Сборник клинических протоколов по респираторным
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Бишкек 2014 Данный сборник стал возможным благодаря поддержке американского народа через Агентство США по международному развитию (USAID). Министерство здравоохранения Кыргызской Республики несет ответственность за содержание данного сборника клинических протоколов, которое не обязательно отражает позицию USAID или Правительства США. министерство здравоохранения кыргызской республики кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей Острый бронхит Острый средний отит Острый синусит Острый тонзиллофарингит Сборник клинических протоколов для медицинских работников всех уровней здравоохранения Бишкек 2014 г. Рабочая группа по разработке протоколов: Болоцких И. В. – ассистент кафедры семейной медицины, КГМИПиПК. Смит Б. Э., заместитель регионального директора проекта USAID «Качественное здравоохранение», консультант по улучшению качества и доказательной медицине. Сооронбаев Т. М. – главный пульмонолог МЗ КР, заведующий отделением пульмонологии НЦКТ, президент Кыргызского торакального общества, доктор медицинских наук, профессор. Султаналиева Д. Б. – зав. курсом фельдшерского дела, КГМИПиПК. Султанмуратова Б. Э. – ассистент кафедры семейной медицины, КГМИПиПК. Внутренние эксперты: Бримкулов Н. Н. – заведующий кафедрой госпитальной терапии КГМА, вице-президент Ассоциации пульмонологов Центральной Азии, доктор медицинских наук, профессор. Мергенбаева Т. К. – к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии, проф-патологии с курсом гематологии КГМА, президент ОО «Легочное здоровье». Мукеева, С. Т. – административный директор, Ассоциация групп семейных врачей и медицинских сестер Кыргызской Республики. Камбаралиева Б. – клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств. Внешний эксперт Чу Том – международный консультант, Институт научных технологий и языков в Кыргызстане. Эксперт по методологии Барыктабасова Б. К. – консультант Министерства здравоохранения Кыргызской Республики по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества, к.м.н. Национальные клинические протоколы «Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем», «Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей», «Острый бронхит», «Острый средний отит», «Острый синусит», «Острый тонзиллофарингит» утверждены Приказом МЗ КР № 626 от 17.11.2014 г. Вводная часть Клиническая проблема: наиболее распространенные острые заболевания органов дыхательных путей. Этапы оказания помощи: организации здравоохранения на всех уровнях системы здравоохранения Кыргызской Республики. Дата создания: 2014 г. Целевая группа: данные протоколы относятся к лечению взрослого населения с симптомами заболеваний дыхательных путей. Некоторые из протоколов («Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей», «Острый средний отит», «Острый тонзиллофарингит») также относятся к лечению детей. Целевая группа пользователей: медицинские работники ЦСМ/ГСВ/ФАПов, а также медицинские работники больниц, к которым обращаются больные с симптомами заболеваний верхних дыхательных путей. Планируемая дата обновления: 2018 г., либо при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки к клиническим протоколам будут опубликованы в периодической печати. Декларация о конфликте интересов Перед началом работы по созданию данного сборника клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для предоставления медицинской помощи больным с респираторными заболеваниями. Адрес для переписки с рабочей группой 720040, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо, 1 Тел.: +996 (312) 66 27 98, 62 18 29 Эл. адреса Кафедра семейной медицины (КГМИПиПК), inn-bolotskih@yandex.com Сооронбаев Т. М., sooronbaev@inbox.ru 5 Содержание Введение Введение................................................................................................................ 5 Острые респираторные заболевания (ОРЗ), в том числе острый бронхит, риносинусит, фарингит и отит относятся к числу самых распространённых заболеваний в мире, вызываемых преимущественно респираторными вирусными инфекциями. Вот почему часто и правильно используется объединяющий термин острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Важно также отметить, что именно при ОРВИ очень высокий процент посещений детьми и взрослыми учреждений первичного звена здравоохранения, и они составляют значительный процент пропуска дней в школе и дней нетрудоспособности. Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем..........7 Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей............................23 Приложения 1. Индикаторы внедрения протокола.........................................................32 2. Информация для населения: обзор острых респираторных вирусных инфекций.................................................................................34 3. Информация для населения: использование безрецептурных лекарственных средств для лечения ОРВИ............................................38 Острый бронхит.................................................................................................. 41 Приложения 1. Индикаторы внедрения протокола.........................................................47 2. Информация для больных: кашель.........................................................50 Острый средний отит.......................................................................................... 52 Приложения 1. Индикаторы внедрения протокола.........................................................58 2. Информация для больных: инфекция среднего уха (средний отит).............60 Острый синусит и риносинусит.........................................................................63 Приложения 1. Индикаторы внедрения протокола.........................................................71 2. Информация для больных: инфекция околоносовых пазух (синуситы)...........74 Острый тонзиллофарингит................................................................................77 Приложения 1. Индикаторы внедрения протокола ........................................................85 2. Информация для больных: боль в горле (фарингит).............................87 Перечень лекарств с сочетанием антигистамина и деконгестанта . ............91 Памятка: правила назначения антибиотикотерапии . .................................92 В последние годы была проведена большая работа Министерством здравоохранения с участием ведущих специалистов, включающая разработку и внедрение серии клинических протоколов (2010) для ведения больных детей с острыми респираторными вирусными инфекциями и взрослых с внебольничной пневмонией и другими респираторными заболеваниями. В то же время во всем мире существует серьёзная проблема избыточного назначения антибиотиков при обычных респираторных вирусных инфекциях, которая вносит свой негативный вклад в ухудшение ситуации с глобальной антибиотикорезистентностью. Появляются и получают распространение новые штаммы бактерий с широкой устойчивостью к антибиотикам, что влияет в свою очередь на длительность пребывания пациентов в больницах, намного повышаются затраты на лечение и увеличиваются показатели смертности от респираторных инфекций. Неблагополучная ситуация и в Кыргызской Республике: исследование назначения антибиотиков по рецепту на уровне групп семейных врачей показало, что 89% пациентов с диагнозом острого бронхита, 31% пациентов с диагнозом острых респираторных вирусных инфекций лечились антибиотиками. То же самое, 77% пациентов с диагнозом острый синусит получали антибиотики, несмотря на доказательства того, что в большинстве случаев была вирусная этиология. И даже когда имеет место бактериальная суперинфекция, назначение антибиотиков лишь незначительно полезно в ускорении выздоровления и снижении риска осложнений. Наконец, многим детям и взрослым с хроническим или часто повторяющимся кашлем также часто назначаются антибиотики из-за того, что врачи ошибочно думают об инфекционном генезе кашля. На самом деле, хронический кашель, в основном, связан с неинфекционными причинами, такими, как аллергический ринит, кашлевой вариант астмы или гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. 6 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Этот пакет клинических протоколов был разработан для содействия рациональному использованию антибиотиков при распространённых респираторных заболеваниях в рамках более широкой национальной стратегии по сдерживанию проблем антибиотикоустойчивости. Кроме того, протоколы помогут врачам и фельдшерам в выборе эффективных лекарств для облегчения респираторных симптомов, имеющих доказательную базу, что позволит значительно уменьшить расходы из собственного кармана пациента и побочные эффекты от применения ненужных лекарств. Заслуживает внимания клинический протокол о структурированном подходе к диагностике и лечению больных с кашлем, который призван помочь врачам первичного звена здравоохранения в выявлении и лечении наиболее распространенных причин хронического кашля, не связанных с бактериальной инфекцией. Некоторые из вопросов, рассматриваемых в этих протоколах, включают: 1. Когда следует назначать антибиотики при данном заболевании? 2. Какие диагностические критерии могут быть использованы для определения вирусной или бактериальной этиологии заболевания (синусит, фарингит)? 3. Какие лекарства полезны для облегчения респираторных симптомов для данного состояния? 4. Если антибиотики показаны, то какой из антибиотиков является препаратом выбора? Для разработки клинических протоколов был проведен тщательный поиск существующих международных клинических рекомендаций и научных исследований, имеющих отношение к каждой теме, и ссылки на источники включены для каждой рекомендации. Сооронбаев Т. М., доктор медицинских наук, профессор главный пульмонолог МЗ КР, заведующий отделением пульмонологии НЦКТ президент Кыргызского торакального общества, Смит Б. Э., заместитель регионального директора проекта USAID «Качественное здравоохранение», консультант по улучшению качества и доказательной медицине Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем 7 Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем Клинический протокол для всех уровней здравоохранения Список сокращений БА БПТ ВИВДП ГЭРБ иАПФ ИВДП ИГКС ИНДП ИПП КВБА КСЗВДП КТ КУБ МТБ НАЭБ ОРВИ ТБ ХК ХОБЛ Бронхиальная астма Бронхопровокационный тест Вирусная инфекция верхних дыхательных путей Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента Инфекция верхних дыхательных путей Ингаляционные глюкокортикостероиды Инфекция нижних дыхательных путей Ингибиторы протонной помпы Кашлевой вариант бронхиальной астмы Кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей Компьютерная томография Кислоустойчивые бактерии Микобактерии туберкулеза Неастматический эозинофильный бронхит Острая респираторная вирусная инфекция Туберкулез Хронический кашель Хроническая обструктивная болезнь легких Шифр МКБ-10 R05 J41.0 J42 кашель кашель курильщика неопределенный хронический бронхит Диагностика и лечение кашля Кашель является частым симптомом, с которым сталкиваются врачи как первичного звена, так и на госпитальном уровне. Кашель значительно снижает качество жизни и является причиной больших затрат на медицинское Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям 8 обслуживание и лекарственные препараты. При лечении персистирующего кашля симптоматическая терапия, направленная на его подавление, часто оказывается недостаточно эффективной. Структурированный подход, основанный на понимании этиологии кашля, является залогом успешного лечения. Определение Кашель – форсированный экспираторный маневр, обычно при закрытых голосовых связках, который сопровождается характерными звуками. Патофизиология кашля Известно, что кашель – это сложный рефлекс, начинающийся в чувствительных окончаниях блуждающего нерва, который имеется не только в дыхательных путях, но и во многих других органах: плевре, пищеводе, наружном слуховом проходе и др. По афферентным путям блуждающего нерва раздражение передаётся в «кашлевой центр», располагающийся в продолговатом мозгу вблизи дыхательного центра, а оттуда по эфферентным двигательным путям спускается к респираторным мышцам грудной клетки, брюшного пресса, диафрагме и мышцам гортани. Существует и высший центр кашля, благодаря которому мы можем произвольно кашлять и задерживать кашель. Классификация1,2 По продолжительности выделяют острый, подострый и хронический кашель. • Острым называется кашель длительностью менее 3 недель. • Подострый кашель продолжается 3-8 недель, и его трудно охарактеризовать с этиологической точки зрения, поскольку любой хронический кашель начинается как острый, но чёткие диагностические критерии для хронического кашля в этот период выделить нельзя изза существования поствирусного кашля. • Хронический кашель – кашель, продолжающийся более 8 недель. ОСТРЫЙ КАШЕЛЬ Острый кашель является наиболее распространенным симптомом в первичной врачебной практике и чаще всего связан с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей (ВИВДП).3 Однако острый кашель может Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем иметь и другое происхождение, например, при пневмонии или аспирации инородного тела и др. (табл. 1). Ведение больных с острым кашлем (рис. 1) 9 Табл. 1 Группа наиболее часто встречающихся заболеваний, проявляющихся острым кашлем Тяжелые болезни, требующие срочные вмешательства • Пневмония • Тяжелое обострение астмы или ХОБЛ • Острая сердечная недостаточность • Тромбоэмболия лёгочной артерии При ведении больных с острым кашлем прежде всего необхоНетяжелые болезни с димо исключить тяжелые, жизнепродуктивным острым кашлем неугрожающие заболевания, • Вирусные ИВДП требующие неотложных вмеша• Острый бронхит 1 тельств. Важным шагом является • Аллергический и неаллергический проведение клинического обслеринит • Острый синусит дования (сбор жалоб, анамнеза • Сухой плеврит и физикальный осмотр). В случае наличия одного или более из следующих опасных симптомов (одышка, кровохарканье, изменение сознания, потеря в весе, боль в грудной клетке) или при подозрении на аспирацию инородных тел срочно провести необходимые исследования.4 Для исключения пневмонии необходимо провести рентгенологическое обследование органов грудной клетки при Т >380С, ЧД>24, ЧСС>100, или при наличии физикальных изменений (притупление лёгочного звука, влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация) при перкуссии или аускультации легких.5 Следует отметить, что в большинстве случаев при отсутствии значимой сопутствующей патологии острый кашель имеет, как правило, доброкачественное течение и разрешается самопроизвольно. Пациенты не нуждаются в каких бы то ни было обследованиях. В начале обычной простуды возможны симптомы ринита и фарингита как следствие воспаления слизистой оболочки носа и задней стенки глотки. Длительность обычного эпизода ВИВДП, сопровождаемой кашлем, 3-10 дней, но может превышать 2 недели у 25% больных6. Острые ВИВДП являются сезонными, и это обусловливает сезонность острого кашля (см. клинический протокол по острым респираторным заболеваниям верхних дыхательных путей). Так как причиной обычной простуды и острого бронхита являются одни и те же вирусы, в начале болезни часто невозможно их дифференцировать, но острый бронхит следует подозревать, когда кашель продолжается более 10 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям 5 дней7. Кашель при остром бронхите в среднем продолжается 10-20 дней7. Диагноз острого бронхита ставится у больных с острым кашлем тогда, когда нет признаков пневмонии, обычной простуды, острой астмы или обострения хронического бронхита5 (см. клинический протокол по острому бронхиту). Рис. 1. Алгоритм ведения больных с острым кашлем Острый кашель Жизнеугрожающие болезни Жалобы, анамнез, физикальное обследование Инфекции Пневмония, тяжёлые обострения ХОБЛ и астмы, ТЭЛА, СН, другие болезни Обострения ранее выявленных болезней БА ИВДП ИНДП Нежизнеугрожающие болезни БЭБ ПНКС ХОБЛ Воздействие ирритантов и токсинов ИВДП – инфекция верхних дыхательных путей; ИНДП – инфекция нижних дыхательных путей; БА – бронхиальная астма; СН – сердечная недостаточность; ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии; БЭБ – бронхоэктатическая болезнь, ПНКС – постназальный кашлевой синдром. Бывают трудности в дифференциальной диагностике острого бронхита от нетяжелого обострения интермиттирующей астмы, так как астма часто обостряется при острых вирусных инфекциях дыхательных путей. Острая астма неверно диагностируется как острый бронхит у 33% пациентов с острым кашлем. Одно исследование показало, что для тех пациентов, у которых были, по крайней мере, 2 подобных эпизода за последние 5 лет, 65% могут быть определены, как имеющие умеренную астму. Единственным перспективным диагностическим инструментом является оценка состояния пациента, когда можно увидеть, что текущий эпизод «острого бронхита» является изолированным эпизодом или подтверждением астмы.8 Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем 11 Лечение острого кашля • Если нет убедительных признаков бактериальной инфекции (пневмония, острый бактериальный синусит), применение антибиотиков должно быть строго ограничено. • Острый вирусный кашель почти всегда доброкачественный, и лечение не является обязательным.4 • Различные безрецептурные препараты приносят облегчение, но существуют лишь небольшие подтверждения их специфического фармакологического действия.4 • При подозрении на обычную простуду как причины острого кашля исследования показывают небольшой эффект (снижение интенсивности и продолжительности кашля) от комбинации антигистаминного препарата первого поколения (например, хлоропирамин, дифенгидрамин) с оральным деконгестантом (например, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин)9 (см. стр 91. Перечень лекарственных средств, зарегистрированных в Кыргызской Республике). • Наиболее простым и дешевым лечением могут быть «домашние» средства, такие как мед и лимон.4 • Опиатные противокашлевые препараты (такие, как кодеин и фолкодеин) обладают значительными побочными эффектами и из-за этого не рекомендуются.4 ПОДОСТРЫЙ КАШЕЛЬ Подострым называется кашель длительностью 3-8 недель. Наиболее часто – это кашель, сохраняющийся после перенесенных инфекций дыхательных путей и не связанный с другими причинами («постинфекционный кашель»). Ведение больных с подострым кашлем (рис. 2) При подостром кашле первыми шагами являются: 1) определение того, что появление кашля связано или нет с инфекцией верхних или нижних дыхательных путей, и 2) с учетом высокой распространенности туберкулеза в Кыргызской Республике, важно исключение ТБ. Если ТБ исключен и симптомы ОРВИ отсутствовали, необходимо подходить к диагностике как при хроническом кашле.1 Чаще всего, подострый кашель начинается вместе с симптомами ВИВДП, но продолжается дольше других симптомов и классифицируется как постинфекционный кашель. Патофизиология такого кашля чаще связана с персистирующим постназальным стеканием, Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям 12 Лечение подострого кашля Подострый кашель (3-8 недель) • Антибиотики не показаны при постинфекционном кашле, поскольку чаще всего кашель не связан с бактериальной инфекцией. • Лечение при постинфекционном кашле, направленное на КСЗВДП (назальные кортикостероиды или антигистаминный препарат первого поколения), воспаление дыхательных путей (ингаляционные кортикостероиды), или гиперреактивность бронхов (бета-агонист, ингаляционные кортикостероиды) может быть эффективно. Кодеин, декстрометорфан (входит в состав гриппостада, туссина) не эффективны при кашле, вызванном ОРВИ,10 но некоторые руководства предлагают провести короткий курс одного из этих препаратов при сухом, раздражающем кашле при остром бронхите.5,10 Жалобы, анамнез, физ. осмотр, рентген органов гр.