Хронические диффузные заболевания печени

ZU_2010_Gastro_1.qxd
03.03.2010
13:15
Page 46
ГЕПАТОЛОГІЯ • НА ПІДСТАВІ ДОСВІДУ
Т.Д. Звягинцева, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии, С.В. Глущенко,
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Хронические диффузные заболевания печени:
патогенетические подходы к лечению
По данным статистики, 30% людей на земном шаре страдает хроническими диффузными заболеваниями печени.
В соответствии с информацией, опубликованной ВОЗ, эта цифра составляет 2 млрд человек. В частности, в Украине
за последние 10 лет заболеваемость хроническими гепатитами возросла на 76,6%, распространяемость за этот период
увеличилась в 2,2 раза. Смертность пациентов с различной патологией печени за последние 20 лет возросла вдвое.
Заболевания печени являются серьезной медикосоциальной проблемой, так как 60% больных, страдающих этой
патологией, составляют лица трудоспособного возраста.
Причиной патологии печени являют
ся гепатотропные вирусы, экзогенные
токсические вещества (алкоголь, нарко
тики, лекарственные препараты, ксено
биотики), нарушение метаболических
процессов, иммунного статуса, генети
ческие изменения. Отдельно следует от
метить и обратить особое внимание на
увеличение в структуре заболеваемости
сочетанной патологии.
Несмотря на успехи в разработке ме
тодов лечения хронических заболева
ний печени лекарственными средства
ми, влияющими непосредственно на
причинные факторы, фармакотерапия
этой нозологической группы остается
одной из актуальных проблем совре
менной медицины.
Для лечения различных по этиологии
заболеваний печени используются спе
цифические лекарственные средства:
противовирусные, гепатопротекторные,
дезинтоксикационные, иммунотроп
ные. Однако не следует забывать о пре
паратах, влияющих на механизмы раз
вития патологического процесса,
в частности о метаболических сред
ствах.
При хронических заболеваниях пече
ни в той или иной степени возникают
нарушения метаболизма: нарушение
синтеза белка приводит к изменению
аминокислотного состава крови, нару
шению процессов обезвреживания ам
миака, гемокоагуляции. Следует отме
тить, что выраженные нарушения
функции печени наиболее часто возни
кают у пациентов, страдающих цирро
зом печени, при фульминантной пече
ночной недостаточности, отравлении
гепатотропными ядами. Однако мета
болические нарушения развиваются
и при заболеваниях, исходно не сопро
вождающихся явными признаками де
компенсации функции печени – хро
нических гепатитах, жировой дистро
фии печени.
Одним из ведущих звеньев патогенеза
является нарушение детоксикации ам
миака в биохимических реакциях орни
тинового цикла, протекающих в пери
портальных гепатоцитах (рис. 1).
При циррозе печени вследствие ка
пилляризации стенки синусоидов и
Рис. 1. Биохимический цикл связывания аммиака
и синтеза мочевины в печени. Аргинин и аспартат
являются одними из основных субстратов в цикле
синтеза мочевины в печени. Малат (яблочная
кислота) служит источником пополнения
запасов аспартата. Процесс синтеза мочевины
является энергоемким
46
развития портокавальных анастамозов
также происходит прямая утечка аммиа
ка в системный кровоток. Изменение
аминокислотного состава сыворотки
крови весьма характерно для декомпен
сированных заболеваний печени.
При печеночной недостаточности ха
рактерны процессы катаболизма с пре
обладанием реакций дезаминирования,
в которых из аминокислот с разветвлен
ной боковой цепью образуются карбо
новые кислоты.
Растворы для внутривенного введе
ния, содержащие преимущественно
аминокислоты с разветвленной боко
вой цепью и лишь незначительное ко
личество аминокислот ароматического
строения, служат поставщиками плас
тического и энергетического материа
ла, дефицит которого лежит в основе
многих патофизиологических измене
ний при печеночной недостаточности:
астенического синдрома, мышечной
гипотрофии, печеночной энцефалопа
тии и др.
