Методичка Основы ИВЛ11.indd

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Фомичев В.А.
Обеспечение проходимости
дыхательных путей.
Основы ИВЛ.
Учебное пособие для студентов и врачей
Новосибирск
2015
Уже ни в одной стране мира не вызывает возражений факт, что «будущее
принадлежит медицине интенсивной» (M. Bonika, 1999). Интенсификация
лечебного процесса, широкое применение методик респираторной терапии
в различных областях медицины вынуждает врачей различных клинических
специальностей осваивать методы, которые были еще не так давно уделом
только специалистов анестезиологов-реаниматологов.
Рис. 1. Анатомия дыхательных путей.
У человека существует два отверстия для вдоха воздуха: нос, который
сообщается с носоглоткой и рот, переходящий в ротоглотку. В переднем
отделе эти полости разделены небом, но в заднем – сливаются. В основании
языка расположен надгортанник, функция которого в разделении гортани и
гортаноглотки. Гортань переходит в трахею, а гортаноглотка – в пищевод.
И в процессе акта глотания надгортанник предотвращает аспирацию,
прикрывая голосовую щель, – вход в гортань.
При неповрежденном верхнем гортанном нерве острый двусторонний
паралич возвратного гортанного нерва приводит к стридору и нарушению
дыхания вследствие сохраняющегося напряжения перстнещитовидной
мышцы в отсутствие противодействия мышц-антагонистов.
5
Двусторонняя денервация блуждающего нерва приводит к вялости
и срединному положению голосовых связок. Хотя при этом и возникают
тяжелые расстройства фонации, но нарушения проходимости дыхательных
путей встречаются редко.
Падение тонуса мышц верхних дыхательных путей приводят к западению
языка и надгортанника; они касаются задней стенки глотки.
При этом специальные воздуховоды, вводимые в рот или в нос больного,
обеспечивают пассаж воздушной смеси между корнем языка и задней
стенкой глотки.
Если рефлексы с трахеи не подавлены, то попытка введения воздуховода
или даже ларингоспазм. Введение ротоглоточного воздуховода облегчается
при смещении языка вниз шпателем. Расстояние между кончиком носа и
мочкой уха соответствует длине ротоглоточного воздуховода.
Рис. 2. Носоглоточный и ротоглоточный воздуховоды.
Носоглоточный воздуховод на 2-4 см длиннее ротоглоточного. При
постановке возможен риск носового кровотечения. Любую трубку,
вводимую через нос, необходимо увлажнить и продвигать под прямым
углом к поверхности лица, избегая травматизации слизистой. В состоянии
седации больной легче переносит носоглоточные воздуховоды, чем
ротоглоточные (рис.2 стр. 6).
ЛИЦЕВАЯ МАСКА И МЕТОДИКА ЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ
Существуют различные конструкции лицевых масок (рис. 3, стр.7). Но
для эффективной вентиляции необходимо герметичное прилегание маски к
лицу и проходимость дыхательных путей.
6
Если в течение длительного времени дыхательный мешок пуст, то это
связано со значительной утечкой газовой смеси из контура. А сохраняющееся
высокое давление в дыхательном контуре при незначительных дыхательных
движениях грудной клетки больного и отсутствии дыхательных шумов
является признаком обструкции дыхательных путей. Обычно масочную
вентиляцию проводят одной рукой. В сложных случаях – двумя руками
(рис. 4, 5 на стр. 8). Для профилактики ишемических повреждений меняют
положение маски и строп фиксации ее. Следует избегать давления на
глазные яблоки и повреждения роговицы.
Рис. 3. Лицевая маска.
ЛАРИНГЕАЛЬНАЯ МАСКА И МЕТОДИКА ЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ
В зарубежных ВУЗах студенты учатся устанавливать ларингеальную маску на себе и умеют это делать.
Большинство неудач с установкой ларингеальной маски связано
с пролапсом надгортанника или дистального края манжетки маски
в гортань и своеобразной тампонадой ее. В трудных случаях ларингеальную маску вводят под визуальным контролем лярингоскопа или
фибробронхоскопа.
ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ
1. Подбирают маску нужного размера (всего их 3) и проверяют на
герметичность.
2. Передний край спущенной манжетки не должен иметь складок и
морщин. Манжетка должна быть отвернута назад.
7
Рис. 4. Удержание маски двумя руками.
