Медико-социальные факторы риска когнитивных и

На правах рукописи
Кожевникова Валентина Владимировна
Медико-социальные факторы риска
когнитивных и аффективных нарушений
у специалистов экстремальных видов
профессиональной деятельности
19.00.04 – медицинская психология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата психологических наук
Санкт-Петербург - 2016
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
учреждении «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины
имени А.М. Никифорова МЧС России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Тихомирова Ольга Викторовна
Официальные оппоненты:
Алёхин Анатолий Николаевич – доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Российский государственный
педагогический университет им. А.И. Герцена» Министерства образования и
науки Российской Федерации, психолого-педагогический факультет,
заведующий кафедрой клинической психологии;
Шингаев Сергей Михайлович – доктор психологических наук, доцент
Государственное
бюджетное
учреждение
дополнительного
профессионального
образования
«Санкт-Петербургская
академия
постдипломного педагогического образования», заведующий кафедрой
психологии
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное военное образовательное
учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени
С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Защита состоится « » _____________ 2016 г. в _________ часов на
заседании диссертационного совета
Д 205.001.02 при Федеральном
государственном
бюджетном
учреждении «Всероссийский центр
экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС
России (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального
государственного
бюджетного
учреждения «Всероссийский центр
экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС
России по адресу: 197374, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54 и на сайте
www.arcerm.spb.ru
Автореферат разослан « » _________ 2016 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Неронова Е.Г.
2
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы.
Изучение закономерностей влияния факторов на укрепление здоровья
и формирование установок на здоровый образ жизни, анализ и выявление
факторов, влияющих на возникновение, течение и преодоление болезней и
других стойких состояний дезадаптации, на успешную социально-трудовую
реабилитацию, повышение адаптационных ресурсов личности, анализ
нейропсихологической диагностики
расстройств высших психических
функций, познавательных процессов и эмоциональной сферы являются
ведущими направлениями и содержанием медицинской психологии как
научной специальности (Евдокимов В.И., Рыбников В.Ю., Зотова А.В., 2012;
Зинченко Ю.П. Евдокимов В.И., Рыбников В.Ю., 2014). Актуальными
является выявление медико-социальных факторов риска развития
когнитивных и аффективных нарушений в условиях профессиональной
деятельности в экстремальных ситуациях (Левин О.С., Цыганенко Е.В.,
Чесалин П.В., 2007; Иванчук Э.Г., Оруджев Я.С., 2009; Кошкаров В.С.,
Трошунин А.В., 2011).
Когнитивные нарушения снижают качество жизни людей. Они
рассматриваются как субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение
познавательных функций (внимания, памяти, гнозиса, праксиса, речи,
мышления), влияющее на эффективность обучения, профессиональную,
бытовую и социальную деятельность. В настоящее время интерес
клиницистов к проблеме когнитивных расстройств значительно увеличился.
Это связано с тем, что снижение когнитивных функций неуклонно ведет к
развитию деменции, когда пациент утрачивает трудоспособность и бытовую
независимость (Захаров В.В., Яхно В.В., 2003). По данным ВОЗ, в настоящее
время в мире деменцией страдают около 35,6 миллиона человек. Эксперты
ВОЗ прогнозируют, что к 2020 году число таких пациентов удвоится (Яхно
Н.Н., 2006; Захаров В.В., Локшина А.Б., 2007).
Различные исследования показали, что эмоциональные нагрузки
приводят к нарушению когнитивных процессов, в частности усиливают
тенденцию к поспешному принятию решения, без рассмотрения всех
возможных вариантов, способствуют хаотичному, плохо организованному
перебору различных возможностей. У некоторых людей высокий уровень
эмоционального и физиологического возбуждения приводит к ухудшению
гибкости мышления, концентрации внимания и запоминания (Янакаева Т.А.,
1999; Гринштейн А.Б., и др., 2002; Яхно Н.Н., 2006; Слободин Т.А., Горева
А.В., 2012; Burns A., Zaudin M., 2002).
Хронические эмоциональные нагрузки и наличие других факторов
риска приводят к развитию соматических заболеваний (Алексанин С.С.,
2010; Хирманов В.Н.,
Тихомирова О.В., 2010; Зыбина Н.Н., 2014).
Специалисты, чья профессиональная деятельность связана с работой в
условиях стрессогенных факторов и необходимостью постоянной готовности
к немедленным действиям всегда находятся в большем напряженном
3
состоянии, чем обычный человек (Евдокимов В.И., Марищук В.Л., Губин
А.И., 2008; Змановская Е.В., 2009). К экстремальным видам
профессиональной деятельности относится деятельность специалистов
управленческого профиля МЧС России и ликвидаторов последствий аварии
на Чернобыльской АЭС (Алексанин С.С., и др., 2002, 2007; Матюшин А.В., и
др., 2006; Рыбников В.Ю., Ушаков Б.Н., Мельницкая Т.Б., 2011).
Деятельность в экстремальных условиях предъявляет особые
требования ко многим психическим качествам и способностям человека,
выражается в необходимости обеспечения высокого уровня психической
работоспособности профессионала в целом.
По данным Ашаниной Е.Н., Бухвостова А.В. (2011) эффективность
деятельности специалистов экстремальных профессий в стандартных и
опасных ситуациях на примере сотрудников ГПС МЧС России определяется
сформированностью адаптивного типа копинг-поведения, проявляющегося
активными действиями, использованием стратегии сотрудничества и
приспособления, высоким уровнем эмоциональной устойчивости.
Маклаков А.Г. и Чермянин С.В. (2013) описывают психологические
механизмы, обеспечивающие эффективную деятельность специалистов
экстремальных профессий. К их числу относятся: уровень психической
регуляции, коммуникативные способности и степень ориентации на
соблюдение общепринятых норм поведения.
В настоящее время наблюдается рост когнитивных нарушений в
популяции (Левин О.С., 2006;, Захаров В.В., 2004; Яхно Н.Н., 2006; Petersen
R. S., Smith G.E., Waring S.C., 2001), в том числе у лиц экстремальных видов
профессиональной деятельности (Ахтямов В.С., 2013; Решетникова Е.М.,
Русановский В.В., Рудкевич Л.А. 2010). Это связано с наличием таких
факторов риска как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тревожнодепрессивные расстройства, употребление алкоголя и курения и др.
(Медведев А.В., 1998; Вознесенская Т.Г., 2009; Яхно Н.Н., Захаров В.В.,
2004; и др.). Некоторые авторы отстаивают определяющую роль малых доз
радиации (Жаворонкова Л.А., Холодова Н.Б., 2009). Имеются данные о связи
комплекса факторов (сосудистые, социальные, эмоционально-волевые) с
развитием когнитивного снижения (Иванчук Э.Г., Оруджев Я.С., 2009).
Недостаточное количество работ посвящено исследованиям напряженности
профессиональной деятельности у специалистов управленческого профиля
деятельности МЧС России. Установлено, что аффективные и когнитивные
нарушения явились определяющими в инвалидизации и социальной
дезадаптации ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в
отдаленном периоде (Иванчук Э.Г., Оруджев Я.С., 2009; Левин О.С.,
Цыганено Е.В., Чесалин П.В., 2007), однако вопрос об основных причинах
этих нарушений окончательно не решен.
Поэтому, в настоящее время, существует необходимость уточнения
ведущих факторов риска развития когнитивных и аффективных нарушений
у специалистов экстремальных видов профессиональной деятельности.
4
Степень разработанности темы исследования.
