Особенности терапии почечной недостаточности у рептилий

ЛЕКЦИИ
УДК 616.61-008.64:619
Особенности терапии почечной
недостаточности у рептилий
Д.Б. Васильев, Московский зоопарк
К лючевые слова: острая почечная недостаточность, рептилии, терапия, хроническая почечная недостаточность
Сокр
ащ
ения
Сокращ
ащения
ения: АД — артериальное давление, ЖК
ЖКТТ — желудочно-кишечный тракт, МТ — масса тела, НПВС — нестероидные противовоспалительные средства, ОПН — острая почечная
недостаточность, ПН —почечная недостаточность, PRA — plasma
Ф — скорость клубочковой фильтрации, ХПН —
CКФ
renin activity, CК
хроническая почечная недостаточность
применима для рептилий — животных, способных голодать в
течение многих недель и даже месяцев.
Таким образом, лечение заболеваний почек любой этио
логии у рептилий вначале сводится к патогенетической тера
пии ПН (в условиях стационара) и связанных с ней синдро
мов, а затем при некоторой стабилизации состояния пациен
та можно пытаться воздействовать на более глубокие звенья
патогенеза (лечение может быть амбулаторным). Стратегия
терапии при ОПН и ХПН несколько различается, и опреде
ляющее значение в дифференциации этих состояний имеют
данные биохимического исследования крови.
Введение
Терапия при ОПН
У млекопитающих ведущую роль в развитии нефритов иг
рают иммунные механизмы, о чем свидетельствуют результа
ты морфологических исследований и экспериментального мо
делирования заболеваний. Поэтому препартами выбора при ле
чении нефритов, хотя и не во всех случаях, остаются
глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, цитостатики, которые
применяют на фоне малобелковой диеты. Из неиммунных ме
ханизмов прогрессирования нефропатий значение имеют по
чечная гипертензия, подагрическая нефропатия, метастатичес
кая минерализация и гиперлипидемия. В связи с этим млеко
питающим в комплексе общей терапии назначают также
вазодилататоры, антагонисты кальция, липотропные препара
ты, антибиотики и гипоуремические средства (аллопуринол).
С рептилиями, как всегда, возникает ряд проблем. Вопер
вых, диагностировать нефрит у этих животных на стадиях, пред
шествующих клинически развернутой ПН, удается редко и в ос
новном только по результатам биопсии. Поэтому основной этап
лечения нефропатии обычно включает в себя патогенетическую
терапию ПН, что, по понятным причинам, далеко не всегда при
водит к успеху. Вовторых, большинство препаратов, перечис
ленных выше, либо вообще никогда не назначали рептилиям,
либо использовали эмпирически и только в отношении пред
ставителей нескольких видов. Иными словами, в арсенале вра
чей, занимающихся лечением рептилий, не так много средств, и
алгоритмизированные схемы терапии не разработаны. Втреть
их, хотя иммунная этиология заболеваний почек у рептилий
подразумевается, однако совершенно не исследована, как не ис
следована и фармакокинетика глюкокортикоидов у этих живот
ных. Млекопитающим глюкокортикоиды рекомендуют при
отечной и смешанной формах гломерулонефрита, если продол
жительность болезни не превышает 2 лет. Обычно назначают
преднизолон в дозе 15…60 мг/сут в зависимости от вида живот
ного и тяжести заболевания, а при быстром прогрессировании
болезни в последние годы предпочитают так называемую «пульс
терапию»: в течение 3 сут дают до 1000 мг преднизолона. Ни ав
тор статьи, ни, наверное, никто из врачей, специализирующих
ся в области патологий рептилий, не пытались эксперименти
ровать с разными схемами и дозами глюкокортикоидов, по
крайней мере, такие данные не опубликованы. Кроме того, со
вершенно не изучена почечная гипертензия у заболевших реп
тилий. Вообще не понятно, существует ли она и какие механиз
мы регулируют АД у рептилий. Можно предположить, что эти
механизмы отличаются от таковых у млекопитающих. Соответ
ственно действие антигипертензивных средств и диуретиков у
рептилий пока не изучено, и поэтому данные препараты назна
чают редко. Диетотерапия — один из важнейших методов кор
рекции хронических заболеваний почек — очень ограниченно
При ОПН ведущую роль в патогенезе заболевания игра
ют дегидратация, анурия, урикозурия и соответственно по
дагрический тип нефропатии. Этиологическими факторами
могут быть почечный инсульт или инфекционное воспаление.