Рис. 5. Удержание маски одной рукой.
8
3. Перед введением маски убеждаются в адекватном уровне анестезии
или седации. Желательно смазать манжету местноанестезирующей мазью.
4. Больному сгибают голову в атлантозатылочном сочленении и
сгибают шею.
Рис. 6. Установка ларингеальной маски.
5. Указательный палец используют в качестве направителя манжетки,
скользя по твердому небу и спускаясь в ротоглотку до ощущения
сопротивления. Черная продольная линия на маске при этом над верхней
губой.
6. Раздувают маску расчетным объемом (до 20 мл, до 30 мл).
7. При использовании маски поддерживают адекватный уровень
анестезии (седации).
8. Обструкция после введения маски связана с пролапсом надгортанника
или преходящим ларингоспазмом.
9. До пробуждения (критерий открывание глаз по команде) не
рекомендуется отсасывать отделяемое изо рта, опустошать манжетку или
удалять маску.
Ларингеальная маска обеспечивает лишь частичную защиту гортани от
глоточного секрета (но не от регургитации желудочного содержимого) и
должна находится в глотке до восстановления дыхательных путей.
9
Ларингеальная маска является альтернативой лицевой маске и
эндотрахеальной трубке. Ее применение противопоказано при патологии
глотки, полном желудке, высоком сопротивлении дыхательных путей,
плохой растяжимости легких, когда пиковое давление вдоха превышает
20 см водн. столба. Но ее легко ввести при невозможности интубации или
масочной вентиляции.
Ее преимущества по сравнению с лицевой маской:
- Руки врача свободны.
- Лучшая герметизация у бородатых больных.
- Защищает от аспирации глоточного секрета.
- Меньше риск травмирования лицевого нерва и глаз.
- Ниже степень загрязнения воздуха в операционной.
Недостатки:
- Более инвазивная методика, больше риск травмы дыхательных путей,
больше противопоказаний.
- Необходима подвижность в височнонижнечелюстном суставе.
- Закись азота диффундирует в манжетку.
ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНАЯ ТРУБКА (КОМБИТЬЮБ)
И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ
Имеет два просвета и две надувные манжетки. Состоит из двух трубок:
длинная с глухим дистальным концом и боковыми отверстиями, короткая
прозрачная трубка с открытым концом и не имеет боковых отверстий.
Трубку продвигают снизу вверх пока черные кольца на ней не будут
между зубами. Две манжетки: проксимальная 100 мл и дистальная – 5 мл
раздуваются после установки трубки.
Дистальный конец комбитьюба обычно попадает в пищевод, и
вентиляция идет через боковые отверстия длинной трубки; другой просвет
для декомпрессии желудка. Если трубка попадает в трахею, то вентиляция
идет через торцевое отверстие короткой прозрачной трубки. Аускультация
легких сразу же после установки обязательна. Следует избегать применения
комбитьюба, если не подавлен рвотный рефлекс или имелись указания на
прием внутрь прижигающих средств. Комбитьюб, как и ларингеальная
маска требует двукратной надежной фиксации, т.к. легко смещается.
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
10
Одним из самых надежных способов обеспечения проходимости
дыхательных путей является интубация трахеи. Несмотря на то, что всех
студентов и врачей на цикле усовершенствования обучают на манекенах
в тренажерных классах этой манипуляции, следует иметь в виду, что
устойчивые навыки этой процедуры можно получить только после 3-4
месячной ежедневной работы в операционной. Но обучение и знание этой
манипуляции врачами без сомнения полезны и необходимы.
Рис. 7. Установка комбитьюба.
11
ЭНДОТРАХЕАЛЬНАЯ ТРУБКА
Существует французская и американская система маркировки размера
эндотрахеальных трубок. Следует помнить, что для взрослых мужчин 7,5-8
(внутренний размер), для женщин 7,0-7,5.
Рис. 8. Эндотрахеальная трубка Мерфи.
12
Рис. 9. Жесткий ларингоскоп.
Наиболее популярная трубка типа Мерфи. Она имеет клапан,
контрольный баллон, контрольный баллон, соединительную трубочку и
манжетку. Трубки без манжетки, применяются у детей. Манжетки высокого
давления (и малого объема) используются для кратковременной ИВЛ;
низкого давления (большого объема) – для длительной ИВЛ.
