Рекомендации «Общества Трудных Дыхательных Путей» по проведе- нию экстубации трахеи
реклама
Рекомендации «Общества Трудных Дыхательных Путей» по проведению экстубации трахеи Ассоциация Анестезиологов Великобритании и Ирландии предоставляет читателям права воспроизводить алгоритмы, включенные в данную статью (Рисунки 1, 2 и 3) в не коммерческих целях (включая публикации в научных журналах, книгах и на не коммерческих Интернет-ресурсах), без запроса разрешения. Каждая репродукция алгоритма должна сопровождаться следующим текстом: 'Воспроизведено по Попат М., Митчелл В., Дрейвид Р., Пател А., Свампиллаи К., Хиггс А. Руководства Общества Нарушения Проходимости Дыхательных Путей по проведению экстубации трахеи. Anaesthesia 2012; 67: 318-340, с разрешения Ассоциации Анестезиологов Великобритании и Ирландии/Blackwell Publishing Ltd. http://www.das.uk.com/home Рекомендации Рекомендации Общества Трудных Дыхательных Путей по проведению экстубации трахеи Члены группы руководств по экстубации Общества Нарушения Проходимости Дыхательных Путей: М. Попат (Председатель),1 В. Митчелл,2 Р. Древид,3 А. Пател,4 К. Свампиллаи5 и А. Хиггс6 1 Консультант-анестезиолог, Отделение анестезиологии Наффилд, Тест Национальной Службы Здравоохранения, Госпиталь Оксфорд Рэдклифф, Оксфорд, Великобритания 2 Консультант-анестезиолог, Госпиталь Университетского Колледжа Лондона, Лондон, Великобритания 3 Консультант-анестезиолог, Общий госпиталь Кеттеринг, Кеттеринг, Великобритания 4 Консультант-анестезиолог, Королевский Национальный Госпиталь Заболеваний Уха, Горла и Носа, Лондон, Великобритания 5 Специалист-анестезиолог, Госпиталь Листер, Стевенэйдж, Великобритания 6 Консультант по анестезиологии и интенсивной терапии, Госпитали Уоррингтон и Халтон, Уоррингтон, Великобритания Адрес для корреспонденции: Д-р. М. Попат Электронная почта: mansukh.popat@nda.ox.ac.uk *Данная статья сопровождается редакторской статьей. См. стр. 213 данного номера Принято: 5 января 2012 г. Резюме Экстубация трахеи является фазой высокого риска при анестезии. Основное количество проблем, возникающих при экстубации и пробуждении, носит легкий характер, но небольшое и достоверное их количество может быть причиной причинения вреда здоровью и смерти. Необходимость стратегии, включающей экстубацию, определена в нескольких международных руководствах по обеспечению проходимости дыхательных путей, но данный вопрос подробно не рассматривается, и основное внимание уделяется экстубации пациентов с труд- ными дыхательными путями. Общество Трудных Дыхательных Путей разработало рекомендации для безопасного проведения экстубации трахеи в послеоперационном периоде у взрослых пациентов. В руководстве рассмотрены проблемы, возникающие во время экстубации и восстановления после общей анестезии и предлагается стратегический пошаговый подход к экстубации. Они подчеркивают важное значение планирования и подготовки и включают практические методики для применения в клинической практике и рекомендации по ведению пациента после экстубации. Какие прочие руководства имеются по данной теме? Потребность в стратегии, включающей экстубацию, упоминается в нескольких международных руководствах по обеспечению проходимости дыхательных путей: Рекомендации канадской рабочей группы по дыхательным путям 1998 г. по обеспечению проходимости дыхательных путей при непредвиденных затруднениях; Рекомендации Американского Общества Анестезиологов (ASA) 2003 г. по нарушению проходимости дыхательных путей; рекомендации Итальянского Общества Анестезии Анальгезии Реанимации Интенсивной Терапии (Societa Italiana Anaesthesia Analgesia Rianimazione Terapia Intensiva (SIAARTI)) по обеспечению проходимости дыхательных путей и устранению нарушений проходимости дыхательных путей, 2005 г. В руководстве по интубации Общества Трудных Дыхательных Путей (DAS) 2004 г. упоминается необходимость наличия разработанного плана экстубации, но подробностей не приводится. Почему было разработано данное руководство? Осложнения часто встречаются при экстубации, в течение периода восстановления и могут быть связаны со значимой смертностью и тяжелыми осложнениями. Хотя экстубация рассматривается в ряде руководств по обеспечению проходимости дыхательных путей, ей не уделяется то же внимание, что и интубации. Как данное руководство отличается от имеющихся руководств? В данном руководстве рекомендуется разработка стратегии экстубации до начала анестезии. Используется пошаговый подход для облегчения стратификации риска, практических действий в стандартных ситуациях и ситуациях с наличием риска и для подчеркивания продолжения ухода после экстубации. Были созданы диаграммы с описанием данного принципа. Руководства разработаны для практического применения в послеоперационном периоде у взрослых, в них не рассматриваются дети или пациенты в критическом состоянии. Почему данное руководство отличается от имеющихся руководств? В данном руководстве изучается патофизиология проблем, возникающих во время экстубации и пробуждения. В них рассматривается важное значение планирования экстубации во избежание осложнений. В них представлена структурированная схема ведения экстубации и обучения экстубации и предлагаются практические действия, применимые в клинической практике. Экстубация трахеи является важным этапом при пробуждении после общей анестезии. Она не является просто процессом, обратным интубации, так как условия при этом часто менее благоприятны, чем в начале анестезии. При экстубации, ситуация из контролируемой переходит в неконтролируемую. Анатомические и физиологические изменения, осложненные временными ограничениями и прочими факторами, создают ситуации, которая более сложна для анестезиолога, чем интубация трахеи. Хотя большинство проблем, возникающих после экстубации, носит легкий характер, небольшое, но значимое их количество может вызывать серьезные последствия, включая гипоксическое поражение головного мозга и смерть. Данные в Великобритании позволяют предположить, что респираторные осложнения часто развиваются при экстубации и в течение периода восстановления [7, 8]. В четвертом национальном проекте аудита (NAP4) Королевского Колледжа Анестезиологов и DAS, тяжелые осложнения со стороны дыхательных путей отмечались при пробуждении или восстановлении примерно в одной трети сообщений о случаях, связанных с анестезией [9]. Данные рассмотренных исков в США указывают на летальность и тяжелые осложнения, связанные с экстубацией [10]. После публикации руководств ASA по обеспечению проходимости дыхательных путей, отмечалось статистически значимое снижение исков относительно дыхательных путей, связанных с причинением вреда здоровью при индукции анестезии. Тем не менее, количество исков, связанных с причинением вреда здоровью в течение операции, при экстубации и в течение периода восстановления не изменилось. Смерть или поражение головного мозга чаще присутствовали в исках, связанных с экстубацией и периодом восстановления, чем с исками, связанными со временем индукции анестезии. Проблемы при экстубации чаще отмечались у пациентов с ожирением и у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время сна. Несмотря на данные о высоком риске осложнений, экстубация трахеи и пробуждение после анестезии вызывали меньший интерес, чем индукция и интубация. Существует много международных руководств по проведению сложной интубации, но немногие из них рассматривают экстубацию достаточно подробно [11-16]. В Великобритании, программа подготовки Королевского Колледжа Анестезиологов содержит крайне мало информации по экстубации [17]. Руководства DAS по сложной интубации широко применяются анестезиологами Великобритании с момента их публикации в 2004 г., и, хотя в них упоминается экстубация, она не рассматривается сколько-нибудь подробно [18]. По этим причинам, DAS решило разработать руководства по проведению экстубации трахеи в периоперационном периоде у взрослых пациентов. В качестве отказа от ответственности: данные рекомендации не предназначены для использования как минимальный стандарт практики и не должны считаться заменой надлежащего клинического решения. Методы Потребность в рекомендациях по экстубации была признана на ежегодном общем собрании DAS в 2007 году, после чего была создана рабочая группа. Определение доказательных данных Был выполнен предварительный поиск по международным руководствам и опубликованной литературе. Для определения стандартов, требуемых для формулирования рекомендаций, использовались анестезиологические руководства по обеспечению проходимости дыхательных путей, опубликованные национально признанными научными обществами [11-15, 18, 19]. Был выполнен структурированный поиск доступных публикаций в научной литературе за период с 1970 по 2008 годы с использованием баз данных (Medline, Embase, PubMed, National Guidelines Clearinghouse), поисковых служб (Google Scholar и Scirus) и официально признан- ных Итернет-сайтов (DAS (http://www.das.uk.com), Общество обеспечения проходимости дыхательных путей (http://samhq.com), ASA (http://www.asahq.org), Европейское Общество Анестезиологов (http://www. euroanesthesia.org)). Выполнялся поиск статей и публикаций на английском языке с использованием ключевых слов и фильтров. Наиболее часто используемые слова и фразы включали "экстубация трахеи", "экстубация", "осложнения", "нарушение проходимости дыхательных путей", "затруднения при экстубации", "общая анестезия", "ларингоспазм", "пост-обструкционный отек легких", "сердечно-сосудистый", "катетер с каналом для вентиляции", "ремифентанил", "ларингеальная маска", "надгортанные воздуховоды", "подсвязочный", "трахеостомия", "стероиды", "восстановление". Поиск повторно выполнялся каждые шесть месяцев до июня 2011 г. Исходно было выделено 6215 работ, из которых 327 было признано значимыми. Они были изучены на совпадение данных и оригинальность исследования. Данные находки были расширены за счет перекрестных ссылок на данные и ручного поиска. Так как мы не выявили крупных рандомизированных контролируемых исследований по практике экстубации, учитывалось экспертное мнение в форме редакторских статей, глав книг и любых комментариев. Классификация доказательных данных Все научные публикации оценивались в соответствии с критериями Оксфордского Центра Доказательной Медицины [20]. Литература группировалась как по уровню доказательных данных, так и по основной теме (первичные физиологические исследования, осложнения и лечение, методики обеспечения проходимости дыхательных путей). Целью процесса было выделение исследований с высоким уровнем доказательных данных в поддержку любых рекомендаций. Отсутствие каких-либо крупных проспективных рандомизированных контролируемых исследований или мета-анализов по практике экстубации и сложность в разработке рекомендаций на основе доказательных данных высокой степени обсуждались на ежегодных конференциях DAS в 2008 и 2009 гг. С одобрения комитета DAS и по общему согласию ее членов, было решено разработать руководства, которые были бы простыми, прагматичными и применимыми в повседневной практике. Предварительная версия руководств была разослана заинтересованным членам DAS и признанным международным экспертам для комментариев. Перед подачей для публикации, алгоритмы были опубликованы на Интернет-сайте DAS и все члены могли оставлять комментарии. Проблемы при экстубации: почему экстубация является опасной? Целью интубации трахеи является обеспечение проходимости дыхательных путей, защиты дыхательных путей, проведение вентиляции легких и улучшение хирургического доступа. У большинства пациентов, удаление эндотрахеальной трубки - процесс экстубации - проходит без особенностей. Тем не менее, в небольшом количестве случаев, анатомические и/или физиологические факторы могут привести к смерти и тяжелым осложнениям. Данные проблемы чаще возникают у пациентов, попадающих в группу "риска" (см. ниже). Проблемы, связанные с экстубацией, носят не только технический характер и могут осложняться человеческими факторами [2-4, 21]. Проблемы, связанные с рефлексами дыхательных путей Восстановление рефлексов дыхательных путей зависит от многих факторов и может задерживаться на несколько часов после удаления эндотрахеальной трубки. На практике, повышенные, сниженные (притупленные) и дисфункциональные рефлексы могут вызывать проблемы [22]. Повышенные гортанные рефлексы Задержка дыхания, кашель и двигательная реакция (форсированный и длительный кашель, аналогично приему Вальсальвы) являются физиологическими ответами на стимуляцию дыхательных путей и связаны с повышением артериального давления, венозного давления и частоты сердечных сокращений. Ларингоспазм представляет собой чрезмерно выраженный нормальный защитный рефлекс смыкания голосовой щели, который вызывается стимуляцией верхнего гортанного нерва [2327]. Ларингоспазм часто провоцируется наличием крови, секрета или остатков тканей после оперативного вмешательства, в частности при низкой глубине анестезии. Раздражение носа, щек, глотки или гортани, стимуляция или манипуляции на верхних отделах живота и запах могут играть роль в этиологии ларингоспазма. Клинический опыт позволяет предположить, что внутривенная анестезия на основе пропофола связана с меньшей частотой осложнений, связанных с повышением рефлексов дыхательных путей, и существует ряд доказательных данных, подтверждающих это [28-31]. Обычно, ларингоспазм вызывает признаки обструкции верхних дыхательных путей (включая стридор), которые могут предшествовать полной обструкции дыхательных путей и требуют немедленных действий (Приложение 1А). Если ларингоспазм не разрешается быстро, он может привести к пост-обструктивному отеку легких (также называемому отеком легких отрицательного давления) и гипоксической остановке сердца (Приложение 2В) [32-36]. Эквивалентным ответом нижних дыхательных путей является бронхоспазм. Снижение рефлексов дыхательных путей Рефлексы верхних дыхательных путей поддерживают тонус и проходимость верхних дыхательных путей; гортанные рефлексы защищают нижние дыхательные пути. Многие факторы могут способствовать снижению тонуса глотки, вызывая ее спадение и обструкцию дыхательных путей [37,38]. В частности, данная проблема встречается у пациентов с ожирением и пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время сна, которые более чувствительны к эффекту опиоидов и остаточной анестезии [39, 40]. Поздняя обструкция дыхательных путей после введения опиоидов является признанной проблемой у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время сна [41]. Было показано, что остаточная нейромышечная блокада повышает частоту послеоперационных осложнений со стороны дыхательных путей. Стимуляция серией из четырех импульсов с отношениями 0,7-0,9 связана с нарушением функции глотки, обструкцией дыхательных путей, повышением риска аспирации и ослаблением гипоксического дыхательного ответа [42-44]. Снижение рефлексов гортани и трахеи повышают риск аспирации и попадания инородных тел в дыхательные пути. Частичная или полная обструкция дыхательных путей при попытке форсированного вдоха приводит к формированию выраженного отрицательного давления в грудной полости, что вызывает раскрытие пищевода, повышая риск регургитации [45]. Форсированная вентиляция с положительным давлением через лицевую маску или надгортанное устройство, например, при затрудненной вентиляции мешком или маской, может преодолевать тонус нижнего сфинктера пищевода и приводить к расширению желудка. Наличие крови в дыхательных путях является значимым фактором при притуплении рефлексов дыхательных путей, так как аспирация сгустков крови может вызывать полную обструкцию дыхательных путей [46]. Защитные рефлексы гортани нарушаются после экстубации трахеи и могут быть