Операции трансплантации почки

Ватов В.В.
Тебе пересадили почку…
Руководство для пациентов, ожидающих и перенесших пересадку почку
Выпуск данного издания осуществлен при поддержке фармацевтической компании Новартис Фарма, Швейцария
Под редакцией академика РАН Шумакова В.И.
1
Содержание
Введение
Программный гемодиализ
Подготовка к операции
Операция трансплантации почки
Иммуносупрессивная терапия. Основные понятия
Иммуносупрессивные препараты:
Циклоспорин А
Правила приема пероральных форм циклоспарина А
Азатиоприн
Селл-Септ
Кортикостероиды
Зенапакс
Симулект
АТГ и АЛГ
Ортоклон
Послеоперационные осложнения:
Отторжение трансплантата
Лечение острого отторжения
Изменение функции почки
Диабет
Гипертензия
Онкологические осложнения
Неврологические изменения
Психиатрические расстройства
Вы выписаны из центра трансплантации
Жизненная ориентация людей с пересаженной почкой
Словарь медицинских терминов
Приложения
3
4
6
7
9
10
10
11
13
14
14
16
16
17
17
17
17
19
19
19
19
20
20
20
21
22
26
30
2
Введение
Человеческая почка представляет собой уникальный биологический фильтр,
обеспечивающий выведение из организма продуктов его жизнедеятельности - избыточной жидкости и токсинов.
Почка здорового взрослого человека имеет в среднем вес 180 граммов и выполняет роль естественной системы очистки от токсинов - креатинина, мочевины и других веществ, являющихся следствием протекающих в организме процессов метаболизма. Помимо этого почка регулирует функцию обмена воды, производит гормоны, обуславливающие объем и давление крови, имеет эндокринную функцию - выделение в кровь простагландинов и других биологических веществ, активно участвующих в обменных процессах и поддержании гомеостаза в организме, а также участвует в выработке эритропоэтина - составной части эритроцитов, доставляющих
кислород ко всем жизненно важным системам организма.
Для обеспечения жизнедеятельности необходимо присутствие в крови большого количества различных веществ, в том числе солей и минералов. Почки регулируют их
содержание в организме, а также производят витамин D, необходимый для синтеза
костной ткани.
Нельзя не обратить внимание на то, что природа наделила почки поистине колоссальным «запасом прочности», позволяющим обеспечивать нормальную жизнедеятельность человеческого организма даже в условиях снижения функции почек на
80-85 процентов. Однако, в случае дальнейшего снижения их функции, неминуемо
наступают явления почечной недостаточности, которые часто сопровождаются носовыми кровотечениями, отеками, высоким давлением и общим отравлением организма. Если вовремя не поставить диагноз и не начать лечение, это может привести
больного в состояние комы с более чем печальными последствиями.
Для спасения человека необходимо систематически проводить очищение крови
от токсических соединений и обеспечивать выведение излишней жидкости из организма. В арсенале современной медицины для этой цели существуют действенные
средства, и среди них - аппарат искусственной почки, при этом сама процедура называется гемодиализом. Кроме того, в последнее время все большее распространение приобретает применение другого вида заместительной терапии - перитонеального диализа, который не предполагает использование дорогостоящей аппаратуры и позволяет больному производить его в домашних условиях при соответствующей подготовке.
Для проведения процедуры перитонеального диализа в брюшную полость должен быть установлен так называемый перитонеальный катетер, через который вводятся специальные растворы. В них через брюшину поступают «отработанные» вещества, которые затем с раствором удаляются наружу. Эта процедура проводится
ежедневно, обычно четыре раза в день и обеспечивает стойкий лечебный эффект.
Как гемодиализ, так и перитонеальный диализ занимают значительное количество времени в связи с тем, что речь идет о кратковременной искусственной замене
функции естественного органа, работающего непрерывно в течение всей жизни.
Однако, несмотря на постоянно совершенствующуюся медицинскую технику и
технологию исполнения процедуры гемодиализа, существует достаточно много от3
рицательных побочных эффектов и обстоятельств, снижающих качество жизни
больного. В частности, программный гемодиализ со временем приводит к уменьшению содержания в крови гемоглобина, разрушению костей и т. д. Именно поэтому
программный гемодиализ может рассматриваться лишь как промежуточное звено
лечения. Наилучшей же конечной целью для таких людей, дающей шанс на полноценную и активную жизнь, можно считать только трансплантацию почки.
Благодаря появлению новых иммуносупрессивных препаратов и совершенствованию техники операции, процент выживаемости трансплантата в течение первого
года после пересадки - а этот срок выбран в трансплантологии как установочный поднялся за последние двадцать лет на 40-50%, достигнув 95 процентов, а качество
жизни больных после пересадки улучшилось в несколько раз.
Таким образом, трансплантация почки наиболее рациональным образом призвана обеспечить реабилитацию людей, страдающих почечной недостаточностью.
Пересадка органов и тканей классифицируется в зависимости от вида донорской ткани.
Различают аутотрансплантацию - пересадку собственного органа, при которой имеется полная тканевая совместимость, аллотрансплантацию, при которой
пересадка органа или ткани производится от донора в пределах одного вида, например, от человека к человеку, и ксенотрансплантацию, при которой производится
пересадка органов или тканей от одного вида к другому. Считается, что ксенотрансплантация имеет наибольшие перспективы в достаточно отдаленном будущем (10 20 лет) в связи с предпринимаемыми попытками создания методами генной инженерии так называемого «трансгенного» животного - переходного вида от животного к человеку с целью отказа от трансплантации почки от трупного донора и· перехода к трансплантации органов и тканей от трансгенного донора: наибольшие надежды в своих исследованиях трансплантологии возлагают на свинью в связи с тем,
что почка этого животного имеет схожие размеры с человеческим органом и в процессе роста сравнительно быстро достигает требуемых размеров
Большинство высокоразвитых стран считают развитие трансплантологии, наряду с созданием трансгенных трансплантатов и совершенствованием технологий в
создании искусственных органов и тканей, одним из важнейших направлений медицины наступившего 21-го века.
Представленное Вашему вниманию издание расскажет Вам о сути этой операции, ответит на многие вопросы, которые помогут подготовиться к операции и подскажут, как правильно следует вести себя в до- и послеоперационный период.
Программный гемодиализ
Потеря функции почек может быть вызвана различными факторами. К ней могут привести различные аутоиммунные заболевания (гломерулонефрит, пиелонефрит, системная красная волчанка), наследственные заболевания (поликистоз, аномалии развития мочевыводящих путей), внутренние травмы, острые отравления, в том
числе пищевые или химические.
Основной же причиной потери функции почек являются пиелонефрит и гломерулонефрит. Хроническое течение таких заболеваний может прогрессировать в те4
чение длительного периода времени, в среднем, 15-20 лет, но довольно часто болезнь развивается сравнительно быстро, и для спасения·больного необходимо экстренно провести гемодиализ.
Итак, симптомами почечной недостаточности является накопление шлаков в крови
и задержка жидкости. Нарастание внутренней интоксикации организма приводит к
потере аппетита, вялости, сонливости, изменению вкусовых ощущений, носовым
кровотечениям, устойчивому высокому артериальному давлению. Может отмечаться также присутствие крови в моче, тошнота, рвота, зуд, пигментация и изменение
цвета кожных покровов, небольшие подкожные кровоизлияния, уменьшение либидо и импотенция, скопление жидкости в области лодыжек, одышка при ходьбе, загрудинные боли, судороги конечностей.
Если наблюдаются указанные симптомы, необходимо безотлагательно обратиться к врачу и, в случае подтверждения диагноза хронической почечной недостаточности в терминальной стадии, начать регулярное проведение процедуры гемодиализа с последующим контролем веса тела и анализом крови.
Как уже отмечалось, данная процедура производится при помощи аппарата искусственной почки. Для предварительного временного доступа к этому аппарату
устанавливают двухпросветный катетер, в дальнейшем же необходимо сформировать так называемую артериовенозную фистулу.
Перед первой процедурой врач соединяет на руке больного артерию с веной,
вследствие чего в течение двух-трех недель диаметр последней значительно увеличивается и позволяет осуществлять доступ к аппарату «искусственная почка» три
раза в неделю по четыре часа.
Кровь поступает в аппарат искусственной почки и пропускается сквозь тончайшие мембраны-фильтры. В результате вода и токсичные соединения выводятся
из организма с диализным раствором, находящимся по другую сторону мембран, а
кровь вновь возвращается в кровяное русло.
Диализный больной должен контролировать потребление воды и соли, воздерживаться от продуктов, содержащих фосфор и калий, увеличить в пищевом рационе
количество потребляемых продуктов, содержащих много белков и повышающих
содержание в крови гемоглобина.
Гемодиализ способствует улучшению состояния больного, но качество этой
процедуры напрямую зависит от оборудования, материала, из которого изготовлена
мембрана диализатора, а так же от состава диализного раствора.
Надо иметь в виду, что во время процедуры гемодиализа снижается уровень Ph,
то есть кровь «закисляется», а это неминуемо отражается на общем состоянии больного.
Существует два вида диализа в зависимости от используемых растворов - ацетатный и бикарбонатный.
