Роль многосрезовойспиральной компьютерной томографии в

РОЛЬ МНОГОСРЕЗОВОЙ
СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ
ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ
ОСТРОГО ГНОЙНОГО
ПИЕЛОНЕФРИТА
А. С. Нечипоренко
А.Н. Нечипоренко
Инфекция мочевой системы и, в частности, ее
наиболее тяжелая форма – острый гнойный
пиелонефрит (ОГП) продолжает оставаться
актуальной проблемой клинической урологии,
связанной с трудностью своевременной
диагностики, сложностью выбора оптимальной
тактики лечения и последующей реабилитации
этой категории больных.
Частота ОГП не снижается, представляется
проблематичным уточнение стадии
воспалительного процесса в почке, осложнения
его по прежнему представляют опасность для
жизни больного.
Трудности клинической диагностики острого
гнойного пиелонефрита обусловлены
отсутствием четких диагностических
критериев перехода острого серозного
воспаления почки в гнойное, недостаточной
выраженностью симптомов заболевания,
особенно у пациентов со сниженным
иммунитетом.
Традиционные рентгенологические методики
не всегда эффективны в выявлении и оценке
распространенности даже выраженных
гнойно-деструктивных процессов в почке.
Ультразвуковое исследование
самостоятельно не решает проблему
ранней диагностики гнойного
пиелонефрита. Эхографическая картина
гнойного пиелонефрита описывается в
основном качественными
характеристиками, что ведет к
зависимости от опыта специалиста и
класса аппарата.
Спиральная компьютерная томография с
контрастным усилением изображения и
многофазным исследованием в настоящее время
является наиболее эффективным методом,
применяющимся на различных этапах диагностики и
лечения гнойно-деструктивных форм острого
пиелонефрита. Несмотря на это, в урологической
практике при неотложных состояниях, к каким
относится и острый гнойный пиелонефрит, метод не
находит должного применения вследствие
относительно ограниченной его
распространенности.
Материал и методы
Провели анализ результатов
обследования 123 больных с ОГП в
урологическом отделении ОКБ
г.Гродно в период с 2005 по 2011 год.
Возраст больных 19-72 года. Мужчин
было 49 (39,8±4,4%), женщин – 74
(60,2±4,4%). Возраст мужчин 43-69 лет,
женщин 19-62 года.
Все 123 пациента оперированы.
Гистологическое исследование
биоптатов почки позволило уточнить
стадию воспалительного процесса в
паренхиме почки и оценить
информативность методов
проведенного обследования больных
в выявлении гнойного процесса в
почке.
Результаты и обсуждение
За медицинской помощью 108
больных обратились в сроки 3 и более
дней от начала заболевания.
В ходе проведенного клинического и
лабораторного обследований у всех
больных были выявлены признаки
острого одностороннего
пиелонефрита.
Острый вторичный пиелонефрит при камне
в лоханке почки развился у 49 (39,9±4,4%),
при камне в мочеточнике – 43 (34,9±3,2),
у 11 человек (8,9±2,6%) ОП развился на
фоне обструкции мочеточника не
калькулезной природы,
у 20 человек (16,3±3,3%) ОП развился в
почке при сохраненной проходимости
мочеточника (первичный пиелонефрит),
причем у 2 из них диагностирован острый
эмфизематозный пиелонефрит.
МСКТ почек с контрастным усилением.
Газ в синусе левой почки. В окружающей паренхиме
снижение накопления контрастного вещества.
Отсутствие эффекта от лечения у 40 пациентов,
при
отсутствии
признаков
гнойной
деструкции в паренхиме почки по
результатам УЗИ, явилось показанием для
выполнения МСКТ почек с контрастным
усилением.
У 35 из них (87,5±5,5%) были выявлены
гиповаскулярные очаги в утолщенной
паренхиме почки, что расценено как
формирование карбункулов в паренхиме, у 5
больных на томограммах отмечено только
утолщение паренхимы с однородной
васкуляризацией.
МСКТ почек с контрастным усилением.
По латеральной поверхности левой почки в
паренхиме аваскулярные очаги (стрелка).
МСКТ почек с контрастным усилением. Формирование
гиповаскулярных очагов по медиальному контуру левой почки
– карбункул.
МСКТ (корональная плоскость).
Камень в проекции лоханки левой почки. (Пациент ,
страдающий уратным литиазом на фоне сахарного диабета с
рентгеннегативным конкрементом)
МСКТ почек с контрастным
усилением.
В артериальную и венозную
фазы паренхима правой почки
неравномерного
контрастирования с наличием
аваскулярных зон в корковом
слое.
МСКТ-исследование с контрастным усилением. В
артериальную
фазу
паренхима
правой
почки
неравномерно
накапливает
контраст
(дефекты
контрастирования от 9 до 24 мм сечением).
МСКТ-исследование
с
внутривенным
введением
контрастного вещества.
