Психоорганический синдром как предмет нейропсихиатрии
реклама
Психиатрия Психоорганический синдром как предмет нейропсихиатрии Краснов В. Н. Психоорганический синдром рассматривается с психопатологической и неврологической точек зрения, т. е. как предмет нейропсихиатрии. В большинстве случаев он имеет многофакторный патогенез с частым вовлечением цереброваскулярных нарушений. Когнитивные дисфункции являются стержневыми компонентами синдрома с тенденцией развития от легкого когнитивного расстройства до тех или иных вариантов деменции. Для установления точного диагноза и контроля терапии необходимы как психопатологические и неврологические, так и нейропсихологические исследования. Ключевые слова: психоорганический синдром, нейропсихиатрия, нейропсихология, когнитивные нарушения, легкое когнитивное расстройство, деменция, терапевтические подходы. Psychoorganic Syndrome As a Subject of Neuropsychiatry V. N. Krasnov The author describes psychoorganic syndrome from both the psychopathological and neurological points of view, i.e. as a subject of neuropsychiatry. Most often this syndrome has a multifactorial pathogenesis which often includes cerebrovascular disturbances. The core component of psychoorganic syndrome is a range of cognitive dysfunctions that tend to progress from mild cognitive impairment to various types of dementia. Accurate diagnostic and treatment control require psychopathological, neurological and neuropsychological investigation. Keywords: psychoorganic syndrome, neuropsychiatry, neuropsychology, cognitive impairment, mild cognitive disorder, dementia, therapeutic approaches. В ыдающийся психиатр Э. Блейлер (E. Bleuler), впервые применивший в 1916 г. термин «органический психосиндром» [26], а также другие исследователи в последующем чаще использовали синонимичное понятие психоорганического синдрома. Последнее можно считать более точным и емким с клинических позиций применительно к последствиям разного рода церебральных поражений, в том числе опосредованных тяжелой соматической патологией. Понятие «психосиндром» может трактоваться как исключительно психопатологическое, в то время как церебрально-органическая патология подчиняется общим закономерностям соматопсихического единства и зачастую, наряду с интеллектуально-мнестическими, астеническими, аффективными, мотивационными, поведенческими расстройствами, включает в себя неврологические нарушения (судорожные и бессудорожные пароксизмы, нарушения моторики, дизартрию, диcфазии и т. п.). Неизменно присутствуют нарушения вегетативной нервной системы, иногда выявляются эндокринные дисфункции, метаболические нарушения. В неврологической практике значительная часть проявлений психоорганического синдрома нередко определяется рабочим термином «энцефалопатия». Несмотря на терминологические предпочтения неврологов и психиатров, психоорганический синдром и энцефалопатия суть близкие предметы нейропсихиатрии, составляющие взаимный реальный или желательный интерес психиатров и неврологов, а также других специалистов, в первую очередь нейропсихологов. Констатация энцефалопатии предполагает не только краевые, более или менее изменчивые, «функционально-органические», нарушения, но и возможные необратимые морфологические церебральные изменения. Для динамической оценки клинически сложных состояний предпочтительно использовать термин «психоорганический синдром» как более гибкий по своим параметрам. Э. Блейлер не ограничивал характеристику психоорганического синдрома нарушениями памяти и внимания. Он включал в это понятие также нарушения аффективности, понимая последнюю как примитивный уровень психической деятельности, отражающийся в телесной и психической сферах, и подчеркивая, что проявления аффективности охваты34 вают и эмоциональные процессы, и инстинкты, и действия, и специфику ассоциаций, их кататимную окрашенность [2]. Ни психоорганический синдром, ни энцефалопатия, как известно, не представлены в современных классификациях. Данный факт отражает общий процесс упрощения диагностики, а в связи с этим и одномерность терапевтических рекомендаций. Примером тому являются попытки свести любое интеллектуально-мнестическое снижение к деменции, а деменцию — к деменции альцгеймеровского типа. Исключения для фронто-темпоральной деменции и деменции, связанной с тельцами Леви, скорее декларативны и лишь подтверждают общее правило. Непродуктивность таких подходов встречает возражения отдельных исследователей [28, 30, 31], но пока не отменяет общей тенденции. Лишь в последнее время, особенно после включения цереброваскулярных болезней (I60–I69) в МКБ-10 [13], все чаще стало уделяться внимание сосудистым когнитивным расстройствам и сосудистой деменции [5, 26, 27]. И как раз при этом вскрылись трудности разграничения дементных и недементных форм расстройств. Противоречивость современной систематики интеллектуально-мнестических расстройств проявляется не только в ее одномерности, ориентации исключительно на когнитивные нарушения (зачастую довольно узко понимаемые), но и в существовании очевидного разрыва и феноменологического вакуума между так называемым легким когнитивным расстройством и деменцией в ее широком понимании [27–30]. Попытки же вернуться к категории психоорганического синдрома с его динамическим дифференцированным рассмотрением клинически сложных расстройств в додементном диапазоне в современной литературе малочисленны. Относительно психоорганического синдрома существует несколько парадоксов, которые до сих пор не разрешены и требуют дискуссионного рассмотрения. 