На первом этапе терапии необходима усиленная паренте
ральная регидратация. Обычно ОПН у рептилий сопровожда
ется гипернатриемией при сохранении нормального уровня ка
лия в крови. В этом случае оптимально вводить парентерально
или внутрь следующие растворы: Рингералактата с глюкозой,
Рингераацетата или ацесоль до 40 мл/кг МТ/сут ( в случае по
чечного ацидоза ). Если размер пациента позволяет, обычно ста
вят катетер в крупную периферическую вену (предплечья или
голени) на срок до 4 сут (рис. 1). Мелким пациентам бранюлю
можно установить в брюшную или яремную вену. В случае ги
перкалиемии вместо пере
численных выше растворов
применяют изотонический
0,8%й раствор хлорида на
трия с 5%й глюкозой в со
отношении 1 : 1. Растворы
инфундируют внутривен
но капельно в течение 3…5
сут (рис. 2), затем перехо
дят на подкожное или
оральное введение. Обяза
тельно назначают антибио
тики, не обладающие не
РВЖ МДЖ №32005
Рис.1. Установление бранюли
в вену голени
Рис. 2. Контролируемая подача инъекционного анестетика (как и препаратов «экстренной» помощи допустима только после централизации
кровотока)
43
ЛЕКЦИИ
Рис. 3. Клиническая
картина остеоренального синдрома у среднеазиатской черепахи на терминальных
стадиях нефропатии
фротоксичнос
тью, — чаще всего
байтрил по 5 мг/кг
МТ/сут. Однако
при использова
нии данного пре
парата у ослаблен
ных пациентов мо
гут развиваться серьезные побочные реакции и даже шок
(особенно это касается хамелеонов и молодых сухопутных чере
пах). В таких случаях предпочтение следует отдавать цефалос
поринам, например, цефтазидиму, который вводят по 20 мг/кг
МТ каждые 72 ч. В связи с гиперурикемией при ОПН всем па
циентам назначают аллопуринол по 20 мг/кг МТ/сут, однако
другие средства, обычно включаемые в комплекс противопо
дагрической терапии млекопитающих (например, пробенецид),
могут быть опасны.
Важнейший этап терапии при ОПН, особенно на фоне ин
тенсивной инфузионной терапии, — диализ. Рекомендован пери
тонеальный диализ: через толстую иглу пунктируют плевропе
ритонеум из паралюмбальной позиции. Игуаны при пункции со
стороны брюха начинают активно сопротивляться, что может
привести к травмированию иглой. Для диализа используют ги
потонический (0,45%) раствор хлорида натрия с добавлением
диоксидина. Можно стационарно установить перфорированный
трубчатый дренаж и промывать брюшную полость, как при пери
тоните, 2…3 раза в сутки в течение 30…40 мин. У ящериц с разви
тым мочевым пузырем и, особенно, у черепах гораздо эффектив
нее и безопаснее лаваж мочевого пузыря: в его шейку вводят ка
тетер или палец. За счет интенсивной инфузионной терапии в
сочетании с ингибиторами продукции мочевой кислоты удается
на время «консервировать» почки, частично устранить обструк
цию почечных канальцев солевым преципитатом (характерно для
патогенеза ПН у урикотеликов — сухопутных рептилий), поддер
жать осмолярность плазмы, предохранить животное от нараста
ния урикозурии, урикемии и подагры, а также повысить экскре
цию и ускорить метаболизм токсинов и химиопрепаратов, делая
их фармакокинетику более предсказуемой. Инфузионную тера
пию нужно продолжать до появления мочи, в которой обязатель
но должен присутствовать мелкокристаллический (свежий) урат
ный преципитат. Гиперволемия при массивном введении раство
ров чревата сердечной недостаточностью и отеком легких. Т. к.
