Синдром острого повреждения легких
реклама
СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ для заметок КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ С КУРСОМ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ (СОПЛ) : СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИКЕ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Алматы 2011 г. 44 Методические рекомендации Составители: С. Н. Ералина – к.м.н., доцент, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной помощи КазНМУ им Асфендиярова, гл. внештатный анестезиолог- реаниматолог ДЗ г. Алматы. для заметок Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной помощи КазНМУ им Асфендиярова: доц.каф. Б.К. Сарсенбаев. Ассистенты: Е.А. Адилбеков, Е.Л. Исмаилов, Шамсутдинов Т.Ш., Иманбаев А.К., Малкараев К.Б. На современном уровне развития интенсивной терапии появилась возможность успешного проведения искусственной вентиляции легких на аппаратах нового поколения такой тяжелой категории больных с Синдромом острого повреждения легких (СОПЛ), к которому относятся респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) и респираторный дистресс-синдром новорожденных, находящихся в критическом состоянии. Программы респираторной поддержки, а также современные методы, улучшающими легочный кровоток, перфузию, вентиляцию, описанные в данном методическом пособии помогут врачам анестезиологам и реаниматологам справиться с синдромом острого повреждения легких (СОПЛ). Данное методическое пособие рассчитано на врачей анестезиологовреаниматологов. Данная методическая рекомендация утверждена на методическом совете ЦНО КазНМУ им С.Д. Асфендиярова от 2011г. Рецензенты: Шарипов К.Ш. д.м.н.,проф. Каф. Анестезиологии-реаниматологии с курсом неотложной помощи ЦНО КазНМУ им С.Д. Асфендиярова. Исраилова В.К. д.м.н., зав. каф. Анестезиологии-реаниматологии КазНМУ им С.Д. Асфендиярова. 43 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ 14. Ракишев Г. Б. и др. Заместительная сурфактант-терапия Куросурфом в комплексном лечении фтизохирургических больных в раннем послеоперационном периоде // методические рекомендации. Алматы 2007г. 15. Ершев А.Л. Повреждение и замещение сурфактанта при респираторном дистресс-синдроме взрослых// обзор литературы. 16. Haitsma JJ, Papadakos PJ, Lachmann B. Surfaktant therapy foracute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care. 2004 10(Feb.):18-22 17. Taeusch HW, Keough KM. Inaktivation of pulmonary surfactant and the treatment of acute lung injuries. Pediatr Pathol Mol Med. 2001 NovDec; 2(6): 519-36 42 Сокращения: ARDS - респираторный дистресс-синдром взрослого типа АТФ – аденозинтрифосфат АМФ -аденозинмонофосфат БЛД – бронхолегочная дисплазия ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние ВЧ ИВЛ – высокочастотная ИВЛ ВПО – вентиляционно- перфузионное соотношение ВЛРД-ОС – вентиляция легких регулируемая по давлению в дыхательных путях при обратном соотношении вдоха и выдоха ГК - глюкокортикоиды ДН – дыхательная недостаточность ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИЛ – интерлейкины NO – оксид азота ОДН – острая дыхательная недостаточность ПДКВ – положительное давление в конце выдоха ПОН – полиорганная недостаточность PaO2 - напряжения кислорода в артериальной крови FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемом воздухе РДСН - респираторный дистресс-синдром новорожденного РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых СОПЛ – синдром острого повреждения легких САМ – синдром аспирации мекония SatO2 – сатурация кислорода ТНФ - туморнекротизирующий фактор ТАФ – тромбоцит -активирующий фактор ФОЕ - функциональная остаточная емкость ХЛЗ – хронические заболевания легких ЭЗДП – экспираторное закрытие дхательных путей ЭКМО– экстракорпоральная оксигенация ЭТТ – эндотрахеальная трубка СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ Введение. Синдром острого повреждения легких и острый респираторный дистресс-синдром – это клинические синдромы неспецифического поражения легких, обусловленные повреждением эндотелия активными медиаторами и дефицитом сурфактанта, приводящие к прогрессирующей кислородозависимой гипоксемии, возникающей вследствие снижения легочного комплайнса, блока диффузии кислорода через альвеолокапилярную мембрану, венозно- артериального шунтирования крови и, требующие респираторной поддержки и других методов коррекции кислородо-транспортной функции крови. Острый респираторный дистресс-синдром является «собирательным» понятием, объединяющем респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) и респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН). При острой хирургической и соматической патологии СОПЛ развивается в среднем у 15,4 больных, а респираторный дистресс-синдром у 11,7 пациентов. В Российской Федирации расчетная частота возникновения РДСВ составляет 4,8 случаев на 100 000 населения в год, а на 1000 больных, проходящих через отделения анестезиологии и реанимации клинических медицинских учреждений в год равняется в среднем 22,7. Синдром острого легочного повреждения (СОПЛ) - респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), характеризуется развитием клинической картины респираторного дистресса, легочной инфильтрацией при рентгенографии грудной клетки, уменьшением легочной эластичности, артериовенозным шунтированием крови в малом круге кровообращения справа налево, рефрактерной гипоксемией. Для СОПЛ характерно крайне негомогенное поражение легочной паренхимы, при этом здоровые участки легочной ткани соседствуют с поврежденными. Американо- Европейская согласительная конференция по СОПЛ (ARDS) рекомендовала использовать следующие критерии его развития: 1. Острое начало; 2. Отношение напряжения кислорода в артериальной крови (PaO2) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2)<200 мм рт. ст., не взирая на уровень положительного давления в конце вдоха (ПДКВ); 3. Двусторонняя инфильтрация легких на фронтальной рентгенограмме грудной клетки; 4. Давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА)<18 мм рт. ст.. Впервые это клиническое состояние было описано Ashbaught и соавт. 4 Методические рекомендации Список литературы: 1. Кассиль В.Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких / В.Л.Кассиль, М.А. Выжигина, Г.С. Лескин. – М.: Медицина. – 2004. -480 с 2. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. – М. : Медицинская литература, 2006.– 334 с. 3. Царенко С.В. Практический курс ИВЛ. – М. : Медицина. – 2007 – 153 с. 4. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно – мозговой травмы. – М. : Медицина, 2007. - 348 с. 5. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний (метод.реком.): под общ. ред. Л.В. Усенко, Е.Н. Клигуненко. – Днепропетровск, 1999. – 56 с. 6. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. и др. нарушения фибринолитической функции легких при респираторном дистресс – синдроме у больных перитонитом // Анест. и реаниматол. 1991 - № 5. – с.9-12. 7. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. и др. Содержание в крови и агрегации тромбоцитов при респираторном дистресс – синдроме взрослых // Анест. и реаниматол. – 1990- № 4. – с. 8-11. 8. В кн. Хирургические инфекции, под редакцией Ерюхина И.А., Гельфанда Б.Р., Шляпникова С.А., СПб, 2003, стр. 371-372 9. Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Гельфанд Б.Р. и др. Изменение метаболической функции легких и содержание биологических активных веществ в крови больных респираторным дистресс – синдромом // Анест. и реаниматол. – 1992 - № 1. – с. 20-22. 10. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Стамов В.И., Лапшина И.Ю. Прекращения длительной искусственной вентиляции легких («отлучение» от аппарата ИВЛ). Функциональные критерии и методические принципы // Анест. и реаниматол. 1995 - № 6. 11. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. – М.: Медицина, 2004. – 480 с. 12. Михельсон В.А., Гребенников В.А., Сафонов И.В. Опыт применения различных экзогенных сурфактантов для лечения новорожденных с респираторным дистресс – синдромом // Детская хирургия. 2000. - № 5. – С. 37 – 41. 13. Розенберг О.А., Данилов Л.Н., Волкова В.А. и др. Лечение синдрома дыхательных расстройств у собак различными препаратами сурфактанта из легкого быка // 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. – М., 1995. - № 1697. 41 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ Кроме этого, следует помнить, что изолированный СОЛП скорее исключение из правила, чем норма. Несмотря на то, что при СОЛП сегодня применяется практически весь арсенал методов интенсивной терапии, которые совершенствуются во всех странах Европы и Азии. В изучении СОЛП сегодня просматриваются, как минимум, две большие тенденции: первая - совершенствование методов вентиляции легких и поддержания газообмена, вторая - попытка, основываясь на быстро расширяющихся знаниях о медиаторных механизмах ПОН, вторгнуться в ауторегуляцию на молекулярном уровне. Учитывая часто встречающиеся противоречия относительно лечебных эффектов тех или иных методов при СОЛП, можно предположить, что критерии СОЛП в будущем будут уточняться, а в самом СОЛП будут выделены субсиндромы. Суммируя вышесказанное, следует сказать, что лучшей тактикой в отношении СОЛП является недопущение его развития и полноценное раннее лечение. Методические рекомендации в 1967г. Синонимы СОПЛ: РДСВ, «шоковое легкое», «болезнь гиалиновых мембран», «постперфузионный синдром», «посттравматическое повреждение легкого», «влажные легкие», «легкие Дананга» и т.д.. Причины развития такого состояния разнообразны. Пусковыми механизмами СОПЛ являются грубые нарушения микроциркуляции, гипоксия и некроз тканей, активация медиаторов. Этиология синдрома острого повреждения легких СОПЛ. 1. Диффузные легочные инфекции (вирусные, бактериальные, микотические, пневмоцистные); 2. Аспирация (содержимого желудка при синдроме Мендельсона, воды при утоплении); 3. Вдыхание токсинов и раздражающих веществ (хлр, NO2, дым, озон, высокие концентрации кислорода); 4. Отек легких, обусловленный передозировкой наркотических средств 5. Ненаркотические лекарственные эффекты (нитрофурантоин) 6. Иммунологический ответ на различные антигены (синдром Гудпасчера, СКВ); 7. Любая травма вне пределов грудной клетки, сопровождающаяся гипотензией, перитонит; 8. Системные реакции организма на внелегочные процессы (септицимия, вызванная грамотрицательной микрофлорой , геморрагический панкреатит, эмболия амниотической жидкостью, жировая эмболия, шок различной этиологии); 9. Посткардиопульмональное обходное шунтирование («легкоенасос», «постперфузионное лекгое») 10. Ожоговая болезнь. 11. При тяжелых формах позднего гестоза. 12. Большая кровопотеря. Повреждение легких может быть следствием как прямого (аспирация, ингаляция токсических веществ, 100% кислород, недостаточно квалифицированное проведение ИВЛ и т.д.), так и не прямого воздействия на легкие (сепсис, шок любой этиологии, политравма, кровопотеря, массивная гемотрансфузия и т.д.). По статистическим данным, в США ежегод- 40 5 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ но с 1977г. Регистрируется 150 000 случаев СОПЛ с летальностью до 60%. Многими исследователями показано, что смерть большинства больных с СОПЛ может быть признаком нераспознанной инфекции и полиорганной недостаточности (ПОН) с дыхательными нарушениями в основе (СОПЛ встречается в подавляющем большинстве случаев полиорганной недостаточности). Дезинтеграция системы неспецифической резистентности организма у больных в критических состояниях играет важную роль в патогенезе различных осложнений, в первую очередь при сепсисе. Сепсис является одной из наиболее частых причин, приводящих к развитию СОПЛ. Летальность при сепсисе, септическом шоке с сопутствующей полиорганной недостаточностью остается крайне высокой. Также СОЛП может развиться на фоне массивных травм, особенно при сопутствующем шоке, сопровождающейся на фоне проводимой терапии реперфузией поврежденных тканей в сочетании с многократными трансфузиями и гнойно-септическими осложнениями. К факторам, способствующим развитию гнойно-септических осложнений, относят большие раневые поверхности, длительную ИВЛ, катетеризацию магистральных сосудов, высокую степень инфицирования окружающей среды в отделениях реанимации и т.