Острое нарушение мозгового кровообращения

Продолженное медицинское образование
Острое нарушение мозгового кровообращения:
диагностические и организационные аспекты
(лекция)
À. Â. Ëåâøàêîâà*, Ì. À. Äîìàøåíêî
ÔÃÁÓ «Íàó÷íûé öåíòð íåâðîëîãèè» ÐÀÌÍ, Ìîñêâà
Acute Stroke: Diagnostic and Organizational Aspects (Lecture)
À. V. Levshakova, M. A. Domashenko
Research Center of Neurology RAMS, Moscow
Реферат
Инсульт является важной медико-социальной проблемой. Существенным фактором снижения показателей летальности и инвалидизации при инсульте является организация квалифицированной
помощи в специализированных отделениях для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Неотъемлемой частью системы помощи пациентам с инсультом является организация
круглосуточной работы службы нейровизуализации. В лекции обсуждаются различные алгоритмы
проведения методов нейровизуализации в структуре оказания помощи пациентам с инсультом.
Ключевые слова: нейровизуализация, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ишемический инсульт, геморрагический инсульт.
Abstract
Stroke is a serious medical and social problem. Organization of stroke services, including specialized stroke
units, is known to be a crucial factor to improve outcomes. Availability of neurovisualization team in 24/7
schedule is essential part of acute stroke care. We discuss various algorithms of vizualization to be performed
in patients with suspected acute stroke.
Key words: Neurovisualization, Computed Tomography, Magnetic Resonance Imaging, Ischemic Stroke,
Haemorrhagic Stroke.
* Левшакова Антонина Валерьевна, доктор медицинских наук, врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики ФГБУ
«Научный центр неврологии» РАМН.
Адрес: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80.
Тел.: +7 (495) 490-22-05. Электронная почта: levshakova71@mail.ru
Levshakova Antonina Valer’evna, M. D. Med., Radiologist of Radiology Department of Research Center of Neurology RAMS.
Address: 125367, Russia, Moscow, Volokolamskoe shosse, 80.
Phone number: +7 (495) 490-22-05. E-mail: levshakova71@mail.ru
48
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 1 2014
Продолженное медицинское образование
Актуальность
По данным Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ, 1999), инсульт
занимает второе место в мире среди
причин смертности. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около
450 тыс. инсультов. В так называемый
острый период инсульта, составляющий
в среднем 21 сут с момента его развития,
летальность достигает 35 %. В течение
года погибает еще 15 % из выживших пациентов. Больные, перенесшие инсульт,
зачастую становятся глубокими инвалидами. Так, инвалидизация от инсульта занимает первое место среди причин
первичной инвалидизации, достигая,
по данным разных авторов, до 40 % [3].
Очевидно, что, несмотря на огромную
роль системы первичной и вторичной
профилактики в снижении заболеваемости и смертности вследствие инсульта, существенный эффект в отношении
летальности, улучшения качества жизни и уменьшения инвалидизации дает
оптимизация системы стационарной помощи больным с острыми нарушениями
мозгового кровообращения (ОНМК).
Цель: унификация протоколов методов нейровизуализации у больных с
острым нарушением мозгового кровообращения.
Инсульт — неотложное медицинское
состояние. Все пациенты с подозрением
на ОНМК подлежат экстренной госпитализации. При этом противопоказанием
для госпитализации больного является
только агональное состояние. Современная система оказания помощи пациентам
с ОНМК подразумевает максимально быструю доставку больного с подозрением
на ОНМК в стационар. Наиболее принципиальными требованиями к таким стационарам являются, во-первых, наличие
неврологического отделения для больРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 1 2014
ных с ОНМК (с палатами реанимации и/
или интенсивной терапии), а во-вторых,
возможность проведения необходимого лабораторного и инструментального
обследования, включающего методы лучевой диагностики, в максимально короткие сроки. Следует подчеркнуть, что
наиболее принципиальным требованием
является обеспечение круглосуточной
доступности компьютерной томографии
(КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) (24 ч в сут/365 дней в
году).
