Современные аспекты хирургического лечения грыж брюшной стенки

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Том 04/N 7/2002
Современные аспекты хирургического
лечения грыж брюшной стенки
И.А.Шляховский, И.А.Чекмазов
Научно-клинический отдел хирургии Центрального научно-исследовательского института
гастроэнтерологии, Москва
Операции
по поводу грыж брюшной стенки традиционно занимают значительную часть
спектра оперативной деятельности хирургических стационаров (15–25%). По данным Комитета
здравоохранения Правительства Москвы, ежегодно в клиниках города среди взрослого
населения производится 5–7 тыс. плановых и 2,2–3 тыс. экстренных грыжесечений. Несмотря на
это, остается довольно большим число так называемых неудачных операций. По данным
различных отечественных и зарубежных авторов, число рецидивов заболевания после операций
по "традиционным методикам" составляет до 12–15% при лечении первичных и 25–30% после
хирургической коррекции рецидивных грыж [1–7]. Достаточно велико и число неотложных
вмешательств при этом заболевании (ущемление грыж, острая кишечная непроходимость в
грыжевом мешке). Следует отметить, что рецидивные грыжи гораздо более склонны к
ущемлению, чем первичные. Последствия ущемления грыж малопредсказуемы,
сопровождаются высокой летальностю, особенно среди пациентов старших возрастных групп.
Нередко в ходе неотложных оперативных вмешательств при грыжах возникает необходимость
резекции нежизнеспособного участка различных отделов кишечника, что может привести к
развитию пострезекционного "синдрома короткой тонкой кишки" [8].
Кроме того, само по себе грыженосительство практически всегда сопровождается
дисфункцией кишечника, клинически проявляющейся метеоризмом, запорами, а в ряде случаев
и наоборот – частым жидким стулом [8].
Единственным радикальным методом лечения грыж брюшной стенки является хирургическая
операция. Ношение бандажей различной конструкции не предотвращает развития заболевания,
не исключает возможности ущемления. Кроме того, асептическое воспаление в грыжевом
мешке и зоне грыжевых ворот приводит к развитию рубцово-спаечных перивисцеритов, что
создает дополнительные интраоперационные технические трудности, повышает вероятность
развития осложнений операции.
Возраст пациента в настоящее время не является абсолютным противопоказанием к операции
по поводу грыжи. Гораздо большее значение при определении показаний и противопоказаний к
операции имеет степень тяжести сопутствующей патологии [5, 9, 10]. Учитывая большую
вероятность ущемления с развитием смертельно опасных осложнений (некроз ущемленного
органа, перитонит) у пожилых грыженосителей, к данной группе пациентов следует применять
более активную хирургическую тактику.
Анестезия при операциях по поводу грыж брюшной стенки может быть местной, общей и
комбинированной. При операциях по поводу первичных паховых, бедренных, пупочных и
2
параумбиликальных грыж наиболее целесообразна местная анестезия. Она оптимизирует
технику операции, уменьшает интенсивность послеоперационного болевого синдрома, дает
возможность речевой связи хирурга с оперируемым. При рецидивных, больших и гигантских
грыжах предпочтительнее наркоз [7, 10].
В специализированном центре хирургии грыж брюшной стенки Shouldice-Hospital (Канада)
ежегодно выполняется более 7 тыс. операций грыжесечения. Число рецидивов на протяжении
последних 50 лет составляет менее 1% [11].
В то же время в отечественных хирургических клиниках часто имеет место шаблонный
подход в выборе метода операции при грыже, нередко применяются устаревшие способы
грыжесечений. В частности, при операциях по поводу паховых грыж и поныне используются
методики укрепления передней стенки пахового канала, хотя сегодня общепризнанно, что
исходным пунктом грыжеобразования всегда является задняя его стенка. Это часто приводит к
неудовлетворительным результатам операций.
Современные представления об этиологии и патогенезе грыжеобразования, внедрение
прогрессивных методик операций, связанных с разработкой и применением новых
синтетических материалов, позволяют сегодня выбрать оптимальный способ операции с учетом
размеров грыжевого дефекта и объема грыжевого мешка, а также состояния тканей в зоне
грыжевых ворот. Возраст пациента, степень тяжести сопутствующих заболеваний сами по себе
уже могут служить ограничением к использованию того или иного вида герниопластики. Так,
возраст оперируемого до 25 лет является противопоказанием для пластики аллотрансплантатом.
Напротив, у пациентов старших возрастных групп использование традиционных методик
аутопластики следует признать малооправданным, в связи, как правило, с функциональной
несостоятельностью собственных тканей в зоне послеоперационного рубца [2, 5, 12].
Современная герниология насчитывает десятки методик операций грыжесечения. Наибольшее
внимание в последнее время уделяется применению так называемых атензионных
(исключающих натяжение) способов пластики грыжевого дефекта. Биохимические
исследования показывают, что реакцией соединительной ткани на натяжение является
нарушение синтеза коллагена. В результате не происходит образования полноценного рубца в
зоне грыжевого дефекта. Развивается атрофическая дегенерация сопоставленных в шов тканей,
возникает рецидив грыжи [2].
