Неспецифические воспалительные заболевания кишечника

proGASTRO
№7 (143) / 2010
Неспецифические воспалительные заболевания кишечника:
глобальные перспективы
По материалам Всемирной организации гастроэнтерологов (июнь 2009)
Word Gastroenterology Organisation Global Guidelines
Неспецифические воспалительное заболевание кишечника (НВЗК) представляет собой группу идиопатических хронических
воспалительных состояний кишечника. Два основных представителя этой группы – болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК), клинические и органические признаки которых
могут быть как различными, так и напоминать друг друга.
Патогенез НВЗК не до конца ясен. Генетические факторы и
факторы окружающей среды, такие как нарушение состава флоры
в просвете кишки и повышение проницаемости кишечной стенки,
принимают участие в нарушении интестинального иммунитета, что
приводит к поражению желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
•
•
Общая заболеваемость и разница
в зависимости от региона
Заболеваемость НЯК:
• повысилась в западных странах со времен Второй мировой
войны, на данный момент начинает немного снижаться;
• повысилась (в прошлом) в некоторых регионах Восточной
Европы, Азии и развивающихся стран.
Заболеваемость БК:
• <1 на 100 тыс (возможно продолжение роста) в Азии и
Южной Америке;
• 1–3 на 100 тыс в южной Европе, Южной Африке;
• 16 на 100 тыс в Новой Зеландии и Австралии, 14 на 100 тыс
в Канаде;
• 7 на 100 тыс в США (на основе данных округа Олмстед,
штат Миннесота);
• распространенность БК выше в урбанистических условиях, чем в сельской местности и высших социальноэкономических классах. Большинство исследований
показали, что первичный рост заболеваемости происходит как раз за счет высшего социального класса, но со
временем патология становится повсеместной.
Если пациенты эмигрируют в развитую страну в детстве, изначально относясь к популяции с низким уровнем заболеваемости,
в новых условиях жизни показатель заболеваемости НВЗК со
временем увеличивался. Это особенно относится к первому
поколению таких детей, которые родились в стране с высоким
уровнем заболеваемости.
• Одна из гипотез, объясняющих разницу в уровне заболеваемости населения развитых и развивающихся стран, –
это «гипотеза гигиены». Согласно данной гипотезе лица,
которые меньше подвергались воздействию детских
инфекций и меньше пребывали в антисанитарных условиях, утрачивают потенциально «дружественные» микроорганизмы или микроорганизмы, которые способствуют
развитию регуляторных Т-клеток, или наоборот – у них не
развивается достаточный «иммунный профиль» (набор
22
•
•
клеток иммунной системы определенного состава и
свойств), так как они не сталкиваются с болезнетворными
организмами. У таких пациентов отмечается повышенный
уровень заболеваемости хроническими иммунными заболеваниями, включая НВЗК.
В развитых странах вначале обнаруживается НЯК, после
него – БК. В последние 20 лет БК сравнялась с НЯК по уровню заболеваемости. В развивающихся странах, в которых
встречается НВЗК, НЯК обычно встречается чаще, чем БК.
Например, в Индии соотношение НЯК/БК составляет 8:1
(ранее было 10:1).
Возраст максимального уровня заболеваемости БК – от
20 до 30 лет, наблюдается снижение уровня заболеваемости с возрастом пациента. Уровень заболеваемости
НЯК почти одинаков в возрастной категории пациентов от
20 до 70 лет.
Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости и
преобладанию НВЗК в Азии (особенно в Восточной Азии).
Хотя НВЗК характерно для развивающихся стран, оно
также встречается в Японии – социально и экономически
развитой стране.
Среди детей младшего возраста БК встречается чаще у
девочек, чем у мальчиков. В то же время, за последние
10 лет уровень заболеваемости среди пациентов мужского пола был выше, чем среди женщин. Со временем может
наблюдаться выравнивание распределения заболеваемости по полу пациентов. Соотношение больных НЯК
мужского и женского пола уже выровнялось.