В современных аппаратах искусственной почки, как используемый бикарбонатный диализный раствор, который обладает максимально приближенным к естественному уровню Ph, так и одноразовая полимерная мембрана, - выполнены в соответствии с международными стандартами. Это, конечно, приводит к значительному
удорожанию самой процедуры гемодиализа, зато заметно улучшает качество жизни
больного. Следует отметить, что бикарбонатный диализ является более физиоло5
гичным, легче переносится и как нельзя лучше подходит больным с поврежденной
печенью.
К сожалению, в России лишь малая часть огромного числа людей, для которых
такое лечение жизненно необходимо, обеспечена программным гемодиализом, поэтому данная область медицины остро нуждается в государственной целевой поддержке.
Подготовка к операции
В случае, если между Вами и Вашим лечащим врачом будет достигнуто решение о необходимости проведения операции трансплантации почки, необходимо будет пройти процедуру типирования, в результате которой Ваша кровь будет взята
для проведения соответствующего анализа на присутствие в ней определенных антигенов, генетически свойственных именно Вашему организму.
Антигенами называют определенные сорта белков. Ими могут быть, например, антигены, присущие именно Вашей группе крови, резус-фактор, и т. д. Процедура типирования необходима для того, чтобы можно было подобрать донорский орган, который был бы генетически максимально близким Вашему организму по образцам присутствующих в нем антигенов. Важнейшую роль при этом играют так называемые лейкоцитарные антигены тканевой совместимости. В результате появляется возможность создать наиболее благоприятные условия приживаемости трансплантата. Совпадение большого числа антигенов может наблюдаться лишь у очень близких родственников, поэтому донорская почка будет подбираться лишь по определенному их числу, и успех приживаемости в послеоперационный период и возможные осложнения во многом будут зависеть от точности
подбора донорской почки по результатам типирования.
В трансплантологии основой для методов типирования клеток донора и реципиента является так называемая НLА-система гистосовместимости человека, открытие и обоснование которой стало значительным шагом для трансплантологии.
Учеными установлено, что в реакции иммунного ответа участвуют три типа
клеток - Т -лимфоциты, макрофаги (фагоциты) и В-лимфоциты. Задача иммуносупрессивной терапии заключается в регуляции деятельности этих клеток.
Иммунные реакции Вашего организма, на присутствие в донорском органе
антигенов, не свойственных Вашему организму, будут компенсированы проводимой иммуносупрессивной терапией.
В период предоперационной подготовки следует остерегаться контакта с чужеродными белками иммунной системы организма будущего пациента. Например,
вместо переливания крови с целью коррекции гемоглобина необходимо пользоваться такими препаратами как эпрекс, рекармон и эритростим. Контакт с чужеродными
белками приводит к повышению содержания в крови так называемых предсуществующих антител и накоплению их в организме, что препятствует выполнению операции трансплантации, так как это может привести к отторжению трансплантата на
ранних сроках.
По результатам типирования Вы будете включены в лист ожидания донорского
6
органа. Собственно ожидание занимает довольно длительное время, так как донорская почка должна быть здоровой, подходить Вам по результатам типирования и
иметь размеры, массу и возраст, максимально соответствующие Вашему организму.
Отметим, что разница в возрасте донора и реципиента не должна превышать 15 лет.
Ожидание почки может продлиться до двух лет, так как это связано с острейшим дефицитом донорских органов. В течение этого времени будет продолжена терапия гемо- или перитонеальным диализом. Всегда имейте в виду, что операция
может быть назначена в любое время. Если же к моменту нахождения подходящей
почки Вы будете нездоровы или по другим причинам не будете готовы к трансплантации почки, операция может быть отложена на длительное время.
Постарайтесь хорошо подготовиться к этому моменту. Посетите зубного врача.
Кариес, парадонтоз и другие заболевания полости рта являются источником инфекции, которая может очень некстати проявить себя в послеоперационный период.
Не забудьте оставить в Центре трансплантации и в Диализном центре все телефоны, по которым лечащему врачу Вас можно будет найти в любое время суток в
случае подбора подходящего донорского органа. В Центре трансплантации оставьте также телефон Диализного центра, за которым Вы закреплены. При необходимости отъезда предупредите лечащего врача и оставьте ему контактные телефоны. Всегда держите наготове все необходимое, включая предметы гигиены,
домашнего обихода а также одежду, которая могла бы Вам понадобиться во время
пребывания в Центре трансплантации.
Имейте в виду, что в любой момент Вас могут вызвать на операцию, и с этого
момента фактор времени будет играть решающую роль.
Однако необходимо отметить, что к сожалению не всем нуждающимся можно
помочь, так как операции трансплантации почки существует ряд противопоказаний.
Среди абсолютных противопоказаний - злокачественные новообразования, нарушения обмена веществ (оксалоз), активный СПИД или гепатит, активный туберкулез, терминальная стадия другого заболевания, тяжелая сосудистая патология,
наркотическая зависимость, а также, если прогнозируемая продолжительность жизни больного - менее пяти лет.
Среди относительных противопоказаний - первичное заболевание почек с высокой вероятностью рецидива в трансплантате, хроническая инфекция мочевыводящих путей, тяжело поддающаяся лечению, декомпенсированный сахарный диабет и
эмоциональная неустойчивость больного.
Операции трансплантации почки
Если врачи сообщат Вам о том, что подходящая донорская почка находится в
их распоряжении, необходимо, не теряя времени, собрать нужные вещи, предупредить лечащего врача в Диализном центре и ехать в Центр трансплантации.
С момента сообщения Вам о предстоящей операции воздержитесь от принятия
воды и пищи.
Попросите своих родственников или друзей сопроводить Вас в Центр трансплантации на автомобиле или такси.
7
Если же Вы не готовы к предстоящей операции, немедленно поставьте в известность лечащего врача в Центре трансплантации, так как в этом случае донорская почка будет востребована другим больным, нуждающимся в трансплантации.
По прибытии в Центр трансплантации Вы пройдете предоперационное обследование, которое включает взятие анализа крови на предмет выявления грубых
электролитных расстройств (К, Na), контроль показателей гемоглобина и гематокрита, измерение давления, температуры и веса. В случае необходимости корректировки показателей крови Вам будет произведен сеанс гемодиализа. Кроме этого, с Вами побеседует врач-анестезиолог для решения вопроса выбора наиболее щадящей формы наркоза для того, чтобы можно было бы свести к минимуму риск связанных с ним проблем.
Необходимо обязательно иметь выписку из стационара, где должны быть подробно указаны последние анализы и обследования.
Вам также потребуется подтвердить согласие на операцию в письменной форме.
После осуществления необходимых санитарно-гигиенических мероприятий
непосредственно перед проведением трансплантации Вы будете взяты на операционный стол. Через локтевую или подключичную вену Вам установят катетер для
введения на время операции растворов и медикаментов.
Время проведения операции колеблется в пределах трех-четырех часов. Донорская почка пересаживается в правую или левую подвздошную область в забрюшинное пространство в зависимости от того, правая или левая почка находится в распоряжении хирурга. Ваши собственные почки останутся нетронутыми. Кровеносные
сосуды донорской почки соединяются с Вашими кровеносными сосудами, а ее мочеточник - с мочевым пузырем. Кроме того, может быть установлен дренажный катетер для удаления жидкости, скапливающейся вокруг пересаженной почки в первые дни после операции.
Первое время Вы будете находиться под постоянным мониторингом в отделении
интенсивной терапии, а потом, в зависимости от общего состояния, переведены в
палату отделения.
Возможно, в первое время возникнет необходимость в проведении одного или
нескольких сеансов гемодиализа. Это связано с тем, что функционирование донорской почки может быть отсрочено, что обусловлено пребыванием донорского
трансплантата до проведения операции в консервирующем растворе.
В первое время после операции Вы не сможете самостоятельно пить и принимать пищу, поэтому питание будет подводиться парантерально, то есть через вену.
Вставать с постели разрешается через два дня, а в случае гладкого послеоперационного периода, раннего восстановления функции трансплантата и нормализации показателей крови Вас выпишут домой уже через 3-4 недели.
В течение всего времени пребывания в стационаре за функциональным состоянием пересаженной почки и за Вашим состоянием здоровья будет вестись постоянное наблюдение, включающее постоянное измерение температуры, веса, проведение анализов крови и мочи.
Контроль состояния пересаженной почки после операции осуществляется
8
ультразвуковыми радиоизотопными методами, а также допплерографическим исследованием артериального и венозного кровообращения в пересаженном органе.
Также для контроля деятельности трансплантата иногда требуется процедура
биопсии. Биопсией почки врачи называют взятие на анализ образца почечной ткани
для подтверждения правильности выбранной схемы лечения, либо для диагностирования различных нарушений функции почки, что позволяет сделать выбор в
пользу наиболее эффективного метода лечения. С этой целью врач под местной
анестезией специальным приспособлением в области пересаженной почки производит укол, а затем исследует полученный образец почечной ткани под микроскопом.