д. В отдельную группу выделяют операции с применением искусственного кровообращения, операции по трансплантации органов и тканей, которые могут приводить к острому повреждению легких. Немаловажное место среди причинных факторов занимают лекарственные реакции на опиоиды, барбитураты, кардиоваскулярные препараты, химиотерапевтические агенты и др. Патогенез развития синдрома острого повреждения легких СОПЛ. Независимо от причин вызвавших острое легочное повреждение, случаи СОЛП имеют общий патогенез, что обусловлено тем, что ведущую роль в повреждении легких играют собственные медиаторы агрессии организма. Относительно хорошо изучен вариант СОЛП, развивающийся на фоне эндотоксемии, вызванной E. Coli. При этом варианте имеет место классическая картина сепсиса и шока, кроме того, это хорошо воспроизводится в эксперименте. Эндотоксин оказывает прямое повреждающее действие на клетки и, что самое главное, индуцирует секрецию биологически активных веществ полиморфно-ядерными лейкоцитами и фагоцитами, которые обладают как прямым, так и опосредованным действием на органы и ткани. Установлено, что наряду с Гр6 Методические рекомендации менее 0.3, ПДКВ менее 5 см вод.ст., инспираторное давление менее 4 см вод.ст. от уровня ПДКВ, индекс Тобина менее 105) и достижении критериев адекватности вентиляции легких. Основные причины неудач при отлучении от респиратора: 1. Продолжающийся респираторный дистресс-синдром (например, выраженная фибропролиферативная стадия ОРДС) 2. Неврологические причины (патологические ритмы дыхания, полинейропатия) 3. Нарушение питания пациента (истощение белковых и энергетических резервов) 4. Атрофия дыхательных мышц. Протокол респираторной поддержки при тяжелом сепсисе. Таким образом, методы коррекции ОДН при тяжелом сепсисе могут быть разделены на высокоэффективные, приводящие к снижению летальности и уменьшению вентилятор-индуцированного повреждения легких терапия выбора (доказательства категории А и В) и дополнительные, положительное влияние на летальность которых имеет невысокую категорию доказательности - терапия резерва. Терапия выбора: 1. Применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг) 2. Оптимальное ПДКВ (свыше 10см вод ст.) 3. Предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки 4. Применение маневров открытия альвеол 5. При отсутствии эффекта от изложенного применение вентиляции лежа на животе Терапия резерва: 1. Ингаляционное введение NO в дозе 5 ррm 2. При снижении респираторного индекса менее70 мм РТ. ст. и отсутствие эффекта применение экстракорпоральной мембранной оксигенации 3. Эндобронхиальное введение сурфактанта(Куросурф) в дозе 4,55,2мг/кг 4. Эндобронхиальное введение перфторана (небулайзер) в дозе 5-6 мл 6-8 раз в сутки при проведении ИВЛ. 39 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ ст./л/с. 13.Усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц. Критерии начала отмены респираторной поддержки Начало снижения параметров респираторной поддержки возможно при регрессе патологического процесса в легких (ОПЛ/ОРДС, пневмонии) и устранения септического очага, поддерживающего системную воспалительную реакцию. • Ясное сознание, отсутствие неврологических признаков отека головного мозга (например, можно отучать больных в вегетативном состоянии) и патологических ритмов дыхания; • Респираторный индекс более 300 мм рт.ст • Положительная динамика инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки • Стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушений ритма при скорости введения дофамина (добутамина) менее 5 мкг/кг/ мин, мезатона в любых дозировках. • Увеличивающаяся в динамике статистическая податливость • Сопротивление дыхательных путей менее 10 см вод.ст./л/с • Отсутствие нарушений кислотно-основного состояния • Индекс Тобина (f/Vt) менее 105 • Лихорадка <38 град С • Отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции) При этом снижение респираторной поддержки производится поэтапно, на каждом этапе должны быть : 1 этап. Уменьшение инспираторной фракции кислорода (Fi02 меньше 0.4) 2 этап. Постепенное уменьшение аппаратных вдохов до нуля (если они были заданы) с установкой давления поддержки равным давлению плато аппаратного вдоха 3 этап. Постепенное снижение уровня инспираторного давления под контролем индекса Тобина (f/Vt должен быть меньше 105) до 4 см вод.ст. (при наличии эндотрахеальной трубки) или до нуля (при трахеостомической трубке). 4 этап. Постепенное снижение РЕЕР/СРАР по 1-2 см вод.ст. до нулевого уровня. Перевод пациента на полностью самостоятельное дыхание возможен при достижении минимального уровня респираторной поддержки (Fi02 38 Методические рекомендации отрицательными бактериями в развитии септицемии могут принимать участие Гр-положительные бактерии и грибы. Однако, сегодня ясно, что эндотоксин является не единственным фактором, запускающим СОЛП. Основной вклад в патогенез СОПЛа вносят собственные медиаторы агрессии организма в условиях нарушенной ауторегуляции. Некоторые авторы считают, что в основе СОЛП лежит неспецифическая воспалительная реакция на действие различных патогенных факторов. Большое внимание уделяется активации системы комплемента, гемостаза и фибринолиза. Комплемент представляет собой сложную систему из 11 сывороточных белков; это система каскадно-действующих высокоэффективных протеаз, которые последовательно активируются за счет присоединения или отщепления пептидных фрагментов, что в конечном счете приводит к бактериолизу или цитолизу. Система комплемента является одним из неспецифических механизмов защиты организма и тесно интегрирована с системой фагоцитарной и иммунной защиты, так как наряду с прямым цитотоксическим действием способствует опсонизации и фагоцитозу чужеродных по антигенным свойствам объектов. Существуют два пути активации комплемента: классический - начиная с С1 и альтернативный - начиная с С3; возможна активация системы комплемента по альтернативному пути непосредственно эндотоксином. Неспецифическая активация комплемента может осуществляться протеазами (трипсин, лизосомные протеазы, бактериальными ферменты и т.д.) Следовательно, система комплемента может активироваться с нескольких позиций. Продуктами комплемента являются хемотоксины и анафилатоксины, которые оказывают выраженное действие на фагоциты, обмен веществ, систему регуляции гемостаза. Анафилатоксины, вырабатываемые как побочные продукты комплемента, способны продуцировать полую картину шока при тяжелых инфекциях. Активация системы комплемента является частью патофизиологического процесса в течение сепсиса, ведущая к повреждению эндотелия как системной, так и легочной циркуляции. Активированный комплемент вызывает секвестрацию лейкоцитов в легочные капилляры, где происходит их агрегация. Нейтрофилы повреждают эндотелиальные клетки через механизм, освобождающий кислородные радикалы, метаболиты арахидоновой кислоты - эйкосаноиды, и протеазы. В свою очередь эти токсичные промежуточные продукты вызывают мощный протеинолиз, являющийся важнейшей чертой генерализованной реакции воспаления (в англоязычной литературе известной как SIRS) и стресса. Таким образом, анафилатоксины отвечают за серию воспалительных реакций (вазодилатация, повышение проницаемости сосудов и т.д.), включен7 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ ных в патогенез сепсиса и шока, могут влиять на гемодинамику, агрегацию тромбоцитов, активацию и агрегацию гранулоцитов, т.е. тех процессов, которые включаются в СОЛП. Очевидно, что патогенез СОЛП не ограничивается только активацией системы комплемента. Активация свертывающей системы крови вносит свой вклад в патогенез СОЛП через ухудшение условий питания легочной паренхимы. У реаниматологических больных синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания (РВС) часто сопровождает такие состояния, как политравма, кровопотеря, массивные трансфузии, полиорганная недостаточность любого генеза. Кроме того, при любом критическом состоянии имеются предпосылки для формирования диссеминированного внутрисосудистого свертывания, которое осложняет клиническую ситуацию и способствует увеличению смертности. Нарушения гемодинамики при шоке, который не без основания считают кризисом микроциркуляции, возникают в первую очередь как компенсаторная реакция на уменьшение объема циркулирующей крови. Сначала наступает генерализованный спазм периферических сосудов: артериол, метартериол, прекапиллярных сфинктеров. Этот спазм возникает в системе микроциркуляции паренхиматозных органов, кишечника, мышц, кожи, но вначале не затрагивает мозгового и коронарного кровотока. Развившийся спазм ведет к секвестрации и стазу крови в периферических сосудах. Стаз крови приводит к экстравазации плазмы в окружающие ткани и сгущению крови. В условиях ухудшающейся реологии крови, местной гипоксии, ацидоза и нарушения дзета-потенциала происходит внутрисосудистая активация свертывания крови. Система активации коагуляции приводит к генерализации и отложению фибрина, способствующего образованию микроваскулярных тромбов в различных органах, которые в дальнейшем вовлекаются в ПОН. Тромбоцитарно-фибриновые тромбы освобождают вазоактивные вещества, повреждающие эндотелий и микроциркуляторное русло легких, печень, почки и т.д. истощение коагуляционных протеинов, обусловленное как усиленным потреблением, так и нарушением их синтеза печенью, вызывает гипокоагуляцию и кровотечение. Продукты деградации фибриногена (ПДФ), обнаруженные в большом количестве у больных с РВС, были найдены и у больных с СОЛП: функционально эти продукты могут быть как маркерами, так и медиаторами повреждения. Отмечаются так же повышенные уровни активаторов плазминогена, которые, однако, не сопровождаются адекватным повышением активности плазмина. Причины этого явления и их роль в патогенезе микроциркуляторных нарушений изучается. За последние годы механизмы активации системы коагуляции и фи8 Методические рекомендации седации, при которой применение неинвазивной вентиляции невозможно. Неинвазивная вентиляция не может быть рекомендована у пациентов с тяжелым сепсисом. Повреждающие факторы при ИВЛ Доказанными к настоящему времени факторами повреждения легких («факторы агрессии ИВЛ») являются: 1. Давление плато более 35 см вод.ст.; 2. Дыхательный объем более 10 мл/кг; 3. Инспираторная фракция кислорода более 0.6; 4. Инвертированное соотношение вдоха к выдоху. 5. Неадекватное ПДКВ. Критерии адекватности ИВЛ 1. Ра02 более 60 мм рт.ст, Sa02 более 93% 2. Pv02 35-45 мм рт.ст, Sv02 более 55% Критерии начала респираторной поддержки при тяжелом сепсисе Абсолютные: 1. Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания 2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей 3. Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт.ст. 4. Септический шок 5. Нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия) Относительные (комбинация 2 и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки) 6. Снижение респираторного индекса менее 300 мм рт.ст. при комбинации с другими критериями 7. Развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД 8. Гиперкапния или гипокапния (раС02 менее 25 мм.рт.ст.) 9. Тахипноэ более 40 в мин (или 24 при обострении хронического обструктивного заболеваниях легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции 10.Снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела 11.Снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст. 12.Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод. 37 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ альное введение перфторана с помощью небулайзера на всем протяжении ИВЛ, доза перфторана составила 4-5 мл. от 6 до 8 раз в сутки. Куросурф вводили с помощью бронхоскопа после предварительной санациальной фибробронхоскопии, не встряхивая и разведя в 8-10 мл. физиологического раствора на фоне ИВЛ. Диагностика РДСВ основывалась на основе общепринятых критериев мониторирования газов крови (Рао2, РаСО2), КЩС, мониторинга ЭКГ, АД, ЧСС, SatO2. Тяжесть больных по шкале АРАСНЕ, варьировала от 22 до 31 балла, что предполагала вероятность развития летального исхода в 60% случаев. Необходимо отметить, что септическим больным (пневмония, перитонит) чаще требовалась 2-3 введения куросурфа по 120 мг. с интервалом в 12 часов, или одномоментное введение всей расчетной дозы препарата то есть 360-420 мг эндобронхиально. Пациентам с аспирационным синдромом, политравмами вводили по 360-480 мг. в течении суток. Клинический эффект при введении куросурфа наблюдался через 5-10 минут, с максимальным проявлением 4-6 часов. Клиническая картина состояния пациентов опережала рентгенологические данные на 1-2 суток. Введение перфторана возобновляли через небулайзер через 12 часов, после первого введения. По нашим данным дозировка куросурфа, оказавшаяся достаточной для выведения пациентов из терминального состояния составила 4,5-5,2 мг/кг. Вероятнее всего доза куросурфа 4,5-5,2 мг/кг оказалась результатом синергического действия перфторана и экзогенного сурфактанта. Ранее начало эндобронхеальной небулизации перфторана и ИВЛ, а так же введение куросурфа позволяет в более ранние сроки восстановить дыхательную функцию пациента в терминальной стадии СОПЛ/РДСВ, и не потерять ни одного больного. Неэффективные методы коррекции СОПЛ при тяжелом сепсисе 1. Неинвазивная вентиляция легких Неинвазивная вентиляция легких показала полную неэффективность среди пациентов с тяжелым сепсисом. Во всех исследованиях пациенты с тяжелым сепсисом были интубированы. Одной из -главных причин неудач неинвазивной вентиляции является развитие септической энцефалопатии, требующее проведения продленной глубокой медикаментозной 36 Методические рекомендации бринолиза стали более ясны. Значительная роль в их активации отводится цитокинам и эндотоксину. Цитокины оказывают выраженное влияние на коагуляционную систему. Показано, что введение рекомбинантного туморнекротизирующего фактора (ТНФ) активирует коагуляционную систему; блокирование высвобождения этого фактора оказывает защитное действие на систему гемостаза. В настоящее время получены моноклональные антитела к ТНФ, однако, их клиническая эффективность оказалась невелика, что лишний раз указывает на множественность факторов и каскадность действиямеханизмов аутоагрессии. В то же время, продемонстрирована способность глюкокортикоидных гормонов предупреждать чрезмерное высвобождение клетками крови и эндотелием тромбоксана, который способен стимулировать выброс ТНФ. Таким образом, ясно, что ТНФ является наиболее известным цитокином, отвечающим за повреждение эндотелия при СОЛП Возможно, что он является промежуточным звеном, активирующим еще более активные медиаторы, которые действуют в еще более ничтожных концентрациях. Видимо, запуск этих медиаторов возможен и без участия ТНФ каким-либо альтернативным путем. Ясно, что отсутствие в крови высоких концентраций ТНФ, наличие коагулопатии потребления не могут являться надежными прогностическими критериями в предсказании СОЛП. В связи с этими данными, большое значение придается медиаторам агрессии, продуцируемым различными клетками: активированными нейтрофилами, макрофагами, моноцитами, эндотелиальными клетками и т.п . Нейтрофилы являются важным фактором в повреждении легочного эпителия. Активированные комплементом нейтрофилы - это основной элемент в воспалительном ответе, способствующий повреждению сосудистой стенки и межуточной ткани. Активированные лейкоциты адгезируются друг с другом, с эндотелиальными клетками и тканями в пределах взаимодействия рецепторов (на эндотелиальных клетках) и лигандов (на воспалительных клетках), что опосредуется через специфическую адгезию молекул. Последующее освобождение производных арахидоновой кислоты (эйкосаноиды), свободных кислородных радикалов, лизосомных ферментов и т.д., продуцирующих локальные вазоактивные эффекты на уровне микроциркуляции, вызывает повышение проницаемости капилляров. У больных СОЛП бронхоальвеолярная капиллярная жидкость содержит большие концентрации нейтрофилов, что объясняется их секвестрацией в легкие и коррелирует с периферической лейкопенией. В противоположность имеются сообщения о СОЛП у больных с агранулоцитозом и истощением лейкоцитов как в циркуляции, так и легочной ткани. Можно полагать, что как нейтрофил зависимый, так и нейтро9 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ фил независимый механизмы ответственны за повреждение легких. Значительную роль в патогенезе СОЛП играют альвеолярные макрофаги, которые чрезмерно активизируются, и являются источников массы биологически активных веществ: аттрактантов, эластазы, активатора плазминогена, фактора роста тромбоцитов и др. установлено, что интенсивный спонтанный сброс прооксидантов фагоцитами, наблюдается только при состояниях, представляющих непосредственную угрозу жизни больного. Выявленные закономерности в последовательности развития морфологических изменений фагоцитов (гипервакуолизация, дегрануляция, фрагментация) при их сопоставлении с функциональными нарушениями могут быть использованы в качестве критериев прогноза СОЛП. Динамика изменений агрегационных свойств тромбоцитов имеет более сложный характер, но также тесно взаимосвязана с морфологическими изменениями этих клеток (от диcковидныx к биполяpам) и позволяет оценить риск СОЛП, эффективность превентивной терапии. Другой важный компонент в развитии СОЛП - это цитокины. Цитокины считаются ключевыми медиаторами в повреждении органов и тканей, способствуя развитию шока, ПОН, СОЛП. В условиях критического состояния, когда имеет место нарушение ауторегуляции иммунной системы организма происходит выброс чрезмерно больших количеств цитокинов и, в этих условиях, цитокины из защитников превращаются в агрессоров. Наибольшее значение придается таким цитокинам, как ТНФ, лейкотриены, интерлейкины - ИЛ (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8). Интерлейкины выделяются макрофагами и эндотелиальными клетками. Активируется брадикинин-каликреиновая система. Эти медиаторы способствуют агрегации и распаду лейкоцитов (особенно лейкотрин В4 и ТНФ) и прилипанию их к эндотелию. Распад лейкоцитов сопровождается выделением свободных кислородных радикалов и протеаз, что приводит к гибели эндотелия и усилению выделения цитокинов. Травма, эндотоксемия индуцируют утечку в синтезе монокинов, что может способствовать началу острой фазы ответа. Печень является основным органом, обеспечивающим клиренс циркулирующих цитокинов: ишемия, повреждение печени могут мешать элиминации цитокинов, повышая их уровень. . Монокины - ТНФ, ИЛ-1, ИЛ-6 оказывают важное действие на метаболизм гепатоцитов. ТНф прямо повреждает эндотелиальные клетки и увеличивает транскапиллярную утечку, вызывает общую активацию патофизиологического пути коагуляционного гемостаза и комплемента, за которой следует микрососудистый тромбоз и аккумуляция нейтрофилов. ТНФ дает прямой цитотоксический эффект на паренхиматозные клетки - мишени, повышает синтез ИЛ-6, индуцирует синтез ИЛ-8, которые являются мощ10 Методические рекомендации Другой метод детоксикации - плазмаферез (ПФ), основан на фильтрационном или гравитационном разделении крови. Наиболее эффективно применение ПФ при гнойной хирургической инфекции, сочетании СОЛП и острой печеночной недостаточности, сочетании с РВС. При ПФ удаляется из организма до 80 процентов циркулирующих в крови бактерий, продуктов распада, медиаторов аутоагрессии, при этом появляются условия и для улучшения реологических свойств крови за счет правильной заместительной терапии. При использовании ПФ у больных СОЛП следует принять во внимание следующие негативные моменты ПФ: необходимость извлечения большого объема крови, антикоагуляция, воспалительнодеструктивные изменения возвращаемых эритроцитов, удаление антител и регуляторных белков создает предпосылки для развития иммунодефицитного состояния, необходимость использования адекватных инфузионных средств для возмещения из-за высокой опасности водной перегрузки легочного интерстиция. Итак, СОЛП представляет собой сегодня одну из наиболее серьезных проблем реаниматологии, существенно ограничивающую выживаемость всех контингентов больных, у которых развился синдром полиорганной недостаточности. В общепризнанный набор методов лечения СОЛП входят различные методы ИВЛ с предоставлением “покоя” пораженным легким, допустимая гиперкапния, активная дегидратация, использование селективной ИВЛ, экстракорпоральный газообмен, внутривенная оксигенация, ингаляционное применение окиси азота. Наши исследования (кафедра анестезиологии и реанимации с курсом неотложной помощи ЦНО КазНМУ им. Асфендиярова). Нами проанализированы клинические и лабораторные данные у 14 больных (в возрасте 21-38 лет) с 2008 по 2011 год в клиниках и родильных домах города Алматы. В структуре причин, вызвавших развитие РДСВ представлены следующие нозологии: 1. Аспирационный синдром на фоне беременности ( 4 ) 2. Бактериально-вирусные пневмонии ( 5 )Распространенный перитонит ( 2 ) 3. Политравма: - черепно-мозговая, торакальная и множественно скелетная травма ( 3 ). У всех больных в схему комплексной терапии включили эндобронхи35 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ газообмен. Но, с другой стороны, дегидратация должна проводится под контролем давления заполнения сердца, сердечного выброса, кислородного транспорта, артерио-венозной разницы по кислороду и уровню лактата крови. При появлении какого-либо признака тяжелой внутрисосудистой гиповолемии, он должен быть скоррегирован. Хотя вопрос о лучшем варианте инфузионной терапии при СОЛП полностью не закрыт. Оптимальным является применение эритроцитарной массы до уровня гемоглобина 130-150 г/л с последующим введением небольших количеств коллоидов. Несмотря на проводимую терапию, у больных СОЛП ярко выражены признаки интоксикации, которые слабо поддаются коррекции. Это объясняется особенностями течения гнойной инфекции в сочетании с замедлением или неспособностью организма к элиминации токсичных продуктов. При состояниях связанных с белковым гиперкатаболизмом и деструкцией тканей в организме накапливаются токсичные продукты с белковой массой от 500 до 5000 Д. Эти токсичные вещества в сочетании с повреждающим действием эндотоксина, цитокинов. комплемента играют существенную роль в патогенезе ПОН, и СОЛП как ее составляющей. В связи с этими рассуждениями ряд авторов применяет экстракорпоральные методы очищения крови, которые различаются по механизму массопереноса, физическому воздействию на кровь, характеру удаляемых веществ. Считается, что детоксикационные методы способны корригировать ионный состав и водный баланс, удалять токсичные вещества различной молекулярной массы, воздействовать на иммунную реактивность организма. Гемосорбция (ГС) - это метод лечения, направленный на удаление из крови токсичных продуктов путем гемоперфузии через сорбент. Адсорбция токсинов происходит на поверхности сорбента, при этом наряду с адсорбцией экз- и эндотоксинов происходят адгезия и разрушение большого количества тромбоцитов, активированных лейкоцитов, повреждение