Подобные «жесткие» требования к
инструментальному обеспечению специализированной помощи пациентам с
ОНМК обусловлены несколькими факторами:
1. Существует 2 типа ОНМК: ишемический и геморрагический инсульт,
требующие принципиально разных
(а в ряде случаев противоположных) подходов к терапии. При этом,
несмотря на некоторые характерные
особенности клинической картины
ишемического или геморрагического инсульта, дифференциальная
диагностика данных заболеваний
невозможна без проведения нейровизуализации!
2. Патогенетически обоснованным и
обладающим самым высоким уровнем доказательности методом лечения ишемического инсульта (ИИ)
является проведение внутривенной
тромболитической терапии. Принятие решения о возможности ее применения осуществляется на основании клинических данных (пациент
должен иметь определенный балл по
шкале оценки неврологической симптоматики NIHSS), данных анамнеза (время развития симптоматики
49
Продолженное медицинское образование
до 4,5 ч, отсутствие анамнестических
сведений о ряде состояний, прежде
всего сопряженных с большим риском висцеральных или церебральных геморрагических осложнений),
а также обязательного выполнения
методов нейровизуализации.
3. В течение острого периода как ишемического, так и геморрагического
инсульта (ГИ) возможно развитие
ряда грозных, сопряженных с высоким риском летального исхода,
осложнений. К таковым относится
развитие острой обструктивной гидроцефалии (ООГ) и отека головного мозга. Своевременная коррекция лечения (например, добавление
осмотических диуретиков при развивающемся отеке головного мозга), а в ряде случаев и нейрохирургическое вмешательство (например,
при развитии ООГ), могут спасти
жизнь пациента. При этом только
незамедлительное проведение КТ
и/или МРТ пациенту с подозрением на ООГ позволит грамотно оценить причины клинического ухудшения и выработать правильную
тактику ведения больного.
4. Максимально быстрое проведение
методов нейровизуализации пациентам с ИИ, которым по тем или
иным причинам не была проведена тромболитическая терапия, необходимо для решения ряда клинических ситуаций: определения
подтипа ИИ, что повлечет за собой
выработку принципиально разных
моделей лечения в остром периоде
заболевания и разработку патогенетически различных схем вторичной
профилактики ИИ; диагностики
причины клинического ухудшения
(развитие повторного инсульта,
50
клинически значимого кровоизлияния в область инфаркта мозга и т. д.),
что также будет способствовать изменению тактики лечения и др.
5. Для пациентов с ГИ круглосуточная доступность методов нейровизуализации должна быть организована с целью обеспечения
возможности
мониторирования
состояния
гематомы,
субарахноидального кровоизлияния, их
осложнений, а также, в случае нейрохирургического лечения, для
оценки его эффективности и своевременной коррекции проводимых
лечебных мероприятий.
Следует отметить, что в лекции представлен далеко не полный список причин, по которым служба лечения пациентов с ОНМК находится в прямой
зависимости от слаженной работы службы лучевой диагностики в стационарах,
где оказывается специализированная
помощь больным с инсультом.
Как было указано выше, всем больным с предположительным диагнозом:
ОНМК, должна быть проведена нейровизуализация. ИИ возникают в 4 раза
чаще, чем ГИ. Диагностика очага повреждения при ИИ с помощью КТ и
МРТ в большинстве случаев не представляет особых сложностей, однако
эти методы обладают разной чувствительностью и специфичностью. КТ головного мозга позволяет определить
локализацию и величину инфаркта
мозга в виде гиподенсивной зоны не ранее, чем через 10 ч от начала заболевания, а в более ранние сроки — только по
косвенным признакам (сглаженность
борозд, утрата ребристого вида коры
островковой доли, нарушение дифференцировки серого и белого вещества
на уровне коры и подкорковых ядер,
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 1 2014
Продолженное медицинское образование
симптом линейной гиперденсивности
средней мозговой артерии и др.). Выявление очага ишемии в стволе мозга
и мозжечке с помощью КТ в течение
первых суток затруднительна из-за
малых объемов этих структур, а также
из-за артефактов от костей основания
черепа. МРТ в режиме диффузионновзвешенного изображения (ДВИ) позволяет уже в течение часа от начала
заболевания выявить признаки церебральной ишемии любой локализации
в виде гиперинтенсивной зоны цитотоксического отека [1, 2, 6]. В более
поздние сроки (спустя 6 ч) зону ишемии можно визуализировать и в других
импульсных последовательностях — Т2
и FLAIR (или dark fluid) — в виде зон
повышения интенсивности без четких
контуров (рис. 1, а — в).