1. Психоорганический синдром расценивается исключительно как психопатологическое расстройство и, соответственно, как предмет внимания психиатрии, хотя в современной психиатрической нозографии он отсутствует. № 4 (63) — 2011 год Психиатрия 2. Психоорганический синдром обычно рассматривается только в аспекте когнитивных нарушений, без учета всех прочих психопатологических, неврологических, общесоматических компонентов. 3. При признании когнитивных нарушений стержневым симптомокомплексом психоорганического синдрома изучение когнитивных («нейрокогнитивных») нарушений в современной психиатрии сместилось в область шизофрении и расстройств шизофренического спектра. При активной разработке и широком использовании нейропсихологического инструментария по существу оставлен без внимания наиболее естественный объект его применения — когнитивные расстройства при разных вариантах и этапах развития психоорганического синдрома. Различные клинические формы психоорганического синдрома не могут быть сведены к одному этиопатогенетическому механизму и предположительно имеют многофакторную природу: все проявления болезненного состояния, а тем более его этапные изменения, обычно трудно связать с одной патогенной вредностью и реакцией на нее. По-видимому, первичный экзогенный фактор не только провоцирует «экзогенного типа реакцию» (по К. Бонгефферу), но и сенсибилизирует организм и психику к последующим воздействиям. При этом нельзя исключить синергетический эффект разного рода внешних влияний, каждое из которых может не обладать собственным патогенным значением. Другим клинически важным фактом является полиморфизм патологических (в том числе психопатологических) нарушений, наблюдаемый даже при очаговых поражениях головного мозга в силу диффузных общемозговых изменений. Результаты некоторых современных исследований свидетельствуют о частом сочетании форм патологии, казалось бы, разнородных по природе, хотя и проявляющихся феноменологически близкими расстройствами интеллектуальной деятельности. Так, в ходе патоморфологических исследований у большинства пациентов с прижизненным диагнозом сосудистой деменции обнаруживаются некоторые характерные признаки болезни Альцгеймера, а при верифицированной болезни Альцгеймера в значительной части случаев выявляются признаки сосудистого поражения мозга [5, 25]. Смешанные, или комбинированные, сосудисто-дегенеративные процессы наблюдаются и при последствиях черепно-мозговых травм, которые также провоцируют раннее развитие цереброваскулярной патологии, что в конечном счете проявляется дисциркуляторными нарушениями церебральной гемодинамики [4, 15]. Сходная «эквифинальность» с вовлечением сосудистых нарушений прослеживается при последствиях острых интоксикаций, тяжелых инфекционных заболеваний, длительной асфиксии. Если экзогенные воздействия неоднородны, первичный этиологический фактор не всегда может быть надежно определен — в таких случаях скорее наличествует совокупность патогенных влияний (например, токсического, инфекционного, травматического). Близкую точку зрения на сложность этиопатогенеза экзогенно-органической патологии последовательно обосновывают Б. Н. Пивень и соавт. [16, 18]. Клиническая реальность дает немало примеров этиопатогенетически гетерогенных и феноменологически поли- морфных расстройств, в динамике которых на разных этапах в качестве стержневого симптомокомплекса выявляется устойчивое сочетание когнитивных, аффективных, психовегетативных нарушений, имеющих различную выраженность и в разной степени влияющих на социальное функционирование. В наибольшей мере таким расстройствам соответствует психоорганический синдром в его динамическом понимании: от начальных церебрастенических проявлений с истощаемостью и возможной аффективной дезорганизацией ассоциативных процессов, т. е. с преимущественно функциональными когнитивными нарушениями, до более грубых расстройств интеллектуальной деятельности. Последние далеко не всегда достигают уровня деменции в общепринятом смысле, хотя тяготеют к ней по тенденциям своего развития. Возможно также относительно благоприятное течение с временной приостановкой, частичной компенсацией и замедлением темпа прогредиентности указанных расстройств [6]. Даже при болезни Альцгеймера такое замедление неблагоприятного течения вполне достижимо при ранней систематической терапии [3]. Психоорганический синдром во всем его объеме не может быть приравнен не только к деменции, но и к «расстройствам личности и поведения, обусловленным болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга» (F07 по МКБ-10). Обычно ядерные личностные качества (ценностные ориентации, прочность социальных связей и отношений) как раз остаются сохранными, несмотря на нарушения социального функционирования вследствие нарушений памяти, внимания, снижения интеллектуальной продуктивности, возможных субаффективных колебаний и повышенной истощаемости. Более того, критические способности, уровень суждений отнюдь не всегда подвергаются деградации. Общеизвестны варианты корсаковского синдрома с выраженной фиксационной амнезией при сохранности личностных свойств, обеспечивающих компенсацию мнестических нарушений и адекватную ориентировку в окружающем за счет мнемонических приемов, устойчивых стереотипов поведения и опоры на микросоциальные связи. Исключение составляют прежде всего церебрально-органические (энцефалопатические) поражения, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией, токсикоманиями. В данных случаях ядерные — морально-волевые, социально ориентированные, связанные с критическими способностями — качества личности практически неизменно страдают; их деградация происходит наряду с нарастающими, но не всегда столь грубыми, интеллектуально-мнестическими, аффективными, неврологическими нарушениями. В этом состоит определенная специфика синдрома при наличии указанных патогенетических факторов. Своего рода противоположный пример представляют собой рассматриваемые ниже варианты