Имеются
сведения,
что
высокий
уровень
эмоциональной
напряженности может приводить к нарушению процессов мышления,
внимания, памяти и эмоционально-волевых качеств (Левин О.С., 2006;
Решетникова Е.М., Русановский В.В., Рудкевич Л.А., 2010; Ашанина Е.Н.,
Бухвостов А.В., 2011; Грановская Р.М., Шингаев С.М., 2013; Чермянин С.В.,
Корзунин В.А., Юсупов В.В., 2008; Колотильщикова Е.А., 2014). Накоплено
большое количество сведений о влиянии сердечно-сосудистых заболеваний
(гипертоническая болезнь, атеросклероз) на когнитивные функции (Яхно
Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В., 2001; Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин
В.Ю., 2006; Захаров В.В., 2006; Ромазина Т.А., 2007). Также установлено, что
активная умственная работа и высокий образовательный уровень
способствуют сохранению когнитивных функций (Величковский Б.Б., 2009;
Слободин Т.А., Горев А.В., 2012; Scarmeas N, Y. Stern, 2003). Наименее
изученным остается вклад медико-социальных факторов и, прежде всего,
напряженности
профессиональной деятельности и ее отдельных
составляющих в развитии когнитивных и аффективных нарушений у
специалистов экстремальных видов профессиональной деятельности.
Таким образом, для выявления ведущих факторов риска развития
когнитивных и аффективных нарушений у специалистов экстремальных
видов
профессиональной
деятельности
необходимо
проведение
исследования.
Цель работы: выявить медико-социальные факторы риска развития
когнитивных и аффективных нарушений у специалистов экстремальных
видов профессиональной деятельности на примере специалистов
управленческого профиля деятельности МЧС России и ликвидаторов
последствий аварии на Чернобыльской АЭС.
Задачи исследования:
1. Проанализировать распространенность и выраженность когнитивных
и аффективных нарушений у специалистов управленческого профиля
деятельности МЧС России.
2. Определить влияние социальных, сосудистых и эмоциональноволевых факторов риска на развитие когнитивных и аффективных
нарушений у специалистов управленческого профиля деятельности МЧС
России.
3. Проанализировать распространенность и выраженность когнитивных
и аффективных нарушений у ликвидаторов последствий аварии на
Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде.
4. Оценить влияние социальных, сосудистых и эмоционально-волевых
факторов риска на развитие когнитивных и аффективных нарушений у
ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном
периоде.
5. Оценить зависимость между дозой облучения и выраженностью
когнитивных и аффективных нарушений у ликвидаторов последствий аварии
на Чернобыльской АЭС.
5
Объект
исследования:
специалисты
экстремальных
видов
профессиональной деятельности: специалисты управленческого профиля
деятельности (руководители главных управлений субъектов РФ и их
заместители, руководители региональных центров и их заместители,
руководители учреждений центрального подчинения, руководящий состав
центрального аппарата) МЧС России и ликвидаторы последствий аварии на
Чернобыльской АЭС.
Предмет исследования:
медико-социальные факторы риска
когнитивных и аффективных нарушений у специалистов экстремальных
видов профессиональной деятельности.
Гипотеза исследования:
Медико-социальные факторы риска (социальные, сосудистые и
эмоционально-волевые)
детерминируют
развитие
когнитивных
и
аффективных нарушений
у специалистов экстремальных видов
профессиональной деятельности.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Впервые на специалистах управленческого профиля деятельности МЧС
России и ликвидаторах последствий аварии на Чернобыльской АЭС
определена распространенность и выраженность когнитивных и
аффективных нарушений и выявлены ведущие медико-социальные факторы
риска, влияющие на данные нарушения у специалистов экстремальных
видов профессиональной деятельности.
Установлено, что несоблюдение режима труда и отдыха
(продолжительность ночного сна и количество выходных дней) у
специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России приводит
к начальному когнитивному снижению. Впервые показано, что сочетание
влияния соматической патологии, психоэмоциональных нагрузок и
отсутствия трудовой деятельности оказали значительное влияние на развитие
когнитивных и аффективных нарушений у ликвидаторов последствий аварии
на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде.
Практическая значимость работы.
На основании полученных данных выделены ведущие медикосоциальные факторы риска у специалистов управленческого профиля
деятельности МЧС России и ликвидаторов последствий аварии на
Чернобыльской АЭС, влияющие на когнитивные и аффективные нарушения,
что позволит предотвратить их дальнейшее развитие и проводить адекватное
лечение.
Разработан и обоснован комплекс
нейропсихологических тестов
необходимых для качественного исследования высших психических функций
у специалистов управленческого профиля деятельности и ликвидаторов
последствий аварии на Чернобыльской АЭС с учетом затрат времени.
Данный комплекс предназначен для выявления снижения когнитивных
функций и возможности адекватного восстановления.
Обоснованы диагностические анкеты, позволяющие количественно
оценить факторы риска развития когнитивных нарушений и их
6
выраженности у специалистов экстремальных видов профессиональной
деятельности.
Определены анкеты и опросники для исследования напряженности
профессиональной деятельности и физической активности у специалистов
экстремальных видов профессиональной деятельности, направленные на
количественную оценку данных показателей, с определением индекса
напряженности труда и наличия защитных противострессовых сил связанных
с физической активностью.
На основании индекса напряженности профессиональной деятельности
и индекса физической активности рассчитан коэффициент компенсации –
способность восстановления организма
после психоэмоциональных
нагрузок.
Основные положения, выносимы на защиту:
1. Несмотря на высокую напряженность профессиональной
деятельности и сниженную физическую активность у специалистов
управленческого профиля МЧС России среднего возраста значимых
когнитивных и аффективных нарушений не выявлено, однако выявлены
начальные проявления когнитивного снижении, в виде уменьшения объема и
концентрации внимания, слухоречевой памяти. Значимыми факторами риска
данного снижения являются недостаток ночного сна, выходных дней и
наличие гипертонической болезни. Продолжительность рабочего дня и
высокая активность не оказывают влияние на снижение когнитивных
функций.
2. Участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС
в отдаленном периоде (через 25 – 30 лет) среднего возраста характеризуются
высокой распространенностью когнитивных нарушений и тревожнодепрессивных расстройств умеренной степени выраженности. Ведущими
факторами риска развития когнитивного снижения и аффективных
расстройств являются поражение церебральных сосудов, тревожнодепрессивные
расстройства,
уровень
образования
и
отсутствие
профессиональной занятости.
Методология и методы исследования.
Для реализации поставленной цели научной работы были
использованы анализ литературы, современные методы статистической
обработки данных. Используемая в работе методология базируется на
теоретических основах общей и клинической психологии, включает базовые
понятия нейропсихологии, теории формирования когнитивных
и
аффективных нарушений.
Степень достоверности и апробация результатов.
Достоверность и обоснованность полученных результатов научной
работы обеспечена детальным теоретическим анализом проблемы,
репрезентативным объемом выборок обследованных групп пациентов,
достаточным количеством проведенных исследований когнитивной и
аффективной сфер и адекватным статистически анализом полученных
данных. Сформированные и обследованные группы исследуемых были
7
сопоставимы
по возрасту, репрезентативны по количеству и могли
использоваться для решения поставленных задач.
Основные результаты диссертации были представлены в качестве
докладов и тезисов на III международном конгрессе “Психосоматическая
медицина - 2008» (Санкт-Петербург, 2008 г.), на конференции «25 - летний
опыт медицинского наблюдения за пострадавшими в результате аварии на
ЧАЭС» (г. Москва, 2010 г.), на 3-ей международной научной конференции
«Ангиодоп - 2011. Нейросонология и церебральная гемодинамика.