эритроцитов, активирование белков крови (здесь ключевую роль играет фактор Хагемана). Одновременно происходит вымывание большого количества углеродных микрочастиц с последующей эмболизацией и активацией реакции воспаления. Негативные последствия ГС проявляются нарушениями центральной гемодинамики, коагулопатией потребления, которую не удается предупредить гепарином. При ГС отмечают снижение парциального давления кислорода в артериальной крови до 75 процентов от исходного и повышение парциального давления СО2 на 30 процентов, что для больных СОЛП может быть фатальным. Ряд отечественных публикаций содержит предложение использовать ГС в сочетании с мембранной оксигенацией или ГБО. 34 Методические рекомендации ными аттрактантами для нейтрофилов. По своим эффектам с ТНФ сходно действие ИЛ-1. Наступает активация простагландина тромбоксана А-2, способствующего вазоконстрикции и поддерживающего ее, в то же время содержание в крови антагониста тромбоксана - простациклина – снижается под воздействием медиаторов агрессии повышается посткапиллярное сопротивление в малом круге, повышается давление в легочной артерии, резко увеличивается кровенаполнение легких, значительно возрастает отношение Vd/Vt, уменьшается растяжимость легких. Проблемы коагулопатии, кардиоваскулярного коллапса, почечной недостаточности, респираторных нарушений частично опосредуются эндотоксином, который стимулирует выработку цитокинов. При генерализованном воспалении их содержание в циркуляции может возрастать в сотни раз в сравнении с нормой, и тогда негативные эффекты цитокиновых каскадов становятся неизбежными. Следующий важный компонент в повреждении тканей - это свободные кислородные радикалы. Активные формы кислорода способны реагировать с эндогенными субстратами, образующими структуры организма, прежде всего с фосфолипидными мембранами. Промежуточные продукты перекисного окисления липидов не оказывают токсического и повреждающего действия на ткани организма: это действие оказывают конечные продукты. Свободно-радикальное окисление протекает во всех органах и тканях и является нормальным метаболическим процессом, который важен для регуляции транспорта веществ через мембраны. Гипоксия занимает ведущее место в стимуляции реакций свободнорадикального окисление: ее глубина во многих случаях определяет тяжесть и исход критического состояния. При глубокой гипоксии последующее восстановление снабжения тканей кислородом, может способствовать дальнейшему повреждению клеточных структур в результате активации перекисного окисления. Нарушения метаболизма, возникающие вследствие гипоксии, ведут к повышению уровня свободных радикалов. У реаниматологических больных процессы перекисного окисления протекают особенно интенсивно, а антиоксидантный потенциал значительно снижен. Наиболее стабильным и токсичным является супероксидный ион: он оказывает прямое и опосредованное действие через другие формы кислорода. Лейкотриены и простагландины являются продуктами метаболизма арахидоновой кислоты и играют роль промежуточного звена в остром повреждении легких. Эндотелин - это производное эндотелиальных клеток, которое оказывает вазоконстрикторное действие, в связи, с чем он включен в патофизиологию различных органных дисфункций (острая почечная недоста11 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ точность, реакция острого отторжения трансплантата, гепаторенальный синдром, токсический шок и т.д.), а также в формирование первичной легочной гипертензии. При нормальной физиологии легкие являются местом разрушения эндотелина: в результате повреждения легких эта функция нарушается и имеется дополнительное освобождение эндотелина в циркуляцию, при этом отмечается увеличение бронхоконстрикторной активности и снижение легочной растяжимости. Одним из главных механизмов, ведущих к резкому ухудшению механических свойств легких при СОЛП, является снижение продукции и активности сурфактанта, что сопровождается увеличением сил поверхностного натяжения не только в альвеолах, но также в бронхиолах и мелких бронхах. В результате альвеолы стремятся к спадению, возникают множественные необтурационные ателектазы, которые крайне трудно поддаются расправлению. Другим важнейшим механизмом уменьшения эластичности легких является накопление воды в интерстиции, повреждение его белков ( в первую очередь эластина и фибронектина). Интерстициальный отек усиливается за счет повышения давления в малом круге кровообращения, что часто наблюдается при СОЛП, а также за счет повышенной проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны, скомпрометированной биологически-активными веществами. Также следует сказать, что все упомянутые выше механизмы и вызванная критическим состоянием гиперкатехоламинемия вызывают гиперметаболизм, на фоне которого потребности организм в кислороде возрастают. Дыхательная мускулатура начинает потреблять до 40 процентов VO2 и до 15 процентов МОК, при этом по мере усиления работы дыхания это соотношение еще более ухудшается. Таким образом, патогенез СОЛП носит ярко выраженный многофакторный характер и связан с активацией комплемента и нейтрофилов, дисфункцией ретикулоэндотелиальной системы, действие микробного эндотоксины, реперфузионными расстройствами, перекисного окисления. Большинство факторов вызывающих СОЛП не являются избирательными по отношению к легким, что объясняет тот факт, что чаще всего СОЛП развивается на фоне полиорганных расстройств, что значительно усложняет лечение. Клиника СОПЛ. Как правило, СОЛП, начинает развиваться в конце первых - начале вторых суток после выведения больного из шока. Для легкого характерно поражение в первую очередь интерстиции, обеднение его белками эластином и фибронектином, накопление в нем воды и белков плазмы. При 12 Методические рекомендации мкг/кг/мин амилтрин проявляет двойную селективность: сокращает только легочные артерии, исключая вены и сосуды системной циркуляции, и преимущественно действует на легочную ткань с нарушенным рефлексом легочной вазоконстрикции на гипоксию. В тканях, где этот рефлекс функционирует, амилтрин не вызывает никакой дополнительной вазоконстрикции. Существуют данные о комбинированном использовании амилтрина совместно с NO у больных СОЛП. При совместном использовании улучшение оксигенации происходит на фоне неизменяющегося легочного сосудистого сопротивления, что может быть более приемлемым в условиях скомпрометированного миокарда левого желудочка. Амилтрин нецелесообразно применять на пике легочной вазоконстрикции. Диклофенак, индометацин, ибупрофен (ингибиторы циклооксигеназы), способны усиливать рефлекс легочной вазоконстрикции на гипоксию в невентилируемых зонах легких. За счет этого действия может наблюдаться уменьшение альвеолярного шунта. Другим направлением является коррекция водно-электролитного баланса. Несмотря на тенденцию к интерстициальному отеку и гемодинамическую перегрузку легих, введение жидкости обычно продолжается, при этом решается задача обеспечения потребностей организма в воде, коррекции электролитного и кислотно-щелочного баланса, вводятся энергоносители, может применяться парентеральное питание. При СОЛП очень велика угроза гипергидратации, отека легких, прогрессирования легочно-сердечной недостаточности. Инфузионная терапия при СОЛП требует тщательного мониторинга, включающего адекватный контроль центральной гемодинамики. Накопление интраальвеолярной и интерстициальной жидкости является одним из основных факторов тяжелого нарушения легочного газообмена в ранней фазе СОЛП, поэтому терапия синдрома должна быть направлена на уменьшение образование отека. При удовлетворительной функции почек применение диуретиков может быть достаточным. Однако, часто для достижения отрицательного гидробаланса необходимо использование длительной вено-венозной гемофильтрации. Есть публикации об успешном применении гемофильтрации (ГФ) для удаления избыточного количества воды и детоксикации при СОЛП на фоне полиорганной недостаточности. Однако здесь следует помнить, что ГФ у больных СОЛП можно проводить только на полисульфоновых или полиакрилнитриловых мембранах, в связи с тем, что эти мембраны не вызывают интенсивной активации системы комплемента. Также следует учитывать опасность кровотечения на фоне текущего РВС. Было доказано, что уменьшение отека легких улучшает комплаенс и 33 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ ствующей левожелудочковой недостаточностью: снижение постнагрузки правого желудочка после ингаляции NO повышает выброс правого желудочка, что, в свою очередь, увеличивает венозный возврат к левому желудочку и вызывает отек легких. Также следует помнить, что в 9-недельном эксперименте на крысах “терапевтические” концентрации NO приводили к развитию дегенеративных изменений в легочной паренхиме. NO и его метаболиты высокотоксичны. Тем не менее предварительные результаты многоцентрового исследования показывают, что использование NO не увеличивает выживаемость и не влияет на длительность нахождения больных СОЛП на ИВЛ, что находится в противоречии с более ранними данными. Противоречивость получаемых данных может быть объяснена тем, что до сих пор не найдено наиболее совершенной модели ИВЛ при СОЛП, и ингаляция NO применяется с разными режимами ИВЛ. Считается, что использование NO показано у больных с повышенным сопротивлением малого круга кровообращения при условии исключения грубых органических причин. Отмечено, что ингаляция аэрозоля простациклина в дозировке до 2 нг/ кг/мин приводит к селективной легочной вазодилятации. Простациклин - мощный вазодилятатор, выбрасываемый в основном клетками эндотелия. Ему отводится значительная роль в сохранении низкого сосудистого сопротивления в легких. Он имеет короткий период полураспада около 2-3 минут, при спонтанном гидролизе на фоне нормального рН крови образуется его неактивный метаболит 6-кето-простагландин F1a. Поступая в организм ингаляционным путем, простациклин связывается с рецепторами гладкомышечных волокон сосудов и повышает внутриклеточную концентрацию циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) путем активации аденилатциклазы (АЦ). Циклический АМФ активирует протеинкиназу А и уменьшает количество свободного кальция в клетке, что, в свою очередь, приводит в релаксации гладких мышц сосудистой стенки. РGI2, вводимый внутривенно, снижает как системное, так и легочное сосудистое сопротивление и увеличивает шунтирование в легких посредством неспецифической вазодилятации. Напротив, если использовать его ингаляционно, то улучшается сброс крови справа налево, но только в вентилируемых участках. Аэрозольный простациклин может также значительно подавлять агрегационную способность тромбоцитов и вызывать бронхоконстрикцию. Последний из названных эффектов может оказаться вредным для пациентов с СОЛП. Простациклин в противоположность ингаляционному NO не имеет токсических метаболитов и сам по себе не оказывает токсического влияния. Потенциально полезные свойства выявлены у амилтрина: в дозе до 5 32 Методические рекомендации СОЛП очень рано нарушаются недыхательные функции легких, в частности снижаются продукция и активность сурфактантов, а, следовательно, уменьшается растяжимость легких, нарушаются реологические свойства бронхиального секрета и фибринолитическая функция легких. В легких нарушаются регионарные вентиляционно-перфузионные отношения, увеличивается отношение Vd/Vt, возрастает шунтирование крови, наступает преждевременное ЭЗДП. Возникают множественные ателектазы, кровоизлияния, деформация альвеол, из которых исчезает сурфактант. Развивается гипоксемия, энергетические затраты на дыхание резко увеличиваются. Если процесс не остановить, то развивается некардиогенный альвеолярный отек. В далеко зашедших стадиях в альвеолы проникает гиалин, развиваются гиалиновые мембраны, возникает