психоорганического синдрома в длительно наблюдаемой когорте участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (далее — участники ЛПА на ЧАЭС). Данные пациенты в течение двух десятилетий на регулярной основе проходят обследование и лечение в клинике Московского НИИ психиатрии. Традиционно они называются ликвидаторами, но по роду работы, выполнявшейся ими в экстремальных условиях Чернобыля, являлись спасателями. И именно эта социальная роль позволила в большинстве случаев выявить, поддержать № 4 (63) — 2011 год 35 Психиатрия и сделать основой терапевтического партнерства сохранные личностные качества пациентов вопреки устойчивой, усложняющейся полисистемной и зачастую инвалидизирующей патологии. Названная когорта пациентов показательна как в плане сложности механизмов формирования психических, неврологических и психосоматических расстройств, так и в отношении возможностей терапии хронических болезненных состояний, которые по основным своим характеристикам соответствуют психоорганическому синдрому. Нервно-психические нарушения (в основном непсихотического уровня) спустя десятилетие оказались ведущими в структуре заболеваемости участников ЛПА на ЧАЭС [14, 24]. Доминировали различные сочетания астенических (церебрастенических), психовегетативных, аффективных (депрессивных, тревожных, дисфорических), интеллектуально-мнестических нарушений с тенденцией формирования психоорганического синдрома. Существенной особенностью психических расстройств являлось их почти неизменное сочетание с неврологическими и соматическими нарушениями. Более того, с течением времени именно утяжеление неврологических (по типу дисциркуляторной энцефалопатии) и соматических расстройств (от субкомпенсированных дисфункций различных систем до органических форм патологии, в частности ишемической болезни сердца, диабета) стало основанием для регулярной мультидисциплинарной помощи больным данной группы. По-видимому, в клиникопатогенетическом смысле наиболее оправданно говорить не о коморбидности различных заболеваний, а об их взаимной сопряженности, рассматривая выявляемую патологию в единстве ее психических, неврологических и соматических проявлений. В той же мере оправдан поиск общих механизмов психической, неврологической и (психо)соматической патологии. Для расстройств, выявляемых у участников ЛПА на ЧАЭС, характерна полисистемность изменений с вовлечением в патологический процесс вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой, эндокринной, гастроинтестинальной, обменной, иммунной систем. Особое значение в формировании полиморфных нарушений у пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС принадлежало ранней манифестации сосудистой патологии, проявления которой обычно являлись первыми признаками начинающегося заболевания. В конечном счете формирующиеся и прогрессирующие цереброваскулярные болезни, в частности церебральный атеросклероз (нередко в сочетании с гипертонической болезнью), были ключевым патогенетическим фактором развития психоорганического синдрома у относительно молодых в тот период людей. До настоящего времени дискутируются механизмы происхождения и клинического оформления психической, неврологической и соматической патологии у лиц, пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы. Оставляя за пределами данного сообщения радикально расходящиеся точки зрения, можно остановиться на обоснованном ранее мнении о сочетанном влиянии разнообразных факторов на патогенез, структуру и динамику полиморфных расстройств в изучаемой группе пациентов [8, 11]. Малые дозы ионизирующего излучения, по-видимому, не имели самостоятельного патогенного значения, но они не могут быть исключены из комплекса неблагоприятных 36 внешних факторов. Модифицирующее влияние на выраженность радиационного воздействия в малых дозах оказывали другие экстремальные факторы крупномасштабной радиационной катастрофы: особые условия трудовой деятельности с косвенными признаками сохраняющейся угрозы жизни и здоровью в виде особого режима, информационных барьеров, эвакуации жителей, изоляции. Необходимо принимать во внимание некоторые неблагоприятные (в совокупности с другими — патогенные) факторы, обусловленные спецификой работ в зоне аварии, особенно в первые послеаварийные месяцы: десинхроноз, колебания внешней температуры (например, у шахтеров, прокладывавших штрек под разрушенным реактором), агрессивные компоненты дезактивационных средств и др. При определении причин развивающихся расстройств эти факторы и синергизм их действия с влиянием других вредностей обычно упускаются из виду. Внутренними условиями, предрасполагающими к развитию патологии, могли служить также индивидуальная соматическая уязвимость или невыявленные соматические и неврологические заболевания, психологическая неготовность к работе в экстремальных условиях, в изоляции от привычной микросоциальной среды. Спустя короткий промежуток времени после возвращения из Чернобыльской зоны у участников ЛПА стали развиваться патологические отклонения со стороны различных органов и систем, которые в основном сводились к развитию дисфункций или болезней органов кровообращения, пищеварения, дыхания. Возникали трудности адаптации к обычным условиям профессиональной деятельности. Собственно психические расстройства в этот период практически не обнаруживались, отдельные непсихотические психические нарушения регистрировались только в рамках специальных исследований. Разнообразные патологические признаки, совокупность которых позволяла предполагать раннее развитие сосудистой патологии, стали выявляться в течение первого десятилетия после аварии. В частности, с помощью реоэнцефалографии были установлены признаки венозных дисциркуляций, нарушение венозного оттока, снижение кровенаполнения в интракраниальных