Назначенные в первое время после операции большие дозы медикаментов призваны подавлять иммунитет для того, чтобы донорская почка не отторгалась Вашим
организмом. Угнетение же иммунитета, в свою очередь, вызывает большую восприимчивость к различным инфекциям.
Помните, что особенно в первое время опасен контакт с возможными инфекциями, поэтому предупредите лечащего врача об имевших место и возможных контактах с инфекционными больными.
Особое внимание необходимо уделять наблюдению за показателями давления
крови и уровня содержания в крови препарата, выполняющего функцию базового
иммунодепрессанта, например, циклоспорина А (Sandimmune, Neoгal и пр.). Врач
также назначит и скорректирует схему и дозу приема других препаратов.
В дальнейшем необходимо постоянно наблюдаться у лечащего врача. Это позволит эффективно контролировать состояние здоровья и предупредить возможные
осложнения.
Иммуносупрессивная терапия. Основные понятия
Вашей иммунной системой пересаженная почка воспринимается чужеродным
объектом, так как содержит несвойственные Вашему организму антигены, вследствие чего после трансплантации она наверняка будет подвержена атаке со стороны
лимфоцитов. В этом случае принято говорить об отторжении пересаженного органа.
Для предотвращения этого процесса врачи назначают пациенту так называемую иммуносупрессивную терапию, задача которой и заключается в том, чтобы не
допустить развития отторжения почки и вместе с тем не оставить организм незащищенным от инфекций. Такое балансирование достигается комбинацией и определенной дозировкой медикаментозных средств. Схема их назначения постоянно меняется в зависимости от срока, исчисляемого с момента операции, состояния здоровья пациента и функции пересаженной почки.
Иммуносупрессоры - компоненты, входящие в состав иммуносупрессивной терапии - принимаются в течение всей жизни трансплантата, их действие должно находиться под постоянным врачебным контролем. Все они имеют побочные эффекты, но, комбинируя эти препараты, врачи достигают наименьшего их проявления.
Больным назначают различные схемы лечения и различные их комбинации, поэтому
схема лечения, избранная для других пациентов, может отличаться от той, которая
была назначена именно Вам. В частности, это связано с тем, что у каждого пациента
по-разному может проявиться действие этих побочных эффектов.
9
Иммуносупрессные препараты
Препараты, применяемые в качестве «базовой» терапии, регулярно принимаются на протяжении всей жизни больного с пересаженной почкой. Это - циклоспорин А, азатиоприн (или Селл-Септ) и кортикостероиды (Predпisoпe, Predпisolone,
Methypred).
Существенное улучшение, наблюдаемое по результатам трансплантации органов в последнем десятилетии, в значительной степени произошло благодаря использованию новых и улучшенных иммунодепрессантов. Данный феномен в значительной степени стал проявляться с 1983 года, когда был открыт циклоспорин А и,
особенно, при его использовании в рецептуре Неорал. Данный препарат имеет своеобразие действия, и он получил заслуженное уважение как у пациентов с пересаженными органами, так и в среде специалистов - трансплантологов.
В период отторжения пересаженной почки наряду с «базовой» терапией применяются следующие препараты: метилпреднизолон, АЛГ, АТГ и ОКТ-3
Препараты зенапакс, симулект, АТГ, АЛГ, ортоклон также используются для
профилактики отторжения в несоразмерно меньших дозах и с меньшим по продолжительности курсом.
Циклоспорин А (Saпdimmuп/Neoral)
Циклоспорин А является основным в этой группе медицинских препаратов.
Он дезактивирует, действие Т-лимфоцитов (Т-лимфоциты - один из видов белых
кровяных телец), чтобы они теряли способность атаковать пересаженную почку.
Его принимают перорально в комбинации с азатиоприном, кортикостероидами или
Селл-Септом, но первые несколько дней циклоспорин А вводят внутривенно. Контроль уровня его содержания осуществляется специальным анализом крови и, исходя из его результата, назначается схема дальнейшего приема иммунодепрессантов. Концентрацию циклоспорина А на ранних сроках после операции удерживают
на уровне 200-300 нг/мл, а к концу первого полугодия -100-150 нг/мл.
Циклоспорин А выпускается под торговой маркой Sandimmun/Neoral в жидкой
форме и в капсулах.
Неорал - циклический полипептид, его действие направлено на подавление иммунитета в отношении аллотрансплантата.
Режим дозирования циклоспорина А врач установит Вам индивидуально. При
его выборе и коррекции будут учтены клинические и лабораторные параметры а
также его концентрация в плазме крови.
Внутривенно циклоспорин А назначают только в течение 1-2 дней после операции в дозе из расчета 2-2.5 мг/кг массы тела внутривенно или 10-15 мг/кг перорально, затем под контролем содержания циклоспорина А в крови дозировку постепенно увеличивают до 5-7 мг/кг массы тела в сутки внутривенно и переходят исключительно на пероральный прием.
Циклоспорин А чаще назначают в комбинации с кортикостероидами и азатио10
прином (или Селл-Септом), что позволяет уменьшать дозировку этих препаратов.
Принимают препарат ежедневно в одно и то же время. Если Вы принимаете
циклоспорин А два раза в день, разница во времени приема должна быть 12 часов.
В день визита к врачу не принимают циклоспорин А до взятия анализа крови.
Возьмите с собой препарат, чтобы принять его, как только у Вас возьмут кровь на
циклоспорин А.
В случае невозможности по месту проживания определить концентрацию циклоспорина А необходимо взять кровь в специальную пробирку, поместить ее в термос со льдом и с посыльным передать в Центр трансплантации, затем по телефону
узнать результат и скорректировать дозировку.
Поддержание необходимой концентрации циклоспорина А имеет важнейшее
значение в течение всей жизни трансплантата. В последние годы в связи с появлением новых лекарственных форм нередко возникает необходимость замены на
другой препарат, также относящихся к группе циклоспорина А. Логично возникают опасения, связанные с риском использования нового препарата. Из общих рекомендаций можно выделить следующее: _
 Если есть возможность использовать хорошо себя зарекомендовавший Неорал,
то нет никаких оснований для его замены на другой циклоспорин А.
 Если перспектива замены циклоспорина А неотвратима , то рекомендуется провести повторное исследование концентрации препарата в крови для выявления
индивидуальных различий во всасываемости и реакции пациента на препарат.
 Лекарственные формы циклоспорина А изготавливаются различными способами и по отличающейся технологии, они НЕ являются полностью взаимозаменяемыми и поэтому имеют различную клиническую эффективность.
 Относительно небольшое преимущество в стоимостном выражении не должно
заслонять риск возможной потери бесценного трансплантата, стоимости расходов на диализ и новый трансплантат, если произошло отторжение.
Правила приема пероральных форм циклоспорина А
Капсулы
Капсулы принимают в два приема, при этом необходимо проглатывать их целиком. Капсульная форма значительно упрощает прием циклоспорина А. Пациенту
достаточно запить капсулу какой-либо жидкостью (нельзя использовать грейпфрутовый сок) сразу же после приема. Капсулы с циклоспорином А имеют характерный запах, что считается нормальным.
Капсулы необходимо хранить при комнатной температуре. Следует отметить,
что капсульная форма предпочтительней жидкой, так как позволяет избегать контакта циклоспорина А со слизистой ротовой полости что предупреждает развитие
стоматита или кандидоза.
Жидкая форма
При приеме жидкой формы циклоспорина А с помощью прилагающегося шприца
набирают необходимую дозу в стеклянную или керамическую посуду. Циклоспорин А при комнатной температуре размешивают с молоком, какао или фруктовым
соком (в зависимости от Вашего желания), затем тщательно перемешивают и немедленно выпивают. Шприц для набора циклоспорина А при этом не должен входить в контакт с жидкостью, которой его разбавляют. После этого стакан допол11
нительно споласкивают разбавителем и выпивают, чтобы обеспечить принятие
дозы в полном объеме. Шприц после принятия дозы циклоспорина А можно вытирать только сухой салфеткой. Не мойте его водой или другими моющими средствами.
После приема циклоспорина А в жидкой форме прополощите ротовую полость. При возникновении грибковых заболеваний или стоматита необходимо немедленно произвести соответствующую терапию. Жидкая форма циклоспорина А
для перорального приема является нестабильной при длительном нахождении на
свету.
Раствор циклоспорина А можно использовать только в течение двух месяцев с
момента вскрытия флакона. Храните циклоспорин А в сухом, прохладном месте,
вдали от света, также не держите его в холодильнике.
Побочные эффекты
Наиболее часто имеет место преходящее нарушение функции пересаженной
почки, которое проявляется повышением концентрации мочевины и креатинина в
крови, в особенности в первое время лечения циклоспорином А. При длительном
приеме циклоспорина А могут развиваться структурные изменения в пересаженной
почке, которые необходимо дифференцировать от изменений, вызванных хроническим отторжением трансплантата. Явления нефротоксичности купируются снижением дозы.