Различия в особенностях
воспалительного заболевания
кишечника между востоком и западом
БК отличается от НЯК более проксимальным расположением
поражения по отношению к ободочной кишке, поражением промежности, фистулами, тканевыми гранулемами, глубоким поражением тканей вместо вовлечения только слизистой оболочки.
При БК гранулемы отмечаются в 50% случаев, фистулы – в 25%.
Примечательно, что проявления БК и НЯК очень похожи в таких
различных регионах, как Северная Америка, Южная Америка,
Европа, Австралия и Новая Зеландия.
Однако существуют и различия. В Пакистане, например,
намного меньше случаев НЯК и БК с наличием внекишечных поражений, чем было зарегистрировано на западе (где внекишечные
проявления отмечались в 25% случаев при условии включения
артралгии в список внекишечных проявлений). В Пакистане только у нескольких пациентов наблюдались фистулы или поражение
промежности.
Піраміда доказової медицини . Guidelines
В Индии возраст манифестации БК на 10 лет меньше, чем на
западе, поражение толстой кишки встречается чаще, а фистулы
образуются реже.
Диагностика воспалительного заболевания кишечника у взрослых пациентов
Для диагностики НВЗК необходимо проведение тщательного
физикального обследования и анализ истории болезни пациента.
Различные виды обследований, такие как анализы крови, копрограмма, эндоскопия, биопсия, визуализирующие методы исследований,
помогают исключить другие причины и подтвердить диагноз.
История болезни
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Спросите о симптомах – наличие диареи (с примесью
крови, слизи в кале), боль в животе, рвота, потеря массы
тела, внекишечные проявления, фистулы, поражения промежности (при БК), повышение температуры тела.
Узнайте, не проявлялись ли симптомы, которые наблюдаются в настоящее время, когда-либо в прошлом (нередко
обострения болезни проходят без должного внимания со
стороны врачей).
Продолжительность жалоб в настоящее время, пробуждения ночью, утрата работоспособности или обычной
социальной активности.
Узнайте о возможных внекишечных проявлениях болезни,
включая артрит, воспалительные заболевания глаз, кожные болезни, остеопороз и переломы, венозную тромбоэмболию.
Убедитесь, присутствуют ли аффективные расстройства.
Новые и прошлые проблемы – кишечные инфекции.
Наличие туберкулеза в анамнезе или известных контактов
с больными туберкулезом.
Выяснить прошлые поездки и путешествия.
Лечение лекарственными средствами – антибиотиками и
нестероидными противовоспалительными препаратами
(НПВП).
Семейный анамнез (НВЗК, целиакия, колоректальный рак).
Курение.
Симптомы
НВЗК – это хроническое, периодически проявляющееся заболевание. Симптомы изменяются от умеренных до тяжелых во
время рецидивов и могут исчезать или уменьшаться во время
ремиссий. Вообще, симптомы зависят от того, какой из сегментов
кишечника был поражен.
Симптомы, относящиеся к воспалительным процессам в
пищеварительном тракте:
• диарея:
– стул может содержать слизь или кровь,
– ночная диарея,
– недержание;
• запор:
– может быть первичным симптомом в случае НЯК прямой
кишки (проктит),
– до непроходимости и с отсутствием выхода газов из
кишечника, которые встречаются в случаях кишечной
непроходимости,
–
боль или ректальное кровотечение во время испражнения,
– императивные позывы к испражнению,
– тенезмы;
• колики и боль в животе:
– в правой подвздошной или околопупочной области –
при БК, в левой подвздошной области – при НЯК;
• тошнота и рвота (чаще при БК, чем при НЯК).
Общие симптомы, в некоторых случаях связанные и с БК, и с НЯК:
• лихорадка;
• потеря аппетита;
• уменьшение массы тела;
• утомляемость;
• ночная потливость;
• замедление роста;
• первичная аменорея.
Осложнения
Кишечные осложнения:
• кровотечение – профузное язвенное кровотечение в случае НЯК. В случаях БК кровотечение менее свойственно.