К таким лекарственным средствам
относится ГепасолНео. Препарат в
содержит восемь незаменимых, две
условно заменимые и пять заменимых
аминокислот: валин, изолейцин,
Lлейцин, Lлизин, Lметионин,
Lтреонин, Lаланин, Lаргинин, гли
цин, Lгистидин, Lпролин, Lсерин,
Lцистеин, Lфенилаланин, Lтрипто
фан. Концентрация раствора составля
ет 8%. Данное лекарственное средство
не содержит углеводов и электролитов.
При внутривенном введении амино
кислоты – компоненты Гепасола
Нео – распределяются во всех тканях
организма, где используются в процес
се синтеза белка и служат для обеспече
ния энергетических затрат. Lформа
аминокислоты обеспечивает возмож
ность их прямого включения в биосин
тез белков. Содержание в препарате ус
ловно заменимых аминокислот (Lар
гинина и Lгистидина) обеспечивает
устранение их дефицита, который не
редко наблюдается при печеночной не
достаточности. Lаргинин выступает
как субстрат в цикле синтеза мочевины
и способствует снижению выражен
ности гипераммониемии (рис. 1). Вве
дение Lаланина и Lпролина способ
ствует уменьшению потребности орга
низма в глицине и косвенно способ
ствует снижению выработки аммиака,
так как глицин активно подвергается
дезаминированию с высвобождением
ионов аммония. Введение Lизолейци
на, Lлейцина и Lвалина – незамени
мых аминокислот с разветвленной бо
ковой цепью – не только способствует
устранению энергетического и пласти
ческого дефицита в периферических
тканях, но и снижает поступление аро
матических аминокислот в ЦНС,
уменьшая проявления печеночной эн
цефалопатии.
Введение аминокислот с разветвлен
ной боковой цепью назначают как ком
понент частичного или полного парен
терального питания больным с печеноч
ной недостаточностью, в том числе соп
ровождающейся печеночной энцефало
патией.
По данным литературы, препарат
достоверно снижает уровень билируби
на и активность трансаминаз, что сви
детельствует об улучшении функций пе
чени, то есть гепатопротективном и де
зинтоксикационном действии препара
та. Снижение уровня индикаторных
ферментов повреждения гепатоцитов
позволяет косвенно подтвердить мемб
раностабилизирующие и антиоксидант
ные эффекты препарата, отмеченные
рядом авторов (Л.Ф. Чернецова и соавт.,
2002).
Материалы и методы
Цель нашего исследования – изучить
влияние препарата ГепасолНео на те
чение заболевания у больных с различ
ной патологией печени, в частности
Т.Д. Звягинцева
неалкогольным стеатогепатитом, хро
ническим гепатитом и циррозом пече
ни. Под нашим наблюдением находился
21 больной, из них 12 (57%) мужчин, 9
(43%) женщин, в возрасте от 20 до
59 лет. Наряду с базисной терапией ос
новного заболевания все пациенты по
лучали ГепасолНео в дозе 400 мл 8%
раствора внутривенно капельно со ско
ростью инфузии 11,25 мл/кг массы те
ла/ч. Показанием к назначению Гепасо
лаНео было подтверждение активнос
ти гепатита. Продолжительность тера
пии устанавливалась индивидуально,
в зависимости от тяжести состояния па
циента.
При обследовании у 38% (8) пациен
тов диагностирован неалкогольный сте
атогепатит (НАСГ), у 33% (7) – хрони
ческий гепатит (ХГ) и у 29% (6) – цир
роз печени (ЦП) (рис. 2).
хронический
гепатит
неалкогольный
стеатогепатит
цирроз печени
Рис. 2. Соотношение пациентов с различной
нозологией
У всех обследованных оценивали
данные анамнеза, клинические прояв
ления, объективный статус, результа
ты лабораторных (клиникобиохими
ческих, вирусологических) и инстру
ментальных методов до и после тера
пии. Функциональное состояние пе
чени оценивали по активности алани
новой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ)
аминотранфераз, щелочной фосфа
тазы (ЩФ), γглутамилтранспепти
дазы (ГГТП), холинэстеразы (ХЭ), со
держанию общего белка и белковых
фракций, общего билирубина и его
фракций.
