Лекция Сердечно-легочная реанимация Реаниматология – это

Лекция
Сердечно-легочная реанимация
Реаниматология – это наука, изучающая механизмы смерти, методы
оживления организма, а также методы восстановления остро нарушенных
жизненно важных функций организма.
ТЕРМИНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ есть критический уровень расстройства
жизнедеятельности
организма,
сопровождающийся
резким
снижением
артериального давления, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма.
Процесс умирания проходит в несколько стадий:
Предагония – характеризуется отсутствием пульса на периферических
I.
артериях, выраженным нарушением дыхания, цианозом или бледностью
кожных покровов. Стадия не имеет определенной продолжительности и может
быть короткой, отсутствовать, продолжаться несколько часов.
Агония – характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков
II.
жизнедеятельности
организма.
Отсутствуют
сознание
и
рефлексы,
неопределяемое АД, ослабление пульса на крупных артериях, нарушение ритма
сердца, на ЭКГ – признаки ишемии миокарда и нарушение сердечного ритма.
Резкое увеличение ЧД сменяется его полным отсутствием из-за нарушения
структуры дыхательного центра. Продолжается от нескольких секунд до 2-3
минут.
III. Клиническая смерть.
IV. Биологическая смерть
Клиническая смерть – это переходное состояние между жизнью и
смертью, которое начинается с момента остановки дыхания и кровообращения
и продолжается в среднем 3-5 мин до полной гибели клеток головного мозга.
Основные причины смерти можно разделить на 2 группы:
I. Первичные, которые подразделяются на:
o
Кардиальные: патология сердечной мышцы, патология проводящей
системы, патология клапанного аппарата.
1
o
Экстракардиальные: поражение электрическим током, извращенная
реакция
на
медикаменты
(анафилаксия),
вагусные
рефлексы
(ларингокардиальный, ректокардиальный и т.д.)
II. Вторичные, которые в свою очередь можно подразделить на:
o
Приводящие к быстрой остановке кровообращения: альвеолярная аноксия
(отек легких или ингаляция токсических газов без О2), асфиксия (утопление,
странгуляция, массивная аспирация и т.д.), массивная кровопотеря и т.д.
o
Приводящие
к
медленной
остановке
кровообращения:
тяжелая
гипоксемия (пневмонии), шок, ОНМК и т.д.
К наиболее частым причинам внезапной смерти относятся:

Фибрилляция желудочков;

Кома, приводящая к обструкции дыхательных путей, гиповентиляции и
остановке дыхания;

Массивные кровотечения;

Несчастные
случаи,
не
сопровождающиеся
травмой
(отравление,
утопление);

Травмы с профузным кровотечением или тяжелыми повреждениями
мозга.
Продолжительность клинической смерти зависит от ряда факторов:

Температура
окружающей
среды
(при
низкой
температуре
продолжительность клинической смерти удлиняется до 30 мин; при высокой
температуре – сокращается до 2-4 минут);

Возраст пациента;

Исходное состояние организмам в момент смерти (степень внезапности).
Основными признаками клинической смерти являются:
1.
Отсутствие сознания – появляется через 10 сек после остановки
кровообращения.
2
2.
Отсутствие дыхания – появляется через 20-30 секунд после остановки
кровообращения.
3.
Отсутствие пульса на сонных артериях – появляется одновременно с
остановкой кровообращения.
Дополнительные признаки клинической смерти:
4.
Расширение зрачков и отсутствие фотореакции – появляется через 30-60
сек после остановки кровообращения.
5.
Отсутствие аускультативных тонов сердца – появляется одновременно с
остановкой кровообращения.
6.
Судороги – появляется одновременно с потерей сознания или несколько
позже.
7.
Отсутствие АД.
8.
Отсутствие кровотечения из раны.
9.
Бледный или цианотичный цвет кожных покровов.
Виды остановки кровообращения:

Фибрилляция желудочков;

Желудочковая тахикардия без пульса.
Являются
наиболее
частыми
видами
остановки
кровообращения
(составляют 75-80 % всех острых остановок сердца). Возникают при ИБС, при
поражении электротоком и при других причинах.