Давление в манжетке зависит от соотношения ее объема и трахеи, от
растяжимости манжетки и трахеи, от внутригрудного давления. Закись
азота и другие газы диффундируют в манжетку.
Эндотрахеальные трубки бывают различных модификаций (гибкие,
изогнутые, армированные) для операций на голове и шее, в положении на
животе. Если под действием давления трубка деформировалась и просвет
ее оклюзировался, то ее следует заменить.
ЛАРИНГОСКОПЫ
Жесткий – для осмотра и интубации трахеи с различным набором
клинков.
Гибкий волоконно-оптический бронхоскоп (фибробронхоскоп) для
пациентов с тугоподвижностью в височнонижнечелюстном суставе или с
врожденной патологией верхних дыхательных путей (рис. 10, стр. 13).
Угол дистального конца фибробронхоскопа меняется специальным
устройством для изменения обзора. Там же имеется аспирационный канал.
Рис. 10. Фибробронхоскоп.
13
ПРЯМАЯ ЛАРИНГОСКОПИЯ И ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Интубация показана в случае достаточно длительной ИВЛ (более 0,5
часа) и отсутствии показаний к установке ларингеальной маски. Подготовка
к интубации включает проверку оборудования и правильную укладку
больного. При этом голова пациента на уровне мечевидного отростка
интубирующего. Умеренный подъем головы при одновременном разгибании
в атлантозатылочном сочленении создает улучшенное положение для
интубации. Сгибание в нижнем отделе достигается подкладыванием под
голову небольшой подушки (рис. 11).
Рис. 11. Улучшенное положение.
Перед выключением сознания проводят преоксигенацию (несколько
глубоких вдохов 100% кислородом) маской. При длительной ИВЛ на глаза
накладывают салфетки с глазной мазью.
Оротрахеальную интубацию выполняют доминирующей рукой. Чтобы
уменьшить травматизацию трахеи, манжетка заполняется минимальным
объемом, обеспечивающим герметичность при ИВЛ. Сразу же после
интубации проводят аускультацию и оценивают капнографическую
кривую, чтобы подтвердить положение трубки. При проведении прямой
ларингоскопии изогнутым клинком ларингоскопа определяется характерная
картина ротоглотки.
Затем трубку надежно фиксируют дважды. При капнографии ранний
признак попадания трубки в бронх – увеличение пикового давления вдоха.
Манжетка не должна определяться выше перстневидного хряща, т.к.
при длительном пребывании ее в гортани неизбежна афония. Возможен
рентген-контроль. Седация, орошение ротоглотки местным анестетиком,
региональная блокада и общение с больным помогают интубировать
больного в сознании.
14
Рис. 12. Ротоглотка при оротрахеальной интубации.
Для снижения риска неудачной повторной интубации необходимо
изменить ее условия: поменять положение больного, взять трубку
меньшего диаметра, поменять клинок ларингоскопа или специалиста.
Если же возникает проблема вентиляции через лицевую маску необходимо
использовать альтернативный способ: ларингеальная маска, комбитьюб,
коникотомия в сочетании с ВЧ ИВЛ или даже трахеостомия.
НАЗОТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ
Неспециалистами применяется редко. Выбирают более широкий носовой
ход, закапывают симпатомиметики и орошают местным анестетиком.
Трубку смазывают гидрофильным гелем и вводят в нижний носовой ход
перпендикулярно поверхности лица. Для того, чтобы трубка шла паралельно
дну полости, ее слегка подтягивают в краниальном направлении.
Когда конец трубки показывается в ротоглотке, под контролем лярингоскопа щипцами Мейджила конец ее проводится за голосовые связки.
НАЗОФАРИНГЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ ЧЕРЕЗ ФИБРОБРОНХОСКОП
Выполняется специалистом – эндоскопистом. В носовой ход вводят трубку
с уже вставленным бронхоскопом. Если визиализируется надгортанник
или голосовая щель, далее проводят фиброскоп до карины и затем по нему
продвигают эндотрахеальную трубку. Ее конец над кариной.
Экстубацию лучше выполнять, если больной в сознании. Трубка удаляется
на фоне аспирации из нее катетером. Экстубация сопровождается кашлем
и активизацией гемодинамики. После экстубации санация ротоглотки и
ингаляция 100% кислорода.