нарушены после обеспечения проходимости дыхательных путей с применением надглоточного устройства. Дисфункциональные гортанные рефлексы Парадоксальная подвижность голосовых складок представляют собой редкое состояние, при котором на вдохе происходит сведение голосовых складок, вызывая стридор после экстубации. Она чаще встречается у молодых женщин и у пациентов с эмоциональным стрессом. Состояние часто диагностируется ошибочно и лечится как ларингоспазм или бронхоспазм. Диагноз может быть поставлен только при непосредственном наблюдении голосовых складок, наблюдается ответ на лечение анксиолитическими, седативными средствами или опиоидными препаратами [50-53]. Недостаток запаса кислорода при экстубации После экстубации, задачей является обеспечение непрерывного поступления кислорода в легкие пациента. Различные факторы, влияющие на быстрое истощение запасов кислорода и снижение насыщения артериальной крови кислородом представлены в Таблице 1. Повреждение дыхательных путей Повреждение дыхательных путей может быть обусловлено непосредственной травмой после хирургического или анестезиологического вмешательства, либо оно может быть непрямым и связано с последующим кровотечением, отечностью или отеком. Любые оперативные вмешательства на дыхательных путях или в области дыхательных путей могут вызывать проблемы после экстубации. Оперативные вмешательства на щитовидной железе, панэндоскопия и процедуры на лице и верхней челюсти, шейном отделе позвоночника, сонной артерии и прочих областях головы и шеи могут напрямую вызывать нарушения дыхательных путей, связанные с гематомой, отеком, изменением лимфооттока, параличом голосовых складок и трахеомалацией [54, 55]. Положение пациента (лежа на животе или длительное положение Тренделенбурга), длительность оперативного вмешательства, перегрузка жидкостью и анафилаксия могут приводить к развитию отека дыхательных путей. Таблица 1 Факторы, способствующие снижению насыщения артериальной крови кислородом и истощению запасов кислорода при экстубации. Патофизиологические Снижение функциональной остаточной емкости Гиповентиляция Диффузионная гипоксия Ателектазы Вентиляционно-перфузионный дисбаланс Проблемы, связанные с рефлексами дыхательных путей Дрожь Нестабильность гемодинамики Дисфункция нервной системы Метаболические нарушения Электролитные нарушения Повреждение дыхательных путей Фармакологические Мышечные релаксанты Опиоиды Остаточное действие анестетиков Человеческие и прочие факторы Неадекватное оборудование Недостаточно квалифицированный уход Положение пациента Доступ к дыхательным путям, например, блокирование поступления кислорода повязками, желудочным зондом, жесткими фиксаторами при транспортировке пациента Сложности в общении (например, язык, умственные способности) Удаление подачи кислорода возбужденным или неконтактным пациентом Травма дыхательных путей при анестезии может быть связана с ларингоскопией, установкой или наличием эндотрахеальной трубки или вспомогательных средств для обеспечения проходимости дыхательных путей. Травма окологортанной области может быть вызвана зондами для транспищеводной эхокардиографии и назогастральными зондами, с использованием зондов слишком больших размеров, с избыточным давлением в манжете или с неправильным положением эндотрахеальной трубки (например, при раздувании манжеты в гортани). Проблемы, вызванные травмой дыхательных путей, часто не проявляются до момента после экстубации трахеи, непосредственные проблемы включают нарушение функции перстнечерпаловидного сустава и паралич голосовых складок, непрямые проблемы могут быть связаны с воздействием давления при гематоме, отеке или медиастените [56]. Анализ, выполненный ASA по результатам рассмотренных исков о травмировании дыхательных путей при анестезии показал, что 33% травм отмечалось в области гортани, 19% - в глотке, 18% - в пищеводе, 15% - в трахее, 10% - в области височно-нижнечелюстного сустава и 5% - в области носа. Из травм гортани, ставших причиной исков, наиболее часто (34%) отмечался паралич голосовых складок, далее следовали гранулема (17%), смещение черпаловидного хряща (8%) и гематома (3%). Большинство (85%) травм гортани было связано с кратковременной интубацией трахеи, 80% возникло после стандартной (не затрудненной) интубации трахеи [57]. У взрослых, гортань является наиболее узкой частью дыхательных путей, и эндотрахеальная трубка упирается в заднюю часть гортани. Движения слишком большой или неправильно расположенной эндотрахеальной трубки или чрезмерно раздутой манжеты в задних отделах гортани и в области черпаловидных хрящей может вызвать отек и нарушение потока воздуха. Отечность и отек над гортанью могут приводить к смещению надгортанника кзади и (обычно) обструкции дыхательных путей. Отек гортани, подгортанного пространства и трахеи может вызывать жизнеугрожающее нарушение проходимости дыхательных путей. Физиологические нарушения прочих систем Процесс экстубации вызывает повышенные рефлексы со стороны прочих физиологических систем, приводя к развитию гипертензии, тахикардии (сопровождающейся ишемией миокарда), повышения венозного давления и повышения внутриглазного и внутричерепного давления [59-63]. Человеческие факторы Обстановка при экстубации не столь благоприятна, как при интубации. Оборудование, мониторинг и уровень медицинской помощи могут быть недостаточными. Факторы пациента, осложняющие экстубацию, могут дополняться отвлечением, ограниченными временными рамками, усталостью работника, недостатком оборудования или квалифицированной помощи и затруднениями при коммуникации [64-66]. Ведение экстубации Отсутствуют убедительные доказательные данные в поддержку приемлемой для всех стратегии, которая могла бы применяться у всех пациентов. Тем не менее, существует общепринятое мнение, что хорошая подготовка является ключом к успеху обеспечения проходимости дыхательных путей, и что стратегия экстубации должна быть разработана для каждого пациента [10, 18, 67, 68]. Общие принципы Экстубация является плановым процессом, и хорошее ее планирование и выполнение имеют важное значение. Целью является обеспечения непрерывного поступления кислорода в легкие пациента, профилактика стимуляции дыхательных путей и наличие запасного варианта, который позволил бы обеспечить вентиляцию и повторную интубацию с минимальными затруднениями и задержкой, если экстубация будет выполнена неудачно. После предложенных DAS рекомендаций по интубации трахеи без ожидаемых затруднений, была широко принята концепция пошагового подхода. Данный подход использовался, чтобы помочь в принятии решений и безопасном проведении экстубации. Рекомендации DAS по экстубации (Рис. 1-3) В рекомендациях описываются следующих четыре этапа: Этап 1: планирование экстубации. Этап 2: подготовка к экстубации. Этап 3: проведение экстубации. Этап 4: наблюдение после экстубации: за восстановлением функций и их контроль. Этап 1: планирование экстубации Основы плана экстубации должны быть составлены до индукции анестезии и пересматриваться в течение и непосредственно после выполнения экстубации. Планирование включает оценку дыхательных путей и общих факторов риска. В процессе принятия решений могут помочь следующие вопросы [69], ответы на которые позволят опередить, связана с экстубация с "наличием риска" или "низким риском" [67]: 1 Имеются ли факторы риска со стороны дыхательных путей? • Были ли дыхательные пути в пределах нормы (без осложнений) при индукции? • Наблюдались ли изменения в дыхательных путях? 2 Имеются ли общие факторы риска? Экстубация с низким риском является стандартной или неосложненной экстубацией. Дыхательные пути в норме (без осложнений) при индукции и остаются без изменений до окончания оперативного вмешательства, общие факторы риска отсутствуют. Экстубация с наличием риска. При данной экстубации существует риск осложнений. Имеются факторы риска со стороны дыхательных путей: 1 Имеющиеся затруднения при обеспечении проходимости дыхательных путей. Обеспечение проходимости дыхательных путей было затруднено при индукции (ожидаемое или непредвиденное) и могло ухудшиться в течение операции. В данную группу включаются пациенты с ожирением и синдромом обструктивного апноэ во время сна и пациенты с риском аспирации желудочного содержимого; 2 Ухудшение состояния дыхательных путей в процессе операции. Дыхательные пути были в норме при индукции, но обеспечение проходимости могло осложниться, например за счет изменения анатомии, кровотечения, гематомы или отека, связанными с оперативными вмешательством, травмой или не хирургическими факторами. 3 Ограничение доступа к дыхательным путям. Доступ к дыхательным путям не был затруднен при индукции, но ограничен при окончании операции, например, при хирургическом вмешательстве на дыхательных путях или ограничении подвижности головы и шеи (галофиксация, проволочная фиксация нижней челюсти, хирургические импланты, фиксация шейного отдела позвоночника). Также могут присутствовать общие факторы риска; они могут затруднять интубацию или даже препятствовать ей и включают нарушение функции дыхания, неврологические и нервно-мышечные нарушения, гипо- и гипертермию, нарушения свертывания крови, нарушение кислотно-щелочного баланса или уровней электролитов. Для успешности некоторых хирургических процедур желательно гладкое пробуждение после анестезии. Например, кашель и напряжение могут вызвать повышение венозного давления, что может вызывать образование гематом, сдавление дыхательных путей и разрыв швов. Повышенное внутриглазное и внутричерепное давление может ухудшить результаты операции. Сердечно-сосудистые изменения могут способствовать повышению риска у пациентов с ишемической болезнью сердца [67, 70]. Этап 2: подготовка к экстубации. Подготовка направлена на окончательную оптимизацию дыхательных путей, общие факторы и материально-техническое оснащение для обеспечения наиболее благоприятных условий для успешной экстубации. Наряду с планированием (этап 1), подготовка (этап 2) позволяет стратифицировать риск экстубации на категории "низкого риска" и "наличия риска" и должна всегда предшествовать экстубации (этап 3). Окончательная оценка и оптимизация факторов со стороны дыхательных путей. Дыхательные пути следует повторно оценивать при окончании оперативного вмешательства и до экстубации. Данный обзор используется для составления окончательного плана экстубации и определения наиболее подходящего резервного плана для повторной интубации при неудачной экстубации. Оценка должна выполняться в логической последовательности: 1. Дыхательные пути. Важно учитывать, будет ли возможна масочная вентиляция. Наличие отека, кровотечения, сгустков крови, травмы, инородных тел и изменений в дыхательных путях можно оценить при прямой или непрямой ларингоскопии. Важно помнить, что присутствие эндотрахеальной трубки может привести к ложной оптимистичной оценке состояния гортани при прямой ларингоскопии, и что отек может прогрессировать очень быстро; 2 Гортань. Для оценки диаметра подгортанного пространства может использоваться тест с негерметичной манжетой. Клинически, наличие выраженной слышимой утечки воздуха при сдувании манжеты эндотрахеальной трубки является благоприятным признаком; отсутствие утечки воздуха при правильно подобранном диаметре трубки обычно указывает на небез- опасность экстубации. Если клинические признаки позволяют предположить наличие отека дыхательных путей, следует соблюдать осторожность, даже при наличии утечки воздуха через манжету. Спирометрия позволяет количественно оценить утечку воздуха через манжету и является чувствительным, но не специфичным методом [71-76]. 3 Нижние дыхательные пути Важно учитывать факторы нижних дыхательных путей, при которых экстубация противопоказана, такие как травма, отек, инфекция и скопление секрета. При сложной интубации или субоптимальной оксигенации во время операции, может потребоваться рентгенография грудной клетки для исключения интубации бронха, пневмоторакса, хирургической эмфиземы или прочей патологии легких. При вздутии желудка ограничиваются движения диафрагмы и дыхание. Если была необходима вентиляция с высоким давлением через лицевую маску или надгортанное устройство, рекомендуется декомпрессия желудка с помощью оро- или назогастрального зонда. Если резервный план обеспечения проходимости дыхательных путей включает надгортанный доступ, следует убедиться в возможности доступа к шее. Окончательная оценка и оптимизация общих факторов Для наибольшей вероятности адекватной вентиляции, восстановления защитных рефлексов дыхательных путей и возможности удаления секрета верхних дыхательных путей требуется полное прекращение нейромышечной блокады. Рекомендуется проверка посредством стимуляции периферического нерва с достижением отношения при стимуляции серией из 4 импульсов 0,9 и выше, было показано, что при этом снижается частота послеоперационных осложнений со стороны дыхательных путей. Акселерометр позволяет точнее оценить ответ на стимуляцию серией из четырех импульсов, чем визуальная оценка. Сугаммадекс обеспечивает более надежный антагонизм нейромышечной блокады, вызванной рокуронием (и, в меньшей степени, верокуронием) в сравнении с неостигмином. Следует устранить нестабильность гемодинамики и убедиться в адекватном жидкостном балансе. Температура тела пациента, кислотно-основной баланс, электролиты и состояние коагуляции должны быть оптимальными. Следует обеспечить оптимальную анальгезию. Окончательная оценка и оптимизация факторов материально-технического оснащения. Экстубация является плановым процессом, который должен выполняться контролируемо с использованием тех же стандартов мониторинга, оборудования и помощи, которые доступны при индукции. Безопасное выполнение экстубации трахеи может потребовать столько же времени, сколько и интубация, и это необходимо учитывать при планировании рабочего графика или направлении за следующим пациентом. Важное значение имеет взаимодействие, в котором важные роли играют анестезиолог, хирург и персонал операционной. Для пациентов с наличием риска могут потребоваться дополнительные ресурсы. Рисунок 1. Рекомендации по экстубации DAS: общий алгоритм. (Пояснения надписей в рисунке представлены ниже в графах таблицы). DAS Extubation Guidelines: basic algorithm Рекомендации по экстубации DAS: общий алгоритм Step1: Plan Extubation Этап 1: Планирование экстубации Step 2: Prepare for extubation Этап 2: Подготовка к экстубации Step 3: Perform extubation Этап 3: Выполнение экстубации Step 4: Post-extubation care Этап 4: Наблюдение после экстубации Plan План Asess airway and general risk factors Оценка дыхательных путей и общих факторов риска Prepare Подготовка Optimize patient and other factors Оптимизация пациента и прочих факторов Risk Stratify Стратификация риска Low risk Низкий риск Fasted Без приема пищи Uncomplicated airway Отсутствие осложнений со стороны дыхаNo general risk factors тельных путей Отсутствие общих факторов риска At risk Наличие риска Ability to oxygenate uncertain Неопределенная возможность оксигенаReintubation potentially difficult and/or gen- ции eral risk factors present Возможное затруднение повторной интубации и/или наличие общих факторов риска Low risk algorithm Алгоритм низкого риска At risk algorithm Алгоритм наличия риска Recovery or HDU/ICU Палата восстановления или интенсивной терапии Airway risk factors Факторы риска со стороны дыхательных путей Known difficult airway Известные затруднения при обеспечении проходимости дыхательных путей Airway deterioration (trauma, oedema or bleeding) Restricted airway access Obesity/OSA Aspiration risk General risk factors Cardiovascular Respiratory Neurological Metabolic Special surgical requirements Special medical conditions