарных событий и невысокой смертностью больных после эндоваскулярной реперфузии (ACCF/AHA Guideline for…,
2011; 2013; ACCF/AHA/SCAI Guideline…, 2011).
Процессы ремоделирования ЛЖ после ОИМ определяют возникновение
повторных инфарктов миокарда, эмболических инсультов, внезапной смерти
(Белов Ю.В. Вараксин В.А., 2002; Cohn J.N. at el., 2000; Sutton M.J., 2000). Одним
из важных критериев постинфарктного ремоделирования является присутствие
жизнеспособного миокарда в зоне ишемического поражения, способствующего
сохранению нормальных размеров и сократимости ЛЖ (Left ventricular
remodeling…, 2002; Early prediction of improvement…, 2002). Выявление жизнеспособного миокарда у больных с ОИМ позволяет прогнозировать развитие не-
8
благоприятного ремоделирования (НР) ЛЖ (Myocardial viability: impact…, 2002;
Саидова М.А., 2005).
В последние годы с внедрением метода трехмерной спекл-трекинг эхокардиографии (ЭхоКГ) появились новые возможности для ранней диагностики неблагоприятного ремоделирования (Peak longitudinal strain…, 2012). Показатели
трехмерной деформации позволяют судить как об объеме ишемического поражения, так и о возможностях восстановления сократимости ЛЖ (Деформация и
скорость деформации…, 2010; Comparison of two- and three-dimensional…, 2011).
Таким образом, предупреждение возникновения фатальных нарушений
сердечного ритма, внезапной смерти, сердечной недостаточности должно быть
направлено на изучение патогенетических механизмов развития НР у больных с
ОИМ различной локализации после реваскуляризации методами ЧКВ и системного ТЛ.
Степень разработанности темы исследования. По мере развития наших
знаний меняется представление о причинах и механизмах развития неблагоприятного постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Известно, что при поражении
передней стенки ЛЖ опасность развития НР очень высока, что и предполагает
проведение экстренного ЧКВ. При локализации поражения в области задней
стенки ЛЖ частота возникновения НР значительно меньше, что подтверждается
исследованиями с использованием МРТ (Effect of left ventricular…, 2007;
Relationship between location…, 2011). Причинами данных различий могут быть
изменения внутрисердечной гемодинамики во время ОКС и особенности строения стенок ЛЖ с неравномерным распределением нагрузки во время систолы
(Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2003; Little W.C., Braunwald E., 1997). Это приводит
к тому, что ОИМ передней стенки ЛЖ чаще осложняются развитием аневризм и
расширением ЛЖ с увеличением индексов конечно-систолического объема
(КСО) более, чем на 15% от исходного уровня при сроках наблюдения до 12 месяцев (Эхокардиографическая оценка ремоделирования..., 2002; Relationship
between location..., 2011).
9
Вопрос о выборе метода реперфузии миокарда при ОКС с подъемом сегмента ST, способного обеспечить восстановление сократимости жизнеспособного миокарда, является предметом активного изучения. Доказано преимущество
ЧКВ перед тромболизисом в увеличении продолжительности жизни и уменьшении летальности больных (Национальные рекомендации по диагностике…, 2007;
Facilitated PCI in..., 2008; ACCF/AHA Guideline for…, 2013). Возможности трехмерной глобальной продольной деформации в прогнозировании НР пока не определены и активно изучаются (Predictive Value of 2D..., 2013).
Таким образом, изучение частоты неблагоприятного постинфарктного ремоделирования ЛЖ в зависимости от метода реперфузии и локализации поражения позволит оптимизировать лечение больных с ОКС и снизить летальность.
Личное участие автора в получении результатов. Перуцким Д.Н. обоснованы цель, задачи исследования, сформулироваы выводы и положения, выносимые на защиту. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы. Диссертант лично организовал и выполнил набор больных в основные группы, проводил общеклиническое и инструментальное (эхокардиография) обследование всех пациентов.
Обобщение и анализ результатов, полученных в ходе выполнения данной работы
и изложенных в диссертации, также выполнены лично автором.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, описания
материалов и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 30 таблиц и 21 рисунок. В работе использовано
38 отечественных и 180 иностранных источников литературы.
Цель исследования – провести анализ особенностей ремоделирования левого желудочка у больных ОКС с подъемом сегмента ST в зависимости от варианта реперфузии – ЧКВ с установкой стента и системном тромболизисе.
10
Задачи исследования:
1.
Определить частоту неблагоприятного ремоделирования левого же-
лудочка у больных ОИМ различной локализации в зависимости от метода реперфузии.
2.
Уточнить особенности клинических и ЭхоКГ показателей неблаго-
приятного ремоделирования левого желудочка при медикаментозном и эндоваскулярном методах реперфузии миокарда.
3.
Определить возможности стресс-ЭхоКГ с добутамином, выполнен-
ной в остром периоде заболевания, в прогнозировании развития постинфарктного ремоделирования левого желудочка.
4.
Провести сравнительную оценку жизнеспособного миокарда в зоне
ишемического поражения при разных вариантах реперфузии и его влияние на
ремоделирование миокарда в динамике наблюдения.
5.
Оценить диагностическую значимость трехмерной продольной де-
формации в прогнозировании неблагоприятного ремоделирования левого желудочка у больных с ОИМ.
Новизна исследования.
У больных ОКС с поъемом сегмента ST проведен сопоставительный анализ частота развития ремоделирования левого желудочка в зависимости от локализации поражения и метода восстановления коронарного кровотока и установлено, что при поражении передней стенки неблагоприятное ремоделирование левого желудочка развивается после системного тромболизиса чаще, чем после
ЧКВ с установкой стента. При ОИМ задней стенки неблагоприятного ремоделирования левого желудочка развивается реже, чем при передних и не зависит от
метода реперфузии.
Изучена динамика постинфарктных изменений сердца при различной локализации поражения и впервые установлено, что после медикаментозной и эндоваскулярной реперфузии миокарда показатели неблагоприятного ремоделирования левого желудочка изменяются однонаправленно. При сроках наблюдения
11
до 12 месяцев отмечается чрезмерное гемодинамически невыгодное расширение
полостей левых камер сердца и нарастание массы миокарда левого желудочка.
С помощью эхокардиографического стресс-теста с добутамином, выполненного в ранние сроки после реперфузии миокарда, доказана возможность прогнозирования неблагоприятного ремоделирования левого желудочка при инфарктах миокарда передней и задней стенок левого желудочка.
Впервые проведено сравнение результатов двухмерной и трехмерной эхокардиографической визуализации миокарда в прогнозировании неблагоприятного ремоделирования ЛЖ. Показано, что у больных с поражением передней стенки чувствительность и специфичность трехмерной глобальной продольной деформации приближается к показателям стресс-теста с добутамином, выполненного на ранних сроках ОИМ.
Теоретическая и практическая значимость.
Показано, что преимущество в выборе метода реперфузии миокарда у
больных ОКС с подъемом сегмента ST при поражении передней стенки левого
желудочка должно отдаваться ЧКВ с установкой стента в инфаркт-связанную артерию, что позволяет снизить риск развития неблагоприятного ремоделирования
левого желудочка при сроках наблюдения до 12 месяцев.
Установлено, что стресс-эхокардиография с добутамином на ранних сроках
после реперфузии миокарда с чувствительностью 73,1% и специфичностью
81,8% является высокоинформативным и доступным методом в прогнозировании
неблагоприятного ремоделирования левого желудочка в течение ближайших 12
месяцев при разной локализации ОИМ.
Впервые показано, что диагностическая ценность трехмерной эхокардиографии с анализом параметров продольной деформации у больных ОИМ передней стенки в прогнозировании неблагоприятного ремоделирования левого желудочка по чувствительности и специфичности совпадает с результатами стрессЭхоКГ с добутамином.
Подтверждено, что частота развития неблагоприятного ремоделирования
12
левого желудочка при ОИМ задней стенки при сроках наблюдения до 12 месяцев
не превышает 24% вне зависимости от методов реперфузии.
Методология и методы исследования. В исследование включались больные ОКС с подъемом сегмента ST после успешной реперфузии путем тромболизиса (группа ТЛ) или после ЧКВ с установкой стента (группа ЧКВ). Всем пациентам на 7–8 сутки после реперфузии проводилась стресс-ЭхоКГ с добутамином
и, при наличии признаков жизнеспособного миокарда, пациент включался в
дальнейшее исследование. Были сформированы 2 группы пациентов с ОИМ передней стенки: ЧКВ anter (24 человека) и ТЛ anter (25 человек); и две группы
больных с ОИМ задней стенки: ЧКВ poster (25 человек) и ТЛ poster (25 человек).
Пациенты не включались в исследование при наличии одного из следующих критериев: безуспешный тромболизис, неэффективные результаты ЧКВ,
давность ОИМ более 12 часов, наличие ОИМ в анамнезе, сахарного диабета,
ХСН III-IV ФК (по NYHA), неконтролируемой артериальной гипертензии.
На 7–8 сутки всем пациентам проводилась ЭхоКГ покоя с определением
значения трехмерной глобальной продольной деформации с последующим проведением стресс-ЭхоКГ с добутамином. Дальнейшее наблюдение за больными
осуществлялось в течение 12±1 месяцев. По окончании указанного периода пациентам выполнялись ЭхоКГ покоя с регистрацией параметров неблагоприятного ремоделирования и значений трехмерной глобальной продольной деформации, стресс-ЭхоКГ с добутамином с определением наличия жизнеспособного
миокарда в зоне ишемического поражения.
Методы обследования. Проводилось стандартное клиническое обследование: оценка жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективный статус. Лабораторные обследования включали определение концентрации кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда (КФК МВ, АСТ, АЛТ, КФК). Инструментальное обследование включало ЭКГ, коронароангиографию (КАГ) у пациентов
группы ЧКВ, ЭхоКГ с регистрацией значения трехмерной глобальной продольной деформации. КАГ проводилась по стандартной методике на ангиографах
13
«Innova 3100» и «Advantx LCA». После КАГ устанавливался стент в инфарктсвязанную артерию, при наличии тромба - тромбэкстрация с помощью вспомогательного устройства для тромбэктомии «ThromCat».
Системный тромболизис проводился препаратами актилизе, пуролаза, проурокиназа рекомбинантная, стрептокиназа, которые вводились по стандартным
схемам, рекомендованным больным ОКС с подъемом сегмента ST.
ЭхоКГ выполнялась по стандартной методике на аппаратах Philips EnVisor,
Toshiba Artida и Vivid 7 Pro series. Стресс-ЭхоКГ на 7-8 сутки выполнялась в
низкодозовом варианте со ступенчатым введением добутамина со скоростью до
10 мкг/кг/мин. Через 12 месяцев всем больным повторно проводилась стрессЭхоКГ в полнодозовом варианте. Трехмерная глобальная продольная деформация выполнялась на аппарате Toshiba Artida 4D по общепринятой методике с
оценкой средних значений трехкратного измерения двумя независимыми экспертами. Нормальным значением трехмерной продольной деформации считалась
величина не больше, чем -20.3 ± 3.2%.
Положения, выносимые на защиту:
1. Неблагоприятное ремоделирование ЛЖ у больных с ОИМ передней
стенки развивается чаще после реперфузиии методом системного тромболизиса,
чем после ЧКВ с установкой стента при сроках наблюдения до 12 месяцев.
2. При медикаментозной и эндоваскулярной реперфузии миокарда у больных ОКС с подъемом сегмента ST показатели неблагоприятного ремоделирования ЛЖ изменяются однонаправлено.
3. Стресс-эхокардиография с добутамином и трехмерная глобальная продольная деформация, проанализированные в ранние сроки после реперфузии
миокарда, позволяют прогнозировать исходы постинфарктного ремоделирования
ЛЖ при различной локализации поражения.
4. Частота развития неблагоприятного ремоделирования ЛЖ у больных
ОИМ задней стенки меньше, чем при передних ОИМ и не превышает 24% вне
зависимости от метода реперфузии.
14
Степень достоверности и апробация результатов исследования. О достоверности результатов настоящей работы свидетельствует достаточное количество наблюдений, наличие группы сравнения и контрольной группы, современные методы исследования и данные статистической обработки полученных материалов. Сформулированные в результате работы научные положения, выводы
и рекомендации подкреплены достоверными фактическими сведениями, представленными в приведённых таблицах и на рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпритация полученных данных проведены с использованием
современных методов обработки информации и статистического анализа.
Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и ошибки (М±м) для
нормального распределения. В параметрических выборках использовали tкритерий (Стьюдента) для зависимых и независимых переменных. Нормальность
выборки подтверждалась критерием Шапиро-Уилкса. Для сравнения непараметрических независимых переменных применялся критерий Манна-Уитни (Uкритерий), для сравнения непараметрических зависимых переменных - критерий
Вилкоксона (W-критерий). Для анализа взаимосвязи между данными производился корреляционный анализ Пирсона. При анализе взаимосвязи между бинарными и непрерывными переменными использовался коэффициент бисериальной
корреляции. Исходя из наличия взаимосвязи, для предсказания вероятности возникновения события проводилась логистическая регрессия с дальнейшим построением уравнения. После оценки эффективности полученной модели критерием согласия Хосмера-Лемешева, для получения операционных характеристик
предикторов наступления события проводился ROC анализ с определением чувствительности и специфичности. За уровень статистической значимости принималось значение р <0,05. Для статистической обработки полученных результатов
использовались программы BIOSTAT 2009, MedCalc 12.
Основные результаты исследования опубликованы в 8 научных работах (из
них 6 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ), выпущено одно
15
учебное пособие – «Ремоделирование миокарда при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST. Выбор метода реперфузионной терапии» (2014).
Результаты работы внедрены в практическую работу отделений неотложной кардиологии, функциональной диагностики ОГБУЗ БОКБ «Святителя Иоасафа», МБУЗ «Городская клиническая больница №1». Материалы используются
в учебном процессе кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России.
16
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1.
Ремоделирования сердца при остром инфаркте миокарда.
Определение. Варианты
Согласно определению, принятому международными экспертами, ремоделирование – это совокупность генетических, молекулярных, клеточных, интерстициальных преобразований, проявляющаяся изменением размеров, формы и
функции сердца после его повреждения [79].
Пусковым механизмом процессов ремоделирования является потеря кардиомиоцитов, что приводит к возникновению условий, способствующих изменению миокарда в зонах пограничных с очагом поражения [47, 193, 82]. Некроз
кардиомиоцитов запускает биохимический внутриклеточный сигнальный каскад,
который инициирует их гипертрофию, дилатацию и формирование дискретного
коллагенового рубца.
Ремоделирование миокарда может продолжаться недели, месяцы, что определяется размерами и локализацией острого инфаркта миокарда (ОИМ), наличием оглушенного миокарда, степенью стенозирования инфаркт-связанной коронарной артерии [198, 150].
По степени дилатации левого желудочка (ЛЖ) D. L. Mann и соавт. (2010)
предложили выделять следующие варианты его ремоделирования [135]:
1. Быстропрогрессирующее ремоделирование ЛЖ, при котором индексированный конечный диастолический объем (КДО) (мл/м2) возрастает более чем
на 8% от исходного показателя в течение каждых последующих шести месяцев
наблюдения;
2. Умеренное ремоделирование ЛЖ, когда индексированный КДО увеличивается в течение первых шести месяцев более чем на 8% от первоначального
уровня с его последующей стабилизацией;
17
3. Отсутствие ремоделирования ЛЖ, при котором прирост индексированного КДО составляет не более 8% от его значения во время ишемического эпизода.
При быстропрогрессирующем ремоделировании ЛЖ фракция выброса
(ФВ) снижается спустя полгода, КДО прогрессивно возрастает, достигая двукратного увеличения в последующие два года. В случаях умеренного ремоделирования ЛЖ в течение первого месяца от начала ОИМ происходит прирост КДО
с его дальнейшей стабилизацией. При сроках наблюдения до трех лет ФВ практически не меняется [135].
По срокам возникновения в ремоделировании ЛЖ при ОИМ условно выделяют раннюю (первые 72 часа) и позднюю (спустя 72 часа) фазы [198]. Ранняя
фаза включает в себя быстрое расширение зоны инфаркта миокарда, что нередко
приводит к разрыву стенки желудочка или формированию аневризмы. Позднее
ремоделирование предполагает постепенную дилатацию и изменение формы
ЛЖ, гипертрофию удаленных от зоны некроза миокардиоцитов.
1.2. Патофизиологические аспекты раннего ремоделирования сердца при
инфаркте миокарда
Стадия раннего ремоделирования начинается с нарушения структуры межклеточных коллагеновых мостиков в результате воздействия сериновых протеаз
и активированных матриксных металлопротеаз, освобождаемых из нейтрофилов,
моноцитов, макрофагов [173].
В регуляции генов, ответственных за развитие воспалительных реакций
при ОИМ, большая роль отводится нуклеарному фактору kappa В (NF-kB), который активируется при повреждении миокарда самыми различными локальными
субстанциями, включая свободные радикалы [50]. NF-kB, в свою очередь, усиливает активность генов, ответственных за синтез воспалительных цитокинов –
фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкинов [187], моноцитарного хемо-
18
аттрактивного белка-1, молекул адгезии, что, в совокупности, приводит к лейкоцитарной инфильтрации в зоне инфаркта миокарда, макрофагальному фагоцитозу, клеточному росту, дифференциации и апоптозу клеток [212]. Воспалительный процесс наиболее активен в течение первых двух недель ОИМ и заканчивается примерно к четвертой неделе, в частности, по причине запрограммированной гибели воспалительных клеток [169].
В патогенезе ремоделировании сердца важная роль отводится свободным
радикалам кислорода, основным источником которых является НАДФ-оксидаза.
После реперфузии содержание данного энзима в зоне инфаркта миокарда возрастает [58]. Это, в свою очередь, усиливает выработку воспалительных цитокинов,
нарушает транспорт электролитов через мембраны, вызывая перегрузку клеток
кальцием и стимулируя их апоптоз, что, в целом, оказывает кардиодепрессивное
воздействие. Кроме того, активируются металлопротеазы, вызывающие разрушение экстрацеллюлярного матрикса, уменьшение количества нормальных миофибрилл и дилатацию ЛЖ [108].
Большое значение в формировании локального ответа и развитии компенсаторной гипертрофии непораженного миокарда имеет реакция тканевых компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). В экспериментах
на крысах в участках ишемии определялось увеличение ренина, ангиотензинпревращающего фермента, рецепторов к ангиотензину 1, что совпадает по времени с началом воспаления и аккумуляцией фибрина [197, 82].
На ранних этапах ремоделирования миокарда ангиотензин-превращающий
фермент оказывается вовлеченным в сложный процесс образования ангиотензина II в грануляционной ткани, которая возникает в инфарктной зоне. В этих участках активируются макрофаги, стимулирующие выработку ангиотензина II посредством механизмов аутокринного воздействия, в результате чего повышается
уровень НАДФ-оксидазы и обеспечивается местный воспалительный ответ [132].
Одновременно ангиотензин II усиливает продукцию трансформирующего росто-
19
вого фактора β1 (TGF-β1), регулирующего синтез коллагена в участках поражения и, таким образом, формирующего рубцовую ткань [173].
В течение нескольких часов после повреждения миокарда площадь ОИМ
расширяется, уменьшается нормальная толщины стенки, нарушается ее диастолическое расслабление и возникает дилатации полости ЛЖ. Кроме того, повышенная нагрузка активирует механорецепторы ЛЖ. В ответ на это компонентами
тканевого ангиотензина II инициируется местный синтез сократительных белков
и, как следствие, гипертрофия миокарда [211].
Данный адаптационный процесс направлен на поддержание ударного (УО)
и минутного (МО) объемов крови и реализуется посредством вовлечения непораженного миокарда.
Расширение площади ОИМ вызывает деформацию пограничной зоны и
удаленного миокарда, и, согласно механизму Франка-Старлинга, способствует
удлинению волокон [79]. Растяжение миокарда наиболее часто встречается у пациентов после трансмурального поражения с вовлечением передней стенки ЛЖ,
что связано с ее относительно небольшой толщиной, характерной изогнутой
формой [150] и клинически проявляется частым формированием постинфарктных аневризм.
Ишемия миокарда, катехоламины и ангиотензин II индуцируют высвобождение в ткани левого желудочка натрийуретического пептида (BNP), играющего
важную роль в регулировании внутрисосудистого объема крови и сосудистого
тонуса, нормализующего наполнение и улучшающего систолическую функцию
ЛЖ [104].
К благоприятным метаболическим эффектам ВNР относится его способность к ограничению накопления внеклеточного коллагенового матрикса, предотвращению пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, мезангиальных клеток, сердечных фибробластов, гипертрофии кардиомиоцитов, а
также к супрессии тканевого и плазменного ингибиторов активатора плазминогена [198, 150].
20
1.3.
Патофизиологические аспекты позднего
ремоделирования сердца при инфаркте миокарда
Процесс позднего ремоделирования включает гипертрофию кардиомиоцитов, усиленный синтез коллагена и изменения в “желудочковой архитектуре",
направленные на более равномерное распределения увеличенной нагрузки на
ЛЖ. Для стабилизации растягивающих сил и предотвращения дальнейшей деформации в участке ишемического поражения клетками экстрацеллюлярного
матрикса формируется плотный коллагеновый рубец [11, 13].
Компенсаторная гипертрофия кардиомиоцитов представляет собой адаптационный ответ, направленный на противодействие увеличенной нагрузке, снижение прогрессирующей дилатации, стабилизацию сократительной функции ЛЖ
[35, 150]. Микроскопически при этом определяется увеличение объема клеток
примерно на 70% без изменения длины саркомеров [198].
Гипертрофия кардиомиоцитов инициируется многими нейрогуморальными
факторами. Так, артериальная гипотензия, возникающая в результате ОИМ, стимулирует симпатико-адреналовую систему, РААС, выделение натрийуретического пептида [25, 198]. Высвобождение норадреналина (норэпинефрина) и,
вследствие этого, активация альфа-1-адренорецепторов приводит к гипертрофии
миоцитов через Gq-зависимые сигнальные пути [99], а активация бета-1 адренорецепторов – к усиленному синтезу ренина и ангиотензина II. Повышенная продукция ангиотензина II сопровождается пресинаптическим высвобождением и
блокадой обратного захвата норадреналина, что потенцирует его постсинаптическое действие [65].
Ангиотензин II и норэпинефрин активируют выработку такого сильного
вазоконстриктора, как эндотелина I, что, в свою очередь, стимулирует гипертрофию клеток и секрецию предсердного натрийуретического пептида, подавляющего продукцию катехоламинов, ангиотензина II, эндотелина-1 и альдостерона
21
[129]. Постепенное утолщение кардиомиоцитов на фоне перегрузки объемом
приводит к еще большей гипертрофии здоровых участков миокарда [13, 169].
Механизмы развития гипертрофии миокарда реализуются при непосредственном участки протеин-киназного каскада. Рецепторы для норадреналина, эндотелина-1, ангиотензина II находятся во взаимодействии с Gq-протеином α [99],
активация которого стимулирует фосфолипазу-Сβ, что приводит к увеличению
продукции 1,2-диацилглицерола и протеинкиназы-С [99]. Ростовые факторы, такие как фактор роста фибробластов, эпидермальный, инсулиноподобный активируют рецепторы тирозинкиназы, p21 ras, MAP-киназы, вызывая изменения в
транскрипции генов, способствующих гипертрофии клеток [84].
Восстановление миокарда, включающее процессы рубцевания, происходит
при непосредственном участии цитокинов, выделяемых поврежденными кардиомиоцитами. Концентрация цитокина TGF-β1 в инфарктной зоне возрастает
уже в раннем периоде, что стимулирует макрофагальный хемотаксис и фибробластную
пролиферацию
[210].
Увеличение
локальной
концентрации
γ-
интерферона повышает выработку макрофагами оксида азота, ограничивающего
воспалительную реакцию в инфарктной зоне [192]. Активированные макрофаги,
вырабатывая ангиотензин-превращающий фермент, обеспечивают достаточную
тканевую концентрацию ангиотензина II, играющего решающую роль в процессах репарации [210].
Раннее освобождение цитокина TGF-β1 из поврежденных миоцитов и макрофагов способствует трансформации интерстициальных фибробластов в миофибробласты, которые экспрессируют гены, кодирующие синтез коллагена I и III
типов. Кроме того, миофибробласты отвечают за секрецию ангиотензинов I и II,
участвуют в построении рецепторов к ангиотензину II, TGF-β1, эндотелину-1
[163, 210], способствуют развитию фибрин-фибронектинового матрикса, являющегося предшественником коллагена [49].
Концентрация альдостерона в миокарде, синтезируемого миофибробластами, примерно в 17 раз выше, чем в плазме крови [72]. Альдостерон, в свою оче-
22
редь, стимулирует транскрипцию матричной РНК коллагенов I и III типов [73].
Матричная РНК коллагена III типа нарастает уже ко вторым суткам и остается
высокой в течение первых трех недель ОИМ; матричная РНК коллагена I типа
увеличивается к четвертому дню и сохраняется на этом уровне около трех месяцев. Микроскопически коллаген определяется к седьмому дню, затем прогрессивно увеличивается, и к 28-му дню ОИМ некротизированные миоциты полностью замещаются фиброзной тканью [210]. Далее синтез коллагена снижается и
миофибробласты подвергаются апоптозу. В регуляции процессов синтеза коллагена также принимают участие оксид азота, натрийуретический пептид, ангиотензина II [15].
Таким образом, в процессах ремоделирования ЛЖ при ОИМ имеют значение локальная ишемия и последующий некроз клеток; оксидативный стресс и
воспалительные реакции в поврежденном миокарде; кардиодепрессивные реакции, обусловленные продукцией кислородных радикалов и воспалительных цитокинов; изменения в экстрацеллюлярном матриксе вследствие активации матриксных металлопротеаз; структурные изменения в миокарде в ответ на возросшую нагрузку; синтез коллагена и миокардиальный фиброз.
Все эти процессы направлены на поддержание необходимого для жизнедеятельности организма МО крови на фоне сниженной сократительной способности кардиомиоцитов [19]. Тем не менее, если площадь поражения ЛЖ превышает 20%, то вышеописанные механизмы не обеспечивают должного УО крови
[125]. Возникающая при этом компенсаторная дилатация ЛЖ еще в большей
степени усугубляет систолическое и диастолическое напряжение стенок, тем самым стимулируя дальнейшую дилатацию, направленную на поддержание необходимого МО, превращая, таким образом, ремоделирование в непрерывный процесс [5, 6, 28, 20, 24, 103]. Значительная дилатация ЛЖ определяется у 34% пациентов после трoмболизиса и в 30% случаев после чрескожных коронарных
вмешательств (ЧКВ) с эффективным восстановлением кровотока [126]. В целом,
23
дилатация определяется размерами ОИМ, интенсивностью процессов рубцевания, степенью напряжения стенок ЛЖ [38, 11, 16].
Вероятно, не только площадь поражения ЛЖ, но и локализация ОИМ имеет значение в исходах постинфарктного ремоделирования. По мнению одних авторов, вне зависимости от локализации при большой площади поражения, как
правило, имеет место неблагоприятное ремоделирование ЛЖ [150]. Однако у
больных с ОИМ передней стенки степень дилатация ЛЖ была больше и смертность выше, чем при других локализациях инфарктов миокарда [162, 91]. В опытах на животных было показано, что при поражении бассейна передней нисходящей артерии в миокарде происходит более значимая переориентация волокон
и более существенные изменения архитектоники, чем при некрозах задней и боковой стенок ЛЖ [139, 91]. Исходя из этого можно предположить, что раннее
восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии играет решающую роль
в прогнозировании благоприятных исходов постинфарктного ремоделирования
сердца.
Ремоделирование напрямую зависит от пикового уровня повышения креатинфосфокиназы (КФК), индекса нарушения локальной сократимости в зоне
ОИМ, степени стенозирования инфаркт-связанной артерии, исходного КДО ЛЖ
[69, 88, 135, 175, 140]. Все это косвенно указывают на значимость массы пораженного миокарда в развитии постинфарктного ремоделирования [7, 27].
Роль артериальной гипертензии (АГ) в ремоделировании сердца у больных
с ОИМ остается недостаточно изученной. У больных ОКС с подъемом сегмента
ST с нормальными и с высокими уровнями АД не было найдено достоверных
различий в частоте развития ремоделирований ЛЖ [18]. В то же время при АГ
частота госпитализаций по поводу сердечной недостаточности III и IV ФК была
выше [106].
У больных ИБС со значимыми стенозами коронарных артерий даже при
отсутствии ОИМ процессы гибернации и кумулятивного оглушения ухудшали
состояние миокарда, изменяя форму и объем ЛЖ. Одним из способов воздейст-
24
вия на эти процессы, по мнению авторов, реваскуляризация коронарного русла
[158].
После проведения реперфузии у больных ОКС с подъемом сегмента ST в
течение полугода уменьшался объем, восстанавливалась форма ЛЖ, т.е. происходило обратное ремоделирование, частота которого достигала 39%. Улучшение
микроваскулярного кровотока в инфарктной зоне в течение первой недели от
острого эпизода, независимо от площади поражения, являлось главным предиктором обратного ремоделирования [115].
1.4.
Значение жизнеспособного миокарда в процессах
постинфарктного ремоделирования
В развитии постинфарктного ремоделирования важная роль отводится сохраненному жизнеспособному миокарду. С этих позиций были сформулированы
такие понятия, как оглушенный и гибернирующий жизнеспособный миокард.
«Оглушение» - сократительная дисфункция миокарда, возникающая вследствие
реперфузионного повреждения постишемических кардиомиоцитов. Особенностью «оглушенного» миокарда является способность самостоятельно восстанавливать свою сократительную функцию при отсутствии повторяющихся эпизодов
ишемии/реперфузии с сохранением генетических механизмов, контролирующих
синтез нормальных сократительных белков» [9].
Гибернация возникает в результате повторяющихся эпизодов постишемического оглушения и сопровождается генетическими изменениями функционирования кардиомиоцитов, направленными на сохранение жизнеспособного миокарда с восстановлением его сократительных свойств на фоне возобновления
полноценного кровоснабжения [8, 163]. Это означает, что уменьшение степени
стенозирования коронарных артерий будет способствовать постепенному улучшению перфузии миокарда в покое, повышению резерва коронарного кровотока
и устранению симптомов сердечной недостаточности [36].
25
Современные теории механизмов сохранение жизнеспособного миокарда
включают концепции изменений метаболизма и функций генетического аппарата
кардиомиоцитов. Выделен определенный кластер генов, ответственных за цитопротекцию. Это – ингибитор апоптоза (IAP), шоковый протеин (HSP70), киназа
(H11-К) или новейшая сигнальная молекула, обеспечивающая цитопротекцию и
клеточный рост. Сюда же относится и молекула (HIF-1a), обеспечивающая метаболическую и функциональную адаптацию к хроническим анаэробным процессам за счет стимулирования метаболизма глюкозы и ангиогенеза путем воздействия на сосудистый эндотелиальный ростовой фактор (VEGF) [9]. В местах гибернирующего миокарда транскрипция всех этих генов существенно выше, чем в
тех участках, где сократительная функция не нарушена. Гены активизируются
уже после первого эпизода ишемии, демонстрируя, таким образом, молекулярную взаимосвязь между оглушенным и гибернирующим миокардом [9]. В одном
и том же участке сердца может содержаться микст из субэндокардиального рубца и субэпикардиальной жизнеспособной ткани, в которой одновременно сосуществуют как оглушенный, так и гибернирующий миокард [67, 68, 111].
I. A. Alhaddad и соавт. (1996) в опытах на крысах доказали, что небольшие
островки жизнеспособного миокарда, расположенные под эпикардом, способствуют сохранению формы и объема ЛЖ, препятствуя процессам ремоделирования
[66]. Еще раньше аналогичные экспериментальные данные были представлены
Hochman и соавт (1982) и Carluccio и соавт (2006) [147, 107].
Глубина проникновения субэндокардиального некроза является важным
предиктором дилатации ЛЖ. В результате экстренного ЧКВ и восстановления
кровотока в инфаркт-связанной артерии, при отсутствии резидуальных стенозов,
у больных ОИМ появлялись признаки ремоделирования ЛЖ [96]. По данным L.
Bolognese и соавт. (2002), после ЧКВ неблагоприятного ремоделирования ЛЖ
имело место у 30% больных ОКС с подъемом сегмента ST [32, 126]. Этот показатель приближался к 34% у пациентов после системного тромболизиса [182]. Частота ремоделирований сердца у лиц с наличием жизнеспособного миокарда в зо-
26
не ишемического поражения при передней и задней локализацией ОИМ была
примерно одинаковой [87].
В то же время отсутствие жизнеспособного миокарда определяет круг пациентов с ОИМ, которые склонны к благоприятным исходам ремоделирования.
Так, в исследовании L. Bolognese и G. Cerisano (1997) было показано, что у больных без жизнеспособного миокарда в зоне ишемического поражения через полгода отмечались более высокие объемные показатели внутрисердечной гемодинамики [69]. На фоне внутривенного введения добутамина, используемого с целью косвенного выявления жизнеспособного миокарда, изменения индекса нарушения локальной сократимости в инфарктной зоне и пиковые значения КФК
статистически значимо коррелировали со степенью увеличения индекса КДО: r=-0,66; р<0,000001; r=0.51; р<.00001, соответственно [127].
По данным F. Nijland и соавт. (2002), независимыми предикторами дилатации ЛЖ у больных ОКС после реперфузии являются наличие жизнеспособного
миокарда, величина индекса нарушений локальной сократимости во время инфузии добутамина и количество патологических зубцов Q [87]. Отсутствие нарастания КДО при наличии жизнеспособного миокарда в зоне ишемического поражения сохранялось на протяжении трех месяцев наблюдения (р<0.006) [140].
Восстановление субэпикардиальных волокон в участках трансмурального
поражения способствует восстановлению функции, препятствует дилатации и
изменению формы ЛЖ на более поздних сроках. Улучшение сократительной
функции регистрируется при отсутствии систолического утолщения миокарда
посредством движения субэпикардиальных волокон внутрь [175]. По-видимому,
реперфузия на ранних сроках ОИМ ограничивает зону некроза, способствуя сохранению миокардиальных волокон в пограничных и субэпикардиальных участках.
У пациентов ОКС с подъемом сегмента ST восстановление коронарного
кровотока может произойти спонтанно, быть результатом медикаментозной терапии или интервенционного вмешательства. Чем раньше происходит реперфу-
27
зия, тем больше вероятность того, что площадь ОИМ будет невелика, а присутствие в зоне ишемического поражения жизнеспособного миокарда усиливает вероятность успешного восстановление сократительной функции ЛЖ. Этот процесс, по мнению одних авторов, занимает от трех до десяти дней; по мнению
других - до трех-шести месяцев. Так, по данным P.D.V. Bourdillon и соавт.
(1989), максимальное восстановление локальной сократимости наблюдалось в
течение 24-72 часов после тромболизиса. На протяжении последующих семи
дней этот показатель не улучшался [88]. Напротив, W.A. Zoghbi и соавт. (1990) в
течение первых десяти дней после реперфузии отмечали частичное повышение
сократимости миокарда, а затем в последующие шесть недель положительный
эффект лечения нарастал [206].
Одной из причин, объясняющей позднее восстановление сократимости
миокарда у больных ОКС с подъемом сегмента после проведения тромболизиса,
является стеноз инфаркт-связанной артерии и сохраняющийся длительное время
лимитирующий кровоток, который и обусловил развитие ишемии миокарда [151,
190]. При сохраняющейся окклюзии или наличии остаточного стеноза, при котором диаметр просвета инфарт-связанной артерии составляет менее 0.4 мм, улучшения сократимости миокарда не наблюдалось [101]. С другой стороны, постепенное растворение тромба после тромболизиса и уплощение атеросклеротической бляшки, происходящие на более поздних сроках, могут уменьшить степень
стеноза и улучшить кровоток в инфаркт-связанной коронарной артерии [68].
1.5.
Методы диагностики жизнеспособного миокарда
Диагностика жизнеспособного миокарда в зоне ишемического поражения
после реперфузии является важным прогностическим критерием ремоделирования миокарда у больных ОКС с подъемом сегмента ST. Активность метаболических процессов, достаточное кровоснабжение и наличие сократительного резерва
28
– условия существования жизнеспособности миокарда, для выявление которого
разработаны три группы методов исследования [29, 52].
1.5.1. Оценка метаболической активности миокарда
Основной методикой оценки метаболической активности миокарда является позиционно-эмиссионная томография (ПЭТ) [21, 179]. Метод основан на классических представлениях о патофизиологии миокарда и направлен на выявление
диспропорции между интенсивностью кровотока и метаболической активностью
исследуемого участка сердца. С помощью ПЭТ возможна оценка сократимости и
перфузии миокарда, утилизации глюкозы, поглощения жирных кислот, потребления кислорода, пресинаптической и постсинаптической нейроактивности [21,
190].
Основным маркером метаболической активности является аналог глюкозы
- 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG), который поглощается жизнеспособным
миокардом так же, как глюкоза, но метаболизм данного радионуклида блокируется, и 18-ФДГ остается внутри клетки. Другой маркер - 13-N-аммиак - встраивается в молекулу глутамина и тоже остается внутри кардиомиоцита. Эти радионуклидные препараты (РНП) наиболее часто используются совместно для получения более точной информации о наличии жизнеспособного миокарда в разных
участках сердца.
Оглушенный миокард имеет, как правило, нормальные показатели поглощения как 18-ФДГ, так и 13-N-аммиака. В гибернирующем миокарде захват 13N-аммиака снижен при сохраняющихся нормальных или повышенных показателях поглощения 18-ФДГ. При ОИМ содержание обоих РНП в кардиомиоцитах
снижено [71, 109]. Прогностическая ценность положительного теста составляет
82%, отрицательного - 83% [145].
29
1.5.2. Оценка перфузии миокарда
Метод однофотонной эмиссионной томографии позволяет оценить миокардиальную перфузию и целостность кардиоцитов, ответственных за поглощение и накопление РНП. Таллий (Tl-201) был первым радионуклидом, широко
применявшимся для выявления жизнеспособного миокарда. Тем не менее, он
оказывал такое неблагоприятное воздействие как излучение и имел длительный
период полураспада [167]. Таллий является аналогом калия, поглощение его
клетками зависит от функциональной активности мембран сарколеммы и состояния регионального кровотока [200].
Стандартный протокол исследования предусматривает регистрацию изображения через 4 часа после нагрузки [201, 14]. Для повышения чувствительности используется несколько модификаций этого метода: более позднее получение изображений (в диапазоне от 8 до 72 часов) [14]; реинъекция Tl-201 после
получения стандартного 4-часового изображения [61]; реинъекция Tl-201 на более позднем сроке [103, 215]. Средняя предсказывающая ценность положительного теста составляет 69%, отрицательного - 90% [145].
Критерием диагностики жизнеспособного миокарда является распространенность регионального поглощения таллия. Поглощение более 50% от максимально возможного в гипокинетичных сегментах характерно для гибернирующего миокарда. Показатель поглощение таллия и количество нормальных миокардиоцитов находятся в прямой линейной зависимости [36].
Радионуклиды, меченные технецием, имеют более короткий период полураспада и оказывают меньшее излучение, что выгодно отличает их от таллия.
Однако проникновение этих РНП в клетки определяется как интенсивностью регионального кровоснабжения, так и функциональной активностью миокардиоцитов, вследствие чего в покое в сосудистых бассейнах с недостаточной перфузией
жизнеспособный миокард может быть недооценен, по сравнению с РНП таллия,
на поглощение которого перфузия тканей не влияет. Наиболее широко использу-
30
ется РНП технеция - Tc-99m-2-methoxyisobutylisonitrile (MIBI), при этом диагностическая ценность таллия и MIBI сопоставима [21].
1.5.3. Стресс-эхокардиография с добутамином
Метод стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ) с различными вариантами нагрузок используется в следующих целях:
1. Для верификации ИБС при неинформативных ЭКГ-нагрузочных тестах;
2. Для верификации ИБС при сомнительных или ложно-положительных
нагрузочных тестах, что часто встречается у женщин, у пациентов, получавших
препараты, изменяющих ЭКГ картину в ответ на нагрузку; у пациентов с исходными нарушениями реполяризации или проводимости на ЭКГ;
3. Пациентам с ИБС для получения дополнительной информации о локализации и распространенности ишемии;
4. Пациентам перед аорто-коронарным шунтированием (АКШ), баллонной
коронароангиопластике (КАП), тромболизисом для оценки динамики регионарной сократимости [1, 3, 56, 74, 196].