Очень редко возникают гастроэнтерологические проблемы: потеря аппетита,
тошнота, рвота, диарея, панкреатит, нарушения функции печени, повышение содержания в крови биллирубина, печеночных ферментов. Может повыситься артериальное давление, сопровождающееся головной болью. Иногда могут наблюдаться судороги, мышечная слабость, анемия. Возможны также аллергические реакции,
повышенное содержание калия и магния, увеличение концентрации мочевой кислоты в крови, тремор рук, ощущение жжения в конечностях, чувство усталости,
появление отеков, увеличение массы тела, возможно увеличение содержания липидов в крови. Также может наблюдаться воспаление десен и нежелательный рост
волос.
Вместе с тем имеются все основания полагать, что пациенты, принимающие
циклоспорин А, менее подвержены воздействию инфекций, чем те, кто получает
какую-либо другую иммуносупрессивную терапию.
При лечении циклоспорином А необходимо проводить постоянный контроль
артериального давления, состояния почек и печени а также уровня содержания липидов в крови.
При тенденции к повышению показателей мочевины, креатинина, биллирубина
и печеночных ферментов доза циклоспорина А должна быть корректирована лечащим врачом.
В случае устойчиво повышенного артериального давления необходимо принимать гипотензивные препараты, а при повышенном уровне содержания липидов в
крови - ограничить потребление с пищей жиров, а при необходимости - назначить
специальные препараты.
Следует избегать продуктов с высоким содержанием калия и не принимать калийсберегающие диуретики.
12
При комбинации циклоспорина А с другими препаратами следует остерегаться повышенной иммуносупрессии, так как это может привести к инфекциям и развитию
лимфомы.
Низорал, дифлюкан резко повышают содержание циклоспорина А в крови, поэтому при их применении необходима коррекция дозы под контролем врача.
При случайном приеме высокой дозы циклоспорина А необходимо срочно промыть
желудок. Следует отметить, что циклоспорин А практически не выводится при гемодиализе.
При регулярном приеме циклоспорина А следует избегать одновременного назначения некоторых антибиотиков ( аминогликозидов, дифлюкана и ряда других), а также нестероидных противовоспалительных средств вследствие нефротоксичности
данных комбинаций.
Необходимо иметь в виду, что следующие препараты повышают концентрацию циклоспорина А в плазме крови: эритромицин, доксициклин, пероральные
контрацептивы, пропафенон, верапамил и др., а барбитураты, сульфадимедин, бисептол, наоборот, снижают его концентрацию. Лечение большими дозами преднизолона также может повысить концентрацию циклоспорина А в крови.
Большинство побочных эффектов устраняется изменением схемы приема циклоспорина А и коррекцией его дозы под контролем лечащего врача.
Внимание: Многие медикаменты могут изменять действие циклоспорина А, поэтому любые другие назначения, включая назначения
безрецептурных лекарств, витаминов и пр., должны согласовываться с Вашим врачом-трансплантологом.
Азатuопрuн (Iтuraп)
Азатиоприн относится к группе цитостатиков и своим действием препятствует
способности клеток к процессу деления. Применение азатиоприна позволяет снижать дозы циклоспорина А и других иммунодепрессантов в общей схеме иммуносупрессии. Азатиоприн эффективен, если необходимо снижать дозы других иммунодепрессантов ввиду нежелательного проявления их побочных эффектов, поэтому
он назначается не всем пациентам.
Прием азатиоприна
Ваша доза рассчитывается индивидуально исходя из Вашего веса, физического состояния и времени прошедшего с момента трансплантации и составляет в
среднем 1-2 мг/кг массы тела в сутки. Азатиоприн можно принимать в любое удобное для Вас время, однако это время должно быть одним и тем же.
Побочные эффекты
Азатиоприн угнетает функцию костного мозга, воздействуя на процесс деления
его клеток. Пациенты, которым назначен азатиоприн, чувствительны к инфекциям, а
уменьшение а уменьшение в крови гемоглобина, вызванное его приемом, может
привести к анемии.
Азатиоприн может вызывать лейкопению и тромбоцитопению, поэтому следует постоянно контролировать количество белых кровяных телец в анализе крови, и,
если есть тенденция к его уменьшению, необходимо прекратить прием препарата
на время, когда костный мозг восстановит свою функцию.
Кроме того, азатиоприн может вызвать развитие вторичных инфекций. Также
13
может наблюдаться тошнота, рвота, анорексия, кожная сыпь, повышение температуры, холестатический гепатит, панкреатит, язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки, кровотечения в желудочно-кишечном тракте.
Имеют место случаи выпадения волос, повышения температуры, возникновения болей в суставах, ухудшения функции печени. Также возрастает риск развития
лимфомы.
Очень важно обращать внимание на нежелательное действие азатиоприна,
чтобы вовремя прекратить его прием.
Однако необходимо отметить, что такое действие азатиоприна на костный
мозг обратимо и прекращается с его отменой.
Селл-Сепm (Mycopheпolate Mofetil)
Селл-Септ является современной альтернативой азатиоприна. Сдерживает
применение Селл-Септа только его высокая стоимость.
Селл-Септ угнетает жизнедеятельность лимфоцитов (белых кровяных телец) и
всегда принимается только в составе с другим иммунодепрессантами, в частности,
циклоспорином А и кортикостероидами.
Прием Селл-Септа
В целях профилактики отторжения аллотрансплантата первую дозу препарата назначают в течение первых суток после операции. В дальнейшем Ваша
дневная доза при приеме должна делиться на две части, принимаемые с разницей в
12 часов и составляет в среднем 2 г/сут. При уменьшении количества нейтрофилов
ниже 1300/ммЗ необходимо снизить дозу или npeкрaтить прием препарата.
Правила приема Селл-Септа
Извлеките капсулу из упаковки, проглотите не разжевывая, и запейте небольшим количеством воды.
Рекомендуется принимать Селл-Септ на пустой желудок за 1 час или через 23 часа после еды.
Побочные эффекты
При применении Селл-Септа снижается количество белых кровяных телец, из-за
чего повышается риск атаки со стороны инфекций и развития инфекционных заболеваний различной степени тяжести, в частности, инфекций нижних отделов
мочевых путей и цитомегаловирусной инфекции.
Среди побочных эффектов редко отмечаются головные боли и анемия, со стороны желудочно-кишечного тракта - гастрит, диарея, тошнота, рвота. Возможны
нарушения сна и судороги мышц нижних конечностей. Костный мозг также чувствителен к воздействию Селл-Септа.
Побочные эффекты исчезают при изменении дозировки препарата, а для борьбы с цитомегаловирусной инфекцией в качестве возможного проявления побочных
эффектов при назначении Селл-Септа в настоящее время эффективно применяются
препараты фамвир или цимевен.
Корmикосmероиды (Predпisoпe, Predпisolone, Methypred)
Кортикостероиды уменьшают количество иммунокомпетентных клеток.
Преднизолон и метипред, схожие средства, используются в схеме иммуносупрессии для профилактики хронического отторжения в малых дозах или в больших дозах - во время эпизодов острого отторжения.
14
Кортикостероиды - синтетические аналоги гормона коры надпочечников. Организм производит эти гормоны в суточном ритме. Их максимальная концентрация
достигается ранним утром и падает в течение дня.
По этой же причине следует принимать эти препараты преимущественно утром,
чтобы максимально копировать природный ритм и не нарушать синтетическую
функцию коры собственных надпочечников. Однако в случае, если существует риск
отторжения, доза приема может дробиться на утренние и вечерние приемы. Кортикостероиды всегда принимаются совместно с базовым иммунодепрессантом - циклоспорином А.
Прием кортикостероидов
Доза рассчитывается индивидуально в соответствии с Вашим весом, физическим состоянием и временем, прошедшим с момента трансплантации и составляет в среднем в первое время после операции 0.5-0.8 мг/кг веса, достигая 4-12
мг/сут через год после операции, что соответствует минимальной эффективной
дозе. Таблетки необходимо принимать с едой. Если Вам прописан прием медикамента один раз в день, принимайте его утром за завтраком.
Побочные эффекты
При лечении острого отторжения большими дозами кортикостероидов может
наблюдаться снижение устойчивости к инфекционным заболеваниям, плохое заживление ран, увеличение уровня содержания сахара в крови, в особенности у пациентов, страдающих диабетом.
Высокие дозы кортикостероидов могут вызвать депрессивные состояния и повышение внутриглазного давления.
Для предупреждения желудочно-кишечных осложнений и подавления секреции соляной кислоты в желудке особенно на ранних сроках обязательным является
назначение Н2-блокаторов, таких, как омез, ранитидин и ранитек.
При длительном принятии кортикостероидов может проявляться нарушение
эндокринологического статуса (синдром Иценко-Кушинга), увеличение аппетита,
нарушение углеводного обмена и, как следствие, увеличение веса, остеопороз,
утончение и хрупкость костей, атрофия мышц, предрасположенность к развитию
артериальной гипертонии, утончение кожи, при котором даже незначительные механические воздействия приводят к кровоподтекам, гастроэнтерологические проблемы - изжога и возможное развитие язвы желудка и кишечника, диабет, катаракта, рост волос на лице.
Необходимо соблюдать осторожность при комбинировании кортикостероидов с
антикоагулянтами, салицилатами, барбитуратами и диуретиками.
Несмотря на большое количество побочных эффектов, в настоящее время кортикостероиды находят широкое применение, в особенности для предотвращения
эпизодов острого отторжения почки.