Актуальные вопросы ангионеврологии. Школа ультразвуковой диагностики»
(г. Санкт-Петербург, 2011 г.), на научно-практической конференции с
международным
участием
«Клиническая
нейрофизиология
и
нейрореабилитация» (г. Санкт-Петербург, 2014 г.), на научной конференции
«Никифоровские чтения ‒ 2014: передовые отечественные и зарубежные
медицинские технологии» (г. Санкт-Петербург, 2014 г.), на научнопрактической конференции с международным участием «Многопрофильная
клиника ХХI века» (г. Санкт-Петербург, 2015 г.).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую
деятельность Федерального государственного бюджетного учреждения
здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной
медицины им. А.М. Никифорова» (ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова)
МЧС России и Федеральное государственное бюджетное учреждение
здравоохранения «72 Центральная поликлиника МЧС России» г. Москва.
Они также внедрены в образовательный процесс кафедры терапии и
интегративной медицины института ДПО «Экстремальная медицина», ФГБУ
ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России.
Материалы исследования отражены в методических рекомендациях
«Профилактика и ранняя диагностика цереброваскулярных заболеваний у
руководящего состава МЧС России», утвержденных главным врачом МЧС
России Алексаниным С.С. (Санкт-Петербург, 2015).
Личный вклад автора.
Автором проведен анализ современной отечественной и зарубежной
литературы, написан обзор по теме диссертации, описаны материалы и
методы исследования, проведен анализ полученных данных. Автором
сформированы базы данных, сформулированы цель и задачи исследования,
проведен статистический анализ результатов исследования. Сделаны
научные выводы.
Автор непосредственно проводил исследование когнитивной и
аффективной сфер у специалистов управленческого профиля деятельности
МЧС России, ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и в
контрольной группе.
Публикации результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них
6 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей
аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской
8
Федерации для опубликования основных результатов диссертационных
исследований, методические рекомендации.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов
исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения,
выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы,
который включает 137 источников (99 отечественных и 38 зарубежных) и
приложения. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 9 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы исследования,
определены ее объект, предмет, цель, задачи и гипотеза, личный вклад
автора, раскрыты научная новизна, теоретическая и практическая
значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, а
также приведены сведения об ее апробации, публикациях и структуре.
В первой главе «Теоретико-методологические основы исследования
когнитивных и аффективных нарушений у специалистов экстремальных
видов профессиональной деятельности» представлены данные современных
классификаций (Левин О.С., 2006; Лурия А.Р., 2002; Яхно Н.Н., 2006) и
особенностей проявления когнитивных и аффективных нарушений (Кадыков
А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В.. 2009; Захаров В.В., Яхно Н.Н.
2004; Ашанина Е.Н., Бухвостов А.В. 2011; Грановская Р.М., Шингаев С.М.,
2013;
Чермянин С.В., Корзунин В.А., Юсупов В.В. 2008). Дана
характеристика факторов риска, влияющих на когнитивные и аффективные
нарушения в популяции и у специалистов экстремальных видов
профессиональной деятельности по данным литературы. Отдельными
пунктами раскрыто влияние социальных, сосудистых и эмоциональноволевых факторов (Дамулин И.В., 2004; Одинак М.М., 2006; Величковский
Б.Б., 2009; Слободин Т.А., 2012; Захаров В.В., 2013; Vercambre M.N. 2000;
Scarmeas N., 2003).
Рассмотрены противоречивые результаты исследования влияния малых
доз радиации на снижение когнитивных функций у ликвидаторов
последствий аварии на Чернобыльской аварии в отдаленном периоде,
проведен сравнительный анализ данных исследований (Кутузова А.Б., 2002;
Жаворонкова Л.А., 2012; Taormina D.P., 2008). Описаны современные
направления и методы исследования когнитивных функций и аффективных
нарушений (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2004; Бизюк А.П., 2005; Лурия А.Р.,
2008). Проведен анализ профессиональной деятельности в экстремальных
ситуациях по данным литературы у специалистов управленческого профиля
деятельности МЧС России и ликвидаторов последствий аварии на
Чернобыльской АЭС (Евдокимов В.И., Марищук В.Л., Губин А.И., 2008;
Селиков В.А., 2009; Мельницкая Т.Б., и др., 2011; Грановская Р.М., 2013).
Сделан вывод о необходимости дальнейшего исследования ведущих
факторов риска развития когнитивных и аффективных нарушений у
9
специалистов экстремальных видов профессиональной деятельности
необходимо дальнейшее исследование.
Во второй главе «Организация, характеристика экспериментальной
выборки, методы и методики исследования» представлены общая
характеристика обследуемых групп, методы исследования когнитивной и
эмоциональной сфер (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2004; Лурия А.Р., 2008;
Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., 1975; Dubous B., et al., 2000).
Обследование специалистов экстремальных видов профессиональной
деятельности (специалистов управленческого профиля деятельности МЧС
России и ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС)
проводилось с 2007 по 2013 годы во Всероссийском центре экстренной и
радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России. В настоящем
исследовании рассматривали 2 группы мужчин трудоспособного возраста (40
– 60 лет).
В 1-ю группу вошли 62 специалиста управленческого профиля
деятельности МЧС России, средний возраст которых составил 47,9 ± 4,9 г.,
все с высшим образованием, проходившие обследование во ВЦЭРМ
им. А.М. Никифорова МЧС России по программе «Профилактика
цереброваскулярных заболеваний у сотрудников руководящего состава МЧС
России» в 2011 – 2013 гг.. Профессиональная деятельность специалистов
управленческого профиля МЧС России связана с ежедневными
психоэмоциональными нагрузками, большой мерой ответственности, при
принятии решений по важнейшим вопросам деятельности, ответственностью
за жизни людей, дефицитом времени на принятие решений и высокой
напряженностью труда.
Вторая группа состояла из 99 ликвидаторов последствий аварии на
Чернобыльской АЭС, средний возраст которых составил 53,3 ± 5,3 г., с
разным уровнем образования, обследованных по программе «Практическое
внедрение передовых и новейших медицинских технологий в диагностику и
лечение участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС
при соматических заболеваниях», проживающие в Санкт-Петербурге и
Ленинградской
области.
Экстремальность
трудовой
деятельности
ликвидаторов Чернобыльской аварии проявлялась 30 лет назад в 1986 – 1988
гг. и характеризовалась воздействием комплекса неблагоприятных факторов
и высокими психоэмоциональными нагрузками в связи с недостаточностью
информации о степени риска, неизвестностью, страхом за свою жизнь,
нагнетанием паники средствами массовой информации о влиянии радиации.
На данный момент трудовая деятельность у большинства ликвидаторов
аварии на Чернобыльской АЭС отсутствует.
Контрольную группу составили 30 мужчин того же возраста (средний
возраст 48,4 ± 3,9 лет) с высшим образованием, без диагностированных
соматических заболеваний, работа которых не связана с высокими
психоэмоциональными нагрузками и повышенной напряженностью
профессиональной деятельности.
10
Для исследования когнитивной сферы применяли набор скрининговых
шкал и методики на исследование внимания и памяти.
Из скрининговых шкал применили общепринятые методики: шкалу
Краткого исследования психического статуса – КШОПС (англ. Mini-Mental
State Examination - MMSE) и батарею лобной дисфункции – БТЛД (Frontal
Assessment Batter – FAB). Исследовали объем и концентрацию внимания с
помощью теста «10 слов» и методики «Счет по Крепелину». Особенности
слухоречевой памяти исследовали с помощью тестов на непосредственное и
отсроченное воспроизведение 5 слов. Для зрительной памяти использовали
визуальную репродукцию (по Векслеру).