истинное нарушение диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану. Развитие СОЛП можно условно разделить на 4 стадии. В I стадии (конец первых - начало вторых суток) у больных развивается эйфория, они не осознают тяжести своего состояния, становятся беспокойными. Нарастают тахипное и тахикардия. В легких выслушивается жесткое дыхание. Повышается давление в легочной артерии, возникает гипоксемия, устраняемая ингаляцией кислорода, гипокапния. На рентгенограмме определяется усиление легочного рисунка, его ячеистость, мелкоочаговые тени. Морфологически эта стадия характеризуется интерстициальным отеком; могут быть кровоизлияния под висцеральную плевру. Мозаичные нарушения кровообращения в легких. В этой стадии процесс обратим, при правильном лечении летальность близка к нулю. Во II стадии (вторые-третьи сутки) больные возбуждены. У них отмечаются резкая одышка, стойкая тахикардия. В легких появляются зоны ослабленного дыхания. Возникает артериальная гипоксемия, резистентная к ингаляции кислорода, и выраженная гипокапния. В легких нарушаются регионарные вентиляционно-перфузионные отношения, увеличивается отношение Vd/Vt, возрастает шунтирование крови, наступает преждевременное ЭЗДП. Возникают множественные ателектазы, кровоизлияния, деформация альвеол, из которых исчезает сурфактант. Развивается гипоксемия, энергетические затраты на дыхание резко увеличиваются. Если процесс не остановить, то развивается некардиогенный альвеолярный отек. В далеко зашедших стадиях в альвеолы проникает гиалин, развиваются гиалиновые мембраны, возникает истинное нарушение диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану. На рентгенограмме в легких определяются сливные тени, симптом “воз13 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ душной бронхографии”: на фоне затемнения прослеживаются содержащие воздух бронхи. Морфологически: значительное увеличение плотности и полнокровия легких, деформация альвеол с утолщением их стенок. Полнокровие сосудов межальвеолярных перегородок и стаз крови в капиллярах. Интерстициальный отек. Начинается внутриальвеолярный отек, обнаруживаются мелкие очаги обратимых ателектазов, имеющих контрактильный характер. В этой стадии летальность достигает 50 процентов. Стадия III характеризуется диффузным цианозом кожных покровов, тахипное с малым дыхательным объемом. Больной откашливает скудную гнойную мокроту. В легких выслушиваются зону “амфорического” дыхания. В артериальной крови выраженная гипоксемия, начинает повышаться парциальное давление углекислоты. На рентгенограмме множественные сливающиеся тени (“снежная буря”), может быть выпот в плевральных полостях. Морфологически: белок и форменные элементы в альвеолах, отслаивание эпителия и утолщение капиллярной стенки, микротромбы в сосудах, множественные кровоизлияния в ткань легкого. Расстройства газообмена усугубляются обструкцией дыхательных путей мокротой, что в совокупности с деструкцией клеток альвеолярного эпителия, в первую очередь альвеолоцитов второго порядка (ответственных за синтез сурфактанта) способствует образованию обширных участков необратимых ателектазов. Отмечают наличие воспалительных очагов по типу серозно-десквамативной пневмонии, наблюдается выраженная лимфоидно-клеточная гиперплазия перибронхиального аппарата. Увеличивается коллагенообразовние в септах, окруженных нейтрофилами и макрофагами. Летальность достигает 75 процентов. В IV стадии сознание обычно нарушено, сопор. Могут быть нарушения гемодинамики: аритмия сердца, снижение артериального давления. В легких множество влажных хрипов. Артериальная гипоксемия, резистентная к искусственной вентиляции легких с высокой концентрацией кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Гиперкапния. На рентгенограмме затемнение больших участков легких (доли, сегменты). Картина отека легких. В зонах ателектазов развиваются участки геморрагий, которые, сливаясь между собой, образуют распространенные поля кровоизлияний. Морфологически: альвеолярный отек, фибрин в альвеолах, гиалиновые мембраны в альвеолярных стенках, микротромбы в сосудах, фиброз легочной ткани. Летальность приближается к 100 процентам. Важное место в диагностике РДСВ имеет рентгенологический метод исследования. Рентгенологическая картина зависит от стадии развития процесса. Так по Е.К. Колесниковой выделяют 4 стадии. 14 Методические рекомендации стями, обусловленными низкими действующими концентрациями этого газа и, следовательно, необходимостью высокоточной дозировки и непрерывного мониторинга. NO может вводиться в дыхательный контур как до, так и после вентилятора. В первом случае необходима регулировка подаваемого потока для точного смешивания NO с воздухом и кислородом. Основное преимущество этой методики заключается в стабильности точной концентрации поставляемого пациенту оксида азота. Однако существуют и некоторые недостатки: дороговизна регуляторов потока и образование NO2 вследствие длительного контакта кислорода с NO, что, соответственно, требует обязательного включения в дыхательный контур адсорбера с известью. Оксид азота может быть введен в дыхательный контур и после вентилятора. Эта методика используется при длительной ингаляции NO (продленный режим). Если NO назначается для постоянной продленной подачи путем периодического подмешивания потоком из вентилятора, то происходит неоднородное смешивание газа с дыхательным объемом. NO накапливается в фазу выдоха в дыхательном контуре и поступает к пациенту при следующей фазе вдоха в виде болюса. Таким образом, концентрация NO в дыхательном контуре при продленном режиме подачи весьма разнообразна. Напротив, при последовательном режиме подачи (постоянный поток NO из вентилятора осуществляется только в фазу вдоха) концентрация газа очень стабильна и концентрация NO в трахее в фазе вдоха четко коррелирует с расчетными показателями вводимого газа. Однако если пациент находится на ИВЛ с поддержкой давлением (РSV) при подаче NO в контур после вентилятора, то концентрация газа может значительно отличаться в разных дыхательных циклах. Из всех приведенных выше наблюдений следует, что идеальная система подачи NO в контур после вентилятора должна характеризоваться следующими особенностями: 1. NO должен подаваться только в фазу вдоха. 2. Устройство подачи NO должно быть синхронизировано с потоком вентилятора. 3. Должна осуществляться регулировка потока NO при смешивании газа с дыхательной смесью, чтобы поддерживать стабильной выходную концентрацию. Такой прибор должен гарантированно обеспечивать стабильную концентрацию NO во вдыхаемой смеси, несмотря на широкое разнообразие параметров вентилятора, таких как минутный объем, скорость потока и соотношение вдох/выдох. В настоящее время пока не существует систем, отвечающих всем этим требованиям. Применение NO может представлять опасность у больных с сопут31 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ Тактика в отношении коррекции нарушений свертывающей системы крови в большей степени зависит от критериев РВС синдрома, нежели от СОЛП. Сохраняется интерес к легочной гипертензии, которая значительно ухудшает прогноз, наиболее неблагоприятным прогностически является нарастание легочной гипертензии в течение семи суток. Легочная гипертензия развивается с самого начала СОЛП как проявление реакции сосудов малого круга на гипоксию, легочная вазоконстрикция может быть обусловлена рефлекторной легочной вазоконстрикцией на гипоксию или медиаторным воздействием таких веществ, как тромбоксан А2 и тромбоцит-активирующий фактор (ТАФ). Морфологически отмечают мышечную гипертрофию, микротромбозы, фиброз и деструкцию легочных сосудов. Затем по мере нарастания микротромбозов в малом круге легочная гипертензия приобретает стойкий характер. Теоретически, селективная констрикция легочных сосудов в невентилируемых зонах или селективная дилятация сосудов в вентилируемых зонах приведут к уменьшению сдвига ВПС . Селективное назначение препаратов, сужающих или расширяющих сосуды, лежит в основе фармакотерапии гипоксемии при СОЛП. Такие сосудистоактивные лекарственные вещества должны оказывать доминирующее влияние на легочную сосудистую сеть и, в меньшей степени, на системную циркуляцию. В качестве лечебной процедуры в 1988 году была предложена ингаляция окиси азота (NO), которая дает выраженный вазодилатирующий эффект. Отмечено, что при ингаляции окиси азота уменьшается выработка простациклина, значительно уменьшается артериальное давление в малом круге и сопротивление легочных сосудов, в то время как системное артериальное давление и сосудистое сопротивление не изменяются. Вентиляционно-перфузионные соотношения при этом улучшаются, так как в результате ингаляции NO легочная вазодилятация селективно затрагивает вентилируемые области легких. NO не подавляет легочную вазоконстрикцию на гипоксию в невентилируемых зонах. Может наблюдаться и умеренное повышение выведения углекислоты, которое может приводить к снижению парциальног давления углекислоты в крови на 10 мм рт.ст. Сохранение улучшенных показателей артериальной оксигенации при одновременном снижении давления в легочной артерии в ответ на ингаляцию NO у пациентов с СОЛП было описано разными исследователями. Четких рекомендаций по дозировке NO не выработано: отмечается, что зона максимального терапевтического эффекта у взрослых лежит в области концентраций NO от 5 ppm до 150 ppm. Клиническое применение NO, сталкивается с техническими сложно30 Методические рекомендации 1 стадия - развивается в течении первых суток. Клинические проявления мало выраженные. На рентгенограммах - усиление легочного рисунка равномерно по всем легочным полям., контуры четкие. По мере развития процесса легочный рисунок приобретает ячеистый вид. Могут быть мелкоочаговые тени в периферических отделах. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. Нередко эти изменения трактуются неправильно. Чаще всего выставляется диагноз интерсцициального отека легких или принимаются за обычное полнокровие при массивных трансфузиях. Но в процессе динамического наблюдения видно, что динамика процесса не соответствует срокам обратного развития (т.е. более 7 дней). А при отеке легких уже на 2-3 сутки заметна динамика. При РДСВ более симметричное поражение легких, корни более структурны. Здесь еще важно учитывать и наличие причин для отека легких и клинические данные. 2 стадия начинается на 2-3 сутки. Увеличивается одышка, больные возбуждены, в легких выслушивается ослабленное дыхание. На рентгенограммах определяется понижение прозрачности легочных полей, появляются более выраженные очаговые тени, иногда сливного характера. В этой стадии может быть выставлен ошибочный диагноз отека легких или же пневмонии, но клинические проявления и динамика процесса позволяют изменить первоначальное мнение. Летальность во 2 стадии РДСВ доходит до 40%, что гораздо выше, чем при отеке легких или пневмонии. 3 стадия развивается на 4-5 сутки от начала заболевания. Состояние больных тяжелое, сознание спутано, иногда уже в 3 стадии больные переводятся на ИВЛ. Нарастают и рентгенологические проявления РДСВ. На рентгенограммах множественные хлопьевидные тени, значительное снижение прозрачности легочных полей. Легочный рисунок плохо дифференцируется. 