кл., анализ мокроты на МТБ Да Результаты подтверждают или подозревают на МТБ? Нет Признаки пневмонии, системной болезни? В анамнезе ИВДП или ИНДП? Нет Да Проводить оценку и лечить коклюш Да КСЗВДП Постинфекционный кашель острый бронхит Нет Проводить оценку и лечить как при хроническом кашле Обострение предшествующего заболевания астма 13 pertussis), но антибиотикотерапия от коклюша эффективна только тогда, когда начата в течение первой недели после появления симптомов. Рис. 2. Алгоритм ведения больных с подострым кашлем Направлять больного к фтизиатру Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем ГЭРБ ХОБЛ ГЭРБ – гастроэзофагальная рефлюксная болезнь; ИВДП – инфекция верхних дыхательных путей; ИНДП – инфекция нижних дыхательных путей; КСЗВДП – кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей; МТБ – микобактерии туберкулеза; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. раздражением верхних дыхательных путей, накоплением слизи в бронхах из-за гиперсекреции или снижения мукоцилиарного клиренса, или бронхиальной гиперреактивностью, которая может быть преходящей или связана с обострением астмы.1 Подострый кашель может быть связан с персистенцией внутриклеточных возбудителей (Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae), а также коклюшной инфекцией (Bordetella ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ Хронический кашель (ХК) представляет собой наибольшую диагностическую проблему в клинической практике, особенно когда невозможно кашель связать с курением, бронхиальной обструкцией и инфильтративным процессом в лёгочной ткани. Наиболее частой ошибочной клинической практикой является: 1. Неверное представление о том, что хронический кашель связан с респираторной инфекцией, и отсюда частое назначение антибиотиков; 2. Прекращение диагностического поиска, если проведение стандартных методов исследования (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, спирометрия) не выявляет отклонений от нормы, полагая, что хронический кашель может быть связан только с патологией бронхолёгочной системы. При этом, многочисленные исследования показывают, что при отсутствии значительных изменений на рентгенографии органов грудной клетки с 92 до 100% случаев хронического кашля у некурящих и не принимающих ингибаторы АПФ больных обусловлено одним, двумя, или тремя из следующих причин:1,2,11,12 –– кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей (КСЗВДП) (30-40%) –– кашлевой вариант бронхиальной астмы (КВБА) (30%) 14 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям –– кашель, связанный с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) (5-40%) Известно, что эти три состояния являются лидирующими как причина хронического кашля даже в странах с высокой распространенностью туберкулеза.11 ХК часто обусловлен более чем одним из этих состояний.1 Ведение больных с хроническим кашлем Ведение больных с ХК должно осуществляться с использованием чётко структурированных лечебно-диагностических алгоритмов (рис. 3). В диагностическом алгоритме важная роль отводится клиническому обследованию (сбору анамнеза и физикальному осмотру). У пациентов с хроническим кашлем, прежде всего, необходимо выяснить факт воздействия сигаретного дыма и других ирритантов (например, профессиональных), приёма ингибиторов АПФ и целенаправленно искать признаки заболевания, лежащего в основе ХК (КСЗВДП, БА, ГЭРБ, туберкулёза и т.д.). В современной литературе содержится немного сведений о том, какие вопросы нужно задать больному с хроническим кашлем при сборе анамнеза. Многое из того, что определено на сегодняшний день в этом вопросе, суммировано из личного опыта врачей. К сожалению, описание кашля пациентом (например, характер кашля, его продолжительность и наличие или отсутствие мокроты) не имеют высокой диагностической ценности.1,11 Все три из основных причин ХК могут присутствовать без дополнительных симптомов (то есть, кашель может быть единственным симптомом) и все три могут вызвать или «сухой» или «продуктивный» кашель (с мокротой).4,11 Сбор жалоб и анамнеза Цель расспроса больного – исключить основные группы заболеваний, как возможной причины кашля. Подробно собранный анамнез часто позволяет выявить наиболее вероятную взаимосвязь или раздражитель при хроническом кашле и включает несколько ключевых моментов. Возраст и пол. Хронический кашель чаще возникает у женщин среднего возраста. Курение. Курение является одной из наиболее распространенных причин персистирующего кашля, который, по-видимому, имеет дозозависимый характер. Больные часто отмечают, что характер их кашля меняется после отказа от курения. Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем 15 Характеристики кашля. Диагностические характеристики кашля следует интерпретировать с осторожностью. При расспросе больного с кашлем рекомендуется охватывать следующие моменты. 1. Начало: Кашель начинается внезапно или постепенно? –– Внезапное начало кашля может быть связано с аспирацией инородного тела. 2. Продолжительность. 3. Мокрота: Кашель сухой или продуктивный? –– Информация о наличии мокроты необходима, чтобы поставить диагноз хронического бронхита, а жалобы на ежедневное отхаркивание большого объема гнойной мокроты чаще встречаются при бронхоэктазии, но те же причины хронического кашля встречаются как у лиц, которые жалуются на продуктивный кашель, так и у тех, которые жалуются на сухой кашель.2,4 4. Внутрисуточная вариабельность кашля –– как правило, больные меньше кашляют ночью. –– кашель, который исчезает ночью, может быть обусловлен ГЭРБ (закрытие нижнего эзофагеального сфинктера). –– астма и сердечная недостаточность могут вызывать кашель, который заставляет больного просыпаться. 5. Триггеры и стимуляторы кашля –– возникает в основном во время или после еды (ГЭРБ)4,12 –– возникает во время фонации, в том числе смеха и пении (ГЭРБ)4,12 –– усиливается при физической нагрузке (астма). –– связан с частым прочищением горла или с ощущением постназального стекания (КСЗВДП)4 –– Нет доказательств того, что существует зависимость между положением тела и кашлем, связанным с ГЭРБ4 «Гудящий» или «лающий» кашель, который исчезает во время сна – типичная черта психогенного, или привычного кашля. Такие описания часто встречаются в педиатрической литературе и могут быть признаками кашлевого тика. Повышение чувствительности кашлевого рефлекса можно заподозрить, если кашель возникает при смене температуры воздуха, резких запахах, распылении аэрозолей, физической нагрузке. 16 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем Симптомы первичной патологии легких и сопутствующих заболеваний –– Одышка (ХОБЛ, астма, сердечная недостаточность, ТБ, тромбоэмболия и др.) –– Свистящие хрипы (ХОБЛ, астма) –– Потеря в весе (рак легкого, ТБ, ХОБЛ)4 –– Симптомы атопии: чихание; зуд носа, глаз; диатез, атопический дерматит (КСЗВДП, астма) –– Насморк, заложенность носа (КСЗВДП) –– Изжога, горечь во рту (ГЭРБ) –– Лихорадка (ТБ и другие инфекции, лимфома)4 –– Ночная потливость (ТБ, лимфома)4 Лекарственные препараты Следует собрать информацию обо всех принимаемых пациентом лекарственных препаратах, особенно ингибиторах АПФ, и выделить те из них, которые потенциально могут вызвать или усилить кашель. Профессия / увлечения / домашние животные Поскольку различные раздражители на рабочем месте могут стать причиной хронического кашля, необходимо тщательно собрать профессиональный анамнез. Это же относится к воздействию пыли или химических веществ дома. Физикальный осмотр При физикальном осмотре больного с хроническим кашлем чаще результаты врачебного осмотра неспецифичны и не дают ценной информации для дифференциации обратимой бронхиальной обструкции от необратимой и частично обратимой. Также отсутствуют признаки, позволяющие легко диагностировать кашлевой вариант БА. –– Осмотр ушей, носа, горла (назальные полипы; признаки ринита, аллергического конъюнктивита, синусита; стекание назального секрета по задней стенке глотки) –– Осмотр шеи (лимфаденопатия, застой яремной вены) –– Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация грудной клетки (признаки ХОБЛ, астмы, пневмонии, интерстициального фиброза, бронхоэктазов). Грубые крепитирующие хрипы могут быть важным 17 признаком бронхоэктазов, в то время как распространенная нежная крепитация на высоте вдоха типична для интерстициальных заболеваний легких. Диагностические обследования: Диагностические исследования, позволяющие подтвердить или исключить КВБА и ГЭРБ, не везде доступны, иногда дорогостоящие, а в случае КСЗВДП не показаны и отсутствуют (таблица 2). Наряду с клиническими данными, важным компонентом диагностики хронического кашля являются следующие функциональные и инструментальные методы исследования • Обязательные: –– Рентгенография органов грудной клетки –– Обследование мокроты на наличие КУБ (МТБ) –– Спирометрия с бронходилятационным и/или бронхопровокационным тестом • По показаниям: –– Бронхоскопия (рутинное назначение при исследовании ХК не рекомендуется)12 –– Компьютерная томография грудной клетки Таблица № 2: Диагностические исследования кашлевой триады Заболевание Исследование Комментарий КСЗВДП • Отсутствует • Эмпирическое лечение КВБА • Спирометрия до и после b-агониста • Спирометрия с бронхопровокацией (метахолином или гистамином) • Низкая диагностическая ценность; не везде доступно • Отрицательный результат исключает КВБА как причину кашля; недоступно ГЭРБ • Эзофагогастродуоденоскопия • Низкая диагностическая ценность • Диагностическая ценность под вопросом; недоступно • Суточное мониторирование pH пищевода Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям 18 Больной с хроническим кашлем (кашель > 8 недель) Тщательный сбор анамнеза, физ. осмотр, исключить МТБ Да Прекратить/отменить Нет Да Соответственное лечение Причина ХК подтверждена? Нет Наступило улучшение? Нет Наступило улучшение? Нет H1-блокаторы 1-покол. ±деконгестанты или Интраназальные ГКС Препараты 2 линии КВБА Так как в большинстве случаев ХК отсутствуют точные диагностические исследования, золотым стандартом диагностики является положительный ответ на назначенное эмпирическое лечение, направленное на три наиболее вероятные и распространенные причины: КСЗВДП, БА, ГЭРБ.1,13 До назначения специфической терапии в отношении одной из кашлевой триады необходимо курящим бросить курить. У больных с диагнозом «кашель курильщика» кашель обычно проходит в течение месяца после отказа.1 Важно помнить, что у курящих кашель может быть также связан с одним или более состояний, составляющих кашлевую триаду, и в этом случае требуется дальнейшее наблюдение при продолжающемся кашле у пациента после отказа от курения. Также, если больной принимает иАПФ надо его отменить (заменить препаратом другого класса). Кашель из-за иАПФ обычно проходит в течение 1-4 недель после отмены, но у некоторых может продолжаться до 3 месяцев. Если у больного есть жалобы или симптомы, характерные для одной из кашлевой триады, тогда назначается соответствующая терапия (см рис. 3).12 При отсутствии специфических симптомов назначается поэтапная эмпирическая терапия с учетом распространенности каждого из заболеваний триады:1,13 КСЗВДП → КВБА → ГЭРБ. Кашлевая триада (КСЗВДП, КВБА, ГЭРБ) Эмпирическое лечение КСЗВДП 19 Рекомендации по диагностике и лечению хронического кашля Рис. 3. Алгоритм ведения больных с хроническим кашлем Курит? Принимает иАПФ? Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем ГЭРБ ИГКС (≥ 1 месяц) или преднизолон внутрь (5-10 дней) Ингибитор протонной помпы или H2-блокатор Антагонист рецепторов лейкотриенов добавить метоклопрамид При отсутствии эффекта рассмотреть дополнительные обследования ГЭРБ – гастроэзофагальная рефлюксная болезнь; иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; КВБА – кашлевой вариант бронхиальной астмы; КСЗВДП – кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей; МТБ – микобактерии туберкулеза. Ведение больных с ХК в отдельных случаях: 1. Кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей –– Жалобы и симптомы ненадежны для постановки диагноза4 –– Терапия начинается с назначения антигистаминного препарата 1-го поколения и/или назального кортикостероида1 –– Положительный ответ на терапию ожидается в течение 2 недель, но полное исчезновение кашля может занимать 2-3 месяца.1 –– При отсутствии улучшения назначить радиологическое исследование пазух (рентген или КТ)1,4 ± кожные аллергопробы,1 если подозрение на КСЗВДП сохраняется. 2. Кашлевой вариант бронхиальной астмы –– Невозможно с уверенностью подтвердить или исключить астму на основе анамнеза1 –– Можно заподозрить, когда кашель усиливается ночью или при физической нагрузке и особенно у людей с атопией в анамнезе.4 20 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям –– Также КВБА можно подозревать у тех, которые долго кашляют при эпизодах ОРВИ.5 –– Из-за повышенной чувствительности кашлевого рефлекса13 кашель иногда провоцируется холодным воздухом, резкими запахами. –– Физикальный осмотр и результаты спирометрии часто в пределах нормы при КВБА.14 –– Диагностическое значение имеет бронхопровокационный тест (БПТ). Нормальный результат исключает КВБА как причину ХК, но положительная реакция к метахолину или гистамину не подтверждает диагноз с 100% уверенностью. При положительном результате диагноз ставится тогда, когда есть клиническое улучшение после назначения ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС).4,13,14 –– Если спирометрия с БПТ недоступна, рекомендуется лечить эмпирически с ИГКС.1 –– Эффективным является лечение ИГКС. Обычно наступает улучшение в течение 1-2 недель после назначения ИГКС, но иногда требуется более длительная терапия (до 8 недель) или назначение 5-10 дневного курса орального кортикостероида.1,13 3. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь –– Недооценка ГЭРБ, как частой причины кашля, ведет к неэффективности лечения. –– 92% некурящих пациентов с хроническим кашлем и нормальным результатом рентгенограммы грудной клетки, которые не принимают иАПФ и не отвечают на лечение КСЗВДП и также не реагируют на лечение астмы оральными кортикостероидами, как правило, имеют ГЭРБ, как причину кашля.1 –– Рефлюкс-индуцированный кашель может возникать и при отсутствии желудочно-кишечных симптомов (симптомы отсутствуют у 40-75% больных13,14), но чаще встречается у тех, кто жалуется на изжогу. –– Характеристики кашля не отличаются от кашля, вызванного другими причинами, и кашель может быть сухим или продуктивным.15 –– Лечится ингибиторами протонной помпы (ИПП) в высоких дозах (например, омепразол 40 мг 1-2 раза в день)4,15 или H2-антагонистами (ранитидин 150 мг два раза в день или фамотидин 20 мг два раза в день). Для некоторых необходимо добавить к базовой терапии ИПП прокинетическое средство (метоклопрамид 10 мг три раза в день до еды).1 Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем 21 –– В дополнение к лекарственной терапии рекомендуется изменение образа жизни: сон с приподнятой головой, снижение веса, прекращение курения, соблюдение диеты (избегать жирной пищи, кофе, чая, мяты, шоколада, цитрусовых, помидоров, спиртных напитков)12,15 –– Время от начала терапии с ИПП до наступления улучшения варьирует от 2 недель до нескольких месяцев.1 Лечение не считается неуспешным, пока пациент не завершил хотя бы 3-месячный курс лечения ИПП.12 4. Хронический кашель, связанный с приёмом иАПФ: –– Чаще встречается у женщин, у некурящих и людей китайского происхождения15. –– Больной с жалобами на кашель не должен принимать иАПФ. –– Это не дозозависимый эффект, время его появления различно – от нескольких часов до 6 месяцев и более после начала лечения13,16. –– иАПФ повышают чувствительность кашлевого рефлекса, поэтому они могут усиливать кашель, вызванный другими причинами.16 –– Кашель всегда прекращается после отмены препарата, обычно в течение 1-4 дней. Среднее время до прекращения кашля составляет 26 дней, но у некоторых больных может быть и больше (до 3 месяцев).13,16 5. Неастматический эозинофильный бронхит (НАЭБ) –– В некоторых исследованиях распространенность НАЭБ, как причины ХК, достигает 30%.11 –– Клиническая картина не отличается от КВБА, но спирометрия с БПТ даёт отрицательный результат.1,4,12 При обследовании мокроты выявляется >3% эозинофилов –– Реагирует на лечение с ИГКС.1,4,12 6. Идиопатический хронический кашель –– Хронический кашель может быть признан идиопатическим только после тщательного обследования в специализированной клинике. –– У больных с идиопатическим кашлем часто в анамнезе присутствует кашель, связанный с рефлюксом. –– При идиопатическом кашле обычно обнаруживается лимфоцитарное воспаление в дыхательных путях. 22 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей 23 ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Литература Pratter, Melvin R., C E Brightling, L P Boulet, and R S Irwin. An Empiric Integrative Approach to the Management of Cough. Chest, 2006; 129;222S-231S. 1 Morice, AH and committee members. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir Journal. 2004;24:481-492. 2 3 Pratter, Melvin R. Cough and the Common Cold. Chest 2006; 129: 72S-74S. Morice AH, L McGarvey, I Pavord. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax, 2006;61:i1-i24 4 5 Braman, Sidney S. Chronic cough due to acute bronchitis. Chest 2006; 129: 96S-103S. Клинический протокол для первичного уровня здравоохранения Список сокращений ОБС ОВИВДП НПВС ХОБЛ Острый бактериальный синусит Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей Нестероидные противовоспалительные средства Хроническая обструктивная болезнь легких 6 Turner, RB. Epidemiology, pathogenesis, and treatment of the common cold. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997; 78(6):531. Шифр – J 06.9 File, Thomas M. Acute bronchitis in adults. Topic 6870, version 26.0; Topic updated May, 2014. Определение 7 Hallett J, Jacobs R. Recurrent acute bronchitis: the association with undiagnosed asthma. Ann Allergy 1986; 55:568-570. 8 De Sutter AIM, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O, Skrt A. Oral antihistamine-decongestantanalgesic combinations for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD004976. DOI: 10.1002/14651858.CD004976.pub3. 9 10 Freestone C, Eccles R. Assessment of the antitussive efficacy of codeine in cough associated with common cold. J Pharm Pharmacol. 1997; 49(10): 1045. 11 Pratter, Melvin. Overview of Common Causes of Chronic Cough. Chest, 2006; 129:59S-62S. Morice, AH and committee members. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir Journal. 2004;24:481-492. 12 13 Dicpinigaitis, Peter V. Chronic cough due to asthma. Chest 2006; 129:75S-79S. Irwin, Richard S. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux Disease. Chest, 2006; 129:80S-94S. 14 Dicpinigaitis, Peter V. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor-Induced Cough. Chest 2006; 129:169S-173S. 15 Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей (ОВИВДП) – группа самоизлечивающихся заболеваний, вызываемых различными вирусами и характеризующихся высокой контагиозностью. В среднем возможно развитие 5-7 эпизодов ОВИВДП в год у детей дошкольного возраста (вплоть до ежемесячных эпизодов ОВИВДП в период с сентября по апрель), до 2-3 эпизодов в год у взрослых. Этиология • • • • • • • • риновирусы (30–50%) коронавирусы (10-15%), вирусы гриппа (5–15%) вирусы парагриппа (5%) респираторно-синцитиальный вирус аденовирусы и энтеровирусы (5%) ≥2 респираторных вирусов (5%) в 20–30% случаев идентифицировать возбудитель не удается Факторы риска: • нахождение в местах скопления большого количества людей • посещение детских дошкольных учреждений1 • значительный хронический психологический стресс2 • нарушение режима сна3 • курение4 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям 24 Факторами риска более тяжелого течения ОВИВДП являются1: • курение • нарушение питания • сопутствующие хронические заболевания • врожденный иммунодефицит Эпидемиология • Заражение происходит: 99 Путем прямого контакта (через руки). Вирусы на коже остаются жизнеспособными до 2 часов, на поверхности предметов – в течение несколько часов1. 99 Воздушно-капельным путем ▪▪ мелкие капли (кашель, чихание) ▪▪ крупные капли (близкий контакт). • В слюне вирус обычно не содержится. • Пик вирусовыделения приходится на 2-3 день болезни, но вирусовыделение может продолжаться до 2 недель.1 • Распространенное мнение о том, что переохлаждение или воздействие холодного воздуха увеличивает восприимчивость к респираторным заболеваниям, не имеет научного обоснования.1 Клиника Симптомы развиваются в течение 24-72 часов после контакта. Продолжительность симптомов составляет 3-10 дней, но у 25% людей симптомы наблюдаются до 2 недель. • Интоксикационный синдром: небольшое повышение температуры тела (у взрослых наблюдается реже), слабость, головная боль – 1-2 дня. • Симптомы со стороны дыхательных путей: ринит (насморк, заложенность носа, чихание), синусит (боль или чувство давления в области околоносовых пазух, головные боли), фарингит (боль, чаще «першение» в горле), ларингит (изменение голоса), кашель. Диагностика 1. Клиника (см. выше) 2. Физикальное обследование: отечность и гиперемия слизистой полости носа, возможная гиперемия зева, возможная незначительная лимфаденопатия шейных лимфоузлов. Легкие – без изменений. 3. Лабораторно-инструментальное обследование не показано. Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей 25 Дифференциальная диагностика • аллергический ринит (чаще встречается чихание, зуд; отсутствие интоксикационного периода; возможные известные тригерры; отсутствие контактных лиц с симптомами ОВИВДП) • острый бактериальный синусит (см. клинический протокол по синуситу) • грипп (период интоксикации более длительный и тяжелый, миалгия, более выраженный кашель) • катаральная стадия коклюша, кори Осложнения • Острый бактериальный синусит (ОБС). Встречается в 0,5-2% у взрослых. Гнойный характер выделений из носа сам по себе не является свидетельством вторичной бактериальной инфекции. Диагноз ОБС ставится на фоне любого из следующих критериев: 99 стойкие симптомы ОВИВДП продолжительностью 10 или более дней без клинического улучшения 99 тяжелая симптоматика ОВИВДП (лихорадка > 39°С и гнойные выделения из носа или лицевая боль), продолжительностью не менее трех дней от начала заболевания 99 «возвращение» симптомов ОВИВДП, которая длилась 5-6 дней, с видимым улучшением, после чего вновь наступило ухудшение состояния • Обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ (ОВИВДП является причиной 40% всех обострений астмы) • Острый средний отит бактериальной или чаще вирусной этиологии • Повышение чувствительности бронхов в виде периодического кашля, который продолжается до 4-х недель после ОВИВДП Тактика ведения 1. Провести консультирование и обучить пациентов по следующим темам: • о длительности ОВИВДП (до 10 дней; до 14 дней у 25% больных) • польза и вред препаратов для симптоматического лечения • отсутствие эффекта от назначения антибиотиков • необходимость вернуться в медицинское учреждение при ухудшении состояния или сохранении устойчивой симптоматики > 10-14 дней 26 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям 2. Антибиотикотерапия: • Использование антибиотиков для лечения ОВИВДП не показано, так как они не уменьшают продолжительности симптомов ОВИВДП, не влияют на вероятность выздоровления и не снижают риск развития гнойных осложнений.5,6 Антибиотикотерапия также не улучшает исходы гнойного ринита как у взрослых, так и у детей. • Единственным показанием к применению антибактериальной терапии является развитие бактериальных осложнений (острый средний отит, острый бактериальный синусит), и то только в четко определенных клинических ситуациях по тяжести.7 3. Симптоматическая терапия: • Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) возможно облегчает такие симптомы, как головные боли, боль в ушах, миалгию, артралгию, насморк, но не уменьшает респираторные симптомы, кроме насморка.8 Применение нимесулида при лечении ОВИВДП не рекомендовано в связи с повышенным риском гепатотоксичности в сравнении с другими НПВС.9 • Применение парацетамола может помочь облегчить заложенность носа и состояние ринореи, но не облегчает другие симптомы (боли в горле, общее недомогание, чихание и кашель).10 • Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) должно быть ограничено у пациентов младше 18 лет с целью минимизации риска развития синдрома Рея. • Антигистаминные препараты первого поколения (хлоропирамин, дифенгидрамин, клемастин) значительного влияния на снижение симптоматики не оказывают, зато имеют выраженный седативный эффект.11 Назначение антигистаминных препаратов второго поколения (н. лоратадин) неэффективно при ОВИВДП.12 • Сочетание антигистаминных препаратов + оральных деконгестантов (псевдоэфедрин, фенильпропаноламин) снижает симптомы ОВИВДП, но только у взрослых людей и детей старше 6 лет, и есть риск побочных эффектов.13 • Внутреннее применение деконгестантов (фенилпропаноламин, псевдоэфедрин) может временно уменьшить заложенность носа у взрослых. Нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать их назначение детям младше 12 лет. Оральные и местные деконгестанты могут вызвать бессонницу, возбуждение, и ухудшение контроля АД.14 • Местные деконгестанты уменьшают степень заложенности носа, но связаны с развитием синдрома отмены (рикошет-заложенность) и Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей • • • • • • • • • 27 могут вызвать кровотечение из носа. Нельзя использовать более 3 дней из-за опасности развития медикаментозного ринита и атрофии слизистой носа.15 Невозможно рекомендовать назначение данных препаратов детям при лечении ОВИВДП из-за отсутствия доказательств их эффективности и безопасности.16,17 –– оксиметазолин, эффект сохраняется до 12 часов –– ксилометазолин, эффект до 8-10 часов –– нафазолин, тетризолин и инданазолин, эффект до 4-6 часов Противокашлевые препараты: –– кодеин не эффективен при остром кашле.18 –– декстрометорфан (входит в состав гриппостада, туссина) малоэффективен.19 Местное использование ипратропиума бромида снижает ринорею и чихание, но в то же время вызывает сухость слизистой носа, носовое кровотечение.20 Отхаркивающие средства не продемонстрировали значимой эффективности (входят в состав колдрекса, стоптуссина).21 Применение муколитических препаратов – не имеет доказательной базы.21, 22 Противовирусные препараты: Безопасность и эффективность монотерапии интерфероном под вопросом. Использование интраназального интерферона альфа-2б не эффективно в качестве лечения ОВИВДП, но, возможно, снижает тяжесть симптомов и продолжительность ОВИВДП при назначении в виде профилактики людям, находящимся в близком контакте с больным ОВИВДП.12 Витамин С, цинк, эхинацея, чеснок – нет доказательств пользы применения. Исследования показали, что прием витамина С после начала симптомов простуды не влияет на длительность или тяжесть заболевания.23,24,25,26 Китайские травяные средства (сборы трав): доказательств в пользу применения таких средств не получено.27 Применение назальных спреев солевых растворов или орошения носовой полости имеют небольшие преимущества при облегчении симптомов у взрослых. Солевые промывания являются безопасными и могут сократить нетрудоспособный период, но у менее, чем половины пациентов этот метод может вызвать незначительные неприятные эффекты, такие как сухость в носу или раздражение.28 Нет достаточного количества доказательств, подтверждающих эффективность паровых ингаляций при простуде.29 28 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям • Мед оказывает небольшое целебное воздействие на ночной кашель и для детей старше одного года не представляет вреда. Учитывая относительную безопасность и невысокую цену меда, ВОЗ и Американская Ассоциация Педиатрии предлагают его в качестве потенциального лечения при инфекциях верхних дыхательных путей у детей младшего возраста старше одного года (в дозировке от 2,5 до 5 мл по необходимости). Мед следует избегать назначать детям в возрасте младше одного года из-за риска заражения ботулизмом.30 Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей 29 Использованная литература: Sexton D, et al. The common cold in adults: Diagnosis and clinical features. UpToDate Topic 6865 Version 17.0 1 Cohen, S; E Frank, W Doyle, et al. Types of stressors that increase susceptibility to the common cold in healthy adults. Psychology, Vol 17(3), May 1998, 214-223 2 Cohen S, Doyle W, Alper C, Janicki-Deverts D, Turner R. Sleep Habits and Susceptibility to the Common Cold, Arch Intern Med. 2009 January 12; 169(1): 62–67. 3 Cohen S, Tyrrell D, Russel M, Jarvis M, Smith A. Smoking, alcohol consumption, and susceptibility to the common cold. Am J Public Health. 1993; 83:1277-1283 4 Показания для госпитализации • Тяжелые осложнения (тяжелая пневмония, астмы/ХОБЛ и т.д.) тяжелое обострение Профилактика • Мытье рук.31 • Регулярные умеренные физические нагрузки снижают риск заболевания ОВИВДП.32,33 • Витамин С не снижает заболеваемость простудой среди общего населения, однако уменьшает длительность (на 8% у взрослых; 13% у детей) и тяжесть простуды.23 Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 1) 1. % пациентов с ОВИВДП, которым были назначены антибиотики (цель = 0%). 2. % пациентов с ОВИВДП, которым назначалось симптоматическое лечение препаратами с неподтвержденной доказательствами эффективностью (цель=0%). 3. % медучреждений, в которых предоставлены необходимые информационные ресурсы для повышения осведомленности пациентов о вреде необоснованной антибиотикотерапии. Dowell S, B. Schwartz, W. Phillips. Appropriate Use of Antibiotics for URIs in Children: Part II. Cough, Pharyngitis and the Common Cold, Am Fam Physician. 1998 Oct 15;58(6):1335-1342 5 Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD000247. DOI: 10.1002/14651858.CD000247.pub2. 6 Arroll B. Antibiotics for upper respiratory tract infections: an overview of Cochrane reviews. Respir Med 2005;99:255–81 7 KimSY, Chang YJ, ChoHM,Hwang YW,Moon YS.Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD006362. DOI: 10.1002/14651858. CD006362.pub3. 8 Questions and answers on the review of systemic medicines containing nimesulide, European Medicines Agency, Янв 2012 г. 9 Li S, Yue J, Dong BR, Yang M, Lin X, Wu T. Acetaminophen (paracetamol) for the common cold in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD008800. DOI: 10.1002/14651858. CD008800.pub2. 10 11 De Sutter AIM, LemiengreM, Campbell H. Antihistamines for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD001267. DOI: 10.1002/14651858.CD001267. Pratter M, Cough and the Common Cold. ACCP Evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: 72S-74S. 12 De Sutter AIM, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O, Skrt A. Oral antihistaminedecongestant-analgesic combinations for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD004976. DOI: 10.1002/14651858. CD004976.pub3. 13 30 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей 31 14 Berkowitz RB, Connell JT, Dietz AJ, et al. The effectiveness of the nonsedating antihistamine loratadine plus pseudoephedrine in the symptomatic management of the common cold. Ann Allergy 1989; 63:336–339 28 Kassel JC, King D, Spurling GKP. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD006821. DOI: 10.1002/14651858.CD006821.pub2. 15 Taverner D, Latte GJ. Nasal decongestants for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD001953. DOI: 10.1002/14651858. CD001953.pub3. Singh M, Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD001728. DOI: 10.1002/14651858. CD001728.pub5. 16 Fiocchi A, et al. Topical treatment of rhinosinusitis. Pediatric Allergy and Immunology, 2007: 18(s18): 62-67. 30 Paul IM, Beiler J, McMonagle A, et al. Effect of honey, dextromethorphan, and no treatment on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161:1140 Pappas, D and JO Hendley. The Common Cold and Decongestant Therapy, Pediatrics in Review 2011;32;47 17 Freestone C, Eccles R. Assessment of the antitussive efficacy of codeine in cough associated with common cold. J Pharm Pharmacol. 1997; 49(10): 1045. 18 Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD001831. DOI: 10.1002/14651858.CD001831.pub4. 19 Hayden FG, Diamond L, Wood PB, et al. Effectiveness and safety of intranasal ipratropium bromide in common colds: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1996; 125:89–97 20 Sexton D, et al. The common cold in adults: Treatment and prevention. UpToDate Topic 6868 Version 30.0. 21 22 Thomas M, et al. EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007—a summary. Primary Care Respiratory Journal, 2008; 17(2): 79-89. Hemilä H, Chalker E, Douglas B. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD000980. DOI: 10.1002/14651858.CD000980.pub3. 23 24 Melchart D, Linde K, Fischer P, Kaesmayr J. Echinacea for preventing and treating the common cold. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000530. DOI: 10.1002/14651858.CD000530. Marshall I. Zinc for the common cold. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2. Art. No.: CD001364. DOI: 10.1002/14651858.CD001364. 25 Lissiman E, Bhasale AL, Cohen M. Garlic for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD006206. DOI: 10.1002/14651858. CD006206.pub3. 26 27 Zhang X, Wu T, Zhang J, Yan Q, Xie L, Liu GJ. Chinese medicinal herbs for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD004782. DOI: 10.1002/14651858.CD004782.pub2. 29 Rabie T., Curtis V. Handwashing and risk of respiratory infections: a quantitative systematic review. Tropical Medicine & International Health: Volume 11, Issue 3, pages 258–267, March 2006 31 32 Chubak J, McTiernan A, Sorensen B, Wener MH, Yasui Y, Velasquez M, Wood B, Rajan KB, Wetmore CM, Potter JD, Ulrich CM. Moderate-intensity exercise reduces the incidence of colds among postmenopausal women. Am J Med. 2006;119(11):937 Nieman DC, Henson DA, Austin MD, Sha W. Upper respiratory tract infection is reduced in physically fit and active adults. Br J Sports Med. 2011 Sep;45(12):987-92. Epub 2010 Nov 1 33 32 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Приложение № 1 Предложенные к внедрению индикаторы: 1. % пациентов с ОВИВДП, которым были назначены антибиотики (цель = 0%). a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом ОВИВДП, в которых имеется запись о назначении антибиотиков. b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым были назначены антибиотики. c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым выставлен диагноз ОВИВДП за время проведения аудита. d. Источник: амбулаторные карты. e. Метод: аудит карт. f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 2. % пациентов с ОВИВДП, которым назначалось симптоматическое лечение препаратами с неподтвержденной доказательствами эффективностью (цель=0%). a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом ОВИВДП, в которых имеется запись о назначении одного или более препаратов из числа лекарственных средств с неподтвержденной доказательствами эффективностью. b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым был назначен один препарат или более из числа лекарственных средств с неподтвержденной доказательствами эффективностью, часто назначаемых при ОВИВДП: муколитики (Мукалтин, Бромгексин, Амброксол), отхаркивающие средства (АЦЦ/ацетилцистеин, карбоцистеин), витамины, иммуномодуляторы (Анаферон/ интерферон), антигистаминные средства без деконгестантов (Супрастин, Димедрол, Тавегил, Кетотифен). c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым выставлен диагноз ОВИВДП за время проведения аудита. d. Источник: амбулаторные карты. e. Метод: аудит карт. f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей 33 3. % медучреждений, в которых представлены необходимые информационные ресурсы для повышения осведомленности пациентов о вреде необоснованной антибиотикотерапии. a. Определение: % медучреждений первичного уровня, в которых представлены информационные / образовательные материалы для пациентов по симптоматическому лечению вирусных респираторных инфекций и постеры о вреде необоснованного приема антибиотиков. b. Числитель: i. Уровень ЦСМ: количество ГСВ и ФАПов, в которых на момент проведения аудита представлены информационные/образовательные материалы для пациентов по симптоматическому лечению вирусных респираторных инфекций и постеры о вреде необоснованного приема антибиотиков; ii. Уровень ГСВ/ФАПов: индикатор учитывается как ответ да/нет. c. Знаменатель: i. Уровень ЦСМ: количество проверенных ГСВ и ФАПов; ii. Уровень ГСВ/ФАПов: не применимо. d. Источник: не применимо. e. Метод: инспекция медучреждения. f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 34 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Приложение № 2 Информация для населения Обзор острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) Симптомы ОРВИ обычно включают насморк, боль в горле, чихание и кашель. Может быть субфебрильная температура тела, головная боль, слезотечение и слабость. Эти симптомы могут сохраняться до 2-х недель. Причины ОРВИ или «простуда» вызывается вирусами, которые инфицируют слизистую носа, горла и околоносовых пазух (синусов). Вирусы – это микроорганизмы, которые вызывают у человека заболевание. ОРВИ наиболее часто возникают осенью и зимой, когда люди находятся в помещении и в тесном контакте друг с другом. Это означает, что у вас или вашего ребенка может быть простуда за простудой в течение всей зимы. У детей младшего возраста нет иммунитета (защиты) от более 100 разных видов вирусов, существующих вокруг нас. Вот почему они могут часто болеть ОРВИ, от 8 до 10 раз в течение года, прежде чем им исполнится два года. Частые простуды не означают, что у ребенка слабый иммунитет. Однажды переболев вирусной инфекцией, вы приобретаете иммунитет к данному виду вирусов. Таким образом, по мере того, как дети становятся старше, они меньше болеют ОРВИ. Как распространяются ОРВИ? Микроорганизмы обычно распространяются одним из трех способов: • Прямой контакт — например, при поцелуе, прикосновении или рукопожатии с инфицированным человеком. Если у вас вирусная инфекция, то вирусы заселяют слизистую носа, полости рта, глаз и кожу. Прикасаясь к другому человеку, вы можете передать вирус. • Непрямой контакт означает прикосновение к чему-либо: игрушкам, дверной ручке или посуде, полотенцам, к которым прикасался инфицированный человек, и теперь на их поверхности имеются микроорганизмы. Некоторые микроорганизмы, включая те, которые вызывают простуду или диарею, могут длительно, в течение нескольких часов, сохраняться на поверхности предметов. Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей 35 • Некоторые микроорганизмы распространяются через воздух, при кашле или чихании. Мельчайшие капельки, образующиеся при кашле и чихании, могут достигать слизистой носа или ротовой полости другого человека. Насморк во время простуды Когда микроорганизмы, вызывающие ОРВИ, в первую очередь инфицируют слизистую носа и синусов, вырабатывается прозрачная слизь. Это помогает очищению полости носа и синусов от микроорганизмов. Через два-три дня иммунные клетки организма подавляют вирусы и цвет слизистого секрета изменяется на белый или желтый цвет. Поскольку продолжается рост обычных бактерий, которые заселяют слизистую носа в норме, они тоже могут содержаться в слизи, изменяя цвет слизи на зеленый. Это нормальное явление и не означает, что Вашему ребенку требуются антибиотики. Обратитесь за медицинской помощью при наличии любого из нижеследующих симптомов: • Температура тела выше 38.5°C, длящаяся более 3-х дней • Боль в ухе • Густые, непрозрачные выделения из носа более 10-14 дней • Затрудненное дыхание • Ребенок не ест или у него рвота • Ребенок мало мочится (писает) • Сильный кашель, сопровождающийся рвотой Ваш доктор или другой медработник может определить, имеется ли у вас или у вашего ребенка ОРВИ и может рекомендовать симптоматическое лечение. Если ребенку меньше 3 месяцев и у него лихорадка, важно обратиться к вашему доктору/медработнику незамедлительно. Когда требуются антибиотики… Поскольку простуда вызывается вирусами, антибиотики не помогают при ОРВИ. Насморк или простуда почти всегда проходят самостоятельно, поэтому лучше ждать и принимать антибиотики только тогда, когда в них есть необходимость. Прием антибиотиков без надобности может быть вредным и может привести к нежелательным побочным эффектам, таким как диарея, сыпь, тошнота и боль в желудке. Каждый раз, когда вы или ваш ребенок принимаете антибиотики, бактерии, которые в норме заселяют ваш организм (на коже, в кишечнике, в слизистой рта и носа и т.д.) становятся устойчивыми к антибиотикам. 36 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Обычные антибиотики не смогут подавить инфекцию, вызванную этими устойчивыми микроорганизмами. Как облегчить состояние Отдых и другие методы самоухода могут помочь вам или вашему ребенку чувствовать себя лучше. При инфекциях верхних дыхательных путей, таких как фарингит, инфекции уха, синусов, ОРВИ и бронхиты, попробуйте следующее: • Больше покоя и отдыха • Обильное питье жидкости • Использование увлажнителя воздуха или пульверизатора холодного испарения • Избегайте курения, пассивного курения и воздействия других загрязнителей воздуха (химические или раздражающие вещества) • Прием парацетамола или ибупрофена для уменьшения боли или снижения температуры тела выше 38.5°C (ибупрофен не следует давать детям младше 6 месяцев, за исключением, когда он рекомендован врачом) • У детей с затрудненным носовым дыханием используйте резиновую грушу для отсоса слизи из носа. Используйте капли для носа, содержащие солевой раствор, если слизь очень густая. Рекламируемые лекарства для уменьшения таких симптомов, как насморк, заложенность носа, лихорадка и боль могут обеспечить временное улучшение, но не укорачивают продолжительность времени, в течение которого вы или ваш ребенок болеете. Большинство лекарств от заложенности носа и от кашля нельзя давать детям младше 6 лет, так как риск побочных эффектов выше, чем предполагаемая небольшая польза. Капли или спреи для носа, содержащие лекарственные средства, обеспечивают уменьшение симптомов на короткое время, и их нельзя использовать больше 2-3 дней. В действительности, они могут ухудшить заложенность носа. Не используйте эти препараты для детей младше 6 лет. Кашель помогает очистить дыхательные пути от слизи. Многие безрецептурные средства от кашля и простуды содержат препараты, которые заглушают кашель. Большинство исследований по этим препаратам проводились среди взрослых. Те немногочисленные исследования, которые проводились среди детей, указывают на отсутствие пользы от этих препаратов. Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей 37 Дети могут продолжать свою ежедневную активность, если они чувствуют себя достаточно хорошо, чтобы выполнять их. Если у них лихорадка или имеются осложнения, им потребуется несколько дней отдыха в домашних условиях. Профилактика ОРВИ • Мытье рук – наиболее важный способ снижения распространения ОРВИ: ▪▪ Мойте руки после кашля, чихания или вытирания носа. ▪▪ Мойте руки после контакта с кем-либо, у кого есть респираторная инфекция. ▪▪ Мойте свои руки и руки вашего ребенка после вытирания носа ребенка. ▪▪ Если в наличии нет воды и мыла, используйте влажные салфетки для очистки рук или средства для мытья рук на спиртовой основе. • Дети младше 3 месяцев должны находиться в отдалении от больного с ОРВИ, по возможности. • Прикрывайте салфеткой нос и рот при кашле и чихании или прикрывайте верхней частью рукава/областью локтевого сгиба. • Избегайте совместного пользования игрушками, которые дети кладут себе в рот, пока их не помоете. • Избегайте совместного пользования чашками, приборами или полотенцем с другими. • Если ваш ребенок посещает детский сад, расскажите воспитателю о любых симптомах и спросите о том, должен ли ваш ребенок остаться дома в этот день. • Убедитесь, что ребенок получил все рекомендуемые прививки. Прививки не защищают от ОРВИ, но они помогают предупредить некоторые осложнения, такие как бактериальная инфекция уха и легких. Вакцина от гриппа защищает от гриппа определенного типа, но не от других респираторных вирусных инфекций. Этот материал был адаптирован из http://www.caringforkids.cps.ca/handouts/colds_in_children. Уход за детьми: информация для родителей от педиатров Канады, последнее обновление октябрь 2010, и из http://www.cdc.gov/getsmart/antibiotic-use/URI/colds.html, Центр по контролю заболеваний, Разобраться в ситуации: знать когда антибиотики помогают. Простуда и насморк. Доступ к материалам предоставлен 9 сентября 2014. 38 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Приложение № 3 Использование безрецептурных лекарственных средств для лечения ОРВИ Что такое безрецептурные лекарственные средства? КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ • Не следует давать препараты от кашля и простуды младенцам и детям до 6 лет без предварительной консультации у вашего врача. • Самым лучшим средством лечения ОРВИ, остается отдых и прием жидкости. • Никогда не используйте более одного препарата одновременно, за исключением, когда этот препарат рекомендован врачом. • “Натуральные” не всегда означает безопасные. Безрецептурные лекарственные средства продаются в аптечном или торговом учреждении без рецепта врача. Имеется масса безрецептурных средств для лечения симптомов ОРВИ, таких как насморк, заложенность носа, боль в горле, головная боль или кашель. То, что эти средства легко доступны, не означает, что они всегда помогают или безопасны. Самым лучшим средством лечения ОРВИ, остается отдых и прием жидкости. Не следует давать препараты от кашля и простуды детям до 6 лет без предварительной консультации у вашего врача. Исключение составляют только жаропонижающие препараты (такие как, ибупрофен и парацетамол). Должен(а) ли я использовать безрецептурные средства, когда у моего ребенка ОРВИ? Когда ваш ребенок болен, вы хотите, чтобы он чувствовал себя лучше. Многие родители обращаются к безрецептурным средствам от кашля и простуды. За исключением болеутоляющих и жаропонижающих препаратов нет доказательств, что безрецептурные препараты эффективны. Напротив, некоторые побочные эффекты этих препаратов могут ухудшить состояние вашего ребенка. Кроме того, есть риск передозировки препаратов, например, вы даете ребенку парацетамол дополнительно к сиропу от кашля, который уже содержит парацетамол. Никогда не используйте более одного препарата одновременно, за исключением, когда этот препарат рекомендован врачом. Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей 39 Наиболее распространенные безрецептурные лекарственные средства Сиропы от кашля Кашель изматывает, если ребенок ночью не может заснуть из-за кашля. Но с другой стороны, кашель – это полезная, защитная реакция организма. Кашель указывает на очищение организма от слизи, вызывающей раздражение дыхательных путей. Сиропы от кашля, которые подавляют эту нормальную реакцию организма, могут принести вред ребенку. Многие безрецептурные средства от кашля и простуды содержат препараты, которые заглушают кашель. Большинство исследований по этим препаратам проводились среди взрослых. Те немногочисленные исследования, которые проводились среди детей, указывают на отсутствие пользы от этих препаратов. Противоотечные средства от заложенности носа Средства от заложенности носа для приема внутрь (таблетки или сиропы, принимаемые через рот) – это лекарства из той же группы, что и адреналин (гормон, действующий на кровеносные сосуды). Их принимают для уменьшения отечности и заложенности носа, обусловленных ОРВИ. Средства от заложенности могут несколько уменьшить симптомы заложенности, но они не устраняют причину и могут вызывать учащенное сердцебиение, беспокойство или бессонницу у детей. Антигистаминные препараты Антигистаминные препараты (например, Супрастин, Димедрол, Тавегил и др.) обычно используются для устранения ринореи (водянистые выделения из носа) и уменьшения чихания, обусловленного аллергией. Их часто назначают с другими препаратами, например, парацетамол или средства от заложенности носа, чтобы уменьшить разнообразие общих симптомов. Лечение только антигистаминными препаратами не помогает при ОРВИ. В сочетании со средствами от заложенности носа они могут вызывать некоторое облегчение симптомов ОРВИ у взрослых, но их нельзя давать детям. Капли или спреи для носа Капли и спреи для носа, содержащие раствор натрия хлорида (слабо-солевой водный раствор), могут использоваться для размягчения слизи в полости носа, чтобы облегчить ребенку дыхание через нос. Не используйте капли и спреи для носа, содержащие лекарственные препараты, для детей младше 4-х лет. Болеутоляющие и жаропонижающие средства Наиболее распространенные жаропонижающие средства, отпускаемые без рецепта врача, – это ацетилсалициловая кислота, парацетамол и ибупрофен. 40 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту (например, аспирин) нельзя давать детям и подросткам для снижения температуры при ОРВИ, ветряной оспе и гриппе, поскольку аспирин вызывает развитие синдрома Рея – заболевания, сопровождающегося поражением мозга и печени. Для снижения температуры тела и при слабых и умеренных болях у детей, вам нужно использовать парацетамол или ибупрофен. Они имеются в жидкой форме (в форме суспензии) для детей. Обратитесь к врачу, если у вашего ребенка (младше 6 месяцев) высокая температура. Ибупрофен можно давать лишь в том случае, если ваш ребенок пьет жидкости достаточно хорошо. Не давайте Ибупрофен детям младше 6 месяцев без предварительной консультации у вашего врача. Не используйте ибупрофен или парацетамол одновременно с любым другим болеутоляющим или жаропонижающим препаратом, за исключением, когда этот препарат рекомендован вашим врачом. Помните, что некоторые препараты для лечения ОРВИ, содержатся в составе других препаратов. Если ваш ребенок отказывается глотать таблетку, попробуйте использовать парацетамол в виде ректальных свечей (лекарственная форма, вводимая ректально). Помните, что нужно давать препарат только одним способом. Убедитесь, что вы внимательно прочитали этикетку препарата, узнали состав препарата, и не даете ребенку двойную дозу одного и того же препарата. Натуральные лечебные средства “Натуральные” не всегда означает безопасные. Некоторые вещества могут быть вредными, если вы принимаете их в большом количестве, в то время как другие могут вызвать побочные эффекты или аллергические реакции. Даже если лечебное средство является безопасным для взрослых, оно может быть небезопасным для детей. Дети растут и развиваются, и их организм может по-другому реагировать на лекарственные препараты, чем организм взрослых. Натуральные лечебные средства могут взаимодействовать с другими лекарствами, в том числе с безрецептурными препаратами. Проконсультируйтесь с вашим детским врачом, прежде чем давать ребенку натуральные лечебные средства. Острый бронхит 41 ОСТРЫЙ БРОНХИТ Клинический протокол для первичного уровня здравоохранения Список сокращений ОБ Острый бронхит ОВИВДП Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких МКБ-10 шифр – J20 Определение Острый бронхит является распространенным заболеванием, которое часто проходит самостоятельно, без специального лечения. Острый бронхит характеризуется кашлем, сопровождающим воспаление бронхов, которое часто связано с инфекциями верхних дыхательных путей и длится от 5 дней до 6 недель.1,2,3 Острый бронхит не следует путать с обострением хронического бронхита (у больных с ХОБЛ), так как у этих заболеваний различные подходы к лечению. Этиология Микроорганизмы – возбудители острого бронхита в клинической практике редко определяются, поскольку диагностика вирусных культур и серологические анализы обычно не проводятся, что и не рекомендуется делать в связи с самокупирующимся характером заболевания.1 Даже в перспективных исследованиях в 70-84% случаев не удается идентифицировать возбудитель.1,3 • Вирусы (> 90% случаев): риновирусы, коронавирусы, респираторносинцитиальный вирус, вирусы гриппа А и B, вирусы парагриппа, аденовирусы • Бактерии: Chlamydophila pneumoniae (до 5% среди групп риска), Mycoplasma pneumoniae (<1%), Bortdetella pertussis (<1%).3 Эпидемиология Данная информация для пациентов адаптирована из http://www.caringforkids.cps.ca/handouts/ over_the_counter_drugs. “Уход за детьми: информация для родителей от педиатров Канады, обновлено ноябрь 2011. Он-лайн доступ к материалам предоставлен 9 сентября 2014. Острый бронхит является распространенным заболеванием с частотой 33-45 случаев на 1000 человек в год2, в результате которого отмечается 10 амбулаторных посещений на 1000 человек.1 Большинство взрослых Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям 42 заболевших людей обращаются за медицинской помощью в течение первой недели для облегчения симптомов. В Кыргызстане антибиотики назначаются примерно в 90% случаев острых бронхитов, несмотря на отсутствие доказательств, подтверждающих целесообразность их использования. Клиника Острый бронхит является острым заболеванием, которое характеризуется кашлем, возможно с отделением мокроты (у 50% пациентов отмечается гнойная мокрота). Острый бронхит может сопровождаться симптомами простуды. В течение первых дней болезни острый бронхит не отличается от ОРВИ ВДП. При ОРВИ ВДП кашель вследствие постназального затёка обычно проходит в течение 4-7 дней, но при остром бронхите кашель обычно длится 1-4 недели (средняя продолжительность – 24 дня). Высокая или сохраняющаяся температура и общесоматические симптомы (недомогание, мышечная боль) не характерны для острого бронхита и должны насторожить в отношении пневмонии или гриппа.3 Бронхоспазм при остром бронхите отмечается у 40% пациентов, но при осмотре не у всех прослушиваются свистящие хрипы.4 Гиперреактивность дыхательных путей обычно улучшается в течение 5-6 недель. 5 Диагностика Повышенная вероятность острого бронхита отмечается у пациентов с острым началом кашля продолжительностью более 4 дней, возможно с мокротой, и без признаков пневмонии, ХОБЛ или астмы. 1. Клиника (см. выше) 2. Физикальное обследование: могут быть признаки инфекции верхних дыхательных путей (отек и воспаление слизистой оболочки носа; гиперемия глотки). При аускультации легких обычно никаких особенностей не выявляется, но возможны свистящие хрипы. Никакие признаки уплотнений при перкуссии и аускультации не определяются. 3. Лабораторно-инструментальные исследования. Рентген грудной клетки необходим в случае наличия симптомов или признаков пневмонии (см. ниже)1 Лабораторные исследования не показаны. Острый бронхит 43 Дифференциальная диагностика • Пневмония. Важно отличать пневмонию от острого бронхита, так как пневмония требует раннего антибактериального лечения. Необходимо сохранять высокую настороженность в отношении пневмонии у пожилых пациентов с кашлем и такими симптомами, так как могут отсутствовать типичные признаки пневмонии. Возраст старше 75 лет или наличие сердечных сокращений > 100 ударов в минуту, частота дыхания > 24, температура тела > 38°С, или местные признаки при исследовании грудной клетки (тупости при перкуссии, эгофония, тактильное дрожание) увеличивают вероятность пневмонии и следует назначить рентген грудной клетки.1 • Астма. Поскольку 40% приступов астмы вызваны ОРВИ, а также учитывая, что бронхоспазм и гиперреактивность дыхательных путей часто наблюдается у пациентов с острым бронхитом, крайне сложно отличить острый бронхит от легкого обострения астмы вследствие ОРВИ при первом посещении. Дальнейшее наблюдение пациента необходимо для заключения, является ли острый кашель единичным приступом или повторяется снова. Возможно подтвердить диагноз умеренной астмы у 65% пациентов, которым острый бронхит был диагностирован два и более раз за последние 5 лет. 1,6 • Острое обострение ХОБЛ. Наличие диагноза ХОБЛ должно быть ясно из истории болезни пациента. Хронический бронхит характеризуется хроническим кашлем с мокротой не менее 3 месяцев в году в течение двух лет подряд. Одышка обычно встречается в период обострений ХОБЛ, но не типична для острого бронхита. • ОРВИ ВДП. Сложно отличить ОРВИ ВДП от острого бронхита в течение первых 4-5 дней болезни, но клинически это не важно, поскольку оба состояния самокупирующиеся и регулируются симптоматическим лечением. Тактика ведения 1. Провести консультирование и обучить пациентов по следующим темам: –– длительность –– польза и вред препаратов для симптоматического лечения –– отсутствие эффекта от назначения антибиотиков –– необходимость вернуться в медицинское учреждение при ухудшении состояния или сохранении устойчивой симптоматики > 6 недель 44 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Удовлетворенность пациентов от лечения острого бронхита связана больше с качеством отношений между пациентом и доктором, нежели с получением антибиотиков. 2. Антибиотикотерапия: Использование антибиотиков для лечения острого бронхита рекомендуется.1,2,3,6,6,7 не Кокрановский обзор 2014 не выявляет различий в клиническом улучшении между группами принимающих антибиотики и группами принимающих плацебо (3841 участников в 11 исследованиях), хотя отмечается клинически тривиальное сокращение длительности кашля среди тех, кто принимал антибиотики (2776 участников в 7 исследованиях; средняя разница – 0,46 дней). 2 • Нагноение мокроты (мокрота желтого или зеленого цвета) не эквивалент бактериальной инфекции и не является показателем к назначению антибиотиков.3,8 Нагноение обычно свидетельствует об отслоении бронхиального эпителия и воспалительных клеток. • Курение не является показателем для назначения антибиотиков при остром бронхите.1 • Отсутствуют убедительные доказательства того, что лечение антибиотиками улучшает исходы у пациентов с острым бронхитом с возбудителями mycoplasma или chamidophyla.6,8 • Лечение антибиотиками наиболее вероятно является эффективным для пациентов старше 65 лет с острым кашлем и с двумя или более из нижеследующих критериев или для пациентов старше 80 лет с острым кашлем и одним или более из нижеследующих критериев: 1.Госпитализация в прошлом году 2.Сахарный диабет 3.Сердечная недостаточность в анамнезе 4.