ГИ составляет 20 % от всех ОНМК.
Но летальность при этом виде инсульта
в 3 раза выше, чем при ИИ (75 %). Во-
преки устоявшемуся мнению [4], МРТ
не уступает КТ в диагностике острых
кровоизлияний, а в некоторых случаях
чувствительность его выше. Появление
новых режимов, таких, как Т2* (импульсной последовательности «градиентное эхо»), позволяет выявлять
кровоизлияния в головной мозг любой
локализации и любого срока давности
за относительно короткое время (2–
5 мин) [5] (рис. 2, а, б).
Так же как и при ИИ, при ГИ необходимо оценить состояние сосудов головного мозга. В некоторых случаях причиной ГИ может быть аневризма или
сосудистая мальформация. Проведение
МР-ангиографии в острый период ГИ
предпочтительнее в связи с тем, что
острая гематома гиперденсивна на КТ
и может «скрывать» патологию сосудов
головного мозга. На МРТ внутримозговая гематома в первые 3 дня не имеет повышенный сигнал ни в одном из режи-
Рис. 1. Результаты исследования пациента Б., 51 год, 3 ч от возникновения очаговой неврологической симптоматики: а — на компьютерной томограмме в лобной доле левого полушария большого мозга отмечается сглаженность борозд, отсутствует дифференцировка
белого и серого вещества коры, хвостатого и лентикулярного ядер (косвенные признаки
инфаркта); б — МР-томограмма в режиме ДВИ: в сером и белом веществе лобной и височной долей левого полушария большого мозга выявляется гиперинтенсивная зона (цитотоксический отек — признаки «острого» инфаркта); в — бесконтрастная МР-ангиограмма
интракраниальных артерий: не визуализируется сигнал от кровотока по левой внутренней
сонной и левой средней мозговой артериям (окклюзия)
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 1 2014
51
Продолженное медицинское образование
Рис. 2. Результаты исследования пациента К., 49 лет, 6 ч от возникновения очаговой неврологической симптоматики: а — на
компьютерной томограмме в лобной доле
левого полушария большого мозга выявляется гиперденсивная гомогенная зона
округлой формы, окруженная перифокальным отеком («острая» гематома), признаков наличия крови в субарахноидальном
пространстве убедительно не выявлено;
б — МР-томограмма в режиме Т2*: в левой
лобной доле определяется зона пониженной интенсивности однородной структуры
(кровь), также признаки наличия крови отмечаются в субарахноидальном пространстве обоих полушарий большого мозга
мов, поэтому не мешает визуализации
сосудов головного мозга.
КТ-перфузия головного мозга — метод, позволяющий качественно и количественно оценить мозговой кровоток по
нескольким параметрам (скорость, объем и время кровотока). В остром периоде инсульта проведение КТ-перфузии
показано в случаях, когда проведение
МРТ невозможно, а на КТ отсутствуют
четкие данные ОНМК. Выявление с помощью КТ-перфузии зоны снижения
мозгового кровотока позволяет достоверно определить локализацию и объем повреждения. Также при проведении
перфузионного исследования возможно дифференцировать ядро инфаркта и
52
зону пенумбры, что чрезвычайно важно
в случаях решения вопроса о тромболитической терапии (есть ли потенциально жизнеспособная ткань мозга в зоне
ишемии) (рис. 3, а — в).
Кроме этого, КТ-перфузия головного
мозга показана в сложных диагностических случаях, например, с целью дифференцирования кровоизлияния в мозг
от кровоизлияния в опухоль (рис. 4,
а — в; 5, а — д).