Участки миокарда, имеющие примерно одинаковые нарушения кинетики
сокращений, довольно часто имеют различную степень поражения. Это приводит
к тому, что вклад разных слоев миокарда в формирование систолического утолщения оказывается неодинаковым. Так, субэндокардиальная треть миокарда ответственна более чем за 50% утолщения стенки [92]. Линейная корреляция между снижением систолического утолщения и глубиной инфаркта миокарда сохраняется, если последняя не превышает 20% толщины стенки; при глубине ОИМ
более 20% такой зависимости не наблюдается [134]. Таким образом, акинезия
определенных сегментов может означать как отсутствие жизнеспособного миокарда, так и то, что около 80% толщины стенки сердца жизнеспособно. Для четкого разграничения этих состояний были предложены методики, основанные на
31
выявлении сократительного резерва миокарда в зоне дисфункции, одной из которых является стресс-ЭхоКГ с добутамином [65].
Добутамин - синтетический катехоламин, имеющий короткий (около 2 минут) период полувыведения за счет быстрого метаболизма в печени. Он обладает
выраженной адреномиметической активностью в отношении β1-рецепторов и
умеренным стимулирующим воздействием на α1- и β2- рецепторы миокарда [3,
103]. При введении препарата в дозах до 10 мкг/кг/мин он оказывает положительный инотропный эффект; при наращивании дозы отмечается умеренное положительное хронотропное действие, при этом артериальное давление (АД) меняется мало, поскольку повышение сердечного выброса компенсируется снижением общего периферического сосудистого сопротивления [31, 37].
Таким образом, изменения гемодинамики во время пробы с добутамином
можно признать близкими физиологическим, то есть происходящим при обычной физической нагрузке [202]. В то же время потребность миокарда в кислороде
возрастает. И в тех участках миокарда, где кровоток недостаточен вследствие
уменьшения просвета коронарной артерий, развивается ишемия, появляются
признаки нарушений регионарной сократимости, что выявляется ЭхоКГ исследованием [4, 145]. Клинический опыт свидетельствует о достаточной безопасности теста, в том числе при использовании протоколов с высокими (до 50
мкг/кг/мин) дозами добутамина и дополнительным введением атропина для достижения требуемой частоты сердечных сокращений.
При обобщении результатов исследований, M. L. Geleijnse и соавт. (2010)
не зафиксировали фатальных ишемических осложнений [116]. Возникающие у
пациентов тошнота, чувство тревоги, дрожь в пальцах, головная боль объясняются реакцией на введение добутамина. Ишемические боли, спровоцированные у
19% больных, купировались нитроглицерином per os, иногда в сочетании с внутривенным введением β-адреноблокатора. Регистрировались желудочковые (15%)
и предсердные (8%) экстрасистолы, неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии (3,5%), не требовавшие фармакологических вмешательств.
32
По данным пятилетнего обследования 3000 человек, M. Secknus и
T.Marwick [1997] пришли к выводу, что наиболее частыми осложнениями добутаминового теста являлись аритмии и артериальная гипотензия [188]. Частота
тахикардий составляла 3,6%, при этом предсердные тахикардии не сопровождались тяжелыми нарушениями гемодинамики и быстро прекращались. Желудочковые тахикардии были спровоцированы у 5 пациентов, из них в одном случае
потребовалась электроимпульсная терапия. Клинические предикторы желудочковой тахикардии не идентифицированы, ее возникновение не связывалось с использованием высоких доз добутамина или введением атропина. У пациентов с
нормальной и с низкой фракцией выброса (ФВ) ЛЖ частота развития желудочковых нарушений ритма была примерно одинаковой. Артериальная гипотензия,
как правило, устранялась после прекращения теста, тем не менее, в ряде случаях
для стабилизации гемодинамики требовалось введение жидкостей.
С целью выявления возможного повреждения миокарда добутамином в ходе выполнения стресс-ЭхоКГ S. Beckmann и соавт. (1997) были определены концентрации МВ-фракции и общей КФК, миоглобина, тропонина-I перед проведением теста и в течение семи часов после исследования. Повышения содержания
указанных маркеров выявлено не было [86].
Пациентам с ОКС, сердечной недостаточностью III-IV ФК, высокой артериальной гипертензии и рядом других патологических состояний данное исследование противопоказано [185].
Жизнеспособный миокард определялся как у пациентов после ОИМ [27,
133, 153, 97], так и при хронической ИБС [213, 157]. Критерием положительного
теста являлось улучшение региональной сократимости при введении низкой дозы добутамина, при этом средняя прогностическая ценность достигала 83%.
Критерий отрицательного теста – отсутствие улучшения региональной сократимости миокарда - имеет среднюю прогностическую ценность 81% [145].
Следует отметить, что оценка результатов стресс-ЭхоКГ с добутамином не
является однозначной. Известно, что добутамин повышает потребность миокарда
33
в кислороде, которая обеспечивается пропорциональным увеличением коронарного кровотока. Было высказано предположение, что в условиях фиксированного
стеноза коронарных артерий и отсутствия по этой причине прироста кровоснабжения нельзя ожидать улучшения сердечной сократимости и, соответственно,
выявления жизнеспособного миокарда [63]. Тем не менее, в клинических испытаниях было доказано, что наличие сократительного резерва не зависит от тяжести стеноза коронарных артерий [123]. Более того, миокард, получающий кровоснабжение из стенозированной артерии, может оставаться жизнеспособным даже
при отсутствии коллатералей [110]. Это объясняется недостаточной чувствительностью коронароангиографии (КАГ) в выявлении коллатералей, что требует
применения контрастной миокардиальной ЭхоКГ [48].
Признаки метаболической активности миокарда, определяемые при ПЭТ и
состояние перфузии миокарда, выявляемое при сцинтиграфии с таллием или
миокардиальной контрастной ЭхоКГ, в ряде случаев, при сопоставлении с результатами стресс-ЭхоКГ с добутамином, не соответствовали показателям сократительного резерва после реваскуляризации миокарда. Прогноз положительного
результата стресс-ЭхоКГ с добутамином составлял 79-84%, радионуклидных методов – 63-75% [21, 57].
При сравнении данных стресс-ЭхоКГ и радионуклидных методов соответствия определялись примерно в 68% случаев [155, 174]. Дезорганизация сократительных структур миокарда, выявляемая гистологически, обнаруживалась в тех
сегментах, где регистрировалась метаболическая активность при ПЭТ [189]. Для
получения сократительного ответа необходима определенная "критическая масса" жизнеспособных клеток. В то же время показатели метаболической активности и перфузии могут быть получены в объеме миокарда, недостаточном для того, чтобы данный сегмент участвовал в сокращении [52]. Стресс-ЭхоКГ с добутамином позволяла выявлять пациентов, имевших до 50% жизнеспособного миокарда в каждом сегменте [60].
34
Стресс-ЭхоКГ, выполненная на ранних сроках ОИМ, позволяла оценить
наличие жизнеспособного миокарда в зоне ишемического поражения, определить гемодинамически значимые резидуальные стенозы, провести стратификацию риска [191]. Достоверным ЭхоКГ признаком жизнеспособного миокарда на
фоне введения добутамина являлось улучшение сократительной способности в
двух и более сегментах в зоне ишемического поражения, а также изменения индекса локальной сократимости минимум на 0.22 по сравнению с исходными значениями [56].
В исследованиях R. Sicari и соавт. (2002), проводивших в течение первых
10 дней стресс-ЭхоКГ с добутамином 374 пациентам с первым неосложненным
ОИМ, не наблюдалось возникновения жизнеугрожающих аритмий и фатальных
осложнений [98]. На относительную безопасность метода в остром периоде инфаркта миокарда указывали и другие исследователи этого вопроса [118].
1.6.
Возможности тканевой допплерографии и спекл-трекинг
эхокардиографии в оценке постинфарктного ремоделировния
Метод тканевой допплерографии позволяет оценить высокоамплитудные и
низкоскоростные сигналы миокарда (0,06-0,24 м/сек), характеризующие сократимость сегментов ЛЖ [154, 156]. Ограничения метода связаны с выраженной
зависимостью получаемых данных от угла сканирования, невозможностью оценки сократимости верхушечных сегментов и трудностью разграничений пассивного и естественного сокращений [30]. Широкое применение импульсноволнового тканевого допплера для оценки нарушения локальной сократимости
вызывает затруднения, т.к. существует зависимость миокардиальных скоростей
от расположения сегментов [12]. Оценка только одной скорости движения не позволяет дифференцировать активное сокращение миокарда и феномен его «подтягивания» соседними участками [10, 142, 78].
35
Современные методы тканевой допплерографии, такие как, деформация
(strain) и скорость деформации (strain rate), считаются более перспективными в
прогнозировании постинфарктного ремоделирования ЛЖ.
Деформацией (strain) (ɛ) называется степень изменения длины сегмента,
возникающая под воздействием приложенных к нему сил и может регистрироваться в одно-, двух- и трехмерной проекциях [78]. При оценке деформации в
одномерном пространстве (укорочение или удлинение) применяется формула
“традиционного” расчета, отражающая изменение начальной длины объекта [59,
62]. Для объекта длиной L0, растянутого или сжатого до новой длины L, она определяется по формуле и выражается в процентах (%):
ɛ = (L - L0)/L0 = ∆L/L0
Деформация (ɛ’), зависящая от длины объекта в определенном периоде
времени, носит название “натуральной” или “логарифмической” и рассчитывается по формуле:
é = ln
“Логарифмическая” деформация имеет те же свойства, что и “традиционная”, т.е. положительные значения при растяжении и отрицательные при сжатии
[59]. При оценке небольших деформаций оба метода расчета дают примерно
одинаковые результаты. Однако при больших деформациях, происходящих во
время сокращения миокарда, разница между показателями становится значимой
[141], при этом предпочтение следует отдавать “натуральной” деформации, как
менее зависящей от начальной длины объекта [59].
Скорость деформации (strain rate) (SR) является временным производным
от деформации, отражающей скорость растяжения или сжатия сегмента определенной длины, и выражается формулой [46]:
SR = (V1 - V2) ∆r (с-1), где
V1 и V2 – скорости в начале и в конце сегмента; ∆r – длина сегмента.
Применительно к миокарду оценивается, как правило, продольная деформация и скорость деформации.
36
Методика спекл-трекинга была представлена в 1991 году для расчета объема и функции ЛЖ и основана на определении скорости движения спеклов - акустических маркеров, представляющих собой фрагменты ультразвукового изображения миокарда размерами от 20 до 40 пикселей, каждый из которых имеет
уникальный рисунок, как отпечатки пальцев. Положение любого акустического
пятна на последовательных кадрах меняется таким образом, что можно определить расстояние, на которое оно перемещается от кадра к кадру [166] и, в конечном итоге, изучить деформационные свойства миокарда.
Отправной точкой в данной методике стала спиральная модель сокращения
желудочков, что позволило в различные фазы сердечного цикла - систолу, диастолу, диастазис - выделить процессы скручивания и раскручивания ЛЖ. Мышечная полоса берет начало от легочной артерии и заканчивается у корня аорты.
Спираль имеет два витка, названных базальным и верхушечным циклом. Первый
состоит из правого и левого сегментов, представленных свободными стенками
правого и левого желудочков. Волокна базального цикла расположены перпендикулярно длинной оси желудочков, огибают правую и левую стороны и полностью верхушку сердца. Второй состоит из восходящего и нисходящего сегментов, и направление витка апикального цикла соответствует длинной оси желудочков с преимущественно косой ориентацией волокон. Принципиальным моментом является то, что сегменты уникальны функционально, но не морфологически. При патологии спиральная форма постепенно сменяется сферической, что
значительно снижает сердечный выброс [165].
Технология спекл-трекинга впервые дала возможность получить доступный способ количественной оценки показателей апикальной и базальной ротации, по-новому оценить физиологию сокращения и расслабления мышцы сердца,
определить варианта движений миокарда. К ним относятся:
Стрейн (деформация) – изменение длины волокна относительно исходного.
Единица измерения – проценты. Имеет положительные значения в случаях удлинения сегмента и отрицательные при его укорочении. В зависимости от анализи-
37
руемых анатомических структур выделяют сегментарный стрейн (деформация
каждого сегмента ЛЖ согласно 16- или 17- сегментарной модели его строения);
средний (среднее значение деформации всех сегментов, входящих в один ультразвуковой срез) и глобальный стрейн (среднее значение деформации всех сегментов во всех анализируемых срезах). Данный показатель является наиболее изученным и имеет большее прогностическое значение, чем фракция выброса ЛЖ
[117]. Виды стрейна: продольный - деформация от базальных сегментов по направлению к верхушке; радиальный - деформация от периферии к центру полости ЛЖ; циркулярный - деформация по периметру короткой оси ЛЖ.
Кроме того, оцениваются стрейнрейт – скорость деформации миокарда.
Различают базальную и апикальную ротацию – вращение ЛЖ вокруг своей
длинной оси; твист – угол закручивания ЛЖ; торсию – закручивание, нормализованное к длине ЛЖ; антвист – угол раскручивания ЛЖ, который определяется
как разница между углом апикальной и базальной ротации в диастолу.
Трехмерная ЭхоКГ имеет преимущества в определении объемов ЛЖ [146].
Это связано с отсутствием погрешностей за счет уменьшения видимой длины
линии в перспективе; более правильным построением модели полости ЛЖ при
наличии аневризмы, нарушений регионарной сократимости и асимметричной
гипертрофии. В то же время изменение границ эндокарда на 1 мм ведет к появлению 10% разницы по сравнению с объемом ЛЖ, полученным при МРТ [33,
138, 152, 216]. По точности определения массы миокарда ЛЖ были получены
минимальные расхождения между результатами трехмерной ЭхоКГ и МРТ [199,
80].
ФВ и объемы ЛЖ, по данным двухмерного спекл-трекинга, были близки к
показателям МРТ [169]. Цифры объемов ЛЖ, измеренные методом 3D спеклтрекинга, были ниже на 13-34 мл, по сравнению с МРТ, а погрешность при определении ФВ не превышала 0,6%. Сравнение величин объемов ЛЖ, полученных
путем прямого 3D волюметрического измерения и 3D спекл-трекинга, показали
38
высокую степень корреляции и низкий уровень расхождений полученных значений [195].
Применение двухмерного спекл-трэкинга у больных ИБС позволило установить, что снижение показателей продольной деформации и скорости деформации ЛЖ достоверно сопряжено с наличием стенозирующего поражения коронарного русла. Величина продольной деформации менее 17,4% (в покое) свидетельствовала о наличие атеросклероза коронарных артерий, при этом чувствительность метода составляла 83%, специфичность - 77% [137]. Глобальная деформация менее 17,9% была определена у пациентов с трехсосудистым поражением и с
субокклюзией ствола левой коронарной артерии; чувствительность и специфичность метода достигали 79% [114]. Показатели продольной деформации менее
13% и скорости деформации менее 0,8 с-1 определенных сегментов у больных с
крупноочаговыми ОИМ служили надежными диагностическими критериями их
поражения. Чувствительность и специфичностью метода оказались высокими и
составили почти 85% [54].
Показатели деформации миокарда имеют прогностическую ценность в отношении развития постинфарктного ремоделирования [54]. Так, величина суммарной продольной деформации сегментов, вовлеченных в ишемическое поражение, менее чем - 6,3±4,9%, достоверно свидетельствовала о неблагоприятном
прогнозе ремоделирования ЛЖ (p ɛ 0,0001) [85].
Механизм развития ремоделирования сердца связан с нарушениями движений миокардиоцитов преимущественно по короткой оси, т.н. циркулярной деформацией, что, при сохранной длине, приводит к увеличению ширины и, в конечном итоге, дилатации ЛЖ. Так формируется характерная для больных, перенесших ОИМ, сферичность полости ЛЖ. Уменьшение скорости глобальной циркулярной деформации менее -5,8 с-1 свидетельствовало о развитии неблагоприятного ремоделирования в течение 20 месяцев наблюдения. Низкие показатели
скорости деформации миокарда, продольной и циркулярной деформации ассо-
39
циированы с высоким риском повторных госпитализаций и летальных исходов
[23, 22, 149].
Уменьшение показателей радиальной деформации связано с трансмуральным характером поражения миокарда. Так, величина радиальной деформации
менее 2% указывала на поражение свыше 50% от толщины стенки миокарда при
чувствительности метода 88% и специфичности 95% [218]. В опытах на животных было показано, что величина продольной деформации наиболее достоверно
отражала глубину поражения миокарда, что подтверждалось результатами гистологии препаратов [58]. По данным J. Chan и соавт. (2006), участки миокарда с
трансмуральным поражением имели меньшие показатели скорости деформации,
циркулярной и радиальной деформации, чем сегменты с субэндокардиальным
поражением и нормальные кардиомиоциты [85]. Напротив, уровень сегментарной продольной деформации менее -4,5% с чувствительностью 81,2% и специфичностью 81,6% указывал на трансмуральный характер поражения миокарда.
При этом чувствительность и специфичность показателей циркулярной и радиальной деформации составили лишь 72% [217]. При уровне продольной деформации более -17.2% пораженные сегмента миокарда демонстрировали улучшение сократимости спустя 6 месяцев от начала наблюдения [172, 194]. По мнению
D. Hayat и соавт. (2011), параметры трехмерного спеклтрэкинга позволяли определять глубину ишемического поражения у пациентов с проникающими инфарктами миокарда с высокой степенью достоверности [39].
В целом, немногочисленность работ, выполненных методом трехмерного
спекл трэкинга, пока не позволила четко сформулировать диагностические критерии ишемии у больных ИБС. Проводятся исследования по сопоставлению результатов двух- и трехмерного спекл трэкинга [204, 81, 131]. Так, M. Altman и
соавт. (2014), обнаружили, что только показатель глобальной продольной деформации был равнозначен для обоих методов, остальные параметры достоверно
отличались [59]. В то же время не было выявлено разницы в значениях ФВ [177].
Аналогичный результат был получен J. Baum и соавт. (2014), в исследованиях
40
которых показатель продольной сегментарной деформации обладал наибольшей
“устойчивостью” и информативностью [204].
Показатели
деформации,
полученные
методом
трехмерного
спекл-
трэкинга, обладают высокой прогностической значимостью о ремоделировании
ЛЖ у пациентов с крупноочаговым ОИМ. Так, спустя полгода после острого
эпизода уровень сегментарной продольной деформации более -11.1%, с чувствительностью 91% и специфичностью 92%, свидетельствовал об отсутствии улучшения сократимости сегментов. При величине глобальной продольной деформации менее -13,3±2,6% регистрировалось увеличение ФВ (p ɛ 0.001) [96]. Если
спустя 30 дней значения данного показателя составляли -12% и более, то это
достоверно свидетельствовало, при чувствительности 83% и специфичности
59%, о неблагоприятном ремоделировании миокарда ЛЖ [214].
1.7. Методы восстановление коронарного кровотока у больных ОКС
с подъемом сегмента ST
1.7.1. Выбор метода реперфузионной терапии
В лечении острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST
на первый план выходят мероприятия, направленные на борьбу с тромбозом инфаркт-связанной артерии. Современная реперфузия включает в себя медикаментозные препараты для проведения системного тромболизиса, механические методы с помощью баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, а также дополнительные манипуляции по экстракции тромба из коронарного русла [176]. Наиболее важным условием успешного лечения ОКС является
время от момента возникновения симптомов до начала восстановления коронарного кровотока, что определяет площадь поражения миокарда и исходы лечения
[207]. Также имеют значение протяженность окклюзии коронарной артерии, степень развития коллатерального кровотока, время существования тромбоза коро-
41
нарной артерии. K.A Reimer и соавт. (1977) на модели животных показали, что
некроз кардиомиоцитов развивается при продолжительности окклюзии более 30
минут [203].
При применении любого из методов реперфузии – тромболитической терапии или ЧКВ - эффективность лечения напрямую зависит от времени, прошедшего от начала ангинозного приступа до начала манипуляций. Особенно четко
эта зависимость прослеживается при проведении системного тромболизиса, так
как организованный тромб хуже поддается лизису под влиянием фибринолитических средств [18].
Согласно клиническим рекомендациям по лечению ОКС с подъемом сегмента ST (2013), предпочтение отдается экстренной инвазивной стратегии при
условии ее выполнения в течение 90 минут от момента поступления больного
[18, 42]. После успешной тромболитической терапии проведение ЧКВ в течение
ближайших 24 часов способствует увеличению продолжительности жизни пациентов, уменьшению количества рецидивов ОИМ [42, 41].
1.7.2. Чрескожное коронарное вмешательство
В рекомендациях 2013 года при проведении инвазивной реперфузии больным ОКС с подъемом сегмента ST предпочтение отдается первичному ЧКВ [41].
«Комбинированное», «усиленное» и «спасительное» ЧКВ после неудавшегося
тромболизиса, имевшие место ранее, практически не обсуждаются. Это обусловлено обширной доказательной базой высокой эффективности инвазивных методов восстановления коронарного кровотока.
Под первичным ЧКВ подразумевается ангиопластика или стентирование
инфарк-связанной артерии без проведения предшествующей или сопутствующей
тромболитической терапии. E. C. Keeley и соавт. (2006) в обзоре результатов 23
рандомизированных исследований по лечению ОКС с подъемом сегмента ST
указывали на преимущества первичного ЧКВ, при условии проведения его в вы-
42
сокоспециализированных центрах в требуемые сроки, перед системным тромболизисом. При этом происходило быстрое восстановление проходимости коронарного русла, улучшалась функция левого желудочка, имело место меньшее количество реокклюзий и большее число благоприятных клинических исходов
[124].
В результате мер по повышению эффективности первичных ЧКВ сократилось время осмотра больных в стационарах за счет экстренной транспортировки
их в рентгеноперационные. Это привело к значимому снижению смертности, количества рецидивов ОИМ и инсультов [43, 45, 164, 176]. Замедление транспортировки пациентов даже внутри больниц очень неблагоприятно [75], при этом
удлинение времени на 60-110 минут, а по некоторым данным до 120 минут, нивелирует преимущества ЧКВ с системным тромболизисом [207, 164].
Выполнение медикаментозного тромболизиса перед эндоваскулярным
вмешательством, т.н. “усиленная” ЧКВ, направлена, главным образом, на заполнение времени задержки, более быструю стабилизацию состояния пациентов и
их лучшую выживаемостью [77, 208]. С этой целью использовались блокаторы
Gp IIa/IIIb рецепторов в качестве монотерапии и в комбинации с другими препаратами [100, 158]. Полученные результаты свидетельствовали об увеличении
числа кровотечений из мест пункции при последующем проведении ЧКВ [124,
161].
Неэффективный тромболизис и сохраняющиеся признаки ишемии служат
показанием для выполнения в течение 12 часов “спасительного” ЧКВ. Критериями успешного тромболизиса являются снижение сегмента ST более чем на
50%, купирование ангинозной боли, отсутствие аритмий. У 50-85% больных
ОКС с подъемом сегмента ST в течение 90 минут от начала тромболитической
терапии коронарный кровоток восстанавливался на уровне TIMI 2-3 [44]. При
выполнении ЧКВ после неудачного тромболизиса пациентам с крупноочаговым
передним ОИМ было получено снижение госпитальной летальности, смертности
и частоты развития хронической сердечной недостаточности в течение первого
43
года [90]. После “спасительного” ЧКВ на протяжении шести месяцев регистрировались лучшие результаты выживаемости по сравнению с группой повторного
тромболизиса [178, 179].
1.7.3. Системный тромболизис
Системный тромболизис, проведенный в течение первых шесть часов, по
данным FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists, 1994), позволял спасти 30 из 1000
больных ОКС с подъемом сегмента ST и с впервые возникшей блокадой левой
ножки ручка Гиса. При проведении тромболизиса на сроках от семи до 12 часов
от начала симптомов эффективность его была меньшей – 20 из 1000 человек.
При длительности ангинозного приступа более 12 часов доказательств пользы от
проведения системного тромболизиса не было [118, 121]. Таким образом, с увеличением времени от начала развития симптомов ОКС эффективность тромболизиса снижалась. В то же время тромболизис, выполненный в первые два часа от
начала острого эпизода, может предотвратить развитие ОИМ и снизить смертность [120].
Выделяют
два
класса
тромболитических
препаратов:
фибрин-
специфические и фибрин-неспецифические. К первым относятся алтеплаза, тенектеплаза, ретеплаза; ко вторым - стрептокиназа, урокиназа, проурокиназа, саруплаза [55]. Препаратом золотого стандарта является алтеплаза [143], на основе
которой синтезировано третье поколение фибринолитических средств с возможностью болюсного введения, что делает их весьма удобными при применении на
догоспитальном этапе.
Ретеплаза (рекомбинатный активатор плазминогена, r-PA) - одноцепочечное производное алтеплазы, вырабатываемое Escherichia coli. Эффективность ретеплазы по способности восстанавливать коронарный кровоток превосходила алтеплазу [168], причем это происходило быстрее и у большего количества пациентов. В то же время показатели смертности в течение первого месяца в резуль-
44
тате лечения обоими препаратами практически не различалась [205]. Тенектеплаза также является генным производным молекулы алтеплазы. Тромболизис этим
препаратом при ОИМ был так же эффективен, как и введение алтеплазы в ускоренном режиме [181], а показатели смертности в течение 30 дней в обеих группах больных оставались примерно одинаковыми [64].
Комбинированная реперфузионная терапия позволяет применять половинную дозу тромболитика с полной дозой блокаторов Gp IIb/IIIa рецепторов. Так,
комбинация половинной дозы алтеплазы с полной дозой абциксимаба обеспечивала восстановление кровотока в течение 90 минут у 76% пациентов без увеличения риска кровотечений [46]. Добавление блокаторов Gp IIb/IIIa рецепторов,
возможно, является одним из механизмов реокклюзии инфаркт-связанной артерии [94]. Восстановление микроваскулярного кровотока происходило чаще при
сочетании фибринолитика с блокатором Gp IIb/IIIa рецепторов, чем при применении одной алтеплазы [47]. Комбинация половинной дозы ретеплазы или тенектеплазы с полной дозой блокатора Gp IIb/IIIa рецепторов способствовала достижению лучших результатов реперфузии и выживаемости больных, чем при использовании только тромболитика [93, 211]. Тем не менее, в исследовании
GUSTO V (2001) было показано, что лучшее восстановление коронарного кровотока путем применения комбинированного режима не обеспечивало снижения
смертности в течение 30 дней [209].
По данным исследования GUSTO-I (1993), лечение методом системного
тромболизиса у больных с нижней локализацией ОИМ позволяло спасти шесть
из тысячи пациентов. Напротив, при инфарктах миокарда в области передней
стенки левого желудочка этот показатель составлял 19 из тысячи [53].
В группах больных с передней и нижней локализацией ОИМ частота постинфарктного ремоделирования с дилатацией ЛЖ была примерно одинаковой и
зависела, прежде всего, от объема и глубины поражения стенки [113, 92]. Лечение методом системного тромболизиса препятствовало дилатации полости, способствовало сохранению систолической функции ЛЖ, однако, при нижних ин-
45
фарктах миокарда фракция выброса (ФВ) была достоверно выше, чем при ОИМ
других локализаций [159].
1.7.4. Чрескожное коронарное вмешательство после
системного тромболизиса
Неоспоримое преимущество ЧКВ перед тромболитической терапией вне
зависимости от эффективности последней было выявлено у больных с кардиогенным шоком. При этом в показаниях для ЧКВ длительность временного интервала достигала 54 часов от начала клинических признаков ОИМ и 18 часов от
начала шока [144].
Неэффективный системный тромболизис является показанием для проведения в ближайшие часы интервенционного вмешательства [41]. В этих случаях
показатели смертности от сердечно-сосудистых осложнений и частота рецидивов
ОИМ оказывались ниже, чем в группах больных с повторной тромболитической
и медикаментозной терапией [178, 186, 180].
Из-за опасности кровотечений после системного тромболизиса отбор больных для ЧКВ должен быть особенно тщательным. Предпочтение следует отдавать пациентам с высоким риском развития кардиогенного шока, большой площадью поражения, гипотензией, явлениями сердечной недостаточности, передней локализацией ОИМ [42].
В случаях успешного тромболизиса в течение последующих 24 часов могут
быть проведены коронароангиография (КАГ) и стентирование коронарных артерий, но не раньше, чем спустя два - три часа после окончания введения фибринолитика [183]. Вмешательства на сроках до двух часов нежелательны из-за опасности кровотечений.
Результаты крупных рандомизированных исследований GRACIA I (2004) и
TRANSFER-AMI (2009) показали, что частота развития повторных ОИМ и
смертности от сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, подвергнутых
46
ЧКВ после успешного тромболизиса, оставались более низкими только в течение
первого года [77, 184]. Вероятно, поэтому в рекомендациях американского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда предпочтение отдано медикаментозному лечению больных после тромболизиса, в частности, при локализации поражения в области задней стенки ЛЖ и низком сердечно-сосудистом риске [41].
При сравнении результатов ЧКВ и системного тромболизиса выявлялись
преимущества инвазивной стратегии в показателях выживаемости, частоты развития ранних осложнений и повторных коронарных событий у больных с передними ОИМ. При ишемических поражениях другой локализации отмечались более стабильная гемодинамика во время пребывания в стационаре и ранняя выписка [119]. Лучшие результаты интервенционных вмешательств у пациентов с
инфарктами миокарда в области передней стенки ЛЖ по сравнению с системным
тромболизисом были получены и другими исследователями [60, 152].
В работе E. Gaszewska-Zurek и соавт. (2003) приведены данные об отсутствии достоверной разницы в динамике индекса нарушений локальной сократимости (ИНЛС), ФВ ЛЖ у больных ОКС с подъемом сегмента ST при различных вариантах реперфузии [128].
Заключение
Таким образом, неблагоприятное постинфарктное ремоделирование заключается в гемодинамически невыгодном, чрезмерном увеличении левого желудочка и снижении его сократимости, что может быть причиной развития сердечной недостаточности, повторного инфаркта миокарда, эмболического инсульта, сердечной смерти. Разработка критериев прогноза неблагоприятного ремоделирования позволит оптимизировать выбор медикаментозного и эндоваскулярного методов лечения у больных ОИМ различной локализации.
47
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика пациентов
Нами было обследовано 99 больных ИБС, поступивших в лечебные учреждения г. Белгорода: областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Белгородская областная клиническая больница (ОГБУЗ БОКБ) «Святителя Иоасафа» и Муниципальная Городская Клиническая больница № 1
(МГКБ № 1).
У всех пациентов диагностировался острый коронарный синдром (ОКС) с
подъемом сегмента ST. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) проводились в течение 90 минут от момента поступления больных в стационары. К системному тромболизису (ТЛ) приступали как на догоспитальном этапе, т.е. спустя
30 - 45 минут от начала ангинозных болей, так и в отделениях кардиореанимации.
49 больным (группа ЧКВ) была проведена коронароангиография (КАГ) с
установкой стента в инфаркт-связанную артерию. Группа ЧКВ распалась на две
подгруппы: ЧКВ anter (24 человека) - пациенты c ОИМ в области передней
стенки ЛЖ и ЧКВ poster (25 человек) – ОИМ в области задней стенки ЛЖ.
В группе ЧКВ anter. (21 мужчина и 3 женщины) возраст больных составил
от 43 до 74 лет (средний, 56,9±7,9 года). У 7 из 24 человек в анамнезе была ИБС,
стабильная стенокардия напряжения 2-3 функционального класса (ФК); у 21 гипертоническая болезнь II - III стадии. У 14 из 24 больных диагностировалась
хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II ФК (NYHA, 1994), у 10 - ХСН I
ФК. У 12 человек отмечалась склонностью к курению. Время от начала ангинозных болей до реперфузии в группе ЧКВ anter. достигала 4,8 ± 2,8 часа.
Группу ЧКВ poster составили 25 пациентов (21 мужчина и 4 женщины) в
возрасте от 43 до 74 лет (средний, 61,2±8,5 года). У 19 человек в анамнезе была
гипертоническая болезнь II стадии, у 9 из 25 - ХСН II ФК (по NYHA). У восьми
48
больных примерно за шесть месяцев до развития ОИМ была диагностирована
ИБС, стабильная стенокардия напряжения 3 ФК. Девять человек длительно курили. Время от начала ангинозных болей до реперфузии у пациентов в группе
ЧКВ poster приближалось к 4,6±1,6 часа (таблица 1).
Таблица 1.
Показатели возраста и пола в группах больных ОКС
с подъемом сегмента ST
Группы
Возраст
обследованных
годы
Группа ЧКВ anter
56,9±7,9
n = 24
(43-74)
Группа ЧКВ poster
61,2±8,5
n = 25
(43-74)
Группа ТЛ anter
60,0±9,5
n = 25
(41-74)
Группа ТЛ poster
61,6±10,1
n = 25
(41-74)
Мужчины
Женщины
n
n
21
3
22
3
18
7
20
5
При анализе исходных коморбидных состояний у больных с передними
ОИМ как из группы ЧКВ, так и системного ТЛ, не было выявлено значимых отличий по количеству лиц, злоупотребляющих курением, артериальной гипертензией (р=0,11), а также имеющих в анамнезе стабильную стенокардию напряжения (р=0,2).
В группе ЧКВ anter время от возникновения ангинозных болей до начала
реперфузии составило 4,8±2,8 часа, что достоверно не отличалось от аналогичного показателя у пациентов группы ТЛ anter - 4,7±2,4 часа (р= 0,95).
50 больным (группа ТЛ) был проведен системный тромболизис, из них у 25
человек (ТЛ anter) имел место ОИМ с поражением передней стенки ЛЖ и у 25
человек (ТЛ poster) – с поражением задней стенки ЛЖ.
49
В группу ТЛ anter вошли 25 пациентов (18 мужчин и 7 женщин) в возрасте
от 41 до 74 лет (средний, 60,0±9,5 лет). У 20 из 25 больных регистрировалась артериальная гипертензия, у 10 – ИБС, стабильная стенокардия напряжения 3 ФК,
у 12 – ХСН II ФК, у 5 - ХСН III ФК, у 8 – ХСН I ФК. Злоупотребляли курением
десять человек.
В группу ТЛ poster были включены 25 пациентов (21 мужчина и 4 женщины) в возрасте от 41 до 74 лет (средний, 61,6±10,1 года). У 22 из 25 человек диагностировалась гипертоническая болезнь II стадии, у 10 – ХСН II ФК. У 9 пациентов была отмечена склонность к курению.
Всем пациентам проводилось медикаментозное лечение, рекомендованное
при ОКС с подъемом сегмента ST (2013): двойная антитромбоцитарная терапия
(ацетилсалициловая кислота 125,0 мг + клопидогрель 75,0 мг), бетаадреноблокаторы (метопролол сукцинат 25,0-100,0 мг/сутки или бисопролол 2.55,0 мг/сутки), ингибиторы АПФ, статины [18, 42].
Сразу после поступления в стационар всем больным вводился в/венно изосорбид мононитрат в дозе 7-21 мкг/минуту и гепарин в дозе 800-1000 ед/час под
контролем АЧТВ. Пациентам, у которых на коронарограммах определялась
тромботическая окклюзия инфаркт-связанной артерии, вводился монафрам в виде однократной в/в инъекции из расчета 0.25 мг/кг веса [18]. Системный тромболизис проводился такими препаратами, как актилизе, пуролаза и т.д.
2.2.
Методы обследования и лечения больных ОКС
2.2.1. Лабораторные методы обследования
Всем больным при поступлении определялись следующие показатели:
креатинфосфокиназа (КФК), МВ-фракция КФК, аспартат-аминотрансфераза
(АСТ), аланин-аминотрансфераза (АЛТ). Кратность забора крови в первые сутки
50
составляла каждые 6 часов, в дальнейшем - ежедневно до нормализации показателей.
Пиковые значения повышений кардиоспецифичных ферментов у больных
с передними ОИМ, направленных на ЧКВ и системный ТЛ представлены в таблице 2. Достоверной разницы между показателями обеих групп не было получено.
Таблица 2.
Биохимические показатели у больных с ОИМ
передней стенки левого желудочка
Показатели
КФК
Группа
Группа
ЧКВ anter
ТЛ anter
n = 24
n = 25
3376,6 ± 2397,8
3744,2 ± 1376,1
Ед/л
MB-КФК
р ≥ 0,92
313,8 ± 162,4
Ед/л
АСТ
р ≥ 0,41
337,12 ± 262,36
Ед/л
АЛТ
Ед/л
305,7 ± 112,7
357,12 ± 178,72
р ≥ 0,46
98,3 ± 68,4
98,4 ± 87,9
р = 0,27
Показатели кардиоспецифичных ферментов у больных с ОИМ в области
задней/нижней стенки ЛЖ представлены в таблице 3.
У больных группы ЧКВ poster показатели кардиоспецифичных ферментов
были существенно выше, чем у больных, направленных на системный ТЛ. Разница по показателям КФК (3376,6±2397,8 Ед/л и 2663,4±960,7 Ед/л, р = 0,0008) и
МВ-КФК (313,8±162,1 Ед/л и 200,4±79,3 Ед/л, р = 0,0001) была высокодостоверной.
51
Таблица 3.
Биохимические показатели у больных с ОИМ
задней стенки левого желудочка
Показатели
КФК
Группа
Группа
ЧКВ poster
ТЛ poster
n = 25
n = 25
3376,6±2397,8
2663,4±960,7
Ед/л
MB-КФК
р ɛ 0,0008
313,8±162,1
Ед/л
АСТ
р ɛ 0,0001
245,5±153,4
Ед/л
АЛТ
200,4±79,3
240,7±95,6
р ɛ 0,89
74,1±55,1
Ед/л
83,5±59,7
р ɛ 0,43
2.2.2. Коронарная ангиография и стентирование
коронарных артерий
Коронароангиография (КАГ) проводилась в рентгеноперационных БОКБ
«Святителя Иоасафа». Во время вмешательств мониторировались ЭКГ, артериальное давление и, методом пульс-оксиметрии определялось насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови.
В качестве контрастного средства применялся препарат ультравист 300
(Shering). Для стентирования использовались баллон-расширяемые стенты
Nobori с лекарственным биодеградируемым покрытием Biolimos (Terumo Europe
N.V.).
52
После пункции артерии перед проведением КАГ пациенту вводилось внутривенно болюсом 5000 ЕД гепарина, затем с интервалом 60 мин гепарин в дозе
2500 ЕД вводился дополнительно.
КАГ осуществляли по стандартной методике M. P. Judkins (1967) [122].
Для получения оптимального изображения каждая коронарная артерия визуализировалась в двух ортогональных ангиографических проекциях. Если инфарктсвязанная артерия имела тромботическую окклюзию, то реканализация выполнялась путем заведения проводника через окклюзию или с помощью вспомогательного устройства для тромбэктомии «ThromCat» (Spectranetics International
B.V.).
После реканализации окклюзии в проекции, где сужение было наибольшим
с помощью цифровой калиперной системы GE измерялись диаметр коронарной
артерии проксимальнее места сужения (диаметр сравнения) и минимальный
диаметр просвета артерии в участке стеноза. Процент сужения рассчитывался по
формуле [(диаметр сравнения – минимальный диаметр) / диаметр сравнения] x
100. Значимый стеноз определялся как сужение ≥50% диаметра просвета главной
эпикардиальной артерии или ее первичных ветвей.
Стентирование проводилось по стандартной методике и заключалось в установке коронарного стента в зону стеноза [41, 45]. Результаты реваскуляризации считались удовлетворительными при отсутствии резидуальных стенозов, необходимости повторного ЧКВ, восстановлении нормального периферического
кровотока и отсутствии клинических осложнений за период госпитализации.
Двум пациентам с передними ОИМ на догоспитальном этапе был введен
тромболитик - препарат «Актилизе» (Boehringer Ingelheim), рекомбинантный человеческий тканевой активатор плазминогена, который не повлиял на время начала ЧКВ.
В группе больных ЧКВ anter время от начала ангинозной боли до реперфузии составило 4,8 ± 2,8 часа. При проведении КАГ у 15 пациентов выявлялась
тромботическая окклюзия инфаркт-связанной артерии, а именно, передней меж-
53
желудочковой артерии (ПМЖА). При неэффективности реканализации у семи
больных для тромбэктомии было использован вспомогательный катетер
ThromCat.
В группе ЧКВ anter у всех пациентов регистрировалось гемодинамически
значимое поражение передней нисходящей артерии, обусловливающее развитие
ОИМ. Помимо этого, у девяти пациентов было зафиксировано атеросклеротическое поражение не только инфаркт-связанной артерии, но и удаленных ветвей со
стенозированием более 50%.
