отзыв

отзыв
официального оппонента на диссертационную работу
Мальцевой Татьяны Анатольевны «Влияние субклинического
гипотиреоза на достижение контроля бронхиальной астмы с
Холодовой бронхиальной гиперреактивностыо»,
представленную на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук по специальности
14.01.04 - внутренние болезни
Актуальность темы диссертации
Бронхиальная астма (БА) характеризуется гиперреактивностью
дыхательных путей, проявляющейся чрезмерной бронхоконстрикторной реакцией на разнообразные экзо- и эндогенные стимулы. Среди
экзогенных факторов, предопределяющих специфичность формирова­
ния и особенности клинических проявлений бронхиальной астмы,
особое место занимает низкая температура окружающего воздуха. Как
известно, холодный воздух является одним из распространенных триг­
геров бронхоконстрикторной реакции.
Феномен Холодовой бронхиальной гиперреактивности в условиях
низких сезонных температур Сибири, Дальнего Востока, несомненно,
у части больных БА выступает в качестве основного патофизиологи­
ческого фактора предопределяющего сложность достижения контроля
астмы. Причины развития и поддержания Холодовой бронхоконстрикции у больных БА до настоящего времени являются предметом изуче­
ния и дискуссии.
Считается, что одной из причин формировании гиперреактивно­
сти дыхательных путей является дисбаланс нейроэндокринной систе­
мы. В литературе имеются данные о взаимосвязи между показателями
реактивности бронхов к холодному воздуху и уровнем тиреотропного
гормона в крови. Изменение функциональной активности щитовидной
железы влечёт за собой и преобразование регуляции оксидативного
стресса, а так же процессов воспаления в бронхах. Возможно, именно
дисбаланс оксидативного статуса, связанный с недостаточностью тиреоидной
функции,
приводит к прогрессированию
клинико­
функциональных проявлений БА и неэффективности противовоспали­
тельной терапии, что вполне может проявляться уже на стадии суб­
клинического гипотиреоза. Однако, ранее не были изучены вопросы о
степени влияния субклинического гипотиреоза на выраженность
нарушений функции внешнего дыхания и прогрессирование воспале­
ния в слизистой оболочке бронхов, а так же роли субклинического
гипотиреоза в достижении контроля течения заболевания у больных
БА с Холодовой гиперреактивностыо дыхательных путей.
В представленной к защите диссертации проводится изучение и
анализ значимых вопросов, а именно: выяснение особенностей клини-
ко-функциональных проявлений БА у больных с Холодовой гиперре­
активностью дыхательных путей в сочетании с субклиническим гипо­
тиреозом; определение их взаимосвязи с параметрами оксидативного
стресса, степенью воспаления в бронхах и уровнем контроля болезни;
поиск факторов риска, ассоциированных с низким контролем БА и
ограниченной вероятностью достижения контроля над болезнью; раз­
работка способов прогнозирования клинического течения БА. Реше­
ние задач включенных в исследование, представляется весьма акту­
альным для клинической пульмонологии.
Степень обоснованности научных положений, выводов и ре­
комендаций. Работа выполнена на достаточно высоком научнометодическом уровне с использованием современных сертифициро­
ванных методов исследования. Объём выборки статистически обосно­
ван. Протокол исследования одобрен этическим комитетом. Основные
научные положения, выводы, практические рекомендации достоверно
подтверждены.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в
том, что на основании углубленного анализа впервые получены дан­
ные об особенностях изменений функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы, обусловленных субклиническим гипоти­
реозом у больных персистирующей БА с Холодовой гиперреактивно­
стью дыхательных путей. Выявлена высокая частота встречаемости
феномена субклинического гипотиреоза у больных данной категории.
Установлено напряжение тиреотропной функции аденогипофиза, воз­
растающее в зависимости от выраженности бронхоконстрикции в от­
вет на Холодовой стимул.
Научная новизна исследования состоит в изучении изменений по­
казателей оксидативного стресса у больных БА с Холодовой гиперре­
активностью дыхательных путей в сочетании с субклиническим гипо­
тиреозом. Автором обозначены ключевые звенья патофизиологическо­
го механизма прогрессирования бронхиальной обструкции и отсут­
ствия контроля течения болезни у больных БА с Холодовой гиперреак­
тивностью дыхательных путей в сочетании с субклиническим гипоти­
реозом в зависимости от выраженности процессов оксидативного
стресса. Установлено значение активации цитокинов, нейтрофильного
типа воспаления дыхательных путей при недостаточной продукции
гормонов щитовидной железы при снижении контроля астмы. Показа­
но, что данные изменения предопределяют необходимость использо­
вание у такой категории больных фармакотерапевтического режима
нарастания объёма комбинированного препарата с позиции оптималь­
ного достижения контроля астмы.
Впервые определены факторы риска неконтролируемого течения
заболевания и ограниченной вероятности достижения контроля над
болезнью у больных БА с Холодовой гиперреактивностыо дыхатель­
ных путей в сочетании с субклиническим гипотиреозом. Доказана
возможность прогнозирования достижения эффективного фармакотерапевтического контроля астмы с использованием установленных
предикторов.
Научная значимость результатов исследования состоит в опре­
делении взаимоотношений гипофизарно-тиреоидной системы, клини­
ко-функциональных параметров, показателей оксидативного стресса и
воспаления при БА с Холодовой гиперреактивностью дыхательных пу­
тей в сочетании с субклиническим гипотиреозом, что значительно
расширяет представления о механизмах патологического процесса,
позволяет разработать новые прогностические модели достижения
контроля заболевания и оптимизировать фармакотерапию у этой кате­
гории пациентов.
Пр актическое значение полученных результатов заключается
в обосновании целесообразности внедрения в клиническую практику
обследования больных с неконтролируемым течением БА в сочетании
с Холодовой гиперреактивностью дыхательных путей исследования на
наличие субклинического гипотиреоза, как фактора возможного огра­
ничения достижения контроля астмы. Существенное практическое
значение имеет разработанная математическая модель, которая может
быть использована в реальной клинической практике для прогнозиро­
вания эффективности контроля течения заболевания с высокой степе­
нью вероятности.
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста,
иллюстрирована 12 рисунками, содержит 32 таблицы. В списке лите­
ратуры 225 работ, в том числе 84 отечественных и 141 - иностранных
авторов.
В диссертации четко сформулированы цель, задачи исследования
и положения, выносимые на защиту. Для решения поставленных задач
использованы современные клинико-функциональные и лабораторные
методы исследования. Достоверность полученных результатов дока­
зывается, помимо использования современных методов исследования,
репрезентативным контингентом обследованных больных, а также
применением современных методов статистического анализа и мате­
матического моделирования патологических процессов.
Структура диссертации традиционна. Во введении автор обосно­
вывает актуальность, новизну и практическую значимость проведен­
ных исследований, формулирует цель и задачи работы. В обзоре лите­
ратуры проведен подробный анализ современных научных работ по
исследуемой тематике, отражающих современные взгляды на состоя­
ние гипофизарно-тиреоидной системы у больных бронхиальной аст­
мой и её взаимосвязь с достижением контроля над бронхиальной аст­
мой. Во 2 главе изложены методы исследования, приведена подробная
клиническая характеристика обследованного контингента. В 3 главе
последовательно изложены полученные автором новые данные, ха­
рактеризующие цитологические и биохимические показатели воспале­
ния бронхов при субклиническом гипотиреозе у больных бронхиаль­
ной астмой с Холодовой бронхиальной гиперреактивностью. Были
определены особенности клеточного состава индуцированной мокро­
ты, баланса системы провоспалительных и противовоспалительных
цитокинов. В работе изложена характеристика прооксидантноантиоксидантной системы, доказана взаимосвязь изученных парамет­
ров с тиреоидной недостаточностью. Глава 4 посвящена сравнитель­
ному анализу эффективности предложенной комбинированной тера­
пии в достижении и поддержании контроля у больных бронхиальной
астмой с Холодовой гиперреактивностью бронхов в сочетании с субклиническим гипотиреозом: прослежена динамика изменений клини­
ко-функциональных показателей во взаимосвязи с уровнем окисли­
тельного стресса, цитокинов и фенотипом бронхиального воспаления,
проведен анализ эффективности поддержания клинического контроля
астмы в режиме комбинированной терапии, изучен риск обострений;
представлен разработанный способ прогнозирования неконтролируе­
мого течения БА.
В заключении автор проводит обсуждение полученных результа­
тов, глубоко их анализирует, сопоставляя их с данными литературы,
определяет значение каждого из полученных фактов. Выводы, сделан­
ные автором, логично вытекают из материалов исследования и соот­
ветствуют цели и поставленным научным задачам. Практические ре­
комендации, сделанные на основании результатов проведенной рабо­
ты, отличаются конкретностью и могут быть использованы как в рабо­
те профильных стационаров, так и на амбулаторном этапе врачами
общей практики.
В работе использован современный статистический аппарат, она
изложена грамотно и хорошим литературным стилем. По теме диссер­
тации опубликовано 23 печатных работы, в которых достаточно полно
изложены основные положения диссертации, в том числе 7 - в веду­
щих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных
ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на
соискание ученых степеней.
Замечания к работе, сделанные в процессе рецензирования, не но­
сят принципиального характера. Имеются вопросы:
1.
Почему в исследовании приняли участие только больные брон­
хиальной астмой с Холодовой бронхиальной гиперреактивностью
средней степени тяжести.
2. Почему в исследовании применили комбинированный препарат
сальметерол / флутиказон пропионат, а не продолжили монотерапию
бекламетазоном дипропионатом в более высокой дозе.
Таким образом, диссертация Татьяны Анатольевны Мальцевой
«Влияние субклинического гипотиреоза на достижения контроля бронхи­
альной астмы с Холодовой бронхиальной гиперреактивностью» является
законченной самостоятельно выполненной научно-квалификационной ра­
ботой, содержащей новое решение актуальной научной задачи по изуче­
нию клинико-функциональных особенностей течения и совершенствова­
нию контроля БА у больных с Холодовой гиперреактивностью дыхатель­
ных путей в сочетании с субклиническим гипотиреозом. Работа соответ­
ствует требованиям п.п.9,10,11,12,13,14 «О порядке присуждения ученых
степеней», утвержденного Постановлением Правительства РФ от 24 сен­
тября 2013 года № 842, предъявляемым к диссертациям на соискание уче­
ной степени кандидата наук, а ее автор заслуживает присуждения ученой
степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 - внут­
ренние болезни.
Профессор кафедры внутренних болезней Краевого государственного
бюджетного образовательного' учреждения дополнительного профессио­
нального образований «Институт повышения квалификации специалистов
здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края, док­
тор медицинских наук, доцент
Щт
...
Ольга Викторовна Молчанова
680009, Россия, Хабаровский Край
г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9
Тел./факс +7(4212)72-87-15
E-mail: moltchanova@rambler.ru
Подпись профессора кафедры внутренних болезней КГБОУ ДПО «Инсти­
тут повышения квалификации специалистов здравоохранения» министер­
ства здравоохранения Хабаровского края, доктора медицинских наук, до­
цента О.В. Молчановой заверяю.