магистральных сосудах. Данные однофотонной эмиссионной КТ свидетельствовали о нарушениях регионарного кровотока, наличии гипометаболических очагов в базальных отделах лобных долей, в теменных и затылочных долях и подкорковых структурах. Были обнаружены изменения активности метаболизма в различных структурах головного мозга по типу сосудистых поражений [7, 9, 17, 20]. Изучение церебральной гемодинамики с помощью экстракраниальной и транскраниальной допплерографии выявило у трети участников ЛПА на ЧАЭС сосудистый спазм внутричерепных артерий без явлений стеноза, преобладание кривых гипертензивного типа. Отмечалась выраженная асимметрия кровотока по внутренним сонным и позвоночным артериям в сочетании со снижением кровотока в одной из них. При рентгеновской КТ были зафиксированы признаки атрофии коры головного мозга, органических изменений в области подкорковых структур головного мозга [7, 8]. С помощью МРТ обнаруживались очаги измененного магнитно-резонансного сигнала, располагающиеся преимущественно в глубинно- № 4 (63) — 2011 год Психиатрия стволовых отделах головного мозга. У большинства пациентов были выявлены признаки остеохондроза в шейном, поясничном и грудном отделах, что могло служить основой для ликворо- и гемодинамических нарушений в головном мозге [7, 12]. Электроэнцефалографические данные указывали на снижение адаптивных возможностей ЦНС, общее снижение синфазности ритмов, дизритмию, полиритмию основного ритма, подавление реакции на основные раздражители. У половины обследованных участников отмечались пароксизмальные вспышки и ирритативные изменения мезодиэнцефального уровня. Обнаружено сходство электроэнцефалографической картины у участников ЛПА на ЧАЭС, особенно из числа работавших в Чернобыле в первые месяцы после аварии, и у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии. Для больных с выраженными проявлениями психоорганического синдрома характерно сглаживание зональных особенностей при усилении медленно-волновой активности [1, 8, 12, 19, 25]. При изучении неврологического статуса участников ЛПА на ЧАЭС с психическими нарушениями, и прежде всего с формированием психоорганического синдрома, обнаруживались признаки общего оживления спинальных физиологических рефлексов и появление патологических рефлексов, а также некоторые подкорковые и стволовые расстройства. Характерны были изменения реоэнцефалограммы: нарушения кровенаполнения, затруднение венозного оттока. Обычно обнаруживались признаки ангиопатии сетчатки и другие изменения глазного дна. Тем самым констатировалась совокупность изменений, присущих цереброваскулярным заболеваниям [20]. Манифестными симптомами психических расстройств у участников ЛПА на ЧАЭС, как правило, становились различные проявления астенического синдрома в его церебрастеническом варианте с преимущественно психической истощаемостью и с акцентом на гиперестезии и вегетативной лабильности. К астено-гиперестетическим реакциям присоединялись психовегетативные нарушения, как пароксизмальные (преимущественно смешанного типа, относительно редко — симпатоадреналовые), так и перманентные. Иногда регистрировались подъемы артериального давления. Эти нарушения обычно трактовались интернистами как вегетососудистая дистония. В части случаев происходила временная стабилизация состояния с эпизодическими вегетативно-сосудистыми колебаниями, невыносливостью к психическим и физическим нагрузкам, но без явного снижения социального функционирования. Однако спустя несколько лет у многих участников ЛПА на ЧАЭС, и прежде всего у тех, кто имел в прошлом описанный выше продром, обнаруживались отчетливые признаки цереброваскулярной патологии с гипертоническими кризами либо с разнонаправленными колебаниями артериального давления, аритмиями, стенокардией, неврологической симптоматикой по типу дисциркуляторной энцефалопатии, с острыми транзиторными нарушениями мозгового кровообращения, в отдельных случаях — с инсультами. Наряду с этим выявлялись интеллектуально-мнестические изменения. В относительно благоприятных случаях они соответствовали так называемому легкому когнитивному расстройству, т. е. выражались в неспецифических нару- шениях регуляторно-исполнительных (executive) функций: активного (концентрация) и пассивного внимания, оперативной памяти, полноты и скорости воспроизведения информации, беглости мышления (речи), продуктивности привычной деятельности. Нарастание интеллектуальномнестических нарушений проявлялось в обеднении речи, тугоподвижности и конкретности мышления, трудностях оперирования логико-грамматическими конструкциями, уменьшении объема или точности применения привычных навыков, затруднениях понимания, «схватывания» смысла происходящего и, наконец, в эпизодических затруднениях пространственной ориентировки (с возможностью коррекции). Обычно этим нарушениям сопутствовали эмоциональная неустойчивость вплоть до взрывчатости, вербальной агрессии с последующей слезливостью и другие крайние проявления церебрастении. В другой части случаев после этапа астенических расстройств поступательно-прогредиентно, хотя и не столь «катастрофично», развивались преимущественно субаффективные и аффективные психические расстройства: психовегетативные, неврозоподобные, дистимические, иногда собственно депрессивные (тревожно-тоскливые, с элементами витализации аффекта и доминированием психомоторного торможения). Не являлись редкостью сочетания тревоги и апатии. В последние годы, т. е. спустя 15–20 лет после патогенного воздействия комплекса неблагоприятных факторов, на отдаленных этапах заболевания у отдельных больных из наблюдаемой когорты стали выявляться стертые, завуалированные астенической симптоматикой и вегетативно-сосудистыми нарушениями биполярные аффективные колебания. Гипомании практически