У четырех больных выявлялось многососудистое поражение коронарного
русла; у двух - изолированное поражение огибающей артерии (ОА); у одного –
поражение ветви тупого края (ВТК) левой коронарной артерии (ЛКА) и у одного
- поражение диагональной ветви (ДВ) ЛКА.
У всех больных ЧКВ anter были достигнуты признаки успешной реперфузии по данным КАГ, т.е. полное восстановление кровотока в ПМЖА. На фоне
расширения режима не было диагностировано ранней постинфарктной стенокардии и ишемических реакций во время проведения стресс-ЭхоКГ.
В группе ЧКВ poster, по данным КАГ, у семи пациентов было выявлено
поражения ОА, у 18 - стенозы правой коронарной артерии (ПКА). У девяти
больных определялось многососудистое поражение с вовлечением, помимо инфаркт-связанной, как минимум, еще одной магистральной артерии.
2.2.3. Системный тромболизис
Больным, поступившим в клинику МГКБ № 1, проводилась реперфузионная терапии методом системного тромболизиса. С этой целью использовались
препараты «Актилизе» (Boehringer Ingelheim), «Пуролаза» (Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава), «Проурокиназа рекомбинантная» (Техноген OOO НПП, Россия), «Стрептокиназа» (Омела ООО,
Россия), которые вводились по стандартным схемам, рекомендованным больным
54
ОКС с подъемом сегмента ST [18, 42]. Значимых побочных реакций за время
проведения тромболизиса зафиксировано не было. Проводилось непрерывное
мониторирование ЭКГ, артериального давления (АД).
У всех пациентов групп ТЛ anter и ТЛ poster были получены признаки успешной реперфузии в виде снижения подъема сегмента ST более чем на 50% от
исходного значения в течение 180 минут после завершения системного тромболизиса, купирование ангинозных болей, регистрации по ЭКГ-монитору «реперфузионных» аритмий [47]. При наличии одного из вышеописанных критериев
реваскуляризация признавалась успешной, и пациент включался в дальнейшее
исследование.
Далее больные получали стандартную терапию, включавшую в себя блокаторы бета-адренергических рецепторов, ингибиторы АПФ, антитромбоцитарные
средства (аспирин+клопидогрель), антикоагулянты подкожно на протяжении 5-7
дней, статины и, при необходимости, диуретики.
Расширение режима всем больным осуществлялось, начиная со второго
дня пребывания в стационаре, при отсутствии противопоказаний [18, 34]. На 1416 день пациенты выписывались для дальнейшего санаторно-курортного лечения и реабилитации.
2.2.4. Эхокардиография
Эхокардиография проводилась по общепринятой методике [86, 99, 102] на
эхокардиографах Philips EnVisor (Philips Electronics N.V.), Toshiba Artida (Toshiba
Medical Systems) и Vivid 7 Pro series (General Electric Company). Пациентам, поступившим в клинику с рабочим диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST, эхокардиография покоя выполнялась в течение первых 24 часов с момента поступления.
Основными регистрируемыми показателями являлись: индексированная
масса миокарда ЛЖ (иММЛЖ), относительная толщина стенки ЛЖ (ОТС ЛЖ),
55
глобальная фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), индексированный конечнодиастолический объем ЛЖ (иКДОЛЖ), индексированный объем ЛП (иЛП), индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ (ИНЛС), диастолический миокардиальный
стресс (МСд).
Масса миокарда (ММЛЖ), которая вычислялась по формуле «площадьдлина» [170]. ММЛЖ (AL)= 1.05{[5/6A1 (a+d+t] – [5/6 A2 (a+d) ]}, где А1 = общая площадь ЛЖ, А2 = площадь полости ЛЖ, Аm = площадь миокарда, a –
большая полуось от малой полуоси до верхушки, d – усеченная полуось от малой
полуоси до плоскости митрального кольца. Радиус (b) и средняя толщина стенки
(t) вычисляются из площадей ЛЖ по короткой оси. иММЛЖ представляет сосбой
отношение ММЛЖ к площади поверхности тела.
ОТС ЛЖ вычислялась по формуле: (ТМЖП + ТЗС)/ КДР, где ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки, ТЗС - толщина задней стенки, КДР – конечный диастолический размер левого желудочка [170].
ФВ и объёмные показатели ЛЖ рассчитывались на основе двухмерной
эхокардиографии по методу Simpson в четырех и двухкамерных сечениях. За
нормативные показатели принимались значения рекомендованные Европейской
ассоциацией эхокардиографии. Так, нормальные значения иКДО, которые одинаковы у женщин и мужчин, составляют 35-75 мл/м2. За нормальные, принимались значения ФВ ЛЖ более 55% [170].
Гипертрофия миокарда ЛЖ диагностировалась согласно рекомендациям
Европейского общества эхокардиографии (2003 г.) при иММ ЛЖ 115 г/м² и более
– у мужчин, и 100 г/м² и более у женщин.
Нормальной геометрией ЛЖ считали показатели ОТС ЛЖ меньше 0,42 при
нормальнох значениях иММЛЖ [170].
Тип ремоделирования ЛЖ определялся согласно рекомендациям А.Ganau
(1992) с выделением дилатационного типа [148, 89]. Концентрическая ГЛЖ диагностировалась в том случае, если величина иММЛЖ составляла 115 г/м² и
больше для мужчин и 100 г/м² для женщин, а относительная толщина стенки
56
(ОТС) ЛЖ – 0,42 и больше. Эксцентрическая ГЛЖ определялась при увеличенном иММ ЛЖ и ОТС ЛЖ меньше 0,42. В эксцентрическом типе гипертрофии
ЛЖ выделялись 2 подтипа: гипертрофия с дилатацией и без дилатации ЛЖ. В
том случае, если отношение КДР к площади поверхности тела превышало 3,1
см/м² для мужчин и 3,2 см/м² для женщин – определялась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с дилатацией. Если эти показатели были меньше указанных значений, то диагностировалась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ без дилатации.
По тем же правилам, но при нормальмом иММ ЛЖ, выделялся дилатационный тип ремоделирования ЛЖ [148, 167]. Концентрическое ремоделирование
определялось при нормальном иММЛЖ и ОТС ЛЖ больше 0,42 .
Для оценки геометрической перестройки ЛЖ определялся косвенный показатель ремоделирования – миокардиальный стресс, характеризующий силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки ЛЖ, и количественно указывающий на величину пред– и постнагрузки. Диастолический меридианальный миокардиальный стресс (МСд) (г/см) вычислялся по формуле:
МСд=0,334×ДАД×КДР ЛЖ / ЗСд×[1+(ЗСд/КДР ЛЖ)] [148].
Проводилось определение конечно-систолического (КСР) и конечнодиастолического (КДР) размеров ЛЖ (мм), толщина задней стенки ЛЖ, межжелудочковой перегородки (МЖП) (в диастолу) (мм).
Регистрировался уровень систолического АД и диастолического АД (мм
рт.ст.).
Диастолическая функция ЛЖ оценивалась при исследовании трансмитрального кровотока и с помощью импульсноволновой тканевой допплерографии
медиальной части кольца митрального клапана, в соответствии с Национальными рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2013), а также
рекомендациями Европейской/Американской ассоциации эхокардиографии по
диагностике диастолической функции ЛЖ (2009) [17, 171] (таблица 4).
57
Таблица 4.
Критерии диастолической дисфункции
Рекомендации EAE/ASE по диагностике диастолической дисфункции (2009)
Рекомендации ВНОК по диагностике сердечной недостаточности (2013)
Диастолическая функция
Е/А
DT, мс
E/e’
молодые
>1
<220
<8
взрослые
>1
<220
ɛ8
пожилые
<1
>220
ɛ8
замедление релаксации
<1
>200
ɛ8
150-200
9-15
<150
ɛ15
Норма
псевдонормальный тип
рестиктивный тип
1-1,5
>2
Критерием повышения давления наполнения ЛЖ являлось отношение E/e’.
Значение E/e’более 15 свидетельствовало об однозначном повышении конечнодиастолического давления в полости ЛЖ. При регистрации промежуточных показателей (8-15) для определения давления наполнения ЛЖ использовались дополнительные показатели: индексированный объем ЛП, цифры легочной гипертензии [171].
Рассчитывались индексированные по отношению к площади поверхности
тела объём левого предсердия (ИЛП) (мл/м²), определялся срединный диаметр
правого желудочка RVD2 (ПЖ) (норма 2,7-3,3 см), регистрировалась амплитуда
движения латеральной части кольца трикуспидального клапана TAPSe (норма
15-20 мм) [170].
Давление в лёгочной артерии рассчитывалось по градиенту регургитации
на трикуспидальном клапане (СДЛА) (мм рт.ст) (при отсутствии стеноза лёгочной артерии) с прибавлением значения давления в полости правого предсердия в
зависимости от реакции на вдох нижней полой вены.
В двухмерном режиме, после получения изображения в четырех стандартных сечениях (парастернальное продольное, парастернальное поперечное на
58
уровне папиллярных мышц, верхушечное четырехкамерное и верхушечное двухкамерное), оценивали регионарную сократимость миокарда по сегментам. Для
уточнения объема поврежденного миокарда проводился подсчет индекса нарушения локальной сократимости (общая сумма баллов для всех сегментов, деленная на количество сегментов, норма 1) [40, 130].
Зону сократительной дисфункции ЛЖ определяли как существование двух
или более сегментов миокарда, сократимость которых снижена на 1 балл или более. Улучшение сократимости измененного сегмента оценивали при контрольной
эхокардиографии как повышение его сократимости в покое на 1 балл и более.
3D спекл-трекинг эхокардиография проводилась с помощью аппарата
Artida 4D (Toshiba Medical Systems, Tokyo, Japan) с применением матричного 3-х
мерного датчика (PST-25SX). В широкоугольном разрешении, во время непрерывной задержки дыхания длительностью не менее 5 сердечных циклов, с применением метода тканевой гармоники, были получены 4 субобъема 3-х мерного
изображения ЛЖ.
Для улучшения пространственного и временного разрешения глубина и
сектор сканирования были уменьшены на минимально возможные, при условии
сохранения целого 3-х мерного изображения ЛЖ в пределах пирамидального
объема. Временное разрешение, при котором качество полученных изображений
считалось приемлемым, было 20±3 объема в секунду.
Далее, для проведения сегментарного анализа с помощью 3D спеклтрекинга, в каждой из двух ортогональных позиций выставлялись три маркера: по два в
область фиброзного кольца МК, и по одному в область верхушки ЛЖ. Граница
эндокарда автоматически трассировалась с помощью прикладного программного
обеспечения (Toshiba Medical Systems), в случае необходимости в ручном режиме корректировалась граница эндокарда и толщина миокарда. Затем в автоматическом режиме выполнялся трехмерный трекинг движения стенок ЛЖ, с последующим автоматическим вычислением сегментарных параметров деформации
миокарда за полный сердечный цикл. В автоматическом режиме проводилось
59
вычисление глобальной продольной деформации. Оценка трехмерных объемов и
ФВ ЛЖ проводилась с помощью аналогичной методики. Для дальнейшего изучения использовались значения глобальной продольной деформации [83].
Учитывая отсутствие единого программного обеспечения для вычисления
параметров 3-х мерной деформации у производителей коммерческих УЗ аппаратов, в настоящее время нет единых рекомендаций по нормативным значениям
деформации у здоровых лиц [120]. Согласно данным полученным у здоровых
лиц K. Kaku и соавт. (2014), нормальные значения трехмерной глобальной продольной деформации находятся в пределах -20.3±3.2% [51].
2.2.5. Протокол исследования
Пациентам, у которых по ЭхоКГ выявлялись зоны нарушений регионарной
сократимости в бассейне кровоснабжения инфаркт-связанной артерии, в течение
пяти-семи дней от момента поступления проводилась стресс-ЭхоКГ с добутамином со скоростью инфузии препарата до 10 мкг/кг/мин.
Обязательным условием для перспективного наблюдения являлась динамика улучшения сократимости изначально асинергичных сегментов на малых
дозах добутамина, как минимум, в двух смежных сегментах или улучшение
ИНЛС на 0.22, что свидетельствовало о наличие критической массы жизнеспособного миокарда [56]. Если после введения добутамина сегменты оставались
асинергичными, то исходная дисфункция в них оказалась необратимой ввиду наличия некроза миокарда.
Пациенты не включались в исследование при наличии одного из следующих критериев: безуспешный тромболизис, неэффективные результаты ЧКВ, рецидивирующие ангинозные боли, давность ОИМ более 12 часов, формирование
истинной аневризмы ЛЖ; нижний ОИМ с вовлечением правого желудочка, преходящей АВ блокадой, реципрокной депрессией сегмента ST в прекардиальных
отведениях, митральной недостаточностью больше 2 степени. Кроме того, нали-
60
чие ОИМ в анамнезе, сахарного диабета, нарушений внутрижелудочковой проводимости, ХСН II ФК (по NYHA), неконтролируемой артериальной гипертензии, гемодинамически значимых клапанных пороков сердца.
Больные с желудочковой экстрасистолией 3-5 градаций по Лауну-Вольфу,
желудочковой тахикардией (в анамнезе), синдромом слабости синусового узла, с
постоянными ЭКС, после аорто-коронарным шунтированием (АКШ) (в анамнезе), с ишемическим (двухфазным) ответом во время проведения стресс-ЭхоКГ
также в исследование не включались.
Пациенты выбывали из последующего наблюдения при условии: 1. Проведения АКШ; 2. Развития повторных ОИМ, нестабильной стенокардии, острой
сердечной недостаточности, требовавших госпитализаций; 3. Отказа пациента от
дальнейшего наблюдения.
После проведения стресс-ЭхоКГ и формирования указанных четырех
групп дальнейшее наблюдение за больными осуществлялось в течение 12±1 месяцев. По окончании указанного периода пациентам выполнялись ЭхоКГ покоя,
стресс-ЭхоКГ с добутамином с определением наличия жизнеспособного миокарда в зоне ишемического поражения.
2.2.6. Стресс-эхокардиография с добутамином
Стресс ЭхоКГ с добутамином выполнялась после реперфузии всем пациентам, включенным в исследование, на 7 - 8 день от момента поступления в клинику. К этому времени физическая активность больных был расширена до уровня
палатной нагрузки. За 24 часа до исследования отменялись бета-блокаторы и
нитропрепараты. Исследование производилось в положении больного на левом
боку. Перед началом инфузии добутамина регистрировалась ЭхоКГ в 4 стандартных позициях [135]. Одномоментно мониторировались ЭКГ и АД.
Инфузия добутамина осуществлялась при помощи шприцевого дозатора B.
Braun Space. Использовался препарат Добутамин Гексал (добутамин) компании
61
Hexal AG. Применялся низкодозовый протокол стресс-ЭхоКГ с добутамином как
наиболее безопасный для больного [87]. Введение добутамина осуществлялось
внутривенно со ступенчатым увеличением скорости введения и продолжительностью каждой стадии в течение пяти минут. Начальная скорость инфузии составляла 5 мкг/кг/мин с последующим увеличением до 10 мкг/кг/мин. В конце
каждой ступени осуществлялась запись ЭхоКГ в цифровом формате DICOM на
внутренний накопитель с возможностью последующей обработки изображений и
оценки регионарной сократимости миокарда в реальном масштабе времени.
Тест прекращался при полном выполнении протокола, предусматривающего индукцию клинических, ЭхоКГ, ЭКГ маркеров ишемии или явлений, указывающий на то, что дальнейшее продолжение исследования может представлять
опасность для пациента.
Протоколом определялись следующие показания к досрочному прекращению теста:
1. Появление клинических, ЭхоКГ или ЭКГ маркеров выраженной ишемии. Это - боль в груди III-IV градации по Borg; прогрессивное снижение систолического АД (10 мм рт. ст. и более); появление очевидной новой аномалии регионарной сократимости миокарда в трех и более сегментах или очевидное
ухудшение регионарной сократимости миокарда в зоне диссинергии; депрессия
сегмента ST на ЭКГ на 3 мм в двух и более отведениях или подъем сегмента ST
на 2 мм в двух и более отведениях;
2. Развитие следующих нарушений сердечного ритма: устойчивой эктопической предсердной тахикардии; частой (6 и более в минуту) желудочковой экстрасистолии, предсердной или желудочковой би- или тригеминии; желудочковой
тахикардии (пробежка или пароксизм);
3. Появление неприемлемых побочных клинических проявлений, связанных с введением адренергического препарата: повышение АД более 230/120 мм
рт. ст.; сильная головная боль; сильная тошнота [70, 76, 177].
62
При проведении стресс-ЭхоКГ через 12±1 месяцев наблюдения использовался стандартный протокол с прекращением пробы при достижении 85% от
субмаксимальной ЧСС или появлением ЭхоКГ, ЭКГ или клинических критериев
ишемии.
При развитии ангинозного приступа в результате проведения теста пациенты получали сублингвально 0,5 мг нитроглицерина. В конце исследования больным, у которых был зафиксирован приступ стенокардии, производилась внутривенная инъекция метопролола в дозе 5.0 мг, выполнялись ЭхоКГ, ЭКГ и мониторирование клинического состояния в течение 15 минут.
С целью детекции жизнеспособного миокарда оценивались изменения кинетики сегментов, сократительная функция которых в покое была нарушена. Для
анализа использовалась модель 16-сегментного деления миокарда и схема соотношения сегментов и бассейнов кровоснабжения эпикардиальных коронарных
артерий [112, 118]. Кинетика сегментов оценивалась полуколичественно в
балльной шкале с учетом систолической экскурсии эндокарда: 5 мм – норма (1
балл), 2-4 мм – гипокинезия (2 балла), движение практически отсутствует – акинезия (3 балла), систолическое истончение или парадоксальное движение наружу
– дискинезия (4 балла) [76].
При диагностике нарушения подвижности сегментов учитывались также
уменьшение степени систолического утолщения миокарда (норма > 30%) и запаздывание начала сокращения сегмента [53].
Улучшение сократимости сегмента в процессе пробы определялось как
уменьшение присвоенного ему балла на 1 и более, ухудшение сократимости сегмента - как увеличение присвоенного ему балла на 1 и более.
2.3. Статистический анализ
Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и ошибки (М±м) для
63
нормального распределения. В параметрических выборках использовали tкритерий для зависимых и независимых переменных. Нормальность выборки
подтверждалась критерием Шапиро-Уилкса. Для сравнения непараметрических
независимых переменных применялся критерий Манна-Уитни (U-критерий), для
сравнения непараметрических зависимых переменных - критерий Вилкоксона
(W-критерий) [2, 26]. Для анализа взаимосвязи между данными стрессэхокардиографии и параметрами постинфарктного ремоделирования производился корреляционный анализ Пирсона. При анализе взаимосвязи между бинарными и непрерывными переменными использовался коэффициент бисериальной
корреляции. Исходя из наличия взаимосвязи, для предсказания вероятности возникновения события проводилась логистическая регрессия с дальнейшим построением уравнения. После оценки эффективности полученной модели критерием согласия Хосмера-Лемешева, для получения операционных характеристик
предикторов наступления события проводился ROC анализ с определением чувствительности и специфичности. За уровень статистической значимости принималось значение р< 0,05. Для статистической обработки полученных результатов
использовались программы BIOSTAT 2009, MedCalc 12.
2.4. Используемые средства
Эхокардиографы «Philips EnVisor» (Philips Electronics N.V.), «Toshiba
Artyda» (Toshiba Medical Systems) и «Vivid 7 Pro series» (General Electric Company). Электрокардиограф «Schiller CareScape» (Schiller AG, Switzerland); ангиографы «Innova 3100» и «Advantx LCA» (GE Medical Systems, USA); прикроватные мониторы артериального давления «Life Scope» (Nihon Kohden, Япония); диагностический анализатор «Cobas Integra 800» (Roche Diagnostics L.T.D.), реактивы и лабораторная посуда для биохимического обследования больных.
64
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных
с ОИМ передней стенки левого желудочка на 7-8 сутки
после реперфузии миокарда методами ЧКВ с установкой
стента или тромболизиса
3.1.1. ЭхоКГ показатели на 7 – 8 сутки у больных с ОИМ
передней стенки левого желудочка после ЧКВ
В группу ЧКВ anter вошли 24 пациента (21 мужчина и 3 женщины) в возрасте от 43 до 74 лет (средний возраст 56,9 ± 1,61 года). Эти данные представлены в таблице 1.
У пациентов группы ЧКВ anter толщина ЗСЛЖ (11,5 ± 0,28 мм) и МЖП
(11,8 ± 0,29 мм) были увеличены. Индекс ММЛЖ составил 111,6 ± 3,13 г/м2. У 15
из 24 пациентов иММЛЖ составил от 109,1 г/м2 до 138,2 г/м2 (117,8 ± 2,45 г/м2),
что превышало нормативные показатели (таблица 5). Наличие у них концентрической гипертрофии ЛЖ подтверждалось и величиной ОТС, которая составила
0,47±0,01.
Двое пациентов наблюдались с эксцентрическим типом гипертрофии с
иММЛЖ 145,6 г/м2 и 115,2 г/м2, ОТС 0,36 и 0,39, иКДО 89,1 мл/м2 и 75,2 мл/м2
соответственно. ФВ у пациентов с эксцентрическим типом гипертрофии была
меньше 40% (40% и 36%). У пяти из 24 пациентов ЧКВ anter определялось концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, при этом иММЛЖ составил от
84,9 г/м2 до 103,1 г/м2 (95,0 ± 3,24 г/м2), ОТС от 0,42 до 0,49 (0,45 ± 0,03). Два пациента с ОИМ передней стенки ЛЖ после ЧКВ индекс массы миокарда был нормальным – 91,8 г/м2 и 81,4 г/м2.
Индекс ЛП составил 28,3 ± 1,27 мл/м2 (при норме до 30 мл/м2). У 7 человек
иЛП превышал норму и составлял от 33,2 мл/м2 до 45,3 мл/м2 (37,3 ± 1,95 мл/м2).
65
У 17 иЛП был нормальным и составил от 19,2 мл/м2 до 28,7 мл/м2 (24,9±0,58
мл/м.2).
Таблица 5.
ЭхоКГ показатели у больных с ОИМ передней стенки
левого желудочка на 7 – 8 сутки после реперфузии
Исходные
показатели
ЧКВ anter
(n=24)
ТЛ anter
р
(n=25)
иЛП мл/м2
28,3 ± 1,27
27,7 ± 0,93
р ɛ 0,28
КДР ЛЖ мм
48,4 ± 0,83
48,4 ± 0,82
р ɛ 0,66
иКДО мл/м²
60,3 ± 2,33
63,5 ± 2,15
р ɛ 0,1
КСР ЛЖ мм
38,1 ± 1,37
37,2 ± 1,73
р ɛ 0,63
иКСО ЛЖ мл/м2
35,6 ± 2,04
35,9 ± 1,69
р ɛ 0,82
МЖП мм
11,8 ± 0,29
12,8 ± 0,36
рɛ0,08
ЗСЛЖМ мм
11,5 ± 0,28
11,8 ± 0,27
рɛ0,6
ИММ ЛЖ г/м2
111,6 ± 3,13
109,8 ± 3,05
рɛ0,4
ОТС ЛЖ
0,47 ± 0,01
0,48 ± 0,01
рɛ0,21
МСд г/см
153,4 ± 5,56
146,9±4,89
рɛ0,38
иПП мл/м²
21,6 ± 1,05
19,6 ± 0,87
рɛ0,22
ПЖ RVD1мм
29,5 ± 0,56
31,2 ± 0,47
рɛ0,01
TAPSe мм
22,2 ± 0,31
20,8 ± 0,37
рɛ0,001
ФВ ЛЖ %
42,2% ± 0,82
43,6 ± 0,93
рɛ0,31
ИНЛС (покоя)
1,59 ± 0,05
1,57 ± 0,03
рɛ0,13
ЛГ мм рт ст
34,6 ± 1,41
32,8 ± 1,72
рɛ0,14
Величина КДР ЛЖ в группе ЧКВ anter была нормальной и составила 48,4
± 0,78 мм. Значения иКДО у пациентов составило 60,3 ± 2,34 мл/м2, это соответствовало норме. Индексированный КСО в группе ЧКВ anter был 35,6±2,04 мл/м2.
ФВ ЛЖ, измеренная на 7-8 сутки после реваскуляризации была снижена –
42,2±0,82%. У 14 из 24 пациентов ФВ была умеренно снижена и составляла от
66
33% и до 44% (39,6±0,78%). У десяти из 24 больных ФВ была снижена незначительно – 46,1 ± 1,02%.
У одного пациента после ЧКВ с имплантацией стента регистрировалось
увеличение индексированного объема ЛЖ до 89,3 мл/м2, что сопровождалось
снижением глобальной ФВ до 40%, псевдонормальным типом диастолической
дисфункции (DT 130 мс; E/e 15,8; Е/А 0,98) легочной гипертензией - 36 мм рт. ст.
У больных передними ОИМ после стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии величина ИНЛС составила 1,59 ± 0,05. У 13 пациентов этот
показатель был от 1,5 до 2,12 (1,73 ± 0,05), что свидетельствовало об обширном
трансмуральном инфаркте миокарда.
Показатели срединного размера правого желудочка (RVD2) составили
29,5±0,56 мм, что не превышало норму (до 34,0 мм). Показатель TAPSe, свидетельствующий о глобальной сократимости ПЖ, был нормальным – 22,2±0,31 мм
(по рекомендациям EAE, 2006, норма ≥ 18 мм). Индексированный объем ПП
также был нормальным.
У больных группы ЧКВ anter после установки стента на ранних сроках
определялась легочная гипертензия (34,6±1,41 мм рт. ст.). У 18 из 24 пациентов
повышение давления в легочной артерии было 1 степени, и составило 35,2 ± 1,26
мм рт ст. У двух больных была ЛГ 2 степени – 50 мм рт. ст. и 55 мм рт. ст.
В группы ЧКВ anter расслабление миокарда было нарушено (таблица 6).
Таблица 6.
Показатели диастолической функции ЛЖ у пациентов
с ОИМ передней стенки на 7-8 сутки после реперфузии
Исходный
ЧКВ anter
ТЛ anter
показатель
(n = 24)
(n = 25)
Е/А
0,88 ± 0,05
0,96 ± 0,05
р≥0,17
Е/e’
10,4 ± 0,62
9,48 ± 0,59
р≥0,31
DT, мс
206,5 ± 7,26
208,7 ± 6,18
р≥0,81
p
67
У 12 пациентов были нарушения по типу замедления релаксации, у девяти
определялся псевдонормальный тип, у трех – нарушения диастолической функции были самыми тяжелыми, т.е. по рестриктивному типу. Показатели DT составили 215,0 ± 11,32 мс; 192,2 ± 2,56 мс; 187,4 ± 12,47 мс, соответственно Отношение скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и среднего раннего диастолического движения медиальной и латеральной части кольца митрального
клапан (Е/е’) составило 9,4±0,65; 10,8±0,93; 14,3±0,63, соответственно, а величина отношения E/A была 0,84 ± 0,03; 1,06 ± 0,02; 1,32 ± 0,06, соответственно.
3.1.2. Стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных с ОИМ передней стенки
ЛЖ на 7 – 8 сутки после ЧКВ с имплантацией стента
На фоне введения добутамина в низкодозовом режиме у больных группы
ЧКВ anter выявлялись признаки улучшения сократимости исходно гипо – и акинетичных сегментов, что свидетельствовало о наличие жизнеспособного миокарда. Так, ИНЛС снизился с 1,59 ± 0,05 до 1,3 ± 0,02 (рɛ0,0001) (таблица 7). Разница между этими величинами (∆ИНЛС) составила 0,29 ± 0,01.
Улучшение сократимости на фоне введения добутамина исходно гипо– и
акинетичных передних, передне-перегородочных, верхушечных, боковых сегментов преимущественно на срединном уровне, а также удаленных сегментов –
задних, нижних, боковых, перегородочных на базальном и срединном уровнях
способствовало увеличению фракции выброса ЛЖ (42,2 ± 0,82% и 49,2 ± 1,08%,
р ɛ 0,0001) при стабильном показателе индекса КДО (60,3±2,34 мл/м2 и
56,7±2,35 мл/м2) (р ɛ 0,21).
При величине ∆ИНЛС меньше 0,22 прогноз развития постинфарктного ремоделирования считается неблагоприятным, т.к. объем сохраненного
жизнеспособного миокарда очень мал [153].
68
Таблица 7.
Показатели стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных с ОИМ
передней стенки на 7 – 8 сутки после реперфузии
Показатель
ЧКВ anter
покой
иКДО, мл/м2
стресс
ТЛ anter
покой
p
стресс
60,3 ± 2,34 56,7 ± 2,35 63,5 ± 2,17
р ɛ 0,21
59,1 ± 2,07
р ɛ 0,06
р1 ɛ
0,21
ИНЛС
Покой
стресс
покой
стресс
1,59 ± 0,05
1,3 ± 0,02
1,57 ± 0,03
1,31 ± 0,04
рɛ0,0001
рɛ0,0001
р1 ɛ
0,32
∆ИНЛС
0,29 ± 0,1
0,26 ± 0,1
р1 ɛ
0,48
ФВ ЛЖ, %
покой
стресс
покой
42,2 ± 0,82 49,2 ± 1,08 43,6 ± 0,93
р ɛ 0,0001
стресс
48,8 ± 1,03
р ɛ 0,0001
р – достоверность различий показателей внутри группы;
р1 – достоверность различий показателей между группами.
У шести больных группы ЧКВ anter ∆ИНЛС был менее 0,22: от 0,18 до
0,19 (0,16 ± 0,01), при исходных значениях ИНЛС в покое 1,46 ± 0,08 (от 1,18 до
1,94). У одного пациента из данной группы ИНЛС покоя составил 1,18, а ФВ
50,5%. ФВ покоя у этой группы пациентов была от 43,0% до 50,1 %
(45,3±0,09%), что не отличалось от среднего значения по группе (р ɛ 0,18). ФВ
во время введения добутамина была от 44,6% до 56,4% (49,2 ± 0,05%), что было
достоверно меньше, чем ФВ покоя (р ɛ 0,02).
У остальных 18 больных группы ЧКВ anter ∆ИНЛС был выше 0,22 и составлял от 0,25 до 0,62 (0,33 ± 0,02). ФВ покоя в данной группе составила от
69
33% до 48,2% (41,2 ± 0,07). ФВ во время введения добутамина составила от
38,7% до 60,0% (48,9 ± 0,91), что также достоверно отличалось от значений в покое (р ɛ 0,01).
3.1.3. ЭхоКГ показатели у больных с ОИМ передней стенки
левого желудочка на 7 – 8 сутки после тромболизиса.
Сравнение с группой ЧКВ anter
В группу ТЛ anter с передними ОИМ после системного тромболизиса вошли 25 пациентов в возрасте от 41 до 74 лет (60,0 ± 1,90 лет), 18 мужчин и 7
женщин.
У пациентов группы ТЛ anter имела место умеренная гипертрофия ЛЖ, о
чем свидетельствовали толщина ЗСЛЖ (11,8 ± 0,27 мм), МЖП (12,8 ± 0,36 мм),
иММЛЖ (109,8 ± 3,05 г/м2). Статистически достоверной разницы с аналогичными показателями группы ЧКВ anter не получено (таблица 5).
У 15 из 25 больных показатель иММЛЖ был выше – от 106,8 г/м2 до 137,5
г/м2 (118,4 ± 1,91 г/м2). У них определялся концентрический тип гипертрофии
ЛЖ, что подтверждалось увеличением ОТС (0,42 – 0,63) (0,48 ± 0,02).
У 6 пациентов имело место концентрическое ремоделирование миокарда
ЛЖ, о чем свидетельствовал индекс ОТС от 0,43 до 0,54 (0,48 ± 0,02) при нормальных показателях иММЛЖ от 78,9 г/м2 до 101,6 г/м2 (94,3 ± 3,37 г/м2).
Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ наблюдалась у двух пациентов с иММЛЖ 116,8 г/м2 и 115,6 г/м2, ОТС 0,4 и 0,37.
У двух пациентов не было признаков гипертрофии ЛЖ.
В среднем по группе ТЛ anter индексированный объем ЛП составил
27,7±0,93 мл/м2, что было нормальным и не отличалось от группы ЧКВ anter (p ɛ
0,28). У 8 пациентов этот показатель превышал норму и составил 33,3 ± 0,77
мл/м2 (от 29,6 мл/м2 до 36,8 мл/м2).
Величина КДР ЛЖ была нормальной – 48,4 ± 0,82 мм (от 38 мм до 55 мм).
Значения иКДО у пациентов составило 63,5 ± 2,17 мл/м2, это соответствовало
70
норме. И по этим показателям группы ЧКВ anter и ТЛ anter были полностью сопоставимы. иКСО в подгруппе ТЛ anter также статистически достоверно не отличался от группы ЧКВ anter (35,9 ± 1,69 мл/м2) (р ɛ 0,82).
ФВ ЛЖ у больных группы ТЛ anter на 7 – 8 сутки была снижена –
43,6±0,93 % (по сравнению с группой ЧКВ anter разница недостоверна, рɛ0,31).
У 14 из 25 пациентов величина ФВ была умеренно снижена: 40,6 ± 0,86%
(от 33,5% до 44,0%), из них у 1 больного она составила 33,5%.
У 11 из 25 больных ФВ была снижена незначительно и составила 47,2 ±
0,91% (от 44,2% до 50,8%).
В группе ТЛ anter значение ИНЛС был увеличенным – 1,57 ± 0,03 и достоверно не отличалось от величины данного показателя в группе ЧКВ anter
(рɛ0,13). У 15 из 25 пациентов группы ТЛ anter значения ИНЛС были больше 1,5
и составили от 1,56 до 1,87 (1,67 ± 0,02), что свидетельствовало об обширном
проникающем ОИМ. У остальных 10 ИНЛС составил от 1,18 и до 1,5 (1,42±0,07).
Размер правого желудочка (RVD2) у пациентов группы ТЛ anter был нормальным, однако он превышал аналогичный показатель в группе ЧКВ anter
(31,2±0,47 мм и 29,5±0,56 мм, рɛ0,01). Сократительная способность ПЖ была
нормальной, о чем свидетельствовала величина TAPSe – 20,8 ± 0,37 мм, которая
была достоверно ниже, чем в группе ЧКВ anter (р ɛ 0,001).
У пациентов группы ТЛ anter определялась легочная гипертензия –
32,8±1,72 мм рт. ст. У 12 из 25 пациентов - ЛГ 1 степени – 36,8 ± 1,69 мм рт. ст.
У одного из 25 больных - ЛГ 2 степени – 57 мм рт. ст.
По показателям индексированного объема ПП и легочной гипертензии
группы были полностью сопоставимы, и достоверной разницы не было.
У всех пациентов группы ТЛ anter определялось нарушение диастолической функции ЛЖ. В тоже время средние значения отношения Е/А (0,96 ± 0,05),
E/e’ (9,48 ± 0,59), время замедления наполнения ЛЖ (DT) (208,7 ± 6,18 мс) статистически достоверно не отличались от аналогичных показателей группы ЧКВ
anter (таблица 6). При этом у 14 из 25 пациентов регистрировалось замедление
71
релаксации, у восьми – псевдонормальный тип, у трех – рестриктивный тип. Показатель DT составил 210,2 ± 8,42 мс; 208,5 ± 7,05 мс; 192,6 ± 14,72 мс, соответственно. Отношение скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и среднего раннего диастолического движения медиальной и латеральной части кольца
митрального клапана (Е/е’) составило 8,1 ± 0,37; 11,3 ± 0,76 и 14,3 ± 0,48, соответственно. Отношение Е/А было 0,80 ± 0,02; 0,98 ± 0,04; 1,26 ± 0,01.
Таким образом, у больных с ОИМ передней стенки левого желудочка
на ранних сроках после реперфузии миокарда методами ЧКВ с имплантацией стента и системного тромболизиса показатели внутрисердечной гемодинамики статистически достоверно не отличались друг от друга. Диастолическая функция левого желудочка у всех больных была нарушена.
В тоже время у 54% пациентов из группы ЧКВ anter (13 из 24) и у 60%
больных из группы ТЛ anter (15 из 25) имело место обширное ишемическое
поражения миокарда левого желудочка с ИНЛС 1,73 ± 0,05 и 1,67 ± 0,02, соответственно.
3.1.4. Стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных с ОИМ передней стенки
левого желудочка на 7 – 8 сутки после тромболизиса.
Сравнение с группой ЧКВ anter
У больных группы ТЛ anter, как и в группе ЧКВ anter, на фоне введения
добутамина выявлялись признаки улучшения сократимости исходно гипо– и
акинетичных сегментов, что свидетельствовало о наличие жизнеспособного миокарда. Так, ИНЛС, снизился с 1,57 ± 0,03 до 1,31 ± 0,04 (р ɛ 0,0001). Показатель
∆ИНЛС составил 0,26 ± 0,1, что статистически достоверно не отличалось от величины данного значения в группе ЧКВ anter (p ɛ 0,48) (таблица 7).
Значения индекса КДО при проведении стресс-ЭхоКГ составили 59,1±2,07
мл/м2, что статистически не отличалось от значений, полученных в состоянии
покоя (63,5 ± 2,17 мл/м2) (р ɛ 0,06).
72
В целом по группе ТЛ anter ФВ ЛЖ во время введения добутамина была
достоверно выше, чем в покое – 48,8 ± 1,03% (р ɛ 0,0001). Прирост ФВ составил
5,3 ± 3,4%, (разница с аналогичным показателем группы ЧКВ anter недостоверна,
р ɛ 0,21).
У 9 больных группы ТЛ anter ∆ИНЛС был менее 0,22, составив 0,16 ±
0,01 (от 0,13 до 0,19) при исходных значениях ИНЛС в покое 1,53 ± 0,09 (от
1,18 до 1,87). У одного человека из данной подгруппы ИНЛС покоя составил 1,18
и ФВ была 50,5%. ФВ покоя у этих пациентов была 43,1 ± 0,17% (от 33,5% до
50,5%), что не отличалось от среднего значения по группе ТЛ anter (р ɛ 0,24).
Во время введения добутамина ФВ возросла до 47,6 ± 0,15% (от 36,4% до 54,8%),
что достоверно отличалось от значений ФВ в покое (р ɛ 0,02).
У остальных 16 больных ∆ИНЛС был выше 0,22 и составлял от 0,25 до
0,44 (0,31 ± 0,05). ФВ покоя в данной группе была 43,7 ± 0,16% (от 37,7% до
50,8%). Во время введения добутамина ФВ возросла и составила 49,5 ± 0,78% (от
37,3% до 53,8%), что было достоверно выше значений в покое (р ɛ 0,02).
Таким образом, у больных с ОИМ передней стенки в результате
стресс-эхокардиографии с добутамином, выполненной на 7 – 8 сутки после
реперфузии миокарда, наблюдалось увеличение ФВ ЛЖ за счет улучшения
сократимости исходно гипо– и акинетичных сегментов. Степень повышения
глобальной сократимости левого желудочка на фоне введения добутамина
при разных методах реперфузии - медикаментозном и эндоваскулярном достоверно не различалась (р ˃ 0,21).
3.2. Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных
с ОИМ передней стенки левого желудочка через 12 месяцев
3.2.1. Динамика ЭхоКГ показателей у больных с ОИМ передней стенки
левого желудочка через 12 месяцев после ЧКВ
73
В течение первого года наблюдения пациенты группы ЧКВ anter – 12 (n =
24) принимали бета-блокаторы, иАПФ, статины, двойную антитромбоцитарную
терапию. Не было ни одного случая экстренной госпитализаций в стационары по
поводу повторных острых коронарных событий, никто из пациентов не умер.
Только у четырех из 24 больных диагностировалась ХСН 2 ФК, не было ни одного больного с ХСН 3 ФК.
В динамике наблюдения в группе ЧКВ anter – 12 индекс ММЛЖ достоверно увеличился и составил 119,1 ± 4,17 г/м2 (р ɛ 0,002) (таблица 8).
Таблица 8.
Динамика индекса массы миокарда левого желудочка у больных
группы ЧКВ anter через 12 месяцев
7 – 8 сутки
Индекс инОТС
(г/м2)
Эксцентрическая 0,37±
117,8 ±
5
2,45
130,6 ±
ГЛЖ
0,12
9,48
Норма
0,40±
86,6 ±
0,01
0,38
0,47±
95,8 ±
0,01
1,85
15 0,48±
2
2
n
дексММ
(г/м2)
3,24
0,01
ОТС
ЛЖ
ремоделирование
ГЛЖ
Индекс ин-
ЛЖ
95,0 ±
Концентрическая 0,47±
n
дексММ
Концентрическое 0,45±
0,03
Через 12 месяцев
123,3 ±
0,03
3,63
0,36±
140,2±
0,01
10,98
0,41
98,6
5
14
4
1
У 14 из 24 пациентов определялся концентрический тип гипертрофии ЛЖ с
иММЛЖ от 104,8 г/м2 до 154,4 г/м2 (123,3 ± 3,63 г/м2), из них у 13 концентрическая гипертрофия наблюдалась на раннем этапе.