Обильное кровотечение при БК встречается более часто
при изъязвлении подвздошной кишки, чем при НЯК:
– у 5–10% пациентов с БК наблюдается изъязвление
желудка и двенадцатиперстной кишки,
– поражение проксимальных отделов тонкой кишки
чаще встречается у детей;
• перфорация кишечника;
• интраабдоминальный абсцесс при БК;
• стриктуры и обструкция просвета кишки (сужение кишки
может быть вызвано острым воспалением и отеком или
хроническим фиброзом):
– при БК чаще встречаются воспалительные стриктуры.
Воспалительные стриктуры поддаются медикаментозной
терапии. Рубцовые (постоянные или фиброзные) стриктуры могут требовать эндоскопического или хирургического вмешательства с целью устранения препятствия;
– толстокишечные стриктуры при НЯК исходно считаются злокачественными – до тех пор, пока не будет доказано обратное;
• фистулы и перианальная зона:
– отличия БК: требуется хирургическое вмешательство в
случаях отсутствия ответа на интенсивное медикаментозное лечение или дальнейшего развития абсцесса;
высокий риск рецидива; некоторые простые фистулы
могут быть удалены хирургически в случаях, когда
лекарственная терапия недоступна;
– нередко встречаются фистулы в мочевыводящие пути
или влагалище, что может привести к пневматурии или
фекалурии, прохождению воздуха из влагалища. Это
может способствовать развитию инфекций и воспалений мочеполового тракта;
• токсический мегаколон – относительно редкое, опасное
для жизни осложнение колита (характеризующееся расширением толстой кишки, выявляемым обычной рентгенографией брюшной полости), требующее интенсивной
терапии и срочного хирургического вмешательства в
случае отсутствия ответа на лечение в течение 24 часов
(более свойственно для НЯК, чем БК);
23
proGASTRO
•
злокачественные опухоли:
– значительно возрастает риск развития рака толстой
кишки при диагнозе НЯК свыше 8 лет; подобный риск
существует и при БК в случае распространенного
поражения толстой кишки. Риск возрастает в зависимости от длительности течения болезни, возраста
пациента в начале заболевания, наличия в семейном
анамнезе отдельных случаев колоректального рака;
– первичный склерозирующий холангит (ПСХ) при НЯК
также связан с увеличением риска возникновения
холангиокарциномы и колоректального рака. Возрастает риск развития ПСХ при БК, хотя чаще обнаруживается при НЯК;
– возрастает риск возникновения аденокарценомы
тонкой кишки при поражении БК тонкой кишки, однако
такие случаи встречаются редко.
Внекишечные осложнения
Внекишечные осложнения наблюдаются у 25% больных НВЗК,
в 15–20% случаев это артралгии, у остальных – выраженное воспалительное заболевание в других органах. Некоторые осложнения могут предшествовать диагнозу НВЗК, некоторые могут
протекать независимо от основного заболевания (даже колэктомия при НЯК никак не повлияет на анкилозирующий спондилит
или первичный склерозирующий холангит, хотя выраженность
большинства других осложнений напрямую зависит от активности
основного заболевания).
Наиболее частое внекишечное осложнение – артрит. Другие
внекишечные осложнения: анкилозирующий спондилит, гангренозная пиодермия, узловатая эритема, ирит, увеит, эписклерит,
первичный склерозирующий холангит. У пациентов может встречаться несколько осложнений одновременно. Остеопороз,
венозная тромбоэмболия, аваскулярный некроз, ишемические
артериальные осложнения встречаются чаще на фоне НВЗК,
чем в общей популяции. Аффективные расстройства, такие как
тревожность и депрессия, развиваются чаще при НВЗК.
Наиболее частая патология печени – неалкогольный стеатогепатит. При БК наблюдается нефролитиаз и желчнокаменная
болезнь.
Физикальное обследование
•
•
24
Общее обследование:
– общее самочувствие,
– бледность,
– истощение,
– симптом «барабанных палочек»,
– пищевой статус,
– частота сердечных сокращений и артериальное давление,
– температура тела,
– масса тела и рост.
Обследование брюшной полости:
– уплотнения,
– вздутие живота,
– болезненность, защитное напряжение,
– изменение кишечных звуков (при обструкции),
– гепатомегалия,
– постоперационные рубцы.