Снижение влияния побочных эффектов достигается уменьшением доли этих
препаратов за счет увеличения доли других агентов в схеме иммуносупрессивной
терапии. Это, в частности, необходимо для защиты костного мозга от токсического
действия кортикостероидов на пересаженную почку. Надо отметить, что побочные
эффекты их применения проявляются значительно сильнее при длительном приеме
этих препаратов. У некоторых пациентов на определенном этапе становится воз15
можным полная отмена кортикостероидов.
3енапакс (Daclizumab)
Даклизумаб содержит моноклональные антитела и своим действием угнетает
пролиферацию Т-клеток (одна из разновидностей белых кровяных телец), которые
побуждают организм атаковать пересаженную почку.
Даклизумаб назначается всегда только в комбинации с другими иммунодепрессантами, в частности, с циклоспорином А и кортикостероидами непосредственно перед операцией как профилактическое средство и позволяет существенно
снизить риск отторжения.
Прием Даклизумаба
Даклизумаб назначается внутривенно перед транплантацией и после нее через каждые 14 дней сложности в пяти дозах - 1 мг/кг массы тела каждая.
Побочные явления
Побочные явления очень редки. Риска инфекционных заболеваний в связи с
иммуносупрессивным действием данного препарата не отмечено.
Симулект (Basiliximab)
Базиликсимаб содержит моноклональные антитела, и, как и даклизумаб, дезактивирует действие Т-лимфоцитов на длительное время, поэтому также является
профилактическим препаратом.
Базиликсимаб всегда применяется совместно с другими иммунодепрессантами, в частности, с циклоспорином А, кортикостероидами и Селл-Септом.
Прием Базиликсимаба
Базиликсимаб назначается внутривенно за два часа до трансплантации в дозе
20 мг. Следующая доза базиликсимаба назначается также внутривенно четырьмя
днями позже. Отмечается хорошая переносимость данного препарата больными и
минимальное количество инфекционных и вирусных осложнений.
Иммуносупрессивная терапия, назначаемая в периоды отторжения
трансплантат.
АЛГ и АТГ
АЛГ и АТГ - препараты, содержащие поликлональные антитела. Активное вещество - иммуноглобулин кролика (АТГ и АЛГ) или лошади (Атгам). Действие
этих препаратов направлено на борьбу с различными типами белых кровяных телец. АТГ и АЛГ - очень эффективные иммунодепрессанты, однако они применяются только в очень короткий период - сразу после трансплантации или в период отторжения.
Назначение АТГ и АЛГ
В течение одной - двух недель с момента трансплантации АТГ и АЛГ назначают
по особым показаниям. При терапии отторжения трансплантата доза рассчитывается индивидуально исходя из Вашего веса, показателей функции почки, количества
белых кровяных телец в анализе крови и возможности проявления различных побочных эффектов.
АЛГ и АТГ назначаются внутривенно и только в клинических условиях. Время введения препарата 4-6 часов, а общая продолжительность терапии составляет в среднем 10-14 суток. Время дальнейшего назначения иммунодепрессантов после приема АТГ и АЛГ может быть изменена в зависимости от полученного результата.
16
Побочные эффекты
Возможны анафилактические реакции в виде резкого снижения артериального давления, чувства напряженности в грудной клетке, затрудненности
дыхания, тошноты, повышения температуры, крапивницы.
Могут отмечаться боли в суставах, уменьшения количества лимфоцитов и
тромбоцитов, увеличение риска развития геморрагии. Также возможны гастроэнтерологические проблемы - тошнота, рвота, диарея.
Ортоклон (ОКТ-З)
Ортоклон содержит мышиные антитела, которые выводят из организма (элиминируют) Т-лимфоциты.
Это сильный иммунодепрессант и применяется только в течение непродолжительного времени. Его используют при остром отторжении почки, когда терапия с
применением кортикостероидов оказалась неэффективной. Также используют его
для профилактики отторжения в короткий промежуток времени после трансплантации у больных категории высокого иммунологического риска.
Прием Ортоклона
Ортоклон назначается в дозе 5 мг/сут. болюсно внутривенно в течение 1 минуты в профилактических целях в течение 5-7 дней, а для лечения - в течение 10-14
дней по соответствующим показаниям к его применению.
Побочные эффекты
Возможны анафилактические реакции - температура, озноб, затрудненность
дыхания; гастроэнтерологические проблемы - тошнота, рвота, диарея, учащенное
сердцебиение и т. д. Температура и озноб устраняются приемами антигистаминных
препаратов. Обычно побочные эффекты проявляются только после приема нескольких первых доз ортоклона.
Послеоперационные осложнения
К сожалению, некоторые пациенты сталкиваются с послеоперационными осложнениями. Пересаженный орган, как и организм в целом, с одной стороны подвержен неблагоприятному воздействия побочных эффектов применяемых в иммуносупрессивной терапии препаратов, а с другой стороны - значительному риску
инфекций. Именно побочные эффекты медикаментов и риск инфекций в большей
части и являются причиной многих послеоперационных осложнений.
Наиболее опасный период – первые несколько недель после операции, когда
организм еще ослаблен и не адаптировался к условиям функционирования с пересаженной почкой. Поэтому даже при незначительных признаках недомогания, свидетельствующих о возможных осложнениях, необходимо немедленно сообщать лечащему врачу. От того, насколько быстро будут приняты меры во избежание осложнений, зависит дальнейшее успешное функционирование почки.
Отторжение трансплантата
Главным осложнением послеоперационного периода является отторжение
трансплантата, вызванное тканевой несовместимостью донора и реципиента. Отторжение пересаженной почки проявляется в виде кризов отторжения. В настоящее
время накоплен достаточный опыт в выявлении факторов, провоцирующих кризы
17
отторжения, а также в их профилактике и лечении при помощи иммуносупрессивной терапии. Изучение происхождения и протекания кризов отторжения является
предметом исследований врачей-трансплантологов.
Настоящий раздел предназначен для пациентов, перенесших аллотрансплантацию трупной или родственной почки, когда существует значительный риск ее отторжения.
Отметим, что при назначении современной 4-компонентной схемы иммуносупрессии с использованием таких препаратов как Атгам, АТГ, АЛГ, Ортоклон (ОКТ3) практически не происходит отторжение почки на ранних сроках.
Криз отторжения проявляется в большинстве случаев в первые три месяца с
момента операции и имеет тенденцию к повторению через определенное время, поэтому постановка диагноза именно в ранние сроки столь важна для сохранения жизнедеятельности трансплантата. Субъективно криз отторжения проявляется уменьшением количества мочи, повышением артериального давления, лихорадкой. Часто
отмечается слабость, головокружение, сонливость, чувство жара или озноба, быстрая утомляемость.
При нарастании синдрома отторжения могут добавиться признаки, связанные
с высоким содержанием в крови азотистых шлаков: потеря аппетита, тошнота,
рвота, боли в области пересаженной почки, вздутие живота, диарея. Однако тошнота и рвота могут также являться признаками артериальной гипертензии, развивающейся на фоне начавшегося криза отторжения. Отмечаются также жалобы на
тяжесть в ногах, чувство усталости, боли при движении, задержку жидкости. Иногда проявление лихорадки сопровождаются болями в суставах. Одышка, сердцебиение, боль в области печени часто являются признаками острой сердечной недостаточности, вызванной протеканием криза отторжения.
Нередко бывают жалобы на боли в области пересаженной почки, вызванные увеличением почечного трансплантата и его давлением на окружающие
ткани. Трансплантат при этом становится твердым и болезненным. При отсутствии криза отторжения трансплантат мягкий и эластичный, а по мере его развития он
становится более плотным, при этом возможно также повышение артериального
давления и температуры до 37,5 - 38,5 С.
Попросите Вашего врача, чтобы он научил Вас самостоятельно пальпировать
область трансплантата для того, чтобы можно было вовремя заподозрить начало
отторжения почки.
Очень полезно также научиться в домашних условиях наблюдать за плотностью утренней порции мочи с помощью урометра. Уменьшение ее может быть признаком нарушения функции почки, однако необходимо отметить, что снижение
концентрации мочи также может быть обусловлено приѐмом мочегонных препаратов или употреблением большого количества жидкости.
Нарастанию массы тела сопутствует появление отѐков, однако этот процесс
может быть также связан и с принятием больших доз стероидных препаратов.
Среди проявлений почечной недостаточности вследствие развивающегося криза отторжения можно указать также припухлость под глазами, отѐчность век, одутловатость лица, вздутие живота. Кожа ног при этом бледная, напряжѐнная, блестящая, сохраняющая след от надавливания.
18
К изменениям психического состояния следует отнести повышенное возбуждение, тремор рук.
Необходимо постоянно контролировать содержание креатинина в крови (в
норме составляет от 0,05 до 0,15 ммоль/л) и мочевины (в норме 8 - 1 О ммоль/л). Эти
анализы желательно также регулярно проводить по месту жительства. Повышение
этих показателей может являться одним из признаков отторжения почки.