74
У четырех человек из 24 через 12 месяцев регистрировался эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ с иММЛЖ от 123,7 г/м2 до 171,7 г/м2, ОТС от 0,35 до
0,38 (140,2 ± 10,98 г/м2; 0,36 ± 0,01, соответственно). Двое из данных пациентов
исходно наблюдались с концентрическим типом ГЛЖ, еще у двух человек имел
место эксцентрический тип ГЛЖ.
Через 12 месяцев наблюдения у пациентов с эксцентрическим типом ГЛЖ
было зафиксировано увеличение иКДО выше нормативных показателей: иКДО
исходно составил 74,5 ± 6,37 мл/м2, через год 101,8 ± 11,93 мл/м2 (р ɛ 0,03). У
трех больных выявлялся неблагоприятный тип постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ с избыточной дилатацией иКСО – свыше 15% от исходных
значений. ФВ у трех пациентов с эксцентрическим типом ГЛЖ снизилась
(41,6±1,62% и 34,1 ± 1,27%, р ɛ 0,04).
У пяти пациентов с исходным концентрическим ремоделированием через
12 месяцев наблюдения данный тип ремоделирования сохранялся, и их количество не изменилось. иММЛЖ составил 95,8 ± 1,85 г/м2 (р ɛ 0,5); ОТС 0,47 ± 0,01
(р ɛ 0,6). У одного пациента по-прежнему не было признаков ГЛЖ.
О процессах неблагоприятного ремоделирования миокарда левого желудочка после ЧКВ со стентированием передней нисходящей артерии спустя
12 месяцев свидетельствовало увеличение индекса массы миокарда левого
желудочка от 111,6 ± 3,13 г/м2 до 119,1 ± 4,17 г/м2 (р ˃ 0,002).
У больных с концентрическим типом гипертрофии (117,8 ± 2,45 г/м2 и
123,3 ± 3,63 г/м2, р ˃ 0,03) и с эксцентрическим типом гипертрофии (130,6 ±
9,48 г/м2 и 140,2 ± 10,98 г/м2; р ˃ 0,01) масса миокарда левого желудочка закономерно увеличилась.
Индексированный объем ЛП в группе ЧКВ anter – 12 в целом по группе
увеличился и составил 31,7 ± 2,16 мл/м2 (р ɛ 0,01) (таблица 9).
У четырех из 17 больных с исходной нормальной величиной индекса ЛП
через 12 месяцев определялось увеличение объема ЛП выше нормальных показателей: от 29,1 мл/м2 до 32,6 мл/м2 (31,1±0,96 мл/м2).
75
Количество больных с увеличенным индексом объема ЛП возросло с семи
до 11 человек; иЛП составил от 29,1 мл/м2 до 62,1 мл/м2 (39,0 ± 3,48 мл/м2). У 13
пациентов не было выявлено увеличения полости ЛП.
Таблица 9.
Динамика эхокардиографических показателей у больных с ОИМ
передней стенки левого желудочка через 12 месяцев
Показатели
ЧКВ anter
р2
ТЛ anter
исходно
через
исходно
через
n = 24
12 месяцев
n = 25
12 месяцев
n = 24
КДР ЛЖ
48,4 ±
49,2 ±
мм
0,82
1,19
n = 24
р2ɛ0,03
60,3 ±
мл/м²
2,34
52,9 ±
0,82
0,64
р1ɛ0,0001
рɛ0,59
иКДО
48,4 ±
71,2 ± 4,02
р2ɛ0,06
63,5 ±
78,9 ±
2,17
3,79
р1ɛ0,001
рɛ0,001
иММЛЖ
111,6 ±
119,1±
г/м2
3,13
4,17
р2ɛ0,33
109,8±
120,9 ±
3,05
3,83
р1ɛ0,0001
p ɛ 0,002
ОТС
0,47±
0,47±
0,01
0,01
р2ɛ0,53
0,48±
0,45±
0,01
0,01
р1ɛ0,0009
рɛ0,52
иЛП
28,3 ±
31,7 ±
мл/м2
1,27
2,16
р2ɛ0,28
27,7 ±
31,8 ±
0,93
1,29
р1ɛ0,0005
рɛ0,01
ПЖ RVD2
29,5 ±
35,2 ±
мм
0,56
0,57
рɛ0,0001
р2ɛ0,59
31,2 ±
34,9 ±
0,47
0,57
р1ɛ0,0001
76
Продолжение таблицы 9.
Показатели
ЧКВ anter
р2
ТЛ anter
исходно
через
исходно
через 12
n = 24
12 месяцев
n = 25
месяцев
n = 24
TAPSe
22,2 ±
23,5 ±
мм
0,31
0,51
n = 24
р2≥0,76
20,7 ±
23,3 ±
0,37
0,44
р1ɛ0,0001
рɛ0,04
ЛГ
34,6 ±
36,0 ±
мм рт ст
1,41
2,3
р2≥0,21
32,8 ±
40,2 ±
1,72
2,54
р1ɛ0,0001
рɛ0,44
ФВ ЛЖ
42,2 ±
45,6 ±
%
0,82
1,24
р2≤0,02
43,6 ±
42,6 ±
0,97
0,88
р1ɛ0,5
рɛ0,02
ИНЛС
1,59 ±
1,42 ±
0,05
0,05
рɛ0,0001
р2≥0,27
1,57 ±
1,47 ±
0,03
0,05
р1ɛ0,001
р – достоверность различия показателей в группе ЧКВ anter;
р1 – достоверность различия показателей в группе ТЛ anter;
р2 – достоверность различий показателей между группами через 12 мес.
Индекс объема правого предсердия через 12 месяцев увеличился и оставался в пределах нормы – 23,9±1,97 мл/м2, что статистически не отличается от
данного показателя, полученного исходно (21,6 ± 1,05 мл/м2) (р ɛ 0,07).
77
Таким образом, у больных с ОИМ передней стенки левого желудочка
через 12 месяцев после ЧКВ с установкой стента определялось увеличение
объемов обоих предсердий.
Величина КДР ЛЖ в группе ЧКВ anter – 12 достоверно не изменилась
(49,2 ± 1,19 мм и 48,4 ± 0,82 мм, р ɛ 0,59).
Значение индекса КДО в группе пациентов ЧКВ anter – 12 существенно
увеличилось (60,3 ± 2,34 мл/м2 и 71,2 ± 4,02 мл/м2; р ɛ 0,001), за счет расширения полости ЛЖ. Количество больных с дилатацией полости ЛЖ через 12 месяцев возросло от одного до семи человек, и иКДО увеличился с 71,2 ± 4,24 мл/м2
до 95,3 ± 7,13 мл/м2 (р ɛ 0,02).
У пяти больных динамика показателей функции ЛЖ была особенно неблагоприятной, так как, наряду с увеличенным иКДО, одновременно регистрировалось нарастание КСО до 30% от исходного значения.
Критерием неблагоприятного ремоделирования левого желудочка при
сроках наблюдения до 12 месяцев является увеличение КСО более, чем на
15% от исходного уровня [152].
У девяти больных группы ЧКВ anter-12 увеличение КCО составило от
19% до 53%, в среднем, 31,3 ± 0,78%, при увеличении индекса КСО от 35,1±3,56
мл/м2 до 52,1±6,14 мл/м2 (р ɛ 0,02) (от 19,6 мл/м2 до 51,4 мл/м2) и (от 32,2 до 93,3
мл/м2), соответственно.
У 15 из 24 пациентов группы ЧКВ anter - 12 динамики индекса КСО при
сроках наблюдения до 12 месяцев не было: исходно 35,9± 2,6 мл/м2 и 32,3±2,01
мл/м2 (р ɛ 0,08). Имела место тенденция к снижению иКСО на 9,56%, что свидетельствовало об улучшении сократительной способности ЛЖ.
Спустя 12 месяцев после установки стента больным с передними ОИМ ФВ
ЛЖ достоверно увеличилась (42,2 ± 0,82% и 45,6 ± 1,24%) (р ɛ 0,02), но оставалось ниже нормы.
78
У 16 из 24 пациентов ФВ увеличилась от 41,3 ± 1,07% (от 33% до 50%) до
48,9 ± 0,92% (от 40,4% до 53,0%) (р ɛ 0,0001), из них у восьми пациентов ФВ
была выше 50%: от 50,4% до 53,1 % (51,8 ± 0,34%).
У семи из 24 пациентов спустя год определялось снижение исходной ФВ:
исходно от 40% до 48% (44,4 ± 1,2%) и через 12 месяцев от 31,8% до 43,7%
(38,5± 1,75%) (р ɛ 0,05). У одного пациента динамики ФВ не отмечалось (41%).
Таким образом, через 12 месяцев после реперфузии миокарда у 14 из 24
больных ФВ была незначительно снижена (49,9 ± 0,83%); у 10 из 24 – умеренно снижена ФВ (39,1 ± 0,86%). Пациентов с величиной ФВ менее 30% не
было.
Показатель ИНЛС в группе ЧКВ anter -12 снизился: от 1,59 ± 0,05 до
1,42±0,05 (р ɛ 0,0001), что свидетельствовало об уменьшении количества гипо–
и акинетичных сегментов передней стенки ЛЖ.
У 21 из 24 пациентов (87,5%) уменьшение ИНЛС было наиболее существенным – от 1,58 ± 0,05 до 1,38 ± 0,05 (р ɛ 0,0001). У одного больного (4,2%)
имела место отрицательная динамика ИНЛС (1,87 – 2,0), что свидетельствовало
об ухудшении кровоснабжения передней стенки ЛЖ и формировании аневризмы
верхушечных сегментов. В двух случаях (8,3%) показатель ИНЛС в течение года
оставался стабильным, на уровне 1,43 и 1,68.
Таким образом, у 87,5% больных ОИМ передней стенки левого желудочка через 12 месяцев после ЧКВ с установкой стента регистрировалось
уменьшение ИНЛС, что свидетельствовало об улучшение сократимости исходно гипо- и акинетичных сегментов.
Только у одного пациента (4,2%) имела место отрицательная динамика с увеличением ИНЛС и формированием аневризмы верхушки ЛЖ.
У больных группы ЧКВ anter – 12 диаметр полости правого желудочка
через год увеличился до 35,2 ± 0,57 мм (р ɛ 0,001).
У 10 из 24 больных на высоте ОКС диаметр ПЖ был нормальным
(29,7±0,73 мм), спустя год регистрировалось его увеличение (38,8±2,06 мм)
79
(рɛ0,02). У 11 человек имела место тенденция к расширению правого желудочка
(разница недостоверна). У трех больных динамика отсутствовала.
Глобальная сократительная способность ПЖ через 12 месяцев наблюдения
была нормальной, но изменения значений индекса TAPSe были статистически
достоверными (р ɛ 0,04).
Спустя год величина ЛГ увеличилась у 11 из 24 человек, у девяти она
уменьшилась, а у четырех человек динамики не было.
У восьми пациентов регистрировалась ЛГ 1 степени (45,9 ± 2,17 мм рт. ст.),
у четырех ЛГ 2 степени (55 ± 1,41 мм рт. ст.). Снижение систолического давления в легочной артерии с нормализацией показателей было у четырех человек и
составило от 34,0 ± 2,86 мм рт. ст. до 26,2 ± 0,72 мм рт. ст. (р ɛ 0,01).
Спустя 12 месяцев, так же, как и на 7–8 сутки после КАГ с установкой
стента, у всех больных группы ЧКВ anter- 12 определялось нарушение диастолической функции (таблица 10).
Таблица 10.
Динамика показателей диастолической функции ЛЖ у больных
с ОИМ передней стенки после ЧКВ
Показатель
Е/А
DT (мс)
Е/е
7–8
Через 12
7–8
Через 12
7–8
Через 12
сутки
месяцев
сутки
месяцев
сутки
месяцев
Замедление
215,0±
240,5±
0,84±
0,76±
9,4±
6,8 ±
релаксации
11,3
22,7
0,03
0,13
0,65
0,3
(n=12)
(n = 6)
(n=2)
(n = 6)
(n=12)
(n = 6)
192,2±
226,1±
1,06±
1,1 ±
10,8 ±
10,3 ±
2,5
15,1
0,02
0,27
0,9
0,35
(n = 9)
(n = 9)
(n=9)
(n = 9)
(n = 9)
(n = 9)
Псевдонормальный
тип
80
Рестриктивный
тип
187,4±
153,5±
1,32±
1,42±
14,3±
18,3±
12,4
5,2
0,06
0,16
0,63
0,74
(n = 3)
(n = 9)
(n=3)
(n = 9)
(n = 3)
(n = 9)
Количество больных с замедленным типом релаксации сократилось с 12 до
шести (DT 240,5 ± 22,75 мс; E/e 6,8 ± 0,33; Е/А 0,76 ± 0,13), число пациентов с
псевдонормальным типом диастолической дисфункции осталось прежним – девять человек (DT 226,1 ± 15,19 мс; E/e 10,3 ± 0,35; Е/А 1,1 ± 0,27).
Количество больных в группе ЧКВ anter – 12 с наиболее тяжелым - рестриктивным типом диастолических нарушений увеличилось и достигло девять
человек. Показатели DT составили 153,5 ± 5,26 мс, отношение скоростей раннего
диастолического наполнения ЛЖ и среднего раннего диастолического движения
медиальной и латеральной части кольца митрального клапана (Е/е’) было
18,3±0,74; отношение Е/А 1,42 ± 0,16.
В целом по группе ЧКВ anter -12 значения показателей, характеризующих
диастолическую функцию ЛЖ, изменились неоднозначно (таблица 11).
Таблица 11.
Динамика показателей диастолической функции левого желудочка
у больных с ОИМ передней стенки при разных методах реперфузии
Показатели
ЧКВ anter
ТЛ anter
р1
n=24
n=24
исходно
через 12
исходно
месяцев
E/А
0,88 ±
1,23 ±
0,05
0,12
месяцев
р2ɛ0,73
0,96 ±
1,23 ±
0,05
0,12
р1ɛ0,02
рɛ0,001
E/e’
10,4 ±
12,4 ±
0,62
0,83
рɛ0,03
через 12
р2ɛ0,06
9,48 ±
13,2 ±
0,59
0,83
р1ɛ0,0001
81
DcT,
206,5 ±
204,4±
мс
7,26
12,35
р2ɛ0,31
208,7 ±
188,1 ±
6,18
11,4
p ɛ 0,81
р1ɛ0,006
р – достоверность различия показателей в группе ЧКВ anter; р1– достоверность
различий показателей в группе ТЛ anter; р2 – достоверность различий показателей между группами через 12 месяцев.
Так, показатель DT статистически достоверно не изменился – 206,5±7,26
мс и 204,4 ± 12,35 мс (р ɛ 0,81), соответственно. Значения отношений E/e и E/A
через 12 месяцев увеличились: 12,4 ± 0,83 (р ɛ 0,03) и 1,23 ± 0,12 (р ɛ 0,001), что
свидетельствовало о более значимом нарушении расслабления миокарда ЛЖ после ОИМ передней стенки.
Таким образом, у больных ОИМ передней стенки левого желудочка
через 12 месяцев после реперфузии методом ЧКВ с установкой стента определялось дальнейшее ухудшение диастолической функции: увеличилась доля пациентов с рестриктивным типом диастолической дисфункции, уменьшилось количества больных с замедлением релаксации, что может быть
комплексным проявлением неблагоприятного постинфарктного ремоделирования.
3.2.2. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ с добутамином
у больных с ОИМ передней стенки через 12 месяцев после ЧКВ
Протокол стресс-ЭхоКГ, которая проводилась через 12 месяцев больным
группы ЧКВ anter, подразумевал введение полной дозы добутамина с достижением ЧСС не менее, чем 85% от максимально допустимой.
Ни у одного пациента не было выявлено ишемической реакции в виде появления новых нарушений локальной сократимости, ухудшения сократимости
82
исходно гипокинетичных сегментов, зон дискинезии. В целом по группе ИНЛС
снизился с 1,42 ± 0,05 до 1,23 ± 0,06 (р ɛ 0,004).
Более детальный анализ показал, что у семи из 24 больных этой группы
сократительный ответ на введение добутамина исходно гипо-, акинетичных сегментов был таким же, как на 7 – 8 сутки ОИМ и показатель ИНЛС не изменился
(1,66 ± 0,18; р ɛ 0,23).
По-видимому, идентичность ответной реакции на добутамин у больных ОИМ передней стенки на 7-8 сутки и через 12 месяцев после ЧКВ свидетельствует о том, что зоны ишемического повреждения и некроза не изменились, и объем жизнеспособного миокарда остался незначительным.
У восьми из 24 больных группы ЧКВ anter во время пробы с добутамином
через 12 месяцев было зафиксировано улучшение сократимости поврежденных
сегментов. При исходных значениях ИНЛС от 1,12 до 1,37 (1,21 ± 0,03) данный
показатель нормализовался (1,0). Это подтверждает высокую степень жизнеспособности исходно поврежденных сегментов миокарда.
У шести из 24 пациентов с передним ОИМ при полнодозовой стрессЭхоКГ регистрировалось уменьшение ИНЛС от 1,49 ± 0,07 (в покое) до 1,24±0,07
(р ɛ 0,01), вероятно, это свидетельствует об умеренном повреждении и достаточном объеме жизнеспособного миокарда для улучшения сократительной
активности.
У двух пациентов группы ЧКВ anter выявлялись признаки дискинезии
верхушечных сегментов миокарда ЛЖ, что сопровождалось увеличением ИНЛС
во время введения добутамина от 1,5 до 1,87 и от 1,75 до 1,87, соответственно.
Только у одного пациента с передним ОИМ и стентом в ПМЖА сократительный ответ миокарда на введение добутамина был однотипным – ИНЛС нормализовался, как на 7 – 8 день (1,37 и 1,0), так и спустя 12 месяцев (1,18 и 1,0).
У больных ОИМ передней стенки после ЧКВ с имплантацией стента
выявлена прямая корреляционная зависимость между ИНЛС, полученным
на 7 - 8 сутки при стресс-ЭхоКГ с добутамином с индексом КДО (r = 0,81
83
p˃0,001), с величиной легочной гипертензии (r = 0,79, p ˃ 0,0001) и с ИНЛС
покоя (r = 0,83, p ˃ 0,001) через 12 месяцев наблюдения.
У больных ОИМ передней стенки после ЧКВ с имплантацией стента
выявлена обратная корреляционная зависимость между ИНЛС, полученным на 7 - 8 сутки при стресс-ЭхоКГ с добутамином с ФВ ЛЖ (r=-0,83,
p˃0,001) через 12 месяцев наблюдения.
3.2.3. Динамика ЭхоКГ показателей у больных с ОИМ передней стенки
левого желудочка через 12 месяцев после тромболизиса.
Сравнение с группой ЧКВ anter
В течение первого года наблюдения из 25 пациентов группы ТЛ anter- 12
один умер. Спустя 12 месяцев обследовались 24 человека. Все больные принимали бета-блокаторы, иАПФ, статины, двойную антитромбоцитарную терапию.
Семь из 24 пациентов в подгруппе ТЛ anter ежедневно принимали препараты
нитроглицерина пролонгированного действия, пять пациентов петлевые диуретики. У семи пациентов регистрировались жалобы характерные для стабильной
стенокардии напряжения ФК 2. 11 пациентов из 24 через 12 месяцев страдали
ХСН ФК 1, у 12 человек был 2 ФК. У двух пациентов был высокий – 3 функциональный класс ХСН.
Количество больных с концентрическим типом ГЛЖ в группе ТЛ anter- 12
сократилось с 15 до 11, один больной умер, у двух появились признаки эксцентрического типа гипертрофии миокарда ЛЖ. У 11 из 24 пациентов иММЛЖ был
от 103,7 г/м2 до 152,7 г/м2 (117,7 ± 4,24 г/м2) при ОТС от 0,44 до 0,5 (0,5 ± 0,01).
По сравнению с исходным показателем иММЛЖ (118,4 ± 1,91 г/м2) достоверной
разницы не получено (р ɛ 0,65) (таблица 12).
У восьми из 24 человек в группе ТЛ anter- 12 через 12 месяцев определялся эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ: иММЛЖ от 129,7 г/м2 до 152,7 г/м2,
84
ОТС от 0,34 до 0,41 (139,9 ± 2,95 г/м2; 0,38 ± 0,01, соответственно). Достоверной
разницы по иММЛЖ в сравнении с исходным показателем не получено. У шести
пациентов с эксцентрическим типом гипертрофии ЛЖ значения иКДО были выше нормативных показателей (75,1 ± 4,74 мл/м2 исходно и 101,2 ± 6,57 мл/м2 через 12 месяцев). У пациентов с эксцентрическим типом ГЛЖ ФВ оставалась неизменной на протяжении 12 месяцев (41,2 ± 1,88% исходно и 40,4±1,82% через
12 месяцев, р=0,7).
Таблица 12.
Динамика показателей индекса массы миокарда и ОТС ЛЖ у пациентов
с ОИМ передней стенки через 12 месяцев после тромболизиса
7 – 8 сутки
Индекс Индекс
ОТС
Через 12 месяцев
n
ММЛЖ
Индекс Индекс
ОТС
(г/м2)
Концентрическое
0,48±
94,3 ±
ремоделирование
0,02
3,37
Концентрическая
0,48±
118,4 ±
ГЛЖ
0,02
1,91
Эксцентрическая
0,38±
116,2 ±
ГЛЖ
0,02
0,89
Норма
0,39±
95,1 ±
0,01
0,73
n=
ММЛЖ
(г/м2)
6
15
2
2
0,47±
99,0 ±
0,01
0,71
0,5 ±
117,7 ±
0,01
4,24
0,38±
139,9 ±
0,01
2,95
0,38±
97,2 ±
0,01
0,94
3
11
8
2
В группу больных с концентрическим типом ремоделирования ЛЖ (три
человека) был включен пациент, у которого исходно определялся концентрический тип гипертрофии (иММЛЖ 109,4 г/м2; ОТС 0,51), но при повторном исследовании иММЛЖ был нормальным (100,1 г/м2, ОТС 0,48). У трех пациентов
иММЛЖ составил 99,0 ± 0,71 г/м2, ОТС 0,47 ± 0,01.
85
У двух больных из группы ТЛ anter-12, так же, как на 7–8 сутки после реваскуляризации, через 12 месяцев показатели иММЛЖ и ОТС были в норме.
О процессах ремоделирования левого желудочка через 12 месяцев после тромболизиса у больных ОИМ передней стенки свидетельствовало увеличение индекса массы миокарда от 109,8 ± 3,05 г/м2 до 120,9 ± 3,83 г/м2
(р=0,0001). При это отмечалось возрастание доли пациентов с эксцентрической типом гипертрофии, у которых показатель индекса массы миокарда
изменился от 116,2 ± 0,89 г/м2 до 139,9 ± 2,95 г/м2 (р ˃ 0,008).
Индексированный объем ЛП в группе больных ТЛ anter- 12 через год увеличился и составил 31,8 ± 1,29 мл/м2 (27,7 ± 0,93 мл/м2, р ɛ 0,0005). Достоверной
разницы с группой ЧКВ anter (спустя 12 месяцев) не было (р ɛ 0,28).
Количество больных с увеличенинным объемом ЛП возросло с восьми до
16 человек. У 16 из 24 больных группы ТЛ anter индекс ЛП составил от 29,4
мл/м2 до 43,6 мл/м2 (35,2 ± 1,15 мл/м2). У девяти из этих 16 человек в остром периоде ИМ дилатации не было (25,7 ± 0,62 мл/м2 и 32,4 ± 0,67 мл/м2, р ɛ 0,04).
У восьми из 24 пациентов индекс ЛП был нормальным (24,9 ±1,15 мл/м2).
Индекс объема правого предсердия в группе ТЛ anter- 12 через 12 месяцев
оставался нормальным (21,2 ± 0,99 мл/м2), что статистически достоверно не отличалось от данного показателя, полученного на 7 – 8 сутки (19,5 ± 0,87 мл/м2)
(рɛ 0,7).
Через 12 месяцев в группе ТЛ anter определялось расширение полости
ЛЖ, при этом КДР возрос от 48,4 ± 0,82 мм до 52,9 ± 0,64 мм (р ɛ 0,0001). Этому
соответствовало увеличение иКДО от 63,5 ± 2,17 мл/м2 до 78,9 ± 3,79 мл/м2
(рɛ0,001). Показатели иКДО в группах сравнения – ЧКВ anter и ТЛ anter – были
сопоставимы (р ɛ 0,06).
У восьми из 24 пациентов группы ТЛ anter-12 величина иКДО возросла и
составила 100,2 ± 4,56 мл/м2. У трех их этих восьми человек иКДО был повышен
на 7 – 8 сутки ОИМ (84,4 ± 4,45 мл/м2). У пяти из восьми пациентов на ранних
86
сроках иКДО был нормальным (65,7 ± 2,37 мл/м2) и спустя 12 месяцев этот показатель составил 96,5 ± 5,16 мл/м2 (р ɛ 0,005).
В группе ТЛ anter -12 через 12 месяцев величина индекса КСО увеличилась от 35,9 ± 1,69 мл/м2 до 45,6 ± 2,56 мл/м2 (р ˃ 0,0001). По аналогии с
больными группы ЧКВ anter, динамическое увеличение иКСО более чем на 15%
от исходных значений за 12 месяцев, было принято за критерий неблагоприятного постинфарктного ремоделирования миокарда [152].
У 17 из 24 больных увеличение индекса КCО было от 15,9% до 38,4%
(25,1±1,94%). При исходных показателях иКСО от 23,1 мл/м2до 56,9 мл/м2
(36,0±2,15 мл/м2) через 12 месяцев данное значение составляло от 31,6 мл/м2 до
81,5 мл/м2 (48,6 ± 2,08 мл/м2) (р ɛ 0,0001).
В группе ТЛ anter, по сравнению с группой ЧКВ anter, было больше
пациентов с увеличением индекса КСО более 15% (17 человек и 9 человек,
соответственно, р ˃ 0,03).
У восьми из этих 17 пациентов (с увеличением иКСО более чем на 15% за
12 месяцев наблюдения) зафиксировано прогрессирующее нарастание иКДО от
69,6 ± 3,74 мл/м2 до 98,2 ±5,29 мл/м2 (р ɛ 0,003), при этом у пяти пациентов на
ранних сроках дилатации полости ЛЖ не было (65,7 ± 2,37 мл/м2). Эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ регистрировался у шести пациентов с неблагоприятным постинфарктным ремоделированием ЛЖ и показателями иКДО 101,2 ± 6,58
мл/м2.
В группе ТЛ anter – 12 ФВ ЛЖ через 12 месяцев оставалась сниженной и
составила: 43,6±0,97% исходно и 42,6 ± 0,88 через год (р ɛ 0,5).
У восьми из 24 больных ФВ возросла от 40,7 ± 1,21% до 43,2 ± 1,35%
(р=0,01). У шести из 24 пациентов ФВ не изменилась и составила 44,0 ± 2,28%
исходно и 44,1 ± 2,31% через год (р ɛ 0,8).
У десяти из 24 пациентов через 12 месяцев зафиксировано снижение ФВ
по сравнению с исходной величиной (45,3 ± 1,18% и 41,1 ± 1,27%) (р ɛ 0,004).
87
Только у одного пациента исходная ФВ и через 12 месяцев были нормальными (50,2% и 50,5%).
Таким образом, у восьми из 24 человек через 12 месяцев имело место незначительное снижение ФВ (46,8 ± 0,53%); у 16 из 24 – умеренное снижение ФВ
со значением 40,4 ± 0,85%. Пациентов со снижением ФВ менее 30% не было
[191].
Таким образом, спустя 12 месяцев в группе ТЛ anter преобладали пациенты (66%) с умеренным снижением ФВ (40,4 ± 0,85%). На долю больных
с незначительным снижением ФВ (46,8 ± 0,53%) пришлось 34%.
В группе ЧКВ anter распределение было иным: преобладали пациенты
(14 из 24 человек) (59%) с незначительным снижением ФВ (49,9 ± 0,83%). У
10 из 24 пациентов (41%) регистрировалось умеренное снижение ФВ
(39,1±0,86%).
В группе ТЛ anter-12 спустя год показатель ИНЛС снизился с 1,57±0,03 до
1,47±0,05 (р ɛ 0,001), что свидетельствовало об улучшении кровоснабжения
миокарда и уменьшении количества гипо– и акинетичных сегментов передней
стенки ЛЖ. Достоверных отличий с группой ЧКВ anter не получено (1,42±0,05,
рɛ0,27).
У 17 из 24 пациентов (70,8%) ИНЛС достоверно снизился (1,55 ± 0,03 и
1,37 ± 0,03, р ɛ 0,02), и, по сравнению с группой ЧКВ anter разницы между достигнутыми показателями не было (1,38 ± 0,05, р ɛ 0,42). У двух из этих 17 пациентов сформировалась аневризма в области верхушки ЛЖ. Следует отметить, что
в группе ЧКВ anter у 87,5% больных было получено улучшение глобальной сократимости ЛЖ.
У пяти из 24 пациентов (20,8%) группы ТЛ anter- 12 наблюдалось отрицательная динамика в виде увеличения значений ИНЛС по сравнению с исходными
(1,82 ± 0,06 и 1,72 ± 0,06, р ɛ 0,04). Более того, спустя год после тромболизиса у
всех пяти больных регистрировалось появление дискинезии сегментов в зоне
88
ОИМ, что свидетельствовало о формировании аневризмы. В группе ЧКВ anter
только у одного больного (4,2%) ИНЛС через 12 месяцев был выше исходного.
У двух из 24 пациентов (8,4%) в группе ТЛ anter- 12, как и у больных
группы ЧКВ anter (8,3%), со значением ИНЛС 1,25 и 1,62 динамики через 12 месяцев не было.
Спустя 12 месяцев в группе ЧКВ anter-12 ФВ возросла у 66% (у 16 из 24)
больных, это было достоверно выше (р ɛ 0,03), чем в группе ТЛ anter-12, где
этот показатель составил 34% (8 из 24 человек).
Как и в группе ЧКВ anter-12 у больных передними ОИМ после системного
тромболизиса спустя 12 месяцев cрединные размеры ПЖ (RVD2) достоверно
увеличились и составили 34,9 ± 0,57 мм (р ɛ 0,0001), достоверной разницы между показателями не было (35,2 ± 0,57 мм, р ɛ 0,59).
У 16 из 24 больных на высоте ОКС размер ПЖ был нормальным (32,0±0,14
мм), спустя год регистрировалось его увеличение (36,1 ± 2,06 мм) (р ɛ 0,01). У
четырех человек имела место лишь тенденция к расширению правого желудочка
(разница недостоверна). И еще у четырех больных – динамика отсутствовала.
Глобальная сократительная способность ПЖ (TAPSe) через 12 месяцев наблюдения оставалась нормальной, но регистрировалось увеличение в пределах
нормы (23,3 ± 0,44 мм и 20,7 ± 0,37 мм, р ɛ 0,0001). Достоверной разницы с
группой ЧКВ anter не было (23,5 ± 0,51 мм, р ɛ 0,76).
В целом по группе ТЛ anter -12 через 12 месяцев степень легочной гипертензии наросла и составила 40,2 ± 2,54 мм рт. ст. (р ɛ 0,0001), что приближалось
к показателям группы ЧКВ anter (36,0 ± 2,34 мм рт. ст.) (р ɛ 0,21).
Только у семи больных показатели ЛГ не превышали 30 мм рт. ст. У 17 из
24 человек (70,8%) выявлялась ЛГ 1 – 2 степени, из них у шести человек величина ЛГ составила 58,3 ± 1,92 мм рт. ст. (2 степень). У 11 этот показатель составил
38,6 ± 1,64 мм рт. ст. (1 степень).
Спустя 12 месяцев у всех больных группы ТЛ anter диастолическая функция ЛЖ была нарушена. Количество пациентов с замедленным типом релакса-
89
ции сократилось с 14 до семи человек. У них определялись следующие значения:
DT 262,8 ± 30,54 мс; E/e 9,4 ± 0,47; Е/А 0,73 ± 0,02.
Число пациентов с псевдонормальным типом диастолической дисфункции
уменьшилось с восьми до пяти человек: показатели DT (188,8 ± 16,82 мс), E/e
(10,1 ± 0,42), Е/А (0,92 ± 0,06) представлены в таблице 13.
Количество пациентов с самым тяжелым – рестриктивным типом нарушения диастолической функции в группе ТЛ anter-12 через год увеличилось с 3 до
12 человек (50%). У них показатели DT составили 159,3 ± 8,29 мс; отношение
скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и среднего раннего диастолического движения медиальной и латеральной части кольца митрального клапан (Е/е’) было 16,7 ± 0,74; отношение E/A – 1,66 ± 0,15.
Таблица 13.
Динамика показателей диастолической функции левого желудочка
у больных с ОИМ передней стенки после тромболизиса
Е/А
DT (мс)
Показатель
Замедление
релаксации
Псевдонормальный
тип
Рестриктивный
тип
Е/е
7–8
Через 12
7–8
Через 12
7–8
Через 12
сутки
месяцев
сутки
месяцев
сутки
месяцев
210,2±
262,8±
0,80±
0,73±
8,1±
8,42
30,54
0,02
0,02
0,37
(n = 14)
(n = 7)
(n=14)
(n = 7)
(n=14)
208,5±
188,8±
0,98±
0,92±
11,3±
10,1±
7,05
16,82
0,04
0,06
0,76
0,42
(n = 8)
(n = 5)
(n = 8)
(n = 5)
(n = 8)
(n = 5)
192,6±
159,3±
1,26±
1,66±
14,3±
16,7±
14,72
8,29
0,01
0,15
0,48
0,74
(n = 3)
(n = 12)
(n = 3)
(n = 12)
(n = 3)
(n = 12)
9,4± 0,47
(n = 7)
90
Таким образом, через 12 месяцев признаки неблагоприятного ремоделирования с увеличением КСО более чем на 15% от исходного уровня выявлялись у 70,8% пациентов группы ТЛ anter, что сопровождалось расширением полости ЛЖ, увеличением массы миокарда, рестриктивным типом
диастолической дисфункции, умеренным снижением ФВ. У 7 больных
(29,8%) больных выявлялась дискинезия передне – верхушечных сегментов,
что было связано с формированием аневризм.
Через 12 месяцев в группе ЧКВ anter у 37,5% больных были признаки
неблагоприятного ремоделирования. В тоже время в этой группе преобладало незначительное снижение ФВ, псевдонормальный тип диастолической
дисфункции, более значимое уменьшение ИНЛС. Формирование аневризм
ЛЖ было зафиксировано у трех из 24 больных (12,5%).
3.2.4. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ с добутамином
у больных с ОИМ передней стенки ЛЖ через 12 месяцев
после тромболизиса. Сравнение с группой ЧКВ anter
Протокол стресс-эхокардиографического исследования, проводимого через
12 месяцев после системного тромболизиса у больных группы ТЛ anter-12, подразумевал введение полной дозы добутамина с достижением ЧСС не менее, чем
85% от максимально допустимой.
В группе ТЛ anter-12 ИНЛС, зарегистрированный во время введения добутамина, статистически достоверно не изменился по сравнению с показателем
покоя: 1,47 ± 0,05 и 1,45 ± 0,03 (р ɛ 0,71). Это отличалось от результатов стрессЭхоКГ в группе ЧКВ anter, где ИНЛС время инфузии добутамина существенно
уменьшался (р ɛ 0,005).
У восьми из 24 больных группы ТЛ anter-12 во время проведения стрессЭхоКГ через 12 месяцев выявлялась ишемия в виде появления новых зон нарушений локальной сократимости (у четырех человек) или ухудшения сократимо-
91
сти исходно гипокинетичных сегментов (у четырех пациентов). ИНЛС у пациентов с ишемической реакцией составил 1,62 ± 0,03, разница с ИНЛС покоя высокодостоверна (1,28 ± 0,02; р ɛ 0,003). Ишемическая реакция выявлялась у одного
пациента с аневризмой ЛЖ и была связана с ухудшением сократимости удаленных сегментов.
У семи пациентов с дискинезией передне – верхушечных сегментов в покое во время стресс-ЭхоКГ ИНЛС увеличивался (1,49 ± 0,05 и 1,76 ± 0,04;
рɛ0,008), что подтверждало наличие аневризмы ЛЖ и у одного пациента было
сопряжено с ишемией.
У пяти из 24 больных группы ТЛ anter-12 на фоне введения добутамина
ИНЛС не менялся и составил 1,18 ± 0,07.
У пяти пациентов из 24 на фоне введения добутамина наблюдалось
уменьшение ИНЛС от 1,24 ± 0,04 (1,12 – 1,37) до 1,1 ± 0,04 (1,0 – 1,25), что свидетельствовало о наличие жизнеспособного миокарда. Полное восстановление
сократимости миокарда в зоне ОИМ со значением ИНЛС = 1,0 произошло у двух
из вышеуказанных пяти пациентов.
У больных ОИМ передней стенки после тромболитической терапии
выявлена прямая корреляционная зависимость между ИНЛС, полученным
на 7-8 сутки при стресс-ЭхоКГ с добутамином с индексом КДО (r=0,59;
p˃0,002) и легочной гипертензией (r=0,61, p ˃ 0,001), определявшимися в
покое через 12 месяцев. И обратная корреляционная зависимость между
ИНЛС, полученным на 7-8 сутки при стресс-ЭхоКГ с добутамином с ФВ ЛЖ
(r= - 0,7, p ˃ 0,0001), определявшейся в покое через 12 месяцев.
Спустя 12 месяцев у 8 (33,3%) больных группы ТЛ anter в результате
стресс-ЭхоКГ выявлялась ишемия, при этом у четырех пациентов - в сегментах,
удаленных от зон ОИМ. В группе ЧКВ anter ишемии миокарда, по данным
стресс-ЭхоКГ с добутамином, не было выявлено ни в одном случае.
92
3.2.5. Динамика трехмерной глобальной продольной деформации у больных
с ОИМ передней стенки левого желудочка при разных методах реперфузии
Показатели трехмерной глобальной продольной деформации были определены у 24 пациентов группы ЧКВ anter на 7 – 8 сутки ОИМ и у этих же 24 больных через 12 месяцев.
В группе ТЛ anter показатель трехмерной глобальной продольной деформации определялся у 25 пациентов на 7 -8 сутки ОИМ; через 12 месяцев повторно обследовались 24 человека.
3.2.5.1. Динамика трехмерной продольной глобальной деформации ЛЖ
при ОИМ передней стенки левого желудочка после ЧКВ
Трехмерная глобальная продольная деформация, отражающая глобальную
контрактильную способность миокарда ЛЖ, определялась с помощью аппарата
Toshiba Artida 4D на предустановленном программном обеспечении.
В группе больных передними ОИМ на 7 – 8 сутки после проведения ЧКВ с
установкой стентов исходное значение трехмерной глобальной продольной деформации (3D G.L.S.) составляло -10,9 ± 0,48%.
Через 12 месяцев в целом по группе регистрировалась положительная динамика: у пациентов группы ЧКВ anter значения 3D G.L.S. уменьшились и составили -12,2 ± 0,76% (p=0,002), что свидетельствовало об улучшении сократимости
миокарда ЛЖ. При детальном анализе выявлено, что у четырех из 24 больных
через 12 месяцев после установки стентов 3D G.L.S. увеличился от -9,7 ± 1,08%
до -7,6 ± 1,45% (р ɛ 0,04), что сопровождалось дилатацией полости ЛЖ от
63,5±8,52 мл/м2 до 91,5 ± 16,54 мл/м2 (р ɛ 0,05) и снижением глобальной ФВ от
43,1 ± 2,03% до 37,8 ± 2,78% (р ɛ 0,05).
Как было представлено в разделе 3.2.1, у 15 из 24 (62,5%) пациентов группы ЧКВ anter без признаков неблагоприятного ремоделирования (КСО ста-
93
билен в течение 12 месяцев) выявлялось достоверное уменьшение показателя
3D G.L.S. от -12,0 ± 0,23% до -13,9 ± 0,18% (р ɛ 0,0001) в динамике наблюдения,
что свидетельствовало об улучшении глобальной сократительной способности
ЛЖ, это подтверждалось и увеличением ФВ от 41,6±1,05% до 48,6±0,92%
(рɛ0,0001).
