ХИ РУ У РГ

ХИРУ
РУ
У РГИ
РГИЯ
УДК 616.33/.342-002+616.718-005.4
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ
КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
А.А. Максин,
А.В. Смолькина,
Р.М. Шабаев,
Ю.Ю. Рогова,
В статье анализируется заболеваемость эрозивно-язвенными поражениями верхних
отделов пищеварительного тракта у больных с критической ишемией нижних конечностей.
Проанализированы результаты обследования и лечения 528 пациентов в среднем
возрасте 59,2±4,4 года. Всем пациентам основной группы (n=128) проведено обследование
пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В группе исследования частота
эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны составила 62,5%, рефлюксэзофагита или дуоденогастрального рефлюкса – 18,8%. Положительный Н. pylori-тест
выявлен у 107 (83,6%) человек. Считаем обоснованным и необходимым включением ФГДС
в стандарт обязательного предоперационного обследования больных критической
ишемией нижних конечностей.
Ключевые слова: эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны,
критическая ишемия нижних конечностей.
ФГБОУ ВПО
«Ульяновский
государственный
университет»,
ГУЗ «Ульяновская
областная клиническая
больница»
The article examines the diseases erosive-ulcer damages in upper portions of alimentary tract in
patients presenting with lower limb critical ischaemia. Results of examination ant treatment of 528
patients of 59,2±4,4 age. The eosophagus, stomach and duodenum were examined before surgical intervention of the main group (n=128). In the main group the frequency of erosive-ulcer
damages was 62,5%, gastroesophageal reflux – 18,8%. The discovery of persons with infected
Ñìîëüêèíà with Н.pylori 107 (83,6%) patients.
Àíòîíèíà Âàñèëüåâíà –
Key words: erosive-ulcer defeat of gastroduodenal zone, lower limb critical ischaemia
e-mail: smolant1@yandex.ru
ВВЕДЕНИЕ
До 50% абдоминальных операций сопровождаются развитием острых язв, а общая летальность при осложнённых
кровотечениях острых язвах достигает 60–80% [1, 2, 3, 4].
При выполнении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) у
пациентов с хирургической патологией толстого кишечника
и забрюшинного пространства в предоперационном периоде у 23,9% выявлены патологические изменения со стороны
пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки [1].
Развитие эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне приёма нестероидных противовоспалительных препаратов приобретает актуальное значение в связи с применением этих препаратов у многочисленных групп больных [5].
Хронические облитерирующие заболевания артерий
нижних конечностей больше распространены среди мужчин среднего и пожилого возраста и составляют 5%. При
этом, у более чем 5% пациентов патологический процесс
неуклонно прогрессирует до стадии критической ишемии [5].
Опыт показывает, что гастродуоденальные осложнения
реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей встречаются довольно часто [6, 7, 8], так, язвенная болезнь имеет место у 33,1%
сосудистых больных, требующих применения антикоагулянтов, причём у 10,7% из них осложнены кровотечением [7],
20
№ 1 ( 4) а п р е л ь 2 01 2
а язвенно-эрозивные поражения встречаются у 44,7–53,6%
[6, 8] в дооперационном периоде. Приведённые цифры
заставляют рассматривать данную проблему как одну из
ключевых вопросов современной хирургии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕ
ЕДОВАНИЯ
Анализ частоты и структуры заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных с критической ишемией нижних конечностей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Всего за последние 5 лет обследовано 528 пациентов с
диагнозом: «хроническая критическая ишемия нижних
конечностей» (КИНК), находящихся на лечении в сосудистом отделении Ульяновской областной клинической больницы.
Средний возраст больных составил 59,2±4,4 года. Из них
консервативно был пролечен 181 (34,36%) пациент и 347
(65,7%) больным выполнено оперативное лечение.
Преобладала хроническая ишемия нижних конечностей. По
этиологии данного заболевания выделены следующие
нозологические формы: облитерирующий атеросклероз –
82%; периферическая форма артериита – 10,4%; диабетическая ангиопатия –1%; иные микроангиопатии – 1,2%.
Из всех пролеченных больных 128 пациентов КИНК составили группу исследования. В группу сравнения вошли 58 пациентов, находившихся на лечении по поводу атеросклероза
ХИРУ
РУ
У РГИ
РГИЯ
коронарных артерий. Учитывая то, что в основную группу
исследования с КИНК вошли как оперированные (92 человека), так и пролеченные консервативно – 36 человек, а
группу сравнения составили в основном пролеченные консервативно 54 человека из 58, обследование ЖКТ проводилось только сразу после поступления в стационар в дооперационном периоде, без обследования после операции.
Обе группы сравнимы по возрасту, факторам риска и
гастроэнтерологическому анамнезу. Для всех обследуемых
больных свойственно пренебрежение рекомендациями по
диете и режиму питания. Всем пациентам, помимо ангиологического обследования – ультразвуковой диагностики
сосудов различной локализации (УЗДС), была выполнена
фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), включая тесты на
хеликобактерную инфекцию. Выбор данного метода обусловлен не только возможностью достоверной оценки
состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, но и возможности взятия биопсийного материала для его исследования на предмет наличия Helicobacter pylori (Н. pylori). Необходимо отметить, что
данные, полученные при проведении уреазного теста и
цитологического метода обнаружения H.pylori, практически
не отличаются. Проведённое нами исследование позволило
с помощью ПЦР-диагностики биопсийного материала в 3
раза больше выявить случаев присутствия Н. pylori.