Асистолия – чаще развивается при тяжелых нарушениях метаболизма в
миокарде (гипоксия, электролитные нарушения, метаболический ацидоз) и при
обширном повреждении сердца (обширный инфаркт, ранение и т.п.).
Составляет 10-15 % остановок кровообращения.

Электрическая активность сердца без пульса, которая проявляется в виде:
 Электромеханической диссоциации;
 Идиовентрикулярного ритма.
Составляет около 5% остановок кровообращения и возникает при
тяжелой гиповолемии, тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе,
гипоксии, ТЭЛА, метаболическом ацидозе, обширном инфаркте миокарда.
3
Биологическая смерть – есть конечный необратимый этап существования
организма.
Признаки биологической смерти:
1.
Все признаки клинической смерти.
2.
Ранние признаки биологической смерти:
o
помутнение роговицы;
o
симптом кошачьего зрачка.
3.
Достоверные признаки биологической смерти:
o
Трупные пятна;
o
Остывание тела;
o
Трупное окоченение.
Клиническая смерть является обратимым состояние, т.е. пациента еще
можно вернуть к жизни при помощи сердечно-легочной реанимации.
Сердечно-легочную реанимацию (СЛР) проводят в период умирания
(клинической
смерти),
который
длится
от
момента
прекращения
кровообращения до начала гибели клеток головного мозга – декортикации.
Если
СЛР
начата
после
декортикации,
то
восстановить
дыхание
и
кровообращение еще возможно, но обеспечить нормальное функционирование
коры головного мозга уже невозможно, т.е. оживить организм как социальную
личность уже нельзя, т.е. наступает «социальная смерть».
Для успешности СЛР необходимо соблюдение ряда условий:
1.
Ранняя диагностика клинической смерти (сразу же после остановки
кровообращения и дыхания).
2.
Немедленное начало СЛР.
3.
Своевременная специализированная реаниматологическая помощь.
Сердечно-легочная реанимация – это комплекс мер, направленных на
оживление организма и состоящий из нескольких стадий и этапов (по Петеру
Сафару):
I. Элементарное поддержание жизни (базовая СЛР), включающее 3 этапа:
4
С – подержание кровообращения при помощи непрямого массажа сердца;
А – восстановление проходимости дыхательных путей;
В – поддержание дыхания с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
II. Дальнейшее поддержание жизни, включающее еще 3 этапа:
D – купирование фибрилляции желудочков – дефибрилляция.
E – мониторинг сердечной деятельности;
F – медикаментозная терапия
III. Продолжительное
длительное
поддержание
жизни,
заключается
в
постреанимационной интенсивной терапии, направленной на восстановление
функции мозга включает еще 3 этапа:
H – оценка состояния (оценка причины остановки кровообращения и ее
устранение) и возможности спасения пациента;
I – мероприятия по восстановлению функции головного мозга;
J – интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушенных функций
других органов и систем в постреанимационном периоде.
Этап А
Обеспечение проходимости дыхательных путей производят следующими
методами:

Тройной прием Сафара, включающий разгибание головы, выдвижение
нижней челюсти вниз и вперед и открывание рта;

Удаление инородных тел (зубных протезов) и жидкости изо рта и глотки
(рвота, кровь и т.п.);

Введение различных воздуховодов;

Интубация или коникотомия;

Санация трахеобронхиального дерева (при помощи механических и
электрических отсасывателей).
Самым адекватным способом обеспечения проходимости дыхательных
путей является интубация трахеи, т.е. введение в трахею специальной
дыхательной трубки. В настоящее время применяются методы облегченной
5
интубации с помощью специальных трубок: кимбитьюб, ларингеальная трубка,
которые вводятся в слепую и не требуют высокой квалификации специалиста.
Интубация
поддерживать
их
трахеи
позволяет
проходимость,
изолировать
предотвратить
дыхательные
аспирацию,
пути,
проводить
вентиляцию легких, оксигенацию и отсасывание слизи. Во время СЛР
интубация должна быть проведена как можно скорее.
Этап С
По современным рекомендациям непрямой массаж сердца начинают
перед
искусственной
вентиляцией,
т.к.
при
первичной
остановке
кровообращения артериальная кровь остается насыщенной кислородом в
течение нескольких минут (5-10 минут).
Правила проведения непрямого массажа:

перед
непрямым
массажем
пациента
необходимо
перевести
в
горизонтальное положение;

уложить пациента на твердую поверхность (земля, пол, жесткая
подстилка, доска, щит и т.п.);

в случае если быстро не удается найти твердой поверхности, массаж
следует начать не откладывая;

Сжатия (компрессии) грудины проводятся в нижней половине грудины,
т.е. на стыке вредней и нижней трети грудины;

Сжатие грудины должно быть настолько сильным, чтобы вызвать
выраженный искусственный пульс на сонной артерии;

Глубина
компрессии
должна
составлять
3-5
см
и
зависит
от
резистентности грудной клетки (пол, возраст);

Компрессии должны быть регулярными, ровными и непрерывными;

Частота компрессий должна составлять 80-100 в минуту (в 1 сек 2
компрессии);

Компрессии должны проводиться силами всего тела, а не рук;

Руки реаниматора должны находиться в вертикальном положении с
фиксированными локтями;
6

Между компрессиями руки от грудины не отрывать;

Компрессии проводят проксимальной частью ладони, пальцы при этом
должны оставаться приподнятыми;

Один цикл СЛР включает в себя 30 компрессий.
Этап В
Искусственную вентиляцию легких можно проводить различными
способами:
1.
Непосредственно ртом реаниматора следующими методами:

рот в рот;

рот в нос;

рот в нос и рот.
2.
Ртом реаниматора с использованием специальных устройств:
 лицевой маски с клапаном,
 ларингеальной маски;
 маски «ключ жизни», «поцелуй жизни» и т.д.
3.
Дыхательным мешком (типа Амбу):
 через лицевую маску,
 через ларингеальную трубку;
 через интубационную трубку.
4.
С помощью аппарата ИВЛ.
 через лицевую маску,
 через ларингеальную трубку;
 через интубационную трубку.
Известно, что выдыхаемый воздух, содержащий 16-18 % кислорода,
является адекватным для реанимации газом, а реаниматор использует
увеличенный вдвое дыхательный объем, что составляет 1 л. Поэтому прямая
вентиляция выдыхаемым воздухом всегда доступна. При внезапной остановке
7
дыхания выдыхаемый воздух, введенный немедленно, гораздо полезнее, чем
воздух или кислород, данный минутами позже.
Правила проведения ИВЛ:

ИВЛ проводится после 30 компрессий грудной клетки в количестве 2-х
вдохов;

глубина вдоха должна равняться 500-700 мл;

адекватность ИВЛ проверяют по экскурсии грудной клетки;
При проведении ИВЛ возможно попадание воздуха не в легкие, а в
желудок. Клинически это выглядит отсутствием экскурсии грудной клетки и
вздутием живота. Раздувание живота говорит о неадекватной проходимости
дыхательных путей.
Эффективность непрямого массажа сердца и ИВЛ можно оценить по
следующим признакам:

появление пульсации на сонных артериях;

сужение зрачков;

появление фотореакции;

нормализация окраски кожных покровов (розовая);

восстановление дыхания;

восстановление сознания.
При отсутствии эффективности базовой СЛР следует перейти к
расширенной СЛР. Данный вид реанимационного пособия возможен при ряде
условий, а именно при наличии кардиомонитора или электрокардиографа,
дефибриллятора и медикаментозных средств.
Этап D
Дефибрилляция является единственным методом борьбы с фибрилляцией
и желудочковой тахикардией без пульса.
Виды дефибрилляции:
8
1.
Механическая – прекардиальный удар. Сила данного метода равняется 5
Дж. Проводится при полном отсутствии дефибриллятора, резким ударом
кулаком по нижней половине грудины.
2.
Электрическая – с помощью дефибрилляторов.
3.
Медикаментозная – при помощи лекарственных препаратов.
4.
Химическая – при помощи химических веществ (хлорид кальция).
Самым оптимальным методом является электрическая дефибрилляция,
т.е. проведенная с помощью специального аппарата для электроимпульсной
терапии
–
дефибриллятора.
В
настоящее
время
существует
2
типа
дефибрилляторов:

Монофазные – разряд проходит от одного электрода к другому;

Бифазные (двухфазные) – разряд одновременно проходит от двух
электродов, поэтому мощность разряда увеличивается в 2 раза.
Чем раньше проводится дефибрилляция, тем более эффективна СЛР –
каждую минуту непроведения дефибрилляции теряется 20 % шансов на успех,
поэтому в идеальном случае дефибрилляция должна быть проведена в первые
2-5 мин с момента развития фибрилляции.
С целью уменьшения электрического сопротивления грудной клетки
следует применить 2 метода:
1. Электроды дефибриллятора следует обработать специальным гелем, либо
подложить прокладки, смоченные изотоническим раствором хлорида
натрия.
2. Мощность заряда дефибриллятора должна быть максимальной – на
монофазном – 360 Дж, на бифазном – 200 Дж.
Использование бифазного разряда мощностью 200 Дж более эффективно,
чем монофазного, т.к. бифазный разряд обладает большей «пробивной»
способностью.
Последовательность проведения дефибрилляции:
1.
Тактика зависит от времени появления возможности дефибрилляции:
9

в течение 1-2 мин - сразу нанести электрический разряд, не проводить
никаких других диагностических или лечебных мероприятий

в течение 2-10 мин - ТОЛЬКО закрытый массаж сердца 100 в мин и ИВЛ
30:2; При этом до дефибрилляции необходимо провести 5 циклов непрямого
массажа и ИВЛ, т.е. 150 компрессий и 10 вдохов. Если фибрилляция
желудочков сохраняется после 2-х разрядов - наладить доступ к вене и вводить
адреналин

позже 10 мин – необходимо сразу задействовать весь арсенал
расширенной СЛР: ЗМС, ИВЛ 100% кислородом, адреналин 1 мг через 3-5 мин
в/в, а при появлении дефибриллятора перейти ук дефибрилляции.
2.
Включить дефибриллятор.
3.
Оценить с помощью электродов ритм сердца: асистолия – продолжить
непрямой массаж, ИВЛ Ии адреналин; фибрилляция – перейти к 4 действию.
4.
Установить на дефибрилляторе максимальную мощность разряда – для
монофазного 360 Дж, для двухфазного – 200 Дж.
5.
Осуществить набор заряда нажатием соответствующей клавиши на
правом электроде дефибриллятора, дождаться сигнала аппарата о том, что
разряд набран.
6.
С помощью одновременного нажатия клавиш на обеих электродах
дефибриллятора произвести разряд. При этом сила прижатия электродов к
грудной клетке должна составлять 10 кг. Электроды следует разместить в
следующем порядке: один (грудина, sternum) по правой средней подмышечной
линии в первом межреберье, второй (верхушка, apex) – под левым соском по
передней подмышечной линии. При нанесении разряда следует предупредить
окружающих о том, чтобы все отошли от больного.
7.
Оценить сердечный ритм после нанесения разряда.
Если после проведения дефибрилляции сохраняется фибрилляция,
следует продолжить непрямой массаж сердца и ИВЛ и через 1 цикл повторить
дефибрилляции. Если же после нанесения разряда появился синусовый ритм, то
следует оценить механическую состоятельность ритма при помощи пальпации
пульса на сонной артерии.
10
Этап Е
Мониторинг сердечной деятельности следует начать как можно скорее,
следующими способами:
 С помощью электродов дефибриллятора, наложенных на грудь (см.выше);
 С помощью специальных электродов дефибриллятора, наложенных либо
на конечности;
 С помощью электрокардиографа.
ЭКГ-признаки остановки кровообращения:

Фибрилляция желудочков – является наиболее частой причиной
внезапной сердечной смерти. Представляет собой нерегулярное непрерывное
трепетание желудочков сердца, которые не перекачивают кровь. Основной
метод лечения фибрилляции – дефибрилляция.