Optimize patient factors Cardiovascular Respiratory Metabolic/Temperature Neuromuscular Optimize other factors Location Skilled help/assistance Monitoring Equipment Safe transfer Handover/communications O2 and airway management Observation and monitoring Analgesia Staffing Equipment Documentation General medical and surgical management Нарушения дыхательных путей (травма, отек или кровотечение) Ограничение доступа к дыхательным путям Ожирение/синдром апноэ во сне Риск аспирации Общие факторы риска Сердечно-сосудистые Дыхательные Неврологические Метаболические Особые требования к операции Особые клинические состояния Оптимизация факторов пациента Сердечно-сосудистые Дыхательные Метаболизм/температура Нейромышечные Оптимизация прочих факторов Место Квалифицированная помощь Мониторинг Оборудование Безопасная транспортировка Передача/взаимодействие О2 и обеспечение проходимости дыхательных путей Наблюдение и мониторинг Аналгезия Персонал Оборудование Документация Общее терапевтическое и хирургическое лечение Этап 3: проведение экстубации Этап 3 включает фактическое выполнение экстубации Общие вопросы: любая используемая методика экстубации должна обеспечивать минимальное прерывание поступления кислорода в легкие пациента. При проведении экстубации в группах "низкого риска" и "наличия риска" следует учитывать следующие общие моменты: Накопление запасов кислорода (предварительная оксигенация): описанные выше изменения в периоперационном периоде и физиологические изменения приводят к ухудшению газообмена, поэтому предварительная оксигенация перед экстубацией является необходимой. Как и при индукции анестезии, целью предварительной оксигенации перед экстубацией является максимальное повышение запасов кислорода в легких за счет повышения FEO2 выше 0,9 или до значений, максимально близких к FIO2 [78]. Хотя исследования показали, что FIO2 1,0 по- вышает вероятность ателектаза, клиническая значимость этого пока не установлена [79, 80]. При экстубации, приоритетной задачей является максимальное повышение запасов кислорода для продолжения утилизации кислорода при апноэ, следовательно, рекомендуется предварительная оксигенация с FIO2 1,0 [81-85]. Положение пациента: данные в поддержку универсального положения пациента при экстубации отсутствуют. Экстубация у пациентов все чаще выполняется с приподнятым головным концом (положение, обратное положению Тренделенбурга) или в полусидячем положении. Приподнятый головной конец имеет особое преимущество в популяции пациентов с ожирением, так как обеспечивает механические преимущества для дыхания и более комфортные условия для наблюдения и обеспечения проходимости дыхательных путей. Положение на левом боку с опущенным головным концом традиционно используется у пациентов, принимавших пищу [77, 86]. Отсос: существует риск травмы мягких тканей ротоглотки, если отсос используется без прямого зрительного контроля [87, 88], в идеале с использованием ларингоскопа, в частности при возможности наличия в ротоглотке секрета, крови или остатков тканей после оперативного вмешательства. Ларингоскопия должна выполняться при адекватной глубине анестезии у пациента, но может потребоваться ее повторение. Требуется особое наблюдение при наличии крови в дыхательных путях, NAP4 подчеркивает опасность "тромба патологоанатома", когда аспирация крови может привести к обструкции дыхательных путей и смерти [89]. Также может потребоваться отсасывание в нижних дыхательных путях с использованием эндобронхиальных катетеров, вместе с аспирацией через желудочный зонд. Приемы повышения альвеолярного объема: у пациентов при анестезии развиваются ателектазы. Приемы повышения альвеолярного объема, такие как постоянное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) и объем вдоха, соответствующий жизненной емкости, могут временно устранить ателектазы, но не было показано, что они обеспечивают какие-либо преимущества в послеоперационном периоде [81, 90]. Одновременное сдувание манжеты эндотрахеальной трубки и удаление трубки на пике поддерживаемого вдоха создает пассивный выдох и может успешно использоваться для удаления секрета и, возможно, снижения частоты ларингоспазма и задержки дыхания. Валик прикусывания: валик прикусывания предотвращает окклюзию эндотрахеальной трубки при смыкании челюстей пациента при пробуждении после анестезии [91-93]. Попытки форсированного вдоха при обструкции дыхательных путей могут быстро привести к отеку легких (см. Приложение 2В) [94]. При окклюзии трубки зубами пациента, сдувание манжеты эндотрахеальной трубки или ларингеальной маски может способствовать предотвращению пост-обструкционного отека легких, так как достижение выраженного отрицательного давления невозможно при свободном токе воздуха вокруг устройства. В качестве прикусных валиков использовались различные устройства, включая орофарингеальные воздуховоды. При использовании марлевого валика, важно, чтобы он был привязан или закреплен лейкопластырем к эндотрахеальной трубке во избежание смещения или случайной обструкции дыхательных путей. Профилактика последствий стимуляции дыхательных путей: традиционно, экстубация выполняется, если пациент либо "полностью" пробужден, либо находится в состоянии глубокой анестезии. Экстубация после пробуждения пациента в целом более безопасна, так как восстановление тонуса и рефлексов дыхательных путей и активности дыхательного центра позволяет пациенту поддерживать проходимость дыхательных путей. Экстубация в состоянии глубокой анестезии снижает частоту кашля, двигательных реакций и гемодинамических эффектов движения эндотрахеальной трубки, но данные преимущества ограничиваются повышением частоты обструкции верхних дыхательных путей [9597]. Данная методика является более сложной и должна применяться у пациентов, у которых будет легко обеспечивать проходимость дыхательных путей и отсутствует повышение риска аспирации. Риск обструкции дыхательных путей может быть снижен путем замены эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску до пробуждения (прием Бейли, см. ниже) [98]. Для подавления кашлевого рефлекса использовались опиоиды, такие как альфентанил, суфентанил и морфин. В настоящее время, опиоид ультракороткого действия ремифентанил, вводимый в инфузии, является препаратом выбора для данной методики, однако он требует осторожности при введении (см. ниже). Преимущества, связанные с подавлением кашлевого рефлекса, следует оценить относительно повышения риска седации и депрессии дыхания. Для снижения кашля использовался лидокаин; он может применяться местно при интубации, наноситься на манжету эндотрахеальной трубки или вводиться внутривенно до экстубации с некоторыми преимуществами [77]. Для снижения выраженности сердечно-сосудистых и дыхательных изменений, связанных с экстубацией, использовались прочие фармакологические средства, включая опиоиды, антагонисты кальциевых каналов, магнезия, лидокаин, клонидин, кетамин и бета-блокаторы [28, 99-103]. Для профилактики и/или лечения ларингоспазма применялся доксапрам, хотя он вызывает стимуляцию сердечно-сосудистой системы, и надежные доказательные данные в поддержку его применения при данном показании отсутствуют [104]. Применение стероидов для снижения воспалительного отека дыхательных путей описывается ниже [105-107]. Проведение экстубации у пациентов "низкого риска" (стандартная экстубация). Хотя любая экстубация связана с риском, стандартная экстубация характеризуется тем, что возможная повторная интубация при необходимости может быть выполнена без затруднений. Пошаговый подход к выполнению экстубации "низкого риска" у пробужденных пациентов и пациентов в состоянии глубокой анестезии описан в Таблицах 2 и 3, соответственно. Проведение экстубации у пациентов "с наличием риска". При экстубации "с наличием риска", стратификация риска (этапы 1 и 2 выше) выявила наличие общих факторов риска и/или факторов риска со стороны дыхательных путей, которые позволяют предположить, что пациент моет быть неспособен к поддержанию проходимости дыхательных путей после удаления эндотрахеальной трубки. Экстубация "с наличием риска" характеризуется тем, что обеспечение проходимости дыхательных путей при необходимости повторной интубации может быть затруднено. Пример экстубации "с наличием риска" может включать пациента после экстренного оперативного вмешательства по поводу разрыва аневризмы аорты, у которого общие факторы, такие как полный желудок, нестабильность физиологической деятельности сердечнососудистой системы, кислотно-основные нарушения или контроля температуры могут затруднить экстубацию. Пример экстубации "с наличием риска" по причине факторов со стороны дыхательных путей может включать пациента после оперативного вмешательства на голове и шее после интуба- ции в сознании с использованием волоконной оптики при индукции общей анестезии по причине предшествующей радиотерапии в области головы и шеи. На этапе 1, пациенты в данных двух примерах будут отнесены в группу экстубации "с наличием риска". Этап 2 включает стабилизацию общих факторов и оптимизацию материальнотехнического оснащения, например, взаимодействие с отделением интенсивной терапии, подготовку оборудования, обеспечение помощи. Требуется принять ключевое решение, будет ли экстубация безопасной, или предпочтительнее оставить интубированную трахею. Если экстубация считается безопасной, экстубация в сознании или одна из более сложных методик, описанных ниже, позволить избежать большинства проблем у пациентов с наличием риска. Доступен широкий спектр оборудования и продвинутых методик, но ни одна из методик не охватывает все клинические ситуации. Ни одна из данных методик не позволяет полностью избежать риска; обучение и опыт до их использования в ситуации сложности обеспечения проходимости дыхательных путей имеют важное значение. Если экстубация считается небезопасной, возможны варианты отложенной экстубации или выполнения трахеотомии. Рисунок 2. Рекомендации по экстубации DAS: алгоритм "низкого риска". (Пояснения надписей в рисунке представлены ниже в графах таблицы). DAS Extubation Guidelines: basic algorithm Step1: Plan Extubation Step 2: Prepare for extubation Step 3: Perform extubation Step 4: Post-extubation care Plan Asess airway and general risk factors Prepare Optimize patient and other factors Рекомендации по экстубации DAS: общий алгоритм Этап 1: Планирование экстубации Этап 2: Подготовка к экстубации Этап 3: Выполнение экстубации Этап 4: Уход после экстубации План Оценка дыхательных путей и общих факторов риска Подготовка Оптимизация пациента и прочих факторов Select deep or awake extubation Deep extubation Awake extubation Advanced technique Experience essential Vigilance until fully awake Low risk Fasted Uncomplicated airway No general risk factors Recovery and follow-up Optimize patient factors Cardiovascular Respiratory Metabolic/Temperature Neuromuscular Optimize other factors Location Skilled help/assistance Monitoring Equipment Perform awake extubation Pre-oxygenation with 100% oxygen Suction as appropriate Insert a bite block (e.g. rolled gauze) Position the patient appropriately Antagonize neuromuscular block Establish regular breathing Establish adequate spontaneous ventilation Minimize head and neck movement Wait until awake (eye opening/obeying commands) Apply positive pressure, deflate the cuff and remove tube Provide 100% oxygen Check airway patency and adequacy of breathing Continue oxygen supplementation Safe transfer Handover/communications O2 and airway management Observation and monitoring Analgesia Staffing Equipment Documentation Выбор экстубации в сознании или в состоянии анестезии Экстубация в состоянии анестезии Экстубация в сознании Продвинутая методика Требуется опыт Наблюдение до полного пробуждения Низкий риск Без приема пищи Отсутствие осложнений со стороны дыхательных путей Отсутствие общих факторов риска Восстановление и наблюдение Оптимизация факторов пациента Сердечно-сосудистые Дыхательные Метаболизм/температура Нейромышечные Оптимизация прочих факторов Место Квалифицированная помощь Мониторинг Оборудование Выполнение экстубации в сознании Пре-оксигенация 100% кислородом Отсос при необходимости Установить прикусной валик (например, бинт) Придать правильное положение пациенту Купирование нейромышечного блока Обеспечение регулярного дыхания Обеспечение адекватной спонтанной вентиляции Ограничение подвижности головы и шеи Ожидание пробуждения (открытие глаз/выполнение команд) Применение положительного давления, сдувание манжеты и удаление трубки Подача 100% кислорода Проверка проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания Продолжение подачи кислорода Безопасная транспортировка Передача/взаимодействие О2 и обеспечение проходимости дыхательных путей Наблюдение и мониторинг Аналгезия Персонал Оборудование Документация General medical and surgical management Общее терапевтическое и хирургическое лечение Экстубация после пробуждения: методика экстубации после пробуждения у пациента с наличием риска такая же, как описано для группы низкого риска и подходит для большинства пациентов в группе "наличия риска" (например, при наличии риска аспирации, ожирения, и у многих пациентов с затрудненным обеспечением проходимости дыхательных путей). Тем не менее, в некоторых ситуациях, может использоваться одна или несколько из следующих продвинутых методик: Замена на ларингеальную маску (прием Бейли): включает замену интубационной трубки ларингеальной маской для поддержания проходимости дыхательных путей без стимуляции с наблюдением в стабильном физиологическом состоянии и защитой дыхательных путей от попадания крови и секрета из полости рта. Профиль пробуждения при применении данной методики превосходит таковой при экстубации после пробуждения или экстубации в состоянии глубокой анестезии [108-111], и может применяться в случаях риска разрыва хирургических швов по причине стимуляции сердечно-сосудистой системы, обусловленной наличием эндотрахеальной трубки. Она также может обладать преимуществами у курящих пациентов, пациентов с астмой и прочих пациентов с раздражительность дыхательных путей. Она не может применяться у пациентов, у которых повторная интубация будет затруднена, или при наличии риска регургитации. Данная методика исходно описана с применением классической ларингеальной маски [98, 112]. Данные по применению прочих надгортанных устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей отсутствуют. Данная методика требует практики и внимательного отношения к деталям; важна адекватная глубина анестезии во избежание ларингоспазма (Таблица 4). Таблица 2. Последовательность при экстубации 'низкого риска' у пациента после пробуждения. 1 Подать 100% кислород через дыхательный аппарат 2 Удалить секрет в ротоглотке с использованием отсоса, в идеале под непосредственным зрительным контролем 3 Установить прикусной валик во избежание окклюзии трубки 4 Придать пациенту правильное положение 5 Ввести антагонисты миорелаксантов при остаточной нейромышечной блокаде 6 Добиться регулярного дыхания и адекватного минутного объема при спонтанном дыхании 7 Добиться пробуждения пациента до состояния открытия глаз и выполнения команд 8 Ограничить подвижность головы и шеи 9 Применив положительное давление, сдуть манжету и удалить трубку при объеме вдоха, близком к жизненной емкости 10 Подать 100% кислород через наркозную дыхательную систему и убедиться в проходимости дыхательных путей и адекватном дыхании 11 Продолжить подавать кислород через маску до окончательного пробуждения Таблица 3. Последовательность при экстубации 'низкого риска' в состоянии глубокой анестезии. Экстубация в состоянии глубокой анестезии является методикой, которая может применяться только у пациентов со спонтанным дыханием при отсутствии осложнений со стороны дыхательных путей и только врачами, знакомыми с данной методикой. 