Влияние состояния полости рта кардиохирургических больных на эндогенную интоксикацию организма

ZVR-#2-11
31.03.2011
12:54
Page 25
êÖáìãúíÄíõ àëëãÖÑéÇÄçàâ
Влияние состояния полости рта
кардиохирургических больных
на эндогенную интоксикацию
организма
Э.В. Величко, В.И. Гунько, В.Л. Занделов
Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии РУДН
117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
Состояние неспецифической резистентности тканей полости рта и иммунной системы кардиохирургических больных зависит от
аутосенсибилизации организма, усиливается при ухудшении состояния полости рта. Этот процесс стимулирует эндогенную интоксикацию организма, для определения выраженности которой у пациентов был рассчитан лейкоцитарный индекс интоксикации и
индекс резистентности организма. При воспалении эти индексы отражают уровень интоксикации продуктами аутолиза тканей челюстно-лицевой области.
Ключевые слова: аутосенсибилизация, полость рта, сердечно-сосудистые больные, эндогенная интоксикация.
дной из глобальных проблем при оказании
медицинской стоматологической помощи
больным кардиохирургического профиля
является развитие воспалительных процессов во всём
организме как результат активации хронических
очагов инфекции, в том числе одонтогенной природы [1–4].
Одними из первых на это обратили внимание
А.И. Кудряшов (1894), потом W. Hunter (1910), сформулировавший понятие о ротовом сепсисе и очаговой инфекции полости рта, затем Я.С. Пеккер,
С.С. Стериопуло, М.М. Приселков, Д.А. Энтин, которые учли роль иммунной, нервной систем и явления первичной сенсибилизации организма [5].
В 1925 г. Я.С. Пеккер впервые представил данные,
полученные экспериментальным путём, о распространении инфекции из пульпы зуба по ретикуло-эндотелиальной системе организма, а С.С. Стериопуло (1926) предположил, что изучение влияния одонтогенных очагов инфекции на организм приведёт к
раскрытию новых механизмов в учении о сепсисе [6].
Д.А. Энтин вместе с Е.М. Гофунгом в своих работах (1938) предложили и определили понятие «инфицированный очаг», употреблявшееся в отношении пародонта и депульпированных зубов, особенно в результате гангренозных пульпитов в связи с отсутствием
достоверных данных об успешном их лечении [7].
О
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011
К очагам хронической одонтогенной инфекции
относятся хронические воспалительные процессы,
протекающие в пульпе, периодонте, пародонте и костях лицевого черепа, а также сенсибилизирующие
факторы, которые, преодолев реактивные барьеры
полости рта, могут оказать патогенное действие на
организм в целом.
Особенностью очагово-обусловленных заболеваний с аутоаллергическим компонентом, по его мнению, является возможность самостоятельного течения аутоиммунных реакций у длительно болеющих
пациентов, при этом очаг инфекции, изначально вызвавший болезнь, утрачивает свой приоритет [8]. Такие заболевания, как правило, развиваются очень
медленно, почти бессимптомно. Больных может беспокоить лишь повышенная утомляемость и сердцебиение. После правильного определения диагноза
проведение изолированного лечения заболевания,
без санации стоматогенных очагов, как правило, малоэффективно, так как создаются благоприятные
условия для постоянной аутосенсибилизации организма [9, 10].
В наше исследование вошли 437 больных, из которых в I группу были отнесены 202 пациента, перенёсших в течение 4,4 ± 3,9 года назад операцию аортокоронарного шунтирования, чрескожное коронарное
вмешательство, протезирование сердечного клапана
25
ZVR-#2-11
31.03.2011
12:54
Page 26
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011
Таблица 1. Проявление эндогенной интоксикации у больных с разными патологиями сердца
Показатель
Возраст
≤ 65
I группа, n = 202
II группа, n = 235
≥ 66
p
≤ 65
≥ 66
Острый или в стадии обострения воспалительный процесс в ЧЛО
p
ЛИИ
1,7 ± 0,3
2,0 ± 0,7
> 0,05
1,7 ± 0,2
2,1 ± 0,2
> 0,05
ИРО
71,0 ± 2,9
66,1 ± 1,8
> 0,05
96,1 ± 2,0
74,3 ± 1,7
< 0,001
p
> 0,05
> 0,05
< 0,001
< 0,004
Хронический воспалительный процесс в ЧЛО
ЛИИ
0,91 ± 0,2
0,92 ± 0,2
> 0,05
0,90 ± 0,2
1,1 ± 0,3
> 0,05
ИРО
116,3 ± 3,0
101,8 ± 3,1
> 0,003
100,6 ± 1,1
91,5 ± 1,0
< 0,001
искусственным или имплантацию электрокардиостимулятора. Во II группу сравнения вошли 235 пациентов с ишемической болезнью сердца.
