Роль слезной жидкости в диагностике острой сосудистой

Исследования
Роль слезной жидкости в диагностике
острой сосудистой патологии сетчатки
и зрительного нерва
Л.К. Мошетова, О.Ю. Яценко, Г.А. Яровая, Е.А. Нешкова
—ÓÁÁÊıÁˆÍ˛ ˙¯Ê˚Ê˝ÁˆÍ˛ ͈Í¯˙Ê˛ ÎÓÁÔ¯ÊÎÔÓ˙˝Ó˘Ó Ó¬ÏÍÙÓËÍ˝Ê˛
Р
Н
М Е В статье приведены данные об изменениях в коагулограмме крови и слезной жидЮ
З
Е
кости (индекса коагуляции, фибринолитической активности, активности α -макроглобу-
есмотря на значительные достижения современной офтальмологии в лечении острых заболеваний сосудов сетчатки и зрительного
нерва, во всем мире не уменьшается количество исследований, посвященных изучению данной проблемы. Это связано как с увеличением удельного веса
сосудистой патологии органа зрения в общей структуре заболеваний глаза, так и с неудовлетворительными результатами лечения. Одной из составляющих успешного лечения является своевременное установление диагноза. Важнейшую роль в этом играют лабораторные методы исследования. Значительное количество работ касается изучения системы гемостаза у больных с острой сосудистой патологией
глаза. Большой интерес представляют работы, посвященные изучению слезной жидкости, являющейся единственной доступной жидкостью, изучение
которой позволяет получить прижизненную информацию о показателях местного гемостаза [2, 3, 4, 6],
однако приводимые в литературе данные противоречивы. Одни исследователи отмечают угнетение фибринолитической активности плазмы крови, сочетающееся с усилением ее коагуляционных свойств [1,
5], другие, наоборот, установили, что показатели гемостазиограммы периферической крови больных соответствовали возрастной физиологической норме
[2, 3, 6–9]. Исследования, посвященные изучению
слезной жидкости, немногочисленны и касаются в
50
2
лина) у больных с тромбозом центральной вены сетчатки, острым нарушением кровообращения в центральной артерии сетчатки и сосудах, питающих диск зрительного нерва. Предложены лабораторные методы для исследования слезной жидкости.
Ключевые слова: слезная жидкость, индекс коагуляции, фибринолитическая активность,
α2-макроглобулин.
основном оценки ее состояния при тромбозах центральной вены сетчатки.
Цель настоящей работы – изучение возможностей оценки показателей состояния слезной жидкости (индекса коагуляции, фибринолитической активности, уровня α2-макроглобулина) с целью диагностики острой сосудистой патологии глаза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под нашим наблюдением находились 76 больных
(32 мужчины и 44 женщины в возрасте от 20 до 87
лет): 35 с тромбозом центральной вены сетчатки, 24
с острым нарушением кровообращения в артериях
сетчатки, 17 с ишемической нейропатией. Правый
глаз был поражен у 35 пациентов, левый – у 41.
Больным проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включавшее: визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию в обратном и прямом виде, периметрию, исследование КЧСМ,
определение порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, флюоресцентную ангиографию, фоторегистрацию глазного дна.
При изучении коагулограммы крови оценивали
следующие показатели: АЧТВ, АВР, уровни протромбина и фибриногена, время лизиса эуглобулиновой фракции, растворимые фибринмономерные
комплексы (протаминсульфатный, этаноловый,
№ 4, 2004
Российские
Медицинские
Исследования
Таблица 1
Активность α2$макроглобулина и индекс коагуляции в слезной жидкости здоровых людей
Показатель
Kоличество исследований
М±m
Активность α2-макроглобулина (ИЕ)
13
0,17±0,018
Индекс коагуляции
15
0,94±0,017
ортофенантролиновый тесты), спонтанный лизис
цельной крови, ретракцию кровяного сгустка, агрегацию тромбоцитов. Определяли также индекс коагуляции, фибринолитическую активность слезной
жидкости и активность α2-макроглобулина в ней.
Контрольную группу составили 28 здоровых лиц,
в слезной жидкости которых определяли активность
α2-макроглобулина и индекс коагуляции (табл. 1).
Индекс коагуляции слезной жидкости определяли по следующей методике. В пробирку, содержащую 0,1 мл нормальной плазмы, вносят 0,01 мл слезной жидкости обследуемого, добавляют 0,1 мл
АЧТВ-реагента. Пробирку встряхивают и помещают
на 3 мин на водяную баню при +37 °С. После инкубации к смеси добавляют 0,1 мл раствора хлорида
кальция, предварительно подогретого до +37 °С, и
включают секундомер. При периодическом покачивании (1 раз в 1–2 с) пробирки определяют время
свертывания. Контрольную пробу выполняют по
аналогичной методике с использованием тех же реактивов, заменив слезную жидкость на изотонический раствор хлорида натрия. Расчет индекса коагуляции проводят по формуле:
ИК = ВС2/ВС1,
где ВС1 – время свертывания в основной пробе, ВС2
– время свертывания в контрольной пробе.