15
Рис. 13. Тракция трубки при назотрахеальной интубации.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАРИНГОСКОПИИ И ИНТУБАЦИИ
Интубация пищевода проявляется, если не контролировать прохождение
конца трубки в голосовую щель. Следует тщательно оценивать дыхательные
шумы, одинаковые с обеих сторон, оценивая содержание углекислого
газа в выдыхаемом воздухе; исключить раздувание желудка. Допустимо
использование фиброскопа и даже ренгеноскопии грудной клетки. Трубка
может попасть в бронх, чаще правый. При этом дыхательный шум с
одной стороны, гипоксия по данным пульсоксиметрии, несмотря на
высокий контент кислорода. Поверхностное положение трубки чревато
повреждением гортани, но ее манжету можно пропальпировать выше
щитовидного хряща. Если меняется положение больного контролируется
положение трубки (аускультация, пальпация манжетки, капнометрия).
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНТУБАЦИИ
Во время интубации:
- неправильное положение трубки (в пищеводе, бронхе, гортани);
- травма дыхательных путей (повреждение зубов, губ, языка, слизистых;
боли в горле, вывих нижней челюсти, повреждение заглоточного
пространства);
- физиологические реакции на манипуляции в дыхательных путях
(артериальная гипертензия, тахикардия, повышение внутричерепного,
внутриглазного давления; ларингоспазм).
- повреждение эндотрахеальной трубки: перфорация манжетки во время
пребывания трубки в гортани:
16
- неправильное положение трубки (те же варианты);
- травмы дыхательных путей (воспаление и язвы слизистых, отслаивание
слизистой носа);
- нарушение функции трубки (воспламенение, обструкция).
После экстубации:
- травма дыхательных путей (отек и стеноз голосовых связок,
подсвязочный отек, отек трахеи);
- охриплость (гранулема или паралич голосовых связок). Нарушения
функций гортани и аспирация;
Постинтубационный отек нередко встречается, особенно у детей.
Основное в комплексе терапии – кортикостероиды. Но отек может вызвать
невозможность масочной вентиляции.
Гемодинамические сдвиги после экстубации можно предупредить
введением лидокаина 1,5 мг/кг за 1-2 мин, фентанила 3-8 мг/кг за
4-5 минут.
Ларингоспазм – выраженные непроизвольные сокращения мышц
гортани, вызванные сенсорной стимуляцией верхнего гортанного нерва.
Значительное отрицательное внутригрудное давление, возникающее при
этом состоянии, может оказаться причиной отека легких даже у здоровых
людей.
Бронхоспазм – также реакция на раздражение, чаще на фоне бронхиальной астмы. Частичный – купируется, тотальный – иногда требует
прямого массажа легких и часто заканчивается летально.
СОСТОЯНИЯ, ОСЛОЖНЯЮЩИЕ ИНТУБАЦИЮ
Опухоли (киста, гемангиома, гематома).
Инфекции (нижнечелюстной и паратонзилярный абсцессы, эпиглотит).
Врожденные аномалии (атрезии гортани и др.).
Инородные тела.
Травмы (переломы гортани, верхней и нижней челюсти, ожог
дыхательных путей, повреждение шеи).
Ожирение.
Неадекватное разгибание шеи (артрит, анколозирующий спондилит,
скелетное вытяжение за теменные бугры).
Анатомические особенности (микрогнатия, большой язык, аркообразное
небо, короткая шея, выступающие верхние резцы).
Прогностические признаки трудной интубации: ограничение разгибания
шеи (менее 35 градусов), расстояние между подбородком и подъязычной
костью менее 7 см, Расстояние между подбородком и грудиной менее 2,5
см при полном разгибании головы, плохая визуализация язычка при полном
выведении языка (шкала Маллапати).
17
Рис. 14. Шкала Маллапати.
18
Трудная интубация предполагает интубацию под местной анестезией, в
случаях с «полным» желудком лучше избегать методик, которые угнетают
трехеолярингеальные рефлексы. При интубации врач всегда должен
быть готов к неожидонностям и осложнениям. Поэтому необходимо
мобилизоваться и свободным коллегам и специалистам-смежникам.
Щадящий вариант – назотрахеальная интубация с фибробронхоскопом.