Лечение острого отторжения
Как правило, при подозрении врачей на отторжение почки назначается биопсия. Предпочтительным является лечение препаратами, содержащими поликлональные антитела. В случае отсутствия таких препаратов эпизод отторжения средней степени можно купировать коротким курсом высоких доз кортикостероидов.
Взятая через неделю повторная биопсия покажет, насколько эффективна была проведена терапия.
Изменение функции почки
У некоторых пациентов циклоспорин А может оказывать токсическое действие на пересаженную почку, вызывая снижение ее функции. Выявить токсическое действие циклоспорина А помогает тест на определение его концентрации в крови, а также концентрации креатинина и мочевины. При токсическом действии циклоспорина А концентрация этих веществ в крови увеличивается.
Обычно этот побочный эффект исчезает при изменении схемы иммуносупрессии, при которой доза циклоспорина А уменьшается за счет других компонентов.
Необходимо отметить, что сравнительно сложно идентифицировать токсическое действие циклоспорина А на пересаженную почку. Зачастую оно проявляется недомоганием, сопровождающимся сильным помутнением мочи, которое свидетельствует о присутствии в ней большого количества белка. Необходимо дифференцировать нефротоксичность от отторжения. В первом случае
содержание белка незначительно, во втором 3-5г. в сутки и более.
Диабет
Многие из препаратов, применяемых в иммуносупрессивной терапии, могут
вызывать вторичный диабет.
Вы должны информировать лечащего врача, если ощущаете один из следующих симптомов: увеличение жажды, учащенное мочеиспускание, отсутствие концентрации внимания и ухудшение зрения.
Если Вам поставлен данный диагноз, необходимо постоянно контролировать
уровень содержания сахара в крови, следить за изменением веса, придерживаться
специализированной диеты и регулярно делать физические упражнения. Кроме того, иногда может потребоваться назначение пероральных антидиабетических препаратов или, если в этом есть необходимость, инсулина.
Гипертензия
Высокое давление и связанные с ним поражения сердца часто наблюдаются у
людей при возрастных изменениях в организме. Также повышенное артериальное
давление может быть и следствием побочного действия принимаемых Вами медикаментов.
19
Гипертензия может вызвать со временем поражение органов - мишений - сердца,
печени, головного мозга, сосудов, а также пересаженной почки, поэтому проводится терапия, направленная на снижение артериального давления. Кроме того, назначение диуретиков способствует выведению излишней жидкости из организма, что
также снижению артериальное давление. Рекомендуется избегать стрессов, придерживаться бессолевой диеты, не курить и регулярно делать физические упражнения.
Тщательный контроль артериальной гипертензии - залог длительного функционирования пересаженной почки.
Онкологические осложнения
Иммуносупрессивные медикаменты приводят к некоторому повышению риска развития онкологических заболеваний, в особенности лимфомы В-клеток (одной
из разновидностей белых кровяных телец). Однако вероятность развития злокачественных новообразований у больных, получающих иммуносупрессивную терапию,
сравнительно невысока - менее трех процентов, и, что также необходимо отметить,
в настоящее время существуют достаточно эффективные методы лечения лимфомы.
Для избегания опасности возникновения онкологических осложнений настоятельно рекомендуется предохраняться от солнца.
Неврологические изменения
Многие иммуносупрессивные препараты вызывают некоторые нежелательные
неврологические реакции, такие, как бессонница, неприятные сновидения, трудная
концентрация памяти, отсутствие внимания, сосредоточенности, тремор рук, изменение чувствительности конечностей.
Эти побочные эффекты чаще проявляются в ранний послеоперационный период и прекращаются с изменением схемы иммуносупрессивной терапии.
Психиатрические расстройства
Пациенты с пересаженной почкой подвержены депрессии, могут быть раздражительными. Этому особенно подвержены женщины и дети. Психиатрические проблемы могут стать причиной семейных разладов, и, в случае их возникновения, необходимо обратиться к лечащему врачу. Члены семьи больного должны способствовать урегулированию семейных отношений и нахождения взаимопонимания.
Оказание содействия в координации взаимодействия врачей различных специальностей является очень важной задачей, способствующей Вашему хорошему
самочувствию и длительному функционированию трансплантата без осложнений
Необходимо постоянно следовать назначениям врачей различных направлений, у
которых Вы наблюдаетесь - трансплантолога, нефролога, невропатолога, эндокринолога, кардиолога и др.
Для того, чтобы специалист в какой-либо одной области мог дать правильную
рекомендацию, ему необходимо знать назначения других врачей, у которых Вы
также наблюдаетесь. Для этого ведите дневник по образцу, данному в приложении
настоящего издания, в котором ежедневно отмечайте показатели Вашего состояния
здоровья - пульс, давление, вес, диурез, названия и дозы принимаемых лекарств, когда-либо имевшие место инфекции, назначения антибиотиков, наблюдаемые проявления побочных эффектов медикаментов. Этот дневник постоянно предоставляйте
Вашему лечащему врачу во время посещения.
20
Вы выписаны из Центра трансплантации
Итак отметим, на что в первую очередь следует обращать внимание при выписке из центра трансплантации.
Следите за состоянием операционного шва, обрабатывайте его дезинфицирующими растворами, регулярно омывайте с использованием бактерицидного мыла. Если наблюдаются какие- либо необычные изменения - припухлость, покраснение, выделение жидкости, - постарайтесь, как можно быстрее поставить в известность лечащего врача.
Повышенная температура может либо свидетельствовать об атаке инфекции,
либо быть одним из симптомов синдрома отторжения. Поэтому, если температура
тела превышает 38 градусов в течение дня, известите об этом лечащего врача и ни
в коем случае не занимайтесь самолечением. Внимательно наблюдайте за суточным
изменением показателей давления крови и частоты пульса, а в случае превышения
обычных значений известите доктора для приведения этих показателей в норму.
Регулярно следите за изменением своего веса. Взвешиваться желательно утром до
завтрака. Ведите учет всех этих показателей, а также контроль баланса жидкости,
потребляемой Вами в течение дня и выделяемой с мочой, пользуясь образцами
графиков и таблиц, помещенных в приложении к данному изданию.
Если Вы заметили, что поправляетесь более, чем на один килограмм в день
или на два килограмма в неделю, немедленно проинформируйте врача, так как это
может являться одним из признаков нарушения функции трансплантата.
Присутствие небольшого количества крови в моче непосредственно после операции
не должно вызывать волнений, но если кровь в моче наблюдается спустя несколько
дней после операции, немедленно обратитесь к лечащему врачу.
Не забывайте о гигиене полости рта. Используйте при чистке зубов мягкую
зубную щетку, постарайтесь не повреждать десен, чистите зубы после каждого
приема пищи. Если у Вас зубные протезы ополаскивайте их также после каждого
приема пищи. Посещайте зубного врача каждые полгода. Помните, что Вам необходимо принимать антибиотики за сутки до посещения зубного врача и двумя сутками позднее посещения вне зависимости от того, сколько времени прошло с момента операции. По вопросу, какой антибиотик и в какой дозировке Вам следует
принимать, проконсультируйтесь у лечащего врача.
Соблюдайте общие правила гигиены особенно тщательно. Помните, что Вы в
большей мере подвержены риску атаки со стороны инфекции. Регулярно мойте руки, принимайте душ с бактерицидным мылом или моющим средством, чаще меняйте полотенца. Женщинам в период менструации следует особо внимательно отнестись к вопросам гигиены, так как в эти дни риск инфекции особенно велик.
Необходимо отметить, что действие кортикостероидов, в их числе преднизолона, часто назначаемого больным после пересадки почки, может сказываться на изменениях кожи, в особенности кожи лица, шеи и плеч. Желательно трижды в день
мыть эти части тела бактерицидным мягким мылом. Женщинам при необходимости
нанесения и удаления макияжа рекомендуется использовать только натуральные
косметические средства, а для мытья тела - мягкие гели для душа.
Кортикостероиды оказывают также неблагоприятное воздействие на состояние
21
волос, в связи с этим рекомендуется использовать шампуни и кондиционеры на натуральных компонентах.
Другим побочным эффектом иммуносупрессивной терапии является усиление
роста волос на лице. Особенно это беспокоит женщин. Для их удаления разрешается использовать депиляторы и различные специальные косметические средства.
Вам необходимо избегать контакта с прямыми солнечными лучами в связи с
повышенной опасностью возникновения онкологических заболеваний, в частности,
новообразований кожи. Это связано с тем, что у больных после пересадки почки
снижен иммунитет, и они более подвержены неблагоприятному воздействию ультрафиолета. В солнечную погоду рекомендуется пользоваться защитным кремом и
лосьонами. Постарайтесь находиться по возможности большее время в тени, а после купания не забывайте повторно наносить защитный крем. Помните, что, помимо прямого воздействия, ультрафиолет отражается от воды, снега и песка. Категорически запрещается посещения солярия.
Если Вы заметили необычные изменения цвета кожи или ее пигментацию, поставьте немедленно в известность своего лечащего врача.