Текущий прием оральных кортикостероидов • Подозрение на коклюш, основанное на текущей эпидемии в популяции, является показанием для лечения антибиотиками (макролидами), с целью снизить риск передачи инфекции. Антибиотики улучшат клинический исход при коклюше, если только их прием начнется в течение первой недели после проявления симптомов.1,6 3. Симптоматическое лечение: Противокашлевые препараты: кодеин, декстрометорфан (входит в состав гриппостада, туссина) не эффективны при кашле, вызванном ОРВИ,8 но Острый бронхит 45 некоторые руководства предлагают провести короткий курс одного из этих препаратов при сухом, раздражающем кашле при остром бронхите.1,8 Частое назначение бета-агонистов (н.п., ингаляционный сальбутамол) не рекомендуется, но они могут быть эффективны у пациентов с бронхиальной обструкцией при остром начале заболевания.9 Нет доказательств в пользу клинического эффекта отхаркивающих и муколитических препаратов у пациентов с острым бронхитом.1,6,8,10 4. Другие препараты Применение противовирусных препаратов (олселтамавир, занамивир) может оказать небольшой клинический эффект у пациентов с гриппоподобной симптоматикой, которые заболели во время сезона гриппа, и если прием начат в течение первых 48 часов.3 Имеются недостаточные доказательства безопасности в отношении назначения травяных препаратов от кашля при остром бронхите. Некоторые исследования выявили небольшую пользу пеларгонии (герани), но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих результатов.6,11 Показания для госпитализации • Тяжелые симптомы, требующие госпитализации (одышка, высокая температура, сильные общесоматические симптомы) ставят под сомнение диагноз острого бронхита; в таких случаях необходимо тщательное обследование, чтобы исключить более серьезные заболевания, а именно пневмонию (бактериальную или вирусную), обострение ХОБЛ или астмы, легочную эмболию и заболевания сердечно-сосудистой системы. Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 1) 1. % пациентов с острым бронхитом, которым был назначен антибиотик (цель = 0%) 2. % пациентов с острым бронхитом, которым был проведен соответствующий скрининг на пневмонию и ТБ (анамнез/физикальный осмотр) 3. % пациентов с острым бронхитом, которым был проведен соответствующий скрининг на пневмонию и ТБ (диагностические исследования) 46 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям 4. % пациентов с острым бронхитом, которым назначалась симптоматическая терапия препаратами с неподтвержденной доказательствами эффективностью (цель = 0%) 5. % медучреждений, в которых представлены необходимые информационные ресурсы для повышения осведомленности пациентов о вреде необоснованной антибиотикотерапии Используемая литература: 1 Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis. Chest 2006; 129; 95S-103S. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD000245. DOI: 10.1002/14651858.CD000245.pub3. 2 File TM, DJ Sexton, MD Aronson, HN Sokol. Acute bronchitis in adults. UpToDate, http:// www.uptodate.com/contents/acute-bronchitis-in-adults (accessed 16May2014). 3 Williamson HA Jr. Pulmonary function tests in acute bronchitis: evidence for reversible airway obstruction. J Fam Pract. 1987;25(3):251. 4 5 Wenzel RP, AA Fowler III. Acute Bronchitis. N Engl J Med 2006; 355:2125-30. Community Management of Lower Respiratory Tract Infection in Adults: a national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, June 2002. 6 Respiratory tract infections—antibiotic prescribing: prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. National Institute for Health and Clinical Excellence. July 2008. 7 Freestone C, Eccles R. Assessment of the antitussive efficacy of codeine in cough associated with common cold. J Pharm Pharmacol. 1997; 49(10): 1045. 8 Becker LA, Hom J, Villasis-Keever M, van der Wouden JC. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD001726. DOI: 10.1002/14651858.CD001726.pub4. 9 Chalumeau M, Duijvestijn YCM. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic bronchopulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.:CD003124. DOI: 10.1002/14651858.CD003124.pub4. 10 Ross HA. Diagnosis and Treatment of Acute Bronchitis. Am Fam Physician. 2010;82(11):1345-1350. 11 Острый бронхит 47 Приложение № 1 Предложенные к внедрению индикаторы 1. % пациентов с острым бронхитом, которым был назначен антибиотик (цель = 0%). a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый бронхит, в которых есть запись о назначении лечения антибиотиками. b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым, было назначено лечение антибиотиками. c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым выставлен диагноз острый бронхит за период проведения аудита. d. Источник: амбулаторные карты. e. Метод: аудит карт. f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 2. % пациентов с острым бронхитом, которым был проведен соответствующий скрининг на пневмонию и ТБ (анамнез/ физикальный осмотр). a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый бронхит, в которых есть запись данных анамнеза и физикального осмотра. b. Числитель: Из знаменателя, количество проверенных карт пациентов, в которых отмечены все нижеперечисленные данные: продолжительность кашля, температура (+/-), ночная потливость (+/-), потеря веса (+/-), кровохарканье (+/-), частота дыхания, пульс, температура, данные аускультации легких. c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым выставлен диагноз острый бронхит за период проведения аудита. d. Источник: амбулаторные карты. e. Метод: аудит карт. f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 3. % пациентов с острым бронхитом, которым был проведен соответствующий скрининг на пневмонию и ТБ (диагностические исследования). a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый бронхит и наличием одного или более симптомов бактериальной или атипичной инфекции, в которых имеется запись о назначении соответствующих диагностических исследований. 48 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям b. Числитель: Из знаменателя, количество проверенных карт пациентов, в которых имеется запись о назначении рентгенографии органов грудной клетки (при любом из перечисленных симптомов) и/или микроскопии мокроты (при наличии симптомов, отмеченных *). c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов с диагнозом острый бронхит, в которых есть запись о наличии любого из нижеперечисленных признаков/симптомов: высокая температура > 72 часов, возраст > 75 лет, очаговые изменения при аускультации легких, кашель > 2 недель*, кровохарканье*, потеря веса*, ночная потливость*, контакт со страдающим ТБ пациентом*. d. Источник: амбулаторные карты. e. Метод: аудит карт. f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 4. % пациентов с острым бронхитом, которым назначалась симптоматическая терапия препаратами с неподтвержденной доказательствами эффективностью (цель = 0%). a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый бронхит, в которых имеется запись о назначении одного или более препаратов из числа лекарственных средств с неподтвержденной доказательствами эффективностью. b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым был назначен один препарат или более из числа лекарственных средств с неподтвержденной доказательствами эффективностью, часто назначаемых при бронхите: Мукалтин, Бромгексин, Амброксол, АЦЦ/ацетилцистеин, карбоцистеин, антигистамины (Димедрол, Супрастин, и т.д.), Лазолван, Флюдитек. c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым выставлен диагноз острый бронхит за период проведения аудита. d. Источник: амбулаторные карты. e. Метод: аудит карт. f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 5. % медучреждений, в которых представлены необходимые информационные ресурсы для повышения осведомленности пациентов о вреде необоснованной антибиотикотерапии. a. Определение: % медучреждений первичного уровня, в которых представлены информационные / образовательные материалы Острый бронхит b. c. d. e. f. 49 для пациентов по симптоматическому лечению вирусных респираторных инфекций и постеры о вреде необоснованного приема антибиотиков. Числитель: i. Уровень ЦСМ: количество ГСВ и ФАПов, в которых на момент проведения аудита представлены информационные/образовательные материалы для пациентов по симптоматическому лечению вирусных респираторных инфекций и постеры о вреде необоснованного приема антибиотиков; ii. Уровень ГСВ/ФАПов: индикатор учитывается как ответ да/нет. Знаменатель: i. Уровень ЦСМ: количество проверенных ГСВ и ФАПов, ii. Уровень ГСВ/ФАПов: не применимо. Источник: не применимо. Метод: инспекция медучреждения. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 50 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Приложение № 2: Информация для больных Кашель1 Основной причиной кашля у детей и взрослых является вирусная инфекция респираторного тракта. Респираторный тракт выглядит как перевернутое дерево. Названия инфекций респираторного тракта соответствуют пораженной части. Антибиотики не помогают при кашле, вызванном вирусами. Иногда причиной кашля может быть пневмония. При пневмонии, обычно, прописывают антибиотики. БОЛЕЗНЬ Ларингит ЛОКАЛИЗАЦИЯ Голосовые связки ВОЗРАСТНАЯ ГРУППА Дети старшего возраста / взрослые Круп Голосовые связки и трахея Дети младшего возраста Бронхит* Бронхи (крупные) Дети старшего возраста / взрослые Бронхиолит Бронхи (мелкие) Младенцы Пневмония Альвеолярные мешочки Все возрасты Голосовые связки Трахея Крупные бронхи Мелкие бронхи Альвеолярные мешочки ПРИЧИНА Вирусы Вирусы Вирусы Вирусы Бактерии или вирусы *относится к индивидам, у которых нет других заболеваний легких. Симптомы: • Небольшая лихорадка, кашель. • Откашливание слизистой мокроты желтого или зеленого цвета. Это не указывает на бактериальную инфекцию. • Могут быть свистящие хрипы или свистящее дыхание. НА ЗАМЕТКУ: У 45% людей с вирусным бронхитом кашель сохраняется более 2 недель. У 25% людей кашель сохраняется более 3 недель. Лечение: • Обильное питье, например, воду или соки. Теплая, жидкая, легко усваиваемая пища, например, супы помогают расслаблению дыхательных путей. Давайте ребенку эту еду, если есть кашель. Обеспечьте больше отдыха и покоя заболевшему. 1 Источник: http://www.dobugsneeddrugs.org/guide/cough/Do bugs need drugs? A community program for wise use of antibiotics, accessed 09 Sep 2014. Острый бронхит 51 • Используйте увлажнитель воздуха холодного испарения. • Средства, подавляющие кашель и средства от заложенности носа могут облегчить симптомы заболевания у детей старшего возраста и у взрослых, но должны с осторожностью использоваться у детей младшего возраста. НА ЗАМЕТКУ: Нельзя давать эти средства детям до 6 лет без предварительной консультации у врача. НА ЗАМЕТКУ: Средства против заложенности и сиропы от кашля могут содержать препараты для снижения температуры. Внимательно прочитайте информацию на этикетке и проверьте вместе с вашим врачом или фармацевтом содержание препарата, чтобы избежать передозировки. • Леденцы от кашля (не антибактериальные) помогут облегчить симптомы заболевания у детей старшего возраста и у взрослых. Избегайте использования леденцов от кашля, содержащих антибактериальные средства, поскольку они могут привести к развитию антибиотикорезистентности. НА ЗАМЕТКУ: Леденцы от кашля нельзя давать детям до 6 лет из-за опасности удушения. • В случае подозрения на пневмонию, рекомендуется рентгенологическое исследование грудной клетки и назначение антибиотиков, при подтверждении диагноза. В каких случаях нужно обратиться к врачу: Дети: нужно обратиться к врачу, если у вашего ребенка... • Лихорадка более 3-х дней • Кашель, сопровождающийся рвотой • Состояние ухудшается (особенно на 2-3 день болезни) и ребенок отказывается кушать и пить Взрослые: Взрослые должны проконсультироваться у врача, практикующей медсестры или фельдшера (в сельской местности), если симптомы заболевания ухудшаются или непривычно сильно выраженные симптомы. ЧТО ДОЛЖНО ВАС БЕСПОКОИТЬ ОТНОСИТЕЛЬНО ВАШЕГО РЕБЕНКА Обратитесь за медицинской помощью немедленно, если у вашего ребенка имеется один из нижеследующих симптомов: • Затрудненное дыхание, не связанное с заложенностью носа • Лихорадка с ознобом и дрожью • Синюшность губ • Затруднение или неспособность двигаться • Трудности с пробуждением, несвойственная вялость и отсутствие реакции • Скованность мышц шеи/ригидность затылка • Спутанность сознания • Судороги Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям 52 ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ Клинический протокол для первичного уровня здравоохранения Список сокращений ДИ Доверительный интервал ОР ОВИВДП ОСО ИВДП Относительный риск Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей Острый средний отит Инфекции верхних дыхательных путей МКБ-10 шифр – Н65-Н66 Острый средний отит – острое инфекционное воспаление среднего уха (слуховой трубы, барабанной полости, пещеры и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка). Этиология: Определённую роль в возникновении острого среднего отита играет вирусная инфекция.1,2,3 Это, в частности, подтверждается данными о корреляции показателей частоты респираторных инфекций и острого среднего отита, высокой частотой (59%) обнаружения вирусов в носоглотке больных острым воспалением среднего уха.1,2,3 Также этиологическими факторами острого среднего отита являются бактерии. Среди всех изолятов бактерий из среднего уха: пневмококк (Streptococcus pneumoniae – 40–50%), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae – 25-45%), Moraxella catarrhalis – 10%, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus – 2%.1,2,3 Эпидемиология: Острый средний отит относится к наиболее частым осложнениям внебольничных инфекций верхних дыхательных путей у детей. Это обусловлено высокой распространённостью острых респираторных вирусных заболеваний, играющих существенную роль в патогенезе острого среднего отита и составляющих до 90% всей детской инфекционной патологии. В течение первого года жизни хотя бы один эпизод острого среднего отита диагностируют у 60-80% детей, а у 17% повторяется до трёх раз.1 К факторам риска относятся:1,2,3 • Возраст (пик заболеваемости в возрастной группе от 6 до 18 месяцев) • Отит в семейном анамнезе (ОР 2.63 (95% ДИ, 1.86-3.72)) Острый средний отит 53 • Посещение детского сада (ОР 2.45 (95% ДИ, 1.51-3.98)) • Искусственное вскармливание – если был на грудном вскармливании не менее 3 месяцев, риск ОСО снижается относительно (ОР = 0.87 (95% ДИ, 0.79-0.95)) • Пассивное курение (ОР 1.66 (95% ДИ, 1.33-2.06), если один из родителей курит) • Сосание соски-пустышки (ОР 1.24 (95% ДИ, 1.06-1.46)) Клиника: Появление жалоб на боль в ухе (80%), заложенность и ощущение шума в ухе, снижение слуха. У новорождённых и детей первого года жизни отмечаются следующие симптомы: беспокойство, нарушение сна, вскрикивания, стремление лежать на больной стороне, отказ от еды, возможно рвота, понос. Температура тела достигает 38°С и выше (33-66%).1,2,3 После перфорации барабанной перепонки отмечается гноетечение из уха, уменьшение боли и улучшение состояния. Диагностика: Клинический диагноз острого среднего отита (ОСО) ставится на основании анамнеза болезни, жалоб больного (см. выше), а также на основании данных отоскопии. Диагностические критерии ОСО: • выбухание барабанной перепонки • признаки воспаления (гиперемия или боль в течение последних 24 часов) • выпот в среднем ухе ИЛИ • острое начало (боль или лихорадка) и выделения из уха, при исключении наружного отита. Гиперемия без выбухания отражает ОСО всего лишь в 15% случаев. Также, выпот без выбухания барабанной перепонки может быть признаком персистирующего выпота среднего уха. Лабораторные исследования не показаны. Дифференциальная диагностика: Фурункул наружного слухового прохода: Острая сильная боль в ухе, которая отдает в челюсть и/или шею. Усиление боли во время жевания, оттягивания ушной раковины в сторону или надавливания в области наружного отверстия слухового прохода. Повышение температуры тела – отмечается не у всех пациентов. 54 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Наружный отит: гнойный воспалительный процесс слухового прохода. Гнойное выделение из уха; сужение наружного отверстия слухового прохода; обычно отсутствуют лихорадка и нарушение слуха. В отличие от ОСО, выделения появляются вместе с болью, а не после исчезновения боли, как бывает при перфорации барабанной перепонки из-за ОСО. Исходами острого среднего отита могут быть: 1,2,3 • Полное выздоровление с восстановлением нормальной отоскопической картины и функции слуха. • Средний отит с выпотом (в 70% случаев – через две недели еще сохраняется выпот, через месяц сохраняется в 40% случаев, через 2 месяца – в 20 % случаев, и даже через 3 месяца в 10% случаев все еще сохраняется выпот). • Хронический гнойный средний отит (только при перфорации). • Развитие адгезивного процесса в ухе или образование сухой перфорации, понижение слуха. • Возникновение осложнений – мастоидита, лабиринтита, менингита, экстра- и субдуральных гнойников, флебита и тромбоза сигмовидного синуса, сепсиса – бывают редко. Лечение: Основными задачами лечения являются: ослабление боли, ускорение процесса выздоровления, и предупреждение гнойных осложнений: • Системные анальгетики: ибупрофен 10 мг/кг 3 раза в день или парацетамол 15 мг/кг 4 раза в день • Местные анальгетики – можно применять у детей старше 2 лет, если исключена перфорация барабанной перепонки • Туалет уха (при выделениях из слухового прохода) • Убедительных доказательств в пользу или против применения теплого компресса нет. 4,5,6 • Антибиотики обеспечивают определенный положительный эффект при остром среднем отите, немедленное начало антибиотикотерапии не намного снижает риск появления: ▪▪ Боли на 2-ой, 3-ий день ▪▪ Перфорации барабанной перепонки ▪▪ Развития острого среднего отита второго уха Но в то же время антибиотикотерапия увеличивает побочные эффекты (рвота, диарея, сыпь).4,5,6 В исследованиях замечено, что тяжелые осложнения развиваются редко, как при антибиотикотерапии, так и без нее.4,5,6 Острый средний отит 55 Показания к немедленному началу антибиотикотерапии 4,5,6 –– Возраст < 6 месяцев –– Возраст 6-24 месяцев, если имеется один или более из следующих признаков: 99 билатеральное поражение 99 выраженные симптомы интоксикации 99 боль ≥ 48 часов или очень сильная 99 температура ≥ 39° C Все остальные случаи можно лечить только анальгетиками или назначить «отсроченную антибиотикотерапию» (отправить пациента домой с рекомендацией начать антибиотикотерапию, если за ближайшие 2-3 дня не наступит улучшение, или раньше, если состояние ухудшится).4,5,6 Антибиотикотерапия в течение 5-7 дней.4,5,6 Препаратами выбора являются: • Амоксициллин по 30-40 мг/кг/сутки в 2 приема через 12 часов • Амоксициллина-клавуланат при повышенном риске резистентности (получал бета-лактамные антибиотики1 в течение предшествовавших 30 дней). Доза рассчитывается по амоксициллину так же, как указано выше. • При аллергии на пенициллин 99 эритромицин 50 мг/кг/сутки в 3 или 4 приема или 99 азитромицин 10 мг/кг/сутки в 1-ый день, затем 5 мг/кг/сутки со 2-го по 5-ый день. Альтернативные препараты: • цефтриаксон 50 мг/кг/сутки в/м или в/в 1 раз/сутки х 1-3 дня При ОСО с перфорацией барабанной перепонки антибиотики перорально более эффективны, чем местно 4,5,6,8, • Курс лечения – 10 дней Последующее наблюдение: • Если улучшение состояния не наступает в течение 48-72 часов, необходимо повторное посещение (выявить другие причины персистирования симптоматики и оценить необходимость сменить антибиотик или начать антибиотикотерапию). В случаях отсутствия улучшения на фоне лечения амоксициллином перейти на амоксициллин-клавуланат (7 дней) или цефтриаксон (3 дня). 56 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям • Если наступает ожидаемое клиническое улучшение, повторный прием для проведения отоскопии назначается через 8-12 недель (т.