Альтернативно применяется ларингеальная маска,комбитьюб, трахеотомия
или коникотомия в опасных для жизни ситуациях. Также существует и
методика назотрахеальной интубации вслепую, ретроградная интубация
по проводнику, проведенному при фибробронхоскопии. Применяется для
обеспечения интубации местная анестезия верхнегортанного нерва.
Существует портативный набор для трудной интубации
Разные клинки ларингоскопа и трубки.
Различные стилеты для трубок, щипцы Мейджила.
Фибробронхоскоп. Оборудование для ретроградной интубации.
Набор для нехирургического обеспечения вентиляции: респиратор
для струйной ВЧ ИВЛ, полый стилет для ВЧ ИВЛ, лярингеальная маска,
комбитьюб.
Набор для трахеостомии, капнометр.
Но обеспечение проходимости дыхательных путей необходимо для
реализации методов интенсивной терапии, обеспечивающих адекватную
оксигенацию крови.
Первым уровнем интенсивной терапии (ИТ) в этом направлении является
оксигенотерапия. Показания к ней:
- экстренные критические состояния, связанные с нарушением
транспорта кислорода и образованием патологических форм гемоглобина;
- гипоксемия менее 60 мм рт.ст., сатурация менее 90%;
- преоксигенация перед манипуляциями, провоцирующими гипоксию.
СПОСОБЫ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ
Работами американских ученых на добровольцах в начале двухтысячных
годов определено влияние способов оксигенотерапии на величину
альвеолярного кислорода, который на 1,2-2% меньше содержания кислорода
во вдыхаемом воздухе.
Так было определено, что ингаляция кислорода через интраназальные
катетеры независимо от контента кислорода и газотока не увеличивает
уровень альвеолярного кислорода более 22%. Кроме того, отмечено, что
газоток, превышающий минутный объем дыхания (МОД) усиления эффекта
не дает.
Назофарингиальные катетеры (от кончика носа до мочки уха, бывают
парные) могут увеличить процент альвеолярного кислорода максимум до
35%. Для этого необходим газоток в системе равный или больше МОД.
Масочные способы оксигенотерапии. Эффективность их зависит от
герметичности системы. Наиболее удобны в работе маски Вентури с
возможностью дозирования константы кислорода. В остальных случаях
кислород должен проходить через ротаметр и смысла превышать
газотоку МОД никакого нет. При этом способе оксигенотерапии процент
альвеолярного кислорода варьирует от 35 до 60 и реализация токсического
эффекта кислорода сомнительна.
Следующий уровень оксигенотерапии гипербарическая оксигенация
(ГБО) и ИВЛ. При ГБО процент альвеолярного кислорода всегда выше
60%.
В этой связи при использовании этих методик (как и герметичных
масок) необходим постоянный контроль контента кислорода, сатурации и
длительности процедуры.
Среди методов респираторной поддержки наиболее значимым является
ИВЛ. Показания к ИВЛ четко должен знать врач любой специальности.
Т.к. если он не может применить этот метод самостоятельно, то вовремя
должен вызвать специалиста.
19
ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ
1. Апноэ, брадипноэ менее 8 в мин, ЧДД более 35 в мин.
2. Клиника нарастающей дыхательной недостаточности 3 степени.
Спутанность сознания, цианоз, снижение или повышение АД, бради- или
тахикардия, участие вспомагательных мышц в акте дыхания.
При контенте кислорода 100% (FiО2=1) следующие лабораторные и
инструментальные показатели.
3. РаО2 мм рт.ст. (напряжение кислорода в карилярной крови
микрометодом Аструпа) ≤ 60 РаСО2 мм рт.ст. (напряжение углекислого
газа) более 60 или менее 25.
4. Респираторный индекс РаО2/ Fi О2 менее 200.
5. Пульсоксиметрия менее 90%.
КЛАССИФИКАЦИЯ АППАРАТОВ ИВЛ
20
NPV – аппараты, создающие отрицательное давление вокруг грудной
клетки для обеспечения вдоха. В практическом здравоохранении
единичны.
HFV – аппараты вдувающие более 60 циклов в минуту (высокочастотная
вентиляция). Применяются редко.
PPV – Постоянно положительная вентиляция с частотой менее 60 в
минуту. Обычно используемая в практике аппаратура.
Нужно заметить, что если в конце выдоха давление не снижается до
уровня атмосферного, то это РЕЕР или ПДКВ (положительное давление
конца выдоха).