1 Убедиться в отсутствии дальнейшей хирургической стимуляции 2 Достичь адекватного баланса анестезии относительной угнетения дыхательного центра 3 Подать 100% кислород через дыхательный аппарат 4 Обеспечить адекватную глубину анестезии с использованием летучего анестетика или тотальной внутривенной анестезии. 5 Придать пациенту правильное положение 6 Удалить секрет в ротоглотке с использованием отсоса, в идеале под непосредственным зрительным контролем 7 Сдуть манжету эндотрахеальной трубки. Ответы дыхательных путей, такие как кашель, рвотные позывы или изменение характера дыхания указывают на недостаточную глубину и необходимость углубления анестезии 8 Применить положительное давление в дыхательном контуре и удалить эндотрахеальную трубку 9 Проверить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания 10 Обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей при помощи простых приемов или оро/назофарингеального воздуховода до полного пробуждения пациента 11 Продолжить подавать кислород через маску до окончательного пробуждения 12 Необходимо наблюдение анестезиолога до пробуждения пациента и самостоятельного поддержания проходимости дыхательных путей Данная методика способствует правильному положению ларингеальной маски, так как эндотрахеальная трубка при установке удерживает надгортанник, препятствуя смыканию надгортанника. Методики, аналогичные приему Бейли, включают: 1 Удаление эндотрахеальной трубки до установки ларингеальной маски после ларингоскопии и отсасывания содержимого ротоглотки; 2 Установка гибкого волоконно-оптического бронхоскопа через просвет ларингеальной маски для подтверждения ее правильного положения и наблюдения движения голосовых складок. Данная методика применима у пациентов после оперативных вмешательств на щитовидной и паращитовидной железе и в прочих ситуациях, в которых возможно нарушение целостности дыхательных путей. 3 Замена назотрахеальной трубки на ларингеальную маску с использованием одной из двух методик: ларингеальная маска может быть введена по боковой стороне назотрахеальной трубки, таким образом, чтобы маска проходила позади трубки; либо удаление назотрахеальной трубки до установки ларингеальной маски. Методика экстубации с введением ремифентанила: наличие эндотрахеальной трубки может провоцировать кашель, возбуждение и гемодинамические нарушения при пробуждении после анестезии. У определенных групп пациентов (например, в нейрохирургии, после вмешательств на верхней челюсти и лице, в пластической хирургии и у пациентов с выраженными заболеваниями сердца или цереброваскулярными заболеваниями), данные ответы являются нежелательными. В данных ситуациях, экстубация после пробуждения и экстубация в состоянии глубокой анестезии далеки от идеала, хотя их выполнение возможно. Противокашлевый эффект опиоидных препаратов и их способность снижать степень сердечнососудистых изменений при экстубации известны в течение многих лет [113, 114]. Инфузия опиоида ультракороткого действия ремифентанила ослабляет данные нежелательные ответы и может использоваться для достижения благоприятной комбинации переносимости трубки у пациента, который полностью пробужден и способен выполнять команды. Таблица 4. Последовательность действий при замене на ларингеальную маску при экстубации "с наличием риска". 1 Подать 100% кислород 2 Избегать стимуляции дыхательных путей: важны глубокая анестезия или нейромышечная блокада 3 Выполнить ларингоскопии и отсасывание под непосредственным зрительным контролем 4 Установить сдутую ларингеальную маску позади эндотрахеальной трубки 5 Проверить установку ларингеальной маски и правильное положение ее конца 6 Раздуть манжету ларингеальной маски 7 Сдуть манжету эндотрахеальной трубки и удалить ее, поддерживая положительное давление 8 Продолжить подачу кислорода через ларингеальную маску 9 Установить прикусной валик 10 Придать пациенту положение с возвышенным головным концом 11 Обеспечить спокойное пробуждение после анестезии Инфузии ремифентанила подробно описаны как метод обеспечения седации в сознании при интубации с использованием волоконной оптики у пациента без анестезии со спонтанным дыханием [115-119], и появляются данные в поддержку аналогичной стратегии при пробуждении и экстубации [120-125]. На дозу ремифентанила, требуемую для предотвращения кашля при экстубации, влияют несколько факторов, связанных с характеристиками пациента, оперативного вмешательства и методики анестезии. Проведение инфузии ремифентанила возможно двумя путями: инфузия может быть продолжена после интраоперационного ее проведения или может быть начата отдельно для выполнения экстубации. Успешность данных методик заключается в устранении гипнотического компонента анестезии (ингаляционный анестетик или пропофол) задолго до экстубации, позволяя выполнять соответствующую коррекцию дозы ремифентанила. В литературе описывается широкий спектр доз, но обычно коррекция дозы направлена на то, чтобы избежать кашля (недостаточная доза) или замедления пробуждения и апноэ (слишком высокая доза) (Таблица 5). Рисунок 3 Рекомендации по экстубации DAS: алгоритм "с наличием риска". (Пояснения надписей в рисунке представлены ниже в графах таблицы). DAS Extubation Guidelines: at risk algorithm Step1: Plan Extubation Рекомендации по экстубации DAS: алгоритм с наличием риска Этап 1: Планирование экстубации Step 2: Prepare for extubation Step 3: Perform extubation Step 4: Post-extubation care Plan Asess airway and general risk factors Prepare Optimize patient and other factors Key question: is it safe to remove the tube Yes No Awake extubation Advanced technique 1 Laryngeal mask exchange 2 Remifentanil technique 3 Airway exchange catheter Postpone extubation Tracheostomy At risk Ability to oxygenate uncertain Reintubation potentially difficult and/or general risk factors present Recovery/HDU/ICU Optimize patient factors Cardiovascular Respiratory Metabolic/Temperature Neuromuscular Optimize other factors Location Skilled help/assistance Monitoring Equipment Safe transfer Handover/communications O2 and airway management Observation and monitoring Analgesia Staffing Equipment Documentation General medical and surgical management Этап 2: Подготовка к экстубации Этап 3: Выполнение экстубации Этап 4: Уход после экстубации План Оценка дыхательных путей и общих факторов риска Подготовка Оптимизация пациента и прочих факторов Ключевой вопрос: насколько безопасно удаление трубки Да Нет Экстубация в сознании Продвинутая методика 1 Замена ларингеальной маски 2 Методика с использованием ремифентанила 3 Катетер с каналом для вентиляции Отложенная экстубация Трахеостомия Наличие риска Неопределенная возможность оксигенации Возможное затруднение повторной интубации и/или наличие общих факторов риска Палата восстановления/интенсивной терапии Оптимизация факторов пациента Сердечно-сосудистые Дыхательные Метаболизм/температура Нейромышечные Оптимизация прочих факторов Место Квалифицированная помощь Мониторинг Оборудование Безопасная транспортировка Передача/взаимодействие О2 и обеспечение проходимости дыхательных путей Наблюдение и мониторинг Аналгезия Персонал Оборудование Документация Общее терапевтическое и хирургическое лечение Экстубация с применением катетера с каналом для вентиляции: у пациентов, у которых возможны затруднения при повторной интубации, может потребоваться поддержание доступа к дыхательным путям, что возможно при применении катетера с каналом для вентиляции 127, 128]. Данное устройство устанавливается в трахею через эндотрахеальную трубку перед экстубацией. Концепция выполнения экстубации с применением специальной полой длинной трубки для вентиляции трахеи у пациентов со сложностями при обеспечении проходимости дыхательных путей была разработана Bedger и Chang и позже использовалась Cooper в серии 202 пациентов [129-131]. Описаны прочие аналогичные устройства, но единственными устройствами, доступными для данной цели на рынке Великобритании являются катетеры с каналом для вентиляции Cook (William Cook Europe, Бъеверс-ков, Дания). Описано использование катетеров для отсасывания, назогастральных зондов, бужей и интубационного катетера Aintree (William Cook Europe), но данные устройства имеют ограничения [132]. Катетеры с каналом для вентиляции представляют собой длинные полые трубки, изготовленные из полужесткого термостабильного полиуретана. Они имеют тупой конец и отверстия на дистальном конце и по бокам, рентгенконтрастны и снабжены метками длины на внешней поверхности. Они поставляются с отсоединяемыми коннекторами 15 мм, совместимыми с анестезиологическими контурами и/или коннекторами липа "луер" для использования с системами вентиляции высокого давления (струйной вентиляции) или кислородными трубками. Они доступны в нескольких размерах, из которых для экстубации наиболее подходят катетеры длиной 83 см, 11 и 14 FG; внутренний диаметр данных катетеров составляет 2,3 и 3 мм, соответственно, при внешних диаметрах 3,7 и 4,7 мм, они совместимы с эндотрахеальными трубками с внутренним диаметром более 4 и 5 мм, соответственно. Катетеры с каналом для вентиляции могут использоваться как проводник, по которому может быть установлена эндотрахеальная трубка при необходимости повторной интубации, они могут использоваться для оксигенации легких пациента. Они обеспечивают высокие уровни успешной интубации при использовании в качестве проводников для повторной интубации. Большинство осложнений при их применении связано с оксигенацией и неправильным положением. Следует соблюдать особую осторожность для обеспечения постоянного положения дистального конца катетера в середине трахеи. Инсуффляция кислорода и использование систем вентиляции высокого давления (струйной вентиляции) должны осуществляться с соблюдением крайних мер предосторожности, так как описаны случаи баротравмы и смерти [133-136]. Анестезиолог должен быть знаком с данными устройствами: обучение, практика и тренировка могут выполняться с использованием манекенов. Проспективное исследование у 354 пациентов с затруднениями при обеспечении проходимости дыхательных путей в течение периода девяти лет подтвердило безопасность и эффективность катетеров с каналом для вентиляции [137]. Отмечалась высокая частота успешных первых попыток при повторной интубации. Осложнения, включая низкую сатурацию кислорода, брадикардию, гипотензию, интубацию пищевода и использованием дополнительных устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей реже отмечались при выполнении повторной интубации с использованием катетера с каналом для вентиляции. В наших исследованиях у пациентов со сложностями при обеспечении проходимости дыхательных путей также сообщалось об успешных результатах [128, 138]. Осмотр гортани с использованием прямой или видеоларингоскопии повышает вероятность успешной повторной интубации и снижает частоту осложнений при использовании катетера с каналом для вентиляции [139]. При применении катетеров с каналом для вентиляции требуется внимание к деталям и должный уход, так как осложнения при их применении могут быть тяжелыми. Таблица 5. Последовательность действий при применении инфузии ремифентанила при экстубации "с наличием риска". 1 Учитывать послеоперационную анальгезию. При необходимости, ввести морфин внутривенно до окончания операции [126] 2 Перед окончанием операции, установить требуемую скорость инфузии ремифентанила 3 Купировать нейромышечную блокаду на соответствующей фазе операции и пробуждения 4 Прекратить подачу анестетика (ингаляционного препарата или пропофола) 5 При использовании ингаляционного анестетика, использовать высокую скорость потока обогащенной кислородом газовой смеси, способствуя полной элиминации, и контролировать концентрацию в конце выдоха. 6 Продолжить вентиляцию 7 При необходимости, следует выполнить ларингосокпию и отсасывание под непосредственным зрительным контролем 8 Придать пациенту положение с возвышенным головным концом 9 Не следует торопиться или прибегать к стимуляции, необходимо ждать, когда пациент будет открывать глаза по команде 10 Прекратить вентиляцию с положительным давлением 11 Если спонтанная вентиляция адекватна, удалить эндотрахеальную трубку и прекратить инфузию 12 При неадекватной спонтанной вентиляции, попросить пациента глубоко дышать и снизить скорость инфузии 13 При адекватной вентиляции, удалить эндотрахеальную трубку и прекратить инфузию ремифентанила, убедившись в вымывании остаточного препарата из канюли. 14 После экстубации существует риск депрессии дыхания, поэтому важно тщательно наблюдать за пациентом до полного пробуждения 15 Необходимо помнить, что ремифентанил не обладает длительным анальгетическим эффектом 16 Необходимо помнить, что эффекты ремифентанила можно купировать введением налоксона Требуют рассмотрения четыре методики экстубации с применением катетера с каналом для вентиляции: 1 Установка катетера с каналом для вентиляции до экстубации (Таблица 6). 2 Нарушение дыхания: поддержание оксигенации. Определить причину ухудшения дыхания и принять соответствующие меры. Если ухудшение связано с обструкцией верхних дыхательных путей, следует подать высокий поток кислорода только через лицевую маску (не через катетер с каналом для вентиляции), применить стандартные приемы или дополнительные устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей, возможно применение непрерывного положительного давления в дыхательных путях при смещении катетера с каналом для вентиляции в угол рта для обеспечения достаточной герметичности лицевой маски, следует провести ингаляцию адреналина через лицевую маску. Возможно использование гелиево-кислородной смеси в качестве временной меры для снижения влияния отечности дыхательных путей [140, 141]. Таблица 6. Последовательность действий при применении катетера с каналом для вентиляции при экстубации "с наличием риска". 1 Решить, на какую глубину требуется установить катетер с каналом для вентиляции. Важно, чтобы дистальный конец катетера располагался над бифуркацией трахеи. При наличии сомнений в положении конца эндотрахеальной т рубки, его положение относительно бифуркации трахеи перед установкой катетера с каналом для вентиляции следует проверить с использованием волоконно-оптического бронхоскопа. Катетер с каналом для вентиляции у взрослого пациента не следует устанавливать на длину более 25 см 2 При готовности пациента к экстубации, установить увлажненный катетер с каналом для вентиляции через энотрахеальную трубку на требуемую глубину. Не следует проводить катетер с каналом для вентиляции при ощущении сопротивления 3 Выполнить отсасывание содержимого глотки перед удалением эндотрахеальной трубки 4 Удалить эндотрахеальную трубку через катетер с каналом для вентиляции при сохранении положения катетера (без его продвижения) 5 Закрепить катетер с каналом для вентиляции лейкопластырем на щеке или лбу 6 Отметить глубину установки катетера до зубов/губ/носа в документации пациента 7 Убедиться в наличии утечки воздуха вокруг катетера с каналом для вентиляции с использованием анестезиологического контура 8 Четко пометить катетер с каналом для вентиляции, чтобы не перепутать его с назогастральным зондом 9 Пациенту требуется уход в отделении интенсивной терапии 10 Возможна дополнительная подача кислорода через лицевую маску, назальную канюлю или маску с постоянным положительным давлением в дыхательных путях 11 Пациенту нельзя принимать пищу или пить до удаления катетера с каналом для вентиляции 12 Если присутствие катетера с каналом для вентиляции вызывает кашель, следует проверить положение конца катетера относительно бифуркации трахеи и ввести лидокаин через катетер 13 У большинства пациентов сохраняется возможность кашля и голос 14 Удалить катетер с каналом для вентиляции после устранения риска для дыхательных путей. Катетер может быть установлен на срок не более 72 часов [137] Инсуффляция кислорода через катетер с каналом для вентиляции возможна только в крайних случаях из-за риска баротравмы. Важно обеспечить расположение конца катетера над бифуркацией трахеи и путь для выдыхаемого газа. Поток не должен превышать 1-2 л/мин-1. В данной ситуации обычно требуется повторная интубация. Таблица 7. Последовательность действий при применении катетера с каналом для вентиляции для повторной интубации. 