Для определения эмоционально-волевых нарушений использовали
Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) и Опросник депрессии
Бека.
Для исследования влияния социальных факторов риска учитывали
возраст, уровень образования, наличие вредных привычек (алкоголь,
курение), исследовали интенсивность профессиональной деятельности,
физическую активность, наличие инвалидности.
Для исследования факторов сосудистого риска учитывали наличие
гипертонической болезни, атеросклероза, нарушений обмена глюкозы и
индекс массы тела.
Наличие атеросклероза определяли по результатам ультразвукового
дуплексного сканирования на аппарате «Acuson X300», производства фирмы
«Siemens». Оценивали толщину комплекса интима-медиа (КИМ) в общей
сонной артерии и наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных
артериях.
Статистическую обработку результатов исследований проводили с
помощью пакета Statistic for Windows, с использованием параметрических
методов сравнения (t-критерий Стьюдента), коэффициентов корреляции
Спирмена и Пирсона, а также блока статистической обработки данных
табличного редактора Excel.
В третьей главе
«Результаты собственного исследования»
представлены результаты комплексного обследования специалистов
управленческого профиля деятельности МЧС России и ликвидаторов
последствий аварии на Чернобыльской АЭС. В группах определены
особенности их профессиональной деятельности, представлены результаты
социальных исследований, дана клиническая характеристика обследуемых,
результаты исследования когнитивных особенностей и эмоциональной
сферы, выявлены ведущие факторы риска развития когнитивного снижения.
Результаты комплексного обследования
специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России
Исследование когнитивной и эмоциональной сферы с помощью
скрининговых шкал (MMSE, FAB) и опросников на тревогу и депрессию у
специалистов МЧС России не выявило отличий от контрольной группы и от
общепринятой нормы. При более углубленном нейропсихологическом
11
тестировании выявлено снижение объема внимания у 5 (7 %) специалистов
МЧС России, концентрации внимания – у 7 (11 %), слухоречевой памяти – у
5 (8 %) и зрительной памяти – у 3 (5 %). Средние значения объема,
концентрации внимания и слухоречевой памяти у руководителей МЧС
России были достоверно ниже, чем в контрольной группе (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика когнитивных функций и эмоциональной сферы
у специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России
и в контрольной группе (M ± SD)
Наименование тестов и их
показателей (баллы)
MMSE
FAB
Объем внимания
Концентрация внимания
Память слухоречевая без подсказки
Память слухоречевая с подсказкой
Память зрительная
Тревожность
Депрессия
Специалисты
управленческого
профиля
деятельности МЧС
России
(n=62)
Контрольная
группа
(n=30)
29,0 ± 0,5
17,5 ± 0,5
6,0 ± 1,1 *
8,0 ± 1,5 *
3,9 ± 1,0 *
4,9 ± 0,5
11,7 ± 2,1
4,1 ± 2,8
3,0 ± 2,2
29,0 ± 0,5
17,5 ± 0,5
6,7 ± 1,1
8,9 ± 1,2
4,6 ± 0,6
4,9 ± 0,5
11,4 ± 1,8
3,5 ± 2,3
2,7 ± 2,2
Норма
28 - 30
17 - 18
5-7
8 - 10
4-5
4-5
10 -14
0-8
0–8
* - значимость при р ˂ 0,05
Специалисты управленческого профиля деятельности МЧС России не
отличались от контрольной группы по уровню тревоги и депрессии. Только у
1 (2%) специалиста имелись признаки повышенной тревожности, а у 6 (12 %)
- признаки пограничной (субклинически выраженной) тревожности.
Признаков депрессии у специалистов управленческого профиля деятельности
МЧС России не выявлено.
При исследовании напряженности профессиональной деятельности
специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России
учитывали стаж руководящей работы, продолжительность рабочего дня и
ночного сна, количество выходных дней за 1 рабочий месяц (табл. 2).
12
Таблица 2
Напряженность профессиональной деятельности у специалистов
управленческого профиля МЧС России и в контрольной группе (M ± SD)
Показатель напряженности
профессиональной деятельности
Возраст (годы)
Длительность рабочего дня (час)
Количество выходных дней в месяц
Продолжительность ночного сна (час)
Фактическая физическая активность (балл)
Индекс напряженности труда (балл)
Специалисты
управленческого
профиля МЧС
России
(n = 62)
47,9 ± 4,8
11,6 ± 1,7
4,5 ± 2,1
6,6 ± 0,7
1,9 ± 1,4
5,3 ± 1,3
Контрольная
группа
(n = 30)
48,4 ± 3,9
8,2 ± 0,5
7,2 ± 0,7
7,8 ± 0,4
2,0 ± 1,3
3,1 ± 0,9
p<
0,05
0,05
0,05
0,01
При анализе особенностей напряженности профессиональной
деятельности
специалистов управленческого профиля МЧС России
выяснено, что длительность рабочего дня, количество выходных дней и
продолжительность ночного сна значимо отличаются от таковых в
контрольной группе.
Продолжительность рабочего дня у 44 (71 %) специалистов
управленческого профиля деятельности МЧС превышает 11 часов, больше
половины специалистов (66 %) имеют только 1 выходной день в неделю,
тогда как в контрольной группе продолжительность рабочего дня и
количество выходных дней в неделю соответствует нормативным данным. У
большинства специалистов управленческого профиля деятельности МЧС
России (55 %) ночной сон составляет менее 7 ч, а у всех участников
контрольной группы продолжительность ночного сна составляет 7 ч и более.
Таким образом, для специалистов управленческого профиля
деятельности МЧС России характерно повышение длительности рабочего
дня и недостаток отдыха.
У специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России
диагностированы заболевания, которые могут приводить в дальнейшем к
когнитивному снижению: гипертоническая болезнь - у 30 (48 %), нарушения
толерантности к глюкозе - у 6 (9 %), избыточная масса тела выявлена у
большинства (95 %) обследованных, утолщение КИМ в общей сонной
артерии зарегистрировано у 35 (57 %), а у 10 (17 %) – имелись
атеросклеротические бляшки. Большинство (94 %) специалистов имеют
вредные привычки.
Выявлены
достоверные
различия
между
специалистами
управленческого профиля деятельности МЧС России и контрольной группой
по ИМТ (30,1 ± 3,8 и 26,3 ± 3,5 соответственно, р < 0,05) и толщине КИМ
(1,02 ± 0,2 и 0,77 ± 0,1 соответственно, р < 0,05).
Для определения основных факторов, которые влияли на когнитивную
сферу, проведен корреляционный анализ.
13
Процесс внимания у специалистов управленческого профиля
деятельности МЧС России напрямую зависит от напряженности
профессиональной деятельности. Так, выявлена достоверная корреляционная
связь между продолжительностью ночного сна и объемом внимания (r =
0,239), а также между количеством выходных дней и концентрацией
внимания (r = 0,259) (р < 0,05).
В группе специалистов управленческого профиля деятельности МЧС
России выявлена достоверная корреляционная связь между количеством
выходных дней и толщиной КИМ (r = - 0,294) (р ˂ 0,05).
Также выявлена корреляционная связь между толщиной комплекса
интима медиа и слухоречевой памятью (r = - 0,275) (р < 0,05).
Увеличение концентрации глюкозы коррелировало со снижением
ночного сна (r = – 0,266), повышением ИМТ (r = 0,284) и снижением
слухоречевой памяти (r = – 0,260) (р < 0,05) (рис.1).