к. в этот период может еще сохраняться выпот), если возраст пациента ≤ 2 лет. • Если пациент > 2 лет, последующее наблюдение не требуется. 7,8,9 Показания для направления к ЛОР-специалисту 4,8,10,11: • неэффективность лечения в течение двух недель; • развитие осложнений ▪▪ признаки/симптомы мастоидита (госпитализация) ▪▪ дефект барабанной перепонки, не закрывшийся в течение 2 месяцев, или невозможность провести отоскопию ▪▪ сложности дифференциальной диагностики Острый средний отит 57 Используемая литература: American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113:1451. 1 Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013; 131:e964. 2 Hoover H, Roddey OF. The overlooked importance of tympanic membrane bulging. Pediatrics 2005; 115:513; author reply 513 3 Rovers MM, P Glasziou, C Appelman, et al. Antibiotics for acute otitis media: a metaanalysis with individual patient data The Lancet, 2006, 368: 1429 – 1435. 4 Rothman R, Owens T, Simel DL. Does this child have acute otitis media? JAMA 2003; 290:1633. 5 Shaikh N, Hoberman A, Kaleida PH, et al. Otoscopic signs of otitis media. Pediatr Infect Dis J 2011; 30:822. 6 Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 1) 1. % пациентов с ОСО, которым была проведена отоскопия 2. % детей старше 2 лет с легкой формой ОСО, получавших только симптоматическое лечение, без назначения антибиотиков (цель > 80%) 3. % пациентов с ОСО, получивших антибактериальную терапию пероральными антибиотиками первой линии (цель >80%) Shaikh N, Hoberman A, Rockette HE, Kurs-Lasky M. Development of an algorithm for the diagnosis of otitis media. Acad Pediatr 2012; 12:214. 7 Nyquist AC, Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis. JAMA 1998; 279:875. 8 Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children: a systematic review. JAMA 2010; 304:2161. 9 Paradise JL, Elster BA, Tan L. Evidence in infants with cleft palate that breast milk protects against otitis media. Pediatrics 1994; 94:853. 10 Информация для больных включена в Приложение № 2 11 Sabirov A, Casey JR, Murphy TF, Pichichero ME. Breast-feeding is associated with a reduced frequency of acute otitis media and high serum antibody levels against NTHi and outer membrane protein vaccine antigen candidate P6. Pediatr Res 2009; 66:565. 58 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Приложение № 1: предложенные к внедрению индикаторы 1. % пациентов с ОСО, которым была проведена отоскопия. a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый средний отит, который был подтвержден отоскопией. b. Числитель: Из знаменателя, количество карт, в которых есть запись, подтверждающая, что при проведении отоскопии были выявлены признаки воспаления барабанной перепонки и наличие жидкости в полости среднего уха. c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым был выставлен диагноз острый средний отит. d. Исключение: пациенты, которым диагноз был выставлен на уровне ФАПа (отоскопия недоступна). e. Источник: амбулаторные карты. f. Метод: аудит карт. g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 2. % детей старше 2 лет с легкой формой ОСО, получавших только симптоматическое лечение, без назначения антибиотиков (цель > 80%). a. Определение: % проверенных карт детей от 2 до 18 лет с диагнозом нетяжелого одностороннего ОСО, в которых есть запись о назначении симптоматического лечения, без антибиотикотерапии. b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым НЕ назначались антибиотики. c. Знаменатель: количество проверенных карт детей от 2 до 18 лет, которым был выставлен диагноз нетяжелого одностороннего ОСО. d. Исключение: запись о наличии хотя бы одного из следующих проявлений: билатеральная симптоматика, температура > 39, сильная боль в ухе или персистирующая боль в ухе > 48 часов, выраженные явления общей интоксикации. e. Источник: амбулаторные карты детей от 2 до 18 лет, которым был выставлен диагноз ОСО. f. Метод: аудит карт. g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. Острый средний отит 59 3. % пациентов с ОСО, получивших антибактериальную терапию пероральными антибиотиками первой линии (цель >80%). a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом ОСО, которым была показана антибактериальная терапия, и было назначено лечение пероральными антибиотиками первой линии. b. Числитель: Из знаменателя, количество карт пациентов, которым, в соответствии с клиническим протоколом, было назначено лечение пероральными антибиотиками первой линии (амоксициллин, амоксициллин-клавуланат или, при аллергии на пенициллиновый ряд, препарат из группы макролидов). c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым был выставлен диагноз ОСО и назначена антибактериальная терапия любого типа (орально, в/м, местно). d. Исключение: пациенты, не демонстрирующие положительной клинической динамики при проведении лечения антибиотиками первой линии или требующие госпитализации. e. Источник: амбулаторные карты. f. Метод: аудит карт. g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 60 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Приложение № 2: информация для больных Инфекция среднего уха (Средний отит) Инфекции уха являются одним из наиболее часто встречающихся (после обычной простуды) заболеваний детского возраста. Большинство детей до достижения возраста 3 лет уже хотя бы раз переносят инфекцию уха. В подавляющем большинстве случаев инфекции уха проходят самостоятельно, не оставляя длительно текущих последствий и осложнений. Чтобы понять, как возникают инфекции уха, нужно знать, как устроен орган слуха. В строении уха можно выделить три отдела — наружное ухо, среднее ухо и внутреннее ухо. Тонкий канал (евстахиева труба) соединяет среднее ухо с задней стенкой носовой полости. Когда ребенок простужен, у него инфекция носа или горла, или аллергия, просвет евстахиевой трубы может заблокироваться, в результате в полости среднего уха начинает скапливаться жидкость. Если эта жидкость инфицируется бактериями или вирусами, развивается отек и появляется боль в ухе. Такая инфекция уха называется острый средний отит. Средний отит чаще встречается у детей, потому что в детском возрасте просвет евстахиевой трубы сужен. Иногда железистая ткань у нижнего отверстия евстахиевой трубы (аденоиды) разрастается, и это способствует блокированию просвета. Однако, это не обязательное условие, такая инфекция может развиться у любого пациента. Симптомы • Основным симптомом является боль в ухе (дети первых лет жизни могут тянуть себя за ухо, это признак того, что у них болит ухо). • У многих детей повышается температура и появляются неспецифические симптомы заболевания (вялость, плохой аппетит, беспокойный сон, раздражительность). Острый средний отит 61 • Иногда барабанная перепонка лопается и из уха начинает подтекать жидкость. (В этом случае разрыв снижает давление в полости позади барабанной перепонки, и боль обычно проходит.) • Может отмечаться снижение остроты слуха. Во время заболевания и в течение нескольких недель после инфекции уха ваш ребенок может хуже слышать. Причиной этого является жидкость, которая скопилась в полости позади барабанной перепонки и мешает проведению звука. Снижение слуха обычно временное и проходит после того, как жидкость из полости среднего уха оттекает или рассасывается. • Иногда пациенты жалуются на небольшое головокружение. Сама инфекция обычно проходит в течение нескольких дней, но снижение слуха может держаться еще несколько недель. Диагноз Диагноз острого среднего отита ставится врачом при помощи отоскопа, этот инструмент вставляется в слуховой проход и позволяет увидеть барабанную перепонку. Покраснение барабанной перепонки указывает не ее воспаление. Снижение подвижности барабанной перепонки также может быть признаком инфекции. Если позади барабанной перепонки скопилась жидкость или гной, ее подвижность снижается. Лечение Нужно обратиться к своему врачу. Если нужно подождать до начала дневного приема, это не опасно. Однако, лечение врач может назначить сразу, на первом же приеме. • Боль. Очень важно облегчить болевые ощущения. Для этого лучше всего принять парацетамол в жидкой форме или в форме обычных или растворимых таблеток. Альтернативным выбором может быть ибупрофен. Не давайте аспирин детям младше 16 лет, но для более старших возрастных групп это очень эффективный препарат. • Инфекция. Во многих странах стандартным методом лечения среднего отита является назначение антибиотиков. Вопрос о том, обязательно ли назначать такое лечение, до сих пор остается спорным. Существует много аргументов и за, и против. Нет абсолютно «правильного» или «неправильного» подхода, просто ваш врач каждый раз должен взвесить все конкретные обстоятельства, с учетом и вашего мнения. Существуют некоторые дополнительные обстоятельства, такие как сопутствующие инфекции дыхательной системы или других органов, 62 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям которые повышают вероятность того, что доктор решит назначить вам антибиотики. Кроме того, врач может назначить антибиотики при ухудшении состояния или если улучшение не наступило через 1-3 дня после первого обращения. Профилактика Существует целый ряд причин для развития инфекции уха. Некоторые поддаются контролю со стороны родителей ребенка, некоторые – нет. Ниже перечислены факторы риска, которые можно в той или иной степени контролировать: • Частый контакт с инфекцией. Простуды часто ведут к развитию инфекции. Дети в детском саду чаще болеют, т.к. «обмениваются» вирусами с другими детьми. • Аллергии. Дети, страдающие аллергией на содержащиеся в окружающей атмосфере вещества (пыльца, кошачья перхоть, плесень, частички пыли), чаще страдают инфекцией среднего уха в связи с тем, что просвет евстахиевой трубы у них сужен или блокирован аллергическим отеком. Лечение таких детей противоаллергическими препаратами может предотвратить развитие инфекции среднего уха. • Курение. Дети, в присутствии которых курят, вдыхают табачный дым и находятся под повышенным риском различных заболеваний, включая инфекции уха. • Искусственное вскармливание. Грудное вскармливание в течение хотя бы первых 6 месяцев после рождения снижает риск частых простудных заболеваний и инфекций уха. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, особенно если их кормят из бутылочки в положении лежа, чаще страдают инфекциями уха. Если вы кормите своего ребенка из бутылочки, старайтесь во время кормления держать его головку выше уровня желудка. Это поможет предотвратить блокирование просвета евстахиевых труб. Иногда родители пациентов задают вопросы о хирургическом лечении, например, по поводу удаления аденоидов (аденэктомии), если ребенок неоднократно повторно заболевает средним отитом. В большинстве случаев ребенок, страдающий повторяющимися инфекциями уха, постепенно их просто «перерастает», так как по мере ее или его роста просвет евстахиевых труб расширяется. Поэтому лучше всего просто подождать. Острый синусит и риносинусит 63 ОСТРЫЙ СИНУСИТ И РИНОСИНУСИТ Клинический протокол для первичного уровня здравоохранения Список сокращений НПВС ОБРС ОВРС ОВИВДП КТ Нестероидные противовоспалительные средства Острый бактериальный риносинусит Острый вирусный риносинусит Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей Компьютерная томография Шифр МКБ 10 Острый синусит – J01 – острый гайморит – J01.0 – острый фронтит – J01.1 – острый этмоидит – J01.2 – острый сфеноидит – J01.3 – острый пансинусит – J01.4 – другая форма острого синусита – J01.8 – острый синусит неуточненный – J01.9 Определение Острый риносинусит – это острое воспаление слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух. Эпидемилогия1 • В среднем эпизод синусита ежегодно развивается у 1 человека из каждых 7. • Среди женщин заболеваемость выше, чем среди мужчин. • Пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 45 до 74 лет. Этиология1,2 • Респираторные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, энтеровирусы, коронавирусы); • Бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла); • Грибки (у больных с иммунодефицитом, напр., ВИЧ, или с плохо контролируемым сахарным диабетом). 64 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Острый синусит и риносинусит 65 Классификация В зависимости от возбудителя • острый вирусный риносинусит; • острый бактериальный риносинусит. В зависимости от локализации: • гайморит (поражение верхнечелюстных пазух); • этмоидит (поражение решетчатых пазух); • фронтит (поражение лобных пазух); • сфеноидит (поражение клиновидных пазух) В зависимости от течения: • острый (< 4 недель); • подострый (4-12 недель); • хронический (>12 недель). • незначительное повышение температуры тела; • гипосмия или аносмия; • неприятный запах изо рта. Острый бактериальный риносинусит ставится на основании наличия одного и более из трех критериев4: • стойкие симптомы синусита продолжительностью 10 или более дней без клинического улучшения; • тяжелая симптоматика ОВИВДП (лихорадка > 39°С и гнойные выделения из носа или боль в области лица) продолжительностью не менее трех дней от начала заболевания; • ухудшение симптоматики (головные боли, выделения из носа, повышение температуры) после перенесенной ОРВИ, которая длилась 5-6 дней и первоначально сопровождалась улучшением состояния. Факторы риска острого риносинусита1,4: • Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей. Наиболее часто при ОВИВДП встречается ОВРС. Так, по результатам компьютерной томографии объективные признаки синусита определяются в 87% случаев ОРВИ на второй-третий день и в 39% случаев на седьмой день2,3 заболевания. ОБРС встречается намного реже (0,5–2% всех случаев ОВИВДП1); • аллергический ринит; • любые анатомические особенности или патологические изменения, которые мешают дренажу полостей пазух: носовые полипы, искривление носовой перегородки и др.; • нарушение мукоцилиарного клиренса (местной защиты слизистой оболочки органов дыхания от внешних воздействий) в результате курения, муковисцидоза; • одонтогенные инфекции; • плавание; • иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, химиотерапия, длительный прием кортикостероидов и др.). Диагностика: • Жалобы и анамнез Диагноз основывается на наличии типичных жалоб и признаков и ставится при наличии двух главных симптомов или одного главного и двух или более малых симптомов (см. таблица № 1) Клинические проявления и симптомы Острый риносинусит (вирусный и бактериальный): • заложенность носа; • слизисто-гнойные выделения из носа (гнойный характер выделений сам по себе не является свидетельством вторичной бактериальной инфекции); • головные и лицевые боли, усиливающиеся при наклоне вперед; Таблица № 1: Критерии диагностики риносинусита* Главные симптомы Малые симптомы Гнойные выделения из передних отделов носовой полости Головные боли Гнойные выделения из задних отделов носовой полости Боль, чувство заложенности или чувство давления в ухе Заложенность носа или обструкция Галитоз (неприятный стойкий запах изо рта) Чувство давления или заложенности в области лица Боль в зубах Лицевая боль Гипосмия или аносмия Кашель Лихорадка (при подозрении на подострый или хронический синусит) Лихорадка (при подозрении на острый синусит) *Критерии опубликованы в: Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:155. Модифицированная версия опубликована в: Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis 2012; 54:e72. 66 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям • Объективный осмотр: –– болезненность при пальпации характерных точек проекции придаточных пазух; –– риноскопия: ▪▪ гнойные выделения в области среднего носового хода, ▪▪ диффузный отек слизистой оболочки, сужение среднего носового хода, ▪▪ гипертрофия носовых раковин; • Рентгенологическое исследование и компьютерная томография придаточных пазух не могут дифференцировать ОВРС от ОБРС. Эти исследования показаны только при подозрении на внутричерепные или орбитальные осложнения.1,4,5,6 • В ниже перечисленных случаях исследованием выбора является КТ с контрастом: –– снижение остроты зрения; –– диплопия; –– периорбитальный отек; –– сильная головная боль или изменение психического статуса. КТ более информативна, чем рентгенологическое исследование, и может быть информативна при рецидивирующем синусите или при сохранении симптомов, на фоне лечения (в таком случае достаточно проведение КТ без контраста)1. В одном исследовании утолщение слизистой оболочки придаточных пазух при КТ встречалось у 42% здоровых, не имеющих симптоматики, людей.7 Такие изменения не могут быть основанием для постановки диагноза синусита без соответствующей клинической картины.7 • Посев аспирата из синуса на культуру показан только в тех случаях, когда отсутствует положительная динамика в ответ на проводимую антибиотикотерапию или появились осложнения1,5,7. Посев выделений или мазка из носа не рекомендуется, так как результаты не достоверны. Лечение ОВРС и ОБРС Цель лечения риносинуситов – облегчение симптоматики и предотвращение осложнений. Острый синусит и риносинусит 67 Симптоматическое лечение: • Орошение носа раствором (½ л кипяченой охлажденной воды, ½-1 ч.л. • • • • • • соли, ½ ч.л. соды) с использованием 20,0 мл шприца; струя раствора направляется в сторону задней стенки носоглотки (не кверху), раствор должен выходить через носовую полость или рот.1,4,7 Обезболивающие средства: –– НПВС или –– парацетамол 500 мг до 4-6 раз в день. Спрей с кортикостероидами местно (ускоряет облегчение симптоматики, можно применять при ОБРС и при ОВРС).1,4,7,8,9 Местные деконгестанты могут дать облегчение симптоматики при ОВРС, но не рекомендуются при ОБРС, так как могут спровоцировать воспаление слизистой полости носа и не дают дополнительного эффекта к антибиотикам. Их НЕ СЛЕДУЕТ применять более 3-5 дней подряд из-за риска физиологического привыкания и синдрома отмены.1,4 Доказательств в пользу применения оральных форм деконгестантов, антигистаминных препаратов и муколитиков не получено, и их назначение не рекомендуется.1,4 Кокрановский обзор в 2012 г. пришел к выводу, что нет доказательств эффективности назначения детям антигистаминных препаратов, деконгестантов или применения орошения солевым раствором.10 Аспирация с промыванием пазух не рекомендуется в качестве лечения неосложненного ОБРС. Антибиотики • При лечении ОВРС антибиотики НЕ показаны. • Исследования показывают совсем небольшой эффект от назначения антибиотиков при лечении нетяжелого ОБРС. Если симптоматика ОБРС выражена слабо (не сильная боль и температура < 38.3), антибиотики можно не назначать.11,12,13 При выборе наблюдательной тактики ведения больного, если улучшение не наступает в течение трех дней после назначения симптоматической терапии, или при ухудшении состояния, рекомендуется сразу назначать антибиотики.4 Решение наблюдать больного без назначения антибиотиков принимается с учетом возраста и сопутствующих заболеваний. 