№7 (143) / 2010
•
•
Область промежности:
– полипы,
– трещины,
– фистулы,
– абсцессы,
– ректальное пальцевое обследование (оценка анальных стриктур, уплотнений прямой кишки).
Обследование полости рта, глаз, кожи и суставов:
– афтозные язвы,
– артропатия,
– увеит, эписклерит,
– узловатая эритема,
– гангренозная пиодермия,
– синдром Свита (острый нейтрофильный дерматоз),
– первичный склерозирующий холангит (манифестация
хронической патологии печени),
– метаболическая патология костей.
Лабораторные исследования
•
•
Исследование стула:
– рутинные копроскопия и бактериологическое исследование кала проводятся для исключения бактериальных, вирусных или паразитарных причин диареи;
– Clostridium difficile (должна выявляться даже без наличия предшествующей антибиотикотерапии);
– обнаружение скрытой крови или лейкоцитов в кале,
даже без наличия в анамнезе явной крови в стуле,
определяет необходимость проведения колоноскопии. Если же эндоскопия легкодоступна, подобные
анализы назначаются реже;
– цитомегаловирус (ЦМВ) – у пациентов, получающих
иммуносупрессивную терапию или длительные курсы
стероидов;
– кальпротектин, лактоферрин, α1-антитрепсин.*
Исследование крови:
– общий анализ крови (ОАК);
– скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок
и орозомукоид; результаты этих анализов не всегда
коррелируют с настоящей активностью имеющегося
воспаления;
– электролиты и альбумин, ферритин (отражают наличие
нарушений абсорбции либо повышенной потери
веществ), кальций, магний, витамин В12;
– сывороточный ферритин – может быть повышен при
активном НВЗК, равно как может находиться в пределах нормы при тяжелых железодефицитных состояниях. Для выявления анемии также определяется насыщение трансферрина. Лучший анализ (если он доступен) – это определение уровня растворимых
рецепторов трансферрина (РРТ), хотя он очень дорогой (и также использует определение острофазного
белка);
* Примечание. Эти анализы чаще всего недоступны в развивающихся странах,
используются в более развитых странах при ограниченной доступности колоноскопии. Эти тесты помогают эффективно отсеять пациентов с меньшей вероятностью наличия воспаления в кишечнике. Они также могут использоваться для
выявления тревожных симптомов у пациентов с уже установленным диагнозом.
В список диагностических процедур эти анализы были внесены из-за их способности выявлять факт воспаления в кишечнике, а не возможность их использования
для установки окончательного диагноза.
Піраміда доказової медицини . Guidelines
•
•
•
понижение уровня сывороточного кобаламина
(витамина В12) может указывать на наличие мальабсорбции;
– печеночные ферменты и показатели функции печени –
международные нормализующее отношение (МНО),
билирубин, альбумин;
– вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).
Перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA) и антитела к Saccharomyces
cerevisiae (ASCA – anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies)
определяются в случае неклассифицируемой НВЗК:
– положительный результат на p-ANCA и отрицательный
на ASCA предполагают наличие НЯК;
– отрицательный результат на p-ANCA и положительный
на ASCA предполагают наличие БК;
– эти анализы не применяются в качестве скрининговых,
особенно если применяется эндоскопия или другие
визуализирующие методики для уточнения диагноза.
p-ANCA могут быть позитивными при БК и, таким образом, не могут служить для дифференцировки БК от НЯК
при неклассифицируемом случае заболевания. ASCA
более специфичны для БК.
Обязательно должен проводиться анализ на глютеновые
антитела, даже несмотря на наличие фистул и крови в кале.
Для исключения интестинального ТБ (в эндемичных регионах):
– туберкулиновая кожная проба (в некоторых странах,
например в Бразилии, проба считается позитивной,
если диаметр гиперемии составил более 10 мм; в США
проба позитивна уже при диаметре свыше 5 мм);
– сывороточный туберкулиновый тест;
– наборы для определения интерферона-γ (QuantiFERRON-TB, T-SPOT, TB test).