контроль давления в центральной вене — отнюдь не рутинная
процедура, тем более у рептилий, объем вводимой жидкости и
электролитов нужно рассчитывать заранее и при клинических по
казаниях (диспноэ, отеки, опухание век) сразу прекращать инфу
зии. При ОПН крайне нежелательно назначать диуретики. У не
которых рептилий (типично для сухопутных черепах) при ОПН
быстро развивается остеоренальный и геморрагический синдром
(рис. 3). На стадии появления геморрагий терапия обычно неэф
фективна, и экхимозы у черепах распространяются от пластрона
на бока и карапакс, несмотря на введение витаминов К, С, В12 и
дицинона. Кальцийзаместительная и фосфатсвязывающая тера
пия могут иметь некоторое значение, если на это указывает био
химический профиль.
Терапия при ХПН
При ХПН на первый план выходят нефротический синд
ром, нарушения минерального обмена (дисбаланс кальция и
фосфора, метастатическая минерализация), вторичный гипер
44
паратиреоидизм, гиперкалиемия, т. е. процессы гипергидра
тации с изменением соотношения и концентрации главных
электролитов — калия, натрия, кальция и фосфатов крови.
Иногда отмечают симптомы расстройства ЦНС — сильную
фасцикуляцию мышц и ступор.
Терапию начинают с форсированного диуреза под строгим
клиническим контролем. Перед началом лечения необходимо
уточнить биохимический профиль и прежде всего гематокрит,
содержание белка, калия, натрия, кальция и фосфора. В пери
ферическую вену устанавливают катетер и вводят изотоничес
кий раствор хлорида натрия и 5%ю глюкозу со скоростью 5
мл/кг МТ/ч. Объем инфузии не должен превышать 20 мл/кг
МТ/сут. У игуан с нефротическим синдромом гипергидрата
ция быстро проявляется отеком век. При сильной фасцикуля
ции можно рекомендовать гемодез капельно или болюсно в
хвостовую вену, но в меньшем объеме — около 10 мл/кг МТ. В
конце процедуры нужно назначить диуретик. В основном при
меняют фуросемид в дозе 5 мг/кг МТ и гидрохлортиазид в той
же дозе [2]. По мнению автора, последний, как и все тиазидные
диуретики, противопоказан при ПН. Что касается фуросеми
да, то действие этого «петлевого» диуретика на рептилий, не
имеющих петли Генле, трудно объяснить. В настоящий момент
опубликовано только одно сообщение по этому вопросу [4].
Авторы вводили фуросемид (по 2 и 5 мг/кг МТ) и этакрино
вую кислоту пресноводным черепахам, измеряя затем PRA. Оба
препарата не вызывали изменений кровяного давления, гема
токрита, электролитов плазмы, СКФ и PRA. Фуросемид уве
личивал объем мочи в 2 раза, концентрацию калия в моче — в
12 раз и хлорида — в 20 раз. Наблюдали усиление канальцие
вой секреции калия. Оба препарата блокировали реабсорбцию
воды, в основном на уровне дистального извитого канальца.