1 Придать пациенту правильное положение 2 Подать 100% кислород с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через лицевую маску 3 Выбрать небольшую эндотрахеальную трубку с мягким тупым скошенным концом (например, трубку, разработанную для применения при интубации через ларингеальную маску (Intavent Direct Ltd, Мейденхед, Великобритания)). 4 При наличии показаний, ввести анестетик или местные препараты 5 При прямой или непрямой ларингоскопии, отодвинуть язык и провести эндотрахеальную трубку (со срезом, обращенным вперед) по катетеру с каналом для вентиляции. 6 После повторной интубации, подтвердить положение эндотрахеальной трубки капнографией. 3 Повторная интубация с использованием катетера с каналом для вентиляции. Данная процедура является сложной. Требуется доступность полного мониторинга, квалифицированного ассистирования и необходимого оборудования (Таблица 7). 4 Вентиляция системой с высоким давлением (струйная вентиляция) при экстренном обеспечении проходимости дыхательных путей. Струйная вентиляция через катетер с каналом для вентиляции направлена на устранение жизнеугрожающей гипоксии, а не на обеспечение полной вентиляции. Необходимо знание оборудования и методик. Баротравма, связанная со смещением катетера с каналом для вентиляции и его расположением ниже бифуркации явля- ется потенциально серьезным осложнением, поэтому данная методика должна применяться только в крайних случаях и только при возможности тока воздуха вокруг катетера с каналом для вентиляции, обеспечивающего выдох [134, 137]. Подержание проходимости дыхательных путей с использованием соответствующих приемов и/или дополнительных устройств для обеспечения выдоха также позволяет избежать развития баротравмы. Доступны различные устройства для вентиляции с высоким давлением, но наиболее безопасные из них снабжены сенсором давления, который прерывает поток газа при давлении выше 10-20 см. H2O. Риск баротравмы может быть снижен за счет использования минимального эффективного давления раздувания, обеспечения возврата грудной клетки в нейтральное положение перед следующим раздуванием и короткого времени вдоха. Помимо баротравмы, риск, связанный с использованием катетера с каналом для вентиляции, включает прямую перфорацию слизистой трахеи, интерстициальную эмфизему легких [133136, 142, 143] и смещение (по причине недостаточного соблюдения требований пациентом, недостаточного наблюдения, неадекватной фиксации катетера или манипуляций на дыхательных путях). Отложенная экстубация: экстубация является полностью плановым процессом. Иногда, угроза осложнений со стороны дыхательных путей настолько выражена, что выполнять экстубацию не стоит. Наиболее подходящим вариантом может быть экстубация, отложенная на несколько часов, или, в некоторых случаях, на несколько суток. Отсроченная экстубация может позволить купировать отек дыхательных путей и повысить вероятность успешной экстубации. Она является разумным выбором при возможной необходимости повторного вмешательства в течение 24 часов. Она может быть наилучшим вариантом при недоступности опытного обученного персонала в течение периода наибольшего риска, например, может быть безопаснее не экстубировать пациента с крайне сложным обеспечением проходимости дыхательных путей поздно вечером. Если пациент переводится в палату интенсивного наблюдения, NAP4 рекомендует наличие письменного плана экстренной повторной интубации [144]. Плановая хирургическая трахеостомия: вопрос о трахеостомии следует рассмотреть в случаях, когда проходимость дыхательных путей может быть нарушена на длительный срок по причине имеющихся нарушений со стороны дыхательных путей, характера оперативного вмешательства (например, реконструктивная операция свободным лоскутом) или выраженности опухоли, отечности, отека или кровотечения. Анестезиолог и хирург должны обсудить данные вопросы на этапах планирования или подготовки и принять решение о выполнении плановой трахеостомии. На решение о выполнении трахеостомии влияет следующая информация: (1) степени выраженности нарушения со стороны дыхательных путей при окончании оперативного вмешательства; (2) вероятность послеоперационных нарушений со стороны дыхательных путей (обычно связанных с отечностью); (3) возможность экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей; (4) ожидаемая длительность значительного нарушения проходимости дыхательных путей. Трахеостомия снижает риск повреждения надгортанника в сравнении с длительным применением эндотрахеальной трубки, и особенно важна при наличии у пациента отека гортани или при ожидаемом медленном разрешении нарушения со стороны дыхательных путей. Кроме этого, возможно быстрое пробуждение в послеоперационном периоде без опасности внеплановой экстубации или невозможности повторной интубации. После послеоперацион- ного ухода в отделении интенсивной терапии, пациент может быть переведен в специализированное отделение. Профилактическая (резервная) подгортанная канюля: трахеальные канюли не обеспечивают надежной проходимости дыхательных путей, но в ситуациях, когда они были установлены при индукции при ожидаемых затруднениях обеспечения проходимости дыхательных путей, они могут быть оставлены in situ [145]. "Подстраховка" в виде установки транстрахеального катетера и возможности инсуффляции кислорода или вентиляции через систему высокого давления может спасти жизнь, но преимущества должны быть взвешены относительно возможных осложнений, включая баротравму, смещение, обструкцию или перегиб, травму, кровотечение и инфекцию. Требуется такой же уровень послеоперационного ухода и мониторинга, как и при трахеостомии. Канюля может быть оставлена на срок до 72 часов. Этап 4: уход после экстубации: пробуждение и контрольное наблюдение Жизнеугрожающие осложнения после экстубации не ограничиваются непосредственным послеоперационным периодом. Анестезиологи должны продолжать уход за пациентом [146]. Следует обеспечить подачу кислорода при транспортировке пациента в палату восстановления, и рассмотреть вопрос об использовании портативного монитора, если палата восстановления находится далеко от операционной, или если состояние пациента нестабильно. Персонал и взаимодействие. Обученный персонал должен осуществлять уход за пациентом до восстановления рефлексов дыхательных и достижения физиологической стабильности пациента. За каждым пациентом в течение периода восстановления должна следить отдельная медсестра, в палате восстановления постоянно должно находиться не менее двух медицинских работников. Анестезиолог, имеющий соответствующую квалификацию, должен находится в непосредственной доступности [147, 148]. Важно обеспечить хорошее взаимодействие. После завершения лечения следует обсуждать хирургические и анестезиологические проблемы при восстановлении и в послеоперационном периоде. Необходимы четкие устные и письменные инструкции при передаче пациента ка в палату восстановления, так и в отделение или палату интенсивной терапии. В случаях с высоким риском, следует предупредить о пациенте дежурную группу и составить письменный план по обеспечению проходимости дыхательных путей. Спокойная обстановка и поддержка имеют особе значение для пациентов с нарушениями со стороны дыхательных путей, так как тревога повышает работу дыхания. Наблюдение и признаки осложнений Наблюдение должно включать оценку уровня сознания, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления, периферической сатурации кислорода, температуры и боли. Капнография (с применением специально разработанной лицевой маски) может помочь при раннем выявлении обструкции дыхательных путей [149, 150]. В периоде восстановления необходимо тщательное наблюдение за пациентом. Пульсоксиметр не предназначен для контроля дыхания. Оксиметры могут давать неправильные показатели в ряде обстоятельств и не должны использоваться как единственное средство мониторинга [151-154]. Признаки осложнений включают ранние проблемы со стороны дыхательных путей (стридор, обструктивный характер дыхания, возбуждение) и связанные с оперативным вмешательством (отделение по дренажам, перфузия свободного лоскута, кровотечение в дыхательных путях, образование гематомы и отечность дыхательных путей), и поздние проблемы после перевода в отделение, связанные с медиастенитом и травмой дыхательных путей. Медиастенит может развиться после перфорации дыхательных путей, например, после затрудненной интубации, и характеризуется болью (выраженная боль в горле, боль в глубоких отделах шеи, дисфагия, боль при глотании), повышением температуры и крепитацией [57]. Следует проинформировать пациента о симптомах медиастенита и рекомендовать обратиться за медицинской помощью при их развитии. Анализ рассмотренных исков ASA позволяет предположить, что травмы дыхательных путей наиболее часто отмечаются в гортани (после стандартной интубации), глотке и пищеводе (после сложной интубации) [56]. Травмы глотки и пищевода сложно диагностировать, пневмоторакс, пневмомедиастинум или хирургическая эмфизема присутствуют только в 50% случаев. Никогда не следует игнорировать возбужденного пациента или пациента с жалобами на затруднение дыхания, даже при отсутствии объективных признаков. Оборудование и мониторы. Необходима немедленная доступность передвижного комплекта оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей в сложных случаях, а также все необходимые инструменты, такие как инструментарий для удаления клипс и разрезания проволоки. В палате восстановления необходимо продолжать стандартный мониторинг. Должна быть доступна капнография. Расположение и безопасная транспортировка. Любая экстубация должна выполняться под контролем анестезиолога. Экстубация "с наличием риска" должна выполняться в операционной. Пациенты с наличием проблем со стороны дыхательных путей должны оставаться в палате восстановления или должны быть переведены в палату интенсивной терапии. При транспортировке в палату восстановления или палату интенсивной терапии, пациент должен находиться под контролем анестезиолога. Может потребоваться перевод пациентов "с наличием риска" из палаты интенсивной терапии в операционную для экстубации для обеспечения доступности необходимого оборудования и опытного персонала. Дыхательная поддержка у пациентов с нарушениями со стороны дыхательных путей. У пациентов с нарушениями со стороны дыхательных путей необходимо положение с приподнятым головным концом и подача высокого потока увлажненного кислорода. Желателен мониторинг диоксида углерода в конце выдоха. Пациента не следует кормить, так как функция гортани может быть нарушена несмотря на полное восстановление сознания [48]. Следует избегать факторов, приводящих к нарушению венозного оттока. Следует рекомендовать пациенту глубоко дышать п кашлять для удаления секрета дыхательных путей. У пациентов с синдромом апноэ во время сна, для устранения обструкции верхних дыхательных путей возможно использование назофарингеального воздуховода. Если у пациента в домашних условиях используется устройство для обеспечения постоянного положительного давления в дыхательных путях, оно должно быть доступно в палате восстановления и в отделении. Стероиды позволяют уменьшить воспалительных отек со стороны дыхательных путей, вызванный прямой травмой дыхательных путей (хирургической, анестезиологической, термической или химической) [105-107, 155], но не оказывают влияния на механический отек, вызванный венозной обструкцией (например, гематома шеи). Данные позволяют предположить, что все стероиды одинаково эффективны при их введении в адекватных дозах (эквивалент 100 мг гидрокортизона каждые 6 часов). Применение стероидов у пациентов с высоким риском воспалительного отека дыхательных путей следует начинать как можно раньше и продолжать в течение не менее 12 часов. Введение однократной дозы стероидов непосредственно перед экстубацией неэффективно [105-107, 155, 156]. При развитии обструкции верхних дыхательных путей /стридора, ингаляция адреналина (1 мг) может способствовать снижению отека дыхательных путей. Возможно применение гелиево-кислородной смеси, но она ограничивает FIO2 [140, 141, 157-160]. Анальгезия. Хорошая анальгезия позволяет оптимизировать функцию дыхания в послеоперационном периоде. Анальгезии с седативным эффектом следует избегать, или тщательно подбирать дозы. Важное значение имеет применение эффективных противорвотных препаратов. Документация и рекомендации по дальнейшему лечению. Клинические данные и инструкции по пробуждению и уходу в послеоперационном периоде следует отразить в наркозной карте. Сложности необходимо отметить в разделе "предупреждения" медицинской документации и внести в местную базу данных затруднений при интубации. Следует описать подробности обеспечения проходимости дыхательных путей и рекомендации по дальнейшему лечению. Следует направить письмо личному врачу пациента и предоставить его копию пациенту (Форма предупреждения по дыхательным путям DAS) с предоставлением полного объяснения, если пациент способен усвоить данную информацию [161, 162]. Пациента также следует предупредить об отсроченных симптомах травмы дыхательных путей и рекомендовать обратиться за медицинской помощью при развитии данных симптомов. Пациентам с затруднениями при обеспечении проходимости дыхательных путей следует рекомендовать зарегистрироваться в доступной зависимой базе данных, например, MedicAlert. Заключение Руководства помогают при действиях в редких угрожающих жизни ситуациях, и было показано, что они позволяют добиться улучшения результатов [16, 163-170]. Было опубликовано несколько национальных руководств по обеспечению проходимости дыхательных путей, но ни в одном из них вопрос об экстубации подробно не рассматривался [11-15, 18, 19]. Экстубация отличается от интубации тем, что она всегда должна выполняться планово, и у анестезиолога имеется достаточно времени для ее методичного выполнения. Практика экстубации значительно различается, и она не всегда формально рассматривается при обучении. На нежелательные явления при экстубации могут влиять технические и не технические факторы [36, 135, 171, 172], но результаты улучшаются при планировании, организации и взаимодействии [65, 66, 173]. Руководство DAS по экстубации рекомендует концепцию стратегии экстубации, включающей этапный подход к планированию, подготовке и стратификации риска, направленный на точное установление и ведение пациентов "с наличием риска" при экстубации. База доказательных данных по практике экстубации ограничена, поэтому некие рекомендации в данном руководстве неизбежно основываются на экспертном мнении. Предпочтительной методикой для большинства пациентов является выполнение экстубации после пробуждения. Тем не менее, экстубация в состоянии глубокой анестезии, замена на ларингеальную маску, инфузия ремифентанила или применения катетера с каналом для вентиляции могут обладать преимуществами в определенных клинических ситуациях. Отсроченная экстубация или выполнение плановой трахеостомии возможны при небезопасности экстубации. Представляя первую попытку отдельного