Рис. 1. Распределение концентрации глюкозы в крови в зависимости от
продолжительности ночного сна.
Не было выявлено прямой зависимости влияния напряженности
профессиональной деятельности на развитие гипертонической болезни,
однако длительность занимаемой должности, входящая в напряженность
труда отчетливо приводит к более раннему развитию гипертонической
болезни. Практически у половины обследуемых (48%) специалистов
управленческого профиля деятельности МЧС России имеется артериальная
гипертензия. Развитие артериальной гипертензии связано с множеством
14
причин, и в том числе, как в данном случае, со стажем руководящей работы
(р = 0,017). С другой стороны гипертоническая болезнь приводит к развитию
когнитивных нарушений, в виде снижения слухоречевой памяти, объема и
концентрации внимания.
Влияние социальных и сосудистых факторов риска на когнитивные
функции у специалистов управленческого профиля МЧС России
представлены на рис. 2.
Продолжительность
ночного сна
Гипертоническая
болезнь
Количество
выходных дней
Объем
внимания
Концентрация
внимания
Глюкоза
Слухоречевая
память
Стаж
Индекс массы
тела
Длительность
рабочего дня
Зрительная
память
Комплекс
интима-медиа
Рис. 2. Влияние социальных и сосудистых факторов риска на когнитивные
функции у специалистов управленческого профиля деятельности МЧС
России (стрелками указаны значимые корреляционные связи).
Среди обследованной группы специалистов управленческого профиля
деятельности МЧС России выявлена высокая распространенность
соматической патологии, высокая напряженность профессиональной
деятельности и сниженная физическая активность. На этом фоне значимых
когнитивных и эмоциональных нарушений не выявлено, однако уже
наблюдается снижение объема, концентрации внимания, слухоречевой и
зрительной памяти.
На основе корреляционного анализа выявлено, что недостаток ночного
сна и количества выходных дней повлияли на объем и концентрацию
внимания у специалистов МЧС России.
В литературе имеются данные о связи выраженных когнитивных
нарушений с утолщением комплекса интима-медиа (Захаров В.В. 2004). В
нашем исследовании у сотрудников МЧС России выявлена высокая
распространенность утолщения КИМ и корреляционная связь между
толщиной КИМ и снижением слухоречевой памяти с одной стороны и
между толщиной КИМ и количеством выходных дней с другой стороны.
15
Таким образом, можно сделать вывод, что напряженность профессиональной
деятельности в виде сниженного ежемесячного количества выходных дней
опосредованно через развитие цереброваскулярного заболевания влияет на
снижение слухоречевой памяти, т.е. несоблюдение режима труда и отдыха
может привести к снижению памяти.
Стаж руководящей работы, т.е. стрессовые ситуации, большая
ответственность, ненормированный график труда в течение длительного
времени напрямую не повлиял на снижение когнитивных функций, однако
повлиял на раннее развитие гипертонической болезни у специалистов
управленческого профиля деятельности МЧС России, которая в свою очередь
ведет к снижению объема и концентрации внимания,
снижению
слухоречевой памяти.
Полученные нами сведения ещё раз подтверждают, что дефицит сна
может приводить к метаболическим нарушениям, в виде повышения
концентрации глюкозы и повышению массы тела.
Основными факторами риска снижения внимания и памяти у
специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России являются
недостаток отдыха (длительность ночного сна, количество выходных дней),
наличие гипертонической болезни, атеросклеротическое поражение
брахиоцефальных артерий и повышение концентрации глюкозы в крови.
Результаты исследования ликвидаторов последствий аварии
на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде
Исследование когнитивных функций в группе ликвидаторов
последствий аварии на Чернобыльской АЭС с помощью скрининговых шкал
(MMSE и FAB) выявило значимое отличие результатов от нормативных
значений (р ˂ 0,05) (табл. 3).
Таблица 3
Характеристика когнитивных функций по скрининговым шкалам
у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС
в отдаленном периоде
Наименование теста (баллы)
MMSE
FAB
Ликвидаторы
последствий аварии
на Чернобыльской
АЭС (n=99)
27,2 ± 2,2
16,4 ± 1,9
Показатели нормы
28 – 30
17 – 18
С помощью суммарного показателя скрининговых шкал (MMSE и
FAB) выявили признаки когнитивного снижения у 62 (62 %) обследованной
группы (из них 27 % - легкие, 33 % - умеренные, 2 % - выраженные).
16
По данным популяционных исследований по Санкт-Петербургу и
Ленинградской области выявлены лёгкие когнитивные нарушения у 62 % лиц
среднего возраста (Зуева И.Б., 2013).
Обследуемая нами группа ликвидаторов последствий аварии на
Чернобыльской АЭС отличалась более выраженными когнитивными
нарушениями, чем данные популяционных исследований и соответствовала
уровню когнитивного снижения пожилого (60 – 80 лет) населения СанктПетербурга.
Снижение объема внимания зафиксировано у 40 (40 %) обследованных
ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, а снижение
концентрации внимания – у 15 (15 %).
Слухоречевая память нарушена у 70 (71 %) ликвидаторов, из них в 36
% случаев мнемонические приемы, в виде семантической подсказки, не
помогают. Большинство пациентов данной группы имели средний уровень
памяти на зрительные образы (81 %). Снижение зрительной памяти
зафиксировано у 17 (17 %) ликвидаторов последствий аварии на
Чернобыльской АЭС.
Нарушения эмоционального фона выявлены у 60 (61 %)
обследованных. В группе ЛПА на ЧАЭС средние значения тревожности (8,0
± 4,0) и депрессии (7,2 ± 3,9) были выше нормативных показателей.
В обследованной группе 42 (42 %) ликвидатора получили очень малые
дозы радиации (до 10 мГр), и у 57 (58 %) – малые дозы полученной радиации
(10-100 мГр).
Большая часть обследованных ликвидаторов последствий аварии на
Чернобыльской АЭС имеют инвалидность (74 человек, что составляет 76 %).
Не работают 64 (65 %) участников последствий аварии, хотя установленная
группа инвалидности (III и IIа) позволяет продолжать трудовую
деятельность.
Значительная часть обследуемых (63 человека или 64 %) имеют
вредные привычки.
Гипертоническая болезнь диагностирована у 69 (70 %) обследованных,
утолщение КИМ в общей сонной артерии (> 0,9 мм) выявлено у 48 (48 %)
обследованных ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, а
у 26 (26 %) были зарегистрированы атеросклеротические бляшки. У
половины обследованных ликвидаторов (49 %) выявлены нарушения обмена
глюкозы, в 8 % случаев с наличием сахарного диабета. Увеличение ИМТ в
группе ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС выявлено в
68 % случаев.
Для определения влияния сохранения профессиональной деятельности
на когнитивные и эмоционально-волевые нарушения были проведены
сравнения их выраженности у ликвидаторов последствий аварии на
Чернобыльской АЭС с наличием и отсутствием профессиональной
деятельности.
В группе ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС 64
человека (65 %) не работали и 35 человек продолжали работать.
17
Когнитивные нарушения и эмоционально-волевые расстройства более
выражены
у неработающих ликвидаторов последствий аварии на
Чернобыльской АЭС (табл.4).