Кроме того, на основании приведенных данных можно сделать
вывод, что водные черепахи лишены тубулярного механизма
регуляции уровня ренина. Таким образом, фуросемид можно
использовать, чтобы удалить избыток жидкости в случае оте
ков и при форсированном диурезе. Он не относится к «калий
сберегающим» диуретикам и поэтому показан при гиперкали
емии. Поскольку фуросемид, как и все диуретики, выводит и
другие электролиты, в т. ч. кальций, при сильной инверсии
кальция и фосфора в плазме крови нужно вводить кальций до
полнительно (лучше вместе с магнием), даже если это чревато
метастатической минерализацией. Фуросемид противопоказан
для урикотеликов при гиперурикозурии, однако при ХПН ури
козурия менее характерна, чем при ОПН. Наиболее сохранным
действием на рептилий обладают, возможно, осмотические
диуретики. Нет сообщений о том, чтобы ктолибо назначал
рептилиям маннитол. Divers (1997) предлагал вводить 20%ю
глюкозу внутривенно и внутрикостно.
На втором этапе лечения показаны глюкокортикоиды и
фосфатсвязывающая терапия. Универсальная схема приме
нения глюкокортикоидов, как уже обсуждалось выше, не раз
работана. В первые 5…7 дней, когда рептилия находится на
стационарном лечении, можно рекомендовать преднизолон
как гормон короткого действия в дозах 5…10 мг/кг МТ/сут.
Выписывая пациента — дексафорт в дозе 0,5…1,5 мг/кг МТ
по дексаметазону однократно. При необходимости можно
назначать повторные дозы препарата каждые 2 нед.
В качестве средства фосфатсвязывающей терапии приме
няют гидроксид алюминия (альмагель) или карбонат каль
ция перорально, однако они способны блокировать только
всасывание фосфатов, поступающих с кормом, что малоэф
фективно, если рептилия не питается. Инфузионная терапия
и диуретики также достаточно интенсивно выводят фосфор.
После того как соотношение фосфора и кальция в плазме крови
приблизится к 1 : 1, назначают кальцийзаместительную терапию
в дозах 100 мг/кг МТ по кальцию 2…3 раза в неделю в/м или
перорально. Инъекции витамина D в дозах 1…2 тыс. ЕД/кг в
неделю показаны при остеоренальном синдроме еще до нача
ЛЕКЦИИ
Рис.2. Пероральная регидратация ( проводят
только у стабилизированных пациентов)
ла фосфатсвязывающей терапии. Если при первом исследо
вании крови уровень кальция менее 1 ммоль/л, автор назна
чает кальций, несмотря на повышенный уровень фосфатов и
возможную минерализацию почек, т. к. возрастает риск раз
вития геморрагического синдрома, на стадии которого вся
кая терапия уже бесполезна. Некоторые врачи при терапии
ХПН в схему обязательно включают аллопуринол (незави
симо от уровня урикемии), витамин В12 для стимуляции ап
петита, нандролон для снижения катаболизма белка и циме
тидин при запорах [1, 2, 3]. Это представляется неоправдан
ным, т. к. млекопитающим при нарушенной функции почек
противопоказаны нефротоксичные антибиотики, НПВС, ци
метидин, тиазидные диуретики и анаболические стероиды.
Вместо циметидина, если возникает такая необходимость,
лучше назначать сукральфат внутрь в дозах 500…1000 мг/кг
МТ каждые 12 ч. Аллопуринол в дозе 20 мг/кг МТ хорошо
переносится и ящерицами и черепахами, но автор обычно на
значает его игуанам при урикемии выше 300 мкмоль/л и че
репахам — выше 500 мкмоль/л. Поддерживающая терапия
включает в себя инъекции витаминов Вкомплекса, антиок
сидантов и отвар льняного семени внутрь. При атонии моче
вого пузыря или ЖКТ может быть показан цизаприд в дозе
1…2 мг/кг МТ/ сут (для ящериц), а для сухопутных черепах —
прозерин в дозе 1…1,5 мг/кг МТ/ сут. После появления спон
танного мочеиспускания, что обычно отмечают через 2 нед
терапии, нужно начать искусственное кормление (рис. 4). В
зарубежных клиниках рептилиям дают специальные безбел
ковые смеси с электролитами, например, Gator Ade (произ
водства США) или CCF (производства Великобритании).