никогда не соответствовали типичным формам, отличаясь повышенной истощаемостью, дистимико-дисфорическими включениями. Вне этих колебаний, скорее как усложнение церебрастении за счет выраженной, неконтролируемой эмоциональной лабильности, в единичных случаях выявлялся эксплозивный вариант психоорганического синдрома. Все названные варианты расстройств являлись этапами формирования психоорганического синдрома, в котором когнитивные нарушения неизменно присутствовали, но с разной выраженностью и разной субъективной значимостью. Людьми умственного труда, связанными в своей деятельности с необходимостью постоянно концентрировать внимание и принимать решения в меняющейся ситуации, даже умеренные нарушения внимания и памяти осознавались как проявления болезни. В большинстве же случаев поводом для обращения за медицинской помощью являлись стойкие головные боли, нарушения сна, повышенная метеотропная чувствительность, за фасадом которых выявлялся сложный комплекс (суб)аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений, наряду с психосоматическими дисфункциями и неврологическими расстройствами по типу дисциркуляторной энцефалопатии. Большое значение для понимания интеллектуально-мнестических, а также сопутствующих психовегетативных, субаффективных, астенических расстройств у участников ЛПА на ЧАЭС имели нейропсихологические исследования с использованием «сенсибилизированных» методических приемов, разработанных Е. Д. Хомской и соавт. на основе концепции № 4 (63) — 2011 год 37 Психиатрия А. Р. Лурии о структурно-функциональных нейропсихологических синдромах [21]. Нейропсихологические исследования показали, что центральное место в нарушениях высших психических функций занимают дисфункции глубинных отделов мозга. Выявляются три основных нейропсихологических синдрома: диэнцефальный, диэнцефально-лобный, диэнцефально-правополушарный [10, 23]. В изучении вариантов психоорганического синдрома нейропсихологические исследования позволяют раскрыть некоторые его феноменологические парадоксы, а именно расхождения между а) субъективной оценкой пациента, б) психопатологической оценкой врача, в) нейропсихологическими данными. Так, акцентирование в жалобах пациентов нарушений памяти и умственной несостоятельности не всегда находит подтверждение в аналитической оценке врачом их реальных когнитивных возможностей; нейропсихологическое исследование может отчасти подтвердить затруднения когнитивной деятельности или отметить ее зависимость от истощаемости, от общего уровня мотивации деятельности либо от мотивированности выполнения конкретного задания. Например, временная мобилизация интеллектуальных усилий при решении конкретной экспериментальной задачи нередко выявляет вполне сохранные предпосылки когнитивного функционирования. Во многих случаях можно предполагать наличие когнитивно-аффективных или когнитивно-аффективно-мотивационных расстройств в рамках психоорганического синдрома. Вероятно, в будущем с приложением усилий разных специалистов можно будет обосновать выделение такого рода расстройств в относительно самостоятельную группу, определяя особенности их патогенетических механизмов и разрабатывая дифференцированные терапевтические (нейропсихиатрические) и нейрореабилитационные рекомендации. Ниже представлены данные, относящиеся к поиску оптимальных средств лечения пациентов из числа бывших участников ЛПА на ЧАЭС (в основном находившихся на месте событий в 1986 г.). Открытое сравнительное терапевтическое исследование проводилось в Московском НИИ психиатрии в течение ряда лет. Основные рассматриваемые группы относятся к периоду 1996–2004 гг., когда удавалось сохранить сопоставимость групп по возрасту пациентов, однотипности форм введения препаратов, соблюдению принципа монотерапии на протяжении изучаемого курса лечения либо однородности комбинации средств и по другим необходимым методическим критериям. Методы исследования включали динамический клинический анализ изучаемых состояний, а также нейропсихологическую оценку высших психических функций. Для этого использовалась специальная клинико-психопатологическая карта с ранжированными по степени выраженности признаками — симптомами, охватывающими широкий круг нарушений, в первую очередь когнитивных, аффективных, астенических, вегетативных. Полиморфизм расстройств затруднял применение стандартных шкал оценки эффективности терапии. Поэтому в целях контроля результатов лечения были выделены основные симптомокомплексы, присутствующие в клинической картине практически всех рассматриваемых состояний: астенический, психовегетативный, гипотимический, симптомокомплекс когнитивных нару38 шений. Каждый из названных симптомокомплексов получал интегративную оценку выраженности от 0 до 3 баллов. Астенический (церебрастенический) симптомокомплекс включал выраженную умственную и физическую истощаемость, гиперестезию, эмоциональную неустойчивость, раздражительность. Психовегетативный симптомокомплекс характеризовался сочетанием вегетативной лабильности, перманентных и пароксизмальных вегетативно-сосудистых нарушений, в том числе головных болей и иных алгических ощущений, парестезий, телесного дискомфорта, диссомнических расстройств (кроме типичных депрессивных — ранних пробуждений и укорочения сна), диспепсии, нарушений ритма дыхания и т. п. Учитывались также вазомоторная лабильность, повышенная вегетативная реактивность. Гипотимический симптомокомплекс объединял депрессивные и тревожные ситуационные реакции, общее снижение настроения, дисфорические эпизоды, ангедонию, ограничение интересов, снижение побуждений и витальных влечений, анергию (независимую от нагрузки), фиксацию больных на своей профессиональной и бытовой несостоятельности. Симптомокомплекс когнитивных нарушений был представлен