рассмотрения экстубации в национальном руководстве, мы направляем данный документ анестезиологическому сообществу и надеемся, что он будет использоваться как практическая информация в клинической практике с той же эффективностью, что и руководства DAS по сложной интубации. Благодарность Авторы благодарят экспертную группу за значительный вклад в составление данного руководства: Дэвид Болл; Рави Баграт; Радгика Бхишма; Дэвид Богод; Йан Клейдер; Саймон Кларк; Тим Кук; Али Диба; Сильвия Доленска; Петер Грум; Джон Хендерсон; Атул Капила; Сиприан Мендоенка; Бэрри МакГвайр; Алистер МакНерри; Томас Морт; Мэри Мушамби; Эллен О'Салливан; Адриан Пирс; Субрахманьям Радхакришна; Джирадж Рангасами; Мридула Раи; Марк Стейси; Тим Стрэнг; Мэттью Тернер и Ник Вудалл. Выражаем особую благодарность профессору Ричарду Куперу и д-ру Ральфу Вогану, пионерам в области экстубации, чьи работы вдохновили нас. Также выражаем благодарность всем членам DAS, предоставившим комментарии по предварительным вариантам алгоритмов, размещенным на сайте DAS. Мы очень обязаны Мишель Уайт за помощь с алгоритмами. Конфликты интересов Д-р Пател получал гонорары от Laryngeal Mask Company и получал бесплатные образцы ларингеальных масок однократного применения для использования в оценках и исследованиях. Д-р Попат получал бесплатные образцы оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей для оценки и исследования и поддержку для поведения обучающих мероприятий от Intavent Direct, Великобритания, Intersurgical, Великобритания, KARL STORZ Endoscopy Ltd. (Великобритания) и Smiths Medical. Д-р Митчелл получал бесплатные образцы ларингеальных масок для однократного применения для оценки и исследования и поддержку для поведения обучающих мероприятий по дыхательным путям от Intavent Direct, Великобритания, Smiths Medical, Великобритания, KARL STORZ Endoscopy Ltd. (Великобритания) и Keymed Ltd (Великобритания). Д-р Древид получал бесплатные образцы оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей и поддержку для поведения обучающих мероприятий по дыхательным путям от компаний Intavent, Intersurgicals, Freelance surgicals, Fannin, Великобритания, Liteoptics, Keymed Ltd (Великобритания) и KARL STORZ Endoscopy Ltd (Великобритания). Руководства были частично представлены на следующих конференциях: Ассоциация Анестезиологов Великобритании и Ирландии, основные темы, Манчестер, октябрь 2010 г.; Ассоциация Анестезиологов Великобритании и Ирландии, основные темы, Оксфорд, июнь 2011 г.; Ежегодная конференция DAS, ноябрь 2011 г., Ежегодная конференция Британской Ассоциации Индийских Анестезиологов, Лондон, 2011 г., День повышения квалификации Ирландского Колледжа Анестезиологов, ноябрь 2011 г; различные региональные дни обучения. О прочих конфликтах интересов не сообщается. Ссылки 1. Cook TM, Scott S, Mihai R. Litigation related to airway and respiratory complications of anaesthesia: an analysis of claims against the NHS in England 1995-2007. Anaesthesia 2010; 65: 556-63. 2. Peskett MJ. Clinical indicators and other complications in the recovery room or postanaesthetic care unit. Anaesthesia 1999; 54: 1143-9. 3. Rose DK, Cohen MM, Wigglesworth DF, DeBoer DP. Critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Patient, surgical, and anesthetic factors. Anesthesiology 1994; 81:410-8. 4. Mhyre JM, Riesner MN, Polley LS, Naughton NN. A series of anesthesia-related maternal deaths in Michigan, 1985-2003. Anesthesiology 2007; 106: 1096-104. 5. Auroy Y, Benhamou D, Pequignot F, Bovet M, Jougla E, Lienhart A. Mortality related to anaesthesia in France: analysis of deaths related to airway complications. Anaesthesia 2009; 64: 36670. 6. Lewis G. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers' Lives: Reviewing Maternal Deaths to make Motherhood Safer—2003-2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH, 2007. 7. Asai T, Koga K, Vaughan RS. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation. British Journal of Anaesthesia 1998; 80: 767-75. 8. Abdy S. An audit of airway problems in the recovery room. Anaesthesia 1999; 54: 372-5. 9. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Royal College of Anaesthetists. 4th National Audit Project: Major Complications of Airway Management in the UK. Royal College of Anaesthetists, London, 2011: 62-70. 10. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney FW. Management of the difficult airway: a closed claims analysis. Anesthesiology 2005; 103: 33-9. 11. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-77. 12. SIAARTI Task Force on Difficult Airway Management. L'intuba-zione difficile e la difficolta di controllo delle vieaeree nell'adulto (SIAARTI). Minerva Anestesiologica 1998; 64: 361-71. 13. Braun U, Goldmann K, Hempel V, Krie C. Airway management. Guidelines of the German Society of Anesthesiology and Intensive Care. Anasthesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedi-zin, Schmerztherapie 2004; 45: 302-6. 14. Boisson-Bertrand D, Bourgain JL, Camboulives J, et al. Difficult intubation. French Society of Anesthesia and Intensive Care. A collective expertise. Annales Francaises D'Anesthesie et de Reanimation 1996; 15: 207-14. 15. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Canadian Journal of Anesthesia 1998; 45: 757-76. 16. Heidegger T, Gerig HJ, Henderson JJ. Strategies and algorithms for management of the difficult airway. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2005; 19: 661-74. 17. Royal College of Anaesthetists. The CCT in anaesthetics training programme august 2010 http://www.rcoa.ac.uk/index.asp?-PageID=1479 (accessed 07/12/2011). 18 Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-94. 19. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 1993; 78: 597-602. 20. Oxford centre for evidence-based medicine http://www.cebm.net/index.aspx?o = 1025 (accessed 07/12/2011). - Levels of evidence. 21. Cooper GM, McClure JH. Anaesthesia chapter from saving mothers' lives; reviewing maternal deaths to make pregnancy safer. British Journal of Anaesthesia 2008; 100: 17-22. 22. Langton JA. Airway reflexes. In: Calder I, Pearce A, eds. Core Topics in Airway Management. Cambridge: Cambridge University Press, Cambridge, 2011: 28-35. 23. Miller KA, Harkin CP, Bailey PL. Postoperative tracheal extuba-tion. Anesthesia and Analgesia 1995; 80: 149-72. 24. Ikari T, Sasaki CT. Glottic closure reflex: control mechanisms. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology 1980; 89:220-4. 25. Fink BR. The curse of Adam: effort closure of the larynx. Anesthesiology 1973; 39: 325-7. 26. Landsman IS. Mechanisms and treatment of laryngospasm. International Anesthesiology Clinics 1997; 35: 67-73. 27. Rex MA. A review of the structural and functional basis of laryngospasm and a discussion of the nerve pathways involved in the reflex and its clinical significance in man and animals. British Journal of Anaesthesia 1970; 42: 891-9. 28. Pak HJ, Lee WH, Ji SM, Choi YH. Effect of a small dose of propofol or ketamine to prevent coughing and laryngospasm in children awakening from general anesthesia. Korean Journal of Anesthesiology 2011; 60: 25-9. 29. Hans P, Marechal H, Bonhomme V. Effect of propofol and sevoflurane on coughing in smokers and non-smokers awakening from general anaesthesia at the end of a cervical spine surgery. British Journal of Anaesthesia 2008; 101: 731-7. 30. Barker P, Langton JA, Wilson IG, Smith G. Movements of the vocal cords on induction of anaesthesia with thiopentone or propofol. British Journal of Anaesthesia 1992; 69: 23-5. 31. McKeating K, Bali IM, Dundee JW. The effects of thiopentone and propofol on upper airway integrity. Anaesthesia 1988; 43: 638-40. 32. Olsson GL, Hallen B. Laryngospasm during anaesthesia. A computer-aided incidence study in 136,929 patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1984; 28: 567-75. 33. Patton WC, Baker CL. Prevalence of negative-pressure pulmonary edema at an orthopaedic hospital. Journal of the Southern Orthopaedic Association 2000; 9: 248-53. 34. Lang SA, Duncan PG, Shephard DA, Ha HC. Pulmonary oedema associated with airway obstruction. Canadian Journal of Anesthesia 1990; 37: 210-8. 35. Scarbrough FE, Wittenberg JM, Smith BR, Adcock DK. Pulmonary edema following postoperative laryngospasm: case reports and review of the literature. Anesthesia Progress 1997; 44: 1106. 36. Cook TM, Woodall N, Frerk C, Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Часть 1: Anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 2011; 106: 617-31. 37. Nishino T. Swallowing as a protective reflex for the upper respiratory tract. Anesthesiology 1993; 79: 588-601. 38. Mathew JP, Rosenbaum SH, O'Connor T, Barash PG. Emergency tracheal intubation in the postanesthesia care unit: physician error or patient disease? Anesthesia and Analgesia 1990; 71: 691-7. 39. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clinic Proceedings 2001; 79: 897-905. 40. Adesanya AO, Lee W, Greilich NB, Joshi GP. Perioperative management of obstructive sleep apnea. Chest 2010; 138: 1489-98. 41. Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL, et al. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104: 1081-93. 42. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesthesia and Analgesia 2010; 111: 120-8. 43. Plaud B, Debaene B, Donati F, Marty J. Residual paralysis after emergence from anesthesia. Anesthesiology 2010; 112: 101322. 44. Kluger MT, Bullock MF. Recovery room incidents: a review of 419 reports from the Anaesthetic Incident Monitoring Study (AIMS). Anaesthesia 2002; 57: 1060-6. 45. Matadial CM, Slonin JH. Surgery in the morbidly obese. In: Atlee JL, eds. Complications in Anesthesia. USA: Saunders, 2006: 810-13. 46. Cook T, Frerk C. Aspiration of gastric contents and blood. In: Cook T, Woodall N, Frerk C, eds. Royal College of Anaesthetists. 4th National Audit Project: Major Complications of Airway Management in the UK. London: Royal College of Anaesthetists, London, 2011: 155-64. 47. Tanaka A, Isono S, Ishikawa T, Nishino T. Laryngeal reflex before and after placement of airway interventions: endotracheal tube and laryngeal mask airway. Anesthesiology 2005; 102: 20-5. 48. Burgess GE, Cooper JR, Marino RJ, Peuler MJ, Warriner RA. Laryngeal competence after tracheal extubation. Anesthesiology 1979; 51: 73-7. 49. Caranza R, Nandwani N, Tring JP, Thompson JP, Smith G. Upper airway reflex sensitivity following general anaesthesia for day-case surgery. Anaesthesia 2000; 55: 367-70. 50. Larsen B, Caruso LJ, Villariet DB. Paradoxical vocal cord motion: an often misdiagnosed cause of postoperative stridor. Journal of Clinical Anesthesia 2004; 16: 230-4. 51. Arndt GA, Voth BR. Paradoxical vocal cord motion in the recovery room: a masquerader of pulmonary dysfunction. Canadian Journal of Anesthesia 1996; 43: 1249-51. 52. Kinghorn K, Dhamee S. Paradoxical vocal cord motion: a postoperative dilemma-a case report. Middle East Journal of Anesthesiology 2006; 18: 1203-7. 53. Neustein SM, Taitt-Wynter LM, Rosenblatt MA. Treating stridor with opioids: a challenging case of paradoxical vocal cord movement. Journal of Clinical Anesthesia 2010; 22: 130-1. 54. Shaha AR, Jaffe BM. Practical management of post-thyroidect-omy hematoma. Journal of Surgical Oncology 1994; 57: 235-8. 55. Rosenbaum MA, Haridas M, McHenry CR. Life-threatening neck hematoma complicating thyroid and parathyroid surgery. American Journal of Surgery 2008; 195: 339-43. 56. Hagberg C, Georgi R, Krier C. Complications of managing the airway. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2005; 19: 641-59. 57. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW. Airway injury during anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1999; 91: 1703-11. 58. Sandhu GS. Laryngeal and Esophageal Trauma. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, et al., eds. Cummings Otolaryngology -Head and Neck Surgery. New York: Mosby Elsevier, 2010: 93342. 59. Barham NJ, Boomers OW, Sherry KM, Locke TJ. Myocardial ischaemia during tracheal extubation in patients after cardiac surgery: an observational study. British Journal of Anaesthesia 1998; 80: 832-3. 60. Rose DK, Cohen MM, DeBoer DP. Cardiovascular events in the postanesthesia care unit: contribution of risk factors. Anesthesiology 1996; 84: 772-81. 61. Wellwood M, Ayler ND, Teasdale MD, et al. Extubation and myocardial ischemia. Anesthesiology 1984; 61: A132. 62. Elia S, Liu P, Chrusciel C, Hilgenberg A, Skourtis C, Lappas D. Effects of tracheal extubation on coronary blood flow, myocardial metabolism and systemic haemodynamic responses. Canadian Journal of Anesthesia 1989; 36: 2-8. 63. Leech P, Barker J, Fitch W. Proceedings: changes in intracranial pressure and systemic arterial pressure during the termination of anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1974; 46: 315-6. 64. Glavin RJ. Excellence in anesthesiology: the role of nontechnical skills. Anesthesiology 2009; 110: 201-3. 65. Fletcher GC, McGeorge P, Flin RH, Glavin RJ, Maran NJ. The role of non-technical skills in anaesthesia: a review of current literature. British Journal of Anaesthesia 2002; 88: 418-29. 66. Flin R, Crichton M. Safety at the Sharp End. A Guide to NonTechnical Skills. Farnham, Surrey: Ashgate Publishing Ltd, 2008. 67. Cooper RM. Extubation and Changing Endotracheal Tubes. In: Hagberg CA, eds. Benumof's Airway Management: Principles and Practice. Philadelphia: Mosby, 2007: 1164-80. 68. Calder I, Pearce A. Basic Principles of Airway Management. In: Calder I, Pearce A, eds. Core Topics in Airway Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2011: 43-52. 69. Dravid R, Lee G. Extubation and Re-Intubation Strategy. In: Popat M, ed. Difficult Airway Management. Oxford: Oxford University Press, 2009: 131-44. 70. Kulkarni A, Price G, Saxena M, Skowronski G. Difficult extubation: calming the sympathetic storm. Anaesthesia and Intensive Care 2004; 32: 413-6. 71. De Bast Y, De Backer D, Moraine JJ, Lemaire M, Vandenborght C, Vincent JL. The cuff leak test to predict failure of tracheal extubation for laryngeal edema. Intensive Care Medicine 2002; 28: 1267-72. 72. Epstein SK. Preventing postextubation respiratory failure. Critical Care Medicine 2006; 34: 1547-8. 73. Jaber S, Chanques G, Matecki S, et al. Post-extubation stridor in intensive care unit patients. Risk factors evaluation and importance of the cuff-leak test. Intensive Care Medicine 2003; 29: 6974. 74. Shin SH, Heath K, Reed S, Collins J, Weireter LJ, Britt LD. The cuff leak test is not predictive of successful extubation. American Surgeon 2008; 74: 1182-5. 75. De Backer D. The cuff-leak test: what are we measuring? Critical Care (London, England) 2005; 9: 31-3. 76. Fisher MM, Raper RF. The 'cuff-leak' test for extubation. Anaesthesia 1992; 47: 10-2. 77. Jubb P, Ford P. Extubation after anaesthesia: a systematic review. http://felipeairway.sites.medinfo.ufl.edu/files/2011/04/2009-Jubb.pdf (accessed 07/12/2011). 78. Bell MD. Routine pre-oxygenation - A new 'minimum standard' of care? Anaesthesia 2004; 59: 943-5. 79. Duggan M, Kavanagh BP. Pulmonary atelectasis: a pathogenic perioperative entity. Anesthesiology 2005; 102: 838-54. 80. Hedenstierna G, Edmark L. Mechanisms of atelectasis in the perioperative period. Best Practice & Research Clinical Anaes-thesiology 2010; 24: 157-69. 81. Lumb A. Just a little oxygen to breathe as you go off to sleep...is it always a good idea? British Journal of Anaesthesia 2007; 99: 769-71. 82. BenoTt Z, Wicky S, Fischer JF, et al. The effect of increased FIO(2) before tracheal extubation on postoperative atelectasis. Anesthesia and Analgesia 2002; 95: 1777-81. 