68 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям • Показания к первоначальному назначению антибиотиков при ОБРС: –– состояние отвечает критериям ОБРС (см. выше) и –– выраженность симптоматики соответствует средней степени тяжести или тяжелой или –– младший (< 2 лет) или пожилой (>65 лет) возраст или –– наличие тяжелого сопутствующего заболевания. • Выбор антибиотика –– Препаратом выбора является амоксициллин 500 мг перорально три раза в день в течение 5-7 дней. –– При повышенном риске устойчивости к амоксициллину (прием антибиотика в течение месяца, госпитализация в течение 5 дней, сопутствующие заболевания, иммунодефицит) и для маленьких (<2 лет) детей рекомендуется амоксициллин клавулановая кислота (500 мг/125 мг перорально три раза в день или 875 мг/125 мг перорально дважды в день в течение 5–7 дней1,4 взрослым; детям – по весу) –– При аллергии на пенициллин – доксициклин 100 мг дважды в день в течение 5–7 дней.1,4 Доксициклин противопоказан детям младше 8 лет. –– Не рекомендуется использовать макролиды или ко-тримоксазол в виде монотерапии из-за высокого уровня устойчивости к данным препаратам среди штаммов S. pneumoniae.4 –– Для больных, не отвечающих на назначенную терапию препаратами первой линии, рекомендуются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) или комбинация цефалоспорина 2-го или 3-го поколения (цефуроксим, цефиксим или цефподоксим) с клиндамицином.4 Показания для госпитализации - срочной1,7: • снижение остроты зрения или диплопия • периорбитальный отек и гиперемия • тяжелые головные боли с лихорадкой • признаки менингеального воспаления • изменение уровня сознания - отсроченной7: • отсутствие улучшения после курса антибиотиками первой и второй линии • частые рецидивы ОБРС (3-4 раза в год) • анатомическая обструкция Острый синусит и риносинусит 69 Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 1) 1. % пациентов с острым синуситом, прошедших оценку на наличие симптоматики бактериальной инфекции 2. % пациентов с острым синуситом, прошедших необоснованные диагностические исследования (цель = 0%) 3. % пациентов с острым синуситом, получивших антибиотикотерапию без необходимости (цель < 20%) 4. % пациентов с острым бактериальным синуситом, получивших антибактериальную терапию пероральными антибиотиками первой линии 5. % пациентов с острым синуситом, которым назначалось симптоматическое лечение с подтвержденной доказательствами эффективностью 70 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Использованная литература: Hwang PH, A Getz. Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate, Topic 6871, Version 20.0. Literature review current through May 2014. 1 Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, Mäkelä M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD000243. 2 Gwaltney JM Jr, Phillips CD, Miller RD, Riker D. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med. 1994;330(1):25. 3 Chow AW , Benninger MS, Brook I, et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clinical Infectious Diseases, 2012. 4 Sande MA, JM Gwaltney. Acute Community-Acquired Bacterial Sinusitis: Continuing Challenges and Current Management. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:S151-8 5 Desrosiers M, GA Evans, PK Keith, et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis, Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2, http://www. aacijournal.com/content/7/1/2 6 Havas TE, JA Motbey, PJ Gullane. Prevalence of incidental abnormalities on computed tomographic scans of the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;114(8):856 7 Hayward G, C Henegban, R Perera, M Thompson. Intranasal corticosteroids in management of acute sinusitis: a systematic review and meta-analyses. Ann Family Medicine. 2012;10(3):241-249. 8 Zalmanovici A, Yaphe J. Steroids for acute sinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005149. 9 10 Shaikh N, Wald ER, Pi M. Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute sinusitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD007909. Rosenfield RM, D Andes, N Bhattacharyya, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngology Head Neck Surg. 2007;137(3 Suppl)S1. 11 Respiratory tract infections – antibiotic prescribing. Prescribing antibiotics for selflimiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. NICE clinical guideline 69, 2008. 12 Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, Mäkelä M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD000243. 13 Острый синусит и риносинусит 71 Приложение № 1 Предложенные к внедрению индикаторы 1. % пациентов с острым синуситом, прошедших оценку на наличие симптоматики бактериальной инфекции. a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый синусит, которым проведена оценка на наличие симптоматики бактериального синусита. b. Числитель: Из знаменателя, количество карт, в которых записано все нижеперечисленное: 1) температура (+/-, продолжительность); 2) боль в области проекции околоносовых пазух (+/-,продолжительность); 3) время появления первых симптомов синусита, по отношению к времени начала симптоматики ОРВИ. c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым выставлен диагноз острый синусит за период проведения аудита. d. Исключение: дети < 12 лет. e. Источник: амбулаторные карты. f. Метод: аудит карт. g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 2. % пациентов с острым синуситом, прошедших необоснованные диагностические исследования (цель = 0%). a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый неосложненный синусит, у которых в карте есть запись о назначении необоснованных диагностических исследований. b. Числитель: Из знаменателя, количество карт, в которых имеется запись о назначении хотя бы одного из следующих исследований: рентгенография околоносовых пазух, пункция околоносовых пазух, посев мазка или выделений из носа на культуру. c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым выставлен диагноз острый синусит за период проведения аудита. d. Исключение: пациенты с симптоматикой хронического синусита или признаками/симптомами острого осложненного синусита (периорбитальный отек, нарушения зрения, диплопия, сильная головная боль на фоне высокой температуры, изменение уровня сознания, менингеальные признаки). e. Источник: амбулаторные карты. f. Метод: аудит карт. g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 72 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям 3. % пациентов с острым синуситом, получивших антибиотикотерапию без необходимости (цель < 20%). a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый синусит, не имевших симптоматики острого бактериального синусита, но получавших антибиотикотерапию. b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым были назначены антибиотики. c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов с диагнозом острый синусит, не имевших ни одного из нижеперечисленных симптомов: 1) высокая температура и сильная боль в области проекции околоносовых пазух, продолжительностью > 72 часов; 2) симптомы ОРВИ, продолжительностью > 7 дней без улучшения; 3) появление симптомов синусита после периода улучшения первичной симптоматики ОРВИ. d. Исключение: дети < 12. e. Источник: амбулаторные карты. f. Метод: аудит карт. g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 4. % пациентов с острым бактериальным синуситом, получивших антибактериальную терапию пероральными антибиотиками первой линии. a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый бактериальный синусит, которым, в соответствии с клиническим протоколом было назначено лечение пероральными антибиотиками первой линии. b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым, было назначено лечение пероральным антибиотиком первой линии (амоксициллин, амоксициллин-клавуланат или, при аллергии на пенициллиновый ряд, доксициклин). c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым диагноз острый бактериальный синусит был выставлен на основании наличия хотя бы одного из нижеперечисленных симптомов: 1) высокая температура и сильная боль в области проекции околоносовых пазух, продолжительностью > 72 часов, 2) симптомы ОРВИ, продолжительностью > 7 дней без улучшения, 3) появление симптомов синусита после периода улучшения первичной симптоматики ОРВИ. d. Исключение: дети < 12. e. Источник: амбулаторные карты. Острый синусит и риносинусит 73 f. Метод: аудит карт. g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 5. % пациентов с острым синуситом, которым назначалось симптоматическое лечение с подтвержденной доказательствами эффективностью. a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый синусит, в которых есть запись о назначении одного или более вмешательств симптоматической терапии с подтвержденной доказательствами эффективностью. b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым, было назначено одно или более из нижеследующих терапевтических вмешательств: орошение носа гипертоническим раствором, НПВП при боли/повышении температуры, кортикостероиды интраназально или короткий курс (< 5 дней) местного деконгестанта (только при вирусных синуситах). c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым выставлен диагноз острый синусит за период проведения аудита. d. Источник: амбулаторные карты. e. Метод: аудит карт. f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 74 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Приложение № 2 Информация для населения: инфекция околоносовых пазух (синуситы) Обзор синуситов Синуситы или инфекции околоносовых пазух возникают в результате воспаления околоносовых пазух и носовых ходов. Если у вас или у вашего ребенка диагностирован синусит, необязательно лечить инфекцию антибиотиками, за исключением, когда у вас или у вашего ребенка острый бактериальный синусит, вызванный бактериями. Острый вирусный синусит, вызванный вирусом, обычно возникает после перенесенного ОРВИ и длится менее 4-х недель. Причины синуситов • Большинство синуситов вызываются вирусами • Редко причиной синуситов являются бактерии • Другие причины синуситов включают: ▪▪ Аллергии ▪▪ Воздействие загрязнителей воздуха (химических или раздражающих веществ) ▪▪ Грибковые инфекции ▪▪ Структурные изменения в полости носа Признаки и симптомы синуситов • Головная боль (чувство давления или боль под или над глазом, часто на одной стороне) • Заложенность носа/выделения из носа • Постназальный затёк (ощущение скопления слизи в задних отделах полости носа и стекание ее по задней стенке глотки) • Боль в горле (фарингит) • Лихорадка • Кашель • Слабость • Зловонное дыхание Острый синусит и риносинусит 75 Обратитесь к врачу, если у вас или у вашего ребенка наблюдаются: • Температура тела выше 38°С более 3-х дней • Симптомы, которые сохраняются дольше 10 дней • Неоднократные эпизоды синуситов за последний год • Симптомы, которые не проходят с помощью лекарств, отпускаемых без рецепта врача. Ваш врач или медицинский работник может определить, есть ли у вас или у вашего ребенка синусит и требуется ли лечение. Если вашему ребенку меньше 3 месяцев и у него лихорадка, важно обратиться к вашему доктору/ медработнику немедленно. Когда требуются антибиотики? Иногда требуется лечение антибиотиками, если инфекция вызвана бактериями. Опрашивая вас о симптомах и проводя физикальный осмотр, медработник может определить, требуется ли вам или Вашему ребенку назначение антибиотиков. Антибиотики не помогут если… Когда синуситы вызваны вирусами или раздражающими веществами в воздухе (например, табачный дым), антибиотики не улучшают ваше состояние. Острый синусит почти всегда проходит самостоятельно. Поэтому лучше ждать и принимать антибиотики только тогда, когда в них есть необходимость. Прием антибиотиков без надобности может быть вредным и может привести к нежелательным побочным эффектам, как диарея, сыпь, молочница, тошнота и боль в желудке. Каждый раз, когда вы или ваш ребенок принимаете антибиотики, бактерии, которые в норме заселяют ваш организм (на коже, в кишечнике, в слизистой рта и носа и т.д.), становятся устойчивыми к антибиотикам. Обычные антибиотики не смогут подавить инфекцию, вызванную этими устойчивыми микроорганизмами. Как облегчить состояние Отдых, лекарства, отпускаемые без рецепта врача, и другие методы самоухода могут помочь вам и вашему ребенку чувствовать себя лучше. Многие рекламируемые лекарства от простуды и лекарства для уменьшения симптомов синусита не рекомендуются для детей младше 4-х лет. 76 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Промывание околоносовых пазух солевым раствором в объеме 250 мл, приготовленным из охлажденной кипяченной воды (1 л воды, 3 чайные ложки соли, 1 чайная ложка соды) также помогает уменьшить симптомы. Раствор может храниться в чистом контейнере до 48 часов. Профилактика синуситов • Соблюдайте правильную гигиену рук • Своевременно прививайтесь от инфекций и своевременно прививайте своего ребенка в соответствии с рекомендациями по иммунизации • Избегайте тесного контакта с больными ОРВИ или другими инфекциями верхних дыхательных путей • Избегайте курения или воздействия пассивного курения и не подвергайте детей воздействию табачного дыма в результате пассивного курения • Используйте приборы для увлажнения воздуха в доме Острый тонзиллофарингит 77 ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ Клинический протокол для первичного уровня здравоохранения Список сокращений БГСА ОРВИ ВЭБ ЦМВ НПВС ПМСП Бета-гемолитический стрептококк Острая респираторная вирусная инфекция Вирус Эпштейн-Барра Цитомегаловирус Нестероидные противовоспалительные средства Первичная медико-санитарная помощь Шифр Острый фарингит, неуточненный --Стрептококковый фарингит Острый тонзиллит, неуточненный --Стрептококковый тонзиллит - J 02.9 - J 02.0 - J 03.9 - J 03.0 Определение: Острый фарингит – острое воспаление слизистой оболочки глотки. Острый тонзиллит – острое инфекционное воспаление лимфоидного кольца глотки (чаще небных миндалин). Обычно бывает сочетание этих двух патологических состояний – тонзиллофарингит. Основные положения Боль в горле чаще обусловлена тонзиллофарингитом. Следует дифференцировать тонзиллофарингиты бактериальной и небактериальной этиологии для решения вопроса о назначении антибиотиков. Этиология острого тонзиллофарингита: Наиболее частой причиной тонзиллофарингитов являются вирусы – 70%:1,3 • аденовирусы, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса (чаще первого типа), энтеровирусы, и вирусы, вызывающие 78 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям назофарингит (риновирус, коронавирус и другие). Подавляющее большинство ОРВИ сопровождается симптомами фарингита. Значительно реже встречаются бактерии:1,3 • бета-гемолитический стрептококк группы А (15-30% случаев тонзиллофарингита у детей от 5 до 15 лет). БГСА намного реже встречается у взрослых и особенно у взрослых старше 40 лет. Редко встречающиеся возбудители:1,2,3 • стрептококки группы В, С, G • дифтерийная палочка • туберкулезная палочка • стафилококк, диплококк и др. • грибки Клиника острого тонзиллофарингита: Жалобы:1,9 • жжение, сухость и/или першение в горле • боль в горле при глотании, иногда отдает в ухо • лихорадка (высокая температура чаще встречается при бактериальном тонзиллофарингите) • симптомы интоксикации чаще встречаются при стрепотококковом тонзиллофарингите, но могут существовать и при вирусном фарингите (например: при ВЭБ, ЦМВ) • головная боль и рвота (чаще при стрептококковом тонзиллофарингите) Объективно: • гиперемия задней стенки глотки и миндалин типична, но может и отсутствовать; • увеличение и гиперемия миндалин (чаще при стрептококковом тонзиллофарингите и инфекции ВЭБ); • белый налет на миндалинах (характерен больше для стрептококкового тонзиллофарингита и инфекции ВЭБ); • увеличение и болезненность шейных лимфоузлов (чаще при стрептококковом тонзиллофарингите и инфекции ВЭБ) • неприятный запах изо рта • сыпь. БГСА является возбудителем скарлатины, при которой помимо тонзиллофарингита характерно появление сыпи. Сыпь при скарлатине имеет свои особенности. Общий цвет кожи – красноватый, и на 1,9 Острый тонзиллофарингит 79 этом красном фоне можно видеть многочисленные, очень мелкие красные точки. Сыпь быстро покрывает все тело, кроме носогубного треугольника. Кожа сухая, если провести рукой, напоминает наждачную бумагу. Сыпь при скарлатине появляется с первого же дня заболевания в отличие от коревой сыпи, которая появляется на 3-5 день болезни. Дифференциальный диагноз Необходимо дифференцировать стрептококковый и нестрептококковый фарингит, так как от этого будет зависеть тактика лечения. Вирусные фарингиты 1,4,6,7,9 Для фарингитов вирусной этиологии характерны следующие симптомы: • Насморк • Кашель • Конъюнктивит • Осиплость голоса • Стоматит в передних отделах ротовой полости, язвочки или везикулы • Диарея Аденовирусные фарингиты. Встречаются в 5% случаев от всех фарингитов. Характерно сочетание с конъюнктивитом и лихорадкой – фарингоконъюнктивальная лихорадка. Фарингиты, вызванные энтеровирусами. Герпетическая ангина, обычно вызванная Coxsackievirus группы А, в основном встречается у младенцев и детей от 3 до 10 лет. Проявляется везикулярной энантемой миндалевидных желез и мягкого неба, сопровождается лихорадкой, болью в горле. Боль сопровождается прорывом маленьких пузырьков и формированием в крупные фибриновые язвы. Помимо лихорадки, головной боли, боли в горле, возможны боли в животе. Симптомы обычно слабо выраженные, и изъязвления обычно заживают в течение 3-5 дней. Фарингит или гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса (Herpes simplex virus). Составляет менее чем 5% от всех фарингитов. Первый эпизод после заражения протекает остро, с появлением гиперемии и сыпи в виде везикул, прежде всего на слизистой оболочки десен, небе, языке и слизистой щек, на задней стенке глотки, миндалинах. Везикулы быстро превращаются в болезненные эрозии. 80 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Инфекционный мононуклеоз. Это заболевание вызывается вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ). При первичном инфицировании характерен назофарингит, першение в горле и слизистое отделяемое на задней стенке глотки, налет, свисающий из носоглотки, что обычно сочетается с массивными наложениями на миндалинах, рыхло-творожистой консистенции беложелтого цвета. Характерно увеличение шейных, подбородочных и периферических лимфоузлов. Иногда бывает спленомегалия. Со стороны анализа крови – лимфоцитоз с атипичными лимфоцитами. Фарингит при цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ). Симптомы при первичном инфицировании практически идентичны проявлением инфекции Эпштейна-Барра, но цитомегаловирусный фарингит характерен для детей более старшего возраста. ВИЧ. Симптомы при первичном инфицировании практически идентичны проявлениям инфекции Эпштейна-Барра, появляющейся в течение нескольких дней или недель после заражения. Возможное сочетание с похудением, диффузной лимфаденопатией, сыпью и спленомегалией.1 Тонзиллофарингиты бактериальной этиологии1,9 Хламидийные фарингиты (Chlamydia pneumoniae). Составляют около 15% случаев бактериальных фарингитов. Болеют дети старшего возраста и взрослые, заболеваемость наиболее высока среди молодежи4,5,6. Среди населения разных стран антитела к Chlamydia pneumoniae обнаруживают более чем у 40% взрослых, что указывает на повсеместное распространение этой бактерии. Нейссерии. Фарингиты, вызванные нейссериями (Neisseria flava, subflava, sicca), встречаются редко, чаще отмечается инфицирование Neisseria gonorrhoeae, которое передается, в основном, половым путем. Дифтерия. Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, вызванное дифтерийной палочкой (Corynebacterium diphtheriae)3,4,5. В 90 % случаев поражаются миндалины. Налеты прочно держатся на миндалинах и снимаются шпателем с трудом, оставляя после себя кровоточащую поверхность. При дифтерии боль в горле не сильная. Также увеличены шейные лимфоузлы, они болезненны, может быть отек шеи. Температура повышается (обычно невысокая, но иногда до 400С), нарастает слабость, общее состояние больного ухудшается. Острый тонзиллофарингит 81 Стрептококковый фарингит. Как правило, стрептококковый фарингит сопровождается выраженными явлениями общей интоксикации. Возможно появление скарлатиноподобной сыпи. Физикальный осмотр не является достаточно точным методом дифференцирования БГСА от других возбудителей фарингита. Наличие следующих симптомов повышает вероятность стрептококкового фарингита (БГСА у детей): 2,4,5 • скарлатиноподобная сыпь • болезненные шейные лимфоузлы • петехиальные высыпания на небе • фарингеальный экссудат • рвота Единственным точным методом диагностики БГСА является посев мазка из горла (с миндалин). Этот метод не везде доступен в КР, и до получения результата проходит 5-7 дней. Для врачей ПМСП приемлемый метод диагностики – это клиническая оценка по шкале Центора. Критерии Центора: 2,3,4,8,9,10 • Повышение температуры >380С = 1 балл • Тонзиллярный экссудат = 1 балл • Болезненные, увеличенные переднешейные лимфоузлы = 1 балл • Отсутствие кашля = 1 балл Модифицированные критерии Центора – добавляется критерий по возрастной группе: • Возраст 3-15 = + 1 балл • Возраст >44 = – 1 балл Лечение: Целями лечения тонзиллофарингитов является: • облегчение боли • сокращение продолжительности течения заболевания • снижение риска местных осложнений • снижение риска распространения инфекции Наиболее важной целью лечения является профилактика осложнений, вызванных бета- гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), которые предотвращаются назначением антибиотиков. При этом не следует забывать, что более частой причиной тонзиллофарингитов являются вирусы. При назначении антибиотиков всем пациентам с тонзиллофарингитом более 70% из них получают необоснованный курс Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям 82 антибиотикотерапии, что зачастую приводит к побочным эффектам (диарея, кандидоз полости рта, пеленочный дерматит, аллергические реакции, и т. д.) Решение о назначении антибиотиков принимается на основе результата оценки по шкале Центора (см. таблицу).10 • Если оценка по шкале Центора менее 2 баллов, антибиотики не назначаются. • Если оценка по шкале Центора 2 балла и более, назначается 10-дневный курс антибиотиков Оценка по % БГСА Центору Клинические руководства АСР/СDС Для условий Кыргызстана экспресс-тест на стрептококк 0 7-8%1 Не тестировать, не лечить Не тестировать, не лечить 1 12-14 Не тестировать, не лечить Не тестировать, не лечить 2 21-23 Лечить при положительном экспресс-тесте Лечить эмпирически 3 37-38 Вариант 1: лечить при положительном экспресс-тесте Вариант 2: Лечить эмпирически Лечить эмпирически Лечить эмпирически Лечить эмпирически 4 55-57 Антибиотикотерапия: Антибиотики первого выбора:1,4,9 • феноксиметилпенициллин внутрь за 1 час до или 2 часа после еды ▪▪ детям < 27 кг: 250 мг в 3 приема через 8 часов (10 дней) ▪▪ детям > 27 кг и взрослым: 500 мг каждые 8 часов (10 дней) • амоксициллин ▪▪ детям <27 кг: 50 мг/кг/сутки в 2 приема внутрь каждые 12 часов (10 дней) ▪▪ детям >27 кг и взрослым: 500 мг каждые 12 часов (10 дней) Острый тонзиллофарингит 83 • бензатин бензилпенициллин – целесообразно назначать при обоснованных сомнениях в том, что пациент будет соблюдать предписанный режим перорального приема антибиотиков и при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников; ▪▪ детям 1-10 лет: 600 тыс. ЕД в/м однократно ▪▪ детям старше 10 лет: 1.2 млн ЕД в/м однократно При аллергии к пенициллину: • эритромицин по 40-50 мг/кг/сутки в 4 приема через 6 часов внутрь (за 1 час до или через 2 часа после еды) в течение 10 дней или • азитромицин –– Детям: 12 мг/кг перорально один раз в день в течение пяти дней –– Взрослым: 500 мг перорально в первый день, затем по 250 мг в день со второго по пятый день включительно Симптоматическая терапия • От боли, лихорадки и симптомов интоксикации можно назначать парацетамол или НПВС (например, ибупрофен, диклофенак, и др.)11 • От боли в горле можно назначать местные анальгетики. • Не рекомендуются местные антисептики (Граммидин, Стрепсилс и др.), так как нет доказательства, что такие средства ускоряют процесс выздоровления или уменьшают риск местных осложнений. Осложнения острого стрептококкового тонзиллита • Паратонзиллярный абсцесс • Постстрептококковый гломерулонефрит • Постстрептококковый реактивный артрит • Острый ревматизм (миокардит, эндокардит, хорея, ревматические узелки, аннулярная эритема, артрит). Показания для направления к ЛОР–специалисту или в стационар: • госпитализировать при тяжелом течении болезни (не может есть/ пить, с сочетанием признаков обезвоживания) • госпитализировать при паратонзиллярном абсцессе и других гнойных осложнениях • направлять к ЛОР-специалисту при неэффективности лечения (клиническое ухудшение состояния в течение 3 дней или нет улучшения через 3-5 дней) 84 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям • направлять к ЛОР-специалисту при рецидивирующем тонзиллите (≥5 эпизодов в течение каждого из 2 лет подряд или ≥ 7 эпизодов в течение 1 года) Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 1) 1. % пациентов с острым фарингитом, прошедших оценку по критериям Центора 2. % пациентов с острым фарингитом, получивших антибиотикотерапию без необходимости (цель < 20%) 3. % пациентов с острым фарингитом, которым назначалась симптоматическая терапия препаратами с неподтвержденной доказательствами эффективностью (цель = 0%) Используемая литература: 1. Wald ER. Approach to diagnosis of acute infectious pharyngitis in children and adolescents. UpToDate, Topic 6457; version 11.0, topic last updated Nov 20, 2013. 2. Pichichero ME. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 1995; 25:390. 3. Tsevat J, Kotagal UR. Management of sore throats in children: a cost-effectiveness analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:681. 4. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012; 55:e86. 5. Danchin MH, Rogers S, Kelpie L, et al. Burden of acute sore throat and group A streptococcal pharyngitis in school-aged children and their families in Australia. Pediatrics 2007; 120:950. 6. Nussinovitch M, Finkelstein Y, Amir J, Varsano I. Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in preschool children aged 3 months to 5 years. Clin Pediatr (Phila) 1999; 38:357. 7. Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics 2010; 126:e557. 8. Lin MH, Fong WK, Chang PF, et al. Predictive value of clinical features in differentiating group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in children. J Microbiol Immunol Infect 2003; 36:21. 9. Choby, BA. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009 Mar 1:79(5):383-390. 10.Fine AM, V Nizet, K Mandl. Large-Scale Validation of the Centor and McIsaac Scores to Predict Group A Streptococcal Pharyngitis. Arch Intern Med, Published online May 7, 2012. 11.Bisno A. Acute Pharyngitis. Review Article. N Eng J Med, 2011; 344(3):206-211. Острый тонзиллофарингит 85 Приложение № 1: предложенные к внедрению индикаторы 1. % пациентов с острым фарингитом, прошедших оценку по критериям Центора. a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый тонзиллофарингит, прошедших клиническую оценку с применением бальной системы определения потребности в назначении антибиотиков (критерии Центора). b. Числитель: Из знаменателя, количество карточек, в которых отмечена оценка в баллах по Центору (от 0 до 5), определенная на основании следующих данных: 1) возраст, 2) высокая температура (максимум температуры), 3) экссудат на миндалинах, 4) кашель, 5) болезненность подчелюстных лимфатических узлов (см. протокол). c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым выставлен диагноз острый фарингит, тонзиллит или тонзиллофарингит за период проведения аудита. d. Источник: амбулаторные карты. e. Метод: аудит карт. f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 2. % пациентов с острым фарингитом, получивших антибиотикотерапию без необходимости (цель < 20%). a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый фарингит, не имевших показаний к назначению антибиотиков на основании критериев Центора, но получавших антибиотикотерапию. b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым были назначены антибиотики. c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов с диагнозом острый фарингит, острый тонзиллит или острый тонзиллофарингит, оценка которых по критериям Центора была менее 2 или в карте отсутствует запись о проведении оценки по критериям Центора. d. Исключение: дети < 3 лет. e. Источник: амбулаторные карты. f. Метод: аудит карт. g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. 86 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям 3. % пациентов с острым фарингитом, которым назначалась симптоматическая терапия препаратами с неподтвержденной доказательствами эффективностью (цель = 0%). a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый фарингит, в которых имеется запись о назначении одного или более препаратов с неподтвержденной доказательствами эффективностью. b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым были назначены один или более из ряда следующих препаратов: местные антисептики, иммуномодуляторы (интерферон), противовирусные средства. c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов с диагнозом острый фарингит, тонзиллит или тонзиллофарингит за период проведения аудита. d. Источник: амбулаторные карты. e. Метод: аудит карт. f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально. Острый тонзиллофарингит 87 Приложение № 2: Информация для больных Боль в горле (фарингит) Нижеследующая информация была адаптирована из Британского веб-сайта, “Выборы Национальной Системы Здравоохранения: Ваше здоровье, Ваш выбор”: фарингит1 и публикация UpToDate по информированию пациентов: фарингит у детей2 Боль в горле (фарингит) является обычным симптомом бактериальной или вирусной инфекции, как например, вирусная инфекция верхних дыхательных путей (простуда). Если у вас боль в горле (фарингит), у вас могут быть также следующие симптомы: • отечные гланды (тонзиллит) • увеличенные и болезненные лимфоузлы шеи • высокая температура (лихорадка) 38°C (100.4 F) или выше • боли в мышцах и утомляемость • головная боль • кашель (если вызвано вирусом) • насморк (если вызвано вирусом) Каковы причины боли в горле? — Боль в горле обычно вызвана инфекцией. Два вида микроорганизмов могут вызвать инфекцию: вирусы и бактерии. Дети легко распространяют инфекцию, поскольку они часто прикасаются друг другу, делятся игрушками, и кладут руки в рот. Дети и взрослые, у которых боль в горле вызвана вирусом, обычно не нуждаются в осмотре врача или медсестры. Пациентам с болью в горле, вызванной бактериями, возможно, потребуется осмотр врача или медсестры. У них может быть ангина, вызванная стрептококком. Как мы можем знать, что боль в горле вызвана вирусами или стрептококковой инфекцией? У пациентов с болью в горле, вызванной вирусами, могут быть и другие симптомы. Эти симптомы включают: • насморк • кашель • зуд и покраснение глаз • скрипучий (осиплый) голос • боль в области неба 88 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям У пациентов со стрептококковым фарингитом обычно НЕ бывает кашля, насморка, зуда или покраснения глаз. Если вы думаете, что у вас или у вашего ребенка стрептококковый фарингит, обратитесь к вашему врачу. Нужно ли принимать антибиотики? Если боль в горле вызвана вирусами, антибиотики не помогут. Антибиотики не должны назначаться, кроме случаев, когда подозревается стрептококковый фарингит. Лечение боли в горле (фарингита) Многие случаи фарингитов не являются серьезным заболеванием и проходят без медикаментозного лечения. Болеутоляющие средства Для лечения боли в горле (фарингита) обычно используются болеутоляющие средства, например парацетамол, которые отпускаются в аптеке без рецепта врача. Они также помогают снизить температуру тела (лихорадку). Вы не должны принимать аспирин или ибупрофен, если у вас есть: • бронхиальная астма • проблемы с желудком в настоящее время и в прошлом, например, язва желудка • проблемы с печенью и почками в прошлом и в настоящее время Детям до 16 лет ни в коем случае нельзя давать аспирин. При необходимости принимайте обезболивающие средства для уменьшения боли в горле. Всегда внимательно читайте инструкцию производителя, таким образом вы не превысите рекомендуемые или предписанные дозы. Полезные советы по самопомощи Если у вас или у кого-либо из вашей семьи фарингит, нижеследующие рекомендации помогут уменьшить симптомы: • избегайте употребления горячей пищи или жидкости, поскольку они будут раздражать горло • употребляйте остывшую, мягкую пищу и прохладное или теплое питье • взрослые и дети старшего возраста могут сосать пастилки, твердые леденцы, ледовые кубики или фруктовый лед • избегайте курения или помещения, где курят Острый тонзиллофарингит 89 • регулярно полоскайте рот жидкостью для полоскания рта, теплой соленой водой, что поможет уменьшить отек и боль • употребляйте достаточное количество жидкости, особенно если у вас высокая температура тела (лихорадка) Паровые ингаляции не рекомендуются, поскольку они не помогают и есть опасность получить ожог горячим паром. Антибиотики Для лечения боли в горле (фарингита) обычно не рекомендуется использование антибиотиков. Это потому, что в большинстве случаев фарингиты не вызваны бактериями. Даже если у вас фарингит, вызванный бактериями, антибиотики мало влияют на тяжесть и продолжительность симптомов и могут вызвать нежелательные побочные эффекты. Чрезмерное использование антибиотиков для лечения незначительных недугов может привести к тому, что антибиотики не будут эффективны для лечения угрожающих жизни состояний. Это известно как устойчивость к антибиотикам. Антибиотики обычно прописывают только если: • у вас подозревается стрептоккоковый фарингит по клиническим критериям • у вас повышенный риск развития тяжелой инфекции – например, у вас ослабленная иммунная система из-за ВИЧ-инфекции или сахарного диабета (хроническое состояние, вызванное повышенным содержанием сахара в крови) • у вас в анамнезе ревматическая лихорадка (состояние, которое вызывает распространенное воспаление по всему телу) • у вас есть заболевание клапанов сердца (заболевания, поражающие клапаны сердца; клапаны регулируют ток крови в камерах сердца) • у вас были повторные инфекции, вызванные стрептококками группы А Когда обращаться за медицинской помощью Обратитесь к вашему семейному врачу если: • у вас сохраняется высокая температура тела, выше 38°C, которая не снижается после приема лекарств • симптомы не проходят в течение 3–5 дней 90 Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям Срочное обращение за медицинской помощью Свяжитесь с вашим семейным врачом или обратитесь в больницу как можно скорее, если у вас фарингит и имеется: • сильная боль • затрудненное дыхание • высокочастотный скрипучий звук во время дыхания (стридор) • начинающееся слюнотечение • приглушенный голос • затрудненное глотание или вы не можете глотать достаточно жидкости Вы можете вернуться к работе или учебе после того, как вы почувствуете себя лучше, и если в течение 24 часов не будет лихорадки. Если у вас диагностирован стрептококковый фарингит вы можете вернуться к работе или учебе только на второй день с начала приема антибиотиков. http://www.nhs.uk/conditions/Sore-throat/Pages/Introduction.aspx, retrieved September 2014 Информация для пациента: Фарингит у детей (Основы), актуализировано. Тема 16967, Версия 2.0; retrieved September 2014 1 2 Перечень лекарственных средств, зарегистрированных в Кыргызской Республике, которые имеют в составе сочетание антигистаминного препарата и перорального деконгестанта Известно, что в широком доступе через аптечную сеть и в рутинной практике применяется большое количество безрецептурных лекарственных средств от простуды и кашля. Большинство из них представляют собой сложный комбинированный состав из нескольких лекарственных препаратов. Не только пациентам, но и практикующим медицинским работникам порой трудно знать все ингредиенты каждого противопростудного/противогриппозного средства, поэтому врач часто затрудняется сделать выбор или рекомендовать наиболее эффективное и безопасное. Необходимо знать, что большинство средств против простуды, кашля, гриппа уже содержат парацетамол. Во избежание передозировки это должно учитываться, когда назначают парацетамол в отдельности. Некоторые из таких средств содержат кофеин, витамин С, однако нет доказательств их эффективности при простуде, гриппе и кашле. МЕЖДУНАРОДНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ* ПОКАЗАНИЯ Парацетамол+ Псевдоэфедрино-д + Хлорфенаминаг-1 Парол Хот, Стопколд, Тайлол Хот ОВИВДП3, грипп, КСЗВДП Парацетамол + Хлорфенирамин аг-1+ Фенилэфрин о-д Антифлу, Колдакт Флю Плюс, Тайлолфен Хот, Эффект Флу, ОВИВДП3, грипп, КСЗВДП Парацетамол+ Фенирамин аг-1+ Фенилэфрин о-д Терафлю, Терафлю экстра от гриппа и простуды ОВИВДП3, грипп, КСЗВДП Парацетамол + Фенилэфрино-д +Кофеин+ Хлорфенираминаг-1 АджиКолд, Враггрипп, Грипго, Грипп "О", Гриппалек, Комбигрип, Колдфри, Комбигрип Декса, Наксокам, Ринза, Фасторик 4 эффекта формулы, Флугрипп, Фриколд, Колдкап ОВИВДП3, грипп, КСЗВДП Кофеин1 + Парацетамол + Фенилэфрин о-д + Фенирамин аг-1 Ринзасип® ОВИВДП3, грипп, КСЗВДП Парацетамол+ Аскорбиновая к-та2+ Фенирамин аг-1+ Фенилэфрин о-д Батафлю, ГриппоФлю от простуды и гриппа, Золотая звезда, Колдстоп, Максиколд Рино, Стопгрипан, Терафлю от гриппа и простуды ОВИВДП3, грипп, КСЗВДП 91 Примечание: * Упоминание торговых наименований отдельных производителей не означает, что Министерство здравоохранения поддерживает или рекомендует их или отдает им предпочтение перед другими компаниями или изготовителями, не упомянутыми в тексте. 1 = нет доказательств о пользе кофеина при ОВИВДП или КСЗВДП 2 = нет доказательств о пользе аскорбиновой кислоты при ОВИВДП или КСЗВДП 3 = сочетание антигистаминного препарата с пероральным деконгестантом уменьшает симптомы ОВИВДП только у взрослых и не рекомендуется назначать маленьким детям. аг-1 = антигистаминный препарат 1-го поколения; о-д = пероральный деконгестант; КСЗВДП = Кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей ОВИВДП = Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей Памятка по правилам назначения антибиотиков при остром синусите, фарингите и среднем отите Острый бактериальный риносинусит …следует подозревать у пациентов с любыми из следующих трех проявлений: 1. стойкие симптомы ОРВИ продолжительностью 10 или более дней без клинического улучшения 2. начало с тяжелой симптоматикой (лихорадка > 39°C и гнойные выделения из носа или лицевая боль), продолжительностью не менее трех дней с начала заболевания 3. ухудшение симптоматики после перенесенной ОРВИ, которая длилась 5-6 дней, после чего первоначально отмечалось улучшение Лечение стрептококкового фарингита на основе результата оценки по шкале Центора • Повышение температуры >38o = 1 балл • Тонзиллярный экссудат = 1 балл • Болезненные, увеличенные переднешейные лимфоузлы = 1 балл • Отсутствие кашля = 1 балл Модифицированные критерии Центора – добавляется критерий по возрастной группе: • Возраст 3-15 лет = + 1 балл • Возраст > 44 лет = - 1 балл Оценка по Центору % с БГСА Подход 0 7-8% Не тестировать, не лечить 1 12-14 Не тестировать, не лечить 2 21-23 Лечить эмпирически 3 37-38 Лечить эмпирически 4 55-57 Лечить эмпирически Лечение острого среднего отита • • 92 Показания к немедленному началу антибиотикотерапии – Возраст < 6 месяцев – Возраст 6-24 месяцев, если… Билатеральное поражение Тяжелая симптоматика Боль ≥ 48 часов или очень сильная Температура ≥ 39oC Остальные случаи можно лечить только анальгетиками или назначить «отсроченную антибиотикотерапию» (отправить пациента домой с рекомендацией начать антибиотикотерапию, если за ближайшие 2-3 дня не наступит улучшение или раньше, если состояние ухудшится)