Фибринолитическую активность слезной жидкости определяли с использованием экспресс-метода
В.В. Бржевского [6].
Для оценки активности α2-макроглобулина использовали следующую методику. В термостатическую кюветку спектрофотометра, содержащую 1,75
мл трис-НСl буфера Н 8,0 (t 25 °С), вносят 0,1 мл
слезной жидкости и 0,05 мл 0,1% раствора трипсина (50 мкг); инкубируют 5 мин при 25 °С, после чего
добавляют 0,1 мл раствора ингибитора из бобов сои
(300 мкг), перемешивают содержимое кюветы, инкубируют при 25 °С и через 5 мин добавляют 1,0 мл 1,5
мМ раствора БАЭЭ (бензоиларгининэтиловый
эфир). Пробу перемешивают, отмечают в ней прирост оптической плотности с СФ-26 при 253 нм по
сравнению с контрольной пробой, содержащей только реактивы (смешивают 2,0 мл буфера с 1,0 мл раствора БАЭЭ). Активность α2-макроглобулина выражают количеством ИЕ (ингибиторных единиц), содержащихся в 1,0 мл слезной жидкости, и вычисляют по формуле:
∆Д · 2,73/0,1 = ИЕ/мл,
где ∆Д – прирост оптической плотности в пробе за
1 мин (при линейном ходе реакции); 2,73 – расчетный коэффициент; 0,1 – количество слезной жидкости, взятой для анализа
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При исследовании слезной жидкости установлено достоверное повышение индекса коагуляции и
снижение фибринолитической активности во всех
Таблица 2
Показатели состояния слезной жидкости у больных с острыми заболеваниями сосудов
сетчатки и зрительного нерва
Заболевание
Норма
Тромбоз вен сетчатки
Острое нарушение кровообращения
в артериях сетчатки
Ишемическая нейропатия
Индекс
коагуляции
Фибринолитическая
активность, с
Активность
α2-макроглобулина, ИЕ/мл
0,94±0,017
1,17±0,018*
47,0±9,2
4,69±1,14**
0,17±0,018
0,323±0,021**
1,2 ±0,02*
1,2±0,02*
6,71±1,63*
3,79±1,61*
0,25±0,014*
0,2±0,003
П р и м е ч а н и е . Различия статистически значимы по сравнению с нормой: * p<0,05, ** p<0,01.
Российские
Медицинские
№ 4, 2004
51
Исследования
Таблица 3
Коагулограмма крови у больных с тромбозом вен сетчатки (1), острым нарушением
кровообращения в артериях сетчатки (2) и ишемической нейропатией (3)
Показатель
Здоровые
1
2
3
39±0,53
(n = 16)
61,37±0,72
(n = 16)
37,06±0,3*
(n = 33)
62,18±0,88
(n = 33)
37,26±0,65*
(n = 26)
57,27±0,79*
(n = 26)
39,1±0,85
(n = 19)
61,89±0,9
(n = 19)
96,56±0,86
(n = 16)
3,28±0,28
(n = 16)
97,27±0,6
(n = 33)
4,65±0,24*
(n = 33)
98,35±0,66
(n = 26)
4,4±0,3*
(n = 26)
96,63±0,8
(n = 19)
4,6±0,42*
(n = 19)
9,9±0,3
(n = 16)
12,45±0,67*
(n = 31)
11,4±0,7
(n = 25)
12,42±0,93*
(n = 19)
Протромбинсульфатный тест
Отрицательный
(n = 16)
Отрицательный
(n = 33)
Отрицательный Отрицательный
(n = 26)
(n = 19)
Этаноловый тест
Отрицательный
(n = 16)
Отрицательный
(n = 33)
Отрицательный Отрицательный
(n = 26)
(n = 19)
Ортофенантролиновый тест
Отрицательный
(n = 16)
Отрицательный
(n = 33)
Отрицательный Отрицательный
(n = 26)
(n = 19)
16,56±0,23
(n = 16)
43,81±0,75
(n = 16)
15,06±0,28
(n = 16)
17,56±0,25*
(n = 32)
45,7±0,9
(n = 30)
15,12±0,25
(n = 26)
АЧТВ, с
АВР, с
Протромбин, %
Фибриноген, г/л
Лизис эуглобулиновой фракции, мин
Спонтанный лизис цельной крови, %
Ретракция кровяного сгустка, %
Агрегация тромбоцитов, с
16±0,55
(n = 25)
45,46±0,54
(n = 26)
15,11±0,5
(n = 18)
17,42±0,38
(n = 19)
45,88±1,6
(n = 17)
14,53±0,37
(n = 15)
* Различия статистически значимы по сравнению со здоровыми людьми (p<0.05).