Таблица. Влияние ГепасолаНео на биохимические показатели печени, M±m
Заболевания
НАСГ
Показатели
ХГ
ЦП
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
АЛТ, ммоль/(ч•л)
1,09±0,20
0,55±0,12*
1,67±0,06
0,70±0,02*
2,18±0,86
0,95±0,25*
АСТ, ммоль/(ч•л)
0,60±0,16
0,21±0,11*
1,84±0,08
0,47±0,01*
1,93±0,41
0,60±0,13*
ЩФ, мкмоль/(с•л)
3120±107,0
2190±101,1*
3345±170
2105±120,0*
6046±201,0
3350±186,1*
ГГТП, ммоль/(ч•л)
6,1±1,2
5,4±0,17
5,8±1,2
5,6±1,4
6,2±1,8
5,6±0,6
ХЭ, ЕД/мл
11,9±0,98
7,3±0,42
10,8±1,6
5,7±0,53*
13,6±1,7
11,8±0,9*
Общий белок, г/л
64,6±0,8
72,0±0,6
68,0±3,6
74,0±2,0*
58,2±2,1
62,9±0,97
Альбумины, %
57,4±5,3
58,9±4,5
44,4±5,1
48,3±5,1*
42,3±2,1
50,8±2,2*
αГлобулины, %
14,1±0,54
13,7±1,3
15,7±0,9
13,61±0,16*
9,8±0,9
12,6±1,2*
βГлобулины, %
9,2±0,2
9,8±0,4
13,6±0,4
11,9±0,04*
13,2±1,6
13,8±1,4
γГлобулины, %
15,4±0,3
14,8±1,2
21,9±0,9
17,5±0,55*
35,4±3,2
25,1±1,6*
Общий билирубин, мкмоль/л
18,8±2,8
17,7±3,7
19,1±2,4
15,9±3,5*
28,7±2,1
19,3±1,8*
* р<0,05.
Тематичний номер • Лютий 2010 р.
ZU_2010_Gastro_1.qxd
03.03.2010
13:15
Page 47
ГЕПАТОЛОГІЯ • НА ПІДСТАВІ ДОСВІДУ
www.healthua.com
%
100
80
60
40
20
0
до лечения
зуд кожи
снижение
памяти
лабильность
психики
неустойчивый
стул
вздутие
живота
тошнота
горечь во рту
абдоминальный
болевой синдром
астенический
синдром
после
лечения
Рис. 3. Эффективность терапии
Результаты и их обсуждение
Выводы
У всех больных (100%) наблюдался
астеноневротический синдром разной
степени выраженности, проявляю
щийся общей слабостью, снижением
работоспособности, утомляемостью,
изменением эмоционального фона;
диспепсический и абдоминально
болевой синдромы отмечены у 19 паци
ентов (95%). У больных выявлен синд
ром цитолиза, выраженность которого
нарастала от стеатогепатита к циррозу
печени. Статистически достоверным
было повышение показателей АЛТ
в группе с неалкогольным стеатогепа
титом (1,09±0,2 ммоль/(ч•л), р<0,05),
хроническим гепатитом (1,67±0,06
ммоль/(ч•л), р<0,05) и циррозом пе
чени (2,18±0,86 ммоль/(ч•л), р<0,001).
Тогда как уровень АСТ достоверно был по
вышен в группе с хроническим гепатитом
(1,84±0,08 ммоль/(ч•л), р<0,05) и цир
розом печени (1,93±0,41 ммоль/(ч•л),
р<0,05). Синдром холестаза проявлял
ся повышением уровня щелочной фос
фатазы: при неалкогольном стеатоге
патите до 3120±107,0 мкмоль/(с•л)
(р<0,05), при хроническом гепатите
до 3345±170,0 мкмоль/(с•л) (р<0,05),
при циррозе печени до 6046±201,0
мкмоль/(с•л) (р<0,001). Мезенхи
мальновоспалительный синдром был
выраженным при циррозе печени,
уровень γглобулинов составлял
35,4±3,2% (р<0,05), в меньшей степе
ни при хроническом гепатите – γгло
булины были повышены до 21,9±0,9%
(р<0,05).