В настоящее время аппаратура для ИВЛ управляет вдохом:
контролем давления, контролем объема и контролем потока (скорость
изменения объема). Кроме того, современная аппаратура (при наличии
микропроцессора) расчитывает растяжимость, сопротивление, постоянную
времени.
Сопротивление зависит от длины, диаметра и проходимости
дыхательных путей, эндотрахеальной трубки и дыхательного контура
аппарата. Сопротивление дыхательных путей анализирует обструктивные
процессы в них.
Податливость по-английски в российском звучании «комплайнс».
Аппарат может измерять комплайнс статический в условиях принудительной
вентиляции у релаксированного пациента во время респираторной
паузы, и он анализирует рестриктивные процессы, связанные с легочной
паренхимой. Если присутствует спонтанная дыхательная активность, то
определяется динамический комплайнс. Если этот показатель снижается: то
или нарушается проходимость верхних дыхательных путей или снижается
податливость легких. Тогда оценивают постоянную времени. Если она
растет – это обструктивный процесс, а если уменьшается – значит, легкие
стали менее податливы (рестриктивный).
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ИВЛ
1. Неадекватное увлажнение приводит к потере воды до 800 мл и энергии
до 500 ккал в сутки.
2. Баротравма – разрыв ткани давлением.
3. Волюмотравма – растягивание ткани объемом, а если наоборот –
ателектазы.
4. Баротравма реализуется собственными биологически активными
веществами.
5. Токсичность кислорода.
В трахею пациенту должна поступать очищенная дыхательная смесь
100% влажности, нагретая до 37 градусов Цельсия.
Мы обязаны учитывать комплайнс грудной клетки и всей дыхательной
системы, чтобы адекватно проводить ИВЛ и не ранить больного.
Основной способ профилактики ателектотравмы ИВЛ с постоянно
положительным давлением (РЕЕР).
Биотравма реализуется при шоке, сепсисе, краш-синдроме, ДВСсиндроме.
Следует всегда снижать концентрацию кислорода до 60% и меньше, но
при гипоксемии концентрацию приходится повышать
СПОСОБЫ УПРАВЛЕНИЯ ИВЛ
1. Способ управления вдохом.
По объему – объемконтролируемая вентиляция по давлению –
вентиляция контролируемая давление.
2. Варианты согласования вдохов.
Все вдохи принудительные, все вдохи самостоятельные; принудительные
вдохи чередуются с самостоятельными.
3. Названия режимов ИВЛ.
Способ управления изменением дыхательного объема (ДО).
Способ управления изменением потока.
Способ управления изменением давления, времени выдоха.
В настоящее время имеются интеллектуальные программы, когда для
получения заданного объема аппарат меняет и давление, и длительность
вдоха (дважды контролируемая вентиляция).
21
РЕЖИМЫ ИВЛ
22
В этом разделе наблюдается самая большая путаница. Поскольку
отечественной аппаратуры для ИВЛ практически нет, то названия режимов
на английском языке. Далее существует Международная (американская)
классификация режимов ИВЛ. Но практически каждая, особенно европейская
фирма, выпускающая аппаратуру для ИВЛ, усовершенствовав стандартный
режим, дает ему новое, свое название. Но в стандартных режимах ИВЛ
следует разбираться. Чтобы облегчить понимание, английского названия
режимов демонстрировать не будем, только иногда в сокращении.
1. Принудительная ИВЛ.
Контроль по времени, ДО, ЧД, МОД постоянен. Проводится при
отсутствии попыток самостоятельного дыхания.
2. Вспомогательно-принудительная ИВЛ.
При ней устанавливается датчик на глубину вдоха, необходимую
для запуска самостоятельного вдоха (триггер). Если она не набрана,
то запускается поддержка до нужного ДО. Аппарат настраивается на
минимально достаточную ЧД и минимально достаточный самостоятельный
вдох.
3. Перемежающаяся принудительная ИВЛ (SIMV – Dreger).
Подбирают частоту заданных вдохов, чтобы обеспечить нормальное
рСО2. Остальное больной дышит сам. Преимущества: низкое давление в
дыхательных путях (меньше отрицательное влияние на гемодинамику,
меньше баротравма) облегчает перевод на спонтанное дыхание, снижает
потребность в релаксантах и гипнотиках, обеспечивает комфорт.