Статистические методы. При сравнении качественных
показателей использовали точный критерий Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Ы И ОБСУЖДЕН
НИЕ
Большинство пациентов основной группы на момент
поступления продолжали курить 101 (78,9%), дезагрегантную терапию до поступления получали 98 (76,6%) пациентов. Поводом для госпитализации практически у каждого
четвёртого больного была критическая ишемия нижних
конечностей III и IV стадии. В ходе осмотра у трети больных
зарегистрирован систолический шум в проекции висцеральных сосудов. По данным ФГДС в группе исследования
изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ выявлены у 80 (62,5%) пациентов, из них язвенные дефекты
выявлены у 18 (14,1%) больных и эрозии – у 62 (48,4%)
(таблица 1).
Отмечено, что указанные изменения чаще наблюдались в
медиогастральном и кардиальном отделах желудка и у четвёртой части больных в двенадцатиперстной кишке и пилорическом отделе. Язвенные дефекты были размером не
более 1 см. Среди эрозивных изменений поверхностные
изменения выявлены у 24 (18,8%) пациентов и у 38 (29,7%)
больных повреждения выявлены более глубокие. У одного
больного выявлен полип желудка и у одного пациента
выявлен рак «in sito», рефлюкс-эзофагит или дуоденогастральный рефлюкс выявлен у 24 (18,8%) больных. Среди
всех обследованных 128 пациентов у 104 (81,3%) вывялены
21
№ 1 ( 4) а п р е л ь 2 01 2
эрозивно-язвенные поражения или рефлюкс-эзофагит, или
дуоденогастральный рефлюкс. Положительный Н. pyloriтест выявлен у 107 (83,6%) человек.
ТАБЛИЦА 1.
Результаты обследдования больных в первые дни госпи
итализации
№
1
2
3
4
5
6
7
8
Показатель
Группа
Группа
исследования сравнения
(n=128)
(n=58)
101 (78,9%) 41 (70,7%)
98 (76,6%)
46 (79,3%)
18 (14,1%)
2 (3,4%)
62 (48,4%)
9 (15,5%)
24 (18,8%)
6 (10,3%)
38 (29,7%)
3 (5,2%)
1 (0,8%)
1 (0,8%)
1 (1,7%)
Курение
Приём дезагрегантов
Язвенный дефект
Всего эрозий
Поверхностная эрозия
Глубокая эрозия
рак «in sito»
Полип желудка
или
9 Рефлюкс-эзофагит
дуоденогастральный рефлюкс 24 (18,8%)
10 Н. pylori –тест положительный 107 (83,6%)
р
0,371
0,488
0,035
0,001
0,151
0,013
0,433
3 (5,2%)
-0,021
32 (55,2%)
0,066
В группе сравнения также большинство больных были
курящие пациенты – 41 (70,1%), 46 (79,3%) человек до
поступления в стационар более 2 месяцев постоянно принимали дезагрегантные препараты. При выполнении ФГДС
обнаружены эрозивные нарушения у 9 (15,5%) обследованных, что достоверно меньше в сравнении с группой исследования (р=0,0014). Эрозии также выявлялись чаще в
верхних отделах желудка. Достоверно обнаружено, что глубокое поражение слизистой встречается значительно реже
в группе сравнения, чем в группе исследования (р=0,0126).
Язва желудка выявлена у двоих пациентов, что значительно
реже группы исследования (р=0,0351).
Обсеменённость Н. pylori достаточно высока в обеих группах и достоверных различий нет, однако в основной группе
она на 28,4% ниже. А выявление рефлюкс-эзофагита или
дуоденогастрального рефлюкса достоверно выше
(р=0,0213): в группе исследования – у 24 (18,8%) пациентов и у 3 (5,2%) больных группы сравнения.
Выявленные эрозивно-язвенные поражения слизистой
оболочки потребовали проведения противоязвенной терапии в предоперационном периоде с применением блокаторов протонной помпы, эрадикации Н. pylori с последующим
контрольным эндоскопическим исследованием через 10–12
дней. При наличии рефлюкс-эзофагита или дуоденогастрального рефлюкса дополнительно назначали мотилиум
по 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды.