Широкое внедрение в клиническую практику современных зарубежных и отечественных
синтетических материалов, таких как неабсорбируемый синтетический атравматический
шовный материал, биологически инертная полипропиленовая сетка, позволили в значительной
степени уменьшить число неудовлетворительных результатов операций. Так, операция
Шулдайса при паховых грыжах, подразумевающая использование атравматической
монофиламентной синтетической нити Surgipro 2–0, 3–0, метод Лихтенштейна, основанный на
применении полипропиленовой сетки фирмы Auto-Suture (США), сетчатого пропиленового
протеза "ЭСФИЛ" фирмы "Линтекс" (Санкт-Петербург, Россия) обусловливают лучшие
непосредственные и отдаленные результаты (1–2% рецидивов при первичных и 2,5–3,8% при
рецидивных паховых грыжах, более благоприятно протекающий послеоперационный период)
[12, 13], по сравнению с традиционными методиками пластики задней стенки пахового канала
Бассини, Кукуджанова и др., что позволяет полностью отказаться от применения последних.
Операция Шулдайса сегодня все чаще называется "золотым стандартом" пахового
грыжесечения. Синтетическая полипропиленовая сетка нашла применение при больших и
гигантских паховых, пупочных и послеоперационных грыжах [10, 12, 14], рецидивных грыжах,
эндоскопической герниопластике. Особенно уместно использование аллотрансплантата у
пожилых пациентов с послеоперационными вентральными грыжами со значительными
размерами грыжевых ворот, так как вправление в брюшную полость внутренних органов с
последующей адаптацией краев грыжевого дефекта с натяжением часто приводит к развитию
плохо корригируемой острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном
периоде [10, 12, 13].
3
Возможности современной эндоскопической хирургии позволяют сегодня выполнять
операции и при грыжах брюшной стенки. Некоторые авторы считают наиболее целесообразным
эндоскопическое грыжесечение в случаях рецидивных паховых грыж [7, 15]. К недостаткам
метода следует отнести необходимость наркоза, дороговизну оборудования и расходных
материалов. Кроме того, достаточно велико число ранних рецидивов (15–20%) после
эндоскопических герниотомий. В настоящее время вопрос о широком применении
эндоскопического способа грыжесечения остается дискутабельным [6, 14, 16].
В течение последних 15 лет в США активно внедряется практика амбулаторного
грыжесечения. Внедрение этой технологии выглядит особенно привлекательно на фоне
уменьшения коечного фонда хирургических стационаров отечественных клиник. По данным
Национального амбулаторного института грыжесечения (США), применение современных
методик герниопластики (операции Шулдайса, Морана) в сочетании с современными
препаратами для местной анестезии и достаточным опытом хирурга в настоящее время
позволяет проводить операции при первичных паховых, пупочных и других видах грыж
амбулаторно, с послеоперационной обсервацией пациентов в течение 2–4 ч в стационаре и
последующими перевязками амбулаторно. Кратковременность пребывания оперированного
больного в медицинском учреждении практически исключают возможность атаки госпитальной
инфекции. Это в значительной мере снижает вероятность развития раневых осложнений в
послеоперационном периоде. Число послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания с
использованием такой технологии позволило снизить число осложнений и рецидивов
заболевания до 0,3% [6, 11]. В последнее время такая тактика принята и использутся центрами
амбулаторной хирургии, организованными на базе некоторых поликлинических учреждений
Москвы.
В заключение следует отметить, что в настоящее время спор о преимуществах какого-либо из
способов грыжесечения окончательно не решен. Одни авторы считают оправданным
выполнение операции Шулдайса во всех ситуациях [11, 16], другие полагают оптимальным
использование синтетических материалов в качестве дефектозамещающего материала [13].
Некоторые полагают необходимым использование только эндоскопической методики при
рецидивных паховых грыжах [15] и т.д. Мы считаем, что в конечном счете ни один из уже
существующих методов герниопластики сам по себе не дает стопроцентной гарантии от
рецидива грыжи. Только дифференцированный подход к выбору способа операции способен
существенно улучшить ее непосредственные и отдаленные результаты.
Литература
1. Воскресенский Л.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М., 1965.
2. Горелик М.М. К вопросу о механических свойствах рубца между мышцей и апоневрозом. Макро- и
микроморфология. Межвуз. научн.-темат. сб. Саратов, 1983; 70–4.
3. Крымов А.П. Учение о грыжах. Л., 1929.
4. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. М., 1969.
5. Тоскин К.Д., Жебровский В.В.. Грыжи брюшной стенки. М., 1990.
6. Frantzides CT. Laparoscopic and toracoscopic surgery. Переводн. изд. СПб., 2000; 91–105.
7. Nyhus LM, Klein MS, Roger FB. Inguinal hernia. Curent surgical problems. Mosby-Year Book, St. Louis. 1991; 1: 403.
8. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. М., 2000; 116–24.
9. Гавриленко Б.Г., Банный А.В., Пагаева А.З., Мельник Б.С. Клин. хирургия 1992; 2: 29–31.
10. Шляховский И.А. Выбор метода оперативного лечения паховых грыж. Дисс. ... канд. мед. наук. М., 1998.
11. Bendavid RH. Can J Surg 1997; 40 (3): 199–205.
12. Нестеренко Ю.А., Шляховский И.А. Выбор метода операции при паховой грыже. Сборник научных трудов,
посвященный 95-летию со дня рождения В.С.Маята. 1998; 69–85.
13. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK. Am J Surg 1989; 157: 730–3.
14. Рутенбург Г.М., Протасов А.В., Виноградов А.В., Пономарев В.А. Эндоскопич. хирургия 1997; 1: 91.
15. Felix EL, Michas GA, McKnight PL. Surg Endoscop 1995; 9 (2): 135–8.
16. Kingsnorth AN. B J Surg 1995; 82 (3): 420–1.