В результате лечения значительно
уменьшились клинические проявления
заболевания: у 19 пациентов (95%) на 6
7е сутки уменьшились астеноневроти
ческий, диспептический синдромы,
двоих пациентов (5%) продолжали бес
покоить периодические боли в правом
подреберье и неустойчивый стул, что
было обусловлено погрешностью в дие
те (рис. 3).
Оценка функционального состояния
печени выявила положительное влия
ние препарата на биохимические пока
затели (табл.).
Уменьшение синдрома цитолиза на
ступило у 21 пациента (100%), нормали
зация показателей общего белка и бел
ковых фракций у 20 пациентов (97,5%).
Синдром холестаза наблюдался у 6 па
циентов (29%) в группе с циррозом пе
чени до лечения, после лечения он был
выявлен у 2 (5%) пациентов в этой же
группе. Остальные показатели (γглута
милтранспептидаза) достоверно не из
менились.
Кроме того, в процессе лечения пре
паратом ГепасолНео у пациентов отме
чена хорошая динамика клинических
симптомов. Следует отдельно подчерк
нуть, что в группе больных с неалко
гольным стеатогепатитом наряду с нор
мализацией биохимических показате
лей полностью исчезли проявления
астеноневротического синдрома.
Включение препарата Гепасол
Нео в комплексную терапию хрони
ческих заболеваний печени улучша
ет клиническое течение основного
заболевания и качество жизни
больных.
Применение препарата ГепасолНео
способствует нормализации биохимичес
ких показателей печени: уменьшению
синдрома цитолиза, холестаза и мезенхи
мальновоспалительного синдрома.
Литература
1. Буеверов А.О., Маевская М.В. Трудные вопросы ди
агностики и лечения печеночной энцефалопатии //
Клин. перспективы гастроэнтерол. и гепатол.
2005. – № 1. – С. 2530.
2. Голубчиков М.В. Статистичний огляд захворюва
ності населення України на хвороби печінки та жов
човивідних шляхів //Сучасна гастроентерол. і гепа
тол. – 2000. – № 2. – С. 5355.
3. Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Принципы диагнос
тики и лечения алкогольной болезни печени // Con
silium medicum. – 2006. – № 9/1. – С. 2129.
4. Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Современные подхо
ды к лечению неалкогольного стеатогепатита // Су
часна гастроентерологія. – 2009. – № 3 (47). – С. 3542.
5. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Золотаревский В.Б.
и др. Болезни печени и желчевыводящих путей. Ру
ководство для врачей. 2е изд. М.: ООО «Издат. дом
«МВести», 2005.
6. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Пе
ченочная энцефалопатия и методы ее метаболичес
кой коррекции // Бол. орг. пищевар. 2001. – № 3. –
С. 257.
7. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия: пато
генетические подходы к лечению // Consilium medi
cum. 2004. – № 2. – С. 126.
8. Радченко В.Г., Радченко О.Н. Гепасол А в лечении
хронических заболеваний печени с проявлениями
системной энцефалопатии // Рос. журн. гастроэнте
рол., гепатол., колопроктол. 2002. – № 2. – С. 736.
9. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желч
ных путей. Пер. с англ. Под ред. З.Д. Апросиной,
Н.А. Мухина. М.: Геотар Медицина, 1999.
10. AlsNielsen B., Koretz R.L., Kjaergard L.L., Gluud C.
Branchedchain amino acids for hepatic encephalopa
thy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1. – 2004.
11. Kuntz E., Kumtz H.D. Hepatology: pinciples and prac
tice: history, mor phology, biochemistry, diagnostics, clin
ic, therapy. SpringerVerlag Berlin, Heidelberg, 2002.
З
У
47