У девяти из 24 (37,5%) больных группы ЧКВ anter с признаками неблагоприятного постинфарктного ремоделирования ЛЖ (увеличение КСО в течение 12 месяцев на 31,3±0,78%) динамики трехмерной глобальной продольной
деформации не было: исходно -9,1 ± 0,38%, через 12 месяцев -8,7 ± 0,35%
(рɛ0,84), что соответствовало величине ФВ: исходно 43,1±1,34% и 40,5±2,05%
через один год (р = 0,66).
У 18 из 24 пациентов определялось достоверное уменьшение 3D G.L.S. от 11,1 ± 0,59% до -12,9 ± 0,65 (р ɛ 0,005). У двух больных со значениями продольной деформации -11,9% и -12,1% через 12 месяцев динамики не было.
В группе ЧКВ anter выявлена прямая корреляционная зависимость
между значениями трехмерной продольной глобальной деформации, полученными на 7 – 8 сутки ОИМ с ИНЛС покоя (r = 0,77; p ˃ 0,0001) и индексом КДО (r = 0,61; р ˃ 0,001) через 12 месяцев.
В группе ЧКВ anter найдена обратная корреляционная зависимость
между значениями трехмерной продольной глобальной деформации, полученными на 7 – 8 сутки ОИМ с ФВ ЛЖ покоя (r = -0,76, p ˃ 0,0001) через 12
месяцев.
3.2.5.2. Динамика трехмерной продольной глобальной деформации левого
желудочка у больных ОИМ передней стенки после тромболизиса
Значение 3D G.L.S., определявшееся у больных ТЛ anter на 7 – 8 сутки после тромболизиса, составило -10,7±0,39% и достоверно не отличалось от аналогичного в группе ЧКВ anter (р ɛ 0,61).
94
Через 12 месяцев в группе ТЛ anter определялось достоверное уменьшение
значения 3D G.L.S.: от -10,7 ± 0,39% до –11,3 ± 0,49% (р ɛ 0,04), что свидетельствовало о восстановлении сократимости пораженного миокарда ЛЖ.
У восьми из 24 пациентов показатель 3D G.L.S. ухудшился: от -10,1±0,83%
исходно до -8,9 ± 0,89% (р ɛ 0.02), что сопровождалось снижением глобальной
ФВ, усугублением диастолической дисфункции и развитием неблагоприятного
ремоделирования миокарда ЛЖ.
У 15 из 24 больных в группе ТЛ anter через 12 месяцев было выявлено
уменьшение показателя трехмерной продольной глобальной деформации от 10,7± 0,37% до -12,8 ± 0,29% (р ɛ 0,009), что сопровождалось повышением ФВ,
уменьшением ИНЛС, улучшением диастолической функции ЛЖ. У одного пациента со значением 3D G.L.S. -13,6% через 12 месяцев динамики не было.
У 17 из 24 (70,8%) пациентов группы ТЛ anter с ЭхоКГ признаками неблагоприятного ремоделирования (прирост индекса КСО за 12 месяцев составил
25,1± 1,94%) динамики 3D G.L.S. не зафиксировано: исходно -10,1 ± 0,65% и через 12 месяцев -10,8 ± 0,52% (р ɛ 0,34), что соответствовало показателям ФВ:
исходно 45,2 ± 1,06% и через 12 месяцев 41,0 ± 0,97%.
У 7 из 24 (29,2%) больных группы ТЛ anter без неблагоприятного ремоделирования также не было достоверной динамики показателя трехмерной глобальной продольной деформации (р ɛ 0,8). В тоже время увеличение индекса
КСО за 12 месяцев составило лишь 6,9 ± 1,65%, а фракция выброса спустя год
оставалась на прежнем уровне (45,6 ± 1,53% и 46,3 ± 0,91%), но была достоверно
выше, чем в группе с неблагоприятным ремоделированием (46,3±0,91% и
41,0±0,97%) (рɛ0,005).
В группе больных с ОИМ передней стенки левого желудочка после
системного тромболизиса выявлена прямая корреляционная зависимость
между значением трехмерной продольной глобальной деформации, полученным на 7 – 8 сутки с ИНЛС покоя (r=0,53; p ˃ 0,006) и индексом КДО
(r=0,56; р˃0,004) через 12 месяцев.
95
3.2.6. Клинические примеры
Пример 1. Больной А., 52 лет. Поступил в БОКБ 12.5.11 с клиникой ОКС с
подъемом сегмента ST. При поступлении пациент предъявлял жалобы на ангинозные в покое, длительностью около шести часов. На ЭКГ в приемном покое у
больного регистрировался подъем сегмента ST более 2-х мм в отведениях V1-V5,
с реципрокной депрессией в отведениях II, III, AVF (рисунки 1, 2).
Рисунок 1. ЭКГ больного А. с острой стадией ОИМ
передней стенки левого желудочка.
Рисунок 2. ЭКГ больного А. после проведения реваскуляризации.
96
При проведении ЭхоКГ у больного регистрировалась акинезия переднего,
перегородочного, передне-перегородочного сегментов на верхушечном, срединном уровнях. Глобальная ФВ составила около 40%.
Учитывая строгие показания к реваскуляризации, больному была проведена КАГ и выявлена тромботическая окклюзия ПМЖА. После выполнена реканализация окклюзии ПМЖА был установлен стент в инфаркт-связанную артерию.
После реперфузии на ЭКГ прослеживалась положительная динамика в виде снижения сегмента ST и формирования отрицательных зубцов Т.
В биохимическом анализе крови регистрировались следующие показатели
кардиоспецифичных ферментов: КФК 3223,4 ед/литр; КФК МВ 358,2 ед/литр;
АСТ 271,5 ед/литр; АЛТ 62,8 ед/литр.
На 7 сутки больному была проведена ЭхоКГ. Определялась акинезия переднего, перегородочного, передне-перегородочного сегментов на срединном и
верхушечном уровнях. Глобальная ФВ составила 41,2% (рисунок 3).
Рисунок 3. ЭхоКГ покоя больного А. на 7 сутки после реперфузии.
97
Глобальная продольная деформация у пациента А. на 7 сутки была несколько снижена и составляла -12,7%. Регистрировалось увеличение значения
деформации передних, перегородочных сегментов на верхушечном, срединном
уровнях (рисунок 4).
Рисунок 4. Показатели глобальной и сегментарной продольной
деформации больного А. на 7 сутки.
На 7 сутки больному была выполнена стресс-ЭхоКГ с добутамином в низкодозовом варианте. На фоне введения добутамина регистрировалось улучшение
сократимости исходно акинетичных сегментов с приростом глобальной сократимости до 53% (рисунок 5).
Рисунок 5. Показатели глобальной сократимости ЛЖ больного А.
во время проведения стресс-ЭхоКГ с добутамином на 7 сутки.
98
Проведенная эндоваскулярная реперфузия передней нисходящей артерии с
приростом ФВ во время стресс-ЭхоКГ свидетельствовала о благоприятном прогнозе в отношении постинфарктного ремоделирования.
При ЭхоКГ исследовании спустя 12 месяцев у больного А. определялись
следующие показатели: КДО 131.4 мл, КСО 62,5 мл. УО 68,9 мл, ФВ 52.4%
(рисунок 6).
Рисунок 6. Контрольная ЭхоКГ больного А. спустя 12 месяцев.
Через 12 месяцев отмечалось уменьшение значения глобальной и сегментарной
трехмерной продольной деформации, что сопровождалось увеличением глобальной фракции выброса ЛЖ (рисунок 7).
99
Рисунок 7. Динамика трехмерной глобальной продольной деформации
у пациента А. через 12 месяцев.
Пример 2. Больной Б., 52 лет. Поступил в БОКБ 16.04.12 с клиникой ОКС
с подъемом сегмента ST. При поступлении пациент предъявлял жалобы на ангинозные боли в покое, длительностью около шести часов. На ЭКГ, снятой в приемном покое регистрировался подъем сегмента ST более 2-х мм в отведениях
V1-V5, с реципрокной депрессией в отведениях II, III, AVF (рисунок 8).
Учитывая строгие показания к реваскуляризации, больному была проведена КАГ, по данным которой была выявлена тромботическая окклюзия ПМЖА.
Пациенту выполнялась реканализация окклюзии ПМЖА с последующим прямым стентированием инфаркт-связанной артерии. После реперфузии на ЭКГ
имела место положительная динамика в виде снижения сегмента ST, формирования отрицательных зубцов Т.
Рисунок 8. ЭКГ больного Б. Острая стадия ОИМ передней стенки ЛЖ.
В биохимическом анализе крови регистрировались следующие показатели
кардиоспецифичных ферментов: КФК 3572,1 ед/литр; КФК МВ 629,3 ед/литр;
АСТ 341,5 ед/литр; АЛТ 92,2 ед/литр.
По данным ЭхоКГ у пациента определялась акинезия переднего, перегородочного, передне-перегородочного сегментов на срединном и верхушечном
уровне. Глобальная ФВ составляла 36,3% (рисунок 9).
100
Рисунок 9. ЭхоКГ покоя больного В. после реперфузии.
Глобальная продольная деформация у пациента на 7 сутки была снижена и
составдяда -11,1%. Регистрировалось увеличение значения деформации передних, перегородочных сегментов на верхушечном и срединном уровнях (рисунок
10).
Рисунок 10. Показатели глобальной и сегментарной продольной
деформации больного Б. на 7 сутки ОИМ.
Во время проведения стресс-ЭхоКГ с добутамином на 7 сутки определялось незначительное улучшение сократимости исходно акинетичных сегментов с
приростом ФВ до 43,2% (рисунок 11).
101
Рисунок 11. Показатели глобальной сократимости ЛЖ больного Б.
во время проведения стресс-ЭхоКГ на 7 сутки.
Спустя 12 месяцев наблюдения у больного Б. выявлялись признаки неблагоприятного ремоделирования левого желудочка со следующими показателями
ЭхоКГ: КДО 185.0 мл, КСО 121,2 мл, УО 63,8 мл, ФВ 34.5% (рисунок 12).
Рисунок 12. Данные ЭхоКГ больного Б. через 12 месяцев наблюдения.
Через 12 месяцев определялось уменьшение значения глобальной трехмерной продольной деформации до -5,9% что сопровождалось снижением глобальной сократимости и дилатацией полости ЛЖ (рисунок 13).
102
Рисунок 13. Показатели трехмерной глобальной продольной деформации пациента Б. через 12 месяцев.
3.2.7. Возможности прогнозирования неблагоприятного ремоделирования
левого желудочка у больных с ОИМ передней стенки
Для предварительной оценки степени влияния ЭхоКГ показателей на НР
ЛЖ была проведена оценка коэффициентов бисериальной корреляции (таблица
14).
Анализ показал, что наибольшее влияние на развитие неблагоприятного
ремоделирования оказывают следующие факторы:
ИНЛС-1, rбис = 0,57;
ИНЛСстресс-1, rбис = 0,57;
3D G.L.S.-1, rбис = -0,45.
Для построения прогностической модели возможного развития НР у пациентов с ОИМ передней стенки ЛЖ была создана модель бинарной логистической
регрессии, позволяющая оценить степень влияния каждого фактора на данный
показатель.
103
Таблица 14
Матрица значений коэффициентов бисериальной корреляции
у пациентов с ОИМ передней стенки ЛЖ
Зависимая
Независимые Коэффициент
переменная
переменные
Достоверность
бисериальной
корреляции rбис
НР
иКСО
-0,001
р ɛ 0,99
НР
иКДО
-0,02
р ɛ 0,87
НР
Время
0,18
р ɛ 0,20
0,22
р ɛ 0,13
НР
Возраст
НР
TAPSe
0,03
p ɛ 0,81
НР
иЛП
0,07
р ɛ 0,67
0,32
р ɛ 0,02
0,02
р ɛ 0,80
НР
НР
ФВстресс-1
ФВ
НР
МВ КФК
0,27
р ɛ 0,06
НР
ЛГ
0,07
р ɛ 0,61
НР
иКДОстресс-
0,02
р ɛ 0,88
1
НР
3D G.L.S.-1
0,45
р ɛ 0,001
НР
ИНЛС-1
0,57
р ɛ 0,0001
НР
ИНЛСстресс-
-0,57
р ɛ 0,0001
1
Уравнение логистической регрессии в натуральном масштабе переменных
для m факторов групп пациентов с ОИМ передней стенки имеет вид:
logit (p) = a + b1x1 + b2x2 + ….+ bmxm
где logit (p) – логит-преобразование зависимого признака, a – константа, х1
– х2...- независимые признаки, b1-b2… - коэффициенты регрессии.
104
В результате для данных,
данных полученных у пациентов группы ЧКВ anter, было
построено 3-х факторное уравнение бинарной логистической регрессии:
регрессии
Logit (p) = - 10,3 + 4,279x1 + 4,665x2 - 0,217x3
где x1 – это ИНЛСстресс-1,
ИНЛСстресс x2 – ИНЛС-1, x3 – 3D G.L.S
S.-1
Каждый из ЭхоКГ показателей
показателей, вошедших в уравнение логистической регрессии, был независимым критерием развития НР, что позволя
позволяло использовать
его в качестве самостоятельного прогностического признака
признака.
Для оценки статистической значимости полученного уравнения регрессии
использовался критерий согласия Хосмера – Лемешева, значение которого составило р = 0,864, что свидетельствовало о хороших показателях полученной модели.
Для оценки операционных характеристик ЭхоКГ показателей,
показателей вошедших в
уравнение регрессии, проводился ROC - анализ с вычислением чувствительности
и специфичности каждой независимой переменной.
Чувствительность и специфичность в прогнозе развития неблагоприятного
ремоделирования значения ИНЛСстресс-1 ɛ 1,25 составила 73,1% и 81,8%, соответственно, (AUC 0,82; р ɛ 0,0001) (рисунок 14).
Рис. 14. Операционные характерстики ИНЛС стресс-1
Рис
у пациентов с ОИМ передней стенки.
стенки
105
Чувствительность и специфичность значения 3D G.L
L.S.-1 ≤ -10,7 в прогнозировании развития НР у пациентов с ОИМ передней стенки составили 69,7% и
86,4%, соответственно, (AUC 0,73; рɛ0,0003) (рисунок 15).
Рис. 15. Операционные характеристики 3D G.L.S.-1
при ОИМ передней стенки ЛЖ.
Примечания 3D G.L.S.-1 на 7 – 8 сутки ОИМ.
Примечания:
ОИМ
Операционные характеристики значения ИНЛС-1 составили:
составили чувствительность 70,3% и специфичность 81,8% с порогом отсечения ɛ1,56 (AUC 0,83;
рɛ0,0001) (рисунок
рисунок 16).
Рис.16.. Операционные характеристики ИНЛС-1
ИНЛС
при ОИМ передней стенки ЛЖ.
106
Таким образом, при анализе полученных операционных характеристик, определялась практически одинаковая прогностическая ценность ИНЛС, полученного во время стресс-эхокардиографии на 7 – 8 сутки и значения 3D G.L.S.-1.
3.3. Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных
с ОИМ задней стенки на 7-8 сутки после реперфузии
3.3.1. ЭхоКГ показатели у больных ОИМ задней стенки
левого желудочка на 7 – 8 сутки после ЧКВ
В группу ЧКВ poster вошли 25 пациентов в возрасте от 43 до 74 лет (в
среднем, 61,2 ± 1,70 года), из них 22 мужчина и 3 женщины (таблица 1). ЭхоКГ
покоя проводилось на 7 – 8 сутки ОИМ после КАГ с установкой стента.
У пациентов группы ЧКВ poster толщина ЗСЛЖ (10,7 ± 0,46 мм) была
нормальной; МЖП (11,6 ± 0,53 мм) была незначительно утолщена. Индекс
ММЛЖ составил 105,6 ± 2,55 г/м2 (таблица 15).
У 12 из 25 пациентов иММЛЖ был увеличен и составил от 103,2 г/м2 до
138,4 г/м2 (115,7 ± 2,86 г/м2), что превышало нормативные показатели. У 10 из 12
человек определялся концентрический тип гипертрофии ЛЖ, что подтверждалось величиной ОТС (0,49±0,01) и иММЛЖ (116,0 ± 3,55 г/м2). У двух пациентов
регистрировался эксцентрический тип гипертрофии с иММЛЖ 116,3 г/м2 и 112,5
г/м2, ОТС 0,3 и 0,4, иКДО 68,4 мл/м2 и 52,1 мл/м2, соответственно. ФВ у этих
больных была 50% и 50,6%, соответственно.
У 12 из 25 пациентов группы ЧКВ poster иММЛЖ был нормальным и составил от 78,5 г/м2 до 101,3 г/м2 (95,8 ± 1,74 г/м2) при ОТС от 0,42 до 0,55 (0,47 ±
0,01). Таким образом, у пациентов этой группы на ранних сроках после реперфузии определялось концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ.
107
Таблица 15.
Сравнительный анализ ЭхоКГ показателей у больных
с ОИМ задней стенки ЛЖ после реваскуляризации
Исходные
показатели
иЛП
мл/м2
КДР ЛЖ,
мм
иКДО,
мл/м²
КСР ЛЖ,
мм
иКСО ЛЖ,
мл/м2
МЖП,
мм
ЗСЛЖ
мм
ИММЛЖ
г/м2
ОТС ЛЖ
МДС
г/см2
иПП
мл/м²
ПЖ R1
мм
TAPSe
мм
ФВ ЛЖ
%
ИНЛС
(покоя)
ЛГ
мм рт. ст.
ЧКВ poster
(n=25)
28,4 ± 0,68
ТЛ poster
р
(n=25)
29,5 ± 0,69 р ɛ 0,09
46,4 ± 0,84
47,4 ± 0,73 р ɛ 0,29
55,5 ± 2,63
58,1 ± 1,77 р ɛ 0,41
31,9 ± 0,98
33,1 ± 1,26 р ɛ 0,8
30,1 ± 2,13
30,7 ± 0,92 р ɛ 0,03
11,6 ± 0,53
13,0 ± 0,33 р ɛ 0,01
10,7 ± 0,46
11,7 ± 0,31 р ɛ 0,09
105,6 ± 2,55
19,7 ± 0,88
110,1 ±
4,15
0,49 ± 0,02
135,8
±4,62
19,9 ± 1,02
29,3 ± 0,81
30,4 ± 0,74 р ɛ 0,3
21,0 ± 0,45
21,5 ± 0,35 р ɛ 0,38
49,4 ± 0,76
46,7 ±0,75
1,37 ± 0,03
1,47 ± 0,04 р ɛ 0,04
31,7 ± 1,53
30,7 ± 0,88 р ɛ 0,78
0,46 ± 0,01
148,9 ± 4,36
р ɛ 0,35
р ɛ 0,6
р ɛ 0,04
р ɛ 0,9
р ɛ 0,02
108
Только у одного больного этой группы индексы ММЛЖ и ОТС были нормальными, а ФВ составила 49%.
В целом по группе ЧКВ poster объем ЛП был нормальный – 28,4 ± 0,68
мл/м2 (при норме до 30 мл/м2). У семи из 25 человек иЛП превышал норму и составил от 32,1 мл/м2 до 34,5 мл/м2 (33,2 ± 0,51 мл/м2).У 18 пациентов объемы ЛП
были меньшими и не превышали нормальных значений: от 23,7 мл/м2 до 29,6
мл/м2 (26,3 ± 0,48 мл/м.2) (р ɛ 0,01).
В целом по группе величина КДР ЛЖ была нормальной от 39 мм до 54 мм
(46,4 ± 0,84 мм). Индексированный КДО составил 55,5 ± 2,63 мл/м2, что соответствовало норме. Индексированный КСО также был нормальным: 30,1±2,13
мл/м2.
ФВ ЛЖ на 7-8 сутки после реваскуляризации была сниженной и составляла 49,4 ± 0,76%. У 19 из 25 (76%) больных ФВ была снижена незначительно: от
45,6% до 53% (49,1 ± 0,47%). У трех из 25 (12%) пациентов ФВ была умеренно
снижена: от 39% до 44% (41,5 ± 1,23%). У трех пациентов ФВ была нормальной
– от 55% до 56% (55,4 ± 0,67%).
У одного пациента группы ЧКВ poster определялось увеличение иКДО до
87,2 мл/м2, что сопровождалось умеренным снижением ФВ до 40% и псевдонормальным типом диастолической дисфункции (DT 187 мс; E/e 9; Е/А 1,3).
В целом по группе у больных с ОИМ задней стенки после ЧКВ величина
ИНЛС составила 1,37 ± 0,03. У четырех из 25 пациентов ИНЛС был больше – от
1,62 до 1,87 (1,7 ± 0,08), что свидетельствовало об обширном инфаркте миокарда
задней стенки ЛЖ.
Поперечный размер правого желудочка (RVD2) составил 29,3 ± 0,81 мм,
что не превышало норму (до 34,0 мм). Глобальная сократимость ПЖ (TAPSe),
была нормальной – 21,0 ± 0,45 мм. Индексированный объем ПП также был нормальным и составил 19,7 ± 0,88 мл/м2.
У девяти из 25 больных группы ЧКВ poster на 7 – 8 сутки после реперфузии определялась легочная гипертензия 1 степени – от 31 до 45 мм рт. ст.
109
(36,8±1,46 мм рт. ст.); у одного пациента – ЛГ 2 степени (55 мм рт. ст.). У 15 из
25 (60%) давление в легочной артерии было нормальным. В целом по группе величина ЛГ составила 31,7 ± 1,53 мм рт. ст.
Диастолическая функция ЛЖ у всех больных группы ЧКВ poster на 7 – 8
сутки после установки стентов была нарушена (таблица 16).
Таблица 16.
Показатели диастолической функции ЛЖ у пациентов с ОИМ
задней стенки на 7-8 сутки после реваскуляризации
Исходный
ЧКВ poster
ТЛ poster
р
показатель
n=25
n=25
Е/А
0,91 ± 0,08
0,97 ± 0,12
р ɛ 0,4
Е/e’
9,5 ± 0,73
11,0 ± 0,74
р ɛ 0,16
Dct, мс
220,3 ± 7,49
210,4 ± 9,33
р ɛ 0,38
У 10 из 25 (40%) имело место замедления релаксации - Е/А от 0,46 до 0,71
(0,6 ± 0,06); Е/е от 4,9 до 12,0 (7,4 ± 0,47) и DT от 198 мс до 294 мс (239,9±10,1
мс).
Псевдонормальный тип диастолической дисфункции выявлялся у 10 (40%)
больных, при этом значения Е/А составили от 0,87 до 1,3 (1,05 ± 0,001); Е/е от 8,0
до 11,0 (9,07 ± 0,51); DT от 186 мс до 236 мс (214,9 ± 10,0 мс).
У пяти (20%) больных нарушения диастолической функции были самыми
тяжелыми – по рестриктивному типу; показатели Е/А составили от 1,0 до 2,3
(1,24 ± 0,24); Е/е от 13 до 17,5 (14,8 ± 0,75); DT от 144 мс до 250 мс (192,2 ± 18,26
мс).
110
3.3.2. Результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных ОИМ
задней стенки левого желудочка на 7 – 8 сутки после ЧКВ
На фоне введения добутамина в низкодозовом режиме у больных группы
ЧКВ poster выявлялись признаки улучшения сократимости исходно гипо– и
акинетичных сегментов, что свидетельствовало о наличие жизнеспособного миокарда (таблица 17).
Таблица 17.
Показатели стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных с ОИМ
задней стенки ЛЖ на 7 – 8 сутки после реперфузии миокарда
Показатели
ЧКВ poster
ТЛ poster
n = 25
n = 25
покой
стресс
покой
стресс
иКДО
55,5 ±
52,1 ±
58,1 ±
51,6 ±
мл/м2
2,63
0,93
1,77
2,07
рɛ0,35
ИНЛС
р1ɛ0,26
покой
стресс
покой
стресс
1,37 ±
1,12 ±
1,47 ±
1,25 ±
0,03
0,02
0,04
0,04
р ɛ 0,0001
∆ИНЛС
0,25 ± 0,1
р2ɛ0,0
4
р1ɛ0,0001
0,21 ± 0,1
p2ɛ0,4
8
ФВ ЛЖ
покой
стресс
покой
стресс
49,4 ±
55,1 ±
46,7 ±
50,3 ±
0,76
0,63
0,75
0,79
%
рɛ0,001
р1ɛ0,004
111
р - достоверность различий в группе ЧКВ poster; р1 – достоверность различий в группе ТЛ poster; р2 – достоверность различий между показателями ИНЛС
во время стресс-ЭхоКГ;р3- достоверность различий между показателями ∆ИНЛС.
Так, в целом по группе ЧВК poster, ИНЛС снизился с 1,37 ± 0,15 до
1,12±0,02 (р ɛ 0,0001). Разница между этими величинами (∆ИНЛС) составила
0,25±0,1. ФВ ЛЖ возросла до 55,1 ± 0,63% (р ɛ 0,001), при этом индексированный КДО практически не изменился (р ɛ 0,35) и составил 52,1 ± 0,93 мл/м2.
Более детальный анализ показал, что у семи из 25 (28%) больных
∆ИНЛС был менее 0,22 (от 0,06 до 0,19) (0,16±0,01), что объяснялось небольшой площадью поражения и, соответственно, достаточным объемом сохраненного жизнеспособного миокарда.
Действительно, ИНЛС в покое был снижен умеренно и составил 1,29±0,02
(от 1,18 до 1,43), ФВ покоя также была незначительно снижена: от 46,0% до
56,1% (50,2 ± 0,19%). Во время введения добутамина ФВ возрастала и достигала
нормальных значений: от 50,4% до 61% (55,5 ± 0,12%) (р ɛ 0,02).
У 18 из 25 (72%) больных ∆ИНЛС был выше 0,22 и составлял от 0,25 до
0,56 (0,28 ± 0,01). У них величина ИНЛС в покое была 1,41 ± 0,04. ФВ покоя в
данной группе была от 39% до 55,3% (49,1 ± 0,06%) и на фоне введения добутамина достоверно возрастала: от 50,3% до 61,0% (55,1 ± 0,07%) (р ɛ 0,01).
3.3.3. ЭхоКГ показатели у больных ОИМ задней стенки левого желудочка
на 7 – 8 сутки после тромболизиса. Сравнение с группой ЧКВ poster
В группу ТЛ poster было включено 25 пациентов в возрасте от 41 до 74
лет (в среднем, 61,6 ± 2,0 года), из них 20 мужчин и пять женщин (таблицы 1, 2).
112
У пациентов этой группы толщина ЗСЛЖ (11,7 ± 0,2 мм; р ɛ 0,09), индекс
ММЛЖ (110,1±4,15 г/м2; р ɛ 0,35) не отличалась от показателей группы ЧКВ
poster. Толщина МЖП (13,0 ± 0,33 мм) была достоверно выше (р ɛ 0,01).
У 16 из 25 (64%) больных определялся концентрический тип гипертрофии
ЛЖ, что подтверждалось увеличением иММЛЖ от 106,7 г/м2 до 151,6 г/м2
(120,4±2,37 г/м2), индекса ОТС от 0,42 до 0,65 (0,51±0,03). У шести из 25 (24%)
пациентов выявлялся концентрический тип ремоделирование миокарда ЛЖ, о
чем свидетельствовал повышенный индекс ОТС от 0,43 до 0,53 (0,47 ± 0,01) при
нормальных показателях иММЛЖ: от 78,3 г/м2 до 100,6 г/м2 (93,3 ± 2,54 г/м2).
У трех из 25 (12%) пациентов признаков гипертрофии миокарда ЛЖ не
было, о чем свидетельствовал нормальный индекс ОТС от 0,36 до 0,41
(0,38±0,02) при нормальных показателях иММЛЖ: от 76,9 г/м2 до 99,7 г/м2
(87,1±3,07 г/м2).
У 13 из 25 пациентов группы ТЛ poster индекс объема ЛП превышал норму и составил 32,3 ± 0,55 мл/м2 (от 29,0 мл/м2 до 35,7 мл/м2). У 12 человек этот
показатель был нормальным и составил 26,4 ± 0,95 мл/м2. В целом по группе
иЛП составил 29,5 ± 0,69 мл/м2, что достоверно не отличалось от группы ЧКВ
poster (p ɛ 0,09).
В группе ТЛ poster величина КДР ЛЖ была нормальной – 47,4 ± 0,73 мм
(от 43 мм до 54 мм). Значение индекса КДО составило 58,1 ± 1,77 мл/м2, это соответствовало норме и было полностью сопоставимо с показателем группы ЧКВ
poster (р ɛ 0,41).
Индекс КСО (30,7 ± 0,92 мл/м2) в группе ТЛ poster статистически достоверно не отличался от аналогичного в группе ЧКВ poster (р ɛ 0,3).
В группе ТЛ poster ФВ ЛЖ (46,7 ± 0,75 %) была достоверно ниже, чем в
группе ЧКВ poster (р ɛ 0,01). У 19 из 24 (76%) больных имело место незначительное снижение ФВ: от 44,1 % до 52,1 % (48,1 ± 0,59%). У шести из 25 (24%)
величина ФВ была умеренно сниженной: от 40,6 % до 44% (42,1 ± 0,73%).
113
В группе ТЛ poster ИНЛС в покое составил 1,47±0,04, что было достоверно
выше, чем в группе ЧКВ poster (р ɛ 0,04).
У 10 из 25 (40%) пациентов группы ТЛ poster значения ИНЛС превышали
1,5 и составили от 1,56 до 1,75 (1,64 ± 0,03), что свидетельствовало о наличие
обширного проникающего ОИМ задней стенки ЛЖ. У 15 из 25 (60%) больных
ИНЛС был меньше и составил от 1,12 и до 1,44 (1,34 ± 0,06), что указывало на
меньший объем поражения миокарда.
Размер правого желудочка (RVD2) у пациентов группы ТЛ poster был
нормальным – 30,4 ± 0,74 мм и не превышал аналогичный показатель в группе
ЧКВ poster (29,3 ± 0,81 мм) (р ɛ 0,3). Сократительная способность ПЖ была не
нарушена, о чем свидетельствовала величина TAPSe (21,5 ± 0,35 мм). Разницы с
показателем группы ЧКВ poster не найдено (р ɛ 0,38).
У 14 из 25 (56%) пациентов давление в ЛГ была повышенным и составляло
от 30 мм рт. ст. до 41 мм рт. ст. (33,5 ± 0,78 мм рт. ст.). У 11 больных (40%) ЛГ не
определялось. В целом по группе, цифровое значение легочной гипертензии составило от 28 мм рт. ст. до 41 мм рт. ст. (30,7 ± 0,88 мм рт. ст.) и не отличалось от
группы ЧКВ poster (р ɛ 0,78).
Объем правого предсердия у пациентов группы ТЛ poster был не увеличен
– 19,9 ± 1,02 мл/м2, что не отличалось от показателя группы ЧКВ poster (р ɛ 0,9).
У всех пациентов группы ТЛ poster определялось нарушение диастолической функции ЛЖ. У 15 из 25 (60%) пациентов регистрировалось замедление релаксации со значениями Е/А 0,57 ± 0,03; DT 271 ± 5,49 мс; Е/е 7,2 ± 0,38. У четырех из 25 (16%) пациентов имел место псевдонормальный тип с показателями
Е/А 0,98 ± 0,02; DT 231,8 ± 10,62 мс; Е/е 11,8 ± 0,08. У шести из 25 человек (24%)
выявлялся наиболее тяжелый – рестриктивный тип диастолической дисфункции:
Е/А 1,79 ± 0,05; DT 176,3 ± 6,21 мс; Е/е 15,1 ± 0,67.
Средние значения показателей Е/А (0,97 ± 0,12) (р = 0,4); E/e’ (11,0 ± 0,74)
(р ɛ 0,16); DT (210,4 ± 9,33 мс) (р ɛ 0,38) статистически достоверно не отличались от аналогичных в группе ЧКВ poster.
114
Таким образом, сравнение ЭхоКГ показателей у больных с ОИМ задней стенки ЛЖ на 7 – 8 сутки после реперфузии методами ЧКВ с установкой
стента и системного тромболизиса, показало, что в группе ТЛ poster имело
место более выраженное снижения ФВ и более тяжелое нарушение диастолической функции ЛЖ. Это подтверждалось показателями ИНЛС, которые
свидетельствовали о наличии обширного ОИМ у 40% больных группы ТЛ
poster. После ЧКВ с установкой стента только у 16% больных ОКС с подъемом сегмента ST развился трансмуральный ОИМ задней стенки ЛЖ.
3.3.4. Результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных
ОИМ задней стенки левого желудочка на 7–8 сутки после
тромболизиса. Сравнение с группой ЧКВ poster
Стресс-ЭхоКГ с низкими дозами добутамина была проведена 25 больным
группы ТЛ poster на 7 – 8 сутки после системного тромолизиса.
На фоне введения добутамина сократительная способность ЛЖ повышалась, что свидетельствовало о наличии жизнеспособного миокарда. Так, ИНЛС
снизился с 1,47±0,04 до 1,25 ± 0,04 (р ɛ 0,0001), однако, этот показатель был
достоверно выше аналогичного в группе ЧКВ poster (р ɛ 0,04). Показатель
∆ИНЛС составил 0,21 ± 0,1, что не отличалось от аналогичного в группе ЧКВ
poster (p ɛ 0,48). ФВ ЛЖ во время введения добутамина достоверно увеличивалась и достигала 50,3 ± 0,79 % (р ɛ 0,004). Индекс КДО (51,6 ± 2,07 мл/м2) при
этом не возрастал (р ɛ 0,26).
У 10 из 25 (40%) больных группы ТЛ poster при стресс-ЭхоКГ ИНЛС снизился с 1,41±0,01 до 1,28 ± 0.02, ФВ ЛЖ возросла от 48,2 ± 0,14% до 50,4 ± 0,33%
(р ɛ 0,006). Показатель ∆ИНЛС при этом был менее 0,22 (0,13±0,009), что
свидетельствовало о небольшом объеме сохраненного жизнеспособного
миокарда.
115
У 15 из 25 (60%) больных величина ∆ИНЛС была выше 0,22 0,28±0,008, что указывало на улучшении сократимости пораженного миокарда задней стенки ЛЖ. Это подтверждается и динамикой ФВ, которая возросла от 45,7 ± 0,98% до 50,5 ± 1,01% (р ɛ 0,03).
Таким образом, у больных ОИМ задней стенки левого желудочка изменения сократительной способности миокарда при стресс-ЭхоКГ было неоднозначными. Так, после ЧКВ с установкой стента низкий показатель
∆ИНЛС (0,16±0,01) в 28% случаев объяснялся небольшим объемом поврежденного миокарда. После тромболизиса низкий показатель ∆ ИНЛС
(0,13±0,009) в 40% случаев объяснялся большой площадью поражения и небольшим объемом сохраненного жизнеспособного миокарда.
3.4.
Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с ОИМ
задней стенки левого желудочка через 12 месяцев
3.4.1. Динамика ЭхоКГ показателей у больных с ОИМ задней стенки ЛЖ
через 12 месяцев после проведения ЧКВ
В течение первого года наблюдения пациенты группы ЧКВ poster (n = 25)
принимали бета-блокаторы, иАПФ, статины, двойную антитромбоцитарную терапию. Не было ни одного случая экстренной госпитализаций в стационары по
поводу повторных острых коронарных событий, никто из пациентов не умер. У
20 из 25 пациентов регистрировался 1 ФК ХСН, у пяти из 25 больных был 2 ФК
ХСН. Приступов стенокардии напряжения не было ни у кого из больных ОИМ
после установки стента в ПКА на протяжении 12 месяцев наблюдения.
В целом по группе ЧКВ poster индекс ММЛЖ остался прежним: 106,1 ±
2,13 г/м2, разница с показателем, полученным на 7 – 8 день ОИМ не достоверна
(р ɛ 0,7) (таблица 18).
116
Таблица 18.
Динамика показателей индексов массы миокарда и ОТС ЛЖ у больных
с ОИМ задней стенки через 12 месяцев после ЧКВ
7 – 8 сутки
Индекс Индекс
ОТС
n
ММЛЖ
Через 12 месяцев
Индекс Индекс
ОТС
(г/м2)
Концентрическое 0,47±
95,8 ±
ремоделирование 0,01
1,74
Концентрическая 0,49±
116,0 ±
ГЛЖ
0,01
Эксцентрическая 0,35±
ГЛЖ
0,04
2,87
Норма
0,38
89,4
ММЛЖ
(г/м2)
12
10
3,55
114,4 ±
n
2
1
0,5±
95,7 ±
0,05
1,8
0,49±
113,8 ±
0,02
5,85
037±
107,2 ±
0,01
1,94
0,39±
97,7 ±
0,04
2,84
7
13
2
3
В постинфарктном периоде изменилась структура ремоделирования ЛЖ в
зависимости от типа гипертрофии. Так на ранних сроках ОИМ гипертрофия ЛЖ
определялась у 12 (48%) больных, а спустя 12 месяцев у 15 (60%) человек. В
группе больных с концентрическим ремоделированием из 12 (48%) больных у
двух человек нормализовались индексы ОТС, у трех больных индекс ММЛЖ
увеличился, и стала определяться концентрическая гипертрофия ЛЖ.
Спустя 12 месяцев после ЧКВ у трех больных с постинфарктным ремоделированием определялись нормальные показатели индексов ОТС и ММЛЖ.
У 13 из 25 пациентов с концентрической гипертрофией миокарда ЛЖ индекс ММЛЖ составил от 103,2 г/м2 до 130,0 г/м2 (113,8 ± 5,85 г/м2), ОТС от 0,42
до 0,63 (0,49 ± 0,02).
117
У двух из 25 (8%) человек через 12 месяцев регистрировался эксцентрический тип ГЛЖ со значениями иММЛЖ 104,8 г/м2 и 109,6 г/м2 и ОТС 0,36 и 0,38.
Исходно у одного из двух пациентов имела место эксцентрическая гипертрофия
(иММЛЖ 116,3 г/м2, ОТС 0,3), у второго - увеличения иММЛЖ не было
(иММЛЖ 99 г/м2, ОТС 0,38) и спустя 12 месяцев индекс КДО стал превышать
нормальные показатели, составив 85,6 мл/м2.
У семи из 25 больных группы ЧКВ poster спустя 12 месяцев после установки стента по-прежнему регистрировалось концентрическое ремоделирование
со значениями иММЛЖ от 90,7 г/м2 до 104,3 г/м2 (95,7 ± 1,8 г/м2) и ОТС от 0,43
до 0,64 (0,5 ± 0,05).
Таким образом, у 12% пациентов с ОИМ задней стенки спустя 12 месяцев после установки стентов индекс массы миокарда ЛЖ увеличился, и
общее число больных с гипертрофией возросло до 60%. Только у одного пациента индекс ММЛЖ нормализовался.
Через 12 месяцев индекс объема ЛП в целом по группе не изменился и составил 27,7 ± 1,47 мл/м2 (р ɛ 0,7). У трех из 18 больных с исходно нормальным
объемом ЛП через 12 месяцев определялось увеличение иЛП выше нормальных
показателей от 29,5 мл/м2 до 34,3 мл/м2 (31,6 ± 0,99 мл/м2) и общее количество
больных с расширенным ЛП возросло от семи (28%) до 10 человек (40%), а индекс ЛП составил от 29,5 мл/м2 до 48,6 мл/м2 (34,5 ± 1,87 мл/м2).
У 15 пациентов (60%) объем полости ЛП был нормальным (23,2±1,96
мл/м2) (рɛ0,002) (таблица 19).
У больных группы ЧКВ poster индекс объема правого предсердия через 12
месяцев не увеличился, и составил 20,4 ± 1,15 мл/м2, что статистически не отличается от данного показателя, полученного исходно (19,7 ± 0,88 мл/м2) (р ɛ 0,5).
Таким образом, у 40% ОИМ задней стенки через 12 месяцев после
ЧКВ с установкой стентов регистрировалось увеличение объемов ЛП.
118
У больных группы ЧКВ poster величина КДР ЛЖ через 12 месяцев не изменилась (46,2 ± 0,84 мм и 47,5 ± 0,91 мм, р ɛ 0,16). Индекс КДО у пациентов
задними ОИМ достоверно не увеличился и составил 61,4 ± 2,57 мл/м2 (р ɛ 0,09).
У 24 из 25 (96%) пациентов индекс КДО оставался в пределах нормы: от
35,9 мл/м2 до 70,3 мл/м2 (59,9±2,01 мл/м2). Только у одного больного с исходно
увеличенным ЛЖ (87,2 мл/м2 ) через 12 месяцев индекс КДО составил 94,4 мл/м2.