снижением уровня активного и пассивного внимания, фиксационной гипомнезией, затруднениями воспроизведения информации, замедлением темпа и лексическим обеднением речи, чрезмерной конкретностью суждений, трудностью обобщения. Нарушалась способность к планированию действий и их контролю. В части случаев наряду с указанными симптомами выявлялась потеря навыков, снижалась общая психическая продуктивность. Редко выделяемым, но весьма чувствительным признаком было снижение уровня суждений (по сравнению с привычным уровнем, соответствующим образованию, среде общения, общей эрудиции). В процессе терапевтических поисков в целом подтвердилось предположение о сложной церебрально-органической (преимущественно сосудистой) природе основных клинических расстройств у наблюдаемой группы пациентов. В пользу этого свидетельствовал ряд фактов, а именно: повышенная чувствительность к побочному действию психотропных средств, в частности трициклических антидепрессантов, которые усугубляли состояние больных; положительный эффект вазо-вегетотропных средств (винпоцетина, аминофиллина), хотя и ограничивающийся редукцией астенических и психовегетативных нарушений и требующий их неопределенно длительного поддерживающего применения. Наиболее отчетливые и устойчивые результаты прослеживались при повторных курсах церебропротективных средств широкого спектра действия, в том числе обладающих вазовегетотропными свойствами. Фармакотерапевтический анализ позволил выявить в структуре сложного психоорганического синдрома симптомокомплексы, наиболее и наименее доступные фармакотерапии. Некоторые примеры из опубликованных ранее работ представлены в таблице и на рисунке 1 [8, 11, 22]. Общая сравнительная характеристика эффективности влияния Церебролизина, Инстенона, этилметилгидроксипиридина сукцината (Мексидола), никотиноил-гамма-аминомасляной кислоты (Пикамилона), винпоцетина (Кавинтона) и Пирацетама представлена в таблице. Все названные средства вводились инфузионно капельно, что в определенной мере № 4 (63) — 2011 год Психиатрия обеспечивало надежность их сравнительной оценки, несмотря на отсутствие формальной рандомизации. Опыт использования наиболее активного из ноотропных средств — Пирацетама оказался не вполне удачным: вслед за первичным улучшением, в том числе и когнитивных функ- ций, выявлялся дестабилизирующий стимулирующий эффект препарата. Уже к концу первой недели обычно нарушался сон, усиливались эмоциональная неустойчивость, раздражительность, головные боли. Применение бензодиазепиновых транквилизаторов могло способствовать редукции названных Таблица Выраженность болезненных проявлений до и после лечения (средний балл) Препараты Церебролизин (n = 137) Инстенон (n = 87) Мексидол (n = 63) Пикамилон (n = 58) Кавинтон (n = 42) Пирацетам (n = 29) Доминирующие симптомокомплексы в структуре психоорганического синдрома астенический психовегетативный гипотимический симптомокомплекс когнитивных нарушений до лечения после до лечения после до лечения после до лечения после лечения лечения лечения лечения 2,26 1,47** 2,41 1,62** 2,19 1,38* 2,23 1,72* 2,28 1,51** 2,43 1,72* 2,18 1,41* 2,25 1,70* 2,25 1,60* 2,32 1,62* 2,25 1,75 2,21 1,75 2,41 1,92* 2,38 1,62* 2,18 1,75 2,20 1,74 2,22 1,80* 2,34 1, 66* 2,13 1,88 2,18 1,99 2,89 1,62** 2,35 2,03 2,07 1,79 2,35 2,28 * P < 0,05. ** P < 0,01. 100 * p < 0,05 ** p < 0,01 90 80 70 % 60 ** ** * * * * * * * * * * * * 50 40 30 20 10 0 Церебролизин Инстенон Мексидол Астенический симптомокомплекс Психовегетативный симптомокомплекс Гипотимический симптомокомплекс Симптомокомплекс когнитивных нарушений Пикамилон Пирацетам В. Н. Краснов и соавт. (2010) Рис. 1. Терапевтическая эффективность препаратов (показатели редукции симптоматики от исходного уровня, уровень достоверности рассчитан по критерию Вилкоксона) № 4 (63) — 2011 год 39 Психиатрия нежелательных явлений, однако оказывало отрицательное влияние на когнитивные функции. Итоговый положительный эффект Пирацетама (с присоединением транквилизаторов и гипнотиков) выражался только в редукции астенической симптоматики. В процессе поисков оптимальной терапии последние полтора десятилетия терапевтическая стратегия строилась на повторяющихся на протяжении многих лет (один раз в 1–3 года) курсах активной инфузионной терапии с применением таких церебропротекторов, как Церебролизин в относительно высоких дозах (до 20 мл/сут.), Инстенон, Мексидол, Пикамилон. Указанные средства в открытом сравнительном исследовании показали относительно гармоничное влияние на астенический, психовегетативный симптомокомплексы и даже на гипотимные проявления сложного синдрома, хотя ни один из названных препаратов не является собственно антидепрессантом. Наиболее устойчивыми к терапии, как и ожидалось, были когнитивные нарушения. Вместе с тем на терапии Церебролизином и Инстеноном удалось достичь умеренно выраженной, но статистически значимой редукции симптомокомплекса когнитивных нарушений. Пожалуй, наиболее важным итогом долговременной терапевтической помощи в рассматриваемой когорте пациентов с психоорганическим синдромом сложного, преимущественно цереброваскулярного генеза является возможность сдерживания прогредиентного течения интеллектуально-мнестических расстройств. Немалая роль в этом принадлежит сформированной у пациентов приверженности лечению и следованию терапевтическим и реабилитационным рекомендациям. Нейропсихологические методы исследования позволили более дифференцированно оценить влияние проводимой терапии на когнитивные функции. Специальные исследования динамики различных курсов терапии демонстрируют неоднородность их воздействия на различные компоненты интеллектуальной деятельности (рис. 2, 3) [10]. Каждое лекарственное средство, вне рассмотрения его общей терапевтической