В ходе исследования выявлен факт низкого процента клинических проявлений язвенно-эрозивных поражений, так
лишь в 18,7% и в 17,2% случаев по группам исследования и
сравнения соответственно. Данный факт совпадает с данными литературы при стрессовых язвах в послеоперационном
периоде. По данным В.А. Кубышкина и К.В. Шишина (2005),
в послеоперационном периоде острые изъязвления
ХИРУ
РУ
У РГИ
РГИЯ
гастродуоденальной слизистой, имея клинические проявления не более чем у 1% больных, на вскрытии обнаруживаются в 24% наблюдений, а при невыборочной эзофагогастродуоденоскопии – у 50–100% оперированных. 75%
острых язв осложняется кровотечением, при этом на эзофагогастроскопии признаки продолжающегося кровотечения
отмечаются у 20–25% больных. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются в течение ближайших 3–5 суток под воздействием
провоцирующих факторов (операция, шок, сепсис, обширные ожоги и т. д.). Общая летальность у оперированных
больных при развитии острого эрозивно–язвенного
повреждения желудка, осложненного кровотечением,
достигает 80%. Те же авторы главную причину актуальности
обсуждаемой проблемы видят в практически полном отсутствии клинических симптомов эрозивно–язвенного поражения и проявлении последнего лишь своими осложнениями, в подавляющем большинстве случаев – гастродуоденальным кровотечением. При этом язвенные кровотечения
даже малой интенсивности резко ухудшают общее состояние больных, что проявляется, прежде всего, расстройствами центральной гемодинамики. Значительно позднее появляется местная симптоматика в виде рвоты кровью или
мелены, что наблюдается только у 36–37% больных [9,6].
Таким образом, нами обследовано состояние слизистой
верхнего отдела ЖКТ только в предоперационном периоде,
ввиду проведения не всем больным оперативного, а в
большей части консервативного лечения. Но с учётом данных литературы по стрессовым язвам, которые выявляются
в послеоперационном периоде, необходимо заниматься
профилактическими мероприятиями и выявлением изменений слизистой до операции или до госпитализации в
амбулаторных условиях, что сократит время пребывания
пациента в стационаре.
ВЫВОДЫ
Проанализировав данные фиброгастродуоденоскопии и
ультразвуковой диагностики артерий различной локализации, в развитии эрозивно-язвенных поражений верхнего
отдела ЖКТ принимает участие значительное количество
общих и местных факторов, имеющих тесную связь между
собой. При этом, к общим факторам в обеих группах можно
отнести наличие Н. pylori, приём дезагрегантов, курение,
пищевые эксцессы.
22
№ 1 ( 4) а п р е л ь 2 01 2
Сравнительное изучение обследованных больных
показало более высокую частоту выявления эрозивноязвенных дефектов слизистой верхних отделов ЖКТ
среди пациентов с периферическим атеросклерозом
(p<0,05) и достоверно более глубокое поражение слизистой, что обусловлено наличием дополнительных агрессивных факторов воздействия на слизистую оболочку:
состояние хронического стресса на фоне выраженной
критической ишемии нижних конечностей, ишемия слизистой оболочки ЖКТ.
Такой высокий процент сочетания (81,3%), казалось бы,
двух совершенно разных патологий делает необходимым
проведение ФГДС как стандарта на амбулаторном этапе в
качестве скринингового обследования до госпитализации в
стационар, проведение стандартной противоязвенной терапии в ходе всего лечения в дополнение к реконструктивным
операциям при хронической критической ишемии нижних
конечностей.
ЛИТЕРАТУРА
А
1. Кутуков В.В., Дуйко В.В., Слувко Л.В. Профилактика острых эрозивноязвенных поражений пищеварительного тракта при хирургических вмешательствах на толстом кишечнике и органах забрюшинного пространства.
Уральский медицинский журнал. 2010. № 4 (69). С. 8-12.
2.Верхулецкий И.Е., Луценко Ю.Г. Лечение и профилактика острых эрозий,
язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных острым панкреатитом.
Украинский журнал хирургии. 2008. № 2. С. 133-138.
3.Котаев А.Ю. Острые эрозии и язвы верхнего отдела желудочно-кишечного
тракта, осложнённого кровотечением. Медицина неотложных состояний.
2007. № 4 (11). С. 9-12.
4. Евсеев А.М. Профилактика стрессового эрозивно–язвенного поражения
гастродуоденальной зоны у пациентов в критических состояниях. Российский
медицинский журнал. 2011. № 32. С. 35-38.
5.Белова С.В. Оптимизация лечения эрозий желудка и двенадцатиперстной
кишки у больных с хирургической патологией гепатопанкреатодуоденальной
зоны: автореф. дис. канд. мед. наук. Ульяновск. 2010. 24 с.
6. Сабодаш В.Б., Мельников М.В., Андреев В.В. Гастродуоденальные
осложнения у больных периферическим атеросклерозом в аспекте хирургического лечения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. № 2 (приложение).
Т. 15. С. 324.
7. Асланов А.Д., Исхак Л.Н., Нагоева А..К. и соавт. Гастродуоденальные
кровотечения в сосудистой хирургии. Ангиология и сосудистая хирургия.
2009. № 2 (приложение). Т. 15. С. 29-30.
8. Довбета И.В., Хачатурян Р.Г., Черных И.Г. и соавт. Мультифокальный
атеросклероз и поражение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.
Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. № 2 (приложение). Т. 15. С. 111-112.
9. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно–язвенное поражение верхних
отделов желудочно–кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. Consilium medicum. 2004. № 1. С. 29–32.