83. Lindahl SGE, Mure M. Dosing oxygen: a tricky matter or a piece of cake? Anesthesia and Analgesia 2002; 95: 147-3. 84. Edmark L, Kostova-Aherdan K, Enlund M, Hedenstierna G. Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia. Anesthesiology 2003; 98: 28-33. 85. Hardman JG, Wills JS, Aitkenhead AR. Factors determining the onset and course of hypoxemia during apnea: an investigation using physiological modeling. Anesthesia and Analgesia 2000; 90: 619-24. 86. Vaughan RS. Extubation - Yesterday and today. Anaesthesia 2003; 58: 949-50. 87. Bogetz MS, Tupper BJ, Vigil AC. Too much of a good thing: uvular trauma caused by overzealous suctioning. Anesthesia and Analgesia 1991; 72: 125-6. 88. Evans DP, Lo BM. Uvular necrosis after orotracheal intubation. The American Journal of Emergency Medicine 2009; 27: 631. 89. Quinn A, Woodall N. The End of Anaesthesia and Recovery. In: Cook T, Woodall N, Frerk C, eds. 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Major complications of airway management in the UK. London: Royal College of Anaesthetists, 2011: 62-70. 90. Clarke JP, Schuitemaker MN, Sleigh JW. The effect of intrao-perative ventilation strategies on perioperative atelectasis. Anaesthesia and Intensive Care 1998; 26: 262-6. 91. Negus B. Gauze bite block. Anaesthesia and Intensive Care 1997; 25: 589. 92. Kojima Y, Ina H, Yokota S. Double gauze bite block for orotracheally intubated patients. Journal of Anesthesia 2005; 19: 271-2. 93. Liu EH, Yih PS. Negative pressure pulmonary oedema caused by biting and endotracheal tube occlusion - A case for orophar-yngeal airways. Singapore Medical Journal 1999; 40: 174-5. 94. Dicpinigaitis PV, Mehta DC. Postobstructive pulmonary edema induced by endotracheal tube occlusion. Intensive Care Medicine 1995; 21: 1048-50. 95. Patel RI, Hannallah RS, Norden J, Casey WF, Verghese ST. Emergence airway complications in children: a comparison of tracheal extubation in awake and deeply anesthetized patients. Anesthesia and Analgesia 1991; 73: 266-70. 96. Kempen P. Extubation in adult patients: who, what, when, where, how, and why? Journal of Clinical Anesthesia 1999; 11: 441-4. 97. Parr SM, Robinson BJ, Glover PW, Galletly DC. Level of consciousness on arrival in the recovery room and the development of early respiratory morbidity. Anaesthesia and Intensive Care 1991; 19: 369-72. 98. Nair I, Bailey PM. Use of the laryngeal mask for airway maintenance following tracheal extubation. Anaesthesia 1995; 50: 174-5. 99. Zalunardo MP, Zollinger A, Spahn DR, Seifert B, Pasch T. Preoperative clonidine attenuates stress response during emergence from anesthesia. Journal of Clinical Anesthesia 2000; 12: 343-9. 100. Fuhrman TM, Ewell CL, Pippin WD, Weaver JM. Comparison of the efficacy of esmolol and alfentanil to attenuate the hemodynamic responses to emergence and extubation. Journal of Clinical Anesthesia 1992; 4: 444-7. 101. Kovac AL, Masiongale A. Comparison of nicardipine versus esmolol in attenuating the hemodynamic responses to anesthesia emergence and extubation. Journal of Cardiothor-acic and Vascular Anesthesia 2007; 21: 45-50. 102. Bidwai AV, Bidwai VA, Rogers CR, Stanley TH. Blood-pressure and pulse-rate responses to endotracheal extubation with and without prior injection of lidocaine. Anesthesiology 1979; 51:1713. 103. Arar C, Colak A, Alagol A, et al. The use of esmolol and magnesium to prevent haemodynamic responses to extubation after coronary artery grafting. European Journal of Anaesthesiology 2007; 24: 826-31. 104. Owen H. Postextubation laryngospasm abolished by doxapram. Anaesthesia 1982; 37: 1112-4. 105. Fan T, Wang G, Mao B, et al. Prophylactic administration of parenteral steroids for preventing airway complications after extubation in adults: meta-analysis of randomised placebo controlled trials. British Medical Journal 2008; 337: a1841. 106. Epstein SK. Corticosteroids to prevent postextubation upper airway obstruction: the evidence mounts. Critical Care (London, England) 2007; 11: 156. 107. Jaber S, Jung B, Chanques G, Bonnet F, Marret E. Effects of steroids on reintubation and postextubation stridor in adults: meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care (London, England) 2009; 13: R49. 108. Koga K, Asai T, Vaughan RS, Latto IP. Respiratory complications associated with tracheal extubation. Timing of tracheal extubation and use of the laryngeal mask during emergence from anaesthesia. Anaesthesia 1998; 53: 540-4. 109. Stix MS, Borromeo CJ, Sciortino GJ, Teague PD. Learning to exchange an endotracheal tube for a laryngeal mask prior to emergence. Canadian Journal of Anesthesia 2001; 48: 795-9. 110. Fujii Y, Toyooka H, Tanaka H. Cardiovascular responses to tracheal extubation or LMA removal in normotensive and hypertensive patients. Canadian Journal of Anesthesia 1997; 44: 10826. 111. Costa e Silva L, Brimacombe JR. Tracheal tube/laryngeal mask exchange for emergence. Anesthesiology 1996; 85: 218. 112. George SL, Blogg CE. Role of the LMA in tracheal extubation? British Journal of Anaesthesia 1994; 72: 610. 113. Mendel P, Fredman B, White PF. Alfentanil suppresses coughing and agitation during emergence from isoflurane anesthesia. Journal of Clinical Anesthesia 1995; 7: 114-8. 114. Nishina K, Mikawa K, Maekawa N, Obara H. Fentanyl attenuates cardiovascular responses to tracheal extubation. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1995; 39: 85-9. 115. Mingo OH, Ashpole KJ, Irving CJ, Rucklidge MWM. Remifentanil sedation for awake fibreoptic intubation with limited application of local anaesthetic in patients for elective head and neck surgery. Anaesthesia 2008; 63: 1065-9. 116. Goodman CTD, Kessell G. Remifentanil for fibre-optic intubation: use in difficult airways. Anaesthesia 2009; 64: 220. 117. Lallo A, Billard V, Bourgain JL. A comparison of propofol and remifentanil target-controlled infusions to facilitate fiberoptic nasotracheal intubation. Anesthesia and Analgesia 2009; 108:852-7. 118. Rai MR, Parry TM, Dombrovskis A, Warner OJ. Remifentanil target-controlled infusion vs propofol target-controlled infusion for conscious sedation for awake fibreoptic intubation: a doubleblinded randomized controlled trial. British Journal of Anaesthesia 2008; 100: 125-30. 119. Machata AM, Illievich UM, Gustorff B, Gonano C, Fassler K, Spiss CK. Remifentanil for tracheal tube tolerance: a case control study. Anaesthesia 2007; 62: 796-801. 120. Aouad MT, Al-Alami AA, Nasr VG, Souki FG, Zbeidy RA, Siddik-Sayyid SM. The effect of low-dose remifentanil on responses to the endotracheal tube during emergence from general anesthesia. Anesthesia and Analgesia 2009; 108:1157-60. 121. Lee B, Lee JR, Na S. Targeting smooth emergence: the effect site concentration of remifentanil for preventing cough during emergence during propofol-remifentanil anaesthesia for thyroid surgery. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 775-8. 122. Nho JS, Lee SY, Kang JM, et al. Effects of maintaining a remifentanil infusion on the recovery profiles during emergence from anaesthesia and tracheal extubation. British Journal of Anaesthesia 2009; 103: 817-21. 123. Shajar MA, Thompson JP, Hall AP, Leslie NA, Fox AJ. Effect of a remifentanil bolus dose on the cardiovascular response to emergence from anaesthesia and tracheal extubation. British Journal of Anaesthesia 1999; 83: 654-6. 124. Saravanan P, Marnane C, Morris EA. Extubation of the surgically resected airway - A role for remifentanil and propofol infusions. Canadian Journal of Anesthesia 2006; 53: 507-11. 125. Lee JH, Koo BN, Jeong JJ, Kim HS, Lee JR. Differential effects of lidocaine and remifentanil on response to the tracheal tube during emergence from general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 2011; 106: 410-5. 126. Munoz HR, Guerrero ME, Brandes V, Cortinez LI. Effect of timing of morphine administration during remifentanil-based anaesthesia on early recovery from anaesthesia and postoperative pain. British Journal of Anaesthesia 2002; 88: 814-8. 127. Cooper RM, Cohen DR. The use of an endotracheal ventilation catheter for jet ventilation during a difficult intubation. Canadian Journal of Anesthesia 1994; 41: 1196-9. 128. Dosemeci L, Yilmaz M, Yegin A, Cengiz M, Ramazanoglu A. The routine use of pediatric airway exchange catheter after extubation of adult patients who have undergone maxillofacial or major neck surgery: a clinical observational study. Critical Care (London, England) 2004; 8: R38590. 129. Bedger RC, Chang JL. A jet-stylet endotracheal catheter for difficult airway management. Anesthesiology 1987; 66: 221-3. 130. Cooper RM. Use of an endotracheal ventilation catheter for difficult extubations. Anesthesiology 1992; 77: A1110. 131. Cooper RM. The use of an endotracheal ventilation catheter in the management of difficult extubations. Canadian Journal of Anesthesia 1996; 43: 90-3. 132. Biro P, Priebe HJ. Staged extubation strategy: is an airway exchange catheter the answer? Anesthesia and Analgesia 2007; 105: 1182-5. 133. Baraka AS. Tension pneumothorax complicating jet ventilation via a cook airway exchange catheter. Anesthesiology 1999; 91:557-8. 134. Benumof JL. Airway exchange catheters: simple concept, potentially great danger. Editorial views. Anesthesiology 1999; 91: 342-4. 135. Determination of Sherriff Linda Margaret Ruxton in fatal accident inquiry into the death of Gordon Ewing. http:// www.scotcourts.gov.uk/opinions/2010FAI15.html (accessed 07/12 /2011). 136. Duggan LV, Law JA, Murphy MF. Brief review: supplementing oxygen through an airway exchange catheter: efficacy, complications, and recommendations. Canadian Journal of Anesthesia 2011; 58: 560-8. 137. Mort TC. Continuous airway access for the difficult extubation: the efficacy of the airway exchange catheter. Anesthesia and Analgesia 2007; 105: 1357-62. 138. Loudermilk EP, Hartmannsgruber M, Stoltzfus DP, Langevin PB. A prospective study of the safety of tracheal extubation using a pediatric airway exchange catheter for patients with a known difficult airway. Chest 1997; 111: 1660-5. 139. Mort TC. Tracheal tube exchange: feasibility of continuous glottic viewing with advanced laryngoscopy assistance. Anesthesia and Analgesia 2009; 108: 1228-31. 140. Ho AM, Dion PW, Karmarkar MK, Chung DC, Tay BA. Use of heliox in critical upper airway obstruction. Physical and physiologic considerations in choosing the optimal helium:oxy-gen mix. Resuscitation 2002; 52: 297-300. 141. Solomons NB, Livesey JR. Acute upper airway obstruction following Teflon injection of a vocal cord; the value of nebulized adrenaline and a helium/oxygen mixture in its management. Journal of Laryngology and Otology 1990; 104: 654-5. 142. Candido KD, Saatee S, Appavu SK, Khorasani A. Revisiting the ASA guidelines for management of a difficult airway. Anesthesiology 2000; 93: 295-8. 143. Haridas RP. Jet ventilation through jet stylets. Anesthesiology 2000; 93: 295. 144. Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J, Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. British Journal of Anaesthesia 2011; 106: 632-42. 145. Ryan JC, McGuire B. Role of cricothyroid cannulation in head and neck surgery. Journal of Laryngology and Otology 2008; 122: 1096-9. 146. Association of Anaesthetists Great Britain and Ireland. Immediate post-anaesthetic recovery. http://www.aagbi.org/ publications/guidelines/docs/postanaes02.pdf (accessed 07/ 12 / 2011). 147. Association of Anaesthetists Great Britain and Ireland. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 4th edition. http://www.aagbi.org/publications/ guidelines/docs/standardsofmonitoring07.pdf (accessed 07/ 12 / 2011). 148. Vimlati L, Gilsanz F, Goldik Z. Quality and safety guidelines of postanaesthesia care: working party on post anaesthesia care (approved by the European Board and Section of Anaesthesiol-ogy, Union Europeenne des Medecins Specialistes). European JournalofAnaesthesiology 2009; 26: 71521. 149. O'Sullivan E, Laffey J, Pandit JJ. A rude awakening after our fourth 'NAP': lessons for airway management. Anaesthesia 2011; 66: 331-4. 150. Whitaker DK. Time for capnography - everywhere. Anaesthesia 2011; 66: 544-9. 151. Hutton P, Clutton-Brock T. The benefits and pitfalls of pulse oximetry. British Medical Journal 1993; 307: 457-8. 152. Davidson JA, Hosie HE. Limitations of pulse oximetry: respiratory insufficiency - A failure of detection. British Medical Journal 1993; 307: 372-3. 153. Fu ES, Downs JB, Schweiger JW, Miguel RV, Smith RA. Supplemental oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry. Chest 2004; 126: 1552-8. 154. Farmery AD. Physiology of Apnoea and Hypoxia. In: Calder I, eds. Core Topics in Airway Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2011: 9-18. 155. Francois B, Bellissant E, Gissot V, et al. 12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of post-extubation laryngeal oedema: a randomised double-blind trial. Lancet 2007; 369: 1083-9. 156. Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D, et al. Evaluation of risk factors for laryngeal edema after tracheal extubation in adults and its prevention by dexamethasone. A placebo-controlled, doubleblind, multicenter study. Anesthesiology 1992; 77: 245-51. 157. Boorstein JM, Boorstein SM, Humphries GN, Johnston CC. Using helium-oxygen mixtures in the emergency management of acute upper airway obstruction. Annals of Emergency Medicine 1989; 18: 688-90. 158. Diehl J-I, Peigne V, Guerot E, Faisy C, Lecourt L, Mercat A. Helium in the adult critical care setting. Annals of Intensive Care 2011; 1:24. 159. Jaber S, Carlucci A, Boussarsar M, et al. Helium-oxygen in the postextubation period decreases inspiratory effort. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001; 164:633-7. 160. Skrinskas GJ, Hyland RH, Hutcheon MA. Using helium-oxygen mixtures in the management of acute upper airway obstruction. Canadian Medical Association Journal 1983; 128 : 555-8. 161. Barron FA, Ball DR, Jefferson P, Norrie J. 'Airway Alerts'. How UK anaesthetists organise, document and communicate difficult airway management. Anaesthesia 2003; 58: 73-7. 162. Difficult Airway Society. Airway com/guidelines/downloads.html (accessed 07/12/ 2011). alert form. http://www.das.uk.- 163. Roche N, Durieux P. Clinical practice guidelines: from methodological to practical issues. Intensive Care Medicine 1994; 20:593-601. 164. Cook DJ, Greengold NL, Ellrodt AG, Weingarten SR. The relation between systematic reviews and practice guidelines. Annals of Internal Medicine 1997; 127: 210-6. 165. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. British Medical Journal 1999; 318: 527-30. 166. Sigurdsson GH, McAteer E. Morbidity and mortality associated with anaesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1996; 40: 1057-63. 167. Armitage M, Flanagan D. Improving quality measures in the emergency services. Journal of the Royal Society of Medicine 2001; 94: S39. 168. Sanders AB. The development of AHA (American Heart Association) guidelines for emergency cardiac care. Respiratory Care 1995; 40: 338-44. 169. Thomas RD, Waites JH, Hubbard WN, Wicks M. Cardiopulmonary resuscitation in a district general hospital: increased success over 7 years. Archives of Emergency Medicine 1990; 7: 200-5. 170. McGowan J, Graham CA, Gordon MW. Appointment of a Resuscitation Training Officer is associated with improved survival from in-hospital ventricular fibrillation/ventricular tachycardia cardiac arrest. Resuscitation 1999; 41: 169-73. 171. Helmreich RL. On error management: lessons from aviation. British Medical Journal 2000; 320: 781-5. 