–
–
•
•
•
•
•
Визуализирующие методики и эндоскопия
•
•
•
•
Рентгенография органов брюшной полости:
– может установить наличие колита, в некоторых случаях – его распространенность;
– используется при подозрении на обструкцию или
перфорацию кишки;
– исключает токсический мегаколон.
Рентгенография тонкой кишки при двойном контрастировании с барием:
– обычно не рекомендуется в тяжелых случаях;
– рентгенография тонкой кишки с контрастированием с
барием до сих пор используется для визуализации
желудочно-кишечного тракта вплоть до дистальных
отделов тонкой кишки;
– клизма барием может помочь в случае неполной колоноскопии, или для определения протяженности стриктуры, или для визуализации области, недоступной для
эндоскопа.
Сигмоидоскопия, колоноскопия:
– выявляют изъязвления, воспаление, кровотечения и
стенозы;
– можно произвести множественные биопсии в толстой
кишке и терминальном участке подвздошной кишки;
– колоноскопия при тяжелых или фульминантных случаях
заболевания ограничивается по протяженности из-за
повышенного риска перфорации кишки;
•
при неэффективности стандартной терапии эти
обследования могут быть использованы для выявления
ЦМВ-инфекции, если пациент получает длительные
курсы иммуносупрессантов, или C. difficile , если
результаты бактериологического исследования неоднозначны;
– колоноскопия как скрининговое исследование для
выявления дисплазии показана после 8 лет от начала
заболевания НЯК или БК.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия – проводится в случае наличия соответствующих симптомов – тошнота, рвота,
боль в надчревной области. При БК чаще проводится
детям, так как патология верхних отделов ЖКТ при БК чаще
наблюдается у детей.
Компьютерная томография (КТ), ультрасонография,
магнитно-резонансная томография (МРТ), включая
КТ-энтероскопию и МРТ-энтероскопию – помогают определить протяженность, тяжесть поражения и выявлять
перфоративные осложнения БК. Предпочтительно применять ультрасонографию и МРТ, так как часто болеют
пациенты молодого возраста и диагностические процедуры им придется повторять неоднократно.
Капсульная эндоскопия может быть полезна пациентам с
подозрением на БК, несмотря на отсутствие позитивных
результатов физикального обследования.
Двойная баллонная энтероскопия проводится для оценки
поражения тонкой кишки при подозрении на него, но
отсутствии подтверждения другими методами. Помогает
достичь стриктур тонкой кишки для проведения баллонной
дилатации.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
(МРХПГ) или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) проводятся при наличии признаков холестаза.
Энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA –
Dual-energy X-ray absorptiometry) для оценки минеральной
плотности костей.
Рентгенография органов грудной клетки для исключения
туберкулеза легких, обнаружения свободного воздуха под
диафрагмой в случае перфорации.
Пошаговая диагностика
воспалительного заболевания кишечника
Шаг 1: выбор диагностической тактики
в зависимости от доступности средств
Ограниченные средства:
• физикальное обследование;
• анализы кала на наличие инфекций, скрытой крови, лейкоцитов;
• общий анализ крови, альбумин сыворотки;
• определение ВИЧ и туберкулеза в группах повышенного
риска;
• гибкая сигмоидоскопия или колоноскопия (если
доступна);
• при недоступности эндоскопии необходимо провести
рентгенконтрастное исследование с введением бария
через эндоскоп в тонкую кишку и в виде клизм – в толстую.
25
proGASTRO
При наличии достаточных средств:
• физикальное обследование;
• анализы кала на наличие инфекций;
• анализы кала на наличие скрытой крови, лейкоцитов (не
проводится при доступности эндоскопии);
• общий анализ крови, альбумин, ферритин, С-реактивный
белок в сыворотке крови;
• определение ВИЧ и туберкулеза в группах повышенного
риска;
• гибкая сигмоидоскопия или колоноскопия (если доступна);
• при недоступности эндоскопии необходимо провести
рентгенконтрастное исследование с введением бария
через эндоскоп в тонкую кишку и в виде клизм – в толстую;
• ультрасонография органов брюшной полости;
• КТ органов брюшной полости.
