Нарушения ритма сердца у детей

Тезисы к лекции
Нарушения ритма сердца у детей
Определениe- изменения нормальной очерѐдности сокращений сердца вследствие
расстройства функций автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости.
Нарушения ритма - одни из наиболее распространѐнных проявлений болезней сердца и
других патологических состояний
Распространённость Достоверных данных о распространѐнности нарушений ритма у
детей нет. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста аритмии
составляют (по обращаемости) от 2,3 до 27%, но их нередко выявляют и у здоровых детей.
Нарушения сердечного ритма и проводимости обнаруживают у детей всех возрастов,
включая новорождѐнных; их выявляют даже у плода. Частота увеличивается в
пубертатном периоде.
Этиология и патогенез. Нарушения ритма могут быть :
•
врождѐнными или приобретѐнными
•
обусловлены кардиальными, экстракардиальными и сочетанными причинами.
В детском возрасте аритмии чаще имеют экстракардиальное происхождение. При этом
большую роль играет перинатальная патология (неблагоприятное течение беременности и
родов, недоношенность, внутриутробная гипотрофия, инфицирование), приводящая к
нарушению морфогенеза и функциональной незрелости проводящей системы сердца
Основным патогенетическим фактором аритмий считают нарушения формирования
импульса и/или скорости проведения возбуждения в результате угнетения функции
синусового узла, активации эктопических водителей ритма и функционирования
дополнительных проводящих путей.
Классификация
Нарушения автоматизма (номотопные - синусовая аритмия, тахикардия и
брадикардия, гетеротопные - экстрасистолия, пароксизмальная и
непароксизмальная тахикардии, трепетание и мерцание предсердий и
желудочков).
Нарушения проводимости (синоаурикулярная, внутрипредсердная,
атриовентрикулярная, внутрижелудочковая блокады).
Комбинированные аритмии (синдром слабости синусового узла,
атриовентрикулярная диссоциация, синдром преждевременного возбуждения
желудочков).
Диагностика
Клиническая картина. В анамнезе у детей с нарушениями ритма часто выявляют
неблагоприятное течение перинатального периода, семейную отягощѐнность по сердечнососудистой патологии, повторные острые инфекционные заболевания и очаги
хронической инфекции.
При осмотре нередко обнаруживают гипертензионно-гидроцефальный синдром,
резидуальную неврологическую симптоматику, разнообразные психовегетативные
расстройства, проявления соединительнотканной дисплазии, иногда - задержку моторного
развития и полового созревания. Нередко протекают бессимптомно, ~40% случаев
аритмии выявляют случайно (на ЭКГ) либо при обследовании в связи с перенесѐнной
1
ОРВИ. Дети значительно реже взрослых жалуются на сердцебиение, ощущение перебоев
в деятельности сердца, его замирание, даже при тяжѐлых формах аритмии. B пре- и
пубертатном возрасте нp могут иметь яркую эмоциональную окраску, обусловленную
психовегетативными расстройствами, и сопровождаться другими кардиальными и
экстракардиальными жалобами: болями в области сердца, повышенной возбудимостью,
нарушениями сна, метеочувствительностью.
•
ЭКГ: можно обнаружить такие бессимптомные нарушения ритма, как одиночные
экстрасистолы, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта, замедление
атриовентрикулярной проводимости, миграцию водителя ритма.
•
С целью уточнения происхождения нарушений ритма проводят: кардиоинтервалографию,
•
суточное HM ЭКГ,
•
функциональные пробы: нагрузочные (тест с дозированной физической нагрузкой,
велоэргометрия, тредмил-тест) и лекарственные
•
При подозрении на органическое поражение сердца проводят Rx исследование и
ЭхоКГ.
•
Необходимы также оценка вегетативного и психологического статуса ребѐнка,
нейрофизиологическое обследование [ЭЭГ, эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), РЭГ],
консультации невролога, оториноларинголога, эндокринолога, окулиста.
Лечение нарушений ритма сердца. Несмотря на общность многих терапевтических
подходов, особенности физиологического развития ребенка, отсутствие у детей типичных
для взрослых причин развития аритмий часто определяют несколько другие
патогенетические механизмы развития НРС и подходы к лечению.
•
В лечении НРС выделяют медикаментозные и немедикаментозные методы. К
немедикаментозным относятся хирургические, мини-инвазивные методы
электротерапии (радиочастотная катетерная аблация) и использование
имплантируемых антиаритмических устройств.
•
Медикаментозные методы можно условно разделить на:
•
экстренное купирование наиболее опасных форм НРС и
•
хроническую фармакотерапию
•
В экстренном купировании нуждаются НРС с высоким риском развития сердечной
недостаточности, остановки кровообращения и внезапной смерти — прежде всего
это желудочковая тахикардия (ЖТ), переходящая в фибрилляцию, и брадиаритмии.
•
В значительно меньшей степени непосредственной причиной остановки
кровообращения у детей старше года может стать суправентрикулярная
пароксизмальная тахикардия (СПТ). Однако у детей грудного возраста СПТ
представляет значительно большую угрозу как возможная причина внезапной
смерти.
•
При развитии СПТ лечение начинают с вагусных проб. Их эффективность у детей
максимальна в первые 20-30 мин после начала приступа. Если приступ не удалось
прервать за это время, переходят к введению антиаритмических препаратов —
ААП.
2
•
Препаратом выбора в данном случае является аденозин (АТФ). Клиническая
эффективность АТФ обусловлена быстрым началом действия (до 10 с),
минимальными возможными побочными эффектами (кашель, чувство жара,
гиперемия, брадикардия), которые быстро проходят.
•
Эффективность и безопасность терапии НРС значительно повышается при
использовании хронотерапевтических схем, основанных на определении суточного
типа НРС по данным холтеровского мониторирования и приеме 2/3 суточной дозы
ААП с расчетом максимума его эффекта перед ожидаемым временем усиления или
возникновения аритмии.
•
Течение Ряд аритмий (изолированная тахи- и брадикардия, редкие непостоянные
монотопные экстрасистолы, лѐгкие степени нарушения проводимости, миграция
водителя ритма) обычно не сопровождается органической сердечной патологией и
отчѐтливыми субъективными проявлениями и протекают вполне благоприятно.
3