Млекопитающим в качестве источника незаменимых амино
кислот назначают кетостерил (Baxter), но для рептилий его
пока не использовали. Можно назначать овощное детское
питание, разведенное в 2 раза препаратом регидрон (при нор
мокалиемии), в виде полужидкой пасты. При атонии мочево
го пузыря и для диализа полезен лаваж (используют воду или
гипотонические растворы), но в норме животное должно на
чать мочиться самостоятельно во время купания. Ванны на
значают ежедневно по 30…40 мин (температура 32…35 °С), до
парентерального введения препаратов. Лечение ХПН обыч
но занимает не менее 3 мес. При этом необходимо контроли
ровать биохимические показатели крови сначала каждые 7…14
дней, а затем ежемесячно. Животные, у которых анурия со
храняется более 14 дней — кандидаты на эвтаназию.
БИБ
ЛИОГР
АФИЯ
БИБЛИОГР
ЛИОГРА
1. Antinoff N., 2000. Renal disease in the green iguana (Iguana iguana). Proc. ARAV,
pp. 61—63.
2. Divers S.J., 1997. A clinician’s approach to renal disease in lizards. Proc. ARAV, pp. 5–11.
3. Mc Arthur S., 2001. Renal function in Chelonians: dehydration and the stabilization
of post hibernation hyperuricemia, hyperkalemia, and anuria in Testudo spp. Proc.
ARAV, pp. 87—96.
4. Stephens G.A., Robertson F.M., 1985. Renal responses to diuretics in the turtle.
J.Comp.Physiol., vol. 155, No 3, pp. 387—393.
SUMM
ARY
SUMMARY
D.B. V
a s i liev
pec
ific
s of ther
ap
en
al ffai
ai
lur
e in rrepti
epti
ailur
lure
eptill e s. Specifics of differential diagnostics and pathogenetic therapy of acute
Va
liev.. S
Spec
pecific
ifics
therap
apyy of rren
enal
and chronic renal failure in reptiles are discussed. Due to specific of kidney morphology, physiology of excretion, and lower metabolic rate of
reptiles in contrast to higher vertebrates, diuretics, lipotropic drugs, vasodilators and protein-restricted diet are rarely applied. Thus, phosphatebinding therapy forced diuresis, potassium-free crystalloid parentheral infusion, «short-acting» corticosteroids and allopurinol are mainly
used. After the correction of the hyperphosphatemia calcium-replacement therapy should be recommended.
Интерпретация
результатов исследования мазков крови
УДК 616.155:619
(или О чем мазки крови хотят рассказать)
Дж.Н. Миллс, Murdoch University (Австралия)
К лючевые слова
слова: гематология
ения
Сокр
ащ
Сокращ
ащения
ения: МК — мазок(ки) крови
Введение
Многие патологические процессы проявляются измене
нием клеток периферической крови, поэтому микроскопиро
вание МК — один из самых практичных и эффективных спо
собов диагностики. Например, при анализе МК выявляют
анемию, дефицит тромбоцитов или изменение морфологии
лейкоцитов, а также раскрывают патогенетические механиз
мы названных нарушений. Гематологический анализ допол
няет клиническое обследование и дает ценную информацию
РВЖ МДЖ №32005
задолго до того, как будут получены результаты других лабо
раторных методов диагностики.
В настоящее время многие ветеринарные клиники осна
щены удобными и простыми в применении анализаторами
крови, с помощью которых определяют концентрацию фор
менных элементов крови. Однако эти аппараты не дают ни
какого представления о морфологии клеток, например, не
выявляют эритроциты с повреждениями или необычной фор
мы, что часто позволяет поставить точный диагноз. Пытать
ся интерпретировать количественные гематологические па
раметры без учета морфологии клеток крови — ошибка. При
мерами, иллюстрирующими то, как просто поставить
неправильный диагноз, если игнорировать морфологию кле
точных элементов крови, служат гемангиосаркома с аканто
цитозом и лимфоидная лейкемия, сопровождающаяся уве
45