Таблица 4
Выраженность когнитивных и эмоционально-волевых нарушений
у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС
в зависимости от наличия профессиональной деятельности (M ± SD)
Наименование тестов
и их показателей (баллы)
MMSE
FAB
Тест рисования часов
Объем внимания
Концентрация внимания
Память слухоречевая
Память зрительная
Тревога
Депрессия
ЛПА на ЧАЭС,
продолжающие работать
(n=35)
ЛПА на ЧАЭС
не работающие
(n=64)
р<
28,6 ± 1,3
17,3 ± 0,7
9,7 ± 1,0
5,2 ± 1,5
8,9 ± 1,4
4,1 ± 0,8
10,8 ± 02,3
6,9 ± 3,3
5,7 ± 3,6
27,2 ± 2,2
16,4 ± 1,9
9,4 ± 1,1
4,8 ± 1,4
8,2 ± 1,8
3,7 ± 1,1
9,7 ± 2,5
8,0 ± 4,0
7,2 ± 3,9
0,001
0,001
0,05
0,05
0,05
0,05
У ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС
продолжающих работать когнитивное снижение выявлено только в легкой
степени (у 10 человек или 28 %), а в подгруппе с отсутствием
профессиональной деятельности встречаются легкие (58 %), умеренные (23
%) и выраженные (2 %) когнитивные нарушения.
Внимание в обеих подгруппах не отличалось объемом, но отличалось
концентрацией, которая была значимо хуже у не работающих ликвидаторов
последствий аварии на Чернобыльской АЭС (р < 0,05).
Для обеих подгрупп характерно снижение слухоречевой памяти,
однако ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС
продолжающие работать значительно чаще могли применять мнемонические
приемы для запоминания (р < 0,001).
Снижение памяти на зрительные образы в обеих подгруппах
встречалось редко, но ее выраженность была значимо выше у не работающих
ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (р < 0,05).
Ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС с наличием
и отсутствием профессиональной деятельности не отличались по
распространенности вредных привычек, избыточному весу и уровню
глюкозы в крови (табл. 5).
У не работающих ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской
АЭС значительно чаще распространены болезни кровообращения.
18
Таблица 5
Распространенность факторов риска
у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС
в зависимости от наличия профессиональной деятельности n (%)
Показатели
Наличие инвалидности
Высшее образование
Курение
Алкоголь
Гипертоническая болезнь
Атеросклероз
Нарушения обмена глюкозы
Избыточный вес
Тревога
Депрессия
Когнитивные нарушения
ЛПА на ЧАЭС,
продолжающие
работать
(n=35)
14 (40,0 %)
15 (42,9 %)
16 (45,7 %)
17 (48,6 %)
19 (54,3 %)
4 (11,4 %)
17 (48,6 %)
24 (68,6 %)
17 (48,6 %)
9 (25,7 %)
10 (28,6 %)
ЛПА на ЧАЭС
не работающие
(n=64)
60
10
32
24
50
41
32
42
34
32
53
(93,8 %)
(15,6 %)
(50,0 %)
(37,5 %)
(78,1 %)
(64,1 %)
(50,0 %)
(65,6 %)
(53,1 %)
(50,0 %)
(82,8 %)
p<
0,001
0,01
0,01
0,001
0,05
0,001
Таким образом, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской
АЭС с отсутствием профессиональной деятельности на момент обследования
характеризовались значительной распространенностью и выраженностью
когнитивных и эмоционально-волевых нарушений, что могло быть связано
как с более тяжелым течением гипертонической болезни и атеросклероза, так
и с более низким уровнем образования и отсутствием профессиональной
деятельности.
Для выявления возможной роли полученной дозы радиации
ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС были разделены на
подгруппы с очень малыми дозами и малыми дозами радиации (табл. 6).
Таблица 6
Характеристика подгрупп ЛПА на ЧАЭС
в зависимости от полученной дозы радиации n (%)
Факторы риска
Отсутствие трудовой деятельности
Наличие инвалидности
Курение
Алкоголь
Гипертоническая болезнь
Атеросклероз
Нарушения обмена глюкозы
Избыточный вес
Тревога
Депрессия
Когнитивные нарушения
Доза облучения
менее 10 сЗВ
(n=26)
15 (57,7 %)
21 (80,8 %)
16 (61,5 %)
15 (57,7 %)
17 (65,4 %)
6 (23,1 %)
17 (65,4 %)
18 (69,2 %)
14 (53,8 %)
10 (38,5 %)
18 (69,2 %)
Доза облучения
более 10 сЗВ
(n=36)
27 (75,0 %)
34 (94,4 %)
19 (52,8 %)
14 (38,8 %)
18 (50,0 %)
11 (30,5 %)
20 (55,5 %)
22 (61,1 %)
16 (44,4 %)
18 (50,0 %)
28 (77,7 %)
p<
19
При сравнении данных подгрупп по социальным, сосудистым,
эмоционально-волевым и когнитивным факторам значимых отличий не
выявлено.
В нашем исследовании данных подтверждающих влияние малых доз
радиации на развитие когнитивных и аффективных нарушений получено не
было.
Для выделения значимых факторов риска снижения когнитивных
функций был проведен корреляционный анализ (табл. 7).
Таблица 7
Корреляционные связи
социальных, сосудистых и эмоционально-волевых факторов риска
с когнитивными функциями в группе ЛПА на ЧАЭС
Показатель
MMSE
FAB
Возраст, лет
Инвалидность
Образование
Курение
Алкоголь
Гипертоническая
болезнь
Толщина КИМ, мм
Глюкоза, ммоль/л
ИМТ
Тревога, баллы
Депрессия, баллы
-0,233
-0,209
0,379
0,234
-0,293
-0,276
-0,322
-0,268
-0,266
Часы
Внимание
концент
объем
рация
-0,204
0,372
-0,279
0,319
-0,235
Память
слухоре зритель
чевая
ная
-0,219
-0,240
0,292
0,447
-0,226
-0,379
-0,206
-0,563
-0,245
-0,211
-0,275
-0,233
-0,234
-0,256
-0,199
Примечание: в таблице приведены значения при p < 0,05.
В группе ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС
была выявлена достоверная связь основных скрининговых шкал (MMSE,
FAB) с утолщением КИМ, нарушением обмена глюкозы и с уровнем
образования. На снижение результатов MMSE влияли также возраст, наличие
инвалидности и эмоционально-волевые расстройства.
Снижение слухоречевой и зрительной памяти имело корреляционную
связь с уровнем образования, с толщиной КИМ и депрессией. Слухоречевая
память также зависела от
инвалидности, наличия профессиональной
деятельности и курения, а зрительная память - от возраста и нарушений
обмена глюкозы.
Снижение объема и концентрации внимания зависело от уровня
образования и курения. На концентрацию внимания также влияли возраст,
толщина КИМ и эмоционально-волевые нарушения.
Таким образом, в группе ЛПА на ЧАЭС не было выявлено
непосредственной связи между нарушением когнитивных функций и годом
20
пребывания на ЧАЭС, дозой полученной радиации, злоупотреблением
алкоголем, артериальной гипертензией, увеличением массы тела.
Для определения выраженности когнитивных нарушений у
ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС мы суммировали
баллы скрининговых шкал (MMSE, FAB, тест «часы»). Аффективные
нарушения определили с помощью суммирования результатов опросников
на наличие тревоги и депрессии. С помощью корреляционного анализа были
получены ведущие факторы риска развития когнитивных и аффективных
нарушений у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в
отдаленном периоде (рис. 3).
Утолщение КИМ
r = 0,220
r = 0,231
r = - 0,296
Выраженность
когнитивных
нарушений
r = - 0,506
Атеросклероз
r = 0,353
r = 0,328
Глюкоза
Аффективные
нарушения
Образование
Профессиональная
деятельность
r = - 0,296
r = 0,233
Инвалидность
Рис. 3. Влияние факторов риска на развитие когнитивных и аффективных
нарушений у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС
(стрелками указаны значимые корреляционные связи).