Электромеханическая диссоциация – представляет собой остановку
пульса и кровообращения, на фоне изоэлектрической ЭКГ, на фоне которой
периодически появляются нормальные или измененные ЭКГ-комплексы с
регулярными или нерегулярными интервалами. Это состояние представляет
собой механическую асистолию при сохранении электрической деятельности
сердца. Характеризуется отсутствием пульса.

Асистолия – представляет собой полную остановку сердца и выглядит
изоэлектрической ЭКГ. Основной метод лечения ЭМД и асистолии – непрямой
массаж сердца, ИВЛ. Лекарственная терапия.
Этап F
Пути введения лекарственных средств при СЛР:

В периферические вены после их катетеризации;

В подъязычную область;

Интратрахеально;

В центральные вены.
11
Первым лекарственным средством, применяемым при проведении СЛР
является адреналина гидрохлорид (эпинефрин) (ампулы 0,1 % раствора по1
мл). Доза 1 мг в разведении 10 мл физраствора каждые 3-5 мин, т.к. адреналин
быстро
разрушается.
Адреналин,
являясь
альфа-адреномиметическим
средством, в связи с чем, повышает сосудистый тонус и перфузионное давление
в жизненно важных органах. Способствует самостоятельному восстановлению
кровообращения при остановке сердца длительностью более 1-2 мин,
независимо от ЭКГ-картины, т.е. фибрилляции желудочков, желудочковой
тахикардии, асистолии или ЭМД.
При асистолии или электрической активности сердца без пульса показано
введение атропина сульфата (ампулы 0,1 % раствора по1 мл) в дозе 3 мг в/в
или 6 мг интратрахеально Атропин понижает тонус блуждающего нерва,
повышает атриовентрикулярную проводимость и уменьшает вероятность
развития фибрилляции желудочков.
При наличии выраженного ацидоза, а также через 1-15 мин после начала
СЛР показано введение гидрокарбоната натрия в дозе 1 мл/кг 8,4 % раствора.
При стойкой фибрилляции, а также при желудочковой тахикардии
показано введение лидокаина в дозе 1-1,5 мг/кг болюсно. Лидокаин повышает
порог электрической стимуляции во время диастолы и подавляет рздражимость
миокарда в случаях часто повторяющейся фибрилляции желудочков.
С целью коррекции гипомагниемии применяют магния сульфат в дозе 12 г в 50-100 мл 5% раствора глюкозы в течение 1-2 мин.
При фибрилляции и желудочковой тахикардии не прекращающейся после
3-х разрядов показано введение кордарона в дозе 300 мг в 250 мл
изотонического раствора капельно.
Осложнения проведения СЛР
1.
Раздувание желудка с регургитацией и аспирацией.
2.
Разрыв легкого с развитием напряженного пневмоторакса (чаще
возникает у маленьких детей и больных с патологией легких).
Признаки напряженного пневмоторакса:
12
- подкожная эмфизема в области шеи или грудной клетки;
- прогрессирующее сопротивление раздуванию легких;
- прогрессирующее ухудшение гемодинамики;
- ассиметрия грудной клетки.
3.
Остановка сердца вследствие гипоксии в результате длительных попыток
интубации.
4.
Переломы ребер, грудины, повреждение сердца и легких.
5.
Разрыв печени и органов брюшной полости.
6.
Эмболия костным мозгом.
Противопоказания к проведению СЛР:
1.
Терминальные стадии хронических заболеваний:
• рак 4 стадии;
• прогрессирующая миастения;
• тяжелая патология сердца и легких;
2.
Наличие признаков повреждений, несовместимых с жизнью:
• ЧМТ с мидриазом без фотореакции, отсутствием спонтанного дыхания
при свободно проходимых дыхательных путях
• обширное ОНМК, сопровождающееся первичным апноэ.
3.
Добровольный
отказ
пациента
от
проведения
сердечно-легочной
реанимации при жизни.
Показания к прекращению СЛР:
o
появление пульса на сонной артерии;
o
отсутствие эффекта в течение 30 мин.
13