Проведение КТ-перфузии и КТангиографии головного мозга на современных компьютерных томографах
возможно за одно исследование и одно
введение контрастного препарата благодаря усовершенствованному программному обеспечению (4D-adaptive), что
значительно экономит время и стоимость исследования.
Учитывая возможность проведения
тромболитической терапии, в тех случаях, когда признаки ОНМК развились
менее чем за 4,5 ч до поступления в стационар, пациент, минуя приемный покой, должен быть доставлен в отделение
лучевой диагностики и там осмотрен
неврологом. При этом сам неврологический осмотр является кратким, обеспечивающим адекватную оценку пациента по шкале NIHSS. Там же проводится
электрокардиография, производится забор крови на содержание тромбоцитов,
определение гликемии, а также, в случае если пациент находится на терапии
варфарином, определение МНО. Затем
проводится нейровизуализация с целью
решения вопроса о возможности проведения тромболитической терапии. При
этом, согласно международным рекомендациям проведения тромболитической
терапии, необходимо и достаточно проведение КТ головного мозга с целью исключения внутричерепного кровоизлияРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 1 2014
Продолженное медицинское образование
ния. Вместе с тем все шире, в том числе в
клинике ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, используется альтернативный протокол: пациенту проводится
МРТ в режиме ДВИ для верификации
ишемии головного мозга с последующим
проведением МРТ в режиме Т2* для исключения ГИ. КТ проводится лишь в
случае невозможности проведения МРТ
по техническим или медицинским причинам (наличие кардиостимулятора,
иных инородных металлических предметов, психомоторного возбуждения и др.).
Если пациент поступил позже 4,5 ч от
возникновения неврологической симптоматики, осмотр невролога и лабораторные обследования могут быть проведены в приемном покое, при этом по
завершении минимально необходимого
клинико-лабораторного обследования пациент доставляется в отделение лучевой
диагностики для проведения нейровизуализации. Целью проведения нейровизуализации является подтверждение ишемического поражения вещества головного
мозга и/или исключение кровоизлияния.
Рис. 3. Результаты исследования пациента Б., 53 года, 1,5 ч от возникновения очаговой неврологической симптоматики: а — на компьютерной томограмме патологических изменений плотности в веществе головного мозга убедительно не выявлено; б — КТ-перфузия: в
правом полушарии большого мозга выявляется обширная зона измененной перфузии (красным цветом картировано ядро инфаркта, зеленым — зона пенумбры); в —МР-ангиография:
не определяется кровоток по правой средней мозговой артерии (окклюзия)
Рис. 4. Результаты исследования пациентки Ф., 52 года, 3,5 ч от возникновения очаговой неврологической симптоматики: а — МР-томограмма в режиме ДВИ; б — МРтомограмма в режиме Т2*; в — компьютерная томограмма. В лобной доле левого полушария большого мозга выявляется образование без четких контуров гетерогенной структуры,
с признаками наличия крови (нельзя исключить кровоизлияние в опухоль)
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 1 2014
53
Продолженное медицинское образование
CBF
(мл/100 г/мин)
CBV
(мл/100 г)
PMB
(мл/100 мл/
мин)
Медиальная
зона
96,39
7,18
7,13
Латеральная
зона
71,73
4,41
3,52
Контралатеральное полушарие
77,15
4,62
2,86
Рис. 5. Данные КТ-перфузии этой же пациентки: а — нативное исследование; б — CBF
(скорость кровотока); в — CBV (объем кровотока); г — PMB (проницаемость гематоэнцефалического барьера); д — таблица абсолютных значений параметров перфузии выделенных
областей (отмечается повышение всех показателей перфузии в перифокальной зоне, что
характерно для опухолей)
В течение 24 ч с момента госпитализации пациенту необходимо выполнить комплекс обследований с целью
определения подтипа ИИ, что является
определяющим для назначения дифференцированной терапии и выбора методов вторичной профилактики. Этот
комплекс мероприятий включает в себя
клинический анализ крови с определением тромбоцитов, общий анализ мочи,
биохимический анализ крови, коагулограмму, повторное ЭКГ, УЗИ магистральных артерий головы, УЗИ сердца,
осмотр терапевта и/или кардиолога.