Таблица 19.
Динамика показателей ЭхоКГ у больных с ОИМ задней стенки ЛЖ
через 12 месяцев после реперфузии миокарда
Показатели
ТЛ poster
ЧКВ poster
Исходно
Через
Исходно
Через
n = 25
12 месяцев
n = 25
12 месяцев
n = 25
КДР ЛЖ
46,4±0,84
мм
иКДО
47,5±0,91
n = 22
р2ɛ0,31
61,4±2,57
48,7±0,72
р1 ɛ 0,07
р ɛ 0,16
55,5±2,63
47,4 ±0,73
р2ɛ0,77
58,1 ±1,77
60,4±2,12
мл/м²
р1 ɛ 0,4
рɛ0,09
иММЛЖ
105,6±2,55
мг/м2
ОТС
106, 1±2,13
р2ɛ0,03
0,47±0,01
р2ɛ0,1
0,49±0,08
мл/м2
28,4 ±0,68
27,7 ±1,47
р ɛ 0,77
0,47±0,07
р1 ɛ 0,42
рɛ0,67
иЛП
114, 3±3,52
р1 ɛ 0,03
p ɛ 0,7
0,46±0,01
110,1±4,15
р2ɛ0,08
29,5±0,69
30,7±1,04
р1 ɛ 0,05
119
Продолжение таблицы 19
Показатели
ЧКВ poster
ТЛ poster
Исходно
Через
Исходно
Через
n = 25
12 месяцев
n = 25
12 месяцев
n = 25
ПЖ R1
29,3±0,81
мм
TAPSe
мм
ЛГ
34,4±0,65
n = 22
р2ɛ0,24
23,2±0,64
р2ɛ0,77
31,6±1,27
21,5±0,35
24,2±0,33
р1 ɛ 0,00009
р ɛ 0,04
31,7±1,53
33,2 ±0,72
р1 = 0,0001
р ≤ 0,001
21,0±0,45
30,5 ±0,74
р2ɛ0,48
30,7±0,92
33,2±1,63
мм рт. ст.
р1 ɛ 0,007
р ɛ 0,75
ФВ ЛЖ
49,4±3,8
51,4±0,92
р2ɛ0,07
46,9±0,75
49,3±0,75
%
р1 ɛ 0,006
р ɛ 0,04
ИНЛС
1,37±0,03
1,23±0,02
рɛ0,0001
р2ɛ0,2
1,47±0,04
1,28±0,03
р1 ɛ 0,0001
р – достоверность различия показателей в группе ЧКВ poster; р1 – достоверность
различия показателей в группе ТЛ poster; р2 – достоверность различия показателей между группами через 12 месяцев
У шести из 25 (24%) больных группы ЧКВ poster через 12 месяцев имели
место критерии прогностически неблагоприятного ремоделирования, т.е. увеличение КСО более, чем на 15% от исходного уровня. Так, процент увеличения индекса КСО (от 24,2 ± 1,6 мл/м2 до 34,6 ±2,1 мл/м2) составил 30,1±0,93%
(рɛ0,007).
В целом по группе ЧКВ poster cпустя 12 месяцев после установки стентов
ФВ ЛЖ достоверно увеличилась: 49,4 ± 0,76% и 51,4 ± 0,92% (р ɛ 0,04).
120
У 16 из 24 (64%) пациентов ФВ увеличилась от 48,2 ± 0,89% до 53,7±0,92%
(р ɛ 0,002), из них у 15 (60%) человек ФВ была выше 50%% - 52,9 ± 0,44%.
У восьми из 25 (32%) пациентов спустя год ФВ снизилась: от 51,9±1,12%
до 47,2 ± 2,11% (р ɛ 0,005). У одного пациента динамики не отмечалось
(ФВ=50%).
В группе ЧКВ poster через 12 месяцев у трех человек (12%) ФВ была нормальной (59,0 ± 1,02%); у 21 из 25 (84%) – незначительно сниженной
(51,0±0,93%); у одного больного (4%) – умеренно сниженной (ФВ = 39,1%).
У 24% больных ОИМ задней стенки левого желудочка через 12 месяцев после установки стентов отмечались признаки неблагоприятного ремоделирования в виде увеличения конечно-систолического объема ЛЖ со
снижением ФВ. Тем не менее, количество пациентов с незначительно сниженной ФВ ЛЖ возросло с 76% до 84% за счет уменьшения числа больных с
умеренно сниженной ФВ.
В группе ЧКВ poster спустя 12 месяцев ИНЛС в целом по группе снизился: от 1,37 ± 0,03 до 1,23 ± 0,02 (р ɛ 0,0001), что свидетельствовало об уменьшении количества гипо– и акинетичных сегментов задней стенки ЛЖ.
У четырех (16%) пациентов ИНЛС в остром периоде ИМ и через 12 месяцев оставался без динамики (1,34 ± 0,02), что свидетельствовало о недостаточном
объеме жизнеспособного миокарда для восстановления сократимости задне –
нижних сегментов ЛЖ. У 21 из 25 (84%) пациентов ИНЛС уменьшался – от
1,38±0,05 до 1,21±0,05 (р ɛ 0,0001).
В целом по группе, размер полости правого желудочка у больных группы
ЧКВ poster через 12 месяцев увеличился до 34,4 ± 0,65 мм (р ɛ 0,001).
У 17 из 25 больных группы ЧКВ poster через 12 месяцев было зарегистрировано расширение полости ПЖ (30,3 ± 0,91 мм и 36,1 ± 1,45 мм) (р ɛ 0,03). У 8
человек имела место тенденция к расширению правого желудочка без превышения нормальных значений (30,7±1,08 мм). Сократительная способность ПЖ (индекс TAPSe), через 12 месяцев наблюдения была нормальной (23,2 ± 0,64 мм).
121
В группе ЧКВ poster через 12 месяцев повышение давления в ЛГ регистрировалось у 13 пациентов (36,1±2,15 мм рт. ст.), из них у пяти человек в остром
периоде ИМ легочной гипертензии не было. У двух пациентов давление в ЛА
снизилось до нормальных значений – 27,5± 0,23 мм рт. ст. У 13 из 25 пациентов
регистрировалась ЛГ 1 степени (36,1±2,15 мм рт. ст.), у 12 человек давление в
ЛА было нормальным.
В группе ЧКВ poster через 12 месяцев, так же, как и на 7 – 8 сутки от начала лечения, диастолическая функция ЛЖ была нарушена у всех больных (таблица 20).
Таблица 20.
Динамика показателей диастолической функции ЛЖ у больных
с ОИМ задней стенки после ЧКВ
Тип
Е/А
DT (мс)
Е/е
диастолической 7-8
дисфункции
сутки
Через 12 7-8
Через 12 7-8
Через 12
месяцев
сутки
месяцев
сутки
месяцев
Замедление
239,9±
261±
0,6±
0,69±
7,4± 0,4
9,1±
релаксации
10,1
17,96
0,06
0,02
(n= 10)
0,56
(n=10)
(n = 9)
(n = 10) (n = 9)
Псевдо-
214,9 ± 210,5 ± 1,05 ± 1,17
нормальный
10,03
19,46
(n = 10) (n = 7)
Рестриктивный
(n = 9)
± 9,07
± 11,3
0,01
0,05
0,51
0,45
(n=10)
(n = 7)
(n=10)
(n = 7)
192,2 ± 191,3 ± 1,24 ± 1,27
± 14,8
± 15,5
18,26
14,27
0,24
0,05
0,75
0,45
(n = 5)
(n = 9)
(n = 5)
(n = 9)
(n = 5)
(n = 9)
±
±
Количество больных с замедленным типом релаксации сократилось с 10 до
семи человек (DT 261,0 ± 17,96 мс; E/e 9,1 ± 0,56; Е/А 0,69 ± 0,02). Число пациен-
122
тов с псевдонормальным типом диастолической дисфункции уменьшилось с 10
до девяти человек (DT 210,5 ± 19,46 мс; E/e 11,3 ± 0,45; Е/А 1,17 ± 0,05). Количество больных с наиболее тяжелым типом диастолической дисфункции – рестриктивным возросло с пяти до девяти пациентов. Показатели DT у этих пациентов
составили 191,3 ± 14,27 мс, отношение скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и среднего раннего диастолического движения медиальной и латеральной части кольца митрального клапан (Е/е’) было 15,5 ± 0,45, Е/А 1,27 ±
0,05. Таким образом, в группе ЧКВ poster значения показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, изменились неоднозначно (таблица 21).
Таблица 21.
Динамика показателей диастолической функции ЛЖ у больных
с ОИМ задней стенки через 12 месяцев после реперфузии миокарда
Показатель
ЧКВ poster (n=25)
исходно
р1
Через 12
ТЛ poster (n=22)
исходно
месяцев
E/a
0,91±0,08
1,05±0,07
месяцев
р2ɛ0,1
9,5±0,73
11,8±0,79
рɛ0,0008
DcT
мс
0,97±0,12
1,03±0,12
р1≥0,34
рɛ0,07
E/e’
Через 12
р2ɛ0,2
11,0±0,74
12,3±0,99
р1ɛ0,005
220,3±7,49 224,1±11,4 р2ɛ0,14 210,4±9,33 199,1±9,75
pɛ0,36
р1ɛ0,11
р – достоверность различия показателей в группе ЧКВ anter; р1– достоверность
различий показателей в группе ТЛ anter; р2 – достоверность различий показателей между группами через 12 месяцев.
Так, показатель DT статистически достоверно не изменился – 220,5±9,45 и
224,1 ± 14,45 (р ɛ 0,36). Значения отношений E/e через 12 месяцев увеличились:
123
от 9,5 ± 0,45 до 11,8 ± 0,79 (р = 0,008), Е/А – от 0,91 ± 0,06 до 1,05 ± 0,02
(рɛ0,07), что было связано с увеличением количества больных с рестриктивным
типом диастолической дисфункции ЛЖ.
3.4.2. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных с ОИМ
задней стенки через 12 месяцев после ЧКВ
Протокол стресс-ЭхоКГ, проведенной через 12 месяцев у больных группы
ЧКВ poster, предполагал достижение ЧСС не менее, чем 85% от максимальной.
Во время ведения добутамина ИНЛС в группе ЧКВ poster снизился с
1,23±0,02 до 1,05 ± 0,02 (р ɛ 0,0001).
Не было выявлено ни одной ишемической реакции в виде появления новых
нарушений локальной сократимости или ухудшения сократимости исходно гипокинетичных сегментов.
Более детальный анализ показал, что у всех больных этой группы регистрировалось улучшение сократимости поврежденных сегментов с уменьшением
ИНЛС. Так, у 15 из 24 пациентов ИНЛС нормализовался, что свидетельствовало
о жизнеспособности всех сегментов миокарда ЛЖ. У 10 пациентов ИНЛС
уменьшился от 1,29 ± 0,05 до 1,09 ± 0,02 (р ɛ 0,01), что объяснялось большим
объемом жизнеспособного миокарда в зоне ОИМ.
В группе ЧКВ poster была выявлена прямая корреляционная зависимость между ИНЛС во время стресс-ЭхоКГ на 7 – 8 сутки и ИНЛС покоя
через 12 месяцев (r=0,45; р ˃ 0,02).
В группе ЧКВ poster была выявлена обратная корреляционная зависимость между ИНЛС во время стресс-ЭхоКГ на 7 – 8 сутки и ФВ ЛЖ (r = 0,57; p ˃ 0,003) через 12 месяцев.
124
Таким образом, у всех больных группы ЧКВ poster на фоне введения
добутамина определялся большой объем сохраненного жизнеспособного
миокарда в зоне ишемического поражения.
Больных с ишемией миокарда, увеличением ИНЛС, формированием
участков дискинезии выявлено не было.
3.4.3. Динамика ЭхоКГ показателей у больных с ОИМ задней стенки ЛЖ
через 12 месяцев после тромболизиса. Сравнение с группой ЧКВ poster
Из 25 пациентов группы ТЛ poster в течение первого года наблюдения три
человека умерли. У двух пациентов констатирована внезапная смерть вне стен
лечебного учреждения, у одного человека – повторный ИМ.
Спустя 12 месяцев обследовались 22 человека. Все больные в течение всего времени наблюдения принимали бета-блокаторы, иАПФ, статины, двойную
антитромбоцитарную терапию. Пять из 22 пациентов перед предполагаемой физической нагрузкой принимали препараты нитроглицерина пролонгированного
действия. Еще пять человек страдали стабильной стенокардей напряжения 2 ФК,
шесть больных – ХСН II ФК, 16 - I ФК.
В группе ТЛ poster через 12 месяцев отмечено увеличение индекса
ММЛЖ (114,3 ± 3,52 г/м2 и 110,1 ± 4,15 г/м2) (р ɛ 0,03) (таблица 22).
У 16 больных с концентрической гипертрофией ЛЖ индекс ММ составил
121,6 ± 2,15 г/м2 при ОТС 0,49 ± 0,01, что не отличалось от исходных значений
(120,4 ± 2,37 г/м2, ОТС 0,51 ± 0,03) (р1 = 0,7; р2 ɛ 0,001).
Следует отметить, что у двух пациентов с исходно концентрическим ремоделированием масса миокарда за год увеличилась и стал определяться концентрический тип гипертрофии ЛЖ. У одного пациента с исходно концентрическим
ремоделированием ЛЖ через 12 месяцев стал определяться эксцентрический тип
гипертрофии с индексом ММЛЖ 103,8 г/м2 и ОТС 0,4.
125
У четырех больных группы ТЛ poster сохранялись изменения ЛЖ по типу
концентрического ремоделирования (иММЛЖ 93,2 ± 1,78 г/м2, ОТС 0,47 ± 0,02).
У одного пациента на высоте ОКС и через 12 месяцев иММЛЖ (84,8 г/м2)
и ОТС (0,36) оставались нормальными.
Таблица 22.
Динамика показателей индекса массы миокарда и ОТС ЛЖ
у больных с ОИМ задней стенки через 12 месяцев после тромболизиса
7-8 сутки
Индекс
Индекс
ОТС
ММЛЖ
Через 12 месяцев
n
Индекс
ОТС
(г/м2)
Концентрическое
0,47±
93,3 ±
ремоделирование
0,01
2,54
Концентрическая
0,51±
120,4±
ГЛЖ
0,03
2,3
Эксцентрическая
-
-
0,38±
87,1 ±
0,02
3,07
Индекс n
ММЛЖ
(г/м2)
6
0,47±
93,2 ±
0,02
1,78
0,49±
121,6 ±
0,01
2,15
-
0,4
103,8
1
3
0,36
84,8
1
16
4
16
ГЛЖ
Норма
Таким образом, в группе ТЛ poster, как и в группе ЧКВ poster за 12
месяцев количество больных с гипертрофией миокарда увеличилось с 64%
до 77,3%, чему соответствовало и достоверное увеличение индекса массы
миокарда ЛЖ.
В группе ТЛ poster индекс объема ЛП через год увеличился и составил
30,7 ± 1,04 мл/м2 (29,5 ± 0,69 мл/м2, р ɛ 0,05), достоверной разницы с группой
ЧКВ poster не было (р ɛ 0,08). У 11 из 22 больных увеличение иЛП было досто-
126
верным (34,7 ± 0,72 мл/м2 и 32,3 ± 0,55 мл/м2) (р ɛ 0,01). У 11 человек иЛП был
нормальным (26,7 ± 1,23 мл/м2) (р ɛ 0,004).
Индекс объема правого предсердия через 12 месяцев оставался нормальным (21,0 ± 0,99 мл/м2), что статистически достоверно не отличалось от показателя, полученного на 7 – 8 сутки (19,9 ± 1,02 мл/м2) (р ɛ 0,87).
В группе ТЛ poster через 12 месяцев КДР полости ЛЖ был нормальным
(48,7 ± 0,72 мм, р ɛ 0,07) при нормальном индексе КДО (60,4 ± 2,12 мл/м2)
(рɛ0,4). Показатели индекса КДО в группах сравнения – ТЛ poster и ЧКВ poster
– были сопоставимы (р ɛ 0,77).
У 21 из 22 (95,4%) больных индекс КДО был нормальным и составил
59,1±2,28 мл/м2. У одного из 22 пациентов группы ТЛ poster величина индекса
КДО возросла с 68,6 мл/м2 до 88,3 мл/м2.
В группе ТЛ poster величина индекса КСО через 12 месяцев, по сравнению
с 7 – 8 сутками ОИМ, статистически достоверно не изменилась и составила
30,6±1,19 мл/м2 (р ɛ 0,56). Только у одного пациента через 12 месяцев после системного тромболизиса зафиксировано увеличение иКСО с 38,0 мл/м2 до 47,3
мл/м2 (19,6%) при индексе КДО - 88,4 мл/м2, что свидетельствовало о неблагоприятном постинфарктном ремоделировании миокарда ЛЖ.
Таким образом, при ОИМ задней стенки ЛЖ, независимо от варианта
реперфузии, спустя 12 месяцев, количество больных с признаками неблагоприятного ремоделирования было примерно одинаковым (р ˃ 0,24).
В группе ТЛ poster через 12 месяцев после реперфузии ФВ ЛЖ возросла
(46,9 ± 0,75% и 49,3 ± 0,75%, соответственно) (р ɛ 0,006).
У 16 из 22 больных прирост ФВ составил от 45,9 ± 1,01% до 50,1 ± 1,96%
(р ɛ 0,009). У трех из 22 пациентов ФВ оставалась практически нормальной
(50,0±0,23% и 49,4 ± 0,35%) (р ɛ 0,8).
У трех из 22 (13,6%) пациентов через 12 месяцев была отмечена тенденция
к снижению ФВ (49,1 ± 0,76% и 45,0 ± 0,65%) (р ɛ 0,4).
127
Таким образом, спустя 12 месяцев после тромболизиса у 21 из 22 (95,4%)
больных ОИМ задней стенки ФВ была незначительно снижена (49,7 ± 0,96%); у
одного пациента из 22 ФВ была умеренно снижена (41,2%).
Таким образом, спустя 12 месяцев в группе ТЛ poster преобладали пациенты (21 человек) с незначительным снижением ФВ (49,7 ± 0,96%), умеренное снижение регистрировалось у одного больного (41,2).
В группе ЧКВ poster распределение было несколько иным: у трех пациентов ФВ была нормальной (59,0 ± 1,02%), у 21 больного - незначительно
сниженной (51,0 ± 0,96%), у одного человека - умеренно сниженной (39,1%).
У пациентов с ОИМ задней стенки ЛЖ через 12 месяцев после проведения
тромболизиса не было выявлено случаев формирования аневризм сердца. Определялось улучшение кровоснабжения жизнеспособного миокарда со снижением
ИНЛС с 1,47 ± 0,04 до 1,29 ± 0,03 (р ɛ 0,0001). Достоверных различий с группой
ЧКВ poster не было получено (1,23 ± 0,02; р ɛ 0,2).
У 20 из 22 (90%) пациентов ИНЛС существенно снизился (1,5 ± 0,03 и 1,29
± 0,02; р ɛ 0,02), однако, он достоверно превосходил аналогичный показатель в группе ЧКВ poster (1,21 ± 0,01) (р ˃ 0,03).
У двух из 22 пациентов группы ТЛ poster через 12 месяцев динамики
ИНЛС не прослеживалось (ИНЛС составил 1,12 и 1,25).
В группе ТЛ poster, как и в группе ЧКВ poster спустя 12 месяцев размеры
полости ПЖ (RVD2) достоверно увеличились и составили 33,2 ± 0,72 мм
(рɛ0,0001). Даже у пациентов с нормальными размерами ПЖ (31,6 ± 0,11 мм) на
высоте ОКС (10 из 22 больных) спустя год определялось его увеличение
(36,0±0,56 мм) (р ɛ 0,01). У девяти человек имела место тенденция к расширению правого желудочка, но размеры оставались в пределах нормы (30,5 ± 0,34
мм, рɛ0,7). У трех больных группы ТЛ poster динамика размеров ПЖ не прослеживалась.
Сократительная способность ПЖ (показатель TAPSe) через 12 месяцев наблюдения оставалась нормальной, при этом определялось увеличение, не выхо-
128
дящее за рамки нормы (21,5 ± 0,35 мм и 24,2 ± 0,33 мм, р ɛ 0,0001). Достоверной
разницы с группой ЧКВ poster не найдено (23,2 ± 0,64 мм) (р ɛ 0,77).
Систолическое давление в ЛА у больных группы ТЛ poster через 12 месяцев оказалось выше исходного и составило 33,3 ± 1,63 мм рт. ст. (р ɛ 0,007), что
достоверно не отличалось от показателей группы ЧКВ poster (31,6±1,27 мм рт.
ст.) (р ɛ 0,48). У 10 из 22 пациентов определялась легочная гипертензия 1 степени (34,6 ± 0,21); у 12 человек давление в ЛА было нормальным.
Спустя 12 месяцев у всех больных группы ТЛ poster, как и у больных
группы ЧКВ poster, диастолическая функция ЛЖ была нарушена (таблица 23).
Таблица 23.
Динамика показателей диастолической функции ЛЖ у больных
с ОИМ задней стенки после тромболизиса
Типы
Е/А
DT (мс)
диастолической 7-8
дисфункции
сутки
Е/е
Через 12 7-8
Через 12 7-8
Через 12
месяцев
сутки
месяцев
сутки
месяцев
Замедление
271,0 ± 261,0±
0,57±
0,69±
7,2 ±
9,1 ±
релаксации
5,49
17,96
0,03
0,02
0,38
0,56
(n=15)
(n = 7)
(n=15)
(n = 7)
(n=15)
(n = 7)
Псевдо-
231,8±
210,5±
0,98±
11,3±
11,8 ± 1,17±
нормальный
10,62
19,46
0,02
0,45
0,08
0,05
(n = 4)
(n = 6)
(n = 4)
(n = 6)
(n = 4)
(n = 6)
176,3±
191,3±
1,79±
1,27±
15,1 ± 15,5±
6,21
14,27
0,05
0,05
0,67
0,45
(n = 6)
(n = 9)
(n = 6)
(n = 9)
(n = 6)
(n = 9)
Рестриктивный
Количество пациентов с замедленным типом релаксации сократилось с 15
до семи человек. У них определялись следующие значения: DT 228,7 ± 7,45 мс.;
E/e 7,9 ± 0,21; Е/А 0,64 ± 0,05. Количество пациентов с псевдонормальным типом
129
диастолической дисфункции через год увеличилось до шести человек (DT
207,8±8,9 мс; E/e 10,2 ± 0,23; Е/А 0,89 ± 0,02). Число пациентов с самым тяжелым
– рестриктивным типом нарушения диастолической функции – через год увеличилось с шести до девяти человек. У них показатели DT составили 155,3 ± 6,7 мс;
Е/е’ 17,7 ± 0,98; отношение E/A – 1,77 ± 0,29.
У больных ОИМ задней стенки ЛЖ, независимо от вида реперфузии,
через 12 месяцев отмечалось прогрессирующее расширение полости левого
предсердия, увеличение числа пациентов с рестриктивным типом диастолической дисфункции и гипертрофией миокарда. При равнозначных показателях ФВ и индекса КДО степень улучшения сократимости пораженных
сегментов в группе ЧКВ poster была достоверно выше.
3.4.4. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ с добутамином
у больных с ОИМ задней стенки через 12 месяцев
после тромболизиса. Сравнение с группой ЧКВ poster
В группе ТЛ poster на фоне введения добутамина ИНЛС достоверно не
изменился по сравнению с показателем покоя: 1,28 ± 0,03 и 1,24 ± 0,04 (р = 0,26).
Это отличалось от результатов стресс-ЭхоКГ в группе ЧКВ poster, где ИНЛС
время введения добутамина значимо уменьшался (р ɛ 0,0001).
У пяти из 22 больных группы ТЛ poster выявлялась ишемия в виде появления новых зон нарушений локальной сократимости (у двух человек) и ухудшения сократимости исходно гипокинетичных сегментов (у трех пациентов). ИНЛС
у пациентов с ишемической реакцией составил 1,49 ± 0,08, разница с аналогичным показателем покоя (1,27 ± 0,04) достоверна (р ɛ 0,03).
У трех из 22 больных группы ТЛ poster во время стресс-ЭхоКГ ИНЛС не
изменился и составил 1,29 ± 0,11.
130
У 14 из 22 пациентов на фоне введения добутамина ИНЛС снижался от
1,29 ± 0,06 до 1,14 ± 0,04, что свидетельствовало о наличие жизнеспособного
миокарда. Полное восстановление сократимости миокарда в зоне ОИМ со значением ИНЛС = 1,0 произошло у трех из вышеуказанных 14 пациентов.
В группе ТЛ poster была выявлена прямая корреляционная зависимость между ИНЛС во время стресс-ЭхоКГ на 7 – 8 сутки и ИНЛС покоя
(r=0,47, p ˃ 0,02) через 12 месяцев и обратная корреляция с ФВ ЛЖ (r=0,82,
p˃ 0,0001) через 12 месяцев.
По данным стресс-ЭхоКГ с добутамином, выполненной спустя 12 месяцев после тромболизиса, у 22,7% больных группы ТЛ poster выявлялась
ишемия сегментов, удаленных от зон ОИМ. В группе ЧКВ poster ишемии
миокарда не выявлялось.
3.4.5. Динамика трехмерной глобальной продольной деформации у больных
с ОИМ задней стенки левого желудочка через 12 месяцев
Показатели трехмерной глобальной продольной деформации были определены у 25 пациентов группы ЧКВ poster на 7–8 сутки ОИМ и у этих же 25 больных через 12 месяцев. В группе ТЛ poster показатель трехмерной глобальной
продольной деформации определялся у 17 пациентов на 7-8 сутки ОИМ; через 12
месяцев повторно обследовались 17 человек.
Получены следующие данные. В группе ЧКВ poster на 7 – 8 сутки после
реперфузии значение трехмерной глобальной продольной деформации (3D
G.L.S.) составляло -12,9 ± 0,46% и было выше показателей нормы (-20,7 ± 3,4%).
Через 12 месяцев у данных пациентов регистрировалась положительная
динамика сократительной способности миокарда ЛЖ, что подтверждалось достоверным уменьшением величины 3D G.L.S. -14,8 ± 0,44% (p ɛ 0,0002). Следует
отметить, у всех пациентов группы ЧКВ poster прослеживалась положительная
131
динамика показателей трехмерной глобальной продольной деформации, что свидетельствовало о хорошей сократимости пораженных сегментов.
У 17 больных группы ТЛ poster на 7 – 8 сутки значение 3D G.L.S. составило -11,2 ± 0,49%, что было достоверно выше, чем в группе ЧКВ poster
(рɛ0,002) и свидетельствовало о более низкой сократительной способности миокарда ЛЖ у пациентов после тромболизиса.
Через 12 месяцев наблюдения у 16 из 17 больных группы ТЛ poster определялось достоверное уменьшение показателя 3D G.L.S., которое составило -13,4
± 0,46 (р ɛ 0,0001), что отражало улучшение сократительной способности ЛЖ.
Только у одного из 17 пациентов группы ТЛ poster регистрировалось увеличение численного значения G.L.S. от -14,5% до -10,3%, что было сопряжено с
увеличением полости ЛЖ от 66,8 мл/м2 до 88,3 мл/м2, появлением рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ: увеличение значения Е/е с 8,7 до 14,2,
уменьшении DT с 248,0 мс до 183,0 мс.
3.4.6. Возможности прогнозирования неблагоприятного ремоделирования
левого желудочка у больных с ОИМ задней стенки
При анализе бисериальных корреляционных связей эхокардиографических
параметров с частотой развития неблагоприятного ремоделирования у пациентов
с ОИМ задней стенки достоверной связи выявлено не было (таблица 24).
В связи с отсутствием корреляционной связи между частотой развития неблагоприятного ремоделирования и эхокардиографическими параметрами у
больных ОИМ задней стенки, проведение логистической регрессии с последующим ROC анализом не представлялось возможным.
132
Таблица 24
Матрица коэффициентов бисериальной корреляции
у больных с ОИМ задней стенки ЛЖ
Зависимая
Независимая
Коэффициент
переменная
переменная
бисериальной
Достоверность
корреляции rбис
НР
иКСО
-0,21
р ɛ 0,14
НР
иКДО
-0,06
р ɛ 0,24
НР
Время
0,18
р ɛ 0,68
НР
Возраст
0,08
р ɛ 0,77
НР
TAPSe
0,26
p ɛ 0,07
НР
иЛП
0,15
р ɛ 0,30
НР
ФВстресс-1
0,27
р ɛ 0,07
НР
ФВ
0,24
р ɛ 0,09
НР
МВ КФК
0,21
р ɛ 0,12
НР
ЛГ
0,05
р ɛ 0,73
НР
иКДОстресс-1
0,03
р ɛ 0,80
НР
3D G.L.S.-1
0,17
р ɛ 0,24
0,10
р ɛ 0,26
- 0,06
р ɛ 0,68
НР
ИНЛС-1
НР
ИНЛСстресс-1
133
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
За последние годы смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности от инфарктов миокарда, снизилась. Это связано с широким внедрением
системного тромболизиса на догоспитальном этапе и открытием новых отделений интервенционной хирургии, специализирующихся на лечении острого коронарного синдрома (ОКС). Несмотря на достигнутые успехи у 22% мужчин и у
46% женщин крупноочаговый ОИМ осложняется развитием хронической сердечной недостаточности, связанной с постинфарктным ремоделированием ЛЖ.
Целью нашего исследования было выявление особенностей ремоделирования левого желудочка у больных ОКС с подъемом сегмента ST в зависимости от
варианта реперфузии - чрескожной коронарной ангиопластики с установкой
стента и системном тромболизисе.
Конкретными задачами работы явилось изучение клинической картины и
эхокардиографических показателей у больных ОКС с подъемом сегмента ST в
течение первой недели и спустя 12 месяцев после реперфузии миокарда; выявление возможностей стресс-ЭхоКГ с добутамином в прогнозировании развития
постинфарктного ремоделирования ЛЖ; проведение сравнительной оценки жизнеспособного миокарда в зоне ишемического поражения при разных вариантах
реперфузии и его влияния на ремоделирование миокарда.
Было обследовано 99 больных ОКС с подъемом сегмента ST, доставленных
в палаты интенсивной терапии кардиологических отделений больниц г. Белгорода (таблица 25).
У 49 больных было диагностировано ишемическое поражение передней
стенки ЛЖ, из них 24 пациентам (56,9 ± 1,6 лет) было выполнено экстренное
ЧКВ с установкой стента в инфаркт-связанную артерию; 25 (60,0 ± 1,9 лет) –
проводился системный тромболизис.
У 50 больных выявлялось поражение задней стенки ЛЖ, из них 25 (61,2 ±
1,7 года) пациентам была выполнена коронароангиография с установкой стента;
134
25 (61,6 ± 2,0 года) – проводился системный тромболизис. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
Таблица 25
Основные характеристики больных (n = 99)
Показатель
Возраст, лет
Значение
59±1 (43 – 74)§
Мужской пол, n (%)
80 (81)
Анамнез стенокардии > 1 мес., n (%)
40 (40)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)
нет
Класс по Killip, n (%)
I
56 (56%)
II
37 (37%)
III
6 (7%)
Q-инфаркт с формированием
99 (100)
патологических зубцов Q, n (%)
Передний инфаркт миокарда, n (%)
49 (49)
Задний инфаркт микоарда, n (%)
50 (51)
Тромболитический агент, n (%)
Альтеплаза
32 (64)
Стрептокиназа
16 (32)
Тенектеплаза
2 (4)
Время до реперфузии, мин.
270±8
Успешная реперфузия, n (%)
99 (100%)
ККmax, Ед/л
2411,4±240,34 §
МВmax, Ед/л
204,7±22
135
Основными критериями невключения в исследование явились кардиогенный шок (Killip IV), полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ, клапанные
пороки, неудовлетворительное качество ЭхоКГ.
Все больные обследовались дважды: ЭхоКГ с оценкой трехмерной продольной глобальной деформации и стресс-тест с добутамином (низкодозовый вариант) проводились на 7 – 8 день после реваскуляризации миокарда (исследование 1) и повторно через 12 месяцев – ЭхоКГ с оценкой трехмерной продольной
глобальной деформации и полнодозовый стресс-тест с добутамином (исследование 2).
Критерием неблагоприятного ремоделирования при сроках наблюдения до
12 месяцев служило увеличение индекса конечного систолического объема ЛЖ
(иКСО - 12) более чем на 15% от исходного значения [175].
Проводилась клиническая оценка состояния пациентов с учетом факторов
сердечного риска, анамнеза ИБС, медикаментозной терапии, класса ХСН.
Все полученные результаты обработаны методами параметрической и непараметрической медицинской статистики.
Получены следующие результаты.
1.
Пациенты с ОИМ передней стенки левого желудочка после ре-
перфузии методом ЧКВ с установкой стента (группа ЧКВ anter).
Частота неблагоприятного ремоделирования у больных ОИМ передней
стенки ЛЖ при лечении методом ЧКВ с установкой стента, при сроках наблюдения до 12 месяцев, составила 37,5%.
У пациентов группы ЧКВ anter индекс КДО-1, составил 63,4 ± 4,72 мл/м2, а
через 12 месяцев он возрос до 84,9 ± 7,68 мл/м2 (р ɛ 0,001); индекс КСО возрос с
35,1 ± 3,51 мл/м2 до 52,1 ± 6,08 мл/м2 (р ɛ 0,002) что составило 48% (рисунок 17).
136
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
иКДО-1
иКДО-12
ЧКВ anter НР
р=0,001
ЧКВ anter без
НР р=0,09
ТЛ anter НР
р=0,005
ТЛ anter нет НР
р=0,1
Рисунок 17. Динамика индекса КДО у больных ОИМ передней стенки ЛЖ
за 12 месяцев наблюдения после различных вариантов реперфузии
Величина фракции выброса практически не изменилась: ФВ-1– 43,1±1,34%
и ФВ-2 – 40,5 ± 2,05% (р ɛ 0,34) с преобладанием пациентов с умеренным снижением ФВ (рисунок 18). Это совпадает с динамикой показателей трехмерной
глобальной продольной деформации, отражающей сократительную способность
ЛЖ, которые достоверно не изменилась: 3D G.L.S-1 – -9,1±0,38% и 3D G.L.S.-12
– -8,7 ± 0,35% (р ɛ 0,84).
60
50
40
ФВ-1
30
ФВ-12
20
10
0
ЧКВ anter НР
р=0,34
ЧКВ anter нет НР ТЛ anter НР р=0,43 ТЛ anter нет НР
р=0,003
р=0,37
Рисунок 18. Динамика фракции выброса у больных ОИМ передней
стенки ЛЖ за 12 месяцев наблюдения
137
Величина ИНЛС-1 составила 1,82 ± 0,06, что превышало аналогичный показатель у больных группы ЧКФ anter без признаков неблагоприятного ремоделирования – 1,45 ± 0,03 (р ɛ 0,008) (рисунок 19).
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
*
**
ЧКВ anter НР 1
ЧКВ anter НР 12
ИНЛС
ИНЛСстресс
Рисунок 19. Динамика ИНЛС у больных ОИМ передней стенки ЛЖ
С неблагоприятным ремоделированием во время стресс-ЭхоКГ
с добутамином на 7-8 сутки и через 12 месяцев.
* - р ɛ 0,003 достоверность различий между ИНЛС-1 и ИНЛСстресс-1;
** - р ɛ 0,1 достоверность различий между ИНЛС-12 и ИНЛСстресс-12.
По данным Farah Е. и соавт. (2012), пациенты с ИНЛС более 1,5 имеют
наиболее высокий риск развития неблагоприятного ремоделирования в течение
12 месяцев наблюдения [160].
О наличии жизнеспособного миокарда в зоне ишемического поражения
свидетельствовало величина ∆ ИНЛС (0,32 ± 0,04), зарегистрированным при
стресс-ЭхоКГ с добутамином на 7-8 сутки после ЧКВ (ИНЛСстресс-1).
Значения ИНЛСстресс-1 у пациентов с признаками неблагоприятного ремоделирования были выше, чем в целом по группе и составили 1,49 ± 0,02 и 1,18
± 0,01, соответственно (р ɛ 0,001).
138
По данным Salustri A. и соавт. (1994), значение показателя ∆ ИНЛС более
0,22 соответствует достаточному объему жизнеспособного миокарда, что должно
предотвращать неблагоприятное ремоделирование ЛЖ [153]. Однако, в нашем
исследовании был получен противоположный результат. Спустя 12 месяцев у
пациентов группы ЧКВ anter не было зафиксированного снижения ИНЛС, который составил 1,67 ± 0,07 (р ɛ 0,07).
Выявлены прямая корреляционная зависимость между величиной
ИНЛСстресс-1 и ИНЛС-12 (r = 0,71; р ˃ 0,03); прямая корреляционная зависимость между ИНЛСстресс-1 и индексом КДО-12 (r = 0,73; p ˃ 0,02); и
отрицательная корреляционная зависимость между ИНЛСстресс-1 и ФВ-12
(r = -0,84; р ˃ 0,003).
Эти корреляции отражают взаимосвязи между ранними (на 7-8 сутки) и
поздними (спустя 12 месяцев) изменениями ИНЛС, индекса КДО и ФВ после
ЧКВ с установкой стента.
Результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином в полнодозовом варианте, выполненной спустя 12 месяцев после реваскуляризации миокарда у пациентов
группы ЧКВ anter с неблагоприятным ремоделированием, свидетельствовали о
наличии небольшого объема сохраненного жизнеспособного миокарда в зоне поражения. При этом ИНЛС имел тенденцию к снижению во время стресс-ЭхоКГ
от 1,67 ± 0,07 до 1,53 ± 0,11 (р ɛ 0,17).
В группе ЧКВ anter у пациентов с неблагоприятным ремоделированием
индекс ММЛЖ при сроках наблюдения до 12 месяцев увеличивался (р ɛ 0,002),
что сопровождалось усугублением диастолической функции с преобладанием
рестриктивного типа (таблица 26).
Следствием неблагоприятного ремоделирования с повышением индекса
КДО и снижением глобальной сократимости ЛЖ явилось увеличение индекса
ЛП от 28,8 ± 2,53 мл/м2 до 34,3 ± 3,98 мл/м2 (р ɛ 0,01). Выявлена прямая корреляционная зависимость между ИНЛСстресс-1 и индексом ЛП-12 (r=0,75;
pɛ0,01).
139
Таблица 26.
Показатели диастолической функции ЛЖ у больных с ОИМ
передней стенки после ЧКВ в динамике наблюдения
Показатель
Е/А
DT (мс)
7-8
Через 12
7-8
Через 12
сутки
месяцев
сутки месяцев
сутки
месяцев
Замедление
215,0±
240,5±
0,84±
0,76±
9,4±
6,8 ±
релаксации
11,3
22,7
0,03
0,13
0,65
0,3
(n=12)
(n = 6)
(n=2)
(n = 6)
(n=12)
(n = 6)
192,2±
226,1±
1,06± 1,1± 0,27 10,8 ±
10,3±
2,5
15,1
0,02
(n = 9)
0,9
0,35
тип
(n = 9)
(n = 9)
(n=9)
(n = 9)
(n = 9)
Рестриктивный
187,4±
153,5±
1,32±
1,42±
14,3±
18,3±
12,4
5,2
0,06
0,16
0,63
0,74
(n = 3)
(n = 9)
(n=3)
(n = 9)
(n = 3)
(n = 9)
Псевдонормальный
тип
7-8
Через 12
Е/е
У 62,5% пациентов с ОИМ передней стенки ЧКВ с установкой стента в
инфаркт-связанную артерию было эффективным и признаков неблагоприятного
постинфарктного ремоделирования ЛЖ при сроках наблюдения до 12 месяцев не
было.
Не было ни одного случая экстренной госпитализаций в стационары по поводу повторных острых коронарных событий, никто из пациентов не умер. Только у четырех из 24 больных диагностировалась ХСН II ФК, не было ни одного
больного с ХСН III ФК.
Этому соответствовала стабильность показателя индекса КДО (иКДО-1 58,4 ± 2,38 мл/м2; иКДО-12 – 62,8 ± 3,04 мл/м2) (р ɛ 0,09); нарастание ФВ от 41,7
± 1,06% до 48,6 ± 0,92% (р ɛ 0,003), снижение величины индекса КСО от 35,9 ±
2,61 мл/м2 до 32,3 ± 2,01 мл/м2 (р ɛ 0,01).
140
Об улучшении глобальной контрактильной способности ЛЖ свидетельствовало уменьшение значений трехмерной глобальной продольной деформации
от -12,0 ± 0,23% до -13,9 ± 0,18% через 12 месяцев (р ɛ 0,0001).