Состояние неспецифической резистентности
тканей полости рта и иммунной системы больных
зависит от аутосенсибилизации организма, возникновение которой в том числе опосредовано ухудшением состояния полости рта. Чем ниже уровень гигиены полости рта, тем больше источников аутосенсибилизации организма. Этот процесс стимулирует
эндогенную интоксикацию организма, для определения выраженности которой у всех пациентов был
рассчитан лейкоцитарный индекс интоксикации
(ЛИИ) и индекс резистентности организма (ИРО).
Полученные результаты представлены в табл. 1.
Исходя из полученных данных ЛИИ и ИРО обеих групп больных при обращении к хирургу-стоматологу с хроническими очагами инфекции челюстно-лицевой области (ЧЛО) находятся в пределах
нормы.
Интересно, что в I группе больных, возраст которых составляет не более 65 лет, ЛИИ соответствует
0,91 ± 0,2, а после 66 лет – 0,92 ± 0,2, т. е. р > 0,05. В контрольной группе наблюдаемых он также ненамного
отличается: в группе лиц до 65 лет ЛИИ в пределах
0,90 ± 0,2, а у людей более старшего возраста – 1,1 ± 0,3,
где р > 0,05. Однако при расчёте ИРО выявляются достоверные различия между I и II группами в каждой возрастной категории: до 65 лет р < 0,001, а после 66 лет – р < 0,005. Возможно, это связано с применяемыми препаратами (табл. 2). Известно, что длительный приём ацетилсалициловой кислоты приводит
к угнетению не только агглютинации тромбоцитов,
но и способен негативно влиять на лейкопоэз [11]. Вероятно, за счёт небольших изменений внутри лейкоцитарной формулы на фоне приёма ацетилсалициловой кислоты даже в небольших дозах, незаметно
меняется значение ЛИИ, при этом его показатель
остаётся в пределах нормальных значений. Явным отражением этих слабо уловимых, казалось бы, изменений скорее всего являются колебания показателя,
26
> 0,05
> 0,05
< 0,001
< 0,005
Таблица 2. Медикаментозные средства лечения сердечнососудистой патологии исследуемых больных
Количество больных,
Препарат
n (%)
Органические нитраты
21 (4,8)
Бета-адреноблокаторы
324 (74,1)
Ингибиторы АПФ
409 (93,6)
Блокаторы медленных кальциевых каналов
126 (28,9)
Диуретики
78 (17,8)
Статины
91 (20,8)
Ацетилсалициловая кислота
284 (65)
Варфарин
80 (18,3)
зависящего от ЛИИ, – ИРО, р < 0,005. В нашем исследовании в контрольной группе среди пациентов, которые игнорировали назначенную им ацетилсалициловую кислоту, преобладали люди старшей возрастной категории, а в основной группе возраст больных,
принимавших ацетилсалициловую кислоту, составлял более 66 лет.
При воспалительных процессах ЧЛО в обеих группах больных ЛИИ оказался выше нормы, но его значение не превышало 2,1 ± 0,2. По некоторым данным
[12], при значении ЛИИ в пределах 1,7–2,8 ± 0,64 это
свидетельствует о лёгкой степени эндогенной интоксикации организма.
Помимо этого, для оценки резистентных возможностей организма (в том числе в полости рта) в зависимости от возраста был определён ИРО во всех группах. Оказалось, что в I группе больных до 65 лет ИРО
при активных воспалительных процессах ЧЛО был в
пределах 71,0 ± 2,9, а после 66 лет – 66,1 ± 1,8 (p > 0,05).