Жизненная ориентация людей с пересаженной почкой
Обычно при возвращении домой бывшие пациенты Центра трансплантации переживают значительный эмоциональный подъем. Но вместе с тем иногда могут наблюдаться депрессивные состояния, связанные с перегрузкой нервной системы, вызванные нервными переживаниями и действием значительных доз иммуносупрессивных препаратов. Такое состояние может продолжаться в первые недели после
выписки из Центра трансплантации, и от моральной поддержки пациента со стороны родных и друзей во многом зависит, насколько быстро будет протекать реабилитационный процесс.
Возвращение к активной жизни занимает в среднем более трех месяцев, при
этом пациент должен психологически привыкнуть к сосуществованию с пересаженной почкой и, по возможности, избежать возможных осложнений.
Организация питания - одна из важнейших сторон реабилитационного процесса. Вам предстоит в течение длительного периода принимать кортикостероиды,
однако воздействие их на Ваш организм вынуждает придерживаться некоторых ограничений в питании.
Чтобы не увеличивать вес, необходимо ограничить потребление соли и сахара,
более того, вес тела и уровень содержания сахара в крови предстоит постоянно контролировать. Необходимо, посоветовавшись с диетологом, составить сбалансированную диету, которая должна состоять, в основном, из фруктов, овощей, хлеба и
хлебопекарных изделий с низким содержанием соли, нежирного молока и кисломолочных продуктов с высоким содержанием кальция, а также постного мяса, рыбы,
птицы и других продуктов питания, богатых протеином.
Кроме того, рекомендуется ежедневно контролировать свой вес, воздержаться от употребления сладкого в перерывах между принятием пищи.
Желательно, чтобы в Вашем рационе преобладали фрукты и овощи, так как они
содержат минимальное количество калорий.
22
Варить овощи желательно в скороварках под давлением. Это ускоряет приготовление пищи, позволяет при этом сохранить содержащиеся в них витамины. Воздержитесь от употребления сыров, изготовленных из непастеризованного молока и
содержащих плесень.
Продукты должны быть всегда свежими, поэтому старайтесь покупать только
то их количество, которое необходимо Вам лишь в дневном рационе.
Рекомендуется выпивать в день в холодное время года 1-1,5, а летом до двух и более
литров воды, что соответствует оптимальному количеству жидкости, необходимой
для нормальной работы пересаженной почки. Очень полезен также травяной чай,
пастеризованное нежирное молоко и кипяченая минеральная вода с невысоким содержанием солей.
Принимаемые Вами кортикостероиды способствуют удержанию соли в организме. Это, в свою очередь, приводит к накоплению воды и увеличению артериального давления.
Ограничить потребление соли вы сможете, если не будете подсаливать пищу
во время ее приготовления, добавлять соль при использовании полуфабрикатов, а
также если откажитесь от употребления консервов, картофельных чипсов и т. п.,
то есть продуктов, содержащих большое количество соли.
У многих пациентов со сниженной функцией почки, также как и у больных с
пересаженной почкой имеется предрасположенность к повышению в крови уровня
калия. В связи с этим желательно исключить из пищевого рациона продукты с высоким его содержанием, в частности, бананы и шпинат.
Рекомендуется постоянно проводить физические упражнения. Улучшая самочувствие и поднимая настроение, регулярные упражнения в значительной мере
способствуют контролю над весом тела.
Необходимо постоянно поддерживать себя в хорошей физической форме. Это
особенно важно для больных с пересаженной почкой в связи с длительным адаптационным периодом. Программа физических упражнений должна быть согласована
с Вашим лечащим врачом. Не рекомендуется проводить физические упражнения в
период недомоганий.
По прошествии как минимум трех месяцев можно включать такие виды физических упражнений, как плавание, теннис, использование велотренажера, беговой
дорожки и другие.
Алкоголь придется исключить. Кроме вреда' пересаженной почке, действие алкоголя приводит также к поражению печени значительно быстрее, чем у здорового человека.
Для тех, кто не может удержаться от употребления алкоголя в силу слабости
воли, можно дать совет: качество алкогольных напитков должно быть неоспоримым
и не вызывающим сомнений, а количество должно быть ограничено 100 граммами
алкоголя в сутки. В связи с тем, что алкоголь способствует более быстрому метаболизму циклоспорина А в печени, необходим его дополнительный прием в дни
употребления алкоголя из расчета на каждые 1 мл принятого алкоголя 1 мг циклоспорина А дополнительно к суточной дозе.
Курение пациентам, перенесшим операцию трансплантации, абсолютно противопоказано. Помимо того, что оно противопоказано всем людям без исключения,
23
особенно пагубные последствия оно может иметь у больных с пересаженной почкой, так как оно влияет на действие принимаемых лекарств. Значительно возрастает
неблагоприятное влияние на почку в связи с воздействием на нее токсинов, попадающих в кровь в результате курения. Значительно повышается риск пневмонии и
онкологических заболеваний в послеоперационный период.
Откажитесь от курения! Помните, что заядлым курильщикам лучше отказаться
от курения сразу, а в случае, если еще не сформирована стойкая психологическая
зависимость - постепенно.
Вместе с тем существует несколько способов, помогающих отказаться от курения.
Аверсионная терапия, то есть выработка негативного отношения к курению,
производится средствами психотерапии, гипнозом и методами рефлексотерапии иглоукалыванием, средствами электроакупунктуры, магнитоакупунктуры, и т. п. С
последующим контролем результата по методу Фолля.
Эти методы во многих случаях дают устойчивый положительный эффект. Психотерапия же направлена на выработку установки на отказ от курения.
Также действенна заместительная терапия. В арсенале данной категории
средств имеется множество пастилок, таблеток, жевательных резинок и т.п., содержащих никотиноподобные вещества - цититон, лобелин, анабазина гидрохлорид.
Цель такого лечения - заменить действие вредных компонентов табачного дыма
действием относительно безвредных медикаментозных препаратов. Противопоказанием же к их применению может быть атеросклероз и повышенное артериальное
давление. В остальном, при выборе руководствуются отсутствием противопоказаний к той или иной форме препарата.
При повышенной раздражительности, возбудимости, чувстве тревоги желательно употреблять настойку валерианы и другие успокоительные, а при кашле - отхаркивающие средства. Они также будут способствовать выведению токсичных соединений и скорейшей адаптации организма в условиях отказа от курения. Пейте
больше воды. Это способствует скорейшему выводу токсических веществ из организма, защитит пересаженную почку и уменьшит пагубное воздействие никотина. В
питании не следует употреблять острую, сладкую или соленую пищу, так как это
может спровоцировать курение. Способствует ослаблению отрицательного воздействия курения на почку такие естественные продукты питания, как чеснок, морковь,
апельсины, репа, черная смородина, тыква, капуста, баклажаны и груши. Следует
особо отметить, что курение приводит к уменьшению уровня Ph в крови, что еще
больше усугубляет самочувствие больного после трансплантации почки.
В аспекте сексуальной активности следует обратить особое внимание на
большую восприимчивость к инфекциям, передающимся половым путем, так как
они представляют непосредственную угрозу пересаженной почке.
Необходимо также отметить, что медикаменты, применяемые при иммуносупрессивной терапии, во многих случаях изменяют действие перорольных контрацептивов.
Наиболее же оптимальным при предохранении от нежелательной беременности признано использование презервативов. Женщинам, кроме того, необходимо
регулярно консультироваться с гинекологом.
24
При передвижении на автомобиле всегда используйте ремень безопасности, даже если Вы чувствуете при этом дискомфорт.
Использование ремня безопасности не приведет к повреждению почки.
Содержание домашних животных, птиц, рептилий больным с пересаженной почкой не рекомендуется в связи с повышенным риском инфекции.
Имея постоянный контакт с домашними животными, Вы находитесь в контакте с их шерстью, экскрементами и инфекциями, которые могут быть источником
многих заболеваний.
Комнатные растения также не рекомендуются в связи с нежелательностью
контакта с бактериями и микроорганизмами, обитающими в почве.
Водные растения предпочтительнее, но их не следует держать на кухне или в
ванной комнате. По этим же причинам Вам нельзя заниматься работами по саду,
особенно в первый год после операции. В дальнейшем же старайтесь избегать участия в работах, при которых имеет место контакт с почвой.
Постоянно проводите влажную уборку помещений, особенно ванной комнаты и кухни, мойте холодильник со специальным дезинфицирующим раствором, регулярно меняйте постельное белье. Рождение ребенка у женщин, перенесших
трансплантацию почки, не является неординарным событием за рубежом, в России
также накоплен достаточный опыт в этой области.
Что касается мужчин, перенесших трансплантацию почки, при хорошем состоянии
здоровья и нормальном функционировании пересаженного органа они без особого
риска могут вступать брак и иметь детей в том случае, если мать будущего ребенка
- абсолютно здоровая женщина. На свет появляется здоровое потомство. В большинстве наблюдений наследственного поражения почек у детей нет. Имеется много
примеров таких браков и рождения детей.
Что касается женщин, то они находятся в зоне гораздо большего риска в связи с
возможным развитием нефропатии трансплантата вследствие увеличения нагрузки
на пересаженный орган. Одновременно велик риск рождения иммунологически ослабленного ребенка.
Восстановление менструального цикла у большинства женщин происходит в
течение нескольких месяцев после операции, однако говорить о возможном рождении ребенка можно не раньше, чем через два года.