4. ИВЛ с гарантированным МОД.
Больной дышит самостоятельно, дополнительно получает аппаратные
вдохи, чтобы был нормальный МОД.
5. ИВЛ с поддерживающим давлением.
При спонтанном дыхании для поддержания ДО и преодоления
сопротивления в дыхательных путях задается один параметр – давление
на вдохе (в норме 5-15 см водн. столба, регулируется от 20 до 40 см водн.
столба). При этом сохраняется функция дыхательного центра.
6. ИВЛ с управлением по давлению.
Регулируется давлением на вдохе, поэтому поток непостоянен и,
соответственно. Непостоянен и ДО. Он зависит от растяжимости грудной
клетки, заданной ЧД и исходного давления в дыхательных путях.
7. ИВЛ с обратным соотношением вдох/выдох.
Это соотношение превышает 1:1, чаще 2:1. Чаще это ИВЛ с управлением
по давлению и обратным соотношением вдох/выдох. При этом реализуется
спонтанное ПДКВ, поскольку каждый новый вдох возникает до завершения
предыдущего выдоха. Основное преимущество этого варианта ИВЛ более
низкое пиковое давление на вдохе и считается, что эффективнее вовлекаются
альвеолы за счет более равномерного распределения дыхательной смеси в
легких.
8. ИВЛ с периодическим снижением давления в дыхательных
путях.
Этот режим обеспечивает вдох и стимулирует самостоятельное дыхание,
снижает риск депрессии кровообращения и баротравмы легких. Является
альтернативой ИВЛ с управлением по давлению и обратным соотношением
вдох/выдох у больных со сниженной растяжимостью легких.
9. Высокочастотная ИВЛ.
Инжекционная ИВЛ с частотой 60-120 в минуту, реже применяется
осциляторная ИВЛ от 120 до 600 и более циклов в минуту. Применяется при
трудной интубации, операциях на гортани, трахее, при бронхоплевральных
и трахеопищеводных свищах, если другие варианты не эффективны.
Главное достоинство – открытый контур.
ОСОБЫЕ РЕЖИМЫ ДЫХАНИЯ (DREGER)
CРАР - постоянно положительное давление в дыхательных путях.
Все параметры определяются давлением, не превышающим базовое
давление.
IPPV – способ ИВЛ с постоянным контролем по объему, но с
переключением на выдох по времени.
BIPAP – Двухфазное положительное давление в дыхательных путях.
При этом в дыхательных путях происходит чередование фазы высокого и
низкого положительного давления через заданные временные интервалы
на фоне спонтанного дыхания.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ
Назотрахеальная интубация для больных комфортней оротрахеальной,
трубка надежно фиксирована, реже повреждения гортани. Но велик
риск кровотечения, бактериемии, подслизистого расслаивания носоили ротоглотки, синусита, отита. Если проводится длительная ИВЛ, то
через неделю стояния пластиковой эндотрахеальной трубки необходима
трахеостома.
Начальные настройки ИВЛ при принудительной вентиляции.
Параметры: ЧД аппаратных вдохов 10-12 в мин, ДО 10-12 мл/кг,
с пиковым давлением менее 35 см водного столба. Если есть самостоятельное
дыхание, то применяют синхронизированную перемежающуюся
23
принудительную ИВЛ. Это позволяет не допустить сердечного выброса
и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. При этом
положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 5-8 см водного столба.
Седация проводится опиоидами, диазепамом, пропофолом дексдором.
Миорелаксанты используют на начальном этапе или в случаях
неудовлетворительной синхронизации с аппаратом подбором режима ИВЛ,
гипервентиляцией и седацией.
ПЕРЕВОД НА САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ
Показания к ИВЛ известны, если они исчезают, то больного можно
переводить на самостоятельное дыхание.
Критерии готовности к переводу на самостоятельное дыхание:
разрежение на вдохе менее -30 см водн.ст., ДО более 5 мл/кг, ЖЕЛ более
10 мл/кг.
Перевод на самостоятельное дыхание возможен, используя режим
перемежающейся принудительной вентиляции, с помощью ИВЛ с
поддерживающим давлением. Далее возможен BIPAP, СРАР. Некоторые
рекомендуют Т-образную трубку с созданием ПДКВ на отводящем конце.