Имеется утолщение паренхимы левой почки, с наличием
аваскулярной зоны без четких контуров.
МСКТ исследование органов брюшной полости, нативное.
На
уровне
лоханочно-мочеточникового
сегмента
конкремент.
Утолщение
паренхимы
почки
и
неоднородность ее плотностных характеристик. Тяжистость
наружных контуров.
МСКТ-исследование с контрастным усилением (та же пациентка). Левая
почка с наружным дренированием: проксимальный конец трубки в
лоханке. Утолщение паренхимы на уровне среднего и нижнего сегментов,
снижение интенсивности контрастирования паренхимы. На уровне
лоханочно-мочеточникового сегмента конкремент.
Нативное МСКТ-исследование.
В обеих почках конкременты.
Увеличение в размерах левой
почки, неровность ее
контуров, наличие локального
утолщения паренхимы.
Расширение ЧЛС слева.
МСКТ той же пациентки с контрастным
усилением. В паренхиме левой почки имеются
множественные гиподенсивные зоны округлой
или клиновидной формы.
МСКТ-исследование
с 3D
моделированием.
В выделительную
фазу в левом
мочеточнике
контрастное
вещество
определяется до
уровня верхнего
края S1 позвонка
(стриктура
мочеточника).
МСКТ без контрастного усиления.
Левая почка отсутствует. Диффузное утолщение паренхимы
правой почки до 45 мм, с наличием множественных
гиподенсивных зон различных размеров с нечеткими,
неровными контурами. Увеличение размеров лоханки.
МСКТ того же пациента с в/венным введением контрастного
вещества. Имеются множественные дефекты
контрастирования в артериальную и венозную фазы,
округлой формы и неправильной, сечением 5-20 мм,
местами сливного характера, с не везде четкими контурами.
ЧЛС расширена, отдельные чашки с наличием газа.
МСКТ нативное, в
артериальную фазу.
В правой почке имеется
утолщение паренхимы
в среднем и нижнем
сегментах, множество
гиподенсивных очагов
сливного характера, в
артериальную фазу не
накапливающих
контраст, с нечеткими
контурами,
расположенных в
кортикальном и
мозговом слоях.
Все 40 больных были оперированы. В ходе
операции при ревизии почки среди этих 40
больных карбункулы почки были обнаружены у
21, апостематозный пиелонефрит – у 11 и у 8
человек визуально был констатирован острый
серозный пиелонефрит.
Однако при гистологическом исследовании
участков паренхимы почки у 6 из этих 8
пациентов были выявлены микроабсцессы и
только у 2 пациентов гистологически отмечена
картина острого диффузного серозного
воспаления.
Таким образом, при ревизии почки среди всех 123
оперированных больных было установлено
следующее:
признаки острого серозного пиелонефрита – 12;
апостематозный пиелонефрит – 37;
карбункулы почки - 62;
абсцесс почки – 12.
В 57 случаях наряду с гнойной деструкцией в
паренхиме почки отмечен и гнойный пиелит (гной
или гнойная моча в чашечно-лоханочной системе
почки).
При гистологическом
исследовании биоптатов и
операционных препаратов только
в 6 случаях был диагностирован
острый серозный пиелонефрит, у
остальных 117 больных были
установлены гнойные формы
острого пиелонефрита.
Анализ проведенных исследований
позволил выявить
наиболее важные признаки гнойного процесса в паренхиме
почки, выявляемые методом МСКТ:
1. Толщина паренхимы почки более 20 мм и деформация
наружного контура почки или почечного синуса за счет
локального утолщения паренхимы (МСКТ без контрастного
усиления).
2. Неоднородность плотности утолщенной паренхимы почки
(МСКТ без контрастного усиления).
3. Гидронефроз или уретерогидронефроз при толщине
паренхимы до 20 мм с очагами ишемии в корковом слое
(МСКТ с контрастным усилением).
4. Очаги ишемии или деструкции в утолщенной паренхиме
почки (МСКТ с контрастным усилением).
Заключение
Острый, особенно обструктивный, пиелонефрит остается
актуальной проблемой практической урологии. Диагностировать
переход серозного воспаления в гнойную деструкцию паренхимы
почки по клиническим признакам и стандартным лабораторным
исследованиям проблематично. МСКТ почек с контрастным
усилением позволяет диагностировать карбункул и абсцесс в 87%
случаев. Во всех случаях наличия признаков ОГП, выявленных
методом МСКТ, было получено гистологическое подтверждение.
Отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии
у больных с ОП при отсутствии явных признаков гнойной
деструкции в паренхиме почки по данным УЗИ требует выполнения
МСКТ с контрастным усилением.
МСКТ позволяет выявить гиповаскулярные очаги в паренхиме
почки – признаки острого гнойного пиелонефрита.
Спасибо за внимание!