При желании иметь ребенка женщине с пересаженной почкой необходимо
проконсультироваться с лечащим врачом. Беременность у таких пациенток происходит под постоянным наблюдением со стороны врачей-трансплантологов и акушеров-гинекологов. При этом необходимо постоянно следить за функцией и здоровьем пересаженной почки, оберегать себя от возможных инфекций, так как в
этом случае дозы иммуносупрессивных препаратов будут снижены врачами до минимальных значений.
25
Словарь медицинских терминов
Агглютинация - склеивание и выпадение в осадок взвешенных частиц - бактерий,
эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, клеток тканей а также поверхностноактивных частиц с адсорбированными на них антигенами и антителами.
Аллергия - повышенная чувствительность организма к какому-либо веществуаллергену (одному или нескольким).
Анафилаксия - аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при парантеральном введении аллергена, проявление - анафилактический шок.
Анемия - состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и
(или) гемоглобина в крови, что ведет к гипоксии.
Анестезия - отсутствие болевой чувствительности, 2.- общее название метода обезболивания.
Антиген - высокомолекулярное соединение, которое при введении в организм человека или животных вызывает образование антител
Антитела - глобулины, сыворотки крови человека и животных, образующиеся в ответ на попадание в организм различных антигенов (принадлежащих к вирусам, чужеродным белкам) и специфически взаимодействующие с этими антигенами.
Анурия - прекращение выделения мочи. Является одним из проявлений почечной
недостаточности.
Артериальное давление - давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает на ее стенку, величина его зависит от величины сердечного выброса и состояния сосудов.
Атеросклероз - хроническая болезнь, характеризующаяся инфильтрацией внутренней оболочки артерий.
Атрофия - уменьшение размера органа или ткани с нарушением его функции.
Б
Белые кровяные тельца - клетки крови, составная часть иммунной системы человека. Увеличение белых кровяных телец в крови может свидетельствовать о наличии инфекции или воспалительного процесса.
Билирубин - желчный пигмент.
Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема
ткани для микроскопического исследования с диагностической целью.
в
Водно-солевой баланс - соотношение между количеством поступивших в организм и выведенных из него воды и минеральных веществ.
В-лимфоциты - разновидность белых кровяных телец, ответственных за выработку антител.
Г
Гемодиализ - метод заместительной терапии, направленный на коррекцию водноэлектролитного и кислотно-щелочного равновесия и выведения вредных веществ из
организма с помощью аппарата искусственной почки.
Гипотензивные средства - лекарственные средства, снижающие артериальное давление
26
Гипотензия – понижение артериального давления в сосудах.
Гипертензия – повышение артериального давления в сосудах.
Гломерулонефрит – двустороннее диффузное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков.
Гормоны – группа биологически активных веществ, выделяемых железами внутренней секреции.
Гормональные средства – лекарственные средства, представляющие собой природные гормоны или их синтетические аналоги.
Д
Диабет – общее название группы болезней, характеризующихся повышенным
уровнем глюкозы в крови вследствие недостаточной выработки инсулина или других эндокринных нарушений.
Диуретики – мочегонные средства. Усиливает образование мочи, выделение солей
и воды с мочой и уменьшают содержание жидкости в тканях и полостях организма.
И
Иммунный ответ - реакция организма на антиген, сопровождающаяся формированием иммунитета.
Иммунная система - защита организма от атаки чужеродных белков, бактерий и
вирусов.
Иммунитет - невосприимчивость организма к инфекционным агентам и чужеродным белкам.
Иммуноглобулины - класс белков, обладающих активностью антител, содержатся
в плазме крови, участвуют в создании иммунитета.
Иммунодепрессанты (иммунодепрессивные средства, иммуносупрессоры) - лекарственные средства, угнетающие иммунологические реакции организма.
Иценко-Кушинга синдром - синдром, развивающийся вследствие избыточного
приема кортикостероидов (преднизон, преднизолон и метилпреднизолон)
К
Кортикостероиды - категория иммуносупрессоров, включающая преднизон, преднизолон и метилпреднизолон.
Креатинин - вещество, выделяемое исключительно почками как продукт обменных
процессов, протекающих в организме, содержится в крови и моче. Повышение
уровня креатинина в крови - признак развития почечной недостаточности.
Л
Лейкопения - уменьшение числа лейкоцитов.
Лимфома - форма злокачественного новообразования клеток крови, при которой
поражаются белые кровяные тельца - лимфоциты. Хорошо поддается лечению.
Лимфоциты - белые кровяные тельца, формирующиеся в лимфатической системе
организма.
Лихорадка - реакция организма на воздействие инфекций и чужеродных белков,
проявляется повышением температуры тела.
М
Мочевина - продукт распада белка, подлежащий выведению из организма. Повы27
шение концентрации мочевины в крови является одним из признаков почечной недостаточности.
Моноклональные антитела - антитела, однородные по своей структуре и
специфичности.
Н
Нейтрофилы - разновидность белых кровяных телец.
Нефрит - воспаление почки и в первую очередь клубочков (гломерулонефрит), характеризуется появлением в моче белка, отеками, артериальной гипертонией.
П
Пиелонефрит -- воспалительный процесс с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы почки.
Полиурия - повышенное выделение мочи.
Почечная недостаточность - уменьшение функций почек, различают хроническое
и острое течение, характеризуется повышенным содержанием в крови мочевины и
креатинина.
Протенурия - выделение белка с мочой.
Профилактика отторжения - постоянный прием иммунодепрессантов с целью
предотвращения отторжения.
Пульс - терапия - ударная терапия высокими дозами кортикостероидов с целью
подавления реакции отторжения.
Р
Реабилитация - комплекс медицинских и оздоровительных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций организма.
Ренальный - почечный (от лат. REN - почка).
С
Сердечная недостаточность - неспособность сердца обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и систем.
Сердечно-сосудистая недостаточность - патологическое состояние, обусловленное одновременно сердечной и сосудистой недостаточностью.
Сердцебиение - учащение и усиление деятельности сердца.
Т
Тахикардия - повышенная частота сердечных сокращений (более 100 в одну минуту).
Т – лимфоциты – разновидность белых кровяных телец, играет ведущую роль в
развитии реакции отторжения.
Тканевая несовместимость - невосприимчивость организма к пересаживаемым
чужеродным клеткам, тканям или органам.
Тромбоз - закрытие просвета сосуда тромбом.
Тромбоцитопения - понижение содержания тромбоцитов в периферической крови.
Тромбоэмболия - эмболия сосуда оторвавшимися частями тромба или ткани.
У
Ультразвуковое исследование - метод визуализации различных внутренних структур организма с целью диагностирования патологических изменений при помощи
28
ультразвуковых волн.
Уремия - состояние, обусловленное задержкой в крови азотистых шлаков, нарушениями электролитного, водного и осмотического равновесия.
Х
Холестерин - липиды, содержащиеся в крови и выполняющие различные функции.
Излишнее содержание холестерина в крови приводит к заболеваниям сердечнососудистой системы. Холестерин содержится в животных продуктах, таких как мясо, рыба, птица, яйца и др.
Ц
Цитомегаловирусная инфекция - часто встречается у пациентов, перенесших
трансплантацию, ее возбудитель принадлежит к семейству герпетических вирусов.
Цитопения - пониженное содержание форменных элементов в крови.
Цитостатические средства (цитостатики) лекарственные средства, угнетающие
деление клеток.
Э
Электрокардиограмма (ЭКГ) - запись электрической активности сердца.
Электролит - растворенная форма минералов - натрия, калия, магния и др.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по трансплантации под редакцией Шумакова В. и., Москва, «Медицина», Тула, «Репроникс Лтд», 1995 г.
2. Справочник практического врача, Москва, 2000 г.
З. Справочник «ВИДАЛЬ», Москва, 2001 г.
4. Руководство «Sandoz Рhаrmасеutiсаls Corporation», 2001 г.
5. Руководство «Life goes оn!», Fujisаwа GтbH,2001.
Материалы из этого списка используются в данном Руководстве.
Автор признателен за оказанную помощь и содействие при подготовке и
выпуске данного издания:
Заведующему отделением пересадки почки и печени Научно-Исследовательского
Института Трансплантологии и Искусственных Органов Доктору медицинских наук, профессору
Мойсюку Яну Геннадиевичу
Руководителю Детского Центра трансплантации почки Российской Детской
Клинической Больницы МЗ РФ
Валову Алексею Леонидовичу
29
Приложения
Приложение №1
Лист назначения медикаментов
ФИО пациента
Лечащий врач
Наличие аллергических реакций на следующие препараты:
Название
Дозировка
Указание к
Количество таблеток/капсул
препарата
применению
Приложение №2
Лист медицинского обследования
ФИО пациента
Дата
Время
Вид обследования (лабораторное или клиническое)
Местонахождение
Как необходимо подготовиться к обследованию
Что необходимо взять с
собой для обследования
Приложение №3
ФИО пациента
Дата
Артериальное
давление
Пульс
Вес
Температура Количество Самочувствие Количество
принятой
выделенной
жидкости
мочи
за день
30