эффективности, имеет специфический спектр влияния на высшие психические функции и их компоненты; показатели состояния высших психических функций могут меняться разнонаправленно даже в пределах одного функционального блока. Наиболее гармоничным оказалось влияние практически всех применяемых средств на функции, отражающие состояние диэнцефальных структур; вместе с тем и в данной сфере в части случаев выявлялось как снижение истощаемости психической деятельности, повышение скорости выполнения заданий, так и увеличение колебаний темпа деятельности (рис. 2). В рамках другого функционального блока уменьшение числа персеверативных ответов, повышение избирательности мнестической деятельности, улучшение усвоения программы могут сопровождаться ростом количества импульсивных ответов (рис. 3). С увеличением возраста больных круг общесоматической патологии постепенно расширяется: все чаще выявляются ишемическая болезнь сердца, диабет 2-го типа и другие заболевания. Это дает основание учитывать при проведении фармакотерапии возможность использования средств не только с церебропротективными, но и с положительными сомотропными свойствами. К их числу относятся перечисленные выше препараты, в частности Инстенон (комби- Истощаемость психической деятельности Колебания темпа деятельности Терапия Терапия Терапия Терапия Терапия % –18 А Б В Г Д –13 Скорость выполнения задачи –8 –3 2 Э. Ю . Костерина (1999) с модификацией Рис. 2. Изменение нейропсихологических симптомов нарушения функционального состояния диэнцефальных отделов головного мозга после лечения (степень редукции либо нарастания симптомов в % по отношению к исходному уровню) 40 № 4 (63) — 2011 год Психиатрия Персеверативные ответы Количество импульсивных ответов Терапия Терапия Терапия Терапия Терапия А Б В Г Д Нарушения усвоения программы % –20 –15 –10 –5 0 5 Э. Ю . Костерина (1999) с модификацией Рис. 3. Изменение нейропсихологических симптомов нарушения функционального состояния передних отделов головного мозга после лечения (степень редукции либо нарастания симптомов в % по отношению к исходному уровню) нированный препарат, обладающий церебропротективным и положительным кардиотропным действием), Мексидол (считающийся антиоксидантом-нейромодулятором). Кроме того, накапливаются положительные в целом данные, касающиеся применения холина альфосцерата (Глиатилина), актовегина, гепатопротектора S-адеметионина, нейрометаболического средства с противосудорожным и вегеторегулирующим действием фенилпирацетама (Фенотропила). Учитывая субаффективный компонент психоорганического синдрома, стертые биполярные колебания у части пациентов, представляется оправданным длительное применение тимостабилизаторов, в частности карбамазепина. Заключение Даже при ограниченности положительного влияния на интеллектуально-мнестические функции применение систематической терапии с опорой на нейрометаболические средства, обладающие церебропротективными, тимо- и вегетостабилизирующими свойствами, позволяет добиться редукции наиболее тягостных для больных астенических, алгических, тревожно-депрессивных расстройств при частичной коррекции когнитивных нарушений. Это создает предпосылки для реабилитационных мероприятий. Многолетний опыт оказания практической помощи участникам ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС позволяет говорить о возможности компенсации болезненного состояния и даже приостановки или замедления прогредиентного течения заболевания. Литература 1. Авин А. И. Особенности биоэлектрический активности мозга при пограничных нервно-психических расстройствах у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС / А. И. Авин, А. В. Копытов // Чернобыльская катастрофа: прогноз, профилактика, лечение и медико-психологическая реабилитация пострадавших: Сб. материалов IV междунар. конф. Минск, 1995. C. 358–361. 2. Блейлер Е. (Bleuler E.) Аффективность, внушаемость и паранойя / Пер. с нем. Одесса, 1929. 140 с. 3. Гаврилова С. И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. 2-е изд. М.: Пульс, 2007. 360 c. 4. Голодец Р. Г. Психические нарушения в клинике отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы / Р. Г. Голодец, А. А. Каплан // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1989. T. 89. № 6. C. 77–82. 5. Деменции: Руководство для врачей. 3-е изд. / Н. Н. Яхно [и др.]. М.: Медпрессинформ, 2011. 264 с. 6. Жмуров В. А. Психопатология. М.: Медицинская книга; Н. Новгород: изд-во НГМА, 2002. 668 с. 7. К вопросу о патогенезе цереброваскулярных нарушений у лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС / П. В. Волошин [и др.] // Укр. Вiсник психоневрології. 1996. № 1. С. 3–8. 8. Клинико-патогенетическая оценка нервно-психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и подходы к терапии / В. Н. Краснов [и др.] // Ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС. Состояние здоровья (материалы Всемирной организации здравоохранения). М.: ИздАТ, 1995. С. 98–107. 9. Копытов А. В. Клинические особенности нервно-психических расстройств у ликвидаторов катастрофы на ЧАЭС / А. В. Копытов, А. И. Авин, Л. А. Войтик // Мед.-биол. аспекты аварии на Чернобыльской АЭС. 1997. № 2. С. 11–16. № 4 (63) — 2011 год 41 Психиатрия 10. Костерина Э. Ю. Изменения состояния высших психических функций под влиянием психотропной терапии: Автореф. дис. … канд. психол. наук. М.: МГУ, 1999. 24 с. 11. Краснов В. Н. Психические и психосоматические расстройства у участников ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции / В. Н. Краснов, А. М. Резник, В. П. Коханов. М.: ВЦМК «Защита», 2003. 108 с. 12. Логановский К. Н. Характеристика психических расстройств у пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы в свете Международной классификации болезней 10-го пересмотра / К. Н. Логановский, А. И. Нягу // Соц. и клин. психиатрия. 