ПДКВ реализуется приложением к клапану выдоха на аппарате давления
извне. Существует и вариант постоянно положительного давления в
дыхательных путях (ППДДП) как на вдохе, так и на выдохе. В отсутствие
трубки, этот метод можно применить при плотно подогнанной маске у
больных в сознании, с сохраненными рефлексами с дыхательных путей и
при давлении ниже 15 см водного ст. (ниже давления, создаваемого нижним
пищеводным сфинктером).
В сравнении в ПДКВ ППДДП снижает работу дыхания, но ценой более
высокого среднего давления в дыхательных путях. Основное действие
ПДКВ состоит в увеличении общей емкости легких. При сниженном
этом показателе ПДКВ и ППДДП повышают ДО выше емкости закрытия,
увеличивая растяжимость легких, и нормализуют вентиляционноперфузионные отношения.
В результате чего уменьшается фракция шунта, что улучшает оксигенацию
артериальной крови. ПДКВ и ППДДП стабилизируют и расправляют
частично коллабированные альвеолы (при ПДКВ более 10 см водного ст.
могут расправиться и полностью коллабированные) и перераспределяют
внутрисосудистую воду из интерстициального пространства к
перибронхиальным и прикорневым участкам легких. Чрезмерно высокое
ПДКВ и ППДДП (более 15 см водного ст.) приводит к перерастяжению
альвеол, что увеличивает вентиляцию мертвого пространства и уменьшает
растяжимость легких. Это повышает работу дыхания.
24
При ПДКВ с перемежающейся принудительной ИВЛ среднее давление
в дыхательных путях ниже, чем при ПДКВ с принудительной ИВЛ.
Повышение среднего давления в дыхательных путях (следовательно, и
среднего внутригрудного давления) часто приводит к прогрессирующему
снижению сердечного выброса (СВ). ПДКВ увеличивает ЦВД и снижает
СВ, уменьшает кровоток печени и почек, уменьшает внутричерепную
гипертензию.
Оптимален тот уровень ПДКВ, выше которого принесенный вред
преобладает над пользой. ПДКВ постепенно увеличивают на 3-5 см
водного ст. пока не будет достигнута цель (сатурация более 90% при
контенте кислорода ≤ 50%). Если ПДКВ или ППДДП превышает
15 см водного ст., то показан мониторинг давления в легочной артерии.
ДРУГИЕ МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ
Направлены на сохранение или улучшение легочной функции:
ингаляция водяных паров или бронходилататоров, аспирация отделяемого
из дыхательных путей, расправление ателектазов и сохранение нормального
объема легких.
Ингаляцию водяных паров и медикаментов проводят через аэрозольный
распылитель (небулайзер) и ингалятор с фиксированной дозой. Кашель
индуцируют перкуссионным или вибрационным массажем грудной клетки.
Для улучшения отхождения мокроты он дополняется постуральным
дренажем различных долей легкого, аспирацией из трахеобронхиального
дерева, вплоть до фибробронхоскопий.
Для профилактики спадания альвеол используют методики дыхательной
гимнастики с глубокими вдохами и побудительную спирометрию, когда
больной силой вдоха поднимает груз на заданную высоту. Положение на
животе, являясь вариантом дренажного положения, улучшает распределение
газа в легких.
Ателектазы расправляют ППДДП через лицевую маску или
принудительной ИВЛ через эндотрахеальную трубку, в крайних случаях
используют бронхоскопию.
25
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Л.С.Горячев, И.А.Савин
Основы ИВЛ / Электронное издание, М., Медиздат.- 2013.- 239 с.
2. Д.Э.Морган-мл., М.С.Михаил
Клиническая анестезиология (пер. с англ.)/ М., БИНОМ.- 2003.- кн. 3.- С
448-468.
3. Д.Э.Морган-мл., М.С.Михаил
Клиническая анестезиология (пер. с англ.)/ М., БИНОМ.- 2001.- кН. 1.- С
66-92
4. А.П. Зильбер
Этюды респираторной медицины / М., МЕД-Пресс-информ.- 2007.- 792с.
5. С.В. Царенко
Практический курс ИВЛ / М., Мед.- 2006.- 162с.
6. Whitely S.M.
Intensive care / London, Churchill Livingstone. - 2004. - 406p.
26