4 стадия - терминальная. Летальность достигает 100%. На рентгенограммах определяется затемнение больших участков, может быть тотальное однородное затемнение, на фоне которого хорошо прослеживается воздушная бронхограмма. При оценке рентгенограммы в этой стадии шокового легкого допускается достаточно много ошибок. Опять же часто выставляется диагноз отека легких. Здесь очень важно учитывать клинику и результаты предыдущих рентген исследований. Определенные трудности в интерпритации рентгенкартины создает присоединения воспалительного процесса (пневмоний). В отдельных 15 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ случаях практически невозможно разграничить признаки РДСВ и пневмонии. Здесь как никогда важно учитывать клинику, динамику процесса и лабораторные данные. И так, диагноз РДСВ строится на основе рентгенологической картины, комплекса клинических данных, лабораторных показателей. От своевременно выставленного диагноза и вовремя начатого лечения зависит жизнь больного. Деление на указанные периоды является условным, поскольку развитие СОЛП представляет собой многофакторный процесс, течение которого может видоизменяться под влиянием терапии, резистентности организма, выраженности патогенетических факторов. Отмечают тенденцию к раннему (с первых-вторых суток) и отсроченному развитию СОЛП (несколько дней и недель). Также, чем тяжелее исходное состояние, тем дольше сохраняются проявления СОЛП. Несмотря на имеющиеся успехи в изучении патогенеза СОЛП, он все еще остается до конца непонятым, в связи, с чем лечение носит эмпирический и поддерживающий характер. Принципы лечения. Основой терапии СОЛП является ИВЛ, которая направлена на поддержание газообмена и позволяет выиграть время для процессов саногенеза. Высокая летальность при СОЛП связана не столько с гипоксемией и нарушениями газообмена в легких, сколько с органной недостаточностью и вторичными легочными осложнениями (баротравма, ателектазы, эмфизема, образование кист, интерстициальные и внутриальвеолярные кровоизлияния, фиброз и т.п.), обусловленными агрессивными методами механической вентиляции легких. Повреждающими факторами ИВЛ являются: высокая концентрация кислорода во вдыхаемой смеси, увеличенное усилие тканевого сдвига в пораженной легочной ткани и высокое инспираторное давление в дыхательных путях и в альвеолах. Эти факторы сами по себе способны усугублять и провоцировать развитие СОЛП. В настоящее время поиск оптимальных методов проведения ИВЛ при СОЛП продолжается. При длительной ИВЛ используется перемежающаяся вентиляция с положительным давлением, способствующая уменьшению среднего давления дыхательных путей и внутриторакального давления. При использовании традиционной ИВЛ на фоне СОЛП принципиально важным является применение ПДКВ. ПДКВ увеличивает функциональную остаточную емкость легких, уменьшает инактивацию сурфактанта и 16 Методические рекомендации танта и других лекарственных средств, в частности – антибиотиков, при лечении пневмонии. Пока немногочисленные данные позволяют предположить, что такая комбинация у больных с пневмонией, нуждающихся в ИВЛ, снижает риск возникновения некоторых побочных эффектов при введении антибиотиков через дыхательные пути. Кроме того, это сочетание позволяет более эффективно «доставлять» антибактериальные препараты к коллабированным альвеолам в зоне активного воспалительного процесса [34]. По-видимому, этот эффект достигается за счет облегчения процессов рекрутирования ателектазированных альвеол под влиянием экзогенного сурфактанта и последующего вовлечения ранее коллабированных участков легких в дыхательный цикл. Другая основная задача - это борьба с инфекцией, в основе которой лежат соблюдение асептической техники при выполнении лечебных процедур и создании сосудистых доступов; применение антибиотиков; санация очагов инфекции и т.д. Учитывая повреждающее действие свободных радикалов, предложено применение антиоксидантов. К ингибиторам реакций свободнорадикального окисления относят селен-содержащие препараты, каталазу, супероксиддисмутазу, аскорбиновую кислоту (внутриклеточный антиоксидант), токоферол (мембранный антиоксидант), ряд других веществ. При использовании антиоксидантов необходимо учитывать различные точки приложения в процессе свободнорадикального окисления. В общий комплекс терапии включены кардиотропная поддержка, направленная на достижение оптимальной преднагрузки; инотропные агенты, используемые при циркуляторной недостаточности. Для уменьшения постнагрузки предложено применение вазодилататоров (нитропруссид натрия, нитроглицерин). Мнение в отношении применения глюкокортикоидных гормонов спорное. Считается, что их длительное применение в больших дозах не увеличивает выживаемость, а наоборот, способствует повышению летальности в результате ослабления защитных реакций организма, суперинфекции и истощения. В настоящий момент проводятся исследования способности глюкокортикоидных гормонов уменьшать фибропролиферацию в легочной паренхиме на «поздних» стадиях СОЛП, т.е. примерно с 7 суток заболевания. В отношении эффективности применения больших доз ГКС с первых суток высказываются сомнения. Такое же мнение и о простагландине Е2 - считается, что его эффекты не полезны для больных с СОЛП. Более того, имеющиеся в литературе данные указывают на способность простагландинов группы Е и А увеличивать внутрилегочное шунтирование, что негативно скажется на газообмене при СОЛП. 29 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ 6. Иммуологический ответ на различные антигены (синдром Гудпасчера, системная красная волчанка). 7. Любая травма, в том числе – ожоговая, сопровождающаяся гипотензией. 8. Системные реакции организма на внелегочные процессы (септицемия, вызванная грам-отрицательной микрофлорой; геморрагический панкреатит, эмболия амниотической жидкостью, жировая эмболия). 9. Посткардиопульмональное обходное шунтирование («легкоенасос», «постперфузионное легкое») и т.д. Способы введение сурфактанта и его дозировка Различные методики применения сурфактанта преследуют общую цель – доставить адекватную дозу препарата в альвеолы без сопутствующего существенного угнетения дыхательной функции легких и ухудшения общего состояния больного. В настоящее время в клинической практике и в экспериментальных моделях используются следующие основные способы назначения сурфактанта: 1. Инсталляция жидкой формы препарата болюсом или капельно через эндотрахеальную трубку; 2. Введение препарата через бронхоскоп. В этом случае может назначение сурфактанта может сочетаться с сегментарным бронхоальвеолярным лаважем, при котором вводимый препарат используется в качестве промывной жидкости или вводится в сравнительно больших объемах сразу после обычного лаважа [24]; 3. Аэрозольное применение сурфактанта. Каждый из представленных способов имеет свои преимущества и недостатки, однако, медленное (капельное) введение препарата через катетер, установленный в эндотрахеальной трубке по мнению одного из крупнейших специалистов в этой области является методом выбора для больных с достаточно тяжелыми вариантами РДСВ. В Японии было проведено экспериментальное исследование, оценивавшее возможность пролонгировать действие аэрозоля экзогенного сурфактанта за счет последующего (через 15 минут) назначения аэрозоля декстрана. На экспериментальной модели РДСВ авторам работы удалось показать, что ингалированный декстран в просвете альвеол способен предотвращать ингибирование белками плазмы экзогенного сурфактанта и приводит к достоверному продлению его клинического эффекта. Заслуживает внимания сочетанное применение экзогенного сурфак28 Методические рекомендации тем самым сокращает поверхностное натяжение, предотвращает коллабирование нестабильных альвеол и мелких дыхательных путей. Однако добиться этих эффектов от ПДКВ на фоне СОЛП бывает непросто, так как главным условием для этого является повышение ПДКВ до уровня давления открытия мелких дыхательных путей в пораженных участках легких, что позволяет вывести дыхательный объем за пределы «емкости и давлений закрытия» и поддерживать легкие «открытыми» на протяжении всего дыхательного цикла. На практике, внешнее ПДКВ, часто являющееся ниже оптимального из-за недостаточной проработки критериев его установки, уравновешивает только часть сил поверхностного натяжения в поврежденных альвеолах, предотвращая их коллапс во время выдоха, оно не способно поддерживать все участки легких открытыми: наиболее пораженные участки легких включаются в вентиляцию лишь в конце вдоха, когда введенный объем создаст адекватный подъем давления. В результате газообмен в пораженных участках снижается из-за малой длительности вдоха, при этом в течение этого же времени перфузия капилляров снижена высоким внутриальвеолярным давлением. Проблему представляет и то, что при «объемной « ИВЛ с ПДКВ, сила создаваемая за счет ПДКВ в дыхательных путях воздействует одинаково как на относительно здоровые, так и на участки легких с нарушенными механическими свойствами. Это приводит к перераздуванию более податливых альвеол, дальнейшему ухудшению условий наполнения соседних альвеол, повышению инспираторного давления, сдавливанию капилляров на высоте вдоха, что вызывает ограничение перфузии хорошо вентилируемых участков легких и увеличение функционального мертвого пространства. Проблема подбора оптимального ПДКВ при объемной вентиляции стала предметом недавних публикаций. При использовании объемной ИВЛ с ПДКВ начинают со стандартного Vt=12 мл/кг и ПДКВ=4 см вод.ст. ( Кассиль В.Л. и соавт.) , повышая последнее по 2 см вод.ст. до резкого увеличения РаО2 ( или сатурации крови). Рпик, которое создается при этом уровне ПДКВ, можно принять за давление открытия альвеол в коллабированных участках легких. Однако при этом не рекомендуется увеличивать I:E более чем 1:1 из-за опасности непредсказуемого аутоПДКВ и баротравмы. Рпик снижают постпенно за счет уменьшения дыхательного объема и наружного ПДКВ. В марте 1999 года было прекращено многоцентровое сравнительное исследование применения традиционных (8-10 мл/кг) и “малых” (6мл/кг) дыхательных объемов при СОЛП. Исследование проводилось на базе крупных госпиталей США и Канады и включило в себя данные по 800 больным. В связи с более высокой летальностью (на 25 процентов) среди больных полу17 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ чавших “большие” дыхательные объемы было рекомендовано проводить ИВЛ при СОЛП малыми объемами. Bruno F. и соавт. продемонстрировали также, что степень растяжения легочной паренхимы прямо коррелирует с выбросом биологически активных веществ в легочном интерстиции. Проводилось измерения концентраций ТНФ, тромбоксана, интерлейкинов и других цитокинов. Значимые различия в концентрациях появлялись уже через 36 часов ИВЛ. . При проведении традиционной ИВЛ с ПДКВ в “безопасном режиме” т.е. с использованием уменьшенных дыхательных объемов возможно применение инвертированных соотношений вдоха и выдоха до 2 : 1. При установке режима предпочтение отдается повышение среднего давления в трахее за счет внешнего ПДКВ. Использование инспираторной паузы для повышения среднего давления в трахее с целью улучшения оксигенации уступает ПДКВ и, к тому же, чаще сопровождается депрессией гемодинамики. Применение инспираторной паузы и увеличение соотношения вдоха к выдоху при традиционной ИВЛ оправданно лишь после достижения оптимального уровня внешнего ПДКВ. При этом инспираторная пауза, превышающая 30 процентов дыхательного цикла или соотношение I:E>2:1 сопровождаются при традиционной ИВЛ неконтролируемым ростом аутоПДКВ и депрессией гемодинамики. (Неверин В.К. и соавт. 1999). При отсутствии надлежащих возможностей мониторинга использование I:E>1,5:1 неоправданно из-за высокого риска баротравмы. Если оксигенация не может быть поддержана на адекватном уровне при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси менее 60 %, то используется положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), которое помогает улучшить транспорт кислорода через легкие как полагают за счет предотвращения коллапса альвеол. Ограничивающим фактором является сопутствующее ПДКВ повышение внутригрудного давления, которое способно уменьшать венозный возврат и сердечный выброс. В литературе широко обсуждается вопрос об оптимальном ПДКВ при СОЛП. Некоторые авторы считают, что давление в конце выдоха следует повышать, пока соотношение PaO2/FiO2 не станет выше 200 (например, PaO2 выше 100 мм рт.