1995. № 2. С. 15–22. 13. МКБ-10. Т. 1. Ч. 1. Женева, ВОЗ, 1995. 698 с. 14. Морозов А. М. Клиника, динамика и лечение пограничных психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / А. М. Морозов, Л. А. Крыжановская. Киев: Чернобыльинтеринформ, 1998. 330 с. 15. Мякотных В. С. Клинические, патофизиологические и морфологические аспекты отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы / В. С. Мякотных, Н. З. Таланкина, Т. А. Боровкова // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2002. T. 102. № 4. C. 61–65. 16. Некоторые итоги изучения экзогенно-органических заболеваний головного мозга / Б. Н. Пивень [и др.] // Соц. и клин. психиатрия. 2011. Т. 21. № 1. С. 94–99. 17. Отдаленные последствия лучевого воздействия на нервную систему // Н. Б. Холодова [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1996. Т. 96. № 5. С. 29–33. 18. Пивень Б. Н. Экзогенно-органические заболевания головного мозга. М.: Медицина, 1998. 144 с. 19. Природа психофизиологических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / В. С. Новиков [и др.] // Соц. и клин. психиатрия. 1997. № 3. С. 47–54. 20. Суворов Л. М. Цереброваскулярная патология / Л. М. Cуворов, Г. В. Ржеусская, В. В. Посохин // В кн.: Патология отдаленного периода у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Под ред. А. М. Никифорова. СПб.: БИНОМ, 2002. С. 130–141. 21. Схема нейропсихологического исследования высших психических функций и эмоционально-личностной сферы у лиц с пограничными состояниями ЦНС / Е. Д. Хомская [и др.]. М.: Вотум, 1994. 91 c. 22. Терапия психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / В. Н. Краснов [и др.] // Мед.-биол. и соц.-психол. проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2010. № 2. С. 15–21. 23. Хомская Е. Д. Некоторые итоги нейропсихологического изучения лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Соц. и клин. психиатрия. 1995. Т. 5. № 4. С. 6–10. 24. Цыб А. Ф. Результаты медицинских и дозиметрических исследований населения и ликвидаторов, подвергшихся воздействию радиации вследствие Чернобыльской катастрофы / А. Ф. Цыб, В. К. Иванов // Вестн. РАМН. 1996. № 6. С. 58–64. 25. Электрофизиологическая характеристика функционального состояния мозга при психических расстройствах у участников аварии на Чернобыльской АЭС // О. А. Вятлева [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1996. Т. 96. № 3. С. 41–46. 26. Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatrie. Berlin: Julius Springer Verlag, 1916. 27. Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia / J. O’Brien [et al.]. London: Martin Dunitz, 2004. 406 p. 28. Mild cognitive impairment (MCI) in medical practice: a critical review of the concept and new diagnostic procedure. Report of the MCI Working Group of the European Consortium on Alzheimer’s Disease / F. Portet [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2006. Vol. 77. № 6. P. 714–718. 29. Mild cognitive impairment. Aging to Alzheimer’s disease / R. C. Petersen [et al.]. Oxford, New York, Auckland etc.: Oxford University Press, 2003. 269 p. 30. Psychiatric aspects of neurologic diseases / C. G. Lyketsos [et al.]. Oxford, New York, Auckland etc.: Oxford University Press, 2008. 435 p. 31. Zaudig M. Mild cognitive impairment in the elderly // Curr. Opin. Psychiatry. 2002. Vol. 15. Iss. 4. P. 387–393. Циркадианные изменения вариабельности сердечного ритма при циркулярных депрессиях Андрушкявичус С. И. Целью данного исследования было изучить циркадианную ритмику параметров спектрального анализа вариабельности сердечного ритма в терапевтической динамике циркулярных депрессий. До начала терапии наблюдалась десинхронизация циркадианных ритмов исследуемых параметров и цикла сна — бодрствования с усилением мощности спектра в диапазоне низкочастотных ритмов (low frequency, LF), ослаблением спектральной мощности в диапазоне высокочастотных ритмов (high frequency, HF). Редукция депрессивной симптоматики сопровождалась ресинхронизацией исследуемых ритмов, усилением мощности спектра в диапазоне LF, ослаблением спектральной мощности в диапазоне HF. Исследование продемонстрировало тесную патогенетическую связь между депрессивной симптоматикой и хронобиологическими нарушениями. Ключевые слова: депрессия, хронобиология, циркадианные ритмы, спектральный анализ вариабельности сердечного ритма. Circadian Changes in Heart Rate Variability in Patients with Circular Depression S. I. Andrushkyavichus The objective of this study was to evaluate circadian rhythms in spectral parameters of heart rate variability over the treatment period in patients with circular depression. Before treatment, the circardian rhythms of the parameters being studied and wake-and-sleep cycles were desynchronized, with low-frequency (LF) spectral power being increased and high-frequency (HF) spectral power reduced. Improvement in depressive symptoms was associated with resynchronization of the rhythms being studied, an increase in LF spectral power and a decrease in HF spectral power. The study showed that depressive symptoms and chronobiological disorders are closely interrelated from a pathogenic standpoint. Keywords: depression, chronobiology, circardian rhythms, spectral analysis of heart rate variability. И зучение нейрофизиологических механизмов патогенеза аффективных расстройств является одним из главных направлений современной патофизиологии. С исследованиями в этой области связаны перспективы 42 биологического обоснования полиморфизма клинических проявлений аффективных психозов, в частности решение вопроса об их нозологическом единстве. Согласно современным представлениям о нейрофизиологических механизмах № 4 (63) — 2011 год