Объем пораженного миокарда у данных пациентов был меньше, чем в
группе с неблагоприятным ремоделированием, о чем свидетельствовал ИНЛС-1
– 1,45 ± 0,03 (р ɛ 0,008). Во время стресс-ЭхоКГ величина ∆ ИНЛС составила
0,27 ± 0,02, что также подтверждало наличие достаточного объема жизнеспособного миокарда ЛЖ, при этом ИНЛСстресс-1 был 1,18 ± 0,02 (р ɛ 0,005). О благоприятном
течении
постинфарктного
ремоделирования
свидетельствовало
уменьшение ИНЛС от 1,45 ± 0,03 до 1,27 ± 0,03 за 12 месяцев наблюдения (р ɛ
0,002).
Результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином в полнодозовом варианте, выполненной спустя 12 месяцев после реперфузии миокарда у пациентов без НР,
свидетельствовали о наличии сохраняющегося жизнеспособного миокарда в зоне
поражения. При этом ИНЛС достоверно снижался от 1,27 ± 0,03 до 1,06 ± 0,01
(р ɛ 0,006) (рисунок 20).
1,6
1,4
*
**
1,2
1
0,8
ЧКВ anter без НР 1
0,6
ЧКВ anter без НР 12
0,4
0,2
0
ИНЛС
ИНЛСстресс
Рисунок 20. Динамика ИНЛС у больных с ОИМ передней стенки ЛЖ
без признаков неблагоприятного ремоделирования во время стресс-ЭхоКГ
с добутамином на 7-8 сутки и через 12 месяцев
* - р = 0,005 достоверность различий между ИНЛС-1 и ИНЛСстресс-1;
** - р = 0,006 достоверность различий между ИНЛС-12 и ИНЛСстресс-12.
141
Выявлены: прямая корреляционная зависимость между величиной
ИНЛСстресс-1 и ИНЛС-12 (r = 0,56; р ˃ 0,02); прямая корреляционная зависимость между ИНЛСстресс-1 и иКДО-12 (r = 0,69; p ˃ 0,004).
Стабильность индекса ММЛЖ (иММЛЖ-1 – 109,6±4,21 г/м2 и иММЛЖ-12
– 113,7±4,78 г/м2; р ɛ 0,23) и индекса объема ЛП (иЛП-1 - 28,2±1,42 мл/м2 и
иЛП-12 – 30,2±2,52 мл/м2; р ɛ 0,12) подтверждали благоприятный характер
постинфарктных изменений.
2.
Пациенты с ОИМ передней стенки левого желудочка после ре-
перфузии методом системного тромболизиса (группа ТЛ anter).
Частота неблагоприятного ремоделирования у больных с ОИМ передней
стенки ЛЖ после системного тромболизиса при сроках наблюдения до 12 месяцев составила 70,8%, что было больше, чем в группе ЧКВ anter (р ɛ 0,03).
У одного пациента группы ТЛ anter спустя шесть месяцев от начала наблюдения была зарегистрирована внезапная смерть. Спустя 12 месяцев полное
обследование прошли 24 человека.
Так же, как у пациентов группы ЧКВ anter с неблагоприятным ремоделированием, у больных группы ТЛ anter регистрировалось достоверное увеличение
индекса КДО ЛЖ от 62,3 ± 2,63 мл/м2 до 82,1 ± 4,69 мл/м2 через 12 месяцев
(рɛ0,005); индекса КСО от 36,0 ± 2,15 мл/м2 до 48,6 ± 3,16 мл/м2 (р ɛ 0,003), что
составило 33%.
Фракция выброса в течение года оставалась на прежнем уровне (42,5±1,06
и 41,1±0,97%) (р ɛ 0,43) с преобладанием пациентов с умеренным снижением
ФВ. Данную тенденцию подтверждало отсутствие динамики трехмерной глобальной продольной деформации: -10,1 ± 0,65% и -10,8 ± 0,52% через год
(рɛ0,34), что отражало отсутствие улучшения контрактильной способности ЛЖ.
Так же, как и у пациентов с неблагоприятным ремоделированием после
ЧКВ с установкой стента, в группе ТЛ anter на 5–7 сутки определялся ИНЛС 1,62 ± 0,03, что отражало большой объем пораженного миокарда. У больных ТЛ
anter без ремоделирования ЛЖ ИНЛС составил 1,46 ± 0,07 (р ɛ 0,01).
142
О наличии жизнеспособного миокарда в зоне кровоснабжения инфарктсвязанной артерии свидетельствовало снижение ИНЛС при проведении стрессЭхоКГ на 5–7 сутки от 1,62 ± 0,03 до 1,36 ± 0,04 (р ɛ 0,001) (рисунок 21). При
этом ∆ ИНЛС составила 0,26 ± 0,02, что незначительно превышало критическое
значение 0,22.
Значение ИНЛСстресс-1 у больных с неблагоприятным ремоделированием
составило 1,36 ± 0,02, что было выше, чем у пациентов без ремоделирования
(1,20 ± 0,01) (р ɛ 0,02). Спустя 12 месяцев снижение ИНЛС-12 было недостоверным – 1,54 ± 0,05 (р ɛ 0,24).
1,65
*
1,6
**
1,55
1,5
1,45
ТЛ anter НР 1
1,4
ТЛ anter НР 12
1,35
1,3
1,25
1,2
ИНЛС
ИНЛСстресс
Рисунок 21. Динамика ИНЛС во время стресс-ЭхоКГ с добутамином
на 7-8 сутки и через 12 месяцев у больных ОИМ передней стенки ЛЖ
после тромболизиса с признаками НР
* - р ɛ 0,001 достоверность различий между ИНЛС-1 и ИНЛСстресс-1;
** - р ɛ 0,8 достоверность различий между ИНЛС-12 и ИНЛСстресс-12.
Выявлена высокодостоверная прямая корреляционная зависимость
между ИНЛСстресс-1 и ИНЛС-12 (r = 0,89; р ˃ 0,001); прямая корреляционная зависимость между ИНЛСстресс-1 и иКДО-12 (r=0,57; р ˃ 0,01); и отрицательная корреляционная зависимость между ИНЛСстресс-1 и ФВ-12 (r = 0,62; р ≤ 0,007).
143
О недостаточном коронарном кровотоке у больных с ОИМ передней стенки ЛЖ в результате тромболизиса свидетельствовали результаты полнодозовой
стресс-ЭхоКГ с добутамином через 12 месяцев. Не было зафиксировано достоверного уменьшения ИНЛС-12 (1,54±0,05) во время введения добутамина (1,50 ±
0,06) (р ɛ 0,86). У шести из 17 больных регистрировалась ишемическая реакция.
Так же, как у пациентов после ЧКВ с установкой стента, у больных после
группы ТЛ anter неблагоприятное ремоделирование сопровождалось нарастанием индекса ММЛЖ от 106,9 ± 3,71 г/м2 до 119,5 ± 4,92 г/м2 (р ɛ 0,002), что усугубляло диастолическую дисфункцию с увеличением доли рестриктивных нарушений (таблица 27), повышением КДД в ЛЖ и дилатацией ЛП с индексом объема от 28,3±1,13 мл/м2 до 32,7±1,48 мл/м2 (р ɛ 0,0002).
Таблица 27.
Показатели диастолической функции ЛЖ у больных с ОИМ
передней стенки после тромболизиса в динамике наблюдения
Е/А
DT (мс)
Показатель
7-8
сутки
Через
12
месяцев
7-8
сутки
Через
12
ме-
сяцев
Е/е
7-8
сутки
Через
12
ме-
сяцев
210,2
262,8
0,80
0,73
8,1
9,4
±8,42
±30,54
±0,02
± 0,02
±0,37
±0,47
(n=14)
(n = 7)
(n=14)
(n = 7)
(n=14)
(n = 7)
Псевдо-
208,5
188,8
0,98
0,92
11,3
10,1
нормальный
±7,05
±16,82
±0,04
±0,06
±0,76
±0,42
тип
(n = 8)
(n = 5)
(n = 8)
(n = 5)
(n = 8)
(n = 5)
192,6
159,3
1,26
1,66
14,3
16,7
±14,72
±8,29
±0,01
±0,15
±0,48
±0,74
Замедление
релаксации
Рестриктивный
тип
(n = 3) (n = 12) (n = 3) (n = 12) (n = 3) (n = 12)
144
У 29,2% больных ОИМ передней стенки ЛЖ после тромболизиса признаков неблагоприятного ремоделирования при сроках наблюдения до 12 месяцев
не было. Об этом свидетельствовали стабильные показатели индексов КДО и
КСО.
Низкодозовый ЭхоКГ стресс-тест с добутамином, выполненный на 7–8 сутки ОИМ, выявлял жизнеспособный миокард, при этом ИНЛСстресс-1 составлял
1,20 ± 0,05 (р ɛ 0,02) при ∆ ИНЛС 0,25 ± 0,03, что было прогностически неблагоприятным.
ИНЛСстресс-12, выполненный через 12 месяцев, составлял 1,35 ± 0,02, что
достоверно не отличалось от ИНЛС-12 (1,31 ± 0,06) (р ɛ 0,23). Действительно,
через 12 месяцев у трех из семи пациентов группы во время ЭхоКГ стресс-теста
стала выявляться ишемическая реакция.
ФВ у больных без неблагоприятного ремоделирования спустя 12 месяцев
после тромболизиса не изменилась и составила 46,3 ± 0,91 (р ɛ 0,37), что соответствовало общей тенденции в группе ТЛ anter. Это подтверждалось и показателем трехмерной глобальной продольной деформации, который оставался патологически повышенным (-11,5 ± 0,92% и -12,5 ± 0,57%) (р ɛ 0,82).
Для выяснения операционных характеристик прогностических критериев
неблагоприятного ремоделирования был проведен ROC анализ (таблица 28).
ИНЛСстресс-1 полученный в результате стресс-ЭхоКГ с добутамином на 5
– 7 сутки, при пороге отсечения (cut off) 1,25 с чувствительностью в 73,1% и специфичностью в 81,8% (AUC 0,83) позволяет прогнозировать развитие неблагоприятного ремоделирования ЛЖ через 12 месяцев наблюдения (рɛ0,0001).
Значение 3D G.L.S. более -10,7 с чувствительность 69,7% и специфичностью 86,4% позволяет прогнозировать развитие неблагоприятного ремоделирование ЛЖ после ОИМ передней стенки через 12 месяцев наблюдения (AUC 0,78)
(р ɛ 0,0003).
145
Значение ИНЛС-1 > 1,56 свидетельствует о высоком риске развития неблагоприятного ремоделирования ЛЖ (чувствительность 70,3%; специфичность
82,1%; AUC 0,83) (р ɛ 0,0001) (таблица 28).
Таблица 28.
Диагностическая ценность ЭхКГ показателей как предикторов
развития неблагоприятного ремоделирования ЛЖ у больных ОИМ
передней стенки после ЧКВ и системного тромболизиса
Предикторы
Чувствительность (%)
Специфичность (%)
ИНЛС-1 > 1,56
70,3
82,1
ИНЛСстресс-1 > 1,25
73,1
81,8
3D G.L.S.-1 > -10,7%
69,7
86,4
Таким образом, у пациентов с ОИМ передней стенки и развитием неблагоприятного ремоделирования, независимо от вида реперфузии (ЧКВ и системный
тромблизис), показатели внутрисердечной гемодинамики изменялись однонаправлено. При обширном поражении миокарда ЛЖ (ИНЛС ɛ 1,56) и небольшом
объеме жизнеспособного миокарда (ИНЛСстресс-1 ɛ 1,25) при сроках наблюдения до 12 месяцев происходило расширение полостей ЛЖ, ЛП, нарастание массы
миокарда ЛЖ, усугубление степени диастолической дисфункции, отсутствие
увеличения ФВ.
Частота развития неблагоприятного ремоделирования ЛЖ после системного тромболизиса была достоверно выше (р ɛ 0,03), что свидетельствует о преимуществах ЧКВ с установкой стента у пациентов с ОИМ передней стенки.
Диагностическая ценность трехмерной глобальной продольной деформации в прогнозировании неблагоприятного ремоделирования ЛЖ у больных с
ОИМ передней стенки приближалась к показателям стресс-ЭхоКГ с добутамином.
146
3.
Пациенты с ОИМ задней стенки ЛЖ после реперфузии методом
ЧКВ с установкой стента (группа ЧКВ poster).
В данной группе больных объем поражения миокарда был небольшой, поэтому у 76% пациентов признаков неблагоприятного ремоделирования не было:
иКДО после реваскуляризации на ранних сроках и спустя 12 месяцев оставался
нормальным; ФВ – незначительно снижена. Это подтверждалось стабильностью
показателей иММЛЖ, отсутствием увеличения ЛП; при положительной динамики ИНЛС – от 1,35 ± 0,02 до 1,22 ± 0,02 (р ɛ 0,009). На фоне введения добутамина через 12 месяцев ИНЛС снижался до 1,06 ± 0,01.
Показатели трехмерной глобальной продольной деформации имели статистически достоверную тенденцию к уменьшению значений от от -12,8 ± 0,41% до
-14,7 ± 0,39% (р ɛ 0,005), что свидетельствовало об улучшении контрактильной
способности ЛЖ.
Частота неблагоприятного постинфарктного ремоделирования ЛЖ у
пациентов ОИМ задней стенки после ЧКВ составила 24%.
Так, величина индекса КДО на 7-8 сутки была нормальной – 52,6 ± 4,31
мл/м2. Через 12 месяцев объем ЛЖ увеличился (66,1 ± 3,13 мл/м2) (р ɛ 0,01), не
превышая нормативных значений.
Величина фракции выброса была незначительно снижена (51,5 ± 1,52% на
7-8 сутки и 46,1 ± 2,08% через 12 месяцев) (р ɛ 0,02). Значения трехмерной глобальной продольной деформации, отражавшие сократительную способность ЛЖ,
не менялись: -13,4 ± 0,68% исходно и -13,4 ± 1,18% через 12 месяцев (р ɛ 0,79),
что совпадало с отсутствием положительной динамики ФВ ЛЖ.
ИНЛС-1 на 7-8 сутки составил 1,44 ± 0,1, спустя 12 месяцев 1,26 ± 0,05
(рɛ0,19). На фоне стресс-ЭхоКГ с добутамином снижение ИНЛСстресс-1 до 1,15
± 0,05 (р ɛ 0,02) свидетельствовало о наличии жизнеспособного миокарда в зоне
поражения. Спустя 12 месяцев полнодозовое введение добутамина во время
стресс-ЭхоКГ приводило к снижению ИНЛС-12 до 1,05 ± 0,01. Клинически у
больных определялась сердечная недостаточность 1 ФК (NYHA).
147
Несмотря на неблагоприятное ремоделирование не было нарастания индекса ММЛЖ (104,4 ± 3,61 г/м2 и 102,3 ± 3,36 г/м2) (р ɛ 0,31) и объема ЛП
(29,5±1,71 мл/м2 и 32,4 ± 3,99 мл/м2) (р ɛ 0,07).
Постинфарктное ремоделирование с поражением задней стенки ЛЖ сопровождалось усугублением нарушений расслабления миокарда и увеличением количества пациентов с псевдонормальным и рестриктивным типами диастолической дисфункции (таблица 29).
Таблица 29.
Показатели диастолической функции ЛЖ у больных с ОИМ
задней стенки после ЧКВ в динамике наблюдения
Тип
Е/А
DT (мс)
Е/е
диастолической
7-8
Через 12
7-8
Через 12
7-8
Через12
дисфункции
сутки
месяцев
сутки
месяцев
сутки
месяцев
Замедление
239,9
261
0,6
0,69
7,4
9,1
релаксации
±10,1
±17,96
±0,06
±0,02
±0,4
±0,56
(n = 10)
(n = 9)
(n=10)
(n = 9)
(n=10)
(n = 9)
Псевдо-
214,9
210,5
1,05
1,17
9,07
11,3
нормальный
±0,03
±19,46
±0,01
±0,05
±0,51
±0,45
(n = 10)
(n = 7)
(n=10)
(n = 7)
(n=10)
(n = 7)
Рестриктивный
192,2
191,3
1,24
1,27
14,8
15,5
тип
±18,26
±14,27
±0,24
±0,05
±0,75
±0,45
(n = 5)
(n = 9)
(n = 5)
(n = 9)
(n = 5)
(n = 9)
В группе ТЛ poster три пациента умерли, у двух больных констатирована
внезапная смерть, у одного – повторный ОИМ.
Существенной разницы в ЭхоКГ показателях, по сравнению с пациентами
группы ЧКВ poster, получено не было. Объем пораженного миокарда в обеих
группах был примерно одинаковым, показатели иКДО, ФВ, иММЛЖ, 3D G.L.S.,
148
иЛП в динамике наблюдения достоверно не менялись. Снижение ИНЛС-1 до
1,24 ± 0,03 с величиной ∆ИНЛС 0,20±0,02 на фоне стресс-ЭхоКГ в раннем периоде ОИМ указывало на наличие небольшом объема жизнеспособного миокарда.
Спустя 12 месяцев у пяти из 22 пациентов при полнодозовой стресс-ЭхоКГ
выявлялась ишемию миокарда, что обусловило отсутствие достоверной динамики ИНЛС (ИНЛС 1,28 ± 0,03 и 1,24 ± 0,03) (р ɛ 0,43).
Постинфарктное ремоделирование в группе ТЛ poster сопровождалось
дальнейшим ухудшением расслабления миокарда и увеличением числа пациентов с наиболее тяжелыми типами диастолической дисфункции– псевдонормальным и рестриктивным (таблица 30).
Таблица 30.
Показатели диастолической функции ЛЖ у больных с ОИМ
задней стенки после тромболизиса в динамике наблюдения
Типы
Е/А
DT (мс)
диастолической 7-8
дисфункции
сутки
Е/е
Через
7-8
Через
7-8
Через
12
сутки
12
сутки
12
месяцев
месяцев
месяцев
Замедление
271,0
261,0
0,57
0,69
7,2
9,1
релаксации
±5,49
±17,96
±0,03
±0,02
±0,38
±0,56
(n=15)
(n = 7)
(n=15)
(n = 7)
(n=15)
(n = 7)
Псевдо-
231,8
210,5
0,98
11,3
11,8
1,17
нормальный
±10,62
±19,46
±0,02
±0,45
±0,08
±0,05
(n = 4)
(n = 6)
(n = 4)
(n = 6)
(n = 4)
(n = 6)
176,3
191,3
1,79
1,27
15,1
15,5
±6,21
±14,27
±0,05
±0,05
±0,67
±0,45
(n = 6)
(n = 9)
(n = 6)
(n = 9)
(n = 6)
(n = 9)
Рестриктивный
149
У ого пациента с ОИМ задней стенки через 12 месяцев после тромболизиса
определялось увеличением иКСО на 19,6% от исходного значения, что сопровождалось дилатацией ЛЖ и нарастанием его объема от 68,6 мл/м2 до 88,4 мл/м2,
возрастанием иММЛЖ от 106,9 г/м2 до 123,7 г/м2, прогрессирующим расширением ЛП от 32,7 мл/м2 до 35,7 мл/м2. Неблагоприятное постинфарктное ремоделирование ЛЖ сопровождалось клиническими признаками ХСН III ФК.
150
ВЫВОДЫ
1.
Частота неблагоприятного ремоделирования левого желудочка у
больных ОИМ передней стенки после ЧКВ с установкой стента составляет
37,5%, после системного тромболизиса - 70,8%, что свидетельствует о преимуществах интервенционных методов лечения.
2.
При медикаментозной и эндоваскулярной реперфузии миокарда по-
казатели неблагоприятного ремоделирования ЛЖ у пациентов с ОИМ передней
стенки изменяются однонаправлено.
3. Стресс-ЭхоКГ с добутамином, проведенная на ранних сроках после реперфузии миокарда, позволяет прогнозировать развитие неблагоприятного постинфарктного ремоделирования левого желудочка.
4. Диагностическая значимость трехмерной глобальной продольной деформации в прогнозировании неблагоприятного ремоделирования левого желудочка у больных с ОИМ передней стенки с чувствительностью 69,7% и специфичностью 86,4% приближается к показателям стресс-ЭхоКГ с добутамином.
5. Частота развития неблагоприятного ремоделирования левого желудочка
у больных с инфарктами миокарда задней стенки меньше, чем при передних
ОИМ и не превышает 24% вне зависимости от метода реперфузии.
151
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Для уменьшения риска развития неблагоприятного ремоделирования
левого желудочка у больных ОКС с подъемом сегмента ST с поражением передней стенки преимущество в выборе метода реваскуляризации миокарда должно
отдаваться ЧКВ с установкой стента в инфаркт-связанную артерию.
2.
Для определения прогноза развития неблагоприятного ремоделиро-
вания ЛЖ у больных ОИМ передней стенки показано проведение трехмерной
эхокардиографии с анализом параметров продольной деформации, которая по
чувствительности и специфичности совпадает с результатами стресс-ЭхоКГ с
добутамином.
3.
Для раннего выявления лиц, предрасположенных к развитию небла-
гоприятного ремоделирования левого желудочка, показано проведение стрессЭхоКГ с добутамином в низкодозовом варианте на 7 - 8 сутки после реперфузии
миокарда.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Проведенное исследование показало, что признаки НР ЛЖ через 12 месяцев после ОИМ передней стенки определяются у 37,5% больных после ЧКВ с установкой стента в инфаркт-связанную артерию и у 70,8% пациентов после тромболитической терапии.
Инфаркты миокарда с поражением задней стенки левого желудочка протекают более благоприятно, у них частота развития неблагоприятного ремоделирования не зависит от метода проведенной реперфузии и существенно меньше.
Представляется перспективным наблюдения за данными пациентами в течение трех или пяти лет с выделением группы лиц, которые после неэффективной медикаментозной реперфузии были направлены на ЧКВ и/или АКШ.
152
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДФ
-
диастолическая функция;
Е/А
-
отношение максимальной скорости раннего диастолического потока к максимальной скорости позднего диастолического кровотока;
Е/е
-
отношение скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и среднего раннего диастолического движения медиальной и латеральной части кольца митрального клапана;
ИБС
-
ишемическая болезнь сердца;
иКДО
-
индекс конечно-диастолического объема ЛЖ;
иКДО-12
-
индекс конечно-диастолического объема ЛЖ через 12
месяцев;
иКСО
-
индекс конечно-систолического объема ЛЖ;
иКСО-1
-
индекс конечно-систолического объема ЛЖ на 7–8 сутки;
иКСО-12
-
индекс конечно-систолического объема левого
желудочка через 12 месяцев;
иЛП-1
-
индекс объема левого предсердия на 7–8 сутки;
иЛП-12
-
индекс объема левого предсердия через 12 месяцев
иММЛЖ
-
индекс массы миокарда левого желудочка;
иММЛЖ-1
-
индекс массы миокарда левого желудочка на 7–8 сутки;
иММЛЖ-2
-
индекс массы миокарда ЛЖ через 12 месяцев;
ИНЛС
-
индекс нарушения локальной сократимости;
ИНЛС-1
-
индекс нарушения локальной сократимости на 7–8 сутки;
ИНЛС-12
-
индекс нарушения локальной сократимости через 12
месяцев;
ИНЛСстресс-1
-
индекс нарушения локальной сократимости во время
153
проведения стресс-ЭхоКГ с добутамином на 7–8 сутки;
ИНЛСстресс-12
-
индекс нарушения локальной сократимости во время
стресс-ЭхоКГс добутамином через 12 месяцев;
КАГ
-
коронароангиография;
ЛЖ
-
левый желудочек;
ЛП
-
левое предсердие;
НР
-
неблагоприятное ремоделирование;
ОИМ
-
острый инфаркт миокарда;
ОКС
-
острый коронарный синдром;
ПП
-
правое предсердие;
ПЖ
-
правый желудочек;
РНК
-
рибонуклеиновая кислота;
Стресс-ЭхоКГ
-
стресс-эхокардиография;
ТЛ
-
тромболизис;
ТЛ anter
-
группа больных с ОИМ передней стенки ЛЖ после реперфузии методом системного тромболизиса;
ТЛ poster
-
группа больных с ОИМ задней стенки ЛЖ после реперфузии методом системного тромболизиса;
ТЛТ
-
тромболитическая терапия;
УО
-
ударный объем;
ФВ
-
фракция выброса левого желудочка;
ФВ-1
-
фракция выброса ЛЖ на 7–8 сутки;
ФВ-12
-
фракция выброса ЛЖ через 12 месяцев;
ФК
-
функциональный класс;
ХСН
-
хроническая сердечная недостаточность;
ЧКВ
-
чрескожное коронарное вмешательство;
ЧКВ anter
-
группа больных с ОИМ передней стенки ЛЖ после
реперфузии с помощью ЧКВ;
154
ЧКВ poster
-
группа больных с ОИМ задней стенки ЛЖ после реперфузии с помощью ЧКВ;
ЭхоКГ
-
эхокардиография
3D G.L.S.
-
трехмерная глобальная продольная деформация ЛЖ;
3D G.L.S.-1
-
трехмерная глобальная продольная деформация
ЛЖ на 7–8 сутки;
3D G.L.S.-12
-
трехмерная глобальная продольная деформация ЛЖ
через 12 месяцев;
DT
-
время замедления раннего диастолического
кровотока;
n
-
Количество больных;
p
-
достоверность различий показателей;
∆ИНЛС
-
разница между ИНЛС в покое и ИНЛС, полученным во
время проведения стресс-эхокардиографии.
155
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аронов, Д. М. Функциональные пробы в кардиологии / Д. М. Аронов,
В. П. Лупанов // Кардиология. – 1996. – Т. 36, № 8. – С. 94-102.
2. Банержи, А. Медицинская статистика понятным языком: вводный курс /
А. Банержи ; пер. с англ. под ред. В. П. Леонова. – Москва : Практ. медицина,
2007. – 287 с.
3. Беленков, Ю. Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС:
современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной
коррекции / Ю. Н. Беленков // Русский медицинский журнал. – 2000. – № 17 – С.
685-693.
4. Беленков, Ю. Н. Неинвазивные методы диагностики ИБС / Ю. Н. Беленков // Кардиология. – 1996. – Т. 36, № 1. – С. 4-12.
5. Белов, Ю. В. Современное представление о постинфарктном ремоделировании левого желудочка / Ю. В. Белов, В. А. Вараксин // Русский Медицинский Журнал. – 2002. – Т. 10, № 10. – С. 469-471.
6. Белов, Ю. В. Структурно-геометрические изменения миокарда и особенности центральной гемодинамики при постинфарктном ремоделировании левого
желудочка / Ю. В. Белов, В. А. Вараксин // Кардиология. – 2003. – Т. 43, № 1. –
С. 19-23.
7. Бернштейн, Л. Л. Ремоделирование левого желудочка после острого
инфаркта миокарда: варианты и прогноз : автореф. дис. … д-ра мед. наук :
14.00.06 / Л. Л. Берштейн. – Санкт-Петербург, 2008. – 40 с.
8. Возможности
ранней
хирургической
коррекции
постинфарктного
ремоделирования сердца / Н. Б. Ляпкова, В. Н. Ардашев, А. А. Михеев [и др.] //
Кардиология. – 2007. – Т. 47, № 4. – С. 90-92.
9. Дедов, И. И. Реваскуляризация миокарда у больных сахарным диабетом /
И. И. Дедов, С. А. Терехин // Сахарный диабет. – 2010. – № 4. – С. 18-23.
10. Деформация
и
скорость
деформации
–
новые
возможности
156
количественной оценки регионарной функции миокарда / П. С. Козлов, Э. Г.
Малев, М. Н. Прокудина [и др.] // Артериальная гипертензия. – 2010. – Т. 16, №
2. – С. 215-217.
11. Дилатационное поражение левого желудочка: вопросы нозологии,
диагностики и лечения / Л. А. Бокерия, И. И. Скопин, Е. З. Голухова [и др.] //
Вестник РАМН. – 2005. – № 4. – С. 31-37.
12. Екимова, Н. А. Оценка деформации и скорости деформации миокарда
методом тканевой допплерографии / Н. А. Екимова, Л. А. Каткова, Н. В. Фурман
// Саратовский научно-медицинский журнал. – 2013. – Т. 9, № 1. – С. 50-57.
13. Ишемическое
ремоделирование
левого
желудочка:
определение,
патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция / Ю. И.
Бузиашвили, И. В. Ключников, А. М. Мелконян [и др.] // Кардиология. – 2002. –
Т. 42, № 10. – С. 88-94.
14. Количественная оценка результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 у больных ишемической болезнью сердца / В. И. Чернов,
Ю. Б. Лишманов, Ж. В. Веснина [и др.] // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 1999. – Т. 44, № 3. – С. 46-50.
15. Мазур, В. В. Особенности ремоделирования сердца на разных стадиях
хронической сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом и дилатационной кардиомиопатией / В. В. Мазур, А. М. Калинкин, Е. С.
Мазур // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2010. – Т. 6, № 6. – С.
818-822.
16. Мазур, Н. А. Постинфарктное ремоделирование левого предсердия и
левого желудочка сердца: влияние длительного лечения b-адреноблокаторами и
ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента / Н. А. Мазур, В. В.
Викентьев // Терапевтический архив. – 2001. – Т. 73, № 2. – С. 29-32.
17. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) / В. Ю. Мареев, Ф. Т. Агеев, Г. П. Арутюнов [и др.]
// Журнал Сердечная Недостаточность. – 2009. – Т. 10, № 2. – С. 64-103. 2013
157
18. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ / М. Я. Руда, С. П. Голицын, Н. А. Грацианский [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –
2007. – № 6 (8), прил. 1. – С. 415-500.
19. Осипова, О. А. Особенности ремоделирования миокарда левого
желудочка и развитие хронической сердечной недостаточности у больных
постинфарктным кардиосклерозом / О. А. Осипова // Современные наукоемкие
технологии. – 2006. – № 8. – С. 49-51.
20. Особенности процесса позднего ремоделирования сердца у больных,
перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение / Н. П. Никитин,
А. Л. Алявин, В. Ю. Голоскокова [и др.] // Кардиология. – 1999. – Т. 39, № 1. – C.
54-58.
21. Оценка жизнеспособности миокарда с помощью позитронной эмиссионной томографии с рубидием-82 / М. М. Литвинов, И. С. Прохорович, И. М.
Бочкова [и др.] // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 1997.
– Т. 42, № 3. – С. 13-17.
22. Павлюкова, Е. Н. Деформация левого желудочка у больных с
ишемической и дилатационной кардиомиопатией по данным ультразвуковой
технологии «след пятна» / Е. Н. Павлюкова, Е. В. Трубина, Р. С. Карпов //
Сибирский медицинский журнал. – Томск, 2012. – Т. 27, № 3. – С. 37-42.
23. Павлюкова, Е. Н. Деформация, ротация и поворот по оси левого
желудочка
у
больных
левожелудочковой
ишемической
дисфункцией
/
Е. Н.
болезнью
сердца
Павлюкова,
Р. С.
с
тяжелой
Карпов
//
Терапевтический архив. – 2012. – № 9. – С. 11-16.
24. Пархоменко, А. Н. Постинфарктное ремоделирование сердца: патогенез
и подходы к оптимизации терапии / А. Н. Пархоменко, О. И. Иркин //
Український кардіологічний журнал. – 2002. – № 6, додаток. – С. 29-37.
25. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка: возможности βадреноблокаторов / А. И. Мартынов, Ю. А. Васюк, М. В. Копелева [и др.] //
158
Кардиология. – 2001. – Т. 41, № 3. – С. 79-82.
26. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных : применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. – Москва :
Медиа Сфера, 2006. – 305 с. : ил., табл.
27. Ремоделирование левого желудочка после острого инфаркта миокарда
и возможности его прогнозирования / Л. Л. Бернштейн, В. И. Новиков, А. Ю.
Вишневский [и др.] // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. – 2008. – № 2 – С. 3-16.
28. Ремоделирование миокарда при ишемической болезни сердца / А. Н.
Закирова, Р. Г. Оганов, Н. Э. Закирова [и др.] // Рациональная фармакотерапия в
кардиологии. – 2009. – Т. 5, № 1. – С. 42-45.
29. Саидова, М. А. Современные методы диагностики жизнеспособного
миокарда / М. А. Саидова // Кардиология. – 2005. – Т. 45, № 9. – С. 47-54.
30. Сегментарная
систолическая
и
диастолическая
функции
левого
желудочка у практически здоровых ли : по результатам импульсноволнового
тканевого допплеровского исследования / Е. Н. Павлюкова, А. В. Шмырин, А. И.
Дамбаев [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2002. – № 3.
– С. 71-76.
31. Седов, В. П. Стресс – эхокардиография / В. П. Седов, М. Н. Алехин,
Н. В. Корнеев. – Москва : [б.и.], 2000. – 152 с. : ил., табл.
32. Структурно-функциональная перестройка сердца в условиях современной реперфузионной терапии инфаркта миокарда / В. В. Рябов, А. А. Соколов,
Т. Р. Рябова [и др.] ; СО РАМН, НИИ кардиологии, Сиб. гос. мед. ун-т. – Томск :
STT, 2010. – 251 с. : ил.
33. Тарасов, Н. И. Оценка методом магнитно-резонансной томографии
влияния
метаболической
и
тромболитической
терапии
на
показатели
постинфарктного ремоделирования левого желудочка / Н. И. Тарасов //
Терапевтический архив. – 2006. – № 9. – С. 38-43.
159
34. Физическая реабилитация : учебник для вузов / под общ. ред. С. Н. Попова.— 3-е изд., перераб. и доп. – Ростов н/Д : Феникс, 2005. – 603 с. – (Высшее
образование).
35. Фракция выброса и другие предикторы внезапной кардиальной смерти
у больных, перенесших инфаркт миокарда / С. А. Болдуева, И. А. Леонова, Т. Я.
Бурак [и др.] // Журнал Сердечная Недостаточность. – 2008. – Т. 9, № 3. – С. 111117.
36. Цыпленкова, В. Г. Критические заметки по поводу парадигмы
«гибернирующий и оглушенный миокард» / В. Г. Цыпленкова // Кардиология. –
2005. – Т. 45, № 9. – С. 43-46.
37. Чубриева, С. Ю. Стресс-эхокардиография в клинической практике :
учеб.-метод. пособие / С. Ю. Чубриева, И. А. Шпынова, В. И. Новиков ; С.Петерб. мед. акад. последиплом. образования. – Санкт-Петербург : Изд-во
Политехн. ун-та, 2011. – 63 с. : ил., табл. Чубриева С.Ю., Шпынова И.А.,
Новиков
В.И.
Стресс-эхокардиография.
Ч.1.
Стресс-эхокардиография
(с
физической нагрузкой). Нагрузочные тесты в диагностике ишемической болезни
сердца: учебно-методическое пособие. – СПб., 2010. – 32с.
38. Эхокардиографическая оценка ремоделирования левого желудочка у
больных с постинфарктными аневризмам / Л. А. Бокерия, Ю. И. Бузиашвили,
И. В. Ключников [и др.] // Кардиология. – 2002. – № 11. – С. 64-65.
39. 122 3D Speckle tracking for characterizing transmurality of myocardial necrosis
/
D.
Hayat,
M.
Kloeckner,
J.
Na-
humhttp://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1878648011701240 - aff0005
[et al.] // Arch. Cardiovasc. Dis. Supp. – 2011. – Vol. 3, № 1. – P. 40.
40. 2003 ACC/AHA/ASE Guideline Update For The Clinical Application Of
Echocardiography: Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / ACC/AHA/ASE
Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiog-
160
raphy / M. D. Cheitlin, W. F. Armstrong, G. P. Aurigemma [et al.] // Circ. – 2003. –
Vol. 108, № 9. – P. 1146-1162.
41. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention.
A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions / G. N. Levine, E. R. Bates, J. C. Blankenship [et al.] //
JACC. – 2011. – Vol. 58, № 24. – Art. e44-e122.
42. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines / P. T. O'Gara, F. G. Kushner,
D. D. Ascheim [et al.] // JACC. – 2013. – Vol. 61, № 4. – Art. e78-e140.
43. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction / H. R. Andersen, T. T. Nielsen, K. Rasmussen [et al.] // N. Engl. J.
Med. – 2003. – Vol. 349, № 8. – P. 733-742.
44. A pooled analysis of coronary arterial patency and left ventricular function
after intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction / C. B. Granger, H. D.
White, E. R. Bates [et al.] // Am. J. Cardiol. – 1994. – Vol. 74, № 12. – P. 1220-1228.
45. A randomized trial of transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis in patients with high-risk myocardial infarction: the Air Primary Angioplasty in
Myocardial Infarction study / C. L. Grines, D. R. Westerhausen, L. L. Grines [et al.] //
J. Am. Coll. Cardiol. – 2002. – Vol. 39, № 11. – P. 1713-1719.
46. Abciximab facilitates the rate and extent of thrombolysis. Results of the
TIMI 14 trial. The TIMI 14 Investigators / E. M. Antman, R. P. Giugliano, G. M. Gibson [et al.] // Circulation. – 1999. – Vol. 99, № 21. – P. 2720-2732.
47. Abciximab improves both epicardial flow and myocardial reperfusion in STelevation myocardial infarction. Observations from the TIMI 14 trial / J. A. de Lemos,
E. M. Antman, C. M. Gibson [et al.] // Circulation. – 2000. – Vol. 101, № 3. – P. 239243.
161
48. Abdel-Salam, Z. The combined pharmacological stress echocardiography
protocol for predicting viability in territories supplied by coronary arteries at varying
degrees of obstruction / Z. Abdel-Salam, W. Nammas // Kardiol. Pol. – 2010. – Vol.
68, № 2. – P. 137-143.
49. Accumulation of fibronectin in the heart after myocardial infarction: a putative stimulator of adhesion and proliferation of adipose-derived stem cells / A. van
Dijk, H. W. Niessen, W. Ursem [et al.] // Cell. Tissue Res. – 2008. – Vol. 332, № 2. –
P. 289-298.
50. Activation of nuclear factor-kappa B and its proinflammatory mediator cascade in the infarcted rat heart / L. Lu, S. S. Chen, J. Q. Zhang // Biochem. Biophys.
Res. Commun. – 2004. – Vol. 321, № 4. – P. 879-885.
51. Age-related normal range of left ventricular strain and torsion using threedimensional speckle-tracking echocardiography / K. Kaku, M. Takeuchi, W. Tsang [et
al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2014. – Vol. 27, № 1. – P. 55-64.
52. Agreement and disagreement between «metabolic viability» and «contractile
reserve» in akinetic myocardium / J. H. Cornel, J. J. Bax, A. Elhendy [et al.] // J. Nucl.
Cardiol. – 1999. – Vol. 6, № 4. – P. 383-388.
53. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for
acute myocardial infarction / The GUSTO investigators // N. Engl. J. Med. – 1993. –
Vol. 329, № 10. – P. 673-682.
54. Application of tissue Doppler to interpretation of dobutamine echocardiography and comparison with quantitative coronary angiography / P. Cain, T. Baglin, C.
Case [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2001. – Vol. 87, № 5. – P. 525-531.
55. Armstrong, P. W. Fibrinolysis for acute myocardial infarction: current status
and new horizons for pharmacological reperfusion. Part 1 / P. W. Armstrong, D.
Collen // Circulation. – 2001. – Vol. 103, № 23. – P. 2862-2866.
56. Armstrong, W. F. Stress echocardiography: introduction, history and methods / W. F. Armstrong // Prog. Cardiovasc. Dis. – 1997. – Vol. 39, № 6. – P. 499-522.
162
57. Arrighi, J. A. Multimodality Imaging for Assessment of Myocardial Viability: Nuclear, Echocardiography, MR, and CT / J. A. Arrighi, V. Dilsizian // Curr.
Cardiol. Rep. – 2012. – Vol. 14, № 2. – P. 234-243.
58. Assessment of left ventricular ejection fraction and volumes by real-time,
two-dimensional echocardiography. A comparison of cineangiographic and radionuclide techniques / E. D. Folland, A. F. Parisi, P. F. Moynihan [et al.] // Circulation. –
1979. – Vol. 60, № 4. – P. 760-766.
59. Assessment of left ventricular systolic function by deformation imaging derived from speckle tracking: a comparison between 2D and 3D echo modalities / M.
Altman, C. Bergerot, A. Aussoleil [et al.] // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. – 2014.
– Vol. 15, № 3. – P. 316-323.
60. Assessment of myocardial viability by dobutamine echocardiography, positron emission tomography and thallium-201 SPECT. Correlation with histopathology
in explanted hearts / H. Baumgartner, G. Porenta, Y. K. Lau [et al.] // J. Am. Coll.