ст. при FiO2 = 0,5), а шунт снизится до 15 процентов. Однако ряд других публикаций указывает на то, что при ПДКВ 15 см вод. ст. и более начинает снижаться сердечный выброс, при этом сторонники дальнейшего повышения ПДКВ предлагают стимулировать гемодинамику за счет инотропов (дофамин, добутамин ) и инфузионной терапии, опираясь в своих рассуждениях на наблюдение, что у пациентов с СОЛП PaО2 увеличивается по мере повышения ПДКВ почти линейно, но нарастания РаСО2 не происходит даже при 20 см вод.ст.; также почти линейно увеличивается 18 Методические рекомендации спираторной терапии РДСВ/СОПЛ синдромам. Куросуф содержит 99% натуральных фосфолипидов высокой концентрацией (80мг/мл.), высокой вирусологической и бактериологической чистотой, что доказано в эксперементе in vivo, in vitro с достоверным улучшением оксигенации и растяжимости легких в первые 5 минут после эндотрахеального введения. Основные биологические свойства сурфактанта сводятся к снижению сил поверхностного натяжения в альвеолах (в почти в 10 раз); участию в антимикробной защите легких и формированию противоотечного барьера, за счет предотвращения «пропотевания» жидкости из легочных капилляров в просвет альвеолы. Сурфактант начинает синтезироваться у плода человека в достаточных количествах на 27-29 неделе внутриутробного развития. При рождении недоношенного ребенка на более ранних сроках беременности отсутствие сурфактанта приводит к резкому возрастанию сил поверхностного натяжения в альвеолах, что значительно повышает энерготраты во время дыхания и способствует быстрой утомляемости дыхательной мускулатуры. В этой ситуации обычно возникает необходимость в проведении ИВЛ, однако, её применение в ряде случаев может вызвать дальнейшее ухудшение ситуации за счет вентилятор-индуцированной травмы легких. В указанной ситуации применение экзогенного сурфактанта является патогенетически оправданным методом лечения и способно повысить эффективность ИВЛ, а также уровень выживаемости среди недоношенных новорожденных. Применение препаратов экзогенного сурфактанта рассматривается в качестве одного из наиболее важных компонентов в терапии респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных [62, 70, 49, 51, 52]. У взрослых больных, при развитии РДСВ, характерен не столько дефицит продукции сурфактанта, сколько его повреждение, что закономерно приводит к нестабильности геометрии альвеол и тенденции к их ателектазированию. Показаниями к применению сурфактанта являются: 1. Диффузные легочные инфекции (вирусные, бактериальные, микотические, пневмоцистные). 2. Аспирация содержимого желудка при синдроме Мендельсона, воды - при утоплении. 3. Вдыхание токсинов и раздражающих веществ (хлор, NO 2 , некоторые виды дыма, озон, высокие концентрации О 2 ). 4. Отек легких, обусловленный передозировкой наркотических средств (героин, метадон, морфин, декстропропоксифен). 5. Побочный эффект некоторых ненаркотических лекарственнных средств (нитрофурантоин). 27 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ достаткам следует отнести то обстоятельство, что при росте дыхательного сопротивления, что часто наблюдается при СОЛП, возможен отказ инжектора. Также при работе против большого сопротивления может снижаться коэффициент инжекции и больной начинает получать опасные для легких концентрации кислорода. Подбор аутоПДКВ осуществляется за счет, в первую очередь, частоты дыхания и газотока, а также соотношения вдоха и выдоха. При подборе аутоПДКВ ориентируются на показатели газообмена, которые определяют не раньше, чем через 15 минут после смены режима. Вторым важным критерием в выборе режима является растяжимость легких: аутоПДКВ можно увеличивать до тех пор, пока это сопровождается ростом растяжимости. Рост легочной растяжимости свидетельствует об увеличении объема функционирующей легочной ткани, что происходит за счет раскрытия коллабированных альвеол, улучшения проходимости дыхательных путей, уменьшения отечности легочного интерстиция. Правильный подбор режима ВЧ ИВЛ при синдроме жестких легких позволяет в сравнении с традиционной ИВЛ обычными дыхательными объемами: - уменьшить пиковые внутригрудные давления и, следовательно, снизить неблагоприятное воздействие ИВЛ на гемодинамику - уменьшить шунтирование легочного кровотока через маловентилируемые зоны легких - уменьшить риск баротравмы легких - снизить потребностью медикаментозной синхронизации больного с респиратором. Тем не менее, четкие данные о выживаемости при использовании этого метода при СОЛП не опубликованы. Как способ поддержания функционального покоя легких и поддержания адекватного газообмена был предложен метод мембранной оксигенации, в последующем модифицированный в метод управления СО2 в сочетании с низкочастотной вентиляцией легких под положительным давлением. Преполагается, что такая комбинация искусственной вентиляции и экстракорпоральной перфузии (для удаления СО2) должна обеспечить оптимальное состояние для легочной репарации. Полученные данные, достаточно обнадеживающие в краткосрочной перспективе, однако, влияние на длительную выживаемость пока не обнаружено. С целью облегчения расправления коллабированных альвеол и предотвращения расширения зоны ателектазирования в настоящее время используются сурфактанты. Натуральный сурфактант Куросурф (Nykomed) отвечает самым высоким требованиям, предъявляемым к ре26 Методические рекомендации растяжимость легких. Так например, 1995 году DiRusso приводит данные об успешном применении высокого ПДКВ при СОЛП: была исследована смертность и частота осложнений у хирургических больных с тяжелым СОЛП при использовании ПДКВ более 15 см вод.ст. с целью уменьшения внутрилегочного шунта и снижения FiO2 < 0,50. У всех больных наблюдались проявления тяжелого СОЛП в соответствии с критериями его диагностики: pO2 Ј 70 торр(Ј 9,3 кПа) при Fi O2 і0,50, диффузная интерстициальная и/или альвеолярная инфильтрация на рентгенограмме грудной клетки, сниженный легочный комплаенс (изменение объема легких при колебаниях давления), отсутствие проявлений застойной сердечной недостаточности и соответствующая предрасполагающая этиология. Для участия в исследовании отбирали пациентов, получавших лечение с применением ПДКВ более 15 см вод.ст. Схема вентиляции предполагала достижение степени оксигенации, необходимой для поддержания артериальной сатурации оксигемоглобина (определяемой методом пульсоксиметрии) на уровне 0,92 и выше, при снижении Fi O2 менее чем до 0,50 и фракции внутрилегочного шунтирования до 0,20 и ниже за счет создания ПДКВ. За исключением пациентов с предполагаемой внутричерепной гипертензией, связанной с закрытой травмой головы, первичным методом ИВЛ была низкочастотная интермиттирующая принудительная вентиляция. При необходимости применялась поддерживающая давление вентиляция для обеспечения комфорта больного, повышения спонтанного дыхательного объема или элиминации СО2. Гемодинамический эффект повышенного давления в дыхательных путях корригировали посредством введения жидкостей и, при необходимости, инотропных препаратов и не ограничивали применения ПДКВ для достижения конечной цели терапии. В группе больных с тяжелым СОЛП при лечении с применением высокого ПДКВ уровень смертности был ниже, хотя осложнения ИВЛ встречались чаще, чем приводимый ранее в работах других исследователей, использовавших общепринятые методики ИВЛ и реанимационную технику. Была показана возможность значительного снижения Fi02 и поддержания р02 на достаточном уровне путем снижения частоты внутрилегочного шунтирования за счет использования высокого ПДКВ. Наиболее, по мнению В.Л. Кассиля, приемлемым для клинической работы способом установки ПДКВ при СОЛП является ориентация на растяжимость легких. Как установлено В.Кукельт и соавт. (1980) , существует прямая корреляция между растяжимостью и транспортом кислорода. На этом основании предложено увеличивать ПЛКВ до тех пор, пока возрастает растяжимость. Если при очередном повышении давления в конце выдоха 19 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ растяжимость снизилась, нужно вернуться к предыдущему уровню ПДКВ. У больных СОЛП показатели ПДКВ могут достигать 20-25 см вод.ст., описаны даже отдельные клинические случаи, когда ПДКВ достигало 35 см вод.ст., что в нашем понимании является скорее терапевтической ошибкой. Профилактическое применение ПДКВ не предотвращает развитие СОЛП. PaO2 >55 мм рт.ст., соответствующее SatO2>90%, общепринято считать достаточным при оптимизации других компонентов кислородного транспорта (например, сердечный выброс, концентрация гемоглобина). Как известно, поражение легких при СОЛП негомогенно - наряду с ателектазированными и отечными участками легких, в которых резко снижена податливость и увеличено сопротивление, сохраняются участки с более или менее нормальной структурой и функцией. Эффективный объем легких при СОЛП снижен и составляет не более 50 процентов от нормальной величины. В результате при традиционной объемной ИВЛ эффективная альвеолярная вентиляция снижается до 28-40 процентов от Vt. Раньше для поддержания приемлемого газового состава крови приходилось увеличивать Vt, что вело значительному росту инспираторного давления. На фоне резкой неравномерности механических свойств легких при СОЛП уже при транспульмональном давлении 30 см. вод.ст усилие , направленное на расправление ателектазированного участка легких, окруженного вентилируемыми альвеолами, составляет до 140 см вод. ст., что создает угрозу баротравмы . При таком давлении создаются условия для повреждения бронхиолярного, альвеолярного и капиллярного эпителия, образования гиалиновых мембран, фиброза, освобождения медиаторов агрессии. При наличии в легких участков с разными временными константами (t=R*С) увеличение продолжительности вдоха ( I:E > 1:1), снижение скорости вдувания и использование замедляющегося потока при заданном (постоянном) давлении вдоха, по-видимому, обеспечивает более равномерное распределение воздуха в легких, что приводит к уменьшение мертвого пространства, к нормализации вентиляционноперфузионных соотношений (ВПО), к увеличению элиминации углекислого газа и в конечном счете - к повышению эффективности вентиляции. Характерной особенностью при использовании ИВЛ , контролируемой по давлению, было применение существенно более низких дыхательных объемов, чем при традиционной ИВЛ, что объясняется тем, что так называемое давление открытия альвеол поддерживается в легких за счет сочетания ауто-ПДКВ с постоянным давлением вдоха. По закону Лапласа (Р=2G/R, где P - давление, стабилизирующее сферу, что в данном случае эквивалентно альвеоле, G - коэффициент поверхностного натяжения на границе жидкость/газ, а R - радиус (сферы) аль20 Методические рекомендации риодической инсуффляции газа в трахею через тонкий катетер, конец которого устанавливают на уровне карины трахеи. Это ведет к уменьшению концентрации углекислоты в проксимальной части мертвого пространства и, в результате, меньше углекислоты возвращается в альвеолы во время вдоха и вентиляторный эффект каждого дыхательного объема возрастает. Инсуффлировать поток кислорода рекомендуют прерывисто: в течение последней трети выдоха, это позволяет не изменяя дыхательный объем ( при постоянной инсуффляции) максимально уменьшить концентрацию углекислоты в трахее, использовали поток 4-10 л/мин. доводя поток кислорода до15 л/мин . Целый ряд зарубежных публикаций указывает на преимущества искусственной вентиляции больных с СОЛП в положении лежа на животе. Пишут об улучшении оксигенации при повороте на живот, перераспределении зон повышенной плотности из задних отделов в передние по данным компьютерной томографии. Увеличение дыхательных объемов