В II группе обследованных также происходило снижение этого индекса в зависимости от возраста больных (табл. 1). У людей II группы до 65 лет ИРО при
активации воспаления в очагах хронической одонтогенной инфекции был равен 96,1 ± 2,0, а после 66 лет –
74,3 ± 1,7 (р < 0,001). В обеих группах при обострении
или остром течении воспаления в ЧЛО у лиц до 65 лет
достоверность различий этого индекса составила менее 0,001, а после 66 лет – менее 0,004.
ZVR-#2-11
31.03.2011
12:54
Page 27
êÖáìãúíÄíõ àëëãÖÑéÇÄçàâ
Как видно из табл. 1, в обеих группах наблюдаемых при воспалительных ответах организма ЛИИ
не превышал норму (0,5–1,5) более чем на 1,0. Это
свидетельствует о наличии слабой интоксикации
продуктами аутолиза тканей ЧЛО, хотя после 66 лет
этот процесс протекает более выражено. При этом
достоверных различий при сравнении ЛИИ в I и
II группах не выявлено (р > 0,05). ИРО в I группе больных старшей возрастной группы при активных воспалительных процессах ЧЛО приближается к уровню нижней границы нормы (50–100), что, скорее всего, отражает склонность к развитию физиологического приобретенного иммунодефицита (р < 0,001),
а более низкое значение ИРО при воспалительных
процессах в полости рта кардиохирургических больных свидетельствует о высоком риске развития других инфекционных осложнений [12].
Литература
1. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит. Часть 1. Этиология, патогенез,
клиническая картина // РМЖ. 2001. № 6. С. 321–328.
2. Бураковский В.И., Краева Э.Л. Гнойная инфекция // Осложнения при операциях на открытом сердце. М., 1972. С. 271–286.
3. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Актуальные проблемы инфекционного
эндокардита: обзор литературы и собственные данные // Терапевтический архив. 1996. № 6. С. 147–151.
4. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н. Ангиогенный сепсис. СПб.: Наука, 1993.
5. Даценко М.Ф. О морфологической и гистогенетической характеристике
так называемых оральных очагов инфекции // Советская стоматология.
1932. № 2. С. 18–26.
6. Гирголав С.С. О дремлющей инфекции // Вестник хирургии. 1929. Т. 18.
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2–2011
Кн. 53. С. 9–12.
7. Гофунг Е.М., Энтин Д.А. Терапевтическая стоматология. М., 1938. С. 386.
8. Ait Mokhtar O., Bonello L., Armero S. et al. Early and late outcomes of clopidogrel and coumadin combination for patients on oral anticoagulants undergoing
coronary stenting // Cardiovasc. Revasc. Med. 2010. Vol. 11 (3). P. 159–162.
9. Идов Э.М., Резник И.И. Клапанный инфекционный эндокардит (эволюция, клиника, лечение). Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2009.
10. Марченко С.П. Хирургическое лечение больных приобретёнными пороками сердца / Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2002.
11. Лоуренс Д.Р., Беннетт П.Н., Браун М.Дж. Клиническая фармакология /
пер с англ. М.: Медицина, 2002.
12. Беклемишев Н.Д. Иммунопатология и иммунорегуляция (при инфекциях,
инвазиях и аллергиях). М.: Медицина, 1986.
Oral cavity condition impact on endogenous system intoxication among cardiovascular patients
E.V . Velichko, V .I. Gunko, V .L. Zandelov
Department of maxillofacial surgery and surgical dentistry, PFUR
Miklukho-Maklaya st. 6, Moscow, 117198
Oral cavity nonspecific resistance rate, as well as immune system state, depends on the level of autosensibilization. These states
become worse as the oral cavity condition impairs. To estimate the
level of system intoxication leukocytes intoxication index and system resistance index have been evaluated. In case of inflammation these indexes reflect the autolysis products intoxication
level in maxillofacial area tissues.
Keywords: autosensibilization, cardiovascular patients, endogenous intoxication, oral cavity.
27