Выявлено значимое влияние как сосудистых, так и социальных
факторов риска
развития когнитивных нарушений у ликвидаторов
последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Среди сосудистых факторов на
снижение когнитивных функций влияют утолщение комплекса интимамедиа, наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных артериях и
нарушения обмена глюкозы. Социальными факторами риска являются
уровень образования, эмоционально-волевые нарушения и отсутствие
трудовой деятельности. Наиболее значимая связь снижения когнитивных
функции выявлена с отсутствием профессиональной деятельности (r = 0,506).
На выраженность аффективных нарушений оказывают значимое
влияние социальные факторы риска: наличие инвалидности и отсутствие
профессиональной деятельности.
21
Таким образом, в группе ликвидаторов последствий аварии на
Чернобыльской АЭС трудоспособного возраста выявлены признаки
эмоционально-волевых нарушений и когнитивного снижения у большей
части обследованных, с преобладанием умеренных и легких нарушений.
В данной группе преобладали лица со средним образованием,
наличием
инвалидности,
вредных
привычек
и
отсутствием
профессиональной деятельности. Ликвидаторы последствий аварии на
Чернобыльской АЭС характеризовались высокой распространенностью
соматической патологии.
Детальный анализ особенностей когнитивного снижения выявил
сочетание нарушений памяти, внимания и исполнительных функций. Такая
структура когнитивных нарушений может быть связана с сосудистым
поражением головного мозга (Захаров В.В. и др. 2001, Дамулин И.В., Яхно
Н.Н.2002).
Сопоставление основных сосудистых факторов риска с выраженностью
когнитивных нарушений подтвердило значимую роль метаболических
нарушений и структурных повреждений стенок сосудов в развитии
когнитивного снижения в обследованной группе ликвидаторов.
Возрастные изменения головного мозга затрагивают, прежде всего,
нейродинамику когнитивных процессов в пожилом и старческом возрасте,
проявляющиеся снижением быстроты реакции, концентрации внимания и
объема оперативной памяти (Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2004, Burns A., Zaudin
М., 2002), что приводит к трудностям приобретения новых знаний и навыков.
В нашем исследовании данные когнитивные нарушения выявлены в более
молодом возрасте.
Известно, что тревожные расстройства
усиливают когнитивные
нарушения (Вознесенская Т.Г., 2009). Эмоциональные расстройства в группе
ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС наблюдались у
большинства пациентов. Тревога и депрессия
ухудшали результаты
скрининговых шкал, исполнительных функций, нарушали внимание и
память.
Результаты исследований (Scarmeas N, Stern Y., 2003) показывают, что
чем больше человек занимается активной умственной работой, чем больше
он тренирует свой мозг, тем меньше вероятность возникновения
когнитивного снижения. У большинства ликвидаторов последствий аварии
на Чернобыльской АЭС продолжающих профессиональную деятельность
когнитивные функции не нарушены. Только у 10 (28 %) ликвидаторов
выявлены легкие когнитивные нарушения. В противоположность этому у
большинства ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС
прекративших профессиональную деятельность выявлены
легкие и
умеренные когнитивные нарушения, со снижением концентрации внимания
и трудностями применения внутренних резервов для построения
мнемонических связей, эмоционально-волевые нарушения.
Некоторые исследования показывают связь радиационных и
психоэмоциональных факторов со снижением концентрации внимания,
22
появлением утомляемости, тревожности, снижением жизненного тонуса. В
нашем исследовании, так же как и в многочисленных исследованиях
последних лет, связи снижения когнитивных функций с полученной дозой
радиации не установлено.
Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность
снижения когнитивных функций. Наибольшая выраженность когнитивных
нарушений была выявлена у ликвидаторов Чернобыльской аварии без
высшего образования, прекративших профессиональную деятельность,
имевших сосудистое поражение и тревожно-депрессивное расстройство.
Наличие инвалидности и отсутствие профессиональной деятельности у
ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС повлияло на
аффективные нарушения.
В заключение диссертации подведены итоги, сформулированы
выводы и практические рекомендации.
В результате обследования выявлено, что наличие гипертонической
болезни, структурных изменений сосудистой стенки, нарушений обмена
глюкозы у специалистов управленческого профиля деятельности МЧС
России способствовало снижению объема, концентрации внимания и
слухоречевой памяти, однако не привело к развитию клинически значимых
когнитивных нарушений. Развитие когнитивных нарушений у ЛПА на
ЧАЭС
также были связаны с атеросклеротическим поражением
брахиоцефальных артерий, нарушением обмена глюкозы, но выраженность
их значительно больше.
Таким образом, различия в когнитивной сфере зависели не только от
наличия цереброваскулярной патологии, но и от других причин. Детальный
анализ позволил выявить социальные факторы, которые могли стать
причиной снижения когнитивных функций и аффективных нарушений.
В результате проведенного исследования были решены основные
задачи и подтверждена гипотеза исследования.
ВЫВОДЫ
1. На основании нейропсихологического тестирования у специалистов
управленческого профиля деятельности МЧС России среднего возраста
значимых когнитивных и аффективных нарушений не выявлено, однако
имелись начальные проявления когнитивного снижения, в виде уменьшения
объема и концентрации внимания (у 7 % и 11 % специалистов), снижение
слухоречевой и зрительной памяти (у 8 % и 5 %).
2. Значимыми медико-социальными факторами риска снижения объема
и концентрации внимания у специалистов управленческого профиля
деятельности МЧС России были уменьшение продолжительности ночного
сна (r = 0,239, р < 0,05) и количества выходных дней (r = 0,259, р < 0,05).
Увеличение продолжительности рабочего дня сверх нормы не повлияло на
снижение когнитивных функций. Среди сосудистых факторов риска
значительное влияние на снижение объема, концентрации внимания и
слухоречевой памяти оказали: артериальная гипертензия (r = - 0,287, р <
23
0,05), наличие утолщения КИМ (r = - 0,275, р < 0,05) и нарушение обмена
глюкозы (r = - 0,260, р < 0,05). Связи эмоционально-волевых нарушений с
когнитивными функциями у специалистов управленческого профиля
деятельности МЧС России не выявлено.
3. В группе ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС
в отдаленном периоде выявлено когнитивное снижение у большей части
обследованных (62 %), с преобладанием умеренных (33 %) и легких (27 %)
нарушений, а также высокая распространенность аффективных нарушений
(61 %).
4. Выявлено значимое влияние уровня образования (r = - 0,296, р < 0,05)
и отсутствия профессиональной деятельности (r = - 0,506, р < 0,01) на
развитие когнитивного снижения у ликвидаторов последствий аварии на
Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде. Сосудистыми факторами риска
снижения когнитивных функций являются увеличение толщины КИМ (r =
0,220, р < 0,05), наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных
артериях (r = 0,231, р < 0,05) и нарушение обмена глюкозы (r = 0,353, р <
0,05).
5. На аффективные нарушения у ликвидаторов последствий аварии на
Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде значимое влияние оказывают
социальные факторы риска: наличие инвалидности (r = 0,233, р < 0,05) и
отсутствие профессиональной деятельности (r = - 0,296, р < 0,05).
Аффективные нарушения в свою очередь влияют на снижение когнитивных
функций у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в
отдаленном периоде (r = 0,328, р < 0,05).
6. Данных подтверждающих влияние малых доз радиации на развитие
когнитивные и аффективных нарушений у ликвидаторов последствий аварии
на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде получено не было.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При диагностике когнитивных нарушений у специалистов
экстремальных видов профессиональной деятельности рекомендуется
оценивать когнитивные функции не только с помощью скрининговых шкал
(MMSE, FAB), но и с применением углубленного нейропсихологического
тестирования, для выявления начальной когнитивной дисфункции.