Cardiol. – 1998. – Vol. 32, № 6. – P. 1701-1708.
61. Assessment of reversible dyssynergic segments after acute myocardial infarction: dobutamine echocardiography vs Thallium-201 single photon emission computed tomography / C. Le Feuvre, N. Baubion, N. Aubry [et al.] // Am. Heart J. – 1996.
– Vol. 131, № 4. – P. 668-675.
62. Assessment of segmental myocardial viability using regional 2-dimensional
strain echocardiography / R. Q. Migrino, X. Zhu, N. Pajewski [et al.] // J. Am. Soc.
Echocardiogr. – 2007. – Vol. 20, № 4. – P. 342-351.
63. Association between coronary flow reserve, left ventricular systolic function,
and myocardial viability in acute myocardial infarction / B. B. Løgstrup, D. E. Høfsten,
T. B. Christophersen [et al.] // Eur. J. Echocardiogr. – 2010. – Vol. 11, № 8. – P. 665670.
64. Auer, J. Fibrinolysis or primary PCI in myocardial infarction / J. Auer, R.
Berent, F. Gurtner // N. Engl. J. Med. – 2013. – Vol. 369, № 3. – P. 280.
163
65. Ball, S. G. The sympathetic nervous system and converting enzyme inhibition / S. G. Ball // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1989. – Vol. 13, suppl. 3. – P. S17- S21.
66. Benefits of late coronary artery reperfusion on infarct expansion progressively diminish over time: relation to viable islets of myocytes within the scar / I. A.
Alhaddad, R. A. Kloner, I. Hakim [et al.] // Am. Heart J. – 1996. – Vol. 131, № 3. – P.
451-457.
67. Bolli, R. Mechanism of myocardial «stunning» / R. Bolli // Circulation. –
1990. – Vol. 82, № 3. – P. 723-738.
68. Bolli, R. Myocardial «stunning» in man / R. Bolli // Circulation. – 1992. –
Vol. 86, № 6. – P. 1671-1691.
69. Bolognese, L. Influence of infarct-zone viability on left ventricular remodeling after acute myocardial infarction / L. Bolognese, G. Cerisano, P. Buonamici // Circulation. – 1997. – Vol. 96, № 10. – P. 3353-3359.
70. Braunwald's Heart Disease : a textbook of cardiovascular medicine : in 2 vol.
/ E. Braunwald, D. P. Zipes, P. Libby [et al.]. – Philadelphia, Pa : Elsevier Saunders,
2005. – 2183 p. : ill.
71. Canty, J. M. Myocardial perfusion and contraction in acute ischemia and
chronic ischemic heart disease / J. M. Canty, G. Suzuki // J. Mol. Cell. Cardiol. – 2012.
– Vol. 52, № 4. – P. 822-831.
72. Cardiac angiotensin converting enzyme and myocardial fibrosis in the rat /
Y. Sun, J. P. Cleutjens, A. A. Diaz -Arias [et al.] // Cardiovasc. Res. – 1994. – Vol. 28,
№ 9. – P. 1423-1432.
73. Cardioprotective effects of mineralocorticoid receptor antagonists at reperfusion / K. Schmidt, R. Tissier, B. Ghaleh [et al.] // Eur. Heart J. – 2010. – Vol. 31, №
13. – P. 1655-1662.
74. Cardiovascular stress testing: a description of the various types of stress tests
and indications for their use / Mayo Clinic Cardiovascular Working Group on Stress
Testing // Mayo Clin. Proc. – 1996. – Vol. 71, № 1. – P. 43-52.
164
75. Chakrabarti, A. K. Optimal selection of STEMI treatment strategies in the
current ERA: Benefit of transferring STEMI patients for PCI compared with administration of onsite fibrinolytic therapy / A. K. Chakrabarti, C. M. Gibson, D. S. Pinto //
Curr. Opin. Cardiology. – 2012. – Vol. 27, № 6. – P. 651-654.
76. Clinical and prognostic usefulness of supine bicycle exercise echocardiography in the functional evaluation of patients undergoing elective percutaneous
transluminal coronary angioplasty / A. Dagianti, S. Rosanio, M. Penco [et al.] // Circulation. – 1997. – Vol. 95, № 5. – P. 1176-1184.
77. Clinical outcomes and cost implications of routine early PCI after fibrinolysis: One-year follow-up of the Trial of Routine Angioplasty and Stenting after Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction (TRANSFER-AMI)
study / A. Bagai, W. J. Cantor, M. Tan [et al.] // Am. Heart J. – 2013. – Vol. 165, № 4.
– P. 630-637.e2.
78. Clinical significance of global two-dimensional strain as a surrogate parameter of myocardial fibrosis and cardiac events in patients with hypertrophic cardiomyopathy / M. Saito, H. Okayama, T. Yoshii [et al.] // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. –
2012. – Vol. 13, № 7. – P. 617-623. Vol. 1 – P. 2-7
79. Cohn, J. N. Cardiac remodeling-concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling / J. N. Cohn, R. Ferrari, N. Sharpe // J. Am. Coll. Cardiol. – 2000. – Vol. 35, № 3. – P. 569-582. – (Behalf of
an international forum on cardiac remodeling).
80. Comparative usefulness of myocardial velocity gradient in detecting ischemic myocardium by a dobutamine challenge / H. Tsutsui, M. Uematsu, H. Shimizu [et
al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 1998. – Vol. 31, № 1. – P. 89-93.
81. Comparison of two- and three-dimensional echocardiography with sequential
magnetic resonance imaging for evaluating left ventricular volume and ejection fraction over time in patients with healed myocardial infarction / C. Jenkins, K. Bricknell,
J. Chan [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2007. – Vol. 99, № 3. – P. 300-306.
165
82. Contribution of cardiac renin-angiotensin system to ventricular remodelling
in myocardial-infarcted rats / H. Yamagishi, S. Kim, T. Nishikimi [et al.] // J. Mol.
Cell. Cardiol. – 1993. – Vol. 25, № 11. – P. 1369-1380.
83. Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on methodology and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography / V. Mor-Avi, R. M.
Lang, L. P. Badano [et al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2011. – Vol. 24, № 3. – P.
277-313.
84. Depletion of mitogen-activated protein kinase using an antisense
oligodeoxynucleotide approach downregulates the phenylephrine-induced hypertrophic
response in rat cardiac myocytes / P. E. Glennon, S. Kaddoura, E. M. Sale [et al.] //
Circ. Res. – 1996. – Vol. 78, № 6. – P. 954-961.
85. Differentiation of subendocardial and transmural infarction using twodimensional strain rate imaging to assess short-axis and long-axis myocardial function
/ J. Chan, L. Hanekom, C. Wong [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 48, №
10. – P. 2026-2033.
86. Does dobutamine stress echocardiography induce damage during viability
diagnosis of patients with chronic regional dysfunction after myocardial infarction? / S.
Beckmann, W. Bocksch, C. Muller [et al] // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 1998. – Vol.
11 – P. 181 - 187.
87. Early prediction of improvement in ejection fraction after acute myocardial
infarction using low dose dobutamine echocardiography / F. Nijland, O. Kamp, P. M.
Verhorst [et al.] // Heart. – 2002. – Vol. 88, № 6. – P. 592-596.
88. Early recovery of regional left ventricular function after reperfusion in acute
myocardial infarction assessed by serial two-dimensional echocardiography / P. D.
Bourdillon, T. M. Broderick, E. S. Williams [et al.] // Am. J. Cardiol. – 1989. – Vol.
63, № 11. – P. 641-646.
166
89. Echocardiographic assessment of cardiac anatomy and function in hypertensive subjects / D. D. Savage, J. I. Drayer, W. L. Henry [et al.] // Circulation. – 1979. –
Vol. 59, № 4. – P. 623-632.
90. Eeckhout, E. Rescue percutaneous coronary intervention: does the concept
make sense? / E. Eeckhout // Heart. – 2007. – Vol. 93, № 5. – P. 632-638.
91. Effect of intravenous streptokinase on left ventricular function and early survival after acute myocardial infarction / H. D. White, R. M. Norris, M. A. Brown [et
al.] // N. Engl. J. Med. – 1987. – Vol. 317, № 14. – P. 850-855.
92. Effect of left ventricular scar size, location, and transmurality on left ventricular remodeling with healed myocardial infarction / S. Orn, C. Manhenke, I. S. Anand
[et al.] // Am. J. Cardiol. – 2007. – Vol. 99, № 8. – P. 1109-1114.
93. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin,
abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction // Lancet. – 2001. – Vol. 358, № 9282. – P. 605-613.
94. Eikelboom, J. W. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials /
J. W. Eikelboom, D. J. Quinlan, J. D. Douketis // Lancet. – 2001. – Vol. 358, № 9275.
– P. 9-15.
95. European assotiation of echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2. Mitral and tricuspid regurgitation (native valve
disease) / P. Lancelloti, L. Moura, L. A. Pierard [et al.] // Eur. J. Echocardiogr. – 2010.
– Vol. 11, № 4. – P. 307-332. Vol. 10
96. Evaluation of myocardial perfusion and deformation in patients with acute
myocardial infarction treated with primary angioplasty and stent placement / G.
Korosoglou, A. Haars, P. M. Humpert [et al.] // Coron. Artery. Dis. – 2008. – Vol. 19,
№ 7. – P. 497-506.
97. Exercise stress test and dobutamine stress echocardiography for the prognostic stratification after uncomplicated acute myocardial infarction / N. Vitiello, R.
167
Cirillo, L. Granato [et al.] // G. Ital. Cardiol. (Rome). – 2007. – Vol. 8, № 5. – P. 311318.
98. Exercise-electrocardiography and/or pharmacological stress echocardiography for non-invasive risk stratification early after uncomplicated myocardial infarction. A prospective international large scale multicentre study / R. Sicari, P. Landi, E.
Picano [et al.] ; EPIC (Echo Persantine International Cooperative), EDIC (Echo
Dobutamine International Cooperative) Study Group // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23,
№ 13. – P. 1030-1037.
99. Expression of Gq alpha and PLC-beta in scar and border tissue in heart failure due to myocardial infarction / H. Ju, S. Zhao, P. S. Tappia [et al.] // Circulation. –
1998. – Vol. 97, № 9. – P. 892-899.
100. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction / S. G.
Ellis, M. Tendera, M. A. de Belder [et al.] ; FINESSE Investigators // N. Engl. J. Med.
– 2008. – Vol. 358, № 21. – P. 2205-2217.
101. Factors that determine recovery of left ventricular function after thrombolysis in patients with acute myocardial infarction / F. H. Sheehan, D. G. Mathey, J.
Schofer [et al.] // Circulation. – 1985. – Vol. 71, № 6. –P.1121-1128.
102. Feigenbaum, H. Feigenbaum's echocardiography [Text] / Н. Feigenbaum,
W. Armstrong, Т. Ryan. – 6th ed. – Philadelphia, Pa. [u.a.] : Lippincott Williams &
Wilkins, 2005. – 790 p.
103. Gülch, R. W. Geometric and muscle physiological determinants of cardiac
stroke volume as evaluated on the basis of model calculations / R. W. Gülch, R. Jacob
// Basic. Res. Cardiol. – 1988. – Vol. 83, № 5. – P. 476-485.
104. Hall, C. Interaction and modulation of neurohormones on left ventricular
remodeling / C. Hall // Left ventricular remodelling : after acute myocardial infarction /
ed. by G. Martin, St. J. Sutton. – London, 1996. – P. 89-99.
105. Heart disease and stroke statistics--2012 update: a report from the American Heart Association / V. L. Roger, A. S. Go, D. M. Lloyd-Jones // Circulation. –
2012. – Vol. 125, № 1. – P. e2-e220.
168
106. Heart failure and left ventricular remodeling after reperfused acute myocardial infarction in patients with hypertension / G. Parodi, N. Carrabba, G. M. Santoro [et
al.] // Hypertension. – 2006. – Vol. 47, № 4. – P. 706-710.
107. Hochman, J. S. Expansion of acute myocardial infarction: an experimental
study / J. S. Hochman, B. H. Bulkley // Circulation. – 1982. – Vol. 65, № 7. – P. 14461450.
108. Hori, M. Oxidative stress and left ventricular remodelling after myocardial
infarction / M. Hori, K. Nishida // Cardiovasc. Res. – 2009. – Vol. 81, № 3. – P. 457464.
109. Identification and differentiation of resting myocardial ischemia and infarction in man with positron computed tomography, 18-F-labeled fluorodeoxyglucose and
N-13 ammonia / R. C. Marshall, J. H. Tillisch, M. E. Phelps [et al.] // Circulation. –
1983. – Vol. 67, № 4. – P. 766-788.
110. Impact of collateral flow on myocardial reperfusion and infarct size in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction / P. Sorajja, B. J.
Gersh, R. Mehran [et al.] // Am. Heart J. – 2007. – Vol. 154, № 2. – P. 379-384.
111. Impact of coronary revascularization and transmural extent of scar on regional left ventricular remodelling / J. Chan, F. Khafagi, A. A. Young [et al.] // Eur.
Heart. J. – 2008. – Vol. 29, № 13. – P. 1608-1617.
112. Impact of stress testing before percutaneous coronary intervention or medical management on outcomes of patients with persistent total occlusion after myocardial infarction: analysis from the occluded artery trial / W. J. Cantor, S. B. Baptista,
V. S. Srinivas [et al.] // Am. Heart J. – 2009. – Vol. 157, № 4. – P. 666-672.
113. Impact of transmural necrosis on left ventricular remodeling and clinical
outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STsegment elevation myocardial infarction / K. T. Ahn, Y. B. Song, Y. H. Choe [et al.] //
Int. J. Cardiovasc. Imaging. – 2013. – Vol. 29, № 4. – P. 835-842.
169
114. Improved quantification of left ventricular mass based on endocardial and
epicardial surface detection with real time three dimensional echocardiography / E. G.
Caiani, C. Corsi, L. Sugeng [et al.] // Heart. – 2006. – Vol. 92, № 2. – P. 213-219.
115. Incidence, determinants, and prognostic value of reverse left ventricular
remodelling after primary percutaneous coronary intervention: results of the Acute
Myocardial Infarction Contrast Imaging (AMICI) multicenter study / S. Funaro, G. La
Torre, M. Madonna [et al.] ; AMICI Investigators // Eur. Heart. J. – 2009. – Vol. 30, №
5. – P. 566-575.
116. Incidence, pathophysiology, and treatment of complications during
dobutamine-atropine stress echocardiography / M. L. Geleijnse, B. J. Krenning, A.
Nemes [et al.] // Circulation. – 2010. – Vol. 121, № 15. – P. 1756-1767.
117. Incremental value of subclinical left ventricular systolic dysfunction for the
identification of patients with obstructive coronary artery disease / G. Nucifora, J. D.
Schuijf, V. Delgado [et al.] // Am. Heart. J. – 2010. – Vol. 159, № 1. – P. 148-157.
118. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative of early moratlity and major morbidity results from all randomized
trials of more than 1000 patients / Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative
Group // Lancet. – 1994. – Vol. 343, № 8893. – P. 311-322.
119. Influence of acute myocardial infarction location on in-hospital and late
outcome after primary percutaneous transluminal coronary angioplasty versus tissue
plasminogen activator therapy / G. W. Stone, C. L. Grines, K. F. Browne [et al.] // Am.
J. Cardiol. – 1996. –Vol. 78, № 1. – P. 19-25.
120. Influence of time to treatment on early infarct-related artery patency after
different thrombolytic regimens / U. Zeymer, U. Tebbe, R. Essen [et al.] ; ALKKStudy Group // Am. Heart J. – 1999. – Vol. 137, № 1. – P. 34-38.
121. Jones, J. B. Non-invasive treatment of ST elevation myocardial infarction /
J. B. Jones, A. Docherty // Postgrad. Med. J. – 2007. – Vol. 83, № 986. – P. 725-730.
170
122. Judkins, M. P. Selective coronary arteriography. I: A percutaneous
transfemoral technique / M. P. Judkins // Radilogy. – 1967. – Vol. 89, № 5. – P. 815824.
123. Kaul, S. There may be more to myocardial viability than meets the eye / S.
Kaul // Circulation. – 1995. – Vol. 92, № 10. – P. 2790-2793.
124. Keeley, E. C. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary
interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials / E. C. Keeley, J.A. Boura, C. L. Grines // Lancet. – 2006. – Vol. 367, №
9510. – P. 579-588.
125. Klein, M. D. A hemodynamic study of left ventricular aneurysm / M. D.
Klein, M. V. Herman, R. Gorlin // Circulation. – 1967. – Vol. 35, № 4. – P. 614-630.
126. Left ventricular remodeling after primary coronary angioplasty: patterns of
left ventricular dilation and long-term prognostic implications / L. Bolognese, A. N.
Neskovic, G. Parodi [et al.] // Circulation. – 2002. – Vol. 106, № 18. – P. 2351-2357.
127. Left ventricular remodeling can be predicted with left ventricular volume
response during dobutamine echocardiography after acute myocardial infarction / S. J.
Rim, J. W. Ha, M. H. Lee [et al.] // Clin. Cardiol. – 2008. – Vol. 31, № 6. – P. 259264.
128. Left ventricular systolic function in myocardial infarction survivors treated
with primary angioplasty, thrombolysis of angioplasty preceded by thrombolysis / E.
Gaszewska-Zurek, M. Paradowska, K. Maślankiewicz [et al.] // Kardiol. Рol. – 2003. –
Vol. 59, № 7. – P. 27-37.
129. Levin, E. R. Natriuretic peptide / E. R. Levin, D. G. Gardner, W. K. Samson // N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 339, № 5. – P. 321-328. Mechanisms of disease:
natriuretic peptide
130. Little, W. C. Assessment of cardiac function / W. C. Little, E. Braunwald //
Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine / ed. by E. Braunwald, W. B.
Saunders. – 5th ed. – Philadelphia, 1997. – P. 421-444.
171
131. Longitudinal and circumferential strain rate, left ventricular remodeling,
and prognosis after myocardial infarction / C. L. Hung, A. Verma, H. Uno [et al.] // J.
Am. Coll. Cardiol. – 2010. – Vol. 56, № 22. – P. 1812-1822.
132. Lu, L. Oxidative stress in the infarcted heart: role of de novo angiotensin II
production / L. Lu, M. T. Quinn, Y. Sun // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 2004.
– Vol. 325, № 3. – P. 943-951.
133. Lualdi, J. C. Echocardiography for the assessment of myocardial viability /
J. C. Lualdi, P. S. Douglas // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 1997. – Vol. 10, № 7. – P.
772-780.
134. Mahler, S. A. Diagnostic imaging to exclude acute coronary syndrome /
S. A. Mahler, C. D. Miller // Curr. Emerg. Hosp. Med. Rep. – 2013. – Vol. 1. – P. 3742.
135. Mann, D. L. Cardiac remodelling and myocardial recovery: lost in translation? / D. L. Mann, R. Bogaev, G. D. Buckberg // Eur. J. Heart. Fail. – 2010. – Vol.
12, № 8. – P. 789-796.
136. Mechanical stretch up-regulates the B-type natriuretic peptide system in
human cardiac fibroblasts: a possible defense against transforming growth factor-β
mediated fibrosis / C. J. Watson, D. Phelan, M. Xu [et al.] // Fibrogenesis Tissue Repair. – 2012. – Vol. 5, № 1. – Art. 9.
137. Myocardial deformation imaging based on ultrasonic pixel tracking to identify reversible myocardial dysfunction / M. Becker, A. Lenzen, C. Ocklenburg [et al.] //
J. Am. Coll. Cardiol. – 2008. – Vol. 51, № 15. – P. 1473-1481.
138. Myocardial imaging : tissue doppler and speckle tracking / ed. by T. H.
Marwick, C.-M. Yu, J. P. Sun. – Malden, Mass. : Blackwell Pub., 2007. – 321 p.
139. Myocardial response to infarction in the rat: morphometric measurement of
infarct size and myocyte cellular hypertrophy / P. Anversa, C. Beghi, Y. Kikkawa [et
al.] // Am. J. Pathol. – 1985. – Vol. 118, № 3. – P. 484-492.
172
140. Myocardial viability: impact on left ventricular dilatation after acute myocardial infarction / F. Nijland, O. Kamp, P. M. J. Verhorst [et al.] // Heart. – 2002. –
Vol. 87, № 1. – P. 17-22.
141. New method for evaluating left ventricular wall motion by color-coded tissue Doppler imaging: in vitro and in vivo studies / K. Miyatake, M. Yamagishi, N.
Tanaka [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 1995. – Vol. 25, № 3. – P. 717-724.
142. Non-invasive diagnosis of coronary artery disease by quantitative stress
echocardiography: optimal diagnostic models using off-line tissue Doppler in the
MYDISE study / C. F. Mädler, N. Payne, U. Wilkenshoff [et al.] // Eur. Heart. J. –
2003. – Vol. 24, № 17. – P. 1587-1594.
143. Nordt, T. K. Thrombolysis: newer thrombolytic agents and their role in
clinical medicine / T. K. Nordt, C. Bode // Heart. – 2003. – Vol. 89, № 11. – P. 13581362.
144. One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock /
J. S. Hochman, L. A. Sleeper, H. D. White [et al.] // JAMA. – 2001. – Vol. 285, № 2. –
P. 190-192.
145. Pakkal, M. Non-invasive imaging in coronary artery disease including anatomical and functional evaluation of ischaemia and viability assessment / M. Pakkal,
V. Raj, G. P. McCann [et al.] // Br. J. Radiol. – 2011. – Vol. 84, spec. № 3. – P. S280S295.
146. Park, Y. H. Prognostic value of longitudinal strain after primary reperfusion
therapy in patients with anterior-wall acute myocardial infarction / Y. H. Park, S. J.
Kang, J. K. Song // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2008. – Vol. 21, № 4. – P. 262-267.
147. Patients with hibernating myocardium show altered left ventricular volumes
and shape, which revert after revascularization: evidence that dyssynergy might directly induce cardiac remodeling / E. Carluccio, P. Biagioli, G. Alunni [et al.] // J. Am.
Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 47, № 5. – P. 969-977.
173
148. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau, R. B. Devereux, M. J. Roman [et al.] // J. Am. Coll.
Cardiol. – 1992. – Vol. 19, № 7. – P. 1550-1558.
149. Peak longitudinal strain most accurately reflects myocardial segmental viability following acute myocardial infarction – an experimental study in open-chest pigs
/ E. Aarsaether. A. Rösner, E. Straumbotn [et al.] // Cardiovasc. Ultrasound. – 2012. –
Vol. 10. – P. 23.
150. Pfeffer, M. A. Ventricular remodeling after myocardial infarction. Experimental observations and clinical implications / M. A. Pfeffer, E. Braunwald // Circulation. – 1990. – Vol. 81, № 4. – P. 1161-1172.
151. Postischemic myocardial «stunning»: A clinically relevant phenomenon /
B. Patel, R. A. Kloner, K. Przyklenk [et al.] // Ann. Intern. Med. – 1988. – Vol. 108, №
4. – P. 626-628.
152. Pouleur, A.C. Assessment of left ventricular mass and volumes by threedimensional echocardiography in patients with or without wall motion abnormalities:
comparison against cine magnetic resonance imaging / A. C. Pouleur, J. B. le Polain de
Waroux, A. Pasquet [et al.] // Heart. – 2008. – Vol. 94, № 8. – P. 1050-1057.
153. Prediction of improvement of ventricular function after first acute myocardial infarction using low-dose dobutamine stress echocardiography / A. Salustri, A.
Elhendy, P. Garyfallydis [et al.] // Am. J. Cardiol. – 1994. – Vol. 74, № 9. – P. 853856.
154. Prediction of left ventricular remodelling after acute myocardial infarction
by 3D strain echocardiography / M. Altman, C. Bergerot, A. Aussoleil [et al.] // Eur.
Heart J. – 2013. – Vol. 34, suppl. 1. – P. 1098.
155. Prediction of myocardial viability: Tl-201 versus sestamibi versus
teboroxime compared with FDG uptake / J. W. Kiser, W. E. Drane, S. T. Mastin [et al.]
// Clin. Nucl. Med. – 1998. – Vol. 23, № 7. – P. 432-436.
156. Predictive Value of 2D and 3D Deformation Parameters and Wall Motion
Score to Identify Transmural Myocardial Necrosis in STEMI Patients: A Comparative
174
Study against CMR [Text] / L. P. Badano, D. Muraru, G. Zoppellaro [et al.] // JACC. –
2013. – Vol. 61, № 10. – Art. 1013.
157. Predictive value of dobutamine echocardiography and positron emission
tomography in identifying hibernating myocardium in patients with postischaemic
heart failure / D. Pagano, R. S. Bonser, J. N. Townend [et al.] // Heart. – 1998. – Vol.
79, № 3. – P. 281-218.
158. Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial
infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind,
randomised controlled trial / A. W. Van't Hof, J. Ten Berg, T. Heestermans [et al.] ;
Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation (On-TIME) 2 study group //
Lancet. – 2008. – Vol. 372, № 9638. – P. 537-546.
159. Preservation of global and regional left ventricular function after early
thrombolysis in acute myocardial infarction / P. W. Serruys, M. L. Simoons, H
Suryapranata [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 1986. – Vol. 7, № 4. – P. 729-742.
160. Prevalence and predictors of ventricular remodeling after anterior myocardial infarction in the era of modern medical therapy / E. Farah, A. L. Cogni, M. F.
Minicucci [et al.] // Med. Sci. Monit. – 2012. – Vol. 18, № 5. – P. 276-281.
161. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention
in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI):
randomised trial // Lancet. – 2006. – Vol. 367, № 9510. – P. 569-578.
162. Prognostic significance of location and type of myocardial infarction: independent adverse outcome associated with anterior location / P. H. Stone, D. S. Raabe,
A. S. Jaffe [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 1988. – Vol. 11, № 3. – P. 453-463.
163. Program of cell survival underlying human and experimental hibernating
myocardium / C. Depre, S. J. Kim, A. S. Jhon [et al.] // Circ. Res. – 2004. – Vol. 95, №
4. – P. 433-440.
164. Prospective randomised comparison between thrombolysis, rescue PTCA,
and primary PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted to a hospital without PTCA facilities: a safety and feasibility study / F. Vermeer, A. J. Oude
175
Ophuis, E. J. van de Berg, L. G. Brunninkhuis [et al.] // Heart. – 1999. – Vol. 82, № 4.
– P. 426-431.
165. Quantification of left ventricular volumes using three-dimensional echocardiographic speckle tracking: comparison with MRI / H. J. Nesser, V. Mor-Avi, W.
Gorissen [et al.] // Eur. Heart J. – 2009. – Vol. 30, № 13. – P. 1565-1573.
166. Quantitative assessment of left ventricular volume and ejection fraction using two-dimensional speckle tracking echocardiography / T. Nishikage, H. Nakai, V.
Mor-Avi [et al.] // Eur. J. Echocardiogr. – 2009. – Vol. 10, № 1. – P. 82-88.
167. Quantitative planar rest-redistribution 201Tl imaging in detection of
myocardial viability and prediction of improvement in left ventricular function after
coronary bypass surgery in patients with severely depressed left ventricular function /
M. Ragosta, G. A. Beller, D. D. Watson [et al.] // Circulation. – 1993. – Vol. 87, № 5.
– P. 1630-1641.
168. Randomized comparison of coronary thrombolysis achieved with doublebolus reteplase (recombinant plasminogen activator) and front-loaded, accelerated
alteplase (recombinant tissue plasminogen activator) in patients with acute myocardial
infarction / C. Bode, R. W. Smalling, G. Berg [et al.] // Circulation. – 1996. – Vol. 94,
№ 5. – P. 891-898.
169. Rapid and accurate measurement of LV mass by biplane real-time 3D
echocardiography in patients with concentric LV hypertrophy: comparison to CMR /
S. C. Yap, R. J. van Geuns, A. Nemes [et al.] // Eur. J. Echocardiogr. – 2008. – Vol. 9,
№ 2. – P. 255-260.
170. Recommendations for chamber quantification: a report from the American
Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber
Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology / R. M.
Lang, M. Bierig, R. B. Devereux [et al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2005. – Vol.
18, №12. – P. 1440-1463.
176
171. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function
by echocardiography // S. F. Nagueh, C. P. Appleton, T. C. Gillebert [et al.] // Eur. J.
Echocardiogr. – 2009. – Vol. 10, № 2. – P. 165-193.
172. Regional strain and strain rate measurements by cardiac ultrasound: principles, implementation and limitations / J. D’hooge, A. Heimdal, F. Jamal [et al.] // Eur.
J. Echocardiogr. – 2000. – Vol. 1, № 3. – P. 154-170.
173. Regulation of collagen degradation in the rat myocardium after infarction /
J. P. Cleutjens, J. C. Kandala, E. Guarda [et al.] // J. Mol. Cell. Cardiol. – 1995. – Vol.
27, № 6. – P. 1281-1292.
174. Relation between thallium uptake and contractile response to dobutamine:
implications regarding myocardial viability in patients with chronic coronary artery
disease and left ventricular dysfunction / J. A. Panza, V. Dilsizian, J. M. Laurienzo [et
al.] // Circulation. – 1995. – Vol. 91, № 4. – P. 990-998.
175. Relationship between location and size of myocardial infarction and their
reciprocal influences on post-infarction left ventricular remodeling / P. G. Masci, J.
Ganame, M. Francone [et al.] // Eur. Heart. J. – 2011. – Vol. 32, № 13. – P. 1640-1648.
176. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries / P. Widimsky, W. Wijns, J.
Fajadet [et al.] ; European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions //
Eur. Heart J. – 2010. – Vol. 31, № 8. – P. 943-957.
177. Reproducibility and inter-vendor variability of left ventricular deformation
measurements by three-dimensional speckle-tracking echocardiography / E. Gayat, H.
Ahmad, L. Weinert [et al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2011. – Vol. 24, № 8. – P.
878-885.
178. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial
infarction / A. H. Gershlick, A. Stephens-Lloyd, S. Hughes [et al.] // N. Engl. J. Med. –
2005. – Vol. 353, № 26. – P. 2758-2768.
177
179. Rescue angioplasty for failed thrombolysis in older patients: insights from
the REACT trial / N. J. Alp, A. H. Gershlick, A. Carver [et al.] // Int. J. Cardiol. –
2008. – Vol. 125, № 2. – P. 254-257.
180. Rescue angioplasty or repeat fibrinolysis after failed fibrinolytic therapy for
ST-segment myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials / H. C.
Wijeysundera, R. Vijayaraghavan, B. K. Nallamothu [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. –
2007. – Vol. 49, № 4. – P. 422-430.
181. Review of tenecteplase (TNKase) in the treatment of acute myocardial infarction / G. Melandri, F. Vagnarelli, D. Calabrese [et al.] // Vasc. Health Risk. Manag.
– 2009. – Vol. 5, № 1. – P. 249-256.
182. Role of non-invasive imaging in the management of coronary artery disease: an assessment of likely change over the next 10 years. A report from the British
Cardiovascular Society Working Group / A. H. Gershlick, M. de Belder, J. Chambers
[et al.] // Heart. – 2007. – Vol. 93, № 4. – P. 423-431.
183. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction /
W. J. Cantor, D. Fitchett, B. Borgundvaag [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol.
360, № 26. – P. 2705-2718.
184. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus
ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with STsegment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial / F. Fernandez-Avilés,
J. J. Alonso, A. Castro-Beiras [et al.] // Lancet. – 2004. – Vol. 364, № 9439. – P. 10451053.
185. Sadeghian, H. Assessment of Myocardial Viability: Selection of Patients
for Viability Study and Revascularization / H. Sadeghian, J. Majd-Ardakani, M. LotfiTokaldany // J. The. Univ. Heart Ctr. – 2009. – Vol. 4, № 1. – P. 5-15.
186. Safety and efficacy of rescue angioplasty for ST-elevation myocardial infarction with high utilization rates of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors / I. M. Shugman,
V. Hsieh, S. Cheng [et al.] // Am. Heart J. – 2012. – Vol. 163, № 4. – P. 649-656.e1.
178
187. Schoonbroodt, S. Oxidative stress interference with the nuclear factorkappa B activation pathways / S. Schoonbroodt, J. Piette // Biochem. Pharmacol. –
2000. – Vol. 60, № 8. – P. 1075-1083.
188. Secknus, M. A. Evolution of dobutamine echocardiography protocols and
indications: safety and side effects in 3,011 studies over 5 years / M. A. Secknus, T. H.
Marwick // J. Am. Coll. Cardiol. – 1997. – Vol. 29, № 6. – P. 1234-1240.
189. Shabana, A. Myocardial viability: what we knew and what is new / A.
Shabana, A. El-Menyar // Cardiol. Res. Pract. – 2012. – Vol. 2012, № 2012. – Art. ID
607486. P. 11–24.
190. Shah, B. N. The hibernating myocardium: current concepts, diagnostic dilemmas, and clinical challenges in the post-STICH era / B. N. Shah, R. S. Khattar, R.
Senior // Eur. Heart J. – 2013. – Vol. 34, № 18. – P. 1323-1336.
191. Significance of low-dose dobutamine stress echocardiography for the prediction of the long-term prognosis for patients with acute myocardial infarction / H.
Kayano, M. Ozawa, S. Koh [et al.] // J. Cardiol. – 2003. – Vol. 41, № 3. – P. 109-117.
192. Sigusch, H. H. Angiotensin II-induced myocardial fibrosis in rats: role of
nitric oxide, prostaglandins and bradykinin / H. H. Sigusch, S. E. Campbell, K. T. Weber. // Cardiovasc. Res. – 1996. – Vol. 31, № 4. – P. 546-554.
193. Spinale, F. G. Membrane-associated matrix proteolysis and heart failure /
F. G. Spinale, J. S. Janicki, M. R. Zile // Circ. Res. – 2013. – Vol. 112, № 1. – P. 195208.
194. Strain and strain rate imaging by echocardiography – basic concepts and
clinical applicability / M. Dandel, H. Lehmkuhl, C. Knosalla [et al.] // Curr. Cardiol.
Rev. – 2009. – Vol. 5, № 2. – P. 133-148.
195. Strain echocardiography tracks dobutamine-induced decrease in regional
myocardial perfusion in nonocclusive coronary stenosis / G. Yip, B. Khandheria, M.
Belohlavek [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2004. – Vol. 44, № 8. – P. 1664-1671.
196. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association
of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC) / R. Sicari, P.
179
Nihoyannopoulos, A. Evangelista [et al.] ; European Association of Echocardiography
// Eur. J. Echocardiogr. – 2008. – Vol. 9, № 4. – P. 415-437.
197. Sun, Y. Intracardiac renin-angiotensin system and myocardial repair/remodeling following infarction / Y. Sun // J. Mol. Cell. Cardiol. – 2010. – Vol.
48, № 3. – P. 483-489.
198. Sutton, M. G. Left ventricular remodeling after myocardial infarction:
pathophysiology and therapy / M. G. Sutton, N. Sharpe // Circulation. – 2000. – Vol.
101, № 25. – P. 2981-2988.
199. Systolic ventricular filling / F. Torrent-Guasp, M. J. Kocica, A. Corno [et
al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2004. – Vol. 25, № 3. – P. 376-386.
200. Thallium redistribution: mechanisms and clinical utility / G. M. Pohost,
N. S. Alpert, J. S. Ingwall [et al.] // Semin. Nucl. Med. – 1980. – Vol. 10, № 1. – P. 7093. Vol.20
201. Thallium-201 myocardial perfusion imaging at rest and during exercise.
Comparative sensitivity to electrocardiography in coronary artery disease / I. K. Bailey, L. S. E. Griffith, L. Rouleau [et al.] // Circ. – 1977. – Vol. 55, № 1. – P. 79-87. P.
80-87.
202. The effect of dopamine and dobutamine on regional function in presence of
rigid coronary stenosis and subcritical impairment of reactive hyperaemia / M. J.
McGillem, S. F. De Boe, H. Z. Friedman [et al.] // Am. Heart J. – 1988. – Vol. 115, №
5. – P. 970-977.
203. The wavefront phenomenon of ischemic cell death. 1. Myocardial infarct
size vs duration of coronary occlusion in dogs / K. A. Reimer, J. E. Lowe, M. M. Rasmussen [et al.] // Circulation. – 1977. – Vol. 56, № 5. – P. 786-794.
204. Three-dimensional speckle tracking echocardiography for the evaluation of
segmental myocardial deformation / J. Baum, F. Beeres, S. Hall [et al.] // J. Biomed.
Graph. Comput. – 2014. – Vol. 4, № 2. – P. 23-32.
180
205. Thrombus-targeted nanocarrier attenuates bleeding complications associated with conventional thrombolytic therapy / S. Absar, K. Nahar, Y. M. Kwon [et al.] //
Pharm. Res. – 2013. – Vol. 30, № 6. – P. 1663-1676.
206. Time course of recovery of regional function following thrombolysis in
acute myocardial infarction (TIMI): Preliminary observations from the TIMI trial
phase II / W. A. Zoghbi, A. Marian, J. B. Cheirif [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. –
1990. – Vol. 15, № 2s1. – P. A233. – (Abstract of papers to be presented at the 39th
Annual Scientific Session of the American College of Cardiology, New Orleans, Louisiana, March 18-22, 1990).
207. Time from first medical contact to reperfusion in ST elevation myocardial
infarction: a Which Early ST Elevation Myocardial Infarction Therapy (WEST)
substudy / I. Bata, P. W. Armstrong, C. M. Westerhout [et al.] // Can. J. Cardiol. –
2009. – Vol. 25, № 8. – P. 463-468.
208. Time to treatment and ST-segment resolution in high-risk patients with
acute myocardial infarction transferred from community hospitals for coronary angioplasty after pharmacological treatment / A. Manari, C. Tomasi, V. Guiducci [et al.] // J.
Cardiovasc. Med. (Hagerstown). – 2008. – Vol. 9, № 1. – P. 32-38.
209. Topol, E. J. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with
fibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomised trial / E. J. Topol ; GUSTO V Investigators // Lancet. – 2001. – Vol. 357, № 9272. – P. 1905-1914.
210. Transforming growth factor-beta 1 induces alpha-smooth muscle actin expression in granulation tissue myofibroblasts and in quiescent and growing cultured fibroblasts / A. Desmouliere, A. Geinoz, F. Gabbiani [et al.] // J. Cell. Biol. – 1993. –
Vol. 122, № 1. – P. 103-111.
211. Trial of abciximab with and without low-dose reteplase for acute myocardial infarction / Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Department
(SPEED) Group // Circulation. – 2000. – Vol. 101, № 24. – P. 2788-2794.
181
212. Tumor necrosis factor in congestive heart failure: a mechanism of disease
for the new millennium? / C. Ceconi, S. Curello, T. Bachetti [et al.] // Prog.
Cardiovasc. Dis. – 1998. – Vol. 41, № 1, suppl. 1. – P. 25-29.
213. Twenty-four-hour thallium-201 imaging enhances the detection of myocardial ischemia and viability after myocardial infarction: a comparison study with echocardiography follow-up / Y. M. He, X. J. Yang, Y. W. Wu [et al.] // Clin. Nucl. Med. –
2009. – Vol. 34, № 2. – P. 65-69.
214. Two-dimensional strain-a novel software for real-time quantitative echocardiographic assessment of myocardial function / M. Leitman, P. Lysyansky, S.
Sidenko [et al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2004. – Vol. 17, № 10. – P. 1021-1029.
215. Usefulness of redistribution images in viability detection after acute myocardial infarction / M. Scherrer-Crosbie, J. Rosso, J. L. Monin [et al.] // Am. J. Cardiol.
– 1996. – Vol. 77, № 11. – P. 922-926.
216. Validation of echocardiographic two-dimensional speckle tracking longitudinal strain imaging for viability assessment in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction and comparison with contrast-enhanced magnetic resonance imaging / S. D. Roes, S. A. Mollema, H. J. Lamb [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2009. – Vol.
104, № 3. – P. 312-317.
217. Value of three-dimensional speckle-tracking longitudinal strain for predicting improvement of left ventricular function after acute myocardial infarction / E.
Abate, G. E. Hoogslag, M. L. Antoni [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2012. – Vol. 110, №
7. – P. 961-967.
218. What is the optimal clinical technique for measurement of left ventricular
volume after myocardial infarction? A comparative study of 3-dimensional echocardiography, single photon emission computed tomography, and cardiac magnetic resonance imaging / J. Chan, C. Jenkins, F. Khafagi [et al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. –
2006. – Vol. 19, № 2. – P. 192-201.