Если выбор средств шире:
• физикальное обследование;
• анализы кала на наличие инфекций;
• общий анализ крови, альбумин, ферритин, С-реактивный
белок в сыворотке крови;
Таблица 1. Диагностика неспецифического язвенного колита и болезни
Крона
Неспецифический
язвенный колит
Диагноз
Наличие типичной клинической картины – требуется дальнейшее обследование
Возможный
Наличие типичной клинической картины + позитивный
результат лучевых методов диагностики либо эндоскопии
Определенный
• Хронический шистосомоз
• Амебиаз
• Кишечный туберкулез
• Ишемический колит
• Радиационный колит
• Болезнь Крона толстой
кишки
• Хронические кишечные
инфекции (туберкулез тонкой
кишки, амебиаз, иерсиниоз)
• Венерическая лимфогранулема
• Актиномикоз
• Кишечная лимфома
• Хронический дивертикулит
• Ишемический колит
• Болезнь Бехчета
• НПВП-энтеропатия
Предполагаемый диагноз + исключение других причин +
типичные гистологические данные резецированного
участка. В зонах высокой частоты развития туберкулеза –
негативный результат посева на туберкулез (биопсийный
или резекционный материал)
Примечание: НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты.
Резецированный
материал
Эндоскопические
Сегментарные поражения
+
+
+
Симптом «мостовой», или
продольные язвы
+
+
+
Трансмуральное воспаление
+
+
Неказеозные гранулемы
Трещины и фистулы
+
Перианальное поражение
+
26
Таблица 3. Активность заболевания при неспецифическом язвенном
колите (адаптировано из Truelove and Witts // J. of Crohn’s and Colitis. –
2008. – Vol. 2. – P. 1–23)
Слабая
активность
Умеренная
активность
Тяжелая
активность
Кровь в стуле, раз
в день
<4
≥4 если
≥6 и
Пульс, уд./мин
<90
≤90
>90 или
Температура тела, °С
<37,5
≤37,8
>37,8 или
Гемоглобин, г/дл
>11,5
≥10,5
<10,5 или
Скорость оседания
эритроцитов, мм/ч
<20
≤30
>30 или
или С-реактивный
белок, мг/л
Норма
≤30
>30
Показатель
+
Биопсия
Таблица 4. Индекс активности неспецифического язвенного колита по
Сазерленду (требует проведения сигмоидоскопии или колоноскопии)
(источник: Sutherland et al. // Gastroenterology. – 1987. – Vol. 92. –
P. 1894–1898)
Критерий
0
1
2
3
Частота стула
Норма
1–2 раза в день
3–4 раза в день
5 раз в день
Кишечное
кровотечение
Нет
Прожилки
Явная кровь
Преимущественно кровь
Состояние
слизистой
оболочки
Норма
Легкое воспаление
Умеренное воспаление
Экссудация,
спонтанное
кровотечение
Оценка
врача
Норма
Слабая форма
Умеренная
форма
Тяжелая
форма
Примечание: общий индекс активности (сумма баллов по критериям): 2 – ремиссия; 3–5 – слабая активность; 6–10 – умеренная активность; 11–12 – тяжелая
форма заболевания.
Критерий
Радиологические
Критерии
•
•
•
определение ВИЧ и туберкулеза в группах повышенного
риска;
колоноскопия;
ультрасонография органов брюшной полости;
предпочтение отдается МРТ (по сравнению с КТ) из-за
отсутствия облучения;
Таблица 5. Упрощенный индекс активности болезни Крона по ХарвиБрэдшо (Lancet. – 1980; i. – P. 514)
Таблица 2. Диагностические критерии болезни Крона (Всемирная
организация здравоохранения)
Клинические
•
Болезнь Крона
Предполагаемый
Исключенный
№7 (143) / 2010
+
+
+
+
+
Самочувствие
Боль в животе
0
1
2
3
4
Хорошо
Немного
плохо
Плохо
Очень
плохо
Крайне
плохо
Нет
Легкая
Умеренная
Тяжелая
Диарея
Уплотнение
в животе
Осложнения
1 балл за каждый случай жидкого стула за день
Нет
Сомнительно
Определенное
Определенное с
болью при
пальпации
1 балл за каждую имеющуюся патологию: артралгия, увеит,
узловатая эритема, гангренозная пиодерма, афтозные язвы,
анальные фистулы, новые фистулы или абсцессы
Примечание: общий индекс активности заболевания (= сумма баллов по критериям): ≤4 – ремиссия; 5–8 – умеренная активность; ≥9 – выраженная активность.