172. Westrum R. Human factors experts beginning to focus on organizational factors in safety. International Civil Aviation Organization Journal 1996; 51: 6-8. 173. O'Connor T, Papanikolaou V, Keogh I. Safe surgery, the human factors approach. The Surgeon: Journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland 2010; 8: 93-5. 174. Visvanathan T, Kluger MT, Webb RK, Westhorpe RN. Crisis management during anaesthesia: laryngospasm. Quality and Safety in Health Care 2005; 14: e3. 175. Bhananker SM, Ramamoorthy C, Geiduschek JM, et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children: update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry. Anesthesia and Analgesia 2007; 105: 344-50. 176. Tsui BC, Wagner A, Cave D, Elliott C, El-Hakim H, Malherbe S. The incidence of laryngospasm with a ''no touch'' extubation technique after tonsillectomy and adenoidectomy. Anesthesia and Analgesia 2004; 98: 327-9. 177. Koc C, Kocaman F, Aygenc E, Ozdem C, Cekic A. The use of preoperative lidocaine to prevent stridor and laryngospasm after tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1998; 118: 880-2. 178. Aviv JE, Sanders I, Silva D, Kraus WM, Wu BL, Biller HF. Overcoming laryngospasm by electrical stimulation of the posterior cricoarytenoid muscle. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1989; 100: 110-8. 179. Kollef MH, Pluss J. Noncardiogenic pulmonary edema following upper airway obstruction. 7 cases and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1991; 70: 91-8. 180. McConkey PP. Postobstructive pulmonary oedema - A case series and review. Anaesthesia and Intensive Care 2000; 28: 72-6. 181. Krodel DJ, Bittner EA, Abdulnour R, Brown R, Eikermann M. Case scenario: acute postoperative negative pressure pulmonary edema. Anesthesiology 2010; 113: 200-7. 182. Minogue SC, Ralph J, Lampa MJ. Laryngotracheal topicalization with lidocaine before intubation decreases the incidence of coughing on emergence from general anesthesia. Anesthesia and Analgesia 2004; 99: 1253-7. 183. Gonzalez RM, Bjerke RJ, Drobycki T, et al. Prevention of endotracheal tube-induced coughing during emergence from general anesthesia. Anesthesia and Analgesia 1994; 79: 7925. 184. Oberer C, von Ungern-Sternberg BS, Frei FJ, Erb TO. Respiratory reflex responses of the larynx differ between sevoflurane and propofol in pediatric patients. Anesthesiology 2005; 103:11428. 185. Hohlrieder M, Tiefenthaler W, Klaus H, et al. Effect of total intravenous anaesthesia and balanced anaesthesia on the frequency of coughing during emergence from the anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 2007; 99: 587-91. 186. Valley RD, Freid EB, Bailey AG, et al. Tracheal extubation of deeply anesthetized pediatric patients: a comparison of desflurane and sevoflurane. Anesthesia and Analgesia 2003; 96: 1320-4. 187. McKay RE, Bostrom A, Balea MC, McKay WR. Airway responses during desflurane versus sevoflurane administration via a laryngeal mask airway in smokers. Anesthesia and Analgesia 2006; 103: 1147-54. 188. Arain SR, Shankar H, Ebert TJ. Desflurane enhances reactivity during the use of the laryngeal mask airway. Anesthesiology 2005; 103: 495-9. 189. Gulhas N, Durmus M, Demirbilek S, Togal T, Ozturk E, Ersoy MO. The use of magnesium to prevent laryngospasm after tonsillectomy and adenoidectomy: a preliminary study. Pediatric Anesthesia 2003; 13: 43-7. 190. Lee CK, Chien TJ, Hsu JC, et al. The effect of acupuncture on the incidence of postextubation laryngospasm in children. Anaesthesia 1998; 53: 917-20. 191. Brock-Utne JG. Biting on ET tubes. Anaesthesia and Intensive Care 1997; 25: 309. 192. Glasser SA, Siler JN. Delayed onset of laryngospasm-induced pulmonary edema in an adult outpatient. Anesthesiology 1985; 62: 370-1. 193. Tami TA, Chu F, Wildes TO, Kaplan M. Pulmonary edema and acute upper airway obstruction. Laryngoscope 1986; 96: 506-9. 194. Oswalt CE, Gates GA, Holmstrom MG. Pulmonary edema as a complication of acute airway obstruction. Journal of the American Medical Association 1977; 238: 1833-5. 195. Fremont RD, Kallet RH, Matthay MA, Ware LB. Postobstructive pulmonary edema: a case for hydrostatic mechanisms. Chest 2007; 131: 1742-6. 196. Hakim TS, van der Zee H, Malik AB. Effects of sympathetic nerve stimulation on lung fluid and protein exchange. Journal of Applied Physiology: Respiratory, Environmental and Exercise Physiology 1979; 47: 1025-30. 197. Thiagarajan RR, Laussen PC. Negative pressure pulmonary edema in children-pathogenesis and clinical management. Pediatric Anesthesia 2007; 17: 307-10. 198. Hopkins SR, Schoene RB, Henderson WR, Spragg RG, Martin TR, West JB. Intense exercise impairs the integrity of the pulmonary blood-gas barrier in elite athletes. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1997; 155: 1090-4. 199. Koh MS, Hsu AA, Eng P. Negative pressure pulmonary oedema in the medical intensive care unit. Intensive Care Medicine 2003; 29: 1601-4. 200. Pelosi P, Jaber S. Noninvasive respiratory support in the perioperative period. Current Opinion in Anesthesiology 2010; 23: 233-8. Приложения Приложение 1: Ларингоспазм Ларингоспазм представляет собой осложнение манипуляций на дыхательных путях, которое может оказать неблагоприятное влияние на исход у пациента [36, 174]. Он представляет собой чрезмерно выраженный нормальный рефлекс смыкания гортани в ответ на стимуляцию дыхательных путей. Хотя в исследованиях у животных были получены некоторые данные о том, что гипоксия и гиперкапния могут оказывать ингибирующее влияние на ларингоспазм, неверно, что голосовые складки раскроются до наступления смерти [175]. В крупном проспективном скандинавском исследовании было установлено, что частота ларингоспазма со- ставляет 8,7/1000 пациентов, но он чаще отмечается у детей, курящих пациентов, пациентов с имеющимися инфекциями дыхательных путей и после применения отдельных препаратов для анестезии [32]. Процедуры, связанные с манипуляциями на дыхательных путях, повышение секреции и наличие крови и остатков тканей после хирургического вмешательства в области гортани, особенно при недостаточной глубине анестезии, связаны с более высоким риском ларингоспазма [176, 177]. Точные физиологические механизмы, лежащие в основе развития ларингоспазма, остаются недостаточно изученными, но конечным результатом является стойкое смыкание голосовых складок [25, 27, 178]. Классически, ларингоспазм проявляется в виде характерного хриплого звука на вдохе. При ухудшении обструкции, возможно развитие выраженного втягивания тканей над грудиной (пульсация трахеи), подключения добавочной дыхательной мускулатуры и парадоксальных движений грудной клетки и брюшной стенки. Полная обструкция проявляется бесшумным вдохом. Без купирования, ларингоспазм может вызвать постобструкционный отек легких и может прогрессировать до гипоксической остановки сердца и смерти [32, 33, 35, 179-181]. Тактику ведения ларингоспазма можно разделить на стратегии профилактики и лечения. Стратегии профилактики ларингоспазма при экстубации Риск ларингоспазма наиболее высок при выполнении экстубации при небольшой глубине анестезии. Отсасывание следует выполнять при непосредственном зрительном контроле и достаточной глубине анестезии у пациента для обеспечения удаления любых инородных веществ из дыхательных путей; прочей стимуляции следует избегать до пробуждения пациента [177]. Было показано, что местное распыление лидокаина на голосовые складки при индукции снижает риск ларингоспазма после коротких процедур [182, 183]. Реактивность дыхательных путей различается при применении различных анестезиологических препаратов, наименьшее раздражение наблюдается при применении севофлюрана и пропофола [29, 184-188]. Прочие дополнительные средства, используемые для профилактики ларингоспазма, включают внутривенное введение лидокаина, доксипарам, магнезию и кетамин [104, 181, 189] и иглоукалывание [190]. Стратегии лечения ларингоспазма при экстубации Ларингоспазм наиболее часто наблюдается в фазе анестезии после экстубации, в операционной или палате восстановления, но также может развиться при установленном надгортанном устройстве [36]. В течение нахождения пациента в операционной, необходимо наличие соответствующего оборудования, мониторинга и персонала. Лечение ларингоспазма описывается в Таблице А1. Лечение ларингоспазма 1 Позвать на помощь 2 Применять постоянное положительное давление в дыхательных путях с подачей 100% кислорода, используя мешок и лицевую маску при обеспечении проходимости верхних дыхательных путей. Избегать ненужной стимуляции дыхательных путей 3 Прием Ларсона: поместить средние пальцы обеих рук в "бороздку ларингоспазма" между задней границей нижней челюсти и сосцевидным отростком, смещая при этом нижнюю челюсть вперед с поворотом нижней челюсти. Глубокое давление в данной точке может способствовать купированию ларингоспазма 4 Может быть эффективным введение пропофола в низких дозах, например 0,25 мг/кг1 При сохранении ларингоспазма или снижении сатурации кислорода: 5 Пропофол (1-2 мг/кг"1 внутривенно). Хотя низкие дозы пропофола могут быть эффективны на ранних этапах ларингоспазма, при тяжелом ларингоспазме или полном смыкании голосовой щели требуются более высокие дозы 6 Суксаметоний 1 мг/кг"1 внутривенно. Ухудшение гипоксии при продолжающемся тяжелом ларингоспазме при полной обструкции голосовой щели без ответа на пропофол требует немедленного внутривенного введения суксаметония сукцинилхолина. Обоснованием для дозы 1 мг/кг"1 является обеспечение расслабления складок, возможности вентиляции, реоксигенации и интубации, при ее необходимости 7 При отсутствии внутривенного доступа, суксаметоний может быть введен внутримышечно (2-4 мг/кг"1), подъязычно (2-4 мг/кг"1) или внутрикостно (1 мг/кг"1) 8 Может потребоваться атропин для лечения брадикардии 9 В крайних случаях решить вопрос о хирургическом обеспечении проходимости дыхательных путей Приложение 2: Пост-обструкционный отек легких Отрицательное давление в грудной клетки, создающееся при попытках форсированного вдоха при обструкции дыхательных путей может привести к пост-обструкционному (не кардиогенному) отеку легких. Наиболее частой причиной является ларингоспазм (>50%), но постобструкционный отек легких также может развиваться при смыкании челюстями пациента эндотрахеальной трубки или ларингеальной маски с полным перекрытием просвета [93, 94, 191]. Данное состояние проявляется одышкой, возбуждением, кашлем, пенистой розовой мокротой и низкой сатурацией кислорода. На рентгенограмме грудной клетки видны диффузные билатеральные альвеолярные тени, характерные для отека легких [192]. Дифференциальный диагноз включает прочие причины отека легких и аспирацию желудочного содержимого. Послеоперационный отек легких отмечается в 0,1% случаев всех общих анестезий [32, 193, 194]. Он чаще отмечается у молодых взрослых с высокой мышечной массой (отношение мужчины:женщины 4:1) [195]. Быстрая диагностика и лечение обычно приводят к клиническому и рентгенологическому разрешению в течение нескольких часов (за исключением случаев вторичных осложнений), хотя описаны случаи отсроченного проявления до двух с половиной часов [192,193]. Смерть отмечается редко и обычно связана с гипоксическим поражением головного мозга при обструкции дыхательных путей. Патофизиология остается недостаточно изученной и, вероятно, включает несколько факторов, но наиболее важным из них является отрицательное давление в грудной клетке. Отрицательное давление в плевральной полости создается при попытках форсированного вдоха, приводя к повышению градиента гидростатического давления между стенками легочных капилляров и выходу жидкости в интерстициальное пространство. Попытки выдоха при обструкции дыхательных путей являются защитным механизмом, так как приводят к положительному давлению в конце выдоха, снижая градиент давления на стенке капилляров и выход жидкости в интерстиций; положительное давление в конце выдоха также препятствует спадению альвеол и снижению альвеолярного объема. Отрицательное венозное давление вызывает повышение венозного возврата (преднагрузки) в правом желудочке и повышению объема крови в капиллярах легких. Гипоксическое сужение сосудов легких способствует выходу жидкости в интерстиций. Постнагрузка на правый желудочке также повышается, так как гипоксия, ацидоз и отрицательное внутригрудное давление повышает тонус сосудов легких. Это может привести к смещению межжелудочковой перегородки в область оттока из левого желудочка, повышая диастолическую дисфункцию левого желудочка и усиливая отек легких. Наряду с реактивным выбросом катехоламинов, гипоксия, гиперкапния и ацидоз вызывают системную и легочную вазоконстрикцию, приводя к повышению постнагрузки на правый и левый желудочки [34, 196]. Повышение гидростатического давления в капиллярах легких вызывает разрыв альвеолярной мембраны капилляров (превышение предела прочности) повышение проницаемости, и может способствовать развитию отека легких или выраженного бронхиального кровотечения [197, 198], хотя преимущественно доброкачественный механизм и быстрое разрешение пост-обструкционного отека легких позволяют предположить, что данный механизм не является основным. Развитие постобструкционного отека легких можно предотвратить, используя прижимной валик при пробуждении [199]. При сдавлении эндотрахеальной трубки челюстями, сдувание манжеты может способствовать проникновению определенного объема газа и снижению отрицательного внутригрудного давления. Лечение постобструкционного отека легких описано в Таблице 8. Таблица 8 лечение постобструкционного отека легких. 1 Лечение причины: устранение обструкции дыхательных путей 2 Подача 100% O2 через лицевую маску с полным постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Помимо разрешения обструкции верхних дыхательных путей, постоянное положительное давление в дыхательных путях может также приводить к снижению формирования отека за счет снижения среднего внутригрудного давления и снижения спадения альвеол за счет повышения функциональной остаточной емкости легких, улучшения газообмена и снижения работы дыхания 3 Придать пациенту положение с возвышенным головным концом 4 При развитии молниеносного отека легких с критической гипоксемией, необходимы интубация трахеи и механическая вентиляция с ПДКВ. При менее выраженной гипоксии отмечается ответ на дополнительную оксигенацию и/или не инвазивные методики вентиляции, или постоянное положительное давление в дыхательных путях [200] 5 Внутривенное введение опиоидов может помочь снизить субъективную одышку 6 Рентгенография грудной клетки может помочь исключить прочие осложнения затруднений при обеспечении проходимости дыхательных путей и причины гипоксии (аспирация желудочного содержимого, имеющаяся инфекция, пневмоторакс, баротравма, спадение легкого) 7 Явное кровохаркание может потребовать прямой ларингоскопии и/или гибкой бронхоскопии 8 Часто применяются дикретики, но их эффективность не доказана [199] Ассоциация Анестезиологов Великобритании и Ирландии предоставляет читателям права воспроизводить алгоритмы, включенные в данную статью (Рисунки 1, 2 и 3) в не коммерческих целях (включая публикации в научных журналах, книгах и на не коммерческих Интернет-ресурсах), без запроса разрешения. Каждая репродукция алгоритма должна сопровождаться следующим текстом: 'Воспроизведено по Попат М., Митчелл В., Дрейвид Р., Пател А., Свампиллаи К., Хиггс А. Руководства Общества Нарушения Проходимости Дыхательных Путей по проведению экстубации трахеи. Anaesthesia 2012; 67: 318-340, с разрешения Ассоциации Анестезиологов Великобритании и Ирландии/Blackwell Publishing Ltd.