Причины и механизмы возникновения ИИ разнообразны, поэтому и
подходы к достижению максимально
эффективной терапии различны. Согласно классификации ТОАST (Trial of
Org 10172 in Acute Stroke Treatment),
54
выделяют 5 патогенетических подтипов ИИ:
1) атеротромботический — возникает
вследствие окклюзии или критического стеноза (более 70 %) магистральных артерий головы с последующей дистальной артерио-артериальной эмболией;
2) кардиоэмболический — при окклюзии церебральных артерий вследствие тромбоэмболии из клапанов
или полостей сердца у больных
с кардиальной патологией;
3) лакунарный — вследствие окклюзии мелкого сосуда у пациентов
с артериальной гипертонией;
4) ИИ другой установленной этиологии — у больных с редкими причинами ИИ (неатеросклеротическая
ангиопатия, заболевания крови,
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 1 2014
Продолженное медицинское образование
коагулопатия и др.) при отсутствии
клинически значимых проявлений
атеросклероза и кардиальной патологии;
5) ИИ неустановленной этиологии —
у пациентов с неустановленной причиной, а также у пациентов с двумя
и более потенциальными причинами ИИ.
Патогенетическая терапия ИИ вне
зависимости от конкретных механизмов
их происхождения включает в себя восстановление кровотока в зоне ишемии
(рециркуляция, реперфузия), а также
поддержание метаболизма мозговой
ткани и защита ее от структурных повреждений (нейропротекция).
Однако, учитывая неоднородность подтипов ишемического инсульта, подходы к
достижению максимально эффективной
рециркуляции и/или нейропротекции
будут различными. Локализация зоны
ишемии по данным нейровизуализации
далеко не всегда может помочь в определении подтипа ИИ. Для этого необходимо
проведение ангиографии с целью выявления окклюзии или критического стеноза
церебральных артерий как «мишени» для
реваскуляризационных мероприятий, в
том числе и тромболитический терапии
(при поступлении больного в первые 4,5 ч
и отсутствии противопоказаний). Отсутствие поражений артерий головного мозга, которые могли бы быть причиной ИИ,
дают возможность неврологам использовать другие терапевтические схемы, максимально учитывающие особенности развития ОНМК.
Заключение
Таким образом, пациентам с подозрением на ОНМК в момент поступления
в стационар должен быть проведен следующий объем нейровизуализации:
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 1 2014
1. При возможности проведения МРТ:
ДВИ в аксиальной проекции, Т2*
в аксиальной проекции и бесконтрастная МР-ангиография. Если
пациент доставлен в стационар более чем через 4,5 ч от начала инсульта и состояние больного позволяет
увеличить время исследования, то
целесообразно расширить его до
стандартного (Т2 в аксиальной проекции, FLAIR в сагиттальной проекции и Т1 в коронарной проекции).
2. При невозможности проведения
МРТ: КТ головного мозга и КТангиография.
3. В сложных диагностических случаях — КТ-перфузия.
Проведение МРТ головного мозга
предпочтительнее КТ по следующим
причинам:
1. Позволяет выявить прямые (зону
цитотоксического отека), а не косвенные признаки ишемии мозга в
первые часы заболевания, а при отсутствии «острого» инфаркта мозга
и кровоизлияния с большой вероятностью предположить ПНМК.
2. Выявляет кровоизлияние любой
локализации (внутримозговое, оболочечное, а также распространение
крови в ликворосодержащие пространства мозга) без лучевой нагрузки на пациента.
3. Состояние сосудов головного мозга оценивается без использования
контрастного вещества, что позволяет уберечь больного от риска возникновения осложнений.
Время проведения МРТ головного
мозга (ДВИ, Т2* и МР-ангиография) на
высокопольных аппаратах составляет
в среднем 10 мин. КТ головного мозга
и КТ-ангиография выполняются за несколько секунд, но с учетом заполнения
55
Продолженное медицинское образование
инжектора рентгеноконтрастным препаратом и пункции периферической вены,
время исследования увеличивается и
становится сопоставимым с МРТ.