Піраміда доказової медицини . Guidelines
•
•
•
•
при эндоскопическом исследовании толстой кишки в
районах с высокой частотой туберкулеза необходимо
брать материал для бактериологического анализа;
при неясной ситуации в отношении поражения тонкой
кишки необходимо провести рентгенконтрастное исследование с барием;
рентгенконтрастное исследование с бариевой клизмой
применяют при подозрении на фистулу, не выявленную при
томографии, или при неполном объеме проведенной
колоноскопии;
капсульная эндоскопия проводится при сомнениях
в отношении диагноза БК.
Дифференциальная диагностика
Таблица 7. Основные диагнозы для дифференцировки при
неспецифическом язвенном колите и болезне Крона
Диагноз
Неспецифический
язвенный колит
Болезнь Крона
Основные
диагнозы
Острый преходящий колит,
амебный колит, шистосомоз,
болезнь Крона, рак толстой
кишки, синдром раздраженной кишки (при наличии
воспалительных изменений –
это не СРК), туберкулез кишечника, НПВП-энтеропатия
Туберкулез кишечника
Болезнь Бехчета
Неспецифический язвенный колит
НПВП-энтеропатия
Синдром раздраженной кишки
Целиакия
Прочие
диагнозы
Инфекционный колит,
ишемический колит,
радиационный колит,
пурпура Шенлейна–Геноха,
коллагенозный или
лимфоцитарный колит,
болезнь Бехчета, колит,
осложненный ВИЧ
Ишемический колит, микроскопический колит, радиационный
колит, воспаление в отключенной кишке, хронический
дивертикулит, лекарственная
энтеропатия (например, НПВП),
эозинофильный энтерит, интестинальная лимфома и рак толстой
кишки
Клиническая оценка
Диагностические критерии
Дифференцировка неспецифического язвенного колита
и болезни Крона.
Таблица 6. Симптомы для дифференцирования неспецифического
язвенного колита и болезни Крона
Симптомы
Типичные симптомы
неспецифического
язвенного колита
Типичные симптомы
болезни Крона
Частые императивные
позывы с небольшим
объемом стула
Преимущественно
кровавый стул
Диарея с абдоминальной болью
и мальнутрицией
Стоматит
Уплотнение в животе
Перианальное поражение
Эндоскопические и
радиологические
Диффузное поверхностное воспаление слизистой
оболочки толстой кишки
Поражение прямой кишки, возможно очаговое
Неглубокие эрозии и язвы
Спонтанные кровотечения
Очаговые трансмуральные
несимметричные поражения
В основном поражается подвздошная кишка и восходящая
ободочная кишка
Симптом «булыжной мостовой»
Продольные язвы
Глубокие трещины
Гистологические
Диффузное воспаление
слизистой и подслизистой
оболочек
Нарушение структуры
крипт
Гранулематозное воспаление
Видны трещины или афтозные
язвы; часто наблюдается трансмуральное воспаление
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела
Антитела к Saccharomyces
cerevisiae
Клинические
Серологические маркеры
Примечания: СРК – синдром раздраженной кишки; ВИЧ – вирус иммунодефицита
человека; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.