2. В процессе углубленного исследования памяти и внимания у
специалистов экстремальных видов профессиональной деятельности
целесообразно использовать следующие нейропсихологические тесты: тест
«5 слов» (B. Dubois, 2002 г.), тест «10 слов», шкала памяти Векслера, «Счет
по Крепелину» (Вассерман Л.И.). Для определения эмоционально-волевых
нарушений использовать Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS)
и Опросник депрессии Бека.
3. При коррекции выявленных когнитивных и аффективных нарушений
у специалистов экстремальных видов профессиональной деятельности
целесообразно учитывать следующие факторы риска: уровень образования,
24
соблюдение режима труда и отдыха (продолжительность ночного сна и
количество выходных дней), профессиональную деятельность, наличие
гипертонической болезни, атеросклероза, нарушения обмена глюкозы и
эмоционально-волевые нарушения.
4. Психологам медицинских учреждений, осуществляющих лечебнодиагностическую деятельность специалистов экстремальных видов
профессиональной деятельности, рекомендуется внедрять в практику
комплекс психологических мероприятий, направленных на снижение
когнитивных и тревожно-депрессивных нарушений (нейропсихологические
коррекционные
занятия,
когнитивно-поведенческую
психотерапию,
аутотренинги, БОС – терапию).
5. С целью профилактики развития когнитивных нарушений у
специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России
целесообразно рекомендовать соблюдение режима труда и отдыха с
увеличением продолжительности ночного сна и повышением количества
выходных дней в месяц. Широкое распространение избыточного веса и
снижение противострессовых ресурсов личности в группе специалистов
управленческого профиля деятельности МЧС позволяет предлагать
увеличение физической активности, в виде посещения бассейна и спортзала
не менее 2 - 3 раз в неделю.
6. В систему дополнительного профессионального образования
(повышение квалификации) медицинских работников и психологов
многопрофильных лечебно-диагностических учреждений, осуществляющих
лечение и диспансерное наблюдение за ликвидаторами последствий аварии
на Чернобыльской АЭС, целесообразно включить цикл лекций по
адекватному
выявлению и коррекции когнитивных и аффективных
нарушений.
По теме диссертационного
следующие работы:
исследования
автором
опубликованы
Статьи в научных изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных
изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования
основных результатов диссертационных работ:
1. Кожевникова В.В. Анализ когнитивной и эмоционально-волевой
сферы у специалистов управленческого профиля МЧС России / В.В.
Кожевникова, О.В. Тихомирова, В.Н. Васильев, В.В. Киндяшова, И.П.
Ломова // Вестник психотерапии. – 2014. - № 51. – С. 21-34.
2. Кожевникова В.В. Факторы риска развития атеросклероза сонных
артерий у специалистов управленческого профиля МЧС России / В.В.
Киндяшова, О.В. Тихомирова, Н.Н. Зыбина, В.В. Кожевникова, В.Н.
Васильев // Мед-биол. и соц-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях.
– 2014. - № 4. – С. 52-59.
3. Кожевникова В.В. Особенности и распространенность нарушений
сна у лиц с высоким уровнем профессионального стресса / Е.В. Бутырина,
25
О.В. Тихомирова, В.В. Кожевникова, Н.Т. Маматова // Мед-биол. и соцпсихол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. – 2010. - № 2. – С. 21-24.
4.
Кожевникова
В.В.
Клинико-диагностическое
значение
микроочагового поражения головного мозга сосудистого генеза у
специалистов управленческого профиля / В.Н. Васильев, В.В. Киндяшова,
О.В. Тихомирова, И.П. Ломова, В.В. Кожевникова, С.В. Серебрякова // Медбиол. и соц-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. – 2014. - № 3. –
С. 27-33.
5.
Кожевникова
В.В.
Значение
повышения
уровня
высокочувствительного С-реактивного белка и гомоцистеина в развитии
сосудистых когнитивных нарушений у мужчин / Н.И. Захарова, О.В.
Тихомирова, Л.Б. Дрыгина, В.В. Киндяшова, В.В. Кожевникова // Мед-биол.
и соц-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. – 2010. - № 4, часть 1.
– С. 63-66.
6. Кожевникова В.В. Диагностическая значимость перфузионной
компьютерной томографии в оценке хронической ишемии головного мозга у
участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / О.В.
Тихомирова, Е.В. Котлярова, И.Д.Никифорова, В.В. Кожевникова, Н.И.
Захарова, Н.В. Макарова // Мед-биол. и соц-психол. пробл. безопасности в
чрезв. ситуациях. – 2010. - № 3. – С. 5-10.
Научные и учебно-методические издания:
7. Кожевникова В.В. Современные медицинские технологии в
диагностике и лечении соматической патологии у участников ликвидации
последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Теория и практика. / О.В.
Тихоирова, Н.Н. Зыбина, В.В. Кожевникова, Н.И.Захарова // Цикл лекций /
под. ред. С.С. Алексанина ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России.
– СПб.: Политехника-сервис. – 2009. С. 67-80.
8. Кожевникова В.В. Профилактика и ранняя диагностика
цереброваскулярных заболеваний у руководящего состава МЧС России / О.В.
Тихомирова, И.П. Ломова, Н.Н. Зыбина, В.В. Кожевникова, В.В. Киндяшова,
С.В. Серебрякова, В.Н. Васильев // Методические рекомендации / под ред.
С.С. Алексанина – СПб.: ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова, 2015. – 28 с.
Статьи, тезисы докладов и статей:
9.
Кожевникова
В.В.
Цереброваскулярные
заболевания:
патогенетические механизмы, диагностика и лечение в отдаленном периоде /
Н.И. Захарова, О.В. Тихомирова, Н.Н. Зыбина, В.В. Киндяшова, В.В.
Кожевникова
// 25 лет после Чернобыля: состояние здоровья,
патогенетические механизмы, опыт медицинского сопровождения
ликвидаторов
последствий
аварии
на
Чернобыльской
атомной
электростанции. Руководство для врачей / под ред. проф. С.С. Алексанина. –
СПб.: Медкнига «Элби – СПб», 2011. – С. 142-162.
10. Кожевникова В.В. Влияние мелатонина на структуру ночного сна у
пациентов с психофизиологической инсомнией / О.В. Тихомирова, В.В.
26
Кожевникова, Н.Т. Маматова, Н.Н. Зыбина // Сборник материалов III
международного конгресса «Психосоматическая медицина – 2008», СПб.:
Человек - 2008. – С. 81.
11. Кожевникова В.В. Особенности когнитивной сферы, образа жизни
и проявления цереброваскулярной недостаточности у специалистов с
высоким уровнем профессионального стресса / В.В. Кожевникова, О.В.
Тихомирова, И.П. Ломова, В.ВА. Киндяшова, В.Н. Васильев //
Многопрофильная клиника XXI века. Высокотехнологичная медицинская
помощь: тезисы международной научно-практической конференции / под
ред. Алексанина С.С. – СПб.: 2014. С. 113-115.
12. Кожевникова В.В. Эндотелиальная дисфункция и маркеры
сосудистого воспаления в диагностике цереброваскулярных заболеваний /
О.В. Тихомирова, И.П. Ломова, В.В. Киндяшова, В.Н. Васильев, В.В.
Кожевникова // Многопрофильная клиника XXI века. Высокотехнологичная
медицинская помощь: тезисы международной научно-практической
конференции / под ред. Алексанина С.С. – СПб.: 2014. С. 110-112.
27