группах больных с острыми сосудистыми заболеваниями сетчатки и зрительного нерва; повышение активности α2-макроглобулина у больных с тромбозом
вен сетчатки с острым нарушением кровообращения
в центральной артерии сетчатки (табл. 2).
В коагулограмме было выявлено: достоверное ускорение АЧТВ у пациентов с тромбозом вен сетчатки и острым нарушением кровообращения в центральной артерии сетчатки; ускорение АВР у пациентов с ишемической нейропатией; повышение уровня
фибриногена у больных всех групп; снижение
времени X11а-зависимого – эуглобулинового – лизиса у пациентов с тромбозом вен сетчатки и ишемической нейропатией, а также увеличение спонтанного лизиса цельной крови у больных с тромбозом вен
сетчатки (табл. 3).
В проведенных у больных с острой сосудистой патологией глаз исследованиях выявлены изменения
как в слезной жидкости, так и в коагулограмме. Однако, несмотря на множественные статистически
достоверные различия в тестах коагулограммы,
только показатели уровня фибриногена и времени
лизиса эуглобулиновых фракций незначительно
превышали возрастную норму (2–4 г/л и 5–12 мин
52
соответственно), что свидетельствует об их низкой
информативности в клинической практике.
Изменения в слезной жидкости статистически
достоверны. Важно и то, что определение коагуляционной и фибринолитической активности в слезе
является неинвазивным методом, для проведения
исследования по данной методике не требуется дорогостоящее оборудование и реактивы и достаточно
всего 60 мин.
ВЫВОДЫ
1. Острые нарушения кровообращения в сосудах
сетчатки и зрительного нерва сопровождаются изменениями в коагулограмме крови, однако большинство этих показателей находится в рамках возрастной
нормы, поэтому в клинике они малоинформативны.
2. Локальные изменения слезной жидкости сопровождаются повышением индекса коагуляции,
снижением фибринолитической активности во всех
группах больных, повышением активности α2-макроглобулина у больных с тромбозом вен сетчатки с острым нарушением кровообращения в центральной
артерии сетчатки.
№ 4, 2004
Российские
Медицинские
Исследования
3. Изменения в слезной жидкости статистически
достоверны и являются более чувствительными
показателями в диагностике острых сосудистых за-
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лаврик Н.С., Ена Я.М. Гемокоагуляционные нарушения при тромбозе вен сетчатки // Врач. дело. – 1980.
– №2. – С.29–32.
2. Марченко И.Н., Кацнельсон Л.А., Никольская В.В. и
др. Фибринолитическая активность слезной жидкости
при нарушениях хориоидального кровообращения у
больных артериальной гипертонией // Вест. офтальмол. – 1996. – №4. – С. 19–20.
3. Муха А.И., Маркова О.А. О клиническом значении
определения некоторых гемостатических показателей
в слезной жидкости больных с сосудистыми заболеваниями сетчатки // Вест. офтальмол. – 1994 . – № 1.
– С. 19–20.
4. Никольская В.В. Патогенез, клиника и лечение гипертонических тромбозов вен сетчатки: Дис. … д-ра мед.
наук. – М., 1987. – 379 с.
Российские
Медицинские
№ 4, 2004
болеваний глаз по сравнению с изменениями коагулограммы крови.
5. Пименов И.В., Зайцева Н.С., Волколакова Р.Ю. Состояние гемостаза у больных с патологией сетчатки и
сосудистого тракта глаза // Вест. офтальмол. – 1992.
– № 2. – С. 27–30.
6. Сомов Е.Е., Бржевский В.В. Коагуляционная и фибринолитическая активность слезной жидкости у здоровых людей и при острых нарушениях кровообращения
в глазу // Вестн. офтальмол. – 1992. – № 3. –
С. 38–41.
7. Bertram B., Remky A., Arend O. et al. Protein C, protein
S, and antithrombin 111 in acute ocular occlusive diseases // Augenklinik der RWTH Achen, Germany Ger.
// J. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 4, N 8. – S. 332–335.
8. Glacet6Bernard A., Chabanel A., Coscas G. et al.
Elevation de lagregation erythrocytaire au cours des
occiusions veineuses retiniennes // J. franc. Ophthalmol. – 1990. – Vol. 19, N 10. – P. 500–505.
9. Patrassi G.M., Mares M., Piermarocchi S. et al. Fibrinolytic behavior in long-standing branch retinal vein occlusion // Ophthalmol. Res. – 1987. – Vol. 19, N 4. –
P. 221–225.
53