при вентиляции контролируемой по давлению и снижение парциального давления углекислого газа в крови, также говорится о том, что эти эффекты исчезают при возвращении больного в положение на спине. ИВЛ в положении лежа на животе представляет в реанимации серьезную проблему с точки зрения общего ухода, контроля интубационной трубки или трахеостомы, пролежней лица и повреждений глазных яблок. Для всех публикаций на эту тему характерно небольшое (10-15) количество исследованных случаев СОЛП. Отмечаются некоторые успехи в применении высокочастотной инжекционной ИВЛ, при которой уменьшается внутригрудное давление и снижается риск баротравмы. Основная идея использования ВЧ ИВЛ при СОЛП заключается в подборе такого режима, при котором создавалось бы ауто ПДКВ, достаточное для поддержания легких в расправленном состоянии. Для этих целей рекомендуется использовать более высокую, чем обычно, частоту вентиляции, а отношение I:E должно быть инвертированным. По данным многих авторов, оптимальная частота вентиляции находится в диапазоне 150-300 в минуту, а отношение I:E от 1:1 до 3:1. Применение меньших частот и традиционного соотношения вдоха и выдоха при СОЛП приводит к исчезновению эффекта динамического растяжения легких, коллабированию альвеол и задержке мокроты. Механизм улучшения дыхательной функции легких за счет контролируемого аутоПДКВ в значительной степени схож с эффектом аутоПДКВ при ВЛРД-ОС. Преимущества ВЧ ИВЛ заключаются в данной ситуации в более легкой синхронизации больного с режимом и в том, что ВЧ ИВЛ (при условии достаточного увлажнения) в большей степени улучшает отхождение мокроты. К не25 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ для преодоления ретрактивных сил во время вдоха, следует найти минимально необходимую величину аутоПДКВ, необходимую для предотвращения их коллапса во время выдоха. Сохраняя постоянное Рпик, начинают уменьшать “внутреннее” ПДКВ, снижая или частоту дыхания, или (чаще) увеличивая продолжительность, выдоха до тех пор, пока РаО2 остается постоянным. При правильно установленном режиме, больных СОЛП удается вентилировать с амплитудой внутрилегочного давления всего 12-20 см вод.ст. Серьезную проблему при ВЛРД-ОС и ИВЛ в “безопасном режиме” может представлять гиперкапния, которая может возникать за счет уменьшения дыхательных объемов. Многие авторы в связи с этим пишут о “допустимой гиперкапнии”, говоря о том, что поддержание нормокапнии может быть нежелательным, если достигается ценой повышенного риска баротравмы или повреждения легких. Для ограничения Рвд<30-35 мбар и поддержания ПДКВ, достаточного для предотвращения коллапса легкого, может потребоваться уменьшение ДО до 5-8 мл/кг. При вентиляции, контролируемой по давлению, такой ДО создается выбором давления выше указанных пределов, что предохраняет легкие от дальнейшего повреждения. Однако вследствие такого маленького объема РаСО2 возрастает больше нормальных пределов (36-44 torr). Концепция приемлемой гиперкапнии состоит в том, что увеличение является одной из целей безопасной вентиляции легких. В литературе постоянно появляются утверждения, что даже выраженная гиперкапния не является вредной для большинства больных, если развивается постепенно. Однако больные СОЛП в силу наличия у большинства у них ПОН плохо переносят гиперкапнию. Общепринятыми противопоказаниями к гиперкапнии являются ишемическая болезнь сердца, тяжелая гипертензия, повышенное внутричерепное давление. Ограничением для выраженности гиперкапнии чаще является рН, чем само РаСО2. Однако, в силу того, что внутриклеточная компенсация ацидоза происходит быстрее, чем внеклеточная (особенно при недостаточности ренальной буферной системы, что часто встречается у больных с СОЛП), его фармакологическая коррекция должна применяться только в тяжелом случае. В наиболее тяжелых и очевидных случаях прибегают к экстракорпоральному мембранному газообмену (экстракорпоральный ток крови составляет не более 15 процентов минутного объема сердца) - это позволяет решить проблему гиперкапнии. Однако высокая инвазивность и стоимость метода ставят под сомнение возможность применения этого способа при любом случае СОЛП. Как вариант при меньшей степени гиперкапнии может использоваться уменьшение объема мертвого пространства путем постоянной или пе24 Методические рекомендации веолы) можно объяснить, почему принципиально возможна адекватная вентиляция легких при РДС, когда имеется сурфактантная недостаточность и вследствие этого высокое поверхностное натяжение, с амплитудой давлений вдоха и выдоха всего лишь в 20 см вод. ст., что вполовину меньше необходимого для расправления коллабированной легочной паренхимы. Поскольку давление обратно пропорционально размеру альвеол, то из закона следует, что для вовлечения в процесс дыхания наибольшего количества альвеол необходимо увеличение пикового давления вдоха. Давление, которое изначально требуется для изменения объема альвеол, зависит от их радиуса. Другими словами, для того, чтобы “раздуть” большие альвеолы, нужно меньше усилий, чем для спавшихся альвеол. Из того же закона следует вывод о том, что давление, поддерживающее альвеолы в расправленном состоянии тем меньше, чем выше функциональная остаточная емкость (ФОЕ) легких. Поэтому ПДКВ, которое необходимо для стабилизации объема легких в конце выдоха, можно свести к минимуму, если они полностью расправлены ( т. е. их ФОЕ максимально приблизить к ФОЕ здоровой легочной ткани ). Еще одним обстоятельством, говорящим в пользу того, что искусственную вентиляцию легких предпочтительнее проводить при их расправленном состоянии, является тот факт, что при определенных условиях ИВЛ воздействует на альвеолярный сурфактант. Альвеолы здоровой легочной паренхимы в конце выдоха сжимаются, а молекулы сурфактанта остаются между их стенками (что ведет к резкому снижению поверхностного натяжения или повышению поверхностного давления), что предотвращает спадение альвеол. Если поверхность альвеол становится меньше, чем общая площадь молекул сурфактанта, то происходит “выдавливание” последних в воздухоносные пути, а альвеолы, таким образом, остаются беззащитными. При последующем вдохе “выдавленный” сурфактант возвращается обратно, а при выдохе вновь покидает альвеолярный объем, далее все повторяется. С увеличением дыхательного объема и/или частоты дыхания молекулы сурфактанта с еще большей скоростью покидают свое место. Очевидно, что ритмичная компрессия (выдох) и декомпрессия (вдох) при ИВЛ ведут к потерям сурфактанта - важного компонента альвеолярной выстилки. Это приобретает особую значимость при чрезвычайной (или запредельной в случае полного спадения альвеол) компрессии легочной ткани, степени, воздушности которой в здоровом легком соответствует ФОЕ. Таким образом, чтобы предотвратить потерю сурфактанта при ИВЛ, необходимо обеспечить аэрацию по возможности больших зон 21 СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ легочной ткани, при этом перерастяжение или коллабирование паренхимы легкого одинаково недопустимо. При ВЛРД-ОС аэрация патологических участков увеличивается, потому что сокращение продолжительности выдоха приводит к задержке воздуха и развитию аутоПДКВ, преимущественно в альвеолярном пространстве участков, сопротивление мелких дыхательных путей, в которых повышено, т.е. аутоПДКВ в большей степени воздействует на пораженные участки. Длительный вдох позволяет снизить разницу между пиковым давлением в дыхательных путях и альвеолярным давлением, что позволяет уменьшить механическое воздействие на легкие. Раскрытие спавшихся альвеол и их вентиляция достигаются во время вдоха, а выдох продолжается столь короткое время, что давление в альвеолах не успевает снизиться до 0 и они не коллабируются. При применении этой методики легкие могут оставаться расправленными и вентилироваться при амплитуде давления, меньшей, чем при обычном соотношении I:E. это позволяет использовать меньшие дыхательные объемы и обеспечивать “покой пораженному органу” Феномен аутоПДКВ , в данной ситуации, не следует считать неблагоприятным, так как при ВЛРД-ОС он является одним из главных механизмов улучшения легочного газообмена. Было доказано, что при ВЛРД-ОС наблюдается существенное улучшение оксигенации артериальной крови даже без ПДКВ, а отрицательное влияние инвертированного соотношения I:E может быть выражено меньше , чем при традиционной ИВЛ, за счет снижения пиковых давлений и поддержания легких в более расправленном состоянии. В то же время при объемной ИВЛ аутоПДКВ является край не нежелательным и должно рассматриваться как ошибка, в силу высокой опасности баротравмы. Однако, в отличие от внешнего ПДКВ, ауто ПДКВ гораздо менее управляемо, поскольку исходя их механизма его создания, это давление может быть разным в участках с разными временными константами, достигая подчас угрожающих величин. На практике ориентируются на среднее давление в дыхательных путях и на аутоПДКВ , измеренное в дыхательных путях во время задержки вентиляции в конце выдоха (при закрытии контура). Проблему представляют отрицательные гемодинамические эффекты: снижение венозного возврата, нарушения сердечного ритма, ухудшение условий работы правого желудочка и т.д. Кроме того, имеются данные о снижении РаО2 при ИВЛ с регулируемым давлением инвертированным соотношением I:E (2:1), по сравнению с объемной ИВЛ с ПДКВ. При недооценке значения аутоПДКВ, как это нередко встречается на практике, негативные последствия высокого внутригрудного давления начинают преобладать, что проявляется нестабильностью гемоди22 Методические рекомендации намики, появлением подкожной эмфиземы, отеков, снижением доставки кислорода, развитием баротравмы. Возможность такого развития всегда необходимо иметь в виду, чтобы избежать ошибочной трактовки состояния больного. Итак, характерными чертами ВЛРД-ОС являются: - уровень максимального давления ( Рпик ) и частоту вентиляции устанавливает врач; - Рпик и продольный градиент давлений в дыхательных путях ниже, чем при объемной ИВЛ, при этом (естественно в зависимости от устанавливаемого максимального давления) дыхательный и минутный объемы вентиляции могут оказаться существенно ниже , чем при традиционной ИВЛ, и не соответствовать тем параметрам объемов, которые установлены на респираторе; - продолжительность вдоха больше продолжительности выдоха; - распределение вдыхаемого газа и оксигенация артериальной крови лучше, чем при объемной ИВЛ; - возникает внутреннее (ауто) ПДКВ, уровень которого тем выше, чем короче выдох; - вентиляцию легких можно проводить с меньшим дыхательным объемом , чем при объемной ИВЛ ВЛРД-ОС представляет также большую сложность, чем традиционная ИВЛ, в плане адаптации больного к ИВЛ - требуется глубокая седатация и миорелаксация больного. Учитывая все эти моменты, в настоящее время рекомендуется использовать данный режим ИВЛ только при возможности точного и оперативного мониторинга газового гомеостаза и центральной гемодинамики. Исследователи, имеющие большой опыт в использовании данной методики, рекомендуют начинать ВЛРД-ОС сразу после установления диагноза СОЛП, чтобы получит максимум пользы от низкого Рпик и наиболее низкой амплитуды внутрилегочног давления. Рекомендуется начинать с I:E=2:1, постепенно , очень осторожно увеличивая его до 4:1, при частоте 15-20 в минуту и FiO2=1,0. Наружное ПДКВ устанавливают на уровне 4-6 см вод.ст. В этих условиях необходимо постоянно измерять PaO2 и дискретно повышать Рпик на 3-4 см вод.ст. после каждого измерения, пока не произойдет резкого увеличения РаО2. Это давление открытия большинства альвеол. Во время подбора давления нередко возникает депрессия гемодинамики, связанная с высоким внутригрудным давлением, в этих случаях прибегают к дополнительным инфузиям и инотропной поддержке. Затем, зная давление, необходимое 23