Первостепенное значение для снижения смертности и инвалидизации имеет
организация помощи больным с ОНМК.
В условиях модернизации здравоохранения, когда лечебные учреждения
оснащаются современным оборудованием, появилась возможность значительно
повысить качество диагностики, лечения и реабилитации пациентов с острым
инсультом.
Список литературы
1. Кротенкова М. В., Суслин А. С., Танашян М. М., Коновалов Р. Н., Брюхов
В. В. Диффузионно-взвешенная МРТ и
МРТ-перфузия в остром периоде ишемического инсульта // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2009. Т. 3. № 4. С. 11–16.
2. Суслин A. C. Диффузионно-взвешенная
и перфузионная МРТ в остром периоде
ишемического инсульта: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. М.: ГУ «Научный центр
неврологии» РАМН, 2008. 30 с.
3. Суслина З. А., Пирадов М. А. Инсульт:
диагностика, лечение, профилактика.
М.: МЕД-пресс-информ, 2008. 288 с.
4. Fiebach J. B., Steiner T., NeumannHaefelin T. Neuroimaging evaluation of
intracerebral hemorrhage // Nervenarzt.
2009. № 2. P. 205–213.
5. Guidelines for Management of Ischaemic
Stroke of the European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and
the ESO Writing Committee, 2008/2009:
U R L : h t t p : / / w w w. e s o _ s t r o k e . o r g /
recommendation.
6. Johansen-Berg H., Rushworth M. F. Using
diffusion imaging to study human connectional anatomy // Ann. Rev. Neurosci.
2009. V. 32. Р. 75–94. doi: 10:1146 /
annurev.neuro. 051508. 135735.
References
1. Krotenkova M. V., Suslin A. S., Tanashyan
M. M., Konovalov R. N., Bryukhov
V. V. Annals of clinical and experimental
neurology. 2009. V. 3. N. 4. P. 11–16. (in
Russian).
2. Suslin A. C. Diffusion-weighted and
perfusion MRI in acute ischaemic stroke:
Avtoref. thesis of candidate of medical
Sciences. Moscow, Research Center of
Neurology RAMS, 2008. 30 р. (in Russian).
3. Suslina Z. A., Piradov M. A. Stroke: diagnosis, treatment, prevention. MED-pressinform. Moscow, 2008. 288 р. (in Russian).
4. Fiebach J.B., Steiner T., NeumannHaefelin T. Neuroimaging evaluation of
intracerebral hemorrhage. Nervenarzt.
2009. N. 2. P. 205–213.
5. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke of the European Stroke
Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee,
2008/2009: http://www.eso_stroke.org/
recommendation.
6. Johansen-Berg H., Rushworth M. F. Using
diffusion imaging to study human connectional anatomy. Ann. Rev. Neurosci. 2009.
V. 32. Р. 75–94. doi: 10:1146 / annurev.
neuro. 051508. 135735.
Сведения об авторах
Левшакова Антонина Валерьевна, доктор медицинских наук, врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН.
Адрес: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.
Тел.: +7(495) 490-22-05; факс: +7(495) 490-41-71. Электронная почта: levshakova71@mail.ru
56
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 1 2014
Продолженное медицинское образование
Levshakova Antonina Valer’evna, M. D. Med., Radiologist of Radiology Department of Research Center of Neurology RAMS.
Address: 125367, Russia, Moscow, Volokolamskoe shosse, 80.
Phone number: +7(495) 490-22-05; fax: +7(495) 490-41-71. E-mail: levshakova71@mail.ru
Домашенко Максим Алексеевич, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник 2-го неврологического отделения ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН.
Адрес: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80.
Тел.: +7 (495) 490-24-06
Domashenko Maksim Alekseevich, Ph. D. Med., Senior Researcher of 2nd Neurology Department of Research Center оf Neurology
RAMS.
Address: 125367, Russia, Moscow, Volokolamskoe shosse, 80.
Phone number: +7 (495) 490-24-06
Авторы заявляют, что данная работа, ее тема, предмет и содержание не затрагивают конкурентных интересов.
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 1 2014
57