Таблица 8. Дифференциальная диагностика туберкулеза
и болезни Крона
Признаки
Клинические
Болезнь Крона
Туберкулез активный или в
анамнезе
Наличие контакта с больным
туберкулезом
Редко развиваются фистулы,
абсцессы в брюшной полости
или перианальные поражения
Изменения при рентгенографии грудной клетки (не всегда)
Фистулы
Абсцессы кишечной
стенки
Периректальная
патология
Кровавый стул
Перфорации кишки
Рецидивы после резекций кишки
Может напоминать
эндоскопическую картину при туберкулезе
Эндоскопические
Поверхностные редкие
поперечные язвы без преимущественной сегментарной
локализации
Псевдополипы
Слепая кишка поражается
чаще, чем подвздошная
Зияние илеоцекального
клапана
Гистологические
Большие, плотные, сливающиеся гранулемы
Гранулемы в подслизистом слое
Казеозные некрозы и
подслизистые стенозы
Казеозные изменения в стенке
кишки и мезентериальных
лимфоузлах
Выявление кислотоустойчивых
бацилл
Несоразмерное воспаление
подслизистой оболочки
Цепочки эпителиоидных гистиоцитов, выстилающих язвы
Диагностические факторы
При недостаточности клинических, радиологических,
эндоскопических или гистологических данных пациент должен
находиться под наблюдением в течение 3–6 месяцев после первой атаки.
При трудностях дифференцировки туберкулеза и БК необходимо назначить противотуберкулезное лечение и оценить терапевтический эффект.
Характерной эндоскопической картины диффузного воспаления толстой кишки и негативного результата бактериологического исследования недостаточно для диагностирования НЯК. Для
этого необходимы анамнез воспалительных изменений (например, 6 месяцев в отсутствии других заболеваний) и признаки
воспаления при гистологическом исследовании.
При длительном анамнезе НЯК или БК необходимо
периодически проводить обследование на предмет выявления
колоректального рака.
Туберкулез
Признаки, редко встречающиеся при туберкулезе кишечника:
– продольное
изъязвление
– симптом «булыжной
мостовой»
– афтозные язвы
– подвздошная кишка
поражается чаще,
чем слепая
– илеоцекальный
клапан может быть
стенозирован или
изъязвлен
Неказеозные
гранулемы/некрозы
могут быть найдены более чем в 50% случаев
27
proGASTRO
Таблица 8 (продолжение). Дифференциальная диагностика
туберкулеза и болезни Крона
Признаки
Туберкулез
Специфические
тесты
Анализ на ДНК туберкулеза с
использованием специфичных
праймеров туберкулеза
Бактериологическое выделение
бактерий туберкулеза
Туберкулиновая кожная проба
Туберкулиновый тест на
сывороточные антитела
Определение уровня
интерферона-γ
Рентгенография грудной клетки
(обнаружение туберкулеза
легких)
Выявление ASCA и p-ANCA
непоказательно в дифференцировании обоих заболеваний
Визуализация
в поперечном
сечении
Слепая кишка поражается
чаще, чем подвздошная
Асимметричное утолщение
стенки кишки
Асцит
Небольшие перицекальные
лимфоузлы
Феномен «жировой упаковки»
не характерен
Болезнь Крона
Воспалительное заболевания кишечника
и туберкулез кишечника
•
•
•
•
•
Подвздошная кишка
поражается чаще, чем
слепая
Симметричное утолщение стенки кишки
Часто выявляется
феномен «жировой
упаковки»
Мезентериальные
лимфоузлы – 3–8 мм
Примечания: ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies) – антитела
к Saccharomyces cerevisiae; p-ANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic
antibody) – перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела.
28
№7 (143) / 2010
•
В первую очередь необходимо исключить диагноз туберкулеза кишечника.
Казуистические случаи ассоциации Mycobacterium
paratuberculosis и НВЗК до сих пор не доказаны.
В популяциях высокого риска, когда не удается надежно
исключить туберкулез, необходимо назначить пробное его
лечение и приостановить прием стероидов.
Последовательность синдромов, определяющая диагноз:
– туберкулез: повышение температуры тела, абдоминальная боль, диарея;
– болезнь Крона: абдоминальная боль, диарея и повышение температуры тела (последнее зачастую
отсутствует).
Туберкулез имеет продолжительное беспрерывное
течение, тогда как при БК наблюдаются ремиссии и
обострения.
Асцит и гепатоспленомегалия могут наблюдаться при
туберкулезе, но редки при БК.
Продолжение – в следующем тематическом номере
журнала «Ліки України»