Обструктивное апноэ и диабет типа 2 — соглашение IDF

Клиническое лечение
Обструктивное апноэ
и диабет типа 2 —
соглашение IDF
Джонатан Шоу
За последние годы произошло увеличение числа заболеваний, которые, как выяснилось, имеют связь с
диабетом. Обструктивное апноэ — это состояние, при котором во время сна дыхание прерывается на
короткое время, однако регулярно, что увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Часто оно сопутствует ожирению, а, следовательно, часто встречается у людей с диабетом типа 2.
Однако недавние исследования продемонстрировали возможность связи обструктивного апноэ с
диабетом, независимо от ожирения. Связь между обструктивным апноэ и диабетом типа 2 очень
важна, ведь оба этих состояний увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний. В то время как
широким масштабам роста показателя диабета уделяют большое внимание, нарушение дыхания во
сне остается в тени, несмотря на то, какое негативное влияние оно оказывает на людей и экономику
сообщества.
Клинический синдром обструктивного апноэ определяется, как отклоняющееся от нормы дыхание во сне. Присутствуют и дневные симптомы, особенно чрезмерная
сонливость днем. При обструктивном апноэ верхние дыхательные пути (в горле) спадают в результате того, что
во время сна мышцы расслабляются (преграждая путь
потоку воздуха), приводя к остановке дыхания. Уровень
кислорода в крови снижается, и в течение короткого периода времени (примерно в полминуты) человек просы-
пается и дыхание возобновляется. Чаще всего человек
даже не подозревает о том, что происходит с его дыханием, так как тут же засыпает снова, однако нарушение
режима сна может привести к дневной сонливости. Более
того, постоянное прерывание ритма сна, снижение уровня кислорода и гормональные реакции, которые сопровождают пробуждение оказывают влияние на сердце, на
циркуляцию крови, приводя к высокому артериальному
давлению и сердечно-сосудистым заболеваниям.
Декабрь 2008 | Издание 53 | Номер 3
29
30
Клиническое лечение
Большинство людей с обструктивным апноэ не знают о
своем состоянии. Они могут ощущать усталость днем,
просыпаться, чувствуя, что как следует не выспались, и
даже засыпать во время работы или вождения машины;
однако самый распространенный синдром — это храп.
Большинство людей с обструктивным апноэ
не знают о своем состоянии.
Поток воздуха не поступает, и вибрация в задней стенке глотки создает звук храпа — синдром, который причиняет неудобство скорее партнеру человека, страдающего апноэ, чем ему самому.
Сердечно-сосудистые нарушения
Обструктивное апноэ связано с рядом сердечнососудистых состояний, начиная от повышенного артериального давления и заканчивая сердечной недостаточностью. Было выяснено, что апноэ — очевидный
независимый фактор риска развития гипертонии.1 В
одном из исследований было выяснено, что у людей
с обструктивным апноэ (легкой или средней степени),
вероятно, в два раза чаще развивается высокое артериальное давление, нежели у тех, кто обструктивным
апноэ не страдает. У тех же, кто страдает тяжелой степенью апноэ, вероятно, риск развития высокого артериального давления повышен в три раза. Связь между
обструктивным апноэ и высоким артериальным давлением привела к созданию руководств, рекомендующих
обследовать людей на предмет выявления обструктивного апноэ, если уровень их артериального давления
с трудом поддается контролю. Обструктивное апноэ
также было связано с инсультом, сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, аритмией сердца и
внезапной сердечной смертью.
Лечение
Существует несколько методов лечения обструктивного апноэ.
Изменение образа жизни
Людям, страдающим ожирением и лишним весом, следует рекомендовать снижение веса. В случае некоторых людей снижение веса может оказаться достаточным для восстановления нормального ритма дыхания.
Положительное непрерывное давление в воздухоносных
путях (CPAP)
Каждую ночь во время сна на нос надевается маска,
связанная с компрессором, который обеспечивает положительное непрерывное давления для поддержания
воздушных путей открытыми, когда мышцы расслабля-
Декабрь 2008 | Издание 53 | Номер 3
ются. Это — широко распространенный метод лечения,
особенно он подходит людям с обструктивным апноэ
легкой и средней степени.
Оральные приспособления
Насадка на рот специально создана для увеличения
объема верхних дыхательных путей за счет выдвижения вперед нижней челюсти, что снижает возможность
коллапса дыхательных путей во время сна.
Хирургия
Людям с невыявленными нарушениями верхних дыхательных путей может помочь хирургическое вмешательство. Оно включает в себя удаление увеличенных
миндалин и аденоидов или носовых полипов, а также
некоторые ортодонические и челюстно-лицевые процедуры.
Диабет типа 2
Среди взрослых лабораторные признаки обструктивного апноэ (как показали исследования дыхания и сердечного ритма во сне) были обнаружены у 9% женщин
и 24% мужчин.2 В тех исследованиях, где диагностирование требовало наличия симптомов и признаков наряду с полисомнографическими результатами (оценка
биофизиологических изменений, происходящих во
время сна), наблюдались сниженные показатели частоты: от 1% до 5% среди мужчин и от 1% до 3% среди
женщин.2,3 Перекрестные обследования показали, что
ожирение (особенно центральное) — сильнейший фактор риска обструктивного апноэ; мужской пол, возраст
и этническое происхождение также имеют значение.
Некоторые исследования, проведенные в США, предположили, что люди испанского и африканского происхождения входят в группу большего риска, нежели
представители европеоидной расы.
Центральное ожирение — сильнейший фактор
риска обструктивного апноэ.
Перекрестные подсчеты клинической популяции и популяционные исследования предполагают, что до 40%
людей с обструктивным апноэ страдают диабетом.4,5
Аналогично, среди людей с выявленным диабетом
встречаемость обструктивного апноэ может доходить
до 23%.6
Два крупных исследования обнаружили, что у храпящих людей повышен риска развития диабета в течение
10 лет, даже после учета наличия ожирения.7,8 Другие
маркеры нарушения сна могут также иметь отношение
к обструктивному апноэ, включая проблемы с засыпанием, потребность в седативных средствах для того,
Клиническое лечение
Лечение людей с диабетом CPAP может привести к повышению чувствительности
к инсулину и улучшению гликемического контроля.
чтобы уснуть, а также проблемы с поддержанием сна
— все они связаны с повышенным риском развития диабета типа 2. Другие исследования показали, что люди,
жалующиеся на короткий ночной сон, а также жалующиеся на слишком длительный ночной сон, также входят в группу более высокого риска развития диабета,
нежели те, чей сон характеризуется средней продолжительностью.
В исследованиях, включающих детальную психологическую оценку во время сна в лаборатории сна, было
выявлено, что люди с обструктивным апноэ более подвержены риску развития диабета типа 2, нежели те, кто
обструктивным апноэ не страдает. Более того, эти исследования также показали прямую связь между уровнем кислорода в крови во время сна и повышением
уровня сахара крови.
Не так давно в ходе небольших клинически испытаний было сделано предположение о том, что лечение
обструктивного апноэ у людей с диабетом типа 2 при
помощи CPAP может привести к повышению чувствительности к инсулину и улучшению гликемического
контроля.
Механизм, благодаря которому обструктивное апноэ
может приводить к повышению уровня сахара крови и
развитию диабета типа 2, пока неясен, но может включать в себя активизацию симпатической нервной системы во время пробуждений от сна; действие низкого
уровня кислорода в крови; низкий уровень воспаления;
влияние прерывания некоторых репаративных фаз сна.
Усталость и сонливость, обусловленные обструктивным
апноэ может снижать физическую активность и приводить к увеличению риска развития диабета.
Консенсус IDF
Признавая важность связи между диабетом типа 2 и
обструктивным апноэ, Международная Диаебтическая
Федерация (IDF) собрала экспертов со всего мира для
того, чтобы рассмотреть этот вопрос и разработать на-
Декабрь 2008 | Издание 53 | Номер 3
31
32
Клиническое лечение
бор рекомендаций с тем, чтобы разобраться в связи
между двумя заболеваниями. Рекомендации касались
следующих областей.
Осведомленность
Медики, работающие в области диабета или обструктивного апноэ должны проходить обучение, в ходе
которого будет разъясняться связь между двумя этими состояниями. Политики, принимающие решения в
области здравоохранения и широкая публика также
должны быть осведомлены об обструктивном апноэ.
Клиническая практика
Медики, работающие в области и диабета типа 2, и
обструктивного апноэ должны перенять друг у друга
клинический опыт для того, чтобы человек, страдающий одним из этих состояний, прошел наблюдение и на
предмет выявления второго. Медики должны стараться
перекинуть своего рода мостик между клиническим лечением диабета типа 2 и нарушениями сна.
Лечение нарушений сна
Люди с обструктивным апноэ должны регулярно обследоваться с целью выявления маркеров метаболических
нарушений и сердечно-сосудистого риска. Минимальное обследование должно включать измерение обхвата талии, уровня артериального давления, липидов натощак и глюкозы натощак.
Лечение диабета
Во время обследования людей с диабетом типа 2 и метаболическим синдромом следует проверять их и на наличие обструктивного апноэ. Следует выявлять признаки
обструктивного апноэ: храп, апноэ, замеченное во время
сна, и дневная сонливость. Они должны стать пороговой
величиной для направления на постановку диагноза. Лечение обструктивного апноэ должно в первую очередь
быть нацелено на снижение веса у людей, страдающих
ожирением или лишним весом. В настоящее время CPAP
является самым лучшим способом лечения обструктивного апноэ средней и высокой степени тяжести, поэтому
должно прописываться в случае необходимости.
IDF призывает изучать показатели апноэ среди
людей с диабетом типа 2 и влияние апноэ на это
заболевание.
Исследование
IDF рекомендует проводить исследования в следующих
областях:
эпидемиологические исследования показателя
обструктивного апноэ среди людей с диабетом типа 2
Декабрь 2008 | Издание 53 | Номер 3
исследования влияние обструктивного апноэ на
метаболизм глюкозы и осложнения диабета
интервенционные исследования для того, чтобы
выяснить способно ли CPAP улучшать гликемический
контроль и снижать сердечно-сосудистый риск у людей
с диабетом
разработка ресурсов
надежные, но недорогие диагностические стратегии для выявление апноэ в условиях оказания первичной помощи
методы лечения обструктивного апноэ, которые
более легки в использовании и дешевле, чем CPAP.
Джонатан Шоу
Джонатан Шоу — доцент и заместитель директора в Институте
Диабета и Кардиологии Бйкера IDI, Мельбурн, Австралия.
Положение о консенсусе IDF, буклет IDF и информационный
листок доступны на сайте IDF (www.idf.org).
Ссылки
1 Peppard PE, Young T, Palta M, et al. Prospective study of the association
between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med,
2000; 342: 1378-84.
2 Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered
breathing among middle-aged adults. N Engl J Med, 1993; 328: 1230-5.
3 Lindberg E, Gislason T. Epidemiology of sleep-related obstructive
breathing. Sleep Med Rev, 2000; 4: 411-33.
4 Meslier N, Gagnadoux F, Giraud P, et al. Impaired glucose-insulin
metabolism in males with obstructive sleep apnoea syndrome.
Eur Respir J, 2003; 22: 156-60.
5 Elmasry A, Lindberg E, Berne C, et al. Sleep-disordered breathing and
glucose metabolism in hypertensive men: a population-based study.
J Intern Med, 2001; 249: 153-61.
6 West SD, Nicoll DJ, Stradling JR. Prevalence of obstructive sleep
apnoea in men with type 2 diabetes. Thorax, 2006; 61: 945-50.
7 Elmasry A, Janson C, Lindberg E, et al. The role of habitual snoring and
obesity in the development of diabetes: a 10-year follow-up study in
a male population. J Intern Med, 2000; 248: 13-20.
8 Al-Delaimy WK, Manson JE, Willett WC, et al. Snoring as a risk factor
for type II